casos hematológicos

Casos Hematológicos

01- Caso

Mulher com 48 anos de idade procurou assistência médica devido à sua palidez e fadiga aos menores esforços. O exame clínico revelou anemia e o médico solicitou os seguintes exames laboratoriais:

Resultados Normalidade Unidade

Hemoglobina: 8,7 11,5 – 16,0 g/dL

HCM: 20,2 27,0 – 32,0 pg

VCM: 64,5 75,0 – 92,0 fl

Leucócitos: 7,7 4,0 – 11,0 x 109/L

Plaquetas: 556,0 150,0 – 400,0 x 109/L

Ferritina: 10,0 12,0 – 200,0 g/L

Ferro Sérico: 6,0 11,0 – 32,0 mol/L

CTLFe (TIBC): 90,0 42,0 – 80,0 mol/L

Vit. B12: 221,0 > 150 ng/L

Folatos: 8,2 > 2,0 g/L

Perguntas: 1) Como você faria a interpretação dos resultados laboratoriais? 2) Como você explicaria as causas da anemia?

Respostas: 1) A paciente tem anemia microcítica e hipocrômica, com deficiência de ferro e elevação da capacidade de transporte (CTLFe ou TIBC). Há plaquetose que pode indicar sangramento ativo.

2) A causa mais comum desses resultados em mulheres jovens (que não é o presente caso) é a menorragia. Em mulheres ou homens com idade superior a 40 anos, as causas mais comuns (deficiência alimentar) sendo excluídas, se deve pesquisar presença de tumores no trato gastrointestinal por meio de sangue oculto nas fezes. Exames mais refinados como imagens do

trato gastrointestinal e endoscopia devem ser também realizados.

02- Caso Homem com 35 anos de idade e há 15 anos diagnosticado como portador de Doença de Crohn foi submetido a várias cirurgias nos últimos dez anos. Sua mais recente cirurgia envolveu a ressecção e anastomose do intestino delgado. Os exames realizados

recentemente mostraram os seguintes resultados:



HCM: 27,0 27,0 – 32,0 pg

VCM: 92,0 77,0 – 92,0 fl

RDW: 20,0 12,0 – 15,0 %

Leucócitos: 9,7 4,0 – 11,0 x 109/L

Plaquetas: 398,0 150,0 – 400,0 x 109/L


Ferritina: 10,0 12,0 – 200,0 g/L

CTLFe (TIBC): 80,0 42,0 – 80,0 mol/L

Vt. B12: 12,0 > 150 ng/L


Pergunta-se: Como você interpreta esses resultados? Resposta: O homem com doença de Crohn tem anemia normocítica e normocrômica. O RDW elevado indica que há aniso-poiquilocitose. Ele tem deficiência de ferro, vit. B12 e folatos. A doença de Crohn é uma inflamação do intestino envolvendo todo

o trato gastro-intestinal e, consequentemente, prejudica a absorção de ferro, folatos e vit. B12. Pelo fato de ter deficiências de ferro, folatos e vit. B12 os índices hematimétricos (VCM e HCM) se apresentaram normais. É importante lembrar que na deficiência de ferro o HCM e VCM diminuem, e na deficiência de B12 e folatos o VCM aumenta e o HCM permanece normal.

03- Caso: Mulher com 55 anos de idade é portadora de hipertensão essencial, com pressão arterial constantemente elevada apesar do uso de quatro drogas diferentes para o tratamento.

Há poucas semanas o médico iniciou o tratamento com metildopa, porém ontem ela teve que procurar a emergência pois não estava se sentindo bem. Foram solicitados vários exames laboratoriais, cujos resultados foram os seguintes:



HCM: 28,0 27,0 – 32,0 Pg

VCM: 91,8 77,0 – 92,0 Fl

Leucócitos: 7,2 4,0 – 11,0 X 109/L

Plaquetas: 376,0 150,0 – 400,0 X 109/L


Ferritina: 154,0 12,0- 200,0 g/L

CTLFe – TIBC: 65,0 42,0 – 80,0 mol/L

Vit. B12: 198,0 > 150 ng/L


Bilirrubina Total: 45,0 3,0 – 17,0 mol/L

AST: 25,0 5,0 – 35,0 IU/L

ALT: 22,0 5,0 – 35,0 IU/L

GGT: 15,0 7,0 – 33,0 IU/L

Fosfatase alcalina: 98,0 30,0 – 150,0 U/L

Urobilinogênio *: Positivo Negativo _

Reticulócitos *: 12,0 0,5 – 2,5 %

Coombs direto *: Positivo Negativo _

* Urobilinogênio urinário, contagem de reticulócitos e teste de Coombs (antiglobulina direta) foram solicitados posteriormente.

Pergunta-se: 1) Interprete os resultados. 2) Qual é o diagnóstico referendado pelos resultados dos exames e história da paciente?

Respostas: 1) A paciente tem anemia normocítica e normocrômica, com perfil de ferro normal, valores de folato e vit. B12 também normais. Entretanto a elevação da bilirrubina, urobilinogênio positivo e reticulocitose sugerem anemia hemolítica. O teste de Coombs

direto positivo indica que há anticorpos envolvendo os eritrócitos. 2) O diagnóstico obtido pelo conjunto das informações é de anemia hemolítica auto-imune, que foi induzida pelo tratamento com metildopa.

04- O que é a anemia normocítica?

A anemia normocítica é uma conseqüência da baixa produção de hemácias por diminuição das células precursoras nas doenças medulares ou da ineficiência da eritropoietina nas doenças sistêmicas, resultando na diminuição do número de hemácias. Sem alterações associadas como a deficiência da hemoglobinização ou as alterações dos processos mitóticos durante a maturação dos

eritroblastos, as hemácias formadas têm conteúdo de hemoglobina (HCM) e volume (VCM) normais. A anisopoiquilocitose, proporcional à intensidade do processo, é sempre variável conforme mostra a figura 1.

Figura 1: Discreta anisocitose e poiquilocitose com leptócitos e esferócitos em anemia hemolítica da malária. Esse paciente apresentou

VCM e HCM normais apesar de várias hemácias estarem morfologicamente alteradas.

05 - Como a anemia normocítica é investigada?

A anemia normocítica, diferente das anemias micro e macrocíticas, não possui um plano de

investigação definido.

Outros diagnósticos diferenciais de anemia normocítica se impõem: a anemia de sangramento agudo e a anemia hemolítica. Ambas apresentam certo grau de eritropoiese compensatória, com

discreto grau de sangramento ou de hemólise, que devem ser estudadas pela contagem de

reticulócitos.

Um achado morfológico relevante, o “empilhamento” das hemácias (roleaux), sugere o

diagnóstico de mieloma múltiplo, uma neoplasia de plasmócitos na medula óssea, observada pela eletroforese de proteínas séricas que identifica o pico monoclonal característico e pelo

mielograma (figuras 2 e 3).

Na falta de outros achados morfológicos, as doenças sistêmicas devem ser investigadas: doenças renais (uréia e creatina), doenças hepáticas (ALT, AST, DHL e g-GT) e doenças hormonais

(TSH e T4L).

Na presença de outras alterações do hemograma (leucopenia, leucocitose, plaquetopenia, etc.),

as doenças medulares devem ser investigadas pelo mielograma.

Figura 2: Empilhamento de hemácias (roleaux) e um plasmócito em paciente com mieloma múltiplo. A anemia era discreta (Hb:

10,5g/dL) com VCM e HCM normais.

Figura 3: Eletroforese de proteínas séricas em dois casos diferentes de mieloma (1) e (2), comparadas com proteínas normais (3 a 6). No caso 1 há uma gama monoclonal na região típica de IgG, com 35% de concentração. No caso 2 a gama monoclonal está posicionada

na região típica de IgA e tem concentração de 65%.

06 - O que é a anemia ferropênica ou ferroriva? É a conseqüência da diminuição da concentração produção do heme da hemoglobina por carência de ferro, resultando na diminuição da concentração de hemoglobina.

A deficiência da hemoglobinização durante a maturação dos eritroblastos forma hemácias pequenas (VCM diminuído) com pouco conteúdo de hemoglobina (HCM diminuída). Com a intensificação do processo, ocorre a diminuição desproporcional do conteúdo de hemoglobina em relação ao volume das hemácias, gerando a hipocromia (CHCM diminuída). A anisopoiquilocitose, proporcional à intensidade do processo, é sempre evidente, podendo

interferir com a contagem de plaquetas: hemácias microcíticas e normocíticas, hemácias ovalocíticas alongadas (leptócitos) e hemácias hipocrômicas (figura 4).

Figura 4: Anemia microcítica e hipocrômica na ferropenia grave.

07 - Como a anemia ferropênica ou ferropriva é investigada? Pelas quantificações do ferro sérico e ferritina. Raramente, pode ser necessário quantificar o ferro medular pela coloração do azul-da-prússia (coloração de Perls), CTLFe e saturação da

transferrina. Os exames característicos da anemia ferropênica são: (1) ferro sérico diminuído; (2) capacidade total de ligação de ferro (CTLFe) aumentada; (3) saturação de transferrina diminuída; (4) ferritina diminuída;

(5) ferro medular diminuído, tanto nos grânulos de hemossiderina dos macrófagos, quanto nos grânulos sideróticos dos eritroblastos (sideroblastos diminuídos).

08 - Quais os diagnósticos diferenciais da anemia ferropênica ou ferropriva? Outros diagnósticos se impõem na presença de anemia microcítica: a talassemia (ferro sérico normal) e a anemia de doença crônica (ferro sérico diminuído e ferritina normal), a associação

com processos infecciosos e inflamatórios (ferro sérico diminuído e ferritina aumentada). Todas também se caracterizam pela deficiência de hemoglobinização, mas por motivos diferentes: na talassemia, há diminuição da produção das cadeias globínicas ? ou ?; na anemia de doença crônica, há diminuição da liberação do ferro para a transferrina e na associação de ferropenia com inflamação há deficiência de hemoglobinização e acúmulo de ferritina nos macrófagos.

A talassemia, de modo mais característico, apresenta nº de hemácias normal ou aumentado (acima de 5,00 x 106/?L) e VCM e HCM diminuídos. Soma-se, também o RDW alterado, tendo como achados morfológicos: anisocitose com micrócitos esquisócitos, dacriócitos, hemácias em alvo e pontilhados basófilos. Na talassemia, o paciente e os familiares devem ser estudados com hemograma e eletroforese de hemoglobina. Na anemia de doença crônica, além da investigação das doenças sistêmicas anteriormente citadas, devem ser estudadas doenças inflamatórias, auto-imunes e infecciosas crônicas.

A ANEMIA HEMOLÍTICA

Eritrograma Anemia Falciforme Esferocitose hereditária

Hemácias Hemoglobina Hematócrito VCM HCM CHCM

X 106/ L g/dL % fL pg g/dL

3,00

8,0 24 80 N 27 N 33 N

2,50

8,0 21 84 N 32 N

38

Microscopia Anisocitose e poiquilocitose evidentes Drepanócitos(*) e codócitos(*) Policromasia evidente Corpos de Howell – Jolly 15 eritroblastos em 100 leucócitos

Anisocitose e poiquilocitose discretas Esferócitos Policromasia evidente 10 eritroblastos em 100 leucócitos

(*) Drepanócitos: células falciformes; codócitos: células em alvo.

09 - Como são explicados os achados de hemograma que sugerem a anemia hemolítica? O aumento da destruição de hemácias (hemólise) induz a produção de hemácias (eritropoiese)

caracterizada pela hiperplasia eritroblástica na medula óssea e pela anemia e reticulocitose no sangue (figura 5). O desequilíbrio entre destruição e produção de hemácias é a causa da anemia, resultando em diminuição do número de hemácias, da concentração de hemoglobina e do valor do hematócrito.

Os eritroblastos em maturação acelerada apresentam numerosas mitoses, nas quais o núcleo pode sofrer fragmentação. Eventualmente, alguns eritroblastos e hemácias com corpúsculos de Howell-Jolly remanescentes circulam no sangue (figura 6). As hemácias produzidas, com ribossomos remanescentes, são observadas como hemácias macrocíticas basófilas (policromasia) pela coloração de Leishman e como hemácias com precipitados (reticulócitos) na coloração com azul de cresil brilhante. O diagnóstico laboratorial de hemólise é feito por: (1) anemia; (2) reticulocitose; (3) bilirrubina indireta aumentada; (4) DHL aumentado.

Figura 5: Reticulocitose de 82% em anemia hemolítica grave causada por Hb Instável.

Figura 6: Corpos de Howell-Jolly em anemia hemolítica auto-imune.

10 - Como são explicados os mecanismos de hemólise e as formas poiquilocíticas específicas das anemias falciforme e esferocítica?

A anemia falciforme e a anemia esferocítica são cosequências de contínua destruição de hemácias no baço (hemólise extravascular), retidas pela diminuição da deformabilidade e fagocitadas por macrófagos (figura 7).

Figura 7: Um esferócito é fagocitado por macrófago no sistema reticulo-endotelial do baço. Microscopia eletrônica de varredura obtida

pelo Prof. Marcel Bessis.

Na anemia falciforme, a rigidez do citoesqueleto é decorrência da presença da hemoglobina anormal polimerizada, tendo como achado

morfológico as hemácias alongadas e afiladas em diferentes formas, entre as quais a forma de foice é a mais comum (figura 8).

Figura 8: Célula falciforme em microscopia eletrônica de varredura.

Na esferocitose hereditária, a rigidez do citoesqueleto é decorrência da presença de proteínas da membrana anormais, tendo como achado morfológico as hemácias esféricas, redondas e hipercoradas (figura 9).

Figura 9: Microscopia eletrônica de esferócitos juntos com alguns eritrócitos normais de sangue coletado de paciente com anemia esferocítica.

11 - Quais os achados do hemograma e os exames complementares para a Anemia Falciforme?

No hemograma, a anemia geralmente grave (Hb: 5 a 8g/dL), anisopoiquilocitose evidente com células falcizadas em diferentes intensidades, policromasia e alguns codócitos. A presença de eritroblastos e hemácias com corpúsculos de Howell-Jolly circulante é indicativo de asplenia funcional (diminuição da remoção pelo baço).

Outros exames são: (1) prova de falcização com metabissulfito de sódio, onde as hemácias se tornam curvas e espiculadas; é um teste ultrapassado atualmente; (2) prova de solubilidade com ditionita, onde a Hb S insolúvel turva a solução do hemolisado; é um teste que resulta falsos positivos e

não identifica genótipos; (3) eletroforese de hemoglobina triada em meio alcalino, onde a Hb S migra entre a Hb A e a Hb A2, e confirmada em meio ácido, que permite ainda a definição do traço falciforme (heterozigose) e a coexistência de outras doenças (dupla heterozigose), como Hb C e talassemia. A figura 10 mostra eletroforese alcalina em que aparece a Hb S combinada em diferentes genótipos. Maiores informações consulte o nosso site www.hemoglobinopatias.com.br

Figura 10: Eletroforese alcalina em gel de agarose com muitas hemoglobinas variantes, entre elas os genótipos de Hb AS, SF, SS e SC,

os três últimos agrupados como doença falciforme.

http://www.hemoglobinopatias.com.br/

12 - Quais os achados do hemograma e os exames complementares

para a esferocitose hereditária?

No hemograma, a anisopoiquilocitose é discreta e os esferócitos possuem maior concentração de hemoglobina (CHCM aumentada).

Outros exames são: (1) curva de resistência globular osmótica, onde as hemácias esferocíticas se rompem precocemente em concentrações maiores que 0,5% de NaCl,

desviando a curva para a direita. (2) teste de Coombs direto realizado para excluir as doenças auto-imunes, onde também há presença de esferócitos, resulta negativo na esferocitose

hereditária.

13 - Por que as células com Hb S falcizam? Eritrócitos com Hb S ocorrem em diferentes genótipos que podem ou não caracterizar os diversos tipos de doenças falciformes. Por exemplo, o heterozigoto falcêmico (traço falciforme) contém Hb A (normal) e Hb S e é representado geneticamente como portador assintomático de Hb AS. Portadores de Hb AS sempre tem maior concentração de Hb A em relação à Hb S, por exemplo: 60% de Hb A e 40% de Hb S. Nessas condições em que a concentração da Hb A é maior que da Hb S a falcização somente ocorre quando provocada por teste “in vitro”, como teste de falcização que induz a desoxigenação dos eritrócitos. Entretanto a falcização pode ocorrer “in vivo” quando a concentração da Hb S for superior à da Hb A, como ocorre nos genótipos das doenças falciformes: Hb SS, Hb SC, Hb SD, Hb SF, Hb S/talassemia beta e Hb S/talassemia alfa. Qualquer que seja o processo da falcização (induzido “in vitro”, ou espontâneo “in vivo”) a deformação se deve à desoxigenação da Hb S (figura 11). Essa deformação morfológica, geralmente afilada longitudinalmente e que se parece com a forma de uma foice se deve ao ajuntamento de moléculas de Hb S desoxigenadas que se dispõem formando inúmeros polímeros num determinado sentido (figura 12). Essa disposição dos polímeros no interior do eritrócito força a célula a adquirir uma forma alongada, caracterizando a falcização. O processo da falcização pode ser resumido em três fases de modificação morfológica, conforme mostra a figura 13, em que há uma fase em que o eritrócito com Hb S oxigenada tem a forma discóide (a), quando inicia a desoxigenação da Hb S e célula deixa de ser discóide e gradualmente se alonga (b), nesta fase se o eritrócito receber oxigênio ele “desfalciza”; e finalmente os polímeros de Hb S se alongam longitudinalmente e o eritrócito adquire a forma de foice nesta fase a falcização se torna irreversível, ou seja, mesmo que haja oxigênio disponível às moléculas de Hb S estão estruturalmente comprometidas em agregados polimerizados que não captam o oxigênio.

Figura 11: Microscopia eletrônica de varredura de eritrócitos falcizados em comparação com outro

discóide.

Figura 12: Microscopia eletrônica plana de eritrócito falcizado onde é possível observar inúmeros polímeros de agregados moleculares de Hb S desoxigenada, dispostos longitudinalmente na célula

afoiçada.

Figura 13: Microscopia óptica de sangue com anemia falciforme (Hb SS). (a) eritrócito com Hb S

oxigenada com a forma discóide; (b) duas situações que representam a fase inicial da falcização; (c) eritrócito falciforme irreversível.

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