CASO CLINICO

Anticoagulantes en la pericardioversión de la

Fibrilación Auricular

Marta Doña González, urgencióloga en Hospital Universitario Virgen de Valme (Sevilla)

Blanca Hernández Labrot, urgencióloga en Hospital Universitario Campus de la Salud (Granada)

VI JORNADA DE ARRITM IAS Y SÍNCOPE EN URGENCIAS

HOSPITAL DE LA AXARQUÍA, TORRE DEL M AR (MÁLAGA)

24 DE ENERO DE 2019

Lugar de celebración: Centro Cultural Nuestra Señora del Carmen Antigua

Azucarera (a 800 metros del Hospital de la Axarquía)

Antecedentes personales:

Mujer de 59 años, sin alergias medicamentosas conocidas:

• HTA en tratamiento farmacológico con buen control tensional.

• Dislipemia.

• Hipotiroidismo en tratamiento hormonal sustitutivo.

• Hiperreactividad bronquial que precisa inhaladores de forma ocasional.

• AF: Madre con ICTUS isquémico en el contexto de FA.

• Tratamiento habitual: Telmisartán 20 mg cada 24 h. Levotiroxina 50 mcg cada 24 horas. Rosuvastatina 10 mg cada 24 horas.

VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 2

Enfermedad actual:

• Acude a urgencias, por percepción súbita de palpitaciones rápidas a nivel centrotorácico y base del cuello, asociada a ligera opresión precordial, de aproximadamente 1 hora de evolución.

• La paciente se toma el pulso (es enfermera) y al documentar frecuencias en torno a 150 lpm, decide acudir al hospital.

• Factores precipitantes: sobrecarga laboral de meses de evolución junto a estrés emocional por problema de salud laboral.

• A su llegada, aún sintomática, se solicita ECG urgente.

VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 3

ECG: FA con RVR

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Valoración inicial e inicio de medidas

• Aunque sintomática (palpitaciones), presenta excelente estado general, bien perfundida, TA 135/73. Cor de tonos arrítmicos a 130 sx´ y exploración pulmonar sin hallazgos, con frecuencia respiratoria sobre 18 x´.

• Medidas iniciales:• Vía periférica. Se cursa analítica (H, EC, Bioq –incluyendo TnThs y proBNP-).• Se solicita Rx tórax.• Se prescribe una dosis de anticoagulación pre-CV (HBPM vs ACOD).• Se indica metoprolol 50 mg VO.

• Ubicación:• Ante la estabilidad clínica, puede estar en sala de espera (considerar

monitorización en caso contrario).

Pruebas complementarias:

• Analítica : Hemograma , bioquímica y coagulación sin hallazgos relevantes (incluidas TnT-hs y proBNP).

• Rx de tórax : sin hallazgos de interés (no cardiomegalia)

• Ecocardiograma transtorácico: VI normal con FE conservada. Auricula izquierda no dilatada.

VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 6

Juicio clínico:

• FA diagnosticada por primera vez. Episodio actual < 48 horas. EHRA 1-2.

• Ausencia de cardiopatía estructural.

• CHA2DS2VASc: 2 puntos.

• HAS-BLED: 0 puntos. (HTA bien controlada con TAS< 160 mmHg).

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Juicio clínico:

• CHA2DS2VASc : 2 puntos.

• HAS-BLED: 0 puntos. (HTA bien controlada con TAS< 160 mmHg).

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Evolución: Tras CVF con Flecainida I.V.

¿Qué tratamiento ofreceríais al alta?

1. Ninguno, control por su médico.

2. Anticoagulación durante 4 semanas.

3. Anticoagulación de forma indefinida.

4. Aún no puedo decidir, necesito más información.

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¿Qué tratamiento ofreceríais al alta?

1. Ninguno, control por su médico.

2. Anticoagulación durante 4 semanas.

3. Anticoagulación de forma indefinida.

4. Aún no puedo decidir, necesito más información.

¿Tiene indicación de anticoagulación permanente?

1. No, ya que solo es el primer episodio.

2. Tiene un CHA2DS2VASc de 2 puntos, consenso médico y paciente.

3. Sí, tiene un CHA2DS2VASc de 2 puntos.

4. Depende de si se objetiva recidiva de la FA.

¿Tiene indicación de anticoagulación permanente?

1. No, ya que es el primer episodio.

2. Tiene un CHA2DS2VASc de 2 puntos, consenso médico y paciente.

3. Sí, tiene un CHA2DS2VASc de 2 puntos.

4. Depende de si se objetiva recidiva de la FA.

Otros escenarios clínicos:

• Misma paciente, sin HTA : CHA2DS2VASc 1 (solo por ser mujer)

¿ACO postcardioversión?

- SI, 4 semanas.

- NO

¿Anticoagulación permanente ?

-SI

-NO

VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 14

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Otros escenarios clínicos:

• Si es un varón de 40 años, sin AP de interés : CHA2DS2VASc 0

¿ACO postcardioversión?

- SI, 4 semanas.

- NO

¿Anticoagulación permanente ?

-SI

-NO

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Otros escenarios clínicos:

• Si es un varón de 40 años, con HTA y alto riesgo hemorrágico (hemofilia): CHA2DS2VASc 1.

¿ACO postcardioversión?

- SI, 4 semanas.

- NO

¿Anticoagulación permanente ?

-SI

-NO

Otros escenarios clínicos:

• Mujer anticoagulada con acenocumarol por episodios de FA no valvular previos, presenta nuevo episodio de FA desde hace 4 días.

¿Cardiovertimos?

- SI, independientemente de INR.

- SI, en caso de que objetivemos en la coagulación de urgencias INR en rango.

- SI, si comprobamos que en controles de INR de las últimas tres semanas está en rango.

- NO, ya que la paciente presenta FA de más de 48 horas de evolución.

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Otros escenarios clínicos:

• Mujer anticoagulada con acenocumarol por episodios de FA no valvular previos, presenta nuevo episodio de FA desde hace 4 días.

¿Cardiovertimos?

- SI, independientemente de INR (*).

- SI, en caso de que objetivemos en coagulación de urgencias INR en rango.

- SI, si comprobamos que en controles de INR de las últimas tres semanas está en rango.

- NO, ya que la paciente presenta FA de más de 48 horas de evolución.

*Podría considerarse realizar ETE para descartar trombos en orejuela y proceder así a la CV.

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Comentarios sobre ACODs y Cardioversión

• ¿ Y si está en tratamiento con algún ACOD, cardiovertimos independientemente del tiempo de evolución del episodio actual?

SI, siempre que el paciente asegure que toma regularmente el fármaco.

(Ventaja de Dabigatrán por el TT y TTPA)

• Pericardioversión: actualmente están indicados los ACODs, además de las HBPM (tanto preCV como un mes postCV).

Me quedo con 3 ideas en relación a la pericardioversión y anticoagulación

• Se recomienda anticoagulación durante 4 semanas post-CV, preferentemente con ACODs. (ojo: ¿y en la Reversión Espontánea?)

• En pacientes en los que se va a realizar cardioversión se recomienda utilizar desde el primer momento los ACODs (tanto para la CV en el momento actual como en la CV electiva-programada).

• En pacientes anticoagulados con ACODs (frente a AVK), tenemos mayor seguridad al realizar cardioversión de un nuevo episodio de FA (siempre que aseguren una adherencia completa al tratamiento).

MUCHAS GRACIAS