Caso Clínico

Giancarlo de Queiroz Fonseca Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho

Caso Clínico E.A.D., masculino, pardo, 8 anos, nascido em 08.12.97 em Taguatinga - DF, procedente de Águas Lindas - GO.

“Dor em perda direita”.

Paciente deu entrada no HRAS no dia 25.09.06 (tarde) por febre há 10 dias, intermitente, sem horário preferencial, aferida de 38ºC, acompanhada de edema, dor, calor e rubor em 1/3 inferior da perna direita com dificuldade para deambular (não há relato temporal dos fatos). Procurou o HRAN, sendo transferido naquele mesmo dia para o HRAS, onde ficou internado.

Caso Clínico

• AntecedentesNasceu de parto normal, de pré-natal com 9 consultas, P=3049g, E=49cm. Chorou ao nascer. Aleitamento exclusivo até os 3 meses. Acompanhamento no Sarah para hemangioma cavernoso em MMII direito desde 1 mês de vida.Mãe: 30 anos, diarista, etilista, em bom estado de saúdePai: desconhecido

• Revisão de Sistemas Perdeu 8Kg em 1 mês

Caso Clínico

• Ao Exame:

BEG, corado, hidratado, eupnéico, acianótico, anictérico, ativo.Temperatura: ?AR: MVF sem RA. FR: 20 irpmACV: RCR 2T BNF com sopro sistólico +2/+6 FC: 70bpmAbdome: plano, RHA +, flácido, não palpável VMG.Extremidades: lesão edemaciada, endurecida, avermelhada em membro inferior direito

RaciocínioAnamnese: dados da história clínica ? Investigação da lesão ? Exame físico: temperatura ? Como eram as lesões ?

Febre + sinais flogísticos em MMII direito ? Processo infeccioso ? Não infeccioso ?

Causas infecciosas: piodermites (celulites, impetigo, escarlatina, furúnculo, hidroadenite, osteomielite), infecções por fungos e vírus

Causas não infecciosas: trauma, objetos estranhos, vasculites

Raciocínio - SemiologiaInvestigação de uma lesão

Localização Local, disseminada, preferencial, coalescente ?

Pruriginosa ? Consistência ?

Amolecida ou endurecida (infiltrada, lenhosa, pétrea) ? Volume e dimensão ? Borda: definida, indefinida ? Compressível ? Some à digitopressão ? Cor: vermelha, amarela, branca, castanha, arroxeada ? Sensibilidade: tátil, térmica e dolorosa ?

Investigação de uma lesão

Extravasamento de material ? Seroso, sanguinolento, purulento ?

Mudou de aspecto durante a evolução ? Descamação ? Espessura: normal, atrófica, espessa ? Solução de continuidade ? Perda tecidual ? Combinação de lesões ? Configuração: forma ? Halo ? Lesão central e lesão satélite ? Contorno: regular, irregular ?

Raciocínio - Semiologia

Investigação de uma lesão

Umidade ? Mobilidade ? Forma: linear, puntiforme, outra ? Áreas de necrose ? Sinais flogísticos ?

Raciocínio - Semiologia

RaciocínioEsporotricose

• Erupção nodular • Micose profunda - meio rural - vegetais secos e espinhos• Sporotrichum schenckii• Cancro - nódulos em área de drenagem• Incubação: 8-30 dias• Acomete mais face e membros superiores• Linfangite• Diagnóstico: cultura da secreção

intradermorreação de esporotriquina

ESPOROTRICOSE

RaciocínioGranuloma de Piscinas

• Erupção nodular • Doença granulomatosa da pele• Mycobacterium marinum, Mycobacterium kansasii• Adquirida em piscinas e aquários• Suspeitar: nadadores, contato com água ou local em que haja peixes + lesões nodulares em MMSS ou MMII• QC: nódulo eritematoso ou pústula = abre = lesão crostosa• Não compromete gânglios linfáticos• Relação com traumatismo local• Diagnóstico: cultura• Terapêutica: dependerá da cultura - normalmente limitada

RaciocínioHemangioma Cavernoso

• Tipos de hemangioma: superficial, profundo ou misto

Cavernoso • Espaços cheios de sangue limitados por endotélio achatado• Endotélio é separado por tecido fibroso - lembra tecido erétil• Entre derme e subcutâneo• Localização: face, lábios, língua, vísceras, fígado, baço,

rim, pulmão

RaciocínioHemangioma Cavernoso

Cavernoso • Crescimento rápido (3-6m) e proporcional ao corpo• Inchação, massa mal definida, cística, depressível, lobulada, bordas regulares, cor violácea escura • Involui até a adolescência em alguns casos• 50% casos: involui antes dos 5 anos• Pode deixar cicatriz com pele redundante – cirurgia• Complicações

• Ulceração pós-traumática• Infecção secundária• Hemorragia

HEMANGIOMA CAVERNOSO

RaciocínioFurúnculo

• Abscesso + folículo piloso ou glândulas sebáceas• Staphylococcus aureus• Afeta superfície – foliculite• Carnicão = unidade pilossebácea infectada• Mais comum na puberdade• Áreas mais comuns: nuca, axilas, dorso, nádegas• QC: aumento da dor, aumento de volume – pústula – necrose – cura (1-3 semanas)• Tratamento: compressa morna, limpar com álcool 70ºGL, drenar (flutuação) limpeza de pele

•Recorrentes: ATB 14 dias

FURÚNCULO FURÚNCULO

RaciocínioTinha de Corpo

• Placas eritematoescamosas• QC: pápula eritematosa – crescimento centrífugo – circular e ovalada + centro claro + bordas eritematosas• Vesículas, descamações, pústulas• Localização: membros, face• Diferencial: ptiríase rósea, impetigo• Confirmação: exame micológico + cultura• Tratamento:

•Antifúngicos creme (lesão única)•Antifúngico sistêmico (lesão múltipla)

TINHA DE CORPO

RaciocínioEscarlatina

• Eritema puntiforme e áspero• Agente: estreptococo beta-hemolítico grupo A• Não há imunidade contra cepa ou toxina• Incubação: 2-4 dias• QC:

Febre + calafrios + vômitos + dor de garganta + cefaléiaAmígdalas aumentadas de volume, hiperemiadas, mucopurulentas, com faringe hiperemiadaPalato e língua: eritema ?Adenopatia cervical e mandibularExantema puntiforme (12-48h) – empalidece à compressão e dissemina principalmente em dobrasDescamação: após 1 semana

RaciocínioEscarlatina

• Não há amigdalite ? Pesquisar lesão cutânea infectada• Pruriginosa ?•Diagnóstico: detectar agente, aumento ASLO, leucocitose, neutrofilia, eosinofilia • Diferencial: miliária, alergia, queimadura solar, mononucleose, exantema de doenças infecciosas • Tratamento:

•Tratar como amigdalite estreptocócica

ESCARLATINA

Raciocínio

Outras

Celulite

Erisipela

Osteomielite

Caso Clínico25.09.06: Internado. Solicitados HC + VHS. Uso de cefazolina 100mg/Kg/d (motivo ?)

26.09.06: 1 pico febril de 38ºC. Dor no local da lesão. Em uso de cefazolina 100mg/Kg/d. Solicitados RX tíbia + ECG + Ecocardiograma

Resultado dos exames (dia 25.09.06): Leuc: 10300 HM: 4,18 VHS: 55mm HT: 33,1 Plaquetas: 277000(65 – 06 – 25 – 3 – 1 – 0)

ECG: Normal Ecocardiograma: estenose pulmonar leve

Evolução

Caso Clínico27.09.06: 1 pico febril de 38ºC. Acrescentados oxacilina em 4 doses somente neste dia + clindamicina. Suspenso uso de cefazolina.

28.09.06: afebril. “Rash cutâneo” não pruriginoso em face, pescoço e MMSS. Feito uso de polaramine, prednisona e solicitado cintilografia de MMII D.

29.09.06: clindamicina D2 + prednisona D2. Afebril.

30.09.06: cirurgia pediátrica - drenagem do abscesso em MMII D.

01.10.06: exame físico normal. Deambula.

02.10.06: alta hospitalar com cefazolina (terminar terapia)

Evolução

CELULITES

Celulites• Definição: inflamação da pele e de subcutâneo

• Periorbital + sinusite: até 5 anos: H. influenzae após 5 anos: pneumococos

• Abdome: peritonite• Membros: osteomielite e artrite séptica• Em torno de fenda infectada• Sobre gânglio infartado: adenite, abscesso• Face: H. influenzae, estafilococos • Unha: paroníquia• Erisipela• Dermatite perianal

Celulites• Agentes: estreptococos grupo A (mais comuns), estafilococos, dependência da flora do foco• Natureza progressiva e persistente• Pesquisar: abscessos, bolhas, mordidas de animais, trauma, lesões pérfuro-cortantes• Persistência de febre ou piora dos sinais flogísticos: fasciíte ?• Aumento de CPK: infecção mais profunda ? - indicação obrigatória de desbridamento cirúrgico• Fasciíte: infecção profunda e progressiva do tecido SC

Eritema – púrpura – vesículas e bolhas – gangrenas

Celulites• Tratamento

• Estreptococos: penicilina cristalina• < 2 anos: ceftriaxona• Osteomielite, celulite facial, ferida infectada: oxacilina• Casos graves: oxacilina + ceftriaxona• Drenar abscessos• Antibiograma - ATB

ERISIPELA

Erisipela

• Infecção dermo-hipodérmica aguda• Não necrosante • 80% casos: MMII• Confundido com fasciíte necrosante e TVP• Agentes: estreptococos beta-hemolíticos (A e B)• Alguns casos: recidivante• Tipo de celulite

Aspectos Gerais

Erisipela Quadro Clínico

Erisipela

• Hemocultura: (+) 5% casos

• Cultura pele infectada

• Leucograma: leucocitose neutrofílica

• Aumento de VHS e PCR

Diagnóstico

Erisipela Diferencial

Erisipela Diferencial

Erisipela Diferencial

Erisipela

• Internação• ATB - 10 a 14 dias• Contra-indicados AINEs, anticoagulantes e corticóides

Tratamento

Erisipela Tratamento

Erisipela Complicações

OSTEOMIELITE

Osteomielite

TODO O PROCESSO INFECCIOSO DO SISTEMA ÓSSEO DE ORIGEM NÃO

TUBERCULOSA E PRODUZIDO POR AGENTES PIOGÊNICOS

Definição

Osteomielite

• Doença de difícil tratamento e, em alguns casos, ineficaz• Fatores que dificultam sucesso terapêutico

•Infecção óssea por contaminação (via hematogênica)•Aumento de resistência bacteriana•Uso de drogas ilícitas injetáveis

• Caso de emergência - internação imediata• Infecção com propagação imediata• Risco de septicemia• Causa seqüelas psicológicas e funcionais• Aguda ou crônica

Aspectos Gerais

Osteomielite Aspectos Gerais

Osteomielite

•Acomete qualquer indivíduo - masculino - 3 a 12 anos•Metáfise de osso longo dos MMII (fêmur e tíbia): mais acometido

•Outros locais: calota craniana, vértebras, mandíbula, rádio distal, úmero proximal

Microorganismos• Bactérias: Staphylococcus aureus (90% - hematogênicas),

S. epidermidis (próteses), Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, salmonela, H. influenzae, pneumococos, E. coli, etc• Fungos: Blastomyces dermatitidis, Criptococcus neoformans

Epidemiologia

Osteomielite Epidemiologia

OsteomieliteFatores de risco em crianças

• Trauma local: fraturas, fraturas expostas, lesões pérfuro-cortantes• Hematológicos: anemia falciforme, leucemia, agranulopatias• Respiratório: IVAS, TB• Pele: diabetes, infecções cutâneas• Rim:diálise renal• Uso de drogas IV• Imunodeprimidos• Uso de sondas, cateteres• Próteses

Epidemiologia

OsteomieliteComo alcançar o osso ?

1- Disseminação hematogênica: foco infeccioso primário (estados infecciosos prévios, abscessos, furunculose, piodermite, amigdalite, pneumonia) - bacteremia.

2- Contaminação por trauma cirúrgico ou não-cirúrgico: fraturas, implantes de dispositivos de fixação metálicos, próteses articulares

3- Disseminação a partir de tecido contíguo infectado. Deriva de processo infeccioso crônico ou descontrolado nos tecidos moles adjacentes, como sinusites, abscesso dentário, feridas infectadas, celulites, etc

Fisiopatologia

Osteomielite• Foco séptico - via hematogênica - osso

• Osso - inflamação - não há edema pela rigidez óssea

• Secreção purulenta - superfície óssea - abscesso subperiostal

• Abscesso se rompe em tecidos moles - fístula com abscesso

• Fluxo ósseo interrompido por trombose séptica (vaso nutriente)

Fisiopatologia

Osteomielite

• Seqüestro ósseo: isquemia óssea - necrose óssea - separação do osso necrosado do osso normal

• Ruptura do córtex do osso - abscessos subperiósteos + inflamação do periósteo - indução para formação de novo osso no tecido mole adjacente (invólucro)

Fisiopatologia

Osteomielite• RN: irritabilidade ao tocar na área, pseudoparalisia

Córtex ósseo ser fino + periósteo fracamente aderido• Lactentes e pré-escolares

Córtex mais espesso + periósteo mais firme• Febre variável, mal-estar, letargia, dor local• SN: cefaléia, irritabilidade• GI: náuseas e vômitos• Local: dor, eritema, edema, derrames articulares • Se localizada em membro: perda de mobilidade + deformidade local

Clínica

OsteomieliteLaboratório

• Punção óssea: cultura com identificação (70-80% positividade)• Hemocultura: identificação (40-50% positividade)• Hemograma: leucocitose + desvio à esquerda + granulações tóxicas• Aumentados: VHS (> 40) e PCR

Imagem• Cintilografia óssea (padrão-ouro): > 48h do QC. Usa-se tecnécio 99 (hiperemia e reabsorção óssea do processo infeccioso)• RX local (método tardio) : somente 2 semanas após QC: lesões osteolíticas e reação periosteal• RM e TC: alternativas

Diagnóstico

Osteomielite Diagnóstico

Osteomielite• Cuidados gerais: dieta, hidratação, correção de distúrbios• Cultura: sangue e material (antes da ATB)

• ATB: empírica e precoce (eficácia somente em quadro agudo)• Tempo de tratamento: 4-6 semanas• RN: oxacilina + aminoglicosídeo 6/6h IV• Normal: oxacilina 200mg/Kg/d IV 4x/d •Anemia falciforme: associar ceftriaxona • Hospitalar e MRSA: glicopeptídeos

• Ortopédica: Lavagem exaustiva com SF 0,9% Imobilização do membro acometido Debridamento - osteomielite crônica

Tratamento

Tratamento

Osteomielite • Redução da taxa de crescimento

• Fraturas patológicas

• Angulação do osso afetado

• Contraturas musculares dolorosas

• Epitelioma

• Amiloidose

Complicações

•HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:

•HEMANGIOMA •CELULITE POR INFECÇÃO SECUNDÁRIA • ABSCESSO

OBRIGADO

OsteomieliteReferências Bibliográficas

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BENNET, Goldman. Cecil. Tratado de Medicina Interna, 21ª. Ed. Vol. 2. Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro - RJ. 2001.

BENSEÑOR, Isabela. Semiologia Clínica. 1ª. Ed. Editora Servier – São Paulo – SP. 2003.

FICA, Alberto. Celulitis i Erisipela – Manejo em atención primária. 2003.

MURAHOVSCHI, Jaime. Pediatria – Diagnóstico e Tratamento. 6ª. Ed. Editora Sarvier – São Paulo – SP. 2003.

PETER J. CAREK, M.D., M.S., LORI M. DICKERSON, PHARM.D., and JONATHAN L. SACK, M.D.Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina. Diagnosis and Management of Osteomyelitis. JUNE 15, 2001 / VOLUME 63, NUMBER 12 www.aafp.org/afp AMERICAN FAMILY PHYSICIAN