caso clínico: febre reumática

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Caso Clínico: Febre Reumática Caso Clínico: Febre Reumática Internato em Pediatria – HRAS Internato em Pediatria – HRAS Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Apresentação: Reinaldo Falluh Filho Apresentação: Reinaldo Falluh Filho Orientadora: Dra. Luciana Sugai Orientadora: Dra. Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br www.paulomargotto.com.br Brasília, 14/4/2009 Brasília, 14/4/2009 Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS

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Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS. Caso Clínico: Febre Reumática. Internato em Pediatria – HRAS Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Apresentação: Reinaldo Falluh Filho Orientadora: Dra. Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br Brasília, 14/4/2009. Caso Clínico. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Caso Clínico: Febre Reumática

Caso Clínico: Febre ReumáticaCaso Clínico: Febre Reumática

Internato em Pediatria – HRASInternato em Pediatria – HRASEscola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DFEscola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

Apresentação: Reinaldo Falluh FilhoApresentação: Reinaldo Falluh FilhoOrientadora: Dra. Luciana SugaiOrientadora: Dra. Luciana Sugai

www.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br Brasília, 14/4/2009Brasília, 14/4/2009

Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS

Page 2: Caso Clínico: Febre Reumática

Caso ClínicoCaso Clínico

Identificação:Identificação: XXX, 12anos, feminina, estudante, natural e XXX, 12anos, feminina, estudante, natural e

procedente de Barreiras– BA.procedente de Barreiras– BA.

Q.P.:Q.P.: ““Dor nas pernas há 08 dias”Dor nas pernas há 08 dias”

Page 3: Caso Clínico: Febre Reumática

HDA:HDA: Paciente refere dor e edema em joelhos e Paciente refere dor e edema em joelhos e

tornozelos há 08 dias de moderada intensidade, tornozelos há 08 dias de moderada intensidade, que piorava com a deambulação, com padrão que piorava com a deambulação, com padrão migratório e assimétrico associada à febre aferida migratório e assimétrico associada à febre aferida (cerca de 38°) intermitente, com duração de 04 (cerca de 38°) intermitente, com duração de 04 dias, estando afebril há 04 dias. Nega uso de dias, estando afebril há 04 dias. Nega uso de medicações.medicações.

Paciente refere ainda taquicardia há 05 Paciente refere ainda taquicardia há 05 dias, associada a dor torácica de leve intensidade, dias, associada a dor torácica de leve intensidade, intermitente. intermitente.

Page 4: Caso Clínico: Febre Reumática

Nega náuseas, vômitos, sudorese, diarréia, Nega náuseas, vômitos, sudorese, diarréia, hiporexia ou alterações urinárias.hiporexia ou alterações urinárias.

Nega quadro prévio de infecção em Nega quadro prévio de infecção em orofaringe nas últimas semanas. Nunca orofaringe nas últimas semanas. Nunca apresentou sintomatologia semelhante.apresentou sintomatologia semelhante.

Page 5: Caso Clínico: Febre Reumática

R.S.:R.S.: Paciente refere leve dispnéia aos esforços durante Paciente refere leve dispnéia aos esforços durante

cerca de 02 dias antes do início do quadro atual.cerca de 02 dias antes do início do quadro atual. Refere ainda edema de MMII nos primeiros dias Refere ainda edema de MMII nos primeiros dias

do quadro.do quadro.

Page 6: Caso Clínico: Febre Reumática

A.P.F.:A.P.F.: Nascida de parto normal à termo, sem Nascida de parto normal à termo, sem

intercorrências perinatais, não sabiam referir intercorrências perinatais, não sabiam referir sobre dados do parto. sobre dados do parto.

Calendário vacinal completo (SIC).Calendário vacinal completo (SIC). DNPM adequado.DNPM adequado.

Page 7: Caso Clínico: Febre Reumática

A.P.P.:A.P.P.: Nega internações, cirurgias ou patologias prévias.Nega internações, cirurgias ou patologias prévias. Nega alergias medicamentosas.Nega alergias medicamentosas.

A.F.:A.F.: Mãe 35 anos, G6P5A1Mãe 35 anos, G6P5A1 Pai 38 anos, hígido.Pai 38 anos, hígido. Irmãos vivos e hígidos.Irmãos vivos e hígidos.

H.V.: H.V.: LM exclusivo até os 5 meses, hoje em dia LM exclusivo até os 5 meses, hoje em dia

alimentação rica em carboidratos e proteínas, e alimentação rica em carboidratos e proteínas, e pobre em fibras.pobre em fibras.

Page 8: Caso Clínico: Febre Reumática

Exame FísicoExame Físico

Sinais Vitais:Sinais Vitais: FC:120bpm; FR:17ipm; Tax: 36,7°; FC:120bpm; FR:17ipm; Tax: 36,7°; PA: 117x68mmHg (P95: 123x80); P: 35kg; E:1,43m.PA: 117x68mmHg (P95: 123x80); P: 35kg; E:1,43m.

Ectoscopia: Ectoscopia: Paciente em BEG, hipocorada (+/4+), eupnéica, afebril, anictérica, Paciente em BEG, hipocorada (+/4+), eupnéica, afebril, anictérica,

acianótica, hidratada e consciente.acianótica, hidratada e consciente. Pele:Pele:

ausência de pápulas, vesículas ou nódulos.ausência de pápulas, vesículas ou nódulos. Oroscopia:Oroscopia:

sem alterações. sem alterações. Linfonodos :Linfonodos :

Impalpáveis. Impalpáveis.

Page 9: Caso Clínico: Febre Reumática

Aparelho Respiratório:Aparelho Respiratório: MVF, S/ RA.MVF, S/ RA.

Aparelho Cardiovascular:Aparelho Cardiovascular: Tórax calmo, ictus propulsivo medindo uma polpa Tórax calmo, ictus propulsivo medindo uma polpa

digital, localizada em 4°EIC com LHCE, móvel, digital, localizada em 4°EIC com LHCE, móvel, RCR 2T, BNF, sopro sistólico +++/6+ em foco RCR 2T, BNF, sopro sistólico +++/6+ em foco mitral.mitral.

Page 10: Caso Clínico: Febre Reumática

Abdome:Abdome: plano, flácido, RHA+, traube livre, fígado plano, flácido, RHA+, traube livre, fígado

palpável há 01cm do RCD, não doloroso à palpável há 01cm do RCD, não doloroso à palpação, sem tumorações palpáveis.palpação, sem tumorações palpáveis.

Extremidades:Extremidades: discreto edema em ambos os tornozelos, indolor à discreto edema em ambos os tornozelos, indolor à

palpação. Pulso em artérias radiais fino, palpação. Pulso em artérias radiais fino, EC<1sEC<1s..

Page 11: Caso Clínico: Febre Reumática

Exames LaboratoriaisExames Laboratoriais11°DIH (05/04)°DIH (05/04)

Gli: 116Gli: 116

U: 28U: 28

Cr: 0,5Cr: 0,5

TGO: 15TGO: 15

TGP: 14TGP: 14

Na: 143Na: 143

K: 5,3K: 5,3

Cl: 108Cl: 108

Leuco: 13500Leuco: 13500

Neut: 78%Neut: 78%

Bast: 02%Bast: 02%

Linf: 17%Linf: 17%

Mono: 03%Mono: 03%

Baso: 00%Baso: 00%

Eos: 00%Eos: 00%

VHS: 10VHS: 10

Ht: 35,8Ht: 35,8

Hb: 11,5Hb: 11,5

VCM: 77VCM: 77

CHCM: 24,9CHCM: 24,9

EAS: EAS:

leuco 12p/cleuco 12p/c

CED: 6p/cCED: 6p/c

Flora (+)Flora (+)

Page 12: Caso Clínico: Febre Reumática

Evolução Evolução

22°DIH (06/04): °DIH (06/04): Manutenção da dor ao deambular e taquicardia;Manutenção da dor ao deambular e taquicardia; Exames: ASLO: 198; PCR:1,51; Exames: ASLO: 198; PCR:1,51; αα- glico: 253.- glico: 253.

44°DIH (08/04):°DIH (08/04): Inciado AAS 500mg 6/6hs.Inciado AAS 500mg 6/6hs.

Page 13: Caso Clínico: Febre Reumática

Evolução Evolução

55°DIH (09/04):°DIH (09/04): Melhora importante da dor;Melhora importante da dor; Solicitado Cintilografia Solicitado Cintilografia Miocárdica e EcocardioMiocárdica e Ecocardio Feito Pen.Benzatina 1200000UI dose Feito Pen.Benzatina 1200000UI dose

66°DIH (10/04):°DIH (10/04): Iniciado Albendazol e solicitado PPD.Iniciado Albendazol e solicitado PPD.

Page 14: Caso Clínico: Febre Reumática

DISCUSÃO CLINICADISCUSÃO CLINICA

Page 15: Caso Clínico: Febre Reumática
Page 16: Caso Clínico: Febre Reumática

IntroduçãoIntrodução

Doença inflamatória Doença inflamatória sistêmica aguda;sistêmica aguda;

Seqüela tardia de Seqüela tardia de Faringoamigdalite pelo Faringoamigdalite pelo estreptococo beta-estreptococo beta-hemolítico do grupo A hemolítico do grupo A (pyogenes)(pyogenes)

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PatogênesePatogênese

Reação auto-imune Reação auto-imune desencadeando desencadeando inflamação do inflamação do tec.conjuntivo:tec.conjuntivo: Mimetismo Mimetismo

molecular!molecular! Componente Componente

genético HLA-DR4, genético HLA-DR4, DR2DR2

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EpidemiologiaEpidemiologia Baixo nível socioeconômicoBaixo nível socioeconômico

Sem predileção por raça ou sexoSem predileção por raça ou sexo

Incidência pós faringoamigdalite Incidência pós faringoamigdalite não tratada: 3%não tratada: 3%

Predomínio: 5 – 15 anos, sendo Predomínio: 5 – 15 anos, sendo rara antes dos 3 anos de idade.rara antes dos 3 anos de idade.

Caráter recidivante em 20% casos Caráter recidivante em 20% casos (2-5 primeiros anos)(2-5 primeiros anos)

Pode se manifestar em adultosPode se manifestar em adultos

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Page 20: Caso Clínico: Febre Reumática

EstreptococciaEstreptococcia

ASLO – 80% de ASLO – 80% de sensibilidadesensibilidade

Cultura de Cultura de Orofaringe Orofaringe (swab) – padrão (swab) – padrão ouroouro

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Reagentes de Fase AgudaReagentes de Fase Aguda

Mucoproteínas (Alfa1-glicoproteína e mucoproteína Mucoproteínas (Alfa1-glicoproteína e mucoproteína B):B): Elevadas ate o fim da atv. InflamatóriaElevadas ate o fim da atv. Inflamatória Não sofrem influência dos salicilatos ou corticóides.Não sofrem influência dos salicilatos ou corticóides.

VHS: VHS: inespecífico, normaliza-se com salicilatosinespecífico, normaliza-se com salicilatos

Proteína C reativa (PCR):Proteína C reativa (PCR): Primeiro marcador a subir e o primeiro a se normalizarPrimeiro marcador a subir e o primeiro a se normalizar

Page 22: Caso Clínico: Febre Reumática

Critérios de JonesCritérios de Jones((modificado em 1992 / revisado ACC 2000, OMS 2003modificado em 1992 / revisado ACC 2000, OMS 2003))

CRITÉRIOS MAIORES Cardite Poliartrite Coréia de Sydenham Eritema marginatum Nódulos subcutâneos

CRITÉRIOS MENORES Artralgia Febre Aumento dos reagentes de

fase aguda Alargamento do PR

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0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Cardite Artrite Coréia EM NSC

Antes de 19801980

Dani, A. S.: Rheumatic Fever. In: Braunwald, E., Zipes, D. P., Libby, P.;

Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 6th ed., 2001, pg 2194

Page 24: Caso Clínico: Febre Reumática

PoliartritePoliartrite

Mais comum e mais precoce (60-80%)Mais comum e mais precoce (60-80%) Não gera deformidades ou cronicidade Não gera deformidades ou cronicidade

(duração de 2-4s)(duração de 2-4s) Resposta dramática aos salicilatos (48hs)Resposta dramática aos salicilatos (48hs) Poliarticular, assimétrica e migratóriaPoliarticular, assimétrica e migratória

Acomete preferencialmente ombros, punhos, Acomete preferencialmente ombros, punhos, joelhos e tornozelosjoelhos e tornozelos

Page 25: Caso Clínico: Febre Reumática

CarditeCardite

Page 26: Caso Clínico: Febre Reumática

CarditeCardite Leve:Leve:

Taquicardia sinusal (desproporcional à febre)Taquicardia sinusal (desproporcional à febre) Hipofonese de B1Hipofonese de B1 Sôpro discretos em foco mitralSôpro discretos em foco mitral

Moderada: Moderada: Sinais de pericardite aguda (dor, atrito pericárdico)Sinais de pericardite aguda (dor, atrito pericárdico) Sôpros exuberantes (mitral ou aórtico)Sôpros exuberantes (mitral ou aórtico) ↑ ↑ mmoderado da área cardíaca ao RX tóraxoderado da área cardíaca ao RX tórax ECG: sobrecarga ventricularECG: sobrecarga ventricular Derrame pericárdicoDerrame pericárdico

Grave = Insuficiência CardíacaGrave = Insuficiência Cardíaca astenia, palidez, anorexia, estase jugular, dispnéia, hepatomegalia, astenia, palidez, anorexia, estase jugular, dispnéia, hepatomegalia,

edema, ritmo de galopeedema, ritmo de galope

Page 27: Caso Clínico: Febre Reumática

Endocárdio (Valvulite): Endocárdio (Valvulite): Inflamação dos folhetos das válvulas (mitral e aórtica) e aparelho subvalvar mitral.

Há desestruturação da dinâmica valvar ocasionando a insuficiência – SOPRO.

Page 28: Caso Clínico: Febre Reumática

Miocardite:Miocardite: Dispnéia aos esforços e Dispnéia aos esforços e

cansaço são os sintomas cansaço são os sintomas mais comuns e podem mais comuns e podem abrir o quadro de FRA*abrir o quadro de FRA*

Aumento da área Aumento da área cardíaca, Taquicardia, cardíaca, Taquicardia, B3;B3;

Histopatológico: nódulos Histopatológico: nódulos de Aschoff de Aschoff (patognomônicos)(patognomônicos)

Page 29: Caso Clínico: Febre Reumática

Pericardite:Pericardite: Muitas vezes Muitas vezes

assintomáticaassintomática Derrame pericárdico ou Derrame pericárdico ou

atrito pericárdicoatrito pericárdico Se presente: dor Se presente: dor

pleurítica, retroesternal pleurítica, retroesternal que piora com o que piora com o decúbito dorsal.decúbito dorsal.

Page 30: Caso Clínico: Febre Reumática

Eritema MarginatumEritema Marginatum Rash eritematoso máculo-Rash eritematoso máculo-

papularpapular

Aparece em tronco e Aparece em tronco e membrosmembros

Caráter migratórioCaráter migratório

Aumenta com calor, Aumenta com calor, digitopressãodigitopressão

IndolorIndolor

Page 31: Caso Clínico: Febre Reumática

Nódulos SubcutâneosNódulos Subcutâneos

Nódulos de consistência Nódulos de consistência firme, móveisfirme, móveis

Tamanho: 0,5 a 2 cmTamanho: 0,5 a 2 cm

Superfícies extensoras e Superfícies extensoras e saliências ósseassaliências ósseas

IndoloresIndolores

Sem sinais flogísticosSem sinais flogísticos

Page 32: Caso Clínico: Febre Reumática

Coréia de SydenhamCoréia de Sydenham Manifestação tardia (após 1 – 6 Manifestação tardia (após 1 – 6

meses)meses) Mais comum no sexo femininoMais comum no sexo feminino Clínica:Clínica:

Movimentos involuntários, bruscos Movimentos involuntários, bruscos em extremidades e faceem extremidades e face

DisartriaDisartria Labilidade emocionalLabilidade emocional

Causa: Causa: auto-Ac ligados aos neurônios dos auto-Ac ligados aos neurônios dos

gânglios da base (caudado e gânglios da base (caudado e subtalâmico)subtalâmico)

Desaparece com sono e sedaçãoDesaparece com sono e sedação Piora com estresse emocionalPiora com estresse emocional

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Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Endocardite BacterianaEndocardite Bacteriana

Artrite Reumatóide Artrite Reumatóide JuvenilJuvenil

Artrites ReativasArtrites Reativas

Page 34: Caso Clínico: Febre Reumática

TratamentoTratamento

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Profilaxia SecundáriaProfilaxia SecundáriaCategoriasCategorias Duração da Duração da

profilaxiaprofilaxia

FR FR semsem cardite cardite Mínimo de 5 anos Mínimo de 5 anos até a idade de 21 até a idade de 21

anosanos

FR FR comcom Cardite, Cardite,

semsem doença valvar doença valvar residualresidual

Mínimo de 10 anos Mínimo de 10 anos após último após último

episódio até 25 episódio até 25 anosanos

FR FR comcom cardite cardite

com com lesão valvar lesão valvar residualresidual

Mínimo de 10 anos Mínimo de 10 anos após último após último

episódio até 40 episódio até 40 anosanos

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ReferênciasReferências

Bisno, AL. Febre Reumática. Cecil 22Bisno, AL. Febre Reumática. Cecil 22°ed. °ed. Elsevier, 2006Elsevier, 2006

Tanaka,ACS.Manual de Tanaka,ACS.Manual de Cardiologia:SOCESP;2000;pg 271Cardiologia:SOCESP;2000;pg 271

Cardiopatias Reumáticas. Nelson, 2004.Cardiopatias Reumáticas. Nelson, 2004.

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Obrigado!Obrigado!

Obrigado!

Ddo Reinaldo Falluh Filho (Pilo)Reinaldo Falluh Filho (Pilo)