Caso Clnico

Interno: DANIEL DE QUEIROZ CHAVES Orientadora: DRA. EDLEIDE FERREIRA DA SILVA

Caso clnico

Pcte, 24 a, gestante, deu entrada no HMSL em crise convulsiva tnicoclnica que iniciou no trabalho.

Conduta?

Conduta realizadaOxigenao Repouso em DLE Diazepam, 1amp, EV

No houve melhora.

Fenobarbital 1,5ml + 4ml AD, EV No houve melhora.

Hidantal 1,5ml + 1,5ml AD, EV No houve melhora.

Hidantal 5ml + 4ml AD, EV Pcte fora da crise e encaminhada para UTI no Hospital So Vicente.

Caso clnico

Gestante, 24 anos, G4P3A0 (N3), IG(USG): 15s 3d, aux. de produo em fbrica de calados h 4 anos, exposta solventes, cola e acetona. Relata histrico de crises convulsivas desde a infncia sem tratamento at consulta mdica em maro/2010. Relata uso de anticoncepcional injetvel (PERLUTAN) at antes da consulta mdica, quando foi prescrito fenobarbital(Gardenal), 1 cp/dia, e feita a permuta para ACO (CICLO 21). Referiu diminuio das crises.

E A, TUDO OK???

Planejamento familiar X EpilepsiaAs DAEs podem causar diminuio da eficcia dos ACO, principalmente os com menos de 0,05mg de etinilestadiol, pelo aumento da atividade heptica ( exceo do valproato). (ZUGAIB) CICLO 21 (Levonorgestrel 0,15 mg; Etinilestradiol 0,03 mg)

E A???

Planejamento familiar X EpilepsiaMtodos de barreira DIU Esterilizao

Caso clnico

A mesma gestante, em outubro/2010, aps realizao de beta HCG, procurou a UBS para iniciar pr-natal, onde substituram sua medicao por Fenitona (2cp/dia) e iniciaram c. Flico (1cp/dia). Referiu STV no incio de novembro sendo encaminhada ao Pr-natal de alto risco. USG(13/12/2010): Gestao compatvel com 15 semanas e 3 dias Feto nico, plvico, dorso direita DPP: 04/06/2011 BCF: 167 bpm Peso fetal: 123g

E A???

EPILEPSIA X GRAVIDEZ

Disfuno intermitente do SNC recorrente, causada por descargas desordenadas, excessivas e sbitas dos neurnios cerebrais. a doena neurolgica grave mais comum na gravidez, com incidncia de 0,3% a 0,5%. (ZUGAIB)

Influncia da gravidez na epilepsia

Influncia na frequncia das crises Inalterada em 61% dos casos. Diminui em 24% dos casos. Aumenta em 15% do casos.

Estrgenos agem diminuindo o limiar convulsivo, podendo aumentar a freqncia de convulses. Diminuio do nvel srico das DAEs

Aumento da filtrao glomerular e da metabolizao heptica. Hemodiluio gravdica. Consumo da droga pelo feto e placenta. Autodiminuio da dose.

Influncia da epilepsia na gravidezAumento do risco de complicaes com influncia do papel socioeconmino. Aumento da frequncia de STV, hipermese gravdica, gestao ectpica, abortamento espontneo, TPP, sofrimento fetal aps crises, bito fetal e neonatal.

DAEs na gravidezIncidncia de malformaes fetais semelhante populao geral em pctes no tratadas.(0,8% a 3,1%) Monoterapia com DAE (aumenta para 4% a 10%) Politerapia com DAE (aumenta para at18,8%)

DAEs na gravidez

FENITONA Pode causar em 3% a 5% dos casos a Sndrome da hidantona fetal hipoplasia de dedos e unhas, anomalias craniofaciais, atraso no crescimento, alteraes cardacas, deficincia mental.

DAEs na gravidez

CARBAMAZEPINA Malformaes do tubo neural, cardacas e do trato urinrio Fenda palatina Retardo mental Retardo do DNPM.

DAEs na gravidez

VALPROATO Defeitos abertos do tubo neural Malformaes cardacas Hipospdia Retardo no DNPM Retardo mental

As alteraes so dose-dependentes. Aumenta a frequncia se dose > 1g , ou se associado em politerapia.

DAEs na gravidez

FENOBARBITAL Considerada uma droga segura Fenda labial e/ou palatina Malformaes cardacas

DAEs novas: Lamotrigina, topiramato, gabapentina, felbamato, tiagabina, vigabatrina, levitiracetam.

DAEs na gravidezNo suspender o tto durante a gestao. Acompanhamento com neurologista. Controle dos nveis sricos da DAE.

No alterar doses se os nveis sricos estiverem reduzidos e a pcte no apresentar crises.

RN pode desenvolver doena hemoltica do recm nascido por deficincia de Vit K.

Pr-natal

Orientao adequada (90% tero sucesso na gestao) Suplementao de c. Flico antes e dutante a gestao ( 5mg/dia. VO) Administrar Vit K no ltimo ms da gravidez (10-20mg/dia). RN dever receber 1mg IM ao nascer. Esclarecer os riscos teratognicos das DAEs. Considerar retirar de medicao antes da gravidez (realizada com neurologista). Esclarecer possveis modificaes na frequncia das crises.

Pr-natal

Durante a gravidez deve-se: Ressaltar a importncia do uso adequado da DAE. Evitar exposio a desencadeantes. Acompanhamento conjunto com neurologista. Manuteno do esquema teraputico. Orientar vantagens e desvantagens da amamentao.

Seguimento individualizado em pctes com sequelas ou que apresentem crises

Teraputica

No substituir esquema teraputico de gestantes controladas. Gestantes sem tto anterior: Fenobarbital 100mg/dia (manuteno) Encaminhar ao neurologista.

Teraputica

Durante uma crise convulsiva: Fenobarbital 1 amp, IM (200mg) Repouso em DLE Oxigenao Monitorao fetal

Se no houver melhora, hitantalizao com: Fenitona 4 amp (1000mg) + SF0,9%(500ml), EV, 50mg/min. (ataque). Fenitona 1 amp, EV, em 5 minutos, 8/8h. (manuteno)

Teraputica

Se a hidantalizao no cessar a crise, avaliar necessidade de: Anestesia geral Retirada de feto vivel(acima de 26 semanas) Induo de coma teraputico.

Uso de BENZODIAZEPNICOS No indicado devido ao elevado risco de depresso respiratria fetal nos fetos acima de 30 semanas.

Caso clnicoContinuao (evoluo da UTI em 13/12/2010/tarde): Pcte sonolenta, com respirao superficial, expansibilidade torxica diminuta, restrita ao leito, MV diminuido s/ RA. Prescrio Suporte + hidantal 1amp + AD, EV 8/8h

Continuao (evoluo da UTI em 13/12/2010/noite): Pcte respirando espontaneamente, taquipneica, hiperventilando, referindo nuseas e sede. Ao exame: EGR, orientada, eupneica, normocorada, AAA, saturando 98% sob cateter de O2, FR:22irpm, PA: 100x70mmHg SNC: Glasgow 15, s/ sinais focais. AR: ndn ABD: gravdico, RHA + EXT: pulsos simtricos

Prescrio Suporte + hidantal 1amp + AD, EV 8/8h

Caso clnicoContinuao (evoluo da UTI em 14/12/2010/manha): Segue estvel, sem sedao, acordada, orientada, sem queixas. Em ventilao espontnea sem O2 suplementar, saturando 97%. Hemodinamicamente estvel. Ao exame: EGR, orientada, eupneica, normocorada, AAA. SNC: Glasgow 15, s/ sinais focais. AC: RCR em 2T, BNF s/ sopros. PA: 100x70mmHg, AR: MV+ em AHT, s/ RA FR:12irpm ABD: gravdico, RHA + EXT: perfundida, s/ edema.

Prescrio Alta da UTI para Enfermaria

OBRIGADO

BIBLIOGRAFIA

ZUGAIB, Marcelo. Protocolos Assistenciais Clnica Obsttrica FMUSP / Marcelo Zugaib, Roberto Eduardo Bittar. 3 ed. So Paulo: Atheneu, 2007 HIRAMA, Sheila Cristina et al. Tratamento de gestantes com epilepsia: papel dos medicamentos antiepilpticos clssicos e novos. J. epilepsy clin. neurophysiol. [online]. 2008, vol.14, n.4 ISSN 1676-2649. LORENZATO, Roberta Zago et al . Epilepsia e Gravidez: Evoluo e Repercusses.Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 24, n. 8, Sept. 2002 . RODRIGUES Carla Tovim, BRANCO, Miguel, FERREIRA, Isabel et al. Epilepsia e gravidez: que conduta? A propsito de um caso clnico. Arq Med, jan. 2005, vol.19, no.1-2, p.39-41. ISSN 0871-3413.