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R E V I S T A P O R T U G U E S A D E P N E U M O L O G I A

Vol XIII N.º 2 Março/Abril 2007

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Actinomicose pulmonar – A propósito de um caso clínico

Pulmonary actinomycosis – A case report

Recebido para publicação/received for publication: 06.04.04Aceite para publicação/accepted for publication: 06.12.19

Anabela Salgueiro Marques1

Nuno Lopes2

Mafalda Guimarães2

José Vera3

Miguel Monteiro4

Isabel Serrano5

ResumoA actinomicose pulmonar é uma situação clínica raramas de diagnóstico importante e nem sempre fácil.Trata-se de uma infecção crónica supurativa causadapor uma bactéria anaeróbia gram-positiva microfila-mentosa designada por Actinomyces.Apresenta-se o caso clínico de um homem de 32 anos,previamente saudável, sem co-morbilidades, que de-senvolve um quadro de febre, associada a tosse pro-dutiva e toracalgia direita.Verificou-se a existência de alterações radiológicassugestivas de pneumonia lobar superior direita.Iniciou terapêutica antibiótica com amoxicilina/cla-vulanato, com melhoria clínica e analítica, contudo com

Caso ClínicoClinical Case

AbstractPulmonary Actinomycosis is a rare clinical situation whosediagnosis is important but not always easy to make.It is a chronic infection caused by the anaerobic gram-positive filamentous bacterium Actinomyces.We present a case report of a 32 year-old man pre-viously healthy with no co-morbidities, with fever, pro-ductive cough and chest pain, with radiological evi-dence of right superior lobar pneumonia.He began antibiotic therapy with amoxicillin/clavula-nate, with good clinical and analytic response, but theradiological finding persisted. Thoracic computerizedtomography revealed discretely expansive right lobarcondensation.

1 Assistente Eventual de Medicina Interna2 Interno do Internato Complementar de Medicina Interna3 Assistente Graduado de Medicina Interna4 Chefe de Serviço de Pneumologia5 Assistente Graduado de Anatomia Patológica

Serviço de Medicina, Centro Hospitalar de Cascais – Director: Dr. Manuel Costa MatosServiço de Pneumologia, Centro Hospitalar de Cascais – Director: Dr. Miguel MonteiroServiço de Anatomia Patológica, Centro Hospitalar de Cascais – Directora: Dra. Helena Oliveira

Correspondência:Anabela Salgueiro MarquesRua Ferrarias Del Rei nº 21, Moradia B42730-269 Barcarena - OeirasFax: 214260451e-mail : [email protected]



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Actinomicose pulmonar – A propósito de um caso clínicoAnabela Salgueiro Marques, Nuno Lopes, Mafalda Guimarães, José Vera, Miguel Monteiro, Isabel Serrano

persistência do achado radiológico, acabando por rea-lizar tomografia computorizada que revelou tratar-sede condensação lobar superior direita com caracterís-ticas discretamente expansivas.A investigação etiológica permitiu identificar o agenteresponsável, o Actinomyces.Os autores fazem uma breve revisão desta patologia.

Rev Port Pneumol 2007; XIII (2): 275-280

Palavras-chave: Actinomicose pulmonar, Actinomyces.

The epidemiological investigation identified actinomyces.The authors present this case and a brief review ofthis disease.

Rev Port Pneumol 2007; XIII (2): 275-280

Key-Words: Pulmonary actinomycosis, Actinomyces.

IntroduçãoO Actinomyces foi descrito pela primeira vezno século XIX, sendo nesta altura identifi-cado como um fungo.São bactérias anaeróbias gram-positivas micro-filamentosas, comensais da orofaringe, tubogastrintestinal e órgãos genitais femininos. Es-tão identificadas 14 espécies, sendo 6 destaspatogénicas para o homem, mais usualmenteo A. israelii, mas também A. naeslundi, A. odon-tolyticus, A. viscosus, A. meyeri, A. gerencseriae.1A actinomicose existe em todo o mundo, emtodas as idades, apresentando dois picos deincidência (11 aos 20 anos e 4.ª e 5.ª décadas)e em todos os sexos (ligeira predominânciamasculina).1,2

O primeiro caso de infecção com envolvi-mento pulmonar reportado em humanos foipublicado em 1882.1É uma situação extremamente rara, exem-plo disso é dado na publicação dos dados deum grande hospital universitário do ReinoUnido (1100 camas), centro de referência decirurgia torácica, que em 15 anos diagnosti-caram apenas 4 casos. 1

A infecção pulmonar parece necessitar de umaperda da continuidade da mucosa, o que per-mite que estes microrganismos a invadam.Como factores do risco do hospedeiro, têmsido apontadas as aspirações de secreções oro-faríngeas ou conteúdo gastrintestinal, máscondições de higiene e saúde oral, e eventualtraumatismo por corpo estranho, não tendosido demonstrada a transmissão interpessoal.Tem maior prevalência em doentes com eti-lismo crónico e com doença pulmonar es-trutural.1, 3

A apresentação mais frequente da actinomico-se pulmonar é provavelmente a de uma ima-gem na radiografia de tórax e que se colocaem diagnóstico diferencial com uma neopla-sia do pulmão. O diagnóstico atempado per-mite reduzir a morbilidade considerável, evi-tando muitas vezes cirurgias desnecessárias.Dada a raridade mas considerando a grandeimportância de pensarmos nesta hipótesecomo diagnóstico, os autores apresentam, apropósito de um caso clínico, uma revisãodas particularidades de diagnóstico e de te-rapêutica.



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Caso clínicoTrata-se de um doente do sexo masculino, 32anos, raça caucasiana, sem co-morbilidades, quenegava antecedentes de etilismo ou tabagismo,assim como doenças orais e pulmonares.O doente recorreu ao serviço de urgênciapor um quadro de febre alta (38-39ºC), cala-frios, mialgias, tosse produtiva com expec-toração purulenta e toracalgia direita. Semdispneia ou outras queixas.Encontrava-se vigil, orientado, sem tiragem,com murmúrio vesicular diminuído no ter-ço superior do hemitórax direito, sem ruí-dos adventícios.Hemodinamicamente estável (TA 120/80mmHg, pulso 90bpm) e sem outras altera-ções na semiologia cardíaca ou abdominal.Não apresentava alterações ou doenças dacavidade oral.Os exames laboratoriais mostravam leuco-citose com neutrofilia (12800GB/ml, N90%), PCR 5UI/ml, sem hipoxemia. As res-tantes análises não revelavam alterações.

A radiografia de tórax apresentava uma hi-potransparência algo heterogénea do terçosuperior pulmonar direito (Fig. 1-A).Foi instituída antibioticoterapia empírica comamoxicilina/clavulanato, com melhoria clí-nica e analítica, mas com persistência de al-terações radiológicas.Realizou tomografia computorizada (TC) to-rácica que revelou condensação lobar superiordireita com broncograma aéreo e com caracte-rísticas discretamente expansivas (Fig. 2-A).A broncofibroscopia (BF)* mostrou volumo-sa massa de forma esférica, de superfície lisa,homogénea e friável, com oclusão quase com-pleta do brônquio lobar superior direito (BLSD).A restante árvore brônquica não apresentavaalterações. Realizaram-se colheitas de escassassecreções brônquicas (SB) mucosas e foi feitolavado broncoalveolar (LBA) para exames mi-crobiológicos. Foi igualmente realizada bron-coscopia rígida* para realização de biópsias, ten-do sido efectuada electrocoagulação comdesobstrução parcial do BLSD.

* Não é possível apresentar as respectivas imagens endoscópicas por não terem qualidade para reprodução tipográfica.

Fig. 1 – Telerradiografia do tórax (incidência póstero-anterior)A – Hipotransparência heterogénea do terço superior pul-monar direito.

B – Imagem radiológica actual (após 3 meses terapêutica).

A B



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Os exames microbiológicos foram negativos.O resultado citológico foi consistente cominfecção por Actinomyces (com numerososagrupamentos filamentosos) (Fig. 3).Perante estes resultados, iniciou-se um cursode antibiótico (amoxicilina/clavulanato) de3 meses, após o qual se repetiu a TC e a BF,que mostraram clara melhoria (Figs. 1 e 2).

DiscussãoO Actinomyces pode envolver virtualmentequalquer órgão ou tecido.1, 2

A forma clássica cervicofacial é a mais fre-quente (50-60%), seguida da abdominopélvi-ca (20%), da pulmonar (15%), do sistemanervoso central (2% – abcessos cerebrais, me-ningite e meningoencefalite).

Fig. 2 – Tomografia computorizada torácica

A – Condensação lobar superior direita com broncogramaaéreo e com características discretamente expansivas.

B – Após três meses de terapêutica antibiótica, quase totalresolução do processo infeccioso.

Figura 3 – Exame citológico. Podem observar-se numerosos agrupamentos filamentosos de Actinomyces (“grânulossulfúricos”).

A – Coloração de Papanicolau. B – Coloração de Giemsa.


A B

A B



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Extremamente raro é o envolvimento cutâ-neo, oftálmico, cardíaco (pericardite, miocar-dite, endocardite) ou génito-urinário (doen-ça inflamatória pélvica, epidídimo-orquite),assim como a forma disseminada.1,2,4,5

A actinomicose pulmonar é uma situaçãoclínica de difícil diagnóstico, encontrando--se no diagnóstico diferencial de situaçõescomo abcesso pulmonar, tuberculose ouneoplasias do pulmão. Isto por vezes leva aatrasos e erros diagnósticos e mesmo tera-pêuticos, conduzindo inclusive a cirurgiasdesnecessárias.O caso presente ilustra um quadro de actino-micose pulmonar que se apresenta como umapneumonia, contudo a persistência de umaimagem radiológica, que parecia tratar-se deum processo infiltrativo, levou-nos ao diag-nóstico correcto.Segundo um estudo do Reino Unido, o en-volvimento pulmonar apresenta-se mais fre-quentemente por tosse (84%), expectoração(74%), toracalgia (68%), dispneia (47%), he-moptises (31%) e por queixas sistémicas, comoperda de peso (53%), mal-estar geral (42%),sudação nocturna (32%) e febre (21%).1,5,6

Para haver envolvimento pulmonar, parece sernecessária uma perda de continuidade damucosa brônquica, permitindo a invasão emultiplicação do microrganismo. Isto justificaa correlação de alguns casos com a existênciade um corpo estranho endobrônquico.1,2,3,7,8

Provavelmente inicia-se quando as secreçõescontaminadas são aspiradas e causam atelec-tasia ou pneumonite, existindo uma fase agu-da inicial seguida de uma fase crónica, indo-lente, que leva à necrose e fibrose local e porvezes mesmo à cavitação.1Neste doente não encontrámos nenhum dosfactores considerados predisponentes, no-meadamente doença estrutural pulmonar, eti-

lismo crónico, evidência de aspiração de se-creções orofaríngeas ou conteúdo gastrintes-tinal, nem mesmo a associação a má higienee saúde oral.Não se tem mostrado maior risco nos doen-tes imunodeprimidos, com infecção VIH//SIDA, sob corticoterapia crónica ou imu-nossupressores.1,2,6

As alterações laboratoriais e radiológicas sãoinespecíficas.Normalmente, coexiste leucocitose ligeiracom neutrofilia e, por vezes, nas situações maiscrónicas, anemia normocrómica. Pode haveraumentos ligeiros da proteína C reactiva (PCR)e velocidade de sedimentação (VS).Radiologicamente, pode apresentar-se comopneumonia (mais usual dos lobos inferiores),massas, cavitações, empiema, periostite, mas-sas em tecidos moles, linfadenopatia e atéinvasão mediastínica.1,5,6

A broncofibroscopia habitualmente não édiagnóstica, contudo serve para ter acessomais directo a algumas lesões, quando endo-brônquicas, de forma a obter colheitas deprodutos para exame bacteriológico e cito-lógico, assim como biópsias.Por vezes é necessária a realização de biópsiapulmonar transtorácica e, nalguns casosextremos, a cirurgia.O gold-standard para o diagnóstico é o acha-do patológico de “grânulos sulfúricos”, quesão massas basofílicas ovais ou redondascom superfície espiculada (Fig. 3). Apesarde altamente específicos, não são patogno-mónicos. O exame cultural não é realizadopor rotina.1,2,4,5

No caso reportado, o diagnóstico foi feitopela demonstração destes grânulos nas co-lheitas feitas pela BF, com restantes examesnegativos, e posteriormente confirmado pelaboa evolução com a terapêutica.




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A escolha da terapêutica eficaz resulta daexperiência do tratamento desta infecção nosúltimos 50 anos e não de estudos randomi-zados. Assim, a penicilina é considerada deprimeira linha, sendo também eficazes astetraciclinas (doxiciclina), a eritromicina e aclindamicina.Ineficazes in vitro são as fluoroquinolonas,metronidazol e aminoglicosídeos.1,9

Tradicionalmente, recomenda-se terapêuticaendovenosa (penicilina 18-24 MU/dia) du-rante 2-6 semanas, seguida de terapêutica oral(amoxicilina, ampicilina, penicilina V) até 6 a12 meses, consoante resposta do doente.Neste doente optámos por manter a amoxi-cilina/clavulanato oral, verificando-se boatolerância e excelente resposta clínico-radio-lógica em três meses de terapêutica.Segundo Choi, muitos dos doentes serãotratados com sucesso sem recurso a terapêu-tica endovenosa, apenas mantendo a antio-bioticoterapia durante um período inferiora 3 meses.9Devemos monitorizar a terapêutica perio-dicamente ao longo do tratamento, espe-rando-se uma melhoria radiológica em 4semanas.1,9

A cirurgia fica reservada à abordagem dasvárias complicações, como fistulizações, em-piema, invasão de tecidos moles, ou mesmohemoptises.10

O prognóstico é favorável, com baixa taxade mortalidade, sendo a morbilidade maiordevido na maioria das vezes ao atraso nodiagnóstico.1,2

ConclusãoA apresentação mais frequente da actinomi-cose pulmonar é, na maioria das situações, ade uma imagem na radiografia de tórax e que

se coloca em diagnóstico diferencial comuma neoplasia do pulmão.O quadro clínico-laboratorial e radiológicoé inespecífico, sendo importante sensibilizaros profissionais, sobretudo os que mais di-rectamente abordam a investigação etiológicadestas múltiplas situações clínicas de diagnós-tico diferencial.O diagnóstico atempado permite reduzirconsideravelmente a morbilidade, evitandomuitas vezes cirurgias desnecessárias.

Bibliografia1. Mabeza G, Macfarlane J. Pulmonary actinomycosis.Eur Respir J 2003; 21:545-51.2. Bennhoff DF. Actinomycosis: Diagnostic and Tera-peutic considerations and a review of 32 cases. Laryn-goscope 1984; 94: 1198-217.3. Schaal KP, Lee H. Actinomycete infections in humans– a review. Gene 1992; 115:201-11.4. Weese WC, Smith IM. A study of 57 cases of Acti-nomycosis over a 36-year period – A Diagnostic ‘failure’with good prognosis after treatment. Arch Intern Med1975; 135:1562-8.5. Hsieh MJ, Liu HP, Chang JP et al. Thoracic actinomyco-sis. Chest 1993; 104:366-370.6. Bates M, Cruickshank G. Thoracic actinomycosis.Thorax 1957; 12:99-124.7. Gomez M, Ray C, Allenspach L, Kvale P. Endobron-chial actinomycosis associated with a foreign body. JBronchol 2005; 12:54-5.8. Chouabe S, Perdu D, Deslée G, Milosevic D, MarqueE, Lebargy F. Endobronchial actinomycosis associatedwith foreign body: four cases and a review of literature.Chest 2002; 121:2069-72.9. Choi J, Koh W, Kim T, Lee K, Han J, Kim H, KwonO. Optimal duration of IV and Oral antibiotics in thetreatment of thoracic actinomycosis. Chest 2005;128:2211-7.10. Endo S, Murayama F, Yamaguchi T et al . Surgicalconsiderations for pulmonary actinomycosis. Ann Tho-rac Surg 2002; 74:185-90.


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