1

CASO CLÍNICO

1

JUAN CARLOS MOREIRA HOLGUIN, MDRESIDENTE DE CIRUGÍA

2

HISTORIA CLÍNICA:

MASCULINO DE 48 AÑOS DE EDAD.

APNP:

1. DIETÉTICOS: NORMALES.

2. TABAQUISMO: NIEGA.

3. ALCOHOLISMO: NIEGA.

2

3

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

1. MADRE, FALLECIDA POR TUBERCULOSIS HACE 39 AÑOS.

2. PADRE, DESCONOCE.

3. HERMANOS: (1)CON DIABETES MELLITUS.

3

4

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

1. GASTRITIS CRÓNICA EROSIVA Y ÚLCERA GÁSTRICA CICATRIZADA SAKITA H1 HACE +- 8 MESES, TRATADA CON INHIBIDOR DE BOMBA DE PROTONES. HERNIA HIATAL POR DESLIZAMIENTO Y ERGE (ESOFAGITIS GII) TRATADA CON FUNDUPLICATURA TIPO NISSEN POR LAPAROSCOPÍA.

4

5

1. LODO BILIAR Y QUISTE SIMPLE DE PÁNCREAS COMO HALLAZGO EN USG.

2. NIEGA ALERGIAS Y TRANSFUSIONES.

5

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

6

PADECIMIENTO ACTUAL:

REFIERE QUE SU PADECIMIENTO INICIA HACE +- 6 MESES, CON SENSACIÓN DE PLENITUD, QUE SE ACOMPAÑA DE HIPOREXIA, PÉRDIDA DE PESO DE CASI 15 KG. Y DURANTE LAS 3 ÚLTIMAS SEMANAS PREVIAS A SU INGRESO PRESENTA DOLOR ABDOMINAL DIFUSO, CON PREDOMINIO DE MESO E HIPOGASTRIO, DE INTENSIDAD LEVE A MODERADA, TIPO CÓLICO, NO IRRADIADO, SIN FACTORES QUE LO AUMENTEN O LO DISMINUYAN. REFIERE DIFICULTAD PARA CANALIZAR GASES. PRESENTÓ NAUSEAS SIN LLEGAR AL VÓMITO.

6

7

EXAMEN FÍSICO:

FASCIE PÁLIDA. PESO: 53 KG (ACTUAL) IMC = 19.95. TALLA: 1.63 m. SV: TA 110/70, FC 74, FR 20, T 36.5 ºC. NO SE PALPAN ADENOPATÍAS EN NINGUNA

REGIÓN (CUELLO, AXILA O INGLE). CARDIOPULMONAR NORMAL. ABDOMEN DISTENDIDO, TIMPÁNICO, BLANDO,

DOLOROSO EN MESOGASTRIO, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, CON PERISTALTISMO PRESENTE.

7

8

EXAMENES DE LABORATORIO:

DÍA 1: BH: NORMAL. QS: SMA-18 NORMAL, COLEST: 128 (136-

200). TIEMPOS DE COAGULACIÓN, NORMALES. O RH +.

8

9

10

11

12

LABORATORIOS:

13

DÍA 1: ANTÍG. CARCINOEMBRIONARIO, NORMAL. ALFAFETOPROTEÍNA, NORMAL. ANTÍG. CA 19-9: <2 (2-37 U/ML).

14

EXAMENES ENDOSCÓPICOS:

PANENDOSCOPÍA: 1. FUNDUPLICATURA Y DILATACIÓN

ESOFÁGICA ?.2. ÚLCERA GÁSTRICA ACTIVA EN FUNDUS

CON ESTIGMAS DE HEMORRAGIA DE 1.5 CM DE DIÁMETRO.

3. GASTRITIS EROSIVA IMPORTANTE.4. ESTÓMAGO RETENCIONISTA,

SECUNDARIO A OCLUSIÓN INTESTINAL ALTA.

14

15

EXÁMENES ENDOSCÓPICOS:

COLONOSCOPÍA

TRASTORNO FUNCIONAL DEL COLON.

15

LAPAROSCOPÍA DIAGNÓSTICA REVISIÓN DE FUNDUPLICATURA Y

EXPLORACIÓN DE INTESTINO DELGADO. DESMANTELAMIENTO DE

FUNDUPLICATURA PREVIA Y RE-FUNDUPLICATURA TIPO NISSEN POR VIA LAPAROSCÓPICA.

RESECCIÓN DE SEGMENTO DE ILEON A 70 CM DE LA VÁLVULA ILEOCECAL, VÍA ABIERTA.

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO

SEGMENTO DE ILEON (12 CM DE LONGITUD) CON CARCINOMA NEUROENDÓCRINO BIEN DIFERENCIADO (CARCINOIDE), ESTENOSANTE TRANSMURAL, FOCALMENTE ULCERADO. LECHO Y BORDES QUIRÚRGICOS LIBRES DE LESIÓN NEOPLÁSICA

29

30

EXAMENES DE LABORATORIO:DÍA 3: BH: HB 12.4, HCTO 35.7, NEUTRÓF 74%, LINF 17%. RESTO NORMAL. QS (3): GLU 112, RESTO NORMAL. ES (6): NORMAL.DÍA 4: ES (6): NORMAL.DÍA 7: ES (6): Ca 7.6 (8.1-10.6). RESTO NORMAL.DÍA 11: BH: HB 12, HCTO 35, EOS 6%. RESTO NORMAL. QS (3): NORMAL. ES (6): NORMAL.DÍA 14: QS (6): BUN 31 (5-25), U 67 (11-54), AU 0.8 (3.5-7.2), CR, COL, TGS NORMALES. ES (6): P 5 (2.2-4.5), RESTO NORMALDÍA 16: CULTIVO DE PUNTA DE CATETER NEGATIVO.

30

31

TUMORES CARCINOIDES DEL INTESTINO DELGADO

31

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

SHACKELFORD. CIRUGÍA DEL APARATO DIGESTIVO. 5 E. 32

ORIGENCELULAS

ENTEROCROMAFINES

SINTETIZANAMINAS A PARTIR

DE UN PRECURSOR

DERIVADASDE LA CRESTA

NEURAL

SHACKELFORD. CIRUGIA DEL APARATO DIGESTIVO. 5 E. 33

DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO A SU ORIGEN EMBRIONARIO:

T. CARCINOIDESDEL INTESTINO

ANTERIOR

BRONQUIALESPANCREÁTICOS

GASTRICOSDUODENALES

T. CARCINOIDESDEL INTESTINO

MEDIO

INT. DELGADOCOLON PROXIMAL

APÉNDICEOVARIO

T. CARCINOIDESDEL INTESTINO

POSTERIOR

COLON DISTALRECTO

34

TUMORES MALIGNOS DEL INTESTINO DELGADO:

34SHACKELFORD. CIRUGIA DEL

APARATO DIGESTIVO. 5 E.

35

CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS: COLOR AMARILLO-ANARANJADO

CARACTERÍSTICO. CON FRECUENCIA PEQUEÑOS (MENOR A 2 CM DE

DIÁMETRO), SUBSEROSOS Y MULTICÉNTRICOS. SE ORIGINAN EN LA MUCOSA Y CRECEN

LENTAMENTE. (DURACIÓN PROMEDIO DE LOS SÍNTOMAS ANTES DEL DX ES DE 2 AÑOS).

FORMAN UNA POBLACIÓN DE CÉLULAS DE ASPECTO INOCUO CON NÚCLEOS Y CITOPLASMAS UNIFORMES Y BAJO ÍNDICE MITÓTICO.

SHACKELFORD. CIRUGIA DEL APARATO DIGESTIVO. 5 E.

CARÁCTERÍSTICAS FISIOPATOLÓGICAS:

36SHACKELFORD. CIRUGIA DEL

APARATO DIGESTIVO. 5 E.

CUADRO CLÍNICO

DOLOR ABDOMINAL ES EL SÍNTOMA MÁS COMÚN, ASOCIADO CON OBST. PARCIAL O TOTAL DEL INTESTINO DELGADO.

SINDROME CARCINOIDE.

37SHACKELFORD. CIRUGIA DEL

APARATO DIGESTIVO. 5 E.

38

SÍNDROME CARCINOIDE

38

SEROTONINA

BRADICININA SUSTANCIA P

SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. 8 E.SHACKELFORD. CIRUGÍA DEL APARATO DIGESTIVO. 5 E.

HISTAMINA

DOPAMINA Y PROSTAGL.

39

SÍNDROME CARCINOIDE

39SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. 8 E.

SHACKELFORD. CIRUGÍA DEL APARATO DIGESTIVO. 5 E.

LA INCIDENCIA DE METÁSTASIS ESTÁ RELACIONADO CON EL TAMAÑO DEL TUMOR.

1. TUMOR <1 CM = 2% DE MET.

2. TUMOR >2 CM = 80-90% DE MET.

40

SHACKELFORD. CIRUGIA DEL APARATO DIGESTIVO. 5 E.LANDRY C. BROCK G. ET AL. A PROPOSED STAGING FOR SMALL BOWEL

CARCINOID TUMORS BASED ON ANALYSIS OF 6380 PATIENTS. J. AM. SURG. 2008 (196) 896-903

41

EXAMENES DE LABORATORIO: SON INESPECÍFICOS, A EXCEPCIÓN

DE LA CONCENTRACIÓN URINARIA ELEVADA DE ÁCIDO 5-HIDROXI-INDOL-ACÉTICO (METABOLITO DE LA SEROTONINA), CUANDO HAY MET. EN EL HÍGADO O QUE EL SITIO PRIMARIO LO DRENE DIRECTAMENTE EN LA CIRCULACIÓN SISTÉMICA.

41SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE

CIRUGÍA. 8 E.

42

EXÁMENES DE IMÁGENES

42SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. 8 E.

EL OCTREOSCAN (OCTREÓTIDA MARCADA CON 111 In) SE HA CONVERTIDO EN UNA TÉCNICA ÚTIL PARA LA IDENTIFICACIÓN DE TUMOR PRIMARIO Y SITIO DE METÁSTASIS.

43SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. 8 E.

SHACKELFORD. CIRUGÍA DEL APARATO DIGESTIVO. 5 E.

44

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO:

44SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. 8 E.

45

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

45SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. 8 E.

46

QUIMIOTERAPIA

TIENE POCOS BENEFICIOS PARA LA ENF. METASTÁSICA.

LOS AGENTES MÁS EFECTIVOS SON LA DOXORRUBICINA, EL 5-FLUORACILO, Y LA ESTREPTOZOCINA, EN REGÍMENES DE MONODROGA O DE DROGAS MÚLTIPLES.

EXISTE RESPUESTA EN EL 30%, PERO ES DE CORTA DURACIÓN.

HAY EVIDENCIAS QUE EL EFECTO DE LA QT PUEDE AUMENTAR CON LA LIG. DE LA A. HEPÁTICA .

SHACKELFORD. CIRUGIA DEL APARATO DIGESTIVO. 5 E.

TRATAMIENTO DEL SINDROME CARCINOIDE SE DIRIGE AL ALIVIO DE LOS SÍNTOMAS. RESECCIONES DE REDUCCIÓN DE VOLUMEN DE LAS

MET. HEPÁTICAS ACCESIBLES. ABRASIÓN POR CRIOTERAPIA O RADIOFRECUENCIA. OCTREÓTIDA (ANÁLOGO SINTÉTICO DE LA

SOMATOSTATINA), QUIEN DISMINUYE LA CONCENTRACIÓN DE 5-HIAA, EN LA > DE PCTES Y ALIVIA LOS RUBORES Y LA DIARREA.

ANTAG. DE LA SEROTONINA (CIPROHEPTIDINA, METISERGIDA).

ANTAG. DE LA HISTAMINA (CIMETIDINA, FENOXIBENZAMINA)

47SHACKELFORD. CIRUGIA DEL

APARATO DIGESTIVO. 5 E.

PRONÓSTICO

ES ALTAMENTE DEPENDIENTE DEL ESTADÍO. TUMORES PEQUEÑOS, SIN COMPROMISO

GANGLIONAR (<10% DE LOS CASOS): SUPERVIVENCIA = A LA POBLACIÓN GENERAL.

TUMORES CON COMPROMISO GANGLIONAR NO RESECABLE: SUPERVIVENCIA > 10 AÑOS.

TUMORES CON MET. HEPÁTICA Y SX. CARCINOIDE: SUPERVIVENCIA DE 3 O MÁS AÑOS.

48

SHACKELFORD. CIRUGIA DEL APARATO DIGESTIVO. 5 E.LANDRY C. BROCK G. ET AL. A PROPOSED STAGING FOR SMALL BOWEL

CARCINOID TUMORS BASED ON ANALYSIS OF 6380 PATIENTS. J. AM. SURG. 2008 (196) 896-903

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

49