Caso Clínico 4

Alyne Minakawa, Bruna Ruiz, Jaqueline Campiolo, Mariana Gracino

• 6 meses, masculino

• Choro intenso, sem ganho de peso ideal

• Vômitos, Temperatura 37,5ºC

• Sem sinais de OMA ou faringotonsilite

• Não apresenta doenças de base

Paciente A

Exames Laboratoriais

Urina I – Jato total

Densidade 1,004

pH 8,5

Nitrito Negativo

Células 2.000/mL

Leucócitos 9.000/mL

Hemáceas 250/mL

Urocultura com contagem de colônias

Proteus mirabilis 103 UFC/mL

Hemograma na internação

Hc 3,92

Hb 10,1

Ht 34

Leuco 11.300

Neut 38%

Eos 1%

Linf 56%

Mon 4%

Hipótese diagnóstica

A infecção urinária é caracterizada pelo crescimento bacteriano de pelo menos 105 UFC/mL de urina colhida em jato médio e de maneira asséptica e o resultado obtido de jato total do paciente foi de 103 UFC/mL, uma bacteriúria não significativa; além disso, o teste de urina I indicou valores normais de leucócitos. Os sintomas desse paciente são inespecíficos, sem presença de estado febril e descartada hipótese de OMA e faringotonsilite.

Tratamento

• Nitrofurantoína VO

A Nitrofurantoína é precipitada em pH alcalino, ocorrendo inativação da droga; portanto não é a terapia de escolha, já que o Proteus mirabilis produz urease que catalisa a conversão de uréia em amônia, tornando o pH alcalino.

Evolução

• Paciente retorna após 3 dias com as mesmas queixas

• Alterada a medicação para amoxicilina + clavulanato por 10 dias

• Melhora dos sintomas após 3 dias

Apesar do pH estar aumentado, os exames não apresentaram resultado conclusivo para infecção de trato urinário; poderia ser explicado pela presença do Proteus mirabilis ou como uma alcalose metabólica de outras causas; além disso, o hemograma indicou valores normais para polimorfonucleares.

Além disso, não se obteve sucesso na terapêutica utilizada, ocorrendo melhora dos sintomas após um período de 6 dias, ou seja, período necessário para recuperação de uma possível infecção viral ou até mesmo bacteriana, talvez de trato respiratório, ou mesmo de outra origem.

• 21 anos, feminino

• Dor à micção, polaciúria, abdome flácido, giordano negativo

• Gestante na 4ª semana

• Não apresenta doenças de base

Paciente B

Exames Laboratoriais

Urina I – Jato médio

Densidade 1,024

pH 5,0

Hemoglobina ++

Nitrito Negativo

Células 21.000/mL

Leucócitos 1.599.000/mL

Hemáceas 125.000/mL

Bactérias +++

Urocultura com contagem de colônias

Staphylococcus saprophyticus 105 UFC/mL

Hemograma na internação

Hc 4,31

Hb 12,0

Ht 38

Leuco 7.000

Neut 65%

Eos 3%

Linf 30%

Mon 2%

Cistite

É a infecção do trato urinário baixo em que ocorre invasão e aderência de microorganismos na bexiga levando a uma resposta inflamatória; é clinicamente caracterizada por disúria, urgência miccional, polaciúria, nictúria e dor supra-púbica. Febre é incomum.

Tratamento

• Ciprofloxacina VO

A Ciprofloxacina é um antibiótico da classe das quinolonas e todos os agentes pertencentes à essa classe devem ser evitados em pacientes grávidas; a associação sulfametoxazol + trimetoprima, não é recomendada no primeiro trimestre e no último mês da gestação.

As possibilidades terapêuticas disponíveis para gestantes são beta-lactâmicos, nitrofurantoína e fosfomicina.

A fosfomicina trometamol é a terapêutica de escolha para grávidas, por ser ativa contra enterobactérias e enterococos, ter eficácia próxima de 99%, não ter contra-indicação e ser empregada em dose única.

Evolução

• Cura clínica após 5 dias

• Novo episódio de mesmos sintomas 2 meses após

Na gestante com infecção urinária recorrente é recomendada a administração profilática de uma dose de cefalexina (250mg) ou nitrofurantoína (50mg) após o coito.

• 67 anos, masculino

• Dor abdominal, prostração

• Retenção urinária e dor à micção

• Temperatura 39ºC

• HAS e DMII como doenças de base

Paciente C

Exames Laboratoriais

Urina I – Cateter de alívio

Densidade 1,034

pH 5,0

Proteínas ++

Glicose ++

Hemoglobina +++

Nitrito Positivo

Células 6.000/mL

Leucócitos 59.000/mL

Hemáceas 250/mL

Bactérias ++

Urocultura com contagem de colôniasE. coli 107 UFC/mL

Hemograma na internação

Hc 5,12

Hb 17,2

Ht 48

Leuco 14.300

Neut 78%

Bastões 8%

Linf 16%

Mon 6%

Pielonefrite aguda

A pielonefrite aguda consiste em intensa inflamação do parênquima renal e sistema coletor geralmente multifocal; a definição clínica é composta de lombalgia, sensação de fraqueza e febre, calafrios, náuseas e vômitos, acompanhada de leucocitose, piúria e bacteriúria.

O agente mais frequentemente envolvido é a E. coli por mecanismo ascendente, iniciando-se por refluxo vésico-ureteral e intra-renal, levando bactérias da bexiga até a medula renal, desenvolvendo uma reação inflamatória que depende do grau de refluxo, virulência do agente agressor e reserva imunológica do hospedeiro.

Ao chegar nos túbulos, a bactéria promove uma migração de leucócitos provenientes do interstício, que ao ocupar os túbulos provocam obstrução focal intra-renal, associada a intensa vasoconstrição arterial na região inflamada e que se traduz por áreas hipovascularizadas.

Tratamento

• Sulfametoxazol + Trimetroprim VO

São drogas alternativas de menor eficácia; o paciente já apresentava determinantes de complicação, como HAS e DMII.

Evolução

• Paciente mantendo os sintomas após 7 dias de medicação

Portanto, nesse caso, a terapêutica indicada para pielonefrite seria fluoroquinolonas, cefalosporinas de 2ª e 3ª geração, penicilinas sintéticas com inibidores da betalactamase e aminoglicosídeos.

Solicitado avaliação da urologia

Em vigência de infecção o PSA pode alterar, não servindo de base para pesquisa de hiperplasia prostática benigna; um novo exame deveria ser solicitado após a melhora clínica.

PSA Resultado Referência

total 11 ng/mL 4,5 ng/mL

livre 3,5 ng/mL 1,4 ng/mL

Se após novo exame os valores de PSA persistirem elevados, é sugerido pesquisa de hiperplasia prostática benigna, uma vez que esta, pode dificultar a passagem da urina e o funcionamento da bexiga, podendo também causar alterações renais importantes; hipótese de prostatite é descartada porque os sintomas são outros.

Referências• http://www.aisi.edu.br/ligapediatria/infeccao.htm• http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/067.pdf• http://www.fmrp.usp.br/revista/2003/36n2e4/22%20infeccao_trato_urin

ario.pdf• http://www.cibersaude.com.br/revistas.asp?id_materia

=1930&fase=imprime • http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-

42302005000600008&script=sci_arttext&tlng=en • http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v30n2/08.pdf • http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/

iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=425622&indexSearch=ID

• http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/minusculo100_diretrizes/cistites_acientes_Espe.pdf