CASO CLÍNICO 13

Luisa P. de Figueiredo

CASO CLÍNICO 13

Paciente diabética 67 anos em uso de insulina, ultima glicemia de jejum 321 mg/dl e hemoglobina glicosilada de 9,2 mg/dl, refere diplopia há 2 dias.

CASO CLÍNICO 13

Ao exame oftalmológico: Acuidade visual: 0,7 OD e 0,6 OE sem

correção Refração: -1,75/-1,00 90º em AO (AV 0,9

AO) Ectoscopia: estrabismo convergente OE,

motilidade ocular diminuída a abdução OE demais versões preservadas

Biomicroscopia: córnea clara, opacidade lenticular incipiente

Tonometria de aplanação: 12 mmHg em AO

Fundoscopia: retinopatia diabética tratada, cicatrizes de panfotocoagulação

ANATOMIA

Óculo-motor: M. reto medial (adução) M. reto superior (elevaçao)M. reto inferior (abaixa )Oblíquo inferior (torce para fora) Elevador da pálpebra superior.

Troclear:m. oblíquo superior (torce o olho para

dentro) Abducente:

M. reto lateral (adução)

ANATOMIA

ANATOMIA

EPIDEMIOLOGIA

DM é causa comum de paresias oculomotoras 55% VI par 39% III par 6% IV par

Oftalmoplegias por doenças vasculares como diabete e HAS: 71% quadros temporários

Oftalmoplegias por trauma, tumores ou aneurismas: praticamente sem recuperação

ETIOLOGIA

Afecções que afetam os centros cerebrais de controle da musculatura extrínseca ocular ou os nn que emergem do cérebro para os músculos

TCE: lesa centros e vias intracerebrais e nervos Doenças vasculares encefálicas ligadas à

arteriosclerose, DM e HAS: hemorragias ou isquemias cerebrais e nervosas

Tumores intracerebrais, cranianos ou orbitais: lesões diretas sobre áreas ligadas à oculomotricidade ou hipertensão intracraniana, com compressão de nn

Considerar doenças degenerativas cerebrais, nervosas e musculares

QUADRO CLÍNICO TERCEIRO PAR (OCULOMOTOR)

Olho afetado fechado e, quando aberto, em extrema divergência e deslocado para baixo, não realizando qualquer movimento

Midríase, pois o músculo esfinter da pupila é também inervado pelo óculo-motor

QUARTO PAR (TROCLEAR) Torção do olho para fora induzida pelo oblíquo

inferior, agora sem antagonismo Diplopia vertical Torcicolo compensador, com o paciente torcendo

a cabeça sobre o ombro do lado oposto ao olho afetado

QUADRO CLÍNICO

SEXTO PAR (ABDUCENTE) Estrabismo convergente Associado ao DM O torcicolo se dá virando a cabeça para o lado do

olho afetado, de modo a colocá-lo aduzido, o que pode permitir posição paralela com o outro olho, bloqueando a diplopia

PROPEDÊUTICA

Examinar motricidade extrínseca pedindo para paciente acompanhar dedo do médico

Examinar a motricidade intrínseca ao se observar o diâmetro pupilar através dos reflexos fotomotor e consensual

Verificar se há correção do estrabismo ao ocluir um dos olhos

Solicitar exames complementares para descartar doenças de base RNM Dosagens hormonais Dosagem glicemia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Miastenia Gravis: descartada se houver dor Meningite de base de crânio Carcinomatose meníngea Variante de Miller Fisher da síndrome de

Guillain Barrét ( oftalmoparesia, ataxia da marcha e arreflexia )

Sd de Gradenigo ( VI e VII com mastoidite) Esclerose múltipla Oftalmopatia de Graves Sd de Moebius ( paralisia facial – genético )

TERAPÊUTICA

Aguardar resolução clínica Oclusão do olho afetado Lentes prismáticas Toxina botulínica no m. antagonista ao afetado

Cirurgia se não houver regressão do estrabismo após estabilização da doença de base