Caso ClínicoCOQUELUCHE

Internato em Pediatria – HRASLuciana Maria Mendes Santiago

Coordenação: Luciana SugaiBrasília, 17 de julho de 2012

ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE (ESCS)

www.paulomargotto.com.br

Caso clínico

IDENTIFICAÇÃO: LMR, 3 meses, branco, masculino, Natural de Brasília. DN: 11/03/12

Informante: Mãe (Boa informante).

QP: “ Tosse e cansaço há 14 dias”

Caso Clínico

HDA: Mãe refere que há 14 dias criança iniciou quadro de tosse intensa, seca, pior durante a noite e madrugada, associada a intenso desconforto respiratório e chiado no peito.

Há 13 dias procurou o posto de saúde, sendo suspeitado de sibilância e prescrito prednisolona (1,5mg/kg/dia) + NBZ com Fenoterol por 5 dias. Criança não teve melhora do quadro com medicações, segundo a mãe.

Evoluiu, há 4 dias, apresentando tosse produtiva, emetizante, com expectoração esverdeada, associada a hiporexia. Mãe resolveu procurar novamente o posto, onde foi orientada a continuar usando a Prednisolona, agora na dose de 1,1mg/kg/dia e a NBZ com Fenoterol. Por não apresentar melhora, deu entrada no PS do HMIB.

No momento da admissão, a criança estava bem, mantendo desconforto respiratório leve e tosse. Mãe se queixa de diminuição da diurese. Não apresentou nenhum pico febril desde o início do quadro.

Caso Clínico

Antecedentes Fisiológicos:- Mãe realizou pré-natal (8 consultas), refere ter

apresentado colelitíase e pancreatite por volta da 21ª sem de gestação, nega outras intercorrências.

- Nasceu de parto normal, a termo, 40semanas. Peso de nascimento: 4145kg, GIG, comp: 53,5 cm, PC: 36 cm. Apgar 8/9. Parto sem intercorrências.

- Vacinação em dia.

Caso Clínico

Antecedentes Patológicos:Nega doenças e internações anteriores, nega alergias, transfusões, traumas.

Antecedentes Familiares:Nega asma na famíliaPai: 33, Mãe: 34, Irmãos: 10 e 5 anos. Todos hígidos.

Caso Clínico

Hábitos de Vida:- Mora em casa de alvenaria com mãe, pai e irmãos, local tem água encanada e fossa.- Nega contato com tabagistas- Não possui animais de estimação- Em aleitamento materno exclusivo

Caso Clínico

Exame Físico da admissão: BEG, ativo, normocorado, hidratado, acianótico, anictérico, taquidispnéico.- Pele - Sem alterações- AR - MV rude, com creptos finos em base e sibilos leves expiratórios difusos. FR=70irpm. Sat O2: 89-94% (em ar ambiente).- ACV - BNF, RCR 2T sem sopros- ABD - Plano, flácido, RHA +, sem visceromegalias.- EXT- Bem perfundidas e sem edemas, TEC <3s- Neuro: ausência de sinais meníngeos.

Exames Complementares:

Hemograma:

- Hem: 4,32 milhões- Hg: 10,7- Ht: 32,3%- VCM: 74,8- Plaq: 652 mil- RDW: 35%- Hipocromia +/

microcitose +

- Leucometria: 59.600- NT 37% (22.1 mil) /

Bast 0% Eos 0% /Baso 0%/ Mono 8% (4.8 mil)/ Linf 55% (32.8 mil)

Bioquímica:- TGO: 23- TGP: 4

Exames Complementares:

RX de tórax (24/06/12):

Infiltrados pneumônicos na língula. Opacidade projetada na região paravertebral direita, hemitórax superior.

Conduta na Admissão

-HV 62,5% do Holliday-Penicilina Cristalina – 150.000UI/kg/dia (D1) – trocada por Azitromicina 10mg/kg/dia no dia seguinte-Prednisolona – 1,1mg/kg/dia (D4)-Salbutamol – 3jatos 4/4h

Evolução

Desde sua admissão, ocorrida há 17 dias, evoluiu com tosse em crise, produtiva, frequente, emetizante, associada a cianose e pletora facial. Ao exame, apresentava-se taquipneico, com creptos em bases e poucos sibilos. Saturando bem, em uso de O2 suplementar sob CN.

Há 11 dias mãe relata redução das crises de tosse, dos episódios de cianose e vômitos. Ausculta pulmonar com creptos em base direita, sem sibilos, saturando 94-95% com CN a 0,5 L/minuto. Restante do exame físico sem alterações. Criança foi retirada do isolamento.

Evolução

Há 6 dias paciente havia terminado antibioticoterapia e aguardava desmame de O2 para alta hospitalar. Então, evoluiu com 2 episódios de taquiarritmia em dias consecutivos, revertidas com cardioversão elétrica e drogas. Foi encaminhado à UTIP, onde apresentou estabilização do quadro.

Exames Complementares

Hemograma (03/07)

- Hem: 4,7 milhões- Hg: 11,5- Ht: 35%- VCM: 74,5- Plaq: 650 MIL- RDW: 18,3%- Anisocitose + Microcitose +- Leucocitose com

granulações tóxicas +

Bioquímica (03/07):CL 99 / FÓSF 3.9 / Mg 2.4 / K

4.5 / NA 137.

03/07 Valor absoluto

Leuco 50.600

Seg 36% 18.2 mil

Bast 4%

Linf 35% 17.7 mil

Mono 2% 1 mil

Eos 1%

Baso 0,0%

Miel 3% 1.5 mil

Metamiel

1% 0.5 mil

Linf.atíp 26%

Coqueluche

Definição

Doença infecciosa aguda, altamente contagiosa, de distribuição universal, que compromete especificamente o aparelho respiratório (traqueia e brônquios) e se caracteriza por paroxismos de tosse seca.

Epidemiologia

Era pré-vacinal:200-1000 casos/100.000

Inicio de vacinação em massa na década de 50 – houve redução da incidência. No Brasil essa redução ocorreu em meados da década de 80.

Atualmente há elevação de incidência em adultos nos países desenvolvidos. No Brasil não há documentação até o momento.

Epidemiologia

Doença de notificação compulsória

Agente Etiológico: Bordetella pertussis (bacilo gram negativo capsulado, aeróbio, imóvel)

Reservatório: Homem – Ainda não foi demonstrado se há portadores crônicos

Período de incubação: média de 5-10 dias, podendo variar de 1-3 semanas

Epidemiologia

Modo de transmissão: Inalação de aerossóis

(Transmissão por objetos é pouco frequente).

Período de transmissibilidade: final do período de incubação (5 dias) até 3 semanas após o inicio da fase paroxística.

Fisiopatologia

Inalação de aerossois

Aderência ao epitelio ciliado

das VAS

Liberação de toxinas (TP),

Adenilatociclase, FPL

Resposta inflamatória –

muco (obstrução)

Necrose epitelial – paralisia

ciliar

Clínica

Fase Catarral

• Duração: 1-2 semanas• Inicia-se com febre baixa, mal-estar geral, coriza e tosse seca seguidos pela instalação gradual de surtos de tosse.

Fase Paroxística

• Duração: 2-6 semanas• Geralmente afebril ou com febre baixa. Apresenta paroxismos de tosse seca, finalizadas pelo guincho, seguidas de vômito.

• Os episódios de tosse paroxística aumentam em frequência e intensidade nas duas primeiras semanas

Fase de Convalescença

• Duração: 2 a 6 semanas. Até 3 meses

• Episódios de tosse comum

• Lactentes jovens (< 6 meses) são propensos a apresentar formas graves, muitas vezes letais

Complicações

Pulmonares: Pneumonia e otite media por B. pertussis, pneumonias por outras etiologias, ativação de tuberculose latente, atelectasia, bronquiectasia, enfisema, pneumotórax, ruptura de diafragma;

Neurológicas:Encefalopatia aguda, convulsões, coma, hemorragias intracerebrais, hemorragia subdural, estrabismo, surdez;

Ocorrem devido ao aumento da pressão intra-abdominal: Hemorragias subconjuntivais, epistaxe, edema de face, hérnias (umbilicais, inguinais e diafragmáticas).

Ocorrem devido aos vômitos: desidratação, desnutrição, alcalose metabólica

Diagnóstico

- Caso Suspeito: Indivíduo com tosse seca há 14 dias ou

mais, associada a :tosse paroxística, guincho inspiratório ou vômitos pós-tosse.

Indivíduo com tosse seca há 14 dias ou mais e com história de contato com um caso confirmado de coqueluche pelo critério clínico.

Diagnóstico

- Confirmado: Critério laboratorial – Caso suspeito com isolamento de B. pertussis

(cultura de nasofaringe). Pode ser coletada até 3 dias após início de antibioticoterapia

Critério clínico-epidemiológico – Caso suspeito que teve contato com caso confirmado pelo critério laboratorial durante o período de transmissibilidade.

Critério clínico – Caso suspeito com alteração no leucograma: leucocitose (acima de 20 mil leucócitos/mm3) e linfocitose absoluta (acima de 10 mil linfócitos/mm3), desde que não exista outro diagnostico confirmatório.

Métodos sorológicos não são recomendados devido à demora com que exibem positividade.

Obs: RX: Normal, hiperinsuflação, padrão intersticial, atelectasias, coração felpudo

Tratamento

Macrolídeos – Eritromicina

O período catarral é o único onde uma melhora clínica pode ser evidente com o uso de antibiótico.

Durante o episódio de tosse paroxística a criança deve ser colocada em lateral ou decúbito de drenagem para evitar a aspiração de vômito e/ou de secreção respiratória.

Manter o paciente em isolamento por 5 dias após início de antibioticoterapia

Lactente em apneia ou cianose - oxigenoterapia

Medidas de Controle

Vacinação – Profilaxia - não confere imunidade permanente.

- Esquema do MS: 2, 4 e 6 meses (tetravalente). Reforço aos 15 meses e 4-6 anos (DTP). DTP não deve ser aplicada em >7 anos (opção: vacina acelular)

Controle de Comunicantes

Com vacinação básica completa: - Se menores de 7 anos, devem receber

profilaxia com eritromicina por 10 dias e uma dose de vacina como reforço.

- Se maiores de 7 anos: Eritromicina por 7 dias.Sem vacinação completa: - Iniciar/completar vacinação em menores de 7

anos. Oferecer eritromicina por 7-10 dias

Pesquisa de novos casos

Bibliografia

1. DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS – GUIA DE BOLSO – 8ª edição revista MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica 8ª edição revista BRASÍLIA / DF – 2010

2. Luz PM, Codeço CT, Werneck GL -A reemergência da coqueluche em países desenvolvidos: um problema também para o Brasil? Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(4):1209-1213, jul-ago, 2003

3. PIOVENSANA, A.M.S.G.; J.A; LIMA, C.L.A,et al .BEHRMAN, R. E KHEGMAN, R. M; JENSON, H.B.Nelson - Tratado de Pediatria. 16ª edição. Riode Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2002

Obrigada!