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- U.O. Ortopedia II - - U.O. Ortopedia -
Casa di Cura
Policlinico Sassarese
Casa di Cura
Villa Elena - Cagliari
La ricostruzione del LCA
con ST-G: tricks
La lesione del legamento crociato anteriore (LCA) è
una delle più comuni lesioni in ambito sportivo ed
ha un effetto devastante sul livello di attività
atletica e sulla qualità della vita
170.000 ricostruzioni LCA / anno
Media di fallimenti: 10 % (circa 17.000 fallimenti LCA / anno)
( Brawn 2000 )
21.621 nel 2005 quasi il 10% in più rispetto al 2000(Ministero del Welfare; ISS)
Errori
tecnica
chirurgica
Instabilità recidivante
Cause
biologiche
Cause
traumatiche
92%
70%
60% 57%
0%15% 14%
43%
8%15%
26%
0%0%
25%
50%
75%
100%
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Errori tecnica Cause traumatiche Cause biologiche
Schepsis Di Stefano Harner Uribe
Prelievo del trapianto
Notchplasty
Posizionamento
Fissazione
Errori di tecnica chirurgica
Ricostruzione LCA con
STGD
(Tecnica trans-tibiale)
Ricostruzione LCA con
ST tri o quadruplicato
(Tecnica anatomica)
Ricostruzione LCA con STGD
Harness riass. (aPL)
Pin riassorbibile (aPL)
Asola polietilene
Ricostruzione LCA con STGD:
tecnica chirurgica PINN-ACL
Anestesia spinale
Decubito supino
Supporti con ginocchio in
flessione a 90°
Tourniquet radice dell’arto
(250-300 mm/Hg)
Pompa artroscopica
(45/50 mm/Hg)
Ricostruzione LCA con STGD:
tecnica chirurgica
Test clinici in anestesia
In caso di incertezze,
artroscopia esplorativa !!
Prelievo tendineo
Incisione cutanea obliqua o
longitudinale circa 3 cm
Circa 2 cm medialmente alla
TTA
In linea con la piega cutanea
della coscia
Incisione fascia del sartorio
Individuazione del ST e G
Prelievo tendineo
Accurata sezione espansioni
aponeurotiche ST (gastrocnemio)
Distacco periostale
Imbastitura con filo nr. # 2 (circa 3
cm)
Sezione miotendinea con “tendon
stripper”
Prelievo di diametro insufficiente
Rottura del trapianto (pre-cut)
Considerare possibili varianti anatomiche
Sezionare espansioni sul gemello mediale
Considerare alterazioni fibro-cicatriziali
Uso del tendon-stripper
Chiuso (anello diametri diversi)
Aperto
Prelievo tendineo
Neuroaprassia della branca sottorotulea del N. Safeno
• Risoluzione spontanea dell’ipoestesia
Ematomi in regione poplitea
• Accurata emostasi
• Drenaggio
Ernia muscolare gemello mediale
• Accurata reinserzione fascia
Prelievo tendineo
Preparazione trapianto
Asportazione fibre muscolari residue
Sutura estremità prossimale
Misurazioni (diametro e lunghezza)
Pretensionamento in work station (20 N)
Caduta trapianto
Evaluation of sterilization methods following contamination of
hamstring autograft during anterior cruciate ligament
reconstruction.Plante MJ et al; Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 May 15.
“….. hamstring autograft can be effectively sterilized with bacitracin
or 4 % chlorhexidine solution” .
Notchplasty
Plastica gola intercondiloidea
Minima (toilette residui cicatriziali)
Stenosi primitive e secondarie
Esecuzione tunnel tibiale
Debridement tibiale
Emergenza intraarticolare tunnel tibiale
(punto isometrico)
2-3 mm più posteriore rispetto all’inserzione
anatomica (7 mm dal LCP)
Slope mediale spina anteriore
Posteriormente alle fibre intermeniscali
Foro ingresso extra-articolare
1.5 – 2 cm mediale TTA
LCP
Foro extra-articolare mediale rispettando
LCM
Foro intra-articolare laterale e posteriore
Attenzione la direzione del tunnel tibiale
determinerà anche il posizionamento del
tunnel femorale
Esecuzione tunnel tibiale
Guida “a compasso” (50°-55°)
Filo guida (verifica a ginocchio esteso)
Fresa cannulata (stesso diametro trapianto)
Lunghezza tunnel tibiale circa 40-45 mm
Esecuzione tunnel tibiale
Malposizionamento
Tunnel tibiale anteriore:
• Deficit estensione (impingement)
Tunnel tibiale mediale:
• Deficit flessione
Tunnel tibiale laterale:
• Deficit estensione (impingement)
Esecuzione tunnel femorale
Guida transtibiale con off-set
Posizione posteriore tetto gola intercondiloidea
Ore 10-12 ginocchio destro; 12-14 ginocchio sinistro
Inserimento filo guida femorale
Non modificare flessione ginocchio (90°)
Fresare fino a 38 mm
Proteggere il LCP con palpatore
Verificare l’esistenza di corticale posteriore
Esecuzione tunnel femorale
Malposizionamento
Tunnel femorale anteriore:
• Deficit flessione
Tunnel femorale posteriore:
• Deficit estensione (?)
Preparazione fissazione trasversa
Inserimento guida a “U”
Difficoltosa se modificata la flessione
Individuazione repere cutaneo con fresa trasversa
Incisione cutanea e fascia lata
Può essere sufficiente mini-incisione da 6mm
Preparazione fissazione trasversa
Tunnel trasverso con apposita fresa
Attenzione prossimalizzazione
Verifica coassialità centro guida-fresa con rotazione
oraria-antioraria della guida U
Passaggio trapianto: tempo esterno
Inserimento del ST e G duplicati
nell’asola dell’Harness
Inserimento fili Harness
nell’asola del filo guida
Trascinamento disto-prossimale
del sistema trapianto-Harness
Trascinamento intraarticolare all’imboccatura tunnel
tibiale, quindi femorale
Corretta rotazione Harness
Fasci separati
Verifica della giusta rotazione sotto guida del palpatore
Passaggio trapianto: tempo artroscopico
Fissazione femorale trasversa
Verifica coassialità tunnel trasverso-foro harness
Artroscopio
Filo guida trasverso
Fissazione trasversa con pin riassorbibile
Verifica con trazione manuale
Fissazione tibiale interferenziale
Introduzione filo guida
Divergenza vite-trapianto
Attenzione false strade !!
Verifica intraarticolare
Corretto posizionamento
Preparazione corticale con Notcher
Effetto protettivo sulle spire vite
Trazione manuale dei fasci separatamente
Tensione non eccessiva!!!!
Fissazione tibiale interferenziale
Introduzione vite
Diametro + 1mm
Posizionamento anatomico
Visione diretta della vite emergenza intra-articolare del tunnel
Avvitamento anterogrado-retrogrado
Verifica finale
Verifica dinamica di isometria/tensione con
la piena estensione del ginocchio
Ricostruzione LCA con
ST tri o quadruplicato
(Tecnica anatomica)
Conclusioni
E’ necessaria una conoscenza approfondita delle
potenziali complicanze di ciascun gesto chirurgico.
Soltanto una dettagliata programmazione, step-by-
step, dell’atto chirurgico consente di prevenire
l’insorgenza di eventuali complicanze.