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  • Cartilha

    Apresentao

    Esta CARTILHA destinada aos beneficirios responsveis (titulares de grupos familiares) dos produtos

    (PAMEG II, PAMFA II, PAMO II) que constituem o Plano de Assistncia Mdico-Hospitalar II (PAM II), da

    Caixa de Assistncia dos Empregados do Banco do Estado do Rio Grande do Sul (CABERGS), registrada

    junto a Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS sob o nmero 30731-9.

    Tem por objetivo informar em linguagem simples, clara e precisa todas as caractersticas dos produtos do

    PAM II, bem assim direitos e obrigaes dos beneficirios destes.

    Para tanto, nesta CARTILHA so destacadas, dentre outras: as condies de admisso; o incio de

    vigncia; os perodos de carncia para consultas; internaes, procedimentos e exames; as faixas etrias

    e os percentuais de reajuste entre uma faixa e outra; as condies de perda da qualidade de beneficirio;

    os eventos cobertos e excludos; o tipo de contratao; o percentual de co-participao do beneficirio; os

    descontos da contraprestao pecuniria, os critrios de reajuste e reviso das contraprestaes

    pecunirias; a rea geogrfica de abrangncia e o nmero de registro dos produtos junto a ANS.

    Alm desta CARTILHA, ao beneficirio responsvel ser entregue, por ocasio da sua inscrio e/ou de

    seus dependentes, um termo de adeso, o regulamento do plano e um exemplar do guia de assistncia

    sade contendo a rede credenciada (relao de mdicos, clnicas, laboratrios e hospitais).

    Procedida a inscrio do beneficirio responsvel, e seus eventuais dependentes, a CABERGS encaminhar

    as carteiras de identificao social - documento que d acesso aos servios que no exigem autorizao

    prvia e outros mecanismos de regulao - ao titular do grupo familiar, bem como disponibilizar nos

    Terminais Clientes - TC Banrisul seu extrato de pagamentos ao PAM II e sua senha pessoal para acesso

    via Internet ao site (pgina ou endereo eletrnico da CABERGS) www.cabergs.org.br.

    Acessando a pgina da CABERGS na Internet, o beneficirio responsvel poder confirmar as informaes

    cadastrais de seu grupo familiar, fazer busca junto a rede credenciada, ler e imprimir os regulamentos dos

    planos e obter seus extratos pormenorizados de pagamentos mensais e anuais, alm de outros.

    Para quaisquer informaes adicionais, a CABERGS disponibiliza o SERVIO DE ATENDIMENTO AO

    BENEFICIRIO - SABE, que poder ser acionado via telefone, fax, Internet, balces de auto-atendimento

    ou na sua prpria sede.

    O QUE O PAM II?

    a denominao usada pela CABERGS para identificar o que h de comum nos trs planos de sade

    (produtos) implementados em 01-06-2002, todos coletivos por adeso, de segmentao assistencial

    ambulatorial e hospitalar com obstetrcia, que atendem as exigncias da Lei 9.656/98, de 03-06-1998, e

    foram registrados junto a Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, com os seguintes nomes e sob

    os seguintes nmeros:

    - PAMEG II: Plano de Assistncia Mdico-Hospitalar Geral II - n. 437.459/02-2

    - PAMFA II: Plano de Assistncia Mdico-Hospitalar Facultativo II - n. 437.460/02-6

    - PAMO II: Plano de Assistncia Mdico-Hospitalar Opcional II - n. 437.461/02-4.

  • O QUE H DE COMUM ENTRE OS PLANOS DO PAM II?

    Nos planos PAMEG II, PAMO II, PAMFA II so idnticos: os servios e despesas cobertos, as

    especialidades, as consultas e sesses, os servios auxiliares de diagnstico e tratamento - SADT -, os

    servios hospitalares, os mecanismos de regulao, inclusive a co-participao, chamada de Taxa de

    Participao nas Despesas (TPD) e autorizao prvia, a rede credenciada e o acesso a mesma, a

    abrangncia geogrfica, os preos pagos aos servios credenciados, os servios e despesas no cobertos,

    a forma de inscrio e desligamento, as carncias, o reembolso, a administrao e seu custeio, os

    formulrios, carteiras, o atendimento, e tudo mais que no diga respeito exclusivamente as

    CONTRIBUIES mensais, taxa de inscrio e quem pode ser inscrito em cada produto.

    QUAL A DIFERENA ENTRE OS PLANOS DO PAM II?

    Resumem-se nas CONTRIBUIES mensais, inclusive o subsdio das Associadas Patrocinadoras, quando

    for o caso, que resultar em desconto para os beneficirios, a taxa de inscrio cobrada dos beneficirios

    por ocasio de seus ingressos, e quais categorias de beneficirios - usurios de planos de sade - podem

    requerer suas inscries em cada produto.

    QUEM PODE SER INSCRITO NO PAMEG II?

    Empregados de Associadas Patrocinadoras, aposentados e pensionistas da Fundao Banrisul, e os

    dependentes diretos das categorias referidas nos incisos "I" e "II".

    QUEM PODE SER INSCRITO NO PAMFA II?

    Os autopatrocinados da Fundadora Fundao Banrisul de Seguridade Social, os empregados que se

    desligarem das Associadas Patrocinadoras por demisso sem justa causa ou por aposentadoria, e que no

    sejam participantes da Fundao Banrisul, e os dependentes diretos das categorias referidas nos incisos

    "I" e "II".

    QUEM PODE SER INSCRITO NO PAMO II?

    Os dependentes indiretos dos beneficirios responsveis de planos.

    QUEM SO OS DEPENDENTES DIRETOS?

    O cnjuge, o companheiro(a), assim entendido aquele que mantenha, por, no mnimo, cinco anos de

    unio estvel, e os filhos (as) at 21 anos incompletos, ou invlidos, alm dos filhos (as) at 24 anos, que

    no exeram atividade remunerada e que estejam matriculados e freqentando curso regular de ensino de

    segundo grau ou universitrio, ou ainda curso preparatrio ao exame vestibular.

    QUEM SO OS DEPENDENTES INDIRETOS?

    Aqueles que mantenham at terceiro grau de parentesco consangneo ou por afinidade com o

    beneficirio responsvel, conforme ilustrao, alm dos filhos e filhas e companheiros e companheiras no

    enquadrados como dependentes diretos, bem assim o(a) ex-cnjuge ou equiparado que por deciso

    judicial estiver obrigado a assistir.

    MAPA DE PARENTESCO CONSANGNEO

  • MAPA DE PARENTESCO POR AFINIDADE

    COMO PROCEDER PARA INSCREVER-SE EM UM DOS PLANOS?

    A inscrio somente poder ser requerida pelo beneficirio responsvel do seu grupo familiar, por meio de

    preenchimento de documento padronizado da CABERGS e assinatura do termo de adeso a um dos

    planos. O formulrio para inscrio dever ser solicitado ao SABE.

    EM QUE CASOS HAVER A PERDA DA CONDIO DE BENEFICIRIO DO PLANO?

    - pelo atraso no pagamento das CONTRIBUIES por 3 (trs) meses consecutivos ou 5 (cinco)

    intercalados no ano

  • - imediatamente, quando o beneficirio responsvel, na condio de associado, categoria empregado, for

    desligado do quadro funcional de sua Associada Patrocinadora.

    - por violao s normas do regulamento do plano.

    O EMPREGADO QUE PERDER A CONDIO DE BENEFICIRIO, POR TER SIDO DESLIGADO DE

    SUA ASSOCIADA PATROCINADORA, PODER OPTAR EM PERMANECER NO PLANO? CASO

    POSITIVO EM QUE PLANO?

    Sim, em duas situaes:

    1) quando o desligamento for motivado por demisso sem justa causa, hiptese em que:

    - se adquirir a condio de autopatrocinado junto Fundao Banrisul poder permanecer por tempo

    indeterminado

    - poder permanecer at um tero do tempo que ficou no plano, respeitado o mnimo de seis e o mximo

    de 24 meses, e desde que no obtenha outro emprego.

    - Em ambos os casos o plano ser o PAMFA II.

    2) quando o desligamento se der por motivo de aposentadoria, caso em que:

    - se adquirir a condio de participante assistido por aposentadoria junto Fundao Banrisul poder

    permanecer por tempo indeterminado, no plano em que estava

    - poder permanecer no plano a razo de um ano para cada ano de contribuio ao mesmo, ou por prazo

    indeterminado, quando o perodo de CONTRIBUIES for de, no mnimo, 10 (dez anos). Neste caso o

    plano ser o PAMFA II.

    QUEM PODE DESLIGAR UM BENEFICIRIO DO PLANO E COMO DEVER PROCEDER?

    Apenas o beneficirio responsvel poder requerer o seu desligamento ou de seus dependentes inscritos.

    O desligamento ficar condicionado ao recebimento pelo SABE do requerimento do beneficirio

    responsvel e entrega da carteira de identificao social do desligado. O desligamento do beneficirio

    responsvel implicar no imediato e automtico desligamento de seus dependentes.

    O QUE CARNCIA?

    Perodo de tempo compreendido entre a data de inscrio, como tal considerada a do recebimento pela

    CABERGS do termo de adeso devidamente preenchido e assinado, e a do atendimento mdico-hospitalar,

    em que o beneficirio no ter as coberturas asseguradas pelo plano.

    QUAIS AS CARNCIAS?

    - 60 (sessenta) dias para consultas, sesses, procedimentos realizados em consultrio particular e SADT

    em nvel ambulatorial que no exijam autorizao prvia, exceto tratamento quimioterpico e

    radioterpico procedimentos para os quais ser observada a carncia de 180 (cento e oitenta dias)

    - 180 (cento e oitenta) dias para os demais procedimentos, exceto parto a termo

  • - 300 (trezentos) dias para o caso de parto a termo

    COMO FICAM AS CARNCIAS PARA OS BENEFICIRIOS QUE J POSSUIAM OUTRO PLANO DA

    CABERGS?

    Ser considerada apenas para os procedimentos que passaram a ser cobertos (no eram garantidos no

    plano anterior), desde que a inscrio no PAM II d-se imediatamente ao desligamento do plano anterior.

    E NO CASO DE URGNCIA OU EMERGNCIA, QUAIS AS CARNCIAS?

    - Quando cararcterizada a urgncia ou emergncia, ao beneficirio em perodo de carncia ser

    assegurado todos os atendimentos que se fizerem necessrios, em ambiente hospitalar, at 12 (horas) de

    atendimento.

    - Sendo a urgncia ou emergncia decorrente de acidente pessoal ocorrido aps