Cartilha - ?· Cartilha Apresentação Esta CARTILHA é destinada aos beneficiários responsáveis (titulares…

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<ul><li><p>Cartilha </p><p>Apresentao </p><p>Esta CARTILHA destinada aos beneficirios responsveis (titulares de grupos familiares) dos produtos </p><p>(PAMEG II, PAMFA II, PAMO II) que constituem o Plano de Assistncia Mdico-Hospitalar II (PAM II), da </p><p>Caixa de Assistncia dos Empregados do Banco do Estado do Rio Grande do Sul (CABERGS), registrada </p><p>junto a Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS sob o nmero 30731-9. </p><p>Tem por objetivo informar em linguagem simples, clara e precisa todas as caractersticas dos produtos do </p><p>PAM II, bem assim direitos e obrigaes dos beneficirios destes. </p><p>Para tanto, nesta CARTILHA so destacadas, dentre outras: as condies de admisso; o incio de </p><p>vigncia; os perodos de carncia para consultas; internaes, procedimentos e exames; as faixas etrias </p><p>e os percentuais de reajuste entre uma faixa e outra; as condies de perda da qualidade de beneficirio; </p><p>os eventos cobertos e excludos; o tipo de contratao; o percentual de co-participao do beneficirio; os </p><p>descontos da contraprestao pecuniria, os critrios de reajuste e reviso das contraprestaes </p><p>pecunirias; a rea geogrfica de abrangncia e o nmero de registro dos produtos junto a ANS. </p><p>Alm desta CARTILHA, ao beneficirio responsvel ser entregue, por ocasio da sua inscrio e/ou de </p><p>seus dependentes, um termo de adeso, o regulamento do plano e um exemplar do guia de assistncia </p><p>sade contendo a rede credenciada (relao de mdicos, clnicas, laboratrios e hospitais). </p><p>Procedida a inscrio do beneficirio responsvel, e seus eventuais dependentes, a CABERGS encaminhar </p><p>as carteiras de identificao social - documento que d acesso aos servios que no exigem autorizao </p><p>prvia e outros mecanismos de regulao - ao titular do grupo familiar, bem como disponibilizar nos </p><p>Terminais Clientes - TC Banrisul seu extrato de pagamentos ao PAM II e sua senha pessoal para acesso </p><p>via Internet ao site (pgina ou endereo eletrnico da CABERGS) www.cabergs.org.br. </p><p>Acessando a pgina da CABERGS na Internet, o beneficirio responsvel poder confirmar as informaes </p><p>cadastrais de seu grupo familiar, fazer busca junto a rede credenciada, ler e imprimir os regulamentos dos </p><p>planos e obter seus extratos pormenorizados de pagamentos mensais e anuais, alm de outros. </p><p>Para quaisquer informaes adicionais, a CABERGS disponibiliza o SERVIO DE ATENDIMENTO AO </p><p>BENEFICIRIO - SABE, que poder ser acionado via telefone, fax, Internet, balces de auto-atendimento </p><p>ou na sua prpria sede. </p><p>O QUE O PAM II? </p><p> a denominao usada pela CABERGS para identificar o que h de comum nos trs planos de sade </p><p>(produtos) implementados em 01-06-2002, todos coletivos por adeso, de segmentao assistencial </p><p>ambulatorial e hospitalar com obstetrcia, que atendem as exigncias da Lei 9.656/98, de 03-06-1998, e </p><p>foram registrados junto a Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, com os seguintes nomes e sob </p><p>os seguintes nmeros: </p><p>- PAMEG II: Plano de Assistncia Mdico-Hospitalar Geral II - n. 437.459/02-2 </p><p>- PAMFA II: Plano de Assistncia Mdico-Hospitalar Facultativo II - n. 437.460/02-6 </p><p>- PAMO II: Plano de Assistncia Mdico-Hospitalar Opcional II - n. 437.461/02-4. </p></li><li><p>O QUE H DE COMUM ENTRE OS PLANOS DO PAM II? </p><p>Nos planos PAMEG II, PAMO II, PAMFA II so idnticos: os servios e despesas cobertos, as </p><p>especialidades, as consultas e sesses, os servios auxiliares de diagnstico e tratamento - SADT -, os </p><p>servios hospitalares, os mecanismos de regulao, inclusive a co-participao, chamada de Taxa de </p><p>Participao nas Despesas (TPD) e autorizao prvia, a rede credenciada e o acesso a mesma, a </p><p>abrangncia geogrfica, os preos pagos aos servios credenciados, os servios e despesas no cobertos, </p><p>a forma de inscrio e desligamento, as carncias, o reembolso, a administrao e seu custeio, os </p><p>formulrios, carteiras, o atendimento, e tudo mais que no diga respeito exclusivamente as </p><p>CONTRIBUIES mensais, taxa de inscrio e quem pode ser inscrito em cada produto. </p><p>QUAL A DIFERENA ENTRE OS PLANOS DO PAM II? </p><p>Resumem-se nas CONTRIBUIES mensais, inclusive o subsdio das Associadas Patrocinadoras, quando </p><p>for o caso, que resultar em desconto para os beneficirios, a taxa de inscrio cobrada dos beneficirios </p><p>por ocasio de seus ingressos, e quais categorias de beneficirios - usurios de planos de sade - podem </p><p>requerer suas inscries em cada produto. </p><p>QUEM PODE SER INSCRITO NO PAMEG II? </p><p>Empregados de Associadas Patrocinadoras, aposentados e pensionistas da Fundao Banrisul, e os </p><p>dependentes diretos das categorias referidas nos incisos "I" e "II". </p><p>QUEM PODE SER INSCRITO NO PAMFA II? </p><p>Os autopatrocinados da Fundadora Fundao Banrisul de Seguridade Social, os empregados que se </p><p>desligarem das Associadas Patrocinadoras por demisso sem justa causa ou por aposentadoria, e que no </p><p>sejam participantes da Fundao Banrisul, e os dependentes diretos das categorias referidas nos incisos </p><p>"I" e "II". </p><p>QUEM PODE SER INSCRITO NO PAMO II? </p><p>Os dependentes indiretos dos beneficirios responsveis de planos. </p><p>QUEM SO OS DEPENDENTES DIRETOS? </p><p>O cnjuge, o companheiro(a), assim entendido aquele que mantenha, por, no mnimo, cinco anos de </p><p>unio estvel, e os filhos (as) at 21 anos incompletos, ou invlidos, alm dos filhos (as) at 24 anos, que </p><p>no exeram atividade remunerada e que estejam matriculados e freqentando curso regular de ensino de </p><p>segundo grau ou universitrio, ou ainda curso preparatrio ao exame vestibular. </p><p>QUEM SO OS DEPENDENTES INDIRETOS? </p><p>Aqueles que mantenham at terceiro grau de parentesco consangneo ou por afinidade com o </p><p>beneficirio responsvel, conforme ilustrao, alm dos filhos e filhas e companheiros e companheiras no </p><p>enquadrados como dependentes diretos, bem assim o(a) ex-cnjuge ou equiparado que por deciso </p><p>judicial estiver obrigado a assistir. </p><p>MAPA DE PARENTESCO CONSANGNEO </p></li><li><p>MAPA DE PARENTESCO POR AFINIDADE </p><p>COMO PROCEDER PARA INSCREVER-SE EM UM DOS PLANOS? </p><p>A inscrio somente poder ser requerida pelo beneficirio responsvel do seu grupo familiar, por meio de </p><p>preenchimento de documento padronizado da CABERGS e assinatura do termo de adeso a um dos </p><p>planos. O formulrio para inscrio dever ser solicitado ao SABE. </p><p>EM QUE CASOS HAVER A PERDA DA CONDIO DE BENEFICIRIO DO PLANO? </p><p>- pelo atraso no pagamento das CONTRIBUIES por 3 (trs) meses consecutivos ou 5 (cinco) </p><p>intercalados no ano </p></li><li><p>- imediatamente, quando o beneficirio responsvel, na condio de associado, categoria empregado, for </p><p>desligado do quadro funcional de sua Associada Patrocinadora. </p><p>- por violao s normas do regulamento do plano. </p><p>O EMPREGADO QUE PERDER A CONDIO DE BENEFICIRIO, POR TER SIDO DESLIGADO DE </p><p>SUA ASSOCIADA PATROCINADORA, PODER OPTAR EM PERMANECER NO PLANO? CASO </p><p>POSITIVO EM QUE PLANO? </p><p>Sim, em duas situaes: </p><p>1) quando o desligamento for motivado por demisso sem justa causa, hiptese em que: </p><p>- se adquirir a condio de autopatrocinado junto Fundao Banrisul poder permanecer por tempo </p><p>indeterminado </p><p>- poder permanecer at um tero do tempo que ficou no plano, respeitado o mnimo de seis e o mximo </p><p>de 24 meses, e desde que no obtenha outro emprego. </p><p>- Em ambos os casos o plano ser o PAMFA II. </p><p>2) quando o desligamento se der por motivo de aposentadoria, caso em que: </p><p>- se adquirir a condio de participante assistido por aposentadoria junto Fundao Banrisul poder </p><p>permanecer por tempo indeterminado, no plano em que estava </p><p>- poder permanecer no plano a razo de um ano para cada ano de contribuio ao mesmo, ou por prazo </p><p>indeterminado, quando o perodo de CONTRIBUIES for de, no mnimo, 10 (dez anos). Neste caso o </p><p>plano ser o PAMFA II. </p><p>QUEM PODE DESLIGAR UM BENEFICIRIO DO PLANO E COMO DEVER PROCEDER? </p><p>Apenas o beneficirio responsvel poder requerer o seu desligamento ou de seus dependentes inscritos. </p><p>O desligamento ficar condicionado ao recebimento pelo SABE do requerimento do beneficirio </p><p>responsvel e entrega da carteira de identificao social do desligado. O desligamento do beneficirio </p><p>responsvel implicar no imediato e automtico desligamento de seus dependentes. </p><p>O QUE CARNCIA? </p><p>Perodo de tempo compreendido entre a data de inscrio, como tal considerada a do recebimento pela </p><p>CABERGS do termo de adeso devidamente preenchido e assinado, e a do atendimento mdico-hospitalar, </p><p>em que o beneficirio no ter as coberturas asseguradas pelo plano. </p><p>QUAIS AS CARNCIAS? </p><p>- 60 (sessenta) dias para consultas, sesses, procedimentos realizados em consultrio particular e SADT </p><p>em nvel ambulatorial que no exijam autorizao prvia, exceto tratamento quimioterpico e </p><p>radioterpico procedimentos para os quais ser observada a carncia de 180 (cento e oitenta dias) </p><p>- 180 (cento e oitenta) dias para os demais procedimentos, exceto parto a termo </p></li><li><p>- 300 (trezentos) dias para o caso de parto a termo </p><p>COMO FICAM AS CARNCIAS PARA OS BENEFICIRIOS QUE J POSSUIAM OUTRO PLANO DA </p><p>CABERGS? </p><p>Ser considerada apenas para os procedimentos que passaram a ser cobertos (no eram garantidos no </p><p>plano anterior), desde que a inscrio no PAM II d-se imediatamente ao desligamento do plano anterior. </p><p>E NO CASO DE URGNCIA OU EMERGNCIA, QUAIS AS CARNCIAS? </p><p>- Quando cararcterizada a urgncia ou emergncia, ao beneficirio em perodo de carncia ser </p><p>assegurado todos os atendimentos que se fizerem necessrios, em ambiente hospitalar, at 12 (horas) de </p><p>atendimento. </p><p>- Sendo a urgncia ou emergncia decorrente de acidente pessoal ocorrido aps 24 (vinte e quatro) horas </p><p>da inscrio do beneficirio no plano, no haver prazo de carncia, para os atendimentos que evolurem </p><p>para internao, at a data da alta do paciente. </p><p>QUAL A ABRANGNCIA GEOGRFICA DOS PLANOS? </p><p>O compromisso dos planos de somente constituir rede credenciada nas localidades, do pas, onde pelo </p><p>menos uma de suas Associadas Patrocinadoras possuir sede, filial ou agncia. </p><p>ONDE OBTER A RELAO DE CREDENCIADOS? </p><p>No Guia de Assistncia Sade, impresso em forma de livreto </p><p>O QUE MECANISMO DE REGULAO? </p><p>- So instrumentos de controle ou regulao facultados pela Lei 9.656/98, que so adotados ou podem vir </p><p>a ser exigidos pelos planos (PAM II) para: autorizar determinados procedimentos (autorizao prvia) </p><p>- AUTORIZAO PRVIA: o plano somente se responsabilizar pelas despesas de uma internao aps t-</p><p>la autorizado expressamente. </p><p>- TPD: sempre que for realizada uma consulta mdica eletiva em consultrio, o beneficirio responsvel </p><p>ter descontado um percentual do custo da mesma, assim considerado os honorrios pagos ao mdico e </p><p>eventuais encargos que vierem a incidir. </p><p>- PORTA DE ENTRADA: antes de ser avaliado por um neurologista (especialista), por exemplo, o </p><p>beneficirio ter que consultar com um clnico geral (generalista). </p><p>- DIRECIONAMENTO: uma cirurgia cardaca somente ser autorizada para ser realizada em um hospital </p><p>especializado em cardiologia. </p><p>- REFERENCIAMENTO: a realizao de uma ressonncia magntica somente ter cobertura quando </p><p>realizada em um dos servios indicados dentre aqueles da rede credenciada. </p><p>- HIERARQUIZAO DE ACESSO: somente ser autorizada a realizao de uma ecografia de prstata via </p><p>transretal, com bipsia da mesma (ultra-sonografia de prstata: transretal com bipsia), caso o resultado </p><p>do exame PSA tenha apresentado alterao. </p></li><li><p>EM SNTESE, QUAIS OS SERVIOS E DESPESAS COBERTOS PELOS PLANOS? </p><p>- Observados os servios e despesas no cobertos, basicamente as coberturas so: </p><p>- consultas mdicas e sesses de psicoterapia e fonoaudiologia </p><p>- servios auxiliares de diagnstico e tratamento - SADT, solicitados pelo mdico assistente, inclusive </p><p>quimioterapia, radioterapia, hemodilise e dilise peritonial em regime ambulatorial ou internado </p><p>- internaes hospitalares de patologias cobertas, sem limite de dias de internao, inclusive honorrios </p><p>mdicos, servios gerais de enfermagem e alimentao </p><p>- fornecimento de medicamentos, materiais descartveis, anestsicos, gases medicinais, taxas de uso de </p><p>salas e de equipamentos, e transfuses, durante a internao hospitalar coberta. </p><p>QUAIS OS SERVIOS MAIS RELEVANTES QUE NO ERAM GARANTIDOS PELO PAM (PLANO </p><p>ANTERIOR) E PASSARAM A SER ASSEGURADOS PELOS PLANOS PAM II? </p><p>- sesses de psicoterapia e fonoaudiologia </p><p>- tratamentos de hemodilise e dilise peritonial </p><p>- materiais de prtese, rtese ou sntese ligados ao ato cirrgico, excludos aqueles para fins estticos </p><p>- transplantes de crnea ou rim, bem como despesas com procedimentos vinculados </p><p>- remoo de paciente de uma unidade hospitalar para outra mais prxima, a critrio da CABERGS, aps </p><p>realizados os atendimentos classificados como URGNCIA e EMERGNCIA, quando caracterizada pelo </p><p>mdico assistente a falta de recursos oferecidos para a continuidade de ateno ao paciente ou pela </p><p>necessidade de internao </p><p>- internao psiquitrica e tratamento em regime de hospital-dia, para determinadas patologias </p><p>- cirurgias buco-maxilo-faciais que exijam ambiente hospitalar, mesmo que no decorrente de acidente </p><p>- alm de nmero ilimitado de consultas mdicas e sesses de fisioterapia. </p><p>QUAL A COBERTURA HOSPITALAR PARA PSIQUIATRIA? </p><p>- internao at 30 (trinta) dias por ano, por beneficirio, em situao de crise </p><p>- internao de at 15 (quinze) dias por ano, por beneficirio, portador de quadro de intoxicao ou </p><p>abstinncia por dependncia qumica </p><p>- 8 (oito) semanas anuais de tratamento em regime de hospital-dia </p><p>- para os casos especificados no pargrafo quarto, do art. 15 do Regulamento do PAM II, o tratamento </p><p>acima referido, ao invs de 8 (oito) semanas, ser de 180 (cento e oitenta) dias. </p><p>H ALGUMA ESPECIALIDADE MDICA QUE NO TENHA COBERTURA PARA CONSULTAS, PELO </p><p>PAM II? </p></li><li><p>No. O PAM II cobre as consultas mdicas de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal </p><p>de Medicina - e, ainda, a fonoaudiologia e psicologia. </p><p>EM QUE CIRCUNSTNCIAS DAR-SE- A COBERTURA DE CONSULTAS MDICAS? </p><p>Quando realizada no consultrio particular da REDE CREDENCIADA, no horrio normal de atendimento, </p><p>com hora previamente marcada. No h limite em relao ao nmero de consultas. </p><p>QUANTO O BENEFICIRIO PAGAR AO USAR A CONSULTA MDICA? </p><p>Aqueles que usarem at 12 (doze) consultas por ano pagaro 30%. Caso seja necessrio usar mais, a TPD </p><p>ser de 50%. </p><p>E NAS SESSES DE FONOAUDIOLOGIA E PSICOTERAPIA, QUAL A COBERTURA? </p><p>Tais servios esto limitados a 18 (dezoito) sesses quando se tratar de psicoterapia e 12 (doze) sesses </p><p>quando se referir a fonoaudiologia. O limite estabelecido por beneficirio, em cada ano civil, e a TPD, </p><p>nesses casos, ser de 30%. Na hiptese do beneficirio utilizar-se de mais sesses, ser-lhe- repassado o </p><p>custo integral da sesso, acrescido inclusive da taxa de administrao de 10%. </p><p>O QUE SO SERVIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO - SADT? </p><p>Os de diagnstico so mais conhecidos como exames - anlises clnicas (patologia clnica), anatomia </p><p>patolgica, citopatologia, gentica, cardiologia, radiologia, ultra-sonografia, tomografia, ressonncia </p><p>magntica, endoscopia, e outros. Os de tratamento, como o prprio nome diz tratam doenas, so as </p><p>hemoterapias, radioterapias, quimioterapias, dilise e hemodilise (casos agudos e crnicos) e fisioterapias </p><p>(medicina fsica e reabilitao). Todos os servios previstos no Rol de Procedimentos esto cobertos, sem </p><p>exceo, tanto em ambiente hospitalar como em nvel ambulatorial. </p><p>QUAL O LIMITE E A COBERTURA PARA SADT? </p><p>O servio poder ser re...</p></li></ul>