carla sakuma de oliveira médica...

OTIMIZANDO A TERAPIA ANTIFÚNGICA

CARLA SAKUMA DE OLIVEIRA

Médica Infectologista

Declaração de Conflitos de InteressesResolução CFM no 1595/2000, 18/05/2000 - RDC ANVISA no 102, 30/11/2000

• Grants for Medical Education from Pfizer, Bayer, Bristol, Novartis

• Speaker´s fees from Pfizer and Bayer

• Grants for research: Financial support from Pfizer intl. to RedeCandidemia Paraná Project

• Terapia inicial de antifúngicos na UTI

• Risco e Prevalência

• Antifúngicos em onco-hematologia

• Risco x Prevalência

• Interação medicamentosa com imunossupressores em transplantados

• Estratégias de descalonamento de antifúngicos e relação custo/benefício

• Conhecimento farmacológico das drogas

AGENDA

Mayo Clin Proc. • August 2011;86(8):805-817

Linha do tempo dos antifúngicos

• Poliênicos – Anfotericina B

• Azólicos: Cetoconazol, Fluconazol ,Itraconazol, Voriconazol , Posaconazol e Isavuconazol

• Alilaminas: Terbinafina

• Equinocandinas : Caspofungina, Micafunginae Anidulafungina

• 5-Flucitosina

Antifúngicos para infecções sistêmicas

Candida é a terceira causa mais frequentede infecção de corrente sanguinea na UTI

BSI=Blood stream infection.

ICU=Intensive care unit.

Wisplinghoff H et al. Clin Infect Dis. 2004;39:309-317.

Causa de infecção nosocomial de corrente sanguinea

(US; 1995-2002)

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CoNS Staph EnterococcusCandida Pseudomonas

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Infecção fúngica na UTI

Agente mais comum de infecções fúngicas em UTI: Candida sp.

15% das infecções hospitalares

Mortalidade de 40 a 60% na forma invasiva

25 a 50% das candidemias ocorrem na UTI

Aumento no tempo de internação em 30 dias

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Portas de entrada de candidemia

Translocação do tubo

gastrointestinal

(cirurgia abdominal, NPT)

Cateter intravascular

Lesões cutâneas

(exógena)

Outras fontes:

colonização sítio

estéril (p.ex.: urina)

Nucci & Anaissie Clin Infect Dis,33:1959-1967, 2001

Antibiótico amplo

espectro

(desequilíbrio flora)

Taxas de infecção de corrente sanguínea

Brasil vs EUA (por 1.000 admissões hospitalares)

Agentes Brasil EUA

S. coagulase negativa 11.97 1.58

S. aureus 7.31 1.03

Klebsiella sp 2.92 0.48

Candida spp. 2.49 0.46

Colombo et al. J Clin Microbiol 44(8):-2816-1823, 2006

Wisplinghoff et al. Clin Infect Dis;39:309-17,2004

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Microorganismos isolados em hemocultura

Staphylococcus coagulase

negativo

Staphylococcus aureus

Klebsiella pneumoniae

Candida spp.

JOURNAL or CLINICAL MICROBIOLOGY, 2006, 44(8): 2816-2823

Wisplinghoff H et al. Clin Infect Dis. 2004;39:309-317.

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Taxa de mortalidade geral associada às infecções em UTIs Norte Americanas

(1995 - 2002)

Importante:

1) Diagnosticar!2) Diagnosticar

precocemente ?3) Tratar

precocemente!

Candidemia nas UTIs

BRAZIL-1- Girão E et al, Med Mycol 2008; BRAZIL-2 -Colombo et al Intensive Care Med 2014FRANCE- Lortholary O et al, Intens ive Care Med, 2014; EPIC II- Kett DH et al Crit Care Med, 2011; ITALY- Montagna MT et al, Infection , 2013

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Sobrevida apósCandidemiaem UTI: 60%

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C albicans C parapsilosis C tropicalis C glabrata C krusei

Público Privado

Rede Candidemia Brasil - ICAAC, Chicago-EUA, 2007

p=0,04p=0,006

%

Distribuição de espécies de Candida em hospitaispúblicos (128) e privados (54)

Papas et al. CID: 38, 2004

Sensibilidade in vitro de Candida sp. aos antifúngicos

Fluconazol MIC em µg/mL

S SDD R

≤8 16-32 >32

Etiologia da candidemia em UTI647 candidemias documentadas em 2 periodos:

2003-2007 (Periodo 1) versus 2008-2012 (Periodo 2)

Periodo 1, N=396 Periodo 2, N=251

Colombo Al et al, Intensive Care Medicine 40(10):1489-98, 2014

p value

• 210 candidemias em pacientes > 17 anos

• 2007-2011 Hospital da Costa Rica

• Incidência:1.47/1000 admissões

• 62% não-albicans

• C. parapsilosis forte associação com CVC ( OR 4,8 IC 95% p < 0,001) e uso NPT p= 0,008

Rev. chil. infectol. vol.33 no.2 Santiago abr. 2016

População:

56 médicosintensivistas e infectologistas

Shultz V, Colombo & Pasqualotto Rev Soc Bras Med Trop 46(4):466-471, Jul-Aug, 2013

Terapia inicial na UTI

ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 2005, p. 3640–3645 Vol. 49, No. 9

- 157 candidemias- Média idade 56 anos ( 19-97 anos)- APACHE II 13,9 +-5,7 ( 3-29)- 79 homens e 78 mulheres21,7%

neutropênicos- 22,95% cirurgia abdominal ou

cardiotorácica- 19,7% receptor órgão- 52,9% neoplasia- 31,8% letalidade

LINHA DO TEMPO

Dia 1 Dia 2 Dia 3

Dias para iniciar antifúngico

Dia da cultura

Mo

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%)

Impacto do atraso no tratamento na mortalidade em pacientes com candidemia

Garey KW, Rege M, Pai MP, et al. Clin Infect Dis 2006; 43:25–31

Importância:

Início do tratamentoprecoce

Brazilian guideline for the clinicalmanagement of candidemia

Best level of evidencefor candins!

Colombo AL et al. Braz J Infect Dis. 2012;16(Supl.1):1-43.

Terapia Inicial Empírica para Candidemiaou Candidíase Invasiva em Adultos

Não-neutropênicosRecomendações das Diretrizes:

Estados Unidos

IDSA

Pappas PG et al. CID 2009

Europa

ESCMID

Cornely OA et al. 2012

Brasil

SBI, SPI e SBMT

Colombo AL et al. BJID 2012

1ª linha Alternativa 1ª linha Alternativa 1ª linha Alternativa

Fluconazol (AI)

Equinocandina (AI)

Voriconazol (AI)

Anfotericina B

formulação lipídica

(AI)

Anfotericina B

deoxicolato (AI)

Equinocandina (AI)

Anfotericina B

lipossomal (BI)

Voriconazol (BI)

Fluconazol (CI)

Anfotericina B

complexo lipídico

(CI)

Equinocandina (AI)

Fluconazol (BI)

Anfotericina B

lipossomal (BI)

Anfotericina B

complexo lipídico

(BII)

Pappas PG et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:503–35. Cornely OA et al. Clinical Microbiology and Infection 2012 (ahead of print).Ullmann AJ et al. Clinical Microbiology and Infection 2012 (ahead of print). Colombo AL et al. Braz J Infect Dis. 2012;16(Supl.1):1-43.

Sumário de Recomendações para o Tratamento de Candidíase

TratamentoCondição ou Grupo de Tratamento Primário Alternativa

Candidemia

Adultos não

neutropênicos

Equinocandina: Anidulafungina: dose

ataque 200 mg/manutenção 100 mg;

OU Caspofungina: ataque 70

mg/manutenção 50 mg; OU

Micafungina: ataque 100mg

(recomendação forte/evidência alta

qualidade)

Fluconazol EV/oral (12mg/Kg) dose ataque,

manutenção 400 mg (6mg/Kg)/dia, em

pacientes não graves e baixa possibilidade de

Resistência aos Azóis(recomendação fraca/evidência

baixa qualidade)

Adultos

neutropênicos

Equinocandina: Anidulafungina: dose

ataque 200 mg/manutenção 100 mg;

OU Caspofungina: ataque 70

mg/manutenção 50 mg; OU

Micafungina: ataque 100mg

(recomendação forte/evidência alta

qualidade)

Anfotericina B lipossomal 3-5 mg/kg (recomendação

forte/evidência moderada qualidade); OU Fluconazol

EV/oral (12mg/Kg) dose ataque, manutenção

400 mg (6mg/Kg)/dia, em pacientes não graves

e baixa possibilidade de Resistência aos

Azóis(recomendação fraca/evidência baixa qualidade)

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2016;6

2(4

):409–

17

• De-emphasis on first-line therapy with fluconazole 1,2,3,4

• De-emphasis on first-line therapy with conventional AMB 1,2,3,4

• Emphasis on first line therapy of candidemia with candins 1,2,3,4

New trends in selecting first line therapy for candidemia

1. Pappas P et al, Clin Infect Dis 2015;60:713-20.2. Cornely AO et al. Clin Microbiol Infect 2012;18 Suppl 7:19-37

3. Colombo et al. Br J Infect Dis 2013;17:283-312; 4. Nucci M, Colombo A et al. Rev Iberoam Micol 2013;30:179-188.

Quando as equinocandinas devem ser substituídas por Anfotericina formulação lipídica?

Patientes refratários ou intolerantes as equinocandinas

Anfotericina B formulação lipídica

Retinite-endoftalmite

AMB formulação lipídica

Fluconazol or Voriconazol

Meningite, Endocardite

AMB formulação lipídica (+/- 5FC)

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Candida Score : VPN 98%

Coorte 1007 pacientes

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• Invasive fungal infections in critically ill patients are associated with considerable morbidity

and mortality.

• Candida and Aspergillus species are the most frequent causes of healthcare-associated

fungal infections in these patients;

• Although Candida infections are the most frequent fungal infections in ICU patients, invasive

aspergillosis is associated with higher morbidity and mortality rates, even in the absence of

traditional hematological risk

• Because Candida species account for 70–90 % of invasive fungal infections, this overview

will focus on invasive candidiasis and the important aspects that must be considered as part

of optimizing treatment.

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1. Prompt and accurate diagnosis of invasive fungal infection is crucial so that appropriate antifungalagents can be started rapidly.

2. Recently, nonculture-based diagnostic tests have been developed for detection in blood ofcomponents of the fungal cell wall (such as mannan and β-D-glucan (BDG)) by immunoassays,of DNA by PCR, and of antibodies by serology.

3. The performance of BDG assays in invasive fungal infections has been assessed in three systematicreviews. In the subgroup of patients with proven infection, the pooled sensitivities and specificities ofBDG were 79.1, 87.7, and 78 %, respectively.

Β-D-Glucana

Fatores de risco por espécie

Ins. Renal Ins. Hepática Clearance Aumentado Diálise

Monitoramento nível sérico

Terapia inicial em hemato-oncologia

- Doenças Fúngicas Invasivas estão entre as principais causas infecciosas de

morbidade e mortalidade no paciente hemato-oncológico;

Especialmente:

- Leucemia Mielóide Aguda

- Síndrome Mielodisplásica

- Transplante de células tronco-hematopoiéticas alogênico

- Hospitalização prolongada e custos adicionais J Antimicrob Chemother 2013; 68 supl 3.

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• IFI: 5-40% pacientes hematológicos, especialmente leucemia mielóide aguda

• Aspergillus e candida: 95%

• Com aumento drogas imunossupressoras, as infecções fúngicas se tornaram cada vez mais frequentes e lideram as causas de morbi-mortalidade

• Profilaxia primária de infecções fúngicas, repetidamente demonstrada reduz IFI assim como mortalidade atribuída, tornando-se portanto: essencial

BLOOD, 24 DECEMBER 2015 x VOLUME 126, NUMBER 26

• Poliênicos: sem apresentação oral, maior espectro de ação. Anfo inalatória: sem dados consistentes epadronizados. Nefrotoxicidade e baixa tolerabilidade limita o uso profilático.

• Fluconazol: disponível IV e VO. Bem tolerado, atividade contra Candida sp, apesar do aumento de resistência emcepas não-albicans.

• Itraconazol: apresentação VO somente no Brasil. Inclui proteção contra Aspergillus. Absorção questionável.

• Equinocandinas: ação contra Candida e Aspergillus mas não contra Mucorales e Fusarium. Somente formulaçãoIV. Micafungina: não-inferior a Fluconazol e Itraconazol e menos tóxica.

• Voriconazol: disponível IV e VO. Espectro: Candida sp, Aspergillus spp, Scedosporium spp, Fusarium spp.Necessidade de maios estudos. Custo elevado.

• Posaconazol: . Espectro: Candida sp, Aspergillus spp, Scedosporium spp, Fusarium spp. E Mucorales. Suspensãooral= necessidade de monitoração de nível sérico. Evitar com drogas metabolizadas citocroma P-450. Respaldopara LMA na indução até a pega pós transplante medula alogênico.

BLOOD, 24 DECEMBER 2015 x VOLUME 126, NUMBER 26

Fatores de Risco para IFI em pacientes hematológicos

Fatores de Risco não modificáveis

- Mucosite => translocação intestinal- Neutropenia prolongada ( LMA, fase da QT de indução-remissão)- Pressão seletiva da exposição frequente e repetida a antibióticos de

amplo espectro,- LLA, MM, TCTH e DESH- Uso corticoide- Manipulação inadequada cateter venoso central

Abordagemindividualizada

Risk-adapted antifungalstrategy.

Strategy based on pretreatmentand day-15 post-treatmentparameters for risk for IFDs inpatients with AML undergoingremission-induction therapy.

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13 anos LMA Sd mielodisplásica Indução leucemia Pré-tx alogênico

Antes, durante ou depois da quimioterapia?

• A diagnosis of IFD delays chemotherapy and may compromise outcome.49 Hence, carefulevaluation of the activity of IFD prior to commencing chemotherapy is critical and relies onobjective parameters including fever, s-GMI,63 s-BDG, and CRP.

• Persistence of some imaging abnormalities does not imply active infection.96 In patients withnegative s-GMI, s-BDG, or both at diagnosis, we rely on clinical and radiologic findings andnormal CRP values to exclude IFD.

• If an IFD is diagnosed, antifungal treatment should be started immediately and chemotherapydelayed until the IFD is controlled, except in rare settings requiring urgent antileukemicintervention.

• Cytoreduction for elevated peripheral blast count can be achieved with oral hydroxyurea.

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Controleagressivo da

hiperglicemia

Neutropenia Febril

- Neutropenia febril : < 500 células/ mm3 ou 500-1000 céls/ mm3 com estimativa de queda nos dias subsequentes + febre ( uma medida > 38,3) ou duas medidas 38º em um intervalo de uma hora)

- Neutropenia febril = emergência médica

- Frequência:

- 10-50% em pacientes com tumores sólidos- 80% pacientes com neoplasias hematológicas

- Escore MASCC > 21 : alto risco de complicações

MASCC: Multinational Association for Suportive Care in Cancer

Terapia Antifúngica Empírica

PRÓS:

• Infecções fúngicas estão relacionadas com alta mortalidade

• Diagnóstico difícil;

• Menor taxa de sucesso com tratamento tardio

CONTRAS:

• Possibilidade de toxicidade adicional em paciente de alto risco;

• Mais confiança e menos desempenho na busca do diagnóstico etiológico;

• Risco de subdose por indicação questionável em paciente de alto risco

Neutropenia Febril

• A maioria das infecções documentadas são de origem bacteriana (30-35%)

• Em 2° lugar, estão as infecções fúngicas (5-10%)

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Bacteria Fungi Viruses

Picazo JJ. Int J Hematol 1998;68 (Suppl 1):S535-538.

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Hemocultura

DoençaCVC

Tratamento

Risco de doença

-7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63-14Dias de hospitalização

Empírico

Possível

Profilaxia

Remota

Específico

Confirmado

Pre-emptivo

Provável

DoençaCVC

AntibióticoNPT

Colonização+ de 1 sítio

Estratégias para Uso de Antifúngicos Sistêmicos

Como escolher o antifúngico mais adequado?

• Menor toxicidade;

• Via de administração mais adequada;

• Menor indução de resistência;

• Penetração e concentração eficaz no sítio de infecção;

• Posologia mais cômoda;

• Eficácia comprovada - Guidelines

• Menor custo ?

Stewardship:

Metade dos tratamentos foiinterrompida, representandouma economia de 180.000 Euros

Stewardship em antifúngicos

Hindawi Publishing Corporation BioMed Research International Volume 2013, Article ID 204237, 13 pages

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Andrusko, B & Ashley ED. Cuur Clin Micro Rpt (2016) 3:111-119.

Necessidadeurgente

• Stewardship antifúngicos : Principais justificativas

• - Alto custo

• -Toxicidade

• Programas stewardship:

Equipe multidisciplinar: médico, farmacêutico, microbiologista e CCIH em todas as instituições com pacientes de risco para infecções fúngicas invasivas

Estratégias de descalonamento de antifúngicos e relação custo/benefício

Ruhnke, M. Clin Microb Infect 2014; 20 ( suppl. 6): 11-18.

• Stewardship: CONCEITO

• Qualquer esforço institucional para otimizar uso terapêutico com objetivo de resultar em melhores resultados, custo-efetividade da terapia e reduzir efeitos adversos ou sequelas.



• Descalonamento: STEP-DOWN

• “Switch” equinocandina IV após resposta inicial para Fluconazol : comumente usada

• Entretanto, critérios para EARLY-SWITCH (3-5 dias) ainda não bem estabelecidos

• LATE-SWITCH ( > 10 dias): terapia efetiva



Lembrar:Dose de ataque

Time to step-down therapy to azolesRecommendations for Latin America:

Quando?

• Melhora clinica e microbiológica

• Sem evidência de endocardite

• Candida documentada sensível aos azólicos

• A partir de 5-7 dias de uso prévio de equinocandinas

Similar global success rate for patients withearly switch to Fluco (N=102 vs 250)

Colombo et al, Br J Infect Dis. 2013;17(3):283-312. Nucci, Colombo et al Rev Iberoam Micol. 2013;30(3):179-188. Vazquez et al. BMC Infectious Diseases. 2014;14:97.

Andrusko, B & Ashley ED. Cuur Clin Micro Rpt (2016) 3:111-119.

Componentes essencias para Stewardship efetivo:

- Conhecer dados epidemiológicos locais- Identificar oportunidades de melhora- Dados uso antifúngicos- Dados susceptibilidade- Implementar diagnóstico rápido- Desenvolver e implementar guidelines uso apropriado antifúngicos

- Candidemia- Aspergilose- Uso empírico da UTI- Uso profilático- Antifúngicos em imunodeprimidos ( EORTC /MSG)- Stewardship team & primary care teams- Programas educacionais: “elemento essencial”

VIRULENCE. 2016, VOL. 0, NO. 0, 1–15

- Necessidade de várias considerações

Clin Microbiol Infect 2015; 21: 492.e1–492.e9

Equipemultiprofissional

Conclusion: The antifungal drug discovery pipeline has declined substantially overthe past decades. The concept of synergistic therapy breaks the historicalparadigm, “one-drug-one-target dogma”, by targeting different targets andpathways in the disease network. And the synergistic combination of anti-virulenceagents and antifungal drugs was proved to be a promising way to combat C.albicans, especially the drug-resistant strains, by targeting both pathogenicprocess and the cell growth. However, the discovery of such synergisticcombinations based on experimental methods by testing a large number ofcombinations, which is a formidable challenge in terms of costs and time-consuming. Therefore, discovery of synergistic drug combinations based uponknown combinations and advancements of fungal pathogen genomics withcomputational prediction science prospects a new direction in antifungal drugdiscovery and therapy. To date, rare synergistic combinations have been provedfor the efficacy and safety based on animal models and clinical trials. More pre-clinical evaluation and investigations need to be carried out in the future and themode of actions of these synergistic combinations should be deciphered. Thoughthere is a long road from in vitro assay to clinical usage, we believe that anapproach abiding by the integral concept of incorporating disease process andsynergistic bioprospecting strategy gives a promising prospect for the fight againstfungal pathogens, even the multi-drug resistant ones.

Terapia Combinada: geralmente

aumenta custos e

toxicidade

Conclusion:

There is a need for further randomized trials to

answer the question of whether surrogate

marker/risk factor-based antifungal strategies could

be beneficial to our critically ill patients, in

comparison with other (old?) untargeted treatments,

in terms of efficacy, exposure to antifungals and

costs.

Calandra et al. Critical Care (2016) 20:125.

• CVC: foco de candidemia

• Devem ser removidos assim que possível

• Rápida esterilização sangue somente é conseguida após remoção do cateter infectado, inclusive cateteres implantados ( Port-a-cath, Hickman,Broviac)

• Se um CVC é mantido: duração tratamento se prolonga ( 3-6 dias) além de aumentar mortalidade, especialmente nas infecções C. albicans e C. parapsilosis

Conduta frente ao cateter


Droga Efeitos adversos Interações

Anfotericina B Nefrotoxicidade, hipocalemia e discrasias sangíneas

Azólicos Indução e inibição do citocroma P-450

Dimunuição do catabolismo antagosnistas histamina, varfarina,ciclosporina, tracrolimus, digoxina, felodipine, lovastatina, midazolan,triazolam, metilprednisolona, glibenclamida, fenitoina, rifabutina,ritonavir, saquinavir, nevirapina, nortiptilina, carbamazepinaAntagonistas H2, sucralfato e inibidores bomba de prótons e diminuembiodisponibilidade cetoconazol e itraconazol

Terbinafina

Flucitosina hipocalemia pode precipitar Sd. QT longo e arritmias ventriculares

- Aumento de toxicidade com Drogas mielotóxicas- Sinergismo com Anfotericina B : hipocalemia quando co-administrada

Equinocandinas

Efeitos adversos e interações

Systemic antifungal agentes: Drug interactions of clinical significance. Drug Saf, 1998 Feb;18(2):83-97.

Equinocandinas: diferençasna interação entre drogas

Caspofungina Micafungina Anidulafungina

Tacrolimus Monitorar! Não Não

Ciclosporina↑ TGO/TGP

↓ dose para 35mg/diaNão Não

Rifampicina

Dexametason

Efavirenz

Nevirapina

Fenitoína

↑ dose para 70mg/dia Não Não

Sirolimus

NifedipinaNão Monitorar ! Não

Morris M & Villmann M. Am J Health Syst Pharm 63: 1693-1703, 2006

Interação medicamentosa com imunossupressores em transplantados

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4).

Anidulafungina Não Tem InteraçõesDroga-Droga Conhecidas

A exposição à anidulafungina não é afetada por substratos do CYP450,por indutores ou por inativadores desse complexo enzimático

Dowell JA, et al. J Clin Pharmacol. 2004;44:590-8.

AU

C (

mg

h/L

)

80

70

60

50

40

30

RifampicinaIndutoresInibidoresSem drogasP450

Wa

ng

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l. A

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robi

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2010

24

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24

19.

Ma

yo C

linP

roc.

• A

ugus

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11;8

6(8

):80

5-81

7

Espectro de ação

Ma

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roc.

• A

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t20

11;8

6(8

):80

5-81

7

Conclusion:

Apesar das toxicidadesconhecidas dosantifúngicos, para amaioria dos pacientes, obenefício suplanta o risco.

J Antimicrob Chemother 2010; 65: 410–416

Close monitoring for

drug interactions is

needed when triazoles

are used with anti

neoplastic drugs and

dosage modification of

the triazole or its

discontinuation may

be required.

Monitoring of triazole

serum concentrations

is becoming an

important aspect of

management to

minimize toxicity and

ensure efficacy.

J Antimicrob Chemother 2014; 69: 1162 –1176

- TDM é geralmente indicado para os triazóis-molde activa (Itraconazol, posaconazol e voriconazol)

e 5-fluorocitosina.

- Não pode ser limitada circunstâncias clínicas em que TDM de fluconazol é garantido (por exemplo,

pacientes criticamente doentes em hemofiltração),

- Não existe evidências adequadas para recomendar o uso rotineiro de TDM para este agente.

- Não há nenhuma evidência ou indicação no momento atual a apoiar o uso rotineiro de TDM para

polienos (anfotericina B desoxicolato, anfotericina B lipossomal e anfotericina B complexo lipídico)

ou as equinocandinas (micafungin, caspofungin e anidulafungina).

- Melhor compreensão do exposição antifúngicos - relações de resposta pode significar que TDM

torna-se um complemento importante para a administração de rotina destes compostos no futuro.

J Antimicrob Chemother 2014; 69: 1162 –1176

Nivel sérico baixo: o que fazer?Checar interações.

Clinical Microbiology Reviews p. 68 – 88 January 2014 Volume 27 Number 1

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8 –

88

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e 27

Num

ber

1

Mycoses. 2014 December ; 57(12): 718–733. doi:10.1111/myc.12265.

Drogas:AlbaconazoleMGCD290MK3118VT1161T2307Aminocandina

Vacina:NDV-3

Anticorpo monoclonalEfungumab

Na prática...

• Interações medicamentosas e alimentares

• Avaliação individualizada

• Prescrição por prescrição

• Dia a dia

• Farmacêutico hospitalar/ clínico

voriconazole

Conhecendo o inimigo...

Virulência

Duração terapêutica

Possibilidade de ajustes conformeantifungigrama

Benefícios de associaçõescomprovadamente eficazes

Terapia seqüencial

Obrigada pela atenção.

O “ mundo dos fungos” cresceu!

carla sakuma de oliveira médica...

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