Carla Domingues da Silva UM ESTUDO DAS FUNÇÕES ...

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  • 1

    Carla Domingues da Silva

    UM ESTUDO DAS FUNES EXECUTIVAS EM INDIVDUOS AFSICOS

    Trabalho apresentado a Universidade

    Federal de Minas Gerais Faculdade

    de Medicina, para obteno do Ttulo

    de Graduao em Fonoaudiologia.

    Belo Horizonte

    2009

  • 2

    Carla Domingues da Silva

    UM ESTUDO DAS FUNES EXECUTIVAS EM INDIVDUOS AFSICOS

    Belo Horizonte

    2009

    Monografia apresentada a Universidade

    Federal de Minas Gerais Faculdade

    De Medicina, para obteno de Ttulo

    de Graduao em Fonoaudiologia.

    Orientadora: Ms. Prof rica de Arajo

    Brando Couto

    Co-orientadora: Ms. Patrcia Paes

    Arajo Fialho.

  • 3

    Silva, Carla Domingues Um estudo das funes executivas em indivduos afsicos. /Carla Domingues da Silva. -- Belo Horizonte, 2009. ix, 39f. Monografia (Graduao) Universidade Federal de Minas Gerais. Faculdade de Medicina. Curso de Fonoaudiologia. Ttulo em ingls: A study of executive functions in individuals Aphasics. 1. Afasia. 2. Cognio. 3. Neuropsicologia. 4. Linguagem

  • iii

    UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

    FACULDADE DE MEDICINA

    DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA

    Chefe do Departamento: Prof. Ms. Andra Rodrigues Motta

    Coordenadora do Curso de Graduao: Prof. Ms. Letcia Caldas Teixeira

  • iv

    Carla Domingues da Silva

    UM ESTUDO DAS FUNES EXECUTIVAS EM INDIVDUOS AFSICOS

    BANCA EXAMINADORA Prof. Talita Galdino

    Aprovada em: _____/_____/_____

  • v

    Dedicatria

    Dedico este trabalho a todos os afsicos, pois foi pensando em cada um deles

    que dei incio a esta pesquisa.

  • vi

    Agradecimentos

    Agradeo a Deus, por me dar foras para seguir adiante e me guiar em todas as

    minhas decises.

    Aos meus pais Carlos Alberto e Maria Luiza por me incentivarem sempre com suas

    palavras de carinho e ateno.

    professora rica Couto e a Patrcia Fialho pelos ensinamentos concedidos, pela

    disponibilidade e ateno em me orientar para a concretizao deste estudo.

    Cissa, melhor irm do mundo, por torcer sempre pela minha felicidade.

    minha prima irm, Aline, por sempre me amparar nos momentos em que mais

    precisei.

    Llian Marinho, minha maior incentivadora durante a realizao deste trabalho, pela

    grande amizade e prontido em ajudar-me em todas as etapas.

    toda minha famlia pelo carinho e apoio constante.

    Aos queridos amigos da XII turma de Fonoaudiologia da UFMG, principalmente

    Cibellinha, Llian Rodrigues, Lulu, Fran, Fernandinha e Sil, por compartilharem, muitas

    vezes, momentos de angstias e inseguranas e me por me ajudarem na elaborao

    desta pesquisa, o meu muito obrigada.

    Rafinha, Jlia e a todos os meus amigos por compreenderem os momentos em que

    estive ausente.

    A todos aqueles que contriburam direta ou indiretamente na efetivao deste trabalho.

  • vii

    Sumrio

    Dedicatria........................................................................................................................v

    Agradecimentos ..............................................................................................................vi

    Lista de abreviaturas e smbolos....................................................................................viii

    Resumo .......................................................................................................................... ix

    1 INTRODUO ..............................................................................................................1

    1.1 Objetivos ................................................................................................................... 3

    2 REVISO DE LITERATURA ....................................................................................... 4

    2.1 Afasia e Linguagem ............................................................................................................. 4

    2.2 Cognio e Funo Executiva........................................................................................... 7

    2.3 Avaliao da Linguagem na Afasia............ .............................................................10

    2.4 Avaliao da Funo Executiva................................................................................11

    2.5 Avaliao da Funo Executiva em indivduos afsicos......... ................................12

    3 MTODOS ................................................................................................................. 13

    3.1 Casustica ............................................................................................................... 13

    3.2 Procedimentos ........................................................................................................ 13

    3.3 Anlise dos dados .................................................................................................. 15

    4 RESULTADOS ...........................................................................................................16

    5 DISCUSSO .............................................................................................................. 19

    6 CONCLUSES .......................................................................................................... 23

    7 ANEXOS .................................................................................................................... 24

    8 REFERNCIAS ......................................................................................................... 37

    Abstract

    Bibliografia Consultada

  • viii

    Lista de abreviaturas e smbolos

    AVE

    Acidente vascular enceflico

    TCE

    Traumatismo crnio enceflico

    WAIS

    Wechsler Adult Intelligence Scale

    UFMG

    Universidade Federal de Minas Gerais

    HE

    Hemisfrio esquerdo

    HD

    Hemisfrio direito

    FE

    Funes Executivas

    COEP

    Comit de tica em Pesquisa

    RCPM

    Ravens Colored Progressive Matrices

    GE

    Grupo Estudado

    GC

    Grupo Controle

    DP Desvio padro

  • ix

    Resumo

    Objetivo: Conhecer o funcionamento das funes executivas como ateno,

    sequenciamento, flexibilidade e processamento mental, memria visual e visuoespacial

    em indivduos afsicos. Mtodos: Foi utilizado o teste estatstico de Wilcoxon para

    realizar uma comparao quantitativa e qualitativa das funes executivas entre um

    grupo composto por quatorze indivduos afsicos e um grupo de quatorze indivduos

    no afsicos pareados por idade e escolaridade. As avaliaes foram realizadas na

    Clnica de Fonoaudiologia do Hospital So Geraldo da UFMG, no dia do atendimento

    dos sujeitos do Ambulatrio de Prtica de Linguagem I cinco testes de funo executiva

    que foram escolhidos por serem testes no verbais: Teste de Trilhas A e B; Teste dos

    Cinco Pontos; Teste dos Cubos de Corsi e dois subtestes da Escala WAIS como

    Cdigos e Procurar Smbolos. Resultados: Verificou-se que h desempenho inferior

    em todos os testes aplicados nos afsicos. Entretanto observaram-se diferenas

    estatisticamente significantes entre os grupos nos seguintes testes: Trilhas A e B;

    Cinco Pontos produo total e desenhos nicos e nos subtestes da bateria WAIS:

    Procurar Smbolos e Cdigos. Concluses: As habilidades de memria visual,

    ateno, sequenciamento, flexibilidade e processamento mental esto

    significativamente inferiores no grupo estudado. A memria imediata visuoespacial foi a

    habilidade menos atingida pelo AVE e pode-se inferir tambm que os testes que melhor

    diferenciam os participantes so aqueles cujo tempo controlado, sendo que o grupo

    de pacientes afsicos apresenta desempenho inferior em todos os testes em que h

    limite de tempo na execuo da tarefa.

  • 1

    1 INTRODUO

    Cerca de um tero da populao afetada por acidente vascular enceflico pode

    apresentar distrbios de fala e linguagem na fase inicial desta doena. Uma

    recuperao gradual e espontnea pode ser esperada durante os primeiros meses

    aps o acidente vascular enceflico devido neuroplasticidade funcional, no entanto, o

    grau de recuperao varia de paciente para paciente (Lesniak, 2009). importante

    ressaltar que aps a correta e minuciosa avaliao dos indivduos afsicos, impe-se a

    necessidade de se estabelecer um programa teraputico, delineando as estratgias

    mais adequadas situao e apontando medidas de interveno que promovam as

    capacidades comunicativas do indivduo (Souza, 2004).

    Atualmente a reabilitao das afasias tm-se baseado principalmente na terapia

    de linguagem, o que pode ser observado na prtica clnica fonoaudiolgica, porm o

    acidente vascular enceflico uma das doenas que causam transtornos cognitivos

    com maior freqncia em adultos, podendo chegar a 65% esse dficit cognitivo o que a

    aumenta o nmero de internaes e cuidados individuais(Donovan et al, 2008, Le niak,

    2009).

    Dentre os aspectos cognitivos que se alteram aps acidente vascular enceflico

    encontra-se a funo executiva que regida por processos bsicos de ateno e

    memria de trabalho. Tais processos, quando deficitrios, comprometem as

    habilidades de planejamento, a memria evocativa, a linguagem expressiva e as

    atividades de abstrao (Franco, 2002).

    Este trabalho abordar um tema relevante para a interveno fonoaudiolgica

    que a relao entre a funo executiva e a afasia. A observao clnica e a literatura

    nos levam a crer que os sujeitos afsicos apresentam uma reduo nesta habilidade

    cognitiva o que compromete a recuperao dos processos lingusticos envolvidos na

    afasia (Ownsworth, 2007).

    O que se observa hoje um total desconhecimento sobre a relao entre a

    linguagem e demais habilidades cognitivas. Pode-se atribuir a este desconhecimento a

    escassez de estudos que relacionem a afasia e as habilidades cognitivas especficas.

    Esta escassez de estudos pode ser decorrncia da metodologia empregada, uma vez

    que a maioria dos testes neuropsicolgicos utilizados verbal sendo, portanto, de difcil

  • 2

    aplicao em afsicos. Na realidade brasileira a maioria de testes no verbais no est

    adaptada para a nossa populao reduzindo ainda mais as opes.

    O presente estudo pretende fazer uma comparao qualitativa e quantitativa das

    funes executivas nos indivduos afsicos por meio de uma avaliao

    neuropsicolgica que inclui cinco testes no verbais.

    Este estudo ir contribuir para as reas da fonoaudiologia e da neuropsicologia

    na medida em que, ao se ter conhecimento das possibilidades e dificuldades cognitivas

    do sujeito afsico, criar-se-ia condies para um diagnstico mais adequado e

    eficiente, e favoreceria a elaborao de um planejamento teraputico mais adequado

    que inclua no somente estratgias de reabilitao lingstica, mas tambm cognitiva.

  • 3

    1.1. Objetivos

    Objetivo Geral:

    Conhecer o funcionamento das funes executivas como ateno, sequenciamento,

    flexibilidade e processamento mental, memria visual e visuoespacial em indivduos

    afsicos.

    Objetivos Especficos:

    1 Comparar quantitativa e qualitativamente as funes executivas entre um grupo de

    indivduos afsicos e um grupo de indivduos no afsicos pareados por idade e

    escolaridade.

    2- Analisar de maneira ampla a relao entre funes executivas acima mencionadas e

    as habilidades lingsticas.

  • 4

    2 REVISO DA LITERATURA

    2.1 Afasia e Linguagem

    A linguagem deve ser entendida como forma de comunicao entre os homens

    que tm uma ontognese e uma filognese prprias, servindo a mltiplos e limitados

    objetivos, revestindo-se de vrias formas de expresso e se manifestando em mltiplos

    contextos como nas relaes interpessoais.

    Sendo uma das muitas habilidades do ser humano, a linguagem pode ser

    afetada por doenas neurolgicas tais como o acidente vascular enceflico causando

    grandes transtornos comunicao do indivduo. Dentre estes transtornos, tambm

    chamado de distrbios neurognicos de fala e linguagem, est afasia. A afasia afeta o

    indivduo com dificuldades ao nvel da linguagem, mas tambm a funo comunicativa,

    ou seja, a inter-relao que este estabelece com os seus parceiros de comunicao

    podendo levar a diminuio da auto-estima e ao isolamento.

    Afasia uma perturbao da linguagem em que h alterao de mecanismos

    lingusticos em todos os nveis, quer produtivo, quer interpretativo, causada por leso

    estrutural do sistema nervoso central em virtude de acidentes vasculares cerebrais

    (AVC), traumatismos crneo-enceflicos (TCE) ou tumores. Sob uma perspectiva

    discursiva a afasia se caracteriza por alteraes de processos lingsticos de

    significao de origem articulatria e discursiva (incluindo-se os aspectos gramaticais)

    produzidas por leso cortical adquirida, podendo ou no se associar a alteraes de

    outros processos cognitivos (Coudry,1988).

    A afasia um tema fundamental para a neurolingustica, pois fornece elementos

    para estudos tericos da linguagem, no mbito da lingstica e no das neurocincias, e

    para a terapia e a reabilitao de afsicos, processos em que o fonoaudilogo est

    diretamente implicado. Os conceitos a respeito da afasiologia se refinaram em razo da

    disponibilidade e da sofisticao de conhecimentos provenientes de reas

    interdisciplinares, como a lingstica, a neurolingustica e a neuropsicologia. O prprio

    dficit passou a ser observado em perspectivas mais amplas da linguagem e do

    funcionamento cerebral (Filho, 1992).

    A leso cerebral presente na afasia poder levar a uma desorganizao em um

    ou mais dos componentes da linguagem que so: vocabulrio de smbolos; gramtica

  • 5

    com regras lingsticas; sistema de memria para processar os dados; habilidades para

    usar as regras na codificao e na decodificao (Jackubovicz, 1996).

    A capacidade de linguagem um processo que envolve mltiplas estruturas do

    hemisfrio cerebral esquerdo (HE). No entanto, algumas capacidades lingusticas

    podem ser afetadas por leses do hemisfrio cerebral direito (HD) prosdia,

    compreenso de humor e provrbios, etc. , o que pressupe que o seu controle

    efetuado por reas a localizadas. Uma leso cerebral localizada em estruturas que se

    julgam estarem envolvidas no processamento da linguagem pode, ento, provocar

    afasia (Castro-Caldas, 2000).

    A linguagem , ao mesmo tempo, o instrumento privilegiado da comunicao

    inter-humana e o veculo privilegiado do pensamento. Esta expressa sob a forma de

    lnguas, que podem ser concebidas como instituies sociais construdas pelas

    comunidades humanas, e formadas por um sistema estruturado de signos que

    exprimem idias, das quais a fala a manifestao (Gil, 2002).

    No contexto amplo a linguagem pode ser considerada como uma capacidade do

    ser humano de se inter-relacionar de forma inteligente e compreensvel. Esta funo

    nos permite compreender os comandos que nos so transmitidos atravs de impulsos

    visuais ou auditivos e elaborar respostas por auto-iniciativa ou reacionais a algum

    estmulo externo, quando tambm transmitimos o nosso sentimento (Goldfeld, 2003).

    O modelo funcional da linguagem comumente aceito hoje envolve a rea de

    Broca e a rea de Wernicke. O primeiro constitui classicamente o elemento principal

    das regies anteriores da rea da linguagem. Supe-se que nessa rea estejam

    localizados os programas que realizam a complexa coordenao dos msculos do

    sistema fonoarticulatrio. As ordens motoras so dirigidas ao crtex motor primrio

    adjacente, onde se encontra a representao dos msculos do sistema

    fonoarticulatrio. A rea de Wernicke constitui classicamente o elemento principal das

    partes posteriores da rea da linguagem. Esta contm os mecanismos que permitem

    analisar a informao auditiva da linguagem, procedente da rea auditiva primria. Sua

    funo especfica seria decodificar a fonologia e reconhecer as palavras. Sua leso

    leva a uma afasia fluente com alterao da repetio (Pea-Casanova, 2005).

    importante referir que a afasia no um conceito unidimensional. Existem

    vrias classificaes possveis consoantes os vrios autores sendo que a maioria

    enfatiza a localizao anatomofisiolgica, outras enfatizam a etiologia, e mais

  • 6

    recentemente algumas associaram o critrio de localizao a sintomatologia, contudo

    destacarei em seguida a classificao de ( Pea-Casanova, 2005).

    Na afasia de Broca ocorre o predomnio dos transtornos da expresso

    (linguagem no fluente) sobre os da compreenso. tpica a semiologia do tipo no

    fluente caracterizada pela reduo da expresso, esforo e alteraes articulatrios,

    reduo do vocabulrio e da extenso das frases, agramatismo em palavras funcionais

    (paragramatismo em morfemas gramaticais) e parafasias fonticas e fonmicas, ainda

    que no haja a obrigatoriedade da presena de todos os sintomas referidos. A

    produo oral lenta e trabalhosa, frequentemente silbica, com disprosdia ou

    aprosdia. A compreenso verbal quase normal. A repetio fica gravemente

    alterada e sua execuo semelhante linguagem espontnea. A escrita afetada

    tanto por problemas motores como por transtornos afsicos. Ocorre uma extraordinria

    reduo da expresso, podendo evoluir para uma estereotipia verbal.

    As afasias de Wernicke predominam os transtornos da compreenso, sendo a

    articulao e a fluncia normais. A expresso verbal apresenta um dbito normal ou

    aumentado, podendo ser inclusive nitidamente excessivo (logorria). O paciente realiza

    pouco esforo para produzir a linguagem; a extenso das frases aparentemente

    normal, assim como sua estrutura, articulao e prosdia. Nestes casos, o paciente

    apresenta uma liberao verbal com certo grau de excitao e um desconhecimento de

    sua deficincia. A expresso caracteriza-se por mltiplas transformaes afsicas que

    conduzem a uma produo ininteligvel (jargo). A repetio costuma ser afetada na

    mesma proporo que a compreenso e as capacidades expressivas do paciente. A

    denominao est sempre alterada e a leitura, tanto na verbalizao como na

    compreenso, fica alterada, porm varia no grau de comprometimento. A escrita

    tambm afetada, mas a capacidade grafomotora (automatismos, grafismo) fica

    preservada.

    As afasias transcorticais sensoriais caracterizam-se por uma dissociao entre

    uma boa capacidade para a repetio e uma alterao evidente na compreenso dos

    materiais que o paciente capaz de repetir. A expresso fluente, a compreenso fica

    muito afetada e a repetio, relativamente preservada. A produo verbal ocorre como

    jargo semntico. A ecolalia pode ser um fenmeno proeminente. A verbalizao da

    leitura apresenta graus diferentes de comprometimento, desde uma alterao grave at

    transtornos leves. A compreenso da leitura fica gravemente afetada. A escrita ocorre

    sob a forma de jargo.

  • 7

    As afasias transcorticais motoras caracterizam-se por linguagem expressiva

    espontnea muito reduzida (no-fluente) e repetio com desempenho bastante

    melhor. A expresso lenta, breve e realizada com esforo. A compreenso est

    relativamente preservada, embora no seja perfeita e apresente alteraes centradas

    nos materiais complexos e seqenciais. A denominao est alterada e pode ser

    marcada por fenmenos de perseverao.

    As afasias transcorticais mistas caracterizam-se pela preservao da repetio

    no contexto de uma anomalia grave da expresso e da compreenso. A repetio, no

    entanto, tambm no perfeita. Esta constitui uma sndrome na qual o paciente realiza

    uma expresso reduzida a ecolalias. A repetio pode apresentar o fenmeno da

    correo de estruturas sintaticamente inadequadas. Todas as atividades da linguagem

    escrita ficam afetadas em grau mximo.

    A afasia de conduo apresenta um transtorno envolvendo a repetio no

    contexto de uma linguagem fluente, com certa anomia e parafasias fonmicas. A

    compreenso est relativamente preservada, embora no seja perfeita, j que podem

    aparecer alteraes na compreenso de material complexo.

    A afasia anmica caracteriza-se por uma linguagem expressiva fluente, com

    articulaes e estrutura normais e dificuldade na evocao nominal. A compreenso

    est preservada, embora em alguns pacientes mais do que em outros.

    A afasia global a forma mais grave de afasia. o resultado de uma grande

    destruio das zonas de linguagem do hemisfrio esquerdo, que engloba a rea de

    Broca e a de Wernicke. Tambm pode ser conseqncia de grandes leses

    subcorticais que desconectem as reas da linguagem. A expresso e a compreenso

    verbais ficam gravemente afetadas.

    Na afasia, alm do distrbio de linguagem que acontece em menor ou maior

    grau dependendo das leses ocorridas, ocorre tambm um declnio das habilidades

    cognitivas que ser melhor desenvolvido a seguir.

    2.2 Cognio e Funo Executiva nas afasias

    As funes executivas so responsveis pelo planejamento e execuo de

    tarefas em que incluem o raciocnio, a lgica, as estratgias, a tomada de decises e a

    resoluo de problemas. Elas referem-se capacidade do sujeito de engajar-se em

  • 8

    comportamento orientado a objetivos, realizando aes voluntrias, independentes,

    auto-organizadas e direcionadas a metas especficas (Ardila, 1996).

    Estas capacidades cognitivas parecem ser cruciais na reabilitao de indivduos

    afsicos, isto porque a terapia requer capacidades como ateno, concentrao,

    memria e uma percepo visual ntegra, bem como capacidades executivas para que

    o sujeito desenvolva e implemente formas de comunicao (Helm-Estabrooks,1998).

    As funes executivas assim como a linguagem compreendem um conceito

    neuropsicolgico que se aplica s atividades cognitivas. Bayles (2001) descreveu que

    cognio refere-se aquilo que sabemos e os processos que nos permitem adquirir e

    manipular informaes.

    Cognio pode ser considerada como tendo cinco principais domnios: ateno,

    memria, funo executiva, linguagem e habilidades visuoespaciais (Helm-Estabrooks,

    2002).

    Na maioria das vezes, a terapia de afasia est diretamente relacionada

    linguagem com perfis das funes lingusticas preservadas e alteradas servindo como

    guias para a realizao do princpio de decises de tratamento. Ao mesmo tempo, a

    ateno uma poderosa varivel, pois fundamental e crtica para todas as atividades.

    Alm disso, no h dvida de que terapia de afasia uma experincia de

    aprendizagem e que a aprendizagem depende de processos da memria. Seria raro

    tambm um protocolo de tratamento que no convoque algum aspecto de

    competncias visuoespaciais, o reconhecimento e / ou produo de imagem. A terapia

    de afasia ento visa melhorar a capacidade de indivduos se comunicarem dentro do

    cotidiano com todas as suas demandas e com condies imprevisveis e flutuantes.

    Esta tarefa exige meta de comportamento flexvel e orientado para resoluo de

    problemas, caractersticas de ambas as funes executivas. Estas so

    secundariamente linguagem, habilidades cognitivas mais vulnerveis aos efeitos das

    leses cerebrais associadas com afasia (Helm-Hestabrooks, 2002).

    Comportamentos que permitem ao indivduo interagir no mundo de maneira

    intencional envolvem a formulao de um plano de ao que se baseia em

    experincias prvias e demandas do ambiente atual. Estas aes precisam ser

    flexveis e adaptativas e, por vezes, monitoradas em suas vrias etapas de controle e

    regulao do processamento da informao no crebro (Andrade, 2004).

    O termo funes executivas (FE) designa os processos cognitivos de controle e

    integrao destinados execuo de um comportamento dirigido a objetivos,

  • 9

    necessitando de sub componentes como ateno, programao e planejamento de

    seqncias, inibio de processos e informaes concorrentes e monitoramento.

    (Kristensen, 2006).

    Na avaliao neuropsicolgica, o termo Funes Executivas utilizado para

    designar uma ampla variedade de funes cognitivas que implicam: ateno,

    concentrao, seletividade de estmulos, capacidade de abstrao, planejamento,

    flexibilidade, controle mental, autocontrole e memria operacional.

    Nos ltimos anos a neuropsicologia tem ampliado o nmero de pesquisas sobre

    o crtex pr-frontal e as funes executivas. O crtex pr-frontal, que ocupa quase um

    tero da massa total do crtex, mantm relaes mltiplas e quase sempre recprocas

    com inmeras outras estruturas enceflicas. Tais relaes correspondem a conexes

    com regies de associao do crtex parietal, temporal e occipital, bem como com

    diversas estruturas subcorticais, especialmente com o tlamo, e possui as nicas

    representaes corticais de informaes provenientes do sistema lmbico (Capovilla,

    2007).

    O estudo Dficits de funo executiva em acidente vascular cerebral na fase

    aguda (Bosworth, 2007) mostrou que dficits em especial nos processos cognitivos

    conhecidos como funes executivas, que geram comportamentos orientados a metas,

    so comuns aps acidente vascular cerebral e reduzem a efetividade de tratamento do

    AVE (acidente vascular enceflico).Conhecimentos atuais sobre dficits de funo

    executiva so tipicamente baseados em estudos realizados trs meses ou mais aps o

    AVE. A prevalncia de dficits de funo executiva pode ser ainda maior logo aps

    acidente vascular cerebral, na fase aguda.

    Entre estes dficits est a reduo da velocidade de processamento, memria

    de trabalho e flexibilidade cognitiva que so comuns tanto nos acidentes vasculares

    enceflicos quanto nas doenas cerebrovasculares (Bosworth, 2007).

    O estudo A relao entre dficits cognitivos no-lingusticos e o

    restabelecimento da linguagem em pacientes com afasia (Lesniak, 2009) afirma que a

    diminuio de habilidades cognitivas no lingsticas pode limitar a eficcia da

    reabilitao em pacientes com afasia. Nos resultados observou-se que embora os

    pacientes estavam com habilidades cognitivas no lingsticas prejudicados, em geral,

    os pacientes foram heterogneos no que diz respeito aos seus dficits. Deficincias

    lingsticas e no lingusticas pareciam ser distintas, embora pudessem ser

    concomitantes. Memria de trabalho visuoespacial foi associada com o grau de

  • 10

    melhoria em duas funes cruciais para linguagem: nomeao e compreenso. No foi

    encontrada relao entre resultados da terapia de linguagem com habilidades de

    pensamento abstrato.

    Considerando a importante relao entre as funes executivas e as afasias,

    deve-se enfatizar esta atividade cognitiva na reabilitao destes distrbios de fala e

    linguagem. Para que seja realizada uma interveno fonoaudiolgica efetiva

    necessrio primeiramente se conhecer os testes neropsicolgicos e de linguagem

    utilizados, que sero abordados no prximo captulo, para fazer uma avaliao correta

    e apresentar um diagnstico mais preciso.

    2.3 Avaliao da linguagem na Afasia

    De uma maneira geral os testes de linguagem nas afasias procuram avaliar as

    seguintes habilidades: compreenso, expresso oral, escrita, linguagem coloquial,

    automtica e associativa.

    Existem vrios testes, universalmente conhecidos, para avaliar a linguagem em

    indviduos afsicos, porm validados para a populao brasileira somente o Teste de

    Boston (Mansur, 2006) e o Teste Rio de Janeiro (Jakubovicz, 1995).

    O Teste de Reabilitao das Afasias Rio de Janeiro (Jakubovicz, 1995) pode ser

    considerado o primeiro teste de afasia genuinamente brasileiro, assim como o primeiro

    teste de afasia dirigido exclusivamente a apontar os caminhos da reeducao. Avalia a

    compreenso, expresso oral, linguagem coloquial, automtica e associativa. Este

    apresenta os seguintes itens: compreenso da linguagem oral; compresso, reteno e

    memria; compreenso e raciocnio de linguagem escrita; linguagem coloquial e

    linguagem associativa.

    O Teste de Boston (Mansur, 2006) tem como objetivo investigar: o diagnstico e

    classificao da sndrome afsica no que diz respeito a sua localizao cerebral; a

    avaliao do nvel de desempenho do paciente para determinao do incio, controle e

    evoluo cronolgica da afasia; explorao funcional das possibilidades e dficits do

    paciente em todas as reas da linguagem, a fim de utiliz-las como guia teraputico.

    Este teste contm 60 itens e as reas avaliadas so: articulao, fluncia, nomeao e

    repetio.

  • 11

    Apesar de no existir estudo especfico com a populao brasileira o teste de

    Minesota muito utilizado na clnica fonoaudiolgica.

    O teste de Minesota (Schuell Hildred, 1974) constitudo por quarenta e sete

    subtestes, sendo particularmente til para reconhecer e classificar dficits de

    compreenso auditiva. Est dividido em cinco itens: testes de compresso auditiva;

    testes visuais e de leitura; testes de linguagem; testes visuomotores e de escrita e

    relaes numricas e processos aritmticos.

    2.4 Avaliao da Funo Executiva

    J foram desenvolvidas tambm verses de testes tradicionalmente usados para

    avaliar componentes das funes executivas, tais como os Testes dos Cinco Pontos

    (Regard, 1982) em que avalia a gerao e a implementao da produo de

    estratgias eficientes; Teste de Extenso de Dgitos (Lezak, 1995) que mede a

    extenso atencional em sua forma direta e o controle mental em sua forma inversa. A

    Escala Wechsler de Inteligncia para Adultos WAIS III 3 edio foi adaptada,

    validada e normatizada para o contexto brasileiro por Nascimento (2000). Esta um

    instrumento flexvel considerado padro-ouro de avaliao intelectual que permite a

    avaliao de componentes cognitivos especficos, como funes executivas,

    linguagem, memria.

    Paralelamente a tais testes, tm sido usados o Teste de Stroop (Capovilla,

    Montiel, Macedo & Charin, 2005), Teste de Gerao Semntica (Assef & Capovilla,

    submetido), Teste de Trilhas (Montiel & Capovilla, no prelo) e Teste da Torre de

    Londres (Cozza, 2005) avaliam ateno seletiva, controle inibitrio, flexibilidade e

    planejamento, respectivamente. O Teste dos Cubos de Corsi avalia a memria

    imediata visuoespacial (Fialho, 2005).

    2.5 Avaliao da Funo Executiva em indivduos afsicos

    Neuropsicologia a cincia dedicada a estudar a expresso comportamental

    das disfunes cerebrais. Avaliao Neuropsicolgica o mtodo para investigao do

    funcionamento cerebral atravs do estudo comportamental e seus objetivos so:

    auxiliar o diagnstico diferencial; estabelecer a presena ou no de disfuno cognitiva

  • 12

    e o nvel de funcionamento em relao ao nvel ocupacional; localizar alteraes sutis,

    a fim de detectar as disfunes ainda em estgios iniciais (Mder, 1996).

    Apesar da importncia inerente da posio da neuropsicologia (cognio) nos

    pacientes afsicos para o desenvolvimento de planos de tratamento, abordagens e de

    expectativas de resultados positivos, a maioria dos terapeutas so guiados apenas

    pelos resultados de exames lingsticos, verbais, o que os tornam amplamente

    invlidos para aplicao em afsicos (Helm-Estabrooks, 2002). Os testes de avaliao

    da afasia tambm no analisam especificamente habilidades cognitivas como ateno,

    memria e funes executivas.

    Existem testes no verbais para medir a capacidade cognitiva de pacientes com

    afasia, mas que no foram validados para a aplicao no Brasil como o Ravens

    Colored Progressive Matrices, (RCPM; Raven, 1976) e o Teste de Inteligncia no

    verbal (TONI; Brown, Sherbenou, & Johnsen, 1997). De acordo com o artigo Usando

    testes no verbais para mensurar habilidades cognitivas em pacientes com afasia:

    Comparao do RCPM e TONI (Friedman, 2005) o autor afirma que o RCPM um

    teste de soluo-problema que usa desenhos apresentados visualmente e padres de

    estmulos. J o TONI uma medida melhor, pois possui maior poder de abstrao

    dentro dos itens e os escores do TONI so menos afetados

    pela linguagem do que sobre a pontuao do RCPM.

    Os testes utilizados neste estudo foram escolhidos por serem no verbais como

    Teste de Trilhas A e B, Teste dos Cinco Pontos, Cubos de Corsi, Cdigos e Procurar

    Smbolos da Escala WAIS no se encontrando na literatura estudos que avaliassem as

    funes executivas por meio deles.

  • 13

    3 MTODOS

    A presente pesquisa foi analisada e aprovada, sob o parecer n 135/09, pelo

    Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais

    COEP/UFMG (Anexo 1).

    3.1 Casustica

    O estudo do tipo transversal composto por um grupo de quatorze indivduos do

    sexo feminino e masculino, entre 27 a 74 anos, afsicos do ambulatrio de Prtica de

    Linguagem 1 do Hospital So Geraldo/UFMG mediante o termo de autorizao (Anexo

    2).

    A amostra controle composta por quartoze indivduos da mesma faixa etria

    que por convenincia so os prprios familiares ou acompanhantes dos pacientes

    pareados por idade e escolaridade.

    Os pacientes foram recrutados a participar da pesquisa por meio dos seus

    respectivos terapeutas e a amostra controle foi abordada de forma direta. Todos leram

    e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2 e 3).

    Os critrios de incluso para seleo e recrutamento dos sujeitos da pesquisa

    adotados foram: que estas pessoas fossem portadores de afasia, como seqela de

    AVE, em fase de estado, ou seja, aps trs meses do estabelecimento da doena e

    estivessem em tratamento no ambulatrio de Prtica de Linguagem I do Hospital So

    Geraldo/UFMG; terem lido e assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

    (Anexos 2 e 3).

    Foram excludos dos grupos participantes que se recusaram ou desistiram de

    participar da pesquisa, no realizaram todos os testes propostos; indivduos com afasia

    associada demncia; apresentar declnio de compreenso; TCE (traumatismo crnio

    enceflico) ou transtornos psiquitricos; participantes que relataram queixa de baixa

    acuidade auditiva porque isso pode interferir na compreenso da realizao da

    atividade e queixa de alterao na percepo visual.

    3.2 Procedimentos

    Aps receber esclarecimentos sobre os objetivos da pesquisa e sua importncia,

    bem como do carter voluntrio da participao, o sigilo e o direito de desistncia sem

  • 14

    quaisquer prejuzos, conforme o termo de consentimento livre e esclarecido, o paciente

    assinou este termo, concedendo sua permisso (anexo 2). A coleta de dados se deu no

    Ambulatrio de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Minas Gerais com a devida

    cincia e a autorizao de sua coordenao (anexo 4).

    Foram aplicados na Clnica de Fonoaudiologia do Hospital So Geraldo da

    UFMG, no dia do atendimento dos sujeitos do Ambulatrio de Prtica de Linguagem I

    cinco testes de funo executiva. Esse procedimento ocorreu antes dos pacientes

    entrarem para a terapia de reabilitao, evitando-se assim a fadiga causada pelas

    atividades teraputicas. Foi realizado em sala silenciosa, em um nico momento e

    individualmente pela pesquisadora que recebeu capacitao especfica para realizao

    do mesmo. Os testes neuropsicolgicos adotados esto descritos abaixo e foram

    escolhidos por serem testes no verbais.

    O primeiro teste realizado foi o Teste de Trilhas formas A e B (Montiel &

    Capovilla, 1996) em que o objetivo avaliar a velocidade de ateno, seqenciamento,

    flexibilidade mental, busca visual e funo motora. O teste de trilhas aplicado em 5-10

    minutos e se apresenta em duas partes: A e B. A parte A consiste de 25 nmeros

    circulados e arranjados aleatoriamente numa folha de papel. solicitado ao

    examinando que ligue com uma linha contnua os nmeros em ordem crescente. A

    parte B consiste de 25 nmeros e letras circulados. requerido que se ligue os

    nmeros e letras alternadamente em ordem progressiva. A parte B exige do examinado

    maior capacidade de ateno e habilidade para fazer mudanas conceituais alternadas.

    O teste tambm apresenta duas folhas de treino (exemplo) para cada parte, que devem

    ser aplicadas antes do incio de cada etapa. As instrues para aplicao encontram-se

    em anexo 5.

    Em seguida foi aplicado o Teste dos Cinco Pontos (Regard, 1982) que mede a

    produo de novos desenhos dentro de um perodo limitado de tempo, trs minutos. O

    mesmo consiste de uma folha de papel com matrizes de 5 pontos arranjados em oito

    fileiras e cinco colunas. A habilidade para iniciar e sustentar a produtividade mental, a

    habilidade para o auto monitoramento e a regulao das respostas, so cruciais para

    um desempenho efetivo nesta tarefa. pedido ao paciente que produza a maior

    quantidade possvel de desenhos conectando os pontos em cada retngulo, em um

    tempo de trs minutos. As instrues para aplicao encontram-se em anexo 6.

    O terceiro teste realizado foi o Teste dos Cubos de Corsi em que avalia a

    memria imediata visuoespacial. Esse teste consiste de nove cubos pretos, medindo 3

  • 15

    X 3 X 3 cm, presos a uma tbua preta medindo 25,5 X 20,5 cm. Os nmeros de 1 a 9

    so pintados em um lado dos cubos, visvel apenas para o examinador. O participante

    senta-se de frente para o examinador que bate de leve nos blocos em uma seqncia

    pr-arranjada, comeando com dois nmeros. Dois ensaios so dados por seqncia

    de blocos de mesma extenso. Se o participante conseguir repetir as seqncias

    corretamente, passa-se para uma prxima seqncia maior. Os cubos so tocados com

    o dedo indicador a uma velocidade de aproximadamente 1 cubo por segundo. O

    participante tem que tocar os cubos na mesma ordem, imediatamente aps o

    examinador haver terminado a sequncia. As instrues para aplicao encontram-se

    em anexo 7.

    O prximo teste foi o Cdigos da Escala WAIS III (David Wechsler, 1997) em

    que avalia associao de smbolos, velocidade e memria visual. Neste subteste o

    examinando deve copiar smbolos simples que esto associados com nmeros.

    Usando uma chave, o examinando desenha smbolos sob o nmero correspondente. A

    pontuao determinada pelo nmero de smbolos escritos corretamente, dentro do

    tempo limite de 120 segundos. As instrues para aplicao encontram-se em anexo 8.

    O ltimo teste aplicado foi o Procurar Smbolos da Escala WAIS III (David

    Wechsler, 1997) em que avalia a ateno e rapidez do processamento mental. Para

    cada item deste subteste, o participante analisa, visualmente, dois grupos de smbolos:

    um grupo Modelo (composto de dois smbolos) e um grupo de Procura (composto de

    cinco smbolos) e indica se um dos smbolos do grupo Modelo, tambm, faz parte do

    grupo Procura. O participante responde ao maior nmero de itens (linhas) possveis,

    dentro de um tempo limite de 120 segundos. As instrues para aplicao encontram-

    se em anexo 9.

    3.3 Anlise dos dados

    Foi utilizado o Teste de Wilcoxon para anlise dos dados demogrficos e para

    anlise de comparao entre as mdias dos instrumentos no grupo controle e no grupo

    estudado. Este teste foi escolhido uma vez que utilizado para comparar dois grupos

    quando os dados so obtidos atravs do esquema de pareamento.

    Os dados obtidos foram comparados com a amostra controle. A anlise foi

    comparativa descritiva e quantitativa.

  • 16

    4 RESULTADOS

    Neste captulo, os dados coletados esto apresentados por meio de duas

    tabelas.

    Tabela 1: Dados demogrficos dos participantes em cada grupo n Mdia/Freqncia DP

    Grupo Controle 14 49,86 11,20 Grupo Afasia 14 49,86 11,20

    IDADE

    Grupo Controle 14 8,29 3,60

    Grupo Afasia 14 8,21 2,94 ESCOLARIDADE

    SEXO Grupo Controle 14 71,4% fem. - Grupo Afasia 14 21,4% fem. - DP Desvio Padro

  • 17

    Nesta tabela abaixo est mencionada a comparao entre as mdias dos grupos

    nos instrumentos utilizados: Trilhas A e B, Cinco Pontos, Cdigos, Procurar Smbolos e

    Cubos de Corsi.

    Tabela 2: Estatstica descritiva e anlise de comparao entre as mdias dos instrumentos nos grupos Controle e Afasia

    Controle Afasia Instrumento n Mdia DP n Mdia DP p Trilhas A - Tempo 14 51,43 25,410 14 146,14 148,830

  • 18

    5 DISCUSSO

    Neste captulo, abordada a anlise crtica dos resultados obtidos no presente

    estudo, relacionando-os com a literatura.

    Observam-se na literatura cientfica muitas pesquisas a respeito de funes

    executivas como nos estudos (Ostrosky, 1996; Kristensen, 2006). Entretanto h uma

    escassez de estudos que relacione esta habilidade cognitiva em pacientes afsicos

    como (Bosworth, 2007; Lesniak, 2009).

    Esta pesquisa se ateve ao estudo das funes executivas em pacientes afsicos

    em fase de estado, ou seja, a partir de trs meses aps o estabelecimento do AVE,

    embora existam estudos, (Bosworth, 2007) que relacionam as funes executivas na

    afasia em fase aguda.

    Um dos estudos revisados avaliou a freqncia de dficits cognitivos em

    pacientes com acidente vascular cerebral. Foi aplicado uma bateria de triagem clnica

    para avaliao cognitiva em 200 pacientes na segunda semana aps o

    estabelecimento do AVE. Destes, 80 pacientes foram reexaminados aps um ano. As

    habilidades cognitivas mais freqentemente afetadas foram: ateno (48,5%),

    linguagem (27%), memria a curto prazo (24,5%) e funes executivas (18,5%). Aps

    um ano, dficits de ateno ainda era o sintoma mais freqente. Em contraste, dficits

    de funo executiva, afasia e desordem de memria de longo prazo foram

    significativamente menos frequentes do que no perodo ps-agudo (Leniak, 2009).

    Um outro estudo prospectivo de um ano verificou a prevalncia de afasia ps

    acidente vascular cerebral e correlacionou com as habilidades cognitivas. Estudaram

    uma srie de 106 pacientes que tiveram infarto cerebral isqumico (46 mulheres e 60

    homens, idade mdia 65,8 anos). Os pacientes foram examinados clinicamente, foram

    avaliados a presena e tipo de afasia durante a 1 semana aps o AVC, 3 e 12 meses

    mais tarde. Avaliaes neuropsicolgicas foram realizadas 3 e 12 meses aps o

    acidente vascular cerebral. A afasia foi diagnosticada em 34% dos pacientes durante a

    fase aguda, e dois teros deles permaneceu assim 12 meses mais tarde. O

    desempenho de pacientes afsicos em testes neuropsicolgicos no verbais foi

    significativamente inferior ao dos pacientes sem afasia com leso do hemisfrio

    dominante. Um tero dos pacientes com isquemia sofre de distrbios comunicativos

    que parecem aumentar o risco de dficits cognitivos no verbais (Kauhanen, 2000).

  • 19

    Pesquisadores americanos avaliaram a funo cognitiva de 227 pacientes trs

    meses aps a admisso ao hospital devido ocorrncia de AVE isqumico, e em 240

    controles utilizando 17 itens que avaliaram a memria, orientao, habilidades verbais,

    habilidades visuoespaciais, raciocnio abstrato, e competncias de ateno. Os dficits

    cognitivos seriam definidos como qualquer falha em quatro ou mais itens, ocorreu em

    35,2% dos pacientes com AVE e 3,8% dos controles (p

  • 20

    afsicos apesar do desempenho inferior destes testes nos afsicos. Estes dados

    corroboram com o estudo de Helm-Hestabrooks, 2002 em que afirma que

    secundariamente linguagem, as habilidades cognitivas assim como as funes

    executivas so mais vulnerveis aos efeitos das leses cerebrais associadas com

    afasia.

    No Teste de Trilhas o grupo estudado foi muito inferior ao do grupo controle

    tanto na parte A quanto na parte B, porm esta ltima parte foi realizada com muita

    dificuldade devido baixa escolaridade dos grupos. Devido a esse motivo foram feitas

    facilitaes e correes durante a realizao do teste para que os participantes

    conseguissem realizar a atividade. Mesmo assim um paciente do grupo estudado no

    conseguiu efetuar o teste que lhe foi proposto. Diante desses resultados podemos

    sugerir que a velocidade de ateno, seqenciamento, flexibilidade mental, busca

    visual e funo motora do GE est significativamente inferior ao do GC.

    No Teste dos Cinco Pontos (produo total e desenhos nicos) houve diferena

    estatisticamente significativa entre os grupos estudados e desempenho inferior no GE.

    A partir do exposto pode-se suspeitar que a habilidade para iniciar e sustentar a

    produtividade mental e a habilidade para o auto monitoramento e para regulao das

    respostas no est adequado no GE. Outra alterao observada no GE foi a elevada

    porcentagem de perseverao (22,44%) em que o ideal seria menor que 15%.

    Os sub-testes da bateria WAIS, Procurar Smbolos e Cdigos foram

    estatisticamente significativos entre os grupos sendo que o GE obteve desempenho

    inferior. H, portanto, reduo ateno, da rapidez do processamento mental da

    associao de smbolos, velocidade e memria visual.

    No teste Cubos de Corsi no se observou diferena de desempenho

    estatisticamente significativa entre controles e afsicos, porm houve uma discreta

    reduo do GE. Isto sugere que a memria imediata visuoespacial foi a habilidade

    menos atingida pelo AVE, o que corrobora com o estudo de Lesniak, 2009.

    Comentrios Conclusivos

    Ao analisar este estudo observa-se a presena de limitaes, como: dificuldade

    no pareamento quanto ao sexo dos grupos; tamanho reduzido da amostra e a

    influncia da baixa escolarizao na realizao da parte B do Teste de Trilhas.

  • 21

    Foi possvel verificar o declnio das funes executivas em afsicos, o que

    evidencia a necessidade de uma avaliao neuropsicolgica completa para abordar

    tais questes. Para isso, necessria a preferncia por testes no verbais evitando

    assim, erros de diagnstico.

    O planejamento de um tratamento seria mais fcil e completo se os clnicos

    adquirissem uma relao direta entre habilidades cognitivas lingsticas e no

    lingsticas. H evidncias crescentes de que impossvel prever o estado de

    habilidades cognitivas no lingsticas baseadas em competncias lingsticas (Helm-

    Estabrooks, 2000).

    H estudos (Helm-Estabrooks, 1995) que afirmam que as capacidades

    cognitivas so cruciais na reabilitao de indivduos afsicos uma vez que a terapia

    requer capacidades como ateno, concentrao e memria, porm o estudo de

    (Lesniak, 2009) no corrobora com estes dados uma vez que afirma que os dficits

    lingsticos e no lingsticos parecem ser distintos, embora possam ser

    concomitantes. No foi encontrada relao entre resultados da terapia de linguagem

    com habilidades de pensamento abstrato.

    Considerando a concluso deste estudo, de que o afsico apresenta alteraes

    nas funes executivas de ateno, sequenciamento, flexibilidade e processamento

    mental, memria visual e visuoespacial, sugere-se a insero da avaliao das funes

    executivas dentre as demais avaliaes de desempenho e funcionalidade e indivduos

    afsicos para auxiliar diagnstico e em uma reabilitao mais eficaz.

    Pode-se inferir que os testes que melhor diferenciam os participantes so

    aqueles cujo tempo controlado, sendo que o grupo de pacientes afsicos apresenta

    desempenho inferior em todos os testes em que h limite de tempo na execuo da

    tarefa.

    Sugere-se tambm dar continuidade a este estudo aumentando o numero de

    sujeitos e a realizao de outros estudos sobre este tema para o melhor conhecimento

    das funes executivas em indivduos afsicos.

  • 22

    6 CONCLUSES

    1. Houve desempenho inferior em todos os testes aplicados nos afsicos.

    Entretanto observaram-se diferenas estatisticamente significantes entre os

    grupos nos seguintes testes: Trilhas A e B; Cinco Pontos produo total e

    desenhos nicos e nos subtestes da bateria WAIS: Procurar Smbolos e

    Cdigos.

    2. As habilidades de memria visual, ateno, sequenciamento, flexibilidade e

    processamento mental esto significativamente inferiores no grupo estudado.

    3. A memria imediata visuoespacial foi a habilidade menos atingida pelo AVE.

    4. Pode-se inferir que os testes que melhor diferenciam os participantes so

    aqueles cujo tempo controlado, sendo que o grupo de pacientes afsicos

    apresenta desempenho inferior em todos os testes em que h limite de tempo

    na execuo da tarefa.

  • 23

    7 ANEXOS

    Anexo 1

  • 24

    Anexo 2

    Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (paciente afsico)

    O senhor est sendo convidado a participar da pesquisa Um estudo das

    funes executivas em indivduos afsicos que ser desenvolvido um trabalho de

    concluso de curso, por mim, Carla Domingues, juntamente com a professora e

    orientadora rica de Arajo Brando Couto e a co-orientadora Patrcia Paes Arajo

    Fialho.

    O objetivo desta pesquisa verificar a correlao entre funes executivas e o

    quadro clnico de afasia. Este estudo est sendo realizado devido a escassez de dados

    descritos na literatura que aborde esse assunto.

    O senhor(a) foi selecionado, por fazer parte deste ambulatrio de afasia, a

    participar da pesquisa e, caso concorde com os termos da mesma, ir se submeter a

    cinco pequenos testes para avaliar as funes executivas.

    O primeiro teste realizado ser o Teste de Trilhas A e B (Montiel & Capovilla)

    que aplicado em 5-10 minutos. Este teste simples de lpis e papel em que o senhor

    dever ligar com uma linha continua os nmeros em ordem crescente. No segundo

    momento o senhor dever ligar os nmeros e letras alternadamente em ordem

    progressiva.

    Depois ser aplicado o Teste dos Cinco Pontos (Regard, 1982) durante 5-7

    minutos. O mesmo consiste de uma folha de papel com matrizes de 5 pontos

    arranjados em oito fileiras e cinco colunas. O senhor ir produzir desenhos conectando

    os pontos em cada retngulo, em um tempo de trs minutos.

    Em seguida ser utilizado o Teste dos Cubos de Corsi (Lezak, 1995) em que o

    senhor ir tocar os cubos pretos numa sequncia determinada pelo examinador no

    tabuleiro. As sequncias sero gradualmente aumentadas.

    O prximo teste ser o Cdigos da Escala WAIS III (David Wechsler, 1997) em

    que o senhor dever copiar smbolos simples que esto associados com nmeros em

    120 segundos.

    O ltimo teste ser o Procurar Smbolos da Escala WAIS III (David Wechsler,

    1997) que investiga a ateno e rapidez do processamento mental. Para cada item

    deste subteste, o senhor analisar, visualmente, dois grupos de smbolos: um grupo

    Modelo (composto de dois smbolos) e um grupo de Procura (composto de cinco

  • 25

    smbolos) e indicar se um dos smbolos do grupo Modelo, tambm, faz parte do grupo

    Procura em 120 segundos.

    Todos os dados dos participantes desse estudo sero mantidos em sigilo. A

    sua participao voluntria e, a qualquer momento, voc poder retirar-se dessa

    pesquisa.

    Este estudo no apresenta nenhum risco ao participante, pois no utilizar

    nenhum mtodo ou avaliao invasiva. Quanto aos benefcios, acredita-se que os

    resultados podero confirmar ou excluir o dficit das funes executivas nos pacientes

    afsicos o que nortear a terapia fonoaudiolgica.

    Ao final, o paciente receber os resultados da sua avaliao neuropsicolgica

    sob forma de um laudo por escrito.

    Durante a realizao da pesquisa, o participante poder tirar qualquer dvida

    sobre os procedimentos a que esto sendo submetidos. As pesquisadoras Carla

    Domingues tel 91112891, rica Couto tel 3285-4522 e Patrcia Fialho tel 9245-0568

    estaro disponveis para qualquer esclarecimento.

    Eu, ____________________________________________________________, abaixo

    assinado, declaro ter sido informado sobre os procedimentos e propostas da pesquisa

    Um estudo das funes executivas em indivduos afsicos e concordo em participar

    voluntariamente na mesma.

    Agradeo a disponibilidade e colaborao,

    Atenciosamente.

    Belo Horizonte, ________ de ____________________ de _____________

    __________________________________

    Assinatura do paciente

    Pesquisadores

    rica Couto

    Patrcia Fialho

    Para maiores esclarecimentos voc pode consultar tambm o Comit de tica em

    Pesquisa da UFMG Endereo: Avenida Antnio Carlos, 6627 Unidade Administrativa II

    - 2 andar, sala 2005, Campus Pampulha Belo Horizonte, MG Brasil CEP: 31270-901.

    Tel. (31) 3409-4592 Fax: (31) 3409-4592.

  • 26

    Anexo 3

    Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (amostra controle)

    O senhor est sendo convidado a participar da pesquisa Um estudo das

    funes executivas em indivduos afsicos que ser desenvolvido um trabalho de

    concluso de curso, por mim, Carla Domingues, juntamente com a professora e

    orientadora rica de Arajo Brando Couto e a co-orientadora Patrcia Paes de Arajo

    Fialho.

    O objetivo desta pesquisa verificar a correlao entre funes executivas e o

    quadro clnico de afasia. Este estudo est sendo realizado devido a escassez de dados

    descritos na literatura que aborde esse assunto.

    O senhor(a) foi selecionado, por ser acompanhante de um paciente afsico e

    possuir plenas capacidades fsicas e mentais, a participar da pesquisa e, caso

    concorde com os termos da mesma, ir se submeter a cinco pequenos testes para

    avaliar as funes executivas.

    O primeiro teste realizado ser o Teste de Trilhas A e B (Montiel & Capovilla)

    que aplicado em 5-10 minutos. Este teste simples de lpis e papel em que o senhor

    dever ligar com uma linha continua os nmeros em ordem crescente. No segundo

    momento o senhor dever ligar os nmeros e letras alternadamente em ordem

    progressiva.

    Depois ser aplicado o Teste dos Cinco Pontos (Regard, 1982) durante 5-7

    minutos. O mesmo consiste de uma folha de papel com matrizes de 5 pontos

    arranjados em oito fileiras e cinco colunas. O senhor ir produzir desenhos conectando

    os pontos em cada retngulo, em um tempo de trs minutos.

    Em seguida ser utilizado o Teste dos Cubos de Corsi (Lezak, 1995) em que o

    senhor ir tocar os cubos pretos numa sequncia determinada pelo examinador no

    tabuleiro. As sequncias sero gradualmente aumentadas.

    O prximo teste ser o Cdigos da Escala WAIS III (David Wechsler, 1997) em

    que o senhor dever copiar smbolos simples que esto associados com nmeros em

    120 segundos.

    O ltimo teste ser o Procurar Smbolos da Escala WAIS III (David Wechsler,

    1997) que investiga a ateno e rapidez do processamento mental. Para cada item

    deste subteste, o senhor analisar, visualmente, dois grupos de smbolos: um grupo

  • 27

    Modelo (composto de dois smbolos) e um grupo de Procura (composto de cinco

    smbolos) e indicar se um dos smbolos do grupo Modelo, tambm, faz parte do grupo

    Procura em 120 segundos.

    Todos os dados dos participantes desse estudo sero mantidos em sigilo. A sua

    participao voluntria e, a qualquer momento, voc poder retirar-se dessa

    pesquisa.

    Este estudo no apresenta nenhum risco ao participante, pois no utilizar

    nenhum mtodo ou avaliao invasiva. Quanto aos benefcios, acredita-se que os

    resultados podero confirmar ou excluir o dficit das funes executivas nos pacientes

    afsicos o que nortear a terapia fonoaudiolgica.

    Ao final, o paciente receber os resultados da sua avaliao neuropsicolgica

    sob forma de um laudo por escrito.

    Durante a realizao da pesquisa, o participante poder tirar qualquer dvida

    sobre os procedimentos a que esto sendo submetidos. As pesquisadoras Carla

    Domingues tel 91112891, Erica Couto tel 3285-4522 e Patrcia Fialho tel 9245-0568

    estaro disponveis para qualquer esclarecimento.

    Eu, ____________________________________________________________, abaixo

    assinado, declaro ter sido informado sobre os procedimentos e propostas da pesquisa

    Estudo das funes executivas em indivduos afsicos em um ambulatrio de

    fonoaudiologia e concordo em participar voluntariamente na mesma.

    Agradeo a disponibilidade e colaborao,

    Atenciosamente.

    Belo Horizonte, ________ de ____________________ de _____________

    _______________________________

    Assinatura do paciente

    Pesquisadores

    rica Couto

    Patrcia Fialho

    Para maiores esclarecimentos voc pode consultar tambm o Comit de tica em

    Pesquisa da UFMG Endereo: Avenida Antnio Carlos, 6627 Unidade Administrativa

    II - 2 andar, sala 2005, Campus Pampulha Belo Horizonte, MG Brasil CEP: 31270-

    901. Tel. (31) 3409-4592 Fax: (31) 3409-4592.

  • 28

    Anexo 4

    AUTORIZAO DO AMBULATRIO DE FONOAUDIOLOGIA DO HOSPITAL DAS

    CLNICAS DA UFMG

    Eu, Erika Maria Parlato-Oliveira, coordenadora do Ambulatrio de

    Fonoaudiologia da Universidade Federal de Minas Gerais, autorizo a graduanda Carla

    Domingues da Silva, co orientadora Patrcia Paes de Araujo Fialho e a professora rica

    Arajo Brando Couto a utilizarem uma sala de atendimento do ambulatrio e a

    consultarem os pronturios dos pacientes afsicos atendidos para anlise da histria

    clnica e para o recrutamento dos participantes para a pesquisa Um estudo das

    funes executivas em indivduos afsicos.

    Assinatura:______________________________________

    Belo Horizonte, ______de _______________________de 2008.

  • 29

    Anexo 5

    TESTE DE TRILHAS

    Nesta folha h alguns nmeros. Comece no nmero um (apontar o 1) e faa

    uma linha do um para o dois (apontar o 2 ), do dois para o trs (apontar o 3), do trs

    para o quatro (apontar o 4), e assim por diante, em ordem crescente at voc alcanar

    o fim (apontar o crculo marcado FIM ). Faa as linhas o mais rpido que voc puder.

    No retire o lpis do papel. Pronto! Comece! Os erros devero ser corrigidos e

    explicados at que se tenha certeza que o paciente entendeu a ordem da tarefa, ou que

    se torne evidente que ele no capaz de faz-lo.

    Teste: Se o paciente completar a folha de exemplo, passa-se para a folha de

    teste da parte A. As instrues so: Nesta folha h nmeros de 1 a 25. Faa do

    mesmo jeito. Comece do nmero um (apontar), faa uma linha do um para o dois, do

    dois para o trs, do trs para o quatro, e assim por diante, em ordem crescente at voc

    alcanar o fim. Lembre-se: trabalhe o mais rpido que voc puder. Pronto! Comece!

    O tempo marcado. Se o paciente errar, chamada sua ateno imediatamente

    e o examinando deve continuar do ponto onde ele errou. A marcao do tempo no

    interrompida. Caso o participante complete a parte A sem erros, retira-se a folha e

    registra-se o tempo em segundos. Os erros contam apenas no aumento do tempo de

    desempenho. Logo aps, dito o seguinte: Est bem, agora vamos tentar uma outra.

    Comea-se ento a trabalhar com o exemplo B.

    Exemplo B. A folha de exemplo para a parte B colocada em frente ao

    paciente. dada a seguinte explicao: Nesta folha h alguns nmeros e letras.

    Comece no nmero um (apontar) e faa uma linha do um para o A (apontar o A), A

    para o dois (apontar o 2), dois para o B (apontar o B), B para o trs (apontar o 3),

    trs para o C (apontar o C), e assim por diante, progressivamente at voc alcanar o

    fim (apontar o crculo marcado FIM). Lembre-se, primeiro voc tem um nmero

    (apontar), depois voc tem uma letra (apontar o A), depois um nmero (apontar o 2),

    depois uma letra (apontar o B), e assim por diante. Faa as linhas o mais rpido

    possvel. Pronto! Comece! Os erros devero ser corrigidos e explicados at que se

    tenha certeza que o paciente entendeu a ordem da tarefa, ou que se torne evidente que

    ele no capaz de faz-lo.

  • 30

    Teste: Se o paciente completar a folha de exemplo, inicia-se com a folha de teste

    da parte B. As instrues para a parte B rezam: Nesta folha h alguns nmeros e

    letras. Comece no nmero um (apontar) e faa uma linha do um para o A (apontar o

    A), A para o dois (apontar o 2), dois para o B (apontar o B), B para o trs (apontar o

    3), trs para o C (apontar o C), e assim por diante, progressivamente at voc

    alcanar o fim (apontar o crculo marcado FIM). Lembre-se, primeiro voc tem um

    nmero (apontar), depois voc tem uma letra (apontar o A), depois um nmero

    (apontar o 2), depois uma letra (apontar o B), e assim por diante. Faa as linhas o

    mais rpido possvel. Pronto! Comece!

    O tempo cronometrado. Se o paciente errar, chama-se sua ateno

    imediatamente e ele precisa continuar do ponto onde errou. A marcao do tempo no

    interrompida. Se o paciente completar a parte B sem erros, registrada a folha e

    registrado o tempo em segundos. Os erros no so contabilizados como tal,

    contribuindo apenas para o aumento do tempo de desempenho.

  • 31

    Anexo 6

    TESTE DOS CINCO PONTOS

    As instrues so efetuadas: Nesta folha voc est vendo uma srie de

    quadrados, cada um deles contendo cinco pontos. A sua tarefa fazer desenhos

    unindo os pontos de cada quadrado. Voc pode fazer desenhos unindo apenas dois

    pontos (demonstrar no primeiro quadrado) ou desenhos unindo mais pontos

    (demonstrar no segundo quadrado fazendo um desenho unindo os cinco pontos). O

    importante que voc no repita os desenhos. Lembre-se que voc dever utilizar

    sempre linhas retas. Toda linha dever iniciar sempre em um ponto e terminar em

    outro.

  • 32

    Anexo 7

    TESTE DOS CUBOS DE CORSI

    As instrues proferidas pelo examinador so: Eu irei tocar os cubos numa

    seqncia determinada neste tabuleiro. Quando eu terminar, quero que voc os toque

    na mesma ordem. Depois disso, prosseguirei com outra seqncia. As seqncias

    sero gradualmente aumentadas. Caso o participante comece a tarefa antes do

    examinador terminar, o mesmo deve dizer: Por favor, espere at que eu termine. O

    teste encerrado se o indivduo falhar em duas seqncias de mesma extenso.

    Cotao: A cotao realizada pelo nmero de sequncias de blocos repetidas

    corretamente. Auto-correes so permitidas.

  • 33

    Anexo 8

    CDIGOS DA ESCALA WAIS III

    Administrao: colocado em frente ao examinando o Protocolo onde est o

    Cdigos. Dar-lhe um lpis sem borracha, apontar para a chave acima dos itens do

    subteste e dizer: Observe estes quadrados, veja que cada um tem um nmero na

    parte superior e um smbolo correspondente na parte inferior. Cada nmero tem seu

    prprio smbolo. Apontar para o 1 e seu smbolo correspondente na chave, para o

    nmero 2 e seu smbolo. Em seguida, apontar para os sete quadrados

    (correspondentes aos exemplos), localizados esquerda e dizer: Agora observe aqui

    embaixo, onde os quadrados tm nmeros na parte de cima, mas os quadrados

    debaixo esto vazios. Em cada quadrado, coloque o smbolo correspondente, como

    este. Apontar para o primeiro exemplo e em seguida, para a chave que apresenta o

    smbolo correspondente e dizer: Aqui um 2; o 2 tem este smbolo, ento, eu escrevo

    este smbolo neste quadrado vazio, deste modo. (desenhar o smbolo). Apontar para o

    segundo exemplo e dizer: Aqui o nmero 1; o 1 tem este smbolo (apontar para o

    segundo exemplo e em seguida, para o smbolo abaixo do 1 na chave), eu o coloco

    neste quadrado, assim. (desenhar o smbolo). Apontar para o terceiro exemplo e dizer:

    Este nmero o 3; o 3 tem este smbolo (apontar para o terceiro quadrado e para o

    smbolo abaixo do 3 na chave). Logo, eu o desenho no quadrado, assim. (desenhar o

    smbolo). Aps a realizao dos trs primeiros exemplos, dizer: Agora, quero que voc

    escreva os smbolos nos quadrados at esta linha preta. Quando todos os exemplos

    forem completados, dizer: Agora voc j sabe como fazer. Quando eu disser para

    voc comear, faa o mximo que conseguir. Apontar para o primeiro quadrado

    direita e dizer: Comece aqui e preencha o mximo de quadrados que voc puder. Um

    aps o outro, sem pular nenhum. Continue fazendo at que eu pea para voc parar.

    Trabalhe o mais rpido que puder sem cometer nenhum erro. Passar o dedo ao longo

    de toda a primeira linha e dizer:Pode comear.

  • 34

    Anexo 9

    PROCURAR SMBOLO

    Administrao: Para introduzir o subteste, dizer: Nesta tarefa, eu quero que

    voc olhe para essas duas figuras. Ento, veja se voc pode encontrar uma delas

    neste grupo de figuras que fica deste lado. Abrir o protocolo de Resposta em

    Procurar Smbolos e colocar em frente ao examinando. Para demonstrar a tarefa,

    apontar para o exemplo 1 e dizer: Examine cuidadosamente aqui (apontar para

    todas as figuras fazendo um movimento circular). Observe que tem duas figuras no

    lado esquerdo (apontar para o grupo Modelo) e um grupo de figuras no lado

    esquerdo (apontar para o grupo de Procura). Voc ir marcar a palavra sim quando

    uma das figuras do lado esquerdo for igual a uma das figuras do grupo do lado

    direito (apontar para o grupo de Procura). Por exemplo, esta figura aqui (apontar

    para o primeiro smbolo do grupo Modelo) a mesma que esta figura aqui (apontar

    para o smbolo idntico), ento eu irei marcar a palavra sim desta forma (fazer um

    trao sobre a palavra sim).

    Exemplo 2

    Dizer: Neste segundo item, esta figura aqui (apontar para o segundo smbolo do

    grupo Modelo) igual a esta figura aqui (apontar para o smbolo idntico), ento eu

    irei marcar a palavra sim desta forma (fazer um trao sobre a palavra sim).

    Exemplo 3

    Dizer: Marque a palavra no quando nenhuma das figuras do lado esquerdo

    (apontar para o grupo Modelo) for igual as figuras do grupo do lado direito (apontar

    para o grupo de Procura). Neste caso, nenhuma das figuras aqui (apontar para o

    grupo Modelo) est neste grupo aqui (apontar para o grupo de Procura). Ento,

    desta vez eu irei marcar a palavra no desta forma (fazer um trao sobre a palavra

    no).

    Abrir o Protocolo de Procurar Smbolos para que o examinando possa ver as duas

    pginas do subteste. Dizer: Quando eu avisar para comear, faa estes da mesma

    maneira. Comece aqui (apontar para o primeiro item do teste, primeira linha superior

    da pgina esquerda do examinando) e faa quantos for possvel. Quando terminar

    a primeira pgina, continue na prxima pgina e na seguinte (virar a folha

  • 35

    rapidamente para mostrar ao examinando a terceira e quarta pginas. Dobrar o

    Protocolo de modo a apresentar apenas a primeira pgina de itens). Muitas pessoas

    no chegam ao fim. Trabalhe o mais rpido que voc puder sem cometer erros.

    Certifique-se que est seguindo a ordem, sem pular nenhum. H um tempo limite.

    Por isso, faa at onde der, at que eu mande parar. Alguma pergunta? Est

    pronto? Ento, comece.

  • 36

    8 REFERNCIAS

    Andrade VM, Bueno OFA, Santos FH. Neuropsicologia Hoje. 2 ed. So Paulo: Artes

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  • Abstract

    Purpose: To know how executive functions as attention, sequential data processing,

    flexibility and mental processing, visual and visuospatial memory work in aphasic

    individuals. Methods: The Wilcoxon statistical test was used to qualitatively and

    quantitatively compare the executive functions between a group formed by fourteen

    aphasic individuals and another group formed by fourteen non-aphasic individuals. Into

    both groups the aspects age and schooling were equal. The evaluations were made at

    the speech therapy clinic of the So Geraldo Hospital of UFMG at the same day the

    aphasic individuals had a Practice into Language I therapy appointment. Five tests,

    chosen because they were non-verbal tests, composed the evaluations: The Trail

    Making test A and B; the Five Points test; the Corsi Cube test and two subtests of the

    WAIS Scale, such as the Coding and the Symbol Search ones. Results: It was possible

    to notice that the aphasic individuals show a smaller performance in realizing the tests

    than the non-aphasic individuals. Statistical significant differences between the groups

    were observed into the following tests: Trail Making A and B; Five Points total

    production and exclusive drawings and into the subtests of the WAIS battery: Symbol

    Search and Coding. Conclusions: The visual memory, attention, sequential data

    processing, flexibility and mental processing abilities are smallers into the studied group

    than into the other one. The visuospatial immediate memory was the least affected

    ability by the CVA. It was possible, furthermore, to infer that the best tests to differ the

    participants performances are those in which the application time is controlled; the

    aphasic patients group shows smaller performance into all the tests in which there is a

    time limit to the task execution.

  • Bibliografia Consultada

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