1

GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE

Centro Político Administrativo Bloco 05 CEP: 78.079-070 - Cuiabá/MT

Cadastro de Pessoa Física para solicitação de notificação de receita da portaria 344/98

Caracterização

01- Nome do profissional*

02- CPF*: 03- Conselho de classe*

04- Formação* 05- Especialização* Tipo Número

06- Nome fantasia

07- Endereço*

08- Número* 09- Complemento 10- Bairro* 11- CEP*

12- Cidade*

13- Início do funcionamento* 14- Atividade 1*

Termo de Esclarecimento das Responsabilidades Legais. O órgão de Vigilância Sanitária do Estado de Mato Grosso no uso de suas atribuições

que lhe conferem a Lei 8.080/90, a Lei 7.110/99-MT, a Lei nº 11.343/08, a Lei 6.437/77, a Portaria 344/98 e seus anexos, faz saber ao Responsável Legal e Técnico, de que:

Descumprir com as normas, regulamentos e leis que disciplinam o uso de medicamentos e substâncias contidas na Portaria 344/98, configura-se infração sanitária, prevista nos incisos XXIX e XXXI do Artigo 10 da lei 6.437/77, tornando-os passíveis das penas neles descritos, bem como poderá configura crime, previsto no Artigo 33 da Lei nº 11.343/08.

Declaração Declaro;

1. Ter conhecimento de toda a legislação e normas que regulamentam o setor; 2. Que este formulário possui duas folhas por mim rubricadas e datadas; 3. Ter conhecimento de que as informações aqui declaradas, poderão ser usadas em Processo

Administrativo Sanitário ou em outra instancia. Assumo civil e criminalmente, inteira responsabilidade pela veracidade das

informações prestadas neste formulário. Estou ciente que responderei, nas vias cabíveis, pela omissão ou inverdade nas informações aqui declaradas.

Por ser verdade o que declaro e assumo, assino abaixo. Cidade - dia de de

Assinatura

Profissional solicitante

Os campos com asteriscos são obrigatórios, o não preenchimento impede a recepção dos documentos.

2

GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE

Centro Político Administrativo Bloco 05 CEP: 78.079-070 - Cuiabá/MT

Orientações para preenchimento

Cadastro de Pessoa Física para solicitação de notificação de

receita da portaria 344/98

Orientação gerais

A notificação só será entregue ao profissional cadastrado.

A presente ficha corresponde ao cadastro do profissional.

Quando o profissional prescritor (Médico, Médico Veterinário e Odontólogo) solicitar a numeração por

meio deste cadastro, está só poderá ser usada por sua pessoa, a cedência da numeração ou notificação a

outro, configura-se infração sanitária.

Todos os campos com asteriscos são de preenchimento obrigatório, a falta deste dado inviabiliza a

recepção.

Os formulários preenchidos fora da repartição devem conter a assinatura com firma reconhecida em

cartório, é importante que esteja datado.

O preenchimento do formulário não isenta a apresentação dos documentos.

Quando da retirada da numeração o profissional deverá vir munido de documento de identidade com

foto, caso não seja este que venha retirar deverá nomear um procurador para tal, e apresentar a procuração

com firma reconhecida e documento pessoal do procurador com foto, no ato da retirada.

As numerações de notificação cedidas ao profissional podem ser utilizadas por este em qualquer

estabelecimento.

Campos do Formulário

01- Nome do profissional*

Informar o nome do profissional que está se cadastrando. Profissional cadastrado com mais de um consultório

A numeração cedida ao profissional poderá ser usado por este em qualquer endereço, porém é de uso pessoal e

intransferível.

02- CPF*:

CPF do profissional

03- Conselho de classe*

Informar o número e o conselho de classe, ambos são obrigatórios.

04- Formação*

Indicar a formação do profissional

05- Especialização*

Indicar principal especialização, ou aquela que está relacionada com a solicitação a atividade relacionada no campo 14.

Poderá também ser preenchido com a especialidade mais atendida pelo profissional.

06- Nome fantasia

Quando houver informar a denominação usada, caso não exista informar o nome do

profissional.

07- Endereço*

Informar o endereço onde está instalado o consultório

08- Número*

Número do endereço

09- Complemento

Quando houver

10- Bairro*

Bairro do consultório

11- CEP*

3

GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE

Centro Político Administrativo Bloco 05 CEP: 78.079-070 - Cuiabá/MT

CEP do consultório

12- Cidade*

Município do consultório

13- Início do funcionamento*

Quando iniciou a atividade no endereço

14- Atividade 1*

Indicar a principal atividade do consultório conforme tabela 7 do anexo IV.