características e registo de algumas variáveis fisiológicas · existem diversos métodos para...
TRANSCRIPT
Características e registo
de algumas
variáveis fisiológicas
Teresa Paiva
Prof Associada Convidada Cadeira de Instrumentação
Licenciatura de Engenharia Biomédica
FML /IST
Dezembro de 2006
Copyright to Teresa Paiva 1
1. Variáveis fisiológias
Neste contexto entende-se por variáveis fisiológicas aquelas que podem ser registadas
continuamente ou através do registo de diferenças de potencial entre dois pontos do corpo ou
através de transdutores.
As variáveis fisiológicas mais rápidas como o EEG, o EOG, o EMG e o ECG utilizam
amplificadores AC1 . Os parâmetros respiratórios, a temperatura, a actividade electrodérmica,
etc. apresentam variações lentas, que requerem a incorporação de amplificadores DC. Por sua
vez as variáveis medidas por diferenças de potencial (EEG, EOG, EMG, ECG, potenciais
cutâneos, etc.) são registadas através de amplificadores diferenciais. A pressão arterial,
temperatura, respiração exigem um transdutor que transforme a actividade respectiva num
sinal eléctrico.
Para além da amplificação é necessário filtrar o sinal para a banda de frequência que
contém informação fisiológica, excluindo deste modo frequências irrelevantes e que dificultam a
interpretação.
Actualmente o registo e arquivo dos dados é feito digitalmente, e existe um formato
europeu de arquivo dos dados, usado internacionalmente (European Data Format – EDF)
(Kemp et al 1992). Nos antigos registadores em papel a velocidade utilizada em polissonografia
era de 10 a 15 mm/s; a velocidade mecânica e a dimensão do papel influenciaram a
observação dos sinais em épocas de 15, 20, 30 segundos ou de 1 minuto, que ainda hoje
persiste.
A qualidade técnica dos registos é essencial para uma análise e interpretação
correctas. O Quadro 1 sintetiza as principais informações obtidas com cada uma das variáveis
poligráficas e a forma como se devem registar.
1.1. Electroencefalograma (EEG)
O EEG é usado no diagnóstico de rotina em Epilepsia, sendo essencial para
determinar a eficácia da terapêutica. Para além disso é particularmente útil na avaliação de
alterações de consciência, sendo particularmente nas situações de coma. Em unidades de
cuidados intensivos é particularmente útil no diagnóstico de estados de mal não convulsivo
(Lopes da Silva 2005 e b).
É também usado no estudo e caracterização de alterações cognitivas e no
mapeamento de actividades cerebrais.
Recentemente as técnicas de neurofeedback transmitem em tempo real informação de
actividades cerebrais específicas, conduzindo a uma “melhoria” do desempenho individual.
O EEG é fundamental para a classificação do sono, ou seja o seu estadiamento. É útil
na análise da microstrutura do sono, detecção de actividade epiléptica ou focal e de alterações
induzidas por medicamentos.
1 AC = corrente alterna, em oposição a DC = corrente contínua.
Copyright to Teresa Paiva 2
Os eléctrodos, colocados de acordo com o Sistema Internacional 10-20, podem ser de
Ag-AgCl (prata / cloreto de prata) ou de ouro, sendo fixos ao couro cabeludo por intermédio de
colódio ou de pastas adesivas e condutoras adequadas para registos prolongados (Quadro 2).
A impedância dos eléctrodos deve ser inferior a 2 ou a 5 KOhms.
Nas suspeitas de epilepsia recomendam-se mais canais: 21, 36, 48, etc com o
objectivo de identificar a localização precisa de focos epilépticos.
Segundo os critérios da Sociedade Americana de EEG (AES 1992), para o sono é suficiente o
registo de um único canal abrangendo a região central (C3-A2 ou C4-A1); hoje tendem a
recomendar-se 4 canais, centrais e occipitais.
Os filtros passa-baixo deverão ser pelo menos 30 ou 70 Hz, e o filtro passa-alto
(constante de tempo) de pelo menos 0,3 Hz.
O Quadro 3 mostra algumas das alterações características do EEG.
Ver:
http://en.wikipedia.org/wiki/Electroencephalography
1.2. Electro-oculograma
O EOG documenta os movimentos oculares, sendo possível detectá-los na vigília, na
sonolência e durante o SP.
A actividade correspondente ao EOG é devida à diferença de potencial existente entre
a córnea e a retina. O olho é um dipolo, sendo a retina negativa em relação à córnea.
A utilização mais comum dos movimentos oculares é feita através do
electronistagmograma, o qual regista os movimentos sacádicos dos olhos, em situações
optocinéticas, podendo em eviedência as relações entre os olhos, o ouvido interno e o cérebro
No sono os movimentos dos olhos têm alterações características. Em rotina
recomenda-se um a dois canais de EOG. Um dos eléctrodos é colocado 1 cm para fora e para
cima do canto externo de um olho, e o outro eléctrodo 1 cm para fora e para baixo do outro
olho, utilizando a orelha como eléctrodo de referência (2 canais) ou usando a diferencial entre
os 2 eléctrodos (1 canal) (ver Quadro 2). Com a primeira montagem, os movimentos oculares
produzem deflexões fora de fase nos dois canais, podendo assim diferenciar-se do EEG (ver
Quadro 2) Para distinguir os movimentos verticais dos horizontais deverão ser usadas
montagens adicionais.
Os filtros passa-baixo deverão ser pelo menos 15, 30 ou 70 Hz, e a constante de
tempo (filtro passa alto) deverá ser 0,03 ou 0,3Hz (Quadro 1). O Quadro 4 mostra vários tipos
de movimentos oculares durante o sono.
Ver
http://www.peacehealth.org/kbase/topic/medtest/aa76377/descrip.htm
http://www.otoneuro.pt/index.php?option=com_content&task=view&id=108&Itemid=52
Copyright to Teresa Paiva 3
1.3. Electromiograma
O EMG estuda a actividade muscular, a qual pode estar alterada por distúrbios da próprio
músculo (ex: miopatias) ; distúrbios da inervação motora ou sensitiva (ex: sindrome do tunel do
carpo, polineuropatias, radiculopatias etc); pode ainda ser usado para avaliação do controlo
muscular pelo sistema extrapiramidal (avaliação do tremor); em estudos de posturografia; em
estudos de biofeedback ou ainda na avaliação da fadiga muscular. O registo pode ser feito com
eléctrddos de agulha ou de superfície.
No sono a actividade muscular na região mentoniana ou submentoniana mede o tono
muscular em vigília, no SP e nos alertas, sendo suficiente um canal. Os eléctrodos são então
fixos com colódio. Os filtros usados são de 70 Hz para o passa-baixo e de 0,3 Hz para o
passa-alto, e a sensibilidade deve ser estabelecida inicialmente em 20µV/cm, e ajustada
posteriormente de forma a obter uma linha de base adequada durante a vigília, com cerca de
0.5 cm. Se a amplitude do EMG no início do registo for demasiado baixa, a atonia do SP será
difícil de detectar.
Pode ser necessário registar o EMG noutras localizações: a) os masseteres no
bruxismo; b) o tibial anterior nos movimentos periódicos dos membros inferiores, com uma
distância entre eléctrodos de 5 cm (ASDA 1993; Chesson et al 1999); c) o extensor dos dedos
da mão ou do pé em estudos do SP. O quadro 5 mostra diversos padrões do EMG durante o
sono
Ver:
http://www.medicinenet.com/electromyogram/article.htm;
http://www.medicinenet.com/electromyogram/article.htm
http://winston.allhosting.com.br/emg_e_postura.htm
1.4. Cardio-circulatórias
1.4.1. Electrocardiograma
O ECG mede as variações dos potenciais cardíacos. È usado para avaliar alterações de
isquémia, arritmias, alterações da condução auriculo ventricular ou de ramo, etc.
A frequência cardíaca varia num indivíduo ao longo do dia em resposta a diversas situações
(stress, exercício, etc); a variabilidade da frequencia sem alteração da morfologia é essencial a
uma boa função cardíaca mas há situações em que a variabilidade pode ser um indicador de
patologia.
No sono a monitorização do ECG permite detectar alterações da frequência em resposta a
estímulos normais, como os alertas e os despertares, ou situações anormais como a
braditaquiarritmia, extra-sístoles ou assistolia nas apneias e noutras patologias. Nos doentes
com angor nocturno podem ver-se desnivelamentos do segmento ST. Não existem normas
para a monitorização do ECG na PSG, mas é suficiente o registo do ECG num canal e é
comum a maior parte dos equipamentos dar a morfologia do ECG e a computação dos
intervalos R-R. Os dois eléctrodos são colocados sobre o esterno e na região lateral do tórax.
Copyright to Teresa Paiva 4
A sensibilidade é 10 vezes inferior à utilizada para o EEG; os filtros e constantes de tempo são
equivalentes aos do EEG (Quadro 4.25). O quadro mostra a morfologia do ECG e as variações
nocturnas da frequência cardíaca em normais e na apneia.
Ver:
http://www.ecglibrary.com/
http://library.med.utah.edu/kw/ecg/
1.4.2. Pressão arterial
A pressão arterial (PA) varia ao longo do dia num indivíduo normal; tem aumentos
transitórios em situações de stress, e tem variações circadiárias com abaixamento nocturno.
A apneia do sono, a obesidade, as alterações renais são factores de risco para
hipertensão. Há subidas de PA durante as apneias e durante o sono REM.
Existem diversos métodos para registo da pressão arterial e a sua escolha depende do
objectivo específico. A monitorização prolongada implica medições seriadas ao longo do
período de registo as quais serão sentidas pelo indivíduo em estudo. Isto tem implicações em
registos de sono; efectivamente não existe um padrão de ouro para registo da PA durante o
sono e há claras dificuldades técnicas de registo. O registo com braçadeira insuflável não é
contínuo, nem é capaz de detectar alterações súbitas e perturba o sono. A fotopletismografia
digital (do dedo) com uma (Finapress) ou duas dedeiras (Portapress) dá registos contínuos da
PA, mas as dedeiras provocam também desconforto por reduzirem o retorno venoso.
Ver:
http://en.wikipedia.org/wiki/Blood_pressure
1.4.3. Pulso periférico
O pulso periférico é geralmente retirado do canal de oximetria. Mede vasodilatação
periférica, mas também pode medir os intervalos RR, inferidos da curva de pulso (intervalo
entre os pontos de derivada nula). A vasoconstrição periférica é evidente nos alertas ou nas
reações a stress; sabe-se que a associação de vasoconstrição com taquicárdia corresponde a
uma hipertensão arterial (ver Quadro 7).
1.5. Respiração
A respiração permite as trocas gasosas, designadamente a absorção de oxigénio e a
eliminação de anidrido carbónico.
No sono os objectivos da monitorização da respiração na polissonografia são a
detecção de apneias e hipopneias do sono de origem obstrutiva ou central, bem como outras
anomalias respiratórias (bradi ou taquipneias), ou outras arritmias respiratórias associadas a
alterações dos padrões de sono, e casos de síndroma de morte súbita em recém-nascidos.
Existem revisões recentes (Hirshkowitz e Kryger 2005).
Copyright to Teresa Paiva 5
Devem ser registados, pelo menos, os seguintes parâmetros respiratórios: 1) fluxo
aéreo através da boca e do nariz ou a pressão nasal; 2) padrão respiratório manifestado pela
expansão e relaxamento do tórax e abdómen; 3) saturação de oxigénio no sangue periférico
(Quadro 8).
Fluxo aéreo:
O fluxo nas vias aéreas é detectado por termístores ou termopares, dispositivos
sensíveis ao calor e que respondem às alterações da temperatura do ar associadas à
inspiração e à expiração. O ar é frio na inspiração e mais quente na expiração.
Os termistores são constituídos por resistências sensíveis à temperatura com uma
corrente constante. O desenho do termistor fá-lo mais ou menos sensível. A sua temperatura
de funcionamento deve ser inferior à temperatura do corpo, para ser capaz de registar o ar
expirado.
O termopar parte do princípio que diferentes metais têm diferentes (≠) coeficientes de
expansão, e se calibrados medem oscilações térmicas.
Os termistores e termopares devem ser colocados à frente da boca e do nariz e dão
avaliações relativas, i.e., qualitativas sendo as respostas altamente não lineares.
Mais recentemente usam-se cânulas que medem a pressão intranasal. Na inspiração a
pressão é negativa em relação à pressão atmosférica e na expiração é positiva. É útil para
medir a limitação de fluxo no aumento de resistências das vias aéreas superiores, e precisa
para isso de um amplificador DC ou AC com longa constante de tempo. A resposta semi
quantitativa e o sinal não linear são corrigidos algoritmicamente. As cânulas nasais são
insuficientes quando o doente respira pela boca (Ver Quadro 9).
O Pneumotacógrafo mede quantitativamente as curvas de pressão do fluxo, e dá
informação sobre o volume pulmonar, sendo considerado o padrão de ouro pela AASM (AASM
1999). O pneumotacógrafo implica uma máscara facial, o que pode trazer desconforto, e é
sensível a diferenças na densidade, viscosidade e temperatura dos gases. Actualmente há já
modelos de Auto-CPAP que incluem um pneumotacógrafo.
O CO2 expiratório pode ser medido por sensores infravermelhos. Baseia-se no principio
que o CO2 no ar expirado tem uma concentração maior que o CO2 atmosférico, e o resultado
avaliado é o “end-tidal CO2”. Dá 2 tipos de informação importantes: a) A forma da curva dá
informação sobre o ar expirado e existência de oscilações cardiogénicas, prova que as vias
aéreas não estão obstruídas; b) A existência de um valor CO2 elevado indica que o valor
verdadeiro é ainda maior. Tem algumas desvantagens: a) Precisa de uma máscara; b) Não
pode ser medido durante a apneia uma vez que não há fluxo (Ver Quadro 9).
Os movimentos respiratórios podem ser monitorizados por cintas com resistências
variáveis, pletismografia de inductância, pletismografia de impedância e magnetometria, sendo
mais utilizados as resistências (cintas torácicas) e a pletismografia de inductância. As
modificações do volume pulmonar podem ser monitorizados por resistências variáveis,
Copyright to Teresa Paiva 6
pletismografia de inductância, pletismografia de impedância e magnetometria, sendo mais
utilizados as resistências e a pletismografia de inductância.
A pletismografia de inductância é um método melhorado de espirometria: mede o
movimento torácico e abdominal separadamente, soma-os mimetizando o volume
espirométrico total. Baseia nas modificações de frequência induzidas por uma alta frequência
de ~150 kHz aplicada num enrolamento (“coil”) que está colocado à volta do tórax. A
modificação do sinal é proporcional à área incluída dentro do enrolamento dando assim uma
informação das variações do volume pulmonar. É um bom método para medir o esforço
respiratório, mas exige uma calibração cuidadosa antes do registo de sono.
A pletismografia de impedância mede impedância transtorácica, a qual aumenta
quando os pulmões se enchem de ar e diminui quando há excesso de líquidos intratorácicos.
Na apneia do sono as modificações de impedância são complexas e não permitem uma
medição correcta do volume pulmonar. É actualmente pouco usada.
Existem ainda as cintas respiratórias que avaliam a circunferência do tórax e abdómen
através de sensores piezo eléctricos. Estes sensores apenas detectam movimento numa parte
específica da cinta e são por isso sensíveis a artefactos.
O padrão de ouro para medir o esforço respiratório é contudo a pressão esofágica
(Pes), uma vez que ela reflecte as oscilações da pressão intratorácica durante as apneias (ver
Quadro 4.22 ), que estão associadas ao esforço respiratório. Quanto maior o esforço maiores
são as oscilações da Pes. O valor mais negativo medido na inspiração varia entre –2 e –3 cm
H2O numa mulher de baixa estatura e entre –8 e –9 cmH2O num homem grande . Há 3 tipos
de padrões anormais: 1) A Pes aumenta em crescendo de respiração em respiração e termina
num alerta do EEG ou ARRE (alerta relacionado com o esforço respiratório); 2) Há uma
aumento mantido e persistente da Pes; 3) Há uma diminuição súbita da Pes após uma série de
esforços respiratórios. Ver Quadro 10.
Existem padrões recomendados para a detecção de hipopneias (Meoli et al 2001) e
para classificação de apneias e (American Academy of Sleep Medicine Task Force 1999).
Métodos para avaliar alterações fisiológicas
A saturação arterial de oxigénio é geralmente monitorizada com um oxímetro, ou seja,
um dispositivo óptico-electrónico que mede a saturação de O2 por transmissão da luz. Este
aparelho pode ser colocado na extremidade de um dedo, no lóbulo da orelha ou na asa do
nariz. A saturação é medida por técnicas de electro-foto espectroscopia, isto é, um emissor /
receptor de luz colocado num dedo é sensível apenas a fenómenos variáveis, ou seja, às
oscilações do pulso periférico. As dishemoglobinémias podem causar problemas de medida,
uma vez que a meta e a carboxi-hemoglobina não são detectadas e o resultado final depende
da qualidade técnica do oxímetro (Davila et al 2002). Por outro lado pode não haver
dessaturações durante as apneias de indivíduos saudáveis com uma linha basal muito
elevada.
Copyright to Teresa Paiva 7
O Oxigénio e Anidrido Carbónico transcutâneos (PaO2 e PaCO2) podem ser medidos
em recém nascidos. Os eléctrodos são previamente aquecidos a 43ºC e cuidadosamente
colocados, sendo a posição mudada em cada 90 min; em alternativa podem usar-se dois
eléctrodos que registam alternadamente.
Os oxímetros de pulso possibilitam a medição do tempo de trânsito do pulso (TTP) ou
seja o tempo que a onda de pressão do pulso leva desde o coração até à periferia. Quando a
pressão pleural é negativa há uma queda na pressão arterial e um alongamento do TTP, por
isso as apneias obstrutivas associam-se a um aumento da amplitude das oscilações do TTP,
que dá indicação do esforço inspiratório. Isto não acontece nas apneias centrais.
O ressonar é o ruído inspiratório gutural que é medido através de microfones ou de
sensores de vibração, colocados na face lateral do pescoço, que deste modo regista os ruídos
da traqueia. Os sinais resultantes são rectificados, filtrados e integrados, mas os valores finais
são relativos e variáveis conforme o fabricante; dão certamente informação importante sobre
uma das queixas principais da apneia, mas podem não detectar uma obstrução completa uma
vez que, neste caso, não há produção de sons.
Ver:
http://en.wikipedia.org/wiki/Respiration
http://oac.med.jhmi.edu/res_phys/Encyclopedia/BodyPleth/BodyPleth.HTML
http://breathing.com/tests.htm
1.6. Comportamento
A observação do comportamento do doente é essencial na avaliação das crises
epilépticas e em certasalterações do sono. Esta observação é possível mediante uma
gravação em audio/vídeo. O estudo do comportamento é importante na detecção e
especificação dos movimentos corporais e dos membros durante o sono, na caracterização
das parassónias e na avaliação de crises epilépticas. É obviamente fundamental a existência
de uma sincronização precisa entre o registo vídeo e o registo poligráfico.
O registo de vídeo implica revisão off-line de toda a gravação. Usam-se velocidades de
reprodução rápidas para seleccionar episódios relevantes, os quais devem ser depois
avaliados em detalhe com velocidades mais lentas e de forma repetitiva até se obter uma
compreensão adequada da alteração do comportamento e da sua relação com as variáveis
polissonográficas.
Ver:
http://www.med.uc.edu/neurology/emu.htm
http://www.emedicine.com/neuro/topic103.htm
http://www.emedicine.com/neuro/topic108.htm
Copyright to Teresa Paiva 8
1.7. Movimento
O registo do movimento é importanto no estudo de indivíduos normais (por exemplo no
desporto) ou em indivíduos doentes com paralisias ou outras alterações da força muscular.
Os movimentos do sono são diferentes dos de vigília no sentido em que não têm um
objectivo específico. Os movimentos dos membros são causas comuns de alterações do sono,
em particular a síndroma das pernas inquietas e os movimentos periódicos dos membros.
Estes movimentos são registados por EMG num ou em ambos os tibiais anteriores ou por
acelerómetros com a mesma colocação. Se necessário podem ser visualizados no vídeo (ver
Quadro 11).
1.8. Outras variáveis
A monitorização de outros parâmetros é possível e tem indicações específicas.
O pH esofágico deve ser determinado em doentes com suspeita de refluxo gastro-
esofágico, com episódios múltiplos de alerta sem causa aparente, ou na síndroma da morte
súbita em recém-nascidos. Esta medição obtém-se com a introdução de uma sonda de pH até
ao esófago. Considera-se existir refluxo quando há uma descida do Ph esofágico abaixo de 4
durante pelo menos 30 segundos.
Para o diagnóstico diferencial entre causas orgânicas e psicogénias da impotência é
monitorizada a erecção nocturna. Usa “strain gauges” devidamente calibradas para fazer o
registo e a classificação (Karacan 1982, Catesby Ware e Hirshkowitz 2005).
A medição da temperatura corporal deverá ser realizada nos casos de alteração do
ciclo sono/vigília. Mede–se a temperatura rectal ou do ouvido interno; os monitores de
temperatura cutânea também existem, mas não dão informação sobre a temperatura central.
Para medições rigorosas da temperatura é necessário um protocolo de rotina constante, com
redução bem definida dos “zeitgebers” externos; para tal o indivíduo deve estar dia e noite
sujeito a baixa luminosidade, ter uma redução alimentar de proteínas, estar isolado de fontes
externas de ruído e permanecer deitado na cama durante pelo menos 26 horas, sem outras
actividades que não seja responder a questionários de avaliação. Ver síntese no Quadro 12.
1.9. Pupilometria
A pupilometria mede as variações do diâmetro pupilar. Pode ser usada em oftalomologia e
em estudos de vigilidade.
Na sonolência há marcadas flutuações do diâmetro pupilar, designadas por ondas de
fadiga; as pupilas vão-se tornar mais mióticas com a progressão da sonolência. O teste de
vigilidade mede o diâmetro pupilar durante 15 minutos, através de uma câmara vídeo de
infravermelhos, com o indivíduo sentado na escuridão a observar um ponto luminoso vermelho.
Os dados da pupilometria apesar de fidedignos não estão normalizados (Mitler et al 2005) (Ver
Quadro 13). O Quadro 13 mostra uma sintese comparativa destes testes na aferição da
vigilidade.
Ver: http://www.metrovision.fr/index.html
Copyright to Teresa Paiva 9
1.10. Actigrafia2
A actigrafia permite a monitorização contínua do movimento corporal ao longo do tempo.
Os actígrafos actuais têm detectores de movimento (ex. acelerómetros) e memória suficiente
para registar durante várias semanas. São feitas várias amostragens de movimento por
segundo, que são armazenadas para análise posterior. Os níveis de actividade/inactividade,
parâmetros rítmicos (ex. amplitude, acrofase) e parâmetros referentes ao sono/vigília (tempo
total de sono, percentagem de sono, total de tempo de vigília, percentagem de vigília, número
de acordares) são calculados por programas dedicados.
Há revisões recentes (Ancoli-Israel et al, 2003; Ancoli-Israel 2005) e recomendações da
Academia Americana de Medicina do Sono (Littener et al 2003) e da American Sleep Disorders
Association (ASDA 1995 b).
Destacam-se algumas das conclusões mais importantes:
a) Quando comparada com a polissonografia (PSG), a actigrafia revelou-se um método
válido e fiável para detectar o sono em populações normais e saudáveis (nível de
evidência 1A), mas menos fiável para detectar o sono à medida que este se torna mais
perturbado (nível de evidência 2B).
b) Quando comparada com os diários de sono, no estudo da sincronização de ritmos
circadiários, fornece dados semelhantes no referente ao horário do sono, tempo total
de sono, início/término do sono, mas não para parâmetros como a latência do sono,
número e duração dos acordares e n.º de sestas - em que a actigrafia é mais fiável
(nível de evidência 1A). No entanto a utilização conjunta de actigrafia e diários de sono
permite obter informação adicional importante (ex. hora de deitar, apagar a luz, retirar
artefactos) para a determinação mais correcta dos parâmetros de sono.
c) Actigrafia é útil em populações em que é difícil obter uma PSG (ex. doentes com
Demência, crianças, doentes psiquiátricos), sendo particularmente vantajosa quando
várias noites de registo são necessárias.
d) A actividade humana medida no pulso apresenta um padrão circadiário robusto; o
período circadiário do ritmo Sono-Vigília definido por actigrafia prediz correctamente o
período do ritmo sono – vigília definido por PSG, quando ambos são medidos
simultaneamente.
e) Apesar de não estar indicada para o diagnóstico de rotina, avaliação da gravidade ou
abordagem das doenças do sono é útil para avaliar aspectos específicos das
seguintes doenças:
- Insónia – averiguar a variabilidade do sono, medir efeitos terapêuticos e
detecção de alteração de fase do ciclo Sono-Vigília na insónia secundária a
perturbações do ritmo circadiário
- Síndroma das Pernas Inquietas ou movimentos periódicos do sono – avaliação
de efeitos terapêuticos
2 Texto adaptado da Tese de Mestrado em Neurociências de Ruth Geraldes: Luz e Ritmos Circadiários: Uma Avaliação da Fototerapia no Ritmo de Sono - Vigília em Cegos, defendida na FML em 2005
Copyright to Teresa Paiva 10
- Insónia secundária a Perturbação de Ritmo Circadiário (síndromas do
atraso/avanço de fase, do síndroma do ciclo de sono - vigília com período
diferente das 24 horas, avaliação de perturbações do sono nos trabalhadores
por turnos), visto que a fase circadiária da actividade medida no pulso parece
covariar com a fase da secreção de melatonina (evidência de nível I A). Os
registos actigráficos podem, então, detectar alterações do sono quando este é
tentado numa fase desfavorável do ciclo circadiário.
f) A actigrafia é útil para clarificar os efeitos de terapêuticas farmacológicas,
comportamentais, da fototerapia e cronoterapia, bem como permite uma avaliação da
adesão aos tratamentos referidos.
g) Os registos actigráficos devem realizar-se no mínimo durante 3 períodos de 24 horas
h) É necessária a inspecção dos dados não tratados (ex. para rejeição de artefactos) e a
utilização de algoritmos validados para o aparelho utilizado.
A vantagem inequívoca dos registos actigráficos é a possibilidade de avaliar o sujeito
no seu ambiente natural, sem causar incómodo que possa afectar os referidos registos (ex.
sem efeito da 1ª noite), bem como o facto de permitir obter um perfil temporal bem definido.
O método apresenta algumas limitações conhecidas. A sobrestimação do sono (ex. período de
vigília com actividade mínima) pode de algum modo ser compensada pela recodificação das
épocas de sono como vigília se adjacentes a muitas épocas de vigília (os diários de bordo
podem ajudar). Além deste aspecto, deve recordar-se que o ritmo de actividade - inactividade
é susceptível a muitos efeitos de disfarce (“masking”), pelo que pode nem sempre revelar o
ritmo do marcapasso circadiário endógeno. A não esquecer é que a actigrafia é um método
unidimensional, ao passo que a PSG (“padrão de ouro” no estudo do sono) é multidimensional
o que permite uma avaliação muito mais fina do sono versus vigília. A actigrafia é sobretudo
menos fiável quando se pretendem obter valores absolutos dos parâmetros de sono nocturno
e diurno (erro maior neste último). Apesar deste facto um estudo (Lockley et al, 1999) em
cegos mostrou uma concordância elevada entre os dados actigráficos e subjectivos (diários)
na medição dos parâmetros de sono ao longo do tempo.
Acrescenta-se que, quando usados em simultâneo com a actigrafia, ou quando se
assegura um preenchimento correcto, os diários de bordo parecem predizer o início da
produção de melatonina, podendo por isso ser úteis na avaliação de fase em adultos jovens
(Martin et al, 2002). Ver Quadro 14.
Ver:
http://en.wikipedia.org/wiki/Actigraphy http://actiwatch.respironics.com/Features.asp
Copyright to Teresa Paiva 11
Copyright to Teresa Paiva 12
Bibliografia
1. American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep 22:667-689, 1999.
2. American EEG Society. American EEG Society Guidelines for Polygraphic Assessment of Sleep-Related Disorders (Polysomnography). J Clinical Neurophysiol 9 (1):89-96, 1992.
3. American Sleep Disorders Association. EEG arousals: scoring rules and examples. Sleep 15:173-184, 1992.
4. American Sleep Disorders Association. Atlas Task Force of the American Sleep Disorders Association. Recording and Scoring of Leg Movements. Sleep 16:748-759, 1993.
5. American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the use of portable recording in the assessment of obstructive sleep apnea. Standards of Practice Committee of the American Sleep Disorders Association. Sleep 18 (2):136-137, 1995.
6. American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the use of polysomnography in the evaluation of insomnia. Standards of Practice Committee of the American Sleep Disorders Association. Sleep 18 (1):55-57, 1995.
7. American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the use of actigraphy in the clinical assessment of sleep disorders. Sleep 18 (4):285-287, 1995.
8. American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures. Polysomnography Task Force, American Sleep Disorders Association Standards of Practice Committee. Sleep 20 (6):406-422, 1997.
9. Ancoli-Israel S., Cole R, Alessi C, Chambers M, MoorcroftW, and Pollak C. The Role of Actigraphy in the Study of Sleep and Circadian Rhythms. Sleep 26 (3):342-392, 2003.
10. Ancoli-Israel S.. Actigraphy. In: Principles and Practice of Sleep Medicine, edited by M. H. Kryger, T. Roth, and W. C. Dement,Elsevier Saunders, 2005, p. 1459-1467.
11. Atlas Task Force of the American Sleep Disorders Association. Recording and Scoring of Leg Movements. Sleep 16:748-759, 1993.
12. Chesson AL, Wise M, Davila D, Johnson S, Littner M, McDowel Anderson W, Hartse K, and Rafecas J. Practice Parameters for the Treatment of Restless Legs Syndrome and Periodic Limb Movement Disorder. Sleep 22:961-968, 1999.
13. Chesson AL, Berry RB, and Pack A. Practice Parameters for the Use of Portable Monitoring Devices in the Investigation of Suspected Obstructive Sleep Apnea in Adults. Sleep 26:907-913, 2003.
14. Davila D. G., Richards K. C., Marshall B. L., O'Sullivan P. S., Gregory T. G., Hernandez V. J., and Rice S. I.. Oximeter performance: the influence of acquisition parameters. Chest 122 (5):1654-1660, 2002.
15. Hirshkowitz M. and Kryger M. H.. Monitoring Techniques for Evaluating Suspected Sleep-Disordered-Breathing. In: Principles and Practice of Sleep Medicine, edited by M. H. Kryger, T. Roth, and W. C. Dement,Elsevier Saunders, 2005, p. 1378-1393.
16. Karacan I.. Nocturnal penile tumescence as a biologic marker in assessing erectile dysfunction. Psychosomatics 23 (4):349-360, 1982.
17. Kemp B., Varri A., Rosa A. C., Nielsen K. D., and Gade J.. A simple format for exchange of digitized polygraphic recordings. Electroencephalogr.Clin.Neurophysiol 82 (5):391-393, 1992.
18. Littener M, Kushida C A, McDowell W, Bailey D, Berry R, Davilla D, Hirshkowitz M, Kapen S, Kramer M, Loube, Wise M, and JohnsonS. Practice Parameters for the Role of Actigraphy in the Study of Sleep and Circadian Rhythms: an Update for 2002. Sleep 26 (3):337-341, 2003.
19. Lopes da Silva F. H.. EEG Analysis: Theory and Practice. In: Electroencephalography: Basic Principles, Clinical Applications, and Related Fields, edited by E. Niedermeyer and F. H. Lopes da Silva,Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 1199-1231.
20. Lopes da Silva F. H.. Computer-Assisted EEG Diagnosis: Pattern Recognition and Brain Mapping. In: Electroencephalography: Basic Principles, Clinical Applications, and Related Fields, edited by E. Niedermeyer and F. H. Lopes da Silva,Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p. 1233-1263.
21. Meoli A. L., Casey K. R., Clark R. W., Coleman J. A., Fayle Jr., R. W., Troell R. J., and. Iber C. Hypopnea in sleep-disordered breathing in adults. Sleep 24 (4):469-470, 2001.
22. Mitler M.M., Carskadon M. A., and Hirshkowitz M.. Evaluating Sleepiness. In: Principles and Practice of Sleep Medicine, edited by M. H. Kryger, T. Roth, and W. C. Dement,Elsevier Saunders, 2005, p. 1417-1423.