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  • PRATIQUE AS NORMAS DE HIGIENE

    E DE SUSTENTABILIDADE AMBIENTAL

    A Higienizao das Mos em Servios de Sade+

    Fascculo 2

    CAPTULO 2 / ASPECTOS

    MICROBIOLGICOS DA PELE

    CAPTULO 3 / EVIDNCIA DE TRANSMISSO

    DE PATGENOS POR MEIO DAS MOS

    Ttulo Original: SEGURANA DO PACIENTE/Higienizao das Mos. Copyright ANVISA Ministrio da Sade

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    Para entender os objetivos das diversas abordagens higienizao das mos, o conhecimento da microbiota normal da pele essencial.

    A pele consiste no revestimento do organismo,indispensvel vida, pois isola componentesorgnicos do meio exterior, impede a ao deagentes externos de qualquer natureza, evitaperda de gua, eletrlitos e outras substnciasdo meio interno, oferece proteo imunolgica,faz termo-regulao, propicia a percepo e temfuno secretria1-3.

    A estrutura bsica da pele inclui, da camada ex-ternapara a mais interna: estrato crneo, epider-me, derme, e hipoderme. A barreira absoro percutnea est no interior do estrato crneo que o mais fino e menor compartimento da pele3.

    A pele um rgo dinmico, pois a sua forma-o e integridade esto sob controle homeost-tico, e qualquer alterao resulta em aumento da proliferao de suas clulas.

    Devido sua localizao e extensa superfcie, apele constantemente exposta a vrios tipos demicrorganismos do ambiente.

    CAPTULO 2 / ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE

    Celso Luz CardosoLycia Mara Jenn Mimica

    Assim, a pele normal do ser humano coloniza-da por bactrias e fungos, sendo que diferentesreas do corpo tm concentrao de bactriasvariveis por centmetro quadrado (cm2)2-4:

    Couro o Cabeludo: 106 UFC/ cm2. Axila: 105 UFC/cm2. Abdome ou antebrao: 104 UFC/cm2. Mos dos profissionais de sade: 104 a 106

    UFC/ cm2.

    2.1 Microbiotas transitria e residente

    Price5, em seu clssico estudo sobre a quan-tificao pele, dividiu as bactrias isoladas das mos em duas categorias: transitria e residente.

    A microbiota transitria, que coloniza a cama-da superficial da pele, sobrevive por curto pe-rodo de tempo e passvel de remoo pela higienizao simples das mos, com gua e sabonete, por meio de frico mecnica. fre-qentemente adquirida por profissionais de sade durante contato direto com o paciente (colonizados ou infectados), ambiente, super-fcies prximas ao paciente, produtos e equi-pamentos contaminados.

    Epiderme

    Pros

    Derme

    Duto da Glndulasudorpara

    Duto da Glndula

    Raz do plo

    Tecido subcutneo

    Folculo Capilar

    Estrutura bsica da pele

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    Adaptado de: HERCEG, R.J; PETERSON, L.R. Normal Flora in Health and Disease. In: SHULMAN S.T. et al. The Biological and Clinical Basis of Infectious Diseases 5th . W.B. Philadelphia: Saunders Company, 1997. p. 5-141.

    dos por contato direto, pele com pele, ou indireto, por meio de objetos e superfcies do ambiente7-8.

    Alm das microbiotas residente e transitria, Rotter9 descreve um terceiro tipo de microbiota das mos, denominada microbiota infecciosa. Neste grupo, poderiam ser includos microrganis-mos de patogenicidade comprovada, que causam infeces especficas como abscessos, panarcio, paronquia, ou eczema infectado das mos. S. aureus e estreptococos -hemolticos so as espcies mais freqentemente encontradas.

    Deve ser lembrado ainda que fungos (e.g., Can-dida spp.) e vrus (e.g., vrus da hepatite A, B, C; vrus da imunodeficincia humana - HIV; vrus respiratrios; vrus de transmisso fecal-oral como rotavrus; grupo herpes como varicela, v-rus Epstein-Barr e citomegalovirus) podem co-lonizar transitoriamente a pele, principalmente polpas digitais, aps contato com pacientes ou superfcies inanimadas, podendo ser transmiti-dos ao hospedeiro susceptvel4.

    Na Tabela 1, so apresentados os microrganis-mos que compem a microbiota encontrada napele humana.

    A microbiota transitria consiste de microrganis-mos no-patognicos ou potencialmente pato-gnicos, tais como bactrias, fungos e vrus, que raramente se multiplicam na pele. No entanto, alguns podem provocar infeces relacionadas assistncia sade4.

    A microbiota residente, que est aderida s ca-madas mais profundas da pele mais resisten-te remoo apenas por gua e sabonete. As bactrias que compem esta microbiota (e.g., estafilococos coagulase negativos e bacilos difterides) so agentes menos provveis de infeces veiculadas por contato.

    As mos dos profissionais de sade podem ser persistentemente colonizadas por microrganis-mos patognicos (e.g., Staphylococcus aureus, bacilos Gram-negativos ou leveduras) que, em reas crticas como unidades com pacientes imunocomprometidos, pacientes cirrgicos e Unidade de Terapia Intensiva (UTI), podem ter um importante papel adicional como causa de infeco relacionada assistncia sade6.

    Alguns autores documentaram que, apesar do nmero de microrganismos da microbiota tran-sitria e residente variar consideravelmente de um indivduo para outro, geralmente constan-te para uma determinada pessoa3,7-8.

    Sendo assim, a pele pode servir como reservat-rio de microrganismos que podem ser transmiti-

    Microscopia Eletrnica da Epiderme

    TABELA 1 - Microrganismos encontrados na pele.

    Microrganismos Faixa de Prevalncia (%)

    Staphylococcus epidermidis 85100

    Staphylococcus aureus 1015

    Streptococcus pyogenes 04(grupo A)

    Propionibacterium acnes 45100(difterides anaerbios)

    Corinebactrias 55(difterides aerbios)

    Candida spp. comum

    Clostridium perfringens 40-60(especialmente nasextremidades inferiores)

    Enterobacteriaceae incomum

    Acinetobacter spp. 25

    Moraxella spp. 515

    Mycobacterium spp. raro

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    A higienizao das mos sempre foi con-siderada uma medida bsica para o cui-dado ao paciente. Desde o estudo de Semmelweis, no sculo XIX, as mos dos profis-sionais de sade vm sendo implicadas como fonte de transmisso de microrganismos no am-biente hospitalar1.

    A contaminao das mos dos profissionais de sade pode ocorrer durante o contato direto com o paciente ou por meio do contato indireto, com produtos e equipamentos ao seu redor, como bombas de infuso, barras protetoras das camas e estetoscpio, dentre outros. Bactrias multirre-sistentes e mesmo fungos como Candida parap-silosis e Rodotorula spp. Podem fazer parte da microbiota transitria das mos e assim se dis-seminarem entre pacientes1-4.

    3.1 Evidncia Indireta

    Vrus, bactrias e fungos, particularmente leve-duras, podem ser transmitidos pelas mos dos profissionais de sade. Estudos observacionais demonstraram, por exemplo, que a transmissode vrus sincicial respiratrio ocorria de acordo com o tipo de contato. Este vrus foi isolado nasmos de profissionais de sade que tiveram contato direto com o paciente ou com super-fcies contaminadas prximas ao paciente5. Outros vrus que podem ser transmitidos pelo contato das mos so: herpesvrus e vrus respi-ratrios como da influenza A e B, da sndrome respiratria aguda grave e influenza aviria6-7. S. pyogenes, Clostridium difficile e meningococos so exemplos de outros patgenos que podem ser transmitidos dessa forma 8-11.

    Vrios registros na literatura mostram a im-portncia da transmisso da infeco cruzada como fonte de surtos de infeco relacionada assistncia sade. Indiretamente, mesmo sem

    CAPTULO 3 / EVIDNCIA DE TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO DAS MOS

    Joo Nbrega de Almeida JniorSilvia Figueiredo Costa

    a comprovao da colonizao das mos dos profissionais de sade, j havia sido demon-strado que a baixa adeso higienizao das mos era uma das causas dos surtos de coloni-zao e infeco por S. aureus meticilina resist-ente (MRSA, methicillin-resistant Staphylococ-cus aureus)12-13. Um estudo realizado entre 1988 e 1991 descreveu uma epidemia de MRSA em uma UTI neonatal, onde a cepa de MRSA foi a mesma durante toda a epidemia, reforando a hiptese de transmisso de paciente a paciente pelas mos dos profissionais de sade. Neste perodo foi observado que havia neste servio excesso de pacientes e reduzido nmero de fun-cionrios, favorecendo a baixa adeso s prti-cas de higienizao das mos.

    Surtos causados por bacilos Gram-negativos j foram associados baixa adeso s prticas de higienizao das mos e ao nmero reduzido de funcionrios. Por exemplo, em um surto ocorrido em uma unidade de neonatologia de um de fun-cionrios no incio do surto era de uma enfermeira para cada 6,6 pacientes. Durante o surto, diminuiu para uma enfermeira para cada 12 pacientes14.

    Dentre as medidas implementadas no controlede surtos de infeco relacionada assistncia sade, a higienizao das mos sempre exer-ceu um papel preponderante. Muitos surtos so controlados aps a adoo de medidas que mel-horam a adeso a esta prtica, como interveno educacional, uso de novos produtos como gel al-colico e melhorias relacionadas ao nmero ea localizao de lavatrios/ pias1,15-16.

    Muitas vezes a tipagem molecular evidencia a presena de um nico clone durante a investiga-o de um surto. Apesar de nem sempre ocorrera identificao diretamente do agente nas mosdo profissional de sade, a fonte da transmisso termina sendo caracterizada como cruzada, ou

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    seja, as mos do profissional serviram como ve-culo de transmisso. Surtos associados trans-misso cruzada com comprovao por meio de tipagem molecular sem identificao do agente nas mos do profissional de sade, j foram de-scritos para vrios microrganismos como MRSA,Acinetobacter spp., enterococos resistente a van-comicina (VRE, vancomycin-resistant enterococ-ci), C. difficile e Candida spp.17-23, sendo que em aproximadamente 30% dos surtos causados por VRE, foi comprovada infeco cruzada pela tipa-gem molecular24.

    A transmisso inter-hospitalar de microrganismos tambm foi identificada por meio de tipagem molecular24-27. No Brasil, h inmeros relatos de transmisso inter-hospitalar de microrganismo como, por exemplo, cepas do mesmo clone de Acinetobacter multirresistente identificadas em vrios hospitais em So Paulo25-27 e cepas de um mesmo clone deste microrganismo em diferentes hospitais de Curitiba25. Tambm j foram descrita a transmisso inter-hospitalar de VRE no estado de So Paulo e de P. aeruginosa resistente a car-bapenem, no Rio Janeiro27-28. Esses microrganis-mos, porm no foram identificados nas mos dos profissionais de sade. Na transmisso do VRE, entretanto, ficou claro que um paciente col-onizado havia sido internado em dois diferentes hospitais. A transmisso dos agentes atravs das mos dos profissionais de sade pareceu exercer um papel fundamental nessa disseminao.

    3.2 Evidncia Direta: Tipagem Molecular

    O avano tecnolgico na rea da sade vem per-mitindo que muitas tcnicas de biologia molec-ular sejam aplicadas no estudo da patognese e transmisso de microrganismos em servios de sade. As tcnicas mais utilizadas so a eletro-forese em campo pulstil (PFGE, pulsed-field gel electrophoresis) e tcnicas baseadas na rea-o em cadeia da polimerase (PCR, polymerase chain reaction) como a reao de amplificao aleatria do DNA polimrfico (RAPD, Random Amplification of Polymorphic DNA) e reao da polimerase em cadeia com seqncias de elementos extragnicos repetitivos palindrmi-cos (REP-PCR, Repetitive extragenic palindro-mic- PCR). Essas tcnicas so aplicadas princi-palmente durante a investigao de surtos em servios de sade29-35.

    As mos dos profissionais de sade j foram implicadas como fonte de surtos causados por bactrias Gram-positivas, bactrias Gramnega-tivas e fungos, usando tipagem molecular que evidenciou o mesmo clone nas mos desses profissionais e nos pacientes infectados15-16- ,18,21,34. A transmisso do C. difficile que um impor-tante agente de diarria hospitalar, por meio das mos dos profissionais da sade, tambm j foi documentada. Um estudo prospectivo, no qual foi utilizado tipagem molecular, avaliou a freqncia de transmisso de C. difficile entre

    Escherichia coli

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    PFGE = Pulsed-Field Gel Electrophoresis; RFLP = Restriction Fragment Length Polymorphism; MLEE = Multilocus Enzime Electrophoresis; MRSA = Methicillin-resistant Staphylococcus aureus; ESBL = Extended-spectrum -lactamase.

    pacientes, em um perodo de 6 meses. Oito ca-sos foram positivos para toxina do C. difficile, sendo que desses, 31% tiveram a cultura das fezes positivas. Dez (14%) dos profissionais de sade tiveram culturas das mos positivas para C. difficile, e um clone designado Clone D1 foi encontrado nos pacientes, meio ambiente e mos dos profissionais de sade10.

    Em um surto descrito no Brasil, isolados de C. parapsilosis idnticos foram achados nas mosde dois profissionais de sade e em seis pa-cientes com candidemia15. Outro surto envol-vendoeste agente identificou o mesmo clone nas mos de dois profissionais de sade e de

    trs pacientes com candidemia34. As mos dos profissionais de sade tambm j foram identi-ficadas, por meio de tipagem molecular, como fonte de infeco de fungos como Pichia anom-ala e Malassezia spp4,21.

    Portanto, os estudos envolvendo tipagem mo-lecular reforam a importncia das mos dos profissionais de sade como fonte de infeco relacionada assistncia sade.

    No Quadro 1, so apresentados alguns estudossobre surtos em servios de sade envolvendoos agentes, os resultados e as tcnicas utilizadas para a elucidao destes surtos.

    QUADRO 1. Principais estudos que evidenciam a associao das mos contaminadas com o aparecimen-to de surtos em servios de sade.

    Autores(ano da Unidades Agentes Resultados Tcnicas publicao)

    Hospital

    Unidade Onco-hematolgica

    UTI Neonatal

    UTI Neonatal

    UnidadeCirrgica

    Unidade deeonatologia

    Unidadeeonatologia

    C. difficile

    C. parapsilosis

    P. aeruginosa

    S. marcescens

    MRSA

    P. anomala

    Klebsiella ESBL

    PFGERFLP

    PFGE

    PFGE

    PFGE

    PFGE

    MLEEEletroforese

    commultilocus

    PFGE

    Mesmo clone identificado nos pacientes,meio ambiente e mos de 10 profissionais de

    sade

    Seis pacientes com candidemia e cepasidnticas nas mos de dois profissionais de

    sade

    Mesmo clone no surto e nas mos dosprofissionais de sade

    Mesmo clone no surto e nas mos dosprofissionais de sade 56 colonizados, 15

    infeces, mos de um profissional de sade

    Cinco pacientes com mediastiniteUm cirurgio com a mesma cepa

    Colonizao nasal e das mos

    Mesmo clone no surto e nas mos dosprofissionais de sade Neonatos

    colonizados e infectados Mos de um profis-sional de sade

    Mesmo clone no surto e nas mos dosprofissionais de sade

    Samore et al.

    (1996)10

    Levin et al.

    (1998)15

    Foca et al.

    (2000)35

    Villari et al.

    (2001)31

    Wang et al.

    (2001)12

    Chakrabarti et

    al. (2001)4

    Bosczowski et

    al. (2005)16

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  • Quem cuida bem de sade cuida do meio ambiente.

    PRATIQUE AS NORMAS DE HIGIENEE DE SUSTENTABILIDADE AMBIENTAL

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