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© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 1385

I. Artroplastia total de cadera

A. Fracturas del acetábulo

1. Epidemiología y aspectos generales.

a. La incidencia de fracturas periprotésicas del acetábulo durante la artroplastia total de ca-dera primaria con componentes acetabulares cementados es del 0,2%. Con los componen-tes acetabulares no cementados la incidencia es del 0,4%.

b. Las fracturas intraoperatorias se dan sobre todo al impactar el componente acetabular, en especial en pacientes mayores o con huesos frágiles.

2. Factores de riesgo.

a. Factores de riesgo intraoperatorios:

• Componentes acetabulares no cementados (Pressfit).

• Fresado insuficiente en más de 2 mm.

• Componentes monobloque elípticos.

• Osteopenia u osteoporosis.

• Enfermedad de Paget.

• Retirada de componentes acetabulares en reoperaciones.

b. Factores de riesgo postoperatorios:

• Traumatismos.

• Osteolisis.

• Osteopenia u osteoporosis.

3. Anamnesis y exploración física: debe sospecharse fractura postoperatoria si aparece dolor en la in-gle tras un traumatismo.

4. Estudios de imagen.

a. Radiografías simples.

• Las radiografías simples pueden infraesti-mar la pérdida ósea.

• Las proyecciones de Judet (obturatriz e ilíaca oblicua) ayudan a identificar las frac-turas de los pilares anterior o posterior.

• La línea de fractura puede quedar oculta por los componentes metálicos.

b. Gammagrafía ósea.

• La gammagrafía ósea contribuye al diag-nóstico de las fracturas tardías que no se aprecian en las radiografías simples.

• Las gammagrafías pueden mostrar zonas de hipercaptación hasta los dos primeros años de la intervención en ausencia de fractura.

c. Raramente hay que recurrir a la tomografía computarizada, aunque puede ayudar a loca-lizar fracturas difíciles de apreciar por otros métodos.

5. Clasificación: la clasificación de Paprosky de las fracturas del acetábulo asociadas con las artroplas-tias totales de cadera se presenta en la Tabla 1.

6. Tratamiento.

a. Fracturas de tipo I (fracturas intraoperatorias de-bidas a la inserción del componente acetabular).

• Tipo IA (fractura de una de las paredes del acetábulo identificada durante la operación, no desplazada y con componentes estables. La copa acetabular se conserva y se refuerza con múltiple tornillos transversales; convie-ne hacer descarga durante 8-12 semanas.

• Tipo IB (fractura identificada durante la operación y desplazada). Debe retirarse la copa acetabular. Se utilizan tornillos de hueso esponjoso para fijar el fragmento desplazado. Se usa una placa de refuerzo si está afectado el pilar posterior. El re-fresa-do se hace hasta casi el tamaño del compo-nente (para evitar el fresado insuficiente).

Capítulo 122

Fracturas periprotésicas tras artroplastias de cadera y rodillaGreg Erens, MD

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El Dr. Erens o alguno de sus familiares inmediatos poseen acciones u opciones sobre acciones de Johnson & Johnson.

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Sección 9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento y artroplastia de cadera y rodilla9:

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componente acetabular grande con múlti-ples tornillos; se aplica injerto de hueso si es necesario.

• Tipo IVB (con pérdida > 50% del hueso acetabular). Se utilizan aloinjertos masivos (p. ej., aloinjerto pélvico o femoral distal en forma de 7) o aumentadores metálicos para cubrir el defecto óseo. Pueden necesitarse placas y tornillos pélvicos para estabilizar el pilar. Se usa un anillo de reconstrucción o cup-cage si el hueso remanente es insufi-ciente. La fractura de pelvis no debe fijarse usando solamente un componente acetabu-lar con tornillos que fijen los fragmentos óseos grandes.

e. Tipo V (discontinuidad de la pelvis).

• Tipo VA (asociada con pérdida < 50% del hueso acetabular). La fractura del pilar pos-terior se fija con placa y tornillos pélvicos antes de insertar el componente acetabular; debe usarse un componente acetabular poro-so con múltiples tornillos. Se aplica injerto de hueso para reparar la zona de fractura. Hay que hacer descarga durante 8-12 semanas.

• Tipo VB (asociada con pérdida > 50% del hueso acetabular). La discontinuidad se fija con placa pélvica y tornillos. Se utilizan aloin-jertos masivos (p. ej., aloinjerto pélvico) o au-mentos metálicos para cubrir el defecto óseo. Deben implantarse un componente acetabu-

El componente acetabular se enclava cui-dadosamente en su posición. Debe consi-derarse la colocación de un componente acetabular multiorificio y hacer descarga durante 8-12 semanas.

• Tipo IC (fractura no identificada durante la operación). El tratamiento es el mismo que el de las fracturas de tipos III, IV y V (véase más adelante).

b. Fracturas de tipo II (fracturas intraoperatorias debidas a la retirada del componente acetabu-lar previo). Puede usarse un nuevo componen-te acetabular grande con múltiples tornillos si el 50% del hueso restante del paciente man-tiene su integridad estructural y hay partes de soporte primario para la copa acetabular.

c. Fracturas de tipo III (fracturas traumáticas).

• Tipo IIIA (componentes estables). El com-ponente acetabular se conserva; conviene hacer descarga durante 8-12 semanas.

• Tipo IIIB (componentes inestables). Debe recambiarse por un componente acetabu-lar poroso con múltiples tornillos. Si hay fractura del pilar posterior debe fijarse con placa pélvica y tornillos antes de insertar el componente acetabular.

d. Fracturas de tipo IV (fracturas espontáneas).

• Tipo IVA (asociada con pérdida < 50% del hueso acetabular). Debe ponerse un nuevo

Tabla 1

Clasificación de Paprosky de las fracturas periprotésicas del acetábulo en las artroplastias totales de caderaTipo de fractura Características

IIA

IBIC

Fractura intraoperatoria debida a la inserción del componente acetabularFractura de una de las paredes del acetábulo identificada durante la operación, no desplazada, con componentes estables

Fractura identificada durante la operación, desplazadaFractura no identificada durante la operación

IIIIAIIB

Fractura intraoperatoria debida a la resección del componente acetabular Asociada a pérdida < 50% del hueso acetabular Asociada a pérdida > 50% del hueso acetabular

IIIIIIAIIIB

Fractura traumáticaComponentes establesComponentes inestables

IVIVAIVB

Fractura espontáneaAsociada a pérdida < 50% del hueso acetabularAsociada a pérdida > 50% del hueso acetabular

VVAVBVC

Discontinuidad de la pelvisAsociada a pérdida < 50% del hueso acetabularAsociada a pérdida > 50% del hueso acetabularAsociada a radioterapia pélvica previa

Reproducida con la debida autorización de Della Valle CJ, Momberger NG, Paprosky WG: Periprosthetic fractures of the acetabulum associated with total hip arthroplasty. Instr Course Lect 2003;52:281-290.

Capítulo 122: Fracturas periprotésicas tras artroplastias de cadera y rodilla


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4. Clasificación.

a. Se han descrito bastantes sistemas de clasifica-ción de las fracturas periprotésicas de fémur asociadas con artroplastia total de cadera.

b. El más utilizado es el sistema de Vancouver.

• Este sistema es sencillo y reproducible, ha sido validado y aporta directrices de trata-miento útiles.

• El sistema incluye clasificaciones para las fracturas periprotésicas intraoperatorias (Ta-bla 2) y postoperatorias (Tabla 3, Figura 1).

5. Tratamiento.

a. Fracturas intraoperatorias.

• Una fractura de la diáfisis femoral estable (fisura longitudinal mínimamente despla-zada) no identificada durante la interven-ción de artroplastia total de cadera y que se aprecia en las radiografías postoperatorias puede tratarse con protección de la carga de peso hasta su consolidación si no afecta a la estabilidad de los componentes de la pró-tesis.

• Tipo A (fracturas metafisarias proximales sin extensión a la diáfisis).

0 Tipo A1 (perforación cortical). Se trata con injerto de hueso local (p. ej., obte-nido del fresado acetabular) o se deja tal cual si no es probable que afecte a la estabilidad de los componentes.

0 Tipo A2 (grieta lineal no desplazada).Se trata con cerclaje con alambre. Pue-de ser necesario retirar el vástago no ce-mentado, fijar la fractura con cerclaje y reinsertar el vástago.

0 Tipo A3 (fractura desplazada o inestable del fémur proximal o del trocánter ma-yor). Se trata con un vástago no cementa-do de fijación diafisaria. Puede practicar-se reducción abierta con fijación interna (RAFI) del trocánter si es necesario.

• Tipo B (fracturas diafisarias sin extensión a la diáfisis distal).

0 Tipo B1 (perforación cortical). Se esta-biliza con un vástago más largo (largu-ra suplementaria del doble del diámetro cortical). Puede hacerse fijación con cer-claje distal a la perforación para impe-dir la propagación de la fractura.

0 Tipo B2 (grieta lineal no desplazada). Fijación con cerclaje para impedir la propagación de la fractura; puentear la fractura con un vástago más largo si es posible. Puede ponerse un injerto en placa de hueso cortical si es necesario.

lar cementado, un anillo de reconstrucción o un componente hecho a medida que puedar puentear desde el ilion al isquion.

• Tipo VC (asociada a radioterapia pélvica previa). El tratamiento es el mismo que para las fracturas de tipo VB (véase ante-riormente). La capacidad de los acetábulos porosos de consolidar la fractura y conse-guir fijación biológica es muy pobre. Debe implantarse un anillo de reconstrucción o un componente hecho a medida que pue-dar puentear desde el ilion al isquion.

B. Fracturas del fémur

1. Epidemiología y aspectos generales.

a. La incidencia de fractura de fémur intraopera-toria periprotésica en las artroplastias totales de cadera primarias es del 0,1% al 5,4%; en las reintervenciones de artroplastia total de ca-dera va del 3,0% al 20,9%.

b. Los traumatismos son la causa más frecuente de fracturas periprotésicas del fémur.


a. Reintervención (riesgo más alto que en las ar-troplastias de cadera primarias).

b. Técnica de ajuste a presión en las prótesis no cementadas (a diferencia de las cementadas).

c. Hueso de calidad pobre (defectos osteolíticos u osteoporosis).

d. Técnica de impactación de hueso esponjoso (se recomienda colocar profilácticamente alam-bres de cerclaje o aloinjertos de placa cortical para reducir este riesgo).



• Se deben obtener al menos dos proyeccio-nes (anteroposterior y lateral) para detallar el tipo y extensión de la fractura. En las radiografías deben buscarse perforaciones de la cortical, fisuras longitudinales, frag-mentos de la fractura desplazados, frag-mentación y signos de inestabilidad de los componentes.


b. Gammagrafía ósea.

• No son necesarios los estudios radioisotó-picos, aunque en ocasiones pueden ayudar a identificar fracturas tardías no visibles en las radiografías simples.

• Las gammagrafías pueden mostrar zonas de hipercaptación hasta los dos primeros años de la intervención en ausencia de fractura.



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0 Tipo AG (fractura en el trocánter mayor). Se trata sintomáticamente con descarga; hay que limitar la abducción activa y la aducción pasiva. La RAFI se indica si la fractura está desplazada más de 2,5 cm o si hay dolor, inestabilidad o debilidad de los abductores por no consolidación del trocánter.

0 Tipo AL (fractura en el trocánter me-nor). Se trata sintomáticamente con descarga, aunque esté desplazada. Sólo se interviene quirúrgicamente si queda un trozo grande de la corteza medial unido al trocánter.

• Tipo B (fracturas localizadas en la vecin-dad o justo distal al vástago femoral).

0 Tipo B1 (la fractura está en la vecindad o justo distal al vástago femoral y éste está fijo). Se trata con RAFI fijándola en dos planos (lateral y anterior). Puede usarse cualquier combinación de placas e injer-tos de hueso cortical. Las placas se ase-guran con alambres de cerclaje o cables proximales y tornillos distales al vástago. Las placas de injertos de hueso cortical se aseguran con alambres o cables. Pueden usarse también placas de bloqueo con tornillos proximales unicorticales.

0 Tipo B2 (la fractura está en la vecindad o justo distal al vástago femoral, éste está aflojado y el hueso del fémur proximal es de buena calidad). Se trata con un nuevo

0 Tipo B3 (fractura desplazada del tercio medio del fémur). Se trata con exposición, reducción y RAFI con alambres de cerclaje o injertos de placa de hueso cortical; puen-tear con un vástago más largo si es posible.

• Tipo C (fracturas diafisarias distales con extensión más allá de la longitud mayor del vástago de reintervención más largo, inclu-so hasta la metáfisis distal).

0 Tipo C1 (perforación cortical). Se trata con injerto de hueso y colocación de un injerto en placa de hueso cortical.

0 Tipo C2 (grieta lineal no desplazada que llega hasta justo por encima de la articulación de la rodilla). Se trata con alambres de cerclaje. También debe plantearse poner un injerto en placa de hueso cortical.

0 Tipo C3 (fractura desplazada del tercio distal del fémur que no puede abarcarse con un vástago femoral). Se trata con RAFI (placa-tornillo) con superposición adecuada de placa y vástago.

b. Fracturas postoperatorias.

• Tipo A (fracturas localizadas en la región trocantérea).

Tabla 2

Clasificación de Vancouver de las fracturas intraoperatorias del fémur en las artroplastias totales de caderaTipo de fractura Características

AA1A2A3

Metafisaria proximal sin extensión a la diáfisisPerforación corticalFisura lineal no desplazadaFractura desplazada o inestable del fémur proximal o del trocánter mayor

BB1B2B3

Diafisaria sin extensión a la diáfisis distalPerforación corticalFisura lineal no desplazadaFractura desplazada del tercio medio del fémur

C

C1C2

C3

Diafisaria distal con extensión más allá de la longitud del vástago de reintervención más largo, puede alcanzar la metáfisis distal

Perforación corticalFisura lineal no desplazada que llega hasta justo por encima de la articulación de la rodilla

Fractura desplazada del tercio distal del fémur que no puede puentearse con un vástago femoral

Reproducida con la debida autorización de Greidanus NV, Mitchell PA, Masri BA, Garbuz DS, Duncan CP: Principles of management and results of treating the fractured femur during and after total hip arthroplasty. Instr Course Lect 2003;52:309-322.

Tabla 3

Clasificación de Vancouver de las fracturas postoperatorias del fémur en las artroplastias totales de caderaTipo de fractura Características

AAGAL

Fractura localizada en la región trocantéreaEn el trocánter mayorEn el trocánter menor

B

B1

B2

B3

Fractura localizada en la vecindad o justo distal al vástago femoral

En la vecindad o justo distal al vástago femoral, vástago fijo

En la vecindad o justo distal al vástago femoral, vástago aflojado, hueso de buena calidad en el fémur proximal

En la vecindad o justo distal al vástago femoral, vástago aflojado, hueso de mala calidad en el fémur proximal

C Fractura localizada claramente por debajo del vástago femoral

Reproducida con la debida autorización de Greidanus NV, Mitchell PA, Masri BA, Garbuz DS, Duncan CP: Principles of management and results of treating the fractured femur during and after total hip arthroplasty. Instr Course Lect 2003;52:309-322.



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b. La incidencia tras las reintervenciones de ar-troplastia total de rodilla es más alta.


a. Artritis reumatoide.

b. Problemas neurológicos.

c. Tratamiento crónico con corticosteroides.

d. Osteopenia u osteoporosis.

e. Muesca femoral anterior.

• Los estudios biomecánicos han mostrado que el debilitamiento de la cortical durante la preparación del fémur debilita la parte anterior de éste y la interfaz hueso-prótesis; por lo tanto, hay que evitar este problema.

• Se ha debatido la influencia de la muesca. La disminución de la resistencia a la fractura del fémur distal no necesariamente supone mayor riesgo de fractura supracondílea del fémur.

f. Osteolisis con pérdida de hueso.



• Se necesitan al menos dos proyecciones (anteroposterior y lateral) para identificar el tipo y extensión de la fractura. Deben buscarse en las radiografías signos de aflo-jamiento de los componentes.


vástago más largo. Pueden ponerse injer-tos de placa de hueso cortical para mejorar la estabilidad y aumentar la masa ósea.

0 Tipo B3 (la fractura está en la vecindad o justo distal al vástago femoral, éste está aflojado y el hueso del fémur proximal es de mala calidad). Se trata con un nue-vo vástago más largo. Puede plantearse un compuesto de aloinjerto-prótesis en pacientes jóvenes para aumentar la masa ósea. Puede ponerse un componente fe-moral proximal de tipo tumoral en an-cianos o pacientes con escasa movilidad.

• Tipo C (fracturas localizadas claramente por debajo del vástago femoral). Se tratan con RAFI; se utilizan placas acodadas, placa con-dílea con tornillos o placa dbloqueada supra-condílea. Se superponen la placa y el vástago para evitar zonas de stress. Se usan tornillos para asegurar la placa distal al vástago. A ni-vel del vástago se ponen alambres de cerclaje alrededor de la placa y el fémur. La fijación es más sólida con pernos unicorticales.

II. Artroplastia total de rodilla

A. Fracturas del fémur distal

1. Epidemiología.

a. La incidencia de fracturas periprotésicas del fémur distal en las artroplastias de rodilla es del 0,3% al 2,5%.

Figura 1 Ilustraciones que representan la clasificación de Vancouver de las fracturas periprotésicas postoperatorias del fémur asociadas con la artroplastia total de cadera. Tipo A: Fractura localizada en la región trocantérea (tipo AG en el trocánter mayor y tipo AL en el trocánter menor). Tipo B1: Fractura localizada en la vecindad o justo distal al vástago femoral con el vástago fijo. Tipo B2: Fractura localizada en la vecindad o justo distal al vástago femoral con el vástago aflojado y hueso de buena calidad en el fémur proximal. Tipo B3: Fractura localizada en la vecindad o justo distal al vástago femoral con el vástago aflojado y hueso de pobre calidad en el fémur proximal. Tipo C: Fractura localizada claramente por debajo del vástago femoral. (Repro-ducida con la debida autorización de Garbuz DS, Masri BA, Duncan CP: Fracture of the femur following total joint arthroplas-ty, in Steinberg ME, Garino JP, eds: Revision Total Hip Arthroplasty. Philadelphia, PA, Lippincott-Raven, 1998, p 497.)



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debe plantearse únicamente en personas con alto riesgo quirúrgico.

b. Tratamiento quirúrgico: la mayoría de las fractu-ras deben tratarse quirúrgicamente. Con ello se consigue recuperar el rango de movilidad precoz-mente, se evita la inmovilización prolongada y se reduce el riesgo de desplazamiento de la fractura.

• Componente femoral aflojado: si está aflo-jado el componente femoral, la nueva pró-tesis debe ser con vástago femoral. Puede usarse un componente femoral distal tipo tumoral si el hueso remanente es pobre o la fractura es muy distal. También es posible dejar primero que la fractura consolide y luego practicar la intervención.

• Componente femoral estable o indemne: si el componente femoral es estable y no está daña-do, la clasificación de Su y colaboradores (Ta-bla 4, Figura 2) ayuda a decidir el tratamiento.

0 Tipo I (fractura supracondílea proximal al componente femoral de la rodilla): se trata con enclavamiento intramedular anterógra-do o retrógrado (si el componente femoral de la prótesis tiene un diseño de caja abier-ta que permita hacerlo). La alternativa es la RAFI con un dispositivo de ángulo fijo (como placa angulada, placa condíolea con tornillos o placa de bloqueo supracondílea).

0 Tipo II (fractura supracondílea originada en la zona proximal del componente femo-ral de la rodilla con extensión en dirección

b. Gammagrafía ósea: la gammagrafía ósea con-tribuye al diagnóstico de las fracturas tardías que no se aprecian en las radiografías simples.

4. Clasificación: se han descrito varios sistemas de clasificación de las fracturas periprotésicas supra-condíleas del fémur distal asociadas con la artro-plastia total de rodilla; una de ellas es la de Su y colaboradores (Tabla 4, Figura 2).

5. Tratamiento.

a. Tratamiento no quirúrgico: el tratamiento no quirúrgico de las fracturas sin desplazamiento

Figura 2 Ilustraciones que representan las fracturas supracondíleas periprotésicas del fémur distal asociadas a la artroplastia total de rodilla.Tipo I: Fractura proximal al componente femoral de la prótesis. Tipo II: Fractura originada en la zona proximal del componente femoral de la prótesis con extensión en dirección proximal. Tipo III: Cualquier parte de la línea de fractura es distal al borde superior de la pestaña del componente femoral de la prótesis. AP: anteroposterior. (Adaptada con la debida autorización de Su ET, DeWal H, Di Cesare PE: Periprosthetic femoral fractures above total knee replacements. J Am Acad Orthop Surg 2004;12[1]:12-20.)

Tabla 4

Clasificación de las fracturas periprotésicas supracondíleas del fémur distal asociadas a la artroplastia total de rodillaTipo de fractura Características

I Fractura proximal al componente femoral de la prótesis

II Fractura originada en la zona proximal del componente femoral de la prótesis con extensión en dirección proximal

III Cualquier parte de la línea de fractura es distal al borde superior de la pestaña del componente femoral de la prótesis

Adaptada con la debida autorización de Su ET, DeWal H, Di Cesare PE: Periprosthetic femoral fractures above total knee replacements. J Am Acad Orthop Surg 2004;12(1):12-20.



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el tipo y extensión de la fractura; deben buscarse en las radiografías signos de ines-tabilidad de los componentes.


b. Gammagrafía ósea: la gammagrafía ósea con-tribuye al diagnóstico de las fracturas tardías que no se aprecian en las radiografías simples.

4. Clasificación: la clasificación de las fracturas peri-protésicas de tibia asociadas a la artroplastia total de rodilla de Felix y colaboradores se presenta en la Tabla 5 y la Figura 3.

5. Tratamiento.

a. Tipo I (fracturas de la meseta tibial).

• Tipo IA (componente fijo): se tratan con férula o yeso y descarga.

• Tipo IB (componente aflojado): se recam-bian los componentes, habitualmente in-sertando un vástago que se prolonga hasta la diáfisis.

• Tipo IC (fractura intraoperatoria): las frac-turas estables pueden tratarse con férula y protección de la carga de peso; las inesta-bles se tratan con RAFI y se puentea con un vástago.

b. Tipo II (fracturas adyacentes al vástago tibial).

• Tipo IIA (componente fijo): las fracturas no desplazadas pueden tratarse con férula y des-

proximal): se trata con enclavamiento in-tramedular retrógrado (si el componente fe-moral de la prótesis tiene un diseño de caja abierta que permita hacerlo). La alternativa es un dispositivo de ángulo fijo (como pla-ca angulada, placa condílea con tornillos o placa supracondílea bloqueada).

0 Tipo III (fractura supracondílea en la que cualquier parte de la línea de frac-tura es distal al borde superior de la pes-taña del componente femoral de la rodi-lla): se trata con un dispositivo de ángulo fijo (como placa angulada, placa condí-lea con tornillos o placa supracondílea bloqueada) si el hueso remanente unido al componente permite la fijación. La al-ternativa es una nueva artroplastia de la rodilla con un componente con vástago si el hueso remanente no permite la fija-ción. Puede usarse un componente femo-ral de tipo tumoral si el hueso residual es muy escaso o de mala calidad.

6. Recomendaciones prácticas.

a. Si se practica enclavamiento intramedular por vía retrógrada para fijar una fractura supra-condílea del fémur distal, hay que asegurarse de que el componente femoral tiene una aper-tura suficiente para insertar el clavo. la in-serción retrógrada no es posible con algunos diseños de prótesis estabilizada posterior con cajetín femoral.

b. Para aumentar la calidad y cantidad del hueso pueden usarse aloinjertos estructurales, conos metálicos porosos o manguitos.

B. Fracturas de la tibia

1. Epidemiología.

a. La incidencia de fracturas periprotésicas de tibia en las artroplastias totales de rodilla pri-marias es del 0,7% o menos.

b. La incidencia en las reintervenciones de artro-plastia de rodilla es del 0,9% o menos.


a. Implantación de un componente de vástago largo.

b. Aflojamiento del componente tibial.

c. Osteolisis periprotésica.

d. Desalineación de los componentes.

e. Resección de algún componente durante la reintervención.

f. Osteotomía de la tuberosidad tibial.



• Se necesitan al menos dos proyecciones (anteroposterior y lateral) para identificar

Tabla 5

Clasificación de las fracturas periprotésicas de tibia asociadas a la artroplastia total de rodillaTipo de fractura Características

IIAIBIC

Fractura de la meseta tibialComponente fijoComponente aflojadoFractura intraoperatoria

IIIIAIIBIIC

Fractura adyacente al vástago tibialComponente estableComponente aflojadoFractura intraoperatoria

IIIIIIAIIIBIIIC

Fractura diafisaria, distal al componente tibialComponente estableComponente aflojadoFractura intraoperatoria

IVIVAIVBIVC

Fractura de la tuberosidad tibialComponente estableComponente aflojadoFractura intraoperatoria

Reproducida con la debida autorización de Felix NA, Stuart MJ, Hanssen AD: Periprosthetic fractures of the tibia associated with total knee ar-throplasty. Clin Orthop Relat Res 1997;345:113-124.



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a. La incidencia de fracturas periprotésicas de la rótula en las artroplastias totales de rodi-lla primarias es del 0,7%; casi todas ellas son postoperatorias.

b. La incidencia en las reintervenciones de artro-plastia de rodilla es del 1,8%; pueden ocurrir postoperatoriamente, pero también durante la reintervención de artroplastia.

c. Las dos terceras partes de las fracturas peri-protésicas de la rótula se dan en los dos pri-meros años tras la artroplastia; la causa más frecuente es la osteonecrosis rotuliana por la desvascularización durante la intervención.


a. Relacionados con el paciente.

• Obesidad.

• Actividad física intensa.

• Flexión exagerada de la rodilla.

• Rótula fina.

• Osteopenia.

• Artritis reumatoide.

• Cirugía previa.

b. Relacionados con los componentes.

• Sustitución de la superficie articular de la rótula.

• Componente con pilar central único.

• Componente rotuliano encastrado.

• Fijación no cementada.

• Respaldo metálico.

c. Factores técnicos.

• Desalineación rotuliana.

• Resección excesiva o escasa de la rótula.

• Necrosis térmica.

• Desvascularización (liberación lateral, di-sección perirrotuliana).

• Desalineación del componente femoral.

• Desalineación del mecanismo extensor.

• Excesiva liberación del cuádriceps.


a. Deben registrarse las proyecciones anteropos-terior, lateral y axial de rótula (proyección de Merchant).

b. Deben buscarse en las radiografías los signos de inestabilidad de los componentes, la locali-zación de la fractura y la situación del meca-nismo extensor (como rótula alta o baja).

carga; las desplazadas se tratan con reduc-ción cerrada y férula (también cabe la RAFI).

• Tipo IIB (componente aflojado). Se recam-bian los componentes, habitualmente in-sertando un vástago más largo que se pro-longa hasta la diáfisis.

• Tipo IIC (fractura intraoperatoria). Las fracturas estables pueden tratarse con fé-rula y descarga; las inestables se tratan con un injerto de hueso cortical y se estabilizan con un vástago.

c. Tipo III (fracturas diafisarias distales al com-ponente tibial).

• Tipo IIIA (componente fijo). Las fracturas no desplazadas pueden tratarse con férula y descarga; las desplazadas se tratan con reducción cerrada y férula de yeso (tam-bién cabe la RAFI).

• Tipo IIIB (componente aflojado). La fractu-ra se trata en primer lugar; la reoperación para recambiar los componentes se hace más tarde. Puede reoperarse más pronto con un componente tibial de vástago largo si la fractura es mas proximal.

• Tipo IIIC (fractura intraoperatoria). Las fracturas estables con alineación aceptable pueden tratarse con inmovilización y des-carga; las inestables se tratan con reducción cerrada y férula (también cabe la RAFI).

d. Tipo IV (fracturas de la tuberosidad tibial). Es-tas fracturas son raras y usualmente no com-prometen la estabilidad de los componentes. Pueden tratarse según los protocolos de mane-jo estándar de estas fracturas.

C. Fracturas de la rótula

1. Epidemiología (información procedente de la Clí-nica Mayo).

Tipo I

Tipo II

Tipo III

Tipo IV

Anteroposterior Lateral

Figura 3 Ilustraciones que representan esquemas de cómo aparecen en las proyecciones anteroposterior y lateral las fracturas periprotésicas de tibia asocia-das a la artroplastia total de rodilla. (Reproducida con la debida autorización de Felix NA, Stuart MJ, Hanssen AD: Periprosthetic fractures of the tibia associated with total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1997;345:113-124.)



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la rótula. Cuando el hueso es de mala calidad, facilitan este método los componentes rotulia-nos de metal altamente poroso o bicóncavos.

b. Las rótulas no operadas se tratan de la misma manera que las fracturas traumáticas.

c. Para preservar la ventaja mecánica del cuádri-ceps debe hacerse todo lo posible por conser-var la rótula.

d. Debe considerarse la tubularización del meca-nismo extensor o un injerto de hueso en una bolsa sinovial en los pacientes con muy mala calidad del hueso o fractura muy conminuta

4. Clasificación: en la Tabla 6 se presenta la clasi-ficación de las fracturas periprotésicas de rótula asociadas con la artroplastia total de rodilla.

5. Tratamiento.

a. Las fracturas en rótulas operadas con super-ficie articular protésica pueden tratarse por métodos conservadores, aunque haya cierto desplazamiento, siempre que el mecanismo extensor esté indemne.

b. Fracturas de tipo I (mecanismo extensor intacto; componente rotuliano estable). El tratamiento no quirúrgico con férula o yeso es siempre eficaz.

c. Fracturas de tipo II (mecanismo extensor des-garrado con o sin desplazamiento del compo-nente rotuliano). Se retira el componente ro-tuliano. La fractura se trata con RAFI (si es posible) con o sin recambio de los componen-tes. El mecanismo extensor se repara y refuer-za, habitualmente con un aloinjerto.

d. Fracturas de tipo III (mecanismo extensor intacto; componente rotuliano inestable). Se retira el componente rotuliano. La fractura se trata con RAFI, patelectomía parcial o pate-lectomía completa.

6. Recomendaciones prácticas.

a. Se necesita que haya hueso suficiente (> 13 mm) para poder sustituir la superficie articular de

Tabla 6

Clasificación de las fracturas periprotésicas de rótula asociadas a la artroplastia total de rodillaTipo de fractura Características

I Mecanismo extensor intacto; componente rotuliano estable

II Mecanismo extensor desgarrado con o sin desplazamiento del componente rotuliano

III Mecanismo extensor intacto; componente rotuliano inestable



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Puntos clave a recordar

Fracturas periprotésicas asociadas a las artroplas-tias de cadera1. Entre los factores de riesgo de fractura intraope-

ratoria acetabular están el fresado insuficiente en más de 2 mm y la implantación de un componente acetabular no cementado.

2. Cuando hay discontinuidad pélvica, es necesaria la fijación con placa y tornillos pélvicos antes de inser-tar el componente acetabular.

3. Una fractura de la diáfisis femoral estable (fisura longitudinal mínimamente desplazada) no iden-tificada durante la intervención de artroplastia total de cadera y que se aprecia en las radiografías postoperatorias puede tratarse con descarga hasta su consolidación si no afecta a la estabilidad de los componentes de la prótesis.

4. El tratamiento de las fracturas de fémur postope-ratorias de tipo Vancouver B1 (localizadas en la ve-cindad o justo distal al vástago femoral, el cual está fijo) es la RAFI con alambres de cerclaje y sistemas con placas o injertos.

5. El tratamiento de las fracturas de fémur postope-ratorias de tipo Vancouver B2 (localizadas en la vecindad o justo distal al vástago femoral, el cual está fijo y el hueso del fémur proximal es de buena calidad) es la reartroplastia con un nuevo vástago más largo

6. Las fracturas de fémur postoperatorias de tipo Vancouver C (localizadas claramente por debajo del vástago femoral) pueden tratarse independiente-mente con las técnicas estándar de fijación de igual

manera que en ausencia de prótesis. La fijación ha-bitual suele ser con placa lateral y tornillos distales y alambres de cerclaje proximales, superponiendo la placa y el vástago para evitar concentración de estrés.

Fracturas periprotésicas asociadas a las artroplas-tias de rodilla1. Las fracturas supracondíleas del fémur distal de tipo I

pueden tratarse con enclavijamiento intramedular anterógrado o retrógrado (si el componente femo-ral de la prótesis tiene un diseño de caja abierta que permita hacerlo). La alternativa es la RAFI con un dispositivo de ángulo fijo (como una placa angula-da, placa condílea con tronillos o placa supracondí-lea bloqueada).

2. Si se practica enclavamiento intramedular por vía retrógrada para fijar una fractura supracondílea del fémur distal, hay que asegurarse de que el componente femoral tiene una apertura suficiente para insertar el clavo. La inserción retrógrada no es posible con algunos diseños de prótesis estabilizada posterior con cajetín cerrado.

3. Las fracturas de tibia de tipos I (meseta tibial) y II (adyacentes al vástago tibial) con aflojamiento de los componentes se tratan con sustitución de éstos (habitualmente insertando un vástago que se pro-longa hasta la diáfisis).

4. Las fracturas en rótulas operadas con superficie articular protésica pueden tratarse por métodos conservadores, aunque haya cierto desplazamiento, siempre que el mecanismo extensor esté indemne.



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