CaptUlo

2

Farmacologia dos Anestsicos Locais

Os anestsicos locais, quando utilizados para o controle da dor, diferem de uma maneira importante da maioria das outras drogas comumente utilizadas na medicina e na odontologia. Praticamente todas as outras drogas, independentemente da via pela qual elas so administradas, precisam entrar no sistema circulatrio em concentraes suficientemente altas (ou seja, atingem nveis sangneos teraputicos) antes que possam comear a exercer uma ao clnica. Os anestsicos locais, entretanto, quando usados para controle da dor, deixam de exercer efeito clnico quando so absorvidos do local de administrao para a circulao. Um fator envolvido na interrupo da ao dos anestsicos locais utilizados para o controle da dor a sua redistribuio da fibra nervosa para o sistema cardiovascular. A presena de um anestsico local no sistema circulatrio significa que a droga ser transportada para todas as partes do corpo. Os anestsicos locais tm a habilidade de alterar o funcionamento de algumas dessas clulas. Neste captulo sero revisadas as aes dos anestsicos locais alm de sua habilidade de bloquear a conduo nos axnios dos nervos do sistema nervoso perifrico. O Quadro 2-1 mostra uma classificao dos anestsicos locais.

FARMACOCINTICA LOCAIS

DOS ANESTSICOS

bsoroQuando injetados nos tecidos moles, os anestsicos locais exercem uma ao farrnacolgica nos vasos sangneos da rea. Todos os anestsicos locais apresentam algum grau de vasoatividade, a maioria deles dilatando o leito vascular no qual so depositados, embora o grau de vasodilatao possa variar e alguns anestsicos possam produzir vasoconstrio. At certo grau, esses efeitos podem ser concentrao-dependentes.! Os valores vasodilatadores relativos dos anestsicos locais do tipo amida so mostrados na Tabela 2-1.

Os anestsicos locais do tipo ster so tambm potentes drogas vasodilatadoras. A procana,provavelmente o vasodilatador mais potente, utilizada clinicamente para vasodilatao quando o fluxo sangneo perifrico se encontra comprometido devido injeo (acidental) intra-arterial (IA) de urna droga (p. ex., o tiopental).2 A administrao intraarterial de uma droga irritante como o tiopental pode produzir um espasmo arterial com conseqente diminui0 na perfuso tecidual que, se prolongada, pode levar a necrose tecidual, gangrena e perda de um membro. Nessa situao, a procana administrada por via IA numa tentativa de interromper o arterioespasmo e restabelecer o fluxo sangneo para o membro afetado. A tetracana,a cloroJ1rocaina e apropoxiaJinatambm apresentam propriedades vasodilatadoras em graus variveis mas menores que o da procana. A cocana o nico anestsico local que persistentemente produz vasoconstrio.3 A ao inicial da cocana a vasodilatao, que seguida por uma vasoconstrio intensa e prolongada. Ela produzida pela inibio da absoro de catecolaminas (especialmente a nora drenalina) para os locais,de ligao tecidual. Isso resulta em um excesso de noradrenalina livre, que leva a um estado de intensa e prolongada vasoconstrio. Essa inibio da absoro da noradrenalina no foi .demonstrada com outros anestsicos locais, tais como a lidocana e a bupivacana. Um efeito clnico significativo da vasodilatao um aumento da velocidade de absoro do anestsico local para a corrente sangnea, diminuindo, assim, a durao e a qualidade (profundidade) do controle da dor e aumentando a concentrao sangnea (ou plasmtica) e o potencial de superdosagem (reao txica). As velocidades em que os anestsicos so absorvidos para a corrente sangnea e alcanam seu nvel sangneo mximo variam de acordo com a via de administrao (Tabela 2-2). Vta Oral. Com exceo da cocana, os anestsicos locais so mal absorvidos, pelo trato gastrointestinal aps administrao oral. Alm disso, a maioria dos anestsicos locais (especialmente a lidocana) son-e um significativo efeito da

2'

28

Medicamentos P A R TEU

M

J~

QUADRO 2-1 Classificao dos Anestsicos LocaisSTERES steres do cido benzico: Aminobenzoato de etila (benzocana) Butacana Cocana Hexilcana Piperocana Tretacana steres do cido para-aminobenzico: Cloroprocana Procana Propoxicana AMIDAS Articana Bupivacana Dibucana Etidocana Lidocana Mepivacana Prilocana RopivacanaQUINOLlNA Centbucridina

primeira passagem heptica aps administrao oral. Aps absoro do trato gastrointestinal para a circulao enteroeptica, uma frao da dose de lidocana carreada para o fgado, onde aproximadamente 72% da dose biotransfonnada em metablitos inativos.4 Isso dificultou seriamente o uso da lidocana como um droga antiarrtmica oral. Em 1984, a Astro Pharmaceuticalse a Merck Sharp & Dohme introduziram um anlogo da lidocana, o cloridrato de tocainida, que eficaz por via oraU As estruturas qumicas da tocainida e da lidocana so apresentadas na Figura 2-1. Vza Tpica. Os anestsicos locais so absorvidos em diferentes velocidades aps a aplicao sobre a membrana mucosa. Na mucosatraqueal, a absoro quase to rpida quanto a administrao intravenosa ([V) (na verdade, a administrao intratraqueal de drogas [adrenalina, lidocana, atropina, naloxona e flumazenil] utilizada em certas situaes de emergncia); na mucosa farngea, a absoro mais lenta; e na mucosa esofngiann ou vesical, a absoro ainda mais lenta do que na faringe. Em qualquer lugar onde no haja uma camada de pele intacta, os anestsicos locais podem exercer sua ao aps aplicao tpica. Os medicamentos para queimaduras de sol (p. ex., Solarcana) geralmente contm lidocana, benzocana, ou outro anestsico na fonna de pomada. Aplicados sobre a pele ntegra, eles no apresentam ao anestsica, mas proporcionam rpido alvio da dor quando na pele lesada por queimadura solar. Uma mistura euttica de anestsicos locais (EMLA) foi desenvolvida para produzir anestesia na superfcie da pele ntegra.6 (O EMLA discutido no Cap.19.) Injeo. A velocidade de absoro dos anestsicos locais aps administrao parenteral (subcutnea, intramuscular ou IV) relacionada tanto com a vascularizao do local da injeo quanto com a vasoatividade da droga. A administrao N de anestsicos locais fornece a elevao mais rpida dos nveis sangneos e utilizada clinicamente no tratamento primrio das arritmias ventriculares.? A rpida administrao N pode levar a nveis sangneos significativamente altos do anestsico local, o que pode induzir srias reaes txicas. Os benefcios da admi-

4 ~ ~ ~ ~

1 ~ ~

4

.4 ~~

i

t~ 4

.

TABELA2-1

t~~

ValoresVasodilatadoresRelativos dos Anestsicos Locais do TipoAmida% Mdia de Aumento do Ruxo Sangneo da Artria Femoral em Ces aps Injeo Intra-arterial*

.4 ~ 4

AtividadeVasodilatadora

Articana Bupivacana Etidocana Lidocana Mepivacana Prilocana TetracanaJ Anamb

1 (aprox.) 2,5 2,5 1 0,8 0,5 ND

1min ND 45,4 44,3 25,8 35,7 42,1 37,6

Smin ND 30 26,6 7,5 9,5 6,3 14

.

t~

(Modificado de: Blair MR CardiovascWar phannacology of local anaesthetics,Br 47(suppI):247-252, 1975.)

~OA

CH3 NH CO

. . CH2~ C2Hs

/C2Hs

CH3

4 4 .,

'Cada agente injemdo rapidamente em uma dose de 1 mglO,1 ml de soluo salina. ND, No disponveL

CH3

TABELA 2-2 Tempo para Atingir o Nvel Sangneo Via Mximo

QB

- ~

NHCOCHCH3. HCI

I

CH3

NH2

t 4 t

Tempo (min)

Intravenosa Tpica Intramuscular Subcutnea

1 5 (aproximadamente) 5-10 30-90F"lgUra-1. Tocainida. A, Representa uma modificao da lid