capítulo 2 escalas de avaliação do desenvolvimento e habilidades

Capítulo 2

Escalas de Avaliação do Desenvolvimento e HabilidadesMotoras: AIMS, PEDI, GMFM E GMFCS

Tainá Ribas Mélo∗

Resumo: O desenvolvimento motor e caracterizado por mudancasqualitativas e quantitativas de acoes motoras ao longo da vida. As-sim, o objetivo deste capıtulo e elucidar as principais caracterısticase aplicabilidade de algumas escalas relacionadas ao desenvolvimentomotor: AIMS, PEDI, GMFM e GMFCS. Alem disto, busca-se esti-mular a utilizacao de tais escalas pelos profissionais de reabilitacao.O material utilizado foi obtido por acesso a livros e artigos publi-cados entre os anos 2000 e 2011, nos portais PUBMED e SciELO.Pode-se observar que a escolha e a utilizacao do instrumento de-pendem tanto dos objetivos quanto da populacao alvo. As escalasde avaliacao sao ferramentas clınicas importantes. No entanto, naose deve desconsiderar a experiencia e o julgamento clınico do tera-peuta.

Palavras-chave: Desenvolvimento motor, Escalas, Avaliacao.

Abstract: The motor development has qualitative and quantitativechanges of motor activities throughout life. This chapter aims atpresenting the main topics and the applicability of some scales rela-ted to the motor development: AIMS, PEDI, GMFM and GMFCS.Besides, we also encourage the use of such scales by the rehabi-litation professionals. The research material was from books andarticles published between 2000 and 2011, accessed in PUBMEDand SciELO portals. We observed that the choice and the use ofthose scales depend on the needs and the target population. Theyare important clinical tools, but one should not ignore the experi-ence and clinical trial of the therapist.

Keywords: Motor development, Scales, Assessment.

∗Autor para contato: [email protected]

Castilho-Weinert & Forti-Bellani (Eds.), Fisioterapia em Neuropediatria (2011) ISBN 978-85-64619-01-2

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1. Introdução

O desenvolvimento motor e um fenomeno que permeia a vida de todasas pessoas, possibilitando as habilidades motoras e a realizacao de ativi-dades diarias em padroes de movimento que sao adquiridos ao longo davida. Estes padroes de movimento sao caracterizados por duas mudancasfundamentais: o aumento de diversificacao e o aumento de complexidade(Mascarenhas, 2008).

Na infancia o desenvolvimento motor caracteriza-se pela aquisicao deum amplo espectro de habilidades motoras que possibilitam a crianca umdomınio do seu corpo em diferentes posturas (estaticas e dinamicas). Por-tanto, considera mudancas qualitativas e quantitativas das acoes motorasdo ser humano ao longo de sua vida (Connolly, 2000; Santos et al., 2004).

Piper & Darrah (1994) afirmam que o desenvolvimento motor pode serconsiderado como um dos melhores indicativos do desenvolvimento e bemestar da crianca no seu primeiro ano de vida. Assim, dar atencao ao de-senvolvimento e aos fatores que o influenciam e de extrema importancia.Aqueles autores afirmam, ainda, que a avaliacao motora do desenvolvi-mento infantil difere dos paradigmas de outras avaliacoes motoras, porquesua estrutura conceitual tem mais enfase no processo que no resultado.Portanto, os terapeutas devem usar abordagens modificadas para avaliar odesenvolvimento motor na infancia.

Assim, o conhecimento das escalas que atendam as diversas demandasreferentes a populacao avaliada e estudada torna-se necessario, nao so emambiente de pesquisa, mas como ferramenta clınica importante.

Existem varias escalas que avaliam o desenvolvimento infantil tıpico oucom alteracoes. Neste capıtulo, aborda-se as escalas AIMS, PEDI, GMFMe GMFCS, amplamente citadas em pesquisas, e bastante utilizadas na pra-tica clınica. O objetivo deste capıtulo e elucidar quais as principais ca-racterısticas e aplicabilidade destas escalas e estimular sua utilizacao pelosprofissionais de reabilitacao, ressaltando a importancia de se utilizar men-suracoes para que a area da Fisioterapia Neuropediatrica tenha respaldoem estudos cientıficos.

2. Fundamentação Teórica

Inicialmente o bebe e bastante reflexivo (Cole & Cole, 2004) e com o de-senvolvimento, o crescimento e os estımulos do meio passa a ser cada vezmais ativo, com movimentacao voluntaria. Esta movimentacao se aperfei-coa ate que com um ano a crianca apresente marcos importantes como adeambulacao independente e a fala.

Vieira et al. (2009) relatam que devido aos avancos tecnologicos ha umadiminuicao de mortalidade de bebes de alto risco, e em decorrencia distoum aumento de incidencia de patologias infantis relacionadas ao sofrimento

Escalas de avaliação do desenvolvimento e habilidades motoras 25

pre, peri e pos-natal. Isto causa grande impacto para a saude e demandamaior atencao a novas formas de abordagem no que se refere a avalia-cao e acompanhamento do desenvolvimento neuropsicomotor. Este fatocorrobora a necessidade da atuacao preventiva com deteccao precoce dasanormalidades, por meio de avaliacoes especıficas, visando um tratamentoadequado.

Quando algum fator acarreta lesao no Sistema Nervoso Central (SNC)pode-se esperar a ocorrencia de sequelas que afetam o desenvolvimentoneuropsicomotor (DNPM) normal, ou numa nomenclatura mais atualizada,o desenvolvimento tıpico.

Ao considerar este aumento de incidencia de patologias infantis, noBrasil, existem programas de acompanhamento (originado do ingles, pro-gramas de follow-up) do crescimento e desenvolvimento do bebe de risco.Estes programas surgiram na decada de 80 por meio da iniciativa de pe-diatras e neonatologistas e propoem estrategias de avaliacao e intervencaoprecoce (Vieira et al., 2009).

Os profissionais de reabilitacao devem possuir um conhecimento apro-fundado sobre o processo das aquisicoes tıpicas do desenvolvimento globalda crianca, o qual e composto por diversas categorias: tonus muscular, pos-tura, reflexos primitivos, reacoes posturais, coordenacoes sensorio-motorase movimentos espontaneos. Alem disto, o profissional deve estar familiari-zado com os diversos instrumentos de avaliacao existentes, para selecionaro mais adequado para o seu servico de prevencao, ou reabilitacao ou pes-quisa. Devido a escassez de instrumentos padronizados para a avaliacaode criancas no Brasil, ha a necessidade de utilizacao de testes e escalasinternacionais que, na maioria dos casos, possuem manuais publicados emlıngua inglesa (Vieira et al., 2009), sendo que alguns foram traduzidos e/outem adaptacao cultural, como e o caso da PEDI (Pediatric Evaluation ofDisability Inventory).

Dentre as patologias infantis que ocasionam alteracoes no desenvolvi-mento, Stanley et al. (2000) relatam que a Paralisia Cerebral (PC), tam-bem denominada de Encefalopatia Cronica Nao-Progressiva da Infancia(ECNPI) e a mais comum. Isto motiva estudos para o desenvolvimento deescalas que atendam as capacidades diferenciadas destas criancas.

Mascarenhas (2008) investigou dentre as diversas escalas que avaliamo desenvolvimento e as habilidades motoras, quais seriam especıficas paraPC. As escalas PEDI e AIMS (Alberta Infant Motor Scale) avaliam o de-ficit motor de um modo geral, verificam a funcao motora independente dadoenca, e, nao sao especıficas para PC. Ja as escalas GMFM (Gross MotorFunction Measure) e GMFCS (Gross Motor Function Classification Sys-tem) sao escalas que podem ser utilizadas na avaliacao do deficit motorcausado pela PC, de forma especıfica. Estas duas escalas proporcionammaior coleta de dados, pois permitem o enfoque direto na deficiencia mo-tora e a avaliacao quantitativa do movimento e de sua evolucao.

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Para Piper & Darrah (1994), autores da escala AIMS, a GMFM e aPEDI avaliam mudancas em atividades funcionais em criancas com desor-dens neuromotoras, enquanto a AIMS analisa a maturacao motora infantilem criancas com desenvolvimento tıpico ou em risco.

3. Metodologia

O material utilizado foi obtido por meio do acesso as bases de dados PUB-MED e SciELO, pelos unitermos AIMS, PEDI, GMFM, GMFCS, deve-lopmental e cerebral palsy. Foram selecionados artigos e livros publicadosentre os anos de 2000 e 2011.

4. Resultados e Discussão

Neste estudo descreve-se e discute-se uma revisao sucinta sobre as escalasAIMS, PEDI, GMFM e GMFCS. Relata-se sua aplicabilidade, seus bene-fıcios e alguns estudos que as utilizaram.

4.1 Alberta motor infant scale (AIMS)No departamento de Medicina e Reabilitacao da Universidade de Alberta,Canada, Pipper e colaboradores construıram e validaram1 a escala Albertacom o objetivo de avaliar o desenvolvimento motor (Piper & Darrah, 1994).Para validar a escala avaliaram uma amostra de 506 criancas. Esta escalafoi publicada em 1994 e tem como objetivo avaliar o desenvolvimento motoramplo, ao longo do tempo, de recem-nascidos a termo e pre-termo, comidade entre zero e dezoito meses. A escala identifica bebes cujo desempenhomotor esteja atrasado ou atıpico em relacao ao grupo normativo. Ela e umamedida observacional da performance motora infantil que aborda conceitosdo desenvolvimento motor, tais como: neuromaturacao, perspectiva dadinamica motora e avaliacao da sequencia do desenvolvimento motor.

As criancas que apresentem lesoes no SNC podem apresentar desen-volvimento motor dentro do repertorio tıpico, e a avaliacao infantil naodeve ter como foco apenas as limitacoes ou restricoes. Assim, e necessarioque os profissionais da reabilitacao (fisioterapeutas, fonoaudiologos, tera-peutas ocupacionais, e demais) conhecam as habilidades que as criancasapresentam e de que maneira estas podem ser aperfeicoadas. A enfase daavaliacao deve ser no processo e nao somente no resultado. Isto significauma mudanca de paradigma importante no processo de avaliar e observaro desenvolvimento das criancas (Piper & Darrah, 1994).

Dentro desta concepcao, o objetivo principal da AIMS e avaliar o desen-volvimento sequencial das criancas com relacao ao controle de movimentoem quatro posturas ou decubitos (Saccani, 2009). A escala considera tanto

1 Validade e a adequacao de um instrumento.


aspectos da neuromaturacao como da teoria motora dinamica (Piper &Darrah, 1994).

As criancas devem ser avaliadas pela observacao de seus movimentosespontaneos, sem restricoes, manuseios ou facilitacoes. Os pais devem estarproximos e os seus proprios brinquedos podem ser utilizados. Caso seja ne-cessario, a avaliacao pode ser interrompida e posteriormente retomada. Asobservacoes sao realizadas em diferentes posturas antigravitacionais (Piper& Darrah, 1994).

A escala possui cinquenta e oito itens que avaliam os padroes motorese as posturas utilizando tres criterios: o alinhamento postural, os movi-mentos antigravitacionais e a superfıcie de contato (sustentacao de peso).As sub-escalas da AIMS sao entao determinadas por cada decubito: prono,supino, sentado e em pe. A pontuacao e anotada como passou ou comofalhou e, ao final, os pontos em cada postura sao somados em uma pon-tuacao total dos itens observados (Manacero & Nunes, 2008). Estes itenssao ilustrados com figuras e com a descricao de cada postura, como exem-plificado na Figura 1. Esta pontuacao total e entao comparada a escoresreferenciais para a idade de acordo com percentis (Anexo I).

A AIMS e uma escala observacional, de facil aplicabilidade, baixo custoe que nao exige manuseio excessivo do lactente. E necessario conhecimentosobre desenvolvimento infantil e pratica para a utilizacao da escala (Al-meida et al., 2008). A escala permite tambem o aprendizado sobre desen-volvimento ao mesmo tempo em que se aprende a usa-la.

Figura 1. Primeiros itens avaliados em supino (Adaptado de Piper &Darrah (1994)).

Durante a aplicacao da escala pontua-se os itens observados em cadapostura ou decubito (1 ponto para cada item observado). Caso um itemnao seja observado, mas a crianca se encontre num item mais avancadoou mais “maduro”, os itens anteriores mesmo nao sendo observados sao

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computados. Deve-se observar que as posturas evoluem em dificuldade nosentido horizontal da escala, para cada postura. Os itens motores obser-vados no momento da avaliacao sao considerados como a janela motora dacrianca. A pontuacao final e composta pela soma de pontos obtidos emcada um dos quatro decubitos.

A Tabela 1 apresenta a forma de pontuacao da escala. Segundo Piper &Darrah (1994), para calcular a pontuacao posicional da crianca e necessario:

• Identificar o item menos maduro em cada posicao;

• Identificar o item mais maduro em cada posicao;

• O item entre o mais e o menos maduro e considerado a janela motora;

• Soma-se os pontos para obter uma pontuacao posicional;

• Soma-se as quatro pontuacoes posicionais para obter a pontuacaofinal.

Tabela 1. Pontuacao da escala AIMS.

Posturas oudecubitos

Itens previoscreditados

Itenscreditados na

janela

Pontuacaoda sub-escala

PronoSupinoSentadoEm pe

Total de pontos:

O instrumento fornece um grafico (Anexo I) para identificar o percentildo desempenho motor da crianca comparada com amostras normativas damesma idade. No grafico deve-se utilizar a intersecao da idade corrigidada crianca (eixo horizontal do grafico) e a pontuacao total da AIMS (eixovertical). Quanto mais alta a posicao do percentil, menos provavel sera aexistencia de um atraso (Piper & Darrah, 1994).

Quanto as propriedades psicometricas, a AIMS apresenta alta confia-bilidade2 interobservadores (0,96-0,99) e de teste-reteste (0,86-0,99). Asensibilidade varia de 77,3 a 86,4% aos 4 meses e a especificidade e de65,5% aos 8 meses (Santos et al., 2008). Este e um teste de criterio dereferencia, nao de diagnostico, com a classificacao percentual normatizada

2 Confiabilidade representa a consistencia ou reproducao dos resultados quandoo mesmo grupo de indivıduos e acessado mais de uma vez com o mesmo ins-trumento (mesmo observador em momentos diferentes ou entre observadoresdiferentes) (Piper & Darrah, 1994).


para permitir a determinacao de onde o indivıduo se encontra em uma me-dida de habilidade comparado com aqueles do grupo de referencia (Vieiraet al., 2009).

O uso da classificacao percentil deve ser feito com cautela, pois umapequena mudanca na pontuacao bruta pode resultar em uma grande mu-danca no percentil da classificacao.

Devido as influencias das questoes culturais sobre o repertorio motorManacero & Nunes (2008) relataram que enquanto a AIMS nao fosse tra-duzida oficialmente seu uso teria limitacoes com relacao a populacao bra-sileira. Porem, Valentini & Saccani (2011) a validaram nesta populacao.

Saccani (2009) estudou a AIMS em 561 criancas gauchas encontrandovalidade e fidedignidade para esta populacao. Almeida et al. (2008) uti-lizaram a AIMS para a avaliacao de prematuros e verificou sua grandeutilidade na rede publica de saude brasileira, tanto para o acompanha-mento do desenvolvimento motor de lactentes prematuros no primeiro anode vida como para a utilizacao em pesquisas.

Harris et al. (2009) utilizaram a AIMS para comparar com a escalade validacao de criancas propostas por estes autores e encontraram boavalidade para a mesma. Assim, a AIMS tambem e utilizada como escala dereferencia para a elaboracao de novas escalas, e abrangente aos profissionaisda reabilitacao e facilita a comunicacao e o trabalho multidisciplinar einterdisciplinar.

A escala tambem e utilizada como forma de acompanhar a evolucaodo desenvolvimento de criancas submetidas a determinadas intervencoes.Silva et al. (2006) utilizaram a AIMS para verificar o efeito das praticasmaternas sobre o desenvolvimento de criancas nascidas a termo e saudaveise observaram que a escala e uma ferramenta util para este objetivo.

Mancini et al. (2002) utilizaram a AIMS e a PEDI para comparar amovimentacao espontanea, as habilidades e a independencia de criancas atermo e pre-termo. Neste estudo verificaram que na ausencia de outrosdisturbios, e, com a correcao da idade em pre-termos, o desenvolvimentomotor pode ser semelhante ao de criancas nascidas a termo.

Embora o objetivo da AIMS seja identificar atrasos de desenvolvimentoe seu uso seja maior em criancas ditas tıpicas ou prematuras, alguns estudosutilizam a escala para caracterizar o perfil de populacoes com condicoesespeciais. O estudo de Pereira (2008), em lactentes com sındrome de Down,observou com a AIMS que apesar de existir um atraso na aquisicao demarcos de referencia, o desenvolvimento motor ocorreu de forma crescentee permitiu descrever o perfil de desenvolvimento para esta populacao.

Assim, alem da utilizacao para detectar atrasos e acompanhar a evo-lucao do desenvolvimento motor, esta escala tambem pode ser estudadaquanto a sua aplicacao em condicoes especiais de saude e desenvolvimento.

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4.2 The pediatric evaluation of disability inventory (PEDI)A PEDI, cuja traducao e avaliacao pediatrica do inventario de incapacida-des, foi desenvolvida por Haley e colaboradores com o proposito de avaliaras capacidades funcionais e o desempenho tıpico em criancas jovens comlimitacoes funcionais (Mascarenhas, 2008).

Este instrumento e utilizado para descobrir deficits funcionais, acom-panhar progressos e analisar o resultado de intervencoes. A PEDI e uminstrumento de avaliacao infantil que caracteriza o desempenho funcionalde criancas com idade cronologica entre 6 meses e 7 anos e 6 meses. Po-rem, pode ser utilizada quando apesar da idade cronologica ser superiorao limite indicado, o indivıduo apresentar desempenho funcional condi-zente com esta faixa etaria. com objetivo de acompanhamento evolutivoda crianca (Mancini, 2005; Silva & Daltrario, 2008).

De acordo com Mancini et al. (2002) e Silva & Daltrario (2008) o testePEDI e uma avaliacao realizada atraves de entrevista estruturada com ospais ou responsaveis pela crianca, ou atraves da observacao dos profissi-onais. O tempo para observacao varia entre 30 e 40 minutos conformea habilidade do observador. No caso das entrevistas, estas podem durarcerca de 60 minutos ou mais (Mancini, 2005). Este teste foi recentementetraduzido para o portugues e adaptado para contemplar as especificida-des socio-culturais do Brasil, com permissao e colaboracao dos autores daavaliacao original.

O perfil documentado pelo PEDI informa tres aspectos importantesdo desenvolvimento funcional: as habilidades presentes no repertorio dacrianca (parte I), a independencia no desempenho de atividades diarias oua influencia do cuidador (parte II) e as modificacoes do ambiente utilizadaspara facilitar o desempenho funcional (parte III).

Os construtos de mensuracao que deram origem as escalas do testeforam definidos com base nas abordagens desenvolvimental, contextual eambiental. Eles foram criados a partir de uma versao adaptada do modelode disfuncao proposto pela Organizacao Mundial de Saude, e influenciadospela Classificacao Internacional de Deficiencia, Incapacidade e LimitacaoSocial (Mancini, 2005).

A escala possibilita identificar as alteracoes no desempenho funcionalprecocemente, pois e um teste que pode ser realizado na casa e na comu-nidade atraves de perguntas.

Empelen et al. (2005) relatam que a escala foi desenvolvida para me-dir, em cada uma de suas partes, mudancas funcionais em atividades deauto-cuidado, mobilidade e funcao social. O auto-cuidado consiste na ali-mentacao, no vestir e nas necessidades fisiologicas; a mobilidade consisteem utilizar carro, cadeira, banheiro, andar em recinto fechado, ao ar livree em escadaria; a funcao social consiste em compreensao, fala, interacoescom amigos e na comunidade.


A capacidade e medida pela identificacao de habilidades funcionais paraas quais a crianca demonstrou domınio e competencia. O desempenhofuncional e medido pelo nıvel de ajuda que a crianca precisou para realizaratividades funcionais principais como comer ou locomover.

Apesar do PEDI apresentar tres areas de desempenho, cada area podeser avaliada de forma independente, de acordo com o interesse funcional(Silva & Daltrario, 2008). A avaliacao foi projetada para servir como umamedida descritiva do desempenho funcional atual da crianca e tambemcomo um metodo para localizar mudancas com o passar do tempo (Mancini,2005).

A Tabela 2 ilustra a parte I (Habilidades funcionais) da escala, relaci-onada a area de mobilidade. A pontuacao da parte I e zero se a crianca eincapaz de realizar a atividade e um se ela e capaz de realizar.

Tabela 2. Parte I (Habilidades funcionais), item A da area Mobilidade.Adaptado de Mancini (2005).

Area de (Marque o correspondente para cada item;mobilidade escores dos itens: 0-incapaz; 1=capaz)

A: Transferencias no Banheiro 0 1

-Fica sentado se estiver apoiado em equipamento ou no adulto-Fica sentado sem apoio na privada ou no troninho-Senta e levanta de privada baixa ou troninho-Senta e levanta de privada propria para adulto-Senta e levanta da privada sem usar seus proprios bracos

A pontuacao da Parte II, relacionada a Assistencia do cuidador (ajuda)e graduada em: independente (pontuacao cinco), supervisao (quatro), mı-nima (tres), moderada (dois) e maxima (um). A Tabela 3 ilustra o formu-lario da PEDI para a Parte II.

A pontuacao da Parte III (Modificacao do Ambiente) e feita de formacategorica e tambem pode ser observada na Tabela 3: nenhuma modificacaorecebe N, modificacoes relacionadas a crianca recebem C (exemplo: fralda),modificacoes relacionadas a reabilitacao recebem R (exemplo: ortese) emodificacoes extensivas recebem E (exemplo: tecnologia assitiva).

Pode-se observar na Tabela 3, que a pontuacao das Partes II e III efeita para os itens anteriormente avaliados na Parte I, porem de formaagrupada.

Apos pontuar todos os itens e possıvel estabelecer o escore bruto dacrianca para cada area, e, baseado na sua idade cronologica, comparar como escore normativo (±erro-padrao).

Os escores normativos foram estimados e estao presentes no manualde utilizacao da PEDI. Caso a crianca tenha idade superior a 7 anos e 6meses pode-se utilizar apenas o escore contınuo, com objetivo de comparar

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Tabela 3. Partes II e III (Assistencia do Cuidador e Modificacoes doAmbiente), itens relacionados a area de Auto-Cuidado (Adaptado de

Mancini (2005)).

Assistencia ModificacoesPartes II e III: Assistencia do Cui-dador e Modificacoes do Ambiente

do Cuidador

Circule o escore apropriado para avaliar cadaitem

indep

enden

te

sup

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ao

mın

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moder

ada

maxim

a

tota

l

nen

hum

a

cria

nca

reabilit

aca

o

exte

nsi

va

Area de Auto-Cuidado 5 4 3 2 1 0 N C R E

A. Alimentacao: Come e bebe nas refeicoes re-gulares; nao inclui cortar carne, abrir recipientesou servir comida das travessas

5 4 3 2 1 0 N C R E

B. Higiene Pessoal: escova dentes, escova oupenteia o cabelo e limpa o nariz

5 4 3 2 1 0 N C R E

C. Banho: lava e seca rosto e maos, toma ba-nho; nao inclui: entrar e sair do chuveiro ou ba-nheira, preparar a agua e lavas costas e cabelos

5 4 3 2 1 0 N C R E

D. Vestir – parte superior do corpo: rou-pas de uso diario, inclui ajudar a colocar e retirarsplint ou protese; nao inclui: tirar roupas do ar-mario ou gavetas, lidar com fechos nas costas

5 4 3 2 1 0 N C R E

E. Vestir – parte inferior do corpo: roupasde uso diario, incluindo colocar e tirar ortese ouprotese; nao inclui tirar as roupas do armario ougavetas

5 4 3 2 1 0 N C R E

a crianca com ela mesma ao longo do tempo e definir quais itens de cadaarea ela ja deveria realizar. Isto e possıvel atraves de mapas de atividades(tambem disponibilizados no manual), tracando-se uma linha vertical napontuacao obtida pela crianca. Os itens a esquerda da linha significam osque ela deveria estar fazendo independente da sua idade cronologica. AsTabelas 4 e 5 ilustram estes escores.

Desde sua publicacao em 1992, muitas mudancas foram incorporadasa pratica de aplicacao, inclusive itens de avaliacoes que considerem novastecnologias (Haley et al., 2010). A PEDI e utilizada em pesquisas com oobjetivo de avaliar, identificar e acompanhar a evolucao do tratamento.

Silva & Daltrario (2008) utilizaram a PEDI para verificar o desempenhoda marcha no treinamento funcional em esteira de uma crianca com PC everificaram que houveram ganhos para esta habilidade funcional. Manciniet al. (2004) utilizaram a PEDI para verificar a influencia entre risco bio-logico e desempenho funcional infantil. Marinho et al. (2008) compararamcriancas com hemiparesia e diparesia em relacao ao desempenho funcional,evidenciando dificuldades maiores das criancas com diparesia nos itens re-lacionados a locomocao, mas sem diferencas nas atividades relacionadas ao


Tabela 4. Quadro de pontuacao para todas as areas avaliadas. Adaptadode Mancini (2005).

Area Escore Escore Erro Escore Erro EscoreBruto Normativo padrao Contınuo padrao Fit*

Auto- Habilidadescuidado funcionais

Funcao Habilidadessocial funcionais

Auto- Assistenciacuidado do cuidador

Mobilidade Assistenciado cuidador

Funcao Assistenciasocial do cuidador

* Obtido pelo calculo realizado por um software especıfico

Tabela 5. Escores Normativo e Contınuo para a area de Auto-cuidado.Adaptado de Mancini (2005).

Escore EscoreNormativo Contınuo

Auto- Habilidades

Cuidado Funcionais

auto-cuidado. Sorsdahl et al. (2010) utilizaram a PEDI como instrumentopara verificar os efeitos da intervencao fisioterapeutica sobre as habilidadesmotoras de criancas com PC. Bailes et al. (2010) usaram a PEDI para ve-rificar efeitos de intervencao e da frequencia da mesma em 2 criancas comdiplegia espastica.

O foco da terapia ocupacional esta voltado para o desempenho e a inde-pendencia das criancas nas tarefas de vida diaria, em contextos relevantes.Guerzoni et al. (2008) revisaram varios estudos que incluıam a utilizacao daPEDI e concluıram que o contexto no qual a crianca com PC esta inseridaparece ser um fator importante no seu desempenho funcional. Porem, em-bora a area da funcao social do PEDI compreenda a avaliacao de aspectosde comunicacao, Mayrand et al. (2009) verificaram que em relacao as alte-racoes motoras evidenciadas em criancas com deficiencias de linguagem, aPEDI nao e suficientemente acurada para identificar estas alteracoes.

4.3 Gross motor function measure – GMFMA escala GMFM, traduzida como escala de Medida da Funcao MotoraGrossa, foi desenvolvida para permitir uma avaliacao quantitativa de as-pectos motores estaticos e dinamicos (Drouin et al., 2006).

De acordo com Mascarenhas (2008) a GMFM e uma escala de confiancae sensibilidade para descobrir mudancas clınicas importantes na funcao

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motora de criancas com PC. Esta escala foi desenvolvida em duas versoes,com 88 itens e a mais atual com 66. Ambas avaliam atividades motorasdesde rolar e sentar, ate andar e correr. A escala original (GMFM-88) ecomposta por 88 itens, avaliados atraves da observacao, e que se agrupamem cinco dimensoes: rolando (17 itens), sentando (20 itens), rastejando eajoelhando (14 itens), estando de pe (13 itens), e caminhando, correndo esaltando (24 itens).

Os itens sao agrupados no formulario de classificacao pela sequencia dedesenvolvimento (Cury et al., 2006). As pontuacoes sao feitas por porcen-tagens para cada uma das cinco dimensoes do GMFM. Quanto mais altasforem, melhor sera a capacidade funcional da crianca.

Drouin et al. (2006) relatam alto ındice de coeficiente intraclasse nautilizacao da GMFM, ou seja, alto ındice de confianca quando comparadaa analise por vıdeo.

Na GMFM-88 havia limitacoes como o escore percentual limitado parademonstrar criancas com perfis clınicos diferentes. A analise total naopermitia identificar qual item era o que se encontrava atrasado, e o tempoprolongado para avaliacao e o uso da escala ordinal nao permitia que adistancia entre os escores fosse igual, sub ou superestimando as mudancas(Russell et al., 2002). Assim, em setembro de 2000 foi desenvolvido umnovo sistema utilizando 66 itens principais, validado somente para criancascom PC, o GMFM-66.

Russell et al. (2000) realizaram um estudo com 537 criancas com PCpara verificar a validade e a confiabilidade do GMFM-66. Os autores ob-tiveram como resultados que a confiabilidade teste re-teste foi de 0,99 econcluıram, portanto, que o instrumento apresenta boas propriedades psi-cometricas.

A GMFM-66 permite o calculo do escore total mesmo quando todos ositens nao foram administrados e analisa as mesmas dimensoes do GMFM-88: deitar e rolar (4 itens), sentar (15 itens), engatinhar e ajoelhar (10itens), de pe (13 itens), e, andar, correr e pulas (24 itens).

Os itens sao marcados em quatro pontos ordinais: 0 (nao pode iniciar),1 (inicia, mas completa menos que 10%), 2 (parcialmente completa - 11 a99%), 3 (completa independentemente).

Na Tabela 6 apresenta-se um trecho da escala traduzida com a dimen-sao atividade funcional deitar e rolar, composta por 17 itens. Cada iteme observado e pontuado e, entao, os valores sao somados para se obter ovalor total da dimensao avaliada. Cabe ressaltar que a pontuacao men-cionada serve apenas para fornecer uma diretriz geral sobre a escala. Eindispensavel seguir as instrucoes de pontuacao especıficas de cada item.

Alem do menor tempo de administracao, da menor dificuldade, damaior confiabilidade, da validade e da responsividade, a GMFM-66 per-mite uma estimativa dos escores da crianca utilizando uma amostra de


pelo menos 13 itens. No entanto, quanto maior a quantidade de itensavaliados, mais acurado sera o escore analisado.

Os escores do GMFM-66 requerem um software denominado Gross Mo-tor Ability Estimator (GMAE). Este software fornece escore total, desvio-padrao, intervalo de confianca e mapas de interpretacao das habilidadesmotoras grosseiras (Russell et al., 2002).

Drouin et al. (2006) analisaram a correlacao de aspectos espaco-temporais da marcha com a GMFM e tambem encontraram ındices deexcelentes a moderados com a utilizacao da escala.

Tabela 6. Itens que compoem a dimensao deitar e rolar da GMFM-66.

Item A. Deitar e Rolar Escore

1. SUP: cabeca na linha media: vira a cabecacom as extremidades simetricas

0 1 2 3

2. SUP: traz as maos para a linha media, dedosse tocam

0 1 2 3

3. SUP: levanta a cabeca a 45o 0 1 2 34. SUP: flete quadril e joelho D em toda a am-plitude

0 1 2 3

5. SUP: flete quadril e joelho E em toda a ampli-tude

0 1 2 3

6. SUP: estende o braco D, mao cruza a linhamedia em direcao do brinquedo

0 1 2 3

7. SUP: estende o braco E, mao cruza a linhamedia em direcao do brinquedo

0 1 2 3

8. SUP: rola para prono sobre o lado D 0 1 2 39. SUP: rola para prono sobre o lado E 0 1 2 310. PR: levanta a cabeca verticalmente 0 1 2 311. PR: sobre antebracos: levanta a cabeca ver-tical, extensao de cotovelos, peito elevado

0 1 2 3

12. PR: sobre antebracos: peso no antebraco D,extensao total, outro braco para frente

0 1 2 3

13. PR: sobre antebracos: peso no antebraco E,extensao total, outro braco para frente

0 1 2 3

14. PR: rola para supino sobre lado D 0 1 2 315. PR: rola para supino sobre lado E 0 1 2 316. PR: gira (pivots) para D 90o usando as ex-tremidades

0 1 2 3

17. PR: gira (pivots) para E 90o usando as extre-midades

0 1 2 3

Dimensao A TOTAL

SUP = supino; PR = prono; D = direita; E = esquerda

36 Mélo

4.4 Gross motor function classification system (GMFCS)A GMFCS, traduzida como Sistema de Classificacao da Funcao MotoraGrossa, foi desenvolvida para classificar criancas com PC em nıveis. Aescala pode ser aplicada em criancas com idade entre 1 e 12 anos e asclassifica de acordo com suas capacidades e limitacoes.

A escala apresenta cinco nıveis ordinais. O que caracteriza a diferencaentre os nıveis e o conhecimento das incapacidades da crianca e do nıvelde assistencia que ela necessita. A classificacao e feita baseada na funcaomotora grossa em atividades diarias com enfase na mobilidade e no ficarsentado (Beckung et al., 2007; Palisano et al., 2009). Atualmente existeuma versao ampliada que enquadra indivıduos de ate 18 anos.

A escala e ordinal, porem sem a intencao de que as distancias entre osnıveis sejam consideradas iguais, ou de que as criancas com PC sejam dis-tribuıdas igualmente entre os cinco nıveis. O objetivo e classificar a funcaomotora grossa atual da crianca, e nao julgar a qualidade do movimento ouo potencial de melhora (Palisano et al., 1997). Existe caracterizacao paranıveis nas faixas etarias inferior a 2 anos, de 2 a 4 anos, de 4 a 6 anos, de6 a 12 anos e de 12 a 18 anos.

Como exemplo, os nıveis dividem-se em:

• Nıvel 1: caminha sem restricoes, limitacoes nas atividades motorasmais avancadas;

• Nıvel 2: caminha sem restricoes, limitacoes ao ar livre e na comuni-dade;

• Nıvel 3: caminha com recurso auxiliar, limitacoes ao ar livre e nacomunidade;

• Nıvel 4: mobilidade com limitacoes, criancas sao transportadas ouusam recursos assistivos para mobilidade ao ar livre e na comunidade;

• Nıvel 5: mobilidade severamente limitada, sempre utiliza tecnologiaassistiva.

Palisano et al. (2009) relatam que a GMFCS tem validade de cons-tructo, validade discriminativa e confianca. Estes autores ainda estudarama relacao do nıvel funcional de criancas com PC com a participacao ematividades na comunidade e verificaram que existe uma relacao direta. As-sim, as criancas que tem maior participacao sao as que apresentam melhornıvel funcional pela escala.

Shevell et al. (2009) realizaram um estudo coorte com 243 criancasonde foi identificado que 35% apresentaram quadriplegia espastica, 31%hemiplegia espastica, 21% diplegia espastica, 7% PC discinetica, 4% ata-xica e 2% classificados como“outro”. Destas criancas, funcionalmente, 66%podem deambular sozinhas ou com algum tipo de recurso auxiliar.


Damiano et al. (2006) compararam o desempenho funcional de crian-cas com hemiplegia e diplegia, discutindo que a GMFCS enfatiza mais ashabilidades dos membros inferiores.

Blair & Watson (2006) utilizaram a GMFCS para discutir a definicaoe a classificacao da PC. Os profissionais da reabilitacao e os pesquisadoresutilizam amplamente o GMFCS para classificar funcionalmente seus paci-entes e sujeitos de pesquisa, a fim de facilitar a comunicacao e a descricao(Ju et al., 2010; Burton et al., 2009; Chagas et al., 2008; Marinho et al.,2008; Eek & Beckung, 2008).

5. Conclusão

Este capıtulo fornece aos profissionais de reabilitacao um contato com as es-calas de avaliacao em fisioterapia neuropediatrica. Incentiva-se o interessena utilizacao de ferramentas clınicas que propiciem melhor manejo dos pa-cientes e evidencias cientıficas para busca e aperfeicoamento das metas dereabilitacao.

A AIMS permite identificar atrasos no desenvolvimento ate os 18 me-ses de idade. Porem, sua utilizacao com populacoes em condicoes especiaisainda precisa de maiores estudos e evidencias. O PEDI caracteriza o desem-penho funcional de criancas com idade cronologica entre 6 meses e 7 anos e6 meses e pode ser utilizado tambem em casos em que, apesar da idade cro-nologica ser superior ao limite indicado, o indivıduo apresente desempenhofuncional condizente com esta faixa etaria. A GMFM e a GMFCS per-mitem quantificar em nıveis funcionais as habilidades das criancas, poremsem considerar a qualidade de movimento.

Assim, e importante ressaltar que as escalas sao ferramentas que auxi-liam o profissional a caracterizar as capacidades de cada crianca, mas quenao dispensam o julgamento e o conhecimento clınico do profissional dereabilitacao.

Para a utilizacao de cada escala e necessario conhecimento previo, aqui-sicao de manuais e realizacao de treinamentos. Alem disto, a utilizacao dasescalas por si so nao garante uma descricao completa de todo o repertoriomotor da crianca.

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Notas Biográficas

Taina Ribas Melo e Fisioterapeuta (UNIOESTE, 2004), Especialista emNeuropediatria (UFSCar, 2005) e Mestre em Comportamento Motor (UFPR,2011. Atualmente e fisioterapeuta concursada pela Prefeitura Municipal deParanagua, PR e docente do Curso de Pos-graduacao em Neurologia com Enfaseem Neuropediatria do Instituto Brasileiro de Therapias e Ensino – IBRATE.

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Anexo 1: Percentis da Escala AIMS

capítulo 2 escalas de avaliação do desenvolvimento e habilidades

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