capilaroscopia periungueal r2 andréa buosi fabre reuniÃo reumato-dermato
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CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEALR2 Andréa Buosi Fabre
REUNIÃO REUMATO-DERMATO
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL•Acesso in vivo da microcirculação•Visualização da fileira distal de capilares
da região periungueal das mãos• Imagem indireta: fluxo sanguíneo moldado
pelas paredes dos capilares
•A capilaroscopia periungueal é a mais antiga e, possivelmente, a melhor técnica para investigar o envolvimento microvascular na doença reumática
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL• Vantagens: • Método simples• Não invasivo• Não traumático• Baixo custo
• Desvantagens:• Falta de guidelines• Subjetivo• Laudo não padronizado• Pouca intimidade com o exame entre os clínicos e
especialistas
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL
•J. C. Kolhaus – 1663 – visualização capilar com alta magnificação (100-300x)
•Wertheimer e Wertheimer - década de 50 – abordagem panorâmica (20x)
•Maricq et al. - década de 70 – moderada magnificação (10-50x). Estabeleceu o padrão da esclerose sistêmica
•Década 80: padronização do método para a população brasileira
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL•Plexo venoso subpapilar e capilares das
papilas dérmicas•Na fileira capilar distal da região
periungueal, as papilas dérmicas são paralelas à superfície cutânea visualização do segmento aferente, de transição e eferente dos capilares de forma horizontal
•Ramo eferente: maior diâmetro
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL• Fonte de luz de baixa irradiação térmica, incidindo a
45ᵒ sobre a superfície da pele• Instrumentos:• Lupa estereomicroscópica *• Melhor reprodutibilidade• Menor custo
• Oftalmoscópio• Dermatoscópio• Microscopia convencional• Equipamento computadorizado para
videocapilaroscopia• Avaliar e reter imagens• Dinâmico: permite avaliar o fluxo
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL•Temperatura do ambiente constante: 20-
22º C•Não retirar a cutícula por no mínimo 3
semanas• Todos os dedos das mãos devem ser
avaliados• Exceto afetados por trauma local
recente•Paciente confortável e tranquilo•6 horas sem fumar antes do exame•Aplicação de meio oleoso sobre a pele:
pele translúcida e superfície regular
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL• Indicações:• Fenômeno de Raynaud• Esclerodermia Sistêmica• Doença do Tecido Conjuntivo• Dermatomiosite• Doença Mista do Tecido Conectivo• Síndrome de Sjogren
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL NORMAL•Alças capilares: tamanho, forma e cor
homogêneas•Transversais ao longo da cutícula•Aspecto de grampo de cabelo ou U•Espaçamento regular
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL NORMAL•Variações morfológicas discretas: alças
tortuosas ou enoveladas•Plexo venoso subpapilar: • Visualizado em 60% da população geral• Mais na mão esquerda, em crianças e
pessoas de pele clara
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL NORMAL•Número de capilares: 7-12/mm•Pode ter capilares dilatados•Incomum ter áreas de desvascularização
(microcicatrizes)•Micropetéquias focais – microtraumas
cotidianos•Grande variabilidade intra/inter individual
AVALIAÇÃO DA MICROANGIOPATIA•Alterações na forma e arranjo das alças
capilares•Avaliação panorâmica + analítica•Método panorâmico: reconhecimento de
padrões, subjetivo•Forma analítica: parâmetros analisados
de forma quantitativa
AVALIAÇÃO DA MICROANGIOPATIA•Presença de dilatação e desvascularização•Capilar ectasiado: tamanho 4-9 vezes
maior que o normal•Megacapilar: calibre 10 ou mais vezes
maior que o normal•Número de capilares com dilatação em
cada dedo
AVALIAÇÃO DA MICROANGIOPATIA•Desvascularização difusa: contagem de
capilares/mm (<7/mm)•Deleção focal ou área avascular: ausência
de 2 ou mais capilares sucessivos ou 3 mm sem capilares
ESCLERODERMIA
•Padrão SD – 95% dos casos• Capilares ectasiados e megacapilares• Áreas de desvascularização• Desestruturação da arquitetura capilar• Aspecto borrado – edema intersticial e
proliferação anômala de tecido conjuntivo• Micropetéquias difusas – dano endotelial
ESCLERODERMIA
•Primeiros sinais de microangiopatia • Capilares dilatados ou gigantes associados
a hemorragias• Progressão para a fase fibrótica da
doença• Áreas avascularizadas• Piora da dilatação e dessaranjo
arquitetônico dos capilares
ESCLERODERMIA
• Estágio da doença vascular:• Precoce• Ativo• Tardio
ESCLERODERMIA
•Precoce:• Distribuição de capilares relativamente
bem preservada• Poucos capilares dilatados ou gigantes• Poucas hemorragias capilares• Não há evidente perda capilar
ESCLERODERMIA
•Ativo:• Megacapilares• Hemorragias capilares• Perda capilar moderada• Leve desorganização da arquitetura capilar
ESCLERODERMIA
•Tardio:• Grave perda de capilares com extensas
áreas de avascularização • Desorganização do arranjo capilar• Capilares espessos e
ramificados/arboriformes• Capilares gigantes• Hemorragias poucas ou ausentes
ESCLERODERMIA• Alterações capilaroscópicas com caráter indolente• Correlação dos achados capilaroscópicos com o
grau de acometimento visceral e com o tempo de duração da doença
• Acometimento de esôfago e pulmão – maior desvascularização
• Áreas avasculares: fator preditivo de piora da esclerodermia
• Possibilita a monitorização da progressão da doença microvascular e a avaliação da gravidade da doença
ESCLERODERMIA
•Relação com anticorpos:• Anticentrômero
Aumento de capilares Maior número de megacapilares Padrão precoce
• Scl-70 Áreas avasculares Padrão ativo e tardio
• Esclerodemia Sistêmica + Anticentrômero Alças gigantes, capilares bizarros e
hemorragias
FENÔMENO DE RAYNAUD•História clínica, exame físico minucioso,
capilaroscopia periungueal, pesquisa de FAN e provas inflamatórias em todos os casos
•Diferenciação entre forma primária e secundária
•Capilaroscopia periungueal é o melhor preditor de evolução para Doença do Tecido Conjuntivo
FENÔMENO DE RAYNAUD
•Primário:• Ataques episódicos de palidez ou cianose
de extremidades• Pulsos periféricos fortes e simétricos• Ausência de microcicatrizes, úlceras ou
gangrena digital• Velocidade de hemossedimentação normal• Ausência de anticorpos fator antinuclear• Capilaroscopia normal
FENÔMENO DE RAYNAUD
•Secundário• Idade de início acima dos 30 anos• Intenso, simétrico, doloroso e/ou associado
a lesões isquêmicas de pele• Presença de anticorpos específicos• Dados clínicos sugestivos de doença do
tecido conjuntivo• Evidência de alterações microvasculares no
exame capilaroscópico
FENÔMENO DE RAYNAUD
•Secundário• Padrão SD: específico para FR secundário• Realizar capilaroscopia periungueal a cada
6 meses• Aproximadamente 15-20% dos pacientes com
FR e alterações de microvasculatura e/ou autoanticorpos desenvolverá doença do tecido conjuntivo em 2 anos
DERMATOMIOSITE
•Padrão SD em 60% dos casos• Alças com contornos nítidos• Capilares em forma de arbusto• Ramificações exuberantes
•Alterações regridem com o controle da doença
DMTC
•Mais de 50% dos pacientes com padrão SD
•50% dos pacientes possuem fenômeno Raynaud
•Principais alterações:• Megacapilares • Capilares alargados e irregulares• Menos de 2 hemorragias por dedo
•Sem relação com envolvimento orgânico
LES•Padrão SD em 2-9%: • anti-RNP +• fenômeno de Raynaud• disfagia
•Alterações geralmente em síndromes de overlap
•Sem alterações específicas•Capilares longos, enovelados e tortuosos•Microhemorragias disseminadas•Raramente megacapilares•Sem áreas de desvascularização
LES
•Dorso das falanges – lesão em janela:• Área circunscrita• Topos dos capilares não são visíveis• PVS visível em cor vinhosa
LES
•Achados capilaroscopia:• Fenômeno de Raynoud• Doença pulmonar• Anticorpo anticardiolipina• Anticorpo anti-RNP• Correlação com esclerodemia• Atividade da doença• Doença mais severa
SÍNDROME DE SJOEGREN
•Padrão esclerodermia-like•Fenômeno de Raynaud•Anticorpo anti-centrômero
SAF
•Tortuosidades•Diâmetro capilar menor•Densidade capilar e velocidade de fluxo
normais•Anticardiolipina IgG e IgM + ou - •Microhemorragias simétricas•Tromboses
ARTRITE REUMATÓIDE
•Alterações inespecíficas•Tortuosidade capilar•Visibilidade aumentada do PVS•Microhemorragias
PSORÍASE
•Diminuição de densidade de alças capilares
•Diâmetro diminuído dos capilares•Maior associação:• Doença ungueal• Artrite IFD• Duração da doença
CRIANÇAS
•Lembra a do adulto•Menor número de alças/mm•Maior freqüência de alças atípicas•Não há alterações específicas capilares
que sejam preditivas para desenvolvimento futuro de doenças do tecido conjuntivo em crianças e adolescentes com FR
IDOSOS
•Aumento dos capilares da prega ungueal•Plexo venoso subpapilar proeminente• Atrofia da pele
•Microangiopatia senil:• Aumento e congestão de vênulas e
capilares• Anastomoses arteriovenosas abertas
permanentemente
OUTROS
•Capilares aumentados assimetricamente:• DM• Acrocianose
REFERÊNCIAS• Cutolo M, Sulli A, Secchi ME, Paolino S, Pizzorni C. Nailfold capillaroscopy is useful for
the diagnosis and follow-up of autoimmune rheumatic diseases. A future tool for the analysis of microvascular heart involvement? Rheumatology. 2006;45:43–46.
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