cap02 livro cury fluo

USO DO FLÚOR E CONTROLE DACÁRIE COMO DOENÇA2

Jaime Aparecido Cury

INTRODUÇÃO

A Odontologia passou por grandes mudanças con-

ceituais no século XX. Entre elas, uma das mais signifi-

cativas em termos de saúde foi o entendimento da cá-

rie dental como doença, seu tratamento e prevenção.

Sendo o desenvolvimento da cárie dental decor-

rente do acúmulo de bactérias sobre os dentes e da in-

gestão freqüente de açúcar, as medidas primárias para

o seu controle seriam a desorganização periódica da

placa dental bacteriana e a disciplina no consumo de

carboidratos fermentáveis.

Entretanto, a medida de maior impacto para o con-

trole do desenvolvimento da cárie tem sido o uso de

flúor.1* Embora seu uso isolado não impeça o desenvol-

vimento da cárie, apenas reduza a sua progressão, o

declínio mundial da manifestação desta doença tem sido

atribuído ao uso abrangente de uma ou mais formas de

utilização do flúor.

Em acréscimo ao efeito relevante, porém limitado,

do benefício do uso isolado de flúor, um aumento da

prevalência de fluorose dental tem geralmente sido

observado concomitante com a redução de cárie atual-

mente constatada.

Logo, considerando o presente e as perspectivas

quanto ao século XXI, os desafios deste capítulo são:

� Devemos continuar usando flúor da mesma forma

que fazíamos há pouco tempo no passado?

� Considerando que o uso isolado de flúor só reduz

a cárie dental, quais associações devem ser feitas

com outras medidas preventivas (controle mecâni-

co e/ou químico da placa e da dieta) para impedir a

cárie primária ou evitar a cárie secundária?

� Como o flúor deve ser utilizado sem preocupações

com a fluorose dental?

� Quais são as implicações clínicas na forma de usar

flúor, considerando o seu mecanismo de ação, o

atual declínio da cárie e o aumento da prevalência

de fluorose dental?

Para abordar estes aspectos, e por questão didática,

este capítulo foi dividido em tópicos, os quais, embora

não tenham como objetivo esgotar o assunto, estão em

uma seqüência buscando coerência de informações.

COMPOSIÇÃO QUÍMICA DO ESMALTE–DENTINA E IMPLICAÇÕES CLÍNICAS

Durante muito tempo, o enfoque foi a composição

química do esmalte; em função de ser esta a estrutura

dental que primeiro se expõe na cavidade bucal, fican-

do sujeita às variações do meio ambiente. Atualmente,

com as perspectivas de controle de cárie de esmalte e

com o aumento da expectativa de vida das populações,

o fenômeno de retração gengival expõe a dentina radi-

cular, que passa a merecer considerações em termos

do seu comportamento no meio bucal.

Tanto o esmalte como a dentina são compostos de

minerais à base de apatita (sais contendo cálcio e fos-

fato), os quais são extremamente dinâmicos, quer seja

quando do desenvolvimento dental como após a erup-

ção. Assim, durante muito tempo o conceito que per-

sistiu foi a estratégia de tentar melhorar a estrutura cris-

talina dos dentes para torná-los mais resistentes aos

desafios do meio ambiente e, por conseguinte, à cárie

dental. Durante a mineralização dos dentes, duas subs-

tâncias, flúor e carbonato, entram naturalmente na es-

trutura dental. Estas substâncias, por suas proprieda-

des antagônicas, ainda despertam a atenção dos pesqui-

sadores na tentativa de tornar o dente mais resistente à

cárie dental.

Com relação ao flúor, por muito tempo predomi-

nou o conceito de que incorporando-se ao dente forma-

ria fluorapatita (FA), a qual sendo menos solúvel que a

hidroxiapatita (HA), não só explicaria a menor ocorrên-

*Termo genérico para definir as formas químicas iônica (fluoreto ou íon flúor), ionizável (mineralizada, na forma de MFP) e não-

ionizável (ligado covalentemente) do elemento flúor.

Odontologia Restauradora – Fundamentos e Possibilidades34

cia de cárie quando da ingestão de água fluoretada, co-

mo justificaria o uso de flúor sistêmico (suplementos,

p.ex., medicamentos fluoretados). Na realidade, quan-

do se ingere flúor durante a formação dos dentes, não

se forma FA, mas incorpora-se uma quantidade de flúor

correspondente a aproximadamente apenas 10% de

substituição de HA por FA. Esta concentração de flúor

(Tabela 2-1) não torna o esmalte mais resistente aos

ácidos produzidos pelas bactérias, pois para ficar me-

nos solúvel seriam necessários 30.000 ppm de F. Des-

sa forma, considerando-se que no esmalte de quem

ingere flúor não se forma FA e sim apatita fluoretada

(AF), a necessidade de considerar a ingestão de flúor

como indispensável para controlar a cárie deveria ser

questionada. Isto será abordado nos próximos tópicos

deste capítulo com relação à indicação de flúor sistêmico.

Enquanto o flúor incorporado ao dente poderia, a

princípio, contribuir para uma maior resistência ao de-

senvolvimento de cárie, o carbonato tem propriedades

antagônicas. Assim, ele participa da composição quími-

ca dos dentes formando apatita carbonatada. Esta, sen-

do mais solúvel aos ácidos que a HA (ou AF) explica-

ria por que a cárie se desenvolve mais rapidamente na

dentina que no esmalte, devido à dissolução destes mi-

nerais mais solúveis. A concentração maior de carbo-

nato no esmalte dos dentes decíduos que no dos perma-

nentes também seria a melhor explicação do porquê há

uma progressão mais rápida da cárie nos primeiros. Por

outro lado, isto não implica dizer que a cárie não pode

ser controlada em dentina ou nos decíduos. Em adi-

ção, a concentração de carbonato é alta no dente re-

cém-erupcionado, sendo que o desenvolvimento da cá-

rie se inicia através da dissolução deste mineral. Deste

modo, menor concentração de carbonato deveria ser

desejável, e isto tem sido observado quando da minera-

lização do esmalte na presença de flúor. Assim, se existe

algum efeito sistêmico devido ao flúor ingerido, isto

poderia ser atribuído mais a uma diminuição de carbo-

nato do que à quantidade de AF no dente. Entretanto,

isto também ocorreria independentemente da ingestão

de flúor. Deste modo, quando é feita uma aplicação

tópica de flúor profissional em um dente recém-erup-

cionado, ou na dentina logo após uma raspagem radi-

cular, há uma dissolução da apatita carbonatada com

reestruturação mineral do dente. O mesmo ocorreria

quando do uso regular de dentifrício fluoretado.

Ainda com relação à composição química dos den-

tes e particularmente do esmalte, deve ser enfatizado

que este, embora sendo extremamente duro, é um sóli-

do poroso. Essa porosidade é devida a água e proteínas

do esmalte, permitindo que essa estrutura calcificada

seja permeável e troque matéria com o meio ambiente.

Essa porosidade pode ser aumentada se houver no es-

malte uma maior concentração de proteínas. Assim,

quando o flúor é ingerido, durante a amelogênese have-

rá menor reabsorção de proteínas, formando um esmalte

mais poroso, refletindo-se em opacidade que caracte-

riza a fluorose dental. Embora o esmalte mais poroso

devido à ingestão de flúor não seja necessariamente

mais suscetível à cárie, dados atuais sugerem que defei-

tos de formação do esmalte por outras causas podem

explicar uma maior atividade ou risco à doença.

Outro aspecto básico da composição orgânica pro-

téica do esmalte, que merece breve comentário, é com

relação às tentativas de remineralizar um esmalte que

perdeu mineral pelo processo de cárie. Durante o cha-

mado “tratamento de manchas brancas”, a estratégia

tem sido permeabilizar com ácido a zona superficial

da lesão de cárie. Por outro lado, um dente com lesão

de mancha branca apresenta dissolução de minerais no

corpo da lesão com exposição das proteínas. Estas, por

inibirem crescimento de cristal, poderiam ser uma das

explicações do insucesso dos procedimentos clínicos

utilizados. Sem entrar no mérito da maior importância

de se controlar a doença ao invés de tratar seus sinais,

parece ser mais racional remover as proteínas do inte-

rior do esmalte do que “furar” sua superfície com áci-

do. Deve ser enfatizado que, independentemente do

procedimento utilizado, ao se tentar tratar isoladamen-

te uma mancha branca é cometido o mesmo erro do

passado, quando se acreditava que restaurando um den-

te se estaria “curando” o paciente da doença cárie.

Deste modo, embora a composição química do

dente seja importante, o seu comportamento vai de-

pender de fatores do meio ambiente bucal.

FÍSICO-QUÍMICA DO ESMALTE–DENTINA–SALIVA E IMPLICAÇÕES CLÍNICAS

Quando um dente erupciona, ou quando há expo-

sição radicular, as estruturas minerais do esmalte e/ou

dentina ficam sujeitas às variações do meio ambiente

Tabela 2-1 Concentração de flúor no esmalte em função da distância da superfície dental.

Flúor no esmalte Distância da superfície Estudos

(ppm) (µm)

600,0 10,0 CURY & USBERTI, 1982

1020,0 5,5 CURY et al., 1985

1801,0 2,7 ROSALEN & CURY, 1991

Uso do Flúor e Controle da Cárie como Doença 35

bucal. A saliva, por apresentar cálcio e fosfato – os

principais minerais componentes da estrutura cristali-

na dos dentes, protege naturalmente tanto o esmalte

como a dentina. Por outro lado, essa propriedade bio-

lógica da saliva é dependente do pH. Assim, variações

de pH devido a produtos da dieta ou da conversão de

açúcar em ácido pela placa dental determinarão o limi-

te da capacidade da saliva de proteger os dentes. Neste

aspecto, a dentina é muito mais sensível às variações

de pH que o esmalte, considerando sua composição e

pelo fato de que ela naturalmente deveria estar em con-

tato com o fluido tecidual e não com a saliva.

Assim, o conceito de pH crítico tem sido estabele-

cido em Odontologia para definir quando a saliva não

tem mais capacidade de proteger a estrutura mineral

dos dentes. Por outro lado, considerando-se que nos

dias atuais as pessoas estão expostas ao flúor, seja pela

ingestão de água e/ou pelo uso de dentifrícios fluoreta-

dos, a presença constante de flúor na saliva muda suas

propriedades físico-químicas com relação ao chamado

pH crítico de dissolução do dente.

A Tabela 2-2 sintetiza essas relações entre pH do

meio, presença ou ausência de flúor na saliva, efeito

na estrutura mineral dos dentes e conseqüências clíni-

cas para o esmalte e/ou dentina. O primeiro aspecto

relevante da tabela, tendo em vista as implicações clíni-

cas, é que o pH crítico para o esmalte é diferente do da

dentina. Assim, enquanto a saliva consegue proteger o

esmalte até que o pH não seja inferior a 5,5, a dentina

é mais sensível e não resiste a um pH inferior a 6,5.

Isto é relevante quando se discute cariogenicidade de

alimentos, considerando o chamado pH mínimo atin-

gido na placa dental. Desse modo, produtos que a prin-

cípio não são considerados cariogênicos para o esmal-

te, por não atingir pH inferior ao crítico, podem ser

cariogênicos para a dentina radicular. Assim, o clínico

deve estar preparado para orientar a dieta de adultos

envolvendo desde produtos amiláceos até o uso de ado-

çantes em pó contendo lactose.

O segundo aspecto que deve ser enfatizado na Ta-

bela 2-2, é que o pH crítico não é o mesmo quando da

presença de flúor. Assim, quando água fluoretada é

ingerida continuamente ou dentifrício fluoretado é usa-

do regularmente, só será crítico para o esmalte um pH

inferior a 4,5. Deste modo, há uma “faixa de segurança”

entre pH 4,5 e 5,5, na qual o flúor exerce um dos seus

efeitos para controlar o desenvolvimento da cárie den-

tal. Na sua ausência, e quando de um pH menor que 5,5,

porém maior que 4,5, haverá dissolução de minerais do

esmalte. Embora na presença de flúor a dissolução de

minerais tipo HA ou AF não seja evitada, uma certa

quantidade de cálcio e fosfato é simultaneamente re-

posta para o esmalte na forma de FA. Assim, o resulta-

do da simples presença de flúor no meio ambiente bu-

cal será uma redução de perda de minerais, interferin-

do diretamente com a desmineralização do esmalte.

Este conhecimento tem uma série de implicações clí-

nicas. A primeira delas é quanto à margem de seguran-

ça entre pH 4,5–5,5, ilustrada na Fig. 2-1.

Embora isto seja um fator físico-químico, não se

deve supor que o uso de flúor possa compensar qual-

quer consumo de açúcar. Tendo em vista que o flúor

não impede a perda de mineral, mas a reduz de manei-

ra significativa, a ausência total de cárie seria mais bem

explicada quando simultaneamente ao uso de flúor, e

seguida uma disciplina de consumo de açúcar. A segun-

da seria o fato de que nesta reestruturação de mineral

com troca de HA por FA, a deposição ocorre basica-

mente na superfície dental. Isto explicaria a ocorrência

de uma lesão subsuperficial e a posterior resistência à

progressão da cárie. A terceira implicação clínica é que

o uso de flúor leva a uma redução significativa da per-

da de mineral, que pode manter-se num estágio subclí-

nico ou se manifestar como lesão de mancha branca de

Tabela 2-2 pH do meio, presença ou ausência de flúor, efeitos físico-químicos e conseqüências para a estrutura dental.

Efeito Físico-Químico Conseqüências para

pH Flúor no Dissolução de Dissolução Formação Dissolução

meio minerais mais de de de Esmalte Dentina

solúveis* HA e AF FA FA

7,0 Não Não Não Não Não Re Re

7,0 Sim Não Não Sim Não Re+ Re+

<6,5>5,5 Não Sim Não Não Não Re Des

<6,5>5,5 Sim Sim Não Sim Não Re+ Des-

<5,5>4,5 Não Sim Sim Não Não Des Des+

<5,5>4,5 Sim Sim Sim Sim Não Des– Des

<4,5 Indiferente Sim Sim Não Sim Cárie aguda/Erosão

*Apatita carbonatada e fosfato de cálcio amorfo; Re = Remineralização; Re+ = Remineralização ativada;

Des = Desmineralização; Des– = Desmineralização reduzida; Des+ = Desmineralização aumentada.


cárie paralisada. Como isto pode ter reflexos clínicos

do ponto de vista estético, estratégias de associação de

flúor com controle químico de placa dental são reco-

mendadas em determinadas situações de risco de cá-

rie. Outro aspecto relevante da Tabela 2-2 diz respeito

à ação remineralizante da saliva. Quando o pH está aci-

ma de 5,5 ou 6,5, respectivamente com relação ao es-

malte ou à dentina, a saliva tenta repor minerais perdi-

dos pelos dentes. Essa capacidade remineralizante da

saliva é melhorada pelo aumento do fluxo salivar e é

ativada pela presença de flúor. Assim, o flúor aumenta

de 2 a 4 vezes a capacidade da saliva de repor minerais

perdidos pelos dentes. Uma das implicações clínicas

deste conhecimento é que, embora isto seja verdade,

nem todo mineral perdido é reposto. Cabe aduzir que o

flúor é mais eficiente para repor pequenas perdas de

minerais do que para remineralizar manchas brancas.

Deste modo, é mais importante controlar a progressão

da cárie escovando os dentes regularmente com denti-

frício fluoretado do que tentar “curar” o dente de uma

mancha branca usando aplicação tópica de flúor pro-

fissional.

Em conclusão, há um dinamismo entre a composi-

ção dos dentes, suas propriedades físico-químicas e o

meio ambiente bucal. Os fatores que determinarão o

que ocorrerá com a estrutura mineral dos dentes são as

flutuações de pH e a presença ou não de flúor no meio.

Por outro lado, as variações de pH relacionadas com a

progressão da cárie dental dependem da formação de

uma placa dental cariogênica e da conversão de carboi-

dratos (açúcares) em ácidos.

FORMAÇÃO DA PLACA DENTALCARIOGÊNICA E SUAS IMPLICAÇÕESCLÍNICAS

Na saliva humana convivem milhões de bactérias, e

algumas delas escolheram a superfície dura dos dentes

como seu hábitat. Desde os primórdios da humanidade,

as bactérias sempre aderiram aos dentes formando pla-

ca dental. Entretanto, tudo mudou nesta relação entre as

bactérias e o homem quando a sacarose (açúcar da cana

e da beterraba) passou a ser industrializada e usada fre-

qüentemente. As bactérias, particularmente as do grupo

mutans, possuem enzimas chamadas genericamente de

glicosiltransferases, as quais estão presentes na superfí-

cie bacteriana e na película adquirida do esmalte. A par-

tir da sacarose, exclusivamente, essas enzimas produ-

zem substâncias pegajosas (polissacarídeos insolúveis)

que facilitam a aderência das bactérias, mesmo às super-

fícies lisas. Simultaneamente, a sacarose fornece ener-

gia para as bactérias se multiplicarem, ficando entre elas

esses polissacarídeos extracelulares (PEC). Assim, a

sacarose facilita a formação de placa, a qual sendo mais

porosa devido a essa rede (matriz) de polissacarídeos,

torna a placa dental mais cariogênica. Isto facilita a difu-

são de açúcares por essa matriz, levando a quedas mais

acentuadas de pH na interface dente–placa. Adicional-

mente, a placa dental formada pela presença de sacarose

tem menores concentrações inorgânicas de cálcio, fosfato

e flúor. A Tabela 2-3 mostra a composição de placas

dentais formadas na ausência de sacarose (Controle), na

presença dos carboidratos componentes da sacarose

(Glicose e Frutose) e quando da exposição à sacarose, 8

vezes por dia.

A implicação clínica desta propriedade da sacarose

está no fato de que sua presença pode tornar alimentos

anticariogênicos em cariogênicos. Este é o caso do lei-

te, que perde suas propriedades anticariogênicas quan-

do é açucarado, devido a mudanças na estrutura da placa

dental. Outra relevância clínica no uso da sacarose diz

respeito a produtos amiláceos. Estes podem ser consi-

derados de baixa cariogenicidade para a dentina e não-

cariogênicos para o esmalte. Entretanto, quando a saca-

rose é usada ao mesmo tempo que o amido, o potencial

cariogênico deste aumenta. Isto é relevante quando a

sacarose passa a fazer parte de uma cultura dietética

antes só à base de amido, mudando a qualidade da pla-

ca dental formada. Outro aspecto a considerar é que o

uso de derivados de amido para “engrossar o leite” da

mamadeira é muito comum. Se isto ocorrer simultanea-

mente com uma dieta rica em sacarose, esses produtos

amiláceos poderão manifestar cariogenicidade mesmo

para o esmalte.

Outra relevância clínica da capacidade da sacarose

de formar produtos implicados com a formação da placa

dental, seria a pesquisa por substâncias que inibam a

formação desses polissacarídeos insolúveis. Assim, a clo-

Fig. 2-1 Quedas de pH na placa dental em função do tempo

após a exposição ao açúcar. Valores não-críticos (a); valores

críticos quando da ausência de flúor (b); valores não-críticos

quando da presença de flúor (c); valores críticos mesmo na

presença de flúor (d).


rexidina reduz a formação de placa mesmo na presença

de sacarose e ausência de escovação; mecanismo esse

que pode estar relacionado com a inibição da síntese de

produtos de aderência. Na pesquisa por produtos naturais,

descobriu-se que o extrato de algumas variedades de pró-

polis inibem as glicosiltransferases que formam gluca-

nos insolúveis, o que é extremamente promissor em

termos de desenvolvimento e cultura popular.

Esta alteração qualitativa e quantitativa da placa

dental formada na presença de sacarose foi confirma-

da clinicamente com relação à atividade de cárie, como

mostra a Tabela 2-4. Observa-se que a maior atividade

de cárie está associada com a menor concentração inor-

gânica de íons na placa dental e maior concentração de

polissacarídeos extracelulares (PEC).

Em acréscimo, a Tabela 2-4 também mostra um dese-

quilíbrio microbiológico da placa dental com um aumen-

to de bactérias do grupo mutans. Assim, considerando a

cárie como doença infecciosa, quando indicadas, medi-

das como o controle químico e terapêutico da placa vi-

sando o restabelecimento do equilíbrio da microbiota

deveriam fazer parte dos procedimentos clínicos.

Em conclusão, a placa dental formada na presença

de sacarose apresenta particularidades bioquímicas

(ilustradas no Diagrama 2-1), de tal modo que uma que-

da não tão acentuada de pH pode ser crítica em termos

de desenvolvimento da cárie dental.

DINÂMICA DO DESENVOLVIMENTO DACÁRIE DENTAL E IMPLICAÇÕES CLÍNICAS

Os fatores responsáveis pelo desenvolvimento da

cárie dental são: o acúmulo de bactérias sobre os den-

tes e a ingestão freqüente de açúcar, o que está ilustra-

do no Diagrama 2-2. Assim, toda vez que açúcar é inge-

rido, penetra na placa dental onde é convertido em áci-

do, provocando uma queda instantânea do pH. Como

foi descrito no item 2, atingidos os pH críticos para

esmalte ou dentina, estes perderão cálcio (Ca) e fosfato

(P) sofrendo desmineralização. O pH permanece críti-

co por um tempo que varia de 20 minutos a horas, e

então retorna ao normal. O tempo para haver a rever-

são do pH depende da forma como o açúcar é ingerido

em que período do dia, sendo também relevante a ação

da saliva. Assim, se o açúcar for ingerido na forma líqui-

da, o pH volta ao normal mais rapidamente do que se

“alimentos” sólidos forem consumidos. Isto é relevan-

te com a mudança de hábitos alimentares, pois embora

a população tenha conhecimento de que a cárie é decor-

rente do consumo de doces, biscoito recheado é sinô-

nimo de alimento. Este, por ser retentivo é 45% mais

cariogênica que açúcar puro. Do mesmo modo, o pH

retorna ao normal mais rapidamente se o açúcar for

ingerido logo após as refeições do que à noite, antes de

dormir. Assim, a conseqüência da amamentação no-

Tabela 2-3 Composição da placa dental em função dos tratamentos.

Tratamentos*

Análises Controle Glicose + frutose Sacarose

Peso úmido (mg) 4,5a 7,3a 13,2b

Flúor (µg/g) 140,6a 27,4b 5,6b

Fósforo (mg/g) 11,5a 0,5b 0,3b

Cálcio (mg/g) 17,0a 1,9b 0,6b

PEC (mg/g) 6,5a 11,8a 35,0b

*Médias seguidas por letras distintas diferem estatisticamente; polissacarídeo extracelular.

Tabela 2-4 Composição da placa dental e cárie na dentição decídua.

Padrão de cárie*

Análises Livre Oclusal "Mamadeira"

ceod 0 2,4a 5,6b

Flúor (µg/g) 58,2a 32,5b 6,2c

Fósforo (mg/g) 6,1a 4,0b 2,6b

Cálcio (mg/g) 10,6a 7,9a 3,3b

PEC (mg/g) 39,2a 47,4b 55,6b

Açúcar/dia 2,9a 3,9b 5,3c

S.mutans-logUFC/mg 8,6a 11,3b 14,3b

*Médias seguidas por letras distintas diferem estatisticamente; PEC = polissacarídeo extracelular.


turna com leite açucarado é ainda um dos problemasde cárie precoce na infância que exige um enfoque mul-tiprofissional. Nesse aspecto, deve ser ressaltada a im-portância da simples ação mecânica da saliva. Estapassa pelos dentes em diferentes velocidades, diluindoo açúcar e o ácido produzido, o que explicaria o fatode a cárie se manifestar de maneira localizada. Isto ex-plicaria, por ex., por que a prevalência de cárie é maiornos dentes anteriores superiores que nos inferiores. Dealguma forma, isto também contribuiria para o aumen-to da atividade de cárie em volta de braquetes ortodôn-ticos ou de qualquer coisa que interfira com o livremovimento unidirecional da saliva (por ex., gramposprotéticos). Deste modo, o clínico deve estar atento nãosó para diagnosticar a ocorrência de hipossalivação nospacientes, como para remover fatores retentivos das su-perfícies dentais ou minimizar seu efeito com medidasindividualizadas.

De qualquer forma, como ilustrado no Diagrama2-1, o pH retornando a valores acima de 5,5 ou 6,5,respectivamente, com relação a esmalte ou dentina, asaliva tentará a repor os minerais perdidos pelo dente,havendo sua remineralização. Entretanto, embora asaliva tenha esta propriedade, ela não é eficiente em100%, e perdas líquidas de minerais vão ocorrendo pro-gressivamente até atingir um estágio clínico visível. Osfatores responsáveis por este desequilíbrio de perda eganho de minerais são o acúmulo de placa dental, a fre-qüência no consumo de açúcar e o uso ou não de flúor.Assim, a Fig. 2-2 mostra a perda progressiva de mine-rais em esmalte submetido à sacarose de 0 a 8 vezes pordia e a não remoção de placa dental por 28 dias. Perdasde translucidez do esmalte são claramente visíveis como aumento da freqüência de exposição à sacarose. Poroutro lado, as principais perdas de minerais são subsu-perficiais e seccionando os blocos (Fig. 2-3), para ana-

Diagrama 2-1 Desequilíbrio ecológico bacteriano e alteração da matriz da placa dental quando da exposição à sacarose (modi-ficado de Marsh, 1994). ESM = estreptococos do grupo mutans. PEC = polissacarídeos extracelulares.

Diagrama 2-2 Dinâmica do desen-volvimento de cárie. Acúmulo debactérias sobre os dentes (1); in-gestão de açúcar (2); produção deácido (3); quedas de pH (4) comperdas de minerais das estruturasdentais (4 a); retorno do pH a nor-malidade (5) para esmalte-dentina(6); remineralização (6 a); repeti-ção do ciclo (7); manifestação dadoença cárie (8).

Sacarose

Ácidos+ PEC

pH neutroProteínas

Alterações ambientais

e da matriz da placa

pH baixo+

PEC

Remineralização

Desmineralizaçãoaumentada

S. oralis

S. sanguis

PorosidadeAlterações ecológicas

e da estrutura da placa

ESMLactobacillus sp.

″ Porosidade Conc. inorgânica


lisar a extensão da lesão, constata-se um desequilíbrio

significativo quando sacarose foi usada 8 vezes por dia

(Tabela 2-5).

Deve ser enfatizado que os voluntários desta pes-

quisa estavam bebendo água adequadamente fluoretada,

mas a placa dental não foi sequer desorganizada nenhu-

ma vez por dia. Assim, considerando a dinâmica do

desenvolvimento da cárie, é possível sugerir que quan-

do a sacarose for ingerida de 2 a 4 vezes por dia, na

presença de flúor, a perda de mineral será pequena. En-

tretanto, quando da exposição à sacarose 8 vezes por dia

e na presença de placa acumulada, o desequilíbrio é to-

talmente deslocado no sentido de perda de mineral. As-

sim, é fundamental interferir nos fatores que levam ao

desenvolvimento da cárie, isto é, desorganizar regular-

mente a placa formada e reduzir o consumo de açúcar.

Ainda no contexto de que a cárie é um processo dinâ-

mico alternante de perdas e ganhos de minerais, deve

ser resgatado o trabalho clássico de cárie experimental

em humanos idealizado por von der Feher (1970). Os

estudantes que interromperam a escovação dental por

23 dias e bochecharam sacarose 9 vezes por dia apre-

sentaram no período lesões iniciais de cárie. Porém, quan-

do retomaram a escovação e reduziram a exposição à

sacarose, as lesões desapareceram. Na época, concluiu-

se que houve remineralização das lesões, a qual foi ati-

vada pelo bochecho de flúor que os voluntários passa-

ram a utilizar. Este estudo mostrou que a cárie é uma

doença totalmente controlável e que interferindo-se nos

fatores responsáveis pelo seu desenvolvimento, isto é,

acúmulo de placa e alto consumo de açúcar, é possível

inclusive reverter e/ou paralisar sua progressão.

Assim, considerando-se que a manifestação clíni-

ca inicial da doença cárie é uma opacidade localizada

em superfícies de acúmulo de placa dental, a probabi-

lidade do seu controle estará na capacidade de o profis-

sional fazer o diagnóstico mais precoce da manifesta-

ção da doença. Deste modo, o profissional poderá tra-

balhar no sentido da reparação e/ou paralisação da pro-

gressão da doença. Neste contexto, o flúor tem sido

um aliado importante, não no sentido de “tratamento de

manchas brancas” ou para impedir a iniciação da doen-

ça, mas pela sua capacidade de efetivamente interferir

no seu desenvolvimento, reduzindo sua progressão.

AÇÃO DO FLÚOR NO CONTROLE DADOENÇA CÁRIE E IMPLICAÇÕES CLÍNICAS

Atualmente, há um consenso de que o flúor impor-

tante é aquele mantido constante na cavidade bucal, o

qual é capaz de interferir com a dinâmica do processo

de cárie, reduzindo a quantidade de minerais perdidos

quando do fenômeno da desmineralização e ativando a

quantidade reposta quando da remineralização salivar.

Fig. 2-2 Lesão de cárie (mancha branca) em função da fre-

qüência de exposição à sacarose (0 a 8 x/dia).

� 0 � 2x � 4x � 8x

Fig. 2-3 Lesão de cárie quando da exposição à sacarose 8

vezes por dia.

R = Resina de embutimento; S = Superfície do esmalte dental;

L = Extensão da lesão subsuperficial; E = Esmalte íntegro.

Tabela 2-5 Porcentagem de perda de mineral em função dos tratamentos.

Tratamentos Perda de mineral* (%)

Controle –

Sacarose 2 x/dia 5

Sacarose 4 x/dia 11

Sacarose 8 x/dia 41

*Em relação ao controle.


Isto está ilustrado no Diagrama 2-3, o qual enfatiza o

principal mecanismo de ação do flúor e as limitações

do seu uso isolado.

Assim, o flúor não é capaz de interferir nos fatores

responsáveis pela doença, isto é, a formação de placa

dental e a transformação de açúcares em ácido. A pri-

meira relevância clínica deste conceito é que o flúor

isoladamente não impede a doença cárie. Isto mostra a

importância dos controles da placa dental e/ou dieta

para que um efeito máximo seja obtido.

Por outro lado, embora o flúor não impeça a inicia-

ção da doença, ele é extremamente eficiente em redu-

zir sua progressão. Esta redução da manifestação da

doença, em termos dos seus sinais, é um fenômeno es-

sencialmente físico-químico. Quando o açúcar é con-

vertido em ácidos pela placa dental, atinge-se pH críti-

co para a dissolução dos minerais à base de apatita,

porém devido à presença de flúor, uma certa quantida-

de desses minerais é simultaneamente reposta na for-

ma de fluorapatita. Isto ocorre porque em determinado

pH, o meio é subsaturante (deficiente) em relação a

um tipo de mineral (HA) que assim dissolve-se, porém

sendo super-saturante (excesso) em relação a outro (FA)

este forma-se. Em acréscimo, quando o pH retorna ao

normal, a saliva naturalmente tenta repor os minerais

perdidos pelo dente, sendo esta propriedade reminera-

lizante ativada pela simples presença de flúor no meio

(saliva, placa ou fluido do esmalte–dentina). Como

resultado do efeito do flúor reduzindo a desminerali-

zação e ativando a remineralização, há uma perda lí-

quida de mineral menor do que se não houvesse flúor

presente.

A segunda repercussão clínica deste efeito é que

usando flúor, as pessoas poderão viver toda a vida com

todos os dentes. Entretanto, seqüelas da doença cárie

poderão ter ou não manifestação clínica. Assim, estas

reduções significativas de perdas de minerais poderão

ficar num estágio subclínico ou se manifestar como

uma lesão de cárie paralisada (Fig. 2-4).

Deste modo, o profissional deve estar preparado

para fazer o diagnostico diferencial entre uma lesão de

cárie ativa de uma inativa. Embora, a lesão inativa não

exija intervenção, ela pode representar um problema

estético dependendo da sua localização. Daí o uso de

flúor estar associado ao controle dos fatores responsá-

veis pela doença. Cabe assinalar, por ex., que quando

da deficiência ou ausência do controle mecânico da

placa, há a opção do uso de substâncias antimicrobianas

para o controle da doença.

Por outro lado, a maior repercussão do conceito

atual da ação do flúor está no questionamento que fa-

zíamos até pouco tempo no passado: “Flúor sistêmico

ou tópico?” “Qual deles?” Nesta linha de raciocínio,

ilustrada no Diagrama 2-3, seria indiferente ingerir ou

não flúor, pois o importante é manter quantidades pe-

quenas e constantes de flúor na cavidade bucal. O uso

de qual via e as associações mais adequadas a cada

situação concreta, vão depender desde a indicação em

termos de saúde pública até a necessidade em função

de indicadores de atividade ou risco de cárie.

Por uma questão didática, serão abordados em se-

qüência as vias (“métodos”) sistêmica e tópica de usar

flúor, considerando os vários meios, benefício e segu-

rança. A apresentação estará centrada no desafio atual

relacionado a como obter uma exposição apropriada

ao flúor, que garanta os benefícios de redução de cárie

sem maiores preocupações com riscos.

FLÚOR SISTÊMICO – MEIOS DE USAR EBENEFÍCIOS

Generalidades

O termo “sistêmico” está relacionado ao fato de

que o flúor ao ser ingerido e, circulando pelo organis-

Diagrama 2-3 Efeito do flúor na

dinâmica do desenvolvimento de

cárie dental, reduzindo a progres-

são da doença. (Modificado de

Patta, N.)


mo, atingiria os dentes em formação, onde se incorpo-

raria entrando na mineralização dos dentes através de

um efeito pré-eruptivo. Por muito tempo se acreditou

que este seria o mecanismo pelo qual, por ex., a água

fluoretada reduziria a cárie dental. Atualmente, é reco-

nhecido que a fluoretação da água é um dos meios de

saúde pública para manter flúor constante na cavidade

bucal. Assim, o flúor ingerido é absorvido pelo estôma-

go, atinge o sangue e é distribuído para o organismo.

Ele atinge tecidos mineralizados, onde se incorpora;

porém, reciclado pelos tecidos moles, atinge, por ex.,

as glândulas salivares quando retorna para a cavidade

bucal. Assim, para garantir o efeito do flúor sistêmico,

este teria que ser utilizado durante toda a vida e não só

até os 13 anos, como se acreditava. Cabe enfatizar que

quando se interrompe a ingestão de flúor, o organismo

não tem mecanismos para manter sua constância em

qualquer dos seus compartimentos. Assim, quando da

interrupção ou paralisação da agregação de flúor ao

tratamento da água, a concentração de flúor na saliva

não é mais mantida constante.

Deste modo, como mostra a Tabela 2-6, houve um

decréscimo da concentração de flúor na placa dental

quando do episódio de paralisação da fluoretação da

água. Porém, quando o flúor foi novamente agregado

ao tratamento da água, a concentração na placa foi re-

posta devido à ingestão contínua e conseqüente manu-

tenção da constância nos líquidos corporais. A impli-

cação clínica atual desta observação é que se um indi-

víduo ou a população depende exclusivamente de flúor

sistêmico para controlar a cárie dental, este deverá ser

utilizado continuamente. Isto foi extremamente relevan-

te até pouco tempo no passado, quando água fluoretada

era a única forma abrangente de usar flúor. No presen-

te, para algumas populações que usam dentifrício fluo-

retado, não tem sido constatada diminuição da concen-

tração de flúor na placa dental quando é interrompida

a agregação de flúor ao tratamento da água. Por outro

lado, quando se analisa flúor na placa dental, deve ser

muito bem esclarecida esta relação heterodoxa. Assim,

na ausência de placa dental ou consumo de açúcar não

há necessidade de flúor. Porém, quando do uso de flúor,

e mesmo na presença de placa, ou resíduos desta, haverá

redução de cárie. Isto se deve ao efeito do flúor ao ní-

vel da placa. Entretanto, em termos práticos, é fun-

damental não considerar a necessidade da existên-

cia de placa dental para que o flúor tenha ação.

Nesta discussão polarizada, iniciada em 1981, de

efeito sistêmico (necessidade de ingerir) versus tópico

(uso local) do flúor, os que então defendiam exclusiva-

mente a existência do primeiro já aceitam o segundo.

Por outro lado, como continua sendo discutido um pos-

sível efeito sistêmico, especula-se que para indivíduos

com alto risco de cárie, a ingestão de flúor poderia ain-

da ter algum significado.

Assim, existem vários meios de usar flúor sistê-

mico, e sua indicação deveria diferenciar-se em ter-

mos de importância quanto a saúde coletiva ou uso in-

dividual.

Meios de usar flúor sistêmico

Água fluoretada

Trata-se de um método de uso coletivo do flúor,

consagrado no século XX como uma das principais me-

didas de saúde pública, em função do seu impacto em

reduzir os níveis de cárie na população. A eficiência

deste método foi comprovada em dezenas de países

através de centenas de avaliações. Isto também se con-

firmou no Brasil, e a Tabela 2-7 mostra os resultados

na redução da prevalência de cárie em escolares de qua-

tro cidades, em função do tempo decorrido após o início

da agregação de flúor ao tratamento da água, e tendo

como indicador o índice CPOD aos 12 anos de idade.

Fig. 2-4 Lesão de cárie paralisada na proximal do molar

decíduo, que cumpriu todo o seu ciclo biológico.

Tabela 2-6 Concentração de flúor na placa dental (ppm) em função das condições de fluoretação da água de Piracicaba, SP.

Condições da fluoretação da água Flúor na placa dental (ppm)*

Fluoretada (0,80 ppm) 21,7

Paralisada (0,06 ppm F) 1,7

Refluoretada (0,70 ppm) 17,3

*µg F/g de peso seco de placa.


Os dados da Tabela 2-7, e de muitos outros estu-dos, mostram que a prevalência de cárie dental no Bra-sil era muito alta antes da fluoretação da água, e decres-ceu atingindo índices moderados no início da décadade 90. Isto mostra a força do método que isoladamentereduziu em 50% a prevalência de cárie. Por outro lado,é possível constatar que após 1990, a redução foi maisrápida atingindo em 1995 valores de CPOD12 simila-res aos encontrados nos países desenvolvidos. Isto podeser visto de uma maneira mais clara na Fig. 2-5. Osdados dessa figura podem ser interpretados à luz doconhecimento atual do mecanismo de ação do flúor nocontrole da cárie como doença.

Assim, o uso isolado de flúor pela água, de 1970 a1990, foi capaz de reduzir em 50% a manifestação dadoença. Entretanto, após 1990 ela se reduziu mais ain-da, e isto obviamente não aconteceu porque as crian-ças de Piracicaba, passaram a beber mais água. O fatocomum, observado também em outras cidades, foi aimplantação de programas para o controle da doença.A educação para a saúde bucal com escovação comdentifrício fluoretado foi uma conquista do SistemaÚnico de Saúde (SUS), e os Municípios que tornaramisto possível podem orgulhar-se de ter hoje uma popu-

lação infantil com dentes mais saudáveis. De acordocom análise feita por Capel et al. (1999), a combina-ção de fluoretação da água + dentifrícios fluoretados +programas também explicaria a redução de cárie emtermos de Brasil.

Por outro lado, ao mesmo tempo em que a desorga-nização regular da placa dental se somaria ao efeito doflúor, e tendo em vista que atualmente todos os dentifrí-cios são fluoretados, o impacto da fluoretação da águapode não ser o mesmo de há 20 anos. Assim, enquantopara alguns países a fluoretação da água é consideradaum método dispensável, para outros, ela ainda é impor-tante medida em termos de saúde pública. Deste modo,quando no passado se agregava flúor ao tratamento daágua, reduções da prevalência de cárie da ordem deaproximadamente 50% eram constatadas. Atualmente,o efeito da fluoretação da água tem sido diluído poroutras medidas para o controle da doença, e o impactose reduziu para valores de 20% com tendência à de-crescer. É o que os sanitaristas denominam “atenuaçãorelativa da força do método”. Na hipótese de remoçãodas variáveis que atuam concomitantemente, a “forçado método” voltaria a ser observada por inteiro.

Embora a relevância da fluoretação da água tenha

Tabela 2-7 Prevalência de cárie dental (CPOD)12 em crianças de 12 anos de idade em função do tempo após a fluoretaçãoda água, em municípios brasileiros selecionados.

Ano

Cidades H2OF* 71 75 77 80 81 89 92 93 94 95 96 97

Curitiba, PR 1958 – – – – 10,1 6,0 – 3,5 – – 2,2 1,8

Piracicaba, SP 1971 8,6 – 7,4 6,2 – – 3,5 – – – – 2,2

Paulínia, SP 1980 – – – 8,2 – – – – 3,0 – 2,1 –

Santos, SP 1983 – 8,9 – – – 5,1 – 3,5 – 1,7 – –

Basting et al., 1998; *Inicio da agregação de flúor ao tratamento da água.

Fig. 2-5 Prevalência de cárie den-tal em escolares de 10 anos de ida-de em função do tempo após afluoretação da água de abasteci-mento público de Piracicaba, SP.


diminuído, o método continua sendo importante paravários países (por ex., EUA, Reino Unido), e dadospreliminares mostram menor prevalência de cárie noBrasil onde a água é fluoretada (Tabela 2-8).

Os resultados da Tabela 2-8 foram recentemente con-firmados através de um levantamento de cárie feito noestado de São Paulo, o qual mostrou declínio de cárieindependentemente de fluoretação da água (Narvai &Castellano, 1999). Porém, a condição de saúde bucalnas cidades onde esse método tem sido utilizado era me-lhor, registrando-se diferença de 1 dente a mais atacadopor cárie, aos 12 anos, nos municípios sem água fluore-tada. Deste modo, ratifica-se a importância da agrega-ção de flúor ao tratamento da água no Brasil, em termosde saúde pública, nas décadas iniciais do século XXI.

Um dos problemas mundiais para o sucesso da fluo-retação da água é o controle da concentração adequada.Isto é uma prerrogativa das Secretarias de Saúde, e quan-do estas assumiram seu papel, houve solução. Um bomexemplo, pioneiro, é a cidade de São Paulo, que em 1990implantou com êxito um Programa de Heterocontroleda Fluoretação da Água, decorrente do empenho da en-tão Coordenação de Saúde Bucal. Isto tem servido deestímulo para outras cidades que procuraram garantir osbenefícios da fluoretação da água para toda a popula-ção. A Tabela 2-9 mostra o exemplo de Santos, SP.

Quando das dificuldades para agregar flúor ao tra-tamento da água, como método de saúde pública parareduzir a cárie dental quando indicado, métodos alter-nativos têm sido idealizados. Assim, a fluoretação do

sal de cozinha tem sido sugerida como o método idealpara países da América Latina, Central e outros, hojedenominados de economia de mercado não-estabiliza-da. Tendo em vista o episódio de uma tentativa de fluore-tação do sal no Brasil, do qual há pouca documentação,seria oportuno usar este capítulo para alguns esclareci-mentos.

Fluoretação do sal de cozinha

Este método tem sido enfaticamente sugerido pelaOrganização Pan-Americana de Saúde como ideal paraos países das Américas, considerados de economia demercado não-estabilizada. O sucesso da fluoretação dosal na Suíça e um estudo piloto feito na Colômbia têmsido a base para a sua recomendação, a qual deve servista com ceticismo.

Assim, em 1990 houve uma tentativa de implemen-tação desta estratégia de prevenção no Brasil, com aargumentação de que seria eficiente e mais abrangentenas regiões Norte–Nordeste, as quais têm apresentadodificuldades históricas com a fluoretação da água. Co-mo consultor da Coordenação de Saúde Bucal do Mi-nistério da Saúde avaliei o programa proposto e acom-panhei uma tentativa das empresas interessadas em fluo-retar o sal do Rio Grande do Norte. As principais obser-vações indicadas no relatório foram:

� Aproximadamente 50% do sal das regiões Norte–Nordeste não poderia ser fluoretado para se atingira concentração “ótima” estimada de 250 mg F/kg(+10%), pois não é refinado. Este sal é simples-mente moído e em condições técnicas que inviabi-lizam a agregação de flúor. Considerando que estesal é consumido pela população de menor poderaquisitivo, o método deixaria de ter seu principalatributo que seria o impacto social.

� Nas regiões Norte–Nordeste já há flúor natural naágua em concentração “ótima” (Cury, 1991), o quefatalmente levaria a uma sobredosagem de flúorsistêmico. Isto foi confirmado posteriormente(Sampaio, 1993).

� Seria adicionado fluoreto de potássio ao sal de co-zinha, o qual seria vendido ao governo como uma

Tabela 2-8 Prevalência e redução de cárie no Brasil em 10 anos.

Regiões H2OF 1986 1996 Diferença (%)

Norte – 7,50 3,52 53,1

Nordeste – 6,90 3,13 54,6

Centro-Oeste +/- 8,53 2,82 66,9

Sudeste + 5,95 2,34 60,7

Sul + 6,31 2,41 61,8

Média nacional +/- 7,04 2,84 59,6

Tabela 2-9 Porcentagem de amostras de água com con-centração ótima de flúor.

% de amostras com concentração

Ano ótima (0,6–0,8 ppm F)

1990 61

1991 68

1992 94

1993 100

1994 96

Fonte: Manfredini, 1995.


solução a 20%. Este, seria subsidiado pelo gover-

no e transportado de São Paulo, Rio de Janeiro e/

ou Santa Catarina para as regiões Norte–Nordeste.

A princípio seria inconcebível pagar para transpor-

tar 80% de água e para as mesmas firmas que já

monopolizavam a venda de iodato para o governo

federal.

� A concentração de flúor no sal deveria ser 250,0

mg F/kg, considerando o consumo nacional de 10-

15 g de sal/dia. Tendo em vista que o Brasil é um

país continental, poderia haver grande variabilida-

de de consumo em função dos hábitos regionais de

alimentação. Esta possibilidade foi comprovada 4

anos antes (Simone Gil et al., 1989), quando a

excreção urinária de íons flúor foi determinada em

crianças de Piracicaba que ingeriam refeições pre-

paradas com sal fluoretado ou bebiam água fluo-

retada. A excreção de íons flúor foi 20% menor no

grupo de crianças que ingeriram sal fluoretado. As-

sim, a concentração de flúor no sal deveria ser 300,0

mg F/kg para manter o mesmo nível metabólico

que a água fluoretada. Deste modo, estabelecer uma

concentração ótima de flúor no sal para o país se-

ria muito difícil.

Em acréscimo, durante muito tempo os programas

para determinado país têm sido decididos por outros.

Entretanto, as mudanças políticas devido a conquista

da democracia em países como o nosso, colocou em

reflexão a imposição de decisões externas. Assim, além

da restrição técnica (Cury, 1991) e de uma publicação

científica (Silva, 1991), com relação às limitações do

programa de fluoretação do sal no Brasil, houve tam-

bém muitas manifestações políticas (Neder e Manfre-

dini, 1991; Enatespo, 1992). Por outro lado, parece ha-

ver tanta convicção de que as soluções para um país

podem ser decididas por outros, que uma publicação

recente (Cirino e Scantlebury, 1998) relata que um pro-

grama de fluoretação do sal está sendo conduzido no

Brasil.

Entretanto, programas de fluoretação do sal vêm

sendo implementados em alguns países. Resultados sig-

nificativos de redução de cárie têm sido descritos na

Costa Rica (Salas, 1995) embora seja interessante abor-

dar dois aspectos: a) impacto do programa em termos

sociais; b) prevalência de fluorose dental. Em acrésci-

mo, enquanto na Costa Rica a concentração de flúor

no sal produzido por três companhias está de acordo

com o esperado (Gomes Salgado, 1991), no México

está abaixo do valor estabelecido por lei (Maupomé

Carvantes et al., 1995).

Deve ser esclarecido que a fluoretação da água ou

do sal são meios coletivos de usar flúor sistêmico. As-

sim, quando da inexistência destes, tem sido ainda dis-

cutida a indicação de suplementos de flúor para uso

individual.

Suplementos pré-natal

A indicação de flúor pré-natal foi fundamentada

no conceito de que seria indispensável fazer suplemen-

tação se a concentração na água não fosse “ótima”.

Assim, medicamentos ainda têm sido indicados pelos

médicos para gestantes; entretanto, esta indicação é to-

talmente empírica e não há razão de ser, uma vez que

não há fundamentação quanto a:

�� Mecanismo de ação do flúor. Não há necessida-

de de ingerir flúor para se ter redução de cárie. Par-

ticularmente, no caso de pré-natal, deve ser desta-

cado que a placenta não funciona como uma bar-

reira à passagem de flúor como se acreditava.

�� Dose. Todos os medicamentos contêm 1,0 mg F,

quantidade esta recomendada de forma empírica.

Assim, se a ingestão de flúor fosse importante, de-

veria haver uma dose para se atingir o benefício, e

não há. Em acréscimo, se o suplemento pré-natal é

indispensável, uma gestante que vive em região de

água não-fluoretada deveria receber uma dose de

flúor igual da de uma gestante que ingere água fluo-

retada e alimentos preparados com ela. Este varia

de 2 a 4 mg F/dia. Deste modo, além da quantida-

de ser empírica, os suplementos pré-natais são pres-

critos na forma de complexos. Como eles contêm

cálcio, este complexo o flúor reduzindo sua absor-

ção em 50%. Assim, mesmo se a ingestão de flúor

fosse importante em termos de incorporação ao

dente, a quantidade administrada seria deficiente.

�� Benefícios. A literatura era carente de um estudo

adequadamente delineado para avaliar os suple-

mentos pré-natais. Porém, estudo recentemente pu-

blicado mostrou que não houve redução de cárie

nos dentes decíduos dos filhos de gestantes que

ingeriram esses medicamentos.

Em conclusão, não há razão para a prescrição de

flúor pré-natal e, esses produtos deveriam ser retirados

do mercado, porque além de não trazerem benefício,

são deseducativos. A Odontologia deveria estar inserida

numa equipe de saúde que preparasse a futura mãe para

o controle da doença e não para acreditar em uma me-

dicação inócua.

Suplementos pós-natal

Embora os suplementos de flúor pós-natal tenham

sido usados no passado em programas escolares em

termos de saúde coletiva, atualmente eles são basica-

mente de indicação individual. Assim, são oferecidos

ao consumidor na forma de medicamentos na maioria

das vezes contendo flúor associado a outras substân-

cias. Não há segurança para o uso destes suplementos,

tendo em vista que:


� Posologia. A dose de flúor prescrita leva em consi-

deração a idade da criança e o teor de flúor na água

de abastecimento público. Estas posologias foram

estabelecidas empiricamente, pois não há uma dose

de flúor sistêmico relacionada com efeito de bene-

fício de redução de cárie. Assim, desde 1972 essas

posologias têm sofrido contínuas mudanças para

satisfazer risco/benefício. Atualmente, enquanto

alguns países têm sugerido uma posologia mais

conservadora, outros estão optando pela não indica-

ção desses medicamentos contendo flúor. Isto tem

sido decorrência de três fatores: a) declínio da cá-

rie dental; b) aumento da prevalência de fluorose

dental; c) mecanismo de ação do flúor. Entretanto,

no Brasil ainda se segue uma posologia sugerida

em 1979. A análise dos produtos do mercado bra-

sileiro permitiu concluir que quem administra es-

ses suplementos provocará: 1) uma sobredose em

crianças de 0 a 3 anos de idade, em termos do risco

de fluorose dental; 2) uma subdosagem em crian-

ças com mais de 2 anos, considerando o benefício

de redução de cárie.

� Produtos de livre mercado. A venda desses medi-

camentos não tem controle (lei da “empurrotera-

pia”) e há estímulo para o consumo. Propagandas

nas farmácias, inclusive em cidades com água fluo-

retada, com o apelo tipo, “Cálcio deixa o osso duro”

e “flúor torna o dente forte” induzem ao seu uso

abusivo. Em acréscimo, considerando-se um profis-

sional conscientizado da importância da fluoretação

da água, e que prescreve porque a criança bebe água

mineral, o risco é maior ainda. Análise em mais de

100 marcas de água mineral vendidas no Brasil mos-

trou concentrações significativas de flúor natural,

em termos de risco/benefício. Deve ser enfatizado

que muitas vezes isto era ou é omitido no rótulo.

� Prescrição empírica. Além das bulas deixarem a

desejar em termos de orientação ao consumidor, o

conhecimento de quem prescreve não está basea-

do em ciência. Assim, a Tabela 2-10 mostra a for-

ma de prescrição de médicos pediatras a um dos

suplementos mais vendidos no Brasil.

Merece destaque a falta de uniformidade na forma

de prescrever. O medicamento é vendido na forma líqui-

da, contendo um conta-gotas para a sua administração.

Até pouco tempo o fabricante indicava “1 conta-go-

tas/dia” independentemente da idade da criança. Atual-

mente, ele sugere “encher o conta-gotas até a marca

indicada pelo médico”. Porém, só há uma marca!

Assim, conclui-se que não há segurança para se pres-

crever suplementos de flúor pós-natal. Adicionalmente,

trata-se de um dos métodos de uso individual de flúor

de difícil controle, sendo comum a interrupção da sua

atualização. Deste modo: a) não é indispensável ingerir

flúor para o controle da cárie; b) flúor interfere com a

progressão da cárie e não com os fatores responsáveis

pela doença; c) por que não desorganizar regularmente

a placa dental e, simultaneamente, usar flúor?

FLÚOR TÓPICO – MEIOS DE USAR EBENEFÍCIOS

Generalidades

Dos meios de usar flúor tópico, o que melhor se

enquadra em termos do controle da cárie como doença

é o dentifrício fluoretado. Assim, ao mesmo tempo que

a placa dental é desorganizada periodicamente pelo ato

da escovação, o flúor é usado de forma regular, constan-

te. Por outro lado, existem outros meios de usar flúor

tópico, cada um apresentando particularidades na sua

indicação clínica, devendo ser analisados separadamente.

A expressão “flúor tópico” é ainda hoje utilizada

não para diferenciar o efeito do flúor no controle da

cárie, mas simplesmente para indicar que ele não pre-

cisa ser ingerido para ter ação na cavidade bucal. Por

outro lado, o entendimento de como o flúor tópico age

no controle da cárie ainda gera dúvidas, porque é mais

fácil relacionar flúor incorporado, dente perfeito e, con-

seqüentemente, resistência aos ácidos produzidos pe-

las bactérias da placa quando da ingestão de açúcar.

O efeito de um método tópico ocorreria por dois

mecanismos que tentam manter a constância de flúor

no meio para o controle da cárie. O primeiro seria decor-

rente da manutenção da concentração de flúor na sali-

va pelo uso do método, e o segundo pela formação de

produtos de reação no esmalte–dentina.

Assim, toda vez que os dentes são escovados com

dentifrício fluoretado, a concentração de flúor na sali-

va aumenta, permanece elevada por um tempo de 30-

40 minutos e volta ao normal. O mesmo ocorre após o

uso de bochecho fluoretado ou aplicação tópica de flúor

profissional. Por outro lado, esses meios são utilizados

em diferentes freqüências. Deste modo, o efeito do

dentifrício fluoretado poderia ser explicado pela fre-

qüência diária de escovação. Entretanto, isto não expli-

caria o efeito da aplicação tópica de flúor profissional,

tendo em vista a freqüência de retorno do paciente.

Tabela 2-10 Porcentagem de médicos em relação ao

modo de prescrição.

Modo de prescrever %

0,3 ml/dia até 6 meses e 0,6 após 42

0,3 ml/dia 29

0,6 ml/dia 8

10 gotas/dia 8

2 gotas/dia 4

5 gotas/dia 4

1 gota/dia/kg 4

Fonte: Hanah et al., 1998.


Entretanto, toda vez que o flúor tópico é utilizado,

ocorre uma reação química com a estrutura minerali-

zada dos dentes, formando produtos que interferem com

a posterior progressão da cárie. Destes produtos, o res-

ponsável pelo efeito do flúor tópico é um mineral tipo

fluoreto de cálcio (“CaF2”), o qual funcionando como

um reservatório, tentaria manter o flúor constante no

meio para interferir com o desenvolvimento da cárie

(Diagrama 2-4).

A formação de “CaF2” depende de uma série de

fatores que podem ter implicação clínica no efeito do

flúor, dependendo de como o método é utilizado. A

Tabela 2-11 relaciona fatores envolvidos com a forma-

ção de “CaF2” no dente.

Os dados dessa tabela devem ser criteriosamente

analisados em termos da sua repercussão clínica. As-

sim: 1) embora a concentração de “CaF2” seja propor-

cional à concentração de flúor no meio de aplicação,

isto poderia levar à conclusão de que a aplicação tópi-

ca de flúor profissional seria mais eficiente que o uso

de dentifrício fluoretado. De fato, ao se fazer uma apli-

cação de flúor em gel, 12.300 ppm F estariam reagin-

do com o dente, contra 1000–1100 ppm do dentifrício.

Entretanto, embora pouco “CaF2” se forme quando de

uma escovação, isto é compensado pela freqüência da

escovação em relação à aplicação profissional. Outra

implicação clínica é o risco previsível de acreditar em

“quanto maior melhor” e fazer o uso indevido de flúor.

Assim, produto contendo 145.000 ppm F foi usado para

aplicação profissional, levando uma criança à intoxica-

ção aguda letal. Isto será abordado em tópico oportuno

deste capítulo, quanto aos riscos de uso de flúor; 2)

com relação ao pH, forma-se mais “CaF2” em pH áci-

do (3,5) que em neutro (7,0). Assim, o fluorfosfato aci-

dulado é mais reativo que o neutro, o que poderá ter

repercussão clínica em função da freqüência com que

são utilizados. Entretanto, tendo em vista que a princí-

pio se forma mais “CaF2” quanto menor o pH, pode-

ria-se pensar no uso de produto com pH 1-2. Tem-se

comprovado que deve haver um limite, e nesses pH

extremos não se forma mais “CaF2” que o convencio-

nal 3-4; 3) com relação ao tempo de aplicação, há a

tendência de formar mais “CaF2” em função do tempo

de aplicação. Entretanto, isto não tem qualquer reper-

cussão clínica, porque dentro do intervalo de aplica-

ção (1-4 minutos) não há diferença de efeito; 4) a den-

tina é mais reativa que o esmalte devido à fonte disponí-

vel de cálcio, na forma de apatita carbonatada e fosfato

Tabela 2-11 Fatores relacionados com a reação do flúor tópico com o dente.

Fatores/Condições Formação de “CaF2”

1. Concentração de flúor da aplicação Maior/diretamente proporcional

2. pH do meio durante a aplicação Menor/inversamente proporcional

3. Tempo de aplicação Maior/diretamente proporcional

4. Estrutura mineralizada Maior na dentina que no esmalte

5. Tempo de erupção dental Maior no dente recém-erupcionado

6. Condição dental Maior no dente com lesão de cárie que no íntegro

7. Detergente (LSS) Menor formação

Diagrama 2-4 Reatividade do

flúor tópico com esmalte–dentina,

formação de “CaF2” e sua interfe-

rência na dinâmica do desenvolvi-

mento da cárie.


de cálcio amorfo, os quais, ao serem solubilizados, rea-

gem com o flúor e se reprecipitam como “CaF2”. Isto

pode ter repercussão clínica, que vai desde uma ação

mecânica, reduzindo sensibilidade dentinária, até redu-

ção da progressão da cárie; 5) o dente recém-erupcio-

nado é rico em minerais à base de carbonato, os quais

são dissolvidos pelo flúor tópico com formação de

“CaF2”. Isto tem implicação clínica, tanto na importân-

cia da escovação diária com dentifrício fluoretado, des-

de a erupção dental, para o controle da cárie, como na

indicação de aplicação tópica de flúor profissional em

função de indicadores de risco ou atividade de cárie na

criança. Por outro lado, isto não quer dizer que a aplica-

ção tópica de flúor profissional só funcione em crian-

ças. Quando indicado, o profissional deve aplicar flúor

nos dentes de pacientes adultos; 6) forma-se mais

“CaF2” quando da reação de qualquer tipo flúor tópico

no esmalte com lesão de cárie do que no íntegro. Isto

tem repercussão clínica, pois o “CaF2” formado dentro

da lesão de cárie reduz a sua posterior progressão. As-

sim, quando das aplicações de flúor, o profissional in-

tuitivamente estaria “curando” lesões de cárie; muitas

delas ainda não clinicamente visíveis; 7) o detergente

laurilsulfato de sódio (LSS) se adsorve na superfície

dental podendo reduzir a reatividade do flúor. Isto é

particularmente importante quando ele é usado em

bochechos pré-escovação, pois reduz a formação de

“CaF2” no esmalte quando do posterior tratamento com

flúor. Assim, a reatividade do flúor de um dentifrício

pode ser diminuída se um enxagüatório bucal conten-

do LSS for usado previamente. Por outro lado, o LSS

está presente nos dentifrícios fluoretados, os quais são

eficientes no controle da cárie. Isto seria explicável pelo

fato de que quando ambos reagem ao mesmo tempo

com a superfície dental, o flúor ganha a competição

por ser mais reativo.

Entretanto, existem vários meios de uso de flúor

tópico, quer seja de competência do profissional ou de

auto-uso pelo paciente. Em função das particularida-

des de cada um, esses meios serão revisados.

Meios de usar flúor tópico

Dentifrícios fluoretadosA importância deste meio de usar flúor foi resgatada

a partir da década de 80, quando surgiram os primeiros

dados de redução da cárie dental, independente, de fluo-

retação da água, que era um método considerado indis-

pensável. Simultaneamente, foi comprovado haver uma

correlação entre o declínio da cárie dental, ocorrido

em 16 países, e a agregação de flúor em mais de 90%

dos dentifrícios comercializados. Assim, tem sido atri-

buído aos dentifrícios fluoretados a razão principal para

o declínio da cárie dental constatado na maioria dos

países desenvolvidos.

Em termos de Brasil, mudanças qualitativas e quan-

titativas ocorreram com os dentifrícios a partir de setem-

bro de 1988. Além de ser agregado flúor aos dentifrí-

cios mais vendidos, passando os fluoretados a contri-

buir com 90% das vendas, a reforma sanitária ocorrida

no Brasil e a implantação de programas de educação

para a saúde nas escolas permitiram que um outro seg-

mento da sociedade pudesse também ser beneficiado

por este meio de usar flúor. Isto teve impacto na redu-

ção da cárie em escolares no Brasil, independentemente

da fluoretação da água. Assim, a Fig. 2-6 mostra a di-

ferença de prevalência de cárie entre escolares de Pira-

cicaba, onde a água é fluoretada, e da cidade vizinha

de Iracemápolis, que não tinha fluoretação da água.

Em 1991, as crianças de Piracicaba tinham uma preva-

lência de cárie 50% menor, mas a diferença foi redu-

zindo-se chegando a 30% em 1997. Esta diferença po-

Fig. 2-6 Redução da prevalência de

cárie, em função do tempo, em es-

colares quando da presença (Piraci-

caba, SP) ou ausência (Iracemá-

polis, SP) de água de abastecimen-

to público fluoretada.


deria ser ainda menor se a prevalência de cárie em Pi-

racicaba não estivesse também em declínio. Estes da-

dos confirmam outros levantamentos que apontam para

uma redução da cárie dental no Brasil, e sugerem que

dentifrícios os fluoretados de alguma forma têm tido

participação nesta tendência.

Embora hoje tenhamos aproximadamente 30 mar-

cas de dentifrícios fluoretados no mercado, o assunto é

ainda cercado de mitos e ceticismo. Todos os dentifrí-

cios vêm sendo adequadamente fluoretados mas ape-

nas cinco deles representam 90% das vendas. Por ou-

tro lado, todos esses dentifrícios são fabricados no es-

tado de São Paulo, e havia dúvidas quanto a eventuais

modificações em sua composição durante o transpor-

te, de tal modo que nem todos os brasileiros teriam o

mesmo benefício. A Tabela 2-12 mostra a concentração

de flúor solúvel (ativo) total (NaF ou MFP) nos denti-

frícios mais consumidos nas cinco regiões brasileiras

(Revista da ABOPREV, 1999). Comprova-se que de

norte a sul do Brasil quem escova os dentes está usan-

do flúor para o controle do desenvolvimento da cárie

dental. Deve ser enfatizado que as diferenças na con-

centração de 100-200 ppm F entre os produtos encon-

trados nas várias regiões não implicam efeito propor-

cional menor ou maior na redução da cárie. Isto é decor-

rente do fato de que o efeito do flúor não é diretamente

proporcional à concentração. Assim, se um produto con-

tém 1000 ppm F e o outro 800, isto não quer dizer que o

primeiro será 25% mais eficiente na redução da cárie.

Ao mesmo tempo que hoje podemos afirmar que no

Brasil quem escova os dentes tem flúor em condições

de controlar a progressão da cárie, isto pode ser com-

provado através da atividade do mesmo no dentifrício.

Assim é possível demonstrar que o flúor do denti-

frício é capaz de reduzir a perda de mineral do esmalte

do dente íntegro, ou ativar a reposição de mineral do

dente com lesão de cárie. A Fig. 2-7 mostra blocos de

esmalte dental humano submetidos ou não a um alto

desafio cariogênico, e tratados ou não com dentifrício

fluoretado. Esse modelo reproduz a situação clínica de

um paciente que tem retenção de placa e ingere açúcar,

apresentando depois de 30 dias lesões de cárie com

aspecto de mancha branca. Os blocos dentais que não

foram submetidos ao desafio cariogênico (CI) mostram

um esmalte normal, translúcido; porém, os blocos sub-

metidos ao desafio cariogênico e tratados com denti-

frício não-fluoretado (CC) mostram uma grande perda

de mineral clinicamente visível. Por outro lado, os blo-

cos que foram tratados com dentifrício fluoretado (D)

tiveram menor perda de mineral, constatada visualmen-

te (mancha branca) e quantificada com aparelhos para

medir perda de dureza. Este trabalho mostra que o flúor

do dentifrício é extremamente eficiente para interferir

na progressão da cárie reduzindo a quantidade de mi-

neral perdido. Entretanto, ele não impediu o desenvol-

vimento da doença porque foi simulada uma condição

de não-remoção da placa e alta freqüência de ingestão

de açúcar (os blocos dentais ficaram diariamente 6 ho-

ras em pH 4,3). Utilizando um outro modelo laborato-

rial, foi possível demonstrar que o flúor do dentifrício

aumenta em 2 vezes a capacidade da saliva em repor

mineral na superfície do esmalte desmineralizado. Com

este mesmo dentifrício, foi feito um estudo in situ. Blo-

cos dentais com lesão de cárie foram colocados em pla-

cas palatinas (Fig. 2-8), as quais foram utilizadas por

voluntários que usaram diariamente dentifrício sem

flúor ou fluoretado. Este modelo de estudo é aceito in-

ternacionalmente para a aprovação de dentifrícios para

o controle da cárie, e mostra que o dentifrício fluo-

retado é eficiente em repor mineral na lesão de cárie. A

Tabela 2-13 resume os resultados desses dois estudos.

Estes resultados mostram que o flúor do dentifrício

é eficiente para ajudar a saliva a repor minerais perdi-

dos pelo dente, entretanto, o efeito é parcial. Por outro

lado, deve ser levado em consideração que se tentou remi-

neralizar o esmalte que havia perdido uma grande quan-

tidade de mineral e que a eficiência do flúor é maior

quanto menor a quantidade de mineral a ser reposta.

Deste modo, a eficiência do dentifrício fluoretado as-

senta-se na regularidade da escovação, uma vez que o

flúor interfere na dinâmica do processo de cárie. Assim,

ao mesmo tempo em que a placa dental é desorganizada

periodicamente, diminuindo seu potencial patogênico,

o flúor ajuda a saliva a repor as pequenas quantidades

Tabela 2-12 Concentração (ppm F) de flúor solúvel total nos dentifrícios mais consumidos de acordo com as regiões

brasileiras, e analizados assim que comprados, 1996.

Dentifrícios Regiões Média

Comprados Norte Nordeste C.Oeste Sudeste Sul Nacional

Kolynos Super Branco* 968,8 938,4 987,9 1.014,1 1.050,9 995,3 (30)**

Colgate MFP Ca 1.024,2 1.106,2 1.082,5 1.000,0 1.097,3 1.061,7 (30)

Signal Original 1.331,3 1.255,4 1.446,4 1.381,3 1.361,8 1.365,4 (26)

Close-Up 1.036,2 1.039,0 1.095,5 1.059,0 1.074,7 1.063,9 (28)

Gessy Lever 1.256,8 1.146,7 1.377,6 1.272,2 1.284,8 1.259,4 (24)

*Atualmente denominado Sorriso. **Número de amostras.


de minerais perdidas pelo dente. A presença de flúornos dentifrícios, em termos de controle da doença cárie,tem sido considerada tão relevante que foi feita a se-guinte comparação:

“A importância da adição de flúor aos

dentifrícios deve ser entendida

como semelhante à

suplementação de vitaminas ao leite,

à manteiga e ao pão”

O flúor dos dentifrícios, à semelhança de qualquerforma de uso de flúor, é importante tanto para criançascomo para adultos e age tanto no esmalte como na den-tina. Estudo com voluntários de mais de 50 anos deidade constatou menos 41% de cárie em esmalte emenos 67% de cárie em dentina radicular quando osdentes foram escovados com dentifrício fluoretado emrelação à escovação com pasta não-fluoretada.

Por outro lado, a maioria dos estudos tem sido fei-ta em termos do efeito do flúor de dentifrícios interfe-rir com a cárie primária. A cárie secundária é ainda umdos grandes desafios da clínica, e tem levado à tentati-va de desenvolvimento de materiais que possam redu-zir o seu desenvolvimento. Para avaliar o efeito do flúorde dentifrícios neste tipo de lesão, blocos de esmaltedental humano foram restaurados com resina compos-ta para um estudo in situ. Esses blocos foram coloca-

dos em placas palatinas, semelhantes à Fig. 2-8, com adiferença de que ficaram a 1,0 mm da superfície doacrílico para permitir o acúmulo de placa dental, por28 dias. Durante esse período, os voluntários goteja-ram, 8 vezes por dia, açúcar sobre os blocos de esmaltee aplicaram, 3 vezes por dia, dentifrício com ou semflúor. Após 28 dias de alto desafio cariogênico, repre-sentado pela não-desorganização da placa dental e altafreqüência de uso de sacarose, os blocos foram remo-vidos dos aparelhos, limpados e avaliados quanto à ma-nifestação da doença cárie. Como pode ser visto naFig. 2-9, nos blocos superiores há perda de mineral cli-nicamente visível (mancha branca) em volta das restau-rações. Por outro lado, os blocos inferiores estão aparen-temente íntegros do ponto de vista clínico. Todos fo-ram submetidos ao mesmo desafio cariogênico e utili-zados pelo mesmo voluntário, com a diferença de quedentifrício fluoretado foi usado nos blocos inferiores enão-fluoretado nos superiores. Por outro lado, ao seccio-nar longitudinalmente os blocos, passando pelo centroda restauração, foi possível ver e quantificar a extensãoda lesão. Isto é visto nas Figs. 2-9 e 2-10. A Fig. 2-10corresponde a um dos blocos superiores da Fig. 2-8. Épossível visualizar a extensão da lesão com perda demineral da ordem de 60%.

Considerando que os voluntários estavam utilizan-do água fluoretada, percebe-se a limitação do efeito douso isolado de flúor frente a não-desorganização da

Fig. 2-7 Blocos de esmalte dental não submetidos (CI) a de-safio cariogênico em relação aos submetidos, mas tratadoscom dentifrício não-fluoretado (CC) ou fluoretado (D).

Fig. 2-8 Placa palatina com blocos de esmalte dental apre-sentando lesão de cárie.

Tabela 2-13 Remineralização do esmalte dental por dentifrício fluoretado.

Remineralização

Tratamentos (%)

In vitro* In situ**

Dentifrício não-fluoretado 15 42

Dentifrício fluoretado*** 36 73

*Maia, Souza & Cury, 1997. **Nobre dos Santos, Koo & Cury, 1998. ***1100 ppmF (NaF).


placa e alta freqüência de exposição ao açúcar. Entretan-

to, embora nos dentes inferiores da Fig. 2-8 não hou-

vesse manifestação clínica da doença cárie, no corte

desses dentes, visto na Fig. 2-11, é possível detectar

uma lesão subsuperficial com perda de 10% de mine-

ral. Estes dados permitem uma série de reflexões em

termos de implicação clínica. Em primeiro lugar, mos-

tram a importância de medidas para o controle da doen-

ça, enfatizando a remoção e/ou desorganização periódi-

ca de placa dental para aperfeiçoar o efeito isolado do

flúor. Em segundo lugar, mostram que recidivas de cá-

rie podem também ser evitadas sem a necessidade de

material liberador de flúor. Se o profissional–paciente

estiverem comprometidos com o controle da doença, até

a cárie secundária pode ser evitada com benefício da

estética.

Em se tratando de estética, a presença de um siste-

ma abrasivo em um dentifrício é fundamental para ga-

rantir a limpeza e o polimento dental. Por outro lado,

entre os mitos sobre dentifrícios, os clínicos associam

o desgaste dental ao abrasivo dos dentifrícios. Entre-

tanto, o material abrasivo é fundamental para remover

do esmalte a película adquirida e reduzir o mancha-

mento dental. Pesquisas mostraram que 81% dos volun-

tários que estavam escovando os dentes com dentifrí-

cio sem abrasivo abandonaram o estudo 3 meses após,

devido ao manchamento dental. Por outro lado, a abra-

sividade de um dentifrício não deve superar um limite

de desgaste da dentina e, ao mesmo tempo, deve ter po-

tencial de limpeza–polimento. A Tabela 2-14 mostra a

relação entre abrasividade de dentina (RDA) e potencial

de limpeza dos dentifrícios do mercado brasileiro.

Esse estudo mostrou uma grande variabilidade do

índice de abrasividade entre os dentifrícios: variando

de 15 a 233; entretanto, nenhum deles superou o máxi-

mo permitido que é 250. Estes dados têm duas repercus-

sões clínicas: a primeira, é que nenhum dentifrício pode

ser responsabilizado pelo desgaste dental. Assim, o pro-

fissional deveria indicá-los de acordo com o grau de

manchamento dental dos pacientes. Por outro lado, o

grau de abrasividade não é anunciado pelo fabricante

devido, talvez, ao receio da reação do profissional não

muito bem informado. Assim, as empresas têm prefe-

rido destacar nos apelos publicitários quando o grau

de abrasividade não é alto; em acréscimo, não há regu-

lamentação sobre o assunto. A outra repercussão clíni-

ca é que se o desgaste dental não pode ser atribuído

aos dentifrícios, o clínico deve pesquisar outras cau-

sas; por ex., os ácidos não originados da placa dental

provocam erosão dental. O mineral perdido é parcial-

mente revertido pela saliva em 40%; entretanto, se for

removido mecanicamente, o resultado será uma abrasão

dental. Deste modo, o profissional deve avaliar não só o

modo de escovar do paciente, como a dureza da escova,

hábitos dietéticos e uso de exaguatórios bucais ácidos.

Pode parecer estranho discutir limpeza e polimen-

to dental neste tópico de dentifrício fluoretado, mas, se

estamos, neste capítulo, descrevendo o uso de flúor no

controle da cárie como doença isto faz sentido. Assim,

em termos de escovação feita habitualmente pela po-

pulação, o indivíduo que escova o dente com dentifrí-

cio remove mais placa dental do que aquele que não

usa dentifrício. Isto pode ser uma simples conseqüên-

cia de hábito cultural, em que a pessoa usando dentifrí-

cio teria mais prazer e escovaria os dentes por mais

tempo. Por outro lado, comparando-se a quantidade de

placa dental formada 12 horas após os indivíduos te-

rem escovado os dentes com ou sem dentifrício, aque-

les que usaram tiveram índice de neoformação de pla-

ca 45% menor. Isto pode ser conseqüência do agente

abrasivo presente nos dentifrícios, os quais removeriam

não só as microcolônias bacterianas da superfície dental

(as quais seriam verdadeiros inóculos para o neocres-

cimento de placa) como removeriam a película adquiri-

Fig. 2-9 Fig. 2-10 Fig. 2-11

Fig. 2-9 Blocos de esmalte restaurados com resina e submetidos in situ a alto desafio

cariogênico, e tratado com dentifrício não-fluoretado (em cima) ou fluoretado (embaixo).

Fig. 2-10 Lesão de cárie (L) em esmalte (E) ao redor da restauração (R), quando tratado

com dentifrício não-fluoretado.

Fig. 2-11 Lesão superficial de cárie (L) em esmalte (E) de bloco dental restaurado com

resina (R), mas tratado com dentifrício fluoretado.


da e, por conseqüência, enzimas bacterianas (glico-

siltransferases) responsáveis pela aderência bacteriana.

A importância do esquema “controle da placa +

uso de flúor”, fazendo com que escovação com dentifrí-

cio fluoretado seja considerada a forma mais racional

de usar flúor, pode ser assim resumida:

� Má higiene bucal + Flúor = Proteção parcial.

Isto pode ser explicado pelo fato de uma placa es-

pessa ser mais cariogênica e limitar o efeito remi-

neralizante da saliva. Por outro lado:

� Higiene bucal regular + Flúor = Proteção total.

Isto implica dizer que mesmo o indivíduo não con-

siga uma escovação perfeita, o fato de desorganizar

a placa periodicamente já diminui seu potencial

patogênico e aperfeiçoa o efeito do flúor. Em con-

trapartida, se o indivíduo fosse perfeito no controle

absoluto da placa, não seria necessário o uso de flúor.

Por outro lado, isto é muito difícil de ser consegui-

do em termos populacionais e, assim, é enfatizada a

importância de escovar os dentes usando flúor.

Finalizando esta discussão sobre dentifrícios fluo-

retados, seria pertinente fazer algumas recomendações:

� Dentifrício fluoretado é importante não só para

crianças como para adultos. Em acréscimo, ele é

fundamental para controlar tanto a cárie de esmal-

te como de dentina.

� Considerando-se que crianças menores que 6 anos

de idade ingerem involuntariamente dentifrício

quando escovam os dentes, medidas devem ser to-

madas para a sua redução, o que será abordado no

tópico deste capítulo relativo à toxicidade do flúor.

� A concentração de flúor de um dentifrício deve es-

tar entre 1000-1100 ppm, pois, em termos de efi-

ciência, há pouca justificativa para um concentrado

maior; assim como não existem dados, até o mo-

mento, que justifiquem uma menor concentração.

Neste aspecto, deve ser esclarecido por que exis-

tem no Brasil dentifrícios com 1500 ppm F. Em

primeiro lugar, isto está de acordo com as normas

brasileiras em termos da concentração máxima de

flúor em dentifrícios (0,15% de F). Por outro lado,

isto é fundamental para garantir que os dentifríci-

os mais vendidos no Brasil (Colgate Anticárie,

Gessy, Signal e Sorriso) mantenham suas concen-

trações de flúor ativo durante o prazo de validade;

pois esses dentifrícios contêm carbonato de cálcio

como abrasivo, o qual reage com o flúor diminuin-

do a quantidade ativa no produto. Por outro lado,

como esses dentifrícios contêm MFP (monofluor-

fosfato de sódio), isto garante maior quantidade de

flúor ativo no produto, como pode ser visto na Ta-

bela 2-11.

� As principais formas de flúor usado nos dentifrí-

cios são o NaF e o MFP. Ambos são considerados

eficientes no controle da cárie, tendo em vista deze-

nas de estudos clínicos. Dentifrícios com SnF2 ou

fluoreto de amina podem ser encontrados. Entre-

tanto, poucos estudos existem até o momento so-

bre sua eficácia no controle da cárie. O MFP é fun-

damental para o Brasil, considerando que os denti-

frícios populares contêm cálcio que inativaria gran-

de parte do flúor do dentifrício se este tivesse NaF.

� Usar uma grande quantidade de água para lavar a

boca após a escovação com dentifrício fluoretado

reduz seu benefício no controle da cárie. Duas su-

gestões são feitas: a) usar pequena quantidade de

água; b) em pacientes com alto risco ou atividade

de cárie, usar o bochecho de NaF a 0,05% para

lavar a boca. Isto poderia ser feito pelo menos uma

vez ao dia, de preferência antes de dormir, quando

estiver indicada a associação “dentifrício + boche-

cho fluoretado”.

� Embora tenha sido considerado que bastaria esco-

var os dentes uma vez por dia para o controle da

cárie, investigações epidemiológicas mostram que

as crianças que escovam os dentes mais de uma

vez por dia com dentifrício fluoretado têm melhor

redução de cárie do que quem escova menos. Por

outro lado, escovar os dentes com dentifrício fluo-

retado antes de dormir garantiria concentração de

flúor na saliva por um período maior, propiciando

melhor efeito no controle da cárie.

� Alguns dentifrícios contêm flúor associado a subs-

tâncias antibacterianas (triclosan+gantrez ou zinco)

para o controle de placa dental. Estas substâncias

estão mais associadas ao controle da placa–gengivite

que a um efeito somatório do flúor no controle de

cárie. Embora não haja consenso na literatura a res-

peito do melhor desses dentifrícios no controle de

cárie, dados preliminares sugerem que em pacien-

tes com maior risco de cárie (aparelho ortodôntico),

Tabela 2-14 Abrasividade (RDA) e potencial de limpeza de dentifrícios do mercado brasileiro.

RDA Potencial de limpeza % de dentifrícios do mercado

< 50 Baixo 31

>50 <100 Médio 49

>100 Alto 20

Dados gentilmente cedidos pela Dra. Saiki, do IPEN–CNEN, SP.


a associação flúor + substâncias antibacterianas pode

ser mais eficaz que o uso só de flúor.

Por outro lado, em muitas situações clínicas o uso

isolado de dentifrício fluoretado não permite o contro-

le da cárie dental. Assim, a associação com outros meios

de usar flúor, e/ou controle químico de placa dental,

tem sido recomendada.

Bochechos com flúor

Trata-se de um meio de usar flúor que foi extrema-

mente relevante até pouco tempo, antes do impacto do

uso do dentifrício no controle da cárie. Sua indicação no

presente é muito mais individual, em termos de risco ou

atividade de cárie. Também pode, ainda, ser importante

em termos coletivos, considerando a prevalência de cá-

rie dental da população, ou de grupos desta, epidemio-

logicamente vulneráveis, dependendo da análise de cada

situação concreta.

Em termos coletivos, quando indicado, o uso sema-

nal de bochecho de NaF a 0,2% tem sido a recomen-

dação. Por outro lado, em termos individuais, a indica-

ção tem sido o bochecho diário de NaF a 0,05%. Este

pode ser prescrito pelo dentista para ser preparado em

farmácias de manipulação, assim como existem produ-

tos comerciais vendidos como enxaguatórios bucais.

Esses enxaguatórios contêm agentes flavorizantes,

conservantes, e muitos deles associam ao flúor substân-

cias antibacterianas que podem ter implicação clínica.

Assim, o uso de bochecho diário de NaF a 0,05%

associado à escovação com dentifrício fluoretado tem

sido considerado importante para controlar a cárie den-

tal em pacientes com braquetes ortodônticos; por tra-

tar-se de uma condição clínica de alto risco de cárie

devido à dificuldade de desorganização da placa den-

tal e de limitação do efeito da saliva. Em condições de

risco ainda maior de cárie, como por exemplo em pa-

cientes com xerostomia, foi possível controlar a cárie

dental usando-se dois bochechos/dia, associados a esco-

vação com dentifrício fluoretado.

Por outro lado, em condições de alto risco de cá-

rie, se poderia pensar no uso de enxaguatórios conten-

do flúor e substâncias antibacterianas. Isto seria reco-

mendado tendo em vista que o flúor isoladamente só

reduz o risco de cárie, e para evitá-la, deveríamos as-

sociar seu uso com o controle químico de placa, quan-

do o controle mecânico por alguma razão nem mesmo

desorganiza a placa dental. Este seria o caso de pacien-

tes com bandas ortodônticas quando o acesso mecâni-

co da escovação é inoperante. No passado, quando da

retirada dos aparelhos, esses pacientes geralmente apre-

sentavam manifestação de cárie, como cavidade. No

presente, devido ao uso abrangente de flúor, a progres-

são da cárie foi reduzida expressivamente; assim, em

muitas situações clínicas ela fica num estágio subclí-

nico. Entretanto, em outras, ela progride se estabilizan-

do como uma mancha branca de cárie inativa. Esta não

preocupa do ponto de vista de saúde, mas pode repre-

sentar um problema estético dependendo do dente atin-

gido.

Assim, nessas condições de alto risco de cárie,

quando flúor está sendo usado, mas o controle mecâ-

nico da placa não funciona, tem sido preconizada a as-

sociação de bochecho de clorexidina e flúor (NaF). São

recomendados dois bochechos ao dia, um de manhã e

outro antes de dormir. Deve ser ressaltado que a clore-

xidina é uma substância altamente reativa e pode ser

inativada por detergente (laurilsulfato de sódio – LSS),

por adoçante (sacarina) e pelo flúor na forma de MFP.

Assim, cuidados devem ser tomados quanto ao uso de

clorexidina pelo menos 30 minutos após a escovação e

na prescrição de bochechos preparados por farmácias

de manipulação. Dependendo da concentração, a saca-

rina pode inativar a clorexidina.

Por outro lado, existem várias outras associações

de flúor com diferentes substâncias antibacterianas nos

enxaguatórios. Embora algumas delas tenham mostra-

do efeito de redução de placa–gengivite, nenhuma com-

provou que associada ao flúor potencializa seu efeito

no controle da cárie como doença. Por enquanto, isto

só foi comprovado com a clorexidina.

Entretanto, o uso de enxagüatório depende total-

mente do grau de cooperação do paciente. Em adição,

o uso de bochechos não faz parte da cultura de muitos

indivíduos, e é necessário instituir um novo hábito no

paciente, o que exige habilidade profissional. Ao mes-

mo tempo, existem meios de usar flúor ou substâncias

antibacterianas de competência do profissional.

Aplicação tópica de flúor profissional (ATFP)

Trata-se de uma alternativa do profissional para

tentar compensar o não auto-uso de flúor, ou deficiên-

cia de medidas preventivas, pelo paciente. Neste contex-

to, ela é extremamente apropriada em termos de aten-

ção de acordo com as necessidades. Isto seria aplicá-

vel do ponto de vista do indivíduo em termos de indica-

dores de risco ou atividade de cárie, ou no campo cole-

tivo quando a prevalência de cárie da população foi

reduzida mas grupos ainda continuam apresentando alta

atividade de cárie.

Para que com o uso da ATFP se possa conseguir o

mesmo sucesso do uso constante de flúor pelo pacien-

te, vários produtos têm sido idealizados e feitas várias

recomendações clínicas na sua utilização. O grande de-

safio é compensar o uso regular de flúor pelo paciente,

que seria o mais apropriado em termos dos conceitos

atuais de efeito do flúor no controle da cárie dental.

Assim, uma única ATFP é muito pouco eficiente para

controlar a progressão de cáries quando há alto risco,

por ex., logo após a colocação de aparelhos ortodônti-


cos. O raciocínio é válido para outras situações clíni-

cas de acúmulo de placa dental e/ou dificuldade de lim-

peza.

A ATFP tem sido recomendada em várias situa-

ções clínicas, assim descritas:

� Indivíduos cárie-ativos. São aqueles clinicamen-

te identificados pela experiência passada de cárie

quando do início de um tratamento, ou pacientes

em programas de manutenção que retornam com

novas lesões de cárie em superfícies lisas. Na pri-

meira situação, duas considerações devem ser fei-

tas: na ausência de outros indicadores de risco de

cárie, a experiência passada de cárie tem forte re-

lação com cárie futura; em acréscimo, deve ser con-

siderado o efeito terapêutico da ATFP. Quando um

paciente chega para o tratamento de cárie, geral-

mente apresenta manifestação da doença como ca-

vidade; por outro lado, ao mesmo tempo, outras

superfícies apresentam lesões de mancha branca.

Entretanto, em muitas outras superfícies dentais a

doença está certamente presente, porém em está-

gio subclínico (Fig. 2-12). Assim, quando o profis-

sional faz ATFP no paciente, está formando pro-

dutos dentro dessas lesões de cárie. Esses produ-

tos, principalmente os na forma de CaF2, interferi-

rão com a posterior progressão da cárie dental. Des-

te modo, quando da adequação do paciente e da

sua boca, em termos do controle da doença, após o

uso de ATFP seriadas se consegue inclusive rever-

ter essas lesões. Com relação a pacientes em progra-

mas de manutenção que retornam com novas cá-

ries em superfícies lisas, estes devem merecer uma

atenção diferenciada, pois essas superfícies são as

de menor risco ao desenvolvimento da cárie.

Além da ATFP, não deve ser descartada a in-

tervenção com controle químico terapêutico da pla-

ca dental. Géis de clorexidina (CHX) a 1% têm

sido indicados para o controle da doença cárie,

quando do desequilíbrio da microbiota com predo-

mínio de bactérias do grupo mutans. Nessas situa-

ções, a resposta ao uso isolado de flúor tem sido

pequena, e o profissional pode intervir usando clo-

rexidina. Tem sido comprovado que embora esses

pacientes estejam usando flúor, há uma maior efi-

ciência de controle de cárie quando o profissional

aplica gel de clorexidina a cada 2-3 meses. Atual-

mente, no mercado brasileiro não há gel de digluco-

nato de clorexidina a 1%, assim este tem sido pre-

parado por farmácias de manipulação. Como o CHX

é extremamente amargo, agentes edulcorantes têm

sido utilizados nas manipulações e a sacarina pode

reduzir a ação antimutans desses géis. Há atualmente

a opção do uso clínico de vernizes de clorexidina.

� Crianças logo após a erupção dental. A ATFP é

especialmente indicada para pacientes que tenham

indicadores de atividade de cárie ou de risco. Ten-

do indicação, a justificativa para logo após a erup-

ção é devido ao fato de que o esmalte recém-forma-

do é rico em carbonato. Tendo em vista que é pela

dissolução deste que se atribui o início do desen-

volvimento da cárie, a ATFP dissolve esses mine-

rais que são substituídos por produtos que confe-

rem maior resistência à progressão da cárie. Por

outro lado, deve sempre ser lembrado que a fre-

qüência de qualquer método de usar flúor é que

garante o seu sucesso e não uma aplicação isolada

de flúor profissional. Cabe ressaltar ainda que a

ATPF não tem indicação só para crianças.

� Indivíduos com deficiência salivar. Particular-

mente para aqueles que sofrem radioterapia da re-

gião da cabeça e pescoço e após uma semana já

manifestam xerostomia, uma das indicações clás-

sicas tem sido o uso de ATFP. Considerando o altís-

simo risco de cárie, gel a 0,5% de F tem sido inclu-

sive recomendado para estes pacientes usarem dia-

riamente em casa. Nesses pacientes, não deve ser

descartada a complementação com o controle quí-

mico de placa, quer seja na adequação do paciente

antes da radioterapia como após o tratamento. Tam-

bém é óbvia a importância do uso de saliva arti-

ficial.

� Após cirurgia periodontal. Particularmente quan-

do a dentina radicular é exposta, considerando sua

maior suscetibilidade à cárie comparativamente ao

esmalte. Além de dissolver os minerais à base de

carbonato, para uma maior resistência ao desenvol-

vimento da cárie, os produtos formados quando da

ATFP reduzem a sensibilidade dentinária. Também

o uso de ATFP no controle de cárie de furcas deve

ser levado em consideração. Do mesmo modo, co-

mo já abordado, deve sempre ser levada em consi-

deração a freqüência de uso, de acordo com a ne-

cessidade. Por outro lado, em princípio, esses pro-

dutos são de uso profissional, mas com cautela (ver

Fig. 2-12 Manifestações da doença cárie visíveis como cavi-

dade (22), como mancha branca (21), e “aparentemente” não-

visíveis (11).


tópico deste capítulo sobre toxicidade do flúor) eles

poderiam ser fornecidos para uso regular por de-

terminados pacientes.

� Após reabilitações. Poderiam ser enquadradas tan-

to colocação ou substituição de restaurações, como

reabilitações com próteses fixas ou removíveis.

Além da relativa proteção da superfície dental re-

manescente, não deve ser descartada a aplicação tó-

pica de flúor profissional na cavidade antes das res-

taurações. Isto não só reduz a sensibilidade den-

tinária, como descrito, como funciona no controle

da cárie secundária. Por outro lado, em se tratando

de uso isolado de flúor, a progressão da cárie pode

ser reduzida mas jamais evitada por uma única ATFP.

� Problemas comportamentais. Embora a cárie den-

tal possa ser mais bem definida biologicamente, o

componente social pode ser fator de desequilíbrio.

A atenção pela saúde bucal diminui quando outros

fatores prioritários prevalecem. Assim, tanto o pro-

fissional de clínica particular como de serviço pú-

blico podem tentar minimizar o reflexo desses

problemas na cavidade bucal. Isto é denominado

atenção de acordo com as necessidades individuais,

e a ATFP pode ter papel relevante no processo.

Pacientes que estão passando por problemas emoci-

onais têm distúrbios de estilo de alimentação ou de

vida, negligenciando a saúde bucal. Compete ao pro-

fissional durante esse período tentar compensar o

não auto-uso de flúor pelo paciente. Se as ATFP fo-

rem feitas com periodicidade adequada, é possível

controlar a cárie. Neste aspecto, deve ser ressaltado

o resultado da atuação profissional mesmo do pon-

to de vista coletivo. Assim, quando o índice de cárie

dental de uma população é reduzido por métodos

coletivos, há uma polarização em que ao mesmo tem-

po em que 50% das crianças não têm lesão de cárie,

15-20% delas são responsáveis por até 80% do total

de cáries da população. Classificando essas crian-

ças de acordo com indicadores de comportamento e

atividade de cárie, elas passam a ter atenção profis-

sional com freqüência de 1 a 6 meses. Retornando

de acordo com a periodicidade estabelecida, elas re-

cebem reforço educativo, remoção de placa e ATFP.

Ficou demonstrado que programa desta natureza é

de custo-benefício para o serviço público mais apro-

priado que programa de selamento em massa de um

outro grupo de crianças. Isto comprova que mesmo

cáries de sulcos e fissuras são totalmente controlá-

veis, e a utilização de selantes depende do modelo

de atenção odontológica praticado.

� Pacientes especiais. Aqueles que não têm contro-

le motor para se cuidar necessitam da atenção pro-

fissional. Instituído um programa de atenção à do-

ença, a ATFP tem indicação. Nesses pacientes, não

deve ser descartada a complementação com o con-

trole químico profissional de placa dental.

� Pacientes ortodônticos. Embora uma única ATFP

seja pouco eficiente para controlar a cárie, se for

feito um esquema adequado de retorno desses pa-

cientes, comprova-se que a ATFP pode ser extrema-

mente eficiente. Isto é relevante, pois embora seja

conhecido que se os pacientes fizerem auto-uso

adequado de flúor eles não precisam de ATFP, me-

nos de 50% deles usam regularmente bochechos

fluoretados.

Para a ATFP têm sido utilizados vários veículos de

aplicação, e a importância de procedimentos pré e pós-

aplicação tem sido discutida:

� Veículo. Historicamente a ATFP começou com o

uso de soluções, passou a gel, verniz e espuma. A

escolha do veículo é só uma questão de aplicabili-

dade. O importante é usá-lo racionalmente. Assim,

ao usar moldeiras para aplicar gel no paciente, apli-

ca-se flúor indistintamente em superfícies de risco

ou não de cárie dental. O verniz permite aplicar

flúor só nas faces de risco ou atividade de cárie.

Por outro lado, o que se constata é que ele é aplica-

do de forma empírica, muita vezes pincelando alea-

toriamente toda a superfície de todos os dentes.

� Concentração. São usados produtos contendo des-

de 9.000 até 22.300 ppm de flúor. Muitas destas

concentrações foram estabelecidas empiricamente,

outras para atender solubilidade e reatividade do

produto. Assim, o verniz é mais concentrado que o

gel, pelo fato que o pH é neutro e o flúor, estando

na forma de particulado, ter menor reatividade. Este

aspecto, em termos de efeito clínico, é considera-

do de pouca relevância, pois a menor reatividade

seria compensada pela maior concentração e o tipo

de produto formado no esmalte–dentina.

� pH. No passado, foram utilizadas ATFP na forma

de soluções neutras, as quais foram posteriormen-

te substituídas pelo flúor acidulado, que devido a

sua maior reatividade, necessitava menores fre-

qüências de aplicação. No presente, a opção entre

acidulado e neutro resulta do fato de que o ácido

ataca o elemento de carga da resina composta e

provoca opacidade em reabilitações à base de por-

celana. Isto não ocorre com uma única aplicação

de flúor fosfato acidulado. Entretanto, consideran-

do o risco de cárie do paciente, podem ser neces-

sárias repetidas aplicações; neste caso, o neutro

seria indicado. Por outro lado, o neutro sendo me-

nos reativo em termos de formar “CaF2” no esmal-

te–dentina poderia ser menos eficiente para con-

trolar a cárie dental. Entretanto, isto poderia ser

compensado pela maior freqüência na aplicação do

neutro.

� Profilaxia. A importância relativa deste procedi-

mento para o efeito da ATFP tem gerado discór-


dia. De relevante no passado, foi considerada des-

necessária na década de 80, mas recentemente foi

resgatada quando demonstrou-se que seu efeito

pode depender do risco de cárie. Ao mesmo tempo

em que os mais necessitados podem não estar sen-

do beneficiados pela não profilaxia, esse procedi-

mento deve ser visto no contexto do controle da cá-

rie como doença. Assim, além da profilaxia permi-

tir um melhor diagnóstico de lesões precoces de cá-

rie, ela deve estar integrada na educação para a saú-

de bucal. Todo esforço para convencer o paciente a

limpar corretamente os dentes pode ser educativa-

mente anulado se a ATFP for feita sobre placa, etc.

� Tempo de aplicação. O tempo de aplicação de 4

minutos foi estabelecido quando das primeiras apli-

cações tópicas de flúor, por ser o tempo que a so-

lução aplicada sobre o dente demorava para secar.

Nunca foi avaliado o efeito deste flúor incorpo-

rado em termos de interferir com o desenvolvimen-

to da cárie. Embora ainda existam opiniões confli-

tantes, há um volume de publicações mostrando

que 1 minuto é um tempo suficiente para reativi-

dade e efeito do flúor, comparado com os conven-

cional 4 minutos. Por outro lado, em termos de im-

plicação clínica, o mais importante é a freqüência

do uso de flúor. Assim, é mais importante um pro-

grama de controle da cárie com 4 aplicações de até

30 segundos, do que uma única ATFP de 2 minu-

tos. Entretanto, não há produto de 1 minuto, como o

apelo publicitário deixa transparecer em algumas

propagandas; as composições dos produtos são as

mesmas.

� Procedimentos pós-aplicação. Desde que a apli-

cação tópica de flúor profissional foi instituída, tem

sido recomendado ao paciente não comer ou beber

por pelo menos 30 minutos após o procedimento.

Isto foi estabelecido empiricamente e nunca foi tes-

tado em termos da importância da progressão da cá-

rie. No único trabalho publicado, foi avaliada a re-

tenção de flúor no dente e não seu efeito, concluin-

do que a recomendação deve ser mantida. Por outro

lado, dados preliminares avaliando o efeito na pro-

gressão da cárie sugerem que isto não é relevante

clinicamente.

Materiais liberadores de flúor

A princípio, trata-se de uma estratégia interessan-

te que contempla os conceitos atuais de mecanismo de

ação do flúor. Assim, com o material liberando flúor

constantemente em pequena concentração sempre ha-

veria flúor presente para interferir com a progressão

de cárie. Por outro lado, a primeira implicação clínica

é que estes materiais não evitam a cárie, apenas redu-

zem sua progressão. Na Fig. 2-13 pode ser visualizada

a manifestação clínica da doença cárie no esmalte den-

tal ao redor de restaurações de resina composta ou ci-

mento ionomérico. Estes blocos dentais foram utiliza-

dos por voluntários durante 28 dias em placas palatinas

(estudo in situ). Houve acúmulo de placa dental sobre

os blocos durante todo o período experimental, no qual

o açúcar foi usado 8 vezes por dia. A análise de mine-

ral feita no esmalte em volta das restaurações compro-

vou que houve menor perda de dureza quando da pre-

sença de ionômero. Por outro lado, o material ionomé-

rico não evitou a cárie enfatizando, que para o controle

da doença é necessário interferir em outros fatores en-

volvidos no processo. Assim, o profissional deve conhe-

cer as limitações do uso desses materiais e fazer sua

indicação clínica apropriada.

Deve ser destacado que atualmente existem diver-

sos tipos de materiais liberadores de flúor para dife-

rentes aplicações clínicas. A comparação entre eles, em

termos de eficiência, depende da forma que o pesqui-

sador usou para avaliação. Assim, na maioria das ve-

zes, extrapolações clínicas, sobre a superioridade de

um material em relação ao outro, não podem ser feitas

por uma série de razões: a) meio inadequado de avalia-

ção; b) volume de solução não simulando o micromeio

dente–restauração, onde o flúor seria liberado atingin-

do concentrações para o controle da cárie secundária; c)

avaliação só da propriedade do flúor, desprezando efei-

to de outras substâncias liberadas e seu sinergismo anti-

bacteriano; como exemplo, a importância do alumínio.

Outro aspecto clínico a ser destacado é que os ma-

teriais ionoméricos liberam quantidades maiores de flúor

no início, a qual se vai reduzindo em função do tempo.

Por outro lado, como esses materiais se recarregam de

flúor, comete-se o mesmo equívoco do passado acredi-

tando em flúor mais concentrado. Assim, quando os pa-

cientes estão escovando os dentes, esses materiais ga-

nham flúor dos dentifrícios e mantêm uma liberação

constante. Embora isto seja mais racional, há bastante

ênfase em tentar sobrecarregar o material com ATFP.

Embora possa ser afirmado que o uso de flúor é

Fig. 2-13 Lesões de cárie em esmalte dental ao redor de res-

taurações de resina (1) ou de ionômero de vidro (2).


indispensável para o controle da cárie dental, efeitoscolaterais podem ocorrer simultaneamente. Deste mo-do, estes devem ser conhecidos para segurança da popu-lação e/ou do paciente.

TOXICIDADE DO FLÚOR

Embora o flúor seja extremamente importante nocontrole da cárie dental, seu uso sempre foi cercado depolêmica. No passado, foi atribuído ao flúor desde au-mento de câncer, onde a água era fluoretada, até casosde AIDS. No presente e no futuro, a discussão serásobre fluorose dental tendo em vista relatos do aumen-to da sua prevalência. Embora no Brasil não se possaafirmar, com bases epidemiológicas, sobre aumento deprevalência da fluorose dental, do ponto de vista indi-vidual isto tem alarmado o clínico, baseado no que eletem encontrado no consultório. Assim, uma aborda-gem sobre o risco de fluorose dental é pertinente agorapensando no futuro. Enquanto a fluorose dental é umproblema de ingestão de pequenas quantidades de flúordurante a formação dos dentes, a ingestão de quantida-des maiores pode até ser letal. Portanto, o clínico deveter o conhecimento necessário para usar e indicar flúorcom segurança, levando em consideração tanto a toxi-cidade aguda como crônica.

Toxicidade aguda

Refere-se à ingestão de grande quantidade de flúorde uma única vez. Dependendo da dose a qual o indi-víduo é submetido, as conseqüências podem ser desdeirritação gástrica até morte. Tendo em vista acidentesletais, ocorridos com indivíduos submetidos a dosesque no passado eram consideradas seguramente tole-radas, foi estabelecido que em nenhum procedimentoodontológico uma pessoa pode estar sujeita a uma doseigual ou superior a 5,0 mg F/kg de peso corpóreo –esta dose tem sido chamada de dose provavelmente

tóxica (DPT). Assim, tanto os métodos sistêmicos comoos tópicos de uso de flúor podem de alguma forma es-tar envolvidos com a toxicidade aguda.

Risco de toxicidade aguda com flúorsistêmico

Embora a água fluoretada ou o sal fluoretado se-jam totalmente seguros quanto à toxicidade aguda, omesmo não pode ser dito dos suplementos de flúor.Assim, casos letais devido à ingestão de comprimidosde flúor ou soluções de flúor em gotas têm sido descri-tos. Há o relato de uma criança na Áustria que ingeriu200 comprimidos de 1,0 mg de flúor. Ela foi submeti-da a dose de 16,0 mg F/kg, portanto, 3,2 vezes supe-rior à DPT, vindo a falecer 7 horas após a ingestão.Outro caso de acidente letal ocorreu no Canadá, com

flúor em gotas. Foram prescritos para uma criança 120ml de NaF a 2,2% para a criança usar 1 gota/dia. Elaingeriu todo o volume de uma só vez, sendo submetidaà dose de 60 mg F/kg, portanto, 12 vezes maior que aDPT, sendo letal para a criança.

Assim, com relação ao flúor sistêmico, a únicapreocupação são os suplementos de flúor. Quem osprescreve, tem que conhecer os riscos. Assim, não maisque 50 comprimidos podem ficar ao alcance de crian-ças. Por outro lado, a legislação brasileira permite alivre comercialização de produtos contendo 120 com-primidos. Com relação a prescrição de flúor em gotas(NaF a 1%), as crianças jamais poderiam estar expos-tas ao risco de ingestão de volumes (frascos) maioresque 10 ml.

O problema é que toxicidade aguda foi comum atéa década de 50, quando NaF em pó era confundidocom produtos caseiros e ingerido. Assim, devido à gran-de ocorrência de casos, a área médica estava preparadapara reverter quadros de intoxicação. No presente, NaFnão é mais usado como raticida e acidentes caseirosnão são freqüentes. Desta forma, quando eles ocorrem,nem sempre há pessoal preparado para reverter a into-xicação. Esta reversão envolve uso de substâncias paraevitar a absorção gástrica, indução de vômito ou inter-nação hospitalar, tudo dependendo da dose. Com rela-ção às medidas de alcance do dentista, que seria redu-zir absorção ou induzir vômito, elas só tem eficácia setomadas até 30 minutos após a ingestão. Isto é decor-rente do fato de que o flúor é absorvido no estômago.Assim, 30-45 minutos após a ingestão, 90% do flúor jáestá no sangue.

Risco de toxicidade aguda com métodotópico

Do ponto de vista letal, não há preocupação comnenhum meio do uso de flúor tópico, mas acidentes po-dem ocorrer por negligência ou uso indevido de produ-to comercial. Assim, não há nenhum risco envolvido como uso de dentifrício. Embora bochechos sejam seguros,estes devem ser adequadamente rotulados; há relatos deingestão de NaF a 0,2% provocando diarréia em umacriança que o ingeriu pensando ser água. Por outro lado,a preocupação maior é com o NaF usado para prepararo bochecho. Pastilhas de 2,0 g têm sido usadas, sendoequivalente a 900 mg de flúor. Isto corresponderia a DPTpara um adulto obeso de 180 kg, porém seria letal parauma criança de 25 kg. Esta, por outro lado, seria subme-tida a uma dose 7 vezes superior à DPT.

Acidentes em consultório ocorreram com o uso in-devido do produto ou negligência profissional. Há casorelatado, nos EUA, quando SnF

2 a 4% era usado na

ATFP e uma criança de 3 anos ingeriu toda a solução aela indicada para fazer bochecho. A criança foi subme-tida a uma dose estimada de 24-35 mg F/kg, e foi um


caso letal decorrente de negligência profissional. NoBrasil, há um caso letal descrito de uso inadequado deflúor para ATFP. Na boca de uma criança de 3 anos foiaplicado um produto contendo 33% de NaF. A criançafoi dispensada, mas retornou ao consultório relatandonão estar se sentindo bem. Não houve atendimento ade-quado nem no âmbito odontológico nem no âmbito hos-pitalar, para onde ela foi encaminhada; 4 horas após,ela faleceu. Estima-se que a criança foi submetida adose de 15-30 mg F/kg, portanto, de 3 a 6 vezes supe-rior à DPT. Foi um caso de uso indevido de produto.Este contém 145.000 ppm F e tem sido indicado paradessensibilização dentinária, jamais para ATFP. Poroutro lado, o tradicional flúor em gel acidulado con-tém 12.300 ppm F, sendo totalmente seguro quanto àletalidade. Deste modo, a ATFP feita com os produtosindicados para este fim é totalmente segura com rela-ção à toxicidade aguda letal.

No caso de flúor em gel, mesmo usando moldeira,comprova-se que uma criança é sujeita a uma dose de2,7 mg F/kg quando da aplicação. Solicitando que amesma cuspa por 30 segundos a 1 minuto após a apli-cação, e calculando-se a quantidade ingerida, ela é sub-metida a uma dose de 0,7 mg F/kg. Portanto, a dose é 7vezes inferior a DPT, sendo totalmente segura quantoà letalidade. Entretanto, o relato de náuseas e mesmovômitos após a ATFP não é raro. Isto é decorrente dofato de que 5,0 mg de F é suficiente para irritar a mucosagástrica. Isto corresponde a pouco menos de 0,5 g degel a 1,23% de F (2,9% de NaF). Assim, embora o flúorem gel seja totalmente seguro quanto à letalidade, podeprovocar intoxicação aguda que se manifesta por sinto-mas principalmente gástricos. Deste modo, algumas re-comendações clínicas são fundamentais:

� Se forem usadas moldeiras, deve-se colocar nelasuma quantidade pequena de gel (não mais que oequivalente à quantidade de uma colher de café pormoldeira).

� O paciente deve ficar em posição vertical.� Usar sempre sugador.� Pedir para o paciente cuspir exaustivamente.

Estes procedimentos clínicos garantem a seguran-ça da aplicação tópica de flúor em gel sem necessitarde medidas farmacológicas, como por ex., ingerir com-primidos de hidróxido de alumínio (Pepsamar) previa-mente à ATFP. Embora os procedimentos clínicos ga-rantam a segurança da ATFP, deve ser lembrado que oflúor é absorvido no estômago. Portanto, uma pessoaem jejum ou com gastrite pode ter os sintomas exa-cerbados.

Por outro lado, produtos mais concentrados têmsido atualmente usados para a ATFP. É o caso, por ex.,dos vernizes fluoretados. Estes contêm 22.300 ppm F,entretanto, os níveis sangüíneos após a aplicação deverniz são menores do que os da aplicação de gel com

moldeiras. Espuma fluoretada tem sido utilizada coma alegação de que seria mais segura que flúor em gel.Em conclusão, todos os produtos para a ATFP são se-guros e o melhor uso deles depende do profissional.

Ainda com relação a possíveis efeitos do flúor, al-guns profissionais têm aventado “respostas alérgicas”de pacientes ao flúor. Há consenso mundial que o flúornão funciona como um alergênico. As reações podemser inespecíficas ou devido a corantes ou outros ingre-dientes nos produtos comerciais. Assim, na literaturamundial há descrição de três casos clínicos de alergiaao verniz usado no Duraphat.

Por outro lado, enquanto por muito tempo houveuma polimerização por pessoal leigo a respeito da to-xicologia do flúor, do ponto de vista de saúde geral,sem contestação para o efeito colateral local, o focoatual e futuro de discussão é a fluorose dental.

Toxicidade crônica

A toxicidade crônica devido ao flúor envolve a in-gestão de pequenas quantidades diárias podendo afe-tar tecidos mineralizados, particularmente o osso e oesmalte. Assim, a fluorose óssea era relatada no passa-do devido à poluição industrial ou ingestão de águacontendo flúor natural em concentração acima de 10ppm. No presente, a fluorose óssea ainda tem sido des-crita devido à poluição ambiental. Isto tem sido relata-do na China, em decorrência da combustão do carvãopara o aquecimento caseiro ou para secar alimentos.Enquanto a fluorose óssea não está diretamente relaci-onada com o campo da Odontologia, o mesmo não podeser dito com relação à fluorose dental. Assim, é neces-sário conhecer melhor os mecanismos de desenvolvi-mento da fluorose dental e os fatores que contribuempara o aumento do risco, para garantir os benefícios doflúor no controle da cárie, sem preocupações maiorescom seu efeito colateral.

Mecanismos de desenvolvimento da fluorosedental

A fluorose dental é decorrente da ingestão de flúordurante a formação dos dentes. A célula que faz esmalte,o ameloblasto, primeiro sintetiza uma matriz contendo25% de proteínas. Em seguida, ao mesmo tempo emque essa matriz é reabsorvida, o esmalte se mineraliza.O produto final é uma estrutura contendo 95% de mine-rais, 4% de água e menos de 1% de proteínas. Porém,quando o flúor é ingerido, ele circula pelo sangue sen-do distribuído para todos os tecidos. Presente na ma-triz do esmalte, o flúor inibe a reabsorção de proteínas,cujo mecanismo não é bem conhecido. O que importaé que se forma um esmalte tendo mais proteínas e maiorporosidade. Esta maior porosidade interna é respon-sável pelas opacidades do esmalte, com os reflexos clí-


nicos decorrentes. Os defeitos de formação do esmalte

dependem da dose a que a criança é submetida, haven-

do uma relação linear dose–efeito entre mg F/dia/kg

de peso corpóreo e prevalência de fluorose dental.

Este conhecimento de que a fluorose dental é de-

corrente do nível de flúor circulante no organismo, afe-

tando o esmalte em formação, tem uma série de impli-

cações clínicas:

� Diagnóstico. As opacidades são simétricas, pois

os dentes formados no mesmo período deverão ter

a mesma alteração. Assim, os mesmos defeitos de-

verão ser vistos em ambos os incisivos. Por outro

lado, existem outras opacidades de esmalte de ori-

gem não-fluorótica, e que se podem manifestar si-

metricamente. Deste modo, trauma e intrusão de

ambos os incisivos decíduos podem afetar a forma-

ção dos permanentes homólogos. Porém, enquan-

to as opacidades não-fluoróticas são arredondadas

e localizadas (Fig. 2-14) as fluoróticas são difusas

e transversais (Fig. 2-15). Em acréscimo, outros

dentes formados no mesmo período auxiliam no

diagnóstico. Assim, a fluorose compromete si-

multaneamente incisivos superiores e primeiros

molares.

� Severidade. Os defeitos de formação dependem

diretamente da dose a que o indivíduo é submeti-

do. Isto implica dizer que quando houver ingestão

de flúor, sempre haverá fluorose, porém o signifi-

cado clínico desta vai depender das várias fontes a

que o indivíduo está exposto. Quando se ingere

água fluoretada, desenvolve fluorose dental, a qual

é agravada pela ingestão simultânea de flúor por

várias outras fontes. Considerando ser necessária,

ou inevitável, a ingestão de flúor para o controle

da cárie, tem sido estimado que 0,05 a 0,07 mg F/

dia/kg de peso corporal deve ser o limite máximo

a que uma criança pode ser submetida, para garan-

tir que esta fluorose dental não atinja grau que com-

prometa a estética dental. Deste modo, conclui-se

que todas as formas de ingestão de flúor devem ser

pesquisadas.

� Período de risco. Haverá risco de desenvolvimen-

to de fluorose dental durante toda a formação do

esmalte, mesmo nos períodos de mineralização

mais tardia. Por outro lado, considerando-se que

esteticamente os dentes mais comprometidos se-

riam os incisivos centrais superiores, a faixa etária

de 20 a 36 meses é considerada crítica em termos

de ingestão de flúor. Deve ser enfatizado que maior

prevalência de fluorose dental tem sido observada

nos dentes pré-molares. Como estes dentes se for-

mam mais tarde, isto seria decorrente da maior con-

centração de flúor no sangue devido ao equilíbrio

ósseo.

� Fatores que contribuem para o aumento do ris-

co. A severidade da fluorose pode ser agravada por

uma série de fatores conhecidos e outros ainda em

avaliação. Desta forma: 1) Temperatura: a tempe-

ratura ambiental é um fator importante quando o

flúor é ingerido pela água. Em climas tropicais, a

pessoa transpira mais e, portanto, precisa beber mais

água para manter o equilíbrio hídrico do que crian-

ças que vive em região de clima temperado. Esta foi

a razão, há 50 anos, de se estabelecer a concentra-

ção ótima de flúor na água de abastecimento públi-

co com base na temperatura. Por outro lado, isto não

se mostrou válido para climas tropicais asiáticos

onde uma prevalência maior de fluorose dental, em

relação ao esperado, foi observada. Para esses paí-

ses, tem sido sugerido 0,50 ppm F como a concentra-

ção ótima de flúor na água. Extrapolando isto para

o Brasil, foi determinada em Piracicaba, a dose a

que crianças de 2-3 anos de idade que bebem água

fluoretada (0,60 ppm) e comem alimentos prepara-

dos com esta água são submetidas. Isto foi feito du-

rante as quatro estações do ano, sendo encontrada

uma dose média de 0,039 mg F/dia/kg de peso cor-

Fig. 2-14 Opacidades simétricas mas não-fluoróticas nos den-

tes 11 e 21. (Gentilmente cedida pelo Prof. Paulo Capel

Narvai, da FSP-US.)

Fig. 2-15 Opacidades fluoróticas simétricas nos dentes 11 e

21 decorrentes de ingestão de água de poço artesiano conten-

do 3,6 ppmF. (Distrito de Santa Olímpia, Piracicaba, SP.)


poral, variando de 0,038 a 0,043. Esta dose mostra

que a concentração de flúor na água de Piracicaba

pode ser considerada adequada em termos de ris-

co–benefício do flúor. Por outro lado, isto pode não

ser válido para outras regiões do país. 2) Jejum:

tendo em vista que o flúor é absorvido principal-

mente pelo estômago, a presença e o tipo de ali-

mento presente afeta a absorção. Assim, se o flúor

for ingerido em jejum, haverá 100% de absorção;

ingerido logo após o café da manhã ou após o almo-

ço, a quantidade respectivamente absorvida será re-

duzida de 20 a 40%. Isto é fundamental por duas

razões: a primeira com relação à ingestão de flúor

por crianças através dos dentifrícios. Deste modo,

se a criança escovar os dentes logo após as refei-

ções, nem todo o flúor ingerido irá para o sangue,

reduzindo o risco de fluorose. Outro aspecto, são os

cálculos da dose a que são submetidas crianças em

relação ao risco de fluorose dental. Estes são basea-

dos na quantidade total ingerida e não na absorvida

e, portanto, são superestimados. 3) Altitude: crian-

ças que vivem em regiões montanhosas têm maior

prevalência de fluorose dental que outras que inge-

rem flúor pela água na mesma concentração, porém

morando em regiões de menor altitude. Isto tem sido

explicado por uma alteração no metabolismo do

flúor, mas é assunto em estudo e, a princípio, não

preocupante no Brasil, considerando nossa geogra-

fia. 4) Distúrbios metabólicos: febres freqüentes e

diarréias durante a infância têm sido associadas com

defeitos de formação do esmalte e agravariam a

fluorose dental. Deve ser destacado que o flúor absor-

vido e não incorporado nos tecidos mineralizados é

excretado pela urina. Se durante a excreção o pH

estiver ácido, o flúor será reabsorvido nos túbulos

renais e voltará para o sangue. Uma das repercus-

sões clínicas disto diz respeito ao uso prolongado

de leite através de mamadeira como principal fon-

te de nutrientes. Assim, a criança que não tem uma

dieta mista, e ingere basicamente leite por 2–3 anos,

tem um pH da urina mais baixo devido ao catabolis-

mo de proteínas. Sendo a mamadeira feita com leite

em pó dissolvido com água fluoretada, haverá um

agravamento da fluorose dental. Por outro lado, deve

ser enfatizado que a concentração de flúor no leite

materno é desprezível em termos de contribuição

para o risco de fluorose dental. 5) Desnutrição: tra-

ta-se de assunto não estabelecido, mas como casos

severos de desnutrição levam a defeitos de forma-

ção do esmalte, estes seriam agravados na presen-

ça de flúor. 6) Genético: nada há definido e tem

sido motivo de pesquisa.

� Meios convencionais de usar flúor e risco de fluo-

rose dental. Os meios sistêmicos de usar flúor es-

tão diretamente relacionados com a fluorose dental.

Por outro lado, enquanto a água fluoretada na con-

centração ótima é um método seguro, o mesmo não

pode ser dito dos medicamentados fluoretados. Dos

métodos tópicos, o dentifrício fluoretado está indire-

tamente envolvido, pois involuntariamente a crian-

ça ingere pasta toda vez que escova os dentes; o que

será mais bem abordado a seguir.

Tendo em vista que a fluorose dental depende

da manutenção de flúor no sangue, esta será fun-

ção da ingestão contínua. Assim, a aplicação tópi-

ca de flúor profissional não está relacionada com a

fluorose dental em função da freqüência de utiliza-

ção. Por outro lado, dependendo de como o profis-

sional aplicar o flúor, uma quantidade grande pode-

rá ser ingerida. Isto leva a uma alta concentração

de flúor no osso, o qual seria subseqüentemente

liberado afetando o esmalte em formação. Esta hi-

pótese tem sido comprovada em animais de labo-

ratório, mas em humanos nada há estabelecido. En-

tretanto, deve servir como um alerta para o uso ade-

quado da ATFP. Outros meios de usar flúor, como

bochechos fluoretados, não estão relacionados com

fluorose dental, porque eles só são indicados após

os 6 anos de idade, quando a criança já tem melhor

controle motor para cuspir. Entretanto, não é rara a

descrição do uso de bochechos fluoretados por cri-

anças de pequena idade. Além do aumento do risco

de fluorose dental, na maioria das vezes não havia

indicação em termos de controle de cárie. Materiais

dentários liberadores de flúor não estão relaciona-

dos com o agravamento da fluorose dental, visto

que a quantidade liberada, por área de material, não

atinge o nível sangüíneo de risco.

� Exposição a outras fontes de flúor e risco de fluo-

rose dental. O flúor está amplamente espalhado

pela natureza, podendo atingir concentrações que

levam ao risco de fluorose dental. A principal fon-

te é o flúor natural da água, cuja presença é impre-

visível no Brasil. Assim, a Tabela 2-15 mostra que

Tabela 2-15 Flúor natural na água de municípios bra-

sileiros selecionados de diferentes regiões (dados de

mais de 1500 análises).

Cidade Estado Região Ano ppm F

Godinhos SP SE 1980 2,40

Corumbataí SP SE 1984 10,20

Assistência SP SE 1986 2,0

Cocal SC S 1987 4,25

Castro PR S 1990 1,50

Miracema TO N 1991 4,58

Grossos RN NE 1991 0,49

Santa Cruz RN NE 1991 0,90

Atlântida RS S 1991 1,91

Itu (zona rural) SP SE 1998 7,30


de norte a sul do país o flúor é encontrado na água,e em concentrações capazes de provocar fluorosedental comprometedora, tanto em termos estéticoscomo funcionais. Deste modo, isto deve servir dealerta para que a água de poços artesianos recém-perfurados seja analisada antes de ser fornecidapara a população.Outra fonte significativa de flúor na natureza é o

chá preto. Por outro lado, existe hoje uma oferta muitogrande de outros tipos de chás e alguns deles prontospara consumo. Assim, a Tabela 2-16 mostra a quanti-dade média de flúor e a variabilidade em mais de umacentena de amostras comerciais analisadas. Essa tabe-la mostra que a quantidade de flúor nos chás de ervas efrutas não tem qualquer significado com relação ao ris-co de fluorose dental.

Entre os vários tipos de chá se enquadram o chá-mate e chimarrão (Ilex paraguaensis) que são os maisconsumidos no Brasil. Por outro lado, no chá preto éencontrada quantidade alta de flúor e o risco de fluorosevai depender da quantidade ingerida por dia. A princí-pio, não há muita preocupação entre consumo de chápreto e fluorose dental no Brasil, pois este produto nãofaz parte da nossa cultura. Entretanto, em outros paí-ses, como na China, tem sido demonstrado que o con-sumo desse tipo de chá está relacionado com a severi-dade da fluorose dental. Assim, o chá preto não seriauma fonte significativa de exposição ao flúor no nossopaís; entretanto, a indústria é capaz de mudar hábitosculturais. Desta forma, o chá preto tendo o atrativo do“Iced Tea” passa a ser consumido. A Tabela 2-16 mos-tra grande variabilidade (de 0,01 a 1,91 mg) na quanti-dade de flúor nesses produtos. Isto é devido ao fato deque entre esses chás há o tipo mate, no qual a quantidadede flúor é desprezível, e o tipo preto entre os quais umdeles chegou a apresentar quantidade que se uma crian-ça de 12 kg ingerisse uma lata/dia seria submetida auma dose 2 vezes superior ao limite máximo em ter-mos de fluorose clinicamente aceitável.

Outra fonte de flúor que oferece risco em termosde fluorose dental no Brasil são as águas minerais. Aná-lise feita em mais de uma centena de amostras mos-trou: 1) Águas com concentração de flúor significati-va, em termos de benefício para o controle de cárie,nem sempre descrita na embalagem. O risco do consu-mo destas águas em termos de fluorose dental depen-derá da conscientização de quem prescreve ou conso-

me, considerando a importância do benefício. Assim,se a criança mora em uma região em que a água fluore-tada mas a família bebe água mineral, o médico ou odentista poderão prescrever medicamentos fluoretadoslevando a uma sobredose em termos de fluorose. Omesmo ocorreria em região sem flúor na água de abas-tecimento público, se forem prescritos suplementos deflúor e essas águas minerais tivessem sido consumidas.2) Também foram encontradas águas minerais comconcentração de flúor acima do ótimo em termos derisco–benefício. Deste modo, em uma delas observou-se 4,4 ppm de F. Um copo dessa água seria a dose diá-ria limite para uma criança de 10 kg em termos de ris-co de fluorose, do ponto de vista estético. (Deve serressaltado que o fabricante descrevia esse valor na ro-tulagem, mas esta água, segundo a legislação brasilei-ra, não poderia estar à venda. Surpreendentemente, umano após a divulgação dessas análises, o produtor pas-sou a anunciar na embalagem “0,44 ppm”. Entretanto,análises posteriores confirmaram os mesmos 4,4 ppm).Portanto, trata-se de um assunto sério para o qual nãohouve solução até o momento em termos de regulamen-tação num nível nacional. Destaque-se iniciativa da Câ-mara Municipal de São Paulo, que aprovou lei proibin-do a comercialização de águas minerais com índice su-perior a 0,8 ppm de flúor. Por outro lado, estas águasminerais com concentrações ótimas (0,6 a 0,8 ppm F)ou acima do ótimo são principalmente de fontes da re-gião Sul e Sudeste do Brasil, mas também foram encon-tradas em produtos importados. Cabe ressaltar que em-bora não tenha sido encontrada concentração alta emáguas minerais de outras regiões brasileiras, isto não querdizer que não possam existir. A Tabela 2-15 mostra quenão é possível prever onde existe flúor natural no Brasil.� Fontes não convencionais de exposição ao flúor

e risco de fluorose dental. Fluorose dental temsido relacionada a outras fontes como, por exem-plo, poluição devido à queima de carvão. Isto temsido documentado na China, tanto pela exposiçãodentro de casa como fora. Os níveis de exposiçãosão tão altos que atingem concentrações relaciona-das inclusive com a fluorose esquelética em adul-tos. Embora no Brasil nada se tenha descrito sobrepoluição e fluorose dental, a poluição ambientalem Cubatão, (SP) em volta das fábricas de adubo,não pode ser ignorada. Na África (Quênia), a fluo-rose dental tem sido relatada devido ao hábito dese usar uma rocha (magadi) para colocar na águausada para o preparo de alimentos. Esta rocha, deorigem vulcânica, chega a atingir 17.000 ppm F,sendo usada nas regiões montanhosas para permi-tir a ebulição da água. Estes relatos servem parareflexão quando do aumento da prevalência defluorose dental, sem causa aparente. Uma outrafonte de exposição ao flúor não-convencional sãoalimentos infantis industrializados. Em trabalho em

Tabela 2-16 Quantidade de flúor (mg) em chás parainfusão e prontos para consumo.

Tipo de chá mg F/sachet ou unidade

Ervas e frutas 0,001

Preto 0,20 (0,08-0,40)

Pronto 0,54 (0,01-1,91)


andamento, altas concentrações têm sido encon-

tradas em alguns tipos de alimentos. Se todo o flúor

presente for absorvido, pode ser fonte significati-

va de risco de fluorose dental.

Cabe reiterar que a fluorose dental é decorrente da

concentração de flúor no sangue. Para que esta concen-

tração se mantenha constante, é necessária a ingestão

contínua (diária) durante a formação dos dentes.

Múltiplas fontes de exposição ao flúor erisco de fluorose dental

Do ponto de vista do uso coletivo de flúor em

Odontologia no Brasil, a preocupação maior está na

associação do uso de água fluoretada e dentifrícios fluo-

retados por crianças. Isoladamente, eles estão relaciona-

dos com níveis de fluorose dental que não despertam a

atenção da população nem das autoridades sanitárias,

por serem percebidos apenas pelo dentista; de qual-

quer maneira, esses métodos são importantes pelo be-

nefício de que trazem tanto com relação à redução da

cárie como da fluorose dentais. Entretanto, o uso inade-

quado de ambos pode fazer aumentar a prevalência da

fluorose dental e comprometer a estética bucal.

Assim, dados de pesquisa efetuada nos EUA mos-

trou que 71% dos casos de aumento da prevalência de

fluorose dental, em regiões de água fluoretada, devem

ser atribuídos à escovação com dentifrício fluoretado

mais de uma vez por dia, usando uma quantidade mai-

or que o equivalente a uma ervilha. Por outro lado, este

mesmo trabalho mostrou que a escovação mais que uma

vez por dia, com uma quantidade de pasta fluoretada

não maior que o equivalente a uma ervilha, não estava

associada com risco aumentado de fluorose dental.

Duas pesquisas, recentemente concluídas no Brasil, de-

terminaram tudo o que as crianças ingeriram de flúor

pela água e dentifrício para se estimar o risco de fluorose

dental. A Tabela 2-17 mostra estes resultados.

Considerando ser 0,07 mg F/dia/kg de peso corpo-

ral o limite em termos de uma fluorose clinicamente

aceitável, os resultados dessa tabela mostram que em

termos de média, não há preocupação. Por outro lado,

há grande variabilidade, o que preocupa em termos de

indivíduo. Deve ser enfatizado que essas doses estão

superestimadas porque foram baseadas na quantidade

de flúor ingerido e não no absorvido. Assim, com rela-

ção à dieta, a quantidade absorvida vai depender de se

a criança bebe água durante as refeições ou com o estô-

mago vazio. Com relação ao dentifrício, vai depender

de se a escovação é feita logo após a refeição e do abra-

sivo presente na pasta.

Em acréscimo, esses trabalhos mostraram correla-

ção entre dose e quantidade de pasta utilizada pela cri-

ança. Deste modo, comprovou-se experimentalmente

que a quantidade utilizada de dentifrício por escovação

deve ser considerada em termos de risco de fluorose

dental. Por outro lado, que a prevalência de fluorose

dental em populações expostas unicamente a dentifrí-

cio fluoretado é menor do que se esperaria. Isto tem

sido explicado por duas razões: a) a freqüência de es-

covação é menor do que a relatada. A dose de flúor a

que crianças foram submetidas pelo dentifrício em Ibiá

e Piracicaba foi baseada na quantidade de dentifrício

ingerida multiplicada pelo número de escovações/dia

relatados pelas mães. Em ambas as cidades, a média

descrita foi maior que 2 vezes por dia podendo estar

superestimada; b) nem todo flúor ingerido é absorvi-

do, o que depende da presença de alimento no estôma-

go e do tipo de abrasivo no dentifrício. Neste particu-

lar, aproximadamente 50% das crianças usavam o den-

tifrício Sorriso, o qual apresenta cálcio no abrasivo, o

que reduz a absorção de flúor.

Entretanto, a preocupação com o uso de dentifrí-

cio fluoretado por crianças e risco de fluorose dental

tem possibilitado a sugestão de algumas alternativas:

� Dentifrício não fluoretado. Tendo em vista a im-

portância do flúor no controle da cárie é uma medi-

da que não encontra respaldo científico. Por outro

lado, isto poderia ser admissível do ponto de vista

individual, mas não populacional. Deste modo, se

uma família tem controle absoluto sobre os fatores

que levam ao desenvolvimento da cárie a criança

não precisa de flúor. Trata-se de uma situação extre-

mamente particular e de difícil extrapolação para a

maioria.

� Dentifrício com concentração reduzida de flúor.

Além de não haver comprovação da mesma eficiên-

cia de um dentifrício com 500-600 ppm F em rela-

ção ao convencional, isto não resolveria o proble-

ma do risco de fluorose em termos de indivíduo.

Assim, de acordo com a tabela 16 há crianças que

são submetidas a doses extremas de 0,21mg F/kg

(água + dentifrício). Se elas utilizarem um dentifrí-

Tabela 2-17 Dose média de flúor (variabilidade) que crianças (n=30) são submetidas pela dieta e dentifrícios fluoretados.

Fonte mg F/dia/Kg de peso corporal*

Ibiá, MG Piracicaba, SP

Dieta (H2OF + Alimentos) 0,027 (0,011-0,072) 0,039 (0,020-0,062)

Dentifrício Fluoretado 0,061 (0,011-0,181) 0,052 (0,019-0,114)

*Limite = 0,07


cio com a metade da concentração de flúor a dose

total será de 0,15 portanto ainda 2 vezes superior

ao limite de uma fluorose clinicamente aceitável.

Para este cálculo foi considerado que a contribui-

ção do dentifrício é de 60% e a água contribui com

40% do flúor para a dose total. Assim, a simples

redução da concentração de flúor nos dentifrícios

não resolve o problema individual da fluorose den-

tal, sendo necessárias outras medidas.

� Usar uma pequena quantidade. A princípio tra-

ta-se da medida mais importante que encontra res-

paldo nos dados epidemiológicos e nas pesquisas

sobre dose e quantidade de dentifrício utilizada pe-

las crianças. Por outro lado, isto exige ações edu-

cativas permanentes por parte de todos e principal-

mente dos fabricantes, alertando para quanto usar

de dentifrício por escovação. Ao mesmo tempo seria

importante ter dados de que uma pequena quanti-

dade teria o mesmo efeito que a convencional. Uma

outra alternativa tem sido:

� Usar solução de NaF a 0,02%. Isto tem sido su-

gerido para a primeira infância. Recomenda-se pas-

sar com cotonete nos dentes das crianças. Embora

possa ser mais seguro do que usar dentifrício, em

termos de benefício corresponde a usar flúor a 90,0

ppm contra 1000–1100 dos dentifrícios. Uma com-

paração do efeito destas soluções no controle do

desenvolvimento de cárie em dentes decíduos sub-

metidos in vitro a um alto desafio cariogênico apre-

sentou resultados mostrados na Tabela 2-18. Fo-

ram comparados os efeitos do tratamento com den-

tifrício não fluoretado (Placebo), dentifrício fluo-

retado usando quantidades convencionais (QC =

0,69 g) ou pequena quantidade (PQ = 0,11 g), em

relação a aplicação de NaF a 0,02%.

Os resultados indicam que a solução de NaF a

0,02% não foi capaz de reduzir a progressão de cárie

em relação ao tratamento controle sem flúor. Por outro

lado, houve menor perda de mineral quando do uso do

dentifrício fluoretado e o efeito da quantidade de pasta

usada não foi significativo. Isto é relevante, tendo em

vista que há relação entre quantidade de pasta usada e

risco de fluorose dental. Assim, se na primeira infân-

cia os pais forem conscientizados para escovarem os

dentes das crianças usando pequena quantidade de pas-

ta, educarão filhos para no futuro fazerem o mesmo

quando se tornarem independentes para se autocuida-

rem. As orientações de quanto de dentifrício usar va-

riam desde a “quantidade equivalente a uma ervilha”,

a “técnica transversal” ou simplesmente tocar a escova

na parte interna da tampa ou no bico do tubo de pasta

ao invés de espremer a pasta sobre a escova. Alguns

dentifrícios têm uma tampinha na qual fica uma peque-

na quantidade de pasta (0,16 g). Isto seria suficiente

para escovar os dentes. Alguns fabricantes de produtos

de higiene oral, conscientes da importância do assun-

to, têm desenvolvido escovas infantis com um circulo

central de cerdas coloridas indicando que a quantidade

de dentifrício deve se limitar aquela área.

Em conclusão, considerando que o flúor do dentifrí-

cio é fundamental para o controle da cárie dental po-

rém há risco de aumento da prevalência da fluorose

dental onde a água é fluoretada, recomenda-se: a) a

escovação por crianças pequenas deve ser supervisio-

nada até que compreendam o significado e usem pe-

quena quantidade de dentifrício; b) o dentifrício não

deve ficar ao alcance de crianças de pequena idade,

para não incentivar a ingestão voluntária; c) a criança

deve ser estimulada a cuspir para adquirir este reflexo

o mais cedo possível; d) os pais ou responsáveis de-

vem ser orientados da importância de usar uma peque-

na quantidade de dentifrício. Deve ser enfatizado que

é mais importante escovar os dentes 3 vezes por dia usan-

do 0,1 g de pasta fluoretada do que utilizar uma quan-

tidade 10 vezes maior (1,0 g), porém só 1 vez por dia.

Por outro lado, a aceitação da fluorose dental de-

pende da cultura dos indivíduos. Ela foi considerada

até normal e uma conseqüência da necessidade de inge-

rir flúor para o controle da cárie. Por outro lado, atual-

mente há consenso de que não é necessário o flúor es-

tar incorporado no dente para seu efeito cariostático.

Ao mesmo tempo sempre foi dito que seria preferível

fluorose dental que cárie severa. Por outro lado, haven-

do redução de cárie passa a haver um questionamento

natural se não seria possível também conviver sem fluo-

rose dental. Entretanto, para muitos por uma questão

de saúde pública o método mais indicado de usar flúor

local é indiretamente através da sua ingestão. Assim, o

compromisso é manter esta fluorose dental sem com-

prometer a estética do indivíduo. Até que estas altera-

ções sejam só de percepção do dentista qualificado em

diagnóstico e não comprometa a sociabilidade do pa-

ciente, espera-se que a saúde da população esteja aci-

ma de outros interesses.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

� Tendo em vista que o flúor interfere na dinâmica

do processo de cárie, deve ser considerado mais

Tabela 2-18 Desenvolvimento de cárie em dentes decí-

duos submetidos aos tratamentos.

Tratamentos % PDS* Dureza da lesão

de cárie

Placebo 82,0a 8549,6a

DentifrícioF (QC) 53,9b 13518,2b

DentifrícioF (PQ) 58,7b 13035,7b

NaF a 0,02% 82,4a 10334,6a

*Porcentagem de perda de dureza superficial do esmalte.


importante sua presença constante no meio ambien-

te bucal ao invés da sua incorporação ao dente.

Assim dois meios de usar flúor se destacam:

� Água fluoretada. Este meio garante concen-

trações pequenas e constantes de flúor na cavi-

dade bucal controlando cárie tanto em crianças

como em adultos quando, continuamente, inge-

rem água adequadamente fluoretada. Trata-se

de um método importante do ponto de vista de

custo/benefício, sendo ainda relevante para mui-

tos países em termos de saúde pública. Por ou-

tro lado, sua importância tende a diminuir ou

desaparecer a medida que outros meios de usar

flúor consigam preencher as peculiaridades des-

te método.

� Dentifrício fluoretado. Trata-se do meio mais

racional de usar flúor, pois ao mesmo tempo

que placa dental é desorganizada pela regulari-

dade da escovação, mantém-se flúor constante

no meio ambiente bucal para interferir com a

progressão da cárie dental. Ele é importante para

pessoas de todas as idades, controlando cárie

primária ou secundária, tanto em esmalte como

em dentina radicular. Dependendo da qualida-

de de vida da população, o uso abrangente de

dentifrício fluoretado pode tornar água fluore-

tada um método dispensável.

� O efeito do flúor é essencialmente terapêutico re-

duzindo a progressão da lesão de cárie ou paralisan-

do-a. Assim, a associação de meios de usar flúor:

� Pode ser importante, quer seja do ponto de vis-

ta populacional como individual, considerando

o risco e ou atividade de cárie presente. Deste

modo a associação de água fluoretada e/ou den-

tifrício fluoretado ao uso de bochecho fluore-

tado ou aplicação tópica profissional continua

válida.

� Deve ser feita mas também interrompida quan-

do da diminuição do risco ou atividade de cárie.

� Pode, em determinadas situações clínicas, não

ser a solução mais apropriada para o controle

da doença uma vez que, isoladamente, flúor não

impede o desenvolvimento de cárie.

� O flúor não interfere nos fatores responsáveis pela

doença cárie mas reduz a manifestação da sua pro-

gressão. Assim, efeito maior será obtido quando

da associação com:

� Limpeza dental, desorganizando periodicamen-

te placa dental. Quando o acesso mecânico não

for possível, o controle químico de placa usan-

do substâncias antibacterianas pode ser viabili-

zado.

� O controle da dieta, reduzindo a freqüência de

consumo de carbohidratos fermentáveis e par-

ticularmente da sacarose.

� O controle químico terapêutico de placa den-

tal, se a microbiota estiver desequilibrada.

� O efeito do flúor no controle da cárie não depende

da sua ingestão durante a formação dos dentes.

Assim, meios sistêmicos sem impacto em termos

de saúde pública não têm indicação. Deste modo,

suplementos de flúor:

� “Pós-natal” não deveriam ser prescritos pois,

do ponto de vista individual é mais adequado

escovar os dentes com dentifrícios fluoretados.

� “Pré-natal” carecem de qualquer fundamenta-

ção em termos de benefício para o feto.

� Paralelamente ao declínio de cárie há relatos de

aumento de fluorose dental. Assim, é fundamental

uma exposição apropriada que garanta os benefí-

cios do flúor no controle da cárie sem maiores pre-

ocupações com efeitos colaterais. Deste modo:

� Suplementos de flúor pós-natal não devem ser

prescritos, pois as posologias são empíricas.

� A concentração de flúor na água deve ser moni-

torada.

� O uso de dentifrício fluoretado por crianças de

pequena idade deve ser orientado em termos

da quantidade usada. Isto é de relevância maior

em regiões de água fluoretada.

� Outras fontes de exposição a flúor podem con-

tribuir para uma ingestão excessiva e devem ser

conhecidas e/ou evitadas. Assim, água mine-

ral, chá preto e alguns alimentos infantis indus-

trializados podem conter alta concentração de

flúor em termos do risco de fluorose dental com

comprometimento estético.

Em conclusão, a redução de cárie atualmente cons-

tatada em vários países, inclusive no Brasil, pode ser

atribuída a exposição a um ou mais meios de usar flúor.

Por outro lado, há expectativas com relação ao aumen-

to da prevalência de fluorose dental. Assim, os conheci-

mentos sobre flúor acumulados no século XX são im-

portantes não só para permitir o controle da progres-

são da cárie em todos os indivíduos mas para fazer isto,

de modo responsável e com segurança, sem grandes

preocupações com fluorose dental.


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