cap. 9 - enzimas - valter t. motta

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7/14/2019 Cap. 9 - Enzimas - Valter T. Motta http://slidepdf.com/reader/full/cap-9-enzimas-valter-t-motta 1/31 VALTER T. MOTTA Bioquímica Clínica: PrincípioseInterpretações Enzimas Volume 9

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7/14/2019 Cap. 9 - Enzimas - Valter T. Motta

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VALTER T. MOTTA

Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

Enzimas

Volume

9

7/14/2019 Cap. 9 - Enzimas - Valter T. Motta

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ENZIMAS 

s enzimas são proteínas com propriedadescatal isadoras sobre as reações que ocorrem

nos sistemas biológicos. Elas tem um elevado graude especificidade sobre seus substratos acelerandoreações específ icas sem serem al teradas ou con-sumidas durante o processo. O estudo das enzimastem imensa importância clínica. Em algumas do-enças as at ividades de certas enzimas são medi-das, principalmente, no plasma sangüíneo, eritró-ci tos ou tecidos. Todas as enzimas presentes nocorpo humano s ão sintetizadas intracelularmente.Três casos se destacam:

Enzimas plasma-específicas.  Enzimas ativasno plasma utilizadas no mecanismo de coagulaçãosangüínea e fibrinólise. Ex.: pró-coagulantes:trombina, fator XII, fator X e outros.

Enzimas secretadas.   São secretadas geral-mente na forma inativa e após ativação atuam emlocais extracelulares. Os exemplos mais óbvios

são as proteas es ou hidrolase s produzidas no sis-tema digestório. Ex.: lipase, α-amilase, tripsino-gênio, fosfatase ácida prostát ica e ant ígeno pros-tát ico específ ico. Muitas são encontradas no san-gue.

Enzimas celulares.   Nor ma lm en te ap re se nt am baixos teores séricos, mas os níveis aumentamquando são l iberadas a part i r de tecidos lesados por al gu ma doe nç a. Is to per mi te in fe ri r a lo ca li za -ção e a natureza das variações patológicas emalguns órgãos, tais como: fígado, pâncreas e mio-

cárdio. A elevação da atividade sérica depende doconteúdo de enzima do tecido envolvido, da ex-tensão e do t ipo de necrose. São exemplos de e n-zimas celulares as transaminases, lactato desidro-genases e tc .

As meias-vidas das enzimas teciduais apósliberação no plasma apresentam grande variabili-dade – nos casos de enzimas medidas com propó-si tos diagnóst icos e prognóst icos, podem variar  desde algumas horas até semanas. Em condiçõesnormais as atividades enzimáticas permanecemconstantes, refletindo o equilíbrio entre estes pro-cessos. Modif icações nos níveis de at ividade en-zimática ocorrem em situações onde este balançoé al terado.

As elevações na atividad e enzimática são devi-d a s :

Aumento na l iberação de enzimas para oplasma é conseqüência de:

§  Lesão c elu lar e xtensa, as lesões celulares sãogeralmente causadas por isquemia ou toxinascelulares, por exemplo: na elevação da ativi-dade da isoenzima CK-MB após infarto do

miocárdio.

§  Proliferação celular e a umento n a r enovação

celular, por exemplo: aumentos na fosfatasealcalina pela elevação da atividade osteoblás-t ica durante o crescimento ou restauração ó s-sea após fraturas.

§  Aumento na síntese enzimática , por exemplo:marcada elevação na atividade da γ -glutamiltransferase após a ingestão de álcool .

§Obstrução de ductos – afeta as enzimas nor-malmente encontradas nas secreções exócri-nas, por exemplo: a amilase e a lipase no suco pancreático. Estas enzimas podem regurgitar  para a corrente c irculatória s e o ducto p ancre -ático-biliar estiver bloqueado.

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Redução da remoção de enzimas doplasma devido à insuficiência renal. Afetaas enzimas excretadas na urina, por exemplo: aamilase pode estar elevada na insuficiência rena l.

A redução nos níveis de at ividade enzimáticasão menos comuns e ocorrem na:

§ Síntese enzimática reduzida,  po r exem plo:colinesterase baixa na insuficiência hepáticasevera pela redução do número de hepatócitos.

§  Deficiência congênita de enzimas, por exe m- p lo: ba ix a at iv id ad e da en zi ma fos fa ta se al c a-lina plasmática na hipofosfatasemia congênita.

§ Variantes enzimáticas inerentes com baixa

at iv idade b io lógica ,  por ex emp lo, var ian tesanormais da colinesterase.

A utilidade diagnóstica da medida das enzimas p lasmát icas reside no fato que as alterações emsuas atividades fornecem indicadores sensíveis delesão ou proliferação celular. Estas modificaçõesajudam a detectar e, em alguns casos, localizar alesão tecidual, monitorar o tratamento e o pro-gresso da doença. No entanto, muitas vezes fal taespecificidade, isto é, existem dificuldades em

relacionar a atividade enzimática aumentada comos tecidos lesados. Is to porque as enzimas nãoestão confinadas a tecidos ou orgãos específ icos, pois e stão grandemente d istr ib u ídas e suas at iv i-dades podem refletir desordens envolvendo vários

tecidos. Na prátic a, a fal ta de es pecific idade é parc i-

almente superada pela medida de vári os parâme-tros (que incluem várias enzimas). Como as con -centrações relativas das enzimas variam consid e-ravelmente em diferentes tecidos, é possível, pelomenos em parte, identificar a origem de algumasenzimas. Por exemplo, apesar das enzimastransaminases ALT (GTP) e AST (GOT) seremigualmente abundantes no tecido hepático, a AST(GOT) apresenta concentração 20 vezes maior quea ALT (GTP) no músculo cardíaco. A determina-

ção simultânea das duas enzimas fornece umaclara indicação da provável localização da lesãotecidual. A especificidade enzimática pode tam- bém s er a umentada p ela a nál ise d as f ormas isoen -zimáticas de algumas enzimas como na lactatodesidrogenase.

A seleção de quais enzimas medir com propó-si tos diagnóst icos e prognóst icos depende de vá-rios fatores. A s principais e nzimas de uso clínico, juntamente com seus tecidos de origem e aplic a-ções cl ínicas são l is tadas na tabela 9.1.

 Tabela 9 .1 Distribuição de algumas enzimas de importância diagnóstica

 En z i ma Pr incipal fonte Pr incipais apl icações cl ínicas

Amilase Glândulas sal ivares , pâncreas , ovários Enfermidade pancreát ica

Amino t rans fe rases ( t ransa-

minases)

Fígado, músculo esquelét ico , coração, r im,

e r i t r ó c i t o s

Doenças do parênquima hepático, infarto do

miocárdio , doença muscular 

Antígeno prostát ico específico Pr óst ata Carci noma de prósta ta

Crea tina quin ase Músc ulo esque léti co, cér ebr o, coração, músculo

liso

Infarto do miocárdio , enfermidades

musculares

Fos fa tase ác ida Prós ta ta , e r i t róc i to s Carc inoma da p rós ta ta

Fosfatase alcal ina Fígado, osso, mucosa in tes tinal , p lacenta, r im Doenças ósseas , enfermidades hepát icas

γ -Glutamil t ransferase Fígado, r im Enfermidade hepatobi l iar , alcool ismo

Lactato desidrogenase Coração, f ígado, músculo esquelét ico , eri t ró-

ci tos , p laquetas , nódulos l infát icos

Infarto do miocárdio, hemólise, doenças do

 parênquima hepá t ico

Lipase Pâncrea s Enfermidade pancreát ica

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Enz imas   93  

AMILASE

amilase é uma enzima da classe das hidrolases quecatalisa o desdobramento do amido e glicogênio

ingeridos na dieta. O amido é a forma dearmazenamento para a glicose nos vegetais, sendoconstituído por uma mistura de amilose (amido não-ramificado) e amilopectina (amido ramificado). Aestrutura do glicogênio é similar ao da amilopectina,com maior número de ramificações. A α-amilasecatalisa a hidrólise das ligações α-l, 4 da amilose,amilopectina e glicogênio, liberando maltose eisomaltose. Não hidrolisa as ligações α-1,6.

A amilase sérica é secretada, fundamental-mente, pelas glândulas salivares (forma S) e cé-lulas acinares do pâncreas (forma P). É secretada

no trato intestinal por meio do ducto pancreátic o.As glândulas salivares secretam a amilase queinicia a hidrólise do amido presente nos alimentosna boca e esôfago. Esta ação é desat ivada peloconteúdo ácido do estômago. No intestino, a açãoda amilase pancreática é favorecida pelo meioalcalino presente no duodeno. A atividade amilá-sica é também encontrada no sêmem, testículos,ovários, tubo s de Fallopio, mú sculo estriad o, pul-mões e tecido adiposo. A amila se tem massa mo-lecular entre 40.000 e 50.000 daltons sendo, fa-cilmente, filtrada pelo glomérulo renal.

HIPERAMILASEMIA  

Pancreatite aguda.  Constitui um distúrbio in -flamatório agudo do pâncreas associado a edema,intumescê ncia e quantidades variadas de autodis-gestão, necrose e , em alguns casos, hemorragia.Os níveis de amilasemia aumentam após 2 -12 h doinício do episódio de dor abdominal que é cons-tante, intenso e de localização epigástrica comirradiação posterior para o dorso. A atividadeamilásica retorna ao normal entre o terceiro e oquarto dia. Os valores máximos são quatro a seisvezes maiores do que os valores de referência esão atingid os entre 12-72 h. A magnitude da ele-vação não se correlaciona com a severidade doenvolvimento pancreático. Por outro lado, 20% detodos os casos de pancreat i t e apresentam amilase

normal (ex.: muitas pancreatites associadas comhiperlipemia). Outros testes laboratoriais, como amedida da amilase urinária, depuração da amilase,avaliação das isoenzimas da amilase e a medida dal ipase sér ica, quando empregados em conjuntocom a avaliação da amilasemia, aumentam consi-deravelmente a especificidade no diagnóstico da pancreat ite aguda. Apesar de menor uti l idade nodiagnóstico da pancreatite, a amilase urinária estáfreqüentemente aumentada, atingindo valores maiselevados e que persis tem por períodos maiores.Além da determinação da amilasemia outros sinaisfreqüentes são uti lizados para avali ar a pancre atiteaguda:

§  No momento do d iagnós tico: contagem deleucócitos >16.000/mm3 ; glicemia >200mg/dL; lac tato desidr ogenase >2 x normal;ALT (GTP) > 6 x normal.

§  Durante a s p rimeiras 48 horas: diminuição dohematócrito >10%; cálcio sérico <8 mg/dL; pO2 arterial <60 mm/Hg.

Outras causas de hiperamilasemi a pancre-ática: 

§ Complicações da pancreati te aguda, ta iscomo: pseudocisto complicadas por  hemorragia, ascites e ef usão pleural.

§  Lesões traumáticas do pâncreas, incluindotrauma cirúrgico e investigações radiográficas.

§ Carcinoma de pâncreas, com obstrução dosductos pancreát icos.

§  Abscesso pancreático, onde a amilasemia au-

menta ocasionalmente.

Hiperamilasemia não-pancreática:

§  Insuficiência renal  por d ec línio d a d epur ação.Os aumentos são proporc ionais à extensão docomprometimento renal.

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§  Neoplas ias de pulmão e ovário . 

§ Síndrome de Meigs (associação de asci te , efu-são pleural e fibroma de ovário).

§  Lesões das glândulas sal ivares, caxumba oucirurgia maxilofacial.

§  Macroamilasemia, encontradas em 1-2% da população como resultado da combinação damolécula de amilase com imunoglobulinas(IgA e IgG) ou outras proteínas plasmáticasnormais o u anormais para formar um complexomuito grande para ser filtrado pelo glomérulo;neste evento não ocorre amilasúria aumentadae não indica doença.

Hiperamilasemia por desordens de origemcomplexa. Com mecanismos desconhecidos ouincer tos :

§  Doença do trato b i l ia r como a colecistiteaguda com aumentos de até quatro vezes osvalores de referência . 

§  Eventos intra -a bdominais (não pancreát icos)tais como: úlcera péptica perfurada, obstruçãointestinal, infarto mesentérico, peritonite,apendicite aguda, gravidez ectópica rompida,

aneurismas aórticos e oclusão mesentérica.

§ Trauma cerebral , a causa da elevação éincerta, mas pode estar associada com traumadas gl ân dulas salivares e/ou abdominais; isto é ,dependente de outros órgãos at ingidos.

§ Queimaduras e choques traumáticos.  

§  Hipermilasemia pós-o peratória, ocorre em20% dos pacientes submetidos a intervençõescirúrgicas – incluindo procedimentos extra -ab-dominais.

§ Cetoacidose d iabét ica ,a hiperamilasemia está 

 presente em 80% destes pacientes sendo maisfreqüente quando os teores de gl icemia são>500 mg/dL (a fonte de amilase é incerta).

§ Transplante renal , um quinto dos t ransplanta-dos renais apresentam hiperamilasemia.

§  Alcooli smo agudo. 

§  Pneumonia e enfermidades não-neoplásicas.  

§  Drogas (opiatos, heroína) por constr ição d oesfíncter de Oddi e ductos pancreáticos, com aconseqüente elevação da pressão intraductal , provocando regurgitação da amilase para osoro .

AMILASE URINÁRIA 

A hiperamilasúria reflete as elevações séricas da

amilase. A atividade da amilase urinária é deter-minada em amostras de urina de uma hora (nestescasos o paciente deve esvaziar completamente a bexiga e desprezar esta urina; todas as urinas c o-lhidas na hora seguinte são reservadas) ou de 24horas. Na pancreat i te aguda a reabsorção tubular  da amilase está reduzida, provavelmente secundá-ria a competição com outras proteínas de baixamassa molecular. A hiperamilasúria ocorre tam- bém em quase todas as s i tuações que elevam aamilase sérica.

DEPURAÇÃO DA AMILASE 

A relação·entre a depuração renal da amilase e adepuração da creatinina é útil no diagnóstico dife-rencial da pancreatite aguda. Nesta patologia, adepuração renal da amilase é, geralmente, maior do que a depuração da creat inina causando eleva-ção na relação. O mecanismo responsável por esteaumento na depuração é, em parte, at ribuído a umdistúrbio na reabsorção tubular da amilase (e deoutras proteínas de baixa massa molecular) na

 pancreatite aguda. A fórmula empregada para adepuração é:

%100(mg/dL)urinanacreat.soronoAmilase

(mg/dL)soronocreat.(U/dL)urinanaAmilase=×

×

×

 

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As determinações de amilase e creatinina séricassão realizadas em amostras obtidas ao mesmotempo da coleta de urina. A comparação das duasdepurações perm ite corrigir as alterações na velo-cidade de filtração glomerular, condição esta tam-

 bém encontrada na insuficiência renal severa. Nor mal men te, os val ore s da rel açã o vari am

entre 1 a 4%, enquanto na pancreat i te aguda, fre-qüentemente, estão entre 7 e 15%. No entanto,esta relação não é específ ica, pois apresenta ele-vações na cetoacidose diabét ica, queimadurasextensas, perfuração duodenal, mieloma, circula-ção extracorpórea e grandes doses intravenosas decorticoesteróides. A relação é normalizada após aatividade da amilase no sangue e urina voltaremaos valores de referência. O cálculo desta re lação per mit e dif er enc ia r a mac roa mil as emi a de ou tr as

causas de hiperamilasemia. Em função do tama-nho do complexo de macroamilase sua depuraçãorenal é reduzida, fornecendo em valores abaixo de1%.

DETERMINAÇÃO DA AMILASE 

Paciente.   Nã o é exigid a prepar ação esp ecial.

Amostra.   Soro sem hemólise e não-lipêmico. Aatividade amilásica necessita de cálcio e cloretoscomo cofatores. Assim, anticoagulantes quelantes

como o citrato, oxalato e EDTA são impróprios para e stas a mo st ras. Urina colhida no período de 1h ou no período de 24 h sem conservantes. Aamilase é uma enzima bastante estável. No soro eurina (livre de contaminação bacteriana) a amilaseé estável por uma semana em temperatura amb i-ente ou por vários meses so b refr igeração.

Interferentes.   Resultados f alsamente aumenta -

dos: ácido aminossalicílico, ácido etacrínico,grandes quantidades de etanol, aspirina, analgés i-cos narcóticos, anticoncepcionais orais, colinérgi-

cos, contrastes radiográficos, cort icoesteróides, pa nc reoz im ina, fu rose mi da , r if ampi na e t ia zí di co s. Resultados falsamente r eduzidos: glicose e fl uore-to s .

Métodos. A amilase é determinada por diferentesmétodos. Os principais são: sacarogênicos, amilo-

clásticos, cromolíticos e técnicas de monitoraçãocontínua.

Am i l ocl ásti cos (I odométr i cos).   A avaliaçãoamiloclástica (iodométrica) está baseada na capa-cidade do iodo formar cor azul intensa com oamido. Após a ação da amilas e sobre um subs tratode amido em tempo determinado, a cor azul émedida fornecendo a quantidade de polissacarídioremanescente. O método de Van Loon modificado po r Ca raw ay além de em pre gar um subs trat o re la -tivamente estável é eficiente e rápido.

Sacar ogêni cos.   Ne ste s méto dos , o su bs tra to de po lissac arídi o é hidroli zado pel a ação da am i lasecom formação de monossacarídios e dissacarídios.O dissacarídio (maltose) forma glicose pela açãode uma maltase. A quantidade de gl icose produ-

zida indica a atividade amilásica. As unidadesSomogyi obtidas neste método expressam o nú-mero de mg de glicose liberad a após incubação . Aquantidade de glicose já existente na amostra deveser considerada ao empregar estes métodos. É bastante empregado em automação.

En saios crom ol íti cos.  Utilizam um substrato

de amido ligado a um corante, formando um com- ple xo insolúvel. Após a ação da amilase são pro -duzido s pequeno s fragmen tos de coran te-substratosolúveis em água medidos fotometricamente. Estemétodo é facilmente automatizado.

M on i to r ação con tín u a. Sistemas enzimáticos-

acoplad os são empr egados p ara deter minar a ati-vidade enzimática por técnica de monitoraçãocontínua na modificação na absorvância do NAD+ medida em 340 nm.

Ou tr os méto dos. Raramente empregados para

este propósi to são os métodos turbidimétr icos,nefelométricos e de polarização fluorescente.

Valores de referência para a amilase

Soro de adulto s 60 a 160 U/dL (Somogyi)

Urina 1500 a 1800 U/d (Somogyi)ou 70-275 U/h

Líquido duodenal50.000 a 80.000 Ud/L(Somogyi)

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Bibliografia consultada

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LIPASE E TRIPSINA  

lipase é uma enzima altamente específica quecatalisa a hidrólise dos ésteres de glic erol de

ácidos graxos de cad eia longa (triglicerídios) em presença de sais bi liares e um cofator chamadocolipase . As ligações éster, nos átomos de carbono1 e 3 são preferentemente rompidas, produzindodois mol de ácidos graxos de cadeia longa e ummol de 2-acilmonoglicerídio por mol detriglicerídio hidrolizado. Tanto a lipase como acolipase são sintetizadas pelas células acinares do pâncreas. A lipase também é encontrada na mu -cosa intestina l, leucócitos, células do tecido adi- poso, língua e lei te .

HIPERLIPASEMIA 

A medida da atividade da lipase no soro, plasm a,líquido ascítico e pleural, é usada exclusivamente para o diagnóst ico de desordens pancreát icas,geralmente, pancreatite aguda. Os níveis de lipasesão normai s nos cas os de env olvimento de glân-dulas sal ivares.

Pancreatite aguda.   A atividade da l ipase au-menta entre 4 a 8 horas, após o início do quadro

atingindo o pico máximo em 24 horas. Os valoresvoltam ao normal entre 8 e 14 dias. Os aumentosda lipase geralmente são paralelos àqueles daamilase, entretanto, tais aumentos podem ocorrer antes ou após as elevaçõ es da amilase. Na pancre-atite aguda pode-se encontrar normoamilasemiaem 20% dos pacientes (em casos de hiperlipemia)mas com hiperlipasemia. A atividade lipásica nãoé necessariamente proporcional à severidade doataque.

Complicações da pancreatite aguda.  A pan-

creatite aguda pode produzir l íquido asc í t ico oul íquido p leural  , ou ambos. Acima de 50% dos pacientes c om p ancreati te a guda s evera d esenvol-ve m  pseudocisto, cuja presença   é supeitadaquando não há melhora clínica em uma semana

após o ataque. Metade dos pacientes com pseudo-cisto mostram elevações na lipase sérica.

Pancreatite crônica.  A lipase sérica também éutilizada no diagnóstico da pancreatite crônica;ape sar da destruição das células acinares nos últ i-mos estágios da enfermidade resulta em diminui-ção na quantidade da enzima na circulação.

Desordens intra-abdominais agudas.   A svezes o diagnóst ico da pancreat i te é dif icul tado por outras desordens intra -abdomi nais c om a cha-dos clínicos similares: úlceras duodenais ou gás-

tricas perfuradas, obstrução intest inal mesenté-

rica e colecist i te aguda .

Enfermidade renal aguda ou crônica.   Nestescasos o aumento da at ividade l ipásica não é tãofreqüente nem tão pronunciada como a atividadeda amilase.

Obstrução do ducto pancreático.   A obs t ru-ção do ducto pancreático por cálculo ou carcinomade pâncreas pode elevar a at ividade da l ipase sé-r ica, dependendo da local ização da obstrução e aquantidade de tecido lesado.

DETERMINAÇÃO DA LIPASE 

Paciente.   Não é exigido cuidados especiais .

Amostra.  Soro isento de hemólise. É estável por uma semana no refrigerador ou por vários meses a-20 0 C.

Interferentes.   Resultados f alsamente a umenta-

dos: codeí na, heparina, morfina, betanecol, colan-giopan-creatografia retrógrada endoscópica.

Métodos.   Essencial para a compreensão da me-todologia usada na aval iação da l ipase é o fatodesta enzima atuar na interface éster-água. Des temodo, os substratos para o ensaio devem ser  emulsões. A velocidade de reação aumenta com a

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dispersão da emulsão. O emprego de substratosonde a interface éster-água é inapropriada, per-mite a ação de outras enzimas, tais como: éster carboxílico hidrolase, aril-éster hidrolase e lipa selipoprotéica. Substratos que empregam triglicerí-

dios de ácidos graxos de cadeia curta, também permitem falsas reações lipásicas.

T i t u l ome t r i a .  Os primeiros métodos práticos

 para a me dida d a li pase e mpr egav am um a em ulsãotamponada de azeite de oliva como substrato. Osoro a ser testado era incubado por 24 h com osubstrato e os ácidos gra xos liberados eram titula-dos com hidróxido de sódio a 0,05 M, usando afenolftaleína como indicador.

Tu r b id ime t r i a ou nefe lomet r i a . São métodossimples e rápidos que monitoram a redução da

turvação de uma emulsão de azeite de oliva co moresultado da ação da l ipase sobre o substrato.

E nzi máti cos. A lipase hidroliza o substrato

contendo triglicerídios produzindo glicerol livreque é quantif icado por diferentes métodos.

Valores de referência para a lipase

Adul tos 0,1 a 1,0 Ud Cherry-Crandall ou28 a 280 U/L (internacionais)

TRIPSINA

 A tripsina é uma enzima proteolítica produzida no pâncreas, na forma precursora de tr ipsinogênioinativo. O trip sinogênio é conve rtido em tripsinano duodeno pela enteroquinase. A at ivação do

tr ipsinogênio no duodeno, em lugar de intra -pan-creática, evita a autodisgestão proteolítica do pân-creas. A tr ipsina está presente nas fezes de cr ian-ças pequenas, com red ução dos teores em criançasmaiores e em adultos, em virtude da destruição da

tr ipsina por bactér ias intest inais . A ausência detripsina nas fezes é encontrada em pacientes cominsuficiência pancreática, fibrose cística (avan-çada), má absorção em crianças, e pancreatite(crônica).

Bibliografia consultada

CALBREATH, Dona ld F . , CIULLA, Anna P. Clinicalchemistry. 2 ed. Phi ladelphi a : Saunder s, 1991. 468 p.

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Enz imas   99  

FOSFATASE ALCALINA

fosfatase alcalina (FA) pertence a um grupode enzimas relativamente inespecíficas, que

catalisam a hidrólise de vários fosfomono ésteresem pH alcalino. O pH ótimo da reação in vitroestá ao redor de 10, mas depende da natureza econcentraçã o do substrato empregado.

A fosfatase alcalina está amplamente distribu-ída nos tecidos humanos, notadamente na mucosaintestinal, fígado (canalículos biliares), túbulosrenais , baço, ossos (osteoblastos) e placenta. Aforma predominante no soro em adultos normaisorigina-se, principalmente, do fígado e esqueleto.Apesar da exata função metabólica da enzima ser des conh ecida, parece estar associada com o trans-

 porte l ipídico no intest ino e com processos decalcificação óssea.

 No fígado, a fosfatase alcalina está localizadana membrana celular que une a borda sinusoidaldas células parenquimais aos canalículos biliares. Nos ossos a at ividade da fosfatase alcal ina estáconfinada aos osteoblastos onde ocorre a forma-ção óssea .

HIPERFOSFATASEMIA ALCALINA 

Obstrução intrahepática.   Como a fosfatasealcalina está localizada nas membranas de reves-timento dos canalículos biliares, e enzima estáelevada nas desordens do trato biliar. Pelo imp e-dimento do fluxo biliar, a FA sérica atinge 2-3vezes os valores de referência (podendo chegar a10-15 vezes), dependendo do grau de estase biliar.Estes aumentos são devidos, fundamentalmente,ao: (a) incremento na síntese da enzima, (b) reten-ção de ácidos biliares no fígado, que solubilizam afosfatase alcalina e a removem da membrana plasmática dos hepatóci tos, e (c) regurgitação da

enzima para a circulação pelo impedimento daexcreção. As elevações ocorrem em:

§  Lesões expansivas, carcinoma hepatocelular  pr imário, metástases, abscessos e granuloma . 

§

 Hepati te viral e cirrose, apresentam pequenas

elevações nos níveis sér icos da FA.

§ Outras desordens, mononucleose infecciosa,colangite e cirrose portal. 

Obstrução extrahepática. A atividade eleva 3a 10 vezes os valores de referência na obstrução parcial ou total do colédoco. Encontrados noscálculos bi l iares e câncer de cabeça de pâncreas.

Enfermidades ósseas.  Aumentos na at ividadeda FA ocorrem em pacientes com doenças ósseas

caracterizadas pela hiperatividade osteoblástica.

§  Doença de Paget (osteí te deformante) , comoresultado da ação das células osteoblásticas natentativa de reconstrução óssea que está sendoreab sorvida pela atividade não-controlada dososteoclastos. A FA at inge de 10 a 25 vezes olimite superor dos valores de referência.

§ Osteomalácia e raquit ismo, apresentam peque-nos aumentos (2 a 4 vezes) de FA, quedeclinam após terapia com vitamina D.

§  Hiperparatireoidismo primário e secundário, incrementos pequenos de FA refletem a pre-sença e a extensão do envolvimento ósseo.

§ Tumores ósseos osteoblást icos primários ou

 secundários, com valores bastante elevados.

§  Fraturas ósseas,  pequenos aumentos de FA.

§ Outras desordens, pa nc re at ite ag ud a e cr ôn ic a,insuficiência renal crônica, septicemia ex-

trahepática, infecções bacterianas intra-abdo-minais, síndrome de Fanconi, tirotoxicose e hi- pe rfosfa temia tra nsient e benigna em cr ia nças.Algumas drogas como: cloropromazina, estro -gênios e progesterona.

A

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100  B ioqu ím ica C l ín ica : P r inc íp ios e In te rp re tações  

Gravidez.   Aumentos da FA de 2-3 vezes sãoobservados no terceiro trimestre de gravidez; aenzima adicional é de origem placentária. Au-mentos ou reduções inexplicáveis da FA, predi-zem complicações na gravidez, tais como, hiper-

tensão ou  pré-e clampsia .

ISOENZIMAS DA FOSFATASE ALCALINA 

As principais isoenzimas da fosfatase alcalinaencont radas no soro são provenientes do f ígado,

ossos, intest ino e placenta . Apresentam consid e-rável hetero geneidade inter e intratecidual, sendoseu estudo um indicativo da origem da elevação .Podem também ser encontradas outras isoenzimas patológicas, como a de Regan e Nagao, presentesem processos neoplást icos. Os métodos emprega-dos n a sep ara ção e stão base ado s nas propriedadesfísicas e químicas das isoenzimas: inibição quí-mica, técnicas imunológicas, eletroforese e inati-vação térmica.

DETERMINAÇÃO DA FOSFATASE

ALCALINA 

Paciente.   Deve permanecer em jejum por 8 hantes d a coleta.

Amostra.   Soro ou plasma heparinizado. Evitar hemólise, pois os eritrócitos contém, aproxima-damente, seis vezes mais fosfatase alcalina que osoro. O ensaio deve ser real izado logo que possí-vel após a coleta; em algumas horas a fosfataseaumenta de 3 a 10% a 25 0 C. Os valores podemestar 25% mais elevados após a ingestão de refe i-ção rica em gorduras.

Interferências.   Re su lt ad os fa ls am en te el ev ad os :

são encontrados em pacientes submetidos a t rata-mento com paracetamol, aspirina, agentes anti-

fún gicos, barbitúricos, difenilhidantoína, morfina,anti-concepcionais orais e tiazidas.

Métodos.  Como o substrato natural da fosfatasealcalina é desconhecido, foram propostas várias

substâncias que o subst i tuem na ava l iação da at i-vidade desta enzi ma. Deste modo, várias metodo-logias foram propostas com o emprego de dife-ren tes subs t ra tos .

β  β  -G l ice ro fos fa to . Os primeiros ensaios publi-

cados quantificavam a liberação do fosfato inor-gânico do subs t ra to β-glicerolfosfato, após a açãoda enzima presente na amostra. Estes métodosforam abandonados pela pouca sensibi l idade e prolongado período de incubação.

P -N i t r o f en i l f o s f a t o . A atividade da enzima é

medida pela quantidade de fenol  liberado do  p -nitrofenilfosfato após incuba ção com o soro, pos-teriormente avaliado por diferentes métodos.

4 -N i t r o f en i l f o s f a t o . É o substrato mais usadoatualmente na avaliação da fosfatase alcalina. É

medido o produto liberado após a hidrólise, o 4-nitrofenóxido que é proporcional à atividade dafosfatase alcalina. A modificação proposta por Bowers e McComb é a mais empregada atual-mente.

α-Na f t o l mono fosf a t o . Mede a velocidade de

formação de α-naftol a 340 nm após incubação.

Valores de referência para a fosfatase alcalina

(4-nitrofenilfosfato – Bowers)

Adul tos 20 a 105 U/L

Crianças de 0 a 3 meses 70 a 220 U/LCrian ças de 3 meses a 10 anos 60 a 150 U/LJovens de 10 a 15 anos 60 a 260 U/L

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Enz imas   101 

FOSFATASE ÁCIDA TOTAL E FRAÇÃO PROSTÁTICA 

termo fosfatase ácida (FAC) designa umgrupo he terog ênio não -específico de fosfata-

ses que exibem pH ótimo entre 4,5 e 7, e catali-sam a hidrólise de monoéster ortofosfórico produ-zindo um álcool e um grupo fosfato. A fosf ataseácida é amplamente distribuída nos tecidos. Amaior atividade é encontrada na glândula prostá-tica (1000 vezes maior que em outros tecidos),células os teoblás ticas do osso, fíg ado, b aço, rins,eritrócitos e plaquetas. Em homens adultos, a próstata contr ibui com quase a metade da enzima presente no soro .

Em indivíduos do sexo masculino, a fração prostát ica representa em torno de 50% da fosfa -

tase ácida total , sendo o restante proveniente dofígado e de desintegração das plaquetas e er i t ró-citos. Para o sexo feminino é proveniente do fí-gado, er i t róci tos e plaquetas. Os níveis de fosfa-tase ácida no soro apresentam importância clínicano diagnóst ico e monitorização do câncer prostá-tico, em especial pelo emprego da  fração p rostá-

t ica da fosfatase (FACP). 

H IPERFOSFATESEMIA ÁCIDA 

Carcinoma prostático. A principal finalidadeda determinação da fosfatase ácida prostát ica é odiagnóst ico e a monitorização do câncer prostá-tico, particularmente, da forma metastisada. Ocarcinoma prostático atinge principalmente ho-mens acima de 50 anos e é classificado em quatroes tágios A, B, C e D (ver tabela 4.2) com relaçãotambém as elevações do antígeno prostático esp e-

cí f ico (Ver marcadores tumorais). As elevações daFAC prostát ica são encontradas ao redor de 60%dos homens com câncer metastát ico da próstata(estágio D). No entanto, enquando o câncer per-manece localizado na glândula são encontradosvalores normais ou levemente aumentados da ati-vidade da enzima.

Hipertrofia prostática benigna (HPB).  É umaocorrência relativamente comum em homensacima de 40 anos. O aumento da atividade é

 pos s ível pela regurgitação da enzima no soro por compressão ou obstrução do sis tema ductal pros-tático como resultado da hipertrofia glandular. Odiagnóst ico é real izado através de quest ionáriosde sintomas, toque retal, dosagem de PSA, fluxo -metria e estudo de f luxo de pressão. A etio patoge-nia da HPB ainda não está adequadamente escla-recida.

Após cirurgia ou terapia anti -androgênica. Os níveis vagarosamente retornam ao normal oucom o subseqüente aumento caso o tratamento nãotenha obt ido sucesso .

Palpação retal . A fosfatase ácida prostát ica nosoro, raramente eleva após a palpação. Entretanto,elevações transitórias podem ocorrer após biópsiada próstata , c is toscopia, infar to prostát ico (cau-sado pelo ato de cateter ização) e a bastante rara,ruptura de cisto prostát ico.

Outros aumentos da fosfatase ácida total.  Pequenas a moderadas elevações são encontradas,freqüentemente, nas en fermidades ósseas asso cia-das aos osteoclastos: enfermidade de Paget (avan-çada), hiperparatireoidismo com envolvimento

esquelético, invasão maligna do câncer de seio,anemia hemolítica, anemia megaloblástica, mono-nucleose, prostatite, policitemia vera, leucemiamielocítica (e outras enfermidades hematológi-cas), mieloma múltiplo, enfermidade de Niemann-Pick e enfermidade de Gaucher (deficiência daenzima glicerocerebrosidase).

DETERMINAÇÃO DA FOSFATASE ÁCIDA 

Paciente.   Não é exigido prepa ro espe cial.

Amostra.  Soro ou  p lasma heparin izado isento dehemólise e não lipêmicos . Separar o soro ou pla s ma dos eri t róci tos logo que possível . A en-zima é estabilizada na amostra por acidificação(pH ao redor de 5,4). Isto é conseg uido pela adi-ção de 50 µL de ácido acético 5 mol/L (alternati-

O

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102  B ioqu ím ica C l ín ica : P r inc íp i os e In t e rp retações  

vamente, juntar 10 mg de citrato dissódico monoi-drato por mL de soro). Nestas condições a ativi-dade enzimática é mantida por várias horas emtemperatura ambiente ou por uma semana no re-frigerador.

Interferentes.   Resultados f alsamente aumenta -

dos: clofibrato. Res ulta dos f alsa ment e r eduzi dos:

etanol e estrogênio-terapia para o carcinoma de próstata .

Métodos.   Vários métodos foram desenvolvidos par a a va li ar a a tivi da de da fos fa ta se ác id a. Dev id oa importância da detectação do carcino ma prostá-tico antes de meta stizar, esforços t em sido reali-zados no aumento da sensibilidade e especifici-dade das medidas da enzima.

Pr i mei r os méto dos.  Historicamente, muitos dos

ensaios desenvolvidos para medir a at ividade dafosfatase alcalina foram adaptados para a fosfa-tase ácida ut i l izando os mesmos substratos masutilizando um tampão ácido.

O emprego do fenilfosfato em pH 4,9 é umamodificação do método de King-Armstrong para afosfatase alcalina . Outras adaptações foram r eali-zadas com o β-glicerolfosfato ou 4-nitrofenilfos-fato.

Ti mol f t a l eína monof osfa to .  É um substrato

auto-indicador com alto grau de especificidade pa ra a FAC P. A t imo lft aleína l iberada após a açãoda fosfatase, desenvolve cor em meio alcalino.Fosfatases ácidas provenientes de outros tecidos,reagem em grau bem menor com este substrato.Este método é freqüentemente usado.

I n i b i ção pelo L -tar tar a to . A inibição químicadiferencia a fração pros tática pelo uso de L-tarta-rato. A fosfatase ácida total é determinada por métodos co rrentes (sã o utilizado s o 4 -nitrofosfatoou α-naftil fosfato como substrato) e, em seguida,a fração prostática é inibida pelo L-tartarato comnova determinação da fosfatase ácida. A fração

 prostática é calcul ada p ela d iferença e ntre a s d uasdeterminações. Esta medida não é totalmente es- pecífica para a FACP já que outras isoenzimas

mostram diferentes graus de inibição pelo L-tarta-rato.

α-Na f t o l f o sf a t o . Os métodos que empregam oα-naftol fosfato como substrato lib eram o naftol –  pela ação da fosfastase ácida – que reage com oFast Red TR para formar um produto colorido.Pouco usado atualmente.

Enz ima imu noensa io . Os métodos imunológi-

cos estão ganhan do força, pr incipalmente na au-tomação, por sua especificidade para a FACP. Umanticorpo monoclonal ligado a um suporte sólidoune-se a FAC prostát ica. Um segundo anticorpoconjugado a uma enzima (ALP ou peroxidase)liga-se a fos fatase á cida pro stática; a a tividade daenzima ligada é proporcional aos teores de FACP.

Ou tr os méto dos. Radioimunoensaio, cinética

fluoremétrica.

Valores de referência para a fosfastase ácida

prostática (Roy)

Adu lto s 0,5 a 1,9 U/L

Bibliografia consultada

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Enz imas   103 

Tabela 9.2. Classificação clínica do câncer prostático 

Grau

clínico

 Descr içã o, hi st ol og ia e res ul tado s d o exa me di gi ta l r et al 

e outros exames

 Fr eq üên ci a da

elevação da fosfatase

ácida prostática

 Fr eq üê nc ia de

elevação do

 PS A

A1 Microscópico, não palpável clinicamente com focos menores doque 5% do tecido examinado 11% 67%

A2 Microscópico, não palpável clinicamente; com muitas áreas de

mais de5%

B1 Palpáve l , tumor macroscóp ico ≤1,5 cm de diâmetro em um

único lobo22% 73%

B2 Palpável, tumor macroscópico >1,5 cm de diâmetro ou vários

nódulos em ambos os lobos

C1 Tumor co m e xtensão extracapsular mas ainda cl in icamente

loc ali zad o, pal páv el, est ende ndo -se até a vesícula seminal mas

ainda não fixado à parede pélvica

39% 80%

C2 Tumor com extensão extracapsular mas ainda cl in icamente

locali zado, palp ável esten dendo -se na vesícula seminal mas

fixado na parede pélvica

D1 Tumor metastático demonstrável limitado três nódulos pélvicos

ou menos58% 88%

D2 Tumor metastático demonstrável com nódulos mais extensos ou

metástase extrapélvica (ex .: aos ossos)

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Enz imas   104 

AMINOTRANSFERASES (TRANSAMINASES)

s enzimas aspartato aminotransferase, AST(transaminase glutâmica-oxalacética, GOT) e

alanina aminotransferase, ALT (transaminaseglutâmica-pinúvica, GPT) catalisam a transferên -cia reve rsív el dos gru pos amino de um aminoácido para o α-cetoglutarato, formando cetoácido eácido glutâmico. Estas reações requerem piridoxalfosfato como coenzima:

Aspar ta to + α-ce tog lu ta ra to D oxalacetato + ácido glutâmico

Alanina + α-ce tog lu ta ra to D piruvato + ác ido glutâmico

As reações catalisadas pelas aminotransferases(transaminases) exercem papéis centrais tanto nasíntese como na degradação de aminoácidos. Além

disso, como estas reações envolvem a interconver-são dos aminoácidos a piruvato ou ácidos dicarb o-xílicos, atuam como uma ponte entre o metabo-l ismo dos aminoácidos e carboidratos.

As aminotransfe rases estão ampl amente distri- buídas nos tecidos humanos. As at ividades maiselevadas de AST (GOT) encontram-se no mio-cárdio, fígado, músculo esquelético, com peque-nas quantidades nos rins, pâncreas, baço, cérebro, pulmões e er itróci tos.

AUMENTOS DAS AMINOTRANSFERASES 

Desordens hepatocelulares.   A AST (GOT) ea ALT (TGP) são enzimas intracelulares presentesem grandes quantidades no ci toplasma dos hepa-tócitos. Lesões ou destruição das células hepáticasliberam estas enzimas para a circulação. A ALT(GPT) é encontrada principalmente no citoplasmado hepatócito, enquanto 80% da AST(GOT) está presente na mitocôndria. Esta diferença t em a uxi-l iado no diagnóst ico e prognóst ico de doençashepáticas. Em dano hepatocelular leve a forma predominante no soro é citoplasmática, enquantoem les ões gra ves há liberação da enz ima mi-tocondrial, elevando a relação AST/ALT.

§  Hepat i te aguda. Os níveis de aminotransfera-ses sér icas elevam-se uma a duas semanas an-

tes do início dos sintomas. Os aumentos podematingir até 100 vezes os limites superior es dosvalores de referência, apesar de níveis entre 20e 50 vezes, serem os mais encontrados. Asatividades máximas ocorrem en tre o 7 e 120  dia; declinando entre a terceira e quinta se-mana, logo após o desaparecimento dos sinto-mas. Na fase aguda da hepatite viral ou tóxica,a ALT (GPT), geralmente, apresenta atividademaior que a AST (GOT). A relaçã o AST/AL T émenor que 1. Geralmente, se encontram hiper- bi lir ru bi nem ia e bi li rru bin úri a com peq uen aelevação dos teores sér icos da fosfatase alca-lina.

§ Cirrose hepática. São detectados níveis atécinco vezes os l imites superiores dos valoresde referência, dep endendo das c ondições do pr ogres so da destruiç ão celu lar; nestes casos, aatividade da AST (GOT) é maior que a ALT(GTP). A disfu nção hepato celular pro voca asíntese prejudicada da albumina, além do pro-longamento do tempo de protrombina, h iperbi-lirrubinemia, teores de amônia elevadas e ure-mia baixa. Aum entos da s amino transfer asessemelhantes aos encontrados na cirrose, são

freqüentes na colestase extrahepática, carci-noma de f ígado, após ingestão de álcool , du-rante o “delirium tremens” e após administra-ção de certas drogas, tais como, opiatos, sal i -cilatos ou ampicilina. A relação AST/ALTfreqüentemente é ma ior que 1.

§  Mononucleose infecciosa. Pode ocorrer eleva-ções de até 20 vezes os valores de referência,com o envolvimento hepático.

§ Colestase extra-hepática aguda . Entre as vá-

rias causas estão: retenção de cálculos biliares,carcinoma de cabeça de pâncreas e tumor dosductos bi l iares.

Infarto do miocárdio.  Ao redor de 6 a 8 horasapós o infarto do miocárdio, a atividade sérica daAST (GOT) começa a elevar, atingindo o pico

A

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Enz imas   105 

máximo (20 a 200 U/mL) entre 18 e 24 horas e, progressivamente, r etornando aos v alores d e r efe-rência ao redor do 5 0 dia. A AST (GOT) não alterana angina pectoris, pericardite e enfermidade vas-cular miocárdica.

Distrofia muscular progressiva e dermato-miosite. Elevações de 4-8 vezes da AST (GOT)e, ocasionalmente, da ALT (GPT), são encontra-dos. Em geral, estão normais em outras enfermi-dades musculares, especialmente as de origemneurogênica.

Embolia pulmonar.   Aumento de 2-3 vezes onormal.

Pancreatite aguda.   Provoca aumentos mode-

rados de duas a cinco vezes o normal.

Insuficiência cardíaca congestiva. Os níveisde AST podem estar aumentados em graus de levea moderado, provavelmente, refletindo a necrosehepát ica se cundá ria ao suprimento sangüíneo ina-dequado do f ígado.

Outras desordens. A AST (GOT) apresenta pequenos aumentos na gangrena, esmagamentomuscular, enfermidade hemolíticas, distrofiamuscular progressiva, dermatomiosite, colangite(inflamação dos ductos biliares) e infecção por  parasi tas .

DETERMINAÇÃO DAS TRANSAMINASES 

Paciente:  Não necessi ta cuidados especiais .

Amostra.   Soro isento de hemólise, pois a ativ i-dade das aminotransferases é maior nos eritróci-tos. A atividade da enzima permanece inalterada por 24 horas em tempe ratu ra ambi ente e mais de

uma semana sob refrigeração.

Interferentes.  Valores falsamente aumentados:

 paracetamol, ampicilina, agentes anestésicos,cloranfenicol, codeína, cumarínicos, difenilhi-

dant oína, etanol, isoniazida, morfina, anticoncep-cionais orais, sulfonamidas e tiazidas.

Métodos.   Alguns métodos ut i l izados para a d e-terminação da atividade das aminotransferases

 baseiam-s e n a f orma ção d e c or e ntre o piruvato o uoxaloacetato e a dinitrofenilhidrazina para formar as hidrazonas correspondentes. A alcalinização damistura desenvolve cor p roporcional à conversãodos cetoácidos à hidroxiácidos. A dinitrofenilh i-drazina também reage com o α-cetoglutarato pro-vocando interferências. Estes métodos são obs o-letos.

M on i to r i zação con tín u a. O piruva to ou oxalo-

acetato formados pela ação das aminotransferasessão acoplados a uma segunda reação onde o piru-vato (pela ação da ALT) ou oxaloacetato (pela

ação da AST) são reduzidos pela NADH em rea-ção catal isada pela lactato d esidrogenase (para aALT) ou malato desidrogenase (para a AST). Atransformação da NADH por oxidação à NAD + émonitorada em 340 nm. É adicionado piridoxal 5’-fosfato para suplementar o teor de coenzima nosoro e assim desen volver atividade máxima. Este princípio é utilizado na tecnologia de químicaseca ( DT Vitros).

Valores de referência a 37 o C (U/L)

AST (GOT): 5 a 34

ALT (GTP): 6 a 37

Bibliografia consultada

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106  B ioqu ím ica C l ín ica : P r inc íp ios e In te rp re tações  

GAMA-GLUTAMILTRANSFERASE

γ -glutamiltransferase (γ -GT) catalisa a trans-ferência de um grupo

γ -glutamil de um peptí-

dio para outro peptídio ou para um aminoácido produzindo aminoácidos γ -glutamil e cistenil-glicina. Está envolvida no transporte de aminoáci-dos e peptídios através das membranas celulares,na síntese protéica e na regulação dos níveis deglutatião tecidual. A γ -GT é encontrada no fígado,rim, intesti no, prósta ta, pâncrea s, cérebro e cora-ção .

AUMENTOS NA ATIVIDADE DA γ -GT

Apesar da atividade enzimática ser maior no rim,a enzima presente no soro é de origem, principal-mente, do sistema hepatobiliar. No fígad o, a γ -GTestá localizada nos canalículos das célula s hepáti-cas e, particularmente, nas células epiteliais querevestem os ductos bili ares. Deste modo, o princ i- pal valor c línico na a valiação da γ -GT é no estudodas desordens hepatobil iares. O grau de elevaçãoé útil no diagnóstico diferencial entre as desor-dens hepáticas e do trato bi l iar .

Obstrução intra-hepáti ca e extra -hepática.  

São observado s os maiores aumentos (5-30 vezesos limites superiores dos valores de referência)nas cole stases d o trato bi liar – processo patoló-gico primário da cirrose biliar, colestase intra-hepática e obstrução biliar extra-hepática. A γ -GTé mais sensível e duradoura que a fosfatase alca-l ina, as t ransaminases e a nucleotidase, nadetectação de icterícia obstrut iva , colangi te ecolecist i te . Além disso, a γ -GT é útil na diferenci-ação da fonte de elevação da fosfatase alcali na – aγ -GT apresenta valores normais nas desordensósseas e durante a gravidez. A γ -GT é particular-

mente importante na avaliação do envolvimentohepatobil iar em adolescentes, pois a atividade dafosfatase alcal ina está elevada durante o cresci-mento ósseo .

 Na s doe nça s hep at oc elu lar es in cl ue m t am bé m aelevação das transaminases, bilirrubinas, tempo de pr otromb ina pro longa do e hipo album inemia .

Enfermidades hepáticas induzidas peloálcool.   A liberação da γ -GT no soro reflete osefeitos tóxicos do álcool e drogas (ex.: fenitoína)sobre as estruturas microssomiais das células h e- pát icas. A γ -GT é um indicador do alcoolismo, pa rti cu la rme nt e, da for ma oc ul t a. Em ge ra l, aselevações enzimáticas nos alcoólatras variam en -tre 2-3 vezes os valores de referência. Por ou trolado, a ingestão de álcool em ocasiões so ciais nãoaumenta, significativamente, a γ -GT. Estes en-

saios são úteis no acom panhamento dos efei tos daabstenção do álcool . Nestes casos, os nívei s vol-tam aos valores de referência em duas ou trêssemanas, mas podem elevar novamente se o usodo álcool é retomado. Em vista da susceptibili-dade da indução enzimática, a interpretação daγ -GT em qualquer caso, deve ser realizada à luzdos efei tos de drogas e álcool . O diagnóst ico douso de álcool pode ser complementado pelos se-guin tes tes tes :

§ Volume celular médio (VCM) dos eritrócitos. O

valor diagnóst ico da γ -GT é aumentado quandoa macrocitose é encontrada pela medida doVCM.

§ Tranferrina deficiente em carboidratos (CDT). Em pacientes com doença induzida pelo álcool,a transferrina plasmática tem um reduzidoconteúdo de carboidratos (ácido siálico). Oteor de CDT plasmático está aumentado em,aproximadamente, 90% dos pacientes qu e inge-rem mais de 60 g de álcool por dia.

§ Etanol sangüíneo. 

Hepatite infeciosa.  Aumentos de 2 a 5 vezes osvalores de referência; nestes casos a determinaçãodas aminotranferases (transaminases) é de maior utilidade.

A

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Enz imas   107 

Neoplasmas.   Primários ou secundários apre-sentam at ividade da γ -GT mais intensa e mais precoce que outras enzimas hepáticas.

Esteatose hepática (fígado gorduroso). É a

mais comum das hepatopatias alcoólicas, mastambém é descrita em outros quadros, como: he- pat ites medicamentosas, gestação, nutr ição pa-renteral, corticoterapia, diabetes e nas desnutri-ções protéicas. Pequenos aumentos (2 a 5 vezes ovalor superior de referência) ocorrem pela induçãodas enzimas microssomiais pelo álcool. Nas outrascondições os aume ntos são menores.

Drogas.  A γ -GT está presente em grandes quan-t idades no ret ículo endoplasmático l iso e , por-tanto, susceptível a indução de aumento da sua

atividad e por drogas, tais como a fenitoína, warfa-r ina e fenobarbital . Nestes casos, as elevaçõesatingem níveis 4 vezes maiores que os limitessuperiores dos valores de referência.

Fibrose cística (mucoviscidose).   Elevam aγ -GT por complicações hepáticas decorrentes.

Câncer prostático. São encontrados níveis mo-deradamente elevados. Outros tipos de câncer commetástase hepática também provocam aumentos daenzima.

Outras condições.  Lupu s erit emat oso si stêmicoe hipertireoidismo.

Atividade normal da enzima é encontrada emenfermidades ósseas (enfermidade de Paget, neo- plas ma ós seo ), em cr ian ças acima de u m ano e emmulheres grávidas saudáveis – condições em quea fosfatase alcal ina está aumentada. Apesar daγ -GT ser encontrada no pâncreas e rins, a enzimanão eleva em desordens nestes órgãos a menos queexista envolvimento hepático.

DETERMINAÇÃO DA γ-GT

Paciente.  Deve permanecer em jejum por 8 ho-ras, à exceção da ingestão de água. Além disso,não deve ingerir álcool durante 24 horas antes da prova.

Amostra.   Soro sangüíneo. Estável por uma se-mana em temperatura ambiente. Quando conge-lada é estável por 3 meses.

Métodos.   Os primerios métodos de análise da

γ -GT empregavam o glutatião como substrato. Odesaparecimento do substrato ou a formação de produto era detectada por cromatografia, mano-metria ou absorvância em UV.

γ  γ  -G l u t am i l - p - n i t r o a n i l i n a . O substrato maisusado para a anál ise da γ -GT é a γ -glutamil- p -nitroanilida. O resíduo γ -glutamil do substratodoador é transferido para a glicilglicina, liberandoa  p -nitroanilina, um produto cromogênico comabsorvância em 405-420 nm. Esta reação tanto pode ser usada como método de monitorizaçãocontínua como de ponto final. Em química seca

( DT Vitros) a alteração de reflexo é empregada pa ra cal cul ar a ati vid ad e da enz ima .

Interferências.   Re sul ta do s f al sa me nt e e lev ad os :

fenitoína, fenobarbital, glutemidina e metaqua-lona.

Valores de referência (U/L)

Homens: 5 a 25Mulheres 8 a 40

Bibliografia consultada

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108  B ioqu ím ica C l ín ica : P r inc íp ios e In te rp re tações  

LACTATO DESIDROGENASE

lactato desidrogenase (LD) é uma enzima dac lasse das

oxidorredutasesque catal isa a

oxidação reversível do lact ato a piruvato, em pre-sença da coenzima NAD+ que atua como doador ou aceptor de hidrogênio.

Lactato + NAD+ + D Piruvato + NADH+ + H+ 

A LD está presente no ci toplasma de todas ascélulas do organismo. Sendo rica no miocárdio,fígado, músculo esquelético, rim e eritrócitos. Osníveis teciduais de LD são, aproximadamente, 500vezes maiores do que os encontrados no soro elesões naqueles tecidos provocam elevações plas-máticas significantes desta enzima.

ISOENZIMAS DA LACTATO

DESIDROGENASE 

Devido a presença da lactato desidrogenase emvários tecidos, aumentos dos teores sér icos damesma é um achado inespecífico. É possível obter informações de maior significado clínico pelaseparação da LD em suas cinco frações isoenzi-máticas. As isoenzimas de LD são designadas de

acordo com sua mobilidade eletroforética. Cadaisoenzima é um tetrâmero formado por quatrosubunidades chamadas H para a cadeia polipeptí-dica cardíaca e M para a cadeia polipeptídicamuscular esquelética. As cinco isoenzimas encon-t rados no soro são:

T ipo P er cen tagem Loc a l i zação

LD-1 (HHHH) 14 -26 Miocárd io e e r i t róc i to s

LD-2 (HHHM) 29-39 Miocárd io e e r i t róc i to s

LD-3 (HHMM) 20-2 6Pulmão, linfócitos, baço,

 pâncreas

LD- 4 (HMMM) 8- 16 Fígado, músc. esquelético

LD- 5 (MMMM) 6- 16 Fígado, músc. esquelético

A hemólise produzida durante a coleta e/oumanipulação de sangue, eleva as frações LD-1 eLD-2.

AUMENTOS NA ATIVIDADE DA LD

Infarto agudo do miocárdio.   A LD no soroaumenta 8 a 12 horas após o infarto do miocárdio,atingindo o pico máximo entre 24-48 horas; e stesvalores permanecem aumentados por 7 a 12 dias(v. adiante).

Insuficiência cardíaca congestiva, miocar-dite, choque ou insuficiência circulatória.  A LD eleva mais do que 5 vezes os valores dereferência.

Anemia megaloblástica.  A deficiência de fo-lato ou vitamina B 1 2 provoca destruição das c élu-las precursoras dos er i t róci tos na medula óssea eaumenta, em até 50 vezes, a atividade da enzimasérica por conta das isoenzimas LD -1 e LD-2 quevoltam ao normal após o tratamento.

Válvula cardíaca artif icial .   É uma causa dehemólise que eleva as frações LD -1 e LD-2.

Enfermidade hepática.  Os aumentos não são

tão efet ivos como os das t ransaminases (amino-transferases):

§  Hepati te infecciosa tóxica com icterícia, pr o -voca aumento de até 10 vezes os valores de re-ferência.

§  Hepati te viral , cirrose e icterícia obstrut iva,

apresentam níveis levemente aumentados: umaou d uas veze s os valo res superiores de referên-cia.

Mononucleose infeciosa.  Os teores séricos daLD são geralmente altos, talvez porque a LD sejaliberada dos agregados das células mononuclearesimaturas do organismo. 

Enfermidade renal.   Especialmente necrose

tubular  e  pielonefrite . Entretanto estes aumentos

A

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Enz imas   109 

não estão correlacionados com a proteinúria eoutros parâmetros da enfermidade renal.  

Doenças malignas.   Mostram incrementos daLD no soro, especialmente aquel as com metásta-

ses hepáticas. Elevações importantes são encon-tradas n a enfermidade de Hodgkin , câncer abdo-

minal  e  pulmonar.

Distrofia muscular progressiva.   Aumentosmoderados especialmente nos estágios iniciais emédios da doença: eleva a fração LD -5.

Trauma muscular e exercícios muito inte n-sos.  Eleva principalmente a LD -5, depen dendo daextensão do trauma.  

Embolia pulmonar. 

A isoenzima LD-3 estáelevada provavelmente pela grande destruição de plaquetas após a formação do êmbolo.

Pneumocistose.  Em pacientes portadores dovírus da imunodeficiência adquirida. Esta suspeitadeve ser confirmada através dos caracteres cl íni-cos e dos níveis de hipoxemia dos gases ar ter iais . 

CORRELAÇÃO CLÍNICA DAS ISOENZIMAS

DA LD

As isoenzimas apresentam alterações em váriasenfermidades que refletem a natureza dos tecidosenvolvidos.

Aumentos da LD -3 ocorrem com freqüência em pacientes com vários t ipos de carcinomas.

As isoenzimas LD -4 e LD-5 são encon tradas ,fundamentalmente, no fígado e músculo esquelé -tico, com o predomínio da fração LD-5. Assimsendo, os níveis LD-5 são úteis na detectação dedeso rden s hepá tica s – particularmente, distúrbiosintra-hep ático s – e desordens do músculo esquelé-tico, como a distrofia muscular. Na suspeita de

enfermidade hepática, com LD total muito au-mentada e quadro isoenzimático não-específico,existe grande possibilidade da presença de câncer.

A LD pode formar complexos com imunoglo- bulinas e revelar bandas at ípicas na eletroforese.O complexo com a IgA e IgG, geralmente migraentre a LD-3 e LD-4. Este complexo macromole-

cular não está associado a nenhuma anormalidadeclínica específica.

 No inf arto do mioc árdi o tem-se os n íve is dafração LD-1 e LD-2 aumentados, as isoenzimasdas quais o miocárdio é particularmente rico (ver 

adiante).Além do lactato, a LD pode atuar sobre ou tros

substratos, ta is como o α-hidroxibutirato. A subu-nidade H tem afinidade maior pelo α-hidroxibuti-rato do que as subunidades M. Isto permite o usodeste substrato na medida da at iv idade da LD-l eLD-2, que consistem quas e inteiramente d e sub u-nidades H. Este ensaio é conhecido como a me-dida da at ividade da α-hidroxibutirato desidroge-

nase (α-HBD).A α-HBD não é uma enzima distinta, é, isto

sim, representante da atividade da LD -1 e LD-2. A

atividade da α-HDB está aumentada naquelascondições em que as frações LD-1 e LD-2 estãoelevadas. No infarto do miocárdio, a atividade daα-HBD é muito similar aquela da LD -l.

Foi proposto o cálculo da relação LD/ α-HBDque, em adultos varia entre 1,2 a 1,6. Nas enfermi-

dades hepáticas parenquimais, a relação se situaentre 1,6 a 2,5. No infarto do miocárdio , comaumento da LD-1 e LD-2 a relação diminui para0,8 a 1,2.

LACTATO DESIDROGENASE NA URINA Elevações da atividade da LD na urina de três aseis vezes os valores de referência estão associa-das com g lome ru lon efri te c rôn ica, lup us e ri tema -

toso sistêmico, nefroesclerose diabética e câncer 

de bexiga e rim. A determinação da LD na urina éafetada pela presença de inibidores como a uréia e pequenos pept íd ios e de possíveis i nativações daenzima sob condições de pH adversos na urina.

LACTATO DESIDROGENASE NO LCREm condições normais a atividade da LD no lí-quido cefalorraquidiano (LCR) é bem menor doque a encontrada no soro sangüíne o. A distr ibui-ção is oenzimática é LD 1 >LD3 >LD2 >LD4 >LD5 . Noentanto, estes valores podem aum entar e/ou modi-

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110  B ioqu ím ica C l ín ica : P r inc íp ios e In te rp re tações  

ficar em presença de h emorragia ou les ão na bar-reira cerebral sangüínea provocada por enfermida-des que adicionam LD de origem sistêmica aoLCR. Além disso, as isoenzimas da LD são libera-das das células que se infiltram no LCR. Por 

exemplo, na meningite bacteriana, a granulocitoseresultante prod uz elevações da LD -4 e LD-5, en-quanto a meningite viral   causa l infoci tose que provoca elevações da LD -1 e LD-3.

Alguns autores observaram aumentos na fraçãoLD-5 no LCR em presença de tumores metastati-zados, enquanto em tumores cerebrais primáriosmostram aumento em todas as frações. Em neo-natais, elevações da LD s ão observadas em hemo r-ragias intracraneanas e estão de forma significa-t iva associadas com distúrbios neurológicos comconvulsões e hidroencefalia.

DETERMINAÇÃO DA LACTATO

DESIDROGENASE  

Paciente.   Nã o é exig ido pre paro es pecia l.

Amostra.  Soro ou  plasma heparinizado ou LCR.O soro e plasma devem estar completamenteisentos de hemólise, pois os er i t róci tos contém100-150 vezes mais LD. Estável p or 24 h em tem- per at ur a am bi en te . Nã o ref ri ger ar .

Interferentes.   Resultados f alsamente e levados:

ácido as córbico, anfotericina B, barbitúricos, car- bonato de lít io, clo fibrato, carbu tamina, cefal o -tina, clonidina, cloridr ato de clorpromazina, clori-drato de procainamida, codeína, dextran, floxuri-dina, hormônio tireóideo, lorazepam, meperidina,mitramicina, morfina, niacina, nifedipina, propra-nolol e metildopa. Resultados falsamente reduzi -

dos: esteróides anabólicos, androgênios oxalatos etiazidas.

Métodos.   A atividade da lactato desidrogenase

 pode ser aval iada em termos da velocidade detransformação d o piruvato a la ctato. Após incuba-

ção, a quantidade de piruvato consumida é deter-minada pela adição de dinitrofenilhidrazina  paraformar um composto colorido (hidrazona) medidofotometricamente. Esta metodologia está sendoabandonada em detr imento aos ensaios “cinét i-

cos”. Em outro método colorimétrico, a NADHformada reage com sais tetrazólicos para produzir um composto colorido.

Pi r uva to àlac ta to . Muitos métodos medem ainterconversão de lactato/piruvato utilizando acoenzima NAD+ e NADH medida em 340 nm. Asreações procedem do lactato → piruvato, ou demodo inverso, piruvato → lactato. A velocidadeda reação reversa é três vezes mais rápida, permi-tindo o emprego de reagentes mais baratos, amos-tras pequenas e menor tempo de incubação. En-tretanto, a reação reversa é mais susceptível a

exaustão do substrato e a perda de l inearidade. Ofilme usado em química seca ( DT Vitros) contêmos reagentes para o emprego da conversão do piruvato e NADH, em lactato e NAD+.

Valores de referência para a

lactato desidrogenase (U/L)

Soro 95 a 225Urina 42 a 98Líquido cefalorraquidiano 7 a 30

Bibliografia consultada

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Enz imas   111 

CREATINA QUINASE

enzima creatina quinase (CK) catalisa a fo s-forilação reversível da creatina pela adeno-

sina trifosfato (ATP) com a formação de creatinafosfato. A CK está associada com a geração deATP nos sis temas contráteis ou de transporte . Afunção fisiológica predominante desta enzimaocorre nas células musculares, onde está envol-vida no armazenamento de creat ina fosfato (com- posto rico em energia). Cada ciclo de contraçãomuscular promove o consumo de ATP c om forma-ção de ADP.

A creat ina qui nase está amplamente distribuídanos tecidos, com at ividades mais elevadas nomúsculo esquelético, cérebro e tecido cardíaco.

Quantidades menores são encontradas no r im,diafragma, tireóide, placenta, bexiga, útero, pul-mão, próstata, baço, reto, cól on, es tômago e pâncreas. O f ígado e er i tróci tos são essencial-mente desprovidos desta enzima.

ISOENZIMAS DA CREATINA QUINASE 

A creatina quinase consiste de um dímero com- posto de duas subunidades (B ou cérebro e M oumuscular) que são separ adas em trê s formas mo le-culares dist intas:

§ CK-BB ou CK-1, encontrada predominante-mente no cérebro. Raramente está presente nosangue .

§ CK-MB ou CK-2, forma híbrida, predominanteno miocárdio.

§ CK-MM ou CK-3, predominante no músculoesquelét ico.

Estas t rês isoenzimas são encontradas nocitosol ou associadas à estruturas miofibrilares. Omúsculo esquelético contém quase inteiramenteCK-MM, com pequenas quantidades de CK-MB.A maior atividade da CK no músculo cardíaco étambém atribuída a CK-MM com, aproximada-

mente, 20% de CK-MB. O soro normal contém aoredor de 94-100% de CK-MM. A CK-MB estáconfinada quase exclusivament e no tecido cardí-aco. Níveis elevados de CK-MB são de grandesignificado diagnóstico no infarto agudo do mio-cárdio. Existe uma quarta forma que difere dasfrações anteriores, chamada CK-Mt, localizada noespaço entre as membranas internas e externas dasmitocôndrias e corresponde a 15% da atividade daCK total cardíaca.

A macro-CK está associada à imunoglobulinasrepres entan do 0,8-1,6% da atividade da CK e nãoestá relacionada a nenhuma enfermidade especí-fica. Nas lesões teciduais extensas com ruptura

das mitocôndrias, a CK-Mt po de ser detectada nosoro. Sua presença também não está relacionada anenhum a enfermid ade especi fíca, mas parece indi-car doenças severas, como tumores malignos eanormalidades cardíacas.

CORRELAÇÃO CLÍNICA DA CK

A atividade sérica da CK está sujeita a variaçõesfisiológicas que interagem e afetam a atividade daenzima, tais como: sexo, idade, massa muscular,atividade física e raça.

Enfermidades do músculo esquelético.  Como uma das principais localizações da creatinaquinase é o músculo esquelético, os níveis séricosestão freqüentemente elevados nas lesões destestecidos.

§  Distrof ia muscular progressiva, particular-mente a de Duchene (distúrbio recessivo ligadoao cromossomo X) apresenta atividade de CK 50 a 100 vezes os limites sup eriores dos valo-

res de referência. Apesar da CK total ser degrande uti l idade n estas desordens, não é umaavaliação inteiramente específica já que eleva-ções também são encontradas em outras anor-malidades do músculo cardíaco e esquelético.Em distrofias como a de Becker e a de Dre if uss

A

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112  B ioqu ím ica C l ín ica : P r inc íp ios e In te rp re tações  

os níveis de CK sérica são normais ou leve-mente aumentados .

§  Miosi te viral e polimiosi te apresentam valores bastante elevados de CK; no entanto, doenças

musculares neurogênicas, como: miastenia gravis , esclerose múlt ipla, poliomiel i te e pa -

rkinsonismo a atividade enzimática é normal.

§  Hipertermia maligna, uma enfermidade fami-liar rara mas severa caracterizada por febresaltas, convulsões e choque e desencadeada pelaadministração de anestesia geral. Muitos destes pacientes apresentam evidências de miopatia.Atividades bastante elevadas da CK são en-contrada s no e stágio a gudo pó s-anestesia . Pe-quenos aumentos muitas vezes persist em e po-

dem também ser detectados em parentes dos pacientes afetados .

§  Polimiopatia necrosante, onde existe destrui-ção do músculo devido ao infarto ou necrosemusc ular , les ões p or esmagamento, alcoolismo,hipertermia maligna, exercícios intensos,mioglobinúria re corrente, certas enfermidadesmetabólicas hereditárias do músculo, viroses,injeções intramusculares (os aumentos da CK  pode m pe rsi sti r po r mai s de 48 h) eintervenções cirúrgicas.

§  Drogas, elevações em doses farmacológicas:ácido aminocapróico, anfotericina B,carbenoxolone, clofibrato, ciclopropano,danazol, éter dietílico, dietilstilbrestol,halotano, labetalol, lido caína, D-penicilina, pindolol , stanozol, qu in id ina e succi ni lc ol ina. Nos casos de abuso ou “overdose” como aamitriptylina, anfetaminas, barbitúricos,etanol, glutetimida, heroína, imipramina efenciclidina podem aumentar a atividade daenzima dramaticamente.

§  Estados p sicóticos agudos, os incrementos são, provavel men te , pr ov oca do s po r an or mal id ade sdo músculo esquelét ico.

Enfermidades cardíacas.   São comuns os au-mentos da at ividade da CK em si tuações que en-

volvem o coração, apesar de nem todos os au-mentos indicarem o envolvimento miocárdico.

§  Infarto do miocárd io , ver discus são das enzi-mas no infarto do miocárdio (v. adiante).

§ Condições e procedimentos cardíacos, ta iscomo: angina pectoris, choque cardiogênico,cirurgia cardíaca incluindo transplante, taqui-cardia, cateterização cardíaca, arteriografia co-ronária, insuficiência cardíaca congestiva e a n-gioplastia coronária percutânea transluminalelevam em níveis moderados a CK total ou aCK-2 (CK-MB), ou ambas; e stas elevaçõ es p o-dem mascarar subsequentes infar tos do mi o-cárdio.

§ Miocardite,  promove aumentos marcantes daCK-2 (CK-MB).

Enfermidades do sistema nervoso central.  Apesar da al ta concentração de CK no tecido c e-rebral, o soro raramente contém CK-1 (CK-BB).Devido ao seu tamanho molecular (80.000), a passagem através da membrana sangue-c érebro éimpedida.

§  Lesões no crânio com dano cerebral , nes tescasos, qu antidad es signif icantes d e CK-1 (CK-

BB) podem ser detectadas no soro; a extensãodestes aumentos estão correlacionadas com aseveridade do dano e também com o prognós-t ico.

§  Enfermidade c ardiovascular, n eurocirurgia e

isquemia cerebral  aumentam a fração CK-3(CK-MM). A isoenzima CK-1 não e leva.

§  Hemorragia s ubaracnóidea, paradoxalmente aisoenzima CK-2 (CK-MB) pode ser detecta dafreqüentemente nestes pacientes. Este achadosugere comprometimento do miocárdi o ap ósacidente cerebral.

§ Síndrome de Reye, (desordem da infância ca-racterizada pelo inchamento agudo do cérebrocom infiltração gordurosa e disfunção hepáticasem icterícia), a CK total está aumentada em

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Enz imas   113 

até 70 vezes, principalmente a isoenzima CK-1; a extensão total da elevação da CK pareceser um indicador da severidade da encefalopa-tia.

Enfermidades da t ireóide. A atividade da CK sérica demonstra uma relação inversa com a ativ i-dade da tireóide.

§  Hipotireoidismo, a atividade da CK eleva em 5veze s o s limites superiores de referência, masos aumentos chegar a 50 vezes e são devidosao envolvimento do tecido muscular (incremento na permeabilidade da membrana) pro vav el men te , na reduç ão da dep ura çã o de CK como efeito do hipometabolismo; a principalisoenzima presente é a CK-3 (CK-MM), apesar 

de 13% da atividade da CK ser devida à fraçãoCK-2 (CK-MB), sugerindo um pos sívelen volvimento do miocárdio (de qualquer modo,o hipotireoi dismo predisp õe à enfermi dade car-díaca isquêmica).

§  Hipertireoidismo, os a ument os da atividade daCK tendem estar nos limites inferiores de valo-res de referência.

DETERMINAÇÃO DA CREATINA QUINASE 

Paciente.  Se a dosagem tiver po r objetivo a ava-liação de distúrbios da musculatura esquelética, o paciente d eve e vitar e xercícios v igorosos d urante24 h. Não ingerir álcool no dia anterior ao teste.Suspender as drogas que afetam os resultados dasdosagens durante 24 h.

Amostra.  Soro, plasma (heparinizado ) isentos dehemólise , LC R e l íquido amniót ico . Icterícia elipemia podem interferir em leituras de absorvân-cias. Em refrigerador e no escuro, as amostras sãoestáveis por uma semana. A –20 o C conservam-se por mai s de um mês .

Interferências.   Falsos resultados aumentados:

 procedimentos invasivos e outros: cateterismocardíaco (com lesão do miocárdio), choque elé-trico, eletrocauterização, eletromiografia, injeções

intramusculares e massagem muscular recente.Drogas: acetato de dexametasona, ácido aminoca- próico, carbonato de lí tio, clofibrato, cloreto desuccinilcolina, cloridrato de meperidina, codeína,digoxina, etanol, fenobarbital, furosemida, glute-

timida, guanetidina, halotano, heroína, imipraminae sulfato de morfina.

Métodos para a CK total.  A determinação daat ividade da creat ina quinase emprega produt osformados na reação direta (creatina fosfato +ADP) ou inversa (creatina + ATP). Tanto o ATPcomo o ADP são medidos por reações específicas.

Métod o de  Ol i ve r -Rosa l k i . Os métodos mais

empregados utilizam a reação reversa, onde emcondições ót imas se desenvolve seis vezes maisrapidamente que a reação direta. Olivier descreveu

uma seqüência de reações onde a transformação decreatina fosfato em creatina e ATP, catalisada pela c reatina q uinase é acoplada a o s istema h exo -qu inase/g licos e 6-f osf ato d esi drogenase/NADH. Avariação na absorvância em 340 nm é medida naavaliação de CK. Rosalki incluiu um tiol ao rea-gente para aumentar a atividade da CK mantendoos grupos sulfidrílicos na forma reduzida. A modi-f icação proposta por Szasz é sensível e apresenta boa p recisão e está livre da interfer ência exercida pela adenilato quinase. Em química seca ( DT 

Vitros) o ativador   N- acetilcisteína restaura a

atividade de CK que inicia a seqüência de reaçõesque culminam com a união da H2 O2 e o coranteleuco.

Valores de referência para a

creatina quinase (U/L)

Homens 15 a 160Mulheres 15 a 130

DETERMINAÇÃO DAS ISOENZIMAS DA CK

A separação eletroforética das isoenzimas da CK,foi um dos métodos mais empregados até recen-temente. Os monômeros M e B possuem diferentescargas, o que permite a separação das diferentesfrações. Baseados na carga, também foram desen-volvidos métodos que utilizam a cromatografiatrocadora de íons. Esta técnica está em desuso.

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Principalemnte para a CK-MB, foram desen-volvidos vários métodos imunológicos, dentre osquais , o de imunoinib ição que utiliza anticorposCK-M anti-humano para inibir a CK-MM (ativi-dade muscular). A atividade CK restante, que é

 pro por ci ona l à at ivi dad e da CK -M B, catalisa aformação da creatina e ATP a partir da creatinafosfato e ADP. Estas reações são empregadas emquímica seca ( DT Vitros).

Ensaios de massa também são usados na de-terminação da atividade da CK-MB. Anticorposcontra a CK-MB são covalentemente ligados auma superfície sólida. A CK-MB da amostra reagecom o anticorpo formando um complexo antígeno-anticorpo. Um segundo anticorpo conjugado comoutra enzima (ex.: fosfatase alcalina) é, então,adicionado. Assim, forma-se um complexo anti-

corpo-CK-MB-anticorpo. Após a remoção de anti-corpos não-l igados, um substrato é adicionado para reagir com a enzima conjugada ao anticorpo par a for mar um p rod ut o dete ct áv el, pr op orc io nal aatividade da CK-MB presente na amos tra.

Bibliografia consultada

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Enz imas   115 

OUTRAS ENZIMAS 

ALDOLASE 

A aldolase (ALD) pertence a classe das l iasesencontradas em todas as células do organismo,mas presente em concentrações mais elevadas nomúsculo esquelético, fígado e cérebro. Em virtudeda elevação da aldolase dura nte a doença ativa domúsculo esquelét ico, sua aval iação ajuda noacompanhamento e evolução de certas doenças,como a distrofia muscular progressiva.

É necessário pelo menos 30 minutos de re-

 pouso antes da coleta da amostra para evitar ainterferência da atividade muscular. As amostrasdevem ser livres de hemólise (os eritrócitos apre -sen tam 100 vezes mais atividade que o soro).

Valores de referência: recém-nascidos: <32U/L; crianças: <16 U/L; adultos: 1,0 a 7,5 U/L (300 C).

Valores elevados. Doença do músculo esquelé-tico, principalmente, na distrofia muscular de Du -chenne, dermatomiosite, polimiosite (no entantosão encontrados valores normais na polimielite,

miastenia grave, esclerose múltipla e enfermida-des musculares de origem neurogênica), infarto domiocárdio, hepatite viral aguda, triquinose, gan-grena, tumores prostát icos, algumas metástase shepáticas, leucemia granulocítica, anemia mega-loblástica, “delirium tremens” e drogas (acetato decortisona, e corticotrofina).

Valores reduzidos. clinicamente insignifican-t e s .

ISOCITRATO DESIDROGENASE 

A isocitrato desidrogenase (ICD) é uma enzimaque catalisa a descarboxilação oxidativa do isoci-trato a oxalossucinato e α-cetoglutarato no ciclo

de Krebs. É um indicador sensível de doença h e- pát ica parenquimatosa.

Valores de referência: 2 a 13 U/L (37 0 C).

Valores elevados.  Cirrose, hepatite (crônica),infarto pulmonar grave, kwashiorkor, lesões he- pát icas i nfectadas p or b actérias, m etástases h epá-ticas, mononucleose infecciosa, síndrome de Reyee inflamação aguda do trato biliar.

Valores reduzidos. Necros e hepatocelular (ma-ciça).

5’-NUCLEOTIDASE 

Enzima da membrana plasmática que catalisa ahidrólise da maioria dos ribonucleosídios 5’-mo-nofo sfat o e deso xinu cleo sídi os 5’-monofosfato emnucleosídios correspondentes e ortofosfatos.Trata-se de uma isoenzima da fosfatase alcalinaencontrada no parênquima hepático e nas célulasdo ductos biliares. Sua atividade sérica aumentade 2 a 6 vezes em doenças hepáticas que interfe-rem com a secreção biliar (cálculo, cirrose biliar 

etc.). A sua avaliação ajuda a estabelecer o dia-gnóstico diferencial entre câncer ósseo e hepático,visto que a 5’-nucleotidase raramente está elevadano câncer ósseo. Quando acoplados com elevaçãoda fosfatase alcalina, os níveis d e 5’-nucleotidaseindicam metástase hepática.

Valores de referência: 2 a 17 U/L;

Valores elevados. Alcoolismo, cirrose, cirur-gia, colestase fármaco-induzida, disfunção hepá-t ica, metástase hepática e obstrução extra-hepá-

tica;

Valores reduzidos.  Hepatite.

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COLINESTERASE 

Duas enzimas tem a capacidade de hidrolizar ace-tilcolina para formar colina e o ácido correspon -dente. Uma é a aceti lcolinesterase ou colineste-

rase I encontrada nos eritrócitos, pulmões e baço,terminações nervos as e na matéria cinza do cére- bro, m as n ão n o p las ma . É re sp ons áv el pe la rá pi dahidrólise da acetilcolina liberada nas terminaçõesnervosas para mediar a transmissão do impulsonervoso através da sinapse.

A outra colinesterase é a acilcolina acilhidro-lase usualment e denominada ps eu doc oli nes ter ase

ou colinesterase II  encontrada no fígado, matéria branca do cérebro e soro; sua função biológicanão é conhecida.

A pseudocolinesterase é uma colinesterase

específ ica que hidrol isa tanto ésteres não-colinacomo a acetilcolina. É encontrada em várias fo r-mas e atua em inativar a acetilcolina. É sintetiza dano f ígado e encontrada no plasma. A at ividade deenzima é inibida reversivelmente por inseticidascontendo carbamato e irreversivelmente por inse-t icidas organofosforados.

Alguns pacientes exibem apnéia prolongadaapós administração de succinilcolina, um rela-xante muscular. Esta droga é normalmente hidro-lizada pela colinesterase plasmática. Entretanto,ocasionalmente, a droga é ativa por períodos mais

longos, causando apnéia que perdura por váriashor as. I sto é ocasionado em razão do desequilíbrioeletrolítico e de sidratação. Mai s de 50% dos paci-entes sensíveis à succinilcolina tem anormalidadesgeneticamente determinadas na enzima que levam

a atividades reduzidas no plasma.

Valores de referência: 3.500 a 8.500 U/L.

Valores aumentados.   Alcoolismo, câncer demama, síndrome nefrótica, obesidade, hiperlipo- protei ne mia do tipo IV e psicose.

Valores reduzidos.  Anemias, dermatomiosite,desnutrição, doença renal crônica, embolia pul-monar, gravidez tardia, infarto do miocárdio, in-fecções agudas, intoxicação por inset icidas org a-

nofosforados, antic oncepcionais orais , estrogêniose doenças hepáticas parenquimatosas.

Bibliografia consultada

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Enz imas   117 

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM)

infarto do miocárdio consiste em necroseirreversível do miocárdio, que resulta em

geral de trombose numa lesão pré-existente da parede vas cular ou rotura de uma pla caaterosclerótica em uma artéria coronáriaimportante. A princípio ocorre isquemia, e se estafor grave e prolongada, segue-se o infar to domiocárdio, cuja extensão depende da artériacoronária obstruída, do grau de circulaçãocolateral e das exigências de oxigênio do tecidosuprido pela artéria.

Segundo a Organização Mundial de Saúde, atríade clássica para a confirmação diagnóstica éformada por:

§ Dor no peito: pré-cordial.

§ Alterações eletrocardiográficas: em especialcom elevações do segmento ST e onda Q.

§ Elevações das enzimas cardioespecíficas.

A avaliação enzimática é uma rotina nos paci-entes suspeitos de terem desenvolvido infartoagudo do miocárdio. O infarto deve ser diferenci-ado da angina pectóris, embolia pulmonar e insu-

ficiência cardíaca congestiva. Além disso, nemtodos os pacientes manifestam os mesmos sinto-mas. De fato, os infartos silenciosos o correm emaproximadamente 20% dos casos. Some-se a isto,que as alterações eletrocardiográficas podem estar ausentes ou s erem inespec íficas. A s enzimas maisut i l izadas na invest igação do infarto agudo domiocárdio são: a creatina quinase (CK) e  a lactato

desidrogenase (LD), também como suas isoenzi-mas. A transaminase oxalacética (TGO) apresentamenor uso. Para aumentar esta especificidade sãoavaliadas também as isoenzimas da CK e LD.

 Nesta seção, considera -s e as al terações enzi-máticas e algu mas p rovas não-enzimáticas utiliza-das para o diagnóst ico do infarto do miocárdio eas vantagens e desvantagens de cada t ipo de me-dida.

Após a instalação dos sintomas do infartoagudo do miocárdio se observa, na maioria dos

 pacientes , um período durante o qual é possíveldetectar a elevação das enzimas liberadas pelotecido miocárdico lesado. Esta relação temporal é pa rt icul ar p ara c ad a e nz ima e va ria d e um pa ci en te para outro, ainda que exista um modelo t ípico(Figura 4.1). De modo geral, estas enzimas devemestar elevadas na ocorrência do infarto agudo domiocárdio (especificidade) e dentro dos valoresnormais na ausência de infarto (sensibilidade).

Geralmente, a diferenciação do infarto pulmo-nar é realizada prontamente, sendo a mesma ca-racterizada pelos nívei s elevados da LD e, usual-mente, pelos valores normais de TGO(AST) e CK.Em alguns pacientes com embolia pulmonar, ocor-

rem valores discretamente aumentados daTGO(AST) pulmonar ao redor do terceiro ouquarto dia após o acesso de dor no pei t o.

CK-MB

O miocárdio contém expressivas quantidades deCK-MB. Em outros tecidos, a CK-MB é encon-trada em p equen os te ores. No miocárdio esta fra-ção pode ser l iberada para o soro em quantidadessignificantes. A elevação da atividade plasmática

da CK-MB (igual ou maiores que 6% da CK total)é o indicador mais específico de lesão miocárdica(98-100% dos casos), particula rmente, de infartoagudo do miocárdio. A CK-MB começa a elevar-se em 4-8 horas a partir da dor precordial, atin-gindo o máximo em 12-24 horas, retornando aonormal, nos casos não complicados, em 48-72horas. Pacientes que atingem o pico máximo rapi-damente (8-12 h), tem melhor progn ósti co do queaqueles que demoram para alcançar o pico (24 h).

Atividade aumentada de CK-MB é tambémencontrada em outras desordens cardíacas. Po r-tanto, aumentos desta fração não são inteiramenteespecíficos para o infarto agudo do miocárdiomas, provavelmente, refletem algum grau de lesãoisquêmica cardíaca. A especificidade para o in-far to pode ser aumentada se os resul tados foreminterpretados em associação com as isoenzimas dalactato desidrogenase e se medida, seqüencial-

O

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mente, por períodos superiores a 48 horas paradetectar os aumentos e as reduções t ípicas dasenzimas encontradas nestes distúrbios. A angina pectoris, choque cardiogê nico, taquicardia, mi o -cardite e insuficiência cardíaco-congestiva, ge-

ralmente, não elevam a CK total nem a CK-MB.Outras situações como: injeções intramusculares,traumatismos, cirurgias não-cardíacas e cateteris-mos cardía cos a CK-MB permanece normal. Ocor-rem elevações nos níveis séricos da CK-MB emestados patológicos descri tos na tabela 9.2.

Tabela 9.2. Elevação da atividade sérica da CK-MB em

diversos estados patológicos

Infarto agudo do miocárdio

Angina severa (em alguns casos)

Fibri lação auricular crônica

Insuficiência coronáriaSíndrome de aplastamento

Per icard i te

Desfibri lação

Colocação de marcapasso

Angiografia coronária

Cirurgia cardíaca de pei to aberto

Massagem cardíaca externa ou ressuscitaç ão cardiopul-

monar  

In tox icação po r monóx ido de carbono

Hipertermia maligna

Distrofia muscular como a de Duchenne

Po l imios i t eCirurgia ou infarto prostát ico

Dermatomios i t e

Síndrome de Reye

Processos malignos

A fração CK-BB pode se transformar na CK-MB, o que explica o aparecimento desta isoenzi maem pacientes com câncer de pulmão, desordenscerebrais agudas e outros distúrbios.

LACTATO DESIDROGENASE A atividade da LD total aumenta 8 a 12 h a partir da dor precordial, atinge o máximo em 24 a 4 8 h e permanece elevada por 7 ou mais dias. As eleva-ções são três a quatro vezes o v alor de referênciasuperior, mas pode atingir até 10 vezes. A fração

LD-1 apresenta uma trajetória semelhante à LDtotal, no entanto, devido a sua especificidade teci-dual, a isoenzima tem maior utilidade diagnóstica. Nos infartos com al terações eletrocard iográf icasevolut ivas, com desenvolvimento de ondas Q

(transmural) a LD-1 excede 45% da atividade daLD total , enquanto o infar to não-Q (subendo-cárdico) geralmente apresenta valores menores doque 45%. Uma causa comum de falsos-positivoscom LD-1 elevada é a prese nça de hemólise, tanto po r d if ic uld ad es na col eta , t ran spo rte ou sepa raç ãoda amostra, como também em presença de válvulacardíaca prostét ica.

O valor da relação LD -1/LD-2 depen de do fatoque a LD-2 não aumenta após o infarto do mio-cárdio enquant o a LD-1 o faz. Além disso, a ativi-dade da LD-1 é geralmente menor do que a LD -2,

sendo que os aumentos da at ividade eleva con-sideravelmente após o infarto, com isso a LD-1excede a LD-2. Ao redor de 80% de todos os i n-fartos do miocárdio mostram este tipo de relação.Uma relação maior que 0,7 tem uma sensibilidadediagnóstica de 99%. Deve ser enfatizado que oinfarto do miocárdio e a hemólise produzem exa-tamente o mesmo efeito sobre a LD-1 e tambémsobre os valores da relação LD -1/LD-2. Algumascausas d e aumentos destas frações são mostradasna tabela 9.3.

Tabela 9.3. Causas de aumento da relação LD-1/LD-2Infarto agudo do miocárdio

Infarto renal agudo

Hemólise causada por 

Válvulas cardíacas prostét icas

Anemias hemolí t icas

Anemias megaloblást icas

Manipulação da amostra de sangue

Processos malignos

AMINOTRANSFERASES(TRANSAMINASES)

A TGO (AST) aumenta 6-8 h após a dor, atingi ndoo pico 18-24 h, retornando aos níveis normais em4 ou 5 dias. A TGO não é específica do tecidocardíaco e também aumenta em enfermidades do

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Enz imas   119 

fígado, pulmão e músculo esquelético. Os valoresdo pico máximo são 5 a 10 vezes maiores que olimite superior de referência.

 No entanto, a sensibil idade combinada com aespecificidade tem mostrado que a TGO (AST) é

uma enzima cardíaca diagnosticamente redun-dante. Deste modo, esta enzima está sendo grada-tivamente abandonada no diagnóstico laboratorialdo infarto do miocárdio.

TESTES NÃO-ENZIMÁTICOS PARA O IAM

Mioglobina. É uma heme-proteína d e ligaçã o dooxigênio presente no músculo esquelético e cardí-aco. Const i tui cerca de 2% da proteína total domúsculo e está localizada no citoplasma. Lesõescelulares durante o infarto agudo do miocárdioliberam mioglobina na circulação sangüínea.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0 1 2 3 4 5

Dias após a dor 

   A   t   i  v   i   d  a   d  e  e  n  z   i  m   á   t

   i  c  a

CK-MB

LDH-1

TGO total

 Figura 4.1. Modelo típico de alterações na atividade

enzimática após infarto do miocárdio não-complicado.

Os níveis de mioglobina em pacientes comIAM elevam em torno de 2 hor as após a dor pre-cordial e seus picos são at ingidos dentro de 6-9 h

retornando ao normal em 24-36 h após o infarto.O pequeno tamanho da molécula permite que amioglobina se desloque rapidamente na circulaçãosangüínea sem utilizar o sistema linfático. Osteores de mioglobina sofrem elevação nos se-

guin tes casos :

§ Infarto agudo do miocárdio.

§ Cirurgia com coração aberto.

§ Exercício intenso.

§ Lesão do músculo esquelét ico.

§ Pacientes portadores genéticos ou com atrofia

muscular progressiva.

§ Deficiência renal grave.

§ Aplicação de injeção intramuscular (variável).

A mioglobina é dosada em 2-12 h após o IAMe apresenta alta sensibilidade e especificidadeclínica. Entretanto, resul tados falso-posi t ivos podem ocorrer c omo resultado de l esões no m ús-culo esquelético ou por insuficiência renal.

Troponinas.  São proteínas contidas nas célulasmusculares do aparelho miofibrilar das célulasque constituem o sarcômero, que é o núcleo básicodo aparato contrátil da fibra mus cular esqueléticae cardíaca. São compostas de múlt iplas sub-unidades: troponina I   (subunidade inibidora daactina), t roponina C (subunidade ligada ao cálcioe reguladora da contração) e troponina T 

(subunidade ligada a miosina – t ropo miosina). Asubunidade tropo nina I existe em três isoformas:duas no músculo esquelét ico e uma no músculocardíaco.

As isoformas mais promissoras para o

diagnóst ico do IAM são: a t roponina T (cTnT) e atroponina I (cTnI). Dados clínicos mostraram queas t roponinas são marcadores precoces do IAM,sen do liberadas praticamente ao mesmo tempo quea CK-MB, permanecendo elevadas por mais deuma semana após o infar to.

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A troponina I cardíaca aparece no pla sma 4 -6 hapós o ataque do IAM, at ingindo picos de con-centração em 12-18 h após o infarto.

 Na fase pre coce que s obrevem o a taque cardí-aco, a cinética da liberação da troponina I é pró-

xima a da CK-MB. Todavia, as taxas de troponinaI no soro permanecem elevadas durante um perí-odo mais longo (4 a 7 dias). Com isso oacompanhamento do IAM é bem melhor através datroponina I.

A troponina T permanece anormal por 6 a 10dias após o IAM, apresentando as out rascaracterísticas semel hantes à troponina I.

TESTES ENZIMÁTICOS E O

ELETROCARDIOGRAMA 

Em todos os indivíduos suspeitos de IAM sãorecomendadas as medidas das atividades das enzimascardioespecíficas e de testes não-enzimáticos (quandodisponíveis) nas primeiras 48 h após o infarto. Emmuitos pacientes o eletrocardiograma (ECG) forneceevidências inequívocas do infarto. Entretanto, muitasvezes é possível encontrar dificuldades em interpretá-los, especificamente na presença de arritmias, além doque, o ECG não se apresenta sempre anormal em paci-entes enfartados recentemente. Por outro lado, aavaliação enzimática pode estabelecer uma indicação daextensão do infarto e, assim, estabelecer prognósticos.

As enzimas plasmáticas e o ECG são comple-mentares na investigação de pacientes suspeitos de IAM.A cuidadosa análise das enzimas e do ECG (juntamentecom a história do paciente) reduzem sensivelmente oserros cometidos neste diagnóstico. O valor dos testes

enzimáticos versus o ECG no IAM são comparados aseguir:

Sensibilidade (%) Especificidade (%)Eletrocardiograma 70 100Enzimas séricas 95 90

Bibliografia consultada

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