Câncer de mama

Beatriz PerettiLeonardo DenoniMarly CarvalhoTiago Albuquerque

Introdução

Doença de extrema importância para saúde pública em nível mundial.

Principal neoplasia maligna que acomete o sexo feminino no Brasil

- incidência estimada (2003) de 46,35 casos por 100 mil mulheres.

Taxas de incidência maiores são encontradas no Rio de Janeiro (103,89), São Paulo (78,69) e Distrito Federal (53,15).

Motiva ampla discussão em torno de medidas que promovam o seu diagnóstico precoce e, consequentemente, a redução em

morbidade e mortalidade.

O uso da ressonância magnética na investigação do câncer mamário

Beatriz Regina AlvaresMichael Michell

Radiol Bras 2003;36(6):373-378

Trabalho realizado no Department of Radiology and Nuclear Medicine, King´s College Hospital, Londres,

Reino Unido.

Título do artigo:

Objetivo do artigo

Descrever as principais indicações e os achados da ressonância magnética no câncer de mama;

Comparar o desempenho com o dos outros métodos de imagem – mamografia, ultra-sonografia e cintilografia -, incluindo as vantagens e limitações de cada modalidade.

Ressonância magnética

1986: Início do uso da RM em estudo mamário

Recentemente: bom desempenho da RM com o uso do gadolínio (Gd-DTPA) para diferenciar lesões mamárias benignas de malignas

- Grande impregnação ocorre nos cânceres mamários, na fase precoce, após a injeção do contraste paramagnético.

RM passou por significativos avanços, revelando-se promissor na investigação do câncer mamário.

Gd-DTPA: contraste paramagnético

Alerta sobre o uso de Gadolínio em pacientes com insuficiência renal devido à possibilidade

da ocorrência de fibrose nefrogênica sistêmica.

OBS: ácido dietileno triaminopentacético (DTPA) = diminui a

toxicidade

Figura 1. Paciente com 31 anos de idade, portadora de carcinoma ductal invasivo na mama direita. RM realizada no plano axial, com imagem pós-contraste. Observa-se lesão com 3 cm de diâmetro, contornos espiculados e com impregnação periférica do Gd-DTPA.

Ressonância magnética

Neovascularização:propicia o crescimento de tumores malignos

- explica a impregnação mais intensa.

* OBS: velocidade de impregnação: apresenta correlação com o número de vasos presentes nessas lesões e fornece informações sobre a vascularização, a permeabilidade e a heterogeneidade das lesões.

Tem-se revelado um método diagnóstico promissor para avaliar

mais detalhadamente lesões tumorais do parênquima mamário.

Ressonância Magnética: vantagens

Avalia com mais detalhes: tamanho e características morfológicas do tumor

relação entre a lesão tumoral e as estruturas anatômicas adjacentes

Outras vantagens: a localização anatômica precisa da lesão tumoral detecção de lesões multifocais que podem passar

despercebidas na mamografia

Ressonância Magnética: limitaçõesDados da literatura também referem: Baixa especificidade: vários casos de diagnósticos falso-positivos.

Dificuldade em fazer diagnóstico diferencial em alguns casos de doenças benignas e malignas.

Outra limitação: Incapacidade em demonstrar microcalcificações

mamárias.

RM mamária com o uso do gadolínio: sensibilidade de 88%–100% para detectar lesões mamárias.

Pesquisas com finalidade de melhorar especificidade, têm-se mostrado promissoras.

Apesar dessas limitações ...

RM: Critérios de interpretaçãoÉ importante analisar:

Características morfológicas detalhadas da lesão

Impregnação pelo contraste paramagnético

- Sinais mais importantes de lesão tumoral maligna: impregnação precoce

• É necessária uma análise em lesões que apresentem outras formas de impregnação.

• Apenas lesões não-contrastadas podem ser consideradas benignas.

Sinais morfológicos mais significativos para lesões mamárias malignas: forma irregular e margens mal definidas e espiculadas.

Ressonância magnética: detecção de câncer mamário primário

RM pode ser útil no estágio pré-operatório:

- Fornece mais subsídios para a ressecção tumoral com margens microscopicamente negativas.

- Planejamento cirúrgico: preservação parcial da mama

Pode demonstrar a extensão da lesão, bem como afastar ou constatar a presença de lesão multifocal e/ou lesão multicêntrica.

Ressonância magnética: detecção de câncer mamário primário Em casos de pacientes

com carcinoma oculto primário da mama:

- Permite a identificação do tumor

- Alta sensibilidade

- Possibilita cirurgia conservadora da mama em vez de mastectomia.

Há evidências crescentes de que a RM representa o método mais sensível para a detecção precoce em mulheres com alto risco.

*O qual pode se apresentar mamograficamente oculto – alta concentração de tecido mamário.

Falso-negativos podem ocorrer em casos de carcinoma ductal insitu e em carcinomas lobular, tubular e mucinoso.

Ressonância Magnética: Detecção de câncer mamário recidivante e residual Mama operada e submetida a

radioterapia costuma apresentar várias alterações que incluem:

- Espessamento da pele- Edema do tecido fibroglandular- Massas- Cicatrizes- Distorções arquiteturais- Calcificações

Estas modificações tornam mais difíceis a

análise das mamografias. Pacientes nestas

situações, são, muitas vezes, encaminhadas para novas biópsias.

Alterações Seqüelas pós-cirúrgicas Exemplos: fibroses, necroses gordurosas ou granulomas

*Obs: Pacientes submetidas a um procedimento cirúrgico desnecessário.

Ressonância Magnética: Detecção de câncer mamário recidivante e residual Diagnóstico diferencial entre câncer mamário recidivante

e lesão cicatricial:

- características morfológicas da lesão;

- impregnação pelo Gd-DTPA.

Primeiros meses após a cirurgia e a radioterapia: confiabilidade da RM para avaliar recidiva tumoral fica comprometida.

18 meses após radioterapia: excelente avaliação pela RM

Impregnação difusa do parênquima mamário.

Tecido cicatricial mais antigo não apresenta impregnaçãosignificativa, ao contrário de lesões recidivantes.

Ressonância Magnética: Detecção de câncer mamário recidivante e residual RM com contraste: utilizada para detectar e excluir câncer

mamário recorrente.

- Alta sensibilidade!

RM utilizada para avaliar a presença, a localização e a extensão de tumor residual no pós-operatório imediato e após biópsias excisionais.

Identificação de tumor residual ou multifocal mamograficamente oculto deve ser avaliada com cautela.

Limitações diagnósticas: - falso-negativos causados por alterações pós-cirúrgicas no parênquima mamário- falso-positivos devido à impregnação do contraste em tecido de granulação e em tecido mamário normal.

Métodos diagnósticos de imagem

Mamografia Ultra-sonografia Cintilografia

Todos apresentam limitações específicas !!!

Exames imprescindíveis no diagnóstico de câncer de mama e no acompanhamento após o procedimento cirúrgico.

Análise comparativa entre RM mamária, mamografia, ultra-sonografia e cintilografia

Mamografia Exame fundamental para o diagnóstico e acompanhamento

pós-cirúrgico do câncer de mama.

Método de imagem mais frequentemente utilizado.

Sensibilidade varia de 63% a 90% e depende de vários fatores, incluindo a qualidade da imagem e a experiência do radiologista leitor do exame.

Apresenta alta sensibilidade na detecção de câncer mamário em estágio precoce.

Valor preditivo positivo: variável (entre 10% e 50% são descritos), ou seja, é necessária, em alguns casos, a realização de outros exames complementares de imagem.

Mamografia: limitações

Baixa especificidade: leva à realização de biópsias desnecessárias, em alterações mamárias de natureza benigna.

Não possibilita o diagnóstico diferencial entre lesões císticas e sólidas.

No segmento pós-cirúrgico e radioterápico de câncer: mamas apresentam alterações que podem dificultar e até simular o diagnóstico de câncer mamário recorrente, podendo levar a paciente a ser submetida a biópsias desnecessárias.

Fatores que podem dificultar o diagnóstico correto do câncer mamário: mamas densas, implantes mamários e alterações mamárias pós-cirúrgicas.

Mamografia convencional X Mamografia Digital: - diversos pontos em comum - diferenças fundamentais em como as imagens são adquiridas, gravadas, processadas e salvas.

Ultra-sonografia Exame fundamental para o diagnóstico e

acompanhamento pós-cirúrgico do câncer de mama.

Pode diagnosticar lesões císticas e sólidas.

Avalia mamas densas melhor do que a mamografia.

Especificidade depende de vários fatores, como: a localização da lesão na glândula mamária, a qualidade do aparelho e a experiência do profissional que realiza o exame.

Ultra-sonografia: limitações Pode apresentar dificuldades no diagnóstico

diferencial entre massas sólidas de natureza benigna e maligna, em virtude da superposição de achados entre certos tipos de fibroadenomas e carcinomas.

Apresenta baixa sensibilidade para detectar lesões menores que 1 cm e microcalcificações.

- Transdutores de 7,5 e 10 MHz possibilitam diagnosticar carcinomas mamários de pequenas dimensões e clinicamente ocultos;

- Transdutores de 13 MHz possibilitam a visualização de microcalcificações mamárias.

Cintilografia Usada para confirmar a presença ou ausência de tumores

mamários e a presença de linfonodos metastáticos.

Principal utilização no câncer de mama: detectar o nódulo sentinela, o qual representa o primeiro linfonodo a drenar a via linfática peritumoral

* Elemento mais importante para o estadiamento, proposta terapêutica e prognóstico desta afecção.

Preferencialmente, deve ser usada como método diagnóstico complementar.

Mais pesquisas são necessárias para que possam ser avaliados tanto os seus valores clínicos quanto a sua importância no diagnóstico do câncer de mama.

Não substitui a mamografia nem o ultra-som.

Cintilografia Paciente recebe, em média, 740 Mbq (20 miliCuries) de

radiofármaco (MIBI-99mTc (Dupont Pharma - Cardiolite®)), por via intravenosa, no braço contralateral à mama com a anormalidade.

O exame é iniciado alguns minutos após (8 a 10 minutos).

Em geral, para cada mama são adquiridas 3 imagens em diferentes projeções.

1. Paciente em decúbito dorsal e braços sob a cabeça: imagem de projeção anterior visando as vias de drenagens, ou seja, o mediastino e as fossas axilares e claviculares.

2. São adquiridas imagens nas projeções lateral e oblíqua posterior, a 30°.

Maca de exame especial - permite o posicionamento pendular da mama a ser examinada.

ConclusãoRessonância magnética:

Apresenta baixa especificidade na detecção do câncer de mama

Possui maior acurácia do que a mamografia e o ultra-som em avaliar o tamanho e as características morfológicas do tumor, bem como no diagnóstico de lesões multifocais e multicêntricas.

Sugere-se a possibilidade de num futuro próximo poder substituir o exame mamográfico em grupos específicos de pacientes.

Uso precisa ser ponderado em razão do alto custo, que ultrapassa em até vinte vezes o preço de um exame mamográfico.

Conclusão A estrutura radiográfica complexa da mama e a natureza

sutil das lesões iniciais impõem ao radiologista:

- Necessidade de constante aferição do desempenho do equipamento utilizado;

- Adequado processamento da imagem;

- Correto posicionamento mamográfico;

- Experiência profissional;

- Conhecimento da doença mamária.

FIM!