câncer cólon, reto e ânus

Lauzamar Roge Salomão JuniorCirurgião Oncológico

Câncer de cólon e reto 3º causa Mundo (♂ = ♀) 2° Desenvolvidos Incidência

– Br/2010: 28.110 casos 14/100.000 ♂ 15/100.000 ♀

– Centro Oeste: 1580 casos novos / ano Tx ocorrência: 6%

– 90% 50 anos Tx mortalidade 1,8%/ano

Câncer de cólon e reto S.M.G: 40 a 50%/ 5 anos Relativo bom prognóstico:

– 2° tipo de câncer mais prevalente: 2,4 milhões de pessoas vivas.

Fatores de riscos História familiar Predisposição genética

poliposes adenomatosas Dieta Álcool / Tabagismo. Idade (incidência x mortalidade)

Atividade física regular “Fator de proteção”

Ocorrência Formas:

– Esporádicas 60-80 anos e lesão isolada

– Hereditárias PAF CCNPH

– Familiar Polimorfismo genético / modificadores genéticos

/ defeitos na tirosina-quinases

Esporádica: Mutação genética x TumorHereditária: Mutação genética x células

Genética

“Alterações genéticas envolvidas na progressão de um pólipo adenomatoso benigno para um carcinoma invasivo”.

Vogestein B, Fearon ER, Hamilton SR, et al. N Engl J Med. 319:525-532, 1988

Ivanovich JL, Read TE, Ciske DJ, et al. Am J Med 107:68-77, 1999

Mutações específicas Genes supressão tumoral

– APC ciclina D1 e MYC = proliferação celular e tumoral

– p53 = incapaz de induzir apoptose

Mutações específicas Genes de Reparo do não-

pareamento– MMR = aceleração da progressão

tumoral50% presentes CCNPH

OncogenesProtooncogenes oncogenes– RAS = crescimento celular

mutação

Seqüência Adenoma- Carcinoma Pólipos/adenomas x câncer

– Câncer = adenoma viloso adenoma tubular

Adenoma residual Pólipos observados 1/3 novos pólipos

Seqüência Adenoma- Carcinoma Polipectomia = 3 x risco câncer

8 x observação P.A.F = 100% Incidência: 50 anos Desenvolvimento: 60 anos 10 anos

Pólipos Colorretais Definição Classificação

– Macro/ endoscópica

adenoma tubular– Microscópica tubuloviloso

adenoma viloso

Freqüência

viloso

tubular

Pólipos Colorretais Hiperplásicos Displasia / atipias = vilosos Carcinoma invasivo/pólipo

5% pólipo 1 cm 50% pólipo 2 cm

Tratamento– colonoscopia– colectomia

Pólipos Colorretais Pólipos com câncer

Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, et al. Gastroenterology 89:328-336, 1985.

Sind. Câncer Hereditário / autossômicas dominantes CCNPH Sd. Polipóide Adenomatosa hereditária

– PAF Clássica / Sd. Gardner / Sd. Turcot Sd. Polipóide Hamartomatosos

Hereditária– Doença de Cowden– Polipose Juvenil Familiar– Sd. Peutz-Jeghens– Sd. Ruvalcaba-Myhre-Smith (Bannayan-

Zonana)

Sind. Câncer Hereditário Sind. Peutz-Jeghers

– Doença autossômica dominante Característica: Pólipos Hamartomatosos +

hiperpigmentação– Câncer 2-10% TGI– Extraintestinal

Mama / ovário / cérvix / trompas / tireóide / pulmão/ vesícula biliar / ductos biliares / pâncreas / testículos

– Sangramento / obstrução intestinal– Rastreamento intensivo

Sind. Câncer Hereditário Polipose Juvenil Familiar

– Característica GI: Sangramento / intussuscepção / hipoalbuminemia

– Característica clinicas: Má rotação, Hidrocefalia, lesões cardíacas, divertículo de Meckel e linfangioma mesentérico

– Tratamento Polipectomia Colectomia abdominal proctocolectomia

Sind. Câncer Hereditário Doença de Cowden

– Caract. GI: Cólon e Estômago– Caract. Clínicas: lesões

mucocutâneas/ adenomas e bócio tireoidiano / AFBM / leiomiomas uterinos / macrocefalia

Câncer 10% Tireóide e 50% Mama Rastreamento precoce

Sind. Câncer Hereditário Sd. Ruvalcaba-Myhre-Smith

(Bannayan-Zonana)– Caract. GI: lipomas / linfangiomas /

hemangiomas– Caract. Clínicas: facias dismórficas /

macrocefalia / convulsões / máculas pigmentadas no corpo e glande peniana

Câncer G.I

Polipose Adenomatosa Familiar 30% sem história familiar Mutação APC 1/8000 EUA Ambos os sexos 2° e 3° década 5° década = morte

Polipose Adenomatosa Familiar Genética

– APC expresso em 100% dos paciente com mutação.

– 50% expressão p/ descendentes– 10 – 20% Mutação espontânea

Hipertrofia congênita do Epitélio pigmentar retiniano 75%

Malignidades extra-intestinais:– V.B, ductos biliares extra-hepáticos,

pâncreas, adrenal, tireóide e fígado.

Polipose Adenomatosa Familiar Manifestações extra intestinal

– Sind. Gardner– Sind. Turcot

Tratamento– Ileoretoanastomose *¹– Ileostomia / ileoanal– Pancreatoduodenectomia (Whipple)

*¹ 25% / 20 anos câncer reto Sulindac / Celecoxib

Tumores desmóides Definição Características Tratamento

– Cirúrgico– Medicamentoso

Aconselhamento Genético

CCNPH Incidência = 3% Historia familiar = 15% D.A.D

– Síndrome de Lynch I– Síndrome de Lynch II

Endométrio / ovário / gástrico /pâncreas / intestino delgado / ureteres e pelve renal

Mutação 50% MMC Tratamento

– Cirúrgico: Colectomia / Panhisterectomia

Critérios clínicos p/ CCNPH Critérios de Amsterdam

Pelo menos três parentes com câncer de Cólon e todos os seguintes:1. Uma das pessoas afetadas é parente em primeiro grau das outras

duas afetadas2. Duas gerações sucessivas afetadas3. Pelo menos um caso de câncer de cólon diagnosticado antes dos 50

anos.4. Exclusão de Polipose Adematosa Familiar

Critérios de Amsterdam Modificados Câncer de cólon associado ao CCNPH e mais endométrio, intestino delgado,

ureter e pelve renal. Critérios de Bethesda

Os critérios de Amsterdam, ou um dos seguintes:1. Dois casos de câncer associados com CCNPH em um deles

sincrônicos / metacrônicos2. Parente 1° grau com câncer associado a CCNPH antes do 45 anos /

adenoma colônico antes dos 40 anos3. Câncer de cólon ou endométrio antes dos 45 anos4. Câncer de cólon do lado direito antes dos 45 anos e histologicamente

indiferenciado

Aconselhamento Genético

CCNPH Rastreamento MMc mutado:

– Colonoscopia Início c/ 20 anos 2/2 anos Após 35 anos anualmente

– Curetagem / USG pélvica /Ca125 Início 25 anos

– Sangue oculto na Urina

Câncer de cólon esporádico Forma mais comum Clínica:

– s/s inespecíficos / dependentes– Cólon direito– Cólon esquerdo– ≠ diverticulite aguda

Diagnóstico Colonoscopia Clister opaco Sangue oculto nas fezes

Estadiamento Colonoscopia CT abdômen / pelve Ressonância magnética RxTx / CT Tórax CEA Endoscopia / cistoscopia USG abdômen e dopler PET CT / Ress. Magnética

Estadiamento US intra-operatória: detecção de

metástases hepáticas não suspeitas com tumores localmente avançados.

Colonoscopia pós operatória

Tratamento Cirúrgico

– Colectomia parcial c/ ou s/ colostomia

– Colectomia total – Linfadenectomia regional

Estadiamento patológico Quimioterapia Radioterapia

Cirurgia

Tumor / linfonodos

Estadiamento Patológico Dukes: a - c Dukes modificado: b1 e b2 Astler e Coller: b1-b2-b3 e c1-c2-c3 / D TNM (AJCC) Avaliação doença residual: R0 – R2 Linfadenectomia ≥ 12 linfonodos

“O estadiamento da neoplasia colônica é cirúrgico e define os grupos prognósticos”

TNM (AJCC) TX, tumor não-avaliável; Tis, carcinoma in situ; T1, tumor infiltra a submucosa; T2, tumor infiltra a muscular própria; T3, tumor infiltra até a subserosa ou gordura perirretal; T4, tumor invade outros órgãos ou estruturas e/ou perfura o

peritônio visceral. N0, sem metástases linfonodais; N1, metástases em 1 a 3 linfonodos regionais; N2, metástases em 4 ou mais linfonodos regionais. M0, sem metástases a distância; M1, metástases a distância

Prognóstico

Cirurgia Quimioterapia

Estágio I 90%Estágio II 75% TrialsEstágio III 50% 65%Estágio IV 5% 20%

Câncer do reto Sinais e Sintomas

– Hematoquezia– Tenesmo– Muco em excesso– Alteração do transito intestinal

Diagnóstico diferencial Retocolite ulcerativa Proctocolite de Crohn Proctite radioativa Procidência Úlcera retal solitária

Estadiamento Semelhante ao cólon Toque retal Retossigmoidoscopia rígida USG endoscópico USG endorretal RM endorretal

Cirurgia Planejamento com preservação de

esfíncter anal ou não. Quimio e radioterapia prévia

– Downstaging

“ A cirurgia apropriada, deve ser adaptada para erradicar o tumor e preservar a função ao máximo possível.”

Vantagens downstaging Operabilidade

– Reduz grau de invasão e linfonodos Biológica

– disseminação tumoral– radiossensibilidade

Física– enterite actínica

Funcional– Preservação esfíncteriana

Tipos de cirurgia Excisão Local:

– Lesão retal baixa – 6cm– Mason I e II– Diâmetro 4 cm– Circunferência < 40%– Ec T1 e T2– Grau I ou II diferenciação– Sem invasão vascular e linfática

Vantagens – Excisão Local Vantagens

– Menor morbidade– Paliação

Desvantagens– Status linfonodal

Seguimento– T1 8% recidiva local– T2 20% recidiva local

Complementar– RXT e QT

Fulguração Paliativo

– Risco cirúrgico proibitivo– Baixa expectativa de vida

Ressecção abdominoperineal “Miles” Técnica Indicações Vantagem

– Margem segurança– Controle local

Desvantagem– Colostomia definitiva

Complicações

Ressecção anterior de reto Técnica

– Coloretal– Coloanal

Excisão mesorretal total Indicação Vantagem Desvantagem Complicações

Excisão mesorretal total Tx sobrevida 5 anos

– 50% para 75% Recorrência local

– 30% para 5% Impotência e

disfunção da Bexiga– 85% para 15%

Câncer Anal Tumores da margem anal

– Dça de Bowen– Dça Paget– Carcinoma de céls basais– Carcinoma verrucoso

Tumores do canal anal– Carcinoma epidermóide– Melanoma– Adenocarcinoma

Doença de Bowen Carcinoma

escamoso in situ. Prurido / queimação Psoríase / eczema /

leucoplasia Excisão ampla de

pele

Doença de Paget Extramamária:

– Adenocarcinoma intraepitelial raro em área de epitélio escamoso.

– Incidência: Idosos– Placas eczematóide com

ulcera ou lesões papilares.

– Hiperceratose / líquen / eczema

Excisão ampla

Carcinoma Células escamosas Comportamento semelhante ao

da pele Massa local / prurido crônico /

sangramento / fistulas / condilomas associados

Excisão ampla / RAP Linfadenectomia

Carcinoma Verrucoso Condiloma

acuminado gigante HPV Progressão com

fistulas e transformação maligna

Excisão ampla RAP + QT e RxT.

Carcinoma epidermóide Canal anal / zona transicional Massa / prurido / sangramento ¼ in situ 71% penetração tumoral 25% linfonodos positivos 6% metástase a distância

Tratamento Nigro e col (1989)

– QT e RxT exclusivo: Mitomicina C e 5 FU mais radioterapia 30 gy + Boost em região inguinal

RAP Linfadenectomia

Melanoma Tipo amelanótico Massa / dor / sangramento Prognóstico péssimo

– 10% / 5 anos Excisão local / RAP Linfadenectomia

Adenocarcinoma Raros

– Ductos anais / extramucoso Péssimo prognóstico Tratar como câncer de reto RAP como resgate

Bibliografia Sabiston. As bases biológicas da prática cirúrgica

moderna. 17° ed. Elsevier Editora Ltda. 2005. Rotinas da Oncologia Clinica do Hospital Sírio Libanês.

2010 Vogestein B, Fearon ER, Hamilton SR, et al. N Engl J

Med. 319:525-532, 1988 Ivanovich JL, Read TE, Ciske DJ, et al. Am J Med

107:68-77, 1999