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CAMILA DA SILVA RIBEIRO
TESTES UTILIZADOS PARA A AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA ESTABILIDADE
DINÂMICA DO JOELHO E SUA CORRELAÇÃO À PRÁTICA DOS ESPORTES DE
LUTA: uma revisão narrativa
BELO HORIZONTE
2015
CAMILA DA SILVA RIBEIRO
TESTES UTILIZADOS PARA A AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA ESTABILIDADE
DINÂMICA DO JOELHO E SUA CORRELAÇÃO À PRÁTICA DOS ESPORTES DE
LUTA: uma revisão narrativa
BELO HORIZONTE
2015
Monografia apresentada ao curso de Especialização em Fisioterapia Esportiva do Departamento de Fisioterapia do Centro de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Fisioterapia Esportiva. Orientadora: Profa. Giovanna Mendes Amaral
RESUMO
As lesões de joelho correspondem a uma grande porcentagem das lesões ocorridas
na prática esportiva e está entre as de maior incidência nos esportes de luta. Essas
lesões podem afetar aspectos físicos e psicológicos do atleta resultando em uma
diminuição de performance e qualidade de vida. Há na literaturauma carência de
artigos científicos que abordem como tema o trabalho fisioterapêutico preventivo
para lesões de joelho em esportes de luta, e que enumerem ou citem testes
funcionais importantes a serem realizados como uma avaliação pré-temporada
nesses esportes. O objetivo desta revisão narrativa é apresentar e discutir os
principais testes utilizados para avaliação funcional da estabilidade dinâmica do
joelho e suas possíveis aplicações e adaptações para os atletas praticantes de artes
marciais. Com relação à metodologia, foram selecionados artigos com publicação
até 2015, encontrados nos bancos de dados de artigos científicos da Medline,
PubMed, Cochrane, e PeDro,que validam os testes funcionais que avaliam a
estabilidade dinâmica do joelho,revisões sistemáticas com qualidade, ensaio
controlado randomizado e ensaio clínico referentes ao mesmo assunto. Também
foram selecionadosartigos sobre características dos esportes de luta a fim de
enriquecer a discussão final. Os limites foram: idiomas (português e inglês) e
humanos (masculino, feminino, adolescente e adulto). Os critérios de exclusão foram
os estudos de caso único e estudos que não abordavam o assunto apesar do título
favorável. Os principais testes apresentados e discutidos foram o Star Excursion
Balance test, Y test, JumpTestse Single LegSquat. Também foram apresentadas
algumas das diferentes modalidades dentro da prática dos esportes de luta, suas
características mais importantes e dados referentes a frequência de lesões e
possíveis intervenções preventivas. Concluiu-se que os esportes de luta possuem
características e demandas específicas, e que de dentro cada modalidade esportiva
há também suas especificidades. Dessa forma, apesar de existirem métodos
funcionais de avaliação da estabilidade dinâmica do joelho e trabalhos preventivos
para lesões dessa articulação, não foram encontrados relatos na literatura da
utilização deles como uma forma de avaliação em atletas lutadores. Sendo assim,
faz-se necessário o desenvolvimento de estudos que se aprofundem na atuação
fisioterapêutica preventiva e utilização de testes funcionais nos esportes de luta
Palavras-chave: Fisioterapia esportiva. Avaliação fisioterapêutica. Avaliação
funcional. Esportes de luta. Lesões de joelho. Prevenção de lesões.
ABSTRACT
The knee injuries correspond to a large percentage of injuries that occur in sports
and is among the highest incidence in fighting sports. These injuries can affect
physical and psychological aspects of the athlete resulting in a decrease in
performance and quality of life.In the literature a shortage of scientific articles that
address the theme preventive physical therapy treatment for knee injuries in combat
sports, and that enumerate or cite important functional tests to be performed as a
pre-season assessment in these sports.The objective of this narrative review is to
present and discuss the main tests used for functional evaluation of the knee
dynamic stability and its possible applications and adaptations for athletes practicing
martial arts. Regarding the methodology, publication with articles were selected by
2015, found in scientific papers databases of Medline, PubMed, Cochrane, and
PEDro, that validate the functional tests that evaluate the dynamic stability of the
knee, systematic reviews with quality test controlled randomized clinical trial
concerning the same subject.They were also selected articles about characteristics
of combat sports in order to collaborate with the final discussion. The limits are:
languages (Portuguese and English) and human (male, female, teen and
adult).Exclusion criteria were the single case studies and studies that did not address
the issue despite the favorable title. The main tests presented and discussed were
theStar Excursion Balance test, Y test, Jump Tests andSingle Leg Squat.Also
presented some of the different modalities within the practice of combat sports, its
most important features and data on the frequency of injuries and possible preventive
interventions. It was concluded that the combat sports have specific characteristics
and demands, and from within each sport there is also its specificities.Thus, although
there are functional methods for assessing knee dynamic stability and preventive
work for this joint injuries, were not found reports on literature of their use as a form
of evaluation fighters athletes. Therefore, it is necessary to develop studies that
deepen preventive physiotherapy performance and use of functional tests in fighting
sports.
Keywords: Physiotherapy. Knee injuries. Functional tests. Combat sports. Injury
prevention.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................ 6
2 METODOLOGIA...................................................................................................... 8
3 DESENVOLVIMENTO............................................................................................. 9
3.1 STAR EXCURSION BALANCE TEST……………………………………………… 9
3.2 Y BALANCE TEST.............................................................................................. 10
3.3 JUMP TESTS...................................................................................................... 11
3.4 SINGLE LEG SQUAT.......................................................................................... 12
3.5 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NOS ESPORTES DE LUTA....................... 13
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................... 17
REFERÊNCIAS........................................................................................................ 18
6
1. INTRODUÇÃO
O joelhoé a maior articulação sinovial do corpo humano. É uma articulação em forma
de dobradiça modificada que permite os movimentos de flexão e extensão e
pequenos graus de rotação. Possui um complexo sistema anatômico e biomecânico,
e é a mais frequente fonte de dor musculoesquelética (1, 2). Ocorrem
aproximadamente 2,29 lesões de joelho a cada mil habitantes nos Estados Unidos
(3). Essas lesõesapresentam um dos mais elevados encargos de saúde pública
dado a sua alta incidência, frequente necessidade de reparo cirúrgico e reabilitação
a longo prazo (3).
Na prática esportiva, 40% das lesões ocorrem no joelho (4) e nos esportes de luta
em específico, as lesões de joelho estão entre as de maior incidência estando
relacionadas ao gesto esportivo das diferentes modalidades, o contato com o
oponente e a superfície de apoio utilizada para a prática esportiva (5,6,7,8,9,10).
Essas lesões podem afetar aspectos físicos e psicológicos do atleta resultando em
uma diminuição de performance e qualidade de vida (11). Portanto, prevenir essas
lesões é importante pois pode interferir decisivamente na carreira profissional de um
atleta ou afetar permanentemente a capacidade física desses indivíduos. (3)
Uma das etapas para se prevenir lesões é a identificação das causas e dos
mecanismos de lesão (12). Existem limitações e poucas publicações conclusivas
quanto a identificação dos mecanismos de lesão e fatores de risco modificáveis para
lesões de joelho em atletas descritos na literatura (13, 14), no entanto, sabe-se que
a diminuição do controle e estabilidade dinâmica dos membros inferiores é um fator
risco importante para lesões de joelho (15, 16). Para tanto, os testes funcionais são
instrumentos de avaliação que permitem uma simulação mais próxima das
atividades desenvolvidas nos esportes, sendo assim, a utilização deles pode
7
fornecer informações importantes para possíveis inferências e direcionamentos para
os trabalhos preventivos na área esportiva (17).
Não foram encontrados na literatura artigos científicos que abordem como tema o
trabalho fisioterapêutico preventivo para lesões de joelho em esportes de luta, tão
pouco artigos que enumerem ou citem testes funcionais importantes a serem
realizados como uma avaliação pré-temporada nesses esportes.
Portanto, o objetivo desta revisão é apresentar e discutir os principais testes para
avaliação funcional da estabilidade dinâmica do joelho e suas possíveis aplicações e
adaptações, tendo em vista a importância e frequência de lesões nos atletas
praticantes de artes marciais.
8
2. METODOLOGIA
A pesquisa bibliográfica foi realizada no mês de março de 2015, através dos
bancos de dados de artigos científicos na Medline, PubMed, Cochrane, e PeDro.
Foramutilizadososseguintesdescritores de texto: Knee Stability test, preseason
assessment, lower extremityfunctional tests, Star Excursion Balance Test, Single
legged squat, Y balance test, Drop Vertical Jump test.
Foram selecionados artigos com publicaçãoaté 2015 que validam os testes
funcionais que avaliam a estabilidadedinâmica do joelho,revisões sistemáticas com
qualidade, ensaio controlado randomizado e ensaio clínico referentes ao mesmo
assunto. Também foram selecionados artigos que descrevem informações
biomecânicas sobre o gesto esportivo dos esportes de luta a fim de enriquecer a
discussão final dessa revisão. Os limites foram: idiomas (português e inglês) e
humanos (masculino, feminino, adolescente e adulto). Os critérios de exclusão foram
os estudos de caso único e estudos que não abordavam o assunto apesar do título
favorável.
9
3. DESENVOLVIMENTO
Os testes que avaliam a estabilidade dinâmica do joelho funcionalmente são em sua
maioria claramente descritos em seus artigos de validação, e suas correlações e
importâncias clínicas são discutidos em artigos publicados posteriormente. Porém,
características como a confiabilidade e responsividade desses testes, bem como as
implicações clínicas requerem de maiores estudos. São descritos a seguir alguns
dos principais testes funcionais discutidos na literatura que avaliam a estabilidade
dinâmica do joelho.
3.1. Star Excursion Balance Test
Entre os testes de avaliação funcional da estabilidade dinâmica do joelho, o
StartExcursion Balance Test (SEBT)é um dos mais estudados. O SEBT é um teste
que utiliza uma marcação no solo em formato de estrela composto por oito diagonais
que saem de um ponto em comum mantendo uma angulação de 45º entre si. O
participante é posicionado no centro de convergência dessas linhas mantendo-se
em equilíbrio em apoio unipodal enquanto busca alcançar a maior distância possível
em cada diagonal com o outro membro inferior. O objetivo do teste é realizar o
alcance máximo em cada diagonal predeterminada, tocar o solo levemente e
retornar com o membro de alcance à posição inicial próxima ao corpo. Tocar
bruscamente o solo, descansar o membro inferior na posição de alcance, tirar
alguma parte do pé do membro inferior de apoio do solo ou a perda de equilíbrio
durante os movimentos invalidam o alcance, sendo necessária a repetição dessa
etapa do teste. São realizados 3 alcances em cada diagonal efaz-se uma média dos
valores das distancias alcançadas (18, 19).
O resultado do teste se dá pela identificação da maior distância que o participante
consegue alcançar em cada diagonal sendo que é aconselhável a normalização dos
valores de acordo com o comprimento do membro inferior do participante (19). Não
10
são relatados valores normativos, mas procura-se observar simetria entre os
membros, qualidade da execução do movimento e melhora ou declínio dos
resultados em uma segunda participação de um mesmo indivíduo no teste, seja por
retorno após alguma lesão ou retorno para uma nova temporada de competições
(18, 19, 20).
O SEBT tem sido avaliado como um teste de boa confiabilidade e são necessárias
pelo menos 6-8% de mudanças nos scores alcançados para que seja destacada
uma alteração de performance no teste (21, 22, 23). Uma revisão sistemática foi
publicada em 2012 que buscava elucidar a utilidade do SEBT em aplicações clínicas
(20). Entre os assuntos abordados e revisados estava a habilidade do teste em
predizer lesões de membro inferior. Os achados, mesmo que limitados, indicaram
que esse teste pode ser útil na predição de futuras lesões em atletas uma vez que
para a realização do SEBT são necessárias interações corporais como força,
flexibilidade, equilíbrio e controle neuromuscular (20, 24).
Diversos autores sugeriram modificações e adaptações no SEBT a fim de facilitar a
aplicação do teste na prática clínica e o tornar mais objetivo sem alterar a sua
confiabilidade e qualidade dos resultados (24, 25, 26, 27, 30, 31). A principal
sugestão é a diminuição do número das diagonais de alcance. Estudos
demonstraram redundância nos resultados ao se aplicar as oito direções sendo que
algumas direções seriam mais representativas da performance no teste (25, 26).
3.2. Y Balance Test
A partir dos estudos que buscavam aperfeiçoar o SEBT, foi desenvolvido e validado
o Y Balance Test(27). O intuito era de tornar o teste aplicável de forma mais rápida e
com maior precisão tendo em vista a dificuldade observada nos possíveis erros de
11
apuração da distância ou discriminação do que seria um toque leve ao solo. O Y
Balance Testé uma versão do SEBT que possuiuma instrumentação própria e utiliza
apenas 3 diagonais: anterior, posteromedial e posterolateral. A instrumentação
necessária para a realização do teste é um Kit patenteado como “Y balance test kit”
que é composto por uma plataforma de apoio conectada a três tubos de PVC
posicionados nas direções de avaliação. Acoplado a cada tubo há um indicador de
alcance que deverá ser empurrado com o pé pelo participante a fim de determinar a
distância alcançada (27). Assim como no SEBT, são realizados 3 alcances em cada
direção, porém nesse teste é o maior alcance de cada direção que conta como valor
final.Também se faz necessária a normalização dos valores de acordo com o
comprimento do membro do indivíduo avaliado e são consideradas falhas no teste
se o participante perder o equilíbrio, encostar o pé no solo ou chutar o indicador de
alcance (27). Estudos indicam que o Y Balance Test tem uma boa confiabilidade e
resultados assimétricos no teste podem ser indicativos do aumento de risco de lesão
(28,29).
Embora o Y Balance test seja uma versão modificada do SEBT estudos tem
demonstrado que essas modificações tambémalteraram as estratégias cinemáticas
utilizadas para a realização dos testes e que os indivíduos avaliados alcançam uma
maior distância na direção anterior quando avaliados pelo SEBT. Não há definições
sobre qual teste seria o melhor ou preferencial, mas há uma orientação para que se
escolha apenas um dos testes como forma avaliadora e que os valores obtidos
emum dos testes podem não ser transferíveis para o outro (30, 31).
3.3. JumpTests
Os jumptests são testes que consistem na simulação de diversos tipos de saltos
escolhidos de acordo com esporte e objetivo envolvido na avaliação. Suas
avaliações podem ser realizadas apenas com a análise visual da execução do
12
movimento, ou associada a recursos tecnológicos como a plataforma de forma e
acelerômetros que permitem um maior número de informações, identificação e
inferência de forças e velocidade.São comumente utilizados em avaliações em
esportes como o basquete e o vôlei para avaliação de performance, altura e
potência de salto(32, 33).
Entre esses testes o vertical dropjumpvem sendo comumente estudado como uma
ferramenta de avaliação em que a presença de um valgo dinâmico pode estar
relacionada a um maior risco de lesões ligamentares de joelho em esportes. Durante
o teste, o participante realiza um salto com os dois pés de cima de uma caixa ou
step de aproximadamente 30cm de altura, toca o solo e em seguida realiza um salto
vertical máximo, sendo repetida essa tarefa 3 vezes. São observadas a qualidade da
realização do movimento principalmente no momento de absorção do impacto e
acumulo de energia notado entre o momento de aterrisagem e impulsão para o
salto. É um teste de fácil realização na clínica, que não necessita de muitos recursos
e que o fisioterapeuta é capaz obter resultados e análises confiáveis apenas com a
observação visual(34, 35, 36).
3.4. Single Leg Squat
O single legsquat(SLQ), conforme a tradução literal, é um teste funcional em que o
participante realiza um agachamento unilateral. São descritas diversas variações na
literatura (38, 41, 42, 44, 45). Comumente o participante realiza o teste descalço,
apoiando as mãos na cintura, flexionando o joelho do membro não avaliado a 90º e
realiza a agachamento (entre 45ºa 60º de acordo com cada variação). A orientação
e limitação do grau de flexão de joelho requerido pode ser realizada por um
treinamento prévio com o participante, com um comando verbal durante o teste, ou
com uma ferramenta ajustável em que a indivíduo encostará quando alcançar o grau
de flexão desejado. São observados durante o teste o alinhamento do membro
13
inferior, do quadril contralateral e compensações realizadas com a região superior
do corpo (37). As análises podem ser realizadas por meio e filmagens e softwares,
porém a análise observacional de um profissional capacitado tem se mostrado um
dado válido (38, 39). Alguns trabalhos têm observado que a execução do teste em
cima de um plano inclinado facilita a execução para os participantes e também pode
resultar no aumento do momento do joelho, aumento da força imposta sobre o
tendão patelar e maior utilização dos extensores de joelho, dados esses que devem
considerados na prática clínica (40, 41).
O SLQé um teste de fácil e rápida aplicação, que traz informações quanto a
qualidade do movimento e inferências quanto a força de músculos do quadril, do
joelho e core (42,43). O padrão de movimento deadução e rotação interna do joelho
durante a execução do teste tem sido encontrado em pacientes com síndrome da
dor fêmoropatelar e pode estar associado a um potencial risco de lesões de membro
inferior (44, 45, 46).
3.5. Avaliação Fisioterapêutica Preventiva em Esportes de Luta
Os testes acima citados são utilizados, juntamente com outros testes de diferentes
objetivos, em avaliações pré-temporada e de retorno pós lesão de atletas de
diversas modalidades(17, 47, 48). No entanto, não foram encontrados trabalhos que
correlacionem ou citem esses testes como uma forma de avaliação para identificar
potenciais de risco de lesões em atletas de lutas. Poucos trabalhos relatam e estão
relacionados à prevenção de lesões nesses esportes. Por serem esportes tidos
como de caráter de maior contato, muitos atletas encaram as lesões como algo que
faz parte da prática esportiva. Determinadas lesões traumáticas são presentes em
competições e não são passíveis de prevenção, porém, lesões como lesões de
joelho, tornozelo e lombalgia talvez sejam passíveis de tal intervenção.
14
Entre os esportes de luta, o Judô é o mais estudado e o número de publicações tem
aumentado consideravelmente nos últimos 10 anos (49).A grande maioria das
publicações são referentes a prevalência e incidência de lesões em que se pode
ressaltar que as lesões de joelho estão entre as de maior ocorrência representando
aproximadamente 30% entre todas as outras lesões (6, 50, 51). Há um teste descrito
na literatura específico para judocas, no entanto, é utilizado para avaliação da
aptidão física e não para avaliação funcional (52). Durante o teste o participante
realiza a maior quantidade possível de uma técnica de queda específica do judô em
dois colegas colaboradores de peso próximo ao dele, que estão posicionados a
6metros de distância um do outro durante um período específico de tempo. O teste é
dividido em três fases de tempo sendo a fase A com 15 segundos e as fases B e C
com 30 segundos. São observados a quantidade de quedas e a frequência cardíaca
1 minuto após a realização do teste. A partir desses dados foi proposto um método
de análise e classificação desses atletas (52).
Com relação a prevenção, alguns artigos citam medidas preventivas gerais como
avaliação das características musculares dos atletas e implantação de um programa
de exercícios preventivos, aprimoramento das habilidades de como receber uma
queda e realizar uma queda no oponente, treinos de equilíbrio, desenvolvimento de
bilateralidade nos atletas, utilização de taping de tornozelo e ensino dos fatores de
risco para lesões aos atletas e mestres das artes marcias (8, 50, 53, 54, 60).
Para os demais esportes de combate, o aprofundamento e número de pesquisas é
reduzido e estudos epidemiológicos das lesões continuam como maioria. Diferentes
artes marciais tem uma prevalência de lesões em diferentes áreas corporais, mas as
lesões de joelho e membro inferior estão entre as mais comuns e mais incidentes na
maioria dos estilos, sendo que aproximadamente 75% das lesões ocorreram durante
os treinamentos de luta(6, 55, 60). O JiuJitsu e o Wrestling possuem algumas
características similares ao Judo e as lesões de joelho e cotovelo estão entre as de
maior incidência em competições (10, 56).
15
As lesões de joelho e membro inferior também estão entre as de maior incidência
noTaekwondo. Ele é considerado um dos esportes que mais tem relatos de lesões
em competições em que o principal fator causal é o contato direto associado a baixa
habilidade de defesa do oponente. Alguns estudos trazem como sugestões de
medidas preventivas como a implantação de um sistema de vigilância de lesões a
fim de determinar as causas e mecanismos de lesão para orientar trabalhos
preventivos, o aprimoramento dos equipamentos de proteção e da habilidade de
defesa dos atletas (5, 7, 57).
Para os esportes de combate como Boxe, Kick-boxing e Karate, as principais lesões
descritas são fraturas ósseas, principalmente na face, e lesões ligamentares de
joelho (9, 58). Para os o MMA (mixedmartialarts) as lesões de maior incidência são
as lesões de face e na região da cabeça (62). Um trabalho recente relata o efeito da
utilização do programa de avaliação functionalmovementscreen(FMS) associado a
utilização dos resultados para a implantação de uma série de exercícios corretivos
para o grupo de intervenção por 4 semanas, e puderam observar melhora nos
scores pelo grupo que realizou os exercícios (63).
Os esportes de luta possuem características e demandas específicas, e dentro
desse grupo maior, cada modalidade esportiva das artes marciais também tem as
suas especificidades. Dessa forma, apesar de existirem métodos funcionais de
avaliação da estabilidade dinâmica do joelho e trabalhos preventivos para lesões
dessa articulação, não foram encontrados relatos na literatura da utilização deles
como uma forma de avaliação em atletas lutadores. Por outro lado, talvez essas
atividades não sejam totalmente adequadas às demandas dos esportes de luta e
uma abordagem diferente seja necessária.
Para o desenvolvimento dessas abordagens, estudos que busquem o mapeamento
de lesões e identificação dos fatores de risco necessitam ser desenvolvidos (12). Um
possível direcionamento para uma melhor adequação dos testes citados nesse
estudo, seria a realização dos testes dentro do tatame que é local em que a
16
demanda é imposta ao atleta. Existem alguns estudos correlacionando a
performance da execução de saltos verticais com a potência de chutes (59), nessa
linha de pensamento testes de saltos verticais e saltos unipodaistalvez pudessem
ser implantados na série de testes de avaliação dos atletas dos esportes de luta.
Outra possibilidade seria a utilização de movimentos característicos do gesto
esportivo como forma avaliativa para análise da qualidade de execução dos
movimentos e identificação de possíveis padrões de risco. Um outro ponto é a
implantação de atividades preventivas e de reforço muscular como possível
abordagem para as crianças e atletas jovens que comumente iniciam suas
participações em competições ainda nessa faixa etária.
17
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A prevenção de lesões é um campo de pesquisa muito amplo, e dentro da área dos
esportes de luta ainda é um campo pouco estudado. São necessários estudos que
se aprofundem na atuação fisioterapêutica preventiva nos esportes de luta. Estudos
que busquem a identificação dos fatores de risco, desenvolvimento de testes
funcionais mais próximos da atividade esportiva, e descrevam características
biomecânicas dos gestos esportivos das diferentes modalidades. As artes marciais
são um conjunto de esportes que estão em crescimento, e com o aumento do
número de praticantes, aumenta-se também o número de pessoas susceptíveis a
lesões.
18
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