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Saúde Coletivacadernos

N E S C • U F R J

Catalogação na fonte – Biblioteca do CCS / UFRJ

C a d e r n o s S a ú d e C o l e t i v a / U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d o R i o d e J a n e i r o ,

N ú c l e o d e E s t u d o s d e S a ú d e C o l e t i v a , v . X I V , n . 4 ( o u t . d e z 2 0 0 6 ) .

R i o d e J a n e i r o : U F R J / N E S C , 1 9 8 7 - .

T r i m e s t r a l

I S S N 1 4 1 4 - 4 6 2 X

1 . S a ú d e P ú b l i c a - P e r i ó d i c o s . I I . N ú c l e o d e E s t u d o s d e S a ú d e C o l e t i v a / U F R J .

CA D E R N O S S A Ú D E C O L E T I V A , R I O D E J A N E I R O , 14 (4 ) : 557 - 558, 2006 – 557

S U M Á R I O

E D I T O R I A L

A criação do IESC – Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da

Universidade Federal do Rio de Janeiro

Direção do IESC – gestão 2006-2008 ......................................................................... 559

A R T I G O S

Conhecimentos e atitudes dos cirurgiões-dentistas do Programa Saúde da Família de

Aracaju-SE em relação aos pacientes com HIV/Aids

Valéria Noia Ribeiro, Allan Ulisses Carvalho de Melo, Liana Nascimento Freire ............ 561

Grandes represas e seu impacto em Saúde Pública I: efeitos a montante

Fabíola A. S. Oliveira, Jörg Heukelbach, Rômulo C. S. Moura, Liana Ariza,Alberto N. Ramos Jr., Márcia Gomide .......................................................................... 575

Enfrentando as perdas dentárias na terceira idade: um estudo de representações sociais

Grasiela Piuvezam, Aurigena Antunes de Araújo Ferreira, Maria do SocorroCosta Feitosa Alves ..................................................................................................... 597

Professores afastados da docência por disfonia: o caso de Belo Horizonte

Adriane Mesquita de Medeiros, Sandhi Maria Barreto, Ada Ávila Assunção .................. 615

A “Influenza hespanhola” em Cataguases, Minas Gerais

Alen Batista Henriques ................................................................................................ 625

O risco ocupacional no setor de raio-X diagnóstico de um hospital universitário

Eduardo Borba Neves; Marcia Gomide .......................................................................... 643

Avaliação de sistemas de pontuação para o diagnóstico da tuberculose na infância

Ethel Leonor Noia Maciel, Reynaldo Dietze, Cláudio Struchiner ..................................... 655

558 – CA D E R N O S S A Ú D E C O L E T I V A , R I O D E J A N E I R O , 14 (4 ) : 557 - 558 , 2006

Utilização de informações para controle social: o caso do Conselho do Distrito

Sanitário III do Recife

Luiz Geraldo Santos Wolmer, James Anthony Falk ....................................................... 665

TE S E S

O beber feminino: a marca social do gênero feminino no alcoolismo em mulheres

Beatriz A. Lenz Cesar .................................................................................................. 683

A transição para a parentalidade e a relação de casal de adolescentes

Daniela Centenaro Levandowski ................................................................................... 685


AVALIAÇÃO DE SISTEMAS DE PONTUAÇÃO PARA O DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE

NA INFÂNCIA

Evaluation of score systems for the diagnostic of childhood tuberculosis

Ethel Leonor Noia Maciel1, Reynaldo Dietze2, Cláudio Struchiner3

RESUMO

A tuberculose (TB) é reconhecida como uma das mais importantes causas de mortalidadeno mundo. O diagnóstico da TB na infância tem entre suas muitas dificuldades aidentificação bacteriológica do Mycobacterium tuberculosis (MTB). Devido a este fato,vários sistemas de pontuação baseados em escores têm sido desenvolvidos com o intuitode auxiliar no diagnóstico. Estes instrumentos, entretanto, apresentam uma grandevariação na sua sensibilidade e especificidade. Recentemente, o Ministério da Saúde(MS) do Brasil desenvolveu um sistema de pontuação e recomendou sua utilização nosserviços onde esta faixa etária é atendida. O objetivo desta revisão é avaliar criticamenteos diversos sistemas de pontuação propostos para o diagnóstico da TB em crianças nopaís e no mundo e subsidiar a discussão para utilização do sistema proposto pelo MS.Estudos indicam que este sistema pode alcançar especificidade de 86% e sensibilidadeentre 87% e 100% quando utilizado em crianças submetidas a lavado gástrico (LG),podendo ser utilizado com coadjuvante no diagnóstico da TB nestas crianças.

PALAVRAS-CHAVE

Tuberculose, criança, diagnóstico, epidemiologia

ABSTRACT

Tuberculosis (TB) is now known as one of the most important causes of mortality in theworld. Diagnosis of TB in childhood has, among other problems, the difficulty inidentifying its agent, the Mycobacterium tuberculosis (MTB). For this reason several scoresystems has been developed with the aim at helping establish the diagnostic of TB inchildren, but these scores vary in their sensibility and specificity. Therefore, the BrazilianMinistry of Heath (BMH) proposed a new score for the diagnosis of TB in children. Theobjective of this revision is to analyze the several score systems proposed and to generatescientific information for promoting the incorporation of the BMH score in the healthservices. Studies indicates that, among children undergoing gastric lavage (GL), thissystem might reach specificity of 86% and sensitivity varying between 87% and 100%,suggesting that it might be useful as an adjuvant for the diagnostic of TB in children.

KEY WORDS

Tuberculosis, child, diagnosis, epidemiology

1 Doutora em Saúde Coletiva - Departamento de Enfermagem – Universidade Federal do Espírito SantoE-mai l: [email protected]

2 Doutor em doenças infecciosas e parasitárias. Núcleo de Doenças Infecciosas - UFES.

3 Doutor em dinâmica populacional de doenças infecciosas. UERJ e FIOCRUZ.


E T H E L L E O N O R N O I A M A C I E L , R E Y N A L D O D I E T Z E , C L Á U D I O S T R U C H I N E R

1. TUBERCULOSE NA INFÂNCIA

Nas últimas duas décadas, houve um aumento expressivo na incidência datuberculose na infância. No período de 1985-1990, este aumento foi de 19% nafaixa etária abaixo de 4 anos e de 40% na faixa etária entre 5 e 14 anos. Dadosrecentes apontam para 1,3 milhões de casos novos em crianças a cada ano com450.000 mortos (WHO, 1989). Vale ressaltar que uma boa parcela destes altosíndices decorrem de falhas no diagnóstico, tratamento e/ou vacinação (Neto &Baldy, 1991). O risco de adoecimento também é maior em crianças do que emadultos. Somente 5 a 10% dos adultos infectados irão adoecer durante suas vidascontra 43% em menores de 1 ano, 24% em crianças de 1 a 5 anos e 15% entreadolescentes (11 e 15 anos) (Eamranond & Jaramillo, 2001) .

A tuberculose em crianças é mais difícil de ser diagnosticada se comparada adoença em adultos. Os sinais e sintomas da doença na infância são poucoespecíficos, as formas clínico-radiográficas diferem daquelas vistas em adolescentese adultos e as lesões cavitárias são mais raras. Além do mais, a confirmaçãobacteriológica dos casos nem sempre é possível devido à dificuldade na obtençãodo escarro e da baixa quantidade de bacilos presentes no mesmo. Nesta situaçãoo método comumente utilizado é o lavado gástrico, cuja sensibilidade varia de30% a 40%. (Schaaf et al., 1995; Farhart et al., 1999).

Devido às dificuldades diagnósticas apontadas acima, vários sistemas depontuação (escores) foram desenvolvidos (Nair & Philip, 1981; Migliori et al.,1992; Houwert et al., 1998; Fourie et al., 1998) . Entretanto, estes instrumentosapresentam uma grande variação na sua sensibilidade e especificidade e nos seusvalores preditivos. Recentemente, o Ministério da Saúde do Brasil desenvolveuum “Sistema de Escore Para o Diagnóstico de Tuberculose Pulmonar em Crianças e Adolescentes

Negativos à Baciloscopia” e recomendou sua utilização nos serviços onde esta faixa éatendida (Brasil, 2002). O objetivo desta revisão é avaliar criticamente os diversossistemas de pontuação propostos para o diagnóstico da TB em crianças no país eno mundo e subsidiar a discussão para utilização do sistema proposto pelo MS.

2. SISTEMAS DE ESCORE PARA DIAGNÓSTICO DA TB EM CRIANÇAS

Os pesquisadores ao longo do tempo vêm se deparando com algumas difi-culdades em se estabelecer um diagnóstico preciso da TB em crianças pordiversas razões: dificuldade em produzir escarro, radiografia de tóraxfreqüentemente sem achados característicos ou nem sempre disponíveis em algunsserviços, quadro clínico atípico, dificuldade de interpretação do teste tuberculínico(Migliori et al., 1992).

Na década de 1960, Stegen et al. (1969) já tentavam encontrar evidências quepudessem ser agrupadas e pontuadas e fornecessem um instrumento a mais no


A V A L I A Ç Ã O D E S I S T E M A S D E P O N T U A Ç Ã O P A R A O D I A G N Ó S T I C O D A T U B E R C U L O S E N A I N F Â N C I A

diagnóstico da TB. Este sistema foi baseado nos critérios de Jones para diagnósticode febre reumática e adaptado para TB (Stegen et al., 1969) (Quadro 1).

Quadro 1Critérios de Jones para diagnóstico de TB na infância.

A interpretação desses critérios é a seguinte: a) 1 a 2 pontos – tuberculoseimprovável; b) 3 a 4 pontos – TB possível; c) 5 a 6 pontos – TB provável; d) acimade 7 – TB inquestionável. É preciso considerar que, com a evolução do conhe-cimento em relação ao bacilo e principalmente com a cultura do MTB, serianecessária a inclusão destes exames nesses critérios.

Em 1980, a Organização Mundial da Saúde criou outros critérios para odiagnóstico de TB em crianças (Tidjani et al., 1986). Baseado nestes, TB é indicadasempre que o somatório dos pontos for maior que seis (Quadro 2).

Quadro 2Critérios da OMS para diagnóstico da TB na infância.



Os critérios da OMS (Tidjani et al., 1986) apresentam alguns avanços princi-palmente quanto à inclusão da cultura do MTB, apesar do material ser de esfregaçohistológico e não proveniente de lavado gástrico.

Em 1992, Crofton et al. (1992), descreveram os critérios diagnósticos deKeith Edwards utilizados na Guiné (Quadro 3). Este critério apresenta trêsetapas. A primeira é uma avaliação dos sintomas, estado nutricional e contatocom paciente bacilífero.

Quadro 3Escore de Keith Edwards para crianças suspeitas de TB.

Na segunda etapa foram incluídos os outros dados do exame físico, resultadodo teste tuberculínico. Quando a soma dos escores for superior a 7, a criançadeve ser colocada em tratamento (Quadro 4).

Quadro 4Escore complementar de Keith Edwards para crianças suspeitas de TB.

Se a soma for inferior a 7, deve ser seguido o fluxograma proposto paraavaliação da conduta a ser tomada (Figura 1). Segundo os autores, essa árvore dedecisão só deve ser usada na impossibilidade de transferência da criança para umcentro com maiores recursos diagnósticos. Esse fluxograma funciona quandotodas as etapas foram bem monitoradas e anotadas todas as mudanças decomportamento, de temperatura, de peso e os sinais e sintomas da doença.



Figura 1Fluxograma de Keith Edwards para crianças suspeitas de TB.

Esses critérios diagnósticos de Keith Edwards foram recentemente avaliados(Narayan et al., 2003) demonstrando uma sensibilidade de 91% e uma especificidadede 88% e indicaram fortemente sua utilização como guia no diagnóstico da TBem crianças.

O Programa de controle de TB em Uganda adota o método de escoreproposto por Ghidey e Habte (1983), que se baseia em 5 critérios: história decontato com adulto bacilífero; sintomas sugestivos do complexo MTB; radio-grafia de tórax compatível com TB; reação tuberculínica positiva (>10 paranão vacinados com BCG e >15 para vacinados com BCG); achados bacterio-lógicos ou histológicos.

O método de escore proposto por Ghidey e Habte (1983) foi avaliado porMigliori et al. (1992), que após terem avaliado 210 crianças referidas ao diagnós-tico por suspeita de tuberculose, tendo 54 recebido tratamento para TB, dasquais 31 com confirmação bacteriológica, concluíram que o método não explicacomo coletar o material para prova bacteriológica e nem considera que umresultado positivo na baciloscopia é por si só suficiente para o diagnóstico. Osescores também são menos específicos para TB pulmonar e que um critério de



resposta ao tratamento deveria ser incluído. Baseado nessas conclusões, eles pro-puseram outro sistema de pontuação e reavaliaram esses dados encontrando umasensibilidade e valor preditivo positivo superior. As mudanças propostas foram:lavado gástico (LG) com BAAR positivo ou dois ou mais dos seguintes critérios:história de contato com adulto bacilífero; sintomas sugestivos de TB pulmonar;radiografia de tórax compatível com TB pulmonar; reação tuberculínica positiva(>10 para não vacinados com BCG e >15 para vacinados com BCG) e respostaao tratamento (massa corporal >10% após 2 meses de tratamento).

Em razão da diversidade dos critérios existentes e da diferença entre asensibilidade e especificidade deles em diagnosticar a doença, em 1993 aInternational Union Agaist Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) (Fourie etal., 1998) reuniu um grupo de pesquisadores para desenvolver um sistema depontuação que fosse o mais eficiente possível e pudesse ser utilizado em paísescom alta prevalência da doença. Participantes de 10 países (Canadá, Inglaterra,Itália, Madagascar, Nicarágua, Portugal, Escócia, África do Sul, Vietnã e Espanha)auxiliaram na escolha dos critérios que eles acreditavam serem os mais úteis e deacordo com o que eles categorizavam como caso suspeito, provável ou TBconfirmada. Um total de 879 casos foi revisado. A IUATLD, através da publicaçãode Fourie et al. (1998) indicaram o uso dos escores como uma ferramenta paraselecionar pessoas com alta probabilidade de ter TB e que pudessem ser examinadasnos centros de referência, ou seja, os critérios deveriam ser utilizados como umaprimeira etapa para o diagnóstico. Dos sinais e sintomas eleitos pelos médicos quefizeram parte do estudo, cinco critérios clínicos foram identificados pelos pesqui-sadores: contato próximo com um caso conhecido de TB; teste tuberculínicopositivo; tosse persistente; baixo peso para a idade e febre prolongada/inexplicável.

Este estudo discute ainda que nenhum dos escores antes proposto descreveucomo os procedimentos em cada escore foi pesado, nem como foram validadosos pontos de corte, o que é crucial na validação do método. Os dados do estudoda IUATLD mostraram que um único sistema não seria factível para todas ascircunstâncias, uma vez que, países com alta prevalência possuem diferençasdaqueles onde a TB tem baixa prevalência. Nesses últimos, geralmente paísesdesenvolvidos um sistema de escores parece ser desnecessário, uma vez que, umainvestigação completa de cada suspeito é factível.

Houwert et al. (1998) avaliaram prospectivamente pela primeira vez os crité-rios propostos pela OMS para diagnóstico da TB na infância. Das 206 criançasidentificadas para investigação, 23 foram classificadas como provável TB e 10 TBconfirmada. Os outros 173 foram classificadas como não TB. Eles identificaramque os três critérios (perda de peso, tosse, contato com adulto bacilífero) simulta-neamente tiveram um valor preditivo positivo de 63%, indicando assim que na



presença dos três a criança deve ser seriamente investigada para um diagnósticode TB. No entanto, isoladamente os critérios de suspeita de TB não são úteis.Esses autores ressaltam ainda, a importância de um diagnóstico acurado comrealização de investigação microbiológica dos casos (Quadro 5).

Quadro 5Guia da Organização Mundial de Saúde para o diagnóstico de tuberculose pulmonarem crianças.

Recentemente, o MS (Brasil, 2002) propôs um sistema de pontuação (Quadro 6)para o diagnóstico de TB na infância que deve ser utilizado quando as criançasou adolescentes são negativos à baciloscopia. Uma avaliação desses critérios foifeita por Sant’ Anna et al. (2003) através de um estudo de caso-controle. Um totalde 141 casos foram selecionados através da realização do LG entre 1987 e 1994.Desses 45 foram confirmados por cultura e 96 tiveram seus diagnósticos descar-tados para TB. Como resultado desse estudo, o exame radiológico contribui como maior impacto no diagnóstico (OR=25.39), seguido de exposição a adulto comTB (OR=10.67), teste tuberculínico >10mm (OR=8.23). O melhor ponto decorte foi 30-35 pontos (diagnóstico possível) conforme quadro a seguir, pois asensibilidade foi 88.9% e a especificidade de 86.5%. Os autores concluem queestudos com pacientes hospitalizados e ambulatoriais serão apropriados para aavaliação desses resultados.

Maciel (2004) avaliando os critérios do MS prospectivamente em 108 criançassubmetidas a LG ambulatorial e hospitalar das quais 53 com confirmação detuberculose através de achados microbiológicos e clínicos identificou que omelhor ponte de corte do sistema de pontuação proposto também foi o de 30-35pontos com sensibilidade de 100% no grupo que realizou do LG hospitalar e87% no grupo que realizou ambulatorial. Os achados indicaram que o sistema



de pontuação deveria ser utilizado como auxiliar no diagnóstico para decisãoclínica do caso ao invés de ser utilizada como a proposta do MS apenas nascrianças negativas a baciloscopia. Portanto dado a sensibilidade do teste ele deveriaser incluído no rastreamento dos casos suspeitos como indicador de quem deveser submetido a investigação complementar como o caso do lavado gástrico oucomo auxiliar na instituição da terapêutica.

Este trabalho sinaliza uma das possibilidades de superação das dificuldadesno diagnóstico da tuberculose na infância, qual seja, a adoção do sistema depontuação proposto pelo MS para o diagnóstico de TB na infância e adoles-centes como um mecanismo de controle epidemiológico. Sua utilização comoauxiliar na indicação clínica de investigações mais acuradas ou como auxiliarno diagnóstico é de suma importância na dissolução da cadeia de transmissãodesta doença.

Quadro 6Diagnóstico de TB pulmonar em crianças e adolescentes negativos à baciloscopia.



R E F E R Ê N C I A S B I B L I O G R Á F I C A S

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UTILIZAÇÃO DE INFORMAÇÕES PARA CONTROLE SOCIAL: O CASO DO CONSELHO DO

DISTRITO SANITÁRIO III DO RECIFE

Social control Information use: the case of the health Council of theSanitary District III, Recife, Brazil

Luiz Geraldo Santos Wolmer1, James Anthony Falk2

RESUMO

Pesquisas prévias sobre conselhos de saúde revelaram obstáculos ao desempenho dessescolegiados no exercício do controle social, tais como: não disponibilização de informaçõesadequadas pelos gestores, dificuldades de acesso a informações de saúde e falta decapacidade de compreensão dessas informações por parte dos conselheiros usuários etrabalhadores em saúde. Um estudo de caso do Distrito Sanitário III do Recife,contemplando o período de outubro/2003 a julho/2005, revelou que havia grandedisponibilidade de informações no Distrito, assim como na Secretaria Municipal deSaúde e nos sistemas do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde(DATASUS). Mesmo assim, não eram utilizadas pelos conselheiros por falta deconhecimento, capacidade e/ou interesse, ou ainda, dificuldades de acesso à internet.A maioria dos representantes de usuários, por exercerem lideranças comunitárias,viam a si próprios como “fiscais da rede de saúde”, havendo grande dependência dodistrito e preferência por se discutir temas pontuais e imediatos. O uso de linguagemtécnica pelo Distrito dificultava a compreensão das informações, impedindoquestionamentos e debates. Através da comparação com resultados de pesquisas anterioreslevanta-se algumas questões quanto ao modelo de participação popular do SUS.

PALAVRAS-CHAVE

Políticas de controle social, conselhos de saúde, sistemas de informação

ABSTRACT

Previous research on health councils showed common obstacles to their performancein social control, such as: no suitable information provision by public managers,difficulties in accessing health information, and lack of capacity for informationunderstanding by users and health worker representatives. A case study was held on theCouncil of the Sanitary District III of Recife, Brazil, covering the period of October2003 through July 2005. It revealed that there was good information availability atthe District, at the Municipal Health Secretary, as well as in health informationsystems on the Internet. However, interviewees were not using theses sources becausethey had no knowledge of them, insufficient capacity to understand or even no interestfor available information. Most of the user representatives, who were also communityleaders, perceived themselves as local health network watch guards. There was a high

1 Mestre em Administração. Anal ista de controle externo no Tr ibunal de Contas da União. E-mai l :lu i [email protected]

2 Phd em Administração Pública. Professor titular da Faculdade de Boa Viagem. Professor colaboradordo PROPAD/UFPE.


L U I Z G E R A L D O S A N T O S W O L M E R , J A M E S A N T H O N Y F A L K

degree of dependence on the district and a noticeable preference for discussing immediateand extremely focused issues. The use of technical language by the district causeddifficulty in information understanding, thus preventing further inquiry and debate.Through comparison of the results with those from previous studies we raise issuesabout the popular participation model adopted by the Brazilian Health System.

KEY WORDS

Social control policies, Health councils, Information systems

1. INTRODUÇÃO

O termo controle social foi empregado inicialmente na Sociologia, no finaldo Século XIX. Designava os processos de influência da sociedade sobre o indi-víduo (Carvalho, 1995). Para Fichter apud Vasconcelos (2001), o controle social éuma extensão do processo de socialização. Socialização significa que o indivíduoaprende e desempenha os padrões esperados, e controle social é o mecanismoque perpetua esse processo induzindo e mantendo a conformidade das pessoasao padrão. Ele é o mecanismo que mantém a conformação do indivíduo às regrasdo grupo e mantém a coesão do grupo.

Modernamente, na Administração Pública Brasileira, essa noção foi invertida,configurando o controle do Estado pela sociedade, por meio de uma participaçãosocial institucionalizada, reconhecida pela “grande maioria das abordagens teóricas, do

campo do neoliberalismo ao do pós-marxismo”, e que supõe “alguma forma de reconhecimento

e representação dos diversos segmentos sociais e seus respectivos interesses e projetos perante o

Estado” (Carvalho, 1995, p. 26).Dessa forma, a participação social se daria pela inclusão, no arcabouço jurí-

dico institucional do Estado, de estruturas de representação direta da sociedadeinvestidas de algum nível de responsabilidade de governo. No âmbito da Reformado Estado, iniciada em 1995, o controle social é aquele pelo qual os cidadãosexercitam formas de democracia direta (Bresser Pereira, 1998 apud Silva, 2002).

Nessa Reforma, os controles sociais seriam essenciais na medida que compen-sariam a redução do controle legal de procedimentos, próprio das burocracias, ecomplementariam o controle de resultados esperados na nova abordagem gerencial.

Uma série de mecanismos de controle social é relacionada na literatura daárea, tais como: organizações não governamentais, orçamento participativo,audiências públicas, ouvidorias, denúncias aos órgãos de controle interno e externo(tribunais de contas), bem como os colegiados públicos ou conselhos de políticaspúblicas (Santos, 2003).

O Sistema Único de Saúde (SUS) estabelece como mecanismos desse controlesocial conselhos de saúde em níveis nacional, estadual e municipal. Os conselhosde saúde, nos termos da Lei Orgânica da Saúde (Brasil, 1990) são órgãos


U T I L I Z A Ç Ã O D E I N F O R M A Ç Õ E S P A R A C O N T R O L E S O C I A L :O C A S O D O C O N S E L H O D O D I S T R I T O S A N I T Á R I O I I I D O R E C I F E

consultivos, deliberativos e de controle social da gestão do sistema de saúde,inclusive dos aspectos econômicos e financeiros. Esses colegiados contam comrepresentantes dos gestores públicos, dos prestadores de serviço públicos e privados,dos trabalhadores em saúde e da população.

Em novembro de 2003, foi editada a Resolução nº 333 (MS, 2003), quetrouxe novas “diretrizes para criação, reformulação, estruturação e funciona-mento dos conselhos de saúde”, prevendo “a ampliação dos conselhos de saúdeque ora se estabelecem também em conselhos regionais, conselhos locais, conselhosdistritais de saúde, incluindo os conselhos distritais sanitários indígenas, sob acoordenação dos conselhos de saúde da esfera correspondente”.

Segundo Chauí (1997), os sujeitos políticos participam da vida social emproporção ao volume e qualidade das informações que possuem e a partir desuas possibilidades de acesso às fontes de informação e de condições favoráveis deaproveitamento delas, de forma a poderem intervir como produtores do saber.

Diversos estudos sobre a atuação dos conselhos de saúde, contudo, se mostra-ram convergentes na apresentação de obstáculos que prejudicavam o desempenhodo exercício do controle social. Alguns deles eram: não disponibilização deinformações adequadas pelos gestores, dificuldades de acesso a informações desaúde em geral e falta de capacidade de compreensão dessas informações (Silva,1997; Albuquerque, 2000).

No Recife, os distritos sanitários correspondem às seis regiões político-administrativas (RPA) da cidade. Os conselhos distritais foram criados a partir da6ª Conferência Municipal de Saúde, realizada em agosto de 2003. Dentre os seiscolegiados criados, destaca-se o Conselho do Distrito Sanitário III (DS-III), cujaárea de atuação abrange 29 bairros, contemplando cerca de 300.000 habitantes.

Diante disso, foi realizado um estudo de caso no Conselho do DistritoSanitário III do Recife (CD-III), capital do Estado de Pernambuco, abrangendoa sua primeira gestão, no período de outubro/2003 a julho/2005. Foi verificadaqual a percepção dos representantes dos trabalhadores em saúde e dos usuáriosquanto à disponibilidade e grau de facilidade para acesso e compreensão deinformações de saúde para o desempenho das competências que lhe foramformalmente atribuídas.

2. METODOLOGIA

2.1. CONTEXTO: CONTROLE SOCIAL DE SAÚDE NO RECIFE

O Recife contava, em meados de 2005, com uma rede de conselhos desaúde. O principal colegiado é o Conselho Municipal de Saúde (CMS/Recife),criado em 1993. A partir da 6ª Conferência Municipal de Saúde (agosto/2003),



foram implantados conselhos distritais, vinculados a cada um dos seis distritos emque o município está dividido. Simultaneamente, foram revigorados, naquelasunidades de saúde maiores, e implantados nas demais, conselhos gestores deunidade de saúde (CGU).

DISTRITOS SANITÁRIOS E CONSELHOS DISTRITAIS DE SAÚDE

A implantação dos distritos foi progressiva, tendo sido criados, no decorrerde 1994, apenas dois deles: os Distritos Sanitários III e VI. Com a experiênciaadquirida nesses distritos pioneiros, foram então implantados, no início de1995, os distritos II, IV e V. Por fim, foi instalado, no final de 1995, o DistritoSanitário I.

Os conselhos distritais (CD) têm caráter permanente e deliberativo e sãoformados por doze conselheiros, sendo 50% deles representantes de usuários(moradores e representantes de entidades sociais do distrito), 25% representantesdos trabalhadores em saúde de unidades de saúde distritais, e 25% gestores, ouseja, gerentes distritais e de unidades de saúde do distrito.

O Regimento Interno do CD (CMS, 2003) estabelece dez competências parao conselho, que contemplam, em síntese: a) deliberação sobre questões distritais edenúncias recebidas; b) proposição de ações de melhorias nos serviços de saúdeprestados e de aprimoramento dos espaços de participação popular e controlesocial; c) acompanhamento e avaliação do impacto das ações de assistência àsaúde e vigilância nos indicadores de saúde local; d) fiscalização da aplicação daspolíticas e planos de saúde no distrito; e) articulação entre os serviços de saúde ea comunidade; f) organização das eleições para sua renovação; g) discussão eaprovação do plano distrital de saúde, considerando o perfil sanitário e asnecessidades de saúde; e h) elaboração de relatório semestral da situação dasaúde para o CMS, CD e gestores das unidades.

O DISTRITO SANITÁRIO III

O Distrito Sanitário III (DS-III) está localizado na região noroeste do Recifecorrespondendo à 3ª Região Político-Administrativa (RPA-3) do Município.Formado por 29 bairros, com cerca de 7,5 mil hectares, é bastante heterogêneoem topografia (morros e planícies), densidade populacional, renda familiar, infra-estrutura urbana, abastecimento d’água e saneamento. Seus “indicadores de saúderefletem o baixo poder aquisitivo e educacional, bem como as precárias condições de moradia e

saneamento da maioria da população” (Recife, 1997, p. 47).O DS-III foi instalado em 1994, “em reconhecimento à sua importância no

contexto urbano e à força das suas organizações comunitárias que estruturam avida política e social de uma parte da cidade que se costuma chamar de “Grande



Casa Amarela”. Com uma população estimada em torno de 300 mil pessoas parao ano de 2005, é o segundo distrito sanitário do Recife em população residentee o primeiro em extensão territorial (Araújo & Albuquerque, 2005).

A gerência do distrito é o comando gerencial local e mais periférico dosistema de saúde, podendo ser comparada a uma secretaria de saúde, mascom restrições políticas e financeiras. É responsável pela coordenação dasações de saúde no distrito, de acordo com as diretrizes da SMS/Recife(DS-III, 2005).

Dos seis conselhos de unidade de saúde do DS-III, dois ainda eram remanes-centes das grandes unidades de saúde municipalizadas na década de 90 e quatroforam criados em agosto de 2004.

2.2. MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizado um estudo de caso com abordagem qualitativa.O CD-III era composto de 24 (vinte e quatro) membros, metade titulares e

metade suplentes. Entre os titulares, havia três representantes de cada um dosseguintes segmentos: gestores públicos (do DS-III e de unidades de saúde dodistrito), trabalhadores em saúde, moradores e representantes de entidades sociais.A pesquisa limitou-se a estudar o perfil e percepções dos conselheiros que nãoeram gestores do distrito, justamente porque se buscou avaliar a disponibilidadede informações providas por eles (e instâncias superiores), e o seu aproveitamentopelos demais segmentos (trabalhadores e usuários) que não eram do Poder Público.

A metodologia de coleta de dados foi a seguinte: observação participante nasreuniões do CD-III (entre fevereiro e julho/2005); aplicação de questionárioestruturado para os conselheiros representantes de trabalhadores e de usuários(moradores e representantes de entidades), titulares e suplentes (março/2005);realização de entrevistas semi-estruturadas com uma amostra desses conselheiros(junho/julho de 2005); e pesquisa documental das atas, legislação, resoluções,relatórios e outros documentos produzidos e/ou apreciados nesse conselho desde asua instalação, em outubro de 2003, bem como sobre as informaçõesdisponibilizadas pelo Distrito Sanitário III, pela SMS/Recife e nos sistemas deinformação de saúde nacionais mantidos pelo DATASUS.

Por meio do questionário, foram coletados dados do perfil dos conselheiros,tais como: faixa etária, gênero, escolaridade, atividade profissional, capacitaçõesrealizadas e participação em outros fóruns ou entidades, para estabelecerposteriormente possíveis relações dessas características com as respectivas atuaçõesno conselho e com as percepções obtidas nas entrevistas.

O questionário foi aplicado inicialmente no momento da realização de umareunião ordinária do CD-III (março/2005), de forma a alcançar o maior número



possível de conselheiros (tentativa de realizar um censo). Aqueles que não estiverampresentes foram procurados nos dias seguintes, tendo sido obtidos 13 dos 18questionários possíveis, tendo em vista a saída prévia do conselho e/ou resistênciaa fornecer as informações por parte de cinco membros.

As entrevistas foram realizadas com 12 desses conselheiros, uma vez que umadas participantes veio a ser considerada desistente pelo pesquisador por não tercomparecido a nenhum dos três encontros agendados para a entrevista.

Adicionalmente, foram efetuadas pesquisas documentais e entrevistas nãoestruturadas com dirigentes e técnicos do DS-III e de departamentos da SecretariaMunicipal de Saúde para levantamento da disponibilidade de informações quepoderiam ser úteis aos conselheiros distritais (março e abril de 2005).

A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanosda Universidade Federal de Pernambuco (CEP/CCS/UFPE), sob o Protocolonº 168/2005, tendo obtido parecer favorável.

3. RESULTADOS

PERFIL DOS CONSELHEIROS ENTREVISTADOS

Dos 12 conselheiros entrevistados, oito eram homens e quatro eram mulheres.Desse total, três eram representantes de trabalhadores, cinco eram de entidades equatro representavam moradores. Quanto à categoria, seis eram titulares e seiseram suplentes (Quadro 1).

Todos entrevistados, à exceção dos dois trabalhadores suplentes, declararam tervínculos com outros espaços políticos além do Conselho do Distrito III. Seis deles tambémeram delegados do Orçamento Participativo do Município. Sete eram membros de asso-ciações ou conselhos de moradores, nos quais quatro deles ocupavam cargos de direção.

Era um colegiado maduro, visto que as idades variavam de 35 a 69 anos, commédia de 48,4 anos e mediana de 45 anos.

Metade dos pesquisados possuía uma renda de até três salários mínimos,três tinham entre três a cinco salários mínimos e os demais, todos representantesde trabalhadores, apresentavam renda maior que cinco salários mínimos. Aescolaridade e a renda eram nitidamente superiores para os representantesdos trabalhadores. Todos três possuíam pós-graduação.

Entre os entrevistados, as mulheres possuíam proporcionalmente rendimentose escolaridade maiores do que os homens e, em termos de faixa etária, as mulhereseram proporcionalmente mais maduras do que os homens.

Constatou-se que a participação de suplentes nas reuniões não vinha ocor-rendo em caso de impedimento dos respectivos titulares, à exceção de apenas umcaso. A participação de suplentes decorria do entendimento que os suplentes



faziam de seu papel: ou se colocavam como substitutos, que deveriam compare-cer somente em caso de impedimento dos titulares, ou se consideravam partici-pantes naturais das reuniões, na medida de seus próprios interesses, sem levar emconta a presença ou não dos respectivos titulares.

(*) em faixa de salários mínimos.(**) CM: conselho de moradores; ONG: organização não governamental; OP: delegado do OrçamentoParticipativo; CGU: conselho de unidade de saúde; AM: associação de moradores; AT: associação detrabalhadores; (dir): dirigente de colegiado.

Quadro 1Perfil dos conselheiros entrevistados.

A explicação para essa “liberdade” de atuação seria que a candidatura àeleição para o cargo de conselheiro tem sido individual. Não havia chapa eleitoral



vinculando titulares a suplentes. Na verdade, o conselheiro titular era aquele maisvotado no seu segmento e microrregião de origem e o seu suplente era o queatingia a segunda colocação. Assim, não eram pressupostos subordinação ou mes-mo compromisso de atuação conjunta ou coordenada entre os conselheiros titu-lares e respectivos suplentes.

Apenas quatro conselheiros que tinham freqüência alta e participação consi-derada “ótima” no primeiro ano, todos eles titulares, as mantiveram no segundoano de mandato, pelo menos até julho de 2005. Havia um certo equilíbrio entresegmentos nesse “núcleo” atuante, pois um era representante de entidade, doiseram moradores e um era representante de trabalhadores.

Os suplentes, por sua vez, apresentaram um menor vínculo entre freqüênciae participação. Quatro deles, mesmo com alta freqüência inicial, tiveram suasparticipações percebidas pela secretária executiva do conselho apenas como “boa”e “regular” naquele período. Isso porque, embora assíduos, pouco se manifesta-vam. Quanto aos segmentos representados, não houve grande diferença quanto àfreqüência e ao grau de participação, havendo níveis variados desses fatores nostrês segmentos.

O programa de visitas semanais às unidades de saúde do distrito, iniciado emagosto de 2004, foi descontinuado três meses depois, a partir do momento emque representantes do distrito deixaram de participar das equipes formadas paraincursões semanais na rede de saúde, denotando grande dependência do conse-lho em relação ao gestor, que veio a ser corroborada quando da coleta daspercepções dos próprios conselheiros.

Em síntese, houve um enfraquecimento da atuação dos membros do CD-IIIno seu segundo ano de mandato, restando, como sustentáculo do colegiado, o“núcleo” supracitado, permanentemente assíduo e atuante, formado por quatroconselheiros titulares.

Para facilitar a comparação do perfil dos entrevistados com o respectivo graude participação observado no CD-III, de fevereiro a julho de 2005, foi ordenadae dividida a amostra em três grupos, segundo esse mesmo grau de participação:

a) Grupo 1: o “núcleo” de quatro conselheiros com participação “ótima”;

b) Grupo 2: um grupo “intermediário” de quatro conselheiros, com partici-pação “boa” (um conselheiro) e “regular” (demais);

c) Grupo 3: o grupo “não-participante”, dos quatro conselheiros res-tantes, sendo dois com participação “incipiente” e dois com partici-pação “nula”.



Havia forte correlação entre escolaridade e renda dos entrevistados em geral,tendo esses dois atributos valores máximos para os três representantes dostrabalhadores, os quais, curiosamente, no que tange ao grau de participação noCD-III, ficaram separados, ou seja, um em cada um dos grupos supracitados.

Das comparações do grau de participação com gênero, com escolaridade,com renda, com a quantidade de vínculos externos (participação em outros espaçospolíticos) e com a idade, foram obtidos os seguintes resultados:

a) os homens participavam proporcionalmente mais do que as mulheres;

b) não foi possível estabelecer correlação considerável de maior nível deescolaridade com maior grau de participação;

c) o perfil da renda era idêntico para os três grupos, não se verificandocorrelação dela com o grau de participação;

d) a vinculação com outros espaços políticos era considerável e igualmentedistribuída nos três grupos, sendo independente do grau de participação;

e) pela distribuição de faixas etárias da maioria dos integrantes de cada gru-po, poder-se-ia concluir que, quanto mais jovem mais participativo, comexceção do conselheiro mais idoso (69 anos) ser um dos mais assíduos eparticipantes.

Assim, uma possível explicação para a situação encontrada não seria a idadepropriamente, mas, sim, a auto-motivação esperada dos mais novos, pela energiae entusiasmo inerentes aos jovens, e daquele senhor aposentado, que, além deigualmente auto-motivado, tinha disponibilidade de tempo para se dedicar à função.

Em que pese existir a previsão regimental de se “discutir e acompanhar aprestação de contas do distrito”, essa atividade não foi realizada, pelo menos atéo fim do período da observação participante (julho/2005).

QUANTO À DISPONIBILIDADE DE INFORMAÇÕES

Diferentemente dos gestores de saúde analisados em estudos anteriores(Albuquerque, 2000; Silva, 1997), a gerência do distrito apresentou informaçõesepidemiológicas básicas e sobre o desempenho de algumas ações de saúde, emníveis distrital e municipal. No período de fevereiro a julho de 2005, inclusive,forneceu, formalmente ao conselho, o “Relatório de Gestão 2001-2004” (DS-III,2005), além de informes e respostas aos questionamentos efetuados nas reuniões.



Lamentavelmente, não houve qualquer menção a esse último documento nasquatro reuniões seguintes observadas, nem por parte dos gestores, nem pelosdemais conselheiros. Apesar de não constarem nele informações financeiras eorçamentárias, havia muitas informações epidemiológicas e sobre a produção deserviços e as ações do gestor da saúde no distrito, as quais poderiam suscitaranálises e questionamentos, para aperfeiçoamento do controle social.

Essa falta de informações financeiras foi justificada pelos gestores pela falta deautonomia do distrito nessa área, que manejava apenas uma pequena dotaçãomensal para enfrentar pequenos gastos de conservação e compras emergenciais.As discussões sobre incrementos na rede de saúde e alocação de recursos paraobras maiores, a exemplo da construção de unidades, eram travadas no Orça-mento Participativo. Por esses motivos, então, a gerência distrital assumiu unilate-ralmente que não haveria interesse dos conselheiros por esse tipo de informação.

Por fim, merece destaque a construção de uma “sala de situação” no distrito,que estava em andamento por ocasião da pesquisa, contendo 12 grupos de indi-cadores, de forma similar à sala de situação proposta pelo Ministério da Saúde.Esse novo instrumento poderia vir a despertar o interesse dos conselheiros ehabilitá-los para avaliar minimamente a evolução das condições de saúde dapopulação, o desempenho da rede de saúde distrital e os resultados dos planos eações do gestor distrital.

QUANTO À PERCEPÇÃO DAS COMPETÊNCIAS DO CD-III

A maioria dos conselheiros representantes de entidades e de moradores jáparticiparam de outros espaços políticos antes mesmo de se elegerem para oconselho distrital, percebiam o conselho como um órgão de defesa de direitosrelacionados à saúde das respectivas comunidades e viam a si mesmos como“fiscais da rede de saúde”, em especial das unidades e dos profissionais queatendiam as áreas que representavam.

Os representantes de trabalhadores, por sua vez, demonstravam uma visãomais ampla, procurando se atualizarem em relação ao que era implantado emoutros distritos, de apurar denúncias localmente, junto aos conselhos de unidadese comunidades, antes de envolver o conselho distrital, participar da educaçãopopular e, naturalmente, encaminhar denúncias trazidas por trabalhadoresda saúde.

Quanto ao agrupamento por grau de participação, tem-se que o grupo 2(intermediário) enfatizou o papel do conselheiro como “fiscal” da rede de saúde,enquanto o grupo 1 (mais participativo) foi quase unânime em trazer preocupações“políticas”, quanto à liderança comunitária exercida. O grupo 3, além desse aspecto,caracterizou-se por se concentrar na “solução de problemas” da comunidade.



Constatou-se a grande importância dada à capacitação do conselheiro, emespecial ao conhecimento das leis e normas do SUS, devendo ser pró-ativo nabusca de informações, participar de eventos, interagir com a comunidade, conselhosgestores de unidades, outros distritos, CMS/Recife etc. e visitar unidades de saúde.

Apesar desse discurso, foi verificada baixa pró-atividade da maioria dosconselheiros, sendo poucas e isoladas as iniciativas de auto-desenvolvimentoe de busca de informação em outras instâncias. O estudo revelou, assim,uma grande dependência do distrito e a preferência por se discutir temaspontuais e imediatos.

QUANTO À PERCEPÇÃO DAS NECESSIDADES DE INFORMAÇÃO

A diversidade na percepção de que informações seriam necessárias, indepen-dentemente do grau de participação, assim como a maioria dos itens de pauta dasreuniões observadas, mostram a predominância do interesse dos conselheiros porquestões imediatas e pontuais e por informações “administrativas”, quanto aofuncionamento da rede, sobre a produção de serviços e ações do gestor da saúde,de forma coerente com o papel de “fiscal” incorporado pela maioria.

Assim, não surpreende a menção das próprias comunidades onde residiam e/ou atuavam como principal fonte de informação alternativa ao distrito.

A preocupação com questões do planejamento e execução das ações desaúde em si e com capacitação (informações técnicas) estava igualmente distribu-ída nos três grupos. A ênfase na qualidade do atendimento (subentendida no focoem fiscalização) apareceu mais no grupo 3 (não participante). Isso se devia, talvez,ao fato de estarem mais “distantes” da gestão do distrito, pela pouca ou nenhumaparticipação no colegiado, o que os faria se sentirem mais “usuários” do queatores que pudessem influir na gestão distrital.

A questão das condições de saúde da população (epidemiologia) foi mencio-nada por apenas um conselheiro, representante suplente de trabalhadores dasaúde, o qual, inclusive, não vinha participando do conselho, em que pese terdemonstrado em entrevista possuir muito conhecimento e experiência em saúdepública e nutrir grande interesse pelo controle social.

Somente três entrevistados, sendo um de cada segmento, se queixaram aopesquisador da falta de informações sobre recursos financeiros recebidos e arespectiva movimentação no distrito. Dois outros se referiram à necessidade deconhecer previamente as propostas de ações dos gestores. Entretanto, não foipresenciada nenhuma cobrança nesse sentido nas reuniões observadas.

A dificuldade da maioria dos entrevistados para responder à questão sobre“que outras informações o distrito deveria fornecer” – que, ou não souberesponder, ou respondeu de forma vaga, ou ainda declarou que “as informações



do distrito eram completas” – revela a grande dependência dos conselheiros emrelação ao distrito como fonte de informação, observada também no decorrerdas reuniões.

Essa situação frustra a expectativa de Carneiro (2002) de que os conselhos depolíticas públicas locais constituiriam espaços de deliberação pública de caráterpermanente com representação paritária entre Estado e sociedade civil e comamplos poderes de controle sobre a política.

QUANTO À PERCEPÇÃO DO ACESSO ÀS INFORMAÇÕES

A percepção de um alto grau de facilidade de acesso às informações no DS-IIIera quase uma unanimidade e se distribuía de forma equilibrada nos três gruposcom graus de participação distintos, tendo sido enfatizada, nas respostas, a aber-tura e disposição de ajudar dos dirigentes distritais por ocasião das reuniões –comprovadas pelo pesquisador no decorrer da observação participante – ouquando eram procurados para dar esclarecimentos no distrito.

Uma deficiência de acesso a informações apontada por alguns conselheirosestá vinculada à falta de infra-estrutura de informática (computador e acesso àInternet). A falta desses recursos impedia não somente o eventual acesso aossistemas de informações do DATASUS para aqueles poucos que sabiam de suaexistência, como contribuía para que os demais continuassem a ignorá-los.

QUANTO À PERCEPÇÃO DA COMPREENSÃO DAS INFORMAÇÕES

Em concordância com os resultados de pesquisas anteriores (Albuquerque,2000; Silva, 1997), houve queixas dos conselheiros representantes de usuáriosacerca da linguagem técnica muitas vezes utilizada pelo distrito, o que dificultavaa compreensão das informações, assim como impedia questionamentos e debatespela maior parte dos conselheiros.

Em adição, a submissão de algumas propostas “prontas” pela gestão paraaprovação imediata, sem a antecedência necessária a uma avaliação adequada,revelou, nesses casos, o intuito de uso do conselho somente para legitimar aspropostas institucionais do distrito.

4. DISCUSSÃO

Segundo Carneiro (2002), os conselhos de políticas públicas locais, estaduaise nacionais constituem experiências de inovação institucional que acenam para aampliação dos espaços de deliberação pública, uma vez que são estruturas jurídi-co-constitucionais de caráter permanente, com representação paritária entreEstado e sociedade civil e com amplos poderes de controle sobre a política.

No entanto, Carvalho (1995, p. 27) adverte que:



“o advento dessas formas institucionais de participação, com seu pluralismo, não instaura

magicamente a igualdade de oportunidades de acesso ao poder, tampouco elimina as

desigualdades de potência reivindicatória entre os diversos segmentos sociais. Assim, nem

os setores dominantes deixam de operar e realizar seus interesses através de canais privativos

de acesso e influência (anéis burocráticos, poder econômico etc.), nem os setores subalternos

ou excluídos têm suas necessidades sociais automaticamente atendidas”.

Torres (2004, p. 43) argumenta que há muito otimismo em relação à eficáciada transparência e da informação, consideradas importantes mecanismos paraaprimorar a implementação de políticas públicas. Isso porque,

“uma primeira grande dificuldade surge quanto à capacidade de processamento das

informações disponibilizadas pela administração pública. Outro problema é o desinteresse

do cidadão comum pelos assuntos públicos ... . Mas, o aspecto crucial reside no fato de

que, na maioria das vezes, as informações disponíveis são excessivamente técnicas para

serem entendidas e processadas pelo eleitor-padrão”.

Ao tecer considerações sobre o uso dos indicadores sociais na formulação eavaliação de políticas públicas municipais, Jannuzzi (2002, p. 69 - 70) defendeque a

“disponibilidade de um sistema amplo de indicadores sociais relevantes, válidos e confiáveis

certamente potencializa as chances de sucesso do processo de formulação e implementação

de políticas públicas, na medida em que permite, em tese, diagnósticos sociais, monitoramento

de ações e avaliações de resultados mais abrangentes e tecnicamente mais bem respaldados”.

Entretanto, alerta que o papel e a função dos sistemas de indicadores sociaisnão devem ser superestimados, porque o “processo de planejamento no setorpúblico ou em qualquer outra esfera está longe de ser uma atividade técnicaestritamente objetiva e neutra, conduzida por tecnocratas iluminados e insuspei-tos” (Jannuzzi, 2002, p. 69 - 70).

Moraes (2002, p. 90), de maneira correlata, afirma que:

“O acesso à informação é fundamental e necessário, mas não suficiente para um novo

modo de gerir a informação, em face de seu significado nas sociedades contemporâneas,

uma vez que a fórmula, historicamente instituída, em essência, não se altera. Ampliam-

se as estratégias de difusão de informação, mas não se democratizam as relações de poder

e produção de saber implícitas em sua gestão, que permanecem ‘nas mãos’ dos que ‘enten-

dem’, dos que ‘sabem’, dos ‘técnicos’” .



Assim, a pesquisa abordou tanto a disponibilidade de informações quanto oseu aproveitamento pelos conselheiros de saúde distritais. Esses insumos sãobásicos para a atuação desses colegiados, mas não garantem a efetividade naformulação e controle das políticas públicas de saúde, a depender da suacapacidade de compreensão e o interesse em utilizá-las por parte dos representantesda sociedade como base para o exercício do controle social.

Conforme observa Carneiro (2002, p. 285), para se garantir a qualidade daparticipação, em especial para representantes da sociedade civil, há de se viabilizarcondições, instrumentos e conhecimentos que permitam a discussão e o debatemais informado e, portanto, maior igualdade e paridade na participação. Conclui,assim, que a produção, disponibilidade e acesso à informação são dimensões quenão podem estar restritas à discricionariedade do governo, pois a assimetria rela-cionada à informação configura um entrave para um melhor desenvolvimentodos conselhos.

Ante esses argumentos e diante da intersetorialidade do tema da saúde, queabrange questões socioeconômicas, de infra-estrutura urbana, entre outras, oestudo buscou também conhecer que outras eventuais informações os conselheirosdistritais utilizavam, além daquelas disponibilizadas pelos gestores da saúde nosníveis distrital e municipal e pelo Governo Federal.

Os conselhos distritais de saúde do Recife possuem, dentre as suas competências,as atribuições de acompanhar e avaliar o impacto das ações de assistência à saúdee vigilância nos indicadores de saúde do local, assim como de fiscalizar a aplicaçãodas políticas e dos planos municipal e distritais de saúde.

Para efetuar esses controles, eles também precisam ter acesso às mesmasinformações disponíveis para o gestor distrital, e, além disso, deveriam ser capazesde compreendê-las plenamente.

Albuquerque (2000, p. 140 - 144), pesquisando sobre o Conselho Estadualde Saúde de Pernambuco, fez uso da seguinte tipologia de informações necessáriasao controle social: a) informações financeiras, orçamentárias e contábeis; b) in-formações epidemiológicas (mortalidade e morbidade); e c) informações sobre aprodução de serviços e ações do gestor da saúde.

A efetiva disponibilização desses três tipos de informação pela gerência deum distrito sanitário e pela secretaria municipal de saúde, o eventual conheci-mento e uso de outras fontes de informação, assim como a capacidade decompreensão das informações obtidas pelos conselheiros desse distrito foraminvestigadas no estudo.

Como foi constatado na pesquisa, havia grande dependência dos conselheirosem relação ao distrito como fonte de informação, assim como houve a indicaçãomajoritária da própria comunidade como segunda fonte mais importante. Isso se



explicaria pela predominância do interesse dos conselheiros por questões imediatase pontuais e por informações “administrativas”, quanto ao funcionamento darede, de forma coerente com o papel de “fiscal” incorporado pela maioria,prejudicando assim o desempenho das atribuições de acompanhar e avaliar oimpacto das ações de saúde.

O desinteresse generalizado por informações epidemiológicas, assim como aaceitação, quase total, da não apresentação de informações orçamentárias efinanceiras pelos distrito eram sintomas do abandono daquelas atribuições.

As queixas quanto ao teor “muito técnico” de certas informações prestadaspelo distrito, por sua vez, demonstram a baixa capacidade de compreensãodetectada na maioria dos conselheiros.

Conforme Bueno (2003), sala de situação é um instrumento surgido no campomilitar, com a finalidade de monitorar situações de perigo em que “o tempo” é avariável fundamental. Na área de saúde brasileira, o termo foi introduzido paradenominar locais de acesso público, em que pudessem ser expostos painéis egráficos mostrando indicadores, dados e informações sobre a situação de saúdede um determinado território, extraídos de sistemas informatizados.

Por ocasião da pesquisa (junho de 2005), em nível federal estava disponível aversão 2.0 da sala de situação, produzida em 2002, disponibilizando 231 indica-dores. Em nível estadual não havia sala de situação ativa. Na SMS do Recife,estava em implantação uma sala de situação específica para a Atenção Básica e,no DS-III, era criada uma sala de situação distrital.

Em que pese tais iniciativas, tendo em vista o desinteresse e baixa capacidadede compreensão detectados nos conselheiros, era bastante provável que nãoocorresse o aproveitamento esperado desses mecanismos.

Dentre as pesquisas prévias verificadas, os estudos de caso sobre o ConselhoEstadual de Saúde de Pernambuco (Albuquerque, 2000) e o Conselho Municipalde Saúde do Recife (Silva, 1997) foram as mais importantes referências para opresente trabalho. Eles se referem a colegiados da mesma região, que configu-ram as duas instâncias seqüencialmente superiores (municipal e estadual) doconselho distrital estudado. Ambos convergem ao apontar disponibilizaçãodeficiente de informação aos conselheiros por parte dos gestores (em termos dequalidade e tempestividade), e fragilidades tanto na articulação entre ossegmentos representados nos conselhos, quanto na relação dos representantescom suas entidades de origem.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O SUS pressupõe a descentralização da gestão da saúde com participaçãopopular em todos os níveis, contemplando um planejamento ascendente.



No caso do Recife, como foi constatado, esse modelo estava materializadopela rede estabelecida de conselhos de saúde (de gestão de unidades, distritais e o CMS)e pelo processo de preparação da conferência municipal de saúde, a cada doisanos, incluindo a eleição dos conselheiros de saúde distritais e municipais.

Em que pese esse caráter ascendente e a transparência e abertura demonstradaspela gestão do DS-III, o estudo mostrou que havia pouca influência do seu con-selho no planejamento e controle das políticas de saúde naquele distrito.

Embora houvesse disponibilidade de informação e facilidade de acesso, foievidenciado que essas condições não foram suficientes para um desempenhosatisfatório do conselho distrital. A situação encontrada corrobora o argumentode Torres (2004) de que a “primeira grande dificuldade” é a falta de capacidadede processamento das informações disponibilizadas pela administração pública,mesmo quando existe transparência governamental.

Mesmo sem experimentar tantas barreiras à participação popular, impostasmais ou menos explicitamente pelos gestores, a não ser a dificuldade com o linguajardito “técnico”, o conselho se mostrou pouco pró-ativo e pouco deliberativo,focado majoritariamente em questões pontuais, seguindo, em regra, a agendaproposta pela gerência distrital.

A recusa em empreender visitas às unidades de saúde sem a presença derepresentantes dos gestores e a declarada percepção do distrito como principalfonte de informação para controle social são sintomáticas dessa postura passiva.

Pode-se, então, questionar se o modelo atualmente adotado, caracterizadopelo estabelecimento de uma rede relativamente hierarquizada de conselhos, assimcomo um processo de preparação e realização das conferências municipais pe-riódicas, não estaria esgotado como mecanismo eficaz de ampliação do Estado.

Será que, considerando os achados da pesquisa, o planejamento ascendentecom participação popular somente seria viável, paradoxalmente, com a intervençãodireta do poder executivo, afetando justamente a autonomia dos representantesda sociedade nos conselhos de saúde?

Estaria, então, irremediavelmente prejudicado o caráter deliberativo e pró-ativo dos conselhos, tornando-se os mesmos simples órgãos consultivos, meroslegitimadores das propostas e ações dos gestores públicos da saúde?

R E F E R Ê N C I A S B I B L I O G R Á F I C A S

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LENZ CESAR, BEATRIZ A. O BEBER FEMININO: A MARCA SOCIAL DO GÊNERO FEMININO

NO ALCOOLISMO EM MULHERES. DISSERTAÇÃO (MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA). ESCOLA

NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA SÉRGIO AROUCA – FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ -ENSP – FIOCRUZ, RIO DE JANEIRO; 2005. ORIENTADORA: KAREN MARY GIFFIN

RESUMO

Este trabalho enfoca o beber feminino numa perspectiva de gênero, observando oentrelaçamento das relações e ideologias de gênero no alcoolismo em mulheres.Procuramos nos afastar das noções médicas sobre o alcoolismo feminino e levantarreflexões que o beber feminino nos aponta. Foram realizadas entrevistas com novemulheres, participantes de um grupo específico para mulheres alcoolistas, cuja abordageminclui o modelo da Redução de Danos e atividades que promovem novas relaçõesentre sujeitos sociais. O estudo mostrou que o beber feminino engloba um conjunto defatores relacionados ao ser mulher no espaço social e ser mulher alcoolista, numarelação dialética entre o plano identitário e os processos de subjetivação hegemônicosde gênero, onde a questão da violência doméstica apresentou-se de forma significativa.Os depoimentos das entrevistadas apontam para dois lados do beber feminino,caracterizado por contradições. O processo de lidar com experiências adversas efugir do sofrimento, resistindo à violência e ao desamparo numa tentativa de ficaralegre e mais sociável, revela-se, ao mesmo tempo, num beber solitário, depressivo,auto-destrutivo.

PALAVRAS-CHAVE

Mulheres, alcoolismo, gênero, violência

The female drinking the social mark of the female gender in womenalcoholism

ABSTRACT

This work focused on female drinking with a gender perspective approach, observingrelations intertwined and gender ideology in female alcoholism. Medical notions onfemale alcoholism were kept aside and an attempt to raise questions on what oursubject matter shows us was equally made. Interviews were carried out with ninemembers of a specific group of alcoholic women, whose approach embraces the HarmReduction standard and fosters activities encouraging relationships between socialindividuals. The research showed that female drinking encloses a set of factors relatedto both being a woman in a social environment as well as an alcoholic one, in adialectic relation between identity level and hegemonic subjectivity processes of gender,where the question of domestic violence has presented itself significantly. The accountsgiven by the interviewees points at two directions, and are characterized by contradictions.

T E S E S


B E A T R I Z A . L E N Z C E S A R

The process of dealing with adverse experiences and running away from suffering,while resisting to violence and destitution - on an attempt to get happy and moresociable - reveals at the same time a self-destructive, depressing and solitary drinking.

KEY WORDS

Women, alcoholism, gender, violence


LEVANDOWSKI, DANIELA CENTENARO. A TRANSIÇÃO PARA A PARENTALIDADE E A RELA-ÇÃO DE CASAL DE ADOLESCENTES. TESE (DOUTORADO EM PSICOLOGIA DO DESENVOLVI-MENTO). INSTITUTO DE PSICOLOGIA, UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL.RIO GRANDE DO SUL, 2005. ORIENTADOR: CESAR AUGUSTO PICCININI. CO-ORIENTADORA:RITA DE CÁSSIA SOBREIRA LOPES

RESUMO

O presente estudo teve por objetivo investigar a transição para a parentalidade e arelação de casal de adolescentes, da gestação até o segundo ano de vida da criança.Mais especificamente, visou a investigar como o processo de separação-individuaçãose manifesta na parentalidade e na relação de casal de adolescentes. Participaram doestudo três casais adolescentes, cujos membros tinham entre 14 e 18 anos de idade noinício da coleta de dados, sendo dois de nível sócio-econômico baixo e um médio,residentes em Porto Alegre. A pesquisa teve um delineamento de estudo de casocoletivo, sendo cada caso investigado em quatro momentos: terceiro trimestre degestação, terceiro mês, primeiro e segundo ano de vida da criança. Os relatos dosparticipantes foram analisados através de análise de conteúdo qualitativa, que geroudiversas categorias temáticas, agrupadas em torno de três eixos temáticos: a relaçãode casal, o tornar-se pai e o tornar-se mãe. Os resultados revelaram que, de modogeral, os pais e mães adolescentes avaliaram positivamente a experiência de transiçãopara a parentalidade, mesmo enfrentando algumas dificuldades, especialmente noinício (gestação e terceiro mês do bebê). Quanto ao processo de separação-individuação,foi possível perceber nos participantes tanto características da terceira individuação,especialmente no segundo ano da criança, quanto da segunda individuação.Manifestações do processo de separação-individuação foram também observadas narelação de casal. Constatou-se que a conjugalidade foi incrementada a partir dagravidez, ficando enfraquecida após o nascimento do bebê e sendo retomadaparcialmente a partir do segundo ano da criança. Percebeu-se um amadurecimentodos participantes ao longo dos dois anos da pesquisa, o que faz pensar que a parentalidadena adolescência, apesar de dificultar a vivência de algumas tarefas específicas da fase,como a experimentação, as amizades e a autonomia frente aos próprios pais, não trazapenas repercussões negativas para a vida dos jovens, mas também ganhos nodesenvolvimento emocional.

PALAVRAS-CHAVE

Adolescência, relações pai-filho, cônjuges, individuação

The transition to parenthood and couple relationship of adolescents

ABSTRACT

The present study aimed to investigate the transition to parenthood and maritalrelationship in adolescents, from pregnancy to the child’s second year of life. Morespecifically, it aimed to investigate how the separation-individuation process manifests


D A N I E L A C E N T E N A R O L E V A N D O W S K I

itself in adolescent parenthood and marital relationship. Three adolescent couples,aged 14 to 18 at the beginning of data collection, two of low and one of middlesocioeconomic background, living in Porto Alegre, participated in the study. The studyconsisted of a collective case study design, in which each case was seen in four moments:third trimester of pregnancy, baby’s third month, first and second year of life. Theparticipant’s answers were analyzed through content analysis, which generated severalthematic categories, grouped together around three main thematic axes: maritalrelationship, becoming a father and becoming a mother. The results showed thatadolescent mothers and fathers positively evaluated the transition to parenthoodexperience, even facing some difficulties, especially at the beginning (pregnancy andbaby’s third month of life). As far as the separation-individuation process is concerned,participants revealed features of both the third individuation, especially in the child’ssecond year of life, and of the second individuation. Manifestations of the separation-individuation process were also observed in marital relationship. Conjugality wasincremented during pregnancy, was reduced after the baby’s birth and increased in thechild’s second year of life. An evolution of the participants along the two years couldbe detected, enabling to think that even though adolescent parenthood makes thephase-specific tasks, such as experimentation, friendship and autonomy in relation toparents, more difficult to experience, it does not have only negative repercussions inthe young people’s lives but also gains in terms of emotional development.

KEY WORDS

Adolescence, parent-child relations, spouses, individuation


A G R A D E C I M E N T O S A O S P A R E C E R I S T A S A D H O C D O V . 1 4

Ana Beatriz Azevedo Queiroz – EEAN/UFRJMaria Helena Ruzany – NESA/UERJClemax do Couto Santanna HUCFF/UFRJPauline Lorena Kale – NESC/UFRJMárcia Gomide – FM/UFCElaine Reis Brandão – NESC/UFRJKátia Vergetti Bloch – NESC/UFRJMarisa Palácios – NESC/UFRJCarlos Eduardo Aguilera – NESC/UFRJMônica Maria Ferreira Magnanini – NESC/UFRJClaudia Medina Coeli – UERJMônica Silva Monteiro de Castro – SMS - Belo HorizonteSaint Clair dos Santos Gomes Junior – COPPE/UFRJMaria Inez Pourdeus Gadelha - INCAKenneth Rochel de Camargo Jr. – UERJFátima Palha de Oliveira – UFRJMaria Lucia Bosi – NESC/UFRJMônica Loureiro dos Santos – NESC/UFRJHeloisa Pacheco-Ferreira – NESC/UFRJArmando Meyer – NESC/UFRJHermano Castro – ENSP/FIOCRUZDilene Raymundo do Nascimento – Casa de Oswaldo Cruz/FIOCRUZÂngela Porto – ENSP/FIOCRUZMárcia de Assunção Ferreira – EEAN/UFRJAdriano da Rocha Ramos – NESC/UFRJAngela Albuquerque Garcia – FM/UFRJMarco Antonio Ratzsch de Andreazzi - IBGESilvia Helena Menezes Pires – CENPEL/PETROBRASIvani Brusztyn – NESC/UFRJMaria de Lourdes Tavares Cavalcante – NESC/UFRJRoberto Macoto Ichinose – COPPE/UFRJFatima Sueli Neto Ribeiro – INCA

INSTRUÇÕES PARA OS COLABORADORES

Os Cadernos Saúde Coletiva publicam trabalhos inéditos consideradosrelevantes para a área de Saúde Coletiva.

SERÃO ACEITOS TRABALHOS PARA AS SEGUINTES SEÇÕES:Artigos (resultantes de pesquisa de natureza empírica, experimental ou conceitual,

ou ensaios teóricos e/ou de revisão bibliográfica crítica sobre um tema específico; máximode 25 páginas); Debate (a partir de apresentações orais em eventos científicos, transcritos esintetizados; máximo de 20 páginas); Notas (relatando resultados preliminares ou parciaisde pesquisas em andamento; máximo de 5 páginas); Opiniões (opiniões sobre temasligados à área da Saúde Coletiva, de responsabilidade dos autores, não necessariamenterefletindo a opinião dos editores; máximo 5 páginas); Cartas (curtas, com críticas a artigospublicados em números anteriores; máximo de 2 páginas); Resenhas (resenhas críticas delivros ligados à Saúde Coletiva; máximo de 5 páginas); Teses (resumo de trabalho finalde Mestrado, Doutorado ou Livre-Docência, defendidos nos últimos dois anos; com nomedo orientador, instituição, ano de conclusão, palavras-chave, título em inglês, abstract ekey words; máximo 2 páginas).

APRESENTAÇÃO DOS MANUSCRITOS:Serão aceitos trabalhos em português, espanhol, inglês ou francês. Os originais

devem ser submetidos em três vias em papel, juntamente com o respectivo disquete(formato .doc ou .rtf), com as páginas numeradas. Em uma folha de rosto deve constar:Título em português e em inglês, nome(s) do(s) autor(es) e respectiva qualificação(vinculação institucional e título mais recente), endereço completo do primeiro autor(com CEP, telefone e e-mail) e data do encaminhamento. O artigo deve conter título dotrabalho em português, título em inglês, resumo e abstract, com palavras-chave e keywords. As informações constantes na folha de rosto não devem aparecer no artigo.Sugere-se que o artigo seja dividido em sub-itens. Os artigos serão submetidos a nomínimo dois pareceristas, membros do Conselho Científico dos Cadernos ou eventual-mente ad hoc. O Conselho Editorial dos Cadernos Saúde Coletiva enviará carta respostainformando da aceitação ou não do trabalho.

A aprovação dos textos implica a cessão imediata e sem ônus dos direitos autorais depublicação nesta revista, a qual terá exclusividade de publicá-los em primeira mão. Oautor continuará a deter os direitos autorais para publicações posteriores.

Caso a pesquisa que der origem ao artigo encaminhado aos Cadernos tenha sidorealizada em seres humanos, será exigido que esta tenha obtido parecer favorável de umComitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos, devendo o artigo conter a referência aeste consentimento, estando citado qual CEP o concedeu, e cabendo a responsabilidadepela veracidade desta informação exclusivamente ao autor do artigo.

• Formatação: Os trabalhos devem estar formatados em folha A4, espaço duplo,fonte Arial 12, com margens: esq. 3,0 cm, dir. 2,0 cm, sup. e inf. 2,5 cm. Apenas aprimeira página interna deverá conter o título do trabalho; o título deve vir em negrito eos subtítulos em versalete (PEQUENAS CAPITAIS) e numerados; palavras estrangeiras e o quese quiser destacar devem vir em itálico; notas explicativas, caso existam, deverão vir no péde página; as citações literais com menos de 3 linhas deverão vir entre aspas dentro docorpo do texto; as citações literais mais longas deverão vir em outro parágrafo, com recuode margem de 3 cm à esquerda e espaço simples. Todas as citações deverão vir seguidasdas respectivas referências.

• Ilustrações: o número de quadros e/ou figuras (gráficos, mapas etc.) deverá sermínimo (máximo de 5 por artigo, salvo exceções, que deverão ser justificadas por escritoem anexo à folha de rosto). As figuras poderão ser apresentadas em nanquim ou produzi-das em impressão de alta qualidade, e devem ser enviadas em folhas separadas e emformato .tif. As legendas deverão vir em separado, obedecendo à numeração das ilustra-ções. Os gráficos devem ser acompanhados dos parâmetros quantitativos utilizados emsua elaboração, na forma de tabela. As equações deverão vir centralizadas e numeradasseqüencialmente, com os números entre parênteses, alinhados à direita.

• Resumo: todos os artigos submetidos em português ou espanhol deverão ter resu-mo na língua principal (Resumo ou Resumen, de 100 a 200 palavras) e sua tradução eminglês (Abstract); os artigos em francês deverão ter resumo na língua principal (Résumé) eem português e inglês. Deverão também trazer um mínimo de 3 e um máximo de 5palavras-chave, traduzidas em cada língua (key words, palabras clave, mots clés), dando-sepreferência aos Descritores para as Ciências da Saúde, DeCS (a serem obtidos napágina http://decs.bvs.br/).

• Referências: deverão seguir a Norma NBR 6023 AGO 2000 da ABNT. No corpodo texto, citar apenas o sobrenome do autor e o ano de publicação, seguido da páginano caso de citações (Sobrenome, ano: página). No caso de mais de dois autores, somenteo sobrenome do primeiro deverá aparecer, seguido da expressão latina ‘et al.’. Todas asreferências citadas no texto deverão constar nas REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ao final doartigo, em ordem alfabética, alinhadas somente à esquerda, pulando-se uma linha deuma referência para outra, constando-se o nome de todos os autores. No caso de maisde uma obra do mesmo autor, este deve ser substituído nas referências seguintes àprimeira por um traço e ponto. Não devem ser abreviados títulos de periódicos, livros,locais, editoras e instituições.

Seguem exemplos de, respectivamente, artigo de revista científica impressa e veicula-do via internet, livro, tese, capítulo de livro e trabalho publicado em anais de congresso(em casos omissos ou dúvidas, referir-se ao documento original da Norma adotada):

ESCOSTEGUY, C. C.; MEDRONHO, R. A.; PORTELA, M. C. Avaliação da letalidade hospitalar doinfarto agudo de miocárdio do Estado do Rio de Janeiro através do uso do Sistema de Informa-ções Hospitalares/SUS. Cadernos Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v.7, n.1, p. 39-59, jan./jul. 1999.

PINHEIRO, R.; TRAVASSOS, C. Estudo da desigualdade na utilização de serviços de saúde poridosos em três regiões da cidade do Rio de Janeiro. Cadernos de Saúde Pública. Rio de Janeiro,v.15, n.3, set. 1999. Disponível em: <http://www.scielosp.org/cgi-bin/wxis.exe/iah/>.Acesso em: 2 jan. 2005.

ROSEN, G. Uma história da Saúde Pública. Rio de Janeiro: Abrasco. 1994. 400p.

TURA, L. F. R. Os jovens e a prevenção da AIDS no Rio de Janeiro. 1997. 183p. Tese (Doutoradoem Medicina) - Faculdade de Medicina. UFRJ, Rio de Janeiro.

BASTOS, F. I. P.; CASTIEL, L. D. Epidemiologia e saúde mental no campo científico con-temporâneo: labirintos que se entrecruzam? In: AMARANTE, P. (Org.) Psiquiatria social e

reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1994. p. 97-112.

GARRAFA, V.; OSELKA, G.; DINIZ, D. Saúde Pública, bioética e equidade. In: CONGRESSO

BRASILEIRO DE SAÚDE COLETIVA, 5., 1997, Águas de Lindóia. Anais. Rio de Janeiro:Abrasco, 1997. p. 59-67.

cadernosSaúde ColetivaN E S C • U F R J

A S S I N A T U R A

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