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  • CADERNO DE TEXTOS CARTILHAS DA POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO

  • NDICE

    DOCUMENTO BASE PARA GESTORES E TRABALHADORES DO SUS................. 03 GESTO COMPARTILHADA E CO-GESTO........................................ 23 O HUMANIZASUS NA ATENO BSICA......................................... 42 CLNICA AMPLIADA E COMPARTILHADA.......................................... 54 ACOLHIMENTO E CLASSIFICAO DE RISCO NOS SERVIOS DE URGNCIA........ 75 TRABALHO E REDES DE SADE.................................................. 95 REDES DE PRODUO DE SADE............................................... 107 AMBINCIA..................................................................... 121 VISITA ABERTA E DIREITO A ACOMPANHANTE.................................. 132 GRUPO DE TRABALHO DE HUMANIZAO....................................... 143 ACOLHIMENTO NAS PRTICAS DE PRODUO DE SADE..... ................... 147

  • DOCUMENTO BASE PARA GESTORES E TRABALHADORES DO SUS

    APRESENTAO Um SUS humanizado aquele que reconhece o outro como legtimo cidado de direitos, valorizando os diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade. A sade direito de todos e dever do Estado. Essa uma conquista do povo brasileiro. Toda conquista , entretanto, resultado e incio de um outro processo. Em 1988, votamos a criao do Sistema nico de Sade (SUS). Com ele afirmamos a universalidade, a integralidade e a eqidade da ateno em sade. Com ele tambm apontamos para uma concepo de sade que no se reduz ausncia de doena, mas a uma vida com qualidade. Muitas so as dimenses com as quais estamos comprometidos: prevenir, cuidar, proteger, tratar, recuperar, promover, enfim, produzir sade. Muitos so os desafios que aceitamos enfrentar quando estamos lidando com a defesa da vida, com a garantia do direito sade. Neste percurso de construo do SUS, acompanhamos avanos que nos alegram, novas questes que emandam outras respostas, mas tambm problemas que persistem, impondo a urgncia, seja de aperfeioamento do sistema, seja de mudana de rumos. Especialmente em um pas como o Brasil, com profundas desigualdades socioeconmicas, permanecem vrios desafios na sade, como a ampliao do acesso com qualidade aos servios e aos bens de sade e a ampliao do processo de co-responsabilizao entre trabalhadores, gestores e usurios nos processos de gerir e de cuidar. A esses problemas acrescentam-se a desvalorizao dos trabalhadores de sade, a precarizao das relaes de trabalho, o baixo investimento em processos de educao permanente em sade desses trabalhadores, a pouca participao na gesto dos servios e o frgil vnculo com os usurios. Um dos aspectos que mais tem chamado a ateno, quando da avaliao dos servios, o despreparo dos profissionais e demais trabalhadores para lidar com a dimenso subjetiva que toda prtica de sade supe. Ligado a esse aspecto, um outro que se destaca a presena de modelos de gesto centralizados e verticais, desapropriando o trabalhador de seu prprio processo de trabalho. O cenrio indica, ento, a necessidade de mudanas. Mudanas no modelo de ateno que no se faro sem mudanas no modelo de gesto. Queremos um SUS com essas mudanas. Para isso, criamos no SUS a Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto no Sistema nico de Sade HumanizaSUS. Por humanizao entendemos a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade: usurios, trabalhadores e gestores. Os valores que norteiam essa poltica so a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a co-responsabilidade entre eles, o estabelecimento de vnculos solidrios, a construo de redes de cooperao e a participao coletiva no processo de gesto.

  • Queremos um SUS humanizado. Entendemos que essa tarefa convoca a todos: gestores, trabalhadores e usurios. Queremos um SUS em todas as suas instncias, programas e projetos comprometido com a humanizao. Queremos um SUS fortalecido em seu processo de pactuao democrtica e coletiva. Enfim, queremos um SUS de todos e para todos. Queremos um SUS humanizado! Este documento produto da contribuio de muitos que tm se envolvido na proposio e implementao da Poltica Nacional de Humanizao (PNH). O Ministrio da Sade entende que tem a responsabilidade de ampliar esse debate, promover o envolvimento de outros segmentos e, principalmente, de tornar a humanizao um movimento capaz de fortalecer o SUS como poltica pblica de sade. O SUS institui uma poltica pblica de sade que visa integralidade, universalidade, busca da eqidade e incorporao de novas tecnologias, saberes e prticas. Entre os avanos e conquistas, pode-se facilmente destacar que h um SUS que d certo, pois: - A rede de ateno pblica de sade est presente em todo o territrio nacional, em todos os estados e municpios; - Muitos servios de sade tm experimentado, em todo territrio nacional, inovaes na organizao e oferta das prticas de sade, permitido a articulao de aes de promoo e de preveno, com aes de cura e reabilitao; - O SUS vem reorganizando a rede de ateno sade, produzindo impacto na qualidade de vida do brasileiro; - O SUS tem propiciado a produo de cidadania, envolvendo e co-responsabilizando a sociedade na conduo da poltica de sade, criando um sistema de gesto colegiada com forte presena e atuao de conferncias e conselhos de sade. MARCO TERICO-POLTICO Avanos e Desafios do SUS O SUS institui uma poltica pblica de sade que visa integralidade, universalidade, busca da eqidade e incorporao de novas tecnologias, saberes e prticas. Entre os avanos e conquistas, pode-se facilmente destacar que h um SUS que d certo, pois: - A rede de ateno pblica de sade est presente em todo o territrio nacional, em todos os estados e municpios; - Muitos servios de sade tm experimentado, em todo territrio nacional, inovaes na organizao e oferta das prticas de sade, permitido a articulao de aes de promoo e de preveno, com aes de cura e reabilitao; - O SUS vem reorganizando a rede de ateno sade, produzindo impacto na qualidade de vida do brasileiro; - O SUS tem propiciado a produo de cidadania, envolvendo e co-responsabilizando a sociedade na conduo da poltica de sade, criando um sistema de gesto colegiada com forte presena e atuao de conferncias e conselhos de sade; - O SUS construiu novos arranjos e instrumentos de gesto, que ampliaram a capacidade de esto e de co-responsabilizao, servindo inclusive de referncia para a organizao de outras polticas pblicas no Brasil.

  • - O SUS vem fortalecendo o processo de descentralizao, ampliando a presena, a autonomia e a responsabilizao sanitria de municpios na organizao das redes de ateno sade; - Tem havido uma ampliao da articulao regional, melhorando a oferta de recursos assistenciais e a relao custo-efetividade, ampliando o acesso da populao ao conjunto dos servios de sade. Mas o SUS ainda uma reforma incompleta na Sade, encontrando-se em pleno curso de mudanas. Portanto, ainda esto em debate as formas de organizao do sistema, dos servios e do trabalho em sade, que definem os modos de se produzir sade e onde investir recursos, entre outros. Diante disto, muitos desafios para a produo de sade permanecem, como por exemplo: - Qualificar o sistema de co-gesto do SUS; - Criar um sistema de sade em rede, que supere o isolamento dos servios em nveis de ateno, o que produz baixa transversalizao/comunicao entre as equipes e, conseqentemente, segmentao do cuidado e dificuldades de seguimento/continuidade da ao clnica pela equipe que cuida do usurio; - Fortalecer e qualificar a ateno bsica e ampli-la como estratgia organizadora das redes de cuidado em sade; - Fortalecer os processos de regionalizao cooperativa e solidria, na perspectiva da ampliao do acesso com eqidade; - Considerar a diversidade cultural e a desigualdade socioeconmica presente no territrio nacional; - Considerar o complexo padro epidemiolgico do povo brasileiro, que requer a utilizao de multiplicidade de estratgias e tecnologias; - Superar a disputa de recursos entre os entes federados, para a afirmao da contratao de co-responsabilidades sanitrias; - Diminuir a interferncia da lgica privada na organizao da rede de sade, ampliando a co-responsabilizao nos processos de cuidado de todos os servios que compem a rede do SUS; - Superar o entendimento de sade como ausncia de doena (cultura sanitria biomdica), para a ampliao e o fortalecimento da concepo de sade como produo social, econmica e cultural; - Garantir recursos suficientes para o financiamento do SUS, para a superao do subfinanciamento; - Superar a fragmentao do processo de trabalho e das relaes entre os diferentes profissionais; - Implantar diretrizes do acolhimento e da clnica ampliada, para a ratificao do compromisso tico-poltico dos servios de sade na defesa da vida; - Melhorar a interao nas equipes e qualific-las para lidarem com as singularidades dos sujeitos e coletivos nas prticas de ateno sade; - Fomentar estratgias de valorizao do trabalhador: promover melhorias nas condies de trabalho (ambincia), ampliar investimentos na qualificao dos trabalhadores, etc. - Fomentar processos de co-gesto, valorizando e incentivando a incluso dos trabalhadores e usurios em todo processo de produo de sade; - Incorporar de forma efetiva nas prticas de gesto e de ateno os direitos dos usurios da sade.

  • A humanizao vista no como programa, mas como poltica pblica que atravessa/transversaliza as diferentes aes e instncias gestoras do SUS, implica em: - Traduzir os princpios do SUS em modos de operar dos diferentes equipamentos e sujeitos da rede de sade; - Orientar as prticas de ateno e gesto do SUS a partir da experincia concreta do trabalhador e usurio, construindo um sentido positivo de humanizao, desidealizando o Homem. Pensar o humano no plano comum da experincia de um homem qualquer; - Construir trocas solidrias e comprometidas com a dupla tarefa de produo de sade e produo de sujeitos; - Oferecer um eixo articulador das prticas em sade, destacando o aspecto subjetivo nelas presente; - Contagiar, por atitudes e aes humanizadoras, a rede do SUS, incluindo gestores, trabalhadores da sade e usurios. A Humanizao como Poltica Transversal na Rede A humanizao vista no como programa, mas como poltica pblica que atravessa / transversaliza as diferentes aes e instncias gestoras do SUS, implica em: - Traduzir os princpios do SUS em modos de operar dos diferentes equipamentos e sujeitos da rede de sade; - Orientar as prticas de ateno e gesto do SUS a partir da experincia concreta do trabalhador e usurio, construindo um sentido positivo de humanizao, desidealizando o Homem. Pensar o humano no plano comum da experincia de um homem qualquer; - Construir trocas solidrias e comprometidas com a dupla tarefa de produo de sade e produo de sujeitos; - Oferecer um eixo articulador das prticas em sade, destacando o aspecto subjetivo nelas presente; - Contagiar, por atitudes e aes humanizadoras, a rede do SUS, incluindo gestores, trabalhadores da sade e usurios; - Posicionar-se, como poltica pblica: a) nos limites da mquina do Estado onde ela se encontra com os coletivos e as redes sociais; b) nos limites dos Programas e reas do Ministrio da Sade, entre este e outros ministrios (intersetorialidade). Assim, entendemos humanizao do SUS como: - Valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade: usurios, trabalhadores e gestores; - Fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos e dos coletivos; - Aumento do grau de co-responsabilidade na produo de sade e de sujeitos; - Estabelecimento de vnculos solidrios e de participao coletiva no processo de gesto; - Mapeamento e interao com as demandas sociais, coletivas e subjetivas de sade; - Defesa de um SUS que reconhece a diversidade do povo brasileiro e a todos oferece a mesma ateno sade, sem distino de idade, raa/cor, origem, gnero e orientao sexual; - Mudana nos modelos de ateno e gesto em sua indissociabilidade, tendo como foco as necessidades dos cidados, a produo de sade e o prprio processo de trabalho em sade, valorizando os trabalhadores e as relaes sociais no trabalho; - Proposta de um trabalho coletivo para que o SUS seja mais acolhedor, mais gil, e mais resolutivo;

  • - Compromisso com a qualificao da ambincia, melhorando as condies de trabalho e de atendimento; - Compromisso com a articulao dos processos de formao com os servios e prticas de sade; - Luta por um SUS mais humano, porque construdo com a participao de todos e comprometido com a qualidade dos seus servios e com a sade integral para todos e qualquer um. Para isso, a Humanizao do SUS se operacionaliza com: - O resgate dos fundamentos bsicos que norteiam as prticas de sade no SUS, reconhecendo os gestores, trabalhadores e usurios como sujeitos ativos e protagonistas das aes de sade; - A construo de diferentes espaos de encontro entre sujeitos (Grupo de Trabalho em Humanizao; Rodas; Colegiados de Gesto, etc.); - A construo e a troca de saberes; - O trabalho em rede com equipes multiprofissionais, com atuao transdisciplinar; - O mapeamento, anlise e atendimento de demandas e interesses dos diferentes sujeitos do campo da sade; - O pacto entre os diferentes nveis de gesto do SUS (federal, estadual, e municipal), entre as diferentes instncias de efetivao das polticas pblicas de sade (instncias da gesto e da ateno), assim como entre gestores, trabalhadores e usurios desta rede; - A construo de redes solidrias e interativas, participativas e protagonistas do SUS. - Valorizao da dimenso subjetiva e coletiva em todas as prticas de ateno e gesto no SUS, fortalecendo o compromisso com os direitos de cidadania, destacando-se as necessidades especficas de gnero, tnico - racial, orientao/expresso sexual e de segmentos especficos (populao negra, do campo, extrativista, povos indgenas, quilombolas, ciganos, ribeirinhos, assentados, populao em situao de rua, etc.); - Fortalecimento de trabalho em equipe multiprofissional, fomentando a transversalidade e a grupalidade; - Apoio construo de redes cooperativas, solidrias e comprometidas com a produo de sade e com a produo de sujeitos; - Construo de autonomia e protagonismo dos sujeitos e coletivos implicados na rede do SUS; - Co-responsabilidade desses sujeitos nos processos de gesto e ateno; - Fortalecimento do controle social, com carter participativo, em todas as instncias gestoras do SUS; Orientaes gerais da PNH - Valorizao da dimenso subjetiva e coletiva em todas as prticas de ateno e gesto no SUS, fortalecendo o compromisso com os direitos de cidadania, destacando-se as necessidades especficas de gnero, tnico - racial, orientao/expresso sexual e de segmentos especficos (populao negra, do campo, extrativista, povos indgenas, quilombolas, ciganos, ribeirinhos, assentados, populao em situao de rua, etc.); - Fortalecimento de trabalho em equipe multiprofissional, fomentando a transversalidade e a grupalidade; - Apoio construo de redes cooperativas, solidrias e comprometidas com a produo de sade e com a produo de sujeitos; - Construo de autonomia e protagonismo dos sujeitos e coletivos implicados na rede do SUS; - Co-responsabilidade desses sujeitos nos processos de gesto e ateno;

  • - Fortalecimento do controle social, com carter participativo, em todas as instncias gestoras do SUS;- Compromisso com a democratizao das relaes de trabalho e valorizao dos trabalhadores da sade, estimulando processos de educao permanente em sade; - Valorizao da ambincia, com organizao de espaos de trabalho saudveis e acolhedores. A PNH se estrutura a partir de: - Princpios; - Mtodo; - Diretrizes; - Dispositivos. Princpios da PNH Por princpio entende-se o que causa ou fora a ao, ou que dispara um determinado movimento no plano das polticas pblicas. A PNH, como movimento de mudana dos modelos de ateno e gesto, possui trs princpios a partir dos quais se desdobra enquanto poltica pblica de sade: Transversalidade - Aumento do grau de comunicao intra e intergrupos; - Transformao dos modos de relao e de comunicao entre os sujeitos implicados nos processos de produo de sade, produzindo como efeito a desestabilizao das fronteiras dos saberes, dos territrios de poder e dos modos institudos na constituio das relaes de trabalho. Indissociabilidade entre ateno e gesto - Alterao dos modos de cuidar inseparvel da alterao dos modos de gerir e se apropriar do trabalho; - Inseparabilidade entre clnica e poltica, entre produo de sade e produo de sujeitos; - Integralidade do cuidado e integrao dos processos de trabalho. Protagonismo, co-responsabilidade e autonomia dos sujeitos e dos coletivos - Trabalhar implica na produo de si e na produo do mundo, das diferentes realidades sociais, ou seja, econmicas, polticas, institucionais e culturais; - As mudanas na gesto e na ateno ganham maior efetividade quando produzidas pela afirmao da autonomia dos sujeitos envolvidos, que contratam entre si responsabilidades compartilhadas nos processos de gerir e de cuidar. O mtodo da PNH Por mtodo entende-se a conduo de um processo ou o seu modo de caminhar (meta = fim; hodos = caminho). A PNH caminha no sentido da incluso, nos processos de produo de sade, dos diferentes agentes implicados nestes processos. Podemos falar de um mtodo de trplice incluso:

  • - incluso dos diferentes sujeitos (gestores, trabalhadores e usurios) no sentido da produo de autonomia, protagonismo e co-responsabilidade. Modo de fazer: rodas; - incluso dos analisadores sociais ou, mais especificamente, incluso dos fenmenos que desestabilizam os modelos tradicionais de ateno e de gesto, acolhendo e potencializando os processos de mudana. Modo de fazer: anlise coletiva dos conflitos, entendida como potencializao da fora crtica das crises. - incluso do coletivo seja como movimento social organizado, seja como experincia singular sensvel (mudana dos perceptos e dos afetos) dos trabalhadores de sade quando em trabalho grupal. Modo de fazer: fomento das redes. Diretrizes da PNH Por diretrizes entende-se as orientaes gerais de determinada poltica. No caso da PNH, suas diretrizes expressam o mtodo da incluso no sentido da: - Clnica Ampliada - Co-gesto - Acolhimento - Valorizao do trabalho e do trabalhador - Defesa dos Direitos do Usurio - Fomento das grupalidades, coletivos e redes - Construo da memria do SUS que d certo. Dispositivos da PNH Por dispositivos entende-se a atualizao das diretrizes de uma poltica em arranjos de processos de trabalho. Na PNH, foram desenvolvidos vrios dispositivos que so postos a funcionar nas prticas de produo de sade, envolvendo coletivos e visando promover mudanas nos modelos de ateno e de gesto: - Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH) e Cmara Tcnica de Humanizao (CTH) - Colegiado Gestor - Contrato de Gesto - Sistemas de escuta qualificada para usurios e trabalhadores da sade: gerncia de porta aberta; ouvidorias; grupos focais e pesquisas de satisfao, etc. - Visita Aberta e Direito Acompanhante - Programa de Formao em Sade do Trabalhador (PFST) e Comunidade Ampliada de Pesquisa (CAP) - Equipe Transdisciplinar de Referncia e de Apoio Matricial - Projetos Co-Geridos de Ambincia - Acolhimento com Classificao de Riscos - Projeto Teraputico Singular e Projeto de Sade Coletiva - Projeto Memria do SUS que d certo Esses dispositivos encontram-se detalhados em cartilhas, textos, artigos e documentos especficos de referncia, disponibilizados nas publicaes e site da PNH . Resultados Esperados com a PNH Com a implementao da PNH, trabalhamos para alcanar resultados englobando as seguintes direes:

  • - Sero reduzidas as filas e o tempo de espera, com ampliao do acesso, e atendimento acolhedor e resolutivo, baseado em critrios de risco; - Todo usurio do SUS saber quem so os profissionais que cuidam de sua sade e a rede de servios que se responsabilizar por sua referncia territorial e ateno integral; - As unidades de sade garantiro os direitos dos usurios, orientando-se pelas conquistas j asseguradas em lei e ampliando os mecanismos de sua participao ativa, e de sua rede sociofamiliar, nas propostas de plano teraputico, acompanhamento e cuidados em geral; - As unidades de sade garantiro gesto participativa aos seus trabalhadores e usurios, com investimento na educao permanente em sade dos trabalhadores, na adequao de ambincia e espaos saudveis e acolhedores de trabalho, propiciando maior integrao de trabalhadores e usurios em diferentes momentos (diferentes rodas e encontros); - Sero implementadas atividades de valorizao e cuidado aos trabalhadores da sade. Tanto no mbito dos resultados esperados quanto nos processos disparados, est-se procurando ajustar metodologias para monitoramento e avaliao (articulados aos planos de ao), cuidando para que o prprio processo avaliativo seja inovado luz dos referenciais da PNH, em uma perspectiva formativa, participativa e emancipatria, de aprender-fazendo e fazer-aprendendo. Estratgias Gerais A implementao da PNH pressupe vrios eixos de ao que objetivam institucionalizao, difuso dessa estratgia e, principalmente, a apropriao de seus resultados pela sociedade: - No eixo das instituies do SUS, prope-se que a PNH faa parte dos planos estaduais e municipais dos governos, como j faz do Plano Nacional de Sade e dos Termos de Compromisso do Pacto Pela Sade; - No eixo da gesto do trabalho, prope-se a promoo de aes que assegurem a participao dos trabalhadores nos processos de discusso e deciso, fortalecendo e valorizando os trabalhadores, sua motivao, seu desenvolvimento e seu crescimento profissional; - No eixo do financiamento, prope-se a integrao de recursos vinculados a programas especficos de humanizao e outros recursos de subsdio ateno, unificando-os e repassando-os, fundo a fundo, mediante o compromisso dos gestores com a PNH; - No eixo da ateno, prope-se uma poltica incentivadora de aes integrais, promocionais e intersetoriais de sade, inovando nos processos de trabalho que busquem o compartilhamento dos cuidados, resultando em aumento da autonomia e protagonismo dos sujeitos envolvidos; - No eixo da educao permanente em sade indica-se que a PNH: 1) seja includa como contedo e/ou componentes curriculares de cursos de graduao, ps-graduao e extenso em sade, vinculando-se s instituies de formao; 2) oriente processos de educao permanente em sade de trabalhadores nos prprios servios de sade; - No eixo da informao/comunicao, indica-se por meio de ao da mdia e discurso social amplo a incluso da PNH no debate da sade;

  • - No eixo da gesto da PNH, propem-se prticas de planejamento, monitoramento e avaliao, baseadas em seus princpios, diretrizes e dispositivos, dimensionando seus resultados e gerando conhecimento especfico na perspectiva da Humanizao do SUS. Alguns Parmetros para Orientar a Implantao de Aes /Dispositivos Para orientar a implementao de aes de Humanizao na rede SUS, reafirmam-se os princpios da PNH, direcionados nos seguintes objetivos: - Ampliar o dilogo entre os trabalhadores, entre os trabalhadores e a populao e entre os trabalhadores e a administrao, promovendo a gesto participativa, colegiada e a gesto compartilhada dos cuidados/ateno; - Implantar, estimular e fortalecer os Grupos de Trabalho e Cmaras Tcnicas de Humanizao com plano de trabalho definido; - Estimular prticas de ateno compartilhadas e resolutivas, racionalizar e adequar o uso dos recursos e insumos, em especial o uso de medicamentos, eliminando aes intervencionistas desnecessrias; - Reforar o conceito de clnica ampliada: compromisso com o sujeito e seu coletivo, estmulo a diferentes prticas teraputicas e co-responsabilidade de gestores, trabalhadores e usurios no processo de produo de sade; - Sensibilizar as equipes de sade para o problema da violncia em todos os seus mbitos de manifestao, especialmente a violncia intrafamiliar (criana, mulher e idoso), a violncia realizada por agentes do Estado (populaes pobres e marginalizadas), a violncia urbana e para a questo dos preconceitos (racial, religioso, sexual, de origem e outros) nos processos de recepo/acolhida e encaminhamentos; - Adequar os servios ao ambiente e cultura dos usurios, respeitando a privacidade e promovendo a ambincia acolhedora e confortvel; - Viabilizar a participao ativa dos trabalhadores nas unidades de sade, por meio de colegiados gestores e processos interativos de planejamento e de tomada de deciso; - Implementar sistemas e mecanismos de comunicao e informao que promovam o desenvolvimento, a autonomia e o protagonismo das equipes e da populao, ampliando o compromisso social e a co-responsabilizao de todos os envolvidos no processo de produo da sade; - Promover aes de incentivo e valorizao da jornada de trabalho integral no SUS, do trabalho em equipe e da participao do trabalhador em processos de educao permanente em sade que qualifiquem sua ao e sua insero na rede SUS; - Promover atividades de valorizao e de cuidados aos trabalhadores da sade, contemplando aes voltadas para a promoo da sade e qualidade de vida no trabalho. Parmetros para implementao de aes na ateno bsica - Organizao do acolhimento de modo a promover a ampliao efetiva do acesso ateno bsica e aos demais nveis do sistema, eliminando as filas, organizando o atendimento com base em riscos/vulnerabilidade priorizados e buscando adequao da capacidade resolutiva; - Definio inequvoca de responsabilidades sanitrias da equipe de referncia com a populao referida, favorecendo a produo de vnculo orientado por projetos teraputicos de sade, individuais e coletivos, para usurios e comunidade, contemplando aes de diferentes eixos, levando em conta as necessidades/demandas de sade. Avanar na perspectivas do: a) exerccio de uma clnica ampliada, capaz de

  • aumentar a autonomia dos sujeitos, das famlias e da comunidade; b) estabelecimento de redes de sade, incluindo todos os atores e equipamentos sociais de base territorial (e outros), firmando laos comunitrios e construindo polticas e intervenes intersetoriais; - Organizao do trabalho, com base em equipes multiprofissionais e atuao transdisciplinar, incorporando metodologias de planejamento e gesto participativa, colegiada, e avanando na gesto compartilhada dos cuidados/ateno; - Implementao de sistemas de escuta qualificada para usurios e trabalhadores, com garantia de anlise e encaminhamentos a partir dos problemas apresentados; - Garantia de participao dos trabalhadores em atividades de educao permanente em sade; - Promoo de atividades de valorizao e de cuidados aos trabalhadores da sade, contemplando aes voltadas para a promoo da sade e a qualidade de vida no trabalho; - Organizao do trabalho com base em metas discutidas coletivamente e com definio de eixos avaliativos, avanando na implementao de contratos internos de gesto. Parmetros para implementao de aes de urgncia e emergncia, nos prontos-socorros, pronto atendimentos, assistncia pr-hospitalar e outros - Demanda acolhida e atendida de acordo com a avaliao de risco, garantido o acesso referenciado aos demais nveis de assistncia; - Garantia de resoluo da urgncia e emergncia, provido o acesso ao atendimento hospitalar e transferncia segura conforme a necessidade dos usurios; - Promoo de aes que garantam a integrao com o restante da rede de servios e a continuidade do cuidado aps o atendimento de urgncia ou de emergncia; - Definio de protocolos clnicos, garantindo a eliminao de intervenes desnecessrias e respeitando a singularidade do sujeito; - Garantia de participao dos trabalhadores em atividades de educao permanente em sade; - Promoo de atividades de valorizao e de cuidados aos trabalhadores da sade, contemplando aes voltadas para a promoo da sade e a qualidade de vida no trabalho. - Organizao do trabalho com base em metas discutidas coletivamente e com definio de eixos avaliativos, avanando na implementao de contratos internos de gesto. Parmetros para implementao de aes na ateno especializada - Garantia de agenda de atendimento em funo da anlise de risco e das necessidades do usurio; - Critrios de acesso: identificados de forma pblica, includos na rede assistencial, com efetivao de protocolos de referncia e contra-referncia; - Otimizao do atendimento ao usurio, articulando a agenda multiprofissional de aes diagnsticas e teraputicas que demandam diferentes saberes e tecnologias de reabilitao; - Definio de protocolos clnicos, garantindo a eliminao de intervenes desnecessrias e respeitando a singularidade do sujeito; - Garantia de participao dos trabalhadores em atividades de educao permanente; - Promoo de atividades de valorizao e de cuidados aos trabalhadores da sade, contemplando aes voltadas para a promoo da sade e a qualidade de vida no trabalho.

  • - Organizao do trabalho com base em metas discutidas coletivamente e com definio de eixos avaliativos, avanando na implementao de contratos internos de gesto. Parmetros para implementao de aes na ateno hospitalar - Implantao de Grupos de Trabalho de Humanizao (GTH) com plano de trabalho definido; - Garantia de visita aberta, da presena do acompanhante e de sua rede social, respeitando a dinmica de cada unidade hospitalar e peculiaridades das necessidades do acompanhante; - Implantao de mecanismos de recepo com acolhimento aos usurios; - Implantao de mecanismos de escuta para a populao e para os trabalhadores; - Estabelecimento de equipe multiprofissional de referncia para os pacientes internados (com mdico e enfermeiro, com apoio matricial de psiclogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, farmacuticos, nutricionistas e outros profissionais de acordo com as necessidades), com horrio pactuado para atendimento famlia e/ou sua rede social; - Implantao de Conselho de Gesto Participativa; - Implantao de acolhimento com avaliao de risco nas reas de acesso (pronto atendimento, pronto-socorro, ambulatrio, servio de apoio diagnstico e terapia); - Implantao de mecanismos de desospitalizao, visando alternativas s prticas hospitalares como as de cuidados domiciliares; - Garantia de continuidade de assistncia, com ativao de redes de cuidados para viabilizar a ateno integral; - Garantia de participao dos trabalhadores em atividades de educao permanente; - Promoo de atividades de valorizao e de cuidados aos trabalhadores da sade, contemplando aes voltadas para a promoo da sade e a qualidade de vida no trabalho; - Realizao de atividades sistemticas de formao, articulando processos de educao permanente em sade para os trabalhadores, contemplando diferentes temticas permeadas pelos princpios e conceitos da PNH; - Organizao do trabalho com base em metas discutidas coletivamente e com definio de eixos avaliativos, avanando na implementao de contratos internos de gesto. Observao Esses parmetros devem ser associados definio de indicadores capazes de monitorar as aes implementadas. Em outros documentos especficos encontram-se disponibilizados indicadores que podem ser tomados como referncia. Para maiores detalhes consultar o stio da PNH (http//www.saude.gov.br/humanizasus). GLOSSRIO Acolhimento Processo constitutivo das prticas de produo e promoo de sade que implica responsabilizao do trabalhador/equipe pelo usurio, desde a sua chegada at a sua sada. Ouvindo sua queixa, considerando suas preocupaes e angstias, fazendo uso de uma escuta qualificada que possibilite analisar a demanda e, colocando os limites necessrios, garantir ateno integral, resolutiva e responsvel por meio do acionamento/articulao das redes internas dos servios (visando horizontalidade do

  • cuidado) e redes externas, com outros servios de sade, para continuidade da assistncia quando necessrio. Alteridade Alter: outro, em latim. A alteridade refere-se experincia internalizada da existncia do outro, no como um objeto, mas como um outro sujeito co-presente no mundo das relaes intersubjetivas. Ambincia Ambiente fsico, social, profissional e de relaes interpessoais que deve estar relacionado a um projeto de sade voltado para a ateno acolhedora, resolutiva e humana. Nos servios de sade a ambincia marcada tanto pelas tecnologias mdicas ali presentes quanto por outros componentes estticos ou sensveis apreendidos pelo olhar, olfato, audio, por exemplo, a luminosidade e os rudos do ambiente, a temperatura, etc. Muito importante na ambincia o componente afetivo expresso na forma do acolhimento, da ateno dispensada ao usurio, da interao entre os trabalhadores e gestores. Devem-se destacar tambm os componentes culturais e regionais que determinam os valores do ambiente. Apoio matricial Lgica de produo do processo de trabalho na qual um profissional oferece apoio em sua especialidade para outros profissionais, equipes e setores. Inverte-se, assim, o esquema tradicional e fragmentado de saberes e fazeres j que ao mesmo tempo em que o profissional cria pertencimento sua equipe/setor, tambm funciona como apoio, referncia para outras equipes. Apoio institucional1 Apoio institucional uma funo gerencial que reformula o modo tradicional de se fazer coordenao, planejamento, superviso e avaliao em sade. Um de seus principais objetivos fomentar e acompanhar processos de mudana nas organizaes, misturando e articulando conceitos e tecnologias advindas da anlise institucional e da gesto. Ofertar suporte ao movimento de mudana deflagrado por coletivos, buscando fortalec-los no prprio exerccio da produo de novos sujeitos em processos de mudana tarefa primordial do apoio. Temos entendido que a funo do apoio chave para a instaurao de processos de mudana em1 grupos e organizaes, porque o objeto de trabalho do apoiador , sobretudo, o processo de trabalho de coletivos que se organizam para produzir, em nosso caso, sade. A diretriz do apoio institucional a democracia institucional e a autonomia dos sujeitos. Assim sendo, o apoiador deve estar sempre inserido em movimentos coletivos, ajudando na anlise da instituio, buscando novos modos de operar e produzir das organizaes. , portanto, em, uma regio limtrofe entre a Clnica e a poltica, entre o cuidado e a gesto l onde estes domnios se interferem mutuamente que a funo de apoio institucional trabalha no sentido da transversalidade das prticas e dos saberes no interior das organizaes. O apoiador institucional tem a funo de: 1) estimular a criao de espaos coletivos, por meio de arranjos ou dispositivos que propiciem a interao entre os sujeitos; 2) reconhecer as relaes de poder, afeto e a circulao de conhecimentos propiciando a viabilizao dos projetos pactuados pelos atores institucionais sociais; 3) mediar junto ao grupo a construo de objetivos comuns e a pactuao de compromissos e contratos;

    1 Para maiores detalhes consultar. CAMPOS, Gasto Wagner de Sousa. Um mtodo para anlise e co-

    gesto de coletivos a construo do sujeito, a produo de valor de uso e a democracia em instituies: o Mtodo da Roda. So Paulo: Hucitec, 2000.

  • 4) trazer para o trabalho de coordenao, planejamento e superviso os processos de qualificao das aes institucionais; 5) propiciar que os grupos possam exercer a crtica e, em ltima instncia, que os profissionais de sade sejam capazes de atuar com base em novos referenciais, contribuindo para melhorar a qualidade da gesto no SUS. A funo apoio se apresenta, nesta medida, como diretriz e dispositivo para ampliar a capacidade de reflexo, entendimento e anlise de coletivos, que assim poderiam qualificar sua prpria interveno, sua capacidade de produzir mais e melhor sade com os outros. Ateno especializada/servio de assistncia especializada Unidades ambulatoriais de referncia, compostas por equipes multidisciplinares de diferentes especialidades que acompanham os pacientes, prestando atendimento integral a eles e a seus familiares. Autonomia No seu sentido etimolgico, significa produo de suas prprias leis ou faculdade de se reger por suas prprias leis. Em oposio heteronomia, designa todo sistema ou organismo dotado da capacidade de construir regras de funcionamento para si e para o coletivo. Pensar os indivduos como sujeitos autnomos consider-los como protagonistas nos coletivos de que participam, co-responsveis pela produo de si e do mundo em que vivem. Um dos valores norteadores da Poltica Nacional de Humanizao a produo de sujeitos autnomos, protagonistas e co-responsveis pelo processo de produo de sade. Classificao de Risco (Avaliao de Risco) Mudana na lgica do atendimento, permitindo que o critrio de priorizao da ateno seja o agravo sade e/ou grau de sofrimento e no mais a ordem de chegada (burocrtica). Realizado por profissional da sade que, utilizando protocolos tcnicos, identifica os pacientes que necessitam de tratamento imediato, considerando o potencial de risco, agravo sade ou grau de sofrimento e providencia, de forma gil, o atendimento adequado a cada caso. Clnica ampliada O conceito de clnica ampliada deve ser entendido como uma das diretrizes impostas pelos princpios do SUS. A universalidade do acesso, a integralidade da rede de cuidado e a eqidade das ofertas em sade obrigam a modificao dos modelos de ateno e de gesto dos processos de trabalho em sade. A modificao das prticas de cuidado se faz no sentido da ampliao da clnica, isto , pelo enfrentamento de uma clnica ainda hegemnica que: 1) toma a doena e o sintoma como seu objeto; 2) toma a remisso de sintoma e a cura como seu objetivo; 3) realiza a avaliao diagnstica reduzindo-a objetividade positivista clnica ou epidemiolgica; 4) define a interveno teraputica considerando predominantemente ou exclusivamente os aspectos orgnicos. Ampliar a clnica, por sua vez, implica: 1) tomar a sade como seu objeto de investimento, considerando a vulnerabilidade, o risco do sujeito em seu contexto; 2) ter como objetivo produzir sade e ampliar o grau de autonomia dos sujeitos; 3) realizar a avaliao diagnstica considerando no s o saber clnico e epidemiolgico, como tambm a histria dos sujeitos e os saberes por eles veiculados; 4) definir a interveno teraputica considerando a complexidade biopsquicossocial das demandas de sade. As propostas da clnica ampliada: 1) compromisso com o sujeito e no s com a doena; 2) reconhecimento dos limites dos saberes e a afirmao de que o sujeito sempre maior que os diagnsticos propostos; 3) afirmao do encontro clnico entre dois sujeitos (trabalhador de sade e usurio) que se co-produzem na relao que estabelecem; 4) busca do equilbrio entre danos e

  • benefcios gerados pelas prticas de sade; 5) aposta nas equipes multiprofissionais e transdisciplinares; 6) fomento da co-responsabilidade entre os diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade (trabalhadores de sade, usurios e rede social); 7) defesa dos direitos dos usurios. Colegiado gestor Em um modelo de gesto participativa, centrado no trabalho em equipe e na construo coletiva (planeja quem executa), os colegiados gestores garantem o compartilhamento do poder, a co-anlise, a co-deciso e a co-avaliao. A direo das unidades de sade tem diretrizes, pedidos que so apresentados para os colegiados como propostas/ ofertas que devem ser analisadas, reconstrudas e pactuadas. Os usurios/familiares e as equipes tambm tm pedidos e propostas que sero apreciadas e acordadas. Os colegiados so espaos coletivos deliberativos, tomam decises no seu mbito de governo em conformidade com as diretrizes e contratos definidos. O colegiado gestor de uma unidade de sade composto por todos os membros da equipe ou por representantes. Tem por finalidade elaborar o projeto de ao da instituio, atuar no processo de trabalho da unidade, responsabilizar os envolvidos, acolher os usurios, criar e avaliar os indicadores, sugerir e elaborar propostas. Controle social (participao cidad) Participao popular na formulao de projetos e planos, definio de prioridades, fiscalizao e avaliao das aes e dos servios, nas diferentes esferas de governo, destacando-se, na rea da Sade, as conferncias e os conselhos de sade. Diretrizes da PNH Por diretrizes entendem-se as orientaes gerais de determinada poltica. No caso da PNH, suas diretrizes apontam no sentido da: 1) Clnica Ampliada; 2) Co-Gesto; 3) Valorizao do Trabalho; 4) Acolhimento; 5) Valorizao do trabalho e do trabalhador da Sade do Trabalhador; 6) Defesa dos Direitos do Usurio; 7) Fomento das grupalidades, coletivos e redes; e 8) Construo da memria do SUS que d certo. Dispositivos da PNH Dispositivo um arranjo de elementos, que podem ser concretos (ex.: uma reforma arquitetnica, uma decorao, um manual de instrues) e/ou imateriais (ex.: conceitos, valores, atitudes) mediante o qual se faz funcionar, se catalisa ou se potencializa um processo. Na PNH, foram desenvolvidos vrios dispositivos que so acionados nas prticas de produo de sade, envolvendo coletivos e visando promover mudanas nos modelos de ateno e de gesto: - Acolhimento com Classificao de Risco; - Equipes de Referncia e de Apoio Matricial; - Projeto Teraputico Singular e Projeto de Sade Coletiva; - Projetos Co-Geridos de Ambincia - Colegiado Gestor; - Contrato de Gesto; - Sistemas de escuta qualificada para usurios e trabalhadores da sade: gerncia de porta aberta; ouvidorias; grupos focais e pesquisas de satisfao, etc.; - Visita Aberta e Direito Acompanhante; - Programa de Formao em Sade do trabalhador (PFST) e Comunidade Ampliada de Pesquisa (CAP); - Programas de Qualidade de Vida e Sade para os Trabalhadores da Sade; - Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH); - Cmaras Tcnicas de Humanizao (CTH);

  • - Projeto Memria do SUS que d certo. Educao permanente em sade As aes de educao permanente em sade envolvem a articulao entre educao e trabalho no SUS, visando produo de mudanas nas prticas de formao e de sade. Por meio da Educao Permanente em Sade articula-se o ensino, gesto, ateno e participao popular na produo de conhecimento para o desenvolvimento da capacidade pedaggica de problematizar e identificar pontos sensveis e estratgicos para a produo da integralidade e humanizao. Eficcia/eficincia (resolubilidade) A resolubilidade diz respeito combinao dos graus de eficcia e eficincia das aes em sade. A eficcia fala da produo da sade como valor de uso, da qualidade da ateno e da gesto da sade. A eficincia refere-se relao custo/benefcio, ao menor investimento de recursos financeiros e humanos para alcanar o maior impacto nos indicadores sanitrios. Eqidade No vocabulrio do SUS, diz respeito aos meios necessrios para se alcanar a igualdade, estando relacionada com a idia de justia social. Condies para que todas as pessoas tenham acesso aos direitos que lhe so garantidos. Para que se possa exercer a eqidade, preciso que existam ambientes favorveis, acesso informao, acesso a experincias e habilidades na vida, assim como oportunidades que permitam fazer escolhas por uma vida mais sadia. O contrrio de eqidade iniqidade, e as iniqidades no campo da sade tm razes nas desigualdades existentes na sociedade. Equipe de referncia/equipe multiprofissional Grupo que se constitui por profissionais de diferentes reas e saberes (interdisciplinar, transdisciplinar), organizados em funo dos objetivos/misso de cada servio de sade, estabelecendo-se como referncia para os usurios desse servio (clientela que fica sob a responsabilidade desse grupo/equipe). Est inserido, num sentido vertical, em uma matriz organizacional. Em hospitais, por exemplo, a clientela internada tem sua equipe bsica de referncia e especialistas e outros profissionais organizam uma rede de servios matriciais de apoio s equipes de referncia. As equipes de referncia em vez de serem um espao episdico de integrao horizontal passam a ser a estrutura permanente e nuclear dos servios de sade. Familiar participante Representante da rede social do usurio que garante a articulao entre a rede social/familiar e a equipe profissional dos servios de sade na elaborao de projetos de sade. Gesto participativa Modo de gesto que incluiu novos sujeitos no processo de anlise e tomada de deciso. Pressupe a ampliao dos espaos pblicos e coletivos, viabilizando o exerccio do dilogo e da pactuao de diferenas. Nos espaos de gesto possvel construir conhecimentos compartilhados considerando as subjetividades e singuralidades dos sujeitos e coletivos. Grupalidade Experincia que no se reduz a um conjunto de indivduos nem tampouco pode ser tomada como uma unidade ou identidade imutvel. um coletivo ou uma

  • multiplicidade de termos (usurios, trabalhadores, gestores, familiares, etc.) em agenciamento e transformao, compondo uma rede de conexo na qual o processo de produo de sade e de subjetividade se realiza. Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH) Espao coletivo organizado, participativo e democrtico, que funciona maneira de um rgo colegiado e se destina a empreender uma poltica institucional de resgate dos valores de universalidade, integralidade e aumento da eqidade no cuidado em sade e democratizao na gesto, em benefcio dos usurios e dos trabalhadores da sade. constitudo por lideranas representativas do coletivo de profissionais e demais trabalhadores em cada equipamento de sade, (nas SES e nas SMS), tendo como atribuies: difundir os princpios norteadores da PNH; pesquisar e levantar os pontos crticos do funcionamento de cada servio e sua rede de referncia; promover o trabalho em equipes multiprofissionais, estimulando a transversalidade e a grupalidade; propor uma agenda de mudanas que possam beneficiar os usurios e os trabalhadores da sade; incentivar a democratizao da gesto dos servios; divulgar, fortalecer e articular as iniciativas humanizadoras existentes; estabelecer fluxo de propostas entre os diversos setores das instituies de sade, a gesto, os usurios e a comunidade; melhorar a comunicao e a integrao do equipamento com a comunidade (de usurios) na qual est inserida. Humanizao/Poltica Nacional de Humanizao (PNH) No campo da Sade, humanizao diz respeito a uma aposta tico-esttico-poltica: tica porque implica a atitude de usurios, gestores e trabalhadores de sade comprometidos e co-responsveis. Esttica porque acarreta um processo criativo e sensvel de produo da sade e de subjetividades autnomas e protagonistas. Poltica porque se refere organizao social e institucional das prticas de ateno e gesto na rede do SUS. O compromisso tico-esttico- poltico da humanizao do SUS se assenta nos valores de autonomia e protagonismo dos sujeitos, de co-responsabilidade entre eles, de solidariedade dos vnculos estabelecidos, dos direitos dos usurios e da participao coletiva no processo de gesto. Igualdade Segundo os preceitos do SUS e conforme o texto da Constituio brasileira, o acesso s aes e aos servios, para promoo, proteo e recuperao da sade, alm de universal, deve basear-se na igualdade de resultados finais, garantida mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros agravos. Integralidade Um dos princpios constitucionais do SUS garante ao cidado o direito de acesso a todas as esferas de ateno em sade, contemplando, desde aes assistenciais em todos os nveis de complexidade (continuidade da assistncia), at atividades inseridas nos mbitos da preveno de doenas e de promoo da sade. Prev-se, portanto, a cobertura de servios em diferentes eixos, o que requer a constituio de uma rede de servios (integrao de aes), capaz de viabilizar uma ateno integral. Por outro lado, cabe ressaltar que por integralidade tambm se deve compreender a proposta de abordagem integral do ser humano, superando a fragmentao do olhar e intervenes sobre os sujeitos, que devem ser vistos em suas inseparveis dimenses biopsicossociais. Intersetorialidade

  • Integrao dos servios de sade e outros rgos pblicos com a finalidade de articular polticas e programas de interesse para a sade, cuja execuo envolva reas no-compreendidas no mbito do SUS, potencializando, assim, os recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos disponveis e evitando duplicidade de meios para fins idnticos. Se os determinantes do processo sade/doena, nos planos individual e coletivo, encontram-se localizados na maneira como as condies de vida so produzidas, isto , na alimentao, na escolaridade, na habitao, no trabalho, na capacidade de consumo e no acesso a direitos garantidos pelo poder pblico, ento impossvel conceber o planejamento e a gesto da sade sem a integrao das polticas sociais (educao, transporte, ao social), num primeiro momento, e das polticas econmicas (trabalho, emprego e renda), num segundo. A escolha do prefixo inter e no do trans efetuada em respeito autonomia administrativa e poltica dos setores pblicos em articulao. Ncleo de saber Demarca a identidade de uma rea de saber e de prtica profissional. A institucionalizao dos saberes e a sua organizao em prticas se d mediante a conformao de ncleos que so mutantes e se interinfluenciam na composio de um campo de saber dinmico. No ncleo h aglutinao de saberes e prticas, compondo um grupo ou um gnero profissional e disciplinar. Ouvidoria Servio representativo de demandas do usurio e/ou trabalhador de sade e instrumento gerencial na medida em que mapeia problemas, aponta reas crticas e estabelece a intermediao das relaes, promovendo a aproximao das instncias gerenciais. Princpios da PNH Por princpio entende-se o que causa ou fora determinada ao ou o que dispara um determinado movimento no plano das polticas pblicas. A PNH, enquanto movimento de mudana dos modelos de ateno e gesto, possui trs princpios a partir dos quais se desdobra enquanto poltica pblica de sade: 1) A transversalidade enquanto aumento do grau de abertura comunicacional intra e intergrupos, isto , a ampliao da grupalidade ou das formas de conexo intra e intergrupos promovendo mudanas nas prticas de sade; 2) A inseparabilidade entre clnica e poltica, o que impe a inseparabilidade entre ateno e gesto dos processos de produo de sade; 3) O protagonismo dos sujeitos e coletivos. Produo de sade e produo de subjetividade Em uma democracia institucional, diz respeito constituio de sujeitos autnomos e protagonistas no processo de produo de sua prpria sade. Neste sentido, a produo das condies de uma vida saudvel no pode ser pensada sem a implicao, neste processo, de sujeitos. Projeto de sade Projetos voltados para os sujeitos, individualmente, ou comunidades, contemplando aes de diferentes eixos, levando em conta as necessidades/demandas de sade. Comportam planos de ao assentados na avaliao das condies biopsicossociais dos usurios. A sua construo deve incluir a co-responsabilidade de usurio, gestor e trabalhador/equipes de sade, e devem ser considerados: a perspectiva de aes intersetoriais, a rede social de que o usurio faz parte, o vnculo usurioequipamento de sade e a avaliao de risco/vulnerabilidade.

  • Protagonismo a idia de que a ao, a interlocuo e a atitude dos sujeitos ocupam lugar central nos acontecimentos. No processo de produo da sade, diz respeito ao papel de sujeitos autnomos e co-responsveis no processo de produo de sua prpria sade. Reabilitar-Reabilitao/Habilitar-Habilitao Habilitar tornar hbil, no sentido da destreza/inteligncia ou no da autorizao legal. O re constitui prefixo latino que apresenta as noes bsicas de voltar atrs, tornar ao que era. A questo que se coloca no plano do processo sade/ doena se possvel voltar atrs, tornar ao que era. O sujeito marcado por suas experincias; o entorno de fenmenos, relaes e condies histricas e sempre muda; ento a noo de reabilitar problemtica. Na sade, estaremos sempre desafiados a habilitar um novo sujeito a uma nova realidade biopsicossocial. Porm, existe o sentido estrito da volta a uma capacidade legal pr-existente e, por algum motivo, perdida, e nestes casos o re se aplica. Rede psicossocial Esquematicamente, todos os sujeitos atuam em trs cenrios: a famlia, o trabalho e o consumo, onde se desenrolam as suas histrias com seus elementos, afetos, dinheiro, poderes e smbolos, cada qual com sua fora e onde somos mais ou menos hbeis, mais ou menos habilitados, formando uma rede psicossocial. Esta rede caracterizada pela participao ativa e criativa de uma srie de atores, saberes e instituies, voltados para o enfrentamento de problemas que nascem ou se expressam numa dimenso humana de fronteira, aquele que articula a representao subjetiva com a prtica objetiva dos indivduos em sociedade. Redes de ateno em sade Modo de organizao dos servios configurados em redes sustentadas por critrios, fluxos e mecanismos de pactuao de funcionamento, para assegurar a ateno integral aos usurios. Na compreenso de rede, deve-se reafirmar a perspectiva de seu desenho lgico, que prev nveis de complexidade, viabilizando encaminhamentos resolutivos (entre os diferentes equipamentos de sade), porm reforando a sua concepo central de fomentar e assegurar vnculos em diferentes dimenses: intra-equipes de sade, interequipes/servios, entre trabalhadores e gestores, e entre usurios e servios/equipes. Sujeito/subjetividade Territrio existencial resultado de um processo de produo de subjetividade sempre coletivo, histrico e determinado por mltiplos vetores: familiares, polticos, econmicos, ambientais, miditicos, etc. Trabalho O trabalho tem sido identificado a emprego ou assalariamento e, tambm, a tarefas e produtos esperados. O trabalho mais que isso, atividade que se ope inrcia. o conjunto dos fenmenos que caracterizam o ser vivo. , assim, resistncia a toda situao de heterodeterminao das normas definidas para a sua execuo. Nos processos de trabalho surgem, a todo o momento, situaes novas e ventos imprevisveis no definidos pelas prescries da organizao do trabalho. Para dar conta dessas situaes, os trabalhadores so convocados a criar, a improvisar aes. Quando as normas so seguidas fielmente, sem serem questionadas, podemos colocar o trabalho em crise, pois as prescries no so suficientes para responder aos imprevistos que acontecem a cada dia.

  • O trabalho inclui, tambm, uma dimenso que no observvel como os fracassos e as frustraes por no poder ter sido feito como se gostaria e exige invenes, escolhas e decises muitas vezes difceis. A atividade do trabalho, portanto, submetida a uma regulao que se efetiva na interao entre os trabalhadores da sade, numa dinmica intersubjetiva. Somos gestores e produtores de saberes e de novidades. Transversalidade Nas experincias coletivas ou de grupalidade, diz respeito possibilidade de conexo/confronto com outros grupos, inclusive no interior do prprio grupo, indicando um grau de abertura alteridade e, portanto, o fomento de processos de diferenciao dos grupos e das subjetividades. Em um servio de sade, pode se dar pelo aumento de comunicao entre os diferentes membros de cada grupo, e entre os diferentes grupos. A idia de comunicao transversal em um grupo deve ser entendida no a partir do esquema bilateral emissor-receptor, mas como uma dinmica multivetorializada, em rede, e na qual se expressam os processos de produo de sade e de subjetividade. Universalidade A Constituio brasileira instituiu o princpio da universalidade da cobertura e do atendimento para determinar a dimenso do dever estatal no campo da Sade, de sorte a compreender o atendimento a brasileiros e a estrangeiros que estejam no Pas, crianas, jovens, adultos e idosos. A universalidade constitucional compreende, portanto, a cobertura, o atendimento e o acesso ao Sistema nico de Sade, expressando que o Estado tem o dever de prestar atendimento nos grandes e pequenos centros urbanos, e tambm s populaes isoladas geopoliticamente, os ribeirinhos, os indgenas, os ciganos e outras minorias, os prisioneiros e os excludos sociais. Os programas, as aes e os servios de sade devem ser concebidos para propiciar cobertura e atendimento universais, de modo eqitativo e integral. Usurio, cliente, paciente Cliente a palavra usada para designar qualquer comprador de um bem ou servio, incluindo quem confia sua sade a um trabalhador da sade. O termo incorpora a idia de poder contratual e de contrato teraputico efetuado. Se, nos servios de sade, o paciente aquele que sofre, conceito reformulado historicamente para aquele que se submete, passivamente, sem criticar o tratamento recomendado, prefere-se usar o termo cliente, pois implica em capacidade contratual, poder de deciso e equilbrio de direitos. Usurio, isto , aquele que usa, indica significado mais abrangente, capaz de envolver tanto o cliente como o acompanhante do cliente, o familiar do cliente, o trabalhador da instituio, o gerente da instituio e o gestor do sistema. Vnculo Na rede psicossocial, compartilhamos experincias e estabelecemos relaes mediadas por instncias. No caso da instncia instituio de sade, a aproximao entre usurio e trabalhador de sade promove um encontro, este ficar em frente um do outro, um e outro sendo sujeitos, com suas intenes, interpretaes, necessidades, razes e sentimentos, mas em situao de desequilbrio, de habilidades e expectativas diferentes, em que um, o usurio, busca assistncia, em estado fsico e emocional fragilizado, junto ao outro, um profissional supostamente capacitado para atender e cuidar da causa de sua fragilidade. Desse modo cria-se um vnculo, isto , processo que ata ou liga, gerando uma ligao afetiva e tica entre ambos, numa convivncia de ajuda e respeito mtuos.

  • Visita aberta e direito de acompanhante o dispositivo que amplia as possibilidades de acesso para os visitantes de forma a garantir o elo entre o paciente, sua rede social e os demais servios da rede de sade, mantendo latente o projeto de vida do paciente durante o tempo de internao. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: Documento base para gestores e trabalhadores do SUS / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. 4. ed. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2008. 72 p. : il. color. (Srie B. Textos Bsicos de Sade)

  • GESTO PARTICIPATIVA E CO-GESTO Co-gesto: o fazer coletivo de um SUS solidrio O Sistema nico de Sade (SUS) tem como um de seus princpios definidos na Constituio Federal a participao social, na perspectiva de democratizar a gesto da sade. Esta gesto, no entendimento da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS (HumanizaSUS), no exercida apenas no mbito do sistema e servios de sade, mas tambm diz respeito ao cuidado em sade. Para operacionalizar a participao social, a Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990, orienta sobre a formao dos Conselhos de Sade nos mbitos nacional, estadual e municipal. Estes conselhos so compostos por trabalhadores e gestores de sade (50% dos conselheiros, sendo 25% para cada segmento) e os restantes 50% so compostos por usurios do sistema. As representaes dos usurios e dos trabalhadores no Conselho Municipal, Estadual e Nacional de Sade devem ter legitimidade e compromisso poltico com seus representados. Desta forma, para garantir esta legitimidade, sua atuao deveria ser precedida por consulta sobre os interesses de sua comunidade. Ainda segundo a Lei n 8.142, as Conferncias Nacionais de Sade so espaos estratgicos de participao social. Independente da convocao nacional, os municpios podem e devem realizar suas conferncias visando avaliar a sade no municpio e propor diretrizes para a organizao do sistema e das prticas de sade de sua populao. Sugere-se que a convocao seja logo aps o gestor assumir o cargo, subsidiando a construo do Plano Municipal de forma mais adequada aos anseios e necessidades da populao. Alm dos Conselhos e Conferncias, os gestores das trs esferas de governo (federal, estadual e municipal) instituram espaos de negociao e definio de pactos acerca dos assuntos da gesto da sade. Trata-se da Comisso Intergestores Tripartite (CIT), no mbito nacional, e nos estados as Comisses Intergestores Bipartites (CIB), com representaes dos municpios e do estado. Estas Comisses so tambm lugares importantes de exerccio de gesto compartilhada e participativa, muito embora renam gestores, os quais ento definem de forma mais co-responsabilizada os encargos sanitrios. A participao social, no entanto, no pode estar restrita a essas instncias formalizadas para a participao cidad em sade. Esta deve ser valorizada e incentivada no dia-a-dia dos servios do SUS, nos quais a participao tem sido ampliada gradativamente. Mesmo os trabalhadores de sade ainda participam pouco das decises sobre os rumos das unidades em que trabalham. Pode-se atribuir isto ao fato de que lhes parea uma atuao difcil, complexa ou dificultada tanto por excesso de burocracia quanto por uma gesto centralizadora e pouco participativa. Uma gesto mais compartilhada, portanto mais democrtica, nos servios de sade, no cotidiano das prticas de sade, que envolvem as relaes, os encontros entre usurios, sua famlia e rede social com trabalhadores e equipes de sade, necessita alteraes nos modos de organizao do trabalho em sade. Ou seja, que se alterem os processos

  • de definio das tarefas, responsabilidades e encargos assumidos por cada um dos trabalhadores. Tradicionalmente, os servios de sade organizaram seu processo de trabalho baseando-se no saber das profisses e das categorias (as coordenaes do corpo clnico ou mdico, da enfermagem, dos assistentes sociais, etc.) e no em objetivos comuns. Na verdade esse tipo de organizao no tem garantido que as prticas dos diversos trabalhadores se complementem, ou que haja solidariedade no cuidado, nem que as aes sejam eficazes no sentido de oferecer um tratamento digno, respeitoso, com qualidade, acolhimento e vnculo. Isso tem acarretado falta de motivao dos trabalhadores e pouco incentivo ao envolvimento dos usurios nos processos de produo de sade (co-responsabilizao no cuidado de si). Por isso, a gesto participativa um valioso instrumento para a construo de mudanas nos modos de gerir e nas prticas de sade, contribuindo para tornar o atendimento mais eficaz/efetivo e motivador para as equipes de trabalho. A co-gesto um modo de administrar que inclui o pensar e o fazer coletivo, sendo portanto uma diretriz tico-poltica que visa democratizar as relaes no campo da sade. Para a realizao dos objetivos da sade (produzir sade; garantir a realizao profissional e pessoal dos trabalhadores; reproduzir o SUS como poltica democrtica e solidria) necessrio incluir trabalhadores, gestores e usurios dos servios de sade em um pacto de co-responsabilidade. A gesto participativa reconhece que no h combinao ideal prefixada desses trs pontos, mas acredita que no exerccio do prprio fazer da co-gesto que os contratos e compromissos entre os sujeitos envolvidos com o sistema de sade vo sendo construdos. O modelo de gesto que a Poltica Nacional de Humanizao prope centrado no trabalho em equipe, na construo coletiva (planeja quem executa) e em espaos coletivos que garantem que o poder seja de fato compartilhado, por meio de anlises, decises e avaliaes construdas coletivamente. Por exemplo, ao desempenharem seus papis, os gestores orientam-se por metas que so apresentadas como propostas para os colegiados. Estas devem ser analisadas, reconstrudas e combinadas. Tambm os usurios e seus familiares, assim como os profissionais em suas equipes, tm propostas que sero apreciadas pelo colegiado e resolvidas de comum acordo. Por isso, os colegiados so espaos coletivos tanto dos gestores e dos trabalhadores da sade quanto dos usurios. Espaos em que h discusso e tomada de decises no seu campo de ao de acordo com as diretrizes e contratos definidos. A implementao das diretrizes do SUS deve, ao mesmo tempo, garantir motivao, estimular a reflexo e aumentar a auto-estima dos profissionais, bem como o fortalecimento do empenho no trabalho, criatividade na busca de solues e aumento da responsabilidade social. Pressupe, tambm, interao com troca de saberes, poderes e afetos entre profissionais, usurios e gestores.

  • Para promover a gesto participativa, ou seja, maior democratizao nos processos de deciso, vrios caminhos podem ser adotados. Para tanto, dispositivos/arranjos esto sendo implementados nos mltiplos espaos de gesto do SUS, Brasil afora, com bons resultados. A Poltica Nacional de Humanizao e a Gesto Participativa: definindo os termos Uma aposta radical do HumanizaSUS a democratizao da gesto, que implica na ampliao do grau de transversalizao entre os sujeitos envolvidos na trama do cuidado em sade. Ao serem implementadas, as diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao provocam uma alterao na correlao de foras na equipe e desta com os usurios e sua rede social, o que favorece a produo/ampliao da co-responsabilizao no processo de cuidado. O que gesto? Uma primeira aproximao Podemos conceituar a gesto em sade como a capacidade de lidar com conflitos, de ofertar mtodos (modos de fazer), diretrizes, quadros de referncia para anlise e ao das equipes nas organizaes de sade. Alm disto, a gesto um campo de ao humana que visa coordenao, articulao e interao de recursos e trabalho humano para a obteno de fins/metas/objetivos. Trata-se, portanto, de um campo de ao que tem por objeto o trabalho humano que, disposto sob o tempo e guiado por finalidades, deveria realizar tanto a misso das organizaes como os interesses dos trabalhadores. Por que necessria a gesto? A gesto se faz necessria, entre outros, por no haver previamente coincidncia entre as finalidades da organizao e interesses e desejos dos trabalhadores. Uma das tarefas da gesto , portanto, construir coincidncias entre os interesses e necessidades dos trabalhadores, a disposio de meios e os fins da organizao. No havendo necessria nem previamente estas coincidncias, a gesto tem por objeto os conflitos derivados desta discrepncia. Assim, a gesto toma por objeto o trabalho humano e lida com uma multiplicidade e diversidade de interesses que nele se atravessam. O trabalho humano composto por contradies, apresentando-se, ao mesmo tempo, como espao de criao e de repetio; espao de exerccio da vontade e ao pelo constrangimento de outrem; trabalho para si e trabalho demandado do outro, encarnado em sujeitos e coletivos que portam necessidades (sempre scio-histricas). Assim, iluso pensar que se trabalharia sempre a favor dos interesses e necessidades dos agentes imediatos do trabalho. Trabalhar resulta, pois, da interao de elementos paradoxais, os quais determinam tanto a sua realizao como sentido, quanto como alienao para seus agentes.

  • Uma nova gesto do trabalho nas organizaes de sade precisa reconhecer a indissocivel relao entre trabalho livre e trabalho estranhado e apontar exatamente a inovaes que permitam no caso da rea da sade ampliar a capacidade de produo de sade e, ao mesmo tempo, ampliar a realizao dos trabalhadores (trabalho dotado de sentido). As organizaes de sade como espao do exerccio da gesto Os estabelecimentos de sade so organizaes profissionais compostas por sujeitos que detm coeficientes ampliados de autonomia (de ao, de agir deliberado), o que faz com que a gesto sofra constrangimentos para a sua ao. A grande diversidade de sujeitos na composio do trabalho em sade definida, entre outros, pelo objeto, objetivos estratgicos, misso e posio do servio na rede de cuidados. De outra parte, as organizaes de sade dependem, em alguma medida, da relao que estabelecem entre si para a obteno de seus resultados, requisitando intercmbios definidos e mediados pelos objetos de que se ocupam e pelas responsabilidades que contraem no sistema de sade. Alm disto, as organizaes de sade produzem distintos graus de vinculao com sua clientela, estabelecendo com ela processos de contratualizao, os quais definem co-responsabilizaes. Por fim, as organizaes de sade tm distintas densidades e composies tecnolgicas entendidas como saberes (na forma de conhecimento, prticas e/ou equipamentos), sendo que alguns deles predominam na execuo de suas atividades. Estas caractersticas das organizaes de sade determinam que elas se apresentem como realidades diversas e plurais, compondo com outras organizaes um extenso mosaico de servios e uma rede de mltiplas conexes. Alm disto, as organizaes de sade so complexas, pois lidam com objetos complexos (riscos e doenas); so compostas por uma grande diversidade/variabilidade tecnolgica; e constitudas por sujeitos que detm autonomia (capacidade de agir com grau de liberdade ampliado), que exercida de forma desigual, pois seus agentes internos acumulam poder de forma desigual, fazendo com que co-existam ao mesmo tempo distintas produes e experimentaes subjetivas. Dessa forma, a gesto das organizaes de sade se apresenta como tarefa hiper-complexa. Como tem sido realizada a gesto nas organizaes de sade? Os processos tradicionais de gesto do trabalho - ou seja, modos de organizar e realizar a gesto do trabalho humano - entenderam que o trabalhador se submete ao trabalho para realizar os interesses dos proprietrios mediante, de um lado, a necessidade de trabalhar, como condio sine qua non de sua reprodutibilidade e, de outro, o exerccio do controle de suas vontades. Por muito tempo esta tradio tratou de produzir o entendimento (cultura, ideologia) de que os trabalhadores no tinham condio de conduzir seu prprio trabalho, pela simples falta de capacidade de gesto, ou seja, de conduo da organizao. claro que esta produo (interessada) tratava de isolar os trabalhadores em postos de execuo, cuja definio encontrava-se em nveis tcnicos intermedirios, responsveis ento pela formulao, planejamento, controle e avaliao.

  • Nesta lgica, o trabalho seria realizado mediante a ao no-espontnea dos trabalhadores, que necessitariam de superviso, controle, estmulos (financeiros, morais etc.) para produzir, para realizar as tarefas. Esta lgica (taylorista, fordista) ainda permanece no cotidiano do trabalho contemporneo, em que pese um conjunto de novas teorias e metodologias que surgiram no decorrer do sculo XX. O que produz esta concepo de trabalho no trabalhador? Em primeiro lugar, uma produo subjetiva, forjada sobre a incapacidade de realizao, produz uma infantilizao dos trabalhadores. A isto se agrega a renncia em participar de processos de criao, transformando o trabalho em lugar de repetio, de produo em srie, de realizao daquilo que foi pensado em outro lugar. A conseqncia imediata disto a diminuio/destituio do sentido do trabalho, que tende, ento, a ser realizado de forma mecnica, repetitiva e desconectada de um processo global de produo: produzem-se partes, cujas conexes no so sabidas. Assim, a fragmentao dos processos de trabalho tende a manter os trabalhadores em posio sempre defasada ao todo da tarefa, cujo sentido no conhecido. Alienao, renncia, trabalho como repetio, no como espao de criao. Trabalho como constrangimento vontade humana. Trabalho destitudo de sua potncia instituinte. Trabalho mortfero! A que se presta a gesto no-democrtica? Nesta tradio, a gesto, em tese, cumpre a funo de manter a organizao produzindo e em funcionamento. Espao de acionamento dos meios, do trabalho humano (ento chamados recursos humanos - RH) para os fins da organizao. Espao de controle, de submisso e de renncia do trabalhador. Qual sentido de gesto tem sido adotado pela Poltica Nacional de Humanizao? A Poltica Nacional de Humanizao entende que o trabalho elemento substantivo da criao do homem, que cria a si e ao mundo. A autoria do mundo condio para a construo de si. Como ento, no trabalho da sade, avanar para uma outra gesto do trabalho - e, por conseqncia, das organizaes? Ampliando o conceito de gesto: co-gesto O trabalho sempre ser uma mistura de espao de criao com repetio; espao de exerccio da vontade com constrangimento; trabalho para si e trabalho demandado do outro, encarnado em sujeitos e coletivos que portam necessidades (sempre scio-histricas). Assim, iluso pensar que se trabalharia sempre a favor dos interesses e necessidades dos agentes imediatos do trabalho. Esta premissa, contudo, no pode ser justificadora do trabalho imposto como foi pela tradio taylorista-fordista, at por que nela a imperiosa questo da reproduo privada do capital central: o trabalho o elemento da produo de mais-valia, logo a gesto instrumento essencial da reproduo do capital.

  • Uma nova gesto do trabalho nas organizaes precisa reconhecer a indissocivel relao entre trabalho livre e trabalho estranhado e apontar, exatamente a, inovaes que permitam no caso da rea da sade ampliar a capacidade de produo de sade, ao mesmo tempo que ampliar a realizao dos trabalhadores. Mas como fazer isto? Experimentao da gesto no SUS Estas questes no podem ser tratadas fora do contexto poltico-institucional do Sistema nico de Sade (SUS), que um produto da Reforma Sanitria Brasileira. A experincia brasileira de reorganizao do sistema pblico de sade, na trajetria dos 20 anos do SUS (considerando como marco inicial a promulgao da Constituio Federal de 5 de outubro de 1988), acumulou uma srie de avanos, tanto na reorganizao do sistema de servios e na introduo de novas polticas de sade (Pasche et al, 2006), como na produo de modificaes no padro de morbi-mortalidade da populao brasileira. Todavia, em que pesem os avanos, muitos so ainda os desafios que permanecem na agenda sanitria nacional, cujo enfrentamento requisita e impe como condio a produo de um novo pacto sanitrio nacional que permita a introduo de inovaes nas formas de organizao e de gesto do sistema de sade brasileiro. A produo de mudanas necessita da composio de uma agenda poltica, que deve dialogar com muitos interesses de vrios setores sociais e, nesta medida, permitir o alargamento dos espaos de debate, a ampliao da participao da sociedade e a transparncia no processo de discusso, que so condies essenciais para a consolidao de um sistema pblico e democrtico. Este novo pacto nacional, entre outros, deveria incluir como tema prioritrio a reconstruo das prticas de sade o que remete, necessariamente, ao tema da recomposio e reorganizao dos processos de trabalho. Isto, por sua vez, reclama que se coloque em tela o tema do trabalho em sade reposicionando-se o campo e os instrumentos de gesto, de modo que se apresentem como mtodo e espao de interveno (CAMPOS, 2003) dotado de capacidade de produzir sujeitos aptos a imprimir mudanas nos modos de cuidar e nos modos de gerir. De outro lado, o desafio de mudana nas prticas de sade requer a utilizao de mtodos que guiem e dem suporte a este intento, sem o qual mudanas mais substantivas tero dificuldades de serem implementadas e sustentadas. A Poltica Nacional de Humanizao, uma das inovaes no SUS (Pasche et al, 2006), prope como mtodo a incluso, a qual se apresenta como uma trplice incluso (BRASIL, 2008a). Incluir sujeitos, coletivos e a perturbao que estas incluses produzem nos processos de gesto. Assim, mudanas nos modos de cuidar e de se fazer gesto decorreriam da produo de plano e ao comum entre sujeitos, guiados pelo pressuposto tico de produzir sade com o outro. Campos (2000) apresenta um mtodo de gesto para coletivos, o qual denominado de Mtodo Paidia. Este mtodo tambm pressupe a incluso de alteridades nos espaos de gesto, os quais se tornam complexos e contraditrios, requisitando, portanto, modos de geri-los, de conduzi-los, pois esto ocupados agora por sujeitos que portam distintos desejos, interesses e necessidades. Gasto Campos constri, ento, um mtodo que pode ser apresentado como a criao de espaos coletivos para o exerccio

  • da co-gesto considerando a anlise de demandas multivariadas, oferta de quadros de referncia para sua compreenso (produo de textos) e a construo e contratao de tarefas (co responsabilizao), considerando no s a funo primria da organizao de sade (produzir sade), mas tambm a produo de sujeitos (funo secundria das organizaes). Assim, o espao da gesto a partir da experincia brasileira passa a ser compreendido tambm como exerccio de mtodo, uma forma e um modo de fazer as mudanas na sade, considerando a produo de sujeitos mais livres, autnomos e co-responsveis pela co-produo de sade. Co-gesto, ampliao das tarefas de gesto: ir alm de manter as organizaes funcionando A gesto no um lugar ou um espao, campo de ao exclusiva de especialistas. Todos fazem gesto! Tomar a gesto como um mtodo implica tambm na adio de outras funes para a gesto, para alm de ser um espao substantivo que permite a organizao de sade operar no tempo. No Brasil tem sido comum a expresso co-gesto, cujo prefixo co designa duas incluses, as quais alargam conceitualmente o que se entende por gesto. Em primeiro lugar, co-gesto significa a incluso de novos sujeitos nos processos de gesto (anlise de contexto e problemas; processo de tomada de deciso). Assim, ela seria exercida no por poucos ou alguns (oligo-gesto), mas por um conjunto mais ampliado de sujeitos que compem a organizao, assumindo-se o predicado de que todos so gestores de seus processos de trabalho. De outra parte, a idia de co-gesto recompe as funes da gesto que, alm de manter a organizao funcionando, teria por tarefas: Analisar a instituio, produzir analisadores sociais efeitos da ao poltico-institucional que trazem em si a perturbao, germe necessrio para a produo de mudanas nas organizaes. Assim, a gesto concebida como um importante espao para a problematizao dos modelos de operar e agir institucional; Formular projetos, que implica em abrir-se disputa entre sujeitos e grupos, os quais disputam os modos de operar e os rumos da organizao. Dessa forma, a gesto tambm um espao de criao; Constituir-se como espao de tomada de deciso, portanto lugar substantivo de poder, entendido como capacidade de realizao, fora positiva, criadora; Ser um espao pedaggico, lugar de aprender e de ensinar; espao de aculturao, de produo e socializao de conhecimentos. O prefixo co, nesta perspectiva, indica para o conceito e a experimentao da gesto um duplo movimento: a adio de novas funes e adio de novos sujeitos. Como introduzir novos sujeitos no processo decisrio e quais benefcios isto traria para a produo de sade?

  • A incluso de novos sujeitos nos processos decisrios das organizaes de sade, para se concretizar como prtica de gesto, necessita da construo de condies polticas e institucionais efetivas. Estas condies tomam expresso na forma de arranjos e dispositivos, os quais criam um sistema de co-gesto, viabilizando a constituio de espao-tempo para o exerccio da gesto compartilhada, co-gesto, co-governo. A incluso de novos sujeitos nos processos de gesto traria como efeito a ampliao da implicao e co-responsabilizao do conjunto dos sujeitos nos processos de gesto e de cuidado, uma vez que as definies, na forma da produo de tarefas, seriam coletivas, ou seja, derivadas de pactos entre os sujeitos, e no de imposies sobre eles. De outra parte, maior implicao e uma produo mais compartilhada de responsabilidades resultaria em mais e melhor produo de sade, uma vez que a vontade de fazer estaria ampliada, reafirmando pressupostos ticos no fazer da sade. Poltica de Humanizao e gesto democrtica como reinveno das organizaes para a emergncia da diferena O trabalho nas sociedades contemporneas, sob a gide do capital, instrumentalizou a ao do homem para a produo de mercadorias e realizao de mais-valia. Isto foi possvel, entre outros motivos, pelas disciplinarizao e controle do trabalho e do trabalhador, tarefa que coube gesto do trabalho. Este processo produziu forte alienao, fazendo com que o trabalho perdesse sentido, pois alm de estritamente relacionado produo de lucro (trabalhador como recurso humano), expropriou os trabalhadores da deciso sobre a organizao dos processos de trabalho. A histria mostra que os trabalhadores no sofreram esta organizao do trabalho sem resistncias, as quais, ao lado de outros fatores, impuseram mudanas sucessivas na lgica da organizao do trabalho desde o final do sculo XIX. Contudo, resta sempre a questo de que o trabalho no regime do capital sempre meio para a produo de mais-valia e, ento, ajustes nos modos de gesto estaro sempre condicionados a esta que uma marca irremovvel deste regime. No campo da sade, a alienao no trabalho causa efeitos destrutivos, pois a produo de sade depende da qualidade do encontro com o outro, encontro que decorrente das formas de relao e dos processos de intercesso entre sujeitos. Esta questo tem apontado para a necessidade de reorganizar o trabalho em sade na perspectiva de produzir sentido para quem o executa. Sem este sentido no se reduz a alienao, ou seja, no se consegue reposicionar os sujeitos na relao para a produo de contratos de co-responsabilizao no cuidado. De outra parte, o trabalho em que pesem as discusses estabelecidas desde o final do sculo passado no contexto da globalizao, do qual emergiram questes sobre a crise do trabalho no contemporneo se apresenta como uma importante linha de fora na produo de sujeitos, na determinao dos modos de subjetivao. Isto quer dizer que a reinveno da arquitetura de poder nas organizaes e a reconstruo dos processos de trabalho interferem substantivamente nos modos de subjetivao. Talvez esta seja uma razo bastante forte para repensar as organizaes de sade.

  • Reinventar a gesto e os modos como se organizam a rede de ateno e as ofertas de cuidado implica, de um lado, na deflagrao de um processo cultural, que por sua vez requer a produo de novas relaes entre sujeitos e de novos processos institucionais. De outro lado, esta reinveno requer a reestruturao das organizaes, dos estabelecimentos de sade, que necessitam de uma nova arquitetura capaz de propiciar e fomentar novos modos de circulao de poder e de produo de subjetividade, capazes ento de fomentar a construo de inovaes nas prticas de sade (PASCHE, 2005). Reinventar os modos de governar as instituies portanto, de recri-las para uma nova expresso da correlao de foras - um exerccio de aprimoramento da democracia institucional. Isto exige, entre outros, a formulao de arranjos e processos que permitam o partilhamento de interesses e a produo de novas contratualidades nas diferenas dos sujeitos. Para tanto, h de se lanar mo de conceitos ampliados de gesto, de sujeito, de subjetividade e de grupos, que permitam a compreenso e operao concreta de novos contratos (PASCHE, 2005). Co-gesto expressa, ao mesmo tempo, incluso de novos sujeitos nos processos decisrios e alterao das tarefas da gesto, que incorpora tambm funo de anlise institucional, de contextos e da poltica, funo de formulao, portanto de exerccio crtico-criativo e funo pedaggica, que Gasto Campos (2000) vai denominar de Funo Paidia. Mas o exerccio da gesto ampliada e compartilhada para a produo de mudanas nas organizaes de sade requer vontade poltica, proviso de condies concretas e mtodo, sem o qual se corre o risco de se transformar a co-gesto apenas em um exerccio discursivo. nesta perspectiva que a prpria gesto se apresenta como um mtodo, pois ela tanto pode se prestar ao exerccio do controle dos sujeitos (processos de assujeitamento), como pode ser um importante espao de reinveno do trabalho, produzindo sentido desde pressupostos ticos como, por exemplo, a base doutrinria do SUS (eqidade, universalidade, integralidade e participao cidad). Reinventar as organizaes pressupe alterar o modo de produo e fluxos de poder. Em geral, as organizaes de sade (que so realidades hiper-complexas) tm uma disposio centralizadora do poder, fomentando processos de comunicao pouco transversais e colocando em relao apenas os iguais. Em outras palavras: o exerccio da comunicao se d entre os pares (chefes com chefes, mdicos com mdicos, enfermeiros com enfermeiros, e assim por diante), dificultando a emergncia de processos instituintes. Dessa forma, a organizao se reproduz, pois se mantm sustentada sobre linhas de foras que apenas reverberam aquilo que j est institudo. Uma nova arquitetura deveria permitir a ampliao da superfcie de contato entre as pessoas, possibilitando o encontro das diferenas. Esta orientao se sustenta pelo argumento de que os objetos com que os trabalhadores lidam so complexos (risco de adoecer e doenas), o que exige ao interdisciplinar. A ao interdisciplinar necessita da organizao de espaos para o encontro e composio nas diferenas para arranjar formas de interveno que articulem os diferentes territrios de saberes e prticas. Sem esta articulao o trabalho deixa de ter transversalidade, apresentando-se to-somente como realidade multidisciplinar. O fomento e organizao de rodas uma diretriz da co-gesto. Colocar a diferena em contato para que se produzam movimentos de desestabilizao nos acmulos at ento obtidos (sempre insatisfatrios) e produzir mudanas nas prticas de gesto e de

  • ateno. Instituies mais abertas aos movimentos de mudana so uma contra-produo no campo da gesto tradicional, sempre temerosa da emergncia do conflito e das perturbaes, porque produzem rudos. Todavia, instituies mais permeveis e porosas tm maior capacidade de lidar com as instabilidades e com a emergncia de contextos de crise, pois esto preparadas e dispostas a acionar a inteligncia coletiva de seus integrantes. E isto requer e exige o exerccio ampliado de gesto, que deixaria de ser uma oligo-gesto (gesto de poucos) para uma co-gesto (que inclui novos sujeitos). A Poltica Nacional de Humanizao denomina este movimento metodolgico como mtodo da trplice incluso. Assim, o contato com a diferena vai exigir que as instituies passem a lidar e no a evitar os conflitos; alis, as organizaes e seu processo de gesto ampliado passam a produzir perturbaes, pois o encontro entre as diferenas propicia a emergncia de tenses advindas da relao entre sujeitos que portam diferentes desejos, interesses e necessidades. Isto requer, alm de mtodo, a introduo de estratgias de suporte para as equipes como, por exemplo, a oferta de apoio institucional. A reorganizao da arquitetura das organizaes deveria produzir Unidades de Produo (UP), onde Equipes de Referncia se constituiriam para lidar com seus objetos complexos. Estas Unidades de Produo e Equipes de Referncia so conceitos e ferramentas basilares para a reorganizao das prticas de gesto e de sade porque, a partir do estabelecimento de contratos internos (nas equipes e nas organizaes a que pertencem), estabeleceriam acordos com outras equipes e servios - fundando, assim, possibilidades concretas de reorganizar a rede de ateno sade, sem o qual no se garante o cuidado longitudinal. Assim, a produo de contratos entre equipes e servios uma das funes da gesto, tarefa sem a qual no se ampliam as estratgias de co-responsabilizao. A reinveno organizacional, tanto no sentido da instaurao de espaos coletivos para a concertao e pactuao de interesses como da reconstruo das linhas de poder, que implica o redesenho organizacional, condio necessria para o intento de fazer com que as organizaes de sade se aproximem o mais possvel da realizao do objetivo de produzir sade (funo e tarefa primria) e sujeitos mais autnomos e livres, condio para a construo mais partilhada de processos de co-responsabilizao. Arranjos e dispositivos para o exerccio da co-gesto Para fins didticos, a Poltica Nacional de Humanizao distingue arranjos/dispositivos de co-gesto em dois grupos: O primeiro grupo diz respeito organizao do espao coletivo de gesto que permita o acordo entre desejos e interesses tanto dos usurios quanto dos trabalhadores e gestores. O segundo grupo refere-se aos mecanismos que garantam a participao ativa de usurios e familiares no cotidiano das Unidades de Sade. Estes devem propiciar tanto a manuteno dos laos sociais dos usurios internados quanto sua insero e de seus familiares nos projetos teraputicos e acompanhamento do tratamento. Almejam, portanto, a participao do usurio, sua famlia e rede social, na perspectiva de

  • garantir os direitos que lhes so assegurados e tambm o avano no compartilhamento e co-responsabilizao do tratamento e cuidados em geral. Organizao de espaos coletivos de gesto para a produo de acordos e pactos entre usurios, trabalhadores e gestores Grupos de Trabalho de Humanizao (GTH) Coletivos organizados, participativos e democrticos que se destinam a empreender uma poltica institucional de resgate dos valores de universalidade, integralidade e aumento da eqidade na assistncia e democratizao da gesto, em benefcio dos usurios e dos profissionais de sade. Constitudo por lideranas representativas do coletivo de profissionais em cada equipamento de sade, tem como atribuies: difundir os princpios norteadores da Humanizao; pesquisar e levantar os pontos crticos dofuncionamento do servio; promover o trabalho em equipe multi e interprofissional; propor uma agenda de mudanas que possam beneficiar os usurios e os profissionais de sade; estabelecer fluxo de propostas entre os diversos setores das instituies de sade, a gesto, os usurios e a comunidade; melhorar a comunicao e a integrao do servio com a comunidade. Colegiados Gestores de Hospital, de Distritos Sanitrios e Secretarias de Sade - Compostos por coordenadores de reas/setores, gerentes (dos diferentes nveis da ateno), secretrio de sade, diretores e, no caso do hospital, todos os coordenadores das Unidades de Produo. Dentre outras, tem como atribuies: elaborar o Projeto Diretor do Distrito/Secretaria/Hospital; constituir-se como espao de negociao e definio de prioridades, definir os investimentos, organizar os projetos das vrias unidades, construir a sistemtica de avaliao, prestar contas aos Conselhos Gestores e administrar imprevistos. Colegiado Gestor da Unidade de Sade - Tem por atribuies: elaborar o Projeto de Ao; atuar no processo de trabalho da unidade; responsabilizar os envolvidos; acolher e encaminhar as demandas dos usurios; criar e avaliar os indicadores; sugerir e elaborar propostas e criar estratgias para o envolvimento de todos os membros e equipes do servio. Na Ateno Bsica, o Colegiado composto por representantes das Equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia, contemplando trab