CÂNCER DE MAMADeivid Paiva

Sumário

Epidemiologia Alguns aspectos da doença Artigo

Casos Novos 2008

INCA; http://www.inca.gov.br/estimativa/2008/

Representação espacial das taxas brutas de incidência por 100.000 mulheres estimadas para o ano 2010

http://www.inca.gov.br/estimativa/2010/index.asp?link=mapa.asp&ID=13http://www.inca.gov.br/estimativa/2010/index.asp?link=mapa.asp&ID=13

Mortalidade no Brasil

1. Pectoralis Muscle, 2. Fatty Breast Tissue, 3. Breast Cancer, 4. Breast Glands (lobules), 5. Milk Ducts

Basic Breast Anatomy

Mammogram

Cancer, deep in the right breast

MRI

Cancer, deep in the right breast

Cancers are named after the cell that goes bad, so ductal or lobular carcinoma

There is a risk of spread to the near by lymph nodes (level I or II)

Location of the lymph nodes

Internal mammarysupraclavicular

axillary

Lymph Nodes

Linfonodo Sentinela: Tecnica e Biopsia

Sentinel Node

Linfocintilografia mamáriaÉ a utilização de solução coloidal marcada com TC-99m de duas a 24 horas antes da cirurgia, seguida de linfocintilografia realizada de duas a seis horas após a injeção de solução radioisotópica na mama, para identificação do LS na axila ou em outras drenagens regionais. Temos utilizado dextran 70 ligado ao Tc-99m, na manhã anterior à cirurgia, por injeção peritumoral, volume 0,2 ml com 0,1 m de ar ambiente com atividade de 15 Mbq com bons resultados. Quando o tumor é palpado, a ponta da agulha é dirigida por palpação digital, quando não palpado é dirigida pelo ultra-som, e quando não expressado por este método, temos utilizado a mamografia por estereotaxia com injeção perfusional, que nos orientará a ressecção da lesão no intra-operatório com auxílio da sonda manual de detecção de raios gama cuja identificação pré-operatória foi realizada.Linfografia mamária por tomografia computadorizada (TC)É a utilização do contraste iopamidol três a dez dias antes da cirurgia com injeção peritumoral e imediata realização da tomografia para a identificação do canal linfático do tumor ao LS, identificando-o. O volume injetado é de 2 ml e o LS identificado é marcado na sua projeção e distância na pele para posterior retirada quando da realização da cirurgia definitiva para o tratamento do câncer de mama.Desde o início de outubro deste ano, juntamente com a equipe multidisciplinar do Instituto de Radiologia do HC/FMUSP, realizamos os primeiros casos, utilizando na mesma paciente, além deste método, a linfocintilografia mamária pré e intra-operatória e o corante azul patente no intra-operatório.Sonda manual de detecção de raios gamaUsualmente denominada de gama-probe, utilizada para detectar o linfonodo emissor de raios gama denominado LS, introduzida através da mesma incisão utilizada para o tratamento cirúrgico do câncer para a identificação no campo operatório e a confirmação fora dele do LS. Temos utilizado esta técnica desde o início de 1999 com bons resultados. Iremos utilizar esta técnica para a retirada do LS sob anestesia local e sedação em pacientes nos estádios T2-3 N0M0 e que serão submetidas a quimioterapia ou hormonioterapia neo-adjuvante e após o término da neo-adjuvância a realização da linfonodectomia axilar e o tratamento cirúrgico individualizado do tumor primário.Corante azulO corante azul mais empregado do nosso país é o azul patente V sódico 2,5%. Temos utilizado a injeção perilesional de 2 ml, seguida de massagem por cinco minutos quando o tumor é palpado ou infrapapilar quando é palpado. Antes do tratamento do tumor primário por incisão axilar quando a cirurgia for conservadora ou pela incisão lateral superior da mastectomia, na dissecção axilar e identificamos o vaso linfático corado em azul até a localização do primeiro linfonodo que recebe a drenagem do corante.O tempo é fator importante para esta técnica, uma vez que se ultrapassados mais de dez minutos da injeção, o corante poderá marcar vários linfonodos ou passar por todos eles, não sendo possível a identificação do LS ou qual deles é o LS quando se corar mais de um.Marcação na pele da projeção do LS por TCTemos realizado incisão na pele marcada previamente pela tomografia computadorizada da projeção do LS após injeção intraparenquimatosa do iopamidol, identificação e retirada do LS. Nossa experiência encontra-se em fase inicial.Identificação palpatória intra-operatóriaApós a retirada do LS por qualquer método, temos utilizado rotineiramente a palpação digital dos restantes linfonodos axilares; com o intuito de identificação palpatória de linfonodo aumentado e pétreo, o qual deverá ser retirado e analisado no intra-operatório pelo patologista da mesma maneira que o LS, e se for metastático será o verdadeiro LS, e não o identificado por quaisquer das metodologias empregadas e desta maneira identificando os casos falsos-negativos. Este tempo cirúrgico é obrigatório após a retirada do LS.Método combinado pré e intra-operatórioO método combinado rotineiramente empregado é a utilização pré-operatória do radiocolóide através da linfocintilografia mamária com os métodos intra-operatórios da sonda manual de detecção de raios gama e do corante azul patente, ou seja, somatória dos dois métodos.

ductal cells

ductal carcinoma In situ (DCIS)

Invasive ductal carcinoma

Earliest form of cancer is often DCIS (ductal carcinoma in situ) then it progresses to invasive ductal carcinoma

Stage: How far has the cancer spread based on three things referred to as T,N,M.

T (tumor size) T1 = 2cm, T2 = 2-5 cm T3 = larger, T4 = more advanced

N (node involvement) N0 = no nodes, N1 =1-3 involved, N2= 4-9. N3= 10

M (metastases) any spread to bone, liver, brain

 

Stage 0 = Tis = ductal carcinoma in situStage I = T1N0; IIA = T1N1 or T2N0; IIB = T2N1 or T3N0Stage IIIA = T3 or N2; Stage IIIB = T4; Stage IIIC = N3, Stage IV = metastases

 

Histology – appearance of the cells under the microscope. Most cancers arise from milk duct cells and are called invasive ductal carcinoma. (The earliest form, before any invasion is called ductal carcinoma in situ or DCIS.) Other types include lobular and medullary and very favorable types like tubular or mucinous.

 

Well-differentiated invasive carcinoma of no special type. Well-formed tubules and nests of cells with small monomorphic nuclei invade into the stroma with a surrounding desmoplastic response.

The margin of a cancer of the breast revealing tumorous infiltration of the adjacent fatty tissue (right).

Grade – how mutated the cells have become. The closer the cells resemble normal breast cells, the less serious (slower growing, less likely to spread.)

Grade 1 or well differentiated – slow growing, most favorable

Grade 2 or moderately differentiated – most common, average

Grade 3 or poorly differentiated – fast growing, more serious

 

Hormone Receptors – normal breast cells are sensitive to hormones and have positive receptors for estrogen (ER+) or progesterone (PR+). If the hormone receptors are present (called positive) the cancer is less serious and more likely to respond to a hormone therapy drug like tamoxifen (Nolvadex), Arimidex (anastrazole) , Femara (letrozole) or Aromasin (exemestine).

 

DNA Studies: the more mutated the cells, the more serious. If there is an abnormal number of chromosomes (aneuploid), rapidly dividing numbers of cells (high S-phase) or abnormal genes (HER-2/Neu), this may effect the choice of chemotherapy drugs used (like Adriamycin, Taxol or Herceptin.)

 

History

Schinzinger primeiro a propor que a oforectomia poderia ser benéfica para o câncer de mama:– Post menopausal breast atrophy

– More virulent tumor growth in premenopausal

The first reported series of surgical oophorectomy for breast cancer was reported by Thomas Beatson (1896)– Showed significant tumor regression by castration

– Better sense of well being

– Regression of cutaneous metastasis

– Best above age of 40

– No effect on osseous metastatsis

Time Line

1870

1st description of surgical oophorectomy

1940’s

Full range of ablative hormonal therapy developed

1950’s

Era of Additive hormonal therapy

1980’s

ER/PR detection and resurgence in interest in endocrine Rx

1990’s

Demonstration of the therapeutic efficacy of Tamoxifen

1970’s

Development of Tamoxifen

Endocrine pathways in cancer

Estrogen and Progesterone receptors

Several authors demonstrated the relationship of the cytosolic form ER to the efficacy of endocrine therapy.

The nuclear translocation and subsequent transcription are dependent on several co-repressors and activators.

The SRC co activator action is particularly important in this regard.

Recently ER-β has been identified.

Rationale for receptor based Rx Response rates to endocrine

manipulation in ER +ve patients was as high as 53% ( only 6% in ER –ve) – Whitliff et al.

Receptors correlate with other prognostic markers:

– Cellular turnover rates, – Nuclear grade, and – Degree of histologic differentiation

Receptor positivity also correlates with:

– Disease-free interval– Decreasing tumor size

Prolongation of DFS (disease free survival) is independent of menopausal status, tumor size, and nodal status.

78%

45%

34%

10%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

ER+/PR+

ER-/PR+

ER+/PR-

ER-/PR-

BREAST CANCER IN YOUNG WOMEN (YBC): PREVALENCE OF BRCA1/2 MUTATIONS AND RISK OF SECONDARY MALIGNANCIES ACROSS DIVERSE RACIAL GROUPS

CA DE MAMA

Caucasian (CA)

African-American (AA)

Korean (KO)

50a

40a

<40a

Objetivos

The purpose of the current study was twofold. First, we sought to determine the prevalence and spectrum of Mutations in BRCA1/2 among racially diverse populations

Tipos de mutações e malignidade secundária (YCT) em BRCA1/2:– Wild-type (WT)– Deleterious (DEL) mutations – Variants of uncertain significance (VUS)

Métodos

For the CA and AA cohorts, YBC under age 45 from breast cancer clinics at:

Yale (New Haven, CT) Cancer Institute of New Jersey (New

Brunswick NJ) The KO were all recruited from the

Soonchunhyang University Hospital (Seoul, Korea)

January 2000 to December 2007.

Seleção

age <45 years been treated >10 years before enrollment median follow-up of >10 years after initial diagnosis no specific exclusion or inclusion criteria on young

age os pacientes que não tinham FH ou fatores

predisponentes para câncer de mama familial foram rotineiramente incluídos no estudo

ResultadosYBC relacionado com BRCA mut

AA triplo negativo

Discussão

DEL associada à:– + risco YBC em 10a– FH– Menor idade– 28% >30 a 10% > 35 a– Maior associação em BRCA1 e + forte que

BRCA2

Discussão

VUS, mais próxima à WT, associada à:– Menor associção com YBC– FH forte

Baixa idade pra CA de mama, indica mut em BRCA mesmo com FH fraca

O Tx depende de testes genéticos