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CENTRO DE PROMOÇÃO SOCIAL MUNICIPAL – CEPROSOM Avenida Campinas, nº 115 – CEP 13480-280 – Cidade Jardim – Limeira / SP Fone: (19) 3404-6200 Prontuário: _____________ ETAPA 1. FICHA DE IDENTIFICAÇÃO DO PRIMEIRO ATENDIMENTO Aberto em: _____/_____/_____ Código Familiar (CadÚnico): ______________________ Data da última atualização: _____/_____/_____ ( ) Não possui CadÚnico OBS 1: para identificação e caracterização da família utilizar o formulário do CadÚnico e anexar cópia do formulário preenchido. OBS 2: caso a família já esteja cadastrada no CadÚnico anexar cópia do formulário preenchido. 1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA MULHER Nome: _______________________________________________________________________________ Nome Social 1 : _________________________________________________________________________ RG: _____________________________ CPF: ______________________ NIS: ______________________ Endereço: _________________________________________________________________ Nº: ________ Complemento: _________________________ Bairro: _________________________________________ Município: ____________________________ Estado: _________ CEP: ___________________________ Ponto de Referência: ___________________________________________________________________ 1 Nome Social: quando se referir à travestis e transexuais. Decreto Nº 55.588, de 17 de março de 2010. É reincidente no acolhimento na Casa da Mulher Vítima de Violência (ou reativa o prontuário da casa) ( ) sim( ) não Período: _____________________________________________________________________________ Motivo do desligamento: _______________________________________________________________ 2. PROCEDÊNCIA DA FAMÍLIA 2.1 Referenciada aos serviços: ( ) Procura Espontânea ( ) Busca Ativa ( ) CRAS ( ) CREAS ( ) Centro Pop ( ) Proteção Especial – Alta Complexidade ( ) Conselhos de Direitos ( ) Conselho Tutelar ( ) Delegacia ( ) Defensoria Pública ( ) Ministério Público ( ) Vara da infância e da juventude ( ) Saúde ( ) Educação ( ) Entidades da Rede Socioassistencial ( ) Outras Políticas Públicas. Qual? _______________________________________________________ ( ) Outros. Indique: ____________________________________________________________________

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CENTRO DE PROMOÇÃO SOCIAL MUNICIPAL – CEPROSOM Avenida Campinas, nº 115 – CEP 13480-280 – Cidade Jardim – Limeira / SP

Fone: (19) 3404-6200 Prontuário: _____________

ETAPA 1. FICHA DE IDENTIFICAÇÃO DO PRIMEIRO ATENDIMENTO

Aberto em: _____/_____/_____ Código Familiar (CadÚnico): ______________________ Data da última atualização: _____/_____/_____ ( ) Não possui CadÚnico OBS 1: para identificação e caracterização da família utilizar o formulário do CadÚnico e anexar cópia do formulário preenchido. OBS 2: caso a família já esteja cadastrada no CadÚnico anexar cópia do formulário preenchido.

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA MULHER

Nome: _______________________________________________________________________________

Nome Social1: _________________________________________________________________________

RG: _____________________________ CPF: ______________________ NIS: ______________________

Endereço: _________________________________________________________________ Nº: ________

Complemento: _________________________ Bairro: _________________________________________

Município: ____________________________ Estado: _________ CEP: ___________________________

Ponto de Referência: ___________________________________________________________________

1 Nome Social: quando se referir à travestis e transexuais. Decreto Nº 55.588, de 17 de março de 2010.

É reincidente no acolhimento na Casa da Mulher Vítima de Violência (ou reativa o prontuário da casa) ( ) sim( ) não Período: _____________________________________________________________________________ Motivo do desligamento: _______________________________________________________________

2. PROCEDÊNCIA DA FAMÍLIA 2.1 Referenciada aos serviços: ( ) Procura Espontânea ( ) Busca Ativa ( ) CRAS ( ) CREAS ( ) Centro Pop ( ) Proteção Especial – Alta Complexidade ( ) Conselhos de Direitos ( ) Conselho Tutelar ( ) Delegacia ( ) Defensoria Pública ( ) Ministério Público ( ) Vara da infância e da juventude ( ) Saúde ( ) Educação ( ) Entidades da Rede Socioassistencial ( ) Outras Políticas Públicas. Qual? _______________________________________________________ ( ) Outros. Indique: ____________________________________________________________________

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2.2 Encaminhamento realizado com os documentos abaixo: ( ) Boletim de Ocorrência ( ) Ofício DDM ( ) Relatório Informativo ( ) Termo de aplicação de medida protetiva ( ) PAF ( ) PDI ( ) PIA ( ) Outros. Indique: ____________________________________________________________________

2.3 Motivo da Procura/ Encaminhamento: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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3.COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Nome Vínculo/

Parentesco

Em acolhimento

Sim/Não D.N. NIS Escolaridade

Sexo F ou M

Deficiente SIM ou NÃO

Documentos

CN RG CPF CPTS TE RE

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10

11.

12.

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4. PROGRAMAS SOCIAIS

4.1 Participa de PROGRAMAS SOCIAIS e/ou BENEFÍCIO DE TRANSFERÊNCIA DE RENDA? ( ) Não ( ) Sim, indique abaixo: ( ) Bolsa Família R$ _____________________ ( ) Renda Cidadã R$ _____________________ ( ) Renda Mínima R$ ____________________ ( ) Ação Jovem R$ _______________________ ( ) Amigo do Idoso R$ ___________________ ( ) BPC Idoso/Deficiente R$ _______________ ( ) Outro. Especifique: ______________________ R$ ___________________ 4.2 Recebe algum outro benefício assistencial e/ ou eventual ( ) Não ( ) Sim, indique abaixo: ( ) Cesta Básica ( ) Cesta Verde ( ) Aluguel Social ( ) Tarifa Social – Energia ( ) Tarifa Social de Água ( ) Viva Leite ( ) Auxílio Funeral ( ) Vale-transporte para Tratamento de Saúde

4.3 Possui Carteira de Transporte Gratuito? ( ) Não ( ) Sim

5. REDE DE SERVIÇOS SOCIOASSISTENCIAIS 5.1 Utiliza os serviços da rede socioassistencial? ( ) Não ( ) Sim, indique abaixo: SERVIÇOS DA PROTEÇÃO SOCIAL BÁSICA: ( ) PAIF ( ) Convivência e Fortalecimento dos Vínculos ( ) No domicílio para pessoas com deficiência e/ou idosa SERVIÇO DE PROTEÇÃO SOCIAL ESPECIAL DE MÉDIA COMPLEXIDADE: ( ) PAEFI ( ) Abordagem Social ( ) Medidas Socioeducativas em meio aberto – LA e PSC ( ) Para Idosos, PcD e suas famílias ( ) Para pessoas em Situação de Rua

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6. SITUAÇÕES FAMILIARES ESPECÍFICAS

6.1 Existem ou existiram familiares em privação de liberdade ( ) Não ( ) Sim, indique abaixo:

Identifique quem: Em qual situação2: Em qual localidade: 1. 2.

3. 2 Regime fechado, Regime semiaberto, Aguardando julgamento, Condenado.

6.2 Existem adolescentes em cumprimento de Medidas Socioeducativas? ( ) Não ( ) Sim, indique abaixo:

Identifique quem: Em qual situação3: Em qual localidade: 1.

2. 3. 3 Advertência, Prestação de Serviço à Comunidade, Liberdade Assistida, Obrigação de reparar dano, Semiliberdade ou Internação (ECA Art. 112)

6.3 Algum membro da família encontra-se em acolhimento institucional? ( ) Não ( ) Sim, indique abaixo:

Identifique quem: Em qual situação4: Em qual localidade: 1. 2.

3. 4 Instituição de Longa Permanência para Idosos, Casa Lar, Acolhimento Institucional, Casa de Passagem, Residência Inclusiva.

4. Algum membro da família encontra-se institucionalizado/internado? ( ) Não ( ) Sim, indique abaixo:

Identifique quem: Em qual situação5: Em qual localidade:

1. 2. 3. 5 Hospital, Residência Terapêutica, Clínicas, entres outras.

Assinatura do Entrevistado Assinatura do Técnico

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ETAPA 2. INTERPRETAÇÃO DA VIVÊNCIA DE VIOLÊNCIA

Aberto em: _____/_____/_____

1. ESTRUTURA E DINÂMICA FAMILIAR 1.1 Relate a história de sua família (fluxo migratório, motivos, época, há quantos anos reside no município, entre outros fatos) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1.2 Como são os relacionamentos entre os membros de sua família?(Histórico) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1.3 Quem a mulher considera como referência de apoio (vínculos comunitários e família ampliada), qual e como é esse contato? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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2. CONDIÇÕES DE SAÚDE DA FAMÍLIA

2.1 Existe algum membro da família (quem) com alguma doença (qual) que interfira na dinâmica familiar? De que forma interfere? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2.2 Existe algum membro da família (quem) que faz uso abusivo de cigarro, substâncias psicoativas lícitas e ilícitas, jogos, etc? De que forma interfere na vida cotidiana (relações sociais, familiares, trabalho, escola)? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2.3 Existem dificuldades da família para realizar tratamento / acompanhamento de saúde? Quais? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2.5 Existe algum membro da família (quem) que devido ao envelhecimento necessite de cuidados constantes de outras pessoas. Como essa situação interfere na dinâmica familiar? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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2.6 Existe algum membro da família (quem) com algum tipo de deficiência? Indique qual tipo de deficiência e como interfere na dinâmica familiar. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2.7. Existem pessoas gestantes na família? Faz acompanhamento médico? Como essa situação interfere na dinâmica familiar? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. DADOS RELATIVOS À EDUCAÇÃO 3.2. Especificações sobre membros que freqüentam a escola. Nome Escola e telefone

responsável hora entrada hora saída

3.3 A família encontra dificuldade para realizar a inclusão na rede regular de ensino? Especifique: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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4. SITUAÇÃO DE TRABALHO E RENDA DOS MEMBROS DA FAMÍLIA

Nome Local Contato Hora entrada Hora saída

4.2. Em caso de desemprego ou ausência de atividade remunerada: Ao que a família atribui essa circunstância? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ O que está sendo feito para sair da situação? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4.3 A situação de trabalho e renda dos membros da família é suficiente para a sua manutenção? ( ) Sim ( ) Não, explique abaixo: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4.4 Alguém da família frequenta ou já frequentou algum curso profissionalizante? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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5. SITUAÇÃO SOCIOCULTURAL / LAZER E ESPORTE

5.1 Os membros da família participam de alguma atividade comunitária? ( ) Não ( ) Sim, indique abaixo:

Atividade Local Membro da família Horários

Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculo

CRAS

Associação de Bairros

Centros Esportivos

Entidade Religiosa

Movimentos Sociais

5.3. Algum membro da família tem interesse em desenvolver atividades de artesanato, artística, esportiva ou cursos e encontros socioeducativos? Indique abaixo.

Área de interesse Atividade Membro da família

Artesanato

Artes

Esportes

Culinária

Informática

Idiomas

Beleza e estética

Profissionalizante

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6. QUESTÕES SOBRE A VIOLÊNCIA

6.1 O que aconteceu nessa situação (que culminou em Boletim de Ocorrência e Acolhimento, tipo de arma utilizada, sentimento quanto à violência)? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 6.2 Qual a freqüência das agressões (além da registrada no B.O., que outro tipo de violência acontece - psicológicas, verbal, moral, sexual, física)? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 6.3 Histórico da relação com o agressor? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 6.4 Quem a vítima responsabiliza pela situação de violência? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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6.5 Já sofreu violência em outros relacionamentos (violência psicológica, verbal, moral, sexual, física)? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 6.6 Se houve violência outras vezes, quem procurou? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Limeira, _____ de ________________ de ______.

Assinatura do Entrevistado Assinatura do Técnico Responsável

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ETAPA 3. ANÁLISE TÉCNICA

Data: ______/_______/_______

1. ESTRUTURA E DINÂMICA FAMILIAR 1.1 Com base nas informações obtidas, como o técnico caracteriza a família antes do acolhimento? ( ) Família Nuclear ( ) Família Monoparental Feminina ( ) Família Unipessoal ( ) Família Monoparental Masculina ( ) Família Reconstituída ( ) Família Homoafetiva ( ) Família Ampliada ou Extensa ( ) Família Convivente 1.2 Situações observadas e/ou constatadas na família que se constituem uma problemática que fragiliza a mulher ( ) Precárias condições de moradia ( ) Violência intrafamiliar ( ) Ausência de documentação ( ) Violência extrafamiliar ( ) Baixa renda familiar ( ) Reclusão de algum membro da família ( ) Desemprego ( ) Egresso do sistema penitenciário ( ) Trabalho infantil ( ) Adolescentes em medidas socioeducativas ( ) Baixo nível de escolaridade ( ) Analfabetismo ( ) Pessoa com deficiência ( ) Criança e adolescente fora da escola ( ) Alcoolismo ( ) Drogadição ( ) Doença limitadora de atividades do cotidiano ( ) Outras. Especifique: _________________________________________________________________ 1.3 Com base nos dados de diagnóstico, sintetize as fragilidades identificadas na mulher:

Fragilidades Especificações

( ) Ausência de definição de papéis de proteção, cuidado e responsabilidade entre os membros

( ) Famílias com baixa afetividade e comunicação entre seus membros

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Fragilidades Especificações

( ) Fragilidade ou ausência de vínculos comunitários e baixa capacidade de sociabilidade

( ) Isolamento social por discriminação etária, étnica, de sexualidade, gênero, deficiência, entre outros

( ) Fragilidade de vínculos em função de dificuldades financeiras

( ) Interferência na dinâmica familiar decorrente do uso de álcool/drogas

( ) Fragilidade de vínculos decorrente do Acolhimento/Institucionalização/Internação

( ) Outros

1.4 Como se dá a resolução dos problemas que surgem na família? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

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1.5 Com base nos dados já obtidos e nas consultas aos serviços utilizados pela família quais as principais questões observadas pelo técnico que interferem na dinâmica familiar e que necessitem de encaminhamentos e/ou intervenção, especifique pelas áreas abaixo:

( ) Assistência Social

( ) Saúde

( ) Educação

( ) Trabalho

( ) Renda

( ) Moradia

( ) Segurança

( ) Sistema de Justiça

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2. QUADRO SÍNTESE DAS POTENCIALIDADES DA FAMÍLIA

2.1. Situações observadas e/ou constatadas na mulher que se constituem potencialidades para a família:

Potencialidades Especificações

( ) Organização dos membros da família em função de algum objetivo coletivo

( ) Percepção do grupo familiar/ indivíduo como pessoas com direitos e deveres

( ) Inserção e participação comunitária (vínculo de pertencimento)

( ) Reconhecimento do grupo familiar/indivíduo como capaz de mudanças

( ) Reconhecimento de habilidades do grupo familiar/indivíduo para desenvolvimento de atividade produtiva

( ) Apoio da rede primária (parentes, amigos, vizinhos, colegas de trabalho) ao grupo familiar

( ) Outras

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3. QUADRO SÍNTESE SOBRE RISCOS E VIOLAÇÃO DE DIREITOS

Outras violações constatadas:

Violência e/ou riscos percebidos ou constatados Vítima1 Agressor2 Há quanto tempo ocorre a violência?

Medidas protetivas já aplicadas / Órgão

Situações de negligência e abandono

Adolescente em cumprimento de medida

socioeducativa (liberdade assistida ou prestação de

serviço à comunidade)

Trabalho infantil e adolescente (incluindo suas piores

formas – exploração sexual, trafico de drogas, etc.)

Crianças e adolescentes em situação de rua e

mendicância

Vítima de tráfico de pessoas

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Violência e/ou riscos percebidos ou constatados Vítima1 Agressor2 Há quanto tempo ocorre a violência?

Medidas protetivas já aplicadas / Órgão

Privação de convívio comunitário de pessoas

dependentes (idoso, criança ou pessoa com

deficiência)

Crianças e adolescente afastados do convívio familiar

devido medidas protetivas

Adolescentes afastados do convívio familiar devido

atos infracionais

Situação de acolhimento institucional de familiar

idoso, crianças, adolescente ou pessoas com

deficiência

Violências: física, psicológica, sexual

Exploração Sexual

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Violência e/ou riscos percebidos ou constatados Vítima1 Agressor2 Há quanto tempo ocorre a violência?

Medidas protetivas já aplicadas / Órgão

Apartação, isolamento, confinamento e/ou violências

devido à discriminação por gênero

Apartação, isolamento, confinamento e/ou violências

devido ao ciclo de vida (idosos, crianças,

adolescentes)

Apartação, isolamento, confinamento e/ou violências

devido à discriminação por orientação sexual

Apartação, isolamento, confinamento e/ou violências

devido à discriminação por etnia

Apartação, isolamento, confinamento e/ou violências

devido alguma deficiência

Outras formas de violação de direitos decorrentes de

discriminações/submissões a situações que provocam

danos e agravos a sua condição de vida e os impedem

de usufruir autonomia e bem estar.

1 Qual membro da família. 2 Pessoa acolhida, Companheiro(a), Pais, Tios(as), Filhos, Padrasto/Madrasta e outros intrafamiliar e extrafamiliar.

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3.2 Descreva aqui todas as percepções/impressões do técnico, incluindo reações do entrevistado, informações que não foram solicitadas e fornecidas espontaneamente; ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Limeira, ______ de ____________________ de ________

Assinatura do Técnico Responsável

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Fone: (19) 3404-6200 Prontuário: _____________

ETAPA 4. PLANO DE METAS Data: ______/______/_______ Atualização: ______/______/_______ Atualização: ______/______/_______ O Plano de Atendimento deve ser feito com metodologia participativa que envolva a mulher, com objetivo de relatar as estratégias direcionadas ao atendimento, pactuando responsabilidades e compromissos, metas e objetivos. O enfoque é mobilizar os recursos necessários para potencializar a mulher e sua família, fortalecer seu protagonismo, participação social e suas redes sociais de apoio na comunidade. O Plano de metas será continuamente alimentado conforme novas metas forem estabelecidas durante o acompanhamento e avaliação.

1. PLANO DE METAS – POR EIXOS

EIXOS Meta Ações/Encaminhamentos

Tipo de serviço Prazo de execução

das metas Objetivo

Profissional Articulador das ações

Serviços Socioassistenciais

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EIXOS Meta Ações/Encaminhamentos

Tipo de serviço Prazo de execução

das metas Objetivo

Profissional Articulador das ações

Convivência Familiar e Comunitária

Programas e Benefícios Sociais

Documentação

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EIXOS Meta Ações/Encaminhamentos

Tipo de serviço Prazo de execução

das metas Objetivo

Profissional Articulador das ações

Aspectos jurídicos

Saúde

Habitação

Educação

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Fone: (19) 3404-6200 Prontuário: _____________

EIXOS Meta Ações/Encaminhamentos

Tipo de serviço Prazo de execução

das metas Objetivo

Profissional Articulador das ações

Trabalho

Qualificação profissional e cursos

Sociocultural Lazer e esporte

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1.1 Como foi a participação da mulher/família na construção de seu plano de metas?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1.2 Houve concordância da mulher/família nas metas estabelecidas? Se não houve, em quais pontos e como essa situação foi resolvida? _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Limeira, _______ de _______________ de ________.

Assinatura dos membros da família que Assinatura do Técnico Responsável

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participaram da elaboração do Plano de Metas

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ETAPA 5. ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DO PLANO DE METAS

5. ACOMPANHAMENTO

EIXOS Metas A família seguiu o plano de ações? Descreva o que houve

As metas foram atingidas?

Sim Não Parcial Sim Não Parcial

Serviços Socioassistenciais

Convivência Familiar e Comunitária

Documentação

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EIXOS Metas A família seguiu o plano de ações? Descreva o que houve

As metas foram atingidas?

Sim Não Parcial Sim Não Parcial

Aspectos jurídicos

Programas e Benefícios Sociais

Saúde

Habitação

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EIXOS Metas A família seguiu o plano de ações? Descreva o que houve

As metas foram atingidas?

Sim Não Parcial Sim Não Parcial

Educação

Trabalho

Qualificação profissional e cursos

Sociocultural Lazer e esporte

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3.1 Breve relato da avaliação do plano de metas. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3.2 família se comprometeu com novas metas? Faça breve relato e retome a tabela de metas. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ENCERRAMENTO, AVALIAÇÃO E PROGNÓSTICO 1. Avaliação do Técnico: Considerações sobre o atendimento ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Prognóstico: Potencialidades e Dificultadores (suposição sobre o resultado de um processo) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Limeira, _______ de ____________________ de ________.

Assinatura dos membros da família que participaram da reunião de acompanhamento

Assinatura do Técnico Responsável

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ETAPA 6. ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO APÓS DESACOLHIMENTO

6.1 Breve relato do atendimento/acompanhamento após desacolhimento. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 6.2 Este atendimento resultou em algum encaminhamento? ( ) Não ( ) Sim, especifique para qual órgão e pessoa de referência ( ) Conselho Tutelar: ___________________________________________________________________ ( ) CRAS: ____________________________________________________________________________ ( ) CREAS ____________________________________________________________________________ ( ) Serviços de Saúde __________________________________________________________________ ( ) Serviços de Educação ________________________________________________________________ ( ) Entidades Sociais ___________________________________________________________________ ( ) Defensoria Pública __________________________________________________________________ ( ) Ministério Público __________________________________________________________________ ( ) Delegacia _________________________________________________________________________ ( ) Outros. Especifique _________________________________________________________________ 6.4 Outras ações/encaminhamentos/desdobramentos desse atendimento. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 6.5 Houve agendamento de novo atendimento? Se sim, para quando? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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ETAPA 7. REGISTRO DO ACOMPANHAMENTO

Nº Data do

Atendimento Descrição sumária

Nome do Técnico Responsável