bu!. soc. cat. pediatr., 1986, 46: 73-83 uso preventivo de
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Bu!. Soc. Cat. Pediatr., 1986, 46: 73-83
Uso preventivo de antibióticos e inmunoglobulinas
F. A. MORAGA LLOP
Hospital Infantil. Ciudad Sanitaria Valle de Hebrön. Barcelona.
INTRODUCCIÓN
La quimioprofilaxis, o empleo de fármacos antimicrobianos para prevenir la infección,puede ser eficaz, pero sólo en determinadas circunstancias. Una de las causas del abuso deagentes antiinfecciosos es el empleo profiláctico de tales medicamentos.
El uso sistemático de la antibioticoterapia profiláctica es potencialmente peligroso, in-cluyéndose entre sus riesgos: la eliminación de la flora comensal y su substitución por orga-nismos con mayor resistencia; la inducción en los gérmenes de resistencia a los antibióticosy el desarrollo de hipersensibilidad a los mismos.
La quimioprofilaxis no debe ser utilizada a expensas de otros métodos para controlar oreducir la infección.
Tal como señala Laurence, puede haber cuatro situaciones distintas de utilización pro-filáctica de los antiinfecciosos: 1) Prevención de la propia infección, por ejemplo, evitaruna infección por estreptococos en pacientes que han tenido una fiebre reumática; 2) Su-presión de la infección antes de que aparezca la enfermedad clínica (caso de la tuberculo-sis); 3) Prevención de las recidivas de una infección crónica (p. ej., en las infecciones urina-rias); 4) Prevención de una enfermedad producida por gérmenes comensales u oportunistas(como sucede, p. ej., en los enfermos inmunodeprimidos o en las heridas quirúrgicas).
La quimioprofilaxis se ha dirigido a diferentes objetivos: contra gérmenes patógenosespecíficos, para proteger a determinados sitios del organismo propensos a la infección, opara defender a todo el paciente cuando éste es vulnerable.
QUIMIOPROFILAXIS CONTRA LOS GÉRMENES PATÓGENOS ESPECÍFICOS
Las características de un germen patógeno que lo hacen candidato a la quimioprofilaxisson: que plantee un riesgo elevado previsible de infección grave, que el lugar de coloniza-ción inicial sea conocido con objeto de escoger un fármaco con adecuada penetración tisu-l ar, que se conozca su susceptibilidad antimicrobiana y que ésta no se modifique durante eltratamiento, con la finalidad de conseguir su erradicación de las personas de riesgo elevado.
El medicamento antimicrobiano elegido para la profilaxis debe reunir las siguientescaracterísticas: espectro antimicrobiano lo más reducido posible, penetración adecuada enel sitio de la colonización inicial y eliminación del germen patógeno, efectos secundariosmínimos, y que su administración sea fácil y cómoda.
NEISSERIA MENINGITIDIS
La quimioprofilaxis de contactos de pacientes con enfermedad meningocócica se basa en laprevención de casos secundarios de meningococemia y en la erradicación de portadores na-sofaringeos.
La profilaxis con rifampicina se admite que sólo evita un 5 % de los casos de enferme-dad y elimina el germen patógeno en el 90 % o más de portadores de meningococos, que, deeste modo, se supone que quedan libres del riesgo de infección.
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La quimioprofilaxis se realizará en los contactos del enfermo que tienen un riesgo ele-vado de convertirse en casos secundarios (2-10 % del total): a) personas que conviven en eldomicilio del enfermo, las cuales presentan una frecuencia de 500 a 1.000 veces mayor depasar a casos secundarios que la población general; b) niños que conviven en la misma cla-se de la escuela o de la guardería; C) personas que hayan tenido contacto con las secrecionesnasofaríngeas del enfermo (respiración boca a boca, beso, etc.); y al caso primario, al serdado de alta del hospital.
La profilaxis antimeningocócica no se aplicará a otras personas que, a pesar de teneruna cierta relación con el enfermo, no tienen un riesgo elevado de convertirse en casos se-cundarios, como los referidos en el párrafo anterior: es decir, no debe hacerse una quimio-profilaxis indiscriminada, ya que con ella se crean resitencias importantes frente a los fár-macos antimicrobianos empleados y se evita la respuesta inmunológica natural por el me-canismo de la formación de anticuerpos; sólo la existencia de una elevada tasa de poblacióncon inmunidad natural logrará detener las ondas epidémicas de esta grave enfermedad. Eluso indiscriminado de sulfamidas en nuestro país, especialmente en las tres últimas déca-das, ha hecho que tan sólo un 10 %, como máximo, de cepas de meningococo sean sensiblesactualmente a las sulfamidas en nuestro medio.
Los quimioprofilácticos deben alcanzar concentraciones adecuadas en saliva y secre-ciones nasofaríngeas, y eliminar el meningococo. La rifampicina y la minociclina reúnenambas condiciones mientras los antibióticos utilizados en el tratamiento de la enfermedadno son eficaces en la profilaxis, por penetrar insuficientemente en las secreciones nasofarín-geas, especialmente en ausencia de inflamación; por ello no erradican los portadores naso-faringeos ni previenen la enfermedad.
La rifampicina es el antibiótico recomendado para la profilaxis antimeningocócica yaque la minocilina está contraindicada en los niños menores de 9 años, por su toxicidad den-taria, y puede producir reacciones vestibulares. La minociclina sólo se utilizará en los casosen que no pueda usarse la rifampicina.
La rifampicina puede producir toxicidad hepática, presenta interacción con otros fár-macos (contraceptivos orales y anticoagulantes), está cOntraindicada en las mujeres gestan-tes y se van describiendo cepas de meningococo resitentes a la misma.
Pautas de dosificación de rifampicina (via oral)
a) Niños: 10 mg/kg/día, durante 3 días, en dosis única.Adultos: 600 mg/día, durante 3 días, en dosis única.
b) Niños: 10 mg/kg/12 horas, durante 2 días.Se utilizará la mitad de la dosis en lactantes menores de 1 mes o, según otros auto-res, en lactantes entre 3 y 12 meses de edad.Adultos: 600 mg/12 horas, durante 2 días, ó 600 mg/24 horas, durante 2 días.
Pauta de dosificación de minociclina (vía oral)
Niños: 4 mg/kg (L a dosis).2 mg/kg/12 horas, 5 dosis.
Adultos: 200 mg (1. a dosis).100 mg/ 12 horas, 5 dosis.
En todos los contactos es necesaria una cuidadosa observación mediante una valora-ción rápida de los episodios febriles que aparezcan entre los mismos.
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HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO bLa quimioprofilaxis de contactos de pacientes con infección por H. influenzae tipo b sebasa en la prevención de casos secundarios de infección sistemica por este germen y en laerradicación del estado de portador.
Se ha demostrado un mayor riesgo de infección generalizada por H. influenzae tipo b,unas 500 veces, en los contactos domiciliarios de edad inferior a 4 arios. En los contactos enguardería y parvularios la magnitud de dicho riesgo es dudosa en el momento presente, pu-diendo variar ampliamente de un centro a otro.
La profilaxis con rifampicina se recomienda, por el momento, en los siguientes casos:a) todos los contactos domiciliarios, niños y adultos, de todos aquellos hogares en los quepor lo menos uno de los contactos tenga menos de 4 arios de edad. Un contacto domicilia-rio es una persona que reside en el mismo hogar del caso índice o primario, o una personaque no reside en el mismo de forma habitual pero haya pasado cuatro o más horas juntocon el paciente índice en 5 de los 7 días anteriores al ingreso del paciente en el hospital; b)caso índice, iniciándose antes de que sea dado de alta del hospital; c) todos los niños y per-sonal supervisor de guarderías y parvularios cuando aparecen dos o más casos de infeccióngeneralizada en un período de 60 días.
No se recomienda este tipo de profilaxis para aquellos hogares en los que todos loscontactos sean mayores de 4 años de edad, para aquellas guarderías y parvularios donde haaparecido un único caso, y para las mujeres embarazadas.
Después de los fracasos de la ampicilina, del trimetroprim-sulfametoxazol, de la eri-tromicina-sulfisoxazol y del cefaclor, se escogió la rifampicina por su actividad uniformecontra el H. influenzae y por su penetración en las secreciones nasofaríngeas, que es el sitioinical de colonización del germen. La rifampicina elimina el microorganismo en cerca del95 'Yo de los portadores.
Pauta de dosificación de rijämpicina (vía oral)Niños: 20 mg/kg/día, durante 4 días, en una sola toma diaria.Algunos autores recomiendan la mitad de la dosis para los lactantes menores de un
mes de edad.Adultos: 600 mg/día, durante 4 días, en una sola toma diaria.Son válidas las mismas recomendaciones hechas sobre rifampicina en el apartado de la
profilaxis antimeningocócica.En todos los contactos, especialmente los menores de 4 años de edad, es necesaria una
cuidadosa observación mediante una pronta valoración de los episodios de fiebre que apa-rezcan entre los mismos.
Estas recomendaciones están basadas fundamentalmente en la revisión realizada porel Comité de Enfermedades Infecciosas 1983-84, de la Academia Americana de Pediatría.
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSISLa quimioprofilaxis primaria intenta proteger el contacto de la infección; la secundariapretende evitar el paso de la infección a la enfermedad.
La profilaxis antituberculosa está indicada en Pediatría en los siguientes casos:1) Contactos de un caso tuberculoso. Se practica la prueba tuberculínica: a) si la
Prueba es negativa se considera que el contacto está en el grupo de exposición a la tubercu-losis pero sin infección. En estos contactos se realizará quimioprofilaxis primaria con iso-niacida durante tres meses, contados a partir de la fecha del último contacto. Pasado estetiempo se repetirá la prueba tuberculínica; si es negativa se suspenderá la isoniacida si elcontacto infeccioso ya no está presente en el hogar o ya no es contagioso por el tratamiento;
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si es positiva se hará una radiografía de tórax y si no hay lesiones radiológicas se proseguirála profilaxis secundaria hasta completar un ario. b) si la prueba es positiva se considera queel contacto está en el grupo de infección tuberculosa sin enfermedad. Si la radiografía de tó-rax es normal, se iniciará la quimioprofilaxis secundaria con isoniacida durante un ario.
2) También se realizará quimioprofilaxis secundaria a todos los convertores, es de-cir, a los individuos que han experimentado un viraje de la reacción tuberculínica (de nega-tiva a positiva) en los dos últimos arios, y a todos los reactores a la tuberculina menores de20 años.
Pauta de la quimioprofilaxis
Pauta recomendada por el Comité de Expertos sobre la tuberculosis de la Conselleria deSanitat de la Generalitat de Catalunya:
honiacida (vía oral)Ni-flos menores de 14 arios: 10 mg/kg/día, en una sola toma.Adultos: 5 mg/kg/día, en una sola toma.Dosis máxima en ambos casos: 300 mg/día. Duración: 1 año.Se realizará control clínico cada 1-2 meses sobre la toxicidad hepática de la isoniacida.
Si se descubren síntomas o signos de disfunción hepática se realizará una determinación delas transaminasas y sólo se suprimirá la quimioprofilaxis si aparecen valores superiores altriple del valor normal o a las 100 unidades en dos controles sucesivos.
STREPTOCOCCUS PYOGENES (GRUPO A)La quimioprofilaxis tiene por finalidad prevenir la fiebre reumática recurrente.
Métodos profilácticos
1. — Penicilina G benzatina: 600.000-1.200.000 Ul/mes (intramuscular).2.— Penicilina V: 250 mg/12 horas (oral).3.— Sulfadiacina: 0,5 g/día (niños de peso inferior a 27 kg. oral).
1 g/día (niños de peso superior a 27 kg. oral).4.— Eritromicina: 250 mg/12 horas (oral), en pacientes alérgicos a la penicilina y a las
sulfamidas).Duración: toda la vida.Algunos autores recomiendan la profilaxis con una inyección de penicilina G benzati-
na (600.000-1.200.000 UI) o con penicilina, sulfadiacina o eritromicina, por vía oral, a losniños expuestos en los siguientes casos: a) exposición intensa en la casa; b) epidemia en laescuela; c) historia de fiebre reumática en cualquier miembro de la familia; d) enfermedadintercurrente en la persona expuesta; e) evidencia de que la cepa de estreptococo con la quese está en contacto en nefrotóxica.
STREPTOCOCCUS PNEU MONIAESe discute la quimioprofilaxis continua con penicilina, ampicilina o amoxicilina, por víaoral, en pacientes con asplenia.
BORDETELLA PERTUSSISLa quimioprofilaxis se realizará en contactos infantiles no inmunizados, durante los diez
días siguientes al contacto o mientras persista la transmisibilidad en los contactos infecta-
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dos, si la separación no es posible. Los contactos menores de 4 años, aunque hayan sido in-munizados, deberán ser sometidos a la quimioprofilaxis ya que la vacuna no confiere in-munidad absoluta.
Pauta cle la quimioprofilaxis
Eritromicina: 50 mg/kg/día, en 4 dosis (vía oral).
VIBRIO CHOLERAELa quimioprofilaxis se realizará en contactos íntimos de enfermos con cólera.
Pauta de la quimioprafilaxis
Tetraciclina por vía oral, durante 5 días. En niños menores de 9 arios de edad, el cotrimo-xazol puede considerarse una alternativa a las tetraciclinas.
CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAELa quimioprofilaxis se realizará en contactos íntimos de enfermos con difteria y que nohayan sido inmunizados anteriormente.
Pauta de la quimioprofflaxis
1. — Eritromicina: 40 mg/kg/día, durante 7 días (vía oral).2.— Penicilina G benzatina: 600.000 UI (niños de peso inferior a 27 kg, una dosis in-
tramuscular). 1.200.000 UI (niños de peso superior a 27 kg., una dosis intramus-cular).
CLOSTRIDIUM TETAN!La quimioprofilaxis se realizará en pacientes no inmunizados o inmunizados insuficiente-mente cuando presenten heridas «sospechosas».
Pauta de la ata mioprufilaxis
Penicilina parenteral, durante 10-14 días. En caso de alergia a la penicilina se recomiendatetraciclina.
PNEUMOCYSTIS CARINIILa quimioprofilaxis se recomienda en pacientes inmunodeprimidos, especialmente leucé-micos, con cotrimoxazol.
PALUDISMOLa quimioprofilaxis se realizará en las personas que viajan a regiones endémicas de palu-dismo.
Se administrará cloroquina (5 mg/kg/semana, vía oral) desde una semana antes de ini-ciar el viaje hasta 4-6 semanas después de abandonar la zona endémica.
No obstante el tipo de quimioprofilaxis recomendada varía según el tipo de paludismoP resente en la región visitada, su sensibilidad a los medicamentos, la duración de la estan-cia, la tolerancia de los fármacos, etc., por lo que se deberá consultar a las Autoridades Sa-nitarias correspondientes.
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LEPRALa quimioprofilaxis se realizará a los contactos íntimos, con dapsona, por vía oral, durantetres arios.
QUIMIOPROFILAXIS DE INFECCIONES LOCALIZADAS EN CIERTAS PARTESDEL ORGANISMO PROPENSAS A LAS MISMAS
Se puede prevenir la infección en los sitios vulnerables del organismo si el período de riesgoestá definido y es breve, si se supone que los gérmenes patógenos son antibióticosensibles ysi el lugar de la infección es accesible a a los antimicrobianos.
VIAS URINARIASLa quimioprofilaxis se ha empleado con éxito en los niños con infecciones urinarias recidi-vantes, sin alteraciones anatómicas y con función vesical normal, o con reflujo vésico-ureteral.
El trimetoprim-sulfametoxazol y la nitrofurantoína, administrados en una única tomaal acostarse y con una dosis inferior a la terapéutica usual, han demostrado su eficacia.
Pauta de quimioprofilaxis
1.— Cotrimoxazol: 2 mg de TMP- I O mg de SMX/kg/día (vía oral, una vez al día, alacostarse).
2.— Nitrofurantoína: 1-2 mg/kg/día (vía oral, una vez al día, al acostarse).Duración: 6-12 meses o hasta que desaparezcan las recidivas, en enfermos con pido-
grafía y CUMS, normales, o hasta que se solucione el reflujo vésico-ureteral.En estos enfermos se considerará la necesidad de cambiar la medicación de acuerdo
con los resultados de los uroctiltivos de control que se practican, según el germen aislado ylos antibióticos sensibles.
OIDO MEDIOLa quimioprofilaxis se está empleando, al parecer con buenos resultados, para prevenir laaparición de nuevos episodios de otitis media aguda en niños con antecedentes de recurren-cia de la enfermedad.
La profilaxis debe limitarse generalmente a los niños que sufran tres episodios com-probados de otitis media aguda en 6 meses, o bien cuatro episodios en un año.
Pauta de la quimioprofilaxis
Antimicrobianos: sulfisoxazol, ampicilina, amoxicilina o cotrimoxazol.Dosificación: La mitad de su dosis terapéutica habitual, administrada una vez al día.
preferiblemente al acostarse.Duración: Unos seis meses, generalmente durante el invierno y la primavera, épocas
en que las infecciones son más frecuentes.Si durante el tratamiento profiláctico se observa la aparición de otitis media aguda, de-
berá administrarse un tratamiento alternativo.
HERIDAS QUIRURGICASLa eficacia de la profilaxis antimicrobiana en la disminución de la incidencia de infeccio-
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nes postoperatorias, después de cierto tipo de intervenciones quirúrgicas, ha sido amplia-mente demostrada en estudios clínicos controlados.
Normas de la quimioprofilaxis
1.— La profilaxis sistémica se halla indicada cuando los beneficios de la prevenciónde la infección de una herida quirúrgica sobrepasan los riesgos de los efectos secundarios delos fármacos y de la aparición de bacterias resistentes.
2. — La profilaxis de una infección requiere una concentración eficaz del fármaco enlos tejidos durante la intervención quirúrgica, ya que la máxima contaminación bacterianase produce intraoperatoriamente. Los agentes antimicrobianos deben ser administradosdos horas antes de practicar la incisión operatoria, por vía intravenosa.
3. — Algunos trabajos indican que puede ser suficiente una única dosis de un agenteantimicrobiano capaz de proporcionar una concentración hística adecuada durante el cur-so de la intervención. La duración de la quimioprofilaxis no debería superar las 24 - 48horas.
4.— La elección de un antibiótico se basa en el conocimiento de las bacterias comunesque causan complicaciones infecciosas después de un determinado procedimiento quirúrgi-co, la susceptibilidad de la bacteria a los fármacos, la probada eficacia del fármaco escogidoY su seguridad. Los modernos agentes antimicrobianos más caros, generalmente no debe-rían ser utilizados a no ser que su eficacia profiláctica haya demostrado ser superior a la delos fármacos con un conocido efecto beneficioso.
VALVU LAS CARDIACAS ANORMALESLa quimioprofilaxis de la endocarditis bacteriana se recomienda en todos los procedimien-tos dentales que sea probable que se produzcan hemorragias gingivales, en determinadasintervenciones dobre las vías respiratorias altas (amigdalectomía, adenoidectomía, etc.), enlas intervenciones quirúrgicas o instrumentaciones del aparato genitourinario o digestivo, yen las intervenciones quirúrgicas a corazón abierto.
Pautas de la quimiopro.filaxis
• — Penicilina oral.2. — Ampicilina y gentamicina: en pacientes con válvulas protésicas y con riesgo má-
ximo de endocarditis.3.— Eritromicina oral: en pacientes alérgicos a la penicilina.4. — Vancomicina sola o asociada a gentamicina: en pacientes alérgicos a la penicilina
y con alto riesgo de endocarditis bacteriana.
QUI MIOPROFILAXIS DE LAS INFECCIONES EN PACIENTES CONALTERACIONES INMUNITARIAS
La prevención de la infección oportunista en enfermos con alteraciones inmunitarias sebasa fundamentalmente en la realización de una pauta que permita la identificación siste-mática de la infección. En estos casos hay que evitar el empleo indiscriminado de antibióti-cos profilácticos, salvo en circunstancias individualizadas.
La mayoría de intentos para prevenir la infección han fracasado a causa de la rápidasubstitución de las bacterias iniciales por otras resistentes a los antibióticos.
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La administración de antibióticos no absorbibles tópicos y bucales, para reducir loscomponentes de la flora microbiana, es eficaz para disminuir las proporciones de infeccio-nes subsecuentes, pero es complicada y requiere un grado elevado de motivación y adapta-bilidad del paciente.
La quimioprofilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol reduce la frecuencia de infeccio-nes bacterianas en los pacientes con intensa neutropenia y de infecciones por Pneumocystiscarinii en los pacientes con enfermedades malignas sometidos a inmunosupresión.
La administración continua de antibióticos para proteger a los niños con asplenia con-tra las sepsis fulminantes es de beneficio dudoso. El carácter prolongado de la terapéutica,la aparición de neumococos relativamente resistentes a la penicilina y a otros antibióticos,inicialmente o durante el tratamiento, y el amplio espectro de agentes etiológicos (neumo-coco, salmonella, etc.), hacen difícil este tipo de quimioprofilaxis.
Los niños afectos de enfermedad granulomatosa crónica tienen riesgo elevado de pade-cer infecciones graves por ciertos gérmenes patógenos (estafilococo dorado, organismos en-téricos gram-negativos, etc.). La administración continua y prolongada de fármacos anties-tafilocócicos, sulfamidas y trimetoprim-sulfametoxazol ha contribuido, según parece, a re-ducir las infecciones en la mayoría de los pacientes en quienes se ha probado, pero no sehan realizado pruebas controladas de estos medicamentos en la enfermedad granulomatosacrónica.
QUIMIOPROFILAXIS EN EL RECIEN NACIDO
OFTALMIA NEONATALEl método profiláctico más eficaz para la conjuntivitis gonocócia continua siendo en la ac-tualidad la instilación de una solución de nitrato de plata al 1 % en el saco conjuntival delrecién nacido, en la sala de partos. Este método es de mayor efectividad que los colirios an-tibióticos, aunque provoca en un 10% de los casos una conjuntivitis química.
A pesar del uso profiláctico del nitrato de plata, el 2 % de recién nacidos hijos de ma-dres afectas de gonococia, presentan esta grave enfermedad. Basándose en este hecho algu-nos autores recomiendan la profilaxis sistémica, mediante una inyección intramuscular de50.000 UI de penicilina G sódica, que sirve también como profilaxis de la infección por es-treptococo agalactiae. Sin embargo el uso indiscriminado de esta profilaxis sistémica da lu-gar a un aumento de infecciones neonatales por bacilos gram-negativos; por ello la inyec-ción de penicilina debe reservarse a aquellos recién nacidos de ambientes con alta inciden-cia de gonococia.
En algunos países la profilaxis se hace con una pomada de tetraciclina o de eritromici-na ya que el 30 % de las mujeres con endocervicitis inespecífica se debe a Chlamydia tra-chomatis y el 60 ()/0 de mujeres con gonococia padece una infección simultánea a Chlamy-dia.
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTEEn aquellos recién nacidos con sospecha clínica y/o radiológica de enterocolitis necrotizan-te se administrará, según la opinión de algunos autores, kanamicina o gentamicina, por víaoral, durante tres días, a 20 mg/kg/día, dado que los bacilos gram-negativos, especialmenteE. coli y Klebsiella, son los gérmenes referidos más frecuentemente entre los factores etio-patogénicos de este enfermedad.
ROTURA PREMATURA Y PROLONGADA DE MEMBRANASSólo se realizada profilaxis antimicrobiana en aquellos casos en que la rotura prematura de
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membranas (superior a 24 horas antes del parto) se acompañe de fiebre materna en las 24horas anteriores al mismo, sin existencia de otra focalidad infecciosa, y/o signos morfológi-cos o anatomopatológicos de corio-amniotitis; por ello es imprescindible en estos casos queel recién nacido sea enviado al centro de Neonatología junto con una muestra de la placen-ta.
Una vez obtenidas las muestras para cultivos se iniciará la profilaxis con ampicilina ygentamicina, por vía parenteral, a las dosis terapéuticas habituales, hasta la llegada de loscultivos.
INFECCIÓN SISTÉMICA POR STREPTOCOCCUS AGALACTIAELa profilaxis de esta grave enfermedad que se presenta en el 0,5-4 % o de recién nacidos vi-vos y con una mortalidad del 40 °/o, debe realizarse en la madre.
Para ello se estudiará la colonización vaginal y rectal por este germen entre la 32 y 34semanas de gestación, época en la que el 30-35 % de gestantes tienen cultivos positivos, se-gún estudios realizados en Estados Unidos. Aquellas mujeres que en una de las dos mues-tras aparezca S. agalactiae se tratarán con ampicilina intravenosa desde el momento en quese inicie el trabajo de parto hasta que finalice el período expulsivo. La primera dosis será de2 g y se continuará con 1 g/4 horas, siendo necesario un mínimo de dos dosis para garanti-zar la no colonización del recién nacido.
RECIÉN NACIDO HIJO DE MADRE LUÉTICA NO TRATADA O EN LA QUE ELTRATAMIENTO HAYA SIDO INADECUADO, DESCONOCIDO O CONFÁRMACOS QUE NO FUERAN PENICILINA G
1. — Si el VDRL del LCR es positivo:a) Penicilina G procaína: 50.000 UI/kg/día, durante 10 días.b) Penicilina G sódica: 50.000 UI/kg/día, en dos dosis, durante 10 días (intra-
muscular o intravenosa).1 — Si el VDRL del LCR es negativo:
Penicilina G benzatina: 50.000 Ul/kg, en una única dosis.
RECIÉN NACIDO HIJO DE MADRE TUBERCULOSA ACTIVAEl recién nacido se tratará con isoniacida y/o se inmunizará con vacuna BCG. Es conve-niente separar al recién nacido de su madre, temporalmente, mientras ella está en trata-miento y la investigación del bacilo de Koch es positiva.
La profilaxis antimicrobiana no está indicada en los recién nacidos en que se usen ca-téteres umbilicales o se practiquen exanguinotransfusiones. Tampoco está indicada en eldistress respiratorio del recién nacido cuando éste se deba a un síndrome de la membranahailina. En algunos casos será imprescindible realizar la detección de antígenos polisacári-dos capsulares de estreptococos grupo B y E. coli K1, en líquidos corporales, para descartaresta etiología infecciosa.
INMUNOGLOBULINASLas inmunoglobulinas, utilizadas en la profilaxis de determinadas infecciones víricas y bac-terianas, se usan inadecuadamente en muchas ocasiones. La correcta aplicación del Calen-dario de Vacunaciones está cambiando sus indicaciones y, sobre todo, la frecuencia de suuso.
Las inmunoglobulinas, especialmente las hiperinmunes, poseen una demostrada efica-cia en la profilaxis de varias enfermedades, siempre y cuando se administren con anteriori-
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dad al contacto o coincidiendo con las primeras fases del período de incubación. No obs-tante, si es factible, la inmunización activa resulta siempre preferible a la profilaxis por in-munización pasiva, pues ésta confiere protección sólo por un tiempo.
Veamos, de forma esquemática, las indicaciones de las inmunoglobulinas de acuerdofundamentalmente con el informe elaborado por miembros del Comité de InmunologíaClínica de la Unión Internacional de Sociedades de Inmunología en colaboración con laOMS.
Cuando la eficacia de una inmunoglobulina ha sido probada, su uso aparece recomen-dado, y se deja como opcional en los casos en que se ha sugerido su eficacia, pero ésta aúnno ha sido establecida.
INMUNOGLOBULINA SÉRICA HUMANA (O INESPECÍFICA)Su administración está recomendada en la profilaxis contra la hepatitis A, en los si-
guientes casos:1) Profilaxis post-contagio: a) contacto de persona a persona: contactos domésticos,
incluyendo recién nacidos de madres con hepatitis A, y en brotes epidémicos en institucio-nes, a las personas que tienen un estrecho contacto personal con los pacientes de hepatitisA o, según las circunstancias epidemiológicas, la profilaxis puede involucrar a toda la insti-tución; b) exposición a un foco común: la inmunoglobulina puede ser eficaz para prevenirla hepatitis A transmitida por los alimentos o por el agua si la exposición se descubre atiempo, pero no se recomienda una vez se haya presentado casos de la enfermedad.2) Profilaxis antes de la exposición: su administración se recomienda a las personas queviajan por regiones de riesgo elevado (zonas endémicas, exposición a condiciones no higié-nicas en países tropicales y/o subdesarrollados), cada cuatro meses.
También está indicada en la profilaxis de la hepatitis que no puede diagnosticarse es-pecíficamente y en la de la hepatitis B si no se dispone de inmunoglobulina específica.
En la profilaxis de la hepatitis no A/no B su administración es optativa.Su valor profiláctico alcanza el máximo (80-95 'Yo) cuando se administra al principio
del período de incubación para ir luego disminuyendo. La protección persiste durante unperíodo de seis a ocho semanas.
INMUNOGLOBULINA ANTIHEPATITIS BSu administración está recomendada en los recién nacidos de madres portadoras del antíge-no de superficie del virus de la hepatitis B, al nacer, tan pronto como sea posible, y siempreantes de las 24 horas de vida. La máxima protección se consigue mediante la vacunación si-multánea.
También está indicada en los contactos susceptibles con exposición percutánea o mu-cosa, o contacto íntimo personal.
INMUNOGLOBULINA VARICELA-ZÖSTERSu administración profiláctica está recomendada en Pediatría en los siguientes casos:
1) Niños de alto riesgo susceptibles de contagio y expuestos al virus de la varicela-zóster (pacientes que reciben tratamientos inmunosupresores y enfermos inmunodeficien-tes).
2) Recién nacidos cuyas madres hayan presentado clínica de varicela en los cincodías previos al parto.
3) Niños nacidos antes de las 28 semanas de gestación expuestos al virus de la varice-la-zóster, ya que el paso de anticuerpos maternos a través de la placenta en el período ini-cial del embarazo es bajo.
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INMUNOGLOBULINA ANTISARAMPIÓNSólo está recomendada en la profilaxis de los contactos susceptibles inmunodeprimidos,expuestos no antes de los seis días anteriores.
INMUNOGLOBULINA ANTI-RUBÉOLAPara algunos autores su administración es opcional, ya que aún no se ha establecido su efi-cacia; otros, la indican para la prevención de la rubéola en una mujer que se piensa que essusceptible al virus y que está en las primeras 20 semanas de gestación.
INMUNOGLOBULINA ANTITETÁNICASu administración está recomendada, junto con la vacuna, en la profilaxis, en personas noinmunizadas o mal inmunizadas, y en el tratamiento del tétanos.
INMUNOGLOBULINA ANTI.-RÁBICASu administración está recomendada, junto con la vacuna, en la profilaxis de la rabia, des-pués de un contacto directo con un animal rabioso o sospechoso. La mitad de la dosis se in-filtra alrededor de la herida y el resto se inyecta por vía intramuscular.
INMUNOGLOBULINA ANTIPAROTIDITISSe ha utilizado en la profilaxis de la orquitis del varón postpuberal pero no existen datosconcluyentes por lo que, por ahora, no se ha decidido recomendarla.
INMUNOGLOBULINA ANTIPERTUSSISSe ha utilizado en la profilaxis y tratamiento de la tos ferina pero no existen datos con-,eluyentes por lo que, por ahora, no se ha decidido recomendarla.
Finalmente hay que señalar la posibilidad de que en un futuro próximo podamos dis-Poner de otras inmunoglobulinas específicas que han empezado a utilizarse recienteme-mente, como la anticitomegalovirus, la antipseudomona, la antiestreptococo, etc.
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