bronquiectasias : oque o clínico precisa saber

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Bronquiectasias: Oque o clínico precisa saber Mara Figueiredo , TE SBPT Comissão de Infecções Respiratórias e Micose –SBPT Hospital Waldemar de Alcântara – UNIFOR Hospital de Messejana – Fortaleza CE

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Bronquiectasias : Oque o clínico precisa saber. Mara Figueiredo , TE SBPT Comissão de Infecções Respiratórias e Micose –SBPT Hospital Waldemar de Alcântara – UNIFOR Hospital de Messejana – Fortaleza CE. Conflitos de Interesse CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

Bronquiectasias: Oque o clínico precisa saber

Mara Figueiredo , TE SBPTComissão de Infecções Respiratórias e Micose –SBPT

Hospital Waldemar de Alcântara – UNIFOR Hospital de Messejana – Fortaleza CE

Page 2: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

Conflitos de InteresseCFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de

30/11/2000

2

Nos últimos doze meses recebi apoio da indústria farmacêutica, em forma de passagem ou apoio didático para participação em evento médico, ou pesquisa clínica.

• Pfizer vacinas , GSK, Novartis, Ache

Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de

interesses de profissionais de saúde.

• Coordenadora da Comissão de Infecção Respiratória e Micose da SBPT

Data da última modificação 24 de junho de 2012

Page 3: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

Bronquiectasias e o atendimento do

médico não pneumologista :

1.Suspeita Diagnóstica Diagnóstico

2.Referenciamento ao centro de referência –

>Diagnóstico etiológico > Extensão da doença >

acompanhamento

3.Atendimento de intercorrências e emergências

em Bronquiectasias -> Exacerbações das

bronquiectasias e Hemoptise .

Page 4: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

Tratamento para pneumonias, alteração imagem com diagnóstico de pneumonias...

Infancia - vida adulta

Diagnóstico anos após inicio de sintomas

História de ---- > sem imagem ou imagem normal... Ap alterada ....outras qx...

Dia a dia das bronquiectasias ... diagnóstico tardio !Tosse - Produtiva

DiáriaSecreção - Abundante

Odor Hemoptise - RepetiçãoSepsis crônica - Caquexia

- Alteração do humor

O exame radiológico convencional do tórax tem sensibilidade de 88% e especificidade de 74% para o diagnóstico de bronquiectasias. .. por profissional especializado.

Page 5: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

Bronquiectasias: Doença de via aérea.. obstrução e dilatação.

King P.T at al. Breathe 2010 jun; vol 6 , 4 pg 347

Alteração do epitélio ciliado

Dilatação anormal e irreversível dos brônquios

Resultado de diferentes doenças

Page 6: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

Adaptado por MRFF, Breathe June 2010 Vol 6 Nº4

Infecção do trato respiratório

Inflamação Brônquica

Dano tecidual ao trato respiratório

1) Insulto microbiano 2) Defeito na defesa

Dano Pulmonar Progressivo

Bronquiectasias: Patogenia x Círculo Vicioso

Page 7: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

Figueiredo M.R.F et al. XXXV Cong.Bras.Pneumo.Curitiba 2010

IMPACTO em sintomas ...

Banco de dados US , CHEST Nov, 2011-Honolulu.Apresentação por MD Anne ODonnel

Sintomas em Bronquiectasias...

Qual Sintoma mais lhe incomoda ?

Dispnéia 85%Tosse produtiva 80%Hemoptise 29 %

N=156Amb.Bronquiectasia H .Messejana

Page 8: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

Hospital de Messejana – Amb. Bqt 1º Ano Cultura para germes piogênicos

Escarro ou LBA n = 69

Pseudomonas aeruginosa n=28(40%)

H.Influenzae n=7(10%)

Cultura negativa

n=29 (42%)

Outras n=5 (8%)

Figueiredo M.R.F et al. XXXV Cong.Brasil. Pneumol. Curitiba - 2010

Page 9: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

Diagnóstico de bronquiectasias 1. Broncografia diagnóstico no passado2. Não existe sinal patognomônico3. Rx de tórax exclusivo ...diagnóstico tardio

Baqueteamento digital APENAS... 8% pode estar presente...

Diagnóstico precoce:

1.Suspeita clínica – Sintomático

respiratório – longo tempo , história familiar, achados

sindrômicos

2. Padrão ouro :

Tomografia Computadorizada de alta resolução

Page 10: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

Diagnóstico com TCAR Tórax : Sensibilidade e Especificidade excedendo 90% .

Tosse produtiva crônica, dispnéia , hemoptise, outros sintomas: fadiga e perda ponderal..

Page 11: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

Bronquiectasias e sua anatomia ...

Cilíndrica

Varicosa

Cística

King P.T at al. Breathe 2010 jun; vol 6 , 4 pg 347

Page 12: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

Bronquiectasias e o atendimento do

médico não pneumologista :

1.Suspeita Diagnóstica -> Diagnóstico

2.Referenciamento serviço terciário –>Diagnóstico

etiológico > Extensão da doença >

acompanhamento

3.Atendimento de intercorrências e emergências

em Bronquiectasias -> Exacerbações das

bronquiectasias e Hemoptise .

Page 13: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

Doença FocalPós Infecciosa:- Bacteriana

- Micobacteria: TB ou MNTB

Obstrução de Via aérea:-Corpo estranho

-Alterações de estrutura brônquica-Obstrução por Massa

Doença DifusaPós Infecciosa

-Coqueluche, Sarampo -Micobacterias tuberculosa e MNTB

Sindromes CongêntiasDeficiência de alfa 1 antitripsina

Fibrose cisticaDiscinesia Ciliar Primária

Imunodeficiências Deficiência de Imunoglobulina

HIV-SIDA

Doenças Imune – MediadasAR, Sd Sjogren

ABPADç Intestinal Inflamatória

Bronquiectasias e Condições Associadas

Barker AF, N.Engl J med 2001; 346 – 1383Pasterur MC. AMJ.Respir Crit.Care Med 200;162-1277

Broncoscopia

Page 14: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

SEQUELA DE TUBERCULOSE PULMONAR:

FIBROATELECTASIA E BRONQUIECTASIAS DE TRAÇÃO

Doença Orfã...Presente no nosso dia a dia

TB ...Importância : excluir doença

em atividade

Page 15: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

Exames complementares segundo BTSBQT Não Fibrocística

Imunoglobulinas séricas (IgG(subclasses),IgM,IgA,IgM e eletroforese sérica

(A)IgE sérica , Aspergilillus

furmigatus RAST e preciptinas de aspergillus

(C)Anticorpos especificos p/

spneumoniae e H.influenzae.(D)

Se sinusite ou otite, infertilidade ou

dextrocardiaEstudo ciliar: microscopia

Teste sacrina/ oxido nitrico exalado

(D)

Broncoscopia (D)Dç localizada

e/ouQuando secreção não poder definir achados

microbiológicos

Alfa 1 antitripsina não rotina(D)Para todos

considerar FC como

possibilidade (D)

British Thoracic Society guideline for non-CfbronquiectasisPasteur M C, at all Thorax 2010 65;i1-i58

Estabelecer o diagnóstico etiológico é meta...

Page 16: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

Investigando etiologia das bronquiectasias...

Page 17: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

Ambulatório de Bronquiectasias-HM N=185

Pós Tuberculose

Pos Infecciosa

Discinesia

Outras

Indefinida13%(n=24)

39%(n=59)

4,5 %(n= 8)

7%(n=13)

37%(n=68)

Outras causas:AR

DRGECEstranho

ABPATraqueobroncomegalia

MACCrohn, RCU

Quantos FC ???

Figueiredo M.R.F et al. XVII Cong.Brasil. Pneumol. Curitiba 2010

39 % ( n=71)

50%

Page 18: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

Bronquiectasias e o atendimento do

médico não pneumologista :

1.Suspeita Diagnóstica -> Diagnóstico não tardio

2.Referenciamento ao centro de referência –

>Diagnóstico etiológico > Extensão da doença >

acompanhamento

3.Atendimento de intercorrências e emergências

em Bronquiectasias -> Exacerbações das

bronquiectasias e Hemoptise .

Page 19: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

Melhorar qualidade de vida

Desacelerar queda funcional DPA

Reduzir exacerbações

OBJETIVOS DO TRATAMENTO:

Tratamento das bronquiectasias não-FC

Page 20: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

Exacerbação aguda da bronquiectasia4 Sintomas – Estudo de O´Donnel , CHEST 1998

Mudança da produção do catarroAumento da dispnéia

Aumento da tosseFebre

Aumento do ChiadoMolesa, fadiga,letargia ou redução exercicios

Redução da função pulmonarNovo infiltrado radiológico

Mudança na ausculta pulmonar

Barker AF, N Eng J Med 2002,346 : 383-93

Page 21: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

Clinical Microbiology and Infection ª2011 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, CMI, 17 (Suppl. 6), E1–E59

Acute exacerbation of bronchiectasis (AEBX)In a patient with features suggestive of bronchiectasis, anevent in the natural course of the disease characterized by aworsening in the patient’s baseline dyspnoea, and/or coughand/or sputum beyond day-to-day variability sufficient towarrant a change in management. If chest radiograph shadowing,consistent with infection, is present the patient is considered to have CAP.

Only a few studies assessed the microbiological pattern ofairway colonization in bronchiectasis, and no study has investigatedthe microbiological aetiology of exacerbations. Themain results for steady state bronchiectasis are provided inTable 7; they highlight the high frequency of Pseudomonasinfection, particularly in the case of impaired lung function.

In that study, FEV1/FVC <60% and high sputumoutput were independently associated with an increased risk of sputum isolation of P. aeruginosa (odds ratio: 3.1 and 4.7,respectively).

Exacerbações Bronquiectasias.

1. Monitorização períódica da colonização, devemos considerar.

2. Paciente exacerbado deve receber antibiótico.

3. Obter amostra de escarro antes de iniciar tratamento

4. Antibiótico empírico devemos iniciar estratificando riscos para pseudomonas.

5. Antibióticos empírico devemos ajustar de acordo com a cultura de escarro.

Uso prolongado de antibioticoterapia tem mostrado pequeno beneficio em modificar o desfecho das exacerbações das bronquiectasias. [479] [B2].

Risco de Pseudomonas nesses pacientes deve ser considerado se:

Uso recente de ATBRecente hospitalização

Dç GravePrévio isolamento de Pseudomonas

aeruginosa

Page 22: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

Qual antibiótico e que via administrar?

Colonização

• Baseado na cultura de escarro• Via oral• Via inalatória poucos estudos

Infecção

• Baseado na cultura de escarro• Se não houver cultura

• Freqüência de exacerbações• Função pulmonar

• Gram Negativos – Pseudomonas

• Parenteral• Oral• Via inalatória poucos estudos

The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD001392 – 2009Consenso Espanhol

Guidelaine BTS

Page 23: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

Exacerbações das bronquiectasias

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA NÃO ANTIPSEUDOMONAS: Amoxicilina, Amoxicilina – Clavulanato, Macrolídeos,

Cefuroxima, Ceftriaxona

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA ANTIPSEUDOMONAS:Avaliar gravidade Ciprofloxacina ,Levofloxacina GRAVES: Aminoglicosídeo Ev + Beta lactâmico. TEMPO: Mínimo 10 dias Tobramicina Inalatória: Benefício ?

The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD001392 – 2009Consenso Espanhol

Guidelaine BT

Page 24: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

Infecção do trato respiratório

Inflamação Brônquica

Dano tecidual ao trato respiratório

1) Insulto microbiano 2) Defeito na defesa

Dano Pulmonar Progressivo

Tratar Bronquiectasias = Quebrar um circulo vicioso Reduzir sintomas = Melhorar qualidade de vida

Corticóide ?Macrolídeos ?

Broncodilatadores?

Remover secreção com agentes hiperosmolares: Manitol inalado ? Solução salina hipertônica ?Fisioterapia respiratoria ?

Tratar causa específica : Prevenir

Antibioticoterapia sistêmica ? Inalada? Tempo prolongado?

Atenção Primária

Atenção Primária ou

emergências

Emergências:

1.Broncoespasmos

2.Insuficiencia

Respiratória

3. Hemoptise

Page 25: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

• Curta ação: Não existem estudos • Longa ação : Associações com DPOC e ou

Asma

The Cochrane Library, Issue 3, Art. No.

CD002155

• Fazer se hiperresponssividade brônquica• Antes e após fisioterapia ( motilidade ciliar

e clearence facilitados)• Antes de antibióticos inalados

Arch Bronc, 2009 44(11), 629-640. SEPAR

Recomendações

• Deve-se usar quando obstrução de VA é reversível ao BD : avaliação funcional ou clinica.

Thorax 2010;65:i1ei58. doi:10.1136

BTS-Guideline BQT Não-FC

Broncodilatadores em bronquiectasias não-FC

Page 26: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

Uso de Corticóide inalado em crianças e adultos com bronquectasias não-FC

• Desfechos procurados: – Redução de gravidade e frequência de exacerbações– Redução do declínio da função pulmonar

• CI versus placebo ou nada– 6 estudos, 303 pacientes– Uso < 6 m, budesonida 2g/d

Nitin Kapur, Revisão Cochrane Australia, 2009

Melhora no VEF1, CVF, qualidade de vida, volume de

secreçãoSem alteração em exacerbações

Page 27: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

• Um dos pilares do tratamento dos pacientes bronquectásicos

• Faltam bons estudos nos pacientes com BCT não FC• Adesão do paciente é fundamental

Melhorar a limpeza das vias aéreasFisioterapia torácica

Ciclo respiratório ativoOscilação torácica expiratóriaEquipamentos com pressão +

Drenagem posturalFlutterUmidificação do ar inspirado

Page 28: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

EMBOLIZAÇÃO DE ART.BRÔNQUICA NO CONTROLE DA HEMOPTISE

Ameaçadoras: Identificar Local do sangramento ( Broncoscopia ) Postura de defesa ao lado são Proteção de via aérea : VM pressão positiva. Embolização de art.brônquicas: Não permanente Conduta Cirúrgica: Casos extremos

Abal AT at al. Resp.Med 2001;95:548-52

Brandas: Antibioticoterapia nas exacerbações Repouso

Complicações : Hemorragias brônquicas.

Page 29: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

Bronquiectasias e o atendimento do médico não pneumologista : conclusões

1.Suspeita Diagnóstica -> História Clinica, excluir Infecções agudas e transitórias (BAAR) -> TCAR

2.Referenciamento p/ centro de referência -> Diagnóstico etiológico , avaliar extensão da doença e proceder acompanhamento

3. Realizar atendimento de intercorrências e emergências em Bronquiectasias -> Exacerbações das bronquiectasias e Hemoptise.

Page 30: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

... Quantos medicamentos temos aprovados pelo FDA para tratamento de Bronquiectasias Não Fibrocisticos

A) 0B) 1-2C) 2-4D) Mais que 5

E no Brasil ?

Tratamento ... Fórum Brasileiro de

Bronquiectasias29 de junho – 16:00 h

Page 31: Bronquiectasias :  Oque o clínico precisa saber

Bronquiectasias: Oque o clínico precisa saber

Mara Figueiredo , TE SBPTComissão de Infecções Respiratórias e Micose –SBPT

Hospital Waldemar de Alcântara – UNIFOR Hospital de Messejana – Fortaleza CE

Obrigada !