IMPRIMIR FRENTE E VERSO. 1

Bradesco Vida e Previdncia S/A

CNPJ 51.990.695/0001-37

Registro do Produto SUSEP N 15414.002914/2006-14

Aplice

( ) Alterao Endosso n ( )

859.185

( X ) Aplice Nova

ESTIPULANTE CNPJ

EQUATORIAL ENERGIA S/A 03.220.438/0002-54

SUB-ESTIPULANTE CNPJ

DADOS DO PROPONENTE

Nome

CPF

Data de Nascimento

Sexo

Estado Civil

RG

Salrio

Matrcula

Data de Admisso

Ocupao

Endereo Completo

Bairro

CEP

Cidade

UF

Ocupao

Prmio

DADOS DO CNJUGE

Nome

CPF

Data de Nascimento

VIGNCIA

Incio: 24 horas da data de recepo desta Proposta pela Seguradora, desde que a mesma seja aceita.

Trmino: Conforme Condies Contratuais ou s 24 horas do dia do trmino do vnculo do Segurado com o

Estipulante ou, ainda, do dia da solicitao de excluso do Seguro a pedido do Segurado, se anterior ao trmino de

vigncia da Aplice.

COBERTURA(S)

FUNCIONRIOS E

DIRETORES

CAPITAL(IS) SEGURADO(S) PRMIO(S) TAXA(S) DO

SEGURO

Morte

Morte Acidental

Inv.Perm.p/Acidente

Inv.Func.Perm.T.p/Doena

Auxilio Emergencial

Cnjuge

Filhos

Uniforme de R$ 94.219,50

Uniforme de R$ 94.219,50

Uniforme de R$ 94.219,50

Uniforme de R$ 94.219,50

R$ 1.620,00

50% da Cob. de Morte

10% da Cob. de Morte lim ao mx de R$ 10.000,00

R$ 10,36

Por Segurado.

0,1100

Aplicada

sobre o

Capital

Segurado

Individual.

No podem participar da Clusula Complementar de Incluso de Cnjuge, os companheiros(as) e cnjuges

que faam parte do Grupo Segurvel de Segurados Principais.

ATUALIZAO DE VALORES

Os prmios e capitais segurados sero atualizados anualmente pelo mesmo percentual do dissdio coletivo da

categoria, ou conforme estabelecido nas Condies Contratuais e desde que autorizado pela Seguradora.

Forma de Custeio

NO CONTRIBUTRIO

Critrio de Custeio

100% Estipulante

0% Segurado

Excedente Tcnico

0%, conforme Condies

Contratuais da Aplice

Remunerao do

Estipulante

0%

NOME DO(S) BENEFICIRIO(S) INDICADO(S) (*) PARENTESCO % PARTICIPAO

SEGURO DE PESSOAS - COLETIVO

PROPOSTA DE ADESO (COM CNJUGE)

IMPRIMIR FRENTE E VERSO. 2

(*) Na falta de indicao expressa de beneficirios ou se, por qualquer motivo, no prevalecer a que for feita, sero

beneficirios aqueles indicados por lei.

Pela presente, solicito a minha incluso na aplice de seguro de pessoas coletivo contratada pelo estipulante

acima, a quem nomeio meu legtimo mandatrio (representante) com plenos poderes de representao perante a

Seguradora, especialmente para anuir, em meu nome, com alteraes da aplice ou renovaes que impliquem

em nus ou dever adicional aos segurados, devendo todas as comunicaes ou avisos inerentes a este seguro

serem encaminhados diretamente ao estipulante.

Assumo a responsabilidade por todas as informaes prestadas e declaraes feitas nesta proposta, e as que no

sejam do meu prprio punho. Declaro ter cincia dos termos do artigo 766 do Cdigo Civil Brasileiro, que dispe:

Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declaraes inexatas ou omitir circunstncias que

possam influir na aceitao da proposta ou na taxa do prmio, perder o direito garantia, alm de ficar

obrigado ao prmio vencido. Pargrafo nico. Se a inexatido ou omisso nas declaraes no resultar de

m-f do segurado, o segurador ter direito a resolver o contrato, ou cobrar, mesmo aps o sinistro, a

diferena do prmio. Declaro, tambm, estar ciente de que a aceitao do seguro, estar sujeita analise do

risco, bem como de que facultado Seguradora solicitar-me esclarecimentos e/ou documentos adicionais acerca

das informaes prestadas na Declarao Pessoal de Sade, antes da aceitao.

O registro deste plano na SUSEP no implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendao a sua

comercializao. O Segurado poder consultar a situao cadastral de seu Corretor de Seguros, no site

www.susep.gov.br, por meio do nmero de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF.Este seguro

por prazo de vigncia determinado, tendo a Seguradora a faculdade de no renovar a Aplice na data do

vencimento, sem devoluo dos prmios pagos nos termos da Aplice.

OBSERVAO: As Condies Gerais e Complementares do seguro encontram-se disponveis na Internet,

site: www.bradescoprevidencia.com.br, acessar o link Pessoa Jurdica, VIDA > Produtos Pessoa Jurdica-

Vida, Seguro Coletivo de Pessoas mais detalhes Condies Gerais

Produto SUSEP 15414.002914/2006-14

DECLARO QUE RECEBI E TENHO CONHECIMENTO DO INTEIRO TEOR DAS CONDIES

CONTRATUAIS E GERAIS DESTE SEGURO, COM AS QUAIS ESTOU DE PLENO ACORDO.

A DECLARAO PESSOAL DE SADE (ABAIXO) DEVE SER PREENCHIDA DE PRPRIO PUNHO,

EM TODOS OS CAMPOS, PELO PROPONENTE.

1. Encontra-se em plena atividade de trabalho? Se no, justifique.

PROPONENTE: CNJUGE:

2. Sofre atualmente ou sofreu nos ltimos cinco anos de alguma molstia que o tenha obrigado a consultar

mdicos, hospitalizar-se ou submeter-se a intervenes cirrgicas? Especifique detalhes da doena e/ou

acidente, da cirurgia e quando ocorreu.

PROPONENTE: CNJUGE

3. Possui deficincia de rgos, membros ou sentidos? Especifique detalhes, inclusive grau de deficincia.

PROPONENTE: CNJUGE

4. Fez ou faz uso de medicamentos em geral de forma rotineira? Em caso positivo, esclarea quais medicamentos

e os motivos.

PROPONENTE: CNJUGE:

Data

Assinatura do Proponente

INSTRUES AO ESTIPULANTE

Somente podero ser includas neste Seguro, pessoas que estejam em perfeitas condies de sade e em plena atividade

profissional. Caso o Proponente declare acima alguma ressalva em relao ao seu estado de sade ou de seu cnjuge,

encaminhar com urgncia a presente proposta de adeso para anlise da Seguradora.