boletim de serviço nº 59 - 29/02/2016

Boletim de Serviço Nº 59, 29 de Fevereiro de 2016.

Hospital

Universitário

Maria Aparecida

Pedrossian

EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES - EBSERH

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO MARIA APARECIDA PEDROSSIAN

Avenida Senador Filinto Muller, 355

Cidade Universitária Vila Ipiranga/ CEP: 79080-190 | Campo Grande-MS |

Telefone: (67) 3345-3000 | Site: www.nhu.ufms.br

ALOÍZIO MERCADANTE OLIVA

Ministro de Estado da Educação

NEWTON LIMA NETO

Presidente

CLÁUDIO WANDERLEY LUZ SAAB

Superintendente do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian

MARIA JOSÉ MARTINS MALDONADO

Gerente Administrativa

ANA LÚCIA LYRIO DE OLIVEIRA

Gerente de Atenção à Saúde

ANDRÉIA CONCEIÇÃO MILAN BROCHADO ANTONIOLLI SILVA

Gerente de Ensino e Pesquisa

SUMÁRIO

SUPERINTENDÊNCIA.................................................................................................04

PORTARIAS..................................................................................................................04

Portaria n. 47 de 19 de fevereiro de 2016.......................................................................04









RESOLUÇÃO................................................................................................................45

Resolução n. 12 de 19 de fevereiro de 2016...................................................................45

Nº 59, segunda-feira, 29 de fevereiro de 2016

4

SUPERINTENDÊNCIA

Portaria nº 47, de 19 de Fevereiro de 2016.

O Superintendente do Hospital Universitário “Maria Aparecida

Pedrossian” da Fundação Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, filial da

Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – EBSERH, conforme Portaria nº 76, de 23

de Dezembro de 2013, publicada no B.S nº 20, no uso de suas atribuições legais, e

considerando o disposto na Portaria nº 125 Art. 2º, item IV, de 11/12/2012 da Empresa

Brasileira de Serviços Hospitalares, publicada no DOU de 13/12/2012, RESOLVE:

Considerando o despacho da folha 667 da Unidade de Contratos do

HUMAP-UFMS/EBSERH, de 12 de Fevereiro de 2016.

Art.1° Designar ELAINE CRISTINA MELHADO BIDOIA LOPES,

matricula siape n. 1422104 para Gestora e MICHELLA ANTUNES MALAVAZI

matricula Siape n. 1436043 para Gestora Substituta da ARP n. 011/2016, referente ao

Pregão Eletrônico n. 48/2015. Trata se de aquisição de medicamentos como ampicilina,

do Processo n. 23447.000922 /2015-68.

Art. 2º Esta Portaria entra em vigor a partir da data da assinatura.

CLÁUDIO WANDERLEY LUZ SAAB.










Art.1° Designar GREIZIELLE BARROSO, matricula siape n. 1542807

para Gestora e ELAINE DE OLIVEIRA ARAÚJO matricula Siape n. 1542352 para

Gestora Substituta da ARP n. 008/2016, referente ao Pregão Eletrônico n. 53/2015.

Trata se de aquisição de seladora de pedal, do Processo n. 23447.000459 /2015-54.













5

Art.1° Designar JOSUE ALFREDO, matricula siape n. 0432496 para

Gestor e LUCAS DE CAMPOS SALDANHA matricula Siape n. 2237770 para Gestor

Substituto da ARP n. 012/2016, referente ao Pregão Eletrônico n. 46/2015. Trata se de

aquisição de um compressor de ar, do Processo n. 23447.000736/2015-29.












Art.1° Designar CELSO CAVALHEIRO matricula SIAPE n. 433848

para Gestor e ERIC HENRIQUE DE SOUZA matricula SIAPE n. 1574899 para Gestor

Substituto da ARP n. 014/2016, referente ao Pregão Eletrôncio n. 002/2015. Trata se de

aquisição de absorventes higiênicos, avental descartável.



Portaria n. 51/2016 de 23 de fevereiro de 2016.

O Presidente do Colegiado Executivo do Hospital Universitário “Maria

Aparecida Pedrossian” da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, no uso de suas

atribuições legais e regimentais, conforme a Lei n. 12.550 de 15 de dezembro de 2011,

artigo 6º do Regimento Interno da EBSERH, artigos 46 e 47, conforme reunião

ordinária do Colegiado Executivo realizada no dia 03 de Fevereiro de 2016.

RESOLVE:

Art. 1 – Aprovar o Planejamento, Estrutura e Implantação do Serviço de

Farmácia Clínica do Hospital Universitário “Maria Aparecida Pedrossian” Fundação

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul.

Art. 2 Esta Portaria entra em vigor a partir da data da assinatura.


“Planejamento, estrutura e implementação do Serviço de Farmácia Clínica no

HUMAP - UFMS”

INTRODUÇÃO

As intoxicações humanas causadas por medicamentos representam um relevante

problema de saúde pública em todo o mundo, embora sua real incidência não seja

conhecida. Em países europeus e norte-americanos mais desenvolvidos, os

medicamentos são responsáveis por cerca de 17% dos eventos tóxicos registrados em

humanos1.


6

Segundo as estatísticas divulgadas pelo Sistema Nacional de Informações

Tóxico-Farmacológicas (SINITOX), no ano de 2012, os medicamentos foram

responsáveis por cerca de 27% dos 99035 casos de intoxicação humana e de

aproximadamente 25% dos óbitos registrados. Desta forma, os medicamentos assumem

o ranking absoluto dos casos de intoxicações notificados, e ocupam o segundo lugar no

número de óbitos, ficando atrás apenas do número de mortes ocasionadas por agentes

agrotóxicos e de uso agrícola.

Ainda, a região sudeste foi a que apresentou o maior número de casos no país,

com aproximadamente 53%, ficando a região centro-oeste em terceiro lugar com 14%

das notificações de intoxicações por medicamentos2.

A morbi-mortalidade relacionada a medicamentos é preocupante e um

determinante de internações hospitalares recentemente. As internações relacionadas a

medicamentos podem ser atribuídas a fatores intrínsecos à atividade do fármaco, falhas

terapêuticas, não adesão ao tratamento e eventos adversos3-6

. Os erros de prescrição são

os principais causadores de eventos adversos que podem ser prevenidos, de modo que

as intervenções com o objetivo de prevenir tais erros apresentam probabilidade de gerar

redução de custo. Dentre os fatores que podem influenciar na diminuição de erros de

prescrição são o uso do sistema de prescrição eletrônica e serviços de farmácia

clínica7,8

.

A Farmácia Clínica surgiu na década de 60 nos Estados Unidos, com o intuito de

promover a saúde, prevenir e monitorar eventos adversos, intervir e contribuir na

prescrição de medicamentos para a obtenção de resultados clínicos positivos, melhorar a

qualidade de vida dos pacientes e diminuir custos com medicamentos9. Assim, o

farmacêutico passa a integrar a equipe de saúde e atuar mais efetivamente na assistência

prestada ao paciente, empregando seus conhecimentos para melhoria do cuidado9,10

. No

Brasil, a implantação do primeiro Serviço de Farmácia Clínica ocorreu no ano de 1979,

no Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Rio Grande do Norte9.

Assim, é de extrema importância a implantação de práticas assistenciais que

promovam o uso racional de medicamentos, propiciando resultados que influenciem

diretamente os indicadores sanitários11

. Em vista disso, o profissional farmacêutico deve

ser um corresponsável pela terapia medicamentosa e promotor do uso racional de

medicamentos, promovendo maior ênfase ao seu papel12

. O surgimento de uma nova

filosofia de prática profissional, a Atenção Farmacêutica, veio estruturar, complementar

e permitir esse novo papel do farmacêutico na atenção à saúde, onde a identificação,

resolução e prevenção dos problemas relacionados com medicamentos tornam-se

resultado deste processo de saúde11

.

Desta forma, verificou-se a necessidade da implantação do Serviço de Farmácia

Clínica no HUMAP - UFMS, tendo em vista a melhoria contínua da qualidade de vida,

redução do tempo de internação e custos com medicamentos do paciente internado,

utilizando como ferramenta a prática da Farmácia Clínica e o profissional farmacêutico.

1.RELEVÂNCIA E JUSTIFICATIVA DO PROBLEMA A SER ABORDADO.

O uso irracional de medicamentos é um problema de saúde pública potencial em

todo o mundo, ocasionando impacto relevante nos resultados clínicos, econômicos e

humanistas. A prescrição incorreta pode promover aumento dos recursos

governamentais destinados à aquisição de medicamentos em torno de 50 a 70%13

.

Num relatório publicado pelo Instituto de Medicina, mostrou que a assistência à

saúde dispensada ao paciente não é tão segura quanto deveria ser e que muitos óbitos

ocorrem anualmente devido a erros de medicação e de prescrição médica. Neste sentido,


7

são enfatizadas medidas que garantam a segurança e o uso racional dos medicamentos e

a importância do envolvimento e da mobilização da equipe multiprofissional 13

.

A prática da Farmácia Clínica desempenha papel fundamental na promoção do

uso racional de medicamentos, proporcionando farmacoterapia adequada ao paciente,

com resultados terapêuticos definidos, além de diminuir custos. Dentre as atividades

desenvolvidas, a análise das prescrições médicas é uma atribuição clínica primordial,

pois permite a identificação, resolução e a prevenção do surgimento de problemas

relacionados aos medicamentos (PRM) e desfechos negativos associados à

farmacoterapia13

.

Estudos têm demonstrado que as atividades clínicas dos farmacêuticos devem

ser incentivadas, e têm embasamento e evidência científica comprovada, podendo

promover diminuição das taxas de erros de medicação em até 78% 13-17

. Além disso, foi

demonstrado que a maioria dos erros de medicação ocorre durante o estágio de

prescrição e o processo de administração; e deste modo, o farmacêutico pode ter maior

influência na prescrição correta e na qualidade de uso de medicamentos 13,18,19

.

A intervenção farmacêutica é capaz de melhorar o cuidado ao paciente e quando

documentada permite a avaliação da qualidade por meio de indicadores, os quais podem

ser utilizados para demonstrar a contribuição e importância do farmacêutico na

assistência, e comparar os dados com referenciais adequados, visando melhorias de

processos, avaliação do serviço, além de atender os critérios de acreditação hospitalar.

Para realizar a farmácia clínica com qualidade é importante que os processos estejam

sistematizados e padronizados de modo que se possa definir e ampliar esse instrumento

de trabalho em todos os campos de atuação 9,20

.

2.OBJETIVOS

2.1. Objetivos Gerais

Implementar o Serviço de Farmácia Clínica no Hospital Universitário Maria

Aparecida Pedrossian - HUMAP - UFMS, empregando como unidade piloto a Unidade

de Terapia Intensiva Adulto (CTI-Adulto).

2.2. Objetivos Específicos

Identificar, prevenir e resolver os problemas de saúde dos pacientes que

estejam relacionados aos medicamentos (PRMs);

Identificar, notificar e monitorar as Reações Adversas ao Medicamento

(RAM), incidentes e queixa técnica de medicamentos e materiais;

Avaliar as intervenções farmacêuticas e taxas de erros de prescrição e

dispensação como indicadores de qualidade da assistência hospitalar;

Desenvolver e estabelecer “bundle” de reconciliação medicamentosa

baseado no Projeto “High 5s” da Organização Mundial de Saúde (OMS);

Contribuir efetivamente para o cumprimento do Projeto Terapêutico

Singular (PTS), com participação da equipe multidisciplinar e do médico responsável;

Alterar o sistema de dispensação de medicamentos de dose

individualizada (24 horas) para dose por horário e dispensação para 24 horas;

Contribuir para elaboração e instituição do Protocolo Clínico de

Vancocinemia em conjunto com o SCIH;

Eliminar estoque de medicamentos não prescritos na enfermaria.


8

3. METODOLOGIA

3.1. Âmbito Este projeto visa à implantação do Serviço de Farmácia Clínica da Unidade de

Farmácia Clínica (UFC) do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian -

HUMAP - UFMS, de Campo Grande/MS. O projeto para ser efetivado, deverá ser

aprovado e validado pelo Conselho Executivo desta instituição.

3.2. Definição da proposta de trabalho e escolha da unidade piloto

A sistematização do Serviço de Farmácia Clínica foi iniciada com revisão da

literatura, elaboração e definição da proposta de trabalho pertinente à realidade da

instituição. Foram realizadas reuniões com a participação dos preceptores, tutores,

residentes farmacêuticos da Residência Multiprofissional em Atenção ao Paciente

Crítico do HUMAP - UFMS e chefia da UFC, para definir as ações prioritárias e

estabelecer uma metodologia de trabalho para orientar as atividades dos farmacêuticos

clínicos.

A seleção da unidade de internação que será utilizada como piloto para a

implantação inicial das atividades clínicas ocorreu por meio da análise das demandas

registradas na Farmácia Central, número de intervenções realizadas pelos

farmacêuticos, gravidade dos pacientes, politerapia, reações adversas e interações

medicamentosas potenciais, além do uso significativo de medicamentos de alto custo.

Assim, a unidade de internação escolhida foi a Unidade de Terapia Intensiva Adulto

(CTI-AD).

Outros aspectos que orientaram a referida escolha foi o fato da presença da

equipe médica 24 horas/dia, visitas e discussão de casos a beira do leito diárias, boa

aceitação da equipe, e por ser área de concentração oferecida para o programa de

residência multiprofissional. Além disso, considerando a RDC Anvisa nº 7, de 24/02/10,

esta estabelece a necessidade da assistência farmacêutica à beira do leito na Unidade de

Terapia Intensiva e, dispõe ainda que a assistência farmacêutica deve integrar a equipe

multidisciplinar 21

.

A partir da aprovação do projeto, será realizada abordagem estratégica da chefia

e equipe de saúde da unidade, a fim de apresentar o Serviço de Farmácia Clínica e de

propiciar o início de uma relação de confiança e troca de saberes entre as equipes.

3.3. Metodologia de trabalho e Ficha de Acompanhamento Farmacoterapêutico

adotada

Com respeito à escolha do método de classificação de Problemas Relacionados a

Medicamentos (PRM) e Intervenções Farmacêuticas (IF), várias referências foram

consultadas, e optou-se pela elaboração de uma metodologia aplicada à realidade local,

considerando o Método Dáder, as recomendações da American College of Clinical

Pharmacy (ACCP) e da American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) 22-26

.

A anamnese e dados do acompanhamento farmacoterapêutico prestado ao

paciente deverá ser registrado em ficha de “Acompanhamento Farmacoterapêutico”

padronizada pelo Serviço na instituição, a qual ficará arquivada na Unidade de Farmácia

Clínica após término da assistência.

3.4. Atribuições clínicas farmacêuticas a serem desenvolvidas

3.4.1. Análise da prescrição médica

As atividades clínicas serão iniciadas com a análise diária das prescrições

médicas pelo farmacêutico residente e preceptor. As prescrições “online” serão

validadas, separadas por horário no sistema de “fitas de medicamentos” e dispensadas

por 24 horas. Os farmacêuticos irão efetuar dupla checagem dos medicamentos


9

anotados e separados pelos técnicos de farmácia antes de serem dispensados,

principalmente dos medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilância,

conforme preconizado pelo “Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e

Administração de Medicamentos” do Ministério da Saúde, instituído pelo Programa

Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) 27-29

.

Durante o processo de análise de prescrição, o farmacêutico deverá ter acesso às

seguintes bases de dados: Micromedex®, UpToDate®, Web of Science, entre outras

publicações, artigos científicos e fontes disponibilizadas.

A análise das prescrições médicas deverá ser conduzida pelo farmacêutico no

que se refere:

à dose e intervalo: verificar se a dose e intervalo de administração está

prescrito de acordo com o preconizada na literatura, considerando as condições do

paciente, e a necessidade de ajustes para função renal e/ou hepática alteradas;

via de administração: avaliar a via de acordo com características

farmacocinéticas e condições clínicas do paciente;

apresentação e/ou forma farmacêutica: adequar conforme a padronização

do hospital e com o paciente (crianças, idosos, pacientes com sonda ou dificuldade

de deglutição);

medicamento inapropriado ou desnecessário: detectar a presença de

medicamento sem indicação para a condição clínica, duplicidade terapêutica,

paciente com reação alérgica conhecida, medicamento contraindicado ou

desnecessário à condição clínica do paciente;

necessidade de terapia adicional: identificar condição clínica não tratada,

continuação de tratamento, medicamento preventivo ou profilático;

alternativa terapêutica mais adequada: encontrar opção terapêutica mais

efetiva e segura, com maior custo efetivo ou que seja padronizado na instituição;

interações medicamentosas: constatar a presença de interações

medicamentosas importantes e sua classificação, conforme encontradas nas bases de

dados;

reações adversas: detectar reações adversas e confirmar sua causalidade

por meio do preenchimento do Algoritmo de Naranjo;

diluição e infusão: analisar a concentração e a taxa de infusão da

medicação;

incompatibilidades e/ou estabilidade físico-química: avaliar possíveis

incompatibilidades entre fármacos e fármaco/diluente, e verificar a estabilidade

entre medicações prescritas de acordo com as recomendações do fabricante e guias

de preparo de medicamentos;

reconciliação medicamentosa: verificar os medicamentos de uso habitual

do paciente e comparar com os medicamentos prescritos na internação hospitalar,

além da verificação da sua prescrição no item “cuidados” na primeira via da

prescrição médica ;

terapia antimicrobiana: avaliar a terapia antimicrobiana vigente e analisar

resultado de culturas e teste de susceptibilidade antimicrobiana, solicitação de apoio

técnico e parecer da SCIH;

qualquer não conformidade da prescrição médica.

3.4.2. Reconciliação medicamentosa A reconciliação medicamentosa deverá ser conduzida conforme “Bundle de

Reconciliação Medicamentosa” padronizado pelo Serviço de Farmácia Clínica. O

pacote de medidas foi elaborado mediante consulta do Projeto “High 5s” da


10

Organização Mundial de Saúde (OMS) e do “Protocolo de Segurança na Prescrição,

Uso e Administração de Medicamentos” do Ministério da Saúde. O modelo de

reconciliação medicamentosa a ser adotado pelo farmacêutico neste projeto será o

processo retroativo 29-32

.

Na admissão do paciente pelo farmacêutico, deverão ser relacionados os

medicamentos em uso antes da internação, objetivando-se avaliar a necessidade da

continuidade ou suspensão. Após obtenção do histórico medicamentoso, o

farmacêutico deverá realizar a conciliação medicamentosa, identificar, e comunicar

qualquer discrepância ao prescritor, dentro de no máximo 48 horas da admissão do

paciente. O mesmo deve emitir parecer técnico individual ou colaborativo com o

prescritor, que deverá ficar anexado ao prontuário do paciente, além da comunicação

verbal à equipe de saúde.

Os pacientes e a equipe de saúde devem ser orientados a não permanecerem

com seus medicamentos na unidade hospitalar, exceto em casos de não padronização

do item na instituição ou falta do mesmo, devido ao risco de utilização de doses

duplicadas, quando administradas pela enfermagem, acompanhante ou pelo próprio

paciente e ainda pelo risco do uso de medicamentos não indicados para a condição

clínica atual do paciente. Os medicamentos a serem utilizados pelo paciente durante

a internação e que estiverem em posse do mesmo, deverão ser recolhidos pelo

farmacêutico, e serem dispensados diariamente pela farmácia hospitalar e de acordo

com prescrição médica.

Na transferência do paciente entre unidades da instituição hospitalar e entre

instituições hospitalares distintas, deve-se encaminhar a “Carta Farmacêutica de

Transferência de Cuidado” juntamente com o prontuário atualizado e organizado,

como forma de melhor orientar a nova equipe que prestará assistência ao paciente.

Estas medidas visam evitar o expressivo número de erros de medicação, devido a

informações incorretas ou incompletas sobre os medicamentos utilizados pelos

pacientes, ocasionando principalmente a omissão ou duplicidade de dose. Da mesma

forma, em casos de alta hospitalar, deve ser repassado ao paciente a “Carta

Farmacêutica de Orientação de Alta ao Paciente” seguida da orientação farmacêutica.

3.4.3. PRMs, Intervenções Farmacêuticas, Interações Medicamentosas, RAM e

Evolução Farmacêutica

Na identificação de um PRM durante a prática da farmácia clínica, o sistema a

ser adotado pelo farmacêutico clínico será entrar em contato com o médico ou outro

profissional de saúde responsável pelo paciente para discutir a melhor conduta a ser

adotada. Os PRMs e consequentemente as intervenções farmacêuticas serão registradas

e classificadas em formulários padronizados, sendo posteriormente tabulados em

planilhas eletrônicas para avaliar a aceitabilidade e impacto sobre a otimização da

terapia.

As interações fármaco-fármaco e fármaco-alimento relevantes, quando houver,

deverão ser apresentadas ao prescritor em ficha específica e anexada ao prontuário do

paciente para registro e acompanhamento. A evolução farmacêutica será realizada

diariamente e deverá ser registrada no prontuário do paciente, mesmo que não haja

intervenções ou mudanças de condutas.

As suspeitas ou confirmações de reações adversas, incidentes ou queixas

técnicas de medicamentos, materiais entre outros, deverão ser notificadas no

VIGIHOSP para registro das informações e acompanhamento pelo Núcleo de Segurança

do Paciente do HUMAP.

3.4.4. Projeto Terapêutico Singular (PTS)


11

O Projeto Terapêutico Singular (PTS), entendido como um conjunto de

propostas e condutas terapêuticas articuladas em discussão coletiva interdisciplinar,

configura-se como um dispositivo potencial para o planejamento das ações em saúde.

No fundo é uma variação da discussão de “caso clínico”. Portanto, é uma

reunião de toda a equipe em que todas as opiniões são importantes para ajudar a

entender o Sujeito com alguma demanda de cuidado em saúde e, conseqüentemente,

para definição de propostas de ações. Um centro de especialidade que consiga aumentar

a capacidade de prevenção e intervenção das equipes pode diminuir a sua demanda e

aumentar sua eficácia.

Desta forma, propõe-se inserir o farmacêutico de maneira ativa e permanente no

PTS, visto que o mesmo pode atuar de modo significativo e positivo na terapêutica do

paciente. Também objetiva-se estimular e auxiliar na padronização desta ação na

unidade piloto. Como ponto de partida, deverão ser conduzidas as ações para que seja

desenvolvido o PTS em quatro momentos:

Diagnóstico: deverá conter uma avaliação orgânica, psicológica e social.

Tentar captar como o “sujeito singular” se produz diante de forças como

as doenças, os desejos e os interesses, como também o trabalho, a cultura,

a família.

Definição de metas: uma vez que a equipe fez os diagnósticos, fazer

propostas de curto, médio e longo prazo, que serão negociadas com o

paciente, se possível.

Divisão de responsabilidades: definição das tarefas de cada um com

clareza.

Reavaliação: momento para discussão da evolução do caso e definição de

correções a serem realizadas.

3.4.5. Indicadores de Avaliação da Qualidade do Serviço A “Taxa de Erros na Prescrição de Medicamentos” deve ser monitorado

mensalmente através do uso da fórmula: nº medicamentos prescritos com erro /nº total

de medicamentos prescritos x100, onde o nº de medicamentos prescritos com erro deve

ser constatado de acordo com orientações do formulário “Critérios para Avaliação de

Erros na Prescrição”. O levantamento destes dados deverão ser anotados na “Planilha de

Erros na Prescrição de Medicamentos” e a taxa deste indicador será calcula em planilha

de Excel através da aplicação da fórmula acima.

Um segundo indicador a ser mensurado, “Tipos de Erros de Prescrição”, também

deverá seguir orientações do formulário citado acima e ter seus dados anotados na

“Planilha de Erros de Prescrição”. Os resultados permitirão mostrar os tipos de erros de

maior prevalência, tais como: erros de identificação do paciente, prescritor e instituição,

erros relacionados à diluição e administração de medicamentos, entre outros.

A “Taxa de Erros de Dispensação Interna”, ou seja; falhas no processo de

triagem e separação de medicamentos deverão ser detectados e registrados na dupla

checagem farmacêutica antes de sua dispensação para o paciente. Para levantamento

mensal deste indicador, os erros deverão ser registrados na “Planilha de Erros de

Dispensação Interna” e avaliados através da fórmula: nº de prescrições com erros de

anotação e/ou separação/ nº de prescrições checadas x 100. Após esse levantamento,

será realizada uma análise dos erros mais prevalentes, de modo a definir ações de

melhoria contínua da qualidade do serviço e impacto econômico que tais erros poderiam

ocasionar.

Serão emitidos “Relatórios Mensais de Erros” dos indicadores acima e

encaminhados via email para o Núcleo de Segurança do Paciente do HUMAP.

3.4.6. Colaboração no desenvolvimento de Protocolo Clínico de Vancocinemia


12

De acordo com a RDC nº 585 de 29/08/13 regulamentada pelo Conselho Federal

de Farmácia, são atribuições do farmacêutico relacionadas à gestão da prática, produção

e aplicação do conhecimento: participar na elaboração, aplicação e atualização de

formulários terapêuticos e protocolos clínicos para a utilização de medicamentos e

outras tecnologias em saúde, além de colaborar no desenvolvimento de protocolos de

serviços e demais normativas que envolvam as atividades clínicas 33

.

A instituição de um “Protocolo de Vancocinemia” no CTI-Adulto visa contribuir

para o uso racional de antimicrobianos, além de reforçar a interdisciplinaridade deste

setor com a CCIH, Farmácia Hospitalar e Laboratório de Análises Clínicas, conforme

requisitos aprovados na RDC nº 7 de 24/02/10 da ANVISA 21

.

Desta forma, está sendo elaborado em conjunto com o SCIH e Laboratório de

Análises Clínicas um “Protocolo de Vancocinemia”, para monitoramento de níveis

terapêuticos de vancomicina, onde a unidade piloto deste projeto será alvo deste

protocolo.

3.4.7. Devolutiva à equipe e educação continuada

Periodicamente, para estabelecer um ciclo de aperfeiçoamento dos processos

existentes, serão desenvolvidos relatórios para apresentação dos indicadores e dados

obtidos com as atividades clínicas farmacêuticas para a chefia imediata e à equipe de

saúde da unidade de internação. Sequencialmente, serão programadas reuniões para

análise, discussão e definição de ações de melhoria ou planos de ação estratégicos.

Também se pretende com os resultados obtidos investir na produção e

publicação de artigos científicos, além da promoção de atividades de treinamento,

reciclagem e atualização, direcionadas para os profissionais de saúde da instituição.

4.RECURSOS HUMANOS

Para o início das atividades do Serviço de Farmácia Clínica no HUMAP são

necessários:

02 farmacêuticos;

01 técnico de farmácia;

02 estagiários do Curso de Farmácia (estágio extra-curricular);

01 secretária.

5.RECURSOS FINANCEIROS E MATERIAIS

Os materiais de uso permanente e de consumo relacionados abaixo são

necessários para o acompanhamento farmacoterapêutico, busca de materiais e artigos

em base de dados online, suporte e atividades clínicas à beira do leito, assim como

outros materiais para a manutenção do serviço.

5.1. Materiais Permanentes

Produto Quantidad

e

Valor Unitário

(Estimado em

R$)

Observações

Notebook ou computador de

mesa 03 1500,00

Já temos 02 computadores

de mesa

Tablet

- Sistema operacional:

Android (4.4 - 5.0)

- Tela: de 8 a 10 polegadas

- Capacidade mínima: 8G

- Processador: Dual

core/Quad core/Octa core

02 1000,00

Sistema operacional

Android facilita a obtenção

de aplicativos de consulta

para execução das

atividades.


13

Impressora 01 -----

Uso em conjunto com a

Farmácia Central

Pendrive 03 25,00

Grampeador 03 25,00

Prancheta 04 12,00

Total R$ 3698,00

5.2. Materiais de Consumo (mensal)

Produto Quantidade

Valor Unitário

(Estimado em

R$)

Observações

Folha A4 (resma)

04 15,00

Considerar o uso de

folhas brancas (1500

folhas) e coloridas (500

folhas)

Caneta esferográfica 06 2,00

Grampos 01 4,00

Clipes 02 2,00

Pasta plástica com

elásticos 04 3,00

Tonner 01 80,00

Total R$ 172,00

6.RESULTADOS ESPERADOS E PERSPECTIVAS FUTURAS

Espera-se que a implantação do Serviço de Farmácia Clínica contribua para a

discussão e implementação de rotinas sistemáticas de avaliação farmacêutica da

prescrição médica, e que essas avaliações sejam visíveis aos demais profissionais,

contribuindo para o compartilhamento de saberes. Objetiva-se com este serviço, reduzir

o tempo de internação, diminuir gastos com medicamentos, reduzir o custo total da

hospitalização, além da melhoria na qualidade dos cuidados ao paciente.

Num futuro próximo, temos o anseio da disseminação dos serviços clínicos

farmacêuticos por especialidade, em todas as unidades hospitalares do HUMAP, além

do atendimento ambulatorial. Ainda, visamos o estímulo à pesquisa e publicação

científica, o aprimoramento da utilização da farmacocinética clínica no monitoramento

de concentrações plasmática de fármacos, além do desenvolvimento de análises de

controle de qualidade das formulações farmacêuticas empregadas.

7. CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO

ATIVIDADES

2015 2016

Out

Nov

Dez

Jan

Fev

Elaboração do Projeto x x x

Submissão do projeto ao Conselho Executivo

HUMAP x x

Aprovação do Projeto x x

Apresentação do projeto à equipe x

Treinamento da equipe do Serviço de Farmácia x x


14

Clínica

Início das atividades na unidade piloto x x

8.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. MATOS, G. C.; ROZENFELD, S.; BORTOLETTO, M. E. Intoxicações

Medicamentosas em Crianças Menores de Cinco Anos. Revista Brasileira de Saúde

Materno Infantil, v. 2, p. 167-176, 2002.

2. SINITOX. Sistema de Informações Tóxico-Farmacológicas. Casos, Óbitos e

Letalidade de Intoxicação Humana por Agente e por Região. Brasil, 2012. Disponível

em: http://www.fiocruz.br/sinitox/media/Tabela%203_2012.pdf. Acesso em: 23/11/15.

3. JOHNSON, J. A.; BOOTMAN, J. L. Drug related morbidity and mortality. A cost –

of – illness model. Archives of Internal Medicine, v.155, p. 1949-1956, 1995.

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Segurança na Prescrição, uso e administração de medicamentos. Anexo 03 da Portaria

MS nº 2095, de 24 de setembro de 2013. Disponível em:

http://www.sindhoesg.org.br/sindhoesg/segurancaesaude.php?ssc=0&id=711&pg=0.


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em: 24 de novembro de 2015.

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Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care: Medication Reconciliation. USA,

2007. Disponível em:

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novembro de 2015.

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Medication Accuracy at Transitions in Care: Medication Reconciliation Standard

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33. Conselho Federal de Farmácia. Ementa: Regulamenta as atribuições clínicas do

farmacêutico e dá outras providências. Resolução n.º 585, de 29 de agosto de 2013.

http://www.ufpi.br/subsiteFiles/lapnex/arquivos/files/Metodo%20Dader%202009.pdf

http://www.sindhoesg.org.br/sindhoesg/segurancaesaude.php

http://www.sindhoesg.org.br/sindhoesg/segurancaesaude.php?ssc=0&id=711&pg=0


17

Disponível em: http://www.cff.org.br/userfiles/file/resolucoes/585.pdf. Acesso em: 24

de novembro de 2015.







RESOLVE:

Art. 1 – Aprovar Instrução Normativa de Precauções de contato por

bactérias multirresistentes do Hospital Universitário “Maria Aparecida Pedrossian”

Fundação Universidade Federal de Mato Grosso do Sul.



http://www.cff.org.br/userfiles/file/resolucoes/585.pdf


18

Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

Serviço de Controle de Infecção Hospitalar

Instrução Normativa

PRECAUÇÕES DE CONTATO POR BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES

1. INTRODUÇÃO

A disseminação de bactérias multirresistentes é uma realidade em quase todos os hospitais

de média e alta complexidade na atualidade. Cabe ao Serviço de Controle de Infecção Hospitalar

(SCIH) estabelecer normas e rotinas para conter sua disseminação, uma vez que este tipo de

ocorrência pode acarretar quadros clínicos mais graves, com escassa opção terapêutica apropriada.

As enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos, como a Klebsiella pneumoniae

carbapenemase (KPC); Acinetobacter baumanii; Pseudomonas aeruginosa; bactérias Gram

positivas como o Staphylococcus aureus meticilino-resistente (MRSA), Enterococcus sp resistentes

a vancomicina (VRE) e Clostridium difficile tem causado grande preocupação e expectativa mundial

devido ao número cada vez mais elevado de casos e a escassez de recursos terapêuticos. A

propagação das bactérias está relacionada ao contato com reservatórios ambientais ou pacientes

colonizados/infectados, por meio direto (paciente/paciente) ou indireto (paciente / profissional,

paciente / equipamentos / mobiliário / superfícies).

2. DEFINIÇÃO DE CASO

Todo paciente acometido (colonizado e/ou infectado) por bactérias multirresistentes,

conforme o padrão do Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos (TSA, antigo

antibiograma), realizado e liberado pelo Laboratório de Microbiologia – Laboratório de

A infecção hospitalar por bactérias multirresistentes sobrepondo-se a quadros clínicos

de base de doença debilitante, aumentam o tempo de permanência hospitalar, a disponibilidade

de leitos, os gastos com antibióticos e todos os custos diretos e indiretos, logo, medidas

preventivas de contenção de disseminação de bactérias resistentes devem ser implementadas e

mantidas como rotinas de serviço.


19

Análises Clínicas – LAC.

Sugere-se que de acordo com os critérios microbiológicos de resistência, que os

portadores de bactérias com as seguintes características fiquem em precaução de contato,

conforme Figura 1.

Enterobactérias Resistentes aos carbapenêmicos - CRE

Pseudomonas spp. Resistente aos carbapenêmicos

Acinetobacter spp. Resistente aos carbapenêmicos

Staphylococcus aureus

Resistente à Oxacilina – MRSA

Resistente ou Intermediário à Vancomicina –

VRSA / VISA

Enterococcus spp. Resistente à Vancomicina - VRE

Clostridium difficille ou suspeita/diagnóstico

de colite pseudomembranosa Todos os casos

Staphylococcus coagulase negativa Resistente ou Intermediário à Vancomicina e/ou

Teicoplanina e/ou Linezolida

Enterobactérias – Setores da Linha de

Cuidado Materno-Infantil

Produtoras de betalactamase de espectro

estendido – ESBL.

Figura 1. Bactérias com perfil de multirresistência que deverão ser notificadas pelo

SCIH/CCIH para manutenção de Precaução Adicional de Contato no HUMAP/EBSERH.

3. FLUXOGRAMA DE NOTIFICAÇÃO E APLICAÇÃO DA PRECAUÇÃO ADICIONAL


20

4. FATORES DE RISCO PARA COLONIZAÇÃO E/OU INFECÇÃO POR BACTÉRIAS

MULTIRRESISTENTES

a) COCOS GRAM POSITIVOS

Enterococcus spp. multirresistente (VRE):


21

o Uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro;

o Longa permanência hospitalar;

o Internação em UTI ou unidade de queimados;

o Ter infecção de sítio cirúrgico;

o Leito próximo ao de um paciente colonizado ou infectado por MRSA;

o Insuficiência renal;

o Cateterismo vesical e cateterismo vascular.

Staphylococcus aureus multirresistente (MRSA):


o Uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro;

o Internação em UTI ou unidade de queimados;

o Ter infecção de sítio cirúrgico;

o Leito próximo ao de um paciente colonizado ou infectado por MARSA.

b) BACILOS GRAM NEGATIVOS

Não-fermentadores de glicose: Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp. resistentes

aos carbapenêmicos e/ou à colistina / polimixina;

Bacilos Gram-negativos fermentadores de glicose (Família Enterobacteriacea)

resistentes aos carbapenêmicos e/ou à colistina / polimixina:

Enterobacter spp.

E.coli

Klebsiella spp.

Serratia spp.

Citrobacter spp.

Proteus spp. e outros.


o Uso prévio de antimicrobianos;

o Internação em UTI;

o Severidade das doenças de base e deficiência imunológica;

o Queimaduras graves ou cirurgia extensa;

o O uso de procedimentos invasivos.

5. MEDIDAS A SEREM ADOTADAS EM PACIENTES COLONIZADOS/INFECTADOS POR

BACTÉRIAS MR

Internação de paciente:

o Quando possível, em quarto privativo ou em quarto com paciente que apresente infecção pelo mesmo

microrganismo, com o mesmo perfil de resistência antimicrobiana (coorte);


22

o Quando não houver disponibilidade de leitos para precaução em quarto privativo e/ou

microrganismos diferentes – impossibilidade de coorte:

Enfermarias com 2 leitos: manter os pacientes em precaução no leito. Dar preferência para

pacientes acamados (ao menos um deles), para se evitar que compartilhem o mesmo banheiro. Quando não

houver possibilidade, orientar limpeza terminal diária do banheiro. Manter acompanhantes em número

reduzido e sempre orientados.

Enfermarias com 3 leitos: manter os pacientes em precaução no leito. Dar preferência para

pacientes acamados, para se evitar que compartilhem o mesmo banheiro. Manter, sempre que possível, o leito

do meio vazio. Manter acompanhantes em número reduzido e sempre orientados.

Enfermarias com 4 ou mais leitos: não promover precauções adicionais de contato nestas

enfermarias – impossibilidade de manutenção das medidas de controle.

Nota: Todos os portadores deverão ter o prontuário e o leito visivelmente identificados, com

informações objetivas e claras sobre a colonização/infecção

e as respectivas medidas de precaução.

Higienização das mãos: deve ser enfatizada a importância desta ação; utilizar anti-séptico como

o álcool-gel ou soluções degermantes (clorexidina a 2%).

A higienização das mãos é uma precaução fundamental!

Devem ser higienizadas após cada troca de luvas e seguindo as orientações técnicas do

SCIH/CCIH com álcool 70% gel ou anti-séptico degermante.

Luvas: todas as pessoas que tiverem contato com o paciente devem usar luvas de procedimento

limpas, não estéreis, ao entrar no quarto durante o atendimento ao paciente; trocar de luvas após

contato com material biológico; retirar as luvas antes de deixar quarto.

Avental: usar avental limpo ao entrar no quarto, durante o atendimento ao paciente e retirá-lo

antes de deixar o quarto, obedecendo à técnica adequada.

Jamais transitar com o avental para outra unidade!

Equipamentos de cuidado ao paciente: estetoscópio, esfignomanômetro e termômetro devem

ser de uso individual. Caso não seja possível, devem ser limpos e desinfetados com álcool a 70%,


23

entre pacientes.

Ambiente: itens com os quais o paciente teve contato e superfícies ambientais devem ser

submetidos à desinfecção com álcool a 70% (ou produto compatível com a natureza da

superfície), a cada período de trabalho.

Visitante e Acompanhante: restrita e reduzida. Deverão, obrigatoriamente, ser instruídos

verbalmente e por escrito com recomendações expressas quanto à restrição de locomoção sua e

do paciente, higienização de mãos e limpeza de todos os objetos e pertences pessoais do

portador. Utilizar a mesma paramentação indicada para os profissionais de saúde. A adoção das

instruções, por parte dos visitantes e acompanhantes, deverá ser supervisionada pela equipe

assistencial da unidade e enfermeiras do SCIH.

Equipamentos: termômetro, esfignomanômetro e estetoscópio devem ser de uso exclusivo do

paciente. Os equipamentos (estetoscópio, termômetro, torniquetes, nebulizadores,

umidificadores, circuito de respirador e outros) devem ser desinfetados com álcool 70% antes e

após o uso. Pela impossibilidade de desinfecção, o manguito do aparelho de pressão não deve

entrar em contato com a pele do paciente, devendo ser protegido por papel toalha.

o Todos os itens potencialmente contaminados devem ser descontaminados diariamente ou

desprezados.

o Artigos contaminados com material infectado devem ser rotulados, antes de enviados à

descontaminação e reprocessamento.

o Cuidado especial deverá ser tomado quantos aos objetos concernentes ao serviço de

nutrição e dietética.

Evitar o excesso de materiais de consumo: caixas de luvas, cateteres de aspiração, materiais de

higiene pessoal ao lado do leito do paciente. Deve-se levar o quantitativo a ser utilizado na

assistência naquele dia e individualizar o uso de produtos de higiene e conforto.

Higienização Ambiente e Superfícies:

o Álcool 70% monitores e bombas de infusão (equipamentos médico-hospitalares ao final

de cada turno de trabalho);

o Realizar rigorosamente limpeza e desinfecção concorrente no mínimo 2 vezes ao dia;

o Após a alta, realizar limpeza terminal rigorosa e minuciosa das superfícies fixas,

equipamentos, e saída de gases da unidade do paciente. Deve-se dar atenção especial à

inspeção dos colchões, com substituição daqueles que apresentarem ruptura da cobertura.

o Limpeza das áreas e objetos adjuntos - posto de enfermagem, sala de prescrição,

maçanetas, teclados de computadores, telefones, e outros.

Restringir circulação de pessoas: (estudantes, estagiários, visitantes e acompanhantes) na(s)

unidade(s) com precauções adicionais de contato.

A IDENTIFICAÇÃO DO CASO DEVE CONSTAR NO PRONTUÁRIO – FORMULÁRIO

DE NOTIFICAÇÃO EMITIDO PELO SCIH.


24

5. TRANSPORTE, TRANSFERÊNCIA E REMOÇÃO

Pacientes colonizados e/ou infectados por bactérias multirresistentes deverão

ser RIGOROSAMENTE IDENTIFICADOS caso sejam transportados, transferidos

entre unidades de internação ou removidos para outra unidade hospitalar.

Transporte do paciente: limitado. Evitar o deslocamento do paciente para outras

áreas da instituição. Quando for indispensável, as precauções deverão ser

cumpridas em todo o trajeto a ser percorrido. Utilizar luvas para auxiliar na

locomoção, mas com o cuidado de não tocar em superfícies com as mãos calçadas.

As macas, cadeiras e outros utilizados, assim como os locais onde o paciente teve

contato devem ser desinfetados com solução alcoólica 70% ou conforme a

recomendação do fabricante para os materiais.

Deverão ser informados:

Enfermeiro(a) assistencial da unidade que receberá o paciente, quando

transferência intrahospitalar;

Transferência Interhospitalar:

o Pessoal assistencial da ambulância ou veículo de transporte;

Figura 2. Placa de sinalização, modelo ANVISA,

fornecida pelo SCIH/CCIH, disponível nas unidades de

internação, para ser aplicado na porta da enfermaria

que conter pacientes em precauções adicionais de

contato ou acima da cabeceira quando precauções em

leito.


25

o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da unidade para onde o

paciente será transferido.

SCIH do HRMS: 3378-2701 / 2666

SCIH da SANTA CASA ABCG: 3322-4155 / 4297

6. TEMPO DE PERMANÊNCIA EM PRECAUÇÃO ADICIONAL DE CONTATO

O tempo da manutenção da precaução adicional aos pacientes com bactérias

multirresistentes é indicado até a alta hospitalar.

Em casos de reinternação, o paciente deve retornar para a precaução adicional.

MRSA: 6 meses.

VRE: até 2 anos.

Acinetobacter spp.: 42 meses – quase 4 anos.

KPC: > 4 meses (CDC: 6 meses).

Marchaim et al. J Clin Microb

2007, 151-5

Feldman et al. J Clin Microb

2013,19:190-6

Figura 3. Tempo de permanência da colonização por bactérias

multirresistentes.

6. ORIENTAÇÕES PARA ALTA HOSPITALAR

Se for para o domicílio o paciente deverá receber um documento

(relatório/anotação no CARTÃO DE ALTA) que o identifique como “portador” de

bactéria multirresistente, que terá importância para seu correto manejo, caso o paciente

venha precisar de novas internações.

É importante que o paciente e seus familiares sejam esclarecidos que, fora

de um ambiente hospitalar, essas bactérias representam risco mínimo na

comunidade e que não há necessidade de medidas de precaução adicionais no

domicílio.

Apresentado em Reunião Ordinária da Comissão de Controle de

Infecção Hospitalar em 17 de dezembro de 2015, registrado em Ata

própria. Aprovado pelos Consultores e Executores da Comissão de

Controle de Infecção Hospitalar.


26

Apresentado, discutido e adequado, após reunião em 14 de janeiro de

2015 com chefia Divisão de Enfermagem, Chefia Núcleo Interno de

Regulação, Chefia da Clínica Médica e Coordenação e Enfermeiras

Executoras do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar.







RESOLVE:

Art. 1 – Aprovar Programa de Controle 2016 “Infecção em Serviços de

Saúde” no Hospital Universitário “Maria Aparecida Pedrossian” da Fundação

Universidade Federal de Mato Grosso do Su”.



Infecção em Serviços de Saúde

Programa de Controle 2016

PCIH – CCIH – HUMAP/EBSERH

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – UFMS

Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian - HUMAP

Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – CCIH


27

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO MARIA APARECIDA PEDROSSIAN

Reitora:

Profa. Dr

a. Célia Maria Silva Correa Oliveira

Vice-Reitor:

Prof. Dr. João Ricardo Filgueiras Tognini.

Superintendente do HUMAP-UFMS:

Prof. Dr. Claudio Wanderley Luz Saab

Presidente da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar:

Andyane Freitas Tetila

Autores:


Médica Infectologista

Presidente da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

Minoru German Higa Junior

Médico Infectologista

Ellen Souza Ribeiro

Enfermeira

Liege Ramos

Enfermeira

Márcia Cristina de Rezende Okumoto

Enfermeira

Monia Alves Mendes de Souza

Enfermeira

Pricila Elizabete Procopiou

Enfermeira


28

INTRODUÇÃO

DO PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR- PCIH

A Portaria MS n.º 2616 de 12/05/98, publicada no DOU

de 13/05/98 estabelece a necessidade de toda instituição de saúde

estabelecer o seu Plano de Controle de Infecção Hospitalar –

PCIH, que contempla um conjunto de ações a serem deliberadas

pela equipe consultora e sistematicamente executadas para a

redução máxima possível da incidência e gravidade das

infecções hospitalares.

A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)

do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian –

HUMAP/EBSERH, anualmente revisa o planejamento de suas

ações, e baseado em seus resultados elabora o PCIH da

instituição para o ano subsequente, onde são estabelecidas as

ações nos seguintes campos de atuação:

Vigilância epidemiológica dos casos de Infecções

Relacionadas à Assistência em Saúde (IRAS);

Revisão e elaboração de protocolos e normas

institucionais com foco no controle de infecção;

Controle e uso racional dos antimicrobianos;

Supervisões e inspeções setoriais;

Controle ambiental e biossegurança

Ensino, pesquisa e educação permanente

Implantação de projetos e prestação de consultorias

internas para controle de infecção

A prevenção e o controle das infecções hospitalares

exigem a aplicação sistemática de medidas técnicas e

administrativas, fundamentadas por informações obtidas por

meio de sistemas de vigilância epidemiológica e do

monitoramento de indicadores de processos.


29

O PCIH deve nortear as ações permanentes geralmente

definidas em legislação, diretrizes nacionais ou normas técnicas

sobre controle de infecção hospitalar, e as ações temporárias

resultantes do planejamento estratégico e das informações

obtidas através da vigilância epidemiológica.

COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR (CCIH)

(Portaria nº 213, de 31 de Agosto de 2015 – BS Nº 49, 14 de setembro de

2015)

Presidente


Consultores

(Comissão - CCIH)

Maria José Martins Maldonado

Ana Lucia Lyrio de Oliveira

Andreia Conceição M. B. Antoniolli Silva

Claudia Emilia Lang

Angelita Fernandes Druzian

André Jesus do Nascimento

Maria do Carmo Cardia Julião Freitas

Josiane Rosa Araújo Brito

Elaine de Oliveira Araujo

Luciana Maria Marangoni Iglecias

Fernando Aguilar Lopes

Marilene Rodrigues Chang

Sérgio Felix Pinto

Rosangela Silva Campos

Tania Hildebrand Paes Barreto

Aparecida Batista de Sousa

Aby Jaine da Cruz Monte Moura

Patricia Trindade Benites

Marta Driemeier

Francisco José Mendes dos Reis

Rosângela Silva Rigo

Ligiane Fava Estevam

Elaine Cristina Nobori

Selma Guimarães Ferreira Medeiros

Paula Renata Tedesco de Carvalho

Cacilda Rocha Hildebrand

Executores

(Serviço - SCIH)


Médica Infectologista

Debora Cardoso Bonfim


30

Téc. Enfermagem

Ellen Souza Ribeiro

Enfermeira

Elza Nunes da Costa

Aux. Enfermagem

Janefer Ribeiro Dionizio

Secretária

Liege Ramos

Enfermeira

Márcia Cristina de Rezende Okumoto

Enfermeira

Minoru German Higa Junior

Médico Infectologista

Monia Alves Mendes de Souza

Enfermeira

Pricila Elizabete Procopiou

Enfermeira

Vanessa Martins

Técnica Enfermagem

Walmir Pires Vieira

Aux. Enfermagem

META A: DA COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

AÇÃO RESPONSÁVEL JUSTIFICATIVA PERÍODO

1. Adequação dos Recursos Humanos

do SCIH: Um Farmacêutico, Um

médico infectologista.

Gerência de Atenção

à Saúde Portaria 2616/98

Na dependência

GAS

2. Implementação do sobreaviso dos

médicos infectologistas, para

disponibilidade 24h, à distância

(exceto CH presencial obrigatória)

Gerência de Atenção

à Saúde

Uso Racional dos

Antimicrobianos

Discussões de Casos

Disponibilidade à

Assistência para

resolução demandas

de prevenção e

controle de Infecção

Na dependência

GAS

3. Adequação dos Recursos

Estruturais do SCIH – Sala maior,

mais 3 estações de trabalho (mesas,

cadeiras e computadores).

Gerência

Administrativa Portaria 2616/98

Na dependência

GAD

4. Elaboração de Atas das Reuniões

CCIH Secretária SCIH Portaria 2616/98

Conforme

cronograma


31

5. Elaboração de relatório das

atividades CCIH Coordenador SCIH Portaria 2616/98 Semestral

6. Reuniões periódicas do SCIH Coordenador SCIH Portaria 2616/98 Mensal

7. Reuniões periódicas da comissão

Presidente CCIH Portaria 2616/98 Bimestrais

META B: GESTÃO HOSPITALAR E REPRESENTATIVIDADE NOS

CONSELHOS

AÇÃO MÉTODO RESPONSÁV

EL

JUSTIFICATIV

A

PERÍO

DO

1. Participação na

Comissão de

Padronização de

Materiais.

Pareceres

Técnicos. Enf. Ellen Portaria 2616/98

Cronogr

ama

Comissã

o

2. Participação no

Núcleo de

Segurança do

Paciente

Pareceres

Técnicos;

Auxílio na

Padronizaçã

o

Enf. Liege Portaria 2616/98

Cronogr

ama

Comissã

o

3. Participação na

Comissão de

Medicamentos,

Farmácia e

Terapêutica.

Pareceres

Técnicos;

Padronizaçã

o de

Antimicrobi

anos

Andyane Tetila Portaria 2616/98

Cronogr

ama

Comissã

o

4. Fiscal do

contrato empresa

terceirizada

responsável pelo

Controle de

Vetores

Fiscalização Enf. Ellen Administrativa

Interna Diário

5. Fiscal do

contrato empresa

terceirizada

responsável pela

Higienização e

Limpeza

Hospitalar

Fiscalização Enf. Pricila Administrativa

Interna Diário

6. Fiscal do

Contrato empresa

terceirizada

responsável pelo

Tratamento de

Resíduos

Fiscalização Enf. Ellen Administrativa

Interna Diário


32

Hospitalares

META C: ENSINO, PESQUISA E EDUCAÇÃO PERMANENTE

AÇÃO MÉTODO RESPONSÁVEL JUSTIFICATIVA PERÍODO

1. Ações

educativas para

prevenção e

controle de IRAS

voltadas aos

funcionários dos

setores.

Aulas e

Treinamentos

Equipe

Enfermagem

SCIH

Portaria 2616/98

Mensal

Cronograma

2.Treinamento

introdutório em

Controle de

Infecção

Hospitalar para

os profissionais

da área de saúde.

Recepção de

novos

profissionais

Equipe SCIH Portaria 2616/98

Conforme

demanda

3.Realizar evento

anual voltado ao

público do

hospital e

externo.

Evento anual

Equipe SCIH

Gerência de

Ensino e Pesquisa

Divulgação SCIH

e Atualização

profissional

Anual

5.Educação

permanente

sobre uso

racional de

antimicrobianos

Aulas Médicos SCIH

Uso racional de

antimicrobianos

Portaria 2616/98

Cronograma

6. Preceptoria de

Residências

Médica e

Multiprofissional

Estágio em

Serviço Equipe SCIH Hospital de ensino

Cronograma

Residências

7. Supervisão de

Residência

Médica em

Infectologia

Hospitalar

Elaboração e

Execução do

Projeto

Pedagógico

Andyane Tetila Hospital de ensino

Diário

Conforme

aprovação

de

candidato

8. Orientação de

Trabalhos

Científicos

Orientação

de estagiários Equipe SCIH Hospital de ensino

Conforme

Demanda

META D: CONTROLE E USO RACIONAL DOS ANTIMICROBIANOS


33

AÇÃO MÉTODO RESPONS

ÁVEL

JUSTIFIC

ATIVA

PERÍODO

1.Controle sistemático da

prescrição de

antimicrobianos na

instituição.

Auditoria

das

prescrições

pelo Sistema

Informatizad

o e

Solicitações

de Parecer

Equipe

médica

SCIH

Residentes

Farmácia

Hospitalar

Portaria

2616/98

Resolução

CFM

1552/1999

Diário

(Conforme

adequação da

equipe médica

e início do

sobreaviso

médico à

distância)

2.Revisão e atualização dos

antimicrobianos

padronizados na

instituição.

Avaliação

do consumo

x

padronizaçã

o

Equipe

médica

SCIH

CMFT

Portaria

2616/98 Anual

3. Formulação de

Protocolos Institucionais

de Terapia

Antimicrobiana:

PAC, PN

nosocomial,

PAVM.

ITU bacteriana e

fúngica

(comunidade e

IRAS).

Candidíases e

Candidemia.

Infecção Intra-

abdominal

(comunidade, IRAS

e complicadas).

Infecções de Partes

Moles (Pele,

Necrotizantes e Pé

Diabético).

Estudo de

publicações

científicas

atuais,

consensos e

guidelines.

Aplicação

institucional

de acordo

com perfil

microbiológi

co local.

Médicos

SCIH

Chefes

serviços

relacionado

s com a

topografia

(especialida

des)

Portaria

2616/98

Primeiro

Semestre 2016

4. Visita setorial para

discussões dos casos em

“beira de leito” - UTI

Adulto, UTI Cardiológica,

Clínica Médica, CCII,

CCIII.

Orientação

ao uso

racional dos

antimicrobia

nos

presencialm

ente.

Equipe

médica

SCIH

Residentes

Médicos

Orientar o

uso de

antimicrobia

nos devido

ao impacto

na pressão

seletiva,

tempo de

permanência

hospitalar e

Semanal


34

custo.

5. Formulação de

Indicador de Consumo de

Antimicrobianos (DDD).

Planilhas e

Gráficos

Dados Sist.

Informatizad

o

Dose Diária

Definida

Farmácia

Clínica

Hospitalar

Equipe

SCIH

Vigilância

Consumo:

reduzir

resistência,

custos.

Implementaç

ão de ações

pertinentes

Portaria

2616/98

Iniciar até

Fevereiro 2016

6. Divulgação do Protocolo

de Antibioticoprofilaxias

2015-2106 às

especialidades envolvidas.

Email

Aulas

Site Intranet

HUMAP

Distribuição

Manual

Impresso

SCIH

Educação

Continuada.

Aplicação

do Protocolo

Institucional.

Controle

Prescrições:

Diário

Aulas e

divulgação:

Anual

7. Implantação de método

informatizado para

elaboração de indicadores

de consumo de

antimicrobianos, através

de relatórios gerados pelo

sistema.

Adequar

Sistema

Informatizad

o

Farmácia

Clínica

Hospitalar

SCIH

Portaria

2616/98

Na

Dependência

da Setor de

Gestão de

Processos e

Tecnologia da

Informação

8. Auditoria e Controle dos

antimicrobianos prescritos

de acordo com Protocolo

Institucional.

Auditoria no

Sistema

Informatizad

o

Equipe

médica

SCIH

Informática

Portaria

2616/98

Após

publicação dos

Protocolos –

Primeiro

semestre 2016

META E: SUPERVISÕES E INSPEÇÕES SETORIAIS


1. Inspeção setorial para

verificação do serviço de

higienização hospitalar.

Feedback das inspeções pelos

enfermeiros setoriais e chefias de

setores administrativos –

checklist de qualidade.

Aplicação de

Roteiro de

Inspeção nos

setores através

de observação e

questionamentos

Enf. Pricila

Enfermeiros

Setoriais

Portaria 2616/98 Mensal

2. Manter um programa de

capacitação e atualização para os

funcionários do serviço de

Aplicação

periódica do

cronograma de

Enf. Pricila

Residentes

Aplicação do

protocolo Semestral


35

higienização hospitalar. capacitação nos

temas do

Manual

Instucional de

Limpeza e

Higienização de

Superfícies

Multiprofissionais

Empresa

Terceirizada de

Higienização

Hospitalar

institucional

3. Realizar visita técnica aos

setores Hospitalares

Aplicação de

Roteiro de

Inspeção nos

setores através

de observação,

questionamentos

e registro de

imagens (fotos).

Elaboração de

relatório

embasado nas

normativas

ANVISA.

Encaminhament

o às Gerências e

retorno ao setor.

Enf. Marcia, Enf.

Monia, Enf

Liege:Setores Busca

Ativa;

Enf. Pricila – Setores

serviços de apoio;

Enf. Ellen: demais

setores de internação.

Residência

Multiprofissional

Portaria 2616/98

Inspeção e

Reinspeção

Anual

4. Fiscalizar as reformas e

construções hospitalares

Visita técnica

com registro das

inadequações e

encaminhament

o dos relatórios

ao Setor de

Infraestrutura

Física

Enfermeiras SCIH

Médicos SCIH Portaria 2616/98

Semestral

e Conforme

Necessidade

5. POP para indicação de uso e

controle dos Germicidas e

Saneantes padronizados na

instituição.

1. Rever

padronização,

elaborar POP, e

aplicar meios de

divulgação.

2. Fiscalizar a

aplicabilidade

do POP na

instituição.

1. Enf. Pricila e

Farmácia Clínica

Hospitalar.

2. Equipe

enfermagem SCIH.

Portaria 2616/98

1. Janeiro

2016;

2. Diário.

META F: SISTEMA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DOS CASOS DE IRAS



36

1. Sistema de

Busca Ativa das

Infecções

Hospitalares.

Coleta de

informações

para

diagnóstico de

IRAS e

utilização de

fichas de

notificação de

infecção

hospitalar, de

acordo com

topografia e

critérios

nacionais

ANVISA.

Enfermeiras:

Liege

Marcia

Monia

Notificação das

infecções,

orientação de

medidas de

controle de

infecção hospitalar

nas unidades de

internação de

pacientes críticos e

outros setores

clínicos.

Portaria 2616/98

Diário

2. Coleta dos

dados setoriais

para formulação

dos

denominadores.

Busca Ativa

diária

Téc./Aux. de

Enfermagem:

Vanessa

Elza

Débora

Dados para a

formulação dos

Indicadores IRAS.

Portaria 2616/98.

Diário

3. Elaborar

relatórios

contendo dados

informativos e

indicadores do

Controle de

Infecção

Hospitalar.

Sistemas

informatizados

e coleta manual

Elaboração: Téc.

Enf. Vanessa

Avaliação:

Médicos SCIH


4. Divulgação,

discussão e

orientação aos

profissionais

envolvidos nas

unidades.

Email

Comunicação

Interna

Participação em

reuniões

Enfermeiras

SCIH

Médicos SCIH


5. Elaboração

dos relatórios

para CMCIRAS

e ANVISA,

conforme

critérios

nacionais

ANVISA e

NHSN/CDC.

Banco de

Indicadores de

Infecção

Hospitalar

Téc. Enf. Vanessa


6. Vigilância

Epidemiológica

das cirurgias

limpas que

envolvem

inserção de

próteses.

Busca ativa,

utilização de

fichas de

notificação de

infecção

hospitalar e

implantação de

notificação pelo

ambulatório de

egressos.

Téc. Enf. Debora

Enf. Liege

Notificação das

infecções,

orientação de

medidas de

controle de


dos pacientes

submetidos à

cirurgia limpa dos

serviços

Implantação:

Fevereiro

2016

Rotina: Diária


37

envolvidos.

Portaria 2616/98

7. Vigilância

Epidemiológica

em cesarianas:

Busca ativa,

utilização de

fichas de

notificação de

infecção

hospitalar e

busca fonada

pós-alta

hospitalar.

Aux. Enf. Elza

Enf. Monia

Notificação das

infecções,

orientação de

medidas de

controle de


das pacientes

submetidas ao

parto cesariano.

Portaria 2616/98

Diária

8. Cálculo da

taxa de

letalidade

relacionada à

infecção

hospitalar na

instituição.

Banco de

Indicadores de

Infecção

Hospitalar

Téc. Enf Vanessa


9. Investigação

de Surtos nas

unidades/setores.

Visita e

Inquérito

setorial

Médico e Equipe

de Enf SCIH

responsável pelo

Setor;

Consultor CCIH

responsável pelo

setor

Implantar medidas

de controle de

infecção em tempo

hábil.

Portaria 2616/98

Conforme

detecção

META G: VIGILÂNCIA DAS CULTURAS


1. Vigilância das

culturas positivas

emitidas pela

microbiologia e

micologia.

Interpretação

do TSA de

acordo com

CLSI atual.

Seleção das

culturas com

MMDR e

notificação

em formulário

próprio –

informação

aos setores e

Enf. Pricila –

classificar

MMDR e emitir

notificação.

Enfermeiras

SCIH: entregar

notificação no

setor e orientar.

Médicos SCIH –

interpretar TSA,

classificar de

acordo com

Controle de

bactérias

multirresistentes,

visando limitar

disseminação.

Diário


38

arquivamento

em prontuário

do paciente.

diagnóstico de

infecção

(topografia e

etiologia) ou

colonização.

Secretária SCIH –

alimentar as

planilhas

(digitação).

2. Digitação dos

dados de notificação

de MMDR em

planilhas.

Digitação em

planilhas

Excel, dos

dados das

culturas

notificadas

com MMDR

Secretaria SCIH

Controle e

Vigilância.

Formulação de

indicadores para

série histórica.

Diário

3. Elaboração de

indicador de

notificação de

MMDR.

Cálculo dos

indicadores

por setores.

Téc. Enf. Vanessa

Controle e

Vigilância

Detecção de surtos

Mensal

4. Vigilância das

culturas de secreções

respiratórias emitidas

pela microbiologia e

micologia.

Identificação

de casos de

tuberculose

pulmonar,

notificação

em formulário

próprio –

informação

aos setores e

arquivamento

em prontuário

do paciente.

Enf. Pricila

Médicos SCIH

Secretária CCIH

Instituição de

Precauções

Adicionais para

Aerossóis.

Controle da

Tuberculose

Pulmonar.

Diário

5. Vigilância dos

casos suspeitos ou

diagnosticados de

patologias

transmissíveis que

Fornecimento

dos dados

coletados pelo

SVEH.

Comunicação

Secretaria SCIH:

checar dados

emitidos pelo

SVEH.

Enf Pricila: Emitir

Instituição de

Precauções

Adicionais.

Controle das

Doenças

Diário


39

META F: CONTROLE AMBIENTAL E BIOSSEGURANÇA

AÇÃO MÉTODO RESPONSÁVEL JUSTIFICAT

IVA

PERÍODO

1. Implantação do

POP de Controle

e Vigilância da

Qualidade da

Água.

Avaliação da rede de

abastecimento local.

Sistematização do controle

nos setores críticos (CME e

URenal) e global.

Avaliação de empresa

terceirizada responsável pelo

tratamento e cloração da água

nos reservatórios.

Avaliação dos laudos

emitidos pelos responsáveis

pela coleta e análise

laboratorial da água dos

Enf. Pricila

Aux. Enf. Walmir

Portaria

2616/98

PORTARIA

Nº

518/GM/2004

Mensal

exigem precauções

adicionais (contato e

respiratórias).

ao SCIH pelo

enfermeiro do

setor.

notificação.

Enfermeiras

SCIH: Entregar

notificação no

setor e orientar.

Infecciosas e

Parasitárias

6. Digitação dos

dados do Teste de

Sensibilidade aos

Antimicobianos

(TSA), total de

culturas solicitadas x

setor e

etiologia/topografia se

infecção, em planilhas

Excel.

Planilhamento Secretaria SCIH

Formulação de

Perfil

Microbiológico

Diário

7. Elaboração Perfil

Microbiológico por

topogratafia/etiologia,

taxas de positividade

das culturas, etc.

Perfil de sensibilidade

e resistência, por

setor.

Banco de

Dados

Téc. Enf. Vanessa

Andyane

Epidemiologia

Local

Uso racional de

antimicrobianos

Semestral


40

reservatórios (Empresa

Terceirizada)

2. Limpeza e

desinfecção de

reservatórios e

canalizações.

Fiscalização da aplicação

POP Controle da Água.

Emissão de Registros

(responsáveis pela ação) para

avaliação e arquivo de 2a via

no SCIH.

Enf. Pricila

Aux. Enf. Walmir

RDC 154/2004

Portaria

GM/MS

518/2004

Semestral e

Conforme

Necessidad

e

3. Serviço de

Controle da Água

(Empresa

Terceirizada)

Fornecer Relatórios para o

SCIH: 1. Controle bacteriológico

da água que abastece

todo o hospital;

2. Rotina e comprovantes

de limpeza de cada caixa

d'água e algibres que

abastecem o hospital;

3. Tratamento e cloração da

água nos reservatórios;

4. Controle do

monitoramento e

registro da qualidade

da água na CME: mensuração da dureza da

água, pH, íons cloreto,

cobre, ferro, manganês;

carga microbiana e

potabilidade nos pontos

de enxágue da água de

limpeza; Pureza da água

utilizada no enxágue de

produtos críticos

utilizados em cirurgias de

implantes (ortopédicos,

oftalmológicos, cirurgias

cardíacas).

5. Unidade Renal:

Controle do

funcionamento do

sistema de

tratamento da água

para diálise;

Procedimentos de

operações,

manutenção do

sistema e de

verificação da

qualidade da água;

Garantia da

qualidade da água

em todas as etapas;

Laudos do Padrão de

Potabilidade e

especificações de

operação e

Fornecimento:

1. Empresa

Terceirizada;

2. Empresa

Higienização

e Setor de

Infraestrutura

Física;

3. Empresa

Águas

Guariroba;

4. RT CME e

Empresa

Terceirizada;

5. RT Unidade

Renal e

Empresa

Sanágua.

Cobrança e

recebimento:

Aux. Enf. Walmir

Avaliação:

Enf. Pricila.

Portaria

2616/98

RDC154/2004

Portaria

518/2004

Emitir

pareceres que

possam

subsidiar

implementaçõ

es no setor

Mensal e

conforme

necessidade


41

manutenção do

sistema;

Inspeção da água

potável quanto às

características físicas

(metais pesados) e

organolépticas

(coliformes totais,

contagem de

bactérias

heterotróficas,

Pseudomonas,

Cianobactérias e

cianotoxinas).

4. Elaboração de

POP para

Controle do Ar.

Vigilância e Controle das

ações da empresa

terceirizada:

Medir e monitorar a

qualidade do ar em ambientes

hospitalares.

Controle de troca de ar

interno e externo.

Limpeza e higienização de

ar-condicionado e ductos de

ventilação. Emissão de

laudos e elaboração de

relatórios para avaliação e

controle pelo SCIH.

Elaboração /

Aplicação

POP:Enf.Pricila

Residentes

Multidisciplinares

Portaria

2616/98

NBR 6401

Portaria

3523/98

RE ANVISA

09/2003

Inicio:

Janeiro

2016

Rotina:

Mensal.

5. Serviço de

Controle

do Ar

Relatórios emitidos pela

empresa terceirizada: 1. Laudo do monitoramento

de qualidade do ar no

ambiente hospitalar

(pontos críticos).

2. Relatório do controle de

troca de ar do ambiente

interno e externo.

3. Certificados de limpeza e

higienização de ar-

condicionado e ductos de

ventilação com prazo de

validade e demais

requisitos legais.

4. Encaminhar documento

com as Normas e Rotinas

Padronizadas e

atualizadas de todas as

atividades desenvolvidas

pela empresa (POP).

Fornecimento:

1. Supervisor

Empresa

Terceirizada

Cobrança e

recebimento:

Aux. Enf. Walmir

Avaliação: Enf. Pricila

NBR 6401

RE ANVISA

09/2003

Portaria

2616/98

Emitir

pareceres que

possam

subsidiar

implementaçõ

es no setor

No aguardo

de

contratação

empresa

terceirizada

.

Rotina:

mensal.

6. Vigilância no

Controle de

Vetores.

Fiscalização empresa

terceirizada

Manutenção de rotina de

detetização, etc.

Emissão de Registros –

Enf. Ellen

RDC ANVISA

52/2009

Portaria

2616/98

Mensal


42

Certificados de

desinsetização com prazo de

validade e demais requisitos

legais.

Laudos de inspeção.

Cronograma de

desinsetização.

Fichas de Informação de

Segurança de Produtos

Químicos.

Aplicação de checklists para

verificação do serviço nos

setores.

7. Serviço de

Controle de

Vetores

Solicitar Relatórios:

1. Avaliação Checklists.

2. Saneantes desinfestantes

utilizados.

3. Certificados de

desinsetização com prazo

de validade e demais

requisitos legais.

4. Cronograma de

desinsetização.

5. Documento com as

normas e rotinas

padronizadas e


atividades desenvolvidas

(POP).

Fornecimento:

RT Empresa

Terceirizada

Cobrança e

recebimento:

Enf. Ellen

Avaliação:

Enf. Pricila

RDC ANVISA

52/2009

Portaria

2616/98

Emitir

pareceres que

possam

subsidiar

implementaçõ

es no setor

Mensal

8. Serviço de

Higienização

Hospitalar


1. Atividades executadas.

2. Saneantes utilizados.

Fornecimento:

RT empresa

terceirizada

Cobrança e

recebimento:

Aux. Enf. Walmir

Avaliação:

Enf. Pricila

Portaria

2616/98

Manual

ANVISA,

2010

Emitir

pareceres que

possam

subsidiar

implementaçõ

es no setor

Mensal

9. Lavanderia

Serviço

Terceirizado


1. Relação dos

equipamentos e produtos

saneantes utilizados no

processamento de roupas.

2. Registro de manutenção

e monitoramento de

todos os equipamentos da

unidade.

3. Encaminhar documento

com as Normas e Rotinas

Padronizadas e


Fornecimento: RT empresa

terceirizada

Cobrança e

recebimento:

Aux. Enf. Walmir

Avaliação:

Enf. Pricila

Portaria

2616/98

RDC ANVISA

06 30/01/2012

Semestral


43

atividades desenvolvidas.

10. Avaliação

periódica da

Central de

Material

Esterilizado -

CME

Aplicar avaliação de

qualidade:

Formulário para avaliação da

adesão às boas práticas de

processamento de produtos

para saúde em CME

Aplicação:

Enf. Pricila

Aux. Enf. Walmir

Avaliação:

Enf. Pricila.

Portaria

2616/98

RDC ANVISA

15/2012

Trimestral

11. Plano de

Gerenciamento de

Resíduos em

Serviços de Saúde

- PGRSS

Atualização, implantação e

desenvolvimento

Comissão

Gerenciamento

Resíduos

Enf. Ellen

Portaria

2616/98

ANVISA RDC

306/2004

Conama

358/2005

Atualização

: anual

Implantaçã

o: na

dependênci

a de

insumos

Desenvolvi

mento:

diário

12. Controle e

assistência aos

Acidentes

Ocupacionais com

Material

Biológico /

Perfurocortantes.

Aplicação do POP próprio

pelos serviços executantes.

Disponibilização dos

Relatórios emitidos à CCIH -

Relatórios realizados pelo

SHE via PSBio (sistema de

vigilância – Projeto Risco

Biológico),

Cobrança e

recebimento:

Aux. Enf. Walmir

Avaliação:

Enf. Pricila.

Portaria

2616/98 Semestral

13. Serviço de

Controle de

Resíduos - RSS

1. Disponibilização do

Plano de Gerenciamento

de Resíduos de Serviços

de Saúde (PGRSS)

2. Fornecimento das

licenças ambientais dos

serviços terceirizados

para o transporte,

tratamento e disposição

final dos RSS;

3. Elaboração de Relatório

com indicadores que

permitam acompanhar a

eficácia do PGRSS

implantado.

4. Cronograma e

comprovantes de

capacitação dos

servidores envolvidos

diretamente com o

gerenciamento de

resíduos, na sua admissão

e manutenção da

educação continuada para

as atividades de manejo

de resíduos, higiene

pessoal, dos materiais e

Comissão

Gerenciamento

Resíduos

Enf. Ellen

.

Portaria

2616/98

RDC ANVISA

306/2004

1. Anual

2. Anua

3. Após

implanta

ção:

mensal

4. Cronogr

ama

treiname

nto

implanta

ção e

manuten

ção:

conform

e

demanda

.


44

ambientes. Importância

da utilização correta de

equipamentos de

proteção individual,

uniformes, luvas, avental

impermeável, máscara,

botas e óculos de

segurança específicos a

cada atividade.

14. Programa de

Imunização Ativa

aos Profissionais

de Saúde em

Atividades de

Risco.

Avaliação dos relatórios

emitidos pelo setor

responsável (parcerias)

Epidemiologia

Hospitalar

Saúde

Ocupacional e

Saúde do

Trabalhador -

SOST

Portaria

2616/98

Conforme

cronograma

SHE e

SOST


O Superintendente do Hospital Universitário “Maria Aparecida Pedrossian”

da Fundação Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, filial da Empresa Brasileira

de Serviços Hospitalares – EBSERH, conforme Portaria nº 76, de 23 de Dezembro de

2013, publicada no B.S nº 20, no uso de suas atribuições legais, e considerando o

disposto na Portaria nº 125 Art. 2º, item IV, de 11/12/2012 da Empresa Brasileira de

Serviços Hospitalares, publicada no DOU de 13/12/2012;

Considerando a fls. 169 da Unidade de Contrato do HUMAP-

UFMS/EBSERH, de 23 de Fevereiro de 2016, RESOLVE:

Art. 1° MAIRA GRASIELA CASARIN matricula SIAPE n.1435760 como

GESTORA e ALINE SOUZA RODRIGUES matricula SIAPE n. 1845654 como

GESTORA SUBSTITUTA da ARP n. 016/2016, referente ao PREGÃO ELETRÔNICO

n. 003/2016. Trata se de abertura de Licitação para aquisição de água mineral, do

processo n. 23447.000923/2015-11.

Art. 2º – Esta Portaria entra em vigor a partir da data da assinatura.



O Superintendente do Hospital Universitário “Maria Aparecida Pedrossian” da

Fundação Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, filial da Empresa Brasileira de Serviços

Hospitalares – EBSERH, conforme Portaria nº 76, de 23 de Dezembro de 2013, publicada no

B.S nº 20, no uso de suas atribuições legais, e considerando o disposto na Portaria nº 125 Art.

2º, item IV, de 11/12/2012 da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, publicada no DOU

de 13/12/2012.

CONSIDERANDO a Portaria Interministerial nº 285, de 24 de Março de 2015, que

redefine o Programa de Certificação dos Hospitais de Ensino;


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CONSIDERANDO que o Art. 6º, II, “c”, da mencionada Portaria Interministerial,

exige a Programa de Comissão de Residência em Saúde;

RESOLVE:

Art. 1º Constituir a Comissão de Residência em Saúde no âmbito do Hospital

Univerasitário “Maria aparecida Pedrossian” da UFMS, integrada por:

Representante do Setor de Ensino:

Dra. Débora Marchetti Chaves Thomaz Matricula SIAPE:1145272.

Representante da Unidade de Pós-Graduação:

Enfa Cacilda Rocha Hildebrand Matricula SIAPE:1542342.

Representante da COREME:

Dra. Rosana Leite de Melo Matricula SIAPE:1372237.

Representante da COREMU:

Farm. Elaine de Oliveira Araújo Matricula SIAPE:1542352.

Prof. Maruska Dias Soares Matricula SIAPE:1834125.

Art. 2° A comissão será presidida pela servidora Cacilda Rocha Hildebrand

Matricula Siape: 1542342, e nas faltas e impedimentos desta por Débora marchetti Chaves

Thomaz Matricula Siape:1145272.

Art. 3° Esta Portaria entra em vigor a partir da data da assinatura.

CLAUDIO WANDERLEY LUZ SAAB.

Resolução nº12, de 19 de Fevereiro de 2016.

O Presidente do Colegiado Executivo do HUMAP-UFMS, filial da Empresa

Brasileira de Serviços Hospitalares – EBSERH, no uso de suas atribuições legais e

regimentais, considerando a Lei nº 12550, de 15 de dezembro de 2011, art. 6º, o

Regimento Interno da EBSERH, artigos 46 e 47.

CONSIDERANDO a CI n° 016/2016 da Gerência de Ensino e Pesquisa de

16 de Fevereiro de 2016;

RESOLVE: Revogar a Resolução n° 83, de 16 de dezembro de 2015 do Boletim de

Serviço de n° 55.

Aprovar o Projeto de pesquisa: Infecções hospitalares causadas por bactérias

multirresistentes em Unidade de Terapia Intensiva adulto: Um enfoque nas pneumonias

associadas e ventilação mecânica.

1) Pesquisadora: Larriny Maciel Silva.

2) Orientadora: Profa. Andréia Insabralde de Queiroz Cardoso.

3) Prazo de Execução: janeiro de 2016 março de 2016.


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boletim de serviço nº 59 - 29/02/2016

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