Boas Práticas em Cirurgia Bariátrica Contextualizando custo x benefício

Silvana M Bruschi Kelles

Unimed BH

Declaração de possíveis conflitos de interesses

Consultoria DECIT- Ministério da Saúde

IATS/UFMG – Instituto de Avaliação de Tecnologias

(convênio de 6 Universidades Federais do Brasil)

Financiamento para

pesquisa

CNPq/MS- Avaliação da difusão e do impacto

econômico-financeiro de tecnologias cardiovasculares.

Palestras e conferências Nenhum

Outras fontes de

remuneração

UNIMED Belo Horizonte

Núcleo de Avaliação de Tecnologias do Hospital das

Clínicas da UFMG – NATS/UFMG

R1595/2000 Conselho Federal de Medicina (CFM) Resolução RDC 102/2000 (ANVISA )

Obesidade

Prevalência

Causas

IMC Brasil* Estados Unidos #

> 30kg/m² 16,9% mulheres

12,5% homens 33% população

> 40kg/m²) 0,64% 4,7%

*IBGE- Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008/2009#Scheneider. Diabetes Care 2005

•Genéticas

•Comportamentais

•Consumo elevado de calorias

•Vida sedentária

Prevalência de excesso de peso e de obesidade na população com 20 anos ou mais de idade, de acordo com os critérios da Organização Mundial da Saúde - OMS, por sexo, segundo asclasses de rendimento total e a variação patrimonial mensal familiar per capita - Brasil -

período 2008-2009

Classes de rendimento totale variação patrimonial

mensal familiar per capita(salários mínimos)

Prevalência de excesso de peso e de obesidade, na população

com 20 ou mais anos de idade, por sexo (%)

Masculino Feminino

Excessode peso

ObesidadeExcessode peso

Obesidade

Até 1/4 30,9 5,5 43,8 15,1

Mais de 1/4 a 1/2 37,0 6,9 44,2 14,6Mais de 1/2 a 1 43,7 9,6 47,8 16,3

Mais de 1 a 2 51,5 13,3 49,9 18,0Mais de 2 a 5 58,7 16,1 49,1 18,1

Mais de 5 63,2 17,1 45,7 15,8

Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Trabalho e Rendimento, Pesquisa de Orçamentos Familiares -2008-2009

Morbidade

OBESIDADE

Diabetes tipo IIDoenças cardiovasculares

Hipertensão arterialDoença articular degenerativa

Litíase biliarVarizes dos membros inferiores

Doença hemorroidáriaNeoplasia do cólonNeoplasia da mama Asma / Bronquite /

Apneia do sonoOwens. Crit Care Nurs Q 2003.

Paradoxo da vida modernaBeleza=magreza

Oferta de alimentos

Tratamento

Para obesidade leve ou moderada:

Dietas

Exercícios

Terapias comportamentais

Medicamentos

Para obesidade mórbida:

Tratamento conservador falha em 90% das vezes

Cirurgia bariátrica

Fisher et al Am J Surg 2002Scheider et al Diabetes Care 2005

Estamos tratando a obesidade mórbida?

Tema multidisplinar afecção biotecnológica

Obesidade como matemática

IMC, circunferência abdominal ....

*Sagar- BJSurg1995

Quantos endocrinologistas o paciente consultou antes da cirurgia bariátrica?

139%

223%

312%

48%

54%

≥614%

A cirurgia bariátrica ?

Efeitos benéficos da cirurgia bariátrica

• Evolução da perda de peso após cirurgia bariátrica

Sjöström et al. N Engl J Med 357(8):741-52

Custos envolvidos no manejo do paciente obeso mórbido

ComorbidadesMortalidade

U$100 bilhões nosEUA em 1995

ComplicaçõesComorbidadesMortalidade

Pré-cirurgia Pós-cirurgia

Wolf et al. Obes Res 1998;6:97-106

53 internações antes da cirurgia e 95 depois!

Custo médio antes da cirurgia: U$391,96, depois U$678,31 p=0,003

Avaliação um ano antes e um ano após a cirurgia bariátrica,

Kelles, 2009

Cirurgia bariátrica por vídeo?

Cirurgia bariátrica

Laparotômica versus laparoscópica

Mortalidade

Tempo de internação

Morbidade Custos

Eficiência

Comparação de desfechos intrahospitalarescirurgia bariátrica

laparoscópica versus laparotômica

19.156 pacientes – 74,5% laparoscópica e 25,5% laparotômica.

(Cenário cirurgiões estão habituados à técnica laparoscópica)

Pacientes submetidos a cirurgia aberta significativamente mais

ICC (1,95% vs 1,20%)

doenças da circulação pulmonar (0.59% vs 0,34%)

Pacientes submetidos a cirurgia laparoscópica significativamente mais

Depressão (21,60% vs 18,55%)

IMC não foi avaliado

Weller et al. Ann Surg 2008

NNT – Number needed to treat

Quantos pacientes se deve tratar para que um apresente o desfecho desejado

NNH – Number needed to harm

Quantos pacientes se deve tratar para que um apresente o evento adverso

Comparação de desfechos: cirurgia bariátrica via laparoscópica versus aberta, no pós-operatório imediato

Weller et al. Ann Surg 2008

Tipo de cirurgia/ Tipo de complicação em %

Laparoscópica Aberta P valor

Complicação pulmonar* 1,47 3,37 <0,001

Complicação cardiovascular** 0,61 1,17 <0,001

TEP ou TVP 0,12 0,25 0,02

Sepse 0,46 1,11 <0,001

Extravasamento na anastomose 1,43 1,97 0,05

Reoperação 0,26 1,14 <0,001

Mortalidade (intra-hospitalar) 0,11 0,26 0,03

* 12 alterações vasculares a mais do pulmão, **36 ICC a mais, efeito do IMC??

NNH

53

179

769

154

185

114

667

Análise crítica sobre o estudo

1. Não foi avaliado IMC : quanto maior IMC maior a chance de procedimento aberto paciente de mais alto risco

Mortalidade intra-hospitalar

Geral Superobesos

0,2% - Nguyen 2004 4,1% - Souto 2004 (100%)

0,3% - Nugyen 2007 4,1% - Diniz 2008 (60%)

0,4% - Christou 2004

Mortalidade 30 dias

0,3% - Buchwald 2007 1,25% - Buchwald 2007

Mortalidade (intra-hospitalar) 0,11 0,26

Laparoscópica Laparotômica

Análise crítica sobre o estudo

2. Os pacientes que começaram com cirurgia laparoscópica mas que tiveram que ser convertidos para cirurgia aberta, foram codificadas como “cirurgia aberta”

3. Maior número de indivíduos com problemas pulmonares e respiratórios, na linha de base, estavam no grupo submetido a cirurgia aberta.

4. Somente resultados imediatos.

Cirurgia bariátrica

Laparotômica versus laparoscópica

Resultados em longo prazo

Bypass gástrico Y de Roux Aberta Laparoscópica

Tempo médio hospitalar (dias) Maior Menor

Hérnia incisional Maior Menor

Necessidade de reoperação Menor Maior

Deiscência de anastomose Menor Maior

Obstrução intestinal Menor Maior

Mortalidade (imediata ou tardia) Similar

Perda de peso Similar

SÍNTESE DO ESTUDO

Estudos (87%) observacionaisNão houve comparação estatística entre os grupos

Cirurgia bariátrica

Laparotômica versus laparoscópica

Custos

Weller et al. Ann Surg 2008

Tipo de cirurgiaOutros parâmetros

Laparoscópica Laparotômica P valor

Custos da cirurgia (estudo)

Média e desvio padrão (U$) 36.892 (2.381) 36.839 (2.218) 0,91

Mediana (U$) 30.033 28.107 <0,001

*Considerando para cirurgia laparoscópica:Custo da cirurgia aberta+ diferença de grampeadores e tesoura coaguladora- 1 dia de internação (Tx conversão (06/2011) 1U$=R$1,58)

Custos da cirurgia (Brasil)

Média e desvio padrão (U$) 9.500,92* 4.627,50 (1.791,70)

Mediana (U$) 9.056,69* 4.183,27

36.892 (2.381) 36.839 (2.218)

9.500,92* 4.627,50 (1.791,70)

Para 800 cirurgias/ano (se todas fossem laparoscópicas)

Gasto com cirurgia aberta ≈ R$ 5.850.000,00

Com cirurgia laparoscópica ≈ R$ 12.000.000,00

PARA O MESMO DESFECHO CLÍNICO!

RESPOSTAS QUE VALEM 640 BILHÕES DE DÓLARES!

Figure. Health Care Expenditures and Life Expectancy in the United States and Ten Other Developed Countries, 2005.Western European countries for which data are represented by the blue dots include Austria, Belgium, Denmark, Germany, Norway, Sweden, Switzerland, and the United Kingdom. Data are from the National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, Department of Health and Human Services (http://stats.oecd.org./index.aspx).

Fuchs, Victor; Milstein, ArnoldNew England Journal of Medicine. 364(21):1985-1987, May 26, 2011.

Nos EUA existem médicos que proporcionam excelente cuidado gastando 20% menos de recursos que a média nacional.

Se todos seguissem esse exemplo, o PIB gasto com saúde cairia de 17% para 13%.

Com isso, 640 bilhões de dólares estariam disponíveis para outros fins.

Por que os modelos que avaliam custo-efetividade se difundem com tanta dificuldade?

Fuchs 2011, NEJM

A redução relativa do risco é usada no lugar da redução absoluta(redução de um terço do risco de óbito 0,03 para 0,02)

Divulgação, na mídia, de manchetes atraentes que podem dificultar a explicação do médico!

Dificuldade dos legisladores em implantar políticas para avaliar custo efetividade (medidas pouco populares)

Hospitais têm medo de diminuir sua taxa de ocupação e não conseguirem pagar seus custos fixos.

Necessidade de mudança na forma de pagamento tanto dos hospitais quanto dos médicos – incentivo ao baixo custo e alta qualidade

Fuchs 2011, NEJM

Resistência dos médicos em mudar suas práticas – por motivos financeiros e não financeiros

Desconfiança dos médicos de que, se alguma “economia” for feita , ela será “lucro” para a operadora de saúde e não para ele.

As faculdades não ensinam custo-efetivdade

A indústria de medicamentos e produtos tem muito a perder com práticas custo-efetivas

Fuchs 2011, NEJM

Problemas e promessas da inovação:

A saúde tem que repensar sua relação de amor e ódio com as novidades!

Dixon-Woods, 2011

Obrigada

skelles@unimedbh.com.br