GESTO DE BLOCO OPERATRIO: MODELOS DE GESTO E MONITORIZAO

Ana Maria Mesquita de Oliveira PegadoIII Curso de Mestrado em Gesto da Sade

ENSP/UNLLisboa, Abril 2010

GESTO DE BLOCO OPERATRIO: MODELOS DE GESTO E MONITORIZAO

Ana Maria Mesquita de Oliveira PegadoIII Curso de Mestrado em Gesto da Sade

Orientadora Professora Doutora Ana Escoval

Co-Orientador Professor Doutor Julian Perelman

Trabalho de Projecto para obteno do Grau de Mestre em Gesto da Sade, apresentado Escola Nacional de Sade Pblica

ENSP/UNLLisboa, Abril 2010

Aos meus Pais por todo o apoio incondicional.

AGRADECIMENTOS Prof. Doutora Ana Escoval e Prof. Doutor Julian Perelman, pela sua coordenao e apoio neste trabalho. Ao Prof. Doutor Joo Ruivo e Prof. Doutora Helena Mesquita por serem quem so e por todo o empenho que tiveram no apoio ao Trabalho de Projecto. Eng. Suzete Cardoso e ao Filipe Rocha pelo acompanhamento e orientao na Reunio de Peritos utilizando a tcnica de grupo nominal. Ao Dr. Adalberto Campos Fernandes por ter acompanhado o meu trabalho ao longo deste tempo. Ao Dr. Lucindo Ormonde por todos os desafios que me colocou ao longo deste trabalho. Prof. Doutor Carlos Costa, Prof. Doutor Lus Graa, Prof. Doutora Carla Nunes pela disponibilidade em responder s minhas dvidas inesperadas. Dr. Isabel Andrade pela disponibilidade e vontade de me ajudar sempre que necessitei de esclarecer as minhas dvidas. Aos peritos que constituram os grupos, indispensveis para a realizao deste Trabalho de Projecto, tanto na construo da grelha de observao in-loco, como na reunio de grupo nominal. A todas as Administraes que me abriram a porta do Bloco Operatrio dos seus Hospitais e pela forma que me receberam e disponibilizaram os seus servios. A todas as enfermeiras do Bloco Operatrio de Neurocirurgia do Centro Hospitalar Lisboa Norte Hospital de Santa Maria pelo esforo, compreenso e amizade. minha Irm e Cunhado pela rapidez e prontido na ajuda. Aos meus amigos e familiares que acompanharam esta fase da minha vida.

A todos o meu mais sincero agradecimento!

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RESUMO A conscincia de uma necessidade clara em rentabilizar a capacidade instalada e os meios tecnolgicos e humanos disponveis no Bloco Operatrio e face ao imperativo de um cabal desempenho e de uma adequada efectividade nestes servios levou-nos realizao deste estudo. Objectivos: O trabalho de projecto centrou-se em quatro objectivos concretos: Elaborao de uma grelha de observao de Modelos de Gesto de Bloco Operatrio; Observao de seis Modelos de Gesto de Blocos Operatrios em experincias nacionais e in-loco, de acordo com a grelha de observao; Avaliao da qualidade gestionria na amostra seleccionada luz dos modelos existentes; Criao de uma grelha de indicadores para a monitorizao e avaliao do Bloco Operatrio. Metodologia: Na elaborao da grelha de observao dos Blocos Operatrios recorremos a um grupo de peritos, bibliografia disponvel e informao recolhida em entrevistas. Aplicmos a grelha de observao aos seis Blocos Operatrios e analismos as informaes referentes a cada modelo com a finalidade de encontrar os pontos-chave que mais se destacavam em cada um deles. Para a elaborao da grelha de indicadores de monitorizao do Bloco Operatrio realizmos uma reunio recorrendo tcnica de grupo nominal para encontrar o nvel de consenso entre os peritos. Resultados: Crimos uma grelha de observao de Modelos de Gesto de Bloco Operatrio que permite comparar as caractersticas de gesto. Esta grelha foi aplicada a seis Blocos Operatrios o que permitiu destacar como elementos principais e de diferenciao: o sistema de incentivos implementado; o sistema informtico, de comunicao entre os servios e de dbito directo dos gastos; a existncia de uma equipa de gesto de Bloco Operatrio e de Gesto de Risco; a importncia de um planeamento cirrgico semanal e da existncia de um regulamento do Bloco Operatrio. Desenhmos um painel de indicadores para uma monitorizao do Bloco Operatrio, de onde destacamos: tempo mdio de paragem por razes tcnicas, tempo mdio de paragem por razes operacionais, tempo mdio por equipa e tempo mdio por procedimento. Consideraes finais: Os Blocos Operatrios devem ponderar a existncia das componentes mais importantes dos Modelos, bem como recolher exaustivamente indicadores de monitorizao. A investigao futura dever debruar-se sobre a relao entre os indicadores de monitorizao e os Modelos de Gesto, recorrendo tcnicas de benchmarking. Palavras-chave: Gesto de Bloco Operatrio, Modelos de Gesto, Indicadores de Monitorizao.

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ABSTRACT

This study was driven by the need to optimise available capacity, technology and human resources in the Operating Room and to address the corresponding goals of adequate performance and effectiveness.Objectives: This project focuses on four specific objectives: development of an

observation grid of operating room management models; in-loco observation and documentation of six national operating room, according to the grid; assess the quality of management in the selected sample relative to existing management models; create a set of indicators for monitoring and evaluating operating rooms. Methodology: The design of the observation grid was based on experts consultation, a literature survey and information gathered in various interviews. The observation grid was applied to six operating rooms and the information for each management model was analysed in order to find its key characteristics. We used the Nominal Group Technique in order to develop a set of indicators for monitoring and evaluating operating rooms. Results: An observation grid was created for operating rooms management models, which allowed comparing management characteristics. This grid was applied to six operating rooms allowing disentangle its main features and differentiating characteristics: implementation of incentive systems; IT systems including information flow between services; inventory and expense management; existence of a management team and effective risk management; importance of weekly planning and regulations. We designed a set control indicators, whose major characteristics are the following: the average down time due to technical reasons, the average down time due to operational reasons, the average time per team and the average time per procedure. Final Conclusions:Operating rooms should consider the most relevant

characteristics of management models and collect exhaustive information on control indicators. Future research should be devoted to assessing the operating room performance according to management models, using control indicators and benchmarking techniques.

Keywords: Operating Room Management; Management Models; Set of Indicators

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NDICE GERAL

ndice de imagens ndice de quadros . ndice de grficos . Lista de abreviaturas 1. INTRODUO . 1.1. 1.2. 2. RELEVNCIA DO TEMA ... OBJECTIVOS E QUESTO DE INVESTIGAO

vi vii viii ix 1 2 5 7 7 9 11 13 15 16 17 20 24 25 29 46 50 51 53 53 55 55 57 58

ENQUADRAMENTO TERICO 2.1. HOSPITAL ... 2.1.1. Produo e Financiamento .. 2.1.2. Sistema Integrado de Gesto de Inscritos para Cirurgia 2.2. BLOCO OPERATRIO . 2.2.1. Recursos Humanos ... 2.2.1.1. 2.2.1.2. 2.2.1.3. 2.2.1.4. Cirurgio .. Anestesiologistas ... Enfermeiros . Assistentes Operacionais .

2.2.2. Estrutura, Localizao e Dimenses .. 2.3. GESTO DE BLOCO OPERATRIO 2.3.1. Monitorizao e Avaliao ... 3. METODOLOGIA DE INVESTIGAO .. . 3.1. PROCEDIMENTOS .. 3.1.1. Reviso bibliogrfica e entrevistas aos profissionais .. 3.1.2. Avaliao de Peritos . 3.1.3. Observao in-loco 3.1.4. Tcnica de Grupo Nominal .. 3.1.4.1. 3.1.4.2. Objectivos da Reunio de Grupo Nominal . Fases da Reunio de Grupo Nominal

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4.

APRESENTAO DE RESULTADOS 4.1. OBSERVAO IN-LOCO .. 4.1.1. Descrio sumria dos Modelos de Gesto dos Blocos Operatrios estudados

60 60 61 66 68 69 70 72 73 76 97 101

4.1.2. Sntese 4.2. REUNIO DE GRUPO NOMINAL . 4.2.1. Hierarquizao dos Indicadores Utilizados na Observao in-loco .. 4.2.2. Novos Indicadores Sugeridos pelo Grupo de Peritos .. 4.2.3. Hierarquizao dos Indicadores Finais .. 4.2.4. Categorizao da Informao . 5. 6. ANLISE E DISCUSSO DE RESULTADOS ... CONSIDERAES FINAIS E LINHAS DE INVESTIGAO FUTURAS . BIBLIOGRAFIA ANEXOS Anexo I Pedidos de Autorizaes .. Anexo II Guio e Entrevistas Exploratrias .. Anexo III Grelha de Avaliao de Itens por Peritos .... Anexo IV Grelha de Observao de Modelo de Gesto de Bloco Operatrio Anexo V Observao in-loco Pontuao .. Anexo VI Modelos de Gesto de Bloco Operatrio (A, B, C) ... Anexo VII Modelos de Gesto de Bloco Operatrio (D, E, F) ..

II V XV XXIII XXXIV XXXVII XL

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IMAGEMImagem 1 Tempos Operatrios .. 92

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NDICE DE QUADROSQuadro 1 Glossrio de termos dos Directores de Anestesia . Quadro 2 Indicadores de monitorizao e avaliao considerados na Observao in-loco . Quadro 3 Etapas, objectivos e metodologia do Trabalho de Projecto . Quadro 4 Hierarquizao dos indicadores utilizados na Observao in-loco . Quadro 5 Indicadores sugeridos pelos peritos . Quadro 6 Novos indicadores para monitorizao do Bloco Operatrio ... Quadro 7 Indicadores para monitorizao do Bloco Operatrio ... Quadro 8 Informao recolhida na reunio de grupo nominal .. Quadro 9 - Respostas dos peritos por dimenso e categoria profissional . Quadro 10 Modelos de Gesto de Bloco Operatrio por dimenso e hospital . Quadro 11 Diviso dos indicadores: diferentes momentos ... Quadro 12 Descrio dos indicadores para monitorizao do Bloco Operatrio .. 34 48 52 69 70 72,96 73 74 77 78 90 93

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NDICE DE GRFICOSGrfico 1 Organizao do Bloco Operatrio . Grfico 2 Planeamento cirrgico Grfico 3 Constituio da equipa de Gesto de Bloco Operatrio ... Grfico 4 Sistemas de Informao . Grfico 5 Atribuio de incentivos .. Grfico 6 Gesto de risco Grfico 7 Recursos Humanos . Grfico 8 Estrutura do Bloco Operatrio ... Grfico 9 Funcionamento em equipa . Grfico 10 Score Modelo de Gesto de BO em % .. 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

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LISTA DE ABREVIATURASACSS Administrao Central do Sistema de Sade AESOP Associao dos Enfermeiros de Salas de Operaes Portugueses ASA American Society of Anesthesiologists BO Bloco Operatrio CID-9-MC Classificao Internacional de Doenas, 9 Reviso, Modificao Clnica CRI Centro de Responsabilidade Integrada DGS Direco Geral de Sade DRG Diagnostic Related Groups DSS-PRO Decision Support System PRO EPE Entidades Pblicas Empresariais GCD Grandes Categorias de Diagnsticos GDHs Grupo de Diagnstico Homogneos HOPE European Hospital and Healthcare Federation IEFP Instituto de Emprego e Formao Profissional LIC Lista de Inscritos para Cirurgia PDA Personal Digital Assistants PIB Produto Interno Bruto SIGIC Sistema Integrado de Gesto de Inscritos para Cirurgia SPA Sociedade Portuguesa de Anestesiologista WHO World Health Organization

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1. INTRODUOO Trabalho de Projecto que nos propomos desenvolver insere-se no segundo ano do III Curso de Mestrado de Gesto da Sade da Escola Nacional de Sade Pblica da Universidade Nova de Lisboa. Aps a concluso da Especializao em Gesto de Organizaes de Sade, como segunda etapa do curso de Mestrado em Gesto da Sade, elabormos o Trabalho de Projecto subordinado ao tema Gesto de Bloco Operatrio Modelos de Gesto e Monitorizao. O referido trabalho encontra-se dividido em seis partes distintas. A primeira, a Introduo, subdivide-se em relevncia do tema, onde iremos apresentar as razes da escolha do tema, luz da bibliografia existente; e objectivos e questo de investigao, onde enumeraremos os objectivos e a questo de investigao do trabalho. O enquadramento terico est subdividido em vrios pontos, que entendemos como essenciais para descrever e fundamentar o nosso trabalho, descrevendo o estado da arte da problemtica em estudo. Dentro deste captulo, inclui-se a pesquisa bibliogrfica que realizmos acerca do Bloco Operatrio e da Gesto de Bloco Operatrio. A terceira parte refere-se metodologia utilizada no decorrer de todo o processo, reportando-se, assim, aos passos realizados para a obteno dos resultados. A apresentao de resultados encontra-se na quarta parte, onde so descritos sumariamente os modelos de gesto dos seis Blocos Operatrios visitados no decorrer deste estudo, com uma breve descrio do Hospital em questo, estando sempre garantido o anonimato de todos os Hospitais. Ainda dentro deste captulo iremos elaborar uma sntese da observao realizada, onde enfatizamos os pontos mais relevantes de cada modelo de gesto observado. Os resultados da tcnica de grupo nominal sero aqui descritos, apresentando os indicadores sugeridos pelo grupo de peritos durante a reunio. A anlise e discusso dos resultados correspondem ao quinto ponto do trabalho, onde passamos a apresentar os produtos encontrados, conjugando uma discusso acerca dos mesmos com base nas referncias bibliogrficas consultadas e dos estudos existentes sobre esta temtica, debruando-nos, assim, sobre a questo fundamental deste Trabalho de Projecto.

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Nas consideraes finais e linhas de investigao futuras, como ltima parte deste estudo, podemos encontrar algumas reflexes acerca do trabalho de projecto, dificuldades encontradas e indicaes para futuras investigaes. Este projecto no mais do que uma ferramenta para o incio de um novo projecto mais aprofundado sobre Modelos de Gesto de Bloco Operatrio, podendo servir como um estmulo para estudar e analisar o funcionamento destes servios, que detm uma produo importante para o funcionamento de um hospital e para a concretizao dos objectivos dessa instituio, no contexto do Servio Nacional de Sade.

1.1. RELEVNCIA DO TEMA Sempre que se fala em sade e economia, ou gesto da sade, emerge a questo de se saber que a sade um bem precioso, que requer inmeros recursos humanos com formao avanada, recursos fsicos e a contribuio de diversos sectores. O atendimento aos cuidados de sade no poder ser encarado como um simples negcio, as instituies para isso vocacionadas devem seguir os princpios de uma gesto eficaz, principalmente quando falamos em procedimentos, estruturas e resultados. Sabemos, tambm, que os cuidados de sade consomem uma fatia considervel dos recursos do pas. Segundo o Ministrio das Finanas e da Administrao Pblica o total da despesa do Ministrio da Sade representa 10,9% do total da despesa da Administrao Central e 5,1% do PIB, Face estimativa da despesa do corrente exerccio oramental, aquele montante corresponde a um acrscimo de 2,4 %, devido sobretudo variao estimada da despesa de funcionamento, da despesa com cobertura em receitas consignadas e da despesa do Servio Nacional de Sade. (Portugal. Ministrio das Finanas e da Administrao Pblica, 2009:275) Um dos mais dispendiosos servios dentro do Hospital o Bloco Operatrio. Um estudo realizado em Inglaterra por Pandit et. al (2007) revela-nos que cerca de 46% dos doentes encaminhados para o hospital so submetidos a intervenes cirrgicas. Uma gesto de Bloco Operatrio ineficaz pode resultar no cancelamento desses procedimentos cirrgicos por variados motivos. No podemos ver o Bloco Operatrio como uma fbrica isolada e separ-lo do resto do hospital, o Bloco Operatrio assume no hospital um papel fundamental na produo

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e nos resultados do mesmo. Considerado por alguns autores como o corao do hospital, requer cuidados especiais na sua gesto, utilizao e uma organizao estruturada, adequada e adaptada ao contexto, para que o seu funcionamento seja de acordo com o esperado, face capacidade instalada. O Bloco Operatrio, segundo Saadani et. al. (2006) o ponto de convergncia de numerosas actividades de um hospital, j que se encontra em ligao, directa ou indirecta, com a maioria dos servios e especialidades mdicas. Assim, o Bloco Operatrio encontra-se numa cadeia directa com outros servios, estabelecendo uma relao de valores que se considera essencial conhecer para o estudo deste servio. Os custos relacionados com as intervenes cirurgicas tm vindo, ao longo dos tempos, a aumentar. Devido, essencialmente, constante inovao tecnolgica bastante dispendiosa - e aos recursos humanos altamente especializados. Apresentam-se, segundo Martins (2003), como um dos principais alvos da conteno de despesas para assegurar o mximo de aproveitamento da capacidade instalada e dos recursos deste departamento. Segundo Macario et. al. (1995) o Bloco Operatrio constituiu, efectivamente, mais de 10% do oramento hospitalar. Como refere Epstein e Dexter (2002) alguns estudos tm concludo que necessrio utilizar estratgias de reduo dos custos nas unidades cirrgicas, propondo diferentes mtodos para atribuio dos tempos operatrios e marcao das cirurgias, de modo a assegurar a maximizao da utilizao dos tempos do Bloco Operatrio. Um correcto planeamento cirrgico, optando-se por uma correspondncia da disponibilidade de sala e do pessoal e por uma eficiente utilizao das salas operatrias, pode viabilizar servios adequados e acessveis para os doentes, mesmo com recursos limitados. O funcionamento harmonioso, completo e pleno de um hospital depende, em parte, do funcionamento do Bloco Operatrio, no entanto este servio depende directamente dos restantes, fazendo com que exista uma simbiose natural e dinmica que implica uma ptima coordenao entre todos para a concretizao dos objectivos comuns, tanto do hospital como de cada servio individualmente. O Bloco Operatrio tem, por si s, custos fixos elevados, devido s instalaes prprias, ao equipamento especfico, quase sempre de ltima gerao, assim como pelo pessoal diferenciado que nele trabalha, com os salrios adequados a cada classe profissional. Com a passagem dos hospitais a Entidades Publicas Empresariais (EPE) as administraes assumem uma viso empresarial na gesto do Hospital. O processo 3

de empresarializao hospitalar insere-se numa poltica de modernizao e revitalizao do Servio Nacional de Sade que pressupe a adopo de uma gesto inovadora com carcter empresarial orientada para a satisfao das necessidades do utente. (Portugal. MS. ACSS, 2007d) A contratualizao hospitalar assenta num contrato programa, entre o hospital e o Ministrio da Sade, contrato este que, indica a produo cirrgica que o hospital pretende concretizar no ano a que se refere. Assim, necessrio que exista um conhecimento profundo do trabalho realizado na cirurgia, da capacidade de produo do Bloco Operatrio e da possibilidade de aumentar essa produtividade. O hospital financiado, em parte, pelos Grupos de Diagnstico Homogneos (GDHs) cirrgicos, o que leva a que parte deste financiamento esteja dependente do funcionamento directo do Bloco Operatrio, logo dos recursos humanos do mesmo e principalmente da gesto aplicada a este servio. Esta organizao do bloco operatrio no se cinge apenas gesto de recursos materiais e humanos para a produo de um produto final. Prende-se, sim, com uma gesto elaborada e estruturada, a concretizao de objectivos especficos, que foram inicialmente colocados em funo da capacidade de produo. Assim como se revela necessria a avaliao das condies, a montante e a jusante da utilizao deste servio, como por exemplo a avaliao e planeamento conjunto com os servios de que o Bloco Operatrio depende para o seu funcionamento. Esta gesto assenta, tambm, na promoo de um ambiente de trabalho favorvel e de condies de trabalho cada vez melhores para os profissionais da equipa e na satisfao profissional dos mesmos, tanto numa perspectiva de realizao pessoal, como profissional, com a valorizao do seu trabalho e envolvncia em todo o projecto do servio. Para alm disso, os hospitais tm assistido, nas ltimas dcadas, de uma forma constante e rpida, a uma transformao tecnolgica que tem interferido com o Bloco Operatrio, j que a introduo de novas tecnologias, para alm de uma fonte de investimento, tm sido, sem dvida, um avano na qualidade de cuidados prestados e na resposta s necessidades do doente. A gesto de recursos materiais, humanos, espaos fsicos e produo cirrgica muitas vezes comparada a um procedimento fabril. No entanto, necessrio no esquecer as especificidades do mercado da sade e ter em ateno que a produo

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cirrgica est intrinsecamente ligada vida e qualidade de vida do utente e de toda uma comunidade. Todos os Blocos Operatrios tm o seu modelo de gesto, muitas vezes intuitivamente organizado, outras vezes estruturalmente estudado e pensado para aumentar a rentabilidade, efectividade e eficincia do Bloco Operatrio, com vista mxima utilizao dos recursos existentes. Com este trabalho pretendemos analisar cada um dos modelos de gesto da nossa amostra, com as suas especificidades e caractersticas retirando, de cada um, o que diferente que pod ser considerado uma boa prtica, assim como encontrar um quadro de indicadores para monitorizar esse mesmo modelo de gesto, com o fim de o melhorar e detectar os seus pontos frgeis.

1.2. OBJECTIVOS E QUESTO DE INVESTIGAO Com o presente Trabalho de Projecto pretendemos: Elaborar uma grelha de observao de Modelos de Gesto de Bloco Operatrio; Observar Modelos de Gesto de Blocos Operatrios em experincias nacionais e in-loco, consoante grelha de observao, analisando as caractersticas especificas de cada um; Avaliar a eficincia na amostra seleccionada luz dos modelos de Gesto de Bloco Operatrio implementados; Criar uma grelha de indicadores para a monitorizao e avaliao do Bloco Operatrio. Teremos, ento, como questo geral de investigao: Podemos eleger um modelo de gesto mais efectivo para o Bloco Operatrio de um Hospital? Esta questo viu-se desdobrada em quatro questes operacionais: Que modelo de gesto de Bloco Operatrio considerado mais efectivo? Que modelo de gesto de Bloco Operatrio melhor optimiza os seus recursos e meios para uma maior eficincia?

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Quais as dimenses do Modelo de Gesto de Bloco Operatrio mais evidenciadas nos Blocos Operatrios estudados?

Quais os indicadores mais adequados para a avaliao e monitorizao do Bloco Operatrio?

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2. ENQUADRAMENTO TERICOProcuraremos aqui enquadrar a problemtica da Gesto de Bloco Operatrio no contexto envolvente, luz da bibliografia pesquisada. Delimitamos, assim, o tema, tanto na sua lata abrangncia, tal como explicaremos o funcionamento do Bloco Operatrio, principalmente em contexto Nacional, visto ser essa a realidade enquadrante e a rea onde realizmos a observao dos Modelos de Gesto de Bloco Operatrio.

2.1. HOSPITAL Antes de nos referirmos noo de produtividade hospitalar, revela-se necessrio definir o onde e o porqu desta produo, o seu objectivo e o pblico-alvo que visa. Esta produo no mais do que o alcanar de um objectivo primordial de uma sociedade, tendo em vista estar saudvel e com um nvel de qualidade de vida suficiente para atingir os objectivos pessoais e colectivos. Isoladamente, um Bloco Operatrio no faz sentido. No se pode falar de Bloco Operatrio sem o inserir num contexto hospitalar e numa poltica organizacional especfica, sem os quais todo o seu funcionamento e objectivos no fariam sentido. Segundo Saadani et. al. (2006), o Bloco Operatrio o ponto de convergncia de numerosas actividades de um hospital, encontrando-se em ligao, directa ou indirecta, com a maioria dos servios e especialidades mdicas. Da que a existncia de uma cadeia de valores no Bloco Operatrio seja essencial a todo o seu funcionamento. O Hospital, enquanto estrutura fsica e imvel, tem vrias definies possveis, consoante o papel que assume perante o dia-a-dia de cada um. Para uns, um local de trabalho, para outros um meio para alcanar a qualidade de vida desejada, para outros o local onde se resolvem problemas de sade, para outros, ainda, um local de ensino e formao e, finalmente, ser sempre um local de investimento para o futuro. O Hospital um estabelecimento de sade, que presta cuidados diferenciados, permanentes e de emergncia durante 24 horas por dia, a doentes agudos. constitudo por um conjunto integrado de meios humanos, fsicos, tecnolgicos, cujo objectivo nuclear a prestao de cuidados. Para desempenhar as suas funes necessita de desenvolver actividades de diagnstico, tratamento e reabilitao, em regime de ambulatrio ou internamento.. (Portugal. MS. DGS, 1998: 173).

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Existem diversos tipos de Hospitais, classificados consoante os recursos e servios que tm disponveis, assim como a sua rea de interveno e dimenso. Assim, segundo a Administrao Regional de Sade Lisboa e Vale do Tejo (200-) podemos definir alguns deles: Hospital Central caracterizado como sendo um hospital pblico que dispes de meios humanos e tcnicos altamente diferenciados, com responsabilidades tanto no mbito regional como nacional. Hospital Distrital um hospital pblico com recursos inerentes s valncias bsicas, ou quando se justifique, outras relacionados com valncias intermdias e diferenciadas e excepcionalmente diferenciadas, com responsabilidades da sub-regio onde se encontram. Estes hospitais esto divididos por nveis consoante a hierarquizao das valncias. Hospital Universitrio uma instituio que tem no seu quadro de pessoal profissionais nas carreiras universitrias, ligado a um departamento de ensino de uma universidade. (Portugal. MS. ARSLVT,200-) De um modo geral, com a evoluo da investigao aplicada e com o desenvolvimento da economia de mercado que distinguem a sociedade global dos dias de hoje, o Hospital visto como uma empresa com as suas caractersticas especficas que o diferencia de todas as outras empresas de produo de bens materiais, face s caractersticas especficas do mercado de sade. Dado que a produo hospitalar no consubstancia um proveito palpvel, nem material, a sua definio enquanto empresa no simples, assim como a definio do trabalho a executado se consegue explicar simplesmente como sendo um produto, no seu sentido mais tradicional. Assim, segundo Barros (2005) necessrio definir o hospital, podendo-se comear por uma explicao simples e imediata, tal como sendo um local onde os doentes recebem tratamento mdico. Sendo esta uma definio meramente virada para quem procura os cuidados prestados no hospital, no nos podemos esquecer da vertente interna dessa organizao, sendo crucial entender a sua essncia como um todo, no s pela parte dos que procuram os cuidados, mas tambm pela parte dos que trabalham para esses cuidados e tambm por quem gere essas instituies prestadoras de cuidados de sade.

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O hospital, assim como toda a estrutura que o envolve, bem mais complexo do que esta definio imediata, sendo necessrio reflectir e analisar as variveis econmica e de sustentabilidade, assim como de financiamento, para que essa complexa organizao consiga atingir os objectivos a que se prope. Podemos, ento, comparar o hospital a uma fbrica de produo de automveis? Ser que deveremos avaliar o seu produto final atravs de um s indicador? Ser que podemos gerir um hospital da mesma forma que se gere uma loja ou um restaurante? As caractersticas especficas do mercado de sade no nos permitem fazer directamente este tipo de comparaes, o que faz do Hospital um local excepcional, onde a produo no consiste na apresentao de um produto consumvel, de utilizao comum no mercado econmico, no podendo por tudo isso ser avaliado apenas por um indicador. Assim como os conceitos e princpios de gesto no podem ser para a transportados, como se tratasse de uma empresa usual de produo de bens e servios.

2.1.1. Produo e Financiamento Um produto a resultante de um processo produtivo, que posta disposio do consumidor (Urbano e Bentes, 1990:49) No entanto, o mercado da sade, com as suas inmeras particularidades e caractersticas, faz do doente um consumidor com especificidades prprias e do prestador de cuidados um intermedirio do consumidor no processo de especificao do produto, interpreta as suas necessidades e prescreve o conjunto de bens e servios que aquele necessita: o mdico desenha o produto para aquele consumidor. (Urbano e Bentes, 1990:50) Assim, face s especificidades deste mercado complexo e nico produto hospitalar o conjunto de bens e servios que cada doente recebe em funo das suas necessidades e como parte do processo de tratamento definido pelo mdico. (Urbano e Bentes, 1990:50) As especificidades do mercado da sade tornam-no desequilibrado, existindo uma relao de agncia entre o doente e o mdico, o que pode levar a uma utilizao inapropriada de recursos e a uma perversidade do prprio mercado. Segundo Costa, citado por Barbosa (2005), importante ter conhecimento do que se produz, como se produz e de quem o produz, assim como se revela necessrio avaliar 9

a actividade e o desempenho e apurar os custos de produo. Deste modo, temos uma viso do tipo de doentes tratados, conseguimos identificar, avaliar e corrigir os erros do processo de produo. Como tal existe uma maior responsabilizao de todos os intervenientes e possvel estabelecer comparaes ao nvel da eficincia. Para obter uma comparao e uma avaliao da produo hospitalar tem de ser criado um sistema que nos permita fazer essa anlise, contendo ento uma linguagem conhecida por todos os intervenientes, para que se possa estabelecer um processo realista. Para Hornbrook, citado por Costa e Lopes (2004) as duas abordagens para definir, identificar e comparar casos so os sistemas de classificao de doentes e os ndices escalares. Entendemos que um sistema de classificao de doentes aquele em que os objectos que se pretendem agrupar so doentes, ou episdios de doena, e em que o objectivo tornar compreensveis as suas semelhanas e diferenas, e permitir que, os que pertenam mesma classe, sejam tratados de forma semelhante (Urbano e Bentes, 1990:51). Os ndices escalares ou ndices de case-mix caracterizam o perfil da produo hospitalar em termos de custos afectos aos doentes tratados, permitindo, segundo Bentes et al. 1996, citado por Santana (2005), corrigir situaes em que os custos mdios por doente sejam aparentemente elevados numa determinada instituio. Os GDHs so um sistema de classificao de doentes internados em hospitais de agudos, em classes clinicamente coerentes e homogneas, do ponto de vista do consumo de recursos. Estas classes so definidas a partir de um conjunto de variveis que caracterizam, clinicamente, os doentes e que explicam os custos associados sua estadia no hospital diagnsticos, intervenes cirrgicas e outros actos mdicos relevantes (Portugal. MS. ACSS, 2007e). Os GDH do nome internacional Diagnostic Related Groups (DRG), so grupos relacionados mas no totalmente homogneos pois a homogeneidade absoluta no procurada j que o que se produz no hospital no exactamente igual, como referido por Hornbrook, citado por Barbosa, (2005) A ltima verso da Portaria 110A/2007 de 23 de Janeiro de 2007, tem 876 GDHs, 25 Grandes Categorias Diagnsticas (GCD). Cada GCD contm GDHs cirrgicos e mdicos associados e cada GDH tem um peso relativo (medida que reflecte os recursos) e os seus custos e atribuies mdias, consoante seja ambulatrio ou de

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internamento, tendo preos por primeiro dia de internamento e dirias por GDH, entre outros itens. (Portaria n 110/2007. D. R. I Srie. 16 Suplemento) Os GDH surgiram em Portugal, em 1984 atravs de um projecto do Ministrio da Sade e da Universidade de Yale, que segundo a Administrao Central do Sistema de Sade, tm como objectivo a definio da produo do internamento hospitalar, a melhoria do sistema de informao na gesto de recursos do internamento e financiar esse internamento, promovendo a distribuio racional e criando incentivos ao aumento de eficincia, sem nunca descuidar a qualidade dos servios a prestados. (Portugal. MS. ACSS, 2007e) Segundo a HOPE (2006) a razo oficial e original da implementao dos DRG em Portugal prende-se com o financiamento dos hospitais e com a efectividade da distribuio dos recursos e dos cuidados de sade. Outra razo invocada traduz-se na integrao de um sistema de informao de gesto hospitalar, para controlar a actividade hospitalar, suportar decises, planear e fazer comparaes entre hospitais e regies. Nos GDH esto ainda contempladas a educao, a investigao e a inovao, no entanto suposto serem pagos separadamente no ano imediatamente a seguir ao que foi realizada. Os GDH, em Portugal, so aplicados tambm aos hospitais de dia e nas cirurgias de ambulatrio e tambm a actividades especficas como o so, por exemplo, os transplantes e o tratamento de doenas (HOPE, 2006). Todos os doentes intervencionados num Bloco Operatrio so classificados a partir de um GDH, por um cdigo que o define, sendo assim importante entender este processo e o mecanismo de financiamento para uma Gesto de Bloco Operatrio.

2.1.2. Sistema Integrado de Gesto de Inscritos para Cirurgia Dado o nmero crescente de doentes inscritos para cirurgia, e o aumento constante do tempo para resposta a estes problemas, houve necessidade de ser criado um sistema que agrupasse todos os doentes e que contribusse para a resoluo deste problema no ramo da sade: as Listas de Espera para cirurgia. Atravs da Resoluo do Conselho de Ministros n 79/2004, publicado a 24 de Junho 2004 foi criado um Sistema Integrado de Gesto de Inscritos para Cirurgia (SIGIC) que abarcasse o problema na sua globalidade e que, de uma forma contnua e permanente, caminhasse progressivamente para a resoluo desta situao que 11

continua a ser uma das principais preocupaes da populao portuguesa. (Portugal. MS., 2005:II-1) Segundo o Ministrio da Sade, no Manual de Gesto de Inscritos para Cirurgia, este programa dever: Garantir o tratamento do utente inscrito dentro de um perodo definido de acordo com as regras; Imprimir ao hospital um compromisso, sendo assim emitido um certificado de inscrio na Lista de Inscritos para Cirurgia (LIC); Promover um maior envolvimento do utente no reconhecimento dos seus deveres e direitos, existindo assim a assinatura do consentimento informado no momento da inscrio na LIC; Criar uma maior uniformizao no processo, garantindo a uniformizao do tratamento dos utentes com necessidades teraputicas cirrgicas; Proporcionar um maior controlo e transparncia atravs da constituio de estruturas reguladoras a nvel Hospitalar, regional e nacional. Segundo a mesma fonte (pg. IV-1), os objectivos do SIGIC so: Reduo do tempo mdio de espera para cirurgia; Controlo do tempo mximo de espera para a realizao da cirurgia; Rentabilizao da capacidade instalada dos hospitais pblicos; Clareza e uniformidade nos critrios de realizao de intervenes cirrgicas. (Portugal. MS.,2005) Estes objectivos garantem, assim, o tratamento em tempo previsto, imprimem no hospital um maior compromisso com a populao, assim como levam a um maior envolvimento do utente em todo o seu processo e conferem ao sistema uma maior transparncia e uniformidade. Dentro de inmeras vantagens deste procedimento, podemos destacar, e mais concretamente para o interesse do nosso estudo, o facto de que o SIGIC, segundo o Ministrio da Sade dever promover uma gesto optimizada do Bloco Operatrio e dos servios cirrgicos, para que haja a garantia da utilizao e adequao correcta dos recursos disponveis, evitando estrangulamentos no processo. Para isso necessrio que exista uma programao cirrgica com agendamento.

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No que se refere ao processo de gesto do utente no hospital de origem, compete aos servios cirrgicos e s restantes reas hospitalares envolvidas, nomeadamente o Bloco Operatrio, segundo o Ministrio da Sade, entre outras: Propor os utentes para interveno cirrgica consoante as normas do manual de gesto de inscritos para cirurgia; Reavaliar a situao e a sua indicao cirrgica, se necessrio; Manter actualizado o catlogo de procedimentos cirrgicos associados Classificao Internacional de Doenas, 9 Reviso, Modificao Clnica (CID9-MC) Proceder seleco dos utentes para programao cirrgica consoante critrios de antiguidade e prioridade; Construir uma programao cirrgica tendo em conta os objectivos estabelecidos com o Conselho de Administrao do Hospital; Gerir a disponibilidade do Bloco Operatrio em funo da procura e da lista de procedimentos de cada uma das especialidades cirrgicas de forma a optimizar a gesto dos tempos de espera da respectiva lista de inscritos para cirurgia (Portugal. MS. 2005: V-3). So, sem dvida, nestes ltimos pontos que o nosso trabalho se focaliza, dado que nos iremos debruar acerca da Gesto de Bloco Operatrio, com o objectivo de optimizar os recursos em funo da produo e da capacidade de resposta face capacidade instalada.

2.2. BLOCO OPERATRIO Definir correctamente o que um Bloco Operatrio no simples, nem linear, atendendo a que este conceito dever englobar aspectos complexos do ponto de vista: - Arquitectnico; - Tcnico; - De segurana; - De infeco hospitalar; - De gesto;

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- Da finalidade a que se destina; - De recursos humanos; - De recursos materiais Bloco Operatrio uma unidade orgnico-funcional autnoma, constituda por meios humanos, tcnicos e materiais vocacionados para prestar cuidados anestsico/cirrgicos especializados, a doentes total ou parcialmente dependentes, como o objectivo de salvar, tratar e melhorar a sua qualidade de vida. (Portugal. AESOP, 2006:20) A Administrao Regional de Sade Lisboa e Vale do Tejo define Bloco Operatrio como uma unidade orgnico-funcional constituda por um conjunto integrado de meios humanos, fsicos e tcnicos destinados prestao de tratamento cirrgico ou realizao de exames que requeiram elevado nvel de assepsia e em geral anestesia. (Portugal. MS. ARSLVT, 200-:1) Segundo Bolander (1998), para a equipa cirrgica, o Bloco Operatrio constitui um instrumento de trabalho, equipado para operar com um determinado padro de conforto. Um Bloco Operatrio constitudo por Salas de Operaes que, segundo AESOP, so as unidades imobilirias com o fim de realizar intervenes cirrgicas. Estas Salas de Operaes so parte integrante de uma Suite Operatria, juntamente com o local de desinfeco, salas de apoio e sala de induo anestsica. (Portugal. AESOP, 2006) Estas definies reflectem as diferentes abordagens dos autores, mas os principais objectivos do Bloco Operatrio prendem-se com: Cuidados no tratamento de patologia especfica ou associada; Manuteno da integridade fsica; Satisfao das necessidades fsicas e psquicas do doente.

Sendo um servio que afecta grandes consumos e muitos profissionais direccionados e especializados, o Bloco Operatrio tem, como qualquer sector, custos fixos associados, que segundo Pereira (2004) so custos, que independentemente da produo, no so susceptveis de alterao a curto prazo, sendo estes custos, por exemplo, os ordenados fixos dos profissionais. Existem tambm os custos variveis, e esses sim, dependentes da produo, onde mais facilmente poderemos actuar, na

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medida de preveno de gastos desnecessrios, como o caso dos consumveis utilizados pela cirurgia, ou mesmo o tipo de tecnologia utilizada.

2.2.1. Recursos Humanos A equipa do Bloco Operatrio multidisciplinar, comportando: Pessoal fixo: - Enfermeiros - Assistentes Operacionais Pessoal rotativo: - Mdicos (Cirurgies e Anestesiologistas) - Tcnicos de Diagnstico - Outros Quando falamos em pessoal fixo consideramos todos os profissionais que esto afectos ao servio, isto , que esto registados no centro de custos desse servio ou departamento, exercendo as suas funes exclusivamente no Bloco Operatrio. Ao contrrio do pessoal fixo, os profissionais que so considerados como pessoal rotativo pertencem a outro departamento ou servio, como por exemplo os Anestesiologistas que fazem parte do Servio de Anestesia, os Cirurgies que esto afectos aos servios da respectiva especialidade cirrgica, mas que no entanto exercem as suas funes tanto no Bloco Operatrio como nas consultas de especialidade, assim como nas prprias enfermarias e cuidados intensivos. O pessoal rotativo no Bloco Operatrio destacado em determinados dias da semana para dar continuidade ao trabalho realizado nos outros locais, exercendo assim as funes que lhe competem dentro do Bloco Operatrio, podendo ser considerados como utilizadores do Bloco Operatrio, na medida em que, em alguns Blocos Operatrios, as salas de operaes so distribudas pelos servios, com escala prpria de utilizao, para que todos os servios usufruam e consigam cumprir o seu objectivo de produo cirrgica e anestsica. Independentemente do tempo que os profissionais despendem no Bloco Operatrio, para poder gerir um Bloco e avaliar os modelos de gesto essencial conhecer as funes e os papis de cada profissional dentro deste servio, assim como os objectivos de cada grupo profissional, para que tenhamos uma viso global dos diversos grupos profissionais que o utilizam.

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S assim poderemos tecer algum tipo de opinio crtica em relao ao trabalho que est a ser desempenhado dentro do servio, ou tentar compreender alguns dos problemas existentes no Bloco Operatrio como, por exemplo, os conflitos entre os profissionais, ou mesmo os derivados das distintas hierarquias profissionais. Nesse sentido, iremos descrever, sucintamente, as funes dos Cirurgies, Anestesiologistas, Enfermeiros e dos Assistentes Operacionais do Bloco Operatrio.

2.2.1.1.

Cirurgio

Dentro da sala de operaes o papel do cirurgio visto pelo doente como o mdico que opera, ou seja o operador, para utilizarmos uma linguagem mais popular. No entanto, as responsabilidades dentro da sala de operaes so mais do que simplesmente resolver um problema existente. Para alm disso, o cirurgio que referencia o doente para o Bloco Operatrio, tendo em conta de que ele quem elabora e responsvel pelo diagnstico cirrgico diferenciado. O cirurgio examina o doente, realizando uma avaliao acerca dos riscos da interveno, o tipo de tcnica mais adequada, tendo em conta o estado global do doente, estudando a histria clnica, conjuntamente com os seus pares, nomeadamente colegas da especialidade e anestesiologistas, pedindo, sempre que necessria, a avaliao de outros especialistas. responsvel pelo acto cirrgico e tambm pelos cuidados prestados ao doente durante o seu internamento, que tenham sido estabelecidos ou indicados por ele, prescrevendo assim cuidados pr e ps operatrios adequados a cada situao, seguindo o doente em todo o seu percurso. O mdico cirurgio pode realizar diversas cirurgias dentro de sua especialidade, sendo muitas vezes especializado numa rea. Neste estudo apenas iremos focar as funes do Mdico Cirurgio de Cirurgia Geral e do Mdico Cirurgio de Cirurgia Cardiotorcica, pois nestas especialidades que iremos desenvolver o nosso trabalho de Observao in-loco. Assim, segundo a Classificao Nacional de Profisses pelo Instituto de Emprego e Formao Profissional o Mdico Cirurgio de Cirurgia Geral: Realiza intervenes cirrgicas, corrigindo deformidades adquiridas ou congnitas, tratando doenas e ferimentos, prevenindo doenas e melhorando

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as funes orgnicas no mbito da cirurgia electiva do aparelho digestivo (intraabdominal) e da cirurgia dos tecidos moles; Examina o doente, a fim de estabelecer a indicao operatria, avaliando os riscos da interveno, o mtodo a empregar e estabelecendo um prognstico, tendo em conta o estado geral do doente, a sua reaco ao tratamento mdico e a sua histria clnica; Encaminha o doente observao do anestesiologista para apreciao do risco anestsico; Elabora as indicaes para a preparao do doente, para a preparao dos instrumentos e materiais necessrios cirurgia; Cria ou assegura-se da existncia das condies materiais, equipamento, pessoal e instalaes necessrias e suficientes para um ps-operatrio adequado; Prescreve os cuidados ps-operatrios essenciais e segue o doente no psoperatrio, a fim de acompanhar a convalescena; Faz o registo sistematizado de todas as operaes que praticou. (Portugal. IEFP., 2001:62) O Mdico Cirurgio de Cirurgia Cardiotorcica, para alm das outras funes acima descritas, segundo a mesma fonte, realiza intervenes cirrgicas ao corao e grandes vasos, assim como aos outros rgos intratorcicos. Especializa-se, assim, no estudo e aplicao de teorias e tcnicas de cirurgia cardiotoracica . (Portugal. IEFP, 2001:62) Para alm da sua actividade no Bloco Operatrio estes Mdicos Cirurgies podem dedicar-se investigao dentro da sua rea especfica.

2.2.1.2.

Anestesiologista

Por regra o doente, ao chegar ao Bloco Operatrio, recebido pelo Anestesiologista e pelo Enfermeiro de Anestesia que, em conjunto, recebem as informaes referentes sua situao. este o primeiro impacto com o Bloco Operatrio de que, normalmente, o doente se lembra, guardando muitas vezes este momento como o nico de que se recorda da sua ida ao Bloco.

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Para quem j entrou numa sala de operaes, como doente, sabe que o anestesiologista aquele mdico que nos vai adormecer e fazer acordar sem dores, no entanto, o anestesiologista muito mais do que isso, tendo assim um papel fundamental tanto na avaliao pr-operatria e ps-operatria do doente, seguindo o doente em todo o seu percurso no perioperatro. Anestesia (do grego: , an -"sem" e , aisthsis -"sensao"), significa, tradicionalmente, a situao de ter as sensaes bloqueadas (inclusive a sensao de dor) ou temporariamente afastadas. Isto permite aos pacientes serem sujeitos a cirurgias ou outros procedimentos, sem stress ou dor. Outra definio a perda reversvel da conscincia, quer seja a perda total da conscincia (na sequencia de uma anestesia geral) ou a perda de conscincia de parte do corpo, como a anestesia espinhal ou um bloqueio nervoso podem provocar. A Anestesiologia, como especialidade mdica, trata a dor, controla o nvel de conscincia e assegura o conforto, o bem-estar e as funes vitais do doente durante as intervenes cirrgicas, exames complementares de diagnstico e teraputica e a execuo de outras tcnicas e tratamentos invasivos. Actualmente, tendo em conta as diferentes fases de actuao do Anestesiologista, pr-operatria, intra-operatria e ps-operatria, podemos considerar esta especialidade como uma especialidade do Peri-operatrio. A American Society of Anesthesiologists, refere que a anestesiologia uma prtica mdica que se dedica ao alvio da dor e ao cuidado total do doente, em mbito cirrgico, antes, durante e aps a cirurgia.(ASA,2009) Em Portugal, a Direco do Colgio de Especialidade de Anestesiologia da Ordem dos Mdicos, na proposta do novo programa de internato, utilizou a seguinte designao: Anestesiologia. As reas em que a Anestesiologia perita so: Anestesia e Medicina do Peri-operatrio, Medicina de Emergncia, Medicina Intensiva, Medicina da Dor e Reanimao (Tavares, 2008). Como especialistas, os Anestesiologistas so responsveis por: administrar anestesia, aliviar a dor e controlar as funes vitais, incluindo a respirao, ritmo cardaco e tenso arterial durante a cirurgia. Aps a cirurgia mantm o doente numa situao confortvel e estvel e esto envolvidos na medicina intensiva e unidades de medicina intensiva. Segundo a American Society of Anestesiologists o papel principal dos

anestesiologistas de hoje, na sala de operaes tecerem juzos mdicos informados, 18

para protegerem e regularem as funes vitais que possam ser afectadas pela cirurgia que se est a realizar. Assim, segundo o mesmo autor, os Anestesiologistas devem: 1) Providenciar uma avaliao mdica contnua do paciente; 2) Monitorizar e controlar as funes vitais do paciente frequncia e ritmo cardacos, respirao, presso arterial, temperatura corporal e balano dos fluidos orgnicos; 3) Controlar a dor e nvel de conscincia do paciente, para permitir as condies ideais realizao da cirurgia em segurana e ao seu sucesso. (ASA, 2009) Os Anestesiologistas necessitam de um conhecimento muito vasto de farmacologia, medicina interna, fisiologia e resposta ao stress da cirurgia, da que o programa de ensino no internato de especialidade em Anestesiologia seja de quatro anos, permitindo ao mdico passar por diversos servios e especialidades, cada um com as suas caractersticas e doentes especficos. Por cada sala operatria necessria a presena de um Anestesiologista: A boa prtica assistencial exige que o acompanhamento do doente anestesiado ou sedado seja efectuado, em presena fsica junto do doente, por um especialista de Anestesiologia, devidamente inscrito no respectivo Colgio. () No sendo aceitvel o acompanhamento de mais do que um doente em simultneo ou a tutela de quem acompanha o doente. (Portugal. Ordem dos Mdicos, 2007:24). A Ordem dos Mdicos s considera aceitvel e excepcional a interveno em mais do que um doente anestesiado ou sedado em caso de emergncia (com risco de vida) que imponha a interveno imediata com os recursos disponveis, ainda que no os ideais. Antes das cirurgias os Anestesiologistas avaliam as condies clnicas dos doentes e formulam planos anestsicos, individualmente para cada doente, tendo em conta o seu estado fsico. Para isso, necessria a visita pr-anestsica que realizada quando o doente entra no hospital (situaes de urgncia), ou na vspera da cirurgia (cirurgia electiva). Os doentes propostos para cirurgia electiva podem ainda ser avaliados nas consultas de anestesia, em regime de consulta externa. Durante a cirurgia utilizada tecnologia avanada para a monitorizao das funes vitais, fruto da inovao e do desenvolvimento das novas tecnologias. Os Anestesiologistas devem interpretar esses monitores sofisticados de modo a, correcta e prontamente, diagnosticarem, regularizarem e tratarem os sistemas orgnicos,

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enquanto um balano personalizado e equilibrado de medicamentos anestsicos administrado. No final da cirurgia os Anestesiologistas revertem os efeitos dos medicamentos anestsicos e devolvem, de novo, o estado de conscincia ao doente, denominado este momento como o acordar ou recobro da anestesia. Os Anestesiologistas so tambm os responsveis pelas Unidades de Cuidados Ps Anestsicos, vulgarmente conhecidas como Recobro Anestsico, que tem por finalidade proporcionar aos doentes que foram operados, e ainda se encontrem sob o efeito das drogas anestsicas, um cuidado especializado, uma observao frequente e uma monitorizao continuada, at total recuperao da anestesia e regularizao das suas funes vitais. Para alm destas funes, no podemos esquecer a componente de ensino, contanto que os Anestesiologistas podem supervisionar um ou mais internos de anestesia, seguindo um programa de ensino da especialidade, permitindo a sua prtica e treino. Os tempos de induo e recobro anestsicos podem assim variar, tendo em conta as necessidades de aprendizagem dos internos. Estes internos de anestesiologia, segundo Caseiro (2005) iro treinar, durante quatro anos, todo o tipo de anestesia em todo o tipo de cirurgia e em todos os grupos etrios, praticando as tcnicas de suporte bsico a avanado de vida e aprendendo o alvio da dor aguda e crnica, assim como a Medicina Intensiva.

2.2.1.3.

Enfermeiros

Em Portugal no existe nenhum documento oficial que regule as funes do enfermeiro no intra-operatrio. Existem sim indicaes acerca das mesmas, sugeridas pela Associao de Enfermeiros de Salas de Operaes Portuguesa, scio honorrio da Ordem dos Enfermeiros, indicaes essas que so tomadas como boas prticas no exerccio das funes. Existe, tambm, um documento, emitido pela Ordem dos Enfermeiros, referente s funes do Enfermeiro circulante, tendo sido uma necessidade criada face s novas funes dos Assistentes Operacionais, evitando assim uma substituio de recursos humanos face s novas atribuies de funes. No bloco operatrio existem, por sala de operaes, trs enfermeiros com conhecimentos e qualificaes para exercerem as seguintes funes: Enfermeiro de Anestesia; Enfermeiro Circulante e Enfermeiro Instrumentista.

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Na Fase Intra-Operatria as funes de cada enfermeiro so bem distintas, mas todos eles tm competncias para desempenharem os trs papis, rotativamente, caso seja a poltica do Bloco Operatrio em causa, existindo servios em que estas funes so fixas. Segundo a AESOP as Funes do Enfermeiro de Anestesia: 1. Deve conhecer as necessidades do doente, existindo para esse efeito a visita de Enfermagem Pr-Operatria; 2. Saber qual a cirurgia, a hora e a anestesia do doente; 3. Verificar e testar o funcionamento de todos os aparelhos e equipamentos necessrios anestesia; 4. Verificar stock de frmacos de urgncia; 5. Providenciar a chegada do doente ao Bloco Operatrio, dentro da hora marcada; 6. Receber o doente no transfer, identifica-lo e verificar com o colega de internamento as condies em que o doente se encontra, exames e informaes relevantes; 7. Colaborar no transfer e posicionamento na mesa operatria; 8. Proceder monitorizao e cateterismo venoso perifrico; 9. Assistir o Mdico Anestesista durante a induo e manuteno da Anestesia e no reverter da anestesia do doente; 10. Colaborar no controlo do balano hidro-electroltico; 11. Comunicar ao colega da Unidade de Cuidados Ps-Anestsicos transmitindo as informaes necessrias (orais e escritas); 12. Providenciar a sada do doente da sala, acompanhando-o at ao transfer. (Portugal. AESOP, 2006)

Segundo Fuller (2000) e a AESOP as Funes do Enfermeiro Circulante so: 1. Providenciar a limpeza de superfcies lisas e candeeiros das salas de operao, segundo normas de boa prtica e a comisso de higiene e infeco hospitalar;

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2. Preparar a sala de operaes com todo o equipamento necessrio cirurgia, testando o seu funcionamento e procedendo ao preenchimento de check-list de verificao; 3. Assistir o enfermeiro Instrumentista e fornecer os materiais necessrios respeitando a tcnica assptica cirrgica; 4. Ajuda na transferncia do paciente da cama para a maca da sala de operaes e colaborar no seu posicionamento; 5. Assistir a equipa cirrgica durante a desinfeco e o vestir; 6. Acondicionar, identificar e providenciar o envio do material colhido para anlise; 7. Ajuda o Enfermeiro Anestesista na preparao da anestesia; 8. Orienta a contagem inicial e final das compressas, agulhas e instrumentos de cirurgia; 9. Aplica a placa neutra no doente; 10. Verifica se o doente est confortvel at ao fim da cirurgia; 11. Apoia emocionalmente o doente antes e durante a induo anestsica; 12. Elabora registos necessrios, referentes ao doente e a todos os procedimentos. (Portugal. AESOP, 2006) Segundo a Ordem dos Enfermeiros nas Orientaes Relativas s Atribuies do Enfermeiro Circulante, este profissional, tem como atribuies especficas a diminuio da exposio do doente aos riscos inerentes aos cuidados prestados no Bloco Operatrio, pela promoo da segurana do doente e dos restantes profissionais e o suporte necessrio qualidade do acto cirrgico no que ao ambiente diz respeito. (Portugal. Ordem dos Enfermeiros, 2004:2) Segundo Parra & Saad (1998) e AESOP as Funes de Enfermeiro Instrumentista so: 1. Confirma as cirurgias; 2. Colabora com o Enfermeiro Circulante na seleco de todo o material necessrio; 3. Conhece todos os instrumentos (nome, funo e correcta utilizao) e colocar os necessrios para cada cirurgia na mesa de instrumentao;

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4. Responsabiliza-se por todos os instrumentos, compressas e suturas, procedendo sua contagem (no incio, antes do encerramento da ferida cirrgica e no final da cirurgia); 5. Ajuda a equipa cirrgica a vestir-se; 6. Mantm a assepsia rigorosa; 7. Percia e ordem na instrumentao; 8. Limpeza e acomodao de todos os instrumentos utilizados; 9. Conhece com rigor todos os passos da cirurgia de modo a antecipar-se s necessidades do cirurgio; 10. Controla a hemorragia, estando alerta s compressas e ao controlo hidro-electroltico; 11. Separa o material limpo do sujo e do contaminado; 12. Prepara o material de penso e drenagem; 13. Faz o penso operatrio; 14. Coloca o material cortante e perfurante em recipientes prprios; 15. Retira o material da mesa operatria e coloc-lo em contentores prprios e providencia o seu transporte no circuito correcto para a sala de preparao de material. (Portugal. AESOP, 2006) tambm da responsabilidade dos enfermeiros a reposio dos materiais gastos, a organizao dos mesmos e a sua requisio urgente, caso seja necessrio. Os Enfermeiros de Bloco Operatrio so responsveis pelo envio do material central de esterilizao, organizao, registo e verificao de todo o material esterilizado.

Como anteriormente referimos, a AESOP defende que so necessrios trs enfermeiros por sala de operao, com distintas funes de enfermeiro de anestesia, enfermeiro instrumentista e enfermeiro circulante. No entanto, e segundo uma frmula criada em 1999 pelo Departamento de Recursos Humanos do Ministrio da Sade: EN= PT x HF x n dias/ano T EN n de enfermeiros necessrios

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PT Postos de trabalho (3,5 enfermeiros X n de salas operatrias) ou (3 enfermeiros x n de salas operatrias) HF n horas de funcionamento/dia T horas de trabalho/enfermeiro/ano (Portugal. MS. 1999) Esta frmula pode ser considerada ambgua, quer do ponto de vista de elaborao de clculos, quer de interpretao, dado que cabe a quem executa esses clculos definir a necessidade de pessoal, isto se so necessrios 3 ou 3,5 enfermeiros por sala de operaes. Este meio enfermeiro por sala de operao no mais do que a necessidade da existncia de um enfermeiro fora das salas de operao. Isto , sem desempenhar as funes de enfermeiro instrumentista, circulante ou de anestesia, para coordenar todo o processo logstico e a gesto de recursos materiais e humanos inerentes a cada cirurgia, normalmente denominados por coordenadores, caso no seja Enfermeiro Chefe no desempenho desta funo. A necessidade da existncia de um Enfermeiro Coordenador fora das salas de operaes verifica-se especialmente nas especialidades mais complexa como Ortopedia, Neurocirurgia e Cirurgia Cardiotorcica que envolvem uma srie de material e de recursos humanos especficos que devem ser requisitados e conferidos atempadamente para que tudo se processe dentro da normalidade e sem interferir com o decorrer das outras cirurgias. Observamos esta realidade na prtica diria do Bloco Operatrio.

2.2.1.4.

Assistentes Operacionais

Segundo o IEFP os Assistentes Operacionais, denominados ainda h bem pouco tempo como Auxiliares de Aco Mdica, tm como objectivo principal, no exerccio da sua funo, Colaborar, sob a orientao de tcnicos de sade, na prestao de cuidados aos utentes, na manuteno das condies de limpeza e higienizao nas instalaes e no apoio, logstico e administrativo, ao servio e/ou unidade integrados em estabelecimentos de cuidados de sade. (Portugal. IEFP, 2007:1) De acordo com o Departamento de Recursos Humanos da Sade do Ministrio da Sade estes profissionais de sade, segundo a orientao e superviso do enfermeiro, tm como tarefas no Bloco Operatrio: 24

Ajudar o Enfermeiro a receber o doente, coloc-lo na marquesa e posicion-lo Desinfectar, lavar e secar o material cirrgico Repor suportes de papel e desinfectantes Lavar e desinfectar: mesas, armrios, suportes, vidros, portas, paredes, cho, entre outros dispositivos

Entregar, no servio prprio, requisies para troca ou requisio de material para reparao

Acondicionar e assegurar um transporte seguro dos sujos e contaminados Fazer a desinfeco e lavagem, protegendo adequadamente os recipientes de recolha dos desperdcios

Recolher e acondicionar a roupa suja Arrumar a roupa limpa Guardar material esterilizado Distribuir o material (balas de oxignio, gs, azoto, microscpio, etc) pelas salas de operaes

Manter e arrumar o material de stock e de consumo Transportar para o Bloco Operatrio: Medicamentos e material de consumo, material esterilizado, balas entre outros dispositivos

Transportar do bloco operatrio para os respectivos servios: roupa suja. Material para esterilizar, material biolgico para anlise, requisies e pedidos. (Portugal. MS. DRHS, 1989)

2.2.2. Estrutura, Localizao e Dimenses No existe nenhum projecto arquitectnico de Bloco Operatrio standard, nem que seja satisfatrio de todas as necessidades de cada especialidade cirrgica. No entanto os objectivos de todos os conceitos de projectos so a segurana do paciente e a eficincia operacional (Fuller, 1994: 22). Todos os Blocos Operatrios so diferentes, pois muitas vezes estamos perante uma instituio com edifcios antigos de difcil alterao planta de base. Os hospitais que tm vindo a ser construdos de raiz tendem a projectar os seus servios num futuro

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prximo de aproximadamente 20 anos, sabendo que nessa altura j estaro provavelmente a necessitar de alterar as suas instalaes. O Bloco Operatrio um local onde circulam diferentes tipos de material (limpo, esterilizado e sujo) e de pessoas (profissionais e doente). Estes trajectos tm de estar definidos para que se reduza ao mximo o cruzamento de circuitos no desejveis como o caso de sujos com esterilizados, evitando o cruzamento de bactrias e microrganismos, indesejveis cirurgia. Devido a constante circulao de material limpo e material sujo dentro do Bloco Operatrio a sua estrutura deve estar preparada com zonas limpas e zonas sujas que devem ser respeitadas e os seus circuitos mantidos fechados, para que no haja o problema de contaminao. O Bloco Operatrio dever estar localizado numa rea independente da circulao geral do hospital, mas deve ser localizado de forma a existir uma fcil e directa comunicao com as interligaes principais, como por exemplo, internamento, urgncias, Unidade de Cuidados Intensivos e esterilizao, permitindo a expanso das suas instalaes e um bom controlo de entradas e sadas. Existem normas de segurana e de assepsia que tm obrigatoriamente de ser cumpridas, normalmente elaboradas e publicadas pela Comisso de Controlo da Infeco Hospitalar de cada Hospital. Segundo, Fuller (1994), existe um protocolo para a movimentao de suprimentos e do pessoal: 1. As pessoas que entram no Bloco Operatrio no devem entrar nas reas restritas, a menos que utilizem vesturio e calado especfico; 2. A equipa cirrgica que sai do Bloco Operatrio deve utilizar roupa apropriada quando entra e quando sai do Bloco; 3. As portas entre reas limpas e sujas devem estar devidamente fechadas; 4. Para o transporte de material destinado ao Bloco Operatrio deve-se utilizar um elevador nico para o material limpo e outro para o material sujo, com circuitos diferentes e que no se cruzem; 5. O material limpo e esterilizado recebido no Bloco Operatrio deve ser embalado com uma cobertura extra (cobertura-barreira); 6. Normalmente, os doentes so transportados para o Bloco Operatrio numa maca ou na cama da enfermaria.

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Para que haja um controlo minucioso de entrada e sada de pessoal, assim como de um Bloco Operatrio assptico e seguro, h que cumprir estas regras mnimas e bsicas. O Bloco Operatrio deve conter quatro zonas que permitem definir correctamente os movimentos de pessoas e materiais: zona protectora; zona limpa; zona assptica; zona suja. Segundo a AESOP, para um Bloco Operatrio essencial a definio de circuitos para estas zonas, adaptando ao tipo de uso e funo de cada uma. Assim considera a existncia de trs grandes circuitos que devero ter acesso diferenciado e separado: Doentes: h que definir principalmente o modo de transporte do doente da unidade de internamento at ao Bloco Operatrio e do Bloco at ao local ps-cirurgico; a existncia de transferes, sua tipologia e o seu local. Em nenhuma circunstncia dever entrar a cama hospitalar na Sala de Operao.; Pessoal/Profissionais: definir os procedimentos de mudana de roupa e espao fsico; Materiais e matrias: local de armazenamento e processos de separao de material estril, tratamento e acondicionamento dos sujos e lixos e seu transporte adequado. A distncia entre o Bloco Operatrio e a central de esterilizao deve ser a mnima possvel. (Portugal. AESOP, 2006) Em Portugal apenas existe o Decreto Regulamentar n 63/9 de 2 de Novembro que regula o licenciamento das unidades privadas de sade e contm um anexo que referente a Instalaes e equipamentos mnimos a considerar no bloco operatrio, para o efeito do artigo 15.(Decreto Regulamentar n 63/9. D. R. I Srie B) Assim, neste documento, podemos concluir que, no entendimento de quem elaborou este Decreto Regulamentar, uma sala de operaes dever ter 36 m2 com uma largura de 5,5 metros, no entanto a sala de operaes poder ter 30 m2 quando na unidade privada de sade existir urgncia ou unidade de obstetrcia, independentemente do tipo de cirurgia que se realize naquela sala de operao, coincidindo com a AESOP que refere ser necessrio conhecer a utilizao do mesmo para determinar dimenses. Existem tambm especialidades que implicam uma srie de material extra cirurgia, equipamentos e pessoal especializado, como o caso da Ortopedia, da Cirurgia

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Cardaca, da Neurocirurgia e Oftalmologia que necessitam da utilizao de microscpio, intensificador de imagem, etc. Segundo a AESOP o mnimo que uma sala de operao dever ter de 36 m2 por 3 metros de altura e no mximo de 60 m2 para especialidades mais complexas e com a tal necessidade de mais pessoal e material do que uma cirurgia bsica. (Portugal. AESOP, 2006) A AESOP baseia-se, ainda, na Academy of Architecture for Health para recomendar algumas dimenses que entendo serem pertinentes para a minha discusso: Unidade de Cuidados Ps-Anestsicos: 7,5 m2 para cada cama, mais espao para material adicional e cortinas entre camas, promovendo a privacidade de cada doente; Armazm de equipamentos: 5 a 14 m2 recomendando a separao do material de anestesia dos restantes materiais (dever existir para manter os corredores livres); Sala de apoio de material estril a cada Sala de Operaes: 12 m2; Armazm de farmcia: 10 m2; Lavagem, Desinfeco e Esterilizao: 24 m2; Sala de Sujos e despejos: 9 m2; Desinfeco do pessoal: 9 m2.

No Decreto Regulamentar n 63/94 de 2 de Novembro podem-se retirar mais algumas dimenses aconselhadas: Sala de induo anestsica: 14m2 (largura de 3,5metros) Unidade de Cuidados Ps-Anestsicos: 24m2 com a capacidade para um nmero de camas no inferior ao nmero de salas de operaes; Sala de trabalho de enfermagem: 12m2.

Ervin Putset (1979), arquitecto e planeador sueco, membro da International Union of Architects, no livro Modern Hospital, apresenta-nos algumas reas para a construo de Blocos Operatrios: Sala de Anestesia: 17m2, no entanto para procedimentos

neurocirrgicos a sala de anestesia devera ter 25 m2;

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Sala de operaes de cirurgia geral: no mnimo 29,4 m2 (5,25 por 5,6 metros), no entanto o mais comum 40 a 42 m2 (6,5 por 6,55 metros so o recomendado);

Sala de operaes de ortopedia e traumatologia: 42 a 50 m2 Sala de operaes de oftalmologia: 30 m2 a 40 m2 (cirurgia oftalmolgica major);

Sala de operaes cardiovascular: 56 m2 (7,2 por 7.8 metros)

Segundo a American Institute of Architects nas normas de 2006 Hospitals - Guidelines for Design and Constructions of Health Care Facilities referem que uma sala de operaes construdo de raiz dever ter 37,16 m2 e cerca de 34 m2 numa remodelao; Consideramos importante conhecer estas recomendaes para a Gesto de Bloco Operatrio, tendo em conta que necessrio conhecer as advertncias existentes, no s para a projeco de um futuro Bloco Operatrio, como para a remodelao de um antigo, ou mesmo para conseguir justificar certas decises importantes para o funcionamento do mesmo, nomeadamente a criao de circuitos e locais distintos. A estrutura fsica de um Bloco Operatrio, por tudo o que foi referenciado, importante para o seu funcionamento como para uma Gesto eficaz, no entanto crucial para o bom funcionamento do servio e para a preveno de riscos e infeces. Tudo isto implica tambm um local de trabalho agradvel para os seus profissionais, com condies merecidas para o trabalho desempenhado, tornando assim mais harmonioso o funcionamento da equipa e saudvel o ambiente laboral.

2.3. GESTO DE BLOCO OPERATRIO O Bloco Operatrio um servio bastante complexo, como j vimos anteriormente. Revela-se um desafio constante e, por isso mesmo, bastante estimulante aplicar os princpios de gesto, com vista a que se alcancem altos nveis de qualidade, eficincia e produtividade. Por muitos autores considerado o corao do hospital, o Bloco Operatrio, um centro de produo que se reflecte no financiamento hospitalar. Segundo Kuhn (1996) um bloco operatrio um negcio, considerando que o produto deste servio, numa forma empresarial e fabril, o acto cirrgico.

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Algumas das prticas realizadas na gesto deste servio to especfico devero ser questionadas, na medida em que no se pode partir da ideia de que o que importante a realizao do mximo nmero de cirurgias, independentemente dos custos associados e da altura em que so realizadas. Segundo Tyler (2003) esta noo clssica de utilizao do Bloco Operatrio no tem em conta o tempo cirrgico para alm do estabelecido previamente, tendo o hospital de pagar horas extraordinrias. Na gesto do Bloco Operatrio, aplicam-se fundamentos bsicos de gesto, como os da eficincia, da efectividade e da eficcia. O trabalho dos gestores avalia-se, principalmente, por estes padres, que so conceitos bem diferentes. Assim, segundo Teixeira (2005): Eficincia a relao existente entre a qualidade e a quantidade. Quanto maior for o volume de produo alcanado com o mnimo de factores, maior o grau de eficincia; Eficcia a medida em que os outputs produzidos atravs do processo se aproximam dos objectivos iniciais. Quanto menores os desvios entre o planeado e o produto final, maior o grau de eficcia; J para Pereira (2004), a Efectividade decorrente dos resultados de um procedimento ou tecnologia mdica aplicados prtica. A efectividade de um programa de sade distingue-se da sua eficcia pelo facto de fazer referncia a situaes reais. (Pereira 2004:23) A gesto de bloco operatrio dever permitir a utilizao dos recursos humanos, materiais e fsicos de uma forma eficiente e eficaz, de forma a atingir os objectivos do servio e mostrar uma efectividade consistente com uma rentabilizao mxima desses mesmos recursos, sem desperdcios e sem perdas de tempo, face capacidade instalada, tornando este servio o mais rentvel possvel. Gerir um Bloco Operatrio no apenas gerir o nmero de cirurgias, pessoas e doentes. sim ter uma viso alargada e global deste servio, passando pelas funes de cada profissional que trabalha no Bloco, at ao material mais recente utilizado em cirurgia, at aos projectos existentes e s formaes na rea, os tempos utilizados em cada sala de operao e como so efectivamente ocupados, a optimizao dos recursos e as implicaes de uma incorrecta utilizao dos mesmos.

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Apesar de no existir vasta bibliografia sobre esta matria, existem alguns autores que se debruam sobre o assunto, tendo realizado estudos, nomeadamente no que se refere aos tempos de utilizao de sala, aos atrasos de incio de cirurgia e tambm aos cancelamentos cirrgicos porta do Bloco Operatrio. Por exemplo Chaabane (2004) identificou alguns dos problemas de gesto de Bloco Operatrio a diferentes nveis, sendo eles: Programa operatrio; Definio dos horrios de incio das salas de operaes; Planificao do Bloco Operatrio; Ordem das cirurgias.

A organizao do Bloco Operatrio prende-se com inmeros factores sendo um deles a existncia de um regulamento de Bloco Operatrio, no sentido de especificar o funcionamento e regras do servio. O regulamento do Bloco Operatrio , sem dvida, uma ferramenta essencial, no s para a sua gesto, como tambm para a tomada de decises e planeamento das aces. Segundo Bilbao e Fragata (2006) o regulamento serve para estabelecer princpios de funcionamento e de gesto, assim como para regular a sua estrutura organizativa: tambm um documento que contm as competncias dos elementos que constituem a comisso de Gesto do Bloco. Neste regulamento devero estar principalmente definidos os seguintes itens: A filosofia do Bloco Operatrio O mbito do Bloco Operatrio A estrutura organizacional do Bloco Operatrio As competncias do Director do Bloco Operatrio As competncias do Enfermeiro Chefe do Bloco Operatrio A constituio da Comisso do Bloco Operatrio e competncias dos seus membros A constituio da equipe cirrgica O sistema de afectao das Salas de Operaes O planeamento da actividade do Bloco Operatrio

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O sistema de programao de Cirurgias O Sistema de informao do Bloco Operatrio (Bilbao e Fragata , 2006:287)

Neste documento dever tambm estar descrito o horrio de funcionamento do Bloco Operatrio, assim como o nmero de profissionais por sala e as horas dedicadas cirurgia de urgncia, caso se aplique. parte deste regulamento, ou inserido no mesmo, dever existir um documento com a discriminao das funes para cada membro da equipa do Bloco Operatrio, mdicos, enfermeiros, assistentes operacionais e mesmo tcnicos, para que seja unnime, independentemente de j estar intrnseco a cada profisso, serve de documento escrito para consulta e anlise. O Planeamento Cirrgico indispensvel para a gesto do Bloco Operatrio e deve ser conhecido por todos e de uma forma geral, nomeadamente se for elaborado pela equipa de gesto de bloco operatrio, aceite por todos. O mapa de planeamento cirrgico sugere-se que seja pedida uma lista com um nmero de utentes suficiente para duas semanas de produo cirrgica por forma a que, para a seleco final, de utentes a agendar, seja possvel estabelecer a combinao que optimize a actividade do bloco. (Portugal. MS. ,2005:V-21) Este planeamento cirrgico dever conter uma srie de informao necessria aos preparativos cirrgicos, para que tudo corra dentro do planeado. Entre essas informaes dever estar destacada a identificao do doente, o procedimento e o medico responsvel, com a finalidade de evitar erros e minimizar danos aos doentes e inconvenientes relacionados com trocas de processos. A WHO lanou um projecto para implementar nos departamentos cirrgicos a nvel Mundial, denominado como Aliana Mundial para a Segurana do Doente, em 2009 lana o Manual de Implementao da Check-List cirrgica e em Portugal foi marcado pela Direco Geral de Sade o dia 15 de Dezembro de 2009 como o dia oficial de inicio de implementao da Check-list cirrgicas nos Hospitais portugueses. A Check-List Cirrgica no mais do que um instrumento de registo de verificao de todos os passos fundamentais dentro de uma sala de operaes, seguindo o percurso do doente, envolvendo toda a equipa multidisciplinar. Este instrumento ajuda a recordar a memria de actos rotineiros que facilmente so ignorados em doentes com condies graves. Segundo a WHO o desafio global para a segurana do doente um

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elemento nuclear da Aliana Mundial e contm aporte de conhecimentos de especialistas para melhorar a segurana dos cuidados. (WHO,2009) Assim, com o fim primeiro de minimizar as perdas desnecessrias, ou outras complicaes inerentes a um acto cirrgico no seguro, as equipas, com a utilizao desta check-list proposta pela WHO, tem em conta dez objectivos bsicos e essenciais traduzidos como orientaes de segurana cirrgica: 1. A equipa ir operar o doente certo no local certo; 2. A equipa utilizar mtodos j conhecidos evitando assim danos decorrentes da administrao de anestsicos para proteger o doente da dor; 3. A equipa identificar os sinais/sintomas e est preparada para actuar numa situao de risco de vida ou falncia respiratria; 4. A equipa ir identificar os sinais/sintomas e est preparada para actuar numa situao de perda elevada de sangue; 5. A equipa evitar a induo de uma reaco alrgica ou adversa a medicamentos; 6. A equipa utilizar sistematicamente mtodos cirrgicos conhecidos para minimizar o risco de infeco cirrgica; 7. A equipa ir impedir a reteno inadvertidamente de material em feridas cirrgicas; 8. A equipa ir acondicionar e identificar convenientemente todas as amostras cirrgicas retiradas; 9. A equipa comunicar eficazmente a informao crtica que possa contribuir para o aumento da segurana dos procedimentos cirrgicos; 10. Os hospitais e os sistemas de sade pblica iro estabelecer a vigilncia epidemiolgica de rotina que permite a monitorizao da capacidade cirrgica, volume e resultados. (WHO, 2009) Outro dado importante no planeamento cirrgico , sem dvida, a indicao dos recursos humanos e materiais especficos, no sentido de proceder s burocracias institucionais para a requisio dos mesmos, para que a sua falta no seja motivo de cancelamento cirrgico. Um dos problemas que surge na gesto de bloco operatrio logo na definio dos tempos. O que muitas vezes acontece aquando dos registos, j que os diferentes

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profissionais registam tempos com horas diferentes, pelo simples facto de no estar determinado, na maioria das instituies, uma tabela com a definio dos tempos. Para muitos profissionais este dado pode no ser importante, ou mesmo relevante para o funcionamento do Bloco. Mas para uma gesto completa necessrio saber os tempos de utilizao dos recursos, para que se alcance um planeamento, tanto dos recursos fsicos como humanos e para o melhoramento dos tempos e da rentabilidade do servio. So estes tempos que se vo reverter em taxas de ocupao de sala, indicador considerado essencial para a monitorizao da gesto de bloco operatrio. -nos apresentado por Andrew e William (1998) uma srie de tempos com definies denominado como Glossrio de termos dos Directores de Anestesia, utilizados pela American Society of Anestisiologist.Quadro 1 Glossrio de termos dos Directores de AnestesiaHoras de registo: Hora de chegada do Doente ao Bloco Operatrio Hora de Chamada do Doente Hora de inicio da Preparao da sala de operaes Hora de inicio dos cuidados de Anestesia Hora de sala pronta Hora de entrada do Doente na Sala Hora de induo da Anestesia Hora de pronto pela Anestesia Hora de inicio de preparao do doente Hora de inicio da interveno cirrgica Hora de concluso da interveno cirrgica Hora de sada do doente Hora de inicio da limpeza da sala Hora do final da anestesia Definio: Hora a que o doente chega zona do transfer do Bloco Operatrio. Hora a que o servio informado para transportar o Doente ao Bloco Operatrio. Hora em que o pessoal inicia a instalao dos materiais e equipamentos para a cirurgia seguinte. Hora a que qualquer membro da equipa de anestesia inicia os cuidados ao doente, por exemplo cateterizao de veias perifricas. Hora em que se verifica que a sala contm todo o material e equipamento pronto a receber o prximo doente. Hora a que o doente entra na Sala de Operaes Hora a que administrado o primeiro frmaco pelo anestesiologista, com o intuito de provocar alteraes no estado de conscincia do doente. Hora em que o doente tem um nvel de anestesia que considerado suficiente para se iniciarem os procedimentos Hora em que o enfermeiro ou a equipa cirrgica inicia a preparao ou o posicionamento do doente Hora de inicio do procedimento (ex. inciso pele) Hora em que todos os materiais so retirados, compressas contadas, penso executado e os intervenientes mdicos completaram a assistncia directa ao Doente Hora a que o doente sai da sala de operaes. Hora a que se inicia a limpeza da sala de operaes Hora a que o anestesiologista termina os cuidados ao doente, entregando-o aos cuidados da equipa para onde segue o doente (ex. Unidade de Cuidados PsAnestsicos, Enfermaria). Hora em que a sala dada como limpa, para se iniciar os preparativos e entradas de material para a prxima interveno. Adaptado de: Andrew, H., Wiliam, Z., 1998

Hora do final da limpeza da sala

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Mais uma vez reforamos a ideia de que fundamental existir uma definio dos tempos para que toda a equipa, nos seus distintos registos possa colocar a hora e o tempo real de cada momento da utilizao da sala de operaes para que seja contabilizado correctamente. Estes tempos servem, no s para registo interno, externo e legal, mas tambm para futuros planeamentos cirrgicos, de modo a que no planeamento elaborado sejam tidos em conta todos os momentos necessrios, na contagem de tempo para ocupao de sala. necessrio, ao mesmo tempo, para quem gere o Bloco Operatrio e mesmo para quem nele trabalha, ter o conhecimento da sequncia e importncia dos tempos dentro de uma Sala de Operaes, diferenciando-se, assim, o tempo cirrgico do tempo de ocupao de sala. Um tempo que muitas vezes no tido em conta o tempo de turnover, definido por Martins (2003) como o tempo entre a sada do doente da sala de operaes e a entrada do prximo doente na sala de operaes, incluindo este tempo a limpeza da sala e o tempo de espera, em que a sala est vazia aguardando a entrada do prximo doente. Segundo Champault et al. (2003) e Overdyk et all. (1998) existem diversos factores que podem influenciar o tempo de turnover, quer ao nvel do tempo de limpeza, quer ao nvel do tempo de espera do seguinte doente. No entanto quando este tempo no contabilizado induz alteraes artificiais na taxa de utilizao, conduzindo a valores baixos que no correspondem realidade. Turnovers muito lentos provocam atrasos, em relao ao planeado e, consequentemente, aumento desnecessrio de custos (Martins 2003:24) Para a contagem da taxa de ocupao de sala, o tempo que tido em conta efectivamente o tempo de ocupao de sala e no o tempo cirrgico, dado que abrange todo o tempo em que o doente se encontra efectivamente dentro da sala de operaes. O planeamento cirrgico tambm importante para a gesto das actividades dos profissionais. Para alm dos cirurgies, os anestesiologistas e os enfermeiros necessitam de planear as suas actividades na sequncia do mapa cirrgico, nomeadamente no que se prende com a visita pr-anestsica, como anteriormente referimos, aquando da abordagem das funes do anestesiologista, e na visita de enfermagem pr-operatria que realizada pelo enfermeiro de anestesia, com o fim

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de conhecer o doente. Tudo isto, para que haja uma personalizao de cuidados e ateno aos cuidados especiais que possa requerer o doente. Esta visita de enfermagem pr-operatria assume-se como pea fundamental no planeamento, na individualizao dos cuidados, identificando-se assim as necessidades especficas do doente e as caractersticas do prprio que so susceptveis de interferir na cirurgia, como por exemplo a patologia associada, peso, altura, idade, etc. A visita programada entre o enfermeiro do bloco operatrio, normalmente o enfermeiro de anestesia, e o enfermeiro da enfermaria, de acordo com a vontade do doente, se da sua vontade receber ou no o enfermeiro. Se for essa a vontade do doente, na vista de enfermagem pr-operatria, segundo AESOP o enfermeiro deve, entre outras actividades: - Informar o doente de quem o vai receber no bloco operatrio, no dia da cirurgia; - Entregar um manual de acolhimento, caso exista e preferencialmente, caso seja possvel, realizar uma visita ao Bloco Operatrio, principalmente se se tratar de uma criana; - Observar e interpretar o comportamento do doente, avaliando assim o seu nvel de ansiedade e esclarecer as dvidas existentes, mostrando disponibilidade para responder s questes; - Fornecer as informaes claras e adaptadas, adequando o vocabulrio ao nvel e desenvolvimentos scio-cultural e diferenciado do doente; - Encaminhar para o mdico cirurgio e anestesiologista todas as questes referentes ao diagnstico mdico e prognstico cirrgico; - Explicar o percurso do doente, incluindo a Unidade de Cuidados Ps-Anestsicos e o seu objectivo. Reforar a ideia das dores ps-cirrgicas e da possibilidade de ser necessrio colocar drenos ou outros dispositivos que provocam desconforto. (Portugal. AESOP, 2006) Para alm da vista de enfermagem pr-operatria necessrio tambm conhecer este mapa, para que o material seja preparado na vspera da cirurgia, pois segundo a AESOP (2006) o enfermeiro circulante e o enfermeiro instrumentista, na vspera da cirurgia consultam o plano operatrio preparando assim o material necessrio para o acto cirrgico.

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Todo este planeamento no dever ser elaborado por um elemento isolado mas sim por uma Equipa de Gesto de Bloco Operatrio. O trabalho em equipa fundamental e todos devem ser elementos participativos no seu processo de gesto. No entanto, segundo Kuhn (1996) tradicionalmente a gesto do Bloco Operatrio est a cargo de um supervisor do Bloco Operatrio, o enfermeiro chefe e o chefe de cirurgia ou simplesmente pelo director de servio. O factor multidisciplinaridade passa ento a ser uma necessidade fundamental para a gesto de um servio to complexo como este. Seria, ento, limitativo que uma pessoa apenas decidisse e se responsabilizasse por todo o funcionamento de uma pea de crucial importncia dentro de uma instituio, com uma cadeia de valores complexa. O National Health Service do Reino Unido, citado por Bilbao e Fragata (2006:283), refere que, na criao de um Programa de Modernizao dos Blocos Operatrios, seja necessria a criao de estruturas de suporte ao planeamento e gesto dos Blocos Operatrios, entre elas a Comisso de Gesto do Bloco Operatrio, sendo esta comisso constituda por elementos representativos das vrias categorias profissionais que trabalham no Bloco Operatrio (Mdicos, Enfermeiros e Gestores). A direco desta comisso pode ento ser assumida por qualquer um dos representantes desde que tenham competncias no mbito cirrgico e na rea de gesto. Esta comisso, segundo Bilbao e Fragata (2006) tem como objectivos estratgicos e operacionais: Gerir e planear com eficincia o desempenho do servio; Melhorar a organizao do Bloco Operatrio com vista a aumentar a resposta assistencial e melhorar a eficincia global do hospital; Resolver os problemas que surjam e partilhar a informao com os restantes elementos. Com base nestes objectivos, a comisso de gesto de bloco operatrio tem como funes: Elaborao do plano estratgico, monitorizao e gesto do desempenho do Bloco Operatrio. Elaborao do Regulamento do Bloco Operatrio.

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Nomeao, se aplicvel, dos sub-grupos () que do mais ateno s normas e procedimentos sectoriais, gesto operacional, gesto de novos equipamentos, risco e segurana, controlo de infeco e qualidade ()

Os subgrupos elaboram planos de aco, relatrios de acompanhamento, procedimentos ()

Definio, monitorizao e divulgao da informao dos indicadores de desempenho atravs dos indicadores de qualidade com benchmarking.

Implementao e acompanhamento das aces de melhoria. Elaborao do plano estratgico de afectao de recursos das diversas especialidades cirrgicas, articulando com os seus planos de aco.

Elaborao dos relatrios de actividade a serem apresentados Administrao. Autorizao e monitorizao da estratgia de formao e ensino. Desenvolvimento e manuteno das tcnicas de comunicao, que incluam os conceitos de processo de comunicao, assertividade, processo de mudana, resoluo de conflitos, colaborao enfermeiro-mdico, poder e polticas. (Bilbao e Fragata, 2006: 285)

No futuro necessrio que todos os membros participativos na gesto do Bloco Operatrio invistam nos cuidados ao doente e seja notria e saudvel a competio entre os departamentos, numa viso de melhoramento e alcance da eficincia, com sentido de competitividade e benchmarking, fazendo uma aprendizagem constante e construtiva, retirando o que de melhor se faz para melhor fazer. Para facilitar todas estas intervenes e o planeamento das aces, assim como a prpria gesto, revela-se necessrio a existncia de um Sistema de Informao com algumas caractersticas especficas, no nos limitando apenas aos conhecidos programas de gesto de doentes utilizados nos Hospitais e nos Centros de Sade. O Sistema de informao sem dvida importante para a monitorizao dos dados e dos indicadores relevantes e a avaliao da performance do servio. S com o conhecimento correcto dos indicadores se torna possvel a sua utilizao para benchmarking. Segundo Harris e Zitzmann (1998) os dados sobre a utilizao dos recursos, incluindo os tempos individuais, os recursos fornecidos e os equipamentos so vitais para uma efectiva gesto desta rea.

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Existem inmeras empresas no mercado que dispem de programas informticos para gesto de doentes e mesmo programas de elaborao de mapas cirrgicos e de consultas, bem como para horrios dos profissionais, no deixando de ser ferramentas teis e de grande interesse na gesto de Bloco Operatrio, facilitando-se por essa via o trabalho e conseguindo retirar informaes de uma forma fcil, organizada e quase imediata. Os sistemas de informao suportam uma gesto integrada do Bloco Operatrio, interligando-o com outros servios e estabelecendo uma continuidade de cuidados desde o pr-operatrio at ao ps-operatrio, possibilitando assim que a informao produzida do intra-operatrio seja visualizada e completada pela equipa seguinte. possvel que toda a informao acompanhe o doente em todo o seu percurso, diminuindo deste modo a perda de informao, exames e todo o material que parte integrante de um processo clnico. Os sistemas de informao, segundo Bilbao e Fragata (2006), desenvolvem uma gesto integrada do processo clnico pois so fundamentais na gesto da hospitalizao do doente, na interaco com os servios centrais, na gesto das salas de operaes e do prprio Bloco Operatrio, no controlo do financiamento assim como na comunicao interna e externa. Podemos encontrar aplicaes destes sistemas que nos fornecem informao transparente em tempo real, no apenas no que toca gesto dos doentes como possibilidade de criar estatsticas mensais, semanais e mesmo individuais da produo e da utilizao dos recursos. Segundo os mesmos autores, podemos tambm encontrar aplicaes que nos permitam planear os recursos humanos e fsicos, consoante programa cirrgico e gerir equitativamente as actividades dos diferentes profissionais realizando um seguimento das suas competncias (Bilbao e Fragata, 2006:285) Torna-se, ento, importante que a ferramenta informtica utilizada no servio seja centrada no doente, mas que esteja disponvel em vrios terminais e com acesso para todos os profissionais directamente relacionados com o doente e onde seja permitido o registo das actividades de todos os membros da equipa. A possibilidade de ver o seu trabalho monitorizado, avaliado e com a possibilidade de o conseguirmos observar em tempo real torna-se um