bloco cirÚrgico/ uti adulto/ unidade de … · ++++ anasarca 10 – 12 kg fonte: duarte, 2002....

BLOCO CIRÚRGICO/ UTI ADULTO/UNIDADE DE INTERNAÇÃO/

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PROTOCOLO: SEGURANÇA NASTERAPIAS ORAIS E ENTERAIS

Protocolo N° 02

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CONTROLE HISTÓRICO

Revisão DataNº

PáginasHistórico da

alteraçãoElaboração Verificação Aprovação

00 22/08/11 36 Emissão InicialCláudia M. MarquesMarcela M. Pereira

Luciana Soares Luciana Soares

01 16/10/12 36 RevisãoCláudia M. MarquesMarcela M. Pereira

Luciana Soares Luciana Soares

02 03/02/14 42 RevisãoCláudia M. MarquesMarcela M. Pereira

FernandaAlbuquerque

Luciana Soares

1- INTRODUÇÃO

Sabe-se que a ocorrência da desnutrição hospitalar é frequente na população

brasileira sendo responsável por um grande aumento da morbimortalidade. Um estudo

realizado pelo Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI) em

1996, encontrou uma prevalência de desnutrição hospitalar de 50%. Diante disso, a

avaliação nutricional é necessária para detectar a sua ocorrência visando manter e/ou

melhorar o estado nutricional contribuindo na redução do tempo de internação

hospitalar e a morbimortalidade.

O Hospital Evangélico possui aproximadamente 158 leitos, principalmente

ocupados pelas clínicas: nefrologia, cardiologia clínica e cirúrgica, ortopedia,

neurocirurgia, clínica médica, urologia e cirurgia geral. Aproximadamente 40 % dos

pacientes internados na instituição, encontram-se com risco nutricional. Desses

pacientes, cerca de 70% apresentam um quadro de desnutrição, 15% eutrofia, 8%

sobrepeso e 8% obesidade.

1.1- Consequências da desnutrição

� Aumento da morbimortalidade:

� Nutridos → 4,6%

� Desnutridos → 10,2%

� Aumento do tempo de internação;

� Aumento do risco de infecções hospitalares em 2 a 3 vezes;

� Dificuldade de cicatrização:

Este documento é proibido reproduzir. Cópia controlada Carimbo da Qualidade


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� Feridas cicatrizadas em 86% nos pacientes nutridos e 18% nos desnutridos;

� Aumento de custo hospitalar

A Terapia Nutricional Enteral (TNE) são regulamentadas pela Resolução RDC

Nº 63/2000 da Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA) e pela Portaria SVS/MS Nº

272/1998 do Ministério da Saúde.

Neste protocolo são descritos todos os procedimentos adotados pela Equipe

Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) para realizar avaliação do estado

nutricional, cálculo das necessidades nutricionais, indicação da terapia nutricional

(TN), seleção da via de administração da Nutrição Enteral (NE), acesso para a terapia

nutricional, prescrição dietoterápica, evolução do aporte calórico, administração da

Terapia Nutricional e manejo das complicações gastrointestinais.

2- Objetivos

Estabelecer diretrizes para a realização da administração correta de Dietas

enterais, proporcionando mais qualidade e segurança aos pacientes submetidos a

este tipo de nutrição.

2.1 Objetivos Específicos

Avaliar as necessidades nutricionais do paciente e providenciar que elas sejam

corrigidas, sejam elas por via oral ou enteral.

Ter conhecimento técnico/científico para cuidar do paciente em uso de Sonda

Nasoenteral.

3- Classificação

• Leve;

• Moderada;

• Grave.



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4- Lista de Siglas

ANVISA: Agência de Vigilância Sanitária;

BPPNE: Boas práticas de preparação de nutrição enteral;

BPANE: Boas práticas de administração da nutrição enteral;

CTI: Centro de Terapia Intensiva;

CTL: Total de linfócitos;

EMTN: Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional;

GET: Gasto energético total;

HE: Hospital Evangélico;

IBRANUTRI: Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar;

IMC: Índice de massa corporal;

NE: Nutrição Enteral;

TGI: Trato gastrointestinal;

TN: Terapia Nutricional;

TNE: Terapia Nutricional Enteral;

SNE/SNG: Sonda nasoentérica/nasogástrica;

VM: Ventilação mecânica.

5- Avaliação Nutricional / Diagnóstico

A triagem Nutricional é realizada em todos os pacientes internados na

instituição em até 72 horas da admissão para identificar se o paciente encontra-se

com ou sem risco de desnutrição. Em caso de risco de desnutrição os pacientes

entrarão em suporte nutricional, quer seja, Oral, Enteral. (Anexo 01)

A avaliação Nutricional tem como objetivo identificar o diagnóstico Nutricional e

possibilitar a intervenção adequada. No Hospital Evangélico a avaliação nutricional do

paciente pode ser realizada através de métodos subjetivos e objetivos, conforme os

impressos no anexo 02 Avaliação Oral e anexo 03 Avaliação Enteral. Os pacientes

serão avaliados em até 72 horas quando classificados risco nutricional. Os pacientes



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em Nutrição Enteral ou Parenteral deverão ser avaliados em até 72 horas após o início

da terapia e reavaliados a cada 15 dias.

A avaliação Dietética é realizada para o conhecimento dos hábitos e

preferências alimentares, com o intuito de elaborar uma dieta individualizada,

conforme as necessidades do paciente, conforme formulário em anexo 04.

A avaliação Bioquímica é realizada através da verificação de exames

laboratoriais (albumina, hemograma, uréia, creatinina, entre outros).

O exame Físico trata-se da avaliação física do paciente da cabeça aos pés para

verificar sinais clínicos de deficiência nutricional.

Na avaliação Imunológica, a desnutrição protéico-calórica está associada a uma

queda da imunidade humoral e celular, o que auxilia na detecção de pacientes em

risco de sepse e de morte associada à infecção. Uma das formas de avaliar a

imunidade do indivíduo é através da Contagem Total de Linfócitos (CTL).

CTL = % LINFÓCITOS x LEUCÓCITOS

100

A avaliação Antropométrica é realizada através da aferição de medidas de

peso, altura, cálculo do índice de massa corporal (IMC) e das necessidades

nutricionais do paciente.

Estimativa de Peso:

Peso atual: é obtido em uma balança calibrada de plataforma ou eletrônica; o

indivíduo deve posicionar-se em pé no centro da base da balança, descalço e com

roupas leves.

Peso usual: é utilizado como referência nas mudanças recentes de peso ou quando

não há possibilidade de se medir o peso atual.



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Peso ideal ou desejável: é utilizado para calcular as necessidades calórico-protéicas

quando o paciente está restrito ao leito e não se dispõe de cama balança para a

obtenção da altura e do peso atual, e o paciente ou familiar não informam a altura e o

peso usual.

Para o cálculo do peso ideal, calcular, primeiramente, a altura do indivíduo através da

fórmula da altura do joelho, preconizada por CHUMLEA:

Fórmula da altura do joelho para obtenção da altura estimada:

Homem: (2,02 x altura do joelho) – (0,04 x idade (anos) + 64,19

Mulher: (1,83 x altura do joelho) – (0,24 x idade (anos)) + 84,88

Adequação do peso: a porcentagem de adequação do peso atual em relação

ao peso ideal ou desejável é calculada a partir da fórmula:

Adequação do peso (%) = peso atual x 100

peso ideal



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Classificação do estado nutricional de acordo com a adequação do

peso:

Adequação do peso (%) Estado nutricional

70 Desnutrição grave

70,1 – 80 Desnutrição moderada

80,1 – 90 Desnutrição leve

90,1 – 110 Eutrofia

110,1 – 120 Sobrepeso

> 120 Obesidade

Peso ajustado: é o peso ideal corrigido para a determinação da necessidade

energética e de nutrientes quando a adequação do peso atual for inferior a 95% ou

superior a 115% do peso ideal. É obtida por meio da equação:

Peso ajustado = (peso ideal – peso atual) x 0,25 + peso atual

Alteração de peso: A perda de peso involuntária constitui-se num dado

importante para a avaliação do estado nutricional. A fórmula abaixo fornece a

determinação da variação de peso corporal.

Perda de peso (%) = (peso usual – peso atual) x 100

peso usual 100



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Cálculo do IMC:

Classificação Nutricional de acordo com o IMC para adultos:

IMC Classificação IMC Classificação<16 Baixo peso grau III 25 – 29,9 Sobrepeso

16 – 16,9 Baixo peso grau II 30 – 34,9 Obesidade grau I

17 – 18,4 Baixo peso grau I 35 – 39,9 Obesidade grau II

18,5 – 24,9 Eutrofia >40 Obesidade grau IIIFonte: OMS, 1997.

Classificação Nutricional de acordo com o IMC para idosos

IMC Classificação< 22 Baixo Peso

22 – 27 Peso Normal28 – 30 Sobrepeso

> 30 ObesidadeFonte: OMS, 1997.

Correção do peso em situações especiais:

Estimativa de acréscimo de peso nos casos de edema:

Edema Localização Acréscimo de peso+ Tornozelo 1 Kg

++ Joelho 3 – 4 Kg+++ Asa da coxa 5 – 6 Kg

++++ Anasarca 10 – 12 KgFonte: DUARTE, 2002.

Estimativa de acréscimo de peso de acordo com o grau de ascite:

Grau de ascite Peso

ascítico

Edema

periféricoLeve 2,2 Kg 1,0 Kg

Moderada 6,0 Kg 5,0 KgGrave 14 Kg 10,0 Kg

Fonte: DUARTE, 2002.



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Contribuição percentual de acordo com a região amputada:

Região amputada Proporção de peso

Perna inteira 18,6%Perna acima do joelho 11,0%Perna abaixo do joelho 7,0%

Pé 1,7%Braço até o ombro 6,6%

Antebraço 2,3%Mão 0,8%

Fonte: DUARTE, 2003.

4.2.5.3- Estimativa de estatura para pacientes acamados:

Homens: [64,19 – (0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho em

cm)]

Mulheres: [84,88 – (0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho em

cm)]

Fonte: Chumlea, 1985.

Cálculo das necessidades nutricionais

Cálculo das necessidades nutricionais em paciente adultos

Cálculo das necessidades calóricas em pacientes adultos:

Fase Kcal/Kg de peso ideal/diaCrítica/Inicial 20 a 25Manutenção 25 a 30

Ganho de peso > 30Pacientes obesos (ASPEN,

2009)*

20 a 25

*O cálculo da necessidade calórica do paciente obeso, com informação de peso atual,

deverá ser 14 a 19 Kcal/Kg. Fonte: ASPEN, 2009



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Cálculo das necessidades proteicas em pacientes adultos:

Um aporte proteico adequado é necessário para a síntese de proteínas visando

defesa, recuperação celular, manutenção de massa corporal magra e redução do

catabolismo proteico endógeno que ocorre na neoglicogênese.

Condição Metabólica Proteína g/kg peso

ideal/diaPacientes sem estresse metabólico 0,8 -1,0 Pacientes com estresse metabólico 1,2 – 2,0

Insuficiência renal aguda ou crônica em diálise 1,0 – 1,8 Insuficiência renal aguda ou crônica em tratamento

conservador

0,6 – 1,0

Pacientes em UTI 1,2 – 1,5*

� *Aumentando oferta proteica conforme tolerância, monitorando a função

renal.

Fonte: (ASPEN, 2009; Weisen P et. al, 2011; Weijs P, 2012;)

Cálculo das necessidades hídricas em pacientes adultos

Idade/ Recomendação Quantidade de líquidos ml/Kg18 a 54 anos 30 a 35 ml/ Kg55 a 65 anos 30 ml/ Kg

>65 anos 25 ml/ Kg

Acompanhamento Nutricional → Os pacientes que forem classificados sem

risco Nutricional serão triados a cada 7 dias. Ao realizar a 3a triagem nutricional e o

paciente permanecer sem risco, receberá alta da nutrição.

Os pacientes classificados com risco Nutricional serão acompanhados semanalmente

e reavaliados a cada 15 dias após a 1a avaliação.



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Os pacientes em TNE deverão receber acompanhamento semanal pela

nutricionista e visita diária do médico, para monitoramento da tolerância e oferta

nutricional estimada.

6- Critério de Inclusão

Pacientes impossibilitados de ingerir alimentos pela via oral, seja por patologias

do trato gastrointestinal alto, por intubação orotraqueal, por distúrbios neurológicos

com comprometimento de nível de consciência ou dos movimentos mastigatórios e

para pacientes com ingestão por via oral inferior a 60% do gasto energético total

(GET) ou com previsão de jejum de 03 a 05 dias, pacientes em risco de desnutrição ou

desnutridos com pouca perspectiva de alimentação plena por via oral. Vantagens da

Nutrição Enteral:

• Menor risco de complicações em relação à nutrição parenteral;

• Menor incidência de complicações infecciosas;

• Manutenção do estado morfológico e funcional do trato gastrointestinal (TGI):

• Redução de translocação bacteriana

• Prevenção de atrofia de mucosa TGI;

• Possível redução na incidência de hemorragias digestivas;

• Melhor custo/benefício.

7- Critérios de Exclusão

• Obstrução intestinal total;

• Íleo paralítico ou hipomotilidade intestinal;

• Instabilidade hemodinâmica;

• Fístulas entero-cutâneas de alto débito (>500ml/dia);

• Diarreias intratáveis;

• Inflamação ou hemorragia grave do trato gastrointestinal.



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9- Tratamento

Seleção das vias de administração da nutrição enteral

• A via de administração da nutrição enteral é estabelecida pela EMTN, podendo

ser:

• Via Oral;

• Sondas naso-entéricas, naso-gástrica, oro-gástrica ou oro-entérica;

• Estômias (Gastrostomia e Jejunostomia).

Acesso para terapia nutricional

• Acesso manual (sonda nasogástrica e orogástrica): procedimento realizado

pela enfermeira da unidade, conforme protocolo estabelecido pela enfermagem. Após

o acesso, realiza-se a ausculta para confirmar o posicionamento e, caso houver

dúvidas, solicitar radiografia para confirmação.

• A sonda nasoentérica (posicionamento pós-pilórico), deverá ser realizada por

via endoscópica, pelo médico endoscopista e cuidados específicos deverão garantir a

manutenção da sonda em posição adequada devido o difícil posicionamento

(endoscopia, fluoroscopia, passagens as cegas com técnica própria).

• Acesso cirúrgico (gastrostomia e jejunostomia): procedimento realizado pelo

médico cirurgião e endoscopista.

A prescrição médica da terapia nutricional deve ser feita diariamente pelo

médico do Suporte Nutricional.

Prescrever Dieta Enteral com as seguintes especificações:

• Tipo de dieta: (Conforme a padronização das dietas enterais disponíveis no

hospital);

• Tipo de infusão: Contínua → administração de volume sem pausa

• Iniciar a dieta a 30 ml / hora e progredir 15 ml a 20 ml por vez.



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Observação: para atingir o objetivo nutricional calculado, a progressão da dieta em

qualquer tipo de infusão deve estar condicionada à tolerância do paciente.

Prescrição dietoterápica

A prescrição dietética deve contemplar o tipo e a quantidade dos nutrientes

requeridos pelo paciente, considerando seu estado clínico, nutricional, condições do

trato digestivo e necessidades nutricionais (Resolução Nº 063/00, parágrafos 5.2.2 e

5.2.3).

Formulações de nutrição enteral utilizadas no Hospital Evangélico

As formulações de NE utilizadas no Hospital Evangélico (HE) são

industrializadas e em sistema fechado, de acordo com a patologia, necessidade

calórica e de nutrientes; de conformidade com a prescrição da nutricionista e/ou

médico. As características das fórmulas enterais utilizadas encontram-se em anexo.

Forma de Infusão e Progressão

A evolução do aporte calórico-protéico ocorre conforme a tolerância e

necessidade do paciente, de acordo com a seguinte padronização:

Unidades de Internação:

• Infusão contínua em bomba exclusiva, as dietas são paralisadas para banho e

procedimentos às 8hs e religada ao 12hs, já os pacientes diabéticos a paralisação

será de 8hs às 11:00hs;

• Iniciar a dieta a 30 ml/hora;

• Progredir 15-20 ml a cada 24 horas, conforme tolerância do paciente até atingir

o objetivo calórico estimado pelo nutricionista.

CTI:

• Infusão contínua em bomba exclusiva; as dietas serão paralisadas somente

durante procedimentos e banho;

• Iniciar a dieta a 30 ml/hora;



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• Iniciar progressão a partir do segundo dia, sendo 15 ml a cada 6 horas,

conforme tolerância do paciente até atingir o objetivo calórico estimado pelo

nutricionista

• Em pacientes graves a progressão poderá ser mais lenta (a cada 24 horas)

conforme os critérios clínicos.

Obs: Acompanhar diariamente a tolerância do paciente. Em caso de intercorrências,

seguir protocolos específicos para definição da conduta.

Essa progressão deverá ser mais lenta, conforme critérios clínicos (uso de

aminas, parâmetros altos de ventilação mecânica (VM), distensão abdominal,

síndrome desabsortivas, dentre outros).

A meta do EMTN do Hospital Evangélico é atingir 80% do GET do paciente nas

primeiras 72 horas do início da TNE. Para o cálculo do volume a ser administrado

deve-se considerar que a dieta será infundida em 20 horas nas unidades de

internação, devido à interrupção da infusão por 4 horas no período da manhã para

banho ou outros procedimentos. Já no Centro de Terapia Intensiva (CTI) a dieta

deverá ser infundida em 22 horas, paralisando apenas nos horários do banho e outros

procedimentos; como traqueostomia, intubação, abordagem da fisioterapia

respiratória, se necessário. Ao término dos procedimentos, a dieta deverá ser

reiniciada imediatamente.

Administração da Terapia Nutricional Enteral

A administração da NE por sonda no HE é realizada de forma contínua, durante

20 horas nas Unidades de Internação e 22 horas no CTI (interrupção da infusão por 4

e 2 horas para o banho e/ou procedimentos respectivamente), em bomba de infusão,

ou seja, administração controlada da fórmula a uma taxa constante.

O enfermeiro é o responsável pela conservação e administração da dieta

enteral, conforme prescrição.



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A TNO será fornecida de 1 a 2x/dia, conforme necessidade do paciente (no

turno diurno e/ou noturno).

Acompanhamento clínico da terapia nutricional

O acompanhamento é realizado pela EMTN, de acordo com as atribuições

específicas de cada membro da equipe, que vai da triagem nutricional, avaliação

nutricional, acesso, indicação, prescrição médica, prescrição dietética, administração

da nutrição, monitoramento diário, avaliação dos resultados e orientação para alta

hospitalar.

Parâmetro Inicial Diário QuinzenalTriagem Nutricional XPeso X XEstatura XFunção gastrintestinal,

balanço hídrico

X X

Albumina e proteínas totais X XGlicemia periférica X

NE e

NP: 8/8h

X

Dados sobre a

administração (velocidade,

horário, tipo de dieta, etc.)

X X

Adequação calórico-

protéica da Terapia

Nutricional

X X

Presença de complicações X XFixação da sonda X XPosicionamento da sonda X XIrrigação da sonda X XEstase gástrica X X

Observações:

A equipe de enfermagem, responsável pelos últimos quatro parâmetros, deverá

estar atenta às seguintes particularidades:



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• Na fixação da sonda deve-se constar data e assinatura do profissional que

executou o procedimento;

• A sonda deve estar posicionada em aproximadamente 40 cm na altura da narina.

Verificar diariamente o posicionamento e havendo alteração comunicar o enfermeiro

responsável;

• A irrigação da sonda deve ser realizada com a seringa, injetando

rapidamente de 20 a 40 ml de água.

10- Monitorização

10.1 Monitoramento das complicações em Terapia Nutricional Enteral por sonda

Principais Intercorrências em Terapia Nutricional:

O monitoramento diário da TNE é realizado pela EMTN, através de registro

em protocolos específicos, com o objetivo de controlar a eficácia do tratamento, bem

como os efeitos adversos e as alterações clínicas que possam indicar modificações na

TNE.

▪ Gastrointestinais (constipação, distensão abdominal, vômitos, estase,

diarreia);

▪ Mecânicas (obstrução da sonda, erosão e/ou necrose da aba narina, auto-

retirada da sonda, infusão inadvertida no pulmão, aspiração pulmonar);

▪ Metabólicas (desidratação e hipernatremia, hiperglicemia, hipercapnia e

síndrome de hiperalimentação);

▪ Infecciosas (Pneumonia de aspiração, sinusite e otite média).

10.2 Manejo da EMTN nas principais intercorrências relacionadas à Sonda

nasoentérica/nasogástrica (SNE/SNG):

� Estase gástrica:

Estase gástrica é qualquer volume mensurado através da SNE/SNG. A sua

verificação reduz o risco de intercorrências gastrointestinais (vômitos, regurgitação,



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Protocolo N° 02

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aspiração, dor abdominal e distensão abdominal). A sua avaliação deverá ocorrer de

6/6h e seguir os seguintes passos:

• Interromper a dieta;

• Verificar o posicionamento da sonda;

• Aspirar a SNE com seringa de 20 ml

• A enfermagem deve registrar o volume de estase;

Se: < que 300 ml, manter a nutrição enteral e reiniciar a dieta imediatamente,

conforme prescrição médica;

Se: > que 300 ml, interromper a dieta por um período de 6 horas.

Se: < que 300 ml, reiniciar a infusão com 50% da velocidade anterior (volume mínimo:

30 ml/h).

Se a estase persistir com um volume > que 300 ml, rever situações clínicas

(Sedação, Analgesia, Piora clínica), avaliar o uso de procinéticos e uso de sonda pós-

pilórica com o médico assistente e/ou suporte nutricional.

� Diarreia

Diarreia é a presença de três ou mais evacuações líquidas ou semilíquidas em

24 horas por dois dias consecutivos ou 3 evacuações de fezes líquidas volumosas em

12 horas (Lebak KJ, 2003).

A dieta enteral não é a causa mais comum de diarreia. Lembrar de antibióticos

e outros medicamentos (laxantes, sais de magnésio, xarope com sorbitol, dentre

outros), condições clínicas que predispõe a diarreia (uremia, doenças do trato

gastrointestinal, dentre outras), posicionamento da SNE (intestinal: aumenta o risco de

diarreia), infecciosa (clostridium), reavaliação do tipo da dieta enteral.

� Vômitos • Manter decúbito elevado 30-45o

• Suspender dieta enteral durante 6 horas,



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Protocolo N° 02

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• Verificar estase conforme protocolo,

• Se ausência de vômito/estase reiniciar dieta a 30 ml/h e progredir

gradativamente conforme tolerância e protocolo de progressão da dieta enteral,• Se necessário, considerar o uso de drogas procinéticas e/ou reposicionamento

da SNE em posição alternativa (duodeno/jejuno).

� Distensão Abdominal

• Avaliar o grau de distensão abdominal com o médico assistente/suporte

Nutricional,

• Se distensão abdominal importante, suspender dieta enteral,

• Medir estase conforme protocolo,

• Se necessário, considerar o uso de drogas procinéticas e antigases,

• Reiniciar dieta enteral a 30 ml/h após avaliação do médico assistente/suporte

nutricional,

Progredir a dieta enteral conforme protocolo de progressão.

� Desmame da TNE:

• Aguardar a avaliação do serviço de fonoaudiologia, liberação da via oral e

definição da consistência da dieta oral;

• Aguardar prescrição médica para liberação da dieta oral;

• Iniciar infusão de dieta enteral cíclica noturna por 12 horas (18:00 h às 6:00 H),

ofertando, 60% das necessidades nutricionais estimadas;



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• Quantificar a aceitação da dieta oral por 72 horas através do registro alimentar

e reduzir o volume da dieta enteral de 15 a 20 ml conforme o aumento da ingestão

calórica, conforme formulário em anexo 01;

• Após atingir 60% a 75% das necessidades nutricionais estimadas por via oral

durante 3 dias consecutivos, suspender a dieta enteral e iniciar suplementação oral.

� Indicadores para acompanhamento dos resultados:

• Indicadores de Eficácia:

_Pacientes acompanhados__ X100

Pacientes Internados

___Constipação Intestinal____ X 100

Número de paciente em TNE

______Estase Gástrica_____ X 100


____ Vômito_________X 100




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Protocolo N° 02

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_____Distensão Abdominal __X 100


Diarréia_________ X 100

Número de pacientes em TNE

10.4 Indicadores de Eficiência:

Pacientes que mantiveram o estado Nutricional X100

Pacientes Reavaliados

Pacientes que melhoraram o estado Nutricional X100


Pacientes que pioraram o estado Nutricional X100




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Protocolo N° 02

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10.5 Fórmulas Enterais:

TIPO DE DIETA INDICAÇÃO KCAL CHO (g) PT

N

(g)

LIP (g)

Isosource Standard

(Nestlé)

Sistema fechado 1L

Normocalórica

Normoprotéica,

Normolipídica

Hipossódica, isenta de

sacarose, lactose e

glúten.

Indicado para pacientes:

� Necessidades calóricas normais;

sem restrição de volume;

� Transição de Terapia;

Parenteral/Dieta Oligomérica para Terapia

Enteral Polimérica;

� Sensibilidade a dietas

hiperosmolares, restrição de sódio e

pacientes idosos.

Sódio ------- 120mg/100 ml

Potássio------ 164mg/100 ml

Osmolalidade ------ 360mOsm/Kg de água

1,2 kcal/ml 17,0g/100

ml

56%

4,4g/

100

ml

14%

4,0g/100

ml

30%

FiberSource

Normocalórica

Normoprotéica,

Normolipídica


sacarose, lactose e

glúten.


� Função anormal do intestino e

inatividade prolongada.

Sódio ------- 95mg/100 ml

Potássio------ 140mg/100 ml


1,2 kcal/ml 16,0g/100

ml

52%

4,3g/

100

ml

14%

4,6g/100

ml

34%

Isosource HN PLUS

(Nestlé)

Sistema fechado 1L

Normocalórica

Hiperprotéica,

Normolipídica


sacarose, lactose e

glúten.


� Pacientes graves na UTI;

� Politraumatizados;

� Pré e Pós operatórios;

� Sepse e grandes queimados.

Sódio ------- 120mg/100ml

Potássio----- 164mg/100ml


1,2Kcal/ml 14,0g/100

ml

45%

6,5g/

100

ml

21%

4,7g/100

ml

34%



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Protocolo N° 02

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Novasouurce GC

(Nestlé)

Sistema fechado 1L

Normocalórica

Hipoglicídica

Normoproteica

Hiperlipídica

Fibras solúveis


sacarose, lactose,

glúten e gordura trans.

ndicado para pacientes:

� Diabetes tipo 1 e 2;

� Situações de hiperglicemia.

Sódio ------ 150mg/100 ml

Potássio ----- 140mg/100 ml


1,12kcal/

ml

9,5 g/100

ml

48%

4,9

g/1

00

ml

18

%

6,0 g/100

ml. Dos

quais:

Gorduras

totais:

6,0

g/100ml

Gorduras

saturadas

: 0,4

g/100ml

Novasouurce GC HP

(Nestlé)

Sistema fechado 1L

Normocalórica

Hipoglicídica

Hiperprotéica

Hiperlipídica

Fibras solúveis (80%)


sacarose, lactose,

glúten e gordura trans.


� Diabetes tipo 1 e 2;

� Situações de hiperglicemia.

Sódio ------ 130mg/100 ml


Osmolalidade ------320mOsm/Kg de água

1,14kcal/

ml

12g/100

ml

42%

6,4

g/1

00

ml

22

%

4,5g/100

ml. Dos

quais:

Gorduras

totais:

4,5g/100

ml

Gorduras

saturadas

:

0,6g/100

ml

36%

Isosource 1.5 Cal

Sistema fechado 1L

Hipercalórica

Hiperproteica

Normolipídica


sacarose, lactose e

glúten.


� Necessidades calóricas e

proteicas elevadas;

� Restrição hídrica;

� Intolerância a grandes volumes.

Sódio ------ 100 mg/100 mL

Potássio ------ 160mg/100mL

Osmalalidade ----- 320 mOsm/Kg de água

Osmolaridade ------ 330mOsm/L

1,5

Kcal/mL

15g/100

mL

41%

6,3g/

100

mL

17%

6,7

g/100mL

42%

Peptamen com

Prebio

(Nestlé)

Sistema fechado


� Terapia Nutricional precoce em

pacientes críticos, com retardo de

esvaziamento gástrico e risco de

1,0kcal/

ml

12g/100

ml

4g/

100

ml

3,9g/100

ml



PRONTO ATENDIMENTO


Protocolo N° 02

Página: 22/42

ultraPack 1L

Dieta oligomérica

Normocalórica

normoglicídica

Hiperprotéica

Normolipídica

4,0g/L fibras; sendo

fibra solúvel (70%)

fibra insolúvel (30%).

Isento de lactose e

glúten.

broncoaspiração;

� Dificuldade na absorção de

proteína intacta associada a desconfortos

gastrointestinais;

� Necessidade moderada de

prebióticos;

� Pacientes em desmame de

nutrição parenteral.

Sódio ------ 56mg/100 ml


Osmolalidade ------300 mOsm/Kg de água

51%

16

%

30%

Peptamem 1.5

(Nestlé)

Sistema fechado

ultraPack 1L

Dieta oligomérica

Hipercalórica

Hiperproteica

Normolipídica


sacarose, lactose e

glúten.


� Terapia Nutricional precoce em

pacientes críticos, com retardo de

esvaziamento gástrico e risco de

broncoaspiração;

� Dificuldade na absorção de

proteína intacta associada a desconfortos

gastrointestinais;

� Pacientes com necessidades

calórico-proteica elevada;

� Pacientes em desmame de

nutrição parenteral.

Sódio ------ 103mg/100 ml


Osmolalidade ------550 mOsm/Kg de água

1,5kcal/

ml

19g/100

ml

49%

6,8

g/1

00

ml

18

%

5,6g/100

ml

33%



PRONTO ATENDIMENTO


Protocolo N° 02

Página: 23/42

10.6 Suplementos Orais utilizados nos pacientes em TNE

TIPO DE DIETA INDICAÇÃO KCA

L

CHO

(g)

PTN

(g)

LIP(g)

Nutren 1,5Kcal/ml

(Nestlé)

Hipercalórica

Normoprotéica

Normolipídica

Isento de lactose


� Pré e pós-operatório,

� Risco nutricional e desnutrição

� Manutenção e recuperação do estado

nutricional.

Sódio -------- 132mg/100ml

Potássio ------ 192mg/100ml

Osmolalidade------- 870mOsm/ Kg de água

1,5k

cal/

ml

22g/10

0ml

5,6g/

100ml

4,8g/10

0ml

Novasource GC

(Nestlé)

Tetra Slim 200 mL

Normocalórica

Hipoglicídica

Hiperprotéica

Hiperlipídica

Fibras solúveis (60%)

e insolúveis (40%)

Isento de lactose e

glúten.


� Pré e pós – operatório

� Risco nutricional desnutrição

� Manutenção e recuperação do estado

nutricional.

Sódio ------- 85mg/100ml

Potássio--------164mg/200ml

Osmolalidade ---------- 400mOsm/Kg de água

1,5k

cal/

ml

37g/20

0ml

12g/2

00ml

12g/20

0ml



PRONTO ATENDIMENTO


Protocolo N° 02

Página: 24/42

11- Descrição de Atividades

� Compete ao coordenador clínico:

• Coordenar os protocolos de avaliação nutricional, indicação, prescrição e

acompanhamento da Terapia Nutricional Enteral (TNE).

• Zelar pelo cumprimento das diretrizes de qualidade estabelecidas nas (Boas

práticas de preparação de nutrição enteral) BPPNE e boas práticas de administração

da nutrição enteral (BPANE).

• Assegurar a atualização dos conhecimentos técnicos e científicos relacionados

com a TNE e a sua aplicação.

• Garantir que a qualidade dos procedimentos de TNE, prevaleçam sobre

quaisquer outros aspectos.

•

• Compete ao médico:

• Indicar e prescrever a TNE.

• Assegurar o acesso ao trato gastrointestinal para a TNE e estabelecer a melhor

via, incluindo estômias de nutrição por via cirúrgica, laparoscópica e endoscópica.

• Orientar os pacientes e os familiares ou o responsável legal, quanto aos riscos

e benefícios do procedimento.

• Participar do desenvolvimento técnico e científico relacionado ao procedimento

• Garantir os registros da evolução e dos procedimentos médicos

•

• Compete ao nutricionista:

• Realizar a avaliação do estado nutricional do paciente, utilizando indicadores

nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de forma a

identificar o risco ou a deficiência nutricional.

• Elaborar a prescrição dietética com base nas diretrizes estabelecidas na

prescrição médica.



PRONTO ATENDIMENTO


Protocolo N° 02

Página: 25/42

• Formular a NE estabelecendo a sua composição qualitativa e quantitativa, seu

fracionamento segundo horários e formas de apresentação.

• Acompanhar a evolução nutricional do paciente em TNE, independente da via

de administração, até alta nutricional estabelecida pela EMTN.

• Adequar a prescrição dietética, em consenso com o médico, com base na

evolução nutricional e tolerância digestiva apresentadas pelo paciente.

• Garantir o registro claro e preciso de todas as informações relacionadas à

evolução nutricional do paciente.

• Orientar o paciente, a família ou o responsável legal, quanto à preparação e à

utilização da NE prescrita para o período após a alta hospitalar.

• Selecionar, adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, os insumos

necessários ao preparo da NE, bem como a NE industrializada.

• Qualificar fornecedores e assegurar que a entrega dos insumos e NE

industrializada seja acompanhada do certificado de análise emitido pelo fabricante.

• Participar, promover e registrar as atividades de treinamento operacional e de

educação continuada.

� Compete ao enfermeiro:

• Orientar o paciente, a família ou o responsável legal quanto à utilização e

controle da TNE.

• Preparar o paciente, o material e o local para o acesso enteral.

• Prescrever os cuidados de enfermagem na TNE, em nível hospitalar,

ambulatorial e domiciliar.

• Proceder ou assegurar a colocação da sonda oro/nasogástrica ou transpilórica.

• Assegurar a manutenção da via de administração.

• Receber a NE e assegurar a sua conservação até a completa administração.

• Proceder à inspeção visual da NE antes de sua administração.



PRONTO ATENDIMENTO


Protocolo N° 02

Página: 26/42

• Avaliar e assegurar a administração da NE observando as informações contidas

no rótulo, confrontando-as com a prescrição médica.

• Avaliar e assegurar a administração da NE, observando os princípios de

assepsia.

• Detectar, registrar e comunicar à EMTN e ou o médico responsável pelo

paciente, as intercorrências de qualquer ordem técnica e ou administrativa.

• Garantir o registro claro e preciso de informações relacionadas à administração

e à evolução do paciente quanto ao: peso, sinais vitais, tolerância digestiva e outros

que se fizerem necessários.

• Garantir a troca do curativo e ou fixação da sonda enteral, com base em

procedimentos preestabelecidos.

• Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação

continuada, garantindo a atualização de seus colaboradores.

• Elaborar e padronizar os procedimentos de enfermagem relacionadas à TNE.

• O enfermeiro deve participar do processo de seleção, padronização, licitação e

aquisição de equipamentos e materiais utilizados na administração e controle da TNE.

• Zelar pelo perfeito funcionamento das bombas de infusão.

• Assegurar que qualquer outra droga e ou nutriente prescritos, sejam

administrados na mesma via de administração da NE, conforme procedimentos

preestabelecidos.

• Preencher ou delegar o acadêmico o preenchimento do Impresso de Check List

de Ocorrências na Administração de Nutrição Enteral para coleta de dados e

confecção de Indicadores.



PRONTO ATENDIMENTO


Protocolo N° 02

Página: 27/42

� Compete ao farmacêutico:

• De acordo com os critérios estabelecidos pela EMTN, adquirir, armazenar e

distribuir, criteriosamente, a NE industrializada.

• Participar da qualificação de fornecedores e assegurar que a entrega da NE

industrializada seja acompanhada de certificado de análise emitido pelo fabricante.

• Participar das atividades do sistema de garantia da qualidade, respeitando suas

atribuições profissionais legais.

• Participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulações para NE.

• Avaliar a formulação das prescrições médicas e dietéticas quanto à

compatibilidade físico-química droga-nutriente e nutriente-nutriente.

• Participar de estudos de farmacovigilância com base em análise de reações

adversas e interações droga-nutriente e nutriente-nutriente, a partir do perfil

farmacoterapêutico registrado.

• Organizar e operacionalizar as áreas e atividades da farmácia.

� Compete ao Fonoaudiólogo

• Realizar avaliação dos órgãos fonoarticulatórios envolvidos no processo de

alimentação e avaliação funcional da deglutição;

• Detectar as dificuldades e causas da disfagia, orientando e estabelecendo o

tipo de tratamento fonaoudiológico;

• Estabelecer a consistência mais adequada dos alimentos para os pacientes

com disfagia;

• Determinar procedimentos, posturas e manobras que possam tornar a

deglutição mais eficiente e segura;

• Orientar o paciente, a família ou responsável sobre os cuidados e

procedimentos durante a alimentação;

• Determinar o momento adequado para a transição da dieta por sonda para a via

oral, em conjunto com o nutricionista e o enfermeiro.



PRONTO ATENDIMENTO


Protocolo N° 02

Página: 28/42

12- Referências Bibliográficas:

• Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J, Lyman

B, Metheny NA, Mueller C, Robbins S, Wessel J; A.S.P.E.N. Board of Directors.

Enteral nutrition practice recommendations.JPEN J Parenter Enteral Nutrition. Mar-

Apr;33(2):122-67, 2009.

• Lebak KJ, Bliss DZ, Kay Savik and Kathleen M. Patten-Marsh. What's New on

Defining Diarrhea in Tube-Feeding Studies? Clin Nurs Res.12: 174. 2003.

• Weijs PJ, Stapel SN, de Groot SD, Driessen RH, de Jong, Girbes AR, Strack

van Schijndel RJ, Beishuizen A. Optimal protein and energy nutrition decreases

mortality in mechanically ventilated, critically ill patients: a prospective observational

cohort study. JPEN J Parenteral Enteral Nutrition. Jan;36(1):60-8, 2012.

• Wiesen P, Van Overmeire L, Delanaye P, Dubois B and Preiser JC. Nutrition

disorders during acute renal failure and renal replacement therapy. JPEN J Parenteral

Enteral Nutrition,Mar;35(2):217-22, 2011.



PRONTO ATENDIMENTO


Protocolo N° 02

Página: 29/42

14- Fluxogramas

14.1 Fluxograma de Progressão da dieta Enteral:



PRONTO ATENDIMENTO


Protocolo N° 02

Página: 30/42

14.2 Fluxograma do Manejo da Estase Gástrica:



PRONTO ATENDIMENTO


Protocolo N° 02

Página: 31/42

14.3 Fluxograma de Manejo da Diarréia:



PRONTO ATENDIMENTO


Protocolo N° 02

Página: 32/42

14.4 Fluxograma de Manejo dos Vômitos:



PRONTO ATENDIMENTO


Protocolo N° 02

Página: 33/42

14.5 Fluxograma do Manejo da Distensão Abdominal:



PRONTO ATENDIMENTO


Protocolo N° 02

Página: 34/42

14.6 Fluxograma do Manejo da Constipação Intestinal:



PRONTO ATENDIMENTO


Protocolo N° 02

Página: 35/42

14.7 Fluxograma de Desmame da TNE:



PRONTO ATENDIMENTO


Protocolo N° 02

Página: 36/42

Anexo 01- Impresso de Triagem Nutricional:



PRONTO ATENDIMENTO


Protocolo N° 02

Página: 37/42

Anexo 02 – Impresso de Avaliação Nutricional em pacientes que se alimentam porvia oral:



PRONTO ATENDIMENTO


Protocolo N° 02

Página: 38/42

Anexo 03 – Impresso de Avaliação Nutricional de Pacientes que se Alimentam porVia Enteral



PRONTO ATENDIMENTO


Protocolo N° 02

Página: 39/42

Anexo 04 – Formulário de Quantificação da Ingesta Oral:



PRONTO ATENDIMENTO


Protocolo N° 02

Página: 40/42

Anexo 05 – Impresso de Check List de Ocorrências na Administração de Nutrição Enteral:



PRONTO ATENDIMENTO


Protocolo N° 02

Página: 41/42

DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO• Formatação do Protocolo e impressos nos padrões da Qualidade;

• Confecção do fluxograma;



PRONTO ATENDIMENTO


Protocolo N° 02

Página: 42/42

ELABORAÇÃO

Nutricionista – Cláudia Maria Marques Nutricionista – Marcela de Marchi Pereira

Dra. Jeruza Aurora Q. Roesberg Dra. Jeissy Conceição Andrade de Paula

Enf. Fernanda Albuquerque

APROVAÇÃO

Diretora Administrativa Diretor Técnico

Diretor Clínico Gerente de Enfermagem/Qualidade


bloco cirÚrgico/ uti adulto/ unidade de … · ++++ anasarca 10 – 12 kg fonte: duarte, 2002....

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