bioética na incorporação de procedimentos, um olhar ...assessments. this essay analyses, under...
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Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Bioeacutetica na incorporaccedilatildeo de procedimentos
um olhar exploratoacuterio na Sauacutede
Suplementar
Liliana Maria Planel Lugarinho
Orientador Prof Dr Fermiacuten Roland Schramm
Rio de Janeiro Marccedilo de 2004
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II
Dedicatoacuteria
A Carlos Alberto
Leonardo
e Clara
pelo amor
apoio e estiacutemulo
para continuar a caminhada
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III
Agradecimentos
Ao grande mestre Roland incansaacutevel orientador que me guioucom carinho e cuidado nos caminhos da pesquisa
Ao Dr Joatildeo Luis Barroca de Andreacutea que acreditou no projetodesde o iniacutecio
A toda equipe da GGTAP pelo irrestrito apoio
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IV
Caminante son tus huellasel camino y nada maacutesCaminante no hay caminose hace camino al andarAl andar se hace el caminoy al volver la vista atraacutesse ve la senda que nuncase ha de volver a pisarCaminante no hay caminosino estelas en la mar
Antonio Machado
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V
Palavras chave
Sauacutede suplementar --Incorporaccedilatildeo de tecnologiasmdashavaliaccedilatildeode tecnologias sauacutede--Bioeacutetica
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VI
Resumo
Os planos privados de assistecircncia assumiram um papel substantivo na provisatildeo
de cuidados agrave sauacutede A diversidade de situaccedilatildeo dos usuaacuterios reflete a sociedade
brasileira com diferenccedilas de renda qualidade de vida grau de satisfaccedilatildeo das
necessidades sociais No momento o Rol de Procedimentos da Agecircncia Nacional de
Sauacutede Suplementar enuncia os eventos que devem ser obrigatoriamente pagos por
planos de sauacutede e demonstra a visatildeo da sauacutede suplementar no inicio da regulamentaccedilatildeo
devendo ser revisado com uma nova metodologia Esta dissertaccedilatildeo analisa na visatildeo da
Bioeacutetica distintos criteacuterios de avaliaccedilatildeo de tecnologias em sauacutede A bioeacutetica pode ser
atualmente considerada como uma ferramenta a serviccedilo da anaacutelise ou da resoluccedilatildeo dos
conflitos e dilemas morais que surgem com as praacuteticas no campo das aplicaccedilotildees das
tecnologias em sauacutede A metodologia utilizada foi a revisatildeo da bibliografia de conceitos
bioeacuteticos de justiccedila e da regulaccedilatildeo em sauacutede A elaboraccedilatildeo de um rol de coberturas
nacional que atenda agraves demandas de sauacutede da populaccedilatildeo assistida com procedimentos
que se encontrem disponiacuteveis na regiatildeo de moradia dos usuaacuterios com a focalizaccedilatildeo de
recursos para a parcela mais desprovida de recursos poderaacute iniciar um movimento de
maior equidade no sistema suplementar Incluir neste rol miacutenimo outros saberes aleacutem
do saber meacutedico por entender que as necessidades de sauacutede de um grupo ou populaccedilatildeo
natildeo se restringem soacute aos procedimentos meacutedicos e que a ampliaccedilatildeo das coberturas
obrigatoacuterias deve incluir os atendimentos prestados por outros profissionais
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VII
Abstract
The private healthcare plans assumed a substantive role as providers of healthcare The
diversity of beneficiariesrsquo situations reflects the actual situation of Brazilians with the
differences of income quality of life and degree of satisfaction of their social needs At
this point the ldquoList of Proceduresrdquo (Rol de Procedimentos) of the National Private
Healthcare Agency (Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar) enunciates the events
paid by healthcare private plans and expresses the private healthcare conceptions at the
beginning of the regulation process and must be revised by health technologies
assessments This essay analyses under the light of bioethics specific criteria to
evaluate health technology Bioethics can be actually considered as a ldquotoolrdquo and it shall
be use to analyze or reach a solution for the conflicts and moral dilemmas rose with the
practices in the field of applications for the health technologies The methodology used
in this study is based on a bibliographical review of the bioethical concepts justice and
regulation in health The creation of a list of national coverage which attends the health
demands of the population and the procedures available in the area of the beneficiariesrsquo
residence focusing on the health coverage for the portion with less resources which can
trigger a movement for a broader justness in the private healthcare system It should be
included in this list minimum and other knowledge besides the medical one since the
health needs of a population or group is not restricted to medical procedures and the
enlargement of the obligatory coverage shall include the assistance provided by other
professionals
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VIII
IacutendiceINTRODUCcedilAtildeO 1
Demandas por novos procedimentos na sauacutede suplementar5Coberturas nos planos de sauacutede o que incluir e para quem8
Capiacutetulo1 14BIOEacuteTICA COMO FERRAMENTA NA INCORPORACcedilAtildeO DE NOVAS
TECNOLOGIAS 14A produccedilatildeo sempre constante de novos procedimentos e as indagaccedilotildees eacuteticas resultantes16
Os princiacutepios da beneficecircncia autonomia e natildeo maleficecircncia18Auxilio da Bioeacutetica na escolha das incorporaccedilotildees 20Proteccedilatildeo21
Mas de qual justiccedila estamos falando 22Justiccedila como proporcionalidade natural 22Liberdade contratual 23Igualdade social 24Bem-estar coletivo 24Criacuteticas agrave distribuiccedilatildeo dos bens em um estado de bem-estar social 25Como equumlidade 26
Capiacutetulo 2 32A REGULACcedilAtildeO 32
As Reformas Mundiais 32Estado do Bem-Estar Social 32O modelo de agecircncias reguladoras no Brasil 35Regulaccedilatildeo da Sauacutede Suplementar no Brasil 36Aspectos histoacutericos do Sistema de Sauacutede no Brasil 37A regulamentaccedilatildeo dos planos de sauacutede 42A criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS)44Os atores que operam na sauacutede suplementar 45
Capiacutetulo 3 47ROL DE PROCEDIMENTOS 47
Marco da legislaccedilatildeo 47Histoacuteria do rol de procedimentos na regulamentaccedilatildeo da sauacutede suplementar 48Como se alterou o rol de procedimentos 49
Incorporaccedilatildeo De Novas Tecnologias 51O que eacute tecnologia em sauacutede 54
A classificaccedilatildeo de Lewis Thomas 56Classificaccedilatildeo de Emerson Merhy57
Modelos de relacionamento meacutedico paciente58Conceituaccedilatildeo dos modelos de relacionamento meacutedico paciente59
Ferramentas na incorporaccedilatildeo de novas tecnologias 64Economia da Sauacutede-Caracteriacutesticas econocircmicas da atenccedilatildeo aacute sauacutede 65Avaliaccedilatildeo econocircmica proposta pela ANS 67Medicina Baseada em Evidecircncias68Avaliaccedilatildeo cientiacutefica solicitada pela ANS 69Categorias e componentes dos novos procedimentos69Solicitaccedilatildeo de Indicaccedilotildees e populaccedilatildeo alvo para o procedimento pela ANS70
Capiacutetulo 4 72INCORPORACcedilAtildeO DE PROCEDIMENTOS ACRIacuteTICA OU ORDENADA 72
Consideraccedilotildees bioeacuteticas das ferramentas de avaliaccedilatildeo 72Anaacutelise da avaliaccedilatildeo das tecnologias em sauacutede76
Olhar criacutetico da avaliaccedilatildeo econocircmica das accedilotildees de sauacutede76Consideraccedilotildees sobre a Medicina Baseada em Evidecircncias78
CONCLUSOtildeES 80Proposta 85
BIBLIOGRAFIA 88
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IX
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1
INTRODUCcedilAtildeO
A Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) foi criada dentro da reforma
do Estado brasileiro para ser o oacutergatildeo regulador do mercado de Sauacutede Suplementar que
eacute um sistema de Medicina Supletiva para atenccedilatildeo agrave sauacutede de natureza privada e
privadamente contratada
A ANS tem um compromisso com a assistecircncia agrave sauacutede aleacutem de funccedilotildees mais
visiacuteveis porque de maior impacto nos meios de comunicaccedilatildeo tais como determinar a
poliacutetica de reajuste e a fiscalizaccedilatildeo de operadoras
A situaccedilatildeo dos beneficiaacuterios de planos de sauacutede antes da regulaccedilatildeo variava
muito em relaccedilatildeo agraves coberturas oferecidas pelas operadoras A implantaccedilatildeo de um
elenco de procedimentos de cobertura obrigatoacuteria denominado Rol de Procedimentos
foi um dos maiores benefiacutecios da regulaccedilatildeo
A elaboraccedilatildeo desse Rol de Procedimentos foi feita para garantir e tornar puacuteblico
o direito assistencial dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede deixando de ser
discricionaacuterio de cada operadora e por vezes desconhecido dos proacuteprios usuaacuterios
Inicialmente era quase que uma coacutepia fiel da tabela de honoraacuterios meacutedicos da
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira (AMB) por ser de conhecimento e utilizaccedilatildeo tanto das
operadoras como dos prestadores Com o passar do tempo foi sendo adequado e
aperfeiccediloado tendo sido elaborado uma diferenciaccedilatildeo para cada tipo de segmentaccedilatildeo de
planos (ambulatorial hospitalar sem obstetriacutecia e hospitalar com obstetriacutecia) aleacutem da
criaccedilatildeo de um rol odontoloacutegico que natildeo eacute objeto desta dissertaccedilatildeo
A partir do estabelecimento do Rol podemos afirmar que existe um miacutenimo de
bens (coberturas) comum a todos os usuaacuterios dos planos de sauacutede
Para Mehry (1998) o atual modelo de assistecircncia meacutedica eacute de eficaacutecia duvidosa
pois acredita que por mais recursos financeiros que colocarmos neste modelo
assistencial hegemonizado por um projeto meacutedico neoliberal privatista centrado na
produccedilatildeo de procedimentos sem maiores viacutenculos com a necessidade de sauacutede mais
recursos o sistema pediraacute sem mostrar nenhuma adequaccedilatildeo agrave produccedilatildeo efetiva de
sauacutede
Indagaccedilotildees diaacuterias satildeo feitas acerca da inclusatildeo de novos procedimentos pelo
Ministeacuterio Puacuteblico por prestadores de serviccedilos de sauacutede e por pacientes sendo que
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alguns desses procedimentos satildeo tidos como a ldquoultima novidaderdquo na literatura meacutedica
ou nos programas de televisatildeo
A prestaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedicos nos planos privados de assistecircncia baseados
em itens de uma tabela ou Rol sem que a incorporaccedilatildeo de novos procedimentos atenda
a criteacuterios de eficaacutecia efetividade a uma positiva relaccedilatildeo custo-efetividade aliado a
criteacuterios bioeacuteticos de justiccedila distributiva e proteccedilatildeo demandaraacute um aporte cada vez
maior de dinheiro sem nenhuma garantia de que tenha se atingido sua oacutetima aplicaccedilatildeo
Por eficaacutecia entende-se que eacute a probabilidade de benefiacutecio de uma tecnologia em
condiccedilotildees ideais efetividade eacute a probabilidade de benefiacutecio em condiccedilotildees ordinaacuterias
locais e custo-efetividade eacute uma avaliaccedilatildeo microeconocircmica constituindo uma anaacutelise
comparativa de cursos alternativos de accedilatildeo tanto em termos de custos como de
consequumlecircncias a diferenccedila de custos (custo incremental) eacute comparada com a diferenccedila
de consequumlecircncias (na forma de razatildeo entre a diferenccedila de custos e a diferenccedila de
consequumlecircncias) (Krauss 2003507)
Segundo Schramm (2000) a alocaccedilatildeo de recursos implica sempre numa
dimensatildeo econocircmica que natildeo pode ser esquecida Entretanto admitir essa relevacircncia
natildeo pode implicar em resumir toda a complexidade do problema agrave mera soluccedilatildeo
econocircmica sem atendimento aos criteacuterios eacuteticos resgatando assim o nexo iacutentimo entre
economia e eacutetica indicado pela proacutepria filologia das duas palavras e teorizado pelo
menos desde Adam Smith (Schramm 2000) A palavra ldquoeacuteticardquo vem do grego tendo
duas formas escritas O primeiro eacutethos (hqos) oikos eacute o lugar onde se vive o recanto o
abrigo (Taylor 1999) e a palavra economia tambeacutem vem do grego oikonomia que eacute a
administraccedilatildeo ou a direccedilatildeo de uma casa e reflete todas as necessidades humanas
materiais culturais e espirituais
Tambeacutem para o precircmio Nobel de economia Amartya Sen (1999) a inter-relaccedilatildeo
entre os saberes da eacutetica e da economia eacute fundamental ao desenvolvimento de ambas O
autor julga que a natureza da economia moderna foi substancialmente empobrecida pelo
afastamento crescente entre a economia e a eacutetica Refere que a economia pode tornar-se
mais produtiva se for prestada uma atenccedilatildeo maior agraves consideraccedilotildees eacuteticas que
conformam o comportamento e juiacutezo humano Por sua vez a eacutetica pode beneficiar-se do
conhecimento e das ferramentas analiacuteticas utilizadas pela economia visto que para Sen
ldquoas questotildees econocircmicas podem ser de extrema importacircncia para as questotildees eacuteticas
inclusive a indagaccedilatildeo socraacutetica Como devemos viverrdquo (Sen 199925)
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A bioeacutetica da proteccedilatildeo desenvolvida inicialmente para abordar as questotildees
bioeacuteticas em campo sanitaacuterio (Schramm amp Kottow 2001) alertando para a necessidade
de uma maior abrangecircncia das accedilotildees de sauacutede capaz de englobar promoccedilatildeo prevenccedilatildeo
e prediccedilatildeo de lesotildees e patologias sinaliza a falha do sistema suplementar por natildeo incluir
outros saberes aleacutem do meacutedico e capazes em princiacutepio de proteger os sujeitos e as
populaccedilotildees humanas alvo necessaacuterio de qualquer poliacutetica sanitaacuteria Estes autores
sugerem ainda cuidados preventivos como a melhor praacutetica na gestatildeo dos programas
de sauacutede das operadoras de planos aleacutem de tornaacute-los eticamente obrigatoacuterios atraveacutes da
inclusatildeo dessa modalidade de serviccedilos no Rol de Procedimentos
De fato quando se discutem accedilotildees em sauacutede que afetam mais de trinta milhotildees
de pessoas deve-se utilizar o princiacutepio eacutetico da distribuiccedilatildeo justa ou equumlitativa dos bens
(representados pelas coberturas) Entretanto para a obtenccedilatildeo de um consenso em
sociedades complexas como a nossa pode ser utilizado o ldquoconsenso sobrepostordquo ou
overlapping consensus proposto inicialmente por Rawls em seu livro Teoria da Justiccedila
(2000) Consenso sobreposto supotildee o reconhecimento de que nossos mais importantes
julgamentos poliacuteticos satildeo de tal ordem que pessoas razoaacuteveis apoacutes ponderaccedilotildees
chegam agraves mesmas conclusotildees a seu respeito
Eacute preciso lembrar que a ldquoteoria de justiccedilardquo de Rawls foi construiacuteda supondo-se
condiccedilotildees de escassez moderada como a sociedade norte-americana agrave qual Rawls se
referia A existecircncia de um rol miacutenimo de procedimentos comum a todos os usuaacuterios de
planos de sauacutede que adquiriram o plano apoacutes o dia 02 de janeiro de 1999 permite
afirmar que a escassez de eventos garantidos aos beneficiaacuterios dos planos eacute moderada
pois as exclusotildees assistenciais satildeo de procedimentos esteacuteticos de transplantes de
oacutergatildeos sem ser de rim e coacuternea de procedimentos experimentais ou antieacuteticos ou seja a
garantia de cobertura eacute de quase todos os agravos em sauacutede podendo-se portanto
aplicar a ferramenta rawlsiana apesar das diferenccedilas existentes entre a sociedade norte-
americana e brasileira sob muitos outros aspectos como as diferenccedilas de renda
escolaridade liacutengua
A pessoas que utilizam os planos privados de assistecircncia diferem muito na sua
renda A Pesquisa Nacional de Amostra por Domicilio (PNAD) realizada pelo Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 1998 mostra que possuem planos de
sauacutede 25 das famiacutelias que ganham ateacute 1 salaacuterio miacutenimo 5 das que ganham de 1 a 2
salaacuterios miacutenimos 95 das que ganham mais de 2 e ateacute 3 salaacuterios miacutenimos 19 de 3 a
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5 salaacuterios miacutenimos e 76 das que ganham mais de 20 salaacuterios miacutenimos (IBGEPNAD
1999)
O segmento de planos e seguros de sauacutede tem como clientela principal a
populaccedilatildeo inserida no mercado formal de trabalho isto eacute com viacutenculo empregatiacutecio
formal A PNAD evidenciou que 70 dos titulares de planos de assistecircncia agrave sauacutede
acessam os serviccedilos de sauacutede mediante a intermediaccedilatildeo de empresas empregadoras
enquanto apenas 30 do total de segurados pela compra direta individual
(IBGEPNAD 1999)
Considerando tais disparidades por um lado e o conceito de equumlidade que
norteia a teoria da justiccedila de Rawls por outro surge inevitavelmente a pergunta se
para melhorar a justiccedila distributiva poderemos utilizar a desigualdade Para Rawls
(2000) a resposta seria positiva visto que o tratamento desigual eacute justo quando eacute
beneacutefico ao indiviacuteduo mais carente desde que sejam garantidos os bens primaacuterios ou
liberdades fundamentais considerados como uma espeacutecie de condiccedilatildeo necessaacuteria para
poder-se falar em justiccedila numa sociedade natildeo autoritaacuteria isto eacute liberal no sentido que
esta palavra tem em seu leacutexico e que poderiacuteamos traduzir por ldquosocialdemocratardquo Assim
podemos supor que a incorporaccedilatildeo de procedimentos mais justa seria aquela que possui
uma maior capacidade de aumentar o niacutevel de utilidade para o usuaacuterio mais
desfavorecido Por utilidade Bentham (1974) entende as propriedades de um objeto que
induzam vantagem prazer bem ou felicidade ou que permitem evitar os males a dor e
a infelicidade Bentham em sua teoria utilitarista focaliza utilidade tanto na perspectiva
individual quanto na da comunidade Mas vecirc a comunidade como uma soma de suas
partes constitutivas portanto como uma soma de individualidades
Considerando portanto que todos os beneficiaacuterios dos planos partem de um
quantum miacutenimo de bens - condiccedilatildeo para a aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de Rawls para
equumlidade como justiccedila - podemos utilizar este tipo de concepccedilatildeo de justiccedila distributiva
para avaliar eticamente a incorporaccedilatildeo de novas tecnologias no rol de procedimentos
Tal pergunta nos parece pertinente porque por exemplo para Kliksberg o
estado de sauacutede eacute um catalisador de ciacuterculos virtuosos ou perversos em relaccedilatildeo com a
pobreza (Kliksberg 2000 e para desfazer esse ciacuterculo perverso frequumlente (doenccedila-
pobreza-doenccedila) eacute que se deve propiciar a melhor distribuiccedilatildeo dos recursos tendo em
vista o objetivo da recuperaccedilatildeo da sauacutede)
Os usuaacuterios dos planos de sauacutede apresentam uma diversidade de renda que
justifica a preocupaccedilatildeo com criteacuterios distributivos alguns beneficiaacuterios tecircm uma renda
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familiar de um salaacuterio miacutenimo o que impede o pagamento de serviccedilos de sauacutede por
desembolso direto
A competecircncia regulatoacuteria da ANS descrita por Januaacuterio Montone - Diretor
Presidente da ANS de 2000 a 2003 - em sua apresentaccedilatildeo para o Foacuterum de Sauacutede
Suplementar compotildee um sistema interligado mas sua evoluccedilatildeo pode ser melhor
analisada em seis dimensotildees capazes de expressar as accedilotildees normativas e fiscalizadoras
para garantir o cumprimento da legislaccedilatildeo
- a aacuterea de cobertura assistencial e condiccedilotildees de acesso
- as condiccedilotildees de ingresso operaccedilatildeo e saiacuteda do setor das operadoras de planos
de sauacutede
- a regulaccedilatildeo do reajuste de preccedilo praticado pelas operadoras
- a fiscalizaccedilatildeo e efetividade da regulaccedilatildeo
- as melhorias na comunicaccedilatildeo e informaccedilatildeo
- o ressarcimento ao SUS (Montone 2003)
Tornar essa revisatildeo do Rol de Procedimentos capaz de melhorar o atendimento agrave
sauacutede dos usuaacuterios de planos de sauacutede permitiraacute agrave Agecircncia um avanccedilo nas condiccedilotildees de
sauacutede da maioria da populaccedilatildeo que utiliza a sauacutede suplementar quer dizer para mais de
trinta milhotildees de pessoas
Demandas por novos procedimentos na sauacutede suplementar
A produccedilatildeo cientiacutefica mundial eacute crescente ao gerar novos conhecimentos que
levam a aplicaccedilotildees inusitadas e induzem o debate eacutetico e bioeacutetico assim como a
regulaccedilatildeo normativa aliados a uma forte pressatildeo do complexo industrial da sauacutede para
a incorporaccedilatildeo dessas novas teacutecnicas e bioteacutecnicas entendidas como meios de
coberturas obrigatoacuterias nos planos de sauacutede
Ocorre que neste processo o fato econocircmico per se eacute em princiacutepio
desvinculado do exame moral esquecendo a tradicional vinculaccedilatildeo entre economia e
eacutetica iniciada com Adam Smith desde sua publicaccedilatildeo em 1759 a Teoria dos
Sentimentos Morais muito tempo ldquoesquecidardquo e retomada por Amartya Sem (1999)
Com isso a retomada do discurso e a vinculaccedilatildeo da eacutetica agrave economia atribuindo agrave
justiccedila distributiva e ao consenso da sociedade preconizada por Rawls na forma do
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ldquooverlaping consensusrdquo faraacute da agecircncia reguladora a instituiccedilatildeo especiacutefica que poderaacute
induzir os atores individuais ndash sejam agentes econocircmicos poliacuteticos ou burocratas ou
consumidores - a se comportarem de maneira beneacutefica relativamente agrave coletividade de
acordo com o pensamento de Adam Przeworski (199845)
A importacircncia que assume um entendimento bioeacutetico para efetuar uma escolha
beneacutefica a sociedade e resultante da incorporaccedilatildeo das novas tecnologias reside no
embate entre os progressos tecnoloacutegicos e biotecnoloacutegicos constantes estimulando a
nossa sensaccedilatildeo de ldquonecessidadesrdquo em sauacutede por um lado e considerando tambeacutem por
outro os limitantes econocircmicos da mesma populaccedilatildeo a qual anseia pelas novas
tecnologias mas natildeo tem as condiccedilotildees concretas para poder ter acesso a elas Assim
sendo pela complexidade dessa disputa cuja soluccedilatildeo deve ter em conta os aspectos
tecnoloacutegicos econocircmicos poliacuteticos e morais eacute que a inclusatildeo de uma avaliaccedilatildeo
bioeacutetica das novas propostas de inclusatildeo de procedimentos se torna indispensaacutevel
Transportado para o acircmbito da sauacutede suplementar o diagrama de forccedilas dessas tensotildees
antagocircnicas teraacute como resultante uma forte pressatildeo junto agrave ANS para inclusatildeo desses
novos procedimentos criando as condiccedilotildees para uma nova normatizaccedilatildeo no
ordenamento legal (via Rol de Procedimentos) das coberturas obrigatoacuterias
Assim sendo para poder tomar a decisatildeo de incorporar ou natildeo determinado
procedimento por parte da agecircncia reguladora - que teraacute a palavra final sobre a
cobertura obrigatoacuteria da referida tecnologia - e que esteja pautada por uma diretriz que
ordene essa poliacutetica eacute necessaacuterio analisar e escolher o tipo de justiccedila que se propotildee para
a sauacutede suplementar
De fato as coberturas miacutenimas obrigatoacuterias listadas no Rol de Procedimentos
satildeo a referencia legal de cobertura obrigatoacuteria para diagnoacutestico e tratamento de todos os
usuaacuterios de planos de sauacutede Ademais a situaccedilatildeo econocircmica financeira dos usuaacuterios eacute
muito desigual e procedimentos de importacircncia para a recuperaccedilatildeo da sauacutede de muitos
beneficiaacuterios se natildeo forem cobertas pelos planos de sauacutede ou acessiacuteveis pelo SUS
dificilmente seratildeo pagos por desembolso direto da maioria dos beneficiaacuterios
As duacutevidas sobre quando e o quecirc incorporar como cobertura obrigatoacuteria eacute uma
preocupaccedilatildeo de todos aqueles que querem uma sauacutede suplementar digna justa e
equumlitativa
A possibilidade de uma poliacutetica para a sauacutede suplementar que estabeleccedila um rol
miacutenimo obrigatoacuterio para todos os beneficiaacuterios com procedimentos existentes em todas
as regiotildees com atendimento meacutedico psicoloacutegico fonoaudiloacutegico fisioteraacutepico Este
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plano miacutenimo poderaacute ser ampliado opcionalmente com outras coberturas definidas em
novos sub-contratos se adequando assim a realidade das populaccedilotildees mais abastadas e
dispostas a pagar mais para obterem direitos de cobertura adicionais Desta forma
poderia operar a sauacutede suplementar com estrateacutegias semelhante ao poder puacuteblico com
planejamento de prioridades e objetivos de alocaccedilatildeo social de recursos
Necessitamos portanto de um entendimento das vaacuterias concepccedilotildees de justiccedila
para conceituar a justiccedila proposta por esta dissertaccedilatildeo pois enquanto as avaliaccedilotildees
tecnoloacutegicas e as avaliaccedilotildees de custos para cada procedimento podem ser
cientificamente estabelecidas as escolhas eacuteticas sobre o que seria um sistema justo de
coberturas merecem ser profundamente estudadas a partir dos diferentes conceitos de
justiccedila e suas aplicaccedilotildees praacuteticas na sauacutede
Ao moldar uma proposta de mudanccedilas deve-se sempre estar atento agraves limitaccedilotildees
financeiras da atenccedilatildeo agrave sauacutede e para esta dissertaccedilatildeo o foco eacute a sauacutede suplementar que
aleacutem dos recursos monetaacuterios finitos estes devem concorrer com outras necessidades e
aspiraccedilotildees dos beneficiaacuterios e almejar que a utilizaccedilatildeo dessas verbas seja a melhor
possiacutevel dentro de um consenso dentro da Sociedade norteada pela justiccedila distributiva
Com efeito mesmo em economias de livre mercado como o Japatildeo (Sen 1999)
o afastamento do comportamento autocentrado em prol de um interesse coletivo tem
sido utilizado
A proposta desta dissertaccedilatildeo eacute verificar a possibilidade de utilizar os conceitos
bioeacuteticos de beneficecircncia proteccedilatildeo e justiccedila distributiva na incorporaccedilatildeo de novos
procedimentos no rol de coberturas miacutenimas obrigatoacuterias da ANS natildeo pretendendo
tratar em profundidade a teoria econocircmica nem as teorias de justiccedila mas propor uma
vertente - a justiccedila como equumlidade - como instrumento para iniciar um movimento de
maior justiccedila distributiva na sauacutede suplementar
Finalmente acreditamos que a introduccedilatildeo de uma metodologia para a
incorporaccedilatildeo de novos procedimentos que exija evidecircncias cientiacuteficas e que se
preocupe com uma avaliaccedilatildeo dos custos agregados por esses eventuais acreacutescimos
melhoraraacute e muito a elaboraccedilatildeo do rol das coberturas obrigatoacuterias Surge entatildeo os
momentos da escolha por parte da ANS de quais procedimentos seratildeo incorporados e
a proposta desta dissertaccedilatildeo eacute que na hipoacutetese de haver procedimentos com igual
validade cientiacutefica e na existecircncia de restriccedilatildeo econocircmica para incorporaacute-los seja
escolhida a tecnologia que favoreccedila uma melhoria na sauacutede do maior nuacutemero de
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beneficiaacuterios nas piores condiccedilotildees econocircmicas sustentada pelos princiacutepios morais da
justiccedila distributiva beneficecircncia e proteccedilatildeo princiacutepios desenvolvidos pela bioeacutetica
Coberturas nos planos de sauacutede o que incluir e para quem
A legislaccedilatildeo que tantos benefiacutecios assistenciais trouxe agravequeles que utilizam os
planos de sauacutede demanda discussotildees que devem ser iniciadas o mais rapidamente
possiacutevel para permitir o aprimoramento dos efeitos de justiccedila entre os participantes dos
planos
A pluralidade das regiotildees do territoacuterio nacional com suas diversidades de renda
acesso aos serviccedilos de sauacutede tecnologias disponiacuteveis e necessidades de sauacutede e que
compotildeem um mosaico que por melhor que seja a intenccedilatildeo da regulaccedilatildeo universalista
comprometem a equumlidade do sistema pois enquanto alguns usuaacuterios dos planos de
sauacutede tecircm a maioria das suas necessidades de sauacutede atendidas uma grande parte que
utiliza o sistema de sauacutede suplementar por ser um benefiacutecio trabalhista e que vive com
restriccedilotildees financeiras apresenta necessidades ainda natildeo respondidas
Como o sistema da sauacutede suplementar eacute financiado quase na sua totalidade pelo
desembolso dos participantes eacute discutiacutevel embutir no preccedilo e na ldquosuposta coberturardquo a
utilizaccedilatildeo de tecnologias natildeo disponiacuteveis na regiatildeo de moradia do beneficiaacuterio pois
sabemos da dificuldade de locomoccedilatildeo estadia etc para a realizaccedilatildeo de procedimentos
soacute disponiacuteveis em regiotildees longiacutenquas para o beneficiaacuterio
Incluir ainda na cobertura procedimentos cujo preccedilo pode chegar a 250000
doacutelares por paciente como por exemplo a utilizaccedilatildeo de um coraccedilatildeo artificial onera
todo o sistema que poderia com esse recurso promover melhorias na sauacutede de um
maior nuacutemero de beneficiaacuterios
A ANS recebe inuacutemeras solicitaccedilotildees de inclusatildeo de novos procedimentos no
Rol Quase que diariamente chegam indagaccedilotildees sobre novas tecnologias e
principalmente se jaacute fazem parte das coberturas obrigatoacuterias No caso de eventualmente
natildeo estarem incluiacutedos naquela lista de eventos perguntam quando o seratildeo A procura
por novos exames diagnoacutesticos e novos tratamentos nos leva a crer que por mais raacutepida
que fosse a revisatildeo do Rol de Procedimentos da ANS natildeo haveria como dar conta de
todo esse avanccedilo tecnoloacutegico Aliado a esse limite temporal existe ainda uma
preocupaccedilatildeo maior para que servem a quem se destinam e como se garante que essas
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incorporaccedilotildees tenham efetividade e impacto sobre os problemas de sauacutede da populaccedilatildeo
assistida pelo sistema suplementar
Considerando-se que a cobertura obrigatoacuteria de eventos em sauacutede representada
pelo Rol de Procedimentos eacute discutida por Cacircmara Teacutecnica especiacutefica - que eacute composta
por vaacuterios segmentos da sociedade - devemos manter a clareza em relaccedilatildeo agraves diretrizes
das poliacuteticas de sauacutede que devem nortear a incorporaccedilatildeo de novos procedimentos
Para obter eficiecircncia regulatoacuteria pensada como um objetivo especiacutefico que
pode induzir agentes econocircmicos e poliacuteticos a se comportarem de maneira beneacutefica agrave
sociedade devemos fazer escolhas de cobertura meacutedica com bases eacuteticas
A OMS por exemplo estabelece nas suas metas ldquodesenvolver accedilotildees tendentes a
eliminar ou ao menos reduzir ao miacutenimo possiacutevel diferenccedilas desnecessaacuterias evitaacuteveis e
injustas entre grupos humanos com diferentes niacuteveis sociaisrdquo (OMS 1978) Num paiacutes
de enormes diferenccedilas regionais como o Brasil aonde a oferta de serviccedilos eacute
desigualmente distribuiacuteda nas suas regiotildees colocar como cobertura obrigatoacuteria
procedimentos que satildeo disponiacuteveis em uma uacutenica cidade do paiacutes como por exemplo
Satildeo Paulo agudiza ainda mais essas diferenccedilas jaacute que todos vatildeo pagar por um benefiacutecio
ao qual poucos teratildeo acesso e algueacutem que natildeo habite naquela cidade ou regiatildeo seraacute
discriminado por natildeo ter como utilizar esses procedimentos
A proposta defendida nesta dissertaccedilatildeo eacute que exista um rol miacutenimo de
abrangecircncia nacional que contemple soacute os procedimentos ofertados em todas as regiotildees
do territoacuterio nacional que inclua procedimentos de prevenccedilatildeo e que garanta a cobertura
da maioria das doenccedilas em nossa populaccedilatildeo sendo incluiacutedo ainda o atendimento por
outros profissionais da aacuterea da sauacutede aleacutem dos meacutedicos
Ofertar segmentaccedilotildees diferentes em virtude de diferenccedilas regionais que
excluam patologias seria aprofundar ainda mais as desigualdades
A extensatildeo das coberturas contratadas eacute claramente uma questatildeo que afeta todos
os usuaacuterios de planos de sauacutede e afeta tanto os direitos individuais como os direitos da
coletividade Em verdade ao assumir internaccedilotildees sem limite de dias em UTI
disfunccedilotildees renais crocircnicas tratamento a pacientes com AIDS dentre outros o plano de
sauacutede passa a abarcar riscos de magnitude excessiva pois pode um uacutenico evento pode
custar toda sua arrecadaccedilatildeo das pequenas operadoras jaacute para as grandes operadoras o
risco eacute diluiacutedo entre por um maior nuacutemero de usuaacuterios Vale dizer a capacidade
regulatoacuteria do Estado tem que ser usada para impedir que o alto risco tenha seu custo
transferido ao segurado pela criaccedilatildeo de mecanismos de diluiccedilatildeo de riscos como o
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resseguro caso contraacuterio produzir-se-ia um preccedilo individual tatildeo elevado que bloquearia
o acesso de grande parte da populaccedilatildeo ao mercado Agraves vezes um procedimento de
cobertura obrigatoacuteria pode ser beneacutefico a um indiviacuteduo mas ser uma fonte de
desequiliacutebrio financeiro para o total dos usuaacuterios
Importa lembrar ainda na sauacutede suplementar as externalidades negativas e
positivas ldquoExternalidade positivardquo eacute um conceito econocircmico definido pela quantidade
crescente demandada de procedimentos em decorrecircncia do crescimento das aquisiccedilotildees
realizadas por outros indiviacuteduos Para Castro (2002) no caso da sauacutede existe a produccedilatildeo
de externalidades positivas especialmente as de um tipo especial chamado de bem
puacuteblico cuja principal caracteriacutestica eacute a inexistecircncia de rivalidade e de exclusatildeo no
consumo ou seja todos podem consumir o mesmo bem ao mesmo tempo Essas
externalidades destacam a necessidade de abordagem de coberturas e accedilotildees em sauacutede do
ponto de vista sobretudo do interesse coletivo
Mas para Schramm a alocaccedilatildeo de recursos se torna um problema complexo e
para solucionaacute-lo devemos ter em conta os aspectos econocircmicos sanitaacuterios poliacuteticos e
morais para obter uma satisfaccedilatildeo das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo construindo
um consenso social sobre as modalidades da alocaccedilatildeo baseado no principio da justiccedila
(Schramm 2000)
Considera-se que o conjunto dos usuaacuterios seraacute afetado pelas decisotildees que
impliquem em obrigatoriedade de cobertura e que as diretrizes que permitirem essa
inclusatildeo deveratildeo atender criteacuterios de justiccedila distributiva pois na ausecircncia dessas
diretrizes tais decisotildees seratildeo discricionaacuterias ficando a criteacuterio de quem dirige o plano
de sauacutede o poder de decidir caso a caso
Esse foi o entendimento que originou o Rol de Procedimentos pois cada
operadora cobria uma lista de procedimentos de acordo com criteacuterios proacuteprios
chegando agraves vezes a autorizar cirurgias mas natildeo transfusatildeo sanguumliacutenea mesmo quando
necessaacuteria ao ato ciruacutergico
Quando se discutem accedilotildees em sauacutede que afetam mais de trinta milhotildees de
pessoas eacute inaceitaacutevel que o princiacutepio eacutetico da distribuiccedilatildeo dos bens (representados pelas
coberturas) seja norteada por valores que natildeo sejam legitimados pelo coletivo dos
usuaacuterios em consenso
Apesar de natildeo haver consenso quanto agrave natureza da diferenccedila entre pobreza e
desigualdade (Cohn e Elias 2002) as diferenccedilas entre os beneficiaacuterios dos planos
privados de assistecircncia agrave sauacutede potildeem ser descritas como renda consumo de serviccedilos
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baacutesicos grau de satisfaccedilatildeo das necessidades baacutesicas refletindo as disparidades da
sociedade brasileira
Para melhorar a justiccedila distributiva podemos utilizar o criteacuterio assumido pelo
princiacutepio da equumlidade o tratamento desigual eacute justo quando eacute beneacutefico ao indiviacuteduo
mais carente (Rawls 2000) Para Malta (2001200) citando Whitehead 1990 a
equumlidade eacute definida como a superaccedilatildeo de desigualdades que em determinado contexto
histoacuterico e social satildeo evitaacuteveis e consideradas injustas implicando que necessidades
diferenciadas da populaccedilatildeo sejam atendidas por meio de accedilotildees governamentais ndash a ANS
como ente regulador - tambeacutem diferenciadas
Assim a incorporaccedilatildeo de procedimentos mais justa eacute aquela que possui maior
capacidade de aumentar o niacutevel de utilidade do usuaacuterio em piores condiccedilotildees sendo
utilidade simplesmente uma quantificaccedilatildeo das preferecircncias de uma pessoa em relaccedilatildeo
a certos objetos ou accedilotildees e ao prazer ou felicidade que obteraacute a partir de cada escolha
(Bentham 1974)
O conceito de utilidade eacute atualmente incorporado pela teoria do consumidor
com o intuito de estabelecer uma teoria de comportamento do indiviacuteduo pela qual este
possa obter o maacuteximo de satisfaccedilatildeo (ou utilidade) a partir de sua capacidade de
consumir os diversos bens disponiacuteveis e respeitando o viacutenculo da restriccedilatildeo
orccedilamentaacuteria mas sem uma preocupaccedilatildeo direta com a justiccedila distributiva
Para melhor entender a quem se destinam as incorporaccedilotildees de novos
procedimentos e quem as utiliza devemos pensar a relaccedilatildeo profissional de sauacutede
paciente verificando se eacute realmente o paciente quem esta sendo priorizado na proposta
terapecircutica Deve-se verificar se estatildeo sendo mantidos os padrotildees de competecircncia
profissional e quando satildeo proporcionadas orientaccedilotildees especializadas em questotildees de
sauacutede - tais como estabelecimento de medidas de prevenccedilatildeo como opccedilotildees dieteacuteticas
prescriccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos e outros - as mesmas devem ser fornecidas com clareza
para serem compreendidas pelos pacientes Com efeito entender que a produccedilatildeo de
cuidados em sauacutede depende soacute dos profissionais nela envolvidos eacute resumir de maneira
simplista a complexa teia que se forma na relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila a qual envolve
inevitavelmente e ao mesmo tempo procedimentos (que devem ser eficazes e efetivos)
e relaccedilotildees entre atores humanos cujas necessidades e desejos legiacutetimos devem ser tidos
em devida conta para que uma accedilatildeo seja ao mesmo tempo pragmaticamente sustentaacutevel
(porque preocupada em otimizar a relaccedilatildeo entre meios e fins) e eticamente legiacutetima
isto eacute aceitaacutevel por qualquer agente razoaacutevel preocupado com o ldquooutro de sirdquo
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Aleacutem dos jaacute mencionados profissionais temos o ldquocomplexo industrial na sauacutederdquo
intrincada rede na qual se encontram as industrias as universidades os fornecedores e
os prestadores e onde existem interesses financeiros sobrepujando agraves vezes a
importacircncia dos cuidados de sauacutede
Essa discussatildeo sobre coberturas obrigatoacuterias e incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica na
sauacutede suplementar vem alcanccedilando nos uacuteltimos anos uma grande repercussatildeo tendo
ocorrido em dezembro de 2003 em Satildeo Paulo um Foacuterum da Associaccedilatildeo das
Operadoras de Autogestatildeo (UNIDAS) sobre incorporaccedilatildeo de novos procedimentos
Nesse Foacuterum foram proferidas algumas palestras que demonstram a preocupaccedilatildeo e o
interesse despertado
Para Alberto Hideki Kanamura meacutedico consultor de operadoras ldquoa praacutetica
meacutedica deixou de ser algo que soacute deve interessar ao meacutedico e ao seu paciente mas eacute um
ato que pela importacircncia da repercussatildeo econocircmica e social precisa ser balizado por
criteacuterios que levem em conta o interesse coletivo e as disponibilidades [em recursos] do
grupo de usuaacuterios A sauacutede como direito norteado pelo princiacutepio da universalidade de
acesso eacute essencial para uma sociedade mais justa Mas fazer acreditar que esse direito eacute
ilimitado em qualidade e quantidade beira a irresponsabilidade natildeo se coadunando com
o mundo real contemporacircneo [caracterizado por] demandas infinitas e recursos
financeiros sempre finitosrdquo (Kanamura 2003)
Pode-se introduzir tambeacutem a questatildeo das necessidades de sauacutede A indagaccedilatildeo
sobre a adequaccedilatildeo a correspondecircncia entra as necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
assistida pelos planos de sauacutede e a soluccedilatildeo para satisfazecirc-las de maneira justa eacute uma das
mais difiacuteceis no acircmbito da regulaccedilatildeo em sauacutede suplementar
O recorte necessaacuterio por tratar-se de sauacutede suplementar eacute que as necessidades
de sauacutede que abordaremos satildeo as mais restritas - entendidas como aquelas que se
preocupam com os fatores determinantes do processo sauacutede-doenccedila - pois um conceito
mais amplo natildeo eacute de competecircncia da sauacutede suplementar (corretas condiccedilotildees de moradia
transporte ocupaccedilatildeo profissional exceto nos casos em que a ocupaccedilatildeo coloque em risco
imediato ou mediato de adoecer) A partir da aceitaccedilatildeo de que as pessoas tecircm diferentes
necessidades em sauacutede e de que o saber meacutedico natildeo pode dar conta de todas as
necessidades eacute que se propotildee que outros saberes integrem a lista de procedimentos
miacutenimos obrigatoacuterios dos planos de sauacutede
Porque entatildeo utilizar os princiacutepios da Bioeacutetica na justa incorporaccedilatildeo de novos
procedimentos na sauacutede suplementar
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Como afirma Paulo Antonio de Carvalho Fortes em seu trabalho sobre
microalocaccedilatildeo de escassos recursos na assistecircncia agrave sauacutede a Bioeacutetica tem acentuado sua
preocupaccedilatildeo com a alocaccedilatildeo de recursos na sauacutede procurando compreender os
princiacutepios e valores eacuteticos envolvidos na tomada de decisatildeo para distribuir e priorizar
recursos (Fortes 2002)
Eacute associando o processo de avaliaccedilotildees econocircmicas a criteacuterios eacuteticos (retomando
assim o nexo profundo entre a economia e a eacutetica isto eacute entre a ponderaccedilatildeo sobre o uacutetil
e o natildeo uacutetil por um lado e o certo e o errado por outro) que se constroacutei um modelo de
incorporaccedilotildees em sauacutede que seja ao mesmo tempo mais loacutegico mais efetivo e mais
justo
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Capiacutetulo1
BIOEacuteTICA COMO FERRAMENTA NA INCORPORACcedilAtildeO DE NOVAS
TECNOLOGIAS
ldquoA competecircncia eacutetica eacute uma necessidade atual e provavelmente tornar-se-aacute
progressivamente mais necessaacuteria agrave medida que os novos conhecimentos cientiacuteficos e
tecnoloacutegicos evoluiacuteremrdquo (Francisconi1997)
A Bioeacutetica entendida como um dos acircmbitos mais desenvolvidos do campo das
eacuteticas aplicadas se preocupa com a anaacutelise rigorosa e criacutetica dos argumentos morais
sobre os atos humanos cujos efeitos podem afetar profunda e irreversivelmente os
outros humanos e seu habitat (Kottow 1995) aleacutem de procurar dizer o que eacute correto ou
mais correto fazer numa situaccedilatildeo determinada em que se deve escolher uma accedilatildeo ou
outra
Existem evidentemente concepccedilotildees diferentes e legiacutetimas de bioeacutetica mas que
natildeo eacute pertinente apresentar aqui pois natildeo eacute este o escopo de nosso trabalho visto que
este pretende ser mais ldquoinstrumentalrdquo no sentido de propor ferramentas eacuteticas capazes
de resolver os conflitos morais que surgem na implementaccedilatildeo do Rol de Procedimentos
Assim sendo e considerando o contexto democraacutetico e pluralista que em princiacutepio
caracteriza a sociedade brasileira qualquer gestor de programa de sauacutede deveraacute ter em
devida conta as necessidades legiacutetimas de sauacutede que a nosso ver podem ser abordadas
pela vertente da bioeacutetica que apresentaremos a seguir Mas antes disso devemos
considerar aquelas vertentes que podem ser as potenciais candidatas para tal ofiacutecio
Em primeiro lugar existe a corrente principialista desenvolvida desde a
segunda metade dos anos 70 do seacuteculo passado nos Estados Unidos e em geral nos
paiacuteses de liacutengua inglesa em particular pelos pesquisadores do Kennedy Institute da
Georgetown University Seus principais formuladores satildeo Tom Beauchamp e James
Childress que em seu tratado Principles of Biomedical Ethics (Beuchampe Childress
1994) fornecem um modelo de anaacutelise baseado nos quatro princiacutepios da natildeo
maleficecircncia beneficecircncia autonomia e justiccedila De fato o modelo desses autores eacute uma
reformulaccedilatildeo dos princiacutepios contidos no Informe Belmont (The National Commission
For The Protection Of Human Subjects Of Biomedical And Behavioral Research1978)
Os postulados desta eacutetica utilitarista satildeo bem conhecidos Na verdade o ponto
de partida pode ser indicado por aquilo que se denomina princiacutepio da utilidade a ser
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formulado da seguinte maneira uma accedilatildeo eacute uacutetil e portanto justa eacutetica e correta
quando traz mais felicidade do que sofrimento aos atingidos Deste modo o prejuiacutezo de
alguns poderia ser justificado pelo benefiacutecio de outros desde que estes estivessem em
maior nuacutemero (caacutelculo de maximizaccedilatildeo do bem)
Para Sen uma importante criacutetica ao modelo do utilitarismo eacute que a valoraccedilatildeo da
utilidade eacute relativa sofrendo a influencia da posiccedilatildeo e sensibilidade do agente da
avaliaccedilatildeo moral Ele afirma que o que uma pessoa ou grupo maximiza pode ser
considerado uma questatildeo relativa dependente de quais parecem ser as variaacuteveis de
controle apropriadas e de quais variaccedilotildees satildeo julgadas como um meio de controle
conveniente ou correto exercido pelo agente ou grupo (Sen 1999) Por sua vez e apesar
das diferenccedilas substantivas entre os dois autores para Rawls o utilitarismo pode ser
criticado por vaacuterias razotildees tais como ldquoo principio de escolha para uma associaccedilatildeo de
homens eacute interpretado como uma extensatildeo do principio de escolha de um soacute homemrdquo
(200035) ldquopela incapacidade de hierarquizar e reconhecer o valor dos criteacuterios
pessoaisrdquo (200036) e a caracteriacutestica que ele considera a mais surpreendente da visatildeo
utilitarista que ldquoeacute o fato da ausecircncia de importacircncia da maneira como eacute distribuiacuteda a
soma das satisfaccedilotildees entre os indiviacuteduosrdquo (200037)
Para Schramm (2002) a eacutetica pode ser definida como a ciecircncia do ethos
sendo que ethos pode ter trecircs diferentes entendimentos com guarita ou proteccedilatildeo como
ldquohaacutebitosrdquo no sentido mais amplo de moral compartilhada por uma comunidade e
finalmente como comportamento individual ou ldquocaraacuteterrdquo que por sua vez pode ser
entendido kantianamente como imperativo de conduta assumido cuja observacircncia natildeo
estaacute condicionada agrave coerccedilatildeo externa mas interna isto eacute vinculada agrave estrutura moral do
sujeito mais do que a convenccedilotildees socialmente estabelecidas Apesar desses trecircs niacuteveis
em que a eticidade de um ato pode se manifestar a eacutetica tem de fato um denominador
comum isto eacute o fato de sempre ter a ver com alguma qualidade da relaccedilatildeo entre um
sujeito humano vivo (no momento de seu agir) chamado agente moral e um outro
sujeito tambeacutem vivo que pode ser um outro agente moral ou um paciente moral sendo
que tanto agentes como pacientes devem (e esta eacute uma condiccedilatildeo necessaacuteria da eticidade
de um ato) ser seres vivos
O autor entende a bioeacutetica como um produto tiacutepico da cultura da segunda metade
do seacuteculo XX pois deve enfrentar pelo menos trecircs dentre os principais desafios da
cultura contemporacircnea a saber middot a complexidade dos fenocircmenos a serem analisados -
inclusive de muitos daqueles considerados por muito tempo como simples antes que o
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paradigma quacircntico veio demonstrar o contexto de incerteza em que se datildeo nossos
saberes a procura de um meacutetodo - indicado pelos termos interdisciplinaridade e
transdisciplinaridade supostamente capaz de superar a fratura entre as duas culturas
(a cientiacutefica e a humaniacutestica) estabelecer uma nova alianccedila entre elas e de forma
mais geral construir os viacutenculos entre os conhecimentos especializados pertinentes e o
contexto em que se produzem a fim de produzir novas possibilidades de conhecimento
(Schramm 2002610)
Assim sendo a tentativa de reduzir o campo da bioeacutetica agrave mera deontologia isto
eacute aos deveres que o profissional tem de acordo com os coacutedigos morais que regem seu
atuar profissional ndash como pode ser por exemplo o caso da concepccedilatildeo que identifica a
bioeacutetica com a eacutetica meacutedica baseada nos princiacutepios hipocraacuteticos da natildeo maleficecircncia e
da beneficecircncia - e em algumas regras de etiqueta que regulam as relaccedilotildees entre colegas
de profissatildeo esquece que as eacuteticas aplicadas em geral e a bioeacutetica em particular natildeo
se reduzem a uma adaptaccedilatildeo da antiga deontologia e que eacutetica aplicada e bioeacutetica
outrossim se preocupam com questotildees teleoloacutegicas isto eacute com as consequumlecircncias dos
atos sobre os sujeitos que satildeo objetos de suas praacuteticas com a dignidade e o exerciacutecio da
autonomia individual com a justiccedila e em particular com sua vertente baseada na
equumlidade
Em outras palavras a bioeacutetica natildeo mais entendida no seu sentido restrito de
eacutetica meacutedica hipocraacutetica ndash mas natildeo necessariamente contradizendo esta visto que pode
recuperar seus princiacutepios integrando-os num universo de sentido mais amplo e
problemaacutetico - se insere portanto na complexidade do mundo nos debates
metodoloacutegicos sobre a amplitude do campo no qual se insere (a bioeacutetica eacute uma
disciplina ou um campo interdisciplinar) e nas discussotildees sobre o tipo de racionalidade
que fundamenta ou legitima a argumentaccedilatildeo moral e os procedimentos que visam agrave
soluccedilatildeo de conflitos (Schramm 2002)
A produccedilatildeo sempre constante de novos procedimentos e as indagaccedilotildeeseacuteticas resultantes
A Medicina e as novas tecnologias em constante desenvolvimento e que
paulatinamente satildeo incorporadas nela nos oferecem recursos operacionais que seriam
inimaginaacuteveis haacute cinquumlenta anos Novos tratamentos novos diagnoacutesticos e novas
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possibilidades nos satildeo oferecidos diariamente e essas novidades parecem abalar os
paradigmas anteriores Mas aleacutem disso este novo conhecimento com frequumlecircncia abala
valores vigentes que se contrapotildeem agrave sua aplicaccedilatildeo praacutetica ensejando um embate no
qual as forccedilas inerciais de preservaccedilatildeo de valores modularatildeo a inserccedilatildeo econocircmica da
inovaccedilatildeo enquanto os agentes sociais e econocircmicos pressionaratildeo para ajustar a escala
de valores aos seus interesses
Essa tensatildeo eacute acentuada pelo cada vez menor tempo decorrente entre a revelaccedilatildeo
do novo conhecimento e sua aplicaccedilatildeo jaacute que eacute notoacuteria a reduccedilatildeo da vida uacutetil dos
paradigmas (as realizaccedilotildees cientiacuteficas universalmente reconhecidas que durante algum
tempo fornecem problemas e soluccedilotildees modelares para uma comunidade de praticantes
de uma tecnologia) conforme a anaacutelise elaborada por Thomas Kuhn (1995) Com
efeito para Kuhn um paradigma existente quando entra em sua fase de ldquocriserdquo comeccedila
a revelar-se como a uacuteltima fonte dos problemas e erros pois apesar de estar incorreta
ainda eacute utilizada e o universo cientiacutefico que lhe corresponde converte-se em fonte de
erros levando a uma situaccedilatildeo onde nada pode ser pensado corretamente enquanto surge
no horizonte um novo paradigma criando as condiccedilotildees suficientes para uma revoluccedilatildeo
cientiacutefica Essa revoluccedilatildeo cientiacutefica levaraacute natildeo soacute a questionar e tentar superar um
antigo paradigma epistemoloacutegico mas tambeacutem a novos questionamentos eacuteticos na
sociedade podendo acontecer tambeacutem que o questionamento surja antes em campo
eacutetico para em seguida poder eventualmente aplicar-se ao campo epistemoloacutegico e
metodoloacutegicoPara exemplificar esse embate podemos citar o caso das novas
possibilidades decorrentes da clonagem que provocam acirradas discussotildees sobre a
aceitaccedilatildeo ou natildeo dessa teacutecnica e dos resultados decorrentes de sua utilizaccedilatildeo
Para Schramm (1998) na Segunda Revoluccedilatildeo Bioloacutegica apoacutes a descoberta da
estrutura dos aacutecidos nucleacuteicos torna-se possiacutevel uma alianccedila entre o saber-fazer dos
engenheiros e aquele dos bioacutelogos e eacute entatildeo que surge o biotecnologista como ator (e
operaacuterio) da biotecnociecircncia a qual tem-se tornado um novo paradigma cientiacutefico ao
mesmo tempo teoacuterico e praacutetico isto eacute um novo modelo para o saber e o fazer Mas o
surgimento deste novo ldquoparadigma biotecnocientiacuteficordquo amplia tanto o poder humano de
atuaccedilatildeo como a probabilidade dos riscos ligados a suas praacuteticas E com isso
transforma-se tambeacutem a responsabilidade humana em pelo menos dois sentidos visto
que (1) o saber-fazer do biotecnologista afeta a proacutepria identidade do homem ou sua
natureza graccedilas agrave intervenccedilatildeo programada nos seus genes ou programa geneacutetico e
(2) porque a proacutepria compreensatildeo que o humano tem de si se transforma junto como o
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questionamento de suas praacuteticas e de sua posiccedilatildeo no mundo Assim a nova tecnologia
torna-se disponiacutevel para ser objeto das mais variadas especulaccedilotildees e consequumlentemente
motivo de controveacutersias morais antes impensadas
Os princiacutepios da beneficecircncia autonomia e natildeo maleficecircncia
A beneficecircncia no seu sentido estrito deve ser entendida conforme o Relatoacuterio
Belmont como uma dupla obrigaccedilatildeo primeiramente a de natildeo causar danos e em
segundo lugar a de maximizar o nuacutemero de possiacuteveis benefiacutecios minimizando os
prejuiacutezos(The National Commission For The Protection Of Human Subjects Of
Biomedical And Behavioral Research1978)
No Relatoacuterio Belmont focalizado na proteccedilatildeo dos seres humanos na pesquisa
meacutedica e na pesquisa sobre a conduta as obrigaccedilotildees de beneficecircncia satildeo proacuteprias dos
pesquisadores em particular e da sociedade de forma geral pois esta deve zelar sobre os
riscos e benefiacutecios decorrentes das pesquisas sobre a humanidade
A beneficecircncia no sentido de paternalismo isto eacute quando um agente toma as
decisotildees pelo outro tem que seguir os criteacuterios que uma sociedade livre e esclarecida
aceita como justos para proteger seus membros com particular vulnerabilidade ou
insanos A intervenccedilatildeo paternalista soacute se justifica pela perda da razatildeo ou vontade do
sujeito
O princiacutepio da beneficecircncia significa atuar em favor do bem-estar ou em
benefiacutecio do outro e tambeacutem evitar ou aliviar o mal e o dano que eacute de fato uma
maneira ldquoforterdquo de incorporar o princiacutepio hipocraacutetico da natildeo maleficecircncia Eacute tambeacutem
entendido como a obrigaccedilatildeo dos profissionais da sauacutede de fazer o bem aos pacientes
por meio de atos positivos incluindo a utilizaccedilatildeo de todas as estrateacutegias que possam
oferecer suporte e aliviar o sofrimento dos pacientes e familiares
Este princiacutepio direciona as consideraccedilotildees eacuteticas dos profissionais de sauacutede nas
situaccedilotildees em que a autonomia dos pacientes se acha comprometida cabendo a terceiros
ndash familiares ou os profissionais de sauacutede - sua aplicaccedilatildeo a fim de evitar que causem
danos a si proacuteprios Mesmo nestes casos deve-se procurar saber como desejam ser
auxiliados A impossibilidade de tomar uma decisatildeo natildeo implica na perda do direito a
ser tratado como sujeito e a pesar de natildeo haver uma prioridade lexical entre os dois
princiacutepios o princiacutepio do respeito agrave autonomia modera o da beneficecircncia certificar-se
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que o tratamento natildeo causaraacute mais danos (o princiacutepio da natildeo-maleficecircncia modera o da
beneficecircncia) aleacutem de levar em consideraccedilatildeo as necessidades e os direitos dos pacientes
(o princiacutepio da justiccedila modera o da beneficecircncia)
Podemos ainda ampliar o horizonte do indiviacuteduo para a coletividade e incluir
dentro do principio da beneficecircncia a avaliaccedilatildeo de efetividade O benefiacutecio provaacutevel eacute
um criteacuterio vinculado ao princiacutepio pragmaacutetico da efetividade (funciona) mas que
provavelmente deve ser desvinculado da conotaccedilatildeo ldquopaternalistardquo da beneficecircncia Eacute
utilizado no processo de tomada de decisatildeo para estabelecer preferencialmente com
base em dados estatiacutesticos oriundos da experiecircncia da proacutepria equipe de sauacutede ou da
literatura cientiacutefica qual a probabilidade que cada indiviacuteduo em particular ou um grupo
de indiviacuteduos tem em se beneficiar do recurso que estaacute sendo disputado
Utilizar avaliaccedilotildees de eficaacutecia ou eficiecircncia de uma incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica
pode ser entendido num sentido ampliado como uma das propostas da utilizaccedilatildeo do
criteacuterio bioeacutetico da beneficecircncia nas alocaccedilotildees de recursos na sauacutede suplementar
Diferentes propostas terapecircuticas podem ser avaliadas em relaccedilatildeo ao seu
potencial de evitar ou remover sintomas ou sofrimentos resultando na promoccedilatildeo do
bem-estar do paciente Interromper um tratamento dependendo do contexto pode ser
uma accedilatildeo de beneficecircncia caso sua continuidade seja considerado como prejuiacutezo ou
sofrimento pelo paciente podendo este exercer sua autonomia que refreia a
beneficecircncia
Qual a vida que se tecircm e qual a que se deseja satildeo questotildees a serem debatidas
entre o profissional de sauacutede e o paciente
O princiacutepio de natildeo maleficecircncia primum non nocere que eacute de fato a versatildeo
ldquofracardquo do anterior visto que define o que deve ser evitado estabelece a obrigaccedilatildeo de
natildeo causar danos Este princiacutepio eacute particularmente importante na medida em que se
desenvolvem accedilotildees terapecircuticas que em princiacutepio visam o benefiacutecio do paciente mas
que podem embutir riscos de danos agraves vezes inevitaacuteveis e que devem ser analisados no
tratamento do paciente
Incontaacuteveis satildeo as ocasiotildees em que seria bem mais cocircmodo para o meacutedico non
agere circunstacircncias que se tornam cada vez mais frequumlentes na Medicina
contemporacircnea em que aos maiores recursos correspondem maiores riscos Os avanccedilos
tecnocientiacuteficos e biotecnocientiacuteficos assim como a disponibilidade limitada de
recursos com efeitos agraves vezes desconhecidos de fato impotildee-nos necessariamente ver
naquele postulado mera cautela para a accedilatildeo do meacutedico o qual natildeo deve ultrapassar os
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limites da prudecircncia Ao mesmo tempo em que a prudecircncia exige cautela esta natildeo pode
impedir de agir em beneficio do paciente O princiacutepio da beneficecircncia tem um norteador
maior e conduz a assumir riscos nem sempre possiacuteveis de serem calculados com a
seguranccedila que se pretende no preceito do non nocere
Auxilio da Bioeacutetica na escolha das incorporaccedilotildees
A bioeacutetica enquanto eacutetica aplicada pode ser considerada atualmente como uma
ferramenta ao mesmo tempo conceitual e pragmaacutetica quer dizer ao serviccedilo seja da
anaacutelise seja da resoluccedilatildeo dos conflitos e dilemas morais que surgem com as praacuteticas no
campo das aplicaccedilotildees das tecnologias da sauacutede A bioeacutetica portanto pode e deve ser
utilizada como uma poderosa ferramenta na tentativa de construccedilatildeo de uma
convergecircncia de soluccedilotildees para o complexo problema de estabelecer um modelo de
assistecircncia na sauacutede suplementar que incorpore novas tecnologias de uma maneira
criacutetica e ordenada pelas necessidades de sauacutede
Em outros termos eacute preciso enfrentar um desafio que consiste em equacionar a
extensatildeo da cobertura e a quantidade e qualidade de procedimentos disponiacuteveis para os
indiviacuteduos que precisam ser assistidos em sua vulnerabilidade e desamparo com as
limitaccedilotildees econocircmicas do sistema
A sauacutede suplementar por ser de contrataccedilatildeo privada e de financiamento na
maioria dos valores privado pois parte dos recursos satildeo puacuteblicos decorrentes da
renuacutencia fiscal do Estado no Imposto de Renda tem que barganhar por recursos de
financiamento por parte dos contratantes O dinheiro e demais recursos destinados ao
pagamento do plano de sauacutede podem servir tambeacutem para satisfazer interesses e valores
igualmente justos e tidos como indispensaacuteveis a uma vida razoavelmente digna tais
como alimentaccedilatildeo lazer educaccedilatildeo e outros mais Em suma como nos ensinou o
filoacutesofo norte-americano Michael Walzer (1983) quando temos que enfrentar a questatildeo
sanitaacuteria do ponto de vista da justiccedila distributiva e preocupados em respeitar a real
complexidade que as sociedades contemporacircneas adquiriram historicamente devemos
tambeacutem enfrentar o desafio de reconhecer que para as pessoas existem vaacuterias esferas
legiacutetimas de justiccedila cada uma contendo um bem considerado fundamental natildeo
redutiacutevel aos outros o que eacute congruente com as colocaccedilotildees feitas por Sen relativas ao
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respeito agraves capabilities individuais Com efeito eacute este o sentido do pluralismo
democraacutetico contemporacircneo o qual implica que natildeo existe nenhum bem fundamental
que possa ser considerado como aquele que teria uma prioridade lexical sobre os
demais independentemente das contingecircncias histoacutericas e existenciais que podem
muito bem fazer com que uma ordem de prioridade seja suplantada por outra
(Schramm 2002)
Proteccedilatildeo
A eacutetica da proteccedilatildeo esta fundamentada na obrigaccedilatildeo do Estado em proteger a
integralidade fiacutesica de seus cidadatildeos A proteccedilatildeo garantindo a cobertura das
necessidades baacutesicas e permitindo ao indiviacuteduo o acesso a suas potencialidades
principalmente manter sua forccedila laborativa foi uma poliacutetica de sauacutede desde o seacuteculo
XVIII A proteccedilatildeo sanitaacuteria foi ampliando sua clientela estendendo todos os esforccedilos a
toda a sociedade e natildeo soacute aos trabalhadores no decorrer dos tempos Ampliou tambeacutem
seu campo para accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedilas e promoccedilatildeo agrave sauacutede e a um ambiente
saudaacutevel Neste sentido Schramm amp Kottow (2001 954) defendem que ldquoo Estado deve
assumir obrigaccedilotildees sanitaacuterias que implicam uma eacutetica da responsabilidade socialrdquo
caracterizada como uma eacutetica de proteccedilatildeo ou seja a atitude de cobertura das
necessidades essenciais dos outros Como afirmam os autores essas necessidades ldquosatildeo
aquelas que devem ser satisfeitas para que o afetado possa atender a outras
necessidadesrdquo e escolher entre projetos de vida alternativos (Schramm amp Kottow 2001
953)
A visatildeo de um princiacutepio de proteccedilatildeo na prestaccedilatildeo de assistecircncia agrave sauacutede coincide
com os objetos desta dissertaccedilatildeo ao assumir que um indiviacuteduo isolado se torna mais
vulneraacutevel e que para sanar esta situaccedilatildeo o coletivo (representado no caso pela
totalidade dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede) devam unir os esforccedilos e elaborar em
conjunto estrateacutegias para a obtenccedilatildeo de bens comuns
A eacutetica da proteccedilatildeo deve ser entendida como um compromisso praacutetico que
utiliza avaliaccedilotildees de eficaacutecia como condiccedilatildeo necessaacuteria aacute utilizaccedilatildeo de determinado
procedimento e que coloca a posiccedilatildeo individual do agente secundaacuteria agraves necessidades
da sociedade
Para Kottow (2001) qualquer programa de proteccedilatildeo deve cobrir pelo menos aos
mais necessitados atendendo as suas necessidades em sauacutede entendendo que com isso
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satildeo atendidos os requerimentos para poder ter acesso aos bens baacutesicos podendo fazer
uso das opccedilotildees da sociedade aonde vive As necessidades para esse autor satildeo aquelas
reconhecidas como impostergaacuteveis e baacutesicas e que necessitam de soluccedilatildeo para poder
atender as necessidades em outros aspectos da vida
Pode ser possiacutevel definir o princiacutepio de proteccedilatildeo como uma derivaccedilatildeo social do
principio de beneficencia da eacutetica do cuidado auxiliando os vuneraacuteveis com uma
assimetria favoraacutevel de recursos natildeo utilizando portanto a distribuiccedilatildeo igualitaacuteria e
sim uma equumlidade com beneficio da populaccedilatildeo mais desprotegida
Entre as obrigaccedilotildees sanitaacuterias do Estado inclui-se a proteccedilatildeo da sauacutede das
populaccedilotildees ndash objeto da sauacutede puacuteblica ndash e suas medidas de prevenccedilatildeo de doenccedilas e
promoccedilatildeo da sauacutede que constituem de fato dois aspectos da proteccedilatildeo
Por fim existe um desafio que consiste em implementar poliacuteticas protetoras
capazes de integrar do ponto de vista da cobertura de procedimentos na sauacutede
suplementar o vasto territoacuterio constituiacutedo pelos vaacuterios Brasis existentes
Trata-se portanto de um principio que engloba os princiacutepios fundamentais
(Beneficecircncia Autonomia Justiccedila Natildeo Maleficecircncia) pois integra e daacute coerecircncia a
aplicaccedilatildeo desses
Assumir a eacutetica da proteccedilatildeo dentro da sauacutede suplementar eacute um desafio que todos os
envolvidos na produccedilatildeo efetiva dos cuidados em sauacutede devemos enfrentar
Mas de qual justiccedila estamos falando
Para colocar a justiccedila como uma ferramenta capaz de estabelecer prioridades na
incorporaccedilatildeo de novos procedimentos no rol deve-se iniciar lembrando brevemente as
principais concepccedilotildees de justiccedila desenvolvidas ao longo do arco histoacuterico
Justiccedila como proporcionalidade natural
A teoria da justiccedila formulada pelos pensadores gregos entendia a justiccedila como
uma propriedade natural das coisas Ao ser humano caberia apenas conhececirc-las e
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respeitaacute-las Havendo uma lei natural imutaacutevel tudo teria o seu lugar no plano coacutesmico
ou mesmo no das relaccedilotildees humanas
Platatildeo descreve uma sociedade naturalmente ordenada e estabelece em seu livro
ldquoA Repuacuteblicardquo uma diferenciaccedilatildeo na categoria dos homens a categoria de homens
inferiores os artesatildeos ao lado de outros que naturalmente seriam forjados para o
comando poliacutetico os governantes Os indiviacuteduos inferiores prestariam permanente
obediecircncia aos governantes a mesma que habitualmente se devotava aos pais
Nesta concepccedilatildeo a justiccedila eacute uma propriedade natural das coisas que o homem
natildeo tem mais que conhecer e respeitar Este eacute o sentido que os filoacutesofos gregos datildeo agrave
palavra dikaiosyne na medida que satildeo naturais as coisas satildeo justas e qualquer tipo de
desajuste constitui um tipo de desnaturalizaccedilatildeo
Liberdade contratual
Apoacutes ser concebida como situaccedilatildeo natural a justiccedila adquiriu as caracteriacutesticas de
uma estrita decisatildeo moral fundada socialmente Somente na modernidade a justiccedila
deixou de ser concebida como condiccedilatildeo natural para transformar-se em decisatildeo moral
Esta concepccedilatildeo considera que o Homem estaacute acima da Natureza e eacute a uacutenica e legiacutetima
fonte de direitos Evoluiu-se no entendimento da justiccedila como valor intriacutenseco de uma
lei natural para um bem decidido em termos de um contrato social Este novo pacto
passou a ditar as normas de relaccedilatildeo entre o suacutedito e o soberano natildeo mais pela
submissatildeo mas sim por uma decisatildeo livre
Por este conceito a distribuiccedilatildeo de honras e riquezas se daacute por vaacuterios motivos
que satildeo a aquisiccedilatildeo pelo trabalho por heranccedila ou obseacutequio natildeo havendo nenhum
movimento de redistribuiccedilatildeo dos bens dentro da Sociedade baseados em conceitos
eacuteticos Para incluir este conceito de justiccedila no contexto da sauacutede os novos liberais
como Dan Beauchamp e Baruch Brody reafirmam que a sauacutede eacute um bem individual
que deve ser protegido pelo Estado atraveacutes do impedimento de malefiacutecios que impeccedilam
a integridade das pessoas e natildeo pela garantia do Estado agrave assistecircncia agrave sauacutede isto eacute que
a responsabilidade do Estado estaacute na garantia da integridade fiacutesica evitando situaccedilotildees
que coloquem a pessoa em risco como por exemplo proibindo a venda de substancias
toacutexicas mas natildeo garantindo ou provendo o atendimento meacutedico gratuito Os novos
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liberais acreditam que deva ser ofertada uma proteccedilatildeo sanitaacuteria e natildeo uma assistecircncia
sanitaacuteria como um direito pessoal
Igualdade social
A partir de Marx e Engels que negam o direito agrave propriedade dos bens de
produccedilatildeo o marxismo permite uma nova definiccedilatildeo da justiccedila distributiva definindo que
o que se deve distribuir equumlitativamente natildeo satildeo os meios de produccedilatildeo e sim os de
consumo assumindo que cada um deve receber segundo suas necessidades
Marx dizia que soacute se conseguiria a justiccedila social anulando a propriedade privada
transformando-a em propriedade coletiva Atacava portanto o socialismo a tese central
dos regimes liberais que se apoacuteiam no respeito irrestrito agrave propriedade privada O
Estado liberal para os socialistas eacute uma superestrutura edificada sobre uma infra-
estrutura desigual e que apenas faz institucionalizar a injusticcedila
Entendia Marx que o liberalismo apenas transferira de matildeos o poder dos
senhores feudais para a burguesia A propriedade privada empregava o proletaacuterio
(aquele que recebe uma gratificaccedilatildeo monetaacuteria pelo seu trabalho) que na condiccedilatildeo de
assalariado fazia crescer o poder da burguesia (mais valia) sem receber em troca
qualquer parcela do poder Propotildee uma maneira de se construir a sociedade de maneira
justa que seria obtida tornando os bens de produccedilatildeo em propriedades comuns
Bem-estar coletivo
Neste modelo a justiccedila natildeo se define como mera liberdade contratual nem como
igualdade social mas como bem estar coletivo Repercute nas funccedilotildees do Estado que
passa a promover e proteger natildeo soacute os direitos inatos do indiviacuteduo assim como os
determinados por lei Assuntos tais como duraccedilatildeo da jornada de trabalho proteccedilatildeo agraves
gestantes proibiccedilatildeo do trabalho infantil e proteccedilatildeo aos desempregados satildeo objeto da
determinaccedilatildeo legal do Estado Vem confrontar a proposta do liberalismo democraacutetico
com seu Estado minimalista com a opccedilatildeo de um Estado maximalista quer dizer um
Estado que promove e ampara seus cidadatildeos a economia nacional e amplia os direitos
exigiacuteveis ao Estado Enquanto o liberalismo aponta uma proteccedilatildeo sanitaacuteria o Estado de
bem-estar defende o direito agrave assistecircncia sanitaacuteria
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Criacuteticas agrave distribuiccedilatildeo dos bens em um estado de bem-estar social
Walzer (1983) enfatiza que ldquotoda comunidade poliacutetica eacute em princiacutepio um lsquoestado
de bem-estarrsquo e deve prover os bens necessaacuterios a todos os seus membros ldquoem
proporccedilatildeo agraves suas necessidadesrdquo de forma que esta provisatildeo sustente a cidadania Na
concepccedilatildeo do autor das ldquoesferas de justiccedilardquo a cidadania eacute um bem primaacuterio sendo
ldquotodas as outras escolhas distributivasrdquo estruturadas em funccedilatildeo do que se faz em relaccedilatildeo
agrave mesma ( Walzer 1983 31)
Para Sen (1999) numa moderna economia de bem-estar as proposiccedilotildees tiacutepicas
dependem de combinar comportamento auto-interessado com a realizaccedilatildeo social
segundo criteacuterios fundamentados na utilidade simples ou seja no resultado total dos
benefiacutecios segundo a magnitude da soma e nada mais eacute considerado de valor
intriacutenseco portanto pode estar melhorando cada vez mais o benefiacutecio dos mais ricos
em detrimento das camadas mais desfavorecidas caso a soma total dos mais ricos for
superior Na medida em que comparaccedilotildees interpessoais de utilidade passaram a ser
evitadas na economia de bem-estar o criteacuterio para avaliar o sucesso foi o oacutetimo de
Pareto que postula o estado social atingiraacute seu aacutepice se e somente se for impossiacutevel
aumentar a utilidade de uma pessoa sem reduzir a utilidade de outra pessoa
(Sen199947) Sen comenta que esse eacute um tipo limitado de ecircxito pois natildeo consegue
garantir nada ldquo[u]m estado pode estar no oacutetimo de Pareto havendo algumas pessoas na
miseacuteria extrema e outras nadando em luxo desde que os miseraacuteveis natildeo possam
melhorar suas condiccedilotildees sem reduzir o luxo dos ricosrdquo (Sen 199948) Como podemos
ver a avaliaccedilatildeo de um ldquooacutetimo de Paretordquo soacute se refere e se preocupa com a eficiecircncia das
utilidades isto eacute se for garantido a melhor soma das utilidades dos bens sem fazer as
comparaccedilotildees interpessoais das preferecircncias deixando de lado as consideraccedilotildees
distributivas que permitiriam melhorar a situaccedilatildeo daqueles em pior situaccedilatildeo
Resumindo para Sen ldquoapesar de sua importacircncia geral o conteuacutedo eacutetico desse
resultado da economia eacute bem modestordquo (Sen 199951)
Rawls tambeacutem levanta importante criacutetica agrave economia da sociedade de bem-
estar como o fato de que o criteacuterio que define as escolhas para a Sociedade eacute
interpretado como uma extensatildeo da escolha de um uacutenico homem Outra importante
criacutetica formulada pelo autor eacute que na visatildeo utilitarista simples isto eacute aquela que se
preocupa unicamente com a soma total dos benefiacutecios natildeo importa exceto de maneira
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indireta como se distribuem os bens entre os indiviacuteduos nem como cada um distribui
suas preferecircncias durante sua vida A grande diferenccedila no criteacuterio de escolha da justiccedila
como equumlidade eacute que nesta os criteacuterios de escolha natildeo satildeo uma extensatildeo dos desejos de
um uacutenico indiviacuteduo mas objeto de um acordo pactuado inicialmente (Rawls 2001)
A partir das teorias brevemente apresentadas escolhi utilizar a teoria da justiccedila
como equumlidade do Rawls que apresentarei a seguir e que tentarei aplicar posteriormente
na elaboraccedilatildeo de um mecanismo de incorporaccedilatildeo de novos procedimentos na sauacutede
suplementar
Como equumlidade
Uma grande tradiccedilatildeo filosoacutefica que atua e vigora ateacute hoje eacute a da linha kantiana
centrada sobre a noccedilatildeo de dever Parte das ideacuteias da vontade e do dever que elevam o
homem acima de um simples ser da Natureza
Kant pensava que a moralidade pode resumir-se num princiacutepio fundamental a
partir do qual se derivam todos os nossos deveres e obrigaccedilotildees Chamou a este princiacutepio
imperativo categoacuterico Kant postula o ldquoimperativo categoacutericordquo como aquele que
determina a agir de tal modo que a maacutexima da vontade individual possa valer sempre ao
mesmo tempo como princiacutepio de uma legislaccedilatildeo universal Natildeo pretendia com esse
imperativo estabelecer uma nova moral mas sua preocupaccedilatildeo era com o agir do homem
na sociedade Estabelece que para agir moralmente em sociedade devemos utilizar o
criteacuterio universalista constituiacutedo pela universalizaccedilatildeo das nossas maacuteximas (em si
subjetivas)
Na oacutetica kantiana o agir humano deveraacute ser regido de tal forma que trate a
humanidade na sua pessoa ou na pessoa de outrem sempre como um fim e nunca
apenas como um meio Isto significa num niacutevel muito superficial que temos o dever
estrito de beneficecircncia relativamente agraves outras pessoas temos de lutar para promover o
seu bem-estar temos de respeitar os seus direitos evitar fazer-lhes mal e em geral
empenhar-nos tanto quanto possiacutevel em promover a realizaccedilatildeo dos fins dos outros
Para Kant os seres humanos tecircm um valor intriacutenseco isto eacute uma dignidade
porque satildeo agentes racionais ou seja agentes livres com capacidade para tomar as suas
proacuteprias decisotildees estabelecer os seus proacuteprios objetivos e guiar a sua conduta pela
razatildeo
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Rawls (2000) muito proacuteximo a algumas ideacuteias fundamentais da eacutetica kantiana
procura estabelecer o princiacutepio da justiccedila como equumlidade partindo do conceito de
pessoa como referente de um absoluto moral Quer com isto dizer que todo ser humano
uma vez alcanccedilada a idade da razatildeo eacute autocircnomo e tem em princiacutepio um perfeito senso
de justiccedila (ou deveria tecirc-lo) Estabelece uma ponte entre os conceitos de pessoa moral
e sociedade bem-ordenada Para que ocorra o perfeito entrosamento entre as duas
variaacuteveis - pessoa e sociedade - estabelecem como imprescindiacuteveis alguns direitos
individuais e sociais
Rawls entende que para a celebraccedilatildeo de um contrato social duas etapas deveratildeo
ser identificadas primeiro a interpretaccedilatildeo da situaccedilatildeo inicial e do problema da escolha
colocada naquele momento e num segundo momento estabelecer um conjunto de
princiacutepios que segundo se procura demonstrar seriam aceitos consensualmente
Assim a ldquojusticcedila como equumlidaderdquo expressa a prioridade do justo sobre o bem no
sentido de que o conceito de justiccedila limita as concepccedilotildees do bem que satildeo permitidas em
uma sociedade justaA prioridade do justo sobre o bem eacute a caracteriacutestica central da
concepccedilatildeo de Rawls (Rawls 200042) Concretamente para Rawls o princiacutepio de
justiccedila deve regular a distribuiccedilatildeo dos ldquobens primaacuteriosrdquo entendidos como meios
polivalentes para as pessoas desenvolverem e exercerem sua competecircncia moral aleacutem
de perseguirem alguma concepccedilatildeo razoaacutevel de vida boa dentro de uma ampla mas natildeo
infinita variedade de projetos de vida que podem estar disponiacuteveis Tais bens satildeo os
ldquodireitos e liberdades fundamentaisrdquo a ldquolivre escolha de ocupaccedilatildeo num contexto de
oportunidades diversificadasrdquo os ldquopoderes e prerrogativas de cargos e posiccedilotildees de
responsabilidades nas instituiccedilotildeesrdquo a ldquorenda e riquezardquo e as ldquobases sociais do auto-
respeitordquo (Rawls 199767 68)
Em suma para Rawls o importante eacute elaborar princiacutepios de justiccedila que possam
regular a estrutura baacutesica das sociedades democraacuteticas que satildeo extremamente
complexas as quais em virtude da pluralidade de seus componentes devem dar espaccedilo
a uma multiplicidade de doutrinas filosoacuteficas morais e religiosas que em muitos
aspectos satildeo incompatiacuteveis entre si mas cuja existecircncia e aceitaccedilatildeo reforccedila o caraacuteter
democraacutetico Prevecirc para seu objetivo uma sociedade onde deve prevalecer a
cooperaccedilatildeo entre os indiviacuteduos livres esclarecidos e iguais Para este autor (2000 62)
as pessoas na qualidade de cidadatildes satildeo consideradas livres por possuiacuterem as duas
competecircncias morais baacutesicas ndash o senso de justiccedila e uma concepccedilatildeo particular do bem ndash
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e satildeo julgadas iguais por possuiacuterem as mesmas competecircncias em um ldquograu miacutenimo
necessaacuterio para serem membros plenamente cooperativos da sociedaderdquo
Rawls considera ainda que os cidadatildeos deste tipo de sociedade liberal satildeo
razoaacuteveis pois estatildeo dispostos a sujeitar-se aos princiacutepios de justiccedila publicamente
reconhecidos pelo conceito kantiano universalista e racionais ao possuir a capacidade
de julgamento e deliberaccedilatildeo para obter sua concepccedilatildeo de bem Considera tambeacutem que
uma sociedade somente seraacute justa se todos os valores sociais - liberdade e
oportunidades ingressos e riquezas assim como as bases sociais e o respeito a si
mesmo - forem distribuiacutedos de maneira igual a menos que uma distribuiccedilatildeo desigual de
algum ou de todos esses valores redunde em benefiacutecio para todos em especial para os
mais necessitados
Um outro importante conceito de Rawls eacute o ldquoconsenso sobrepostordquo
(overlapping consensus) que permitiria a estabilidade de uma sociedade complexa e
pluralista pela concordacircncia dos seus membros sobre as instituiccedilotildees baacutesicas Esse
conceito seraacute utilizado nessa dissertaccedilatildeo para permitir uma incorporaccedilatildeo de novas
tecnologias meacutedicas para fim de coberturas obrigatoacuterias aos usuaacuterios de planos de
sauacutede beneacutefico a todo o grupo
A primeira parte da teoria contratualista de Rawls (2000) - quando este aborda a
situaccedilatildeo inicial e o problema da escolha - argumenta que os princiacutepios de justiccedila satildeo
aqueles que os indiviacuteduos tomados como pessoas livres e iguais escolheriam
consensualmente numa posiccedilatildeo inicial na qual os indiviacuteduos estariam sob um ldquoveacuteu de
ignoracircnciardquo de modo a natildeo saber se seriam ou natildeo favorecidos por contingecircncias
sociais e naturais garantindo a imparcialidade na tomada de decisatildeo e portanto a
igualdade de oportunidades Para que a proposta da justiccedila como equumlidade seja
implementada a escassez de recursos a serem distribuiacutedos deveraacute ser moderada porque
os recursos disponiacuteveis natildeo seriam tatildeo abundantes a ponto de tornarem supeacuterfluos os
esquemas de cooperaccedilatildeo nem tatildeo escassos a ponto de natildeo garantirem as condiccedilotildees
necessaacuterias e suficientes para a sobrevivecircncia das pessoas sem as quais natildeo existiria
oportunidade para a virtude da justiccedila Por sua vez o ldquoveacuteu da ignoracircnciardquo ou ldquoposiccedilatildeo
originalrdquo eacute de fato um artifiacutecio de representaccedilatildeo e como tal um meio de reflexatildeo
puacuteblica que limita as opccedilotildees de propostas de boas razotildees permitindo um acordo entre as
partes consideradas agentes racionais e razoaacuteveis natildeo podendo ser imaginada como
uma assembleacuteia de todos os que vivem num determinado tempo (Rawls 2000)
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Assim sendo os princiacutepios de justiccedila para resolver a situaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo de
bens que seriam aceitos consensualmente satildeo o princiacutepio de garantia das liberdades
baacutesicas iguais para todos o princiacutepio de igualdade de oportunidades para todos e o
princiacutepio da diferenccedila que permite ldquocorrigirrdquo a abstraccedilatildeo da igualdade quando natildeo
referida agraves situaccedilotildees concretas de desigualdades entre pessoas reais No entanto este
autor defende uma hierarquia entre princiacutepios sendo que para ele existiria uma regra
de prioridade em que o primeiro princiacutepio teria primazia sobre o segundo e este sobre o
terceiro de forma que uma restriccedilatildeo da liberdade natildeo poderia ser trocada por uma
diminuiccedilatildeo das desigualdades econocircmicas e sociais O que poderia evidentemente ser
questionado como aliaacutes faz Amartya Sen
Por isso Rawls considera que existe ainda um princiacutepio que deveria anteceder
a todos os anteriores e este eacute que todas as necessidades baacutesicas dos cidadatildeos estejam
satisfeitas para que o indiviacuteduo possa exercer o direito agrave liberdade
Como vemos a abordagem de Rawls se constitui num modelo idealizado
formal pois supotildee que ldquoembora os cidadatildeos natildeo tenham capacidades iguaisrdquo todos as
possuem em princiacutepio em um grau miacutenimo necessaacuterio que lhes possibilitem ser
membros enquanto agentes sociais a princiacutepio racionais e razoaacuteveis plenamente
cooperativos da sociedade
Para sintetizar na ldquojusticcedila como equumlidaderdquo de Rawls os princiacutepios de justiccedila
devem regular a distribuiccedilatildeo dos ldquobens primaacuteriosrdquo entendidos como meios polivalentes
para as pessoas desenvolverem e exercerem suas capacidades morais aleacutem de
perseguirem alguma concepccedilatildeo razoaacutevel de vida boa dentro de uma ampla mas natildeo
infinita variedade de projetos de vida que podem estar disponiacuteveis Tais bens satildeo os
ldquodireitos e liberdades fundamentaisrdquo a ldquolivre escolha de ocupaccedilatildeo num contexto de
oportunidades diversificadasrdquo os ldquopoderes e prerrogativas de cargos e posiccedilotildees de
responsabilidades nas instituiccedilotildeesrdquo a ldquorenda e riquezardquo e as ldquobases sociais do auto-
respeitordquo (Rawls 2000 6768) Em suma a desigualdade na distribuiccedilatildeo dos bens
apenas seria justificaacutevel moralmente se beneficiar os membros menos favorecidos da
sociedade esta aacute concepccedilatildeo do maximin isto eacute o maacuteximo para os que tecircm o miacutenimo
Amartya Sen outro autor que se interessa pela interface da economia com a
eacutetica e cujos argumentos se fundamentam no entendimento de que a economia pode se
tornar mais produtiva se houver mais atenccedilatildeo agraves consideraccedilotildees eacuteticas assim como que
a eacutetica se beneficiaria do raciociacutenio consequencialista e pela investigaccedilatildeo das
interdependecircncias extensivamente estudadas pela economia faz criacuteticas agrave teoria de
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Rawls Para Sen a questatildeo central nas consideraccedilotildees sobre igualdade e que o diferencia
de Rawls eacute responder agrave pergunta igualdade de quecirc
Enquanto Rawls apresenta uma visatildeo plural de valor expressa na categoria de
bens sociais primaacuterios cujo propoacutesito seria captar a dimensatildeo de liberdade real que os
indiviacuteduos possuem em uma sociedade para realizar suas diferentes concepccedilotildees de vida
e cuja distribuiccedilatildeo deve ser o mais igualitaacuteria possiacutevel para Sen essa abordagem
fracassaria entretanto na capacidade de dar expressatildeo ao deacuteficit de liberdade efetiva
dos indiviacuteduos desfavorecidos que estiveram expostos agrave condiccedilatildeo de destituiccedilatildeo
continuada ou agrave incapacidade fiacutesica ou mental Em outros termos a igualdade na
distribuiccedilatildeo de bens primaacuterios natildeo atenderia a estes possuidores de carecircncias especiais
que em relaccedilatildeo aos demais apresentam diferenciadas e desfavoraacuteveis taxas de
conversatildeo de bens primaacuterios em liberdades (Sen 2001) Para este autor o espaccedilo
apropriado para avaliar a igualdade eacute a dos funcionamentos e a ldquocapacidade
(capabilities) para realizar funcionamentosrdquo ldquoFuncionamentosrdquo satildeo o modo como uma
pessoa leva sua vida como esta vive a valorizaccedilatildeo das coisas que ela gostaria que
acontecessem com ela Ou seja ldquocapacidadesrdquo para realizar funcionamentos satildeo a
competecircncia de formar os objetivos de vida e realizaacute-los Para Sen (2001) existem
variaccedilotildees na capacidade de as pessoas converterem em virtude de diferenccedilas pessoais e
sociais os bens primaacuterios ndash entendidos como meios polivalentes para realizar fins ndash em
liberdade para buscar estes fins e alcanccedilar realizaccedilotildees efetivas
Rawls (2001 231) concorda com Sen sobre a importacircncia atribuiacuteda por este agraves
capacidades baacutesicas e ldquoque o uso dos bens primaacuterios sempre deve ser avaliado agrave luz das
suposiccedilotildees acerca dessas capacidadesrdquo
Segundo Sen embora a abordagem dos bens primaacuterios conduza em direccedilatildeo agrave
liberdade esta permanece insensiacutevel a esse tipo de variaccedilatildeo mesmo que tenha escrito
que a liberdade de uma pessoa pode ser considerada valiosa em adiccedilatildeo agraves realizaccedilotildees
dela mesma (Sen 199976) Considera ainda que se todas as outras opccedilotildees diferentes
da escolhida fossem eliminadas ldquoisso natildeo afetaria a realizaccedilatildeo mas a pessoa tem
claramente menos liberdade e isso pode ser considerado uma perda de certa
importacircnciardquo (Sen 199976)
Outro importante autor que trabalha a questatildeo da justiccedila trazendo-a para o
campo da sauacutede eacute Norman Daniels
Utilizando as ideacuteias de Rawls de justiccedila como equumlidade Norman Daniels (1996)
desenvolveu o conceito de responsabilidade pela razoabilidade (accountability for
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reasonableness) no qual define um conjunto de condiccedilotildees que se deve verificar para
que sejam salvaguardadas as garantias fundamentais
De acordo com Daniels (1996 184) associando os criteacuterios de Rawls e Sen as
necessidades que interessam aos homens satildeo aquelas cuja satisfaccedilatildeo eacute fundamental para
ldquorealizar ou manter o funcionamento normal tiacutepico da espeacutecierdquo Impedimentos neste
funcionamento reduzem a gama de oportunidades que se tem para construir planos de
vida e revisaacute-los atraveacutes do tempo A partir desse conceito as necessidades seriam em
termos meacutedicos as doenccedilas que impedem o funcionamento normal da espeacutecie natildeo
estando algumas cirurgias de ordem esteacutetica contempladas Na visatildeo de Daniels (1996
180) uma teoria das necessidades de atenccedilatildeo agrave sauacutede deveria ocupar-se de dois amplos
julgamentos ldquoque existe alguma coisa particularmente importante sobre a atenccedilatildeo agrave
sauacutederdquo e que certas modalidades de ldquoatenccedilatildeo agrave sauacutede satildeo mais importantes que outrasrdquo
A importacircncia que esta discussatildeo sobre os criteacuterios de justiccedila - como fazer a
escolha eticamente mais justa na incorporaccedilatildeo de novos procedimentos entendendo
que estes satildeo bens a serem distribuiacutedos - se baseia na discussatildeo da proposta da
dissertaccedilatildeo O que fazer com dois procedimentos equivalentes na avaliaccedilatildeo econocircmica
utilizar o utilitarismo simples no qual o que importa eacute a soma total das utilidades ou
fazer uma escolha que privilegie a parcela mais carente dos usuaacuterios da sauacutede
suplementar
Estabelecer a importacircncia do modelo assistencial pretendido para a sauacutede
suplementar envolve uma discussatildeo bioeacutetica agrave qual natildeo queremos ou podemos furtar-
nos
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Capiacutetulo 2
A REGULACcedilAtildeO
As Reformas Mundiais
Nos anos Oitenta do Seacuteculo XX alguns fatores conjunturais e estruturais
incidiram concomitantemente em vaacuterios paiacuteses que se encontravam em diferentes
estaacutegios de desenvolvimento ou formas de governo caracterizando uma situaccedilatildeo de
crise Economias decadentes consequumlecircncias da crise do petroacuteleo crise poliacutetica de
governos autoritaacuterios e enfraquecimento do modelo keynesiano nos Estados de Bem
Estar Social geraram a noccedilatildeo da necessidade de reduccedilatildeo do tamanho do Estado e de
suas funccedilotildees
Estado do Bem-Estar Social
Trata-se de uma forma particular de regulaccedilatildeo social que se expressa pela transformaccedilatildeo
das relaccedilotildees entre o Estado e a economia entre o Estado e sociedade a um dado
momento do desenvolvimento econocircmico
Tais transformaccedilotildees se manifestam na emergecircncia de sistemas nacionais puacuteblicos ou
estavelmente regulados de educaccedilatildeo sauacutede previdecircncia social integraccedilatildeo e substituiccedilatildeo
da renda assistecircncia social e habitaccedilatildeo que a par das poliacuteticas de salaacuterio e emprego
regulam direta ou indiretamente o volume as taxas e o comportamento do emprego e do
salaacuterio da economia afetando portanto o niacutevel de vida da populaccedilatildeo trabalhadora
Consiste portanto em processos tais que uma vez transformada a proacutepria estrutura do
Estado expressam-se na organizaccedilatildeo e produccedilatildeo de bens e serviccedilos coletivos na
montagem de esquemas de transferecircncias sociais na interferecircncia puacuteblica sobre a
estrutura de oportunidades de acesso a bens e serviccedilos puacuteblicos e privados e finalmente
na regulaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de bens e serviccedilos sociais privados
As soluccedilotildees apontadas para resolver a crise variavam conforme o tipo de modelo
poliacutetico No modelo no qual se inserem os social-liberais se preconizava um Estado ao
mesmo tempo forte e aacutegil que assegurasse os direitos sociais intermediados por
organizaccedilotildees natildeo estatais (Bresser Pereira 1996)
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Os neoliberais por sua vez defendiam a reduccedilatildeo das funccedilotildees do Estado ao seu
miacutenimo mantendo como funccedilotildees essenciais do Estado elencadas por Fleury (20019) a
defesa do territoacuterio a construccedilatildeo de uma comunidade nacional a inserccedilatildeo vantajosa do
paiacutes no cenaacuterio internacional a reduccedilatildeo das desigualdades entre os cidadatildeos e a
implementaccedilatildeo de um modelo de desenvolvimento sustentaacutevel
As funccedilotildees natildeo mais de responsabilidade do Estado seriam absorvidas pelo
mercado sempre que possiacutevel mesmo que isso acarretasse perda de direitos sociais ou
seja as conquistas previamente obtidas tais como o auxilio desemprego mais extenso
assistecircncia meacutedica abrangente entre outros
Por uacuteltimo os socialistas consideravam que a crise possibilitaria novas formas
de administraccedilatildeo puacuteblica gerando uma arena de poder compartilhado entre Estado e
Sociedade Para Fleury (20018) citando trabalho de Genro de 1997 o paradigma
socialista considera que a crise eacute o resultado do processo de exclusatildeo de alguns setores
pelo poder dominante mas que permitiu uma inclusatildeo de segmentos sociais num espaccedilo
puacuteblico natildeo dependente do Estado
A reforma gerencial do Estado no meu entender pressupotildee ampliar a
transparecircncia na administraccedilatildeo puacuteblica ampliar o espaccedilo de controle social e
transformar o espaccedilo puacuteblico e natildeo o mercado no ambiente orientador da reforma
A possibilidade de que o capitalismo - entendido em sua concepccedilatildeo weberiana como o
local onde se realizam as satisfaccedilotildees das necessidades de um grupo com caraacuteter
lucrativo por meio de empresas com uma atitude que busca o acuacutemulo uma ganacircncia
racional e sistematicamente (Weber 2002) ndash ampliasse a participaccedilatildeo social e do
Estado natildeo sendo soacute regido soacute pelo mercado e ampliando a proteccedilatildeo aleacutem da
concepccedilatildeo do ldquoEstado miacutenimordquo estimulou a aceitaccedilatildeo das reformas O capitalismo pode
ser entendido tambeacutem de maneira um pouco restrita como um sistema de iniciativa
individual livre onde as relaccedilotildees se regram por contratos e onde os homens se
comportam como agentes livres sem restriccedilotildees legais (laissez-faire) Apesar de que
atualmente essa oacutetica individual tenha sido modificada pela emergecircncia da era das
corporaccedilotildees e monopoacutelios a estrutura de acuacutemulo associada agrave livre iniciativa se
manteacutem praticamente intacta
A mesma sociedade que se comporta de maneira capitalista procura com o ciclo
de reformas uma suavizaccedilatildeo ou uma mudanccedila de acuacutemulos com uma certa distribuiccedilatildeo
de rendas pelo menos para garantir um consumo pela maior parte da sociedade Nos
paiacuteses socialistas a possibilidade de uma maior eficiecircncia em organizaccedilotildees sociais
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desejando uma mudanccedila institucional que outorgue maacutexima voz e capacidade de
controle aos usuaacuterios permite a transferecircncia de administraccedilatildeo passando do controle
estatal ao de organizaccedilotildees sociais
Surgiu entatildeo primeiramente nos paiacuteses desenvolvidos uma intenccedilatildeo de ajuste
estrutural que na Europa foi decorrente principalmente dos elevados deacuteficits puacuteblicos e
na Ameacuterica Latina da acelerada inflaccedilatildeo
Para designar essa mudanccedila estrutural foi criado o conceito de ldquoreforma do
Estadordquo e para iniciar esse movimento iniciou-se pela reforma do tamanho do Estado
para tornaacute-lo mais funcional agraves reais ou supostas tais novas necessidades da Sociedade
No intuito de poder compreender a reforma do Estado eacute necessaacuterio estabelecer o proacuteprio
conceito de Estado e como o acircmbito da administraccedilatildeo se posiciona na distribuiccedilatildeo e
exerciacutecio do poder poliacutetico Na definiccedilatildeo weberiana eacute o monopoacutelio do uso legiacutetimo da
coerccedilatildeo
No entendimento de Bobbio quando escreve da representaccedilatildeo e interesses na
Democracia a interpretaccedilatildeo anterior foi sendo desenvolvida e repensada para uma
relaccedilatildeo de troca e portanto como relaccedilatildeo entre iguais mais do que uma relaccedilatildeo de
domiacutenio (como as relaccedilotildees entre um superior e um inferior) nas sociedades de
democracia pluralista nas quais os principais sujeitos poliacuteticos natildeo satildeo mais indiviacuteduos
isolados mas os grupos organizados (Bobbio 2000)
Para Fleury eacute o poder poliacutetico que se exerce de forma concentrada autocircnoma e
soberana sobre um povo por meio de um conjunto de instituiccedilotildees procedimentos
regulamentados e um corpo de funcionaacuterios (Fleury 2001)
Ao entender o Estado como poder poliacutetico onde as lutas dos diversos atores configuram
o desenho institucional vecirc-se que a reforma surge de uma decisatildeo da Sociedade e natildeo
somente das relaccedilotildees econocircmicas do mercado Na medida que as mudanccedilas
institucionais alteram as posiccedilotildees de poder surgem novas possibilidades de
representaccedilatildeo dos interesses de diferentes grupos sociais
Surgiu entatildeo como objetivo de diversos tipos de governo a reforma do tamanho
do Estado para tornaacute-lo mais funcional agraves reais ou supostas novas necessidades da
Sociedade
Ao tratar da reforma do aparelho do Estado deve-se lembrar que apesar do
acircmbito da reforma ser institucional as implicaccedilotildees dessas mudanccedilas na distribuiccedilatildeo do
poder na correlaccedilatildeo de forccedilas e no campo estrateacutegico de lutas demonstram natildeo se tratar
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de mera alteraccedilatildeo do organograma do governo mas de mudanccedilas na arena poliacutetica com
novas relaccedilotildees de troca entre seus atores
Portanto o processo de reforma do aparelho do Estado eacute um processo eminentemente
poliacutetico com uma mudanccedila de relaccedilotildees de governo com a sociedade Por conseguinte a
origem da regulaccedilatildeo estaacute no campo poliacutetico no sentido em que surge de uma decisatildeo
social a partir de uma luta interna entre os atores poliacuteticos e uma dada correlaccedilatildeo de
forccedilas e natildeo emerge das relaccedilotildees econocircmicas de livre-mercado ou auto-reguladoras
Para o escopo desta dissertaccedilatildeo seraacute utilizada a interpretaccedilatildeo de Adam
Przeworski de que os objetivos na relaccedilatildeo mercado e Estado natildeo satildeo o conflito entre
eles uma luta mercado versus Estado mas o surgimento de instituiccedilotildees especiacuteficas que
poderatildeo induzir os atores coletivos - agentes econocircmicos poliacuteticos ou burocratas - a se
comportar de maneira beneacutefica agrave coletividade(Przeworski 1998)
Uma das caracteriacutesticas da forma democraacutetica de governo para Bobbio eacute o
aumento de sujeitos que agem politicamente quer dizer que colaboram direta ou
indiretamente na formaccedilatildeo de decisotildees coletivas tornando mais amplo e ldquofluidordquo o
espaccedilo poliacutetico (Bobbio 2000)
As consequumlecircncias na regulaccedilatildeo tecircm tanto na leitura de Przeworski como na de
Bobbio consequumlecircncias distributivas com os diferentes grupos afetados pela regulaccedilatildeo
incentivados a procurar a regulaccedilatildeo que os beneficie e a rejeitar qualquer outra que os
prejudique A garantia dos interesses poderia ser substituiacuteda por outras palavras como
ldquobemrdquo (bem proacuteprio e bem comum) ldquovantagemrdquo (vantagem mediata ou imediata) ou
ldquoutilidaderdquo (individual ou coletiva)(Bobbio 2000 Przeworski 1998)
O modelo de agecircncias reguladoras no Brasil
Na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 (Brasil 1988) o art 174 constitui o elemento
principal de transformaccedilatildeo juriacutedico-institucional introduzida pelo projeto de reforma do
Estado no Brasil (Mattos 2002)
O projeto de reforma do Estado brasileiro tem como marco juriacutedico para seus
aspectos regulatoacuterios a Recomendaccedilatildeo de 31 de maio de 1996 do Conselho de Reforma
do Estado criado pelo Decreto 173896 que cita a obsolecircncia do aparato regulador
considerando-o enorme burocratizante e intervencionista
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Quando se analisa o quadro normativo estabelecido pelo Congresso e desenhado
pelo governo federal verifica-se que o modelo de agecircncia reguladora introduzida no
Brasil tem quatro caracteriacutesticas centrais
a) independecircncia decisoacuteria do oacutergatildeo administrativo colegiado permitindo uma
menor ingerecircncia poliacutetica do Ministeacuterio ao qual a agecircncia se encontra vinculada
possibilitando um caraacuteter teacutecnico agraves decisotildees
b) ampliaccedilatildeo do poder regulatoacuterio de oacutergatildeos que compotildeem a administraccedilatildeo
indireta o que anteriormente era de competecircncia uacutenica do Poder Executivo
c) promover a realizaccedilatildeo do interesse puacuteblico como organizador do mercado a
partir da defesa do consumidor e da livre concorrecircncia entre as operadoras eliminando
ou diminuindo o poder econocircmico A partir desse conceito verifica-se que as agecircncias
natildeo satildeo soacute um outro local de defesa do consumidor ou de empresas mas que devem
resguardar o interesse puacuteblico na organizaccedilatildeo das relaccedilotildees das empresas e os
consumidores e entre as proacuteprias empresas e
d) criar mecanismos de responsabilizaccedilatildeo e controle social na prestaccedilatildeo de
serviccedilos puacuteblicos
Foi entatildeo assumido o modelo de agecircncia de regulaccedilatildeo como oacutergatildeo responsaacutevel por
certos setores da economia principalmente os setores de infra-estrutura e dos serviccedilos
puacuteblicos com funccedilotildees normativas e reguladoras
Regulaccedilatildeo da Sauacutede Suplementar no Brasil
No que se refere ao mercado suplementar em sauacutede - que eacute a prestaccedilatildeo de
serviccedilos de sauacutede privados nos quais os honoraacuterios aos prestadores satildeo pagos pelos
planos de sauacutede - contratado pelo usuaacuterio ou a empresa aonde trabalha a perspectiva da
accedilatildeo regulatoacuteria se reveste de importacircncia capital pois o que estaacute sendo contratado eacute o
atendimento para manutenccedilatildeo ou recuperaccedilatildeo da sauacutede
A luta no Brasil no campo da regulaccedilatildeo da sauacutede suplementar foi
interministerial com o Ministeacuterio da Fazenda e o Ministeacuterio da Sauacutede como os
principais interessados e o Ministeacuterio da Justiccedila com sua articulaccedilatildeo com entidades de
defesa do consumidor tambeacutem interessado no campo regulatoacuterio A oacutetica regulatoacuteria do
Ministeacuterio da Fazenda era a econocircmica com uma maior preocupaccedilatildeo nas garantias
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financeiras das operadoras a oacutetica do Ministeacuterio da Justiccedila eacute ateacute hoje ao defesa do
consumidor e do Ministeacuterio da Sauacutede o atendimento meacutedico
A regulamentaccedilatildeo da sauacutede suplementar despertou um jogo de forccedilas e uma luta
pelo poder Neste jogo de forccedilas e poder se destacam duas correntes governamentais
ambas fortemente assentadas em aspectos fundamentais para os consumidores o
equiliacutebrio econocircmico-financeiro dos planos que lhes protegesse o dinheiro empregado
nos planos de sauacutede e os aspectos assistenciais Uma das correntes eacute oriunda do
Ministeacuterio da Fazenda representante da aacuterea econocircmica portanto com objetivos de
manutenccedilatildeo da estabilidade da moeda e do crescimento do produto e da renda A outra
tem origem no Ministeacuterio da Sauacutede cujo objetivo final eacute a proteccedilatildeo da sauacutede da
populaccedilatildeo
Ao mesmo tempo em que a atuaccedilatildeo do Estado no campo da sauacutede se torna mais
abrangente pela inclusatildeo de todos os habitantes com direito garantido pela
Constituiccedilatildeo ao acesso aos serviccedilos de sauacutede puacuteblica a presenccedila cada vez maior de
beneficiaacuterios de planos de sauacutede implica na necessidade de regulamentar o setor Esse
setor apresentava grandes diferenccedilas entre os planos comercializados com os mais
variados modelos de assistecircncia com coberturas que variavam de operadora para
operadora com exclusotildees de doenccedilas e procedimentos de livre arbiacutetrio de cada
operadora
A Superintendecircncia de Seguros Privados (SUSEP) era o oacutergatildeo que regulava
anteriormente os planos de sauacutede (seguradoras) e exerceu uma regulaccedilatildeo assistencial
muito fraca norteando sua regulaccedilatildeo agrave sauacutede financeira das operadoras e sem os
instrumentos legais apropriados permitindo a exclusatildeo de segurados de alto risco e de
opccedilotildees de tratamento ou diagnoacutesticos onerosos Tratava-se assim de uma regulaccedilatildeo
voltada para os aspectos financeiros sem preocupaccedilatildeo com a cobertura assistencial
Aspectos histoacutericos do Sistema de Sauacutede no Brasil
O sistema de sauacutede no Brasil no iniacutecio do seacuteculo XX era o modelo Campanhista
de combate agraves doenccedilas de massa centralizador e de um estilo repressivo de intervenccedilatildeo
no campo individual e coletivo Este modelo prosseguiu ateacute a deacutecada de 20 quando
surge o modelo Previdenciaacuterio em resposta agrave necessidade de assistecircncia aos
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trabalhadores principalmente urbanos e da industria Seguindo o modelo liberal que
recomendava a natildeo intervenccedilatildeo do Estado formaram-se entidades de auxilio muacutetuo nas
empresas para a proteccedilatildeo dos riscos do trabalho
O acesso agrave assistecircncia agrave sauacutede no Brasil deu-se como um direito das classes
assalariadas urbanas como uma extensatildeo ao direito de seguridade social A expansatildeo da
assistecircncia meacutedico-hospitalar privada no Brasil se deu entre os anos 30 e 50 ocorrendo
atraveacutes das Caixas de Aposentadoria e Pensatildeo (CAPs) e Institutos de Aposentadoria e
Pensatildeo (IAPs) As primeiras Caixas de Assistecircncia foram a CASSI (dos funcionaacuterios do
Banco do Brasil) e o Instituto de Aposentadorias e Pensotildees dos Bancaacuterios
O financiamento desse modelo de previdecircncia era vinculado agrave massa salarial atraveacutes de
percentuais das contribuiccedilotildees do empregado e empregador
A assistecircncia meacutedica aos segurados era prestada por terceiros com a contrataccedilatildeo
de meacutedicos em seus consultoacuterios e cliacutenicas Tal formato deu iniacutecio agrave praacutetica de compra
de serviccedilos privados e contribuiu para a elevaccedilatildeo dos custos do sistema assim como
expandiu um determinado modelo de assistecircncia baseado na compra e financiamento
dos serviccedilos privados
Somente a partir da deacutecada de 40 foram ampliados os serviccedilos proacuteprios com a
construccedilatildeo dos hospitais dos Institutos de Previdecircncia e Assistecircncia Social seguidos
dos hospitais das redes Estaduais e Universitaacuterias Entretanto a grande maioria dos
serviccedilos ainda era comprada de terceiros A assistecircncia agrave sauacutede continuou nesse modelo
entre os anos 30 a 60 com um eixo central baseado na previdecircncia social com extensatildeo
de direitos de proteccedilatildeo social (aposentadoria pensatildeo) O sistema de proteccedilatildeo social
onde soacute os cidadatildeos que trabalhavam em algumas empresas tinham direito ao acesso
obedeceu a uma loacutegica eminentemente econocircmica que se sobrepocircs agrave sua dimensatildeo
social e essa dimensatildeo social soacute eacute retomada em 1970 com a criaccedilatildeo do Fundo Rural
(Funrural)
Conforme a atenccedilatildeo agrave sauacutede individual caminhava no sentido da organizaccedilatildeo e
produccedilatildeo pelo setor privado a sauacutede puacuteblica de responsabilidade do Estado contava
com restriccedilotildees orccedilamentaacuterias O modelo adotado de prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede por
prestadores de natureza privada consolidou a constituiccedilatildeo de um setor privado na sauacutede
cuja compra de serviccedilos era realizada pelo Estado Isso garantia o consumo sem no
entanto exigir dos produtores privados de serviccedilos de assistecircncia meacutedica uma
obediecircncia agraves regras de eficiecircncia e competitividade claacutessicas do mercado A principal
fonte de recursos para a assistecircncia provinha de uma porcentagem sobre a folha salarial
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paga por empregados e empregadores Essa fonte de recursos se mostrou insuficiente
para as despesas de aposentadoria e atendimento agrave sauacutede sendo posteriormente
reformulado
A criaccedilatildeo do Instituto Nacional de Previdecircncia Social (INPS) pela unificaccedilatildeo das
IAPs estendeu a cobertura de assistecircncia meacutedica a todos os empregados formais
autocircnomos e empregadores que contribuiacutessem com a previdecircncia Tal medida significou
um crescimento da demanda por serviccedilos meacutedicos superiores agrave capacidade de
atendimentos dos antigos IAPs Para atender a ampliaccedilatildeo da demanda houve uma
expansatildeo em larga escala dos contratos credenciamentos e convecircnios junto agrave rede
privada dos serviccedilos de sauacutede (Meacutedici 1992)
Diversos mecanismos foram adotados pelo Estado para garantir a ampliaccedilatildeo da
rede privada contratada A remuneraccedilatildeo dos hospitais privados credenciados ao INPS
era por unidade de serviccedilo o que propiciava fraudes no sistema pois era paga toda a
produccedilatildeo apresentada pelos prestadores sem uma auditoria adequada (quando existia)
o que permitia que fossem incluiacutedos tratamentos natildeo realizados ou cobrados
procedimentos que remuneravam num valor maior o efetivamente realizado Um caso
exemplar foi um hospital que cobrava como plaacutestica de pecircnis todas as cirurgias de
fimose realizadas nos pacientes pediaacutetricos Outro mecanismo foi a adoccedilatildeo de linhas de
creacutedito como o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS) com recursos
custeados diretamente pelo Estado via Caixa Econocircmica Federal que financiou os
inuacutemeros investimentos privados na deacutecada de 70 Esse modelo foi financiado e
sustentado em boa parte pelo sistema puacuteblico que comprou diretamente do setor privado
a grande maioria dos leitos hospitalares e serviccedilos de apoio diagnoacutestico aleacutem de
promover a expansatildeo do setor privado especialmente na deacutecada de 60 agraves custas do
Estado Esses recursos resultaram na ampliaccedilatildeo e modernizaccedilatildeo do setor privado de tal
forma que na deacutecada de 90 76 da oferta de leitos no Paiacutes eram privados
A crise econocircmica do Estado com baixo investimento na aacuterea social levou a um
estrangulamento nos orccedilamentos da sauacutede As dificuldades de acesso dos usuaacuterios ao
sistema puacuteblico reforccediladas pela miacutedia criaram a sensaccedilatildeo na populaccedilatildeo de que o
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) natildeo conseguia realizar a produccedilatildeo almejada pela Lei
8080 de 190990
Favarett em seu trabalho sobre a universalizaccedilatildeo excludente tece importantes
interpretaccedilotildees sobre o sistema puacuteblico e suplementar de sauacutede Afirma que a Reforma
Sanitaacuteria natildeo obstante suas marchas e contramarchas configura uma ruptura pioneira
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no padratildeo de intervenccedilatildeo estatal no campo social moldado na deacutecada de 30 e desde
entatildeo intocado em seus traccedilos essenciais principalmente pelo seu caraacuteter redistributivo
(Favarett1990)
A eliminaccedilatildeo da contribuiccedilatildeo previdenciaacuteria como requisito para o direito ao
atendimento nos serviccedilos de sauacutede permite a realizaccedilatildeo de uma significativa
transferecircncia de recursos dos segmentos que contribuem ao menos diretamente para o
financiamento do sistema na direccedilatildeo dos natildeo contribuintesNo entanto a contiacutenua queda
de barreiras que acompanha a crescente abrangecircncia da cobertura da populaccedilatildeo teve
como contrapartida a exclusatildeo de significativos grupos sociais sobretudo as camadas
meacutedias por mecanismos de racionamento
A universalidade no acesso aos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede possuindo uma
ldquovelocidaderdquo distinta daquela imposta agrave expansatildeo de sua rede de serviccedilos resultou na
entrada em operaccedilatildeo de mecanismos claacutessicos de racionamento como forma de
acomodar a demanda ampliada a uma oferta em lento progresso
Tais contingentes passaram a constituir o puacuteblico alvo de novas modalidades de
oferta de serviccedilos meacutedicos que atuam como mecanismo de acomodaccedilatildeo do sistema
posto que na sua ausecircncia as pressotildees sobre o sistema puacuteblico seriam muito maiores
Vecirc-se que a quase totalidade do quadro de funcionaacuterios das empresas puacuteblicas e
privadas que oferecem direta ou indiretamente serviccedilos de sauacutede passa a estar apta a
utilizar o sistema privado sem qualquer restriccedilatildeo orccedilamentaacuteria individual - como no
caso de seguro sauacutede- passando a ser a condiccedilatildeo de funcionaacuterio da empresa suficiente
para o referido direito De alguma forma este mecanismo repotildee aos primoacuterdios do
sistema de acesso coletivo aos serviccedilos de sauacutede no Brasil agraves caixas de benefiacutecio e
pensatildeo onde os benefiacutecios auferidos pelos trabalhadores estavam numa relaccedilatildeo direta
com a expressatildeo econocircmica das empresas agraves quais se encontram vinculados
Para Favarett (1990) enquanto o desenvolvimento do sistema privado tem sido
funcional ao sistema ele ao mesmo tempo o fragiliza por retirar da esfera do setor
puacuteblico de sauacutede justamente os segmentos da populaccedilatildeo com maior capacidade de
vocalizaccedilatildeo de demandas
Portanto a universalizaccedilatildeo no caso brasileiro dadas as suas especificidades
parece estar assumindo a funccedilatildeo natildeo de incluir efetivamente todos os segmentos sociais
na alccedilada do atendimento puacuteblico de sauacutede mas de garantir o atendimento aos setores
mais carentes e resistentes aos mecanismos de racionamento e torna-se eficiente para
efetivar o direito social agrave sauacutede natildeo por incluir sobre sua responsabilidade a totalidade
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da populaccedilatildeo mas por tornaacute-lo apto tendo em vista sua oferta potencial de serviccedilos a
atender os setores sociais de menor poder aquisitivo
A universalizaccedilatildeo excludente pocircde alcanccedilar na praacutetica a sua funccedilatildeo
redistributiva agrave medida que a resistecircncia que os grupos mais privilegiados
economicamente poderiam opor agrave atenuaccedilatildeo das barreiras agrave entrada no sistema eacute
contornada pela viabilizaccedilatildeo do acesso destes segmentos ao subsistema privado de
sauacutede Estes segmentos reduzem cada vez mais suas expectativas quanto ao atendimento
puacuteblico passando a ter como referecircncia o subsistema privado Eacute neste momento que o
sistema finalmente se acomoda a expulsatildeo provocada pelo racionamento no subsistema
puacuteblico eacute anulada pela absorccedilatildeo no subsistema privado (Favarett 1990)
Nesta conjuntura o subsistema de atenccedilatildeo suplementar se expande nas uacuteltimas
deacutecadas do seacuteculo XX e os planos adquiridos davam acesso a serviccedilos restritos com
algumas regras definidas pela SUSEP onde os consumidores eram pouco ou nada
consultados e onde os conflitos de interesses eram muito pronunciados
Esta desvinculaccedilatildeo da assistecircncia suplementar das necessidades de sauacutede aliada
agrave necessidade de integrar a sauacutede suplementar em uma poliacutetica global de assistecircncia agrave
sauacutede se expressou na necessidade de regulamentaccedilatildeo
O espaccedilo da regulamentaccedilatildeo mesmo que parcial e visando sempre as causas
individuais foi exercido pelo Ministeacuterio da Justiccedila que com a promulgaccedilatildeo do Coacutedigo
da Defesa do Consumidor permitiu a accedilatildeo na justiccedila visando a concessatildeo de liminares
favoraacuteveis ao atendimento de clientes de planos e seguros
A falecircncia quase que total da Golden Cross - uma das maiores operadoras de
planos e seguros de sauacutede no paiacutes - demonstrou a necessidade de medidas para a
questatildeo da solvecircncia das operadoras e foi tornando a intenccedilatildeo governamental de regular
a Sauacutede Suplementar mais forte
Havia no entanto a duacutevida sobre o modelo objetivo e limites dessa regulaccedilatildeo
A implantaccedilatildeo da regulaccedilatildeo tinha aleacutem de garantir a solvecircncia das operadoras
como um de seus principais objetivos corrigir as distorccedilotildees desse mercado que
apresentava assimetria informacional acentuada natildeo sabendo os consumidores
exatamente o que era adquiridoMuitos planos de sauacutede excluiacuteam todas as doenccedilas
crocircnicas as infecciosas as congecircnitas e excluiacuteam ateacute meacutetodos diagnoacutesticos mais caros
ou recentemente desenvolvidos Problemas tais como a seleccedilatildeo adversa - que eacute o fato
das seguradoras e os planos de sauacutede preferirem pacientes de risco baixo ou meacutedio
tentando excluir aqueles de maior risco (idosos crocircnicos etc) - agiam contra a
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populaccedilatildeo pois os preccedilos praticados por faixas etaacuterias variavam muito impossibilitando
a contrataccedilatildeo de um plano de sauacutede em funccedilatildeo da idade no caso de pessoas mais idosas
e em alguns casos ocorriam exclusotildees para doenccedilas anteriores ou mesmo congecircnitas
Outro importante objetivo era garantir a qualidade assistencial sem restriccedilotildees
descabidas ao acesso exigindo um Rol Miacutenimo de Procedimentos capaz de oferecer
tratamento adequado para a quase totalidade das doenccedilas ampliando o alcance de
coberturas assistenciais e criando uma responsabilidade das operadoras pela sauacutede dos
beneficiaacuterios jaacute que eacute este o objetivo final da atividade
A regulamentaccedilatildeo dos planos de sauacutede
Em 1997 eacute criada uma comissatildeo especial para tratar da regulaccedilatildeo e em 1998 eacute
aprovada a Lei 9656 que regula os planos de sauacutede Depois de mais de seis anos
tramitando no Congresso Nacional a Lei 9656 foi aprovada no Legislativo no comeccedilo
do mecircs de maio de 1998 e regulamentada no Executivo no comeccedilo de junho Apoacutes a
publicaccedilatildeo foi modificada por 44 Medidas Provisoacuterias
O projeto final aprovado foi intensamente criticado pelo conjunto dos vaacuterios
agrupamentos envolvidos As criacuteticas partiram de todos os segmentos participantes da
sauacutede suplementar a comeccedilar pelos proacuteprios grupos meacutedicos Foi tambeacutem questionado
por entidades de defesa dos consumidores que criticaram a falta de coberturas
significativas agraves suas necessidades e favorecer explicitamente o capital financeiro
Mesmo representantes das empresas de seguro falavam que a lei aprovada iria
elitizar a medicina privada (Mehry 1998) Jaacute o governo federal representado pelo seu
Ministro da Sauacutede defendeu que eacute melhor ter uma lei mesmo com erros que imponha
alguma regra para o setor do que natildeo ter nada (Mehry 1998) Estabeleceu-se entatildeo
uma eacutepoca proliacutefica em resoluccedilotildees e regulamentaccedilotildees na sauacutede suplementar em
especial com a criaccedilatildeo do Departamento de Sauacutede Suplementar (DESAS) no Ministeacuterio
da Sauacutede e o Conselho de Sauacutede Suplementar (CONSU) Na aacuterea assistencial surgiram
vaacuterias resoluccedilotildees que tratavam da cobertura de procedimentos de mecanismos de
regulaccedilatildeo a pertinecircncia de carecircncias - que eacute o tempo a ser decorrido entre a compra do
plano de sauacutede e sua utilizaccedilatildeo
As resoluccedilotildees que tratam diretamente do atendimento aos beneficiaacuterios dos
planos satildeo
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- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 2 de 03 de novembro de 1998 (Brasil1998) que dispotildee
sobre a definiccedilatildeo de cobertura agraves doenccedilas e lesotildees preexistentes previstas no inciso XII
do artigo 35ordf e no artigo 11 da Lei ndeg 965698 que estabelece que frente agrave existecircncia
de Doenccedilas e Lesotildees Preexistentes a operadora de planos de sauacutede deveraacute oferecer ao
consumidor duas alternativas cuja escolha dependeraacute exclusivamente do consumidor
(Brasil1998 )
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 8 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre
mecanismos de regulaccedilatildeo nos Planos e Seguros Privados de Assistecircncia agrave
Sauacutede(Brasil1998 )
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 10 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
elaboraccedilatildeo do rol de procedimentos e eventos em sauacutede que constituiratildeo referecircncia
baacutesica e fixa as diretrizes para a cobertura assistencial (Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 11 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
cobertura aos tratamentos de todos os transtornos psiquiaacutetricos codificados na
Classificaccedilatildeo Estatiacutestica Internacional de Doenccedilas e Problemas Relacionados agrave Sauacutede
(Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 12 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
cobertura de transplante e seus procedimentos por parte das operadoras de planos e
seguros privados de assistecircncia agrave sauacutede (Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 13 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
cobertura do atendimento nos casos de urgecircncia e emergecircncia nos Planos e Seguros
Privados de Assistecircncia agrave Sauacutede (Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 14 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
definiccedilatildeo das modalidades de planos ou seguros sob o regime de contrataccedilatildeo individual
ou coletiva e regulamenta a pertinecircncia das coberturas agraves doenccedilas e lesotildees preexistentes
e a exigibilidade dos prazos de carecircncia nessas modalidades (Brasil 1998)
Para Mesquita no primeiro ciclo de regulamentaccedilatildeo por parte do CONSU e do
Ministeacuterio da Sauacutede em novembro de 1998 foram contempladas as normas
regulamentares assistenciais a instituiccedilatildeo do registro provisoacuterio de operadoras e
produtos em dezembro de 1998 a revisatildeo das quatorze primeiras Resoluccedilotildees CONSU e
a regulamentaccedilatildeo de agravos que dizem respeito agrave continuidade da assistecircncia a
aposentados e demitidos e do ressarcimento ao SUS em marccedilo e outubro de 1999 e a
repactuaccedilatildeo de contratos anteriores agrave lei com claacuteusulas de reajustes por mudanccedila de
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faixa etaacuteria para beneficiaacuterios com sessenta anos ou mais e que participavam do plano
de sauacutede havia mais de dez anos em junho de 1999 (Mesquita 2002)
Na Lei 965698 (Brasil 1998) verificamos a inclusatildeo de normativas que
permitem efetuar a regulaccedilatildeo de planos de sauacutede no que se refere agrave assistecircncia como
por exemplo estabelecer a garantia de atendimento a acidentes pessoais em 24 horas
depois de assinado o contrato carecircncia de no maacuteximo seis meses para internaccedilatildeo e
cirurgias elaborar o criteacuterio de Cobertura Parcial Temporaacuteria (CPT) que eacute o
mecanismo criado para permitir o atendimento a pacientes com doenccedilas preexistentes
antes excluiacutedos de atendimento estabelecer Rol de Procedimentos para diagnoacutestico e
tratamento das doenccedilas
Os planos a serem comercializados devem ter a seguinte segmentaccedilatildeo
ambulatorial hospitalar com ou sem obstetriacutecia Outro importante avanccedilo foi a
cobertura obrigatoacuteria aos casos de doenccedilas mentais pois as exclusotildees anteriores agrave
regulamentaccedilatildeo natildeo impediam soacute tratamentos psiquiaacutetricos como tambeacutem excluiacuteam de
cobertura tentativas de suiciacutedio
No que se refere ao exerciacutecio profissional e agrave organizaccedilatildeo do trabalho em sauacutede
na Lei 965698 surgem artigos que regulamentam o credenciamento e
descredenciamento de prestadores uso de protocolos cliacutenicos como mecanismo de
regulaccedilatildeo respeito agraves normas eacuteticas dos conselhos de classe a natildeo cobertura de
procedimentos experimentais assim como de procedimentos considerados esteacuteticos
Em relaccedilatildeo agrave continuidade de usufruto do plano de sauacutede houve avanccedilos pela
possibilidade de manutenccedilatildeo do plano apoacutes a demissatildeo ou aposentadoria e elo direito agrave
manutenccedilatildeo como plano individual para os usuaacuterios de planos coletivos cancelados
A criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS)
A disputa travada entre o Ministeacuterio da Fazenda e o Ministeacuterio da Sauacutede
visando efetuar a regulamentaccedilatildeo do setor de sauacutede suplementar teve desfecho
favoraacutevel ao Ministeacuterio da Sauacutede por manter a sauacutede suplementar sob sua esfera de
influecircncia A articulaccedilatildeo poliacutetica encabeccedilada pelo Ministeacuterio da Sauacutede consolidou a
criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) pela lei n ordm 9961 de 28 de
janeiro de 2000 (alterada pela MP n ordm 2177-44 de 24 de agosto de 2001) (Brasil
2000) (Brasil 2001) e a vinculaccedilatildeo da ANS eacute com o Ministeacuterio da Sauacutede
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possibilitando ao Ministeacuterio da Sauacutede ser um (talvez o mais importante) dos
formuladores de suas poliacuteticas jaacute que a autonomia da Agecircncia eacute financeira e
administrativa
A ANS possui autonomia financeira e decisoacuteria e se destina agrave criaccedilatildeo de
mecanismos estatais de fiscalizaccedilatildeo ao controle de preccedilos e agrave regulaccedilatildeo dos serviccedilos
meacutedicos prestados por operadoras de planos de sauacutede Como poliacutetica deseja-se que a
ANS seja o local de encontro para a implantaccedilatildeo de poliacuteticas acordadas entre os
diversos atores induzindo o benefiacutecio coletivo objetivo de uma regulaccedilatildeo voltada para
toda a Sociedade
A seguir apresentaremos os artigos da Lei 9961 que consideramos importantes
para o objetivo desta dissertaccedilatildeo
Art1ordm Eacute criada a Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar ndash ANS autarquia sob
o regime especial vinculada ao Ministeacuterio da Sauacutede com sede e foro na cidade do Rio
de Janeiro - RJ prazo de duraccedilatildeo indeterminado e atuaccedilatildeo em todo o territoacuterio nacional
como oacutergatildeo de regulaccedilatildeo normatizaccedilatildeo controle e fiscalizaccedilatildeo das atividades que
garantam a assistecircncia suplementar agrave sauacutede (Brasil 1999)
Art4ordm Daacute agrave ANS a responsabilidade de elaborar e manter o ROL de
Procedimentos que eacute a lista de eventos em sauacutede de cobertura obrigatoacuteria a todos os
planos de sauacutede de definir a cobertura assistencial obrigatoacuteria no plano referecircncia e
suas segmentaccedilotildees (plano ambulatorial hospitalar e hospitalar com obstetriacutecia)
A definiccedilatildeo de um rol miacutenimo e as segmentaccedilotildees estabelecidas pela legislaccedilatildeo
acarretaram uma manifestaccedilatildeo contraacuteria das operadoras que consideraram que haveria
um grande impacto nos custos assistenciais e um cerceamento agrave atividade econocircmica
Os atores que operam na sauacutede suplementar
O espaccedilo regulado pela ANS eacute um campo no qual podemos notar inuacutemeros
atores em defesa de vaacuterios interesses conflitantes quase sempre incompatiacuteveis e em
permanente disputa Quando se pensa na Sauacutede Suplementar encontramos essa arena
com jogadores que atuam em trecircs grandes equipes operadoras prestadores
consumidores
Na maioria das vezes os proacuteprios atores de uma mesma equipe natildeo possuem
uma homogeneidade atuando com loacutegicas diferentes algumas vezes conflitantes como
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por exemplo os prestadores de serviccedilos procurando atraveacutes de conselhos e associaccedilotildees
interesses muito especiacuteficos de espaccedilo profissional
As operadoras se dividem em quatro grandes grupos com caracteriacutesticas que as
diferenciam tanto no desempenho das atividades como na maneira de obter a clientela
1) As Autogestotildees a princiacutepio criadas para prestar atendimento aos funcionaacuterios de
uma determinada firma sem lucro nessa prestaccedilatildeo de serviccedilos
2) As cooperativas meacutedicas criadas para garantir um mercado natildeo mercantilista
para a profissatildeo meacutedica
3) As Medicinas de Grupo criadas para prestar assistecircncia meacutedica agrave forccedila laboral
principalmente por contratos coletivos celebrados pelos empregadores e
4) As Seguradoras especializadas em Sauacutede que trazem da sua especializaccedilatildeo em
seguros forte conhecimento atuarial que permite calcular um preccedilo a ser pago pelos
riscos e gastos com assistecircncia derivados do mercado de seguros em geral e que
desejariam manter-se atreladas e fiscalizadas pela SUSEP
Como visto anteriormente o grupo dos prestadores eacute o mais heterogecircneo
congrega profissionais de vaacuterias categorias hospitais e centros de diagnoacutesticos
Os consumidores um dos objetos de proteccedilatildeo da agecircncia entram na sauacutede
suplementar por duas portas comprando um plano particular pago por desembolso
direto do usuaacuterio ou como benefiacutecio trabalhista com o pagamento efetuado pela
empresa onde trabalha
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Capiacutetulo 3
ROL DE PROCEDIMENTOS
Marco da legislaccedilatildeo
Foi elaborado um rol de procedimentos com o intuito de garantir e tornar puacuteblico
o direito assistencial dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede deixando de ser
discricionaacuterio de cada operadora e por vezes desconhecido dos proacuteprios usuaacuterios
Inicialmente era quase que uma coacutepia fiel da tabela de honoraacuterios meacutedicos da
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira (AMB) por ser de conhecimento e utilizaccedilatildeo tanto das
operadoras como dos prestadoresAs coberturas obrigatoacuterias listadas no Rol quantificam
e qualificam os bens que satildeo adquiridos nos planos privados de assistecircncia agrave sauacutedeFoi
modificado atraveacutes de cacircmara teacutecnica especiacutefica aleacutem de duas consultas puacuteblicas Com
o passar do tempo foi sendo adequado e aperfeiccediloado e definido um rol para cada tipo
de segmentaccedilatildeo dos planos (ambulatorial hospitalar sem obstetriacutecia e hospitalar com
obstetriacutecia)
O rol deveraacute possibilitar o diagnoacutestico e tratamento das doenccedilas listadas no
Coacutedigo Internacional de Doenccedilas (CID) que poderatildeo acometer os usuaacuterios dos planos
de sauacutede para atender a exigecircncia legal pois a Lei 965698 no seu artigo 10 obriga o
atendimento de todas as doenccedilas listadas na classificaccedilatildeo internacional de doenccedilas e
problemas relacionados com a sauacutede da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede quando institui
o plano-referecircncia de assistecircncia agrave sauacutede
No artigo 12 permite a segmentaccedilatildeo dos planos segundo as seguintes exigecircncias
miacutenimas
I - quando incluir atendimento ambulatorial
II - quando incluir internaccedilatildeo hospitalar
III - quando incluir atendimento obsteacutetrico
IV - quando incluir atendimento odontoloacutegico
Outro conceito instituiacutedo pela legislaccedilatildeo eacute a Carecircncia Parcial Temporaacuteria
Quando o paciente sabe ser portador de uma doenccedila ou lesatildeo tem duas opccedilotildees na hora
de assinar um contrato de plano de sauacutede A primeira eacute pagar mais para ter direito a
atendimento apoacutes o teacutermino da carecircncia (de no maacuteximo seis meses) a segunda eacute ou
optar por carecircncia parcial temporaacuteria na qual o paciente natildeo pode utilizar tratamento
ciruacutergico leitos de UTI ou procedimentos de alta complexidade quando necessitar de
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atendimento diretamente relacionado com sua doenccedila preexistente A utilizaccedilatildeo desses
mecanismos foi a soluccedilatildeo consensual para incluir sem seleccedilatildeo adversa os beneficiaacuterios
que sofriam de patologias A maior parte dos contratos anteriores agrave Lei 9656 excluiacutea
coberturas para doenccedilas crocircnicas congecircnitas ou infecciosas de longa duraccedilatildeo
Para classificar os procedimentos como de alta complexidade a ANS utilizou
criteacuterios utilizados pelo Setor de Coordenaccedilatildeo de Normas para Procedimentos de Alta
Complexidade da Secretaria de Assistecircncia agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede que
elaborou a Portaria SAS nordm 9600 com os procedimentos integrantes do sistema de alta
complexidade ambulatorial e hospitalar do SUS
Histoacuteria do rol de procedimentos na regulamentaccedilatildeo da sauacutede suplementar
A situaccedilatildeo dos beneficiaacuterios de planos de sauacutede conforme jaacute abordado
anteriormente variava muito em relaccedilatildeo agraves coberturas oferecidas pelas operadoras A
necessidade de criaccedilatildeo de um elenco de procedimentos de cobertura obrigatoacuteria foi um
dos maiores benefiacutecios da regulaccedilatildeo O financiamento e a extensatildeo - no sentido de
variedade de eventos garantidos - das coberturas assistenciais obrigatoacuterias tecircm aspecto
moral e de grande apelo emocional O ambiente de mercado no qual os bens e serviccedilos
de sauacutede satildeo consumidos tem limitaccedilotildees financeiras mas as limitaccedilotildees natildeo podem
incorrer em abusos contra os usuaacuterios e o estabelecimento de um nuacutemero maacuteximo de
dias de internaccedilatildeo como acontecia anteriormente agrave regulaccedilatildeo quando a praacutetica era de
impor limite de dez dias para internaccedilatildeo em CTI e de trinta dias durante o ano para
internaccedilotildees cliacutenicas ou de excluir mais de um exame especializado ao ano natildeo tem
respaldo cientiacutefico ou eacutetico
O primeiro Rol de procedimentos foi estabelecido pela resoluccedilatildeo do Conselho de
Sauacutede Suplementar (CONSU) nordm 10 de novembro de 1998 que o caracteriza como a
referecircncia baacutesica para a cobertura assistencial(Brasil 1998)
Os eventos cobertos pelo Rol de Procedimentos conforme determina a legislaccedilatildeo se
deu pela discussatildeo no Ministeacuterio de Sauacutede do Departamento de Sauacutede Suplementar do
Ministeacuterio da Sauacutede (DESAS) quando foi largamente discutido na Cacircmara de Sauacutede
Suplementar e calcado na tabela da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira (AMB) Naquele
momento a adoccedilatildeo da tabela semelhante a da AMB com a qual as operadoras e os
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prestadores jaacute estavam acostumados foi a melhor soluccedilatildeo possiacutevel Foi amplamente
debatido dentro do Conselho nos meses de maio e junho daquele ano e teve como base a
lista remuneratoacuteria da AMB excluiacutedos aqueles procedimentos que natildeo tinham cobertura
legal Os procedimentos que natildeo tinham cobertura legal nos planos de sauacutede eram
procedimentos esteacuteticos inseminaccedilatildeo artificial transplantes outros que natildeo os de rim e
coacuternea procedimentos ilegais experimentais ou antieacuteticos
Como se alterou o rol de procedimentos
A lista de eventos obrigatoacuterios listados na CONSU 10 trazia consigo
procedimentos natildeo mais utilizados e outros que pelo desenvolvimento das tecnologias jaacute
natildeo eram de alta complexidade teacutecnica e natildeo poderiam ser excluiacutedos quando em
carecircncia parcial temporaacuteria (CPT) os quais foram revistos em Cacircmara Teacutecnica e
modificados pela RDC 41 e 42
Em setembro de 2000 eacute instituiacuteda Cacircmara Teacutecnica para atualizar e aperfeiccediloa o rol de
procedimentos A Cacircmara Teacutecnica trabalhou com trecircs grupos cirurgia obstetriacutecia e o
de cliacutenica meacutedica exames e procedimentos
As propostas da Cacircmara Teacutecnica de 2000 foram
- Revisatildeo anual do rol de procedimentos
- Formaccedilatildeo de nova Cacircmara Teacutecnica para discutir cirurgia refrativa
planejamento familiar procedimentos esteacuteticos procedimentos domiciliares
procedimentos domiciliares procedimentos de enfermagem e discutir nova formataccedilatildeo
do rol
Paralelamente agrave Cacircmara Teacutecnica e a partir de estudos da Diretoria de Produtos
(DIPRO) foram identificados os procedimentos de alta complexidade quando da
utilizaccedilatildeo de claacuteusula de cobertura parcial temporaacuteria no caso de doenccedila e lesatildeo
preexistente
A consequumlecircncia imediata da Cacircmara Teacutecnica foi a Resoluccedilatildeo ANSRDC nordm 41
que altera o Rol de Procedimentos Meacutedicos instituiacutedos pela Resoluccedilatildeo CONSU nordm 10 de
novembro de 1998
Essa resoluccedilatildeo identifica os procedimentos de alta complexidade e os ciruacutergicos
que teratildeo cobertura apoacutes no maacuteximo 24 meses depois da assinatura do contrato nos
casos de lesatildeo e doenccedila preexistente Os criteacuterios utilizados para definir procedimentos
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de alta complexidade para fins de doenccedila e lesatildeo preexistente foram instalaccedilotildees fiacutesicas
e condiccedilotildees fiacutesicas ou ambientais especiais equipamentos especiacuteficos de meacutedio ou alto
custo e manutenccedilatildeo especializada recursos humanos especializados e especialmente
capacitados insumos de alto custo ou especiacuteficos risco intriacutenseco do procedimento e
aacuterea de incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica
A Resoluccedilatildeo RDC nordm 42 de 14122000 publicada logo a seguir (Brasil 2000)
estabelece claacuteusulas para cobertura parcial temporaacuteria no caso de lesotildees e doenccedilas
preexistentes
Foram identificados 434 procedimentos que atendiam aos criteacuterios adotados para
identificar procedimentos de alta complexidade agrupados em 25 tiacutetulos do novo rol de
procedimentos
Devido a manifestaccedilotildees desfavoraacuteveis de vaacuterias entidades a relaccedilatildeo de
procedimentos de alta complexidade foi disponibilizada via Internet para consulta
puacuteblica com prazo de 60 (sessenta) dias a partir da data de publicaccedilatildeo desta consulta
puacuteblica para que fossem apresentadas duacutevidas criacuteticas e sugestotildees O resultado da
consulta puacuteblica foi muito compensador jaacute que totalizou 1283 procedimentos sugeridos
A ANS recebeu contribuiccedilotildees de operadoras e suas entidades de representaccedilatildeo
de pessoas fiacutesicas e do Conselho Federal de Fonoaudiologia
Em razatildeo das novas demandas e sugestotildees foi elaborado um novo ROL de
Procedimentos e lista de procedimentos de alta complexidade publicados na Resoluccedilatildeo
ANSRDC nordm 67 de 752001 que atualiza o ROL de Procedimentos Meacutedicos e a
Resoluccedilatildeo RDC nordm 68 852001 que estabelece normas para adoccedilatildeo de claacuteusula de
cobertura parcial temporaacuteria e o ROL de Procedimentos de Alta Complexidade
revogando as resoluccedilotildees anteriores (colocar as referecircncias todas)
Na Resoluccedilatildeo ANSRDC nordm 81 de 10082001 satildeo classificados os procedimentos
meacutedicos constantes no Rol estabelecido pela RDC nordm 67 de 852001 de acordo com as
segmentaccedilotildees autorizadas pela lei 9656 (ambulatorial hospitalar e hospitalar com
obstetriacutecia) (idem)
Com o aprimoramento e evoluccedilatildeo das praacuteticas regulatoacuterias da agecircncia foi
percebida pela Diretoria de Produtos uma necessidade de aprimorar a metodologia na
revisatildeo do rol de procedimentos
Para efetuar as mudanccedilas na cobertura obrigatoacuteria por criteacuterios que tivessem
respaldo cientiacutefico e subsidiar de maneira irrefutaacutevel junto ao amplo conjunto de
entidades da comunidade cientiacutefica foram realizadas a partir de abril de 2001 reuniotildees
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internas para viabilizar este projeto Foi entatildeo elaborado um questionaacuterio a partir de
bibliografia nacional e internacional
A versatildeo final do questionaacuterio piloto ficou constituiacuteda por sete indagaccedilotildees que
serviriam de arcabouccedilo a ser trabalhado pelo meio acadecircmico
1 Procedimento proposto
2 Justificativa
3 Indicaccedilotildees e contra indicaccedilotildees
4 Procedimentos alternativos existentes aleacutem de quais seriam os preacute-requisitos
para a utilizaccedilatildeo do novo procedimento e uma anaacutelise comparativa onde o procedimento
se enquadra no protocolo da patologia para a qual esta sendo proposto
5 Relaccedilatildeo custo-benefiacutecio do novo procedimento (impacto econocircmico
epidemioloacutegico seguranccedila efetividade)
6 Evidecircncia cliacutenica comprovada com experiecircncia comprovada
7 Anaacutelise de custos do novo procedimento propondo uma anaacutelise atuarial
Por fim foram escolhidas duas grandes universidades a Universidade Federal
do Rio de Janeiro atraveacutes do Instituto Alberto Luiacutes Coimbra ndash COPPE e a Universidade
Federal de Satildeo Paulo Escola Paulista de Medicina atraveacutes do Centro Paulista de
Economia da Sauacutede - CEPES para avaliar a metodologia proposta e propor orientaccedilotildees
nesta revisatildeo
Apoacutes profiacutecuos debates e explicaccedilotildees sobre o papel da ANS as duas entidades
supracitadas produziram trabalho cientiacutefico de grande qualidade que foi encaminhado
para apreciaccedilatildeo da Diretoria Colegiada da ANS
Foi entatildeo produzido um Instrumento de Avaliaccedilatildeo por parte da equipe da
Gerencia Geral Teacutecnico Assistencial -GGTAP o qual foi apresentado na primeira
reuniatildeo da Cacircmara Teacutecnica de Assuntos Meacutedicos (CTAM) realizada em agosto de
2002
Incorporaccedilatildeo De Novas Tecnologias
Como o rol garante que os procedimentos nele constantes tenham cobertura
obrigatoacuteria os procedimentos de diagnoacutestico e tratamentos propostos pelo meacutedico
solicitante teratildeo seus custos financeiros pagos pelas operadoras de sauacutede Para natildeo
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promover um desequiliacutebrio financeiro no setor de sauacutede suplementar faz-se necessaacuterio
estudar e avaliar os custos associados a essas incorporaccedilotildees
Aliado ao estudo de viabilidade econocircmica deve-se manter uma assistecircncia
efetiva no tratamento dos problemas de sauacutede dos usuaacuterios do setor suplementar A
ANS deve trabalhar para obter dos agentes garantia da eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave sauacutede e
colocar agrave disposiccedilatildeo do usuaacuterio toda a tecnologia necessaacuteria a fim de se conseguir o
diagnoacutestico e o tratamento adequado a cada caso abordando as dimensotildees individuais e
coletivas dos problemas de sauacutede com a satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios
Eacute necessaacuterio entender que a qualidade da assistecircncia natildeo estaacute ligada apenas agrave
oferta ou natildeo de tecnologias mas principalmente ao processo de trabalho na relaccedilatildeo
do paciente com o profissional de sauacutede que as articula na atenccedilatildeo da necessidade de
sauacutede A busca de uma atenccedilatildeo que seja resolutiva pressupotildee a possibilidade de uma
busca quando necessaacuterio de apoios externos como consultas com outros especialistas
solicitaccedilatildeo de exames complementares internaccedilotildees quando houver uma maior
gravidade do caso percorrendo os vaacuterios niacuteveis de assistecircncia e garantindo a
integralidade Integralidade essa que natildeo pode ser confundida com ter todas as
ldquodemandasrdquo satisfeitas mas que deve sim ser entendida como cobertura das
necessidades de sauacutede
Para Cohn e Elias (2002) pobreza e desigualdade natildeo significam somente
precariedade das condiccedilotildees de vida mas tambeacutem a ausecircncia de determinados fatores
que permitam a construccedilatildeo de paracircmetros materiais e simboacutelicos de semelhanccedila
identificaccedilatildeo e reconhecimento Pela ausecircncia de identidade como cidadatildeo que aflige
ateacute mesmo alguns dos trabalhadores assalariados em consequumlecircncia portanto desse
mercado de trabalho sem regras cria se o ideaacuterio da aleatoriedade dos acontecimentos
tidos como naturais que se confundem com a fortuna de cada um Propotildeem o
pensamento de Amartya Sen para se pensar a questatildeo da desigualdade no Brasil na nova
conjuntura atual que criva a sociedade entre excluiacutedosincluiacutedos (2002176) Para os
autores o essencial na questatildeo da condiccedilatildeo de determinados segmentos da nossa
sociedade reside em cinco criteacuterios ldquoausecircncia na histoacuteria brasileira da condiccedilatildeo de
cidadania enquanto estatuto de auto determinaccedilatildeo e de autonomia dos sujeitos sociaisrdquo
ldquoausecircncia da cidadania como acesso a determinados direitos universaisrdquo ldquodistinguir a
nova da velha pobreza enquanto suas novas e velhas estruturasrdquo ldquopensar no paiacutes como
um que assume um modelo passivo de desenvolvimento como consequumlecircncia haacute um
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processo de naturalizaccedilatildeo da pobreza e da exclusatildeo e das desigualdades sociaisrdquo (Cohn
e Elias 2002176)
Para as desigualdades sociais de hoje como se pensar a proacutepria desigualdade e
seu reverso ndash a equumlidade ndash em sauacutede Segundo Cohn para pensar a desigualdade e seu
reverso- a equumlidade- em sauacutede o referencial de Rawls eacute adequado pois o mesmo propotildee
a associaccedilatildeo entre os bens primaacuterios que as pessoas possuem e as respectivas
caracteriacutesticas pessoais ou grupais relevantes que governam a sua conversatildeo na
capacidade das pessoas para promover seus objetivos Utilizar o conceito rawlsiano de
funcionamentos que podem variar entre aqueles elementares (por exemplo nutriccedilatildeo
adequada e estar livre da ameaccedila das doenccedilas evitaacuteveis) a estados complexos como
poder participar da vida da comunidade sem sentir vergonha e ter respeito proacuteprio
Consideram que ldquono caso da sauacutede isso implicaria a necessidade de se escolher espaccedilos
focais para a realizaccedilatildeo de diagnoacutesticos formulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de poliacuteticas e
programas de sauacutede com a seleccedilatildeo de alguns funcionamentos detectados como
significativos especificados nesse espaccedilo focal e que a proacutepria relaccedilatildeo de dominacircncia
que aiacute se estabelece conduz a uma ordenaccedilatildeo parcial de estados de coisas alternativosrdquo
(Cohn e Elias 2002176) Seria o caso por exemplo de se distinguir e especificar as
necessidades as demandas e direitos em sauacutede num espaccedilo que pode ser um encontro
entre os usuaacuterios e os demais atores da Sauacutede Suplementar mediado pela ANS Tal
esforccedilo remete agrave necessidade de se pensar a superaccedilatildeo da dicotomia entre as dimensotildees
poliacutetica e teacutecnica hoje ainda presente na grande maioria das anaacutelises sobre a questatildeo da
sauacutede no paiacutes
Almejamos entatildeo chegar a uma situaccedilatildeo que garanta resolutividade na
assistecircncia com custos financeiros compatiacuteveis com a populaccedilatildeo assistida pelos planos
de sauacutede Mas como estabelecer criteacuterios de inclusatildeo de novos procedimentos que
permitam uma melhoria nas condiccedilotildees de sauacutede e sejam aceitos como justos e beneacuteficos
pela Sociedade Pensamos que eacute aqui que podem entrar as ferramentas da bioeacutetica as
quais permitem - como visto anteriormente no capiacutetulo 2ndash pensar as implicaccedilotildees morais
da incorporaccedilatildeo de novas tecnologias em sauacutede junto com outras avaliaccedilotildees como as
de efetividade as econocircmicas e as baseadas em protocolos cliacutenicos Para uma justa
incorporaccedilatildeo de novos procedimentos na sauacutede suplementar podemos utilizar os
princiacutepios da Bioeacutetica
Como afirma Paulo Antonio de Carvalho Fortes a Bioeacutetica tem acentuado sua
preocupaccedilatildeo com a alocaccedilatildeo de recursos na sauacutede procurando compreender os
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princiacutepios e valores eacuteticos envolvidos na tomada de decisatildeo para distribuir e priorizar
recursos (Fortes 2001)
Propotildee-se associar metodologias de avaliaccedilatildeo econocircmica a criteacuterios eacuteticos para
se construir um modelo de incorporaccedilotildees em sauacutede que seja ao mesmo tempo mais
loacutegico mais efetivo e mais justo
Para melhor discutir o processo de inclusatildeo de novos procedimentos iniciarei
por uma descriccedilatildeo de tecnologias de sauacutede (os procedimentos meacutedicos fazem parte das
tecnologias em sauacutede) Deve-se discutir tambeacutem as diferentes relaccedilotildees meacutedico-paciente
suas implicaccedilotildees eacuteticas e como a partir dessa relaccedilatildeo se propotildee a inclusatildeo ou a
utilizaccedilatildeo de alguns procedimentos
O que eacute tecnologia em sauacutede
A utilizaccedilatildeo de uma definiccedilatildeo ampla de tecnologias em sauacutede permite situar o
campo e objeto destas nos objetivos da dissertaccedilatildeo pois o que se incorpora no rol de
procedimentos satildeo tecnologias em sauacutede Escolhi adotar a mais ampla para incluir todas
as intervenccedilotildees utilizadas e desenvolvidas para a praacutetica de trabalho em sauacutede A opccedilatildeo
por uma definiccedilatildeo que natildeo se prenda soacute a equipamentos e uso de novas drogas mas que
permita a execuccedilatildeo do trabalho em sauacutede atendendo a praacuteticas de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo
gerenciamento e reabilitaccedilatildeo em sauacutede
De acordo com a definiccedilatildeo dada pelo Serviccedilo Nacional de Sauacutede da Inglaterra
(NHS) trata-se de uma intervenccedilatildeo usada para promoccedilatildeo prevenccedilatildeo diagnoacutestico ou
tratamento de doenccedilas ou para promover reabilitaccedilatildeo ou cuidados de longo prazo Isso
inclui medicamentos equipamentos meacutedicos procedimentos meacutedicos e protocolos
meacutedicos
Para o Laboratoacuterio de Sistemas de Sauacutede da COPPE-UFRJ Tecnologia em
Sauacutede eacute toda forma de conhecimento que pode ser utilizada para resolver ou atenuar os
problemas de sauacutede de indiviacuteduos ou comunidades Assim como exemplo de
tecnologias em sauacutede temos os medicamentos equipamentos procedimentos e os
sistemas organizacionais e de suporte dentro dos quais os cuidados com a sauacutede satildeo
oferecidos
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Estabelece-se neste momento a necessidade de ampliar os atendimentos
profissionais que teratildeo seus honoraacuterios pagos pela sauacutede suplementar pois para resolver
ou atenuar os problemas de sauacutede soacute o saber meacutedico natildeo basta
A inclusatildeo na sauacutede suplementar da prevenccedilatildeo e proteccedilatildeo das doenccedilas da
promoccedilatildeo de comportamentos que levem a melhora das condiccedilotildees atuais de sauacutede
retardem ou mesmo impeccedilam o surgimento de agravos parece ser totalmente pertinente
Ao mesmo tempo tem-se que entender que as tecnologias de sauacutede possuem um
modelo de criaccedilatildeo desenvolvimento apogeu de uso e descarte cada vez mais raacutepido ou
seja que elas estatildeo submetidas a um processo crescente de obsolescecircncia
Essas tecnologias apresentam uma curva de vida representada pela figura abaixo
que demonstra que o espaccedilo de tempo entre sua incorporaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo em larga
escala eacute semelhante ao tempo de abandono de utilizaccedilatildeo da referida tecnologia
Fonte International Network of Agencies for Health Technology INAHTA
Ciclo de vida das tecnologias em sauacutede
Ciclo de vida das tecnologias em sauacutede
INTENSIDADE DE USOINTENSIDADE DE USO
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Como podem ser classificadas as tecnologias em sauacutede
A classificaccedilatildeo de Lewis Thomas
Lewis Thomas (1913-1993) professor de pesquisa pediaacutetrica na Universidade de
Minnesota ganhou o precircmio National Book Award por um livro publicado pela
primeira vez em 1974 intitulado The lives of a Cell Notes of a Biology Watcher
(Thomas 1995) Em um dos ensaios desse livro chamado de Tecnologias em Medicina
(Thomas 1995 31-37) o autor descreve trecircs estaacutegios ou tipos de tecnologias Utiliza
para exemplificar as categorias de tecnologia o tratamento da poliomielite e faz uma
correlaccedilatildeo entre os procedimentos e sua capacidade de curar ou prevenir enfermidades e
ressalta os custos desses procedimentos entendendo que conforme progride o
conhecimento dos mecanismos da enfermidade os custos muito altos da fase
intermediaacuteria acabam por tornar-se baixos ou moderados quando sua prevenccedilatildeo ou cura
acontecem Eacute importante notar tambeacutem que quase trinta anos atraacutes Thomas jaacute
verificava a necessidade de avaliaccedilotildees ligadas agrave qualidade de vida e a anaacutelises custo-
efetivas Exemplifica que quando uma doenccedila como a poacutelio eacute entendida a prevenccedilatildeo se
torna possiacutevel e seus custos de prevenccedilatildeo ou tratamento satildeo relativamente baixos
O primeiro estaacutegio o chama de Nontechnology mdash tratamentos paliativos que
natildeo oferecem uma intervenccedilatildeo meacutedica real o segundo de Halfway technology -
tratamentos complexos e altamente caros que prolongam a vida mas natildeo curam eacute a
tecnologia utilizada para melhorar as condiccedilotildees cliacutenicas ou para postergar a morte o
terceiro de High technology de grande efetividade como por exemplo vacinas e
antibioacuteticos que satildeo os menos caros e tecircm um grande impacto na sauacutede da populaccedilatildeo
Os exemplos recentes de procedimentos que alcanccedilam junto ao puacuteblico e agrave
miacutedia caracteriacutesticas de altas tecnologias mas que na verdade satildeo tecnologias
intermediaacuterias satildeo os transplantes as proacuteteses e os oacutergatildeos artificiais Apesar de toda a
sofisticaccedilatildeo tecnoloacutegica incorporada a esses procedimentos falta-lhes a potecircncia para a
cura da doenccedila base
Compreende-se que para obter-se uma alta tecnologia pela definiccedilatildeo de
Thomas eacute necessaacuterio conhecer e ter um entendimento profundo dos mecanismos da
doenccedila que se quer tratar
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O vieacutes induzido por haver uma segunda fonte pagadora (puacuteblica ou privada)
estimularia os gastos com sauacutede Coberturas obrigatoacuterias mais generosas tendem assim
a estimular o haacutebito de uso de incorporaccedilotildees tecnoloacutegicas do segundo tipo encorajando
investimento em tecnologias caras e quando uma tecnologia intermediaacuteria for de fato
desenvolvida existe uma pressatildeo para que sua utilizaccedilatildeo seja custeada pelos planos de
sauacutede Devemos indagar entatildeo se esse investimento em tecnologias caras eacute realizado
por ser do interesse da populaccedilatildeo assistida com efetividade estabelecida e natildeo como
mero chamariz para vender mais planos de sauacutede
O momento que vive hoje a sauacutede suplementar com custos assistenciais altos e
num crescendo associado a restriccedilotildees orccedilamentaacuterias individuais e empresariais reforccedila
a necessidade de uma avaliaccedilatildeo eacutetica aleacutem das avaliaccedilotildees custo-efetivas das
incorporaccedilotildees de novos procedimentos para promover uma equumlidade na atenccedilatildeo
Classificaccedilatildeo de Emerson Merhy
No seu livro Trabalho Vivo em Sauacutede Emerson Merhy classifica as tecnologias
em sauacutede tambeacutem em trecircs tipos
(1) As chamadas leves que satildeo as tecnologias relacionais como aquelas da
produccedilatildeo do viacutenculo acolhimento autonomizaccedilatildeo Por acolhimento entende-se tratar o
indiviacuteduo que procura atendimento com afeto dando respostas aos demandantes
individuais ou coletivos O encontro do meacutedico com os demandantes pressupotildee uma
mobilizaccedilatildeo muacutetua de afetos que permita discriminar tambeacutem no momento do
encontro com o paciente os riscos as urgecircncias e emergecircncias encaminhando os casos
agraves opccedilotildees adequadas de tecnologias de intervenccedilatildeo Permite gerar informaccedilatildeo para a
equipe de sauacutede e para o paciente que possibilite a interpretaccedilatildeo dos problemas e a
oferta de novas opccedilotildees tecnoloacutegicas de intervenccedilatildeo escutando o paciente e sendo
entendido por ele assumindo as responsabilidades de conduccedilatildeo e acompanhamento dos
casos onde eacute necessaacuteria intervenccedilatildeo tecnoloacutegica Por viacutenculo e responsabilizaccedilatildeo se
entende refletir sobre as responsabilidades e o compromisso que a equipe tem com cada
usuaacuterios e os problemas que eles apresentam Devem-se estabelecer relaccedilotildees claras e
proacuteximas com o paciente visando transformar-se em referecircncia para ele nas suas
questotildees de sauacutede sem esquecer contudo de ajudaacute-lo a construir sua autonomia
Entender respeitar e estimular a autonomia dos usuaacuterios incentivando o autocuidado
oferecendo informaccedilotildees sobre os processos de adoecimento e o papel dos serviccedilos de
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sauacutede na preservaccedilatildeo da sauacutede Sempre que possiacutevel o profissional deve oferecer as
opccedilotildees de tratamento com informaccedilotildees claras estimulando a participaccedilatildeo do paciente
no processo de recuperaccedilatildeo da sauacutede Trabalhar com equipes multiprofissionais pois
dependendo das caracteriacutesticas do problema trazido encaminhar o paciente a um
membro da equipe com mais recursos especiacuteficos de conhecimento para conduzir o
caso articulando vaacuterios conhecimentos necessaacuterios para resolvecirc-lo
(2) As tecnologias leve-duras ou seja as tecnologias-saberes que satildeo os saberes
estruturados que operam no processo de trabalho em sauacutede tais como a cliacutenica meacutedica
a pediaacutetrica a cliacutenica psicanaliacutetica a epidemiologia
(3) As tecnologias duras que satildeo as maacutequinas-ferramentas como equipamentos
aparelhos normas e estruturas organizacionais
A importacircncia que cada uma alcanccedila depende de sua relaccedilatildeo com o problema e a
sauacutede do paciente e como esta for utilizada para solucionar a necessidade de sauacutede e
natildeo pela captura que os meios de produccedilatildeo isto eacute as vantagens financeiras ou a
seduccedilatildeo causada pela propaganda dos produtores dos equipamentos possam oferecer ao
profissional de sauacutede
O autor conceitua como trabalho vivo aquele que eacute realizado quando se opera a
relaccedilatildeo no processo produtorconsumo e se propotildee a estimular a autonomia dos
profissionais de sauacutede principalmente em seu trabalho em equipe para que possam
construir processos de trabalho mais efetivos e com maior satisfaccedilatildeo de seus desejos e
aspiraccedilotildees
Modelos de relacionamento meacutedico paciente
Entendo que para poder entender e ordenar as incorporaccedilotildees tecnoloacutegicas em
sauacutede deve-se conceituar as relaccedilotildees meacutedico paciente e como seu relacionamento afeta a
utilizaccedilatildeo de procedimentos Para poder efetuar essa relaccedilatildeo produtiva e beneacutefica para
todos os envolvidos considero que se deve evitar a alienaccedilatildeo decorrente da divisatildeo do
trabalho entender que a produccedilatildeo em sauacutede natildeo se restringe ao espaccedilo no consultoacuterio
ou hospital e manter a consciecircncia de todo o sistema de sauacutede
Esta conceituaccedilatildeo eacute importante no momento de utilizar tecnologias pois
alienado da visatildeo do sistema de sauacutede seja puacuteblico ou sauacutede suplementar as escolhas
tendem a natildeo atender a coletividade
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Entendo que a relaccedilatildeo ideal eacute quando a tecnologia eacute usada como processo
intermediaacuterio na relaccedilatildeo meacutedico paciente e natildeo quando a relaccedilatildeo eacute do meacutedico com a
tecnologia intermediada pelo paciente
O modo de funcionar do sistema de sauacutede suplementar com baixa remuneraccedilatildeo
em alguns casos principalmente nas especialidades cliacutenicas levando a um atendimento
realizado em tempo resumido ou com pouco interesse pelo paciente exercem sobre o
ato do trabalho um desfavor
As amplas mudanccedilas sofridas por praticamente todos os paiacuteses transformaram os
sistemas de sauacutede e o papel dos meacutedicos Foi publicado no editorial da revista Lancet
em fevereiro de 2002 um artigo denominado ldquoProfissionalismo meacutedico no novo
milecircnio a carta de princiacutepios meacutedicosrdquo (Medical Profissionalism2002) que analisa a
situaccedilatildeo em que se encontra a assistecircncia meacutedica A situaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede foi
discutida pela Federaccedilatildeo Europeacuteia de Medicina Interna a Faculdade Americana de
Meacutedicos e a Sociedade Americana de Medicina Interna aleacutem da Diretoria Americana
de Medicina Interna e foi constatado que mesmo meacutedicos de sistema de sauacutede muito
diferentes compartilham uma visatildeo semelhante a de que o compromisso da medicina
esta sendo submetido a desafios por forccedilas externas de mudanccedila dentro das sociedades
Foi elaborada uma Carta de Princiacutepios que pretende ser aplicaacutevel a diferentes culturas e
sistemas poliacuteticos e que possa e deva ser seguida A Carta se fundamenta em trecircs
princiacutepios baacutesicos e afirma um conjunto de responsabilidades profissionais definitivos
Os Princiacutepios fundamentais satildeo o princiacutepio da primazia do bem-estar dos pacientes o
princiacutepio da autonomia dos pacientes e o princiacutepio da justiccedila social que em meu
entender natildeo satildeo outra coisa que os trecircs princiacutepios contidos no Relatoacuterio Belmont (The
National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and
Behavioral Research 1978)
Conceituaccedilatildeo dos modelos de relacionamento meacutedico paciente
O Prof Robert Veatch (Instituto Kennedy de Eacutetica da Universidade
GeorgetownEEUU) propocircs em 1972 (Veatch1972) que basicamente existem quatro
modelos de relaccedilatildeo meacutedico-paciente O Modelo Sacerdotal O Modelo Engenheiro O
Modelo Colegial e por uacuteltimo O Modelo Contratualista
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Modelo Sacerdotal
O Modelo Sacerdotal eacute o mais antigo pois se baseia na tradiccedilatildeo hipocraacutetica e
nos princiacutepios da beneficecircncia e natildeo maleficecircncia Neste modelo o meacutedico assume uma
postura paternalista com relaccedilatildeo ao paciente A recomendaccedilatildeo hipocraacutetica era de fazer o
diagnoacutestico e o tratamento com calma e ordem ocultando do paciente a maioria das
coisas animando-o mas sem mostrar a ele nada do que vai ocorrer nem do seu estado
atual
Em nome da beneficecircncia a decisatildeo tomada pelo meacutedico que natildeo leva em conta
os desejos crenccedilas ou opiniotildees do paciente O meacutedico exerce natildeo soacute a sua autoridade
mas tambeacutem o poder na relaccedilatildeo com o paciente Ao poder decisoacuterio do meacutedico
corresponde ao paciente apenas o dever da obediecircncia
O processo de tomada de decisatildeo eacute de baixo envolvimento baseando-se em uma
relaccedilatildeo vertical de dominaccedilatildeo por parte do meacutedico e de submissatildeo por parte do
paciente A tomada de decisatildeo de baixo envolvimento ocorre quando o meacutedico
assistente ou outro profissional responsaacutevel pela conduccedilatildeo do processo decide sozinho
sem consultar qualquer outra pessoa relacionada agrave situaccedilatildeo inclusive o paciente
Este processo pode ser adequado em situaccedilotildees de atendimentos de urgecircncia com
risco de morte iminente associado Outra situaccedilatildeo possiacutevel eacute quando o meacutedico assistente
ou o profissional responsaacutevel opta por uma alternativa entre diferentes abordagens
possiacuteveis enquanto que a equipe o paciente ou seus familiares se divide entre duas ou
mais opccedilotildees Em funccedilatildeo deste modelo e de uma compreensatildeo equivocada da origem da
palavra paciente este termo passou a ser utilizado com conotaccedilatildeo de passividade e natildeo
como era na sua origem grega significando aquele que sofre Retira a capacidade do
paciente de preferir um tipo de tratamento conforme seu estilo de vida ou de optar se
quer ou natildeo ser tratado quando a possibilidade terapecircutica eacute baixa
A informaccedilatildeo que ajuda na adesatildeo do doente ao tratamento natildeo eacute importante
neste tipo de modelo pois esse tipo de modelo se justifica ainda em pacientes incapazes
ou sem vontade o que o torna uma relaccedilatildeo semelhante agravequela da matildee com seu bebecirc
A autonomia do paciente natildeo tem uma relevacircncia maior nesse tipo de modelo
que desconsidera a escolha do paciente
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Modelo Engenheiro
O Modelo Engenheiro ao contraacuterio do Sacerdotal coloca todo o poder de
decisatildeo no paciente O meacutedico assume o papel de repassador de informaccedilotildees e executor
das accedilotildees propostas pelo paciente O meacutedico preserva apenas a sua autoridade abrindo
matildeo do poder que eacute exercido pelo paciente Eacute tambeacutem um modelo vertical de tomada
de decisatildeo de baixo envolvimento por parte do meacutedico que se caracteriza mais pela
atitude de acomodaccedilatildeo do meacutedico do que pela dominaccedilatildeo ou imposiccedilatildeo do paciente O
paciente eacute visto como um cliente que demanda uma prestaccedilatildeo de serviccedilos meacutedicos Este
modelo pode facilmente tornar-se prejudicial pois as demandas do cliente podem ser
induzidas pela miacutedia natildeo sendo reais ou pelo menos natildeo as mais adequadas ao manejo
do seu caso Esse modelo ainda pode incorrer na utilizaccedilatildeo de todo o aparato
tecnoloacutegico (sem necessidade aparente) como forma de conseguir maior nuacutemero de
clientes
A relaccedilatildeo meacutedico-paciente estaacute resumida a uma relaccedilatildeo de consumo onde uma
das partes representa e tem as informaccedilotildees sobre as doenccedilas e os tratamentos e a outra
parte eacute algueacutem disposto a consumir algo inesgotaacutevel pois sempre a sauacutede pode ser
melhorada o que eacute uma das armadilhas da atual sociedade
Nem sempre nesta relaccedilatildeo seraacute realizada a melhor abordagem para o paciente
pois mudanccedilas de haacutebito ou alimentares satildeo de difiacutecil aceitaccedilatildeo por parte dos pacientes
neste caso a escolha deste recairaacute por terapias ou medicamentos que natildeo demandem
tantos ldquosacrifiacuteciosrdquo aos pacientes mas que provavelmente natildeo teratildeo tanta eficaacutecia em
longo prazo
Uma outra criacutetica que merece ser feita eacute sobre o processo de informaccedilatildeo dado
pelo meacutedico ao paciente Como o entendimento das informaccedilotildees recebidas pelo paciente
nem sempre eacute a interpretaccedilatildeo fiel do que foi dito natildeo eacute possiacutevel estabelecer o real
entendimento dos diagnoacutesticos ou tratamentos propostos
Modelo Colegial
O Modelo Colegial eacute horizontal pois natildeo diferencia os papeacuteis do meacutedico e do
paciente no contexto da sua relaccedilatildeo O processo de tomada de decisatildeo eacute de alto
envolvimento pois todos os envolvidos num caso concreto participam de forma ativa O
meacutedico assistente ou outro profissional responsaacutevel estabelece os paracircmetros mas a
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responsabilidade pela decisatildeo eacute compartilhada entre todos os envolvidos O ideal eacute
quando a decisatildeo eacute tomada por consenso ou pelo menos por acordo Este processo
pode ser uacutetil no estabelecimento de alternativas de tratamentos de longo prazo ou em
situaccedilotildees limites nas quais o paciente ou seus familiares quando este estaacute incapacitado
para tomar decisotildees solicitam a interrupccedilatildeo ou a natildeo adoccedilatildeo de novas medidas Natildeo
existe a caracterizaccedilatildeo da autoridade do meacutedico como profissional e o poder eacute
compartilhado de forma igualitaacuteria
A maior restriccedilatildeo a este modelo eacute a perda da finalidade da relaccedilatildeo meacutedico-
paciente equiparando-a a uma simples relaccedilatildeo entre indiviacuteduos sem papeis ou funccedilotildees
especiacuteficas estabelecidas Natildeo haacute portanto preservaccedilatildeo da autoridade meacutedica detentora
de conhecimentos e habilidades especiacuteficas assumindo a responsabilidade pela tomada
de decisotildees teacutecnicas que natildeo podem ser de responsabilidade do paciente
No entanto para Schramm (2001) a informaccedilatildeo natildeo pode ser confundida com a
comunicaccedilatildeo que eacute um processo em constante construccedilatildeo e que para que a verdadeira
comunicaccedilatildeo se estabeleccedila deve-se tentar construir conjuntamente entre os agentes as
condiccedilotildees para que o projeto comunicativo surja e se realize da melhor maneira
possiacutevel
Modelo Contratualista
O Modelo Contratualista que natildeo eacute horizontal nem vertical mas dialeacutetico pois
os saberes e as decisotildees satildeo dinamicamente decididos estabelece que o meacutedico preserva
a sua autoridade enquanto detentor de conhecimentos e habilidades especiacuteficas
assumindo a responsabilidade pela tomada de decisotildees teacutecnicas O paciente tambeacutem
participa ativamente no processo de tomada de decisotildees exercendo seu poder de acordo
com o estilo de vida e os valores morais e pessoais O processo ocorre em um clima de
efetiva troca de informaccedilotildees e a tomada de decisatildeo pode ser de meacutedio envolvimento No
processo de tomada de decisatildeo de meacutedio envolvimento os meacutedicos assistentes ou
profissionais responsaacuteveis compartilham suas opccedilotildees com o paciente e outros membros
da equipe ou familiares mas preservando a sua autoridade teacutecnica A decisatildeo eacute tomada
pelo profissional levando em conta as opiniotildees restriccedilotildees e questotildees levantadas durante
a discussatildeo com os demais envolvidos Eacute o processo de tomada de decisatildeo adequado a
situaccedilotildees usuais de atendimento em sauacutede onde o paciente participa ativamente mas
natildeo existe a perda do reconhecimento da autoridade do profissional O paciente busca o
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atendimento justamente por reconhecer no profissional uma autoridade capacitada para
auxiliaacute-lo a lidar com um problema que o estaacute afligindo A tomada de decisatildeo pode ser
tambeacutem de alto envolvimento em virtude do contrato estabelecido entre as partes
Outros modelos de relacionamento
Em 1992 Ezequiel Emanuel e Linda Emanuel propuseram uma alteraccedilatildeo na
denominaccedilatildeo para dois modelos chamando o modelo sacerdotal de paternaliacutestico e o
modelo do engenheiro de informativo Natildeo se referem ao modelo colegial e subdividem
o modelo contratualista em outros dois interpretativo (meacutedio envolvimento) e
deliberativo (alto envolvimento) de acordo com o grau de autonomia do paciente
Estes autores chegam a comentar a possibilidade de um quinto modelo que seria
o modelo instrumental onde o paciente seria utilizado pelo meacutedico apenas como um
meio para atingir uma outra finalidade Datildeo como exemplo a utilizaccedilatildeo abusiva de
pacientes em projetos de pesquisa tal como o realizado em Tuskegee O Tuskegee
Study foi iniciado no Alabama nos anos trinta com negros portadores de siacutefilis dos
quais quatrocentos pacientes foram deixados sem tratamento especiacutefico - embora tal
tratamento jaacute existisse desde o advento da penicilina como terapecircutica no iniacutecio dos
anos cinquumlenta - por decisatildeo dos pesquisadores que desejavam saber a evoluccedilatildeo natural
da doenccedila Esse estudo acabou no ano de 1972 sacrificando esses quatrocentos
pacientes jaacute que o tratamento adequado com penicilina jaacute era disponiacutevel haacute muito
tempo
A decisatildeo cliacutenica
As decisotildees para diagnoacutestico ou tratamento ou seja a utilizaccedilatildeo de tecnologias
em sauacutede podem - como visto anteriormente - ser adotadas a partir de vaacuterios modelos
de relaccedilatildeo meacutedico-paciente Mas a decisatildeo em si natildeo eacute um processo somente teacutecnico de
uma ldquoneutralidaderdquo teacutecnica ou cientiacutefica
O processo de tomada de decisatildeo cliacutenica preconizado pela praacutetica meacutedica eacute
realizado com trecircs componentes
A) Pelo julgamento criterioso e imparcial dos resultados das pesquisas cliacutenicas
sintetizada e contextualizada pelas diretrizes cliacutenicas
B) Pelas preferecircncias do doente devidamente esclarecido
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C) Pelas circunstacircncias em que o doente eacute atendido o estado da doenccedila e os
recursos disponiacuteveis no local de atendimento
A vivecircncia do profissional eacute que vai permitir o ajuste fino deste processo para
que o doente tenha maior probabilidade de benefiacutecio que prejuiacutezo
Para Francisco Arauacutejo Santos (1998) o modelo para o processo de tomada de
decisatildeo em geral eacute bem definido e pode sugerir um confronto com a imparcialidade
sugerida pelo primeiro componente
Segundo este modelo as evidecircncias externas ao indiviacuteduo satildeo percebidas e
filtradas de acordo com sua estrutura emocional aonde se localizam todas as ideacuteias e
emoccedilotildees sobre as evidencias externas Este mesmo indiviacuteduo tem desejos que alteram
as proacuteprias evidecircncias de acordo com as expectativas de cada um
As evidecircncias filtradas e alteradas por estes dois sub-sistemas (as evidecircncias externas e
seu universo de desejos crenccedilas esperanccedilas) desencadeiam a seleccedilatildeo de alternativas
que serviratildeo de base para a tomada de decisatildeo e a consequumlente accedilatildeo que o indiviacuteduo iraacute
realizar Este modelo permite evidenciar que frente agraves mesmas evidecircncias diferentes
accedilotildees podem ser propostas por diferentes indiviacuteduos Estas diferenccedilas podem
estabelecer conflitos na relaccedilatildeo entre um profissional e seu paciente ou entre familiares
de uma paciente Como exemplo pode-se entender a dificuldade de um meacutedico catoacutelico
praticante e o paciente que deseja realizar uma cirurgia para anticoncepccedilatildeo definitiva
O profissional deve estar atento para identificar as diferentes crenccedilas e desejos
ou expectativas envolvidas e buscar encontrar soluccedilotildees que harmonizem estas
diferentes perspectivas e no caso disso natildeo ser possiacutevel encaminhaacute-lo a outro meacutedico
A pior alternativa eacute desconsiderar ou tentar impor um sistema de crenccedilas
pessoais para as outras pessoas envolvidas
Ferramentas na incorporaccedilatildeo de novas tecnologias
Aqui tratarei das avaliaccedilotildees econocircmicas da atenccedilatildeo a sauacutede das particularidades
do ldquomercadordquo de sauacutede e das avaliaccedilotildees sustentadas pela Medicina Baseadas em
Evidecircncias
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Economia da Sauacutede-Caracteriacutesticas econocircmicas da atenccedilatildeo aacute sauacutede
Existem algumas caracteriacutesticas econocircmicas na atenccedilatildeo agrave sauacutede bem definidas e
que descreverei em relaccedilatildeo tanto agrave oferta quanto agrave demanda aleacutem de peculiaridades que
encontramos quando se estuda pela oacutetica econocircmica Para Geraldo Biassoto o mercado
de sauacutede eacute singular em sua formaccedilatildeo gerando falhas na construccedilatildeo das curvas de oferta
e demanda que definem a produccedilatildeo social em sauacutede Os elementos constitutivos dessas
falhas satildeo a demanda natildeo se estabelece como um desejo mas como uma necessidade
decorrente da falta de sauacutede as dificuldades em limitar os benefiacutecios da atenccedilatildeo a um
indiviacuteduo a assimetria de informaccedilatildeo entre o consumidor da atenccedilatildeo meacutedica e os
provedores a incerteza envolvida tanto na necessidade de sauacutede quanto na efetividade
de um eventual tratamento(Biassoto 2001)
Demanda
A demanda por serviccedilos de sauacutede eacute geralmente feita em consequumlecircncia de uma
doenccedila Natildeo haacute portanto uma previsibilidade quanto agrave necessidade de procurar atenccedilatildeo
meacutedica ou de outro profissional de sauacutede em decorrecircncia da doenccedila
A necessidade de sauacutede surge no pensamento marxista quando este qualifica a
sauacutede como uma capacidade (de trabalhar) e a doenccedila como uma necessidade (de
cuidado e de assistecircncia Isso torna a sauacutede um bem de produccedilatildeo e a assistecircncia como
um bem de consumo (Gracia 1990) A demanda por sauacutede sob as condiccedilotildees de um
bem desejado apenas a partir da perda de um estado de boa sauacutede passou a aparecer
como necessidade
Oferta
A assistecircncia prestada pelo meacutedico se constitui em uma das atividades em que o
produto e a atividade satildeo idecircnticos Natildeo haacute certezas em relaccedilatildeo ao ldquoprodutordquo oferecido
pois mesmo que haja um conhecimento preacutevio por parte do paciente sobre a atuaccedilatildeo do
meacutedico em consultas anteriores cada demanda eacute uacutenica e decorrente de uma necessidade
diferente e essa necessidade poderaacute ser bem resolvida ou natildeo
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Existem na verdade dois produtos a relaccedilatildeo meacutedico-paciente e a recuperaccedilatildeo
do problema de sauacutede do paciente Podemos lembrar que os conhecimentos meacutedicos
mesmo dos profissionais que mais se atualizam satildeo limitados e que talvez natildeo possam
suprir as necessidades para recuperar uma nova doenccedila de um paciente
Assimetria de informaccedilotildees
A falta de conhecimento meacutedico por parte do paciente e a dificuldade do meacutedico fazer
este entender sua doenccedila ou seu tratamento configuram a chamada assimetria de
informaccedilotildees Impede portanto utilizar na plenitude as regras de economia baseadas no
mercado pois esse pressupotildee o pleno conhecimento das condiccedilotildees de oferta e procura
Sem conhecimento perfeito de todos os aspectos envolvidos na transaccedilatildeo natildeo se
pode esperar uma decisatildeo econocircmica racional
Risco moral
O problema de risco moral pode ocorrer em trecircs situaccedilotildees de contrato no
mercado de bens e serviccedilos de sauacutede na relaccedilatildeo entre os consumidores e os provedores
entre os provedores e a seguradora no caso do financiamento privado ou entre os
provedores e o governo no caso de financiamento puacuteblico e entre o setor de pesquisa e
desenvolvimento e o oacutergatildeo financiador desses serviccedilos
Na relaccedilatildeo de contrato entre consumidores e provedores existe um problema de
risco moral porque os agentes na presenccedila de seguro pleno tecircm incentivos a sobre-
utilizar os serviccedilos de sauacutede e os indiviacuteduos natildeo possuem incentivos para racionalizar a
escolha e o uso de provedores determinando excesso de utilizaccedilatildeo dos serviccedilos
meacutedicos
A seguradora incorpora este comportamento dos indiviacuteduos ao realizar o caacutelculo
dos gastos esperados elevando o valor dos precircmios de risco aqui especifiquei as
seguradoras e natildeo todos os segmentos pois a praacutetica atuarial de precificaccedilatildeo de riscos eacute
mais comum a estas apesar de um movimento em todos os segmentos da sauacutede
suplementar de aprimorar os caacutelculos atuariais
No financiamento puacuteblico o problema eacute similar pois os indiviacuteduos tecircm acesso
gratuito no ato do provimento do serviccedilo Mesmo que o governo realize o provimento
direto dos bens e serviccedilos de sauacutede atraveacutes por exemplo de hospitais puacuteblicos os
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incentivos agrave sobre-utilizaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedicos permanece porque os indiviacuteduos natildeo
tecircm consciecircncia dos custos envolvidos no provimento do serviccedilo
Um problema de risco moral pode ocorrer em trecircs situaccedilotildees de contrato no
mercado de bens e serviccedilos de sauacutede na relaccedilatildeo entre os consumidores e os provedores
entre os provedores e a seguradora no caso do financiamento privado ou entre os
provedores e o governo no caso de financiamento puacuteblico entre o setor de pesquisa e
desenvolvimento e o oacutergatildeo financiador desses serviccedilosCria-se entatildeo um estiacutemulo agrave
utilizaccedilatildeo exagerada dos serviccedilos de sauacutede pela falta de mecanismos que permitam
racionalizar a utilizaccedilatildeo e a escolha dos provedores de serviccedilos de sauacutede
Os incentivos proporcionados por haver outra fonte pagadora tanto puacuteblica
como privada e natildeo por desembolso direto do paciente estimulam os prestadores
tambeacutem a sobre-utilizar os recursos do sistema de sauacutede jaacute que a maioria recebe seus
honoraacuterios por procedimento realizado incrementando a renda auferida pelas muacuteltiplas
intervenccedilotildees realizadas
Seleccedilatildeo de risco
A seleccedilatildeo de clientes pelas operadoras de planos de sauacutede foi um dos maiores
motivos de reivindicaccedilatildeo de regulaccedilatildeo por parte dos consumidores Na seleccedilatildeo adversa
a clientela com maior potencial de utilizaccedilatildeo de serviccedilos ou eacute excluiacuteda do sistema ou
aceita pagar com mais facilidade para utilizar o sistema privado de sauacutede
Os preccedilos meacutedios aumentam pelo impacto que a grande demanda e realizaccedilatildeo
de eventos acarreta retirando do mercado indiviacuteduos mais saudaacuteveis Esses indiviacuteduos
mais saudaacuteveis saem pois natildeo querem pagar mensalidades muito altas formadas em
decorrecircncia da sobre-utilizaccedilatildeo dos serviccedilos por parte da clientela mais acometida de
doenccedilas
Avaliaccedilatildeo econocircmica proposta pela ANS
No questionaacuterio que acompanha a solicitaccedilatildeo de inclusatildeo de um novo
procedimento a ANS solicita informaccedilotildees para estimar o impacto financeiro dessa nova
incorporaccedilatildeo
Eacute solicitado identificar estimar e valorar os recursos utilizados no procedimento
tanto a aquisiccedilatildeo de equipamento se necessaacuterio como do espaccedilo fiacutesico para desenvolver
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o procedimento se houver necessidade de alteraccedilotildees da planta fiacutesica entre outras para
poder calcular corretamente o custo e implantaccedilatildeo Aleacutem disso eacute solicitado apresentar a
melhor estimativa de custos incorridos com a realizaccedilatildeo do procedimento natildeo soacute o
custo atual como tambeacutem se haacute necessidade de reciclagem de pessoal do equipamento
etc e quanto isso iraacute custar Na avaliaccedilatildeo econocircmica entra a expectativa de capacidade
instalada disponibilidade do procedimento no territoacuterio nacional natildeo soacute pelas possiacuteveis
economias de escala como tambeacutem para evitar a incorporaccedilatildeo de procedimentos
somente disponiacuteveis em uma ou duas cidades do paiacutes quando eacute solicitado se
demonstrar a necessidade e propriedade de disponibilidade do procedimento nas
diversas regiotildees ou justificativas para a indisponibilidade do mesmo
Medicina Baseada em Evidecircncias
A Medicina Baseada em Evidencias utiliza as informaccedilotildees geradas pelas pesquisas
cliacutenicas de boa qualidade para orientar o meacutedico no processo de tomada de decisatildeo Este
conceito foi desenvolvido pelo Evidence Based Medicine Working Group em 1992 As
pesquisas cliacutenicas podem ser as primaacuterias (por exemplo estudos de acuraacutecia ensaios
cliacutenicos aleatoacuterios estudos de coortes) e as secundaacuterias (por exemplo revisotildees
sistemaacuteticas estudos de anaacutelise econocircmica) As revisotildees sistemaacuteticas podem ser
utilizadas atualmente como substitutos agraves revisotildees descritivas O volume de publicaccedilotildees
meacutedicas na metade final do seacuteculoXX estimados em mais de 2 milhotildees de artigos
cientiacuteficos por ano tornaram o acompanhamento de pesquisa primaacuteria um feito
impossiacutevel A medicina baseada em evidecircncias seria a utilizaccedilatildeo racional e judiciosa da
melhor evidecircncia cientiacutefica disponiacutevel para se tomar decisotildees sobre cuidados aos
pacientes Ou o processo de sempre descobrir avaliar e encontrar resultados de
investigaccedilatildeo como base para as decisotildees clinicas
A revisatildeo sistemaacutetica da literatura constitui um meacutetodo moderno para a
avaliaccedilatildeo simultacircnea de um conjunto de dados Embora possa ser aplicada em vaacuterias
aacutereas da Medicina ou Biologia a revisatildeo sistemaacutetica eacute mais frequumlentemente utilizada
para se obter provas cientiacuteficas de intervenccedilotildees na sauacutede
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Avaliaccedilatildeo cientiacutefica solicitada pela ANS
O Instrumento de Avaliaccedilatildeo para inclusatildeo de novos procedimentos proposto
pela ANS solicita uma coacutepia das cinco publicaccedilotildees consideradas pelos proponentes
como de maior relevacircncia cientiacutefica (e tidas como cientificamente vaacutelidas) e que
justifiquem esta submissatildeo e que devem ser anexadas na iacutentegra a esta proposta Aleacutem
de anexar as coacutepias das cinco publicaccedilotildees todos os artigos pertinentes ao procedimento
proposto devem ser referenciados
Torna-se necessaacuterio portanto conhecer os efeitos decorrentes do uso das
tecnologias em sauacutede (seguranccedila risco eficaacutecia efetividade custo e impacto) no
sentido de estabelecer recomendaccedilotildees sobre o que se deve ou natildeo utilizar e o que se
deve ou natildeo financiar
Categorias e componentes dos novos procedimentos
Na praacutetica cliacutenica quatro situaccedilotildees baacutesicas sempre se repetem estabelecer o
diagnoacutestico formular o tratamento definir o prognoacutestico promover a prevenccedilatildeo Cada
uma dessas situaccedilotildees compreende cinco componentes especiacuteficos 1) acesso agrave
informaccedilatildeo 2) avaliaccedilatildeo criacutetica (ou melhor da qualidade) da literatura 3) principais
desenhos de pesquisa cliacutenica 4) meacutetodos estatiacutesticos 5) planejamento de pesquisas
cliacutenicas
Em cada uma dessas situaccedilotildees baacutesicas eacute necessaacuterio saber acessar a informaccedilatildeo
avaliar a literatura entender as limitaccedilotildees (vantagens e desvantagens) de cada desenho
de estudo os meacutetodos estatiacutesticos envolvidos com a situaccedilatildeo cliacutenica e como planejar
pesquisas para que seus resultados sejam vaacutelidos
No momento em que as informaccedilotildees dessas quatro situaccedilotildees baacutesicas satildeo
sintetizadas incorporando a experiecircncia cliacutenica acumulada elas podem ser
transformadas em recomendaccedilotildees ou diretrizes cliacutenicas (practical guidelines) As
diretrizes cliacutenicas sintetizam de forma sistemaacutetica o conhecimento que temos sobre
uma doenccedila servindo de orientaccedilatildeo de como realizar o procedimento
Em virtude da produccedilatildeo contiacutenua de informaccedilotildees devem existir estrateacutegias de
atualizaccedilatildeo e de aprimoramento dessas diretrizes para que elas cumpram seu papel Para
que uma diretriz cliacutenica seja efetiva sua disseminaccedilatildeo e implementaccedilatildeo devem ser
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vigorosamente perseguidas sob a pena de ver o tempo a energia e os custos devotados
para o seu desenvolvimento desperdiccedilados e o potencial benefiacutecio para os doentes
perdido
A implementaccedilatildeo significa que as diretrizes seratildeo efetivamente utilizadas no
processo de tomada de decisatildeo cliacutenica servindo de respaldo para todo o sistema de
sauacutede na alocaccedilatildeo de recursos Em relaccedilatildeo agrave comprovaccedilatildeo cientiacutefica do novo
procedimento eacute solicitado descrever e apresentar as evidecircncias cientificamente vaacutelidas
que justificam a solicitaccedilatildeo para inclusatildeo e ou exclusatildeo do procedimento proposto No
caso de recomendaccedilatildeo para a exclusatildeo de procedimento apresentar as evidecircncias de
equivalecircncia que validem e justifiquem a substituiccedilatildeo
Solicitaccedilatildeo de Indicaccedilotildees e populaccedilatildeo alvo para o procedimento pela ANS
Na proposta elaborada na ANS solicita-se tendo por base a populaccedilatildeo brasileira
descrever as caracteriacutesticas (demograficamente por sexo etnia idade) socialmente
(escolaridade profissatildeo etc) e clinicamente a populaccedilatildeo que seraacute beneficiada com o
procedimento o grupo sujeito ao problema de sauacutede que seraacute beneficiado com o
procedimento e o grupo sujeito ao mesmo problema que natildeo seraacute por razotildees teacutecnicas
beneficiado com o procedimento Aleacutem desses criteacuterios deve-se descrever a populaccedilatildeo
para a qual o procedimento estaacute contra-indicado e quando aplicaacutevel subdividir as
contra-indicaccedilotildees em absolutas e relativas
Para melhor avaliar as possibilidades diagnoacutesticas ou terapecircuticas vigentes eacute
solicitado descrever as intervenccedilotildees alternativas existentes e disponiacuteveis no sistema
sauacutede com a mesma finalidade e mesma populaccedilatildeo alvo do procedimento proposto
(opccedilotildees vigentes e disponiacuteveis) e apresentar a avaliaccedilatildeo e recomendaccedilatildeo ou natildeo para a
exclusatildeo do(s) procedimento(s) alternativos jaacute disponiacuteveis caso o procedimento
proposto seja incluiacutedo
A seguir deve-se informar quais os profissionais diretamente envolvidos no
procedimento e da equipe teacutecnica de suporte para sua implementaccedilatildeo identificando
quem faraacute a capacitaccedilatildeo ou treinamento e quem conferiraacute a habilitaccedilatildeo necessaacuteria aos
profissionais que eacute hoje uma das maiores fontes de solicitaccedilatildeo de esclarecimentos junto
agrave ANS Como jaacute escrito os novos procedimentos e as tecnologias recentemente
desenvolvidas podem apresentar riscose para poder estimar essas situaccedilotildees eacute necessaacuterio
para o proponente descrever os potenciais riscos e ou efeitos adversos (probabilidade de
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eventos adversos e indesejaacuteveis) decorrentes do procedimento para a populaccedilatildeo alvo
para o profissional da sauacutede e para o meio ambiente
Eacute ainda bem frisado que devem apresentar aspectos bioeacuteticos de interesse de
modo a resguardar a populaccedilatildeo de atos processos e produtos nocivos agrave sauacutede ou
prejudiciais agrave sociedade atendendo aos preceitos fundamentais da Bioeacutetica e da Eacutetica
Meacutedica
Pelo exposto no Instrumento de Avaliaccedilatildeo procura-se atraveacutes das informaccedilotildees se
a inovaccedilatildeo eacute de fato uma novidade ou eacute um aperfeiccediloamento Pontos a se considerar os
positivos satildeo melhoria na qualidade de vida Impacto positivo em relaccedilatildeo agrave sobrevida
uma diminuiccedilatildeo do custo da doenccedila a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees ou porque substitui
uma tecnologia mais cara Os pontos negativos a serem considerados se aumenta o
consumo de outras tecnologias ou se propicia um uso generalizado e indiscriminado da
tecnologia
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Capiacutetulo 4
INCORPORACcedilAtildeO DE PROCEDIMENTOS ACRIacuteTICA OU ORDENADA
Consideraccedilotildees bioeacuteticas das ferramentas de avaliaccedilatildeo
Na visatildeo de Alburquerque e Cassiolato (2000) um diagnoacutestico preliminar que
busque articular a discussatildeo acerca do estaacutegio de construccedilatildeo do sistema de inovaccedilatildeo no
setor e os incentivos oferecidos pelo sistema de sauacutede sobre o progresso tecnoloacutegico
apresenta indiacutecios de absorccedilatildeo passiva e desordenada de inovaccedilotildees produzidas nos
paiacuteses mais avanccedilados
Acreditamos que isso deva ser revertido Para a inversatildeo desse quadro na
busca de um processo de absorccedilatildeo ativa e ordenada que permita agrave Sauacutede Suplementar
uma busca efetiva do seu objetivo maior ndash a produccedilatildeo de cuidados de sauacutede - devemos
analisar e ordenar a incorporaccedilatildeo de novos procedimentos meacutedicos auxiliados pelas
avaliaccedilotildees Ativa pela avaliaccedilatildeo criacutetica das tecnologias e pelo estiacutemulo agrave produccedilatildeo de
tecnologias em sauacutede Ordenada pela incorporaccedilatildeo de procedimentos com evidecircncias
de efetividade e adequadas agraves necessidades da populaccedilatildeo pela manutenccedilatildeo da
autonomia pelos criteacuterios de beneficecircncia e que atendam a justiccedila distributiva
O incentivo agrave utilizaccedilatildeo de novos procedimentos por parte dos prestadores e da
populaccedilatildeo que prefere produtos tecnoloacutegicos agraves mudanccedilas de haacutebitos de vida que
poderiam dar resultados melhores em longo prazo quando confrontados com o aumento
na contraprestaccedilatildeo pecuniaacuteria que desta incorporaccedilatildeo advecircm cria a necessidade de uma
avaliaccedilatildeo criteriosa por parte da agecircncia reguladora Com efeito em determinados
casos um excelente procedimento que via de regra favoreceria poucos indiviacuteduos
pode ter um custo financeiro maior daquele que visa beneficiar uma maior parcela da
populaccedilatildeo no sentido de um maior bem-estar da populaccedilatildeo como um todo
Os avanccedilos da tecnologia tecircm propiciado o desenvolvimento de equipamentos e
procedimentos progressivamente mais performantes que teriam trazido em sua maioria
inequiacutevocos benefiacutecios para os pacientes Por outro lado frequumlentemente o avanccedilo
tecnoloacutegico traz consigo problemas eacuteticos tanto em relaccedilatildeo ao quando realizar assim
como em quem realizaacute-lo Como na maioria das vezes estamos tratando de
procedimentos complexos eacute inevitaacutevel que eles se tornem ldquocarosrdquo para quem paga
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Se um procedimento for muito caro como por exemplo a utilizaccedilatildeo de um
coraccedilatildeo artificial que custa 250000 doacutelares a contraprestaccedilatildeo pecuniaacuteria aumentaraacute de
forma tal que poucas pessoas ou empresas manteratildeo a contrataccedilatildeo de planos de sauacutede
levando a um maior volume de usuaacuterios ao SUS impacto esse que teraacute reflexos no
acesso e utilizaccedilatildeo do proacuteprio SUS
Neste sentido estes avanccedilos nos remetem para uma discussatildeo tambeacutem relevante
do ponto de vista coletivo relativa ao princiacutepio da justiccedila e sua aplicaccedilatildeo na alocaccedilatildeo de
recursos escassos na aacuterea da sauacutede Cabe aqui lembrar as palavras do Dr Jacob
Kligerman citando Neymark publicada na Revista Brasileira de Cancerologia
(Kligerman 2001 242) Em relaccedilatildeo ao desejo dos seres humanos de satisfazer as suas
necessidades os recursos em qualquer sociedade mesmo as mais ricas satildeo finitos Vez
que esses recursos natildeo podem ser utilizados para diferentes accedilotildees ao mesmo tempo eacute
necessaacuterio ESCOLHER entre os usos possiacuteveis para eles Mas no uso de uma certa
parcela de recursos para uma accedilatildeo particular haacute de se escolher ao mesmo tempo que
necessidades seratildeo atendidas e que outras natildeo o seratildeo O conceito central de custo
implica assim no de que a OPORTUNIDADE DO CUSTO de uma accedilatildeo eacute a utilidade
ou satisfaccedilatildeo que poderia ser obtida pelo emprego dos mesmos recursos em outras accedilotildees
ou propoacutesitos Isso faz da avaliaccedilatildeo econocircmica a ciecircncia da escolhardquo
Temos de decidir queremos prevenir e detectar doenccedilas e incluir um maior
nuacutemero de indiviacuteduos diagnosticando-os e tratando-os adequadamente com a melhor
relaccedilatildeo benefiacuteciocusto estabelecida ou queremos com os mesmos recursos continuar
tratando ldquofutilmenterdquo (o conceito de futilidade para Drabe e Coulehan eacute o de um
tratamento que se sabe que natildeo traraacute benefiacutecios e que por isso viola o princiacutepio da
beneficecircncia Drane e Coulehan 1993) um nuacutemero bem menor de indiviacuteduos Vemos
portanto que se por um lado eacute indispensaacutevel a avaliaccedilatildeo de custos e a validaccedilatildeo
cientiacutefica das novas tecnologias por outro lado isso natildeo garante per se uma loacutegica de
incorporaccedilatildeo prima facie beneacutefica ao bem-estar da coletividade
No trabalho que trata de equumlidade e avaliaccedilatildeo econocircmica dos cuidados agrave sauacutede
Sassi et al (20019) nos dizem que ldquoem particular muita atenccedilatildeo tem sido dada nos
uacuteltimos anos agrave limitada habilidade das anaacutelises de custo-efetividade e custo-benefiacutecio
para refletir sobre valores sociais Com efeito apesar de terem sido desenvolvidas como
ferramentas normativas as avaliaccedilotildees econocircmicas tendem a levar os tomadores de
decisatildeo agrave maximizaccedilatildeo de ganhos dentro dos recursos escassos sem ver qual eacute a
populaccedilatildeo que possa se beneficiar da nova aquisiccedilatildeo ou que possa ser prejudicada por
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essa intervenccedilatildeordquo Vemos entatildeo que as avaliaccedilotildees natildeo podem negligenciar a questatildeo
da justiccedila distributiva no momento de decidir quais novos procedimentos seratildeo
incluiacutedos para cobertura obrigatoacuteria
Quando se pensa em incorporaccedilatildeo de tecnologias meacutedicas deve-se atentar para o
fato de que muitas vezes a sauacutede de um indiviacuteduo depende da boa sauacutede dos demais As
implicaccedilotildees da sauacutede de um indiviacuteduo extrapolar esse mesmo indiviacuteduo como por
exemplo numa epidemia ou nas campanhas de vacinaccedilatildeo satildeo chamadas em economia
de externalidades A presenccedila de externalidades reforccedila a abordagem do ponto de vista
coletivo e torna relevante uma abordagem epidemioloacutegica e distributiva para a questatildeo
de coberturas obrigatoacuterias pelos planos de sauacutede
Pode se argumentar a partir do conceito de externalidades em prol de
estrateacutegias de focalizaccedilatildeo para os indiviacuteduos com maior nuacutemero de necessidades e que
podem produzir impactos universais mesmo que seja na sauacutede suplementar
Para Schramm (2000) eacute uma questatildeo relevante a alocaccedilatildeo de maneira justa dos
recursos disponiacuteveis devido agrave atual vigecircncia de uma ldquocultura dos limitesrdquo que na sauacutede
suplementar estaacute vinculada agrave capacidade de pagar dos beneficiaacuterios pois algumas
demandas seratildeo atendidas e outras natildeo devendo-se escolher entre poliacuteticas de
ldquouniversalizaccedilatildeordquo que de fato natildeo poderatildeo atender a todas as demandas de todos os
beneficiaacuterios e poliacuteticas de ldquofocalizaccedilatildeordquo ou seja capazes de garantir o que e para
quem
No entanto a praacutetica meacutedica se caracteriza atualmente por um incremento do
uso de tecnologias e biotecnologias meacutedicas que priorizam o uso de equipamentos Esta
praacutetica melhorou certamente a rotina diagnoacutestica e terapecircutica como se pode constatar
pela rapidez atual nos diagnoacutesticos e na precisatildeo alcanccedilada Com efeito meacutetodos
ciruacutergicos quando realizados por videolaparoscopia com o auxiacutelio da roboacutetica ou com
microscoacutepios ciruacutergicos permitem tratamentos impensaacuteveis vinte anos atraacutes
Encontramos no nosso dia a dia na ANS demandas de prestadores Ministeacuterio
Puacuteblico e consumidores sinalizando uma ldquoacircnsiardquo pela incorporaccedilatildeo de novas
tecnologias antes mesmo de terem sido corretamente avaliadas Essa praacutetica de
incorporaccedilatildeo coloca em risco a Sociedade e sobrecarrega o sistema de sauacutede com
custos moralmente inaceitaacuteveis aleacutem de tornar mais difiacutecil a retirada daquelas que natildeo
se mostrarem efetivas ou sem uma relaccedilatildeo custo-efetividade favoraacutevel
Eacute eticamente discutiacutevel aplicar recursos gerados pelos proacuteprios beneficiaacuterios
para o uso de tecnologias ainda natildeo efetivamente reconhecidas ou que natildeo tenham
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eficaacutecia comprovada em nosso meio Em suma para gerar um sistema sanitaacuterio com
justiccedila natildeo devemos soacute ter respeito aos princiacutepios morais ndash como podem ser os
princiacutepios de beneficecircncia e de natildeo maleficecircncia quase sempre invocados para o uso de
tais tecnologias - mas tambeacutem estender ao maacuteximo as boas consequumlecircncias de nossos
atos isto eacute que possam beneficiar em princiacutepio a todos e respeitando assim o princiacutepio
de justiccedila mas enfocado a partir de um caacutelculo de probabilidade das consequumlecircncias
Existe ainda um relativo risco pelo uso do aparato tecnoloacutegico como por
exemplo quando se valoriza mais o resultado de um exame diagnoacutestico que o proacuteprio
paciente ou seus familiares ou seja quando se restringe a produccedilatildeo em sauacutede aos
exames e tratamentos sem alcanccedilar o paciente como um todo restringindo o campo de
atuaccedilatildeo agrave sala do consultoacuterio ou ao ambiente hospitalar
Na relaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede com os pacientes o que importa eacute a
relevacircncia do outro sujeito ou seja eacute a importacircncia do outro para o eu ou o do
ldquodiferenterdquo para o ldquosi mesmordquo Em suma eacute preciso deixar aflorar as necessidades do
outro-paciente natildeo encobri-las pelo uso do aparato tecnoloacutegico e utilizar com criteacuterios
baseados em evidecircncias ou no proacuteprio discernimento a melhor investigaccedilatildeo e
terapecircutica para aquele paciente especiacutefico objeto de nossos cuidados
Analisando a incorporaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo desordenada de tecnologias em sauacutede
encontramos a medicina defensiva praacutetica que se disseminou nos Estados Unidos e que
aqui jaacute causa modificaccedilotildees na conduta dos meacutedicos A referida medicina defensiva
contribui para um maior distanciamento entre o meacutedico e seu paciente ao propor que
todo paciente eacute um eventual queixoso e que todos os recursos (nem sempre necessaacuterios)
devam ser utilizados para diminuir as possibilidades de uma accedilatildeo judicial contra o
meacutedico ou a instituiccedilatildeo que presta o serviccedilo
Ao efetivar uma relaccedilatildeo meacutedico-paciente de modelo contratualista eacute preciso
estar atento ao diaacutelogo entre os agentes A comunicaccedilatildeo no seu processo de construccedilatildeo
a cada momento entendido como ldquodiaacutelogo entre subjetividades que fazem a experiecircncia
do muacutetuo reconhecimento no autoconhecimento de ser simultaneamente si mesmas e
seres para outros seresrdquo Schramm (200127)
A comunicaccedilatildeo pode e deve ser entendida e utilizada para propiciar uma
incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica mais ordenada e fundamentada nas necessidades de sauacutede e
natildeo no mais ldquomodernordquo procedimento disponiacutevel Para Birman (1999) a solidariedade eacute
o correlato de relaccedilotildees humanas fundamentadas na alteridade necessitando que um
sujeito reconheccedila o outro na diferenccedila e singularidade
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Estudos realizados principalmente nos Estados Unidos sobre coberturas
obrigatoacuterias por planos de sauacutede verificaram que planos de sauacutede com coberturas mais
generosas tendem a estimular o uso de incorporaccedilotildees tecnoloacutegicas encorajando o
investimento em tecnologias caras e quando uma tecnologia for de fato desenvolvida
existe uma pressatildeo para ter cobertura pelo seguro Devemos indagar entatildeo se esse
investimento em tecnologias caras eacute realizado por ser do interesse da populaccedilatildeo
assistida ou como mero chamariz para vender mais planos de sauacutede ou gerar mais renda
para os prestadores que efetuam o procedimento
Com efeito o momento que vivemos hoje com custos assistenciais altos e num
crescendo associado a restriccedilotildees orccedilamentaacuterias individuais e empresariais reforccedila a
necessidade de uma avaliaccedilatildeo eacutetica das incorporaccedilotildees de novos procedimentos
permitindo recuperar a sauacutede ou protege-la de maneira eficiente
Anaacutelise da avaliaccedilatildeo das tecnologias em sauacutede
Diferentes avaliaccedilotildees satildeo analisadas a seguir dentro da perspectiva de que uma
criacutetica e ordenaccedilatildeo no processo de incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica garantiratildeo ou pelo menos
melhoraraacute a qualidade do modelo assistencial da sauacutede suplementar
Olhar criacutetico da avaliaccedilatildeo econocircmica das accedilotildees de sauacutede
Conforme Sen (1999) para se chegar a uma avaliaccedilatildeo global do status eacutetico de
uma atividade (e aiacute podemos incluir a avaliaccedilatildeo de novas tecnologias) eacute necessaacuterio
considerar seu papel instrumental e as consequumlecircncias que essa atividade pode ter
Algumas vezes eacute evidente se uma nova tecnologia diminuiraacute os custos do
tratamento de uma doenccedila em particular como a vacina contra a poacutelio em 1950 As
vacinas virtualmente eliminaram uma doenccedila e colocaram em desuso uma tecnologia de
alto custo o pulmatildeo de accedilo Entretanto geralmente natildeo fica clara a associaccedilatildeo entre
novas tecnologias e reduccedilatildeo de custos O efeito da tecnologia sobre custos por caso
tratado de alguma doenccedila natildeo eacute a mesma coisa do que o efeito sobre o custo total do
tratamento da doenccedila
Natildeo eacute incomum ver uma situaccedilatildeo em que a quantidade de pessoas submetidas a
tratamentos por uma nova tecnologia - por exemplo a artroscopia ciruacutergica de joelho -
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aumente tanto que o total dos gastos para tratar determinada doenccedila cresccedila
enormemente mesmo que o custo por paciente tratado diminua O nuacutemero de pessoas
que ldquorequeremrdquo tratamento com uma nova tecnologia ou que pelo menos seriam
beneficiadas por ela - como no caso da poacutelio - fica claro Por outro lado esta decisatildeo
fica difiacutecil quando se trata da artroscopia ciruacutergica ou do uso da ressonacircncia magneacutetica
visto que uma nova tecnologia pode custar menos por paciente poreacutem mais na soma
total de casos
Inicialmente a metodologia utilizada era a anaacutelise custo-benefiacutecio Essa
metodologia se mostrou insuficiente ou mesmo inapropriada pois eacute difiacutecil o caacutelculo
dos custos que envolvam gastos indiretos tais como dias de trabalho perdidos por donas
de casa assim como estimar os custos que se diluem pelo sistema como os gastos com
a atenccedilatildeo primaacuteria ou os programas de prevenccedilatildeo frente a tratamentos que demandam
atenccedilatildeo secundaacuteria ou terciaacuteria
Aliada agraves dificuldades de quantificar os custos o caacutelculo dos benefiacutecios eacute ainda
mais difiacutecil pois dar preccedilo agrave recomposiccedilatildeo das condiccedilotildees de vida estabelecer
gradientes da autonomia adquirida pelo paciente depois de determinado procedimento
eacute extremamente complexo Em geral a variaacutevel flexiacutevel eacute o custo medido em termos
monetaacuterios contra resultados esperados previamente fixados
Vale notar no entanto que como decorrecircncia do abandono do enfoque
monetaacuterio a anaacutelise de custo-efetividade eacute adequada para comparar objetivos
semelhantes mas impotente para cotejar programas com diferentes finalidades
As dificuldades de comparaccedilotildees interprogramas de sauacutede postas para a anaacutelise
de custo-efetividade deram lugar a novas tentativas de formulaccedilatildeo de unidades siacutentese
que natildeo fossem a forma monetaacuteria jaacute abolida na transiccedilatildeo da anaacutelise de custo-benefiacutecio
para a anaacutelise de custo-efetividade
A inovaccedilatildeo foi a tentativa de mensuraccedilatildeo da efetividade em QALY (quality-
adjusted life years) A noccedilatildeo baacutesica eacute de que eacute possiacutevel estabelecer um ranking de
situaccedilotildees de sauacutede perfeita e a morte A escala eacute montada atraveacutes de descontos relativos
ao sofrimento envolvido em diferentes formas de doenccedilas Elementos como as taxas de
mortalidade de pacientes submetidos a distintos tratamentos e a expectativa de
sobrevida satildeo incorporados agrave anaacutelise O custo da intervenccedilatildeo meacutedica eacute comparado ao
final com a qualidade ajustada de vida proporcionada de modo a fornecer em valores
monetaacuterios o excedente de benefiacutecios em relaccedilatildeo aos custos da intervenccedilatildeo ou de cada
tipo de intervenccedilatildeo
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Consideraccedilotildees sobre a Medicina Baseada em Evidecircncias
A Medicina Baseada em Evidencias utiliza as informaccedilotildees geradas pelas
pesquisas cliacutenicas de boa qualidade para orientar o meacutedico no processo de tomada de
decisatildeo
Significa assim o emprego do que se depreende melhor dos resultados
cientiacuteficos disponiacuteveis procedentes da pesquisa e da investigaccedilatildeo e natildeo do que possam
dispor as teorias fisiopatoloacutegicas e a autoridade ou a experiecircncia individual
Natildeo eacute raro que apoacutes exaustiva procura na literatura meacutedica natildeo se encontre
qualquer ensaio cliacutenico para dar suporte a uma determinada terapia que vem sendo
utilizada na praacutetica haacute deacutecadas agraves vezes haacute milecircnios Portanto nesta situaccedilatildeo natildeo haacute
dados suficientes para a realizaccedilatildeo de uma meta-anaacutelise (natildeo haacute dados para se agrupar)
e o resultado seraacute uma revisatildeo sistemaacutetica sem meta-anaacutelise natildeo havendo entatildeo
evidecircncias para orientar a decisatildeo meacutedica Como eacute muito possiacutevel tambeacutem que
diferentes artigos tragam conclusotildees contraditoacuterias natildeo permitindo conclusatildeo
Enquanto a praacutetica meacutedica se baseia natildeo soacute em demonstraccedilotildees de valor
cientiacutefico mas tambeacutem no bom resultado obtido em situaccedilotildees semelhantes pelo meacutedico
assistente a introduccedilatildeo de novas tecnologias sem nenhuma evidencia cientiacutefica eacute muito
questionaacutevel
Desta forma o conceito de medicina baseada em evidecircncias condiciona-se pelo
fato de que as decisotildees cliacutenicas e os cuidados de sauacutede devam estar baseados nas
evidecircncias atuais que chegam da publicaccedilatildeo cientiacutefica especializada em estudos e
trabalhos e que possam ser criticamente avaliados e recomendados Ou seja que a
aplicaccedilatildeo dos meios e meacutetodos meacutedicos deva se concentrar na informaccedilatildeo obtida na
literatura ldquocientificamente vaacutelida e relevanterdquo com implicaccedilatildeo direta para a praacutetica
meacutedica dos cuidados de sauacutede Isto redunda necessariamente na busca incessante da
localizaccedilatildeo da ldquoinformaccedilatildeo precisardquo na validaccedilatildeo das terapecircuticas pela revisatildeo
sistemaacutetica da literatura
Como diz Genival Veloso de Franccedila ldquopor outro lado definir evidecircncia em
medicina como dados e informaccedilotildees que comprovam achados e suportam opiniotildees isto
natildeo eacute o bastante para oferecer a seguranccedila que se espera Como qualificar uma medicina
que se diz evidente racional e cientiacutefica quando ela depende tatildeo-soacute de percentuais
levantados em dados estatiacutesticos E o que fazer por exemplo quando se sabe que haacute
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toacutepicos da medicina praacutetica para os quais natildeo se conta com nenhuma evidecircncia
convincenterdquo (Franccedila 2003)
No complexo exerciacutecio da arte meacutedica haacute trecircs niacuteveis de incertezas que natildeo
podem ser omitidos numa anaacutelise como esta a primeira seria relativa ao proacuteprio
paciente quando se sabe que as pessoas satildeo tatildeo diferentes em seus aspectos fiacutesicos e
emocionais como desiguais satildeo os seus destinos o segundo refere-se agraves duacutevidas que se
originam no domiacutenio de tantos meios tecnoloacutegicos e condutas recomendadas que
podem estar ateacute em conflito entre si e que agraves vezes parecem sugerir a existecircncia natildeo
apenas de uma medicina mas de muitas e por fim a proacutepria postura do meacutedico
baseada em suas convicccedilotildees experiecircncias cultura e ateacute mesmo em suas habilidades
pessoais
De acordo com editorial do British Medical Journal de 1998 os testes
controlados representam para alguns o mais importante desenvolvimento da medicina
deste seacuteculo sendo vistos como ferramentas de grande ajuda para tirar da praacutetica
meacutedica o sentido da subjetividade Entretanto conforme o editorial vieram junto com
muitas deficiecircncias como por exemplo os testes satildeo geralmente muito pequenos muito
curtos de qualidade pobre e pobremente apresentados aleacutem de endereccedilarem a questatildeo
errada Inadequaccedilotildees metodoloacutegicas distorcem os resultados Poucos testes incluem
medidas adequadas de qualidade de vida Os dados quanto aos custos satildeo pobremente
apresentados Os aspectos eacuteticos dos testes satildeo frequumlentemente negligenciados O ponto
de vista dos pacientes natildeo eacute analisado ou eacute esquecido e participantes nos testes
frequumlentemente tecircm um limitado entendimento do que estaacute acontecendo Testes
usualmente satildeo pobremente administrados (BMJ 1998 618) Outro editorial do
British Medical Journal (Farrell 1998) diz que em teoria a agregaccedilatildeo de dados de
muacuteltiplos testes deveria aumentar a precisatildeo e exatidatildeo de qualquer resultado
combinado Mas a combinaccedilatildeo de dados requer um ato de feacute presume-se que as
diferenccedilas entre estudos satildeo primariamente devidas ao acaso
De fato as diferenccedilas ou a extensatildeo dos efeitos do tratamento podem ser
causadas por outros fatores incluindo sutis diferenccedilas nos tratamentos nas populaccedilotildees
na medida dos resultados nos projetos de estudo e na qualidade do estudo
Consequumlentemente a meta-anaacutelise pode gerar resultados enganosos por ignorar
significativas heterogeneidades entre estudos fixando os preconceitos em estudos
individuais e introduzindo mais preconceitos atraveacutes do processo de estudos de
descobertas e na seleccedilatildeo de resultados a serem combinados
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CONCLUSOtildeES
Para melhor representar o que considero adequado na prestaccedilatildeo de atendimento
com uma oacutetima alocaccedilatildeo de recursos que permitam a incorporaccedilatildeo de novos
procedimentos em sauacutede que trabalhem em prol da sauacutede da populaccedilatildeo assistida pelos
planos de sauacutede retomarei a Carta de Princiacutepios comentando os pontos de acordo com
o objetivo desta dissertaccedilatildeo
1 - O princiacutepio da primazia do bem-estar dos pacientes
Este princiacutepio se baseia na dedicaccedilatildeo em servir aos interesses dos pacientes O
altruiacutesmo contribui para a confianccedila central em relaccedilatildeo paciente-profissional de sauacutede
As forccedilas do mercado as pressotildees da sociedade e exigecircncias administrativas natildeo devem
sobrepujar este princiacutepio
Entender a importacircncia e as necessidades do outro a preocupaccedilatildeo do eu com o
outro entendendo que na relaccedilatildeo entre meacutedico e paciente a construccedilatildeo de um
relacionamento entre os indiviacuteduos pode dar mais resultados em alguns casos do que
seria normalmente esperado Para Kant o agir humano deveraacute ser regido de tal forma
que trate a humanidade na sua pessoa ou na pessoa de outrem sempre como um fim e
nunca apenas como um meio Isto significa mesmo que a um niacutevel muito superficial
que temos o dever estrito de beneficecircncia com as outras pessoas temos de lutar para
promover o seu bem-estar temos de respeitar os seus direitos evitar fazer-lhes mal e
em geral empenhar-nos tanto quanto possiacutevel em promover a realizaccedilatildeo dos fins dos
outros Para o referido autor os seres humanos tecircm um valor intriacutenseco isto eacute uma
dignidade porque satildeo agentes racionais ou seja agentes livres com capacidade para
tomar as suas proacuteprias decisotildees estabelecer os seus proacuteprios objetivos e guiar a sua
conduta pela razatildeo
Em suma eacute preciso deixar aflorar as necessidades do outro-paciente natildeo
encobri-las pelo uso do aparato tecnoloacutegico e utilizar com criteacuterios baseados em
evidecircncias ou no proacuteprio discernimento a melhor investigaccedilatildeo e terapecircutica para
aquele paciente especiacutefico objeto de nossos cuidados A praacutetica meacutedica se fundamenta
atualmente num incremento do uso de tecnologias e biotecnologias meacutedicas baseadas
no uso de equipamentos Esta praacutetica certamente melhorou a rotina diagnoacutestica e
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terapecircutica como se pode constatar pela rapidez atual nos diagnoacutesticos e na precisatildeo
alcanccedilada
Existe todavia um relativo risco no uso do aparato tecnoloacutegico como por
exemplo quando se valoriza mais o resultado de um exame diagnoacutestico que o proacuteprio
paciente ou seus familiares ou seja quando se restringe a produccedilatildeo em sauacutede aos
exames e tratamentos sem alcanccedilar o paciente como um todo restringindo o campo de
atuaccedilatildeo agrave sala do consultoacuterio ou ao ambiente hospitalar
2 - O princiacutepio da autonomia dos pacientes
Os meacutedicos e demais profissionais da sauacutede devem respeitar a autonomia dos
pacientes sendo honestos com os seus pacientes e capacitando-os para tomarem
decisotildees fundamentadas em relaccedilatildeo ao seu tratamento O paciente tambeacutem participa
ativamente no processo de tomada de decisotildees exercendo seu poder de acordo com o
estilo de vida e os valores morais e pessoais O processo ocorre em um clima de efetiva
troca de informaccedilotildees As decisotildees do pacientes devem ser prioridades contanto que
sejam dentro dos padrotildees eacuteticos e natildeo conduzam a um tratamento inadequado O
profissional deve estar atento para identificar as diferentes crenccedilas e desejos ou
expectativas envolvidas e buscar encontrar soluccedilotildees que harmonizem estas diferentes
perspectivas A comunicaccedilatildeo no seu processo de construccedilatildeo a cada momento
entendido como ldquodiaacutelogo entre subjetividades que fazem a experiecircncia do muacutetuo
reconhecimento no autoconhecimento de ser simultaneamente si mesmas e seres para
outros seresrdquo (Schramm 2001) pode e deve ser entendida e utilizada para propiciar uma
incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica mais ordenada e fundamentada nas necessidades de sauacutede e
natildeo no mais ldquomodernordquo procedimento disponiacutevel permitindo um modelo de assistecircncia
mais eficiente
3 - O princiacutepio da justiccedila social
A profissatildeo meacutedica deve promover a justiccedila no sistema de sauacutede incluindo a
distribuiccedilatildeo justa de recursos meacutedicos
Os meacutedicos deveram trabalhar ativamente para eliminar qualquer tipo de
discriminaccedilatildeo no sistema de sauacutede baseados em raccedila gecircnero status soacutecio-econocircmico
etnia religiatildeo ou qualquer caracteriacutestica Aleacutem de eliminar qualquer tipo de
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discriminaccedilatildeo devemos procurar promover uma justiccedila distributiva entendida pelo
criteacuterio da equumlidade
Para melhorar a justiccedila distributiva poderemos utilizar a desigualdade entre os
usuaacuterios do sistema suplementar Para Rawls (2000) o tratamento desigual pode ser
justo quando for beneacutefico ao indiviacuteduo mais carente Assim a incorporaccedilatildeo de
procedimentos mais justa eacute aquela que possui maior capacidade de aumentar o niacutevel de
utilidade do usuaacuterio em piores condiccedilotildees
Como jaacute abordado anteriormente a sauacutede suplementar apresenta algumas
caracteriacutesticas que permitem uma equumlidade na distribuiccedilatildeo de benefiacutecios desde que a
situaccedilatildeo dos participantes da sauacutede suplementar se encontre acima de um patamar
miacutenimo de recursos Ao mesmo tempo os usuaacuterios do sistema suplementar apresentam
ingressos de renda totalmente diacutespares e a focalizaccedilatildeo neste segmento de usuaacuterios
quando formos incorporar novas tecnologias em sauacutede permitiraacute tornar esse sistema
mais justo
Os meacutedicos e demais profissionais de sauacutede aleacutem de abordar a necessidade
individual do paciente devem prover tratamentos baseados em uma administraccedilatildeo
inteligente e econocircmica de recursos cliacutenicos limitados Devem entender o sistema de
sauacutede promovendo o melhor aproveitamento dos recursos disponiacuteveis Eles devem se
comprometer a trabalhar com outros meacutedicos hospitais clientes e demais profissionais
que possam auxiliar para desenvolver orientaccedilotildees econocircmicas de tratamento
A responsabilidade profissional do meacutedico na alocaccedilatildeo de recursos requer o
descarte escrupuloso de procedimentos e testes supeacuterfluos A prestaccedilatildeo de serviccedilos
desnecessaacuterios natildeo somente expotildee os pacientes a riscos evitaacuteveis quanto diminui os
recursos disponiacuteveis a outros pacientes
4- Compromisso com a competecircncia profissional
Os meacutedicos devem estar comprometidos com um aprendizado que duraraacute para o
resto de suas vidas e seratildeo responsaacuteveis pela atualizaccedilatildeo deste conhecimento meacutedico
de habilidades cliacutenicas e de equipes necessaacuterias para a provisatildeo de um bom
atendimento
De forma mais ampla a profissatildeo como um todo deve favorecer a competecircncia
de todos os seus membros e garantir que os mecanismos apropriados estejam
disponiacuteveis para que os meacutedicos cumpram os seus objetivos
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Saber conduzir os casos cliacutenicos e agir em conjunto com outros profissionais de
sauacutede conforme as necessidades de cada paciente sabendo que o sistema de sauacutede
suplementar garantiraacute a cobertura financeira deste tratamento
5- Compromisso com a honestidade junto aos pacientes
Os meacutedicos devem garantir que os pacientes estejam total e honestamente
informados antes de consentirem no tratamento Isto natildeo significa que os pacientes
tenham que se envolver em cada decisatildeo referente ao seu tratamento o que deve se
observar eacute o direito de decisatildeo dos pacientes Apoacutes o tratamento em alguns casos eacute
necessaacuterio informar o paciente do insucesso ou do sucesso relativo do procedimento
Os meacutedicos devem informar que nos tratamentos meacutedicos erros que ferem os
pacientes tambeacutem ocorrem Sempre que os pacientes forem prejudicados por erros
meacutedicos eles devem ser informados prontamente deixaacute-lo de fazer traz seacuterios danos agrave
confianccedila dos pacientes e da sociedade
Relatos e anaacutelises de erros meacutedicos formam uma base para prevenccedilatildeo aleacutem de
estrateacutegias de aperfeiccediloamento e compensaccedilatildeo
6- Compromisso com a privacidade do paciente
Ganhar a confianccedila e a confidecircncia dos pacientes requer que as salvaguardas da
discriccedilatildeo sejam aplicadas na revelaccedilatildeo de informaccedilotildees sobre o paciente Este
compromisso se entende a conversaccedilatildeo com pessoas que representam o paciente quando
o consentimento do mesmo natildeo eacute possiacutevel
O cumprimento do compromisso com a privacidade eacute agora mais importante que
nunca dado o amplo uso de sistemas eletrocircnicos de informaccedilatildeo para compilar
caracteriacutesticas dos pacientes e uma disponibilidade cada vez maior de informaccedilotildees
geneacuteticas
Os meacutedicos e demais profissionais de sauacutede devem reconhecer no entanto que
seu compromisso com a privacidade deve ceder ocasionalmente a consideraccedilotildees
prioritaacuterias de interesse puacuteblico (quando os pacientes potildeem a vida de outro em perigo
por exemplo)
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7- Compromisso com a manutenccedilatildeo de relacionamentos apropriados com os
pacientes
Devido agrave vulnerabilidade e dependecircncia dos pacientes certos tipos de
relacionamentos entre meacutedicos e pacientes devem ser evitados Em particular os
meacutedicos ou demais profissionais de sauacutede nunca devem explorar os pacientes visando
vantagens sexuais ganhos financeiros e outros objetivos particulares
8- Compromisso com a melhoria do atendimento
Os meacutedicos devem se dedicar a uma melhora contiacutenua da qualidade do
atendimento meacutedico Este compromisso natildeo se destina apenas a continuidade de
competecircncia cliacutenica mas tambeacutem agrave colaboraccedilatildeo com outros profissionais visando
reduzir erros meacutedicos minimizar o uso de recursos e otimizar os resultados do
tratamento
Os meacutedicos devem participar ativamente do desenvolvimento de melhores
medidas de qualidade do tratamento e da aplicaccedilatildeo de criteacuterios para avaliar
rotineiramente o desempenho de todos os indiviacuteduos instituiccedilotildees e sistemas envolvidos
com serviccedilos de sauacutede Os meacutedicos tanto individualmente quanto em suas associaccedilotildees
profissionais devem assumir as responsabilidades de auxiliar na criaccedilatildeo e
implementaccedilatildeo de mecanismos projetados para encorajar uma melhora contiacutenua na
qualidade do tratamento
9- Compromisso com a facilidade de acesso ao tratamento
O profissionalismo meacutedico exige que o objetivo de todos os sistemas de sauacutede
seja a disponibilidade de um padratildeo de tratamento uniforme e adequado agraves necessidades
de sauacutede dos pacientes Os meacutedicos devem individual e coletivamente trabalhar para
reduzir obstaacuteculos a um tratamento meacutedico igualitaacuterio
Dentro de cada sistema o meacutedico deve procurar eliminar barreiras financeiras
legais geograacuteficas e sociais Um compromisso com a igualdade implica na promoccedilatildeo
de sauacutede puacuteblica e da medicina preventiva assim como um amparo puacuteblico da mesma
por parte de cada meacutedico sem preocupaccedilotildees com o interesse individual do meacutedico ou
com os da sua profissatildeo
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10-Compromisso com o conhecimento cientiacutefico
Uma parcela importante do contrato entre a medicina e a sociedade estaacute baseada
na integridade e no uso apropriado de tecnologia e conhecimento cientiacuteficos A classe
meacutedica tem o dever de manter os padrotildees cientiacuteficos promover pesquisas criar novos
conhecimentos e assegurar seu uso apropriado
A profissatildeo eacute responsaacutevel pela integridade deste conhecimento que se baseia
em evidecircncias cientiacuteficas e na experiecircncia dos meacutedicos natildeo podendo receber estiacutemulo
financeiro na solicitaccedilatildeo de meacutetodos diagnoacutesticos ou terapecircuticos
11-Compromisso em preservar a confianccedila atraveacutes da administraccedilatildeo de conflitos
de interesses
Os profissionais meacutedicos e suas organizaccedilotildees tecircm muitas oportunidades de
comprometer suas responsabilidades profissionais pela busca de ganhos pessoais ou
vantagens similares
Tais comprometimentos satildeo especialmente ameaccediladores quando ocorrem
interaccedilotildees pessoais ou organizacionais com fins lucrativos incluindo fabricantes de
equipamentos meacutedicos companhias de seguros e firmas farmacecircuticas
A classe meacutedica tem a obrigaccedilatildeo de reconhecer revelar ao puacuteblico e lidar com
conflitos de interesses que surgem no curso de seus deveres e atividades profissionais
As relaccedilotildees entre liacutederes de induacutestrias e de juiacutezo devem ser transparentes
Proposta
ldquoEacute o desejo que cria o desejaacutevel e o projeto que lhe potildee fimrdquo
Simone de Beauvoir
Para permitir um atendimento agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo assistida
pelo sistema suplementar de sauacutede necessitamos repensar o modelo atual baseado em
procedimentos e sem ecircnfase na promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas
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Quanto mais dinheiro se investir no atual modelo com uma incorporaccedilatildeo de
novos procedimentos desordenada e acriacutetica um aporte de recursos cada vez maior seraacute
demandado pelo sistema sem nenhuma garantia de que tenha se atingido sua oacutetima
aplicaccedilatildeo
A proposta praacutetica desta dissertaccedilatildeo eacute a elaboraccedilatildeo de um rol de coberturas
nacional que atenda agraves demandas de sauacutede da populaccedilatildeo e com procedimentos que se
encontrem disponiacuteveis nas regiotildees de moradia dos usuaacuterios com focalizaccedilatildeo de
coberturas para a parcela mais desprovida de recursos pois consideramos que isso
poderaacute iniciar um movimento de maior equumlidade neste sistema revertendo a situaccedilatildeo
presente que como tentamos mostrar pode ser criticaacutevel tanto do ponto de vista
pragmaacutetico como eacutetico
Para tanto deve-se incluir neste rol miacutenimo outros saberes aleacutem do saber
meacutedico por exemplo o atendimento psicoloacutegico nutricional fonoaudioloacutegico e
fisioteraacutepico por entender que as necessidades de sauacutede de um grupo ou de uma
populaccedilatildeo natildeo se restringem aos procedimentos meacutedicos e que a ampliaccedilatildeo das
coberturas obrigatoacuterias deve incluir os atendimentos prestados por outros profissionais
da aacuterea de sauacutede Pretende-se assim um atendimento mais integral agrave sauacutede e que os
problemas passiacuteveis de tratamento na regiatildeo de moradia natildeo impeccedilam o exerciacutecio das
potencialidades ou ldquocapacidadesrdquo (capabilities) de cada indiviacuteduo como descritas por
Amartya Sen
Esta proposta conta com o apoio das ferramentas da bioeacutetica que permitem
argumentar em prol da defesa da justiccedila distributiva para aleacutem da mera beneficecircncia
real ou suposta que seja tendo em vista a melhoria do estado de sauacutede da populaccedilatildeo
como um todo e principalmente da populaccedilatildeo mais pobre na qual os agravos de sauacutede
se tornam um gerador de ciacuterculos viciosos Como anteriormente descrito a populaccedilatildeo
que utiliza os planos privados de assistecircncia agrave sauacutede eacute muito heterogecircnea na renda
familiar e utilizar criteacuterios de justiccedila distributiva eacute eticamente adequado
Defendo a proposta da justiccedila distributiva pois eacute a que nos daacute subsiacutedios para
efetuar a escolha apresentada como objeto desta dissertaccedilatildeo visto que permite uma
priorizaccedilatildeo de usuaacuterios numa situaccedilatildeo de utilidades semelhantes e natildeo se furta em fazer
essa escolha por uma melhoria nas capacidades ou necessidades dos mais necessitados
Para os usuaacuterios que desejam ter direitos a mais procedimentos aleacutem daqueles
listados como de cobertura miacutenima obrigatoacuteria poderatildeo ser oferecidos moacutedulos
opcionais
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O comportamento para Sen em uacuteltima anaacutelise tambeacutem eacute uma questatildeo social e
pensar em termos de que noacutes devemos fazer ou qual deveraacute ser nossa estrateacutegia pode
refletir um senso de identidade que comporta o reconhecimento dos objetivos de outras
pessoas e das interdependecircncias muacutetuas existentes (Sen 1999)
Como anteriormente visto a beneficecircncia ampliada da oacutetica individual para uma
oacutetica coletiva credencia as avaliaccedilotildees de efetividade como uma maneira de estabelecer o
impacto de uma nova tecnologia na sauacutede da populaccedilatildeo
A sauacutede suplementar com mais de trinta milhotildees de usuaacuterios espera de noacutes
reguladores todo o empenho na implementaccedilatildeo desse novo conceito
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e no artigo 11 da Lei ndeg 965698 Diaacuterio Oficial [da Repuacuteblica Federativa doBrasil] Brasiacutelia DF 4 nov 1998 Seccedilatildeo 1
______ Resoluccedilatildeo nordm 8 de 3 de novembro de 1998 Dispotildee sobre mecanismosde regulaccedilatildeo nos Planos e Seguros Privados de Assistecircncia agrave Sauacutede DiaacuterioOficial [da Repuacuteblica Federativa do Brasil] Brasiacutelia DF 4 nov 1998 Seccedilatildeo1
______ Resoluccedilatildeo nordm 10 de 3 de novembro de 1998 Dispotildee sobre a elaboraccedilatildeodo Rol de procedimentos e eventos em sauacutede que constituiratildeo referecircncia baacutesica efixa as diretrizes para a cobertura assistencial Diaacuterio Oficial [da RepuacuteblicaFederativa do Brasil] Brasiacutelia DF 4 nov 1998 Seccedilatildeo 1
______ Resoluccedilatildeo nordm 11 de 3 de novembro de 1998 Dispotildee sobre a coberturaaos tratamentos de todos os transtornos psiquiaacutetricos codificados naClassificaccedilatildeo Estatiacutestica Internacional de Doenccedilas e Problemas Relacionados agravesauacutede Diaacuterio Oficial [da Repuacuteblica Federativa do Brasil] Brasiacutelia DF 4 denov 1998 Seccedilatildeo 1
______ Resoluccedilatildeo nordm 12 de 3 de novembro de 1998 Dispotildee sobre a coberturade transplante e seus procedimentos por parte das operadoras de planos eseguros privados de assistecircncia agrave sauacutede Diaacuterio Oficial [da RepuacuteblicaFederativa do Brasil] Brasiacutelia DF 4 de nov 1998 Seccedilatildeo 1
______ Resoluccedilatildeo nordm 13 de 3 de novembro de 1998 Dispotildee sobre a coberturado atendimento nos casos de urgecircncia e emergecircncia Diaacuterio Oficial [daRepuacuteblica Federativa do Brasil] Brasiacutelia DF 4 de nov 1998 Seccedilatildeo 1
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______ Resoluccedilatildeo-RDC nordm 42 de 14 de dezembro de 2000 Estabelece normaspara a adoccedilatildeo de claacuteusula de cobertura parcial temporaacuteria no caso de doenccedilas oulesotildees preexistentes Diaacuterio Oficial [da Repuacuteblica Federativa do Brasil]Brasiacutelia DF n 241-E p 87 15 de dez de 2000 Seccedilatildeo 1
______ Resoluccedilatildeo-RDC nordm 67 de 7 de maio de 2001 Atualiza o rol deProcedimentos Meacutedicos instituiacutedo pela Resoluccedilatildeo CONSU nordm de 10 denovembro de 1998 Diaacuterio Oficial [da Repuacuteblica Federativa do Brasil] BrasiacuteliaDF n 88-E 8 de maio de 2001 Seccedilatildeo 1
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______ Resoluccedilatildeo-RDC nordm 68 de 7 de maio de 2001 Estabelece normas para aadoccedilatildeo de claacuteusula de cobertura parcial temporaacuteria e institui o Rol deProcedimentos de Alta Complexidade Diaacuterio Oficial [da Repuacuteblica Federativado Brasil] Brasiacutelia DF n 88-E p 31 8 de maio de 2001 Seccedilatildeo 1
______ Resoluccedilatildeo-RDC nordm 81 de 10 de agosto de 2001 Classifica osprocedimentos meacutedicos constantes do Rol estabelecido pela RDC nordm 67 de 8 demaio de 2001 de acordo com as segmentaccedilotildees autorizadas pelo art 12 da Lei9656 de 3 de junho de 1998 Diaacuterio Oficial [da Repuacuteblica Federativa doBrasil] Brasiacutelia DF 28 de agosto de 2001 Seccedilatildeo 1
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II
Dedicatoacuteria
A Carlos Alberto
Leonardo
e Clara
pelo amor
apoio e estiacutemulo
para continuar a caminhada
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III
Agradecimentos
Ao grande mestre Roland incansaacutevel orientador que me guioucom carinho e cuidado nos caminhos da pesquisa
Ao Dr Joatildeo Luis Barroca de Andreacutea que acreditou no projetodesde o iniacutecio
A toda equipe da GGTAP pelo irrestrito apoio
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IV
Caminante son tus huellasel camino y nada maacutesCaminante no hay caminose hace camino al andarAl andar se hace el caminoy al volver la vista atraacutesse ve la senda que nuncase ha de volver a pisarCaminante no hay caminosino estelas en la mar
Antonio Machado
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V
Palavras chave
Sauacutede suplementar --Incorporaccedilatildeo de tecnologiasmdashavaliaccedilatildeode tecnologias sauacutede--Bioeacutetica
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VI
Resumo
Os planos privados de assistecircncia assumiram um papel substantivo na provisatildeo
de cuidados agrave sauacutede A diversidade de situaccedilatildeo dos usuaacuterios reflete a sociedade
brasileira com diferenccedilas de renda qualidade de vida grau de satisfaccedilatildeo das
necessidades sociais No momento o Rol de Procedimentos da Agecircncia Nacional de
Sauacutede Suplementar enuncia os eventos que devem ser obrigatoriamente pagos por
planos de sauacutede e demonstra a visatildeo da sauacutede suplementar no inicio da regulamentaccedilatildeo
devendo ser revisado com uma nova metodologia Esta dissertaccedilatildeo analisa na visatildeo da
Bioeacutetica distintos criteacuterios de avaliaccedilatildeo de tecnologias em sauacutede A bioeacutetica pode ser
atualmente considerada como uma ferramenta a serviccedilo da anaacutelise ou da resoluccedilatildeo dos
conflitos e dilemas morais que surgem com as praacuteticas no campo das aplicaccedilotildees das
tecnologias em sauacutede A metodologia utilizada foi a revisatildeo da bibliografia de conceitos
bioeacuteticos de justiccedila e da regulaccedilatildeo em sauacutede A elaboraccedilatildeo de um rol de coberturas
nacional que atenda agraves demandas de sauacutede da populaccedilatildeo assistida com procedimentos
que se encontrem disponiacuteveis na regiatildeo de moradia dos usuaacuterios com a focalizaccedilatildeo de
recursos para a parcela mais desprovida de recursos poderaacute iniciar um movimento de
maior equidade no sistema suplementar Incluir neste rol miacutenimo outros saberes aleacutem
do saber meacutedico por entender que as necessidades de sauacutede de um grupo ou populaccedilatildeo
natildeo se restringem soacute aos procedimentos meacutedicos e que a ampliaccedilatildeo das coberturas
obrigatoacuterias deve incluir os atendimentos prestados por outros profissionais
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VII
Abstract
The private healthcare plans assumed a substantive role as providers of healthcare The
diversity of beneficiariesrsquo situations reflects the actual situation of Brazilians with the
differences of income quality of life and degree of satisfaction of their social needs At
this point the ldquoList of Proceduresrdquo (Rol de Procedimentos) of the National Private
Healthcare Agency (Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar) enunciates the events
paid by healthcare private plans and expresses the private healthcare conceptions at the
beginning of the regulation process and must be revised by health technologies
assessments This essay analyses under the light of bioethics specific criteria to
evaluate health technology Bioethics can be actually considered as a ldquotoolrdquo and it shall
be use to analyze or reach a solution for the conflicts and moral dilemmas rose with the
practices in the field of applications for the health technologies The methodology used
in this study is based on a bibliographical review of the bioethical concepts justice and
regulation in health The creation of a list of national coverage which attends the health
demands of the population and the procedures available in the area of the beneficiariesrsquo
residence focusing on the health coverage for the portion with less resources which can
trigger a movement for a broader justness in the private healthcare system It should be
included in this list minimum and other knowledge besides the medical one since the
health needs of a population or group is not restricted to medical procedures and the
enlargement of the obligatory coverage shall include the assistance provided by other
professionals
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VIII
IacutendiceINTRODUCcedilAtildeO 1
Demandas por novos procedimentos na sauacutede suplementar5Coberturas nos planos de sauacutede o que incluir e para quem8
Capiacutetulo1 14BIOEacuteTICA COMO FERRAMENTA NA INCORPORACcedilAtildeO DE NOVAS
TECNOLOGIAS 14A produccedilatildeo sempre constante de novos procedimentos e as indagaccedilotildees eacuteticas resultantes16
Os princiacutepios da beneficecircncia autonomia e natildeo maleficecircncia18Auxilio da Bioeacutetica na escolha das incorporaccedilotildees 20Proteccedilatildeo21
Mas de qual justiccedila estamos falando 22Justiccedila como proporcionalidade natural 22Liberdade contratual 23Igualdade social 24Bem-estar coletivo 24Criacuteticas agrave distribuiccedilatildeo dos bens em um estado de bem-estar social 25Como equumlidade 26
Capiacutetulo 2 32A REGULACcedilAtildeO 32
As Reformas Mundiais 32Estado do Bem-Estar Social 32O modelo de agecircncias reguladoras no Brasil 35Regulaccedilatildeo da Sauacutede Suplementar no Brasil 36Aspectos histoacutericos do Sistema de Sauacutede no Brasil 37A regulamentaccedilatildeo dos planos de sauacutede 42A criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS)44Os atores que operam na sauacutede suplementar 45
Capiacutetulo 3 47ROL DE PROCEDIMENTOS 47
Marco da legislaccedilatildeo 47Histoacuteria do rol de procedimentos na regulamentaccedilatildeo da sauacutede suplementar 48Como se alterou o rol de procedimentos 49
Incorporaccedilatildeo De Novas Tecnologias 51O que eacute tecnologia em sauacutede 54
A classificaccedilatildeo de Lewis Thomas 56Classificaccedilatildeo de Emerson Merhy57
Modelos de relacionamento meacutedico paciente58Conceituaccedilatildeo dos modelos de relacionamento meacutedico paciente59
Ferramentas na incorporaccedilatildeo de novas tecnologias 64Economia da Sauacutede-Caracteriacutesticas econocircmicas da atenccedilatildeo aacute sauacutede 65Avaliaccedilatildeo econocircmica proposta pela ANS 67Medicina Baseada em Evidecircncias68Avaliaccedilatildeo cientiacutefica solicitada pela ANS 69Categorias e componentes dos novos procedimentos69Solicitaccedilatildeo de Indicaccedilotildees e populaccedilatildeo alvo para o procedimento pela ANS70
Capiacutetulo 4 72INCORPORACcedilAtildeO DE PROCEDIMENTOS ACRIacuteTICA OU ORDENADA 72
Consideraccedilotildees bioeacuteticas das ferramentas de avaliaccedilatildeo 72Anaacutelise da avaliaccedilatildeo das tecnologias em sauacutede76
Olhar criacutetico da avaliaccedilatildeo econocircmica das accedilotildees de sauacutede76Consideraccedilotildees sobre a Medicina Baseada em Evidecircncias78
CONCLUSOtildeES 80Proposta 85
BIBLIOGRAFIA 88
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IX
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1
INTRODUCcedilAtildeO
A Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) foi criada dentro da reforma
do Estado brasileiro para ser o oacutergatildeo regulador do mercado de Sauacutede Suplementar que
eacute um sistema de Medicina Supletiva para atenccedilatildeo agrave sauacutede de natureza privada e
privadamente contratada
A ANS tem um compromisso com a assistecircncia agrave sauacutede aleacutem de funccedilotildees mais
visiacuteveis porque de maior impacto nos meios de comunicaccedilatildeo tais como determinar a
poliacutetica de reajuste e a fiscalizaccedilatildeo de operadoras
A situaccedilatildeo dos beneficiaacuterios de planos de sauacutede antes da regulaccedilatildeo variava
muito em relaccedilatildeo agraves coberturas oferecidas pelas operadoras A implantaccedilatildeo de um
elenco de procedimentos de cobertura obrigatoacuteria denominado Rol de Procedimentos
foi um dos maiores benefiacutecios da regulaccedilatildeo
A elaboraccedilatildeo desse Rol de Procedimentos foi feita para garantir e tornar puacuteblico
o direito assistencial dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede deixando de ser
discricionaacuterio de cada operadora e por vezes desconhecido dos proacuteprios usuaacuterios
Inicialmente era quase que uma coacutepia fiel da tabela de honoraacuterios meacutedicos da
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira (AMB) por ser de conhecimento e utilizaccedilatildeo tanto das
operadoras como dos prestadores Com o passar do tempo foi sendo adequado e
aperfeiccediloado tendo sido elaborado uma diferenciaccedilatildeo para cada tipo de segmentaccedilatildeo de
planos (ambulatorial hospitalar sem obstetriacutecia e hospitalar com obstetriacutecia) aleacutem da
criaccedilatildeo de um rol odontoloacutegico que natildeo eacute objeto desta dissertaccedilatildeo
A partir do estabelecimento do Rol podemos afirmar que existe um miacutenimo de
bens (coberturas) comum a todos os usuaacuterios dos planos de sauacutede
Para Mehry (1998) o atual modelo de assistecircncia meacutedica eacute de eficaacutecia duvidosa
pois acredita que por mais recursos financeiros que colocarmos neste modelo
assistencial hegemonizado por um projeto meacutedico neoliberal privatista centrado na
produccedilatildeo de procedimentos sem maiores viacutenculos com a necessidade de sauacutede mais
recursos o sistema pediraacute sem mostrar nenhuma adequaccedilatildeo agrave produccedilatildeo efetiva de
sauacutede
Indagaccedilotildees diaacuterias satildeo feitas acerca da inclusatildeo de novos procedimentos pelo
Ministeacuterio Puacuteblico por prestadores de serviccedilos de sauacutede e por pacientes sendo que
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alguns desses procedimentos satildeo tidos como a ldquoultima novidaderdquo na literatura meacutedica
ou nos programas de televisatildeo
A prestaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedicos nos planos privados de assistecircncia baseados
em itens de uma tabela ou Rol sem que a incorporaccedilatildeo de novos procedimentos atenda
a criteacuterios de eficaacutecia efetividade a uma positiva relaccedilatildeo custo-efetividade aliado a
criteacuterios bioeacuteticos de justiccedila distributiva e proteccedilatildeo demandaraacute um aporte cada vez
maior de dinheiro sem nenhuma garantia de que tenha se atingido sua oacutetima aplicaccedilatildeo
Por eficaacutecia entende-se que eacute a probabilidade de benefiacutecio de uma tecnologia em
condiccedilotildees ideais efetividade eacute a probabilidade de benefiacutecio em condiccedilotildees ordinaacuterias
locais e custo-efetividade eacute uma avaliaccedilatildeo microeconocircmica constituindo uma anaacutelise
comparativa de cursos alternativos de accedilatildeo tanto em termos de custos como de
consequumlecircncias a diferenccedila de custos (custo incremental) eacute comparada com a diferenccedila
de consequumlecircncias (na forma de razatildeo entre a diferenccedila de custos e a diferenccedila de
consequumlecircncias) (Krauss 2003507)
Segundo Schramm (2000) a alocaccedilatildeo de recursos implica sempre numa
dimensatildeo econocircmica que natildeo pode ser esquecida Entretanto admitir essa relevacircncia
natildeo pode implicar em resumir toda a complexidade do problema agrave mera soluccedilatildeo
econocircmica sem atendimento aos criteacuterios eacuteticos resgatando assim o nexo iacutentimo entre
economia e eacutetica indicado pela proacutepria filologia das duas palavras e teorizado pelo
menos desde Adam Smith (Schramm 2000) A palavra ldquoeacuteticardquo vem do grego tendo
duas formas escritas O primeiro eacutethos (hqos) oikos eacute o lugar onde se vive o recanto o
abrigo (Taylor 1999) e a palavra economia tambeacutem vem do grego oikonomia que eacute a
administraccedilatildeo ou a direccedilatildeo de uma casa e reflete todas as necessidades humanas
materiais culturais e espirituais
Tambeacutem para o precircmio Nobel de economia Amartya Sen (1999) a inter-relaccedilatildeo
entre os saberes da eacutetica e da economia eacute fundamental ao desenvolvimento de ambas O
autor julga que a natureza da economia moderna foi substancialmente empobrecida pelo
afastamento crescente entre a economia e a eacutetica Refere que a economia pode tornar-se
mais produtiva se for prestada uma atenccedilatildeo maior agraves consideraccedilotildees eacuteticas que
conformam o comportamento e juiacutezo humano Por sua vez a eacutetica pode beneficiar-se do
conhecimento e das ferramentas analiacuteticas utilizadas pela economia visto que para Sen
ldquoas questotildees econocircmicas podem ser de extrema importacircncia para as questotildees eacuteticas
inclusive a indagaccedilatildeo socraacutetica Como devemos viverrdquo (Sen 199925)
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3
A bioeacutetica da proteccedilatildeo desenvolvida inicialmente para abordar as questotildees
bioeacuteticas em campo sanitaacuterio (Schramm amp Kottow 2001) alertando para a necessidade
de uma maior abrangecircncia das accedilotildees de sauacutede capaz de englobar promoccedilatildeo prevenccedilatildeo
e prediccedilatildeo de lesotildees e patologias sinaliza a falha do sistema suplementar por natildeo incluir
outros saberes aleacutem do meacutedico e capazes em princiacutepio de proteger os sujeitos e as
populaccedilotildees humanas alvo necessaacuterio de qualquer poliacutetica sanitaacuteria Estes autores
sugerem ainda cuidados preventivos como a melhor praacutetica na gestatildeo dos programas
de sauacutede das operadoras de planos aleacutem de tornaacute-los eticamente obrigatoacuterios atraveacutes da
inclusatildeo dessa modalidade de serviccedilos no Rol de Procedimentos
De fato quando se discutem accedilotildees em sauacutede que afetam mais de trinta milhotildees
de pessoas deve-se utilizar o princiacutepio eacutetico da distribuiccedilatildeo justa ou equumlitativa dos bens
(representados pelas coberturas) Entretanto para a obtenccedilatildeo de um consenso em
sociedades complexas como a nossa pode ser utilizado o ldquoconsenso sobrepostordquo ou
overlapping consensus proposto inicialmente por Rawls em seu livro Teoria da Justiccedila
(2000) Consenso sobreposto supotildee o reconhecimento de que nossos mais importantes
julgamentos poliacuteticos satildeo de tal ordem que pessoas razoaacuteveis apoacutes ponderaccedilotildees
chegam agraves mesmas conclusotildees a seu respeito
Eacute preciso lembrar que a ldquoteoria de justiccedilardquo de Rawls foi construiacuteda supondo-se
condiccedilotildees de escassez moderada como a sociedade norte-americana agrave qual Rawls se
referia A existecircncia de um rol miacutenimo de procedimentos comum a todos os usuaacuterios de
planos de sauacutede que adquiriram o plano apoacutes o dia 02 de janeiro de 1999 permite
afirmar que a escassez de eventos garantidos aos beneficiaacuterios dos planos eacute moderada
pois as exclusotildees assistenciais satildeo de procedimentos esteacuteticos de transplantes de
oacutergatildeos sem ser de rim e coacuternea de procedimentos experimentais ou antieacuteticos ou seja a
garantia de cobertura eacute de quase todos os agravos em sauacutede podendo-se portanto
aplicar a ferramenta rawlsiana apesar das diferenccedilas existentes entre a sociedade norte-
americana e brasileira sob muitos outros aspectos como as diferenccedilas de renda
escolaridade liacutengua
A pessoas que utilizam os planos privados de assistecircncia diferem muito na sua
renda A Pesquisa Nacional de Amostra por Domicilio (PNAD) realizada pelo Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 1998 mostra que possuem planos de
sauacutede 25 das famiacutelias que ganham ateacute 1 salaacuterio miacutenimo 5 das que ganham de 1 a 2
salaacuterios miacutenimos 95 das que ganham mais de 2 e ateacute 3 salaacuterios miacutenimos 19 de 3 a
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4
5 salaacuterios miacutenimos e 76 das que ganham mais de 20 salaacuterios miacutenimos (IBGEPNAD
1999)
O segmento de planos e seguros de sauacutede tem como clientela principal a
populaccedilatildeo inserida no mercado formal de trabalho isto eacute com viacutenculo empregatiacutecio
formal A PNAD evidenciou que 70 dos titulares de planos de assistecircncia agrave sauacutede
acessam os serviccedilos de sauacutede mediante a intermediaccedilatildeo de empresas empregadoras
enquanto apenas 30 do total de segurados pela compra direta individual
(IBGEPNAD 1999)
Considerando tais disparidades por um lado e o conceito de equumlidade que
norteia a teoria da justiccedila de Rawls por outro surge inevitavelmente a pergunta se
para melhorar a justiccedila distributiva poderemos utilizar a desigualdade Para Rawls
(2000) a resposta seria positiva visto que o tratamento desigual eacute justo quando eacute
beneacutefico ao indiviacuteduo mais carente desde que sejam garantidos os bens primaacuterios ou
liberdades fundamentais considerados como uma espeacutecie de condiccedilatildeo necessaacuteria para
poder-se falar em justiccedila numa sociedade natildeo autoritaacuteria isto eacute liberal no sentido que
esta palavra tem em seu leacutexico e que poderiacuteamos traduzir por ldquosocialdemocratardquo Assim
podemos supor que a incorporaccedilatildeo de procedimentos mais justa seria aquela que possui
uma maior capacidade de aumentar o niacutevel de utilidade para o usuaacuterio mais
desfavorecido Por utilidade Bentham (1974) entende as propriedades de um objeto que
induzam vantagem prazer bem ou felicidade ou que permitem evitar os males a dor e
a infelicidade Bentham em sua teoria utilitarista focaliza utilidade tanto na perspectiva
individual quanto na da comunidade Mas vecirc a comunidade como uma soma de suas
partes constitutivas portanto como uma soma de individualidades
Considerando portanto que todos os beneficiaacuterios dos planos partem de um
quantum miacutenimo de bens - condiccedilatildeo para a aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de Rawls para
equumlidade como justiccedila - podemos utilizar este tipo de concepccedilatildeo de justiccedila distributiva
para avaliar eticamente a incorporaccedilatildeo de novas tecnologias no rol de procedimentos
Tal pergunta nos parece pertinente porque por exemplo para Kliksberg o
estado de sauacutede eacute um catalisador de ciacuterculos virtuosos ou perversos em relaccedilatildeo com a
pobreza (Kliksberg 2000 e para desfazer esse ciacuterculo perverso frequumlente (doenccedila-
pobreza-doenccedila) eacute que se deve propiciar a melhor distribuiccedilatildeo dos recursos tendo em
vista o objetivo da recuperaccedilatildeo da sauacutede)
Os usuaacuterios dos planos de sauacutede apresentam uma diversidade de renda que
justifica a preocupaccedilatildeo com criteacuterios distributivos alguns beneficiaacuterios tecircm uma renda
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familiar de um salaacuterio miacutenimo o que impede o pagamento de serviccedilos de sauacutede por
desembolso direto
A competecircncia regulatoacuteria da ANS descrita por Januaacuterio Montone - Diretor
Presidente da ANS de 2000 a 2003 - em sua apresentaccedilatildeo para o Foacuterum de Sauacutede
Suplementar compotildee um sistema interligado mas sua evoluccedilatildeo pode ser melhor
analisada em seis dimensotildees capazes de expressar as accedilotildees normativas e fiscalizadoras
para garantir o cumprimento da legislaccedilatildeo
- a aacuterea de cobertura assistencial e condiccedilotildees de acesso
- as condiccedilotildees de ingresso operaccedilatildeo e saiacuteda do setor das operadoras de planos
de sauacutede
- a regulaccedilatildeo do reajuste de preccedilo praticado pelas operadoras
- a fiscalizaccedilatildeo e efetividade da regulaccedilatildeo
- as melhorias na comunicaccedilatildeo e informaccedilatildeo
- o ressarcimento ao SUS (Montone 2003)
Tornar essa revisatildeo do Rol de Procedimentos capaz de melhorar o atendimento agrave
sauacutede dos usuaacuterios de planos de sauacutede permitiraacute agrave Agecircncia um avanccedilo nas condiccedilotildees de
sauacutede da maioria da populaccedilatildeo que utiliza a sauacutede suplementar quer dizer para mais de
trinta milhotildees de pessoas
Demandas por novos procedimentos na sauacutede suplementar
A produccedilatildeo cientiacutefica mundial eacute crescente ao gerar novos conhecimentos que
levam a aplicaccedilotildees inusitadas e induzem o debate eacutetico e bioeacutetico assim como a
regulaccedilatildeo normativa aliados a uma forte pressatildeo do complexo industrial da sauacutede para
a incorporaccedilatildeo dessas novas teacutecnicas e bioteacutecnicas entendidas como meios de
coberturas obrigatoacuterias nos planos de sauacutede
Ocorre que neste processo o fato econocircmico per se eacute em princiacutepio
desvinculado do exame moral esquecendo a tradicional vinculaccedilatildeo entre economia e
eacutetica iniciada com Adam Smith desde sua publicaccedilatildeo em 1759 a Teoria dos
Sentimentos Morais muito tempo ldquoesquecidardquo e retomada por Amartya Sem (1999)
Com isso a retomada do discurso e a vinculaccedilatildeo da eacutetica agrave economia atribuindo agrave
justiccedila distributiva e ao consenso da sociedade preconizada por Rawls na forma do
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ldquooverlaping consensusrdquo faraacute da agecircncia reguladora a instituiccedilatildeo especiacutefica que poderaacute
induzir os atores individuais ndash sejam agentes econocircmicos poliacuteticos ou burocratas ou
consumidores - a se comportarem de maneira beneacutefica relativamente agrave coletividade de
acordo com o pensamento de Adam Przeworski (199845)
A importacircncia que assume um entendimento bioeacutetico para efetuar uma escolha
beneacutefica a sociedade e resultante da incorporaccedilatildeo das novas tecnologias reside no
embate entre os progressos tecnoloacutegicos e biotecnoloacutegicos constantes estimulando a
nossa sensaccedilatildeo de ldquonecessidadesrdquo em sauacutede por um lado e considerando tambeacutem por
outro os limitantes econocircmicos da mesma populaccedilatildeo a qual anseia pelas novas
tecnologias mas natildeo tem as condiccedilotildees concretas para poder ter acesso a elas Assim
sendo pela complexidade dessa disputa cuja soluccedilatildeo deve ter em conta os aspectos
tecnoloacutegicos econocircmicos poliacuteticos e morais eacute que a inclusatildeo de uma avaliaccedilatildeo
bioeacutetica das novas propostas de inclusatildeo de procedimentos se torna indispensaacutevel
Transportado para o acircmbito da sauacutede suplementar o diagrama de forccedilas dessas tensotildees
antagocircnicas teraacute como resultante uma forte pressatildeo junto agrave ANS para inclusatildeo desses
novos procedimentos criando as condiccedilotildees para uma nova normatizaccedilatildeo no
ordenamento legal (via Rol de Procedimentos) das coberturas obrigatoacuterias
Assim sendo para poder tomar a decisatildeo de incorporar ou natildeo determinado
procedimento por parte da agecircncia reguladora - que teraacute a palavra final sobre a
cobertura obrigatoacuteria da referida tecnologia - e que esteja pautada por uma diretriz que
ordene essa poliacutetica eacute necessaacuterio analisar e escolher o tipo de justiccedila que se propotildee para
a sauacutede suplementar
De fato as coberturas miacutenimas obrigatoacuterias listadas no Rol de Procedimentos
satildeo a referencia legal de cobertura obrigatoacuteria para diagnoacutestico e tratamento de todos os
usuaacuterios de planos de sauacutede Ademais a situaccedilatildeo econocircmica financeira dos usuaacuterios eacute
muito desigual e procedimentos de importacircncia para a recuperaccedilatildeo da sauacutede de muitos
beneficiaacuterios se natildeo forem cobertas pelos planos de sauacutede ou acessiacuteveis pelo SUS
dificilmente seratildeo pagos por desembolso direto da maioria dos beneficiaacuterios
As duacutevidas sobre quando e o quecirc incorporar como cobertura obrigatoacuteria eacute uma
preocupaccedilatildeo de todos aqueles que querem uma sauacutede suplementar digna justa e
equumlitativa
A possibilidade de uma poliacutetica para a sauacutede suplementar que estabeleccedila um rol
miacutenimo obrigatoacuterio para todos os beneficiaacuterios com procedimentos existentes em todas
as regiotildees com atendimento meacutedico psicoloacutegico fonoaudiloacutegico fisioteraacutepico Este
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plano miacutenimo poderaacute ser ampliado opcionalmente com outras coberturas definidas em
novos sub-contratos se adequando assim a realidade das populaccedilotildees mais abastadas e
dispostas a pagar mais para obterem direitos de cobertura adicionais Desta forma
poderia operar a sauacutede suplementar com estrateacutegias semelhante ao poder puacuteblico com
planejamento de prioridades e objetivos de alocaccedilatildeo social de recursos
Necessitamos portanto de um entendimento das vaacuterias concepccedilotildees de justiccedila
para conceituar a justiccedila proposta por esta dissertaccedilatildeo pois enquanto as avaliaccedilotildees
tecnoloacutegicas e as avaliaccedilotildees de custos para cada procedimento podem ser
cientificamente estabelecidas as escolhas eacuteticas sobre o que seria um sistema justo de
coberturas merecem ser profundamente estudadas a partir dos diferentes conceitos de
justiccedila e suas aplicaccedilotildees praacuteticas na sauacutede
Ao moldar uma proposta de mudanccedilas deve-se sempre estar atento agraves limitaccedilotildees
financeiras da atenccedilatildeo agrave sauacutede e para esta dissertaccedilatildeo o foco eacute a sauacutede suplementar que
aleacutem dos recursos monetaacuterios finitos estes devem concorrer com outras necessidades e
aspiraccedilotildees dos beneficiaacuterios e almejar que a utilizaccedilatildeo dessas verbas seja a melhor
possiacutevel dentro de um consenso dentro da Sociedade norteada pela justiccedila distributiva
Com efeito mesmo em economias de livre mercado como o Japatildeo (Sen 1999)
o afastamento do comportamento autocentrado em prol de um interesse coletivo tem
sido utilizado
A proposta desta dissertaccedilatildeo eacute verificar a possibilidade de utilizar os conceitos
bioeacuteticos de beneficecircncia proteccedilatildeo e justiccedila distributiva na incorporaccedilatildeo de novos
procedimentos no rol de coberturas miacutenimas obrigatoacuterias da ANS natildeo pretendendo
tratar em profundidade a teoria econocircmica nem as teorias de justiccedila mas propor uma
vertente - a justiccedila como equumlidade - como instrumento para iniciar um movimento de
maior justiccedila distributiva na sauacutede suplementar
Finalmente acreditamos que a introduccedilatildeo de uma metodologia para a
incorporaccedilatildeo de novos procedimentos que exija evidecircncias cientiacuteficas e que se
preocupe com uma avaliaccedilatildeo dos custos agregados por esses eventuais acreacutescimos
melhoraraacute e muito a elaboraccedilatildeo do rol das coberturas obrigatoacuterias Surge entatildeo os
momentos da escolha por parte da ANS de quais procedimentos seratildeo incorporados e
a proposta desta dissertaccedilatildeo eacute que na hipoacutetese de haver procedimentos com igual
validade cientiacutefica e na existecircncia de restriccedilatildeo econocircmica para incorporaacute-los seja
escolhida a tecnologia que favoreccedila uma melhoria na sauacutede do maior nuacutemero de
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beneficiaacuterios nas piores condiccedilotildees econocircmicas sustentada pelos princiacutepios morais da
justiccedila distributiva beneficecircncia e proteccedilatildeo princiacutepios desenvolvidos pela bioeacutetica
Coberturas nos planos de sauacutede o que incluir e para quem
A legislaccedilatildeo que tantos benefiacutecios assistenciais trouxe agravequeles que utilizam os
planos de sauacutede demanda discussotildees que devem ser iniciadas o mais rapidamente
possiacutevel para permitir o aprimoramento dos efeitos de justiccedila entre os participantes dos
planos
A pluralidade das regiotildees do territoacuterio nacional com suas diversidades de renda
acesso aos serviccedilos de sauacutede tecnologias disponiacuteveis e necessidades de sauacutede e que
compotildeem um mosaico que por melhor que seja a intenccedilatildeo da regulaccedilatildeo universalista
comprometem a equumlidade do sistema pois enquanto alguns usuaacuterios dos planos de
sauacutede tecircm a maioria das suas necessidades de sauacutede atendidas uma grande parte que
utiliza o sistema de sauacutede suplementar por ser um benefiacutecio trabalhista e que vive com
restriccedilotildees financeiras apresenta necessidades ainda natildeo respondidas
Como o sistema da sauacutede suplementar eacute financiado quase na sua totalidade pelo
desembolso dos participantes eacute discutiacutevel embutir no preccedilo e na ldquosuposta coberturardquo a
utilizaccedilatildeo de tecnologias natildeo disponiacuteveis na regiatildeo de moradia do beneficiaacuterio pois
sabemos da dificuldade de locomoccedilatildeo estadia etc para a realizaccedilatildeo de procedimentos
soacute disponiacuteveis em regiotildees longiacutenquas para o beneficiaacuterio
Incluir ainda na cobertura procedimentos cujo preccedilo pode chegar a 250000
doacutelares por paciente como por exemplo a utilizaccedilatildeo de um coraccedilatildeo artificial onera
todo o sistema que poderia com esse recurso promover melhorias na sauacutede de um
maior nuacutemero de beneficiaacuterios
A ANS recebe inuacutemeras solicitaccedilotildees de inclusatildeo de novos procedimentos no
Rol Quase que diariamente chegam indagaccedilotildees sobre novas tecnologias e
principalmente se jaacute fazem parte das coberturas obrigatoacuterias No caso de eventualmente
natildeo estarem incluiacutedos naquela lista de eventos perguntam quando o seratildeo A procura
por novos exames diagnoacutesticos e novos tratamentos nos leva a crer que por mais raacutepida
que fosse a revisatildeo do Rol de Procedimentos da ANS natildeo haveria como dar conta de
todo esse avanccedilo tecnoloacutegico Aliado a esse limite temporal existe ainda uma
preocupaccedilatildeo maior para que servem a quem se destinam e como se garante que essas
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incorporaccedilotildees tenham efetividade e impacto sobre os problemas de sauacutede da populaccedilatildeo
assistida pelo sistema suplementar
Considerando-se que a cobertura obrigatoacuteria de eventos em sauacutede representada
pelo Rol de Procedimentos eacute discutida por Cacircmara Teacutecnica especiacutefica - que eacute composta
por vaacuterios segmentos da sociedade - devemos manter a clareza em relaccedilatildeo agraves diretrizes
das poliacuteticas de sauacutede que devem nortear a incorporaccedilatildeo de novos procedimentos
Para obter eficiecircncia regulatoacuteria pensada como um objetivo especiacutefico que
pode induzir agentes econocircmicos e poliacuteticos a se comportarem de maneira beneacutefica agrave
sociedade devemos fazer escolhas de cobertura meacutedica com bases eacuteticas
A OMS por exemplo estabelece nas suas metas ldquodesenvolver accedilotildees tendentes a
eliminar ou ao menos reduzir ao miacutenimo possiacutevel diferenccedilas desnecessaacuterias evitaacuteveis e
injustas entre grupos humanos com diferentes niacuteveis sociaisrdquo (OMS 1978) Num paiacutes
de enormes diferenccedilas regionais como o Brasil aonde a oferta de serviccedilos eacute
desigualmente distribuiacuteda nas suas regiotildees colocar como cobertura obrigatoacuteria
procedimentos que satildeo disponiacuteveis em uma uacutenica cidade do paiacutes como por exemplo
Satildeo Paulo agudiza ainda mais essas diferenccedilas jaacute que todos vatildeo pagar por um benefiacutecio
ao qual poucos teratildeo acesso e algueacutem que natildeo habite naquela cidade ou regiatildeo seraacute
discriminado por natildeo ter como utilizar esses procedimentos
A proposta defendida nesta dissertaccedilatildeo eacute que exista um rol miacutenimo de
abrangecircncia nacional que contemple soacute os procedimentos ofertados em todas as regiotildees
do territoacuterio nacional que inclua procedimentos de prevenccedilatildeo e que garanta a cobertura
da maioria das doenccedilas em nossa populaccedilatildeo sendo incluiacutedo ainda o atendimento por
outros profissionais da aacuterea da sauacutede aleacutem dos meacutedicos
Ofertar segmentaccedilotildees diferentes em virtude de diferenccedilas regionais que
excluam patologias seria aprofundar ainda mais as desigualdades
A extensatildeo das coberturas contratadas eacute claramente uma questatildeo que afeta todos
os usuaacuterios de planos de sauacutede e afeta tanto os direitos individuais como os direitos da
coletividade Em verdade ao assumir internaccedilotildees sem limite de dias em UTI
disfunccedilotildees renais crocircnicas tratamento a pacientes com AIDS dentre outros o plano de
sauacutede passa a abarcar riscos de magnitude excessiva pois pode um uacutenico evento pode
custar toda sua arrecadaccedilatildeo das pequenas operadoras jaacute para as grandes operadoras o
risco eacute diluiacutedo entre por um maior nuacutemero de usuaacuterios Vale dizer a capacidade
regulatoacuteria do Estado tem que ser usada para impedir que o alto risco tenha seu custo
transferido ao segurado pela criaccedilatildeo de mecanismos de diluiccedilatildeo de riscos como o
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resseguro caso contraacuterio produzir-se-ia um preccedilo individual tatildeo elevado que bloquearia
o acesso de grande parte da populaccedilatildeo ao mercado Agraves vezes um procedimento de
cobertura obrigatoacuteria pode ser beneacutefico a um indiviacuteduo mas ser uma fonte de
desequiliacutebrio financeiro para o total dos usuaacuterios
Importa lembrar ainda na sauacutede suplementar as externalidades negativas e
positivas ldquoExternalidade positivardquo eacute um conceito econocircmico definido pela quantidade
crescente demandada de procedimentos em decorrecircncia do crescimento das aquisiccedilotildees
realizadas por outros indiviacuteduos Para Castro (2002) no caso da sauacutede existe a produccedilatildeo
de externalidades positivas especialmente as de um tipo especial chamado de bem
puacuteblico cuja principal caracteriacutestica eacute a inexistecircncia de rivalidade e de exclusatildeo no
consumo ou seja todos podem consumir o mesmo bem ao mesmo tempo Essas
externalidades destacam a necessidade de abordagem de coberturas e accedilotildees em sauacutede do
ponto de vista sobretudo do interesse coletivo
Mas para Schramm a alocaccedilatildeo de recursos se torna um problema complexo e
para solucionaacute-lo devemos ter em conta os aspectos econocircmicos sanitaacuterios poliacuteticos e
morais para obter uma satisfaccedilatildeo das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo construindo
um consenso social sobre as modalidades da alocaccedilatildeo baseado no principio da justiccedila
(Schramm 2000)
Considera-se que o conjunto dos usuaacuterios seraacute afetado pelas decisotildees que
impliquem em obrigatoriedade de cobertura e que as diretrizes que permitirem essa
inclusatildeo deveratildeo atender criteacuterios de justiccedila distributiva pois na ausecircncia dessas
diretrizes tais decisotildees seratildeo discricionaacuterias ficando a criteacuterio de quem dirige o plano
de sauacutede o poder de decidir caso a caso
Esse foi o entendimento que originou o Rol de Procedimentos pois cada
operadora cobria uma lista de procedimentos de acordo com criteacuterios proacuteprios
chegando agraves vezes a autorizar cirurgias mas natildeo transfusatildeo sanguumliacutenea mesmo quando
necessaacuteria ao ato ciruacutergico
Quando se discutem accedilotildees em sauacutede que afetam mais de trinta milhotildees de
pessoas eacute inaceitaacutevel que o princiacutepio eacutetico da distribuiccedilatildeo dos bens (representados pelas
coberturas) seja norteada por valores que natildeo sejam legitimados pelo coletivo dos
usuaacuterios em consenso
Apesar de natildeo haver consenso quanto agrave natureza da diferenccedila entre pobreza e
desigualdade (Cohn e Elias 2002) as diferenccedilas entre os beneficiaacuterios dos planos
privados de assistecircncia agrave sauacutede potildeem ser descritas como renda consumo de serviccedilos
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baacutesicos grau de satisfaccedilatildeo das necessidades baacutesicas refletindo as disparidades da
sociedade brasileira
Para melhorar a justiccedila distributiva podemos utilizar o criteacuterio assumido pelo
princiacutepio da equumlidade o tratamento desigual eacute justo quando eacute beneacutefico ao indiviacuteduo
mais carente (Rawls 2000) Para Malta (2001200) citando Whitehead 1990 a
equumlidade eacute definida como a superaccedilatildeo de desigualdades que em determinado contexto
histoacuterico e social satildeo evitaacuteveis e consideradas injustas implicando que necessidades
diferenciadas da populaccedilatildeo sejam atendidas por meio de accedilotildees governamentais ndash a ANS
como ente regulador - tambeacutem diferenciadas
Assim a incorporaccedilatildeo de procedimentos mais justa eacute aquela que possui maior
capacidade de aumentar o niacutevel de utilidade do usuaacuterio em piores condiccedilotildees sendo
utilidade simplesmente uma quantificaccedilatildeo das preferecircncias de uma pessoa em relaccedilatildeo
a certos objetos ou accedilotildees e ao prazer ou felicidade que obteraacute a partir de cada escolha
(Bentham 1974)
O conceito de utilidade eacute atualmente incorporado pela teoria do consumidor
com o intuito de estabelecer uma teoria de comportamento do indiviacuteduo pela qual este
possa obter o maacuteximo de satisfaccedilatildeo (ou utilidade) a partir de sua capacidade de
consumir os diversos bens disponiacuteveis e respeitando o viacutenculo da restriccedilatildeo
orccedilamentaacuteria mas sem uma preocupaccedilatildeo direta com a justiccedila distributiva
Para melhor entender a quem se destinam as incorporaccedilotildees de novos
procedimentos e quem as utiliza devemos pensar a relaccedilatildeo profissional de sauacutede
paciente verificando se eacute realmente o paciente quem esta sendo priorizado na proposta
terapecircutica Deve-se verificar se estatildeo sendo mantidos os padrotildees de competecircncia
profissional e quando satildeo proporcionadas orientaccedilotildees especializadas em questotildees de
sauacutede - tais como estabelecimento de medidas de prevenccedilatildeo como opccedilotildees dieteacuteticas
prescriccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos e outros - as mesmas devem ser fornecidas com clareza
para serem compreendidas pelos pacientes Com efeito entender que a produccedilatildeo de
cuidados em sauacutede depende soacute dos profissionais nela envolvidos eacute resumir de maneira
simplista a complexa teia que se forma na relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila a qual envolve
inevitavelmente e ao mesmo tempo procedimentos (que devem ser eficazes e efetivos)
e relaccedilotildees entre atores humanos cujas necessidades e desejos legiacutetimos devem ser tidos
em devida conta para que uma accedilatildeo seja ao mesmo tempo pragmaticamente sustentaacutevel
(porque preocupada em otimizar a relaccedilatildeo entre meios e fins) e eticamente legiacutetima
isto eacute aceitaacutevel por qualquer agente razoaacutevel preocupado com o ldquooutro de sirdquo
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Aleacutem dos jaacute mencionados profissionais temos o ldquocomplexo industrial na sauacutederdquo
intrincada rede na qual se encontram as industrias as universidades os fornecedores e
os prestadores e onde existem interesses financeiros sobrepujando agraves vezes a
importacircncia dos cuidados de sauacutede
Essa discussatildeo sobre coberturas obrigatoacuterias e incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica na
sauacutede suplementar vem alcanccedilando nos uacuteltimos anos uma grande repercussatildeo tendo
ocorrido em dezembro de 2003 em Satildeo Paulo um Foacuterum da Associaccedilatildeo das
Operadoras de Autogestatildeo (UNIDAS) sobre incorporaccedilatildeo de novos procedimentos
Nesse Foacuterum foram proferidas algumas palestras que demonstram a preocupaccedilatildeo e o
interesse despertado
Para Alberto Hideki Kanamura meacutedico consultor de operadoras ldquoa praacutetica
meacutedica deixou de ser algo que soacute deve interessar ao meacutedico e ao seu paciente mas eacute um
ato que pela importacircncia da repercussatildeo econocircmica e social precisa ser balizado por
criteacuterios que levem em conta o interesse coletivo e as disponibilidades [em recursos] do
grupo de usuaacuterios A sauacutede como direito norteado pelo princiacutepio da universalidade de
acesso eacute essencial para uma sociedade mais justa Mas fazer acreditar que esse direito eacute
ilimitado em qualidade e quantidade beira a irresponsabilidade natildeo se coadunando com
o mundo real contemporacircneo [caracterizado por] demandas infinitas e recursos
financeiros sempre finitosrdquo (Kanamura 2003)
Pode-se introduzir tambeacutem a questatildeo das necessidades de sauacutede A indagaccedilatildeo
sobre a adequaccedilatildeo a correspondecircncia entra as necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
assistida pelos planos de sauacutede e a soluccedilatildeo para satisfazecirc-las de maneira justa eacute uma das
mais difiacuteceis no acircmbito da regulaccedilatildeo em sauacutede suplementar
O recorte necessaacuterio por tratar-se de sauacutede suplementar eacute que as necessidades
de sauacutede que abordaremos satildeo as mais restritas - entendidas como aquelas que se
preocupam com os fatores determinantes do processo sauacutede-doenccedila - pois um conceito
mais amplo natildeo eacute de competecircncia da sauacutede suplementar (corretas condiccedilotildees de moradia
transporte ocupaccedilatildeo profissional exceto nos casos em que a ocupaccedilatildeo coloque em risco
imediato ou mediato de adoecer) A partir da aceitaccedilatildeo de que as pessoas tecircm diferentes
necessidades em sauacutede e de que o saber meacutedico natildeo pode dar conta de todas as
necessidades eacute que se propotildee que outros saberes integrem a lista de procedimentos
miacutenimos obrigatoacuterios dos planos de sauacutede
Porque entatildeo utilizar os princiacutepios da Bioeacutetica na justa incorporaccedilatildeo de novos
procedimentos na sauacutede suplementar
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Como afirma Paulo Antonio de Carvalho Fortes em seu trabalho sobre
microalocaccedilatildeo de escassos recursos na assistecircncia agrave sauacutede a Bioeacutetica tem acentuado sua
preocupaccedilatildeo com a alocaccedilatildeo de recursos na sauacutede procurando compreender os
princiacutepios e valores eacuteticos envolvidos na tomada de decisatildeo para distribuir e priorizar
recursos (Fortes 2002)
Eacute associando o processo de avaliaccedilotildees econocircmicas a criteacuterios eacuteticos (retomando
assim o nexo profundo entre a economia e a eacutetica isto eacute entre a ponderaccedilatildeo sobre o uacutetil
e o natildeo uacutetil por um lado e o certo e o errado por outro) que se constroacutei um modelo de
incorporaccedilotildees em sauacutede que seja ao mesmo tempo mais loacutegico mais efetivo e mais
justo
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Capiacutetulo1
BIOEacuteTICA COMO FERRAMENTA NA INCORPORACcedilAtildeO DE NOVAS
TECNOLOGIAS
ldquoA competecircncia eacutetica eacute uma necessidade atual e provavelmente tornar-se-aacute
progressivamente mais necessaacuteria agrave medida que os novos conhecimentos cientiacuteficos e
tecnoloacutegicos evoluiacuteremrdquo (Francisconi1997)
A Bioeacutetica entendida como um dos acircmbitos mais desenvolvidos do campo das
eacuteticas aplicadas se preocupa com a anaacutelise rigorosa e criacutetica dos argumentos morais
sobre os atos humanos cujos efeitos podem afetar profunda e irreversivelmente os
outros humanos e seu habitat (Kottow 1995) aleacutem de procurar dizer o que eacute correto ou
mais correto fazer numa situaccedilatildeo determinada em que se deve escolher uma accedilatildeo ou
outra
Existem evidentemente concepccedilotildees diferentes e legiacutetimas de bioeacutetica mas que
natildeo eacute pertinente apresentar aqui pois natildeo eacute este o escopo de nosso trabalho visto que
este pretende ser mais ldquoinstrumentalrdquo no sentido de propor ferramentas eacuteticas capazes
de resolver os conflitos morais que surgem na implementaccedilatildeo do Rol de Procedimentos
Assim sendo e considerando o contexto democraacutetico e pluralista que em princiacutepio
caracteriza a sociedade brasileira qualquer gestor de programa de sauacutede deveraacute ter em
devida conta as necessidades legiacutetimas de sauacutede que a nosso ver podem ser abordadas
pela vertente da bioeacutetica que apresentaremos a seguir Mas antes disso devemos
considerar aquelas vertentes que podem ser as potenciais candidatas para tal ofiacutecio
Em primeiro lugar existe a corrente principialista desenvolvida desde a
segunda metade dos anos 70 do seacuteculo passado nos Estados Unidos e em geral nos
paiacuteses de liacutengua inglesa em particular pelos pesquisadores do Kennedy Institute da
Georgetown University Seus principais formuladores satildeo Tom Beauchamp e James
Childress que em seu tratado Principles of Biomedical Ethics (Beuchampe Childress
1994) fornecem um modelo de anaacutelise baseado nos quatro princiacutepios da natildeo
maleficecircncia beneficecircncia autonomia e justiccedila De fato o modelo desses autores eacute uma
reformulaccedilatildeo dos princiacutepios contidos no Informe Belmont (The National Commission
For The Protection Of Human Subjects Of Biomedical And Behavioral Research1978)
Os postulados desta eacutetica utilitarista satildeo bem conhecidos Na verdade o ponto
de partida pode ser indicado por aquilo que se denomina princiacutepio da utilidade a ser
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formulado da seguinte maneira uma accedilatildeo eacute uacutetil e portanto justa eacutetica e correta
quando traz mais felicidade do que sofrimento aos atingidos Deste modo o prejuiacutezo de
alguns poderia ser justificado pelo benefiacutecio de outros desde que estes estivessem em
maior nuacutemero (caacutelculo de maximizaccedilatildeo do bem)
Para Sen uma importante criacutetica ao modelo do utilitarismo eacute que a valoraccedilatildeo da
utilidade eacute relativa sofrendo a influencia da posiccedilatildeo e sensibilidade do agente da
avaliaccedilatildeo moral Ele afirma que o que uma pessoa ou grupo maximiza pode ser
considerado uma questatildeo relativa dependente de quais parecem ser as variaacuteveis de
controle apropriadas e de quais variaccedilotildees satildeo julgadas como um meio de controle
conveniente ou correto exercido pelo agente ou grupo (Sen 1999) Por sua vez e apesar
das diferenccedilas substantivas entre os dois autores para Rawls o utilitarismo pode ser
criticado por vaacuterias razotildees tais como ldquoo principio de escolha para uma associaccedilatildeo de
homens eacute interpretado como uma extensatildeo do principio de escolha de um soacute homemrdquo
(200035) ldquopela incapacidade de hierarquizar e reconhecer o valor dos criteacuterios
pessoaisrdquo (200036) e a caracteriacutestica que ele considera a mais surpreendente da visatildeo
utilitarista que ldquoeacute o fato da ausecircncia de importacircncia da maneira como eacute distribuiacuteda a
soma das satisfaccedilotildees entre os indiviacuteduosrdquo (200037)
Para Schramm (2002) a eacutetica pode ser definida como a ciecircncia do ethos
sendo que ethos pode ter trecircs diferentes entendimentos com guarita ou proteccedilatildeo como
ldquohaacutebitosrdquo no sentido mais amplo de moral compartilhada por uma comunidade e
finalmente como comportamento individual ou ldquocaraacuteterrdquo que por sua vez pode ser
entendido kantianamente como imperativo de conduta assumido cuja observacircncia natildeo
estaacute condicionada agrave coerccedilatildeo externa mas interna isto eacute vinculada agrave estrutura moral do
sujeito mais do que a convenccedilotildees socialmente estabelecidas Apesar desses trecircs niacuteveis
em que a eticidade de um ato pode se manifestar a eacutetica tem de fato um denominador
comum isto eacute o fato de sempre ter a ver com alguma qualidade da relaccedilatildeo entre um
sujeito humano vivo (no momento de seu agir) chamado agente moral e um outro
sujeito tambeacutem vivo que pode ser um outro agente moral ou um paciente moral sendo
que tanto agentes como pacientes devem (e esta eacute uma condiccedilatildeo necessaacuteria da eticidade
de um ato) ser seres vivos
O autor entende a bioeacutetica como um produto tiacutepico da cultura da segunda metade
do seacuteculo XX pois deve enfrentar pelo menos trecircs dentre os principais desafios da
cultura contemporacircnea a saber middot a complexidade dos fenocircmenos a serem analisados -
inclusive de muitos daqueles considerados por muito tempo como simples antes que o
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paradigma quacircntico veio demonstrar o contexto de incerteza em que se datildeo nossos
saberes a procura de um meacutetodo - indicado pelos termos interdisciplinaridade e
transdisciplinaridade supostamente capaz de superar a fratura entre as duas culturas
(a cientiacutefica e a humaniacutestica) estabelecer uma nova alianccedila entre elas e de forma
mais geral construir os viacutenculos entre os conhecimentos especializados pertinentes e o
contexto em que se produzem a fim de produzir novas possibilidades de conhecimento
(Schramm 2002610)
Assim sendo a tentativa de reduzir o campo da bioeacutetica agrave mera deontologia isto
eacute aos deveres que o profissional tem de acordo com os coacutedigos morais que regem seu
atuar profissional ndash como pode ser por exemplo o caso da concepccedilatildeo que identifica a
bioeacutetica com a eacutetica meacutedica baseada nos princiacutepios hipocraacuteticos da natildeo maleficecircncia e
da beneficecircncia - e em algumas regras de etiqueta que regulam as relaccedilotildees entre colegas
de profissatildeo esquece que as eacuteticas aplicadas em geral e a bioeacutetica em particular natildeo
se reduzem a uma adaptaccedilatildeo da antiga deontologia e que eacutetica aplicada e bioeacutetica
outrossim se preocupam com questotildees teleoloacutegicas isto eacute com as consequumlecircncias dos
atos sobre os sujeitos que satildeo objetos de suas praacuteticas com a dignidade e o exerciacutecio da
autonomia individual com a justiccedila e em particular com sua vertente baseada na
equumlidade
Em outras palavras a bioeacutetica natildeo mais entendida no seu sentido restrito de
eacutetica meacutedica hipocraacutetica ndash mas natildeo necessariamente contradizendo esta visto que pode
recuperar seus princiacutepios integrando-os num universo de sentido mais amplo e
problemaacutetico - se insere portanto na complexidade do mundo nos debates
metodoloacutegicos sobre a amplitude do campo no qual se insere (a bioeacutetica eacute uma
disciplina ou um campo interdisciplinar) e nas discussotildees sobre o tipo de racionalidade
que fundamenta ou legitima a argumentaccedilatildeo moral e os procedimentos que visam agrave
soluccedilatildeo de conflitos (Schramm 2002)
A produccedilatildeo sempre constante de novos procedimentos e as indagaccedilotildeeseacuteticas resultantes
A Medicina e as novas tecnologias em constante desenvolvimento e que
paulatinamente satildeo incorporadas nela nos oferecem recursos operacionais que seriam
inimaginaacuteveis haacute cinquumlenta anos Novos tratamentos novos diagnoacutesticos e novas
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possibilidades nos satildeo oferecidos diariamente e essas novidades parecem abalar os
paradigmas anteriores Mas aleacutem disso este novo conhecimento com frequumlecircncia abala
valores vigentes que se contrapotildeem agrave sua aplicaccedilatildeo praacutetica ensejando um embate no
qual as forccedilas inerciais de preservaccedilatildeo de valores modularatildeo a inserccedilatildeo econocircmica da
inovaccedilatildeo enquanto os agentes sociais e econocircmicos pressionaratildeo para ajustar a escala
de valores aos seus interesses
Essa tensatildeo eacute acentuada pelo cada vez menor tempo decorrente entre a revelaccedilatildeo
do novo conhecimento e sua aplicaccedilatildeo jaacute que eacute notoacuteria a reduccedilatildeo da vida uacutetil dos
paradigmas (as realizaccedilotildees cientiacuteficas universalmente reconhecidas que durante algum
tempo fornecem problemas e soluccedilotildees modelares para uma comunidade de praticantes
de uma tecnologia) conforme a anaacutelise elaborada por Thomas Kuhn (1995) Com
efeito para Kuhn um paradigma existente quando entra em sua fase de ldquocriserdquo comeccedila
a revelar-se como a uacuteltima fonte dos problemas e erros pois apesar de estar incorreta
ainda eacute utilizada e o universo cientiacutefico que lhe corresponde converte-se em fonte de
erros levando a uma situaccedilatildeo onde nada pode ser pensado corretamente enquanto surge
no horizonte um novo paradigma criando as condiccedilotildees suficientes para uma revoluccedilatildeo
cientiacutefica Essa revoluccedilatildeo cientiacutefica levaraacute natildeo soacute a questionar e tentar superar um
antigo paradigma epistemoloacutegico mas tambeacutem a novos questionamentos eacuteticos na
sociedade podendo acontecer tambeacutem que o questionamento surja antes em campo
eacutetico para em seguida poder eventualmente aplicar-se ao campo epistemoloacutegico e
metodoloacutegicoPara exemplificar esse embate podemos citar o caso das novas
possibilidades decorrentes da clonagem que provocam acirradas discussotildees sobre a
aceitaccedilatildeo ou natildeo dessa teacutecnica e dos resultados decorrentes de sua utilizaccedilatildeo
Para Schramm (1998) na Segunda Revoluccedilatildeo Bioloacutegica apoacutes a descoberta da
estrutura dos aacutecidos nucleacuteicos torna-se possiacutevel uma alianccedila entre o saber-fazer dos
engenheiros e aquele dos bioacutelogos e eacute entatildeo que surge o biotecnologista como ator (e
operaacuterio) da biotecnociecircncia a qual tem-se tornado um novo paradigma cientiacutefico ao
mesmo tempo teoacuterico e praacutetico isto eacute um novo modelo para o saber e o fazer Mas o
surgimento deste novo ldquoparadigma biotecnocientiacuteficordquo amplia tanto o poder humano de
atuaccedilatildeo como a probabilidade dos riscos ligados a suas praacuteticas E com isso
transforma-se tambeacutem a responsabilidade humana em pelo menos dois sentidos visto
que (1) o saber-fazer do biotecnologista afeta a proacutepria identidade do homem ou sua
natureza graccedilas agrave intervenccedilatildeo programada nos seus genes ou programa geneacutetico e
(2) porque a proacutepria compreensatildeo que o humano tem de si se transforma junto como o
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questionamento de suas praacuteticas e de sua posiccedilatildeo no mundo Assim a nova tecnologia
torna-se disponiacutevel para ser objeto das mais variadas especulaccedilotildees e consequumlentemente
motivo de controveacutersias morais antes impensadas
Os princiacutepios da beneficecircncia autonomia e natildeo maleficecircncia
A beneficecircncia no seu sentido estrito deve ser entendida conforme o Relatoacuterio
Belmont como uma dupla obrigaccedilatildeo primeiramente a de natildeo causar danos e em
segundo lugar a de maximizar o nuacutemero de possiacuteveis benefiacutecios minimizando os
prejuiacutezos(The National Commission For The Protection Of Human Subjects Of
Biomedical And Behavioral Research1978)
No Relatoacuterio Belmont focalizado na proteccedilatildeo dos seres humanos na pesquisa
meacutedica e na pesquisa sobre a conduta as obrigaccedilotildees de beneficecircncia satildeo proacuteprias dos
pesquisadores em particular e da sociedade de forma geral pois esta deve zelar sobre os
riscos e benefiacutecios decorrentes das pesquisas sobre a humanidade
A beneficecircncia no sentido de paternalismo isto eacute quando um agente toma as
decisotildees pelo outro tem que seguir os criteacuterios que uma sociedade livre e esclarecida
aceita como justos para proteger seus membros com particular vulnerabilidade ou
insanos A intervenccedilatildeo paternalista soacute se justifica pela perda da razatildeo ou vontade do
sujeito
O princiacutepio da beneficecircncia significa atuar em favor do bem-estar ou em
benefiacutecio do outro e tambeacutem evitar ou aliviar o mal e o dano que eacute de fato uma
maneira ldquoforterdquo de incorporar o princiacutepio hipocraacutetico da natildeo maleficecircncia Eacute tambeacutem
entendido como a obrigaccedilatildeo dos profissionais da sauacutede de fazer o bem aos pacientes
por meio de atos positivos incluindo a utilizaccedilatildeo de todas as estrateacutegias que possam
oferecer suporte e aliviar o sofrimento dos pacientes e familiares
Este princiacutepio direciona as consideraccedilotildees eacuteticas dos profissionais de sauacutede nas
situaccedilotildees em que a autonomia dos pacientes se acha comprometida cabendo a terceiros
ndash familiares ou os profissionais de sauacutede - sua aplicaccedilatildeo a fim de evitar que causem
danos a si proacuteprios Mesmo nestes casos deve-se procurar saber como desejam ser
auxiliados A impossibilidade de tomar uma decisatildeo natildeo implica na perda do direito a
ser tratado como sujeito e a pesar de natildeo haver uma prioridade lexical entre os dois
princiacutepios o princiacutepio do respeito agrave autonomia modera o da beneficecircncia certificar-se
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que o tratamento natildeo causaraacute mais danos (o princiacutepio da natildeo-maleficecircncia modera o da
beneficecircncia) aleacutem de levar em consideraccedilatildeo as necessidades e os direitos dos pacientes
(o princiacutepio da justiccedila modera o da beneficecircncia)
Podemos ainda ampliar o horizonte do indiviacuteduo para a coletividade e incluir
dentro do principio da beneficecircncia a avaliaccedilatildeo de efetividade O benefiacutecio provaacutevel eacute
um criteacuterio vinculado ao princiacutepio pragmaacutetico da efetividade (funciona) mas que
provavelmente deve ser desvinculado da conotaccedilatildeo ldquopaternalistardquo da beneficecircncia Eacute
utilizado no processo de tomada de decisatildeo para estabelecer preferencialmente com
base em dados estatiacutesticos oriundos da experiecircncia da proacutepria equipe de sauacutede ou da
literatura cientiacutefica qual a probabilidade que cada indiviacuteduo em particular ou um grupo
de indiviacuteduos tem em se beneficiar do recurso que estaacute sendo disputado
Utilizar avaliaccedilotildees de eficaacutecia ou eficiecircncia de uma incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica
pode ser entendido num sentido ampliado como uma das propostas da utilizaccedilatildeo do
criteacuterio bioeacutetico da beneficecircncia nas alocaccedilotildees de recursos na sauacutede suplementar
Diferentes propostas terapecircuticas podem ser avaliadas em relaccedilatildeo ao seu
potencial de evitar ou remover sintomas ou sofrimentos resultando na promoccedilatildeo do
bem-estar do paciente Interromper um tratamento dependendo do contexto pode ser
uma accedilatildeo de beneficecircncia caso sua continuidade seja considerado como prejuiacutezo ou
sofrimento pelo paciente podendo este exercer sua autonomia que refreia a
beneficecircncia
Qual a vida que se tecircm e qual a que se deseja satildeo questotildees a serem debatidas
entre o profissional de sauacutede e o paciente
O princiacutepio de natildeo maleficecircncia primum non nocere que eacute de fato a versatildeo
ldquofracardquo do anterior visto que define o que deve ser evitado estabelece a obrigaccedilatildeo de
natildeo causar danos Este princiacutepio eacute particularmente importante na medida em que se
desenvolvem accedilotildees terapecircuticas que em princiacutepio visam o benefiacutecio do paciente mas
que podem embutir riscos de danos agraves vezes inevitaacuteveis e que devem ser analisados no
tratamento do paciente
Incontaacuteveis satildeo as ocasiotildees em que seria bem mais cocircmodo para o meacutedico non
agere circunstacircncias que se tornam cada vez mais frequumlentes na Medicina
contemporacircnea em que aos maiores recursos correspondem maiores riscos Os avanccedilos
tecnocientiacuteficos e biotecnocientiacuteficos assim como a disponibilidade limitada de
recursos com efeitos agraves vezes desconhecidos de fato impotildee-nos necessariamente ver
naquele postulado mera cautela para a accedilatildeo do meacutedico o qual natildeo deve ultrapassar os
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limites da prudecircncia Ao mesmo tempo em que a prudecircncia exige cautela esta natildeo pode
impedir de agir em beneficio do paciente O princiacutepio da beneficecircncia tem um norteador
maior e conduz a assumir riscos nem sempre possiacuteveis de serem calculados com a
seguranccedila que se pretende no preceito do non nocere
Auxilio da Bioeacutetica na escolha das incorporaccedilotildees
A bioeacutetica enquanto eacutetica aplicada pode ser considerada atualmente como uma
ferramenta ao mesmo tempo conceitual e pragmaacutetica quer dizer ao serviccedilo seja da
anaacutelise seja da resoluccedilatildeo dos conflitos e dilemas morais que surgem com as praacuteticas no
campo das aplicaccedilotildees das tecnologias da sauacutede A bioeacutetica portanto pode e deve ser
utilizada como uma poderosa ferramenta na tentativa de construccedilatildeo de uma
convergecircncia de soluccedilotildees para o complexo problema de estabelecer um modelo de
assistecircncia na sauacutede suplementar que incorpore novas tecnologias de uma maneira
criacutetica e ordenada pelas necessidades de sauacutede
Em outros termos eacute preciso enfrentar um desafio que consiste em equacionar a
extensatildeo da cobertura e a quantidade e qualidade de procedimentos disponiacuteveis para os
indiviacuteduos que precisam ser assistidos em sua vulnerabilidade e desamparo com as
limitaccedilotildees econocircmicas do sistema
A sauacutede suplementar por ser de contrataccedilatildeo privada e de financiamento na
maioria dos valores privado pois parte dos recursos satildeo puacuteblicos decorrentes da
renuacutencia fiscal do Estado no Imposto de Renda tem que barganhar por recursos de
financiamento por parte dos contratantes O dinheiro e demais recursos destinados ao
pagamento do plano de sauacutede podem servir tambeacutem para satisfazer interesses e valores
igualmente justos e tidos como indispensaacuteveis a uma vida razoavelmente digna tais
como alimentaccedilatildeo lazer educaccedilatildeo e outros mais Em suma como nos ensinou o
filoacutesofo norte-americano Michael Walzer (1983) quando temos que enfrentar a questatildeo
sanitaacuteria do ponto de vista da justiccedila distributiva e preocupados em respeitar a real
complexidade que as sociedades contemporacircneas adquiriram historicamente devemos
tambeacutem enfrentar o desafio de reconhecer que para as pessoas existem vaacuterias esferas
legiacutetimas de justiccedila cada uma contendo um bem considerado fundamental natildeo
redutiacutevel aos outros o que eacute congruente com as colocaccedilotildees feitas por Sen relativas ao
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respeito agraves capabilities individuais Com efeito eacute este o sentido do pluralismo
democraacutetico contemporacircneo o qual implica que natildeo existe nenhum bem fundamental
que possa ser considerado como aquele que teria uma prioridade lexical sobre os
demais independentemente das contingecircncias histoacutericas e existenciais que podem
muito bem fazer com que uma ordem de prioridade seja suplantada por outra
(Schramm 2002)
Proteccedilatildeo
A eacutetica da proteccedilatildeo esta fundamentada na obrigaccedilatildeo do Estado em proteger a
integralidade fiacutesica de seus cidadatildeos A proteccedilatildeo garantindo a cobertura das
necessidades baacutesicas e permitindo ao indiviacuteduo o acesso a suas potencialidades
principalmente manter sua forccedila laborativa foi uma poliacutetica de sauacutede desde o seacuteculo
XVIII A proteccedilatildeo sanitaacuteria foi ampliando sua clientela estendendo todos os esforccedilos a
toda a sociedade e natildeo soacute aos trabalhadores no decorrer dos tempos Ampliou tambeacutem
seu campo para accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedilas e promoccedilatildeo agrave sauacutede e a um ambiente
saudaacutevel Neste sentido Schramm amp Kottow (2001 954) defendem que ldquoo Estado deve
assumir obrigaccedilotildees sanitaacuterias que implicam uma eacutetica da responsabilidade socialrdquo
caracterizada como uma eacutetica de proteccedilatildeo ou seja a atitude de cobertura das
necessidades essenciais dos outros Como afirmam os autores essas necessidades ldquosatildeo
aquelas que devem ser satisfeitas para que o afetado possa atender a outras
necessidadesrdquo e escolher entre projetos de vida alternativos (Schramm amp Kottow 2001
953)
A visatildeo de um princiacutepio de proteccedilatildeo na prestaccedilatildeo de assistecircncia agrave sauacutede coincide
com os objetos desta dissertaccedilatildeo ao assumir que um indiviacuteduo isolado se torna mais
vulneraacutevel e que para sanar esta situaccedilatildeo o coletivo (representado no caso pela
totalidade dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede) devam unir os esforccedilos e elaborar em
conjunto estrateacutegias para a obtenccedilatildeo de bens comuns
A eacutetica da proteccedilatildeo deve ser entendida como um compromisso praacutetico que
utiliza avaliaccedilotildees de eficaacutecia como condiccedilatildeo necessaacuteria aacute utilizaccedilatildeo de determinado
procedimento e que coloca a posiccedilatildeo individual do agente secundaacuteria agraves necessidades
da sociedade
Para Kottow (2001) qualquer programa de proteccedilatildeo deve cobrir pelo menos aos
mais necessitados atendendo as suas necessidades em sauacutede entendendo que com isso
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satildeo atendidos os requerimentos para poder ter acesso aos bens baacutesicos podendo fazer
uso das opccedilotildees da sociedade aonde vive As necessidades para esse autor satildeo aquelas
reconhecidas como impostergaacuteveis e baacutesicas e que necessitam de soluccedilatildeo para poder
atender as necessidades em outros aspectos da vida
Pode ser possiacutevel definir o princiacutepio de proteccedilatildeo como uma derivaccedilatildeo social do
principio de beneficencia da eacutetica do cuidado auxiliando os vuneraacuteveis com uma
assimetria favoraacutevel de recursos natildeo utilizando portanto a distribuiccedilatildeo igualitaacuteria e
sim uma equumlidade com beneficio da populaccedilatildeo mais desprotegida
Entre as obrigaccedilotildees sanitaacuterias do Estado inclui-se a proteccedilatildeo da sauacutede das
populaccedilotildees ndash objeto da sauacutede puacuteblica ndash e suas medidas de prevenccedilatildeo de doenccedilas e
promoccedilatildeo da sauacutede que constituem de fato dois aspectos da proteccedilatildeo
Por fim existe um desafio que consiste em implementar poliacuteticas protetoras
capazes de integrar do ponto de vista da cobertura de procedimentos na sauacutede
suplementar o vasto territoacuterio constituiacutedo pelos vaacuterios Brasis existentes
Trata-se portanto de um principio que engloba os princiacutepios fundamentais
(Beneficecircncia Autonomia Justiccedila Natildeo Maleficecircncia) pois integra e daacute coerecircncia a
aplicaccedilatildeo desses
Assumir a eacutetica da proteccedilatildeo dentro da sauacutede suplementar eacute um desafio que todos os
envolvidos na produccedilatildeo efetiva dos cuidados em sauacutede devemos enfrentar
Mas de qual justiccedila estamos falando
Para colocar a justiccedila como uma ferramenta capaz de estabelecer prioridades na
incorporaccedilatildeo de novos procedimentos no rol deve-se iniciar lembrando brevemente as
principais concepccedilotildees de justiccedila desenvolvidas ao longo do arco histoacuterico
Justiccedila como proporcionalidade natural
A teoria da justiccedila formulada pelos pensadores gregos entendia a justiccedila como
uma propriedade natural das coisas Ao ser humano caberia apenas conhececirc-las e
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respeitaacute-las Havendo uma lei natural imutaacutevel tudo teria o seu lugar no plano coacutesmico
ou mesmo no das relaccedilotildees humanas
Platatildeo descreve uma sociedade naturalmente ordenada e estabelece em seu livro
ldquoA Repuacuteblicardquo uma diferenciaccedilatildeo na categoria dos homens a categoria de homens
inferiores os artesatildeos ao lado de outros que naturalmente seriam forjados para o
comando poliacutetico os governantes Os indiviacuteduos inferiores prestariam permanente
obediecircncia aos governantes a mesma que habitualmente se devotava aos pais
Nesta concepccedilatildeo a justiccedila eacute uma propriedade natural das coisas que o homem
natildeo tem mais que conhecer e respeitar Este eacute o sentido que os filoacutesofos gregos datildeo agrave
palavra dikaiosyne na medida que satildeo naturais as coisas satildeo justas e qualquer tipo de
desajuste constitui um tipo de desnaturalizaccedilatildeo
Liberdade contratual
Apoacutes ser concebida como situaccedilatildeo natural a justiccedila adquiriu as caracteriacutesticas de
uma estrita decisatildeo moral fundada socialmente Somente na modernidade a justiccedila
deixou de ser concebida como condiccedilatildeo natural para transformar-se em decisatildeo moral
Esta concepccedilatildeo considera que o Homem estaacute acima da Natureza e eacute a uacutenica e legiacutetima
fonte de direitos Evoluiu-se no entendimento da justiccedila como valor intriacutenseco de uma
lei natural para um bem decidido em termos de um contrato social Este novo pacto
passou a ditar as normas de relaccedilatildeo entre o suacutedito e o soberano natildeo mais pela
submissatildeo mas sim por uma decisatildeo livre
Por este conceito a distribuiccedilatildeo de honras e riquezas se daacute por vaacuterios motivos
que satildeo a aquisiccedilatildeo pelo trabalho por heranccedila ou obseacutequio natildeo havendo nenhum
movimento de redistribuiccedilatildeo dos bens dentro da Sociedade baseados em conceitos
eacuteticos Para incluir este conceito de justiccedila no contexto da sauacutede os novos liberais
como Dan Beauchamp e Baruch Brody reafirmam que a sauacutede eacute um bem individual
que deve ser protegido pelo Estado atraveacutes do impedimento de malefiacutecios que impeccedilam
a integridade das pessoas e natildeo pela garantia do Estado agrave assistecircncia agrave sauacutede isto eacute que
a responsabilidade do Estado estaacute na garantia da integridade fiacutesica evitando situaccedilotildees
que coloquem a pessoa em risco como por exemplo proibindo a venda de substancias
toacutexicas mas natildeo garantindo ou provendo o atendimento meacutedico gratuito Os novos
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liberais acreditam que deva ser ofertada uma proteccedilatildeo sanitaacuteria e natildeo uma assistecircncia
sanitaacuteria como um direito pessoal
Igualdade social
A partir de Marx e Engels que negam o direito agrave propriedade dos bens de
produccedilatildeo o marxismo permite uma nova definiccedilatildeo da justiccedila distributiva definindo que
o que se deve distribuir equumlitativamente natildeo satildeo os meios de produccedilatildeo e sim os de
consumo assumindo que cada um deve receber segundo suas necessidades
Marx dizia que soacute se conseguiria a justiccedila social anulando a propriedade privada
transformando-a em propriedade coletiva Atacava portanto o socialismo a tese central
dos regimes liberais que se apoacuteiam no respeito irrestrito agrave propriedade privada O
Estado liberal para os socialistas eacute uma superestrutura edificada sobre uma infra-
estrutura desigual e que apenas faz institucionalizar a injusticcedila
Entendia Marx que o liberalismo apenas transferira de matildeos o poder dos
senhores feudais para a burguesia A propriedade privada empregava o proletaacuterio
(aquele que recebe uma gratificaccedilatildeo monetaacuteria pelo seu trabalho) que na condiccedilatildeo de
assalariado fazia crescer o poder da burguesia (mais valia) sem receber em troca
qualquer parcela do poder Propotildee uma maneira de se construir a sociedade de maneira
justa que seria obtida tornando os bens de produccedilatildeo em propriedades comuns
Bem-estar coletivo
Neste modelo a justiccedila natildeo se define como mera liberdade contratual nem como
igualdade social mas como bem estar coletivo Repercute nas funccedilotildees do Estado que
passa a promover e proteger natildeo soacute os direitos inatos do indiviacuteduo assim como os
determinados por lei Assuntos tais como duraccedilatildeo da jornada de trabalho proteccedilatildeo agraves
gestantes proibiccedilatildeo do trabalho infantil e proteccedilatildeo aos desempregados satildeo objeto da
determinaccedilatildeo legal do Estado Vem confrontar a proposta do liberalismo democraacutetico
com seu Estado minimalista com a opccedilatildeo de um Estado maximalista quer dizer um
Estado que promove e ampara seus cidadatildeos a economia nacional e amplia os direitos
exigiacuteveis ao Estado Enquanto o liberalismo aponta uma proteccedilatildeo sanitaacuteria o Estado de
bem-estar defende o direito agrave assistecircncia sanitaacuteria
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Criacuteticas agrave distribuiccedilatildeo dos bens em um estado de bem-estar social
Walzer (1983) enfatiza que ldquotoda comunidade poliacutetica eacute em princiacutepio um lsquoestado
de bem-estarrsquo e deve prover os bens necessaacuterios a todos os seus membros ldquoem
proporccedilatildeo agraves suas necessidadesrdquo de forma que esta provisatildeo sustente a cidadania Na
concepccedilatildeo do autor das ldquoesferas de justiccedilardquo a cidadania eacute um bem primaacuterio sendo
ldquotodas as outras escolhas distributivasrdquo estruturadas em funccedilatildeo do que se faz em relaccedilatildeo
agrave mesma ( Walzer 1983 31)
Para Sen (1999) numa moderna economia de bem-estar as proposiccedilotildees tiacutepicas
dependem de combinar comportamento auto-interessado com a realizaccedilatildeo social
segundo criteacuterios fundamentados na utilidade simples ou seja no resultado total dos
benefiacutecios segundo a magnitude da soma e nada mais eacute considerado de valor
intriacutenseco portanto pode estar melhorando cada vez mais o benefiacutecio dos mais ricos
em detrimento das camadas mais desfavorecidas caso a soma total dos mais ricos for
superior Na medida em que comparaccedilotildees interpessoais de utilidade passaram a ser
evitadas na economia de bem-estar o criteacuterio para avaliar o sucesso foi o oacutetimo de
Pareto que postula o estado social atingiraacute seu aacutepice se e somente se for impossiacutevel
aumentar a utilidade de uma pessoa sem reduzir a utilidade de outra pessoa
(Sen199947) Sen comenta que esse eacute um tipo limitado de ecircxito pois natildeo consegue
garantir nada ldquo[u]m estado pode estar no oacutetimo de Pareto havendo algumas pessoas na
miseacuteria extrema e outras nadando em luxo desde que os miseraacuteveis natildeo possam
melhorar suas condiccedilotildees sem reduzir o luxo dos ricosrdquo (Sen 199948) Como podemos
ver a avaliaccedilatildeo de um ldquooacutetimo de Paretordquo soacute se refere e se preocupa com a eficiecircncia das
utilidades isto eacute se for garantido a melhor soma das utilidades dos bens sem fazer as
comparaccedilotildees interpessoais das preferecircncias deixando de lado as consideraccedilotildees
distributivas que permitiriam melhorar a situaccedilatildeo daqueles em pior situaccedilatildeo
Resumindo para Sen ldquoapesar de sua importacircncia geral o conteuacutedo eacutetico desse
resultado da economia eacute bem modestordquo (Sen 199951)
Rawls tambeacutem levanta importante criacutetica agrave economia da sociedade de bem-
estar como o fato de que o criteacuterio que define as escolhas para a Sociedade eacute
interpretado como uma extensatildeo da escolha de um uacutenico homem Outra importante
criacutetica formulada pelo autor eacute que na visatildeo utilitarista simples isto eacute aquela que se
preocupa unicamente com a soma total dos benefiacutecios natildeo importa exceto de maneira
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indireta como se distribuem os bens entre os indiviacuteduos nem como cada um distribui
suas preferecircncias durante sua vida A grande diferenccedila no criteacuterio de escolha da justiccedila
como equumlidade eacute que nesta os criteacuterios de escolha natildeo satildeo uma extensatildeo dos desejos de
um uacutenico indiviacuteduo mas objeto de um acordo pactuado inicialmente (Rawls 2001)
A partir das teorias brevemente apresentadas escolhi utilizar a teoria da justiccedila
como equumlidade do Rawls que apresentarei a seguir e que tentarei aplicar posteriormente
na elaboraccedilatildeo de um mecanismo de incorporaccedilatildeo de novos procedimentos na sauacutede
suplementar
Como equumlidade
Uma grande tradiccedilatildeo filosoacutefica que atua e vigora ateacute hoje eacute a da linha kantiana
centrada sobre a noccedilatildeo de dever Parte das ideacuteias da vontade e do dever que elevam o
homem acima de um simples ser da Natureza
Kant pensava que a moralidade pode resumir-se num princiacutepio fundamental a
partir do qual se derivam todos os nossos deveres e obrigaccedilotildees Chamou a este princiacutepio
imperativo categoacuterico Kant postula o ldquoimperativo categoacutericordquo como aquele que
determina a agir de tal modo que a maacutexima da vontade individual possa valer sempre ao
mesmo tempo como princiacutepio de uma legislaccedilatildeo universal Natildeo pretendia com esse
imperativo estabelecer uma nova moral mas sua preocupaccedilatildeo era com o agir do homem
na sociedade Estabelece que para agir moralmente em sociedade devemos utilizar o
criteacuterio universalista constituiacutedo pela universalizaccedilatildeo das nossas maacuteximas (em si
subjetivas)
Na oacutetica kantiana o agir humano deveraacute ser regido de tal forma que trate a
humanidade na sua pessoa ou na pessoa de outrem sempre como um fim e nunca
apenas como um meio Isto significa num niacutevel muito superficial que temos o dever
estrito de beneficecircncia relativamente agraves outras pessoas temos de lutar para promover o
seu bem-estar temos de respeitar os seus direitos evitar fazer-lhes mal e em geral
empenhar-nos tanto quanto possiacutevel em promover a realizaccedilatildeo dos fins dos outros
Para Kant os seres humanos tecircm um valor intriacutenseco isto eacute uma dignidade
porque satildeo agentes racionais ou seja agentes livres com capacidade para tomar as suas
proacuteprias decisotildees estabelecer os seus proacuteprios objetivos e guiar a sua conduta pela
razatildeo
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Rawls (2000) muito proacuteximo a algumas ideacuteias fundamentais da eacutetica kantiana
procura estabelecer o princiacutepio da justiccedila como equumlidade partindo do conceito de
pessoa como referente de um absoluto moral Quer com isto dizer que todo ser humano
uma vez alcanccedilada a idade da razatildeo eacute autocircnomo e tem em princiacutepio um perfeito senso
de justiccedila (ou deveria tecirc-lo) Estabelece uma ponte entre os conceitos de pessoa moral
e sociedade bem-ordenada Para que ocorra o perfeito entrosamento entre as duas
variaacuteveis - pessoa e sociedade - estabelecem como imprescindiacuteveis alguns direitos
individuais e sociais
Rawls entende que para a celebraccedilatildeo de um contrato social duas etapas deveratildeo
ser identificadas primeiro a interpretaccedilatildeo da situaccedilatildeo inicial e do problema da escolha
colocada naquele momento e num segundo momento estabelecer um conjunto de
princiacutepios que segundo se procura demonstrar seriam aceitos consensualmente
Assim a ldquojusticcedila como equumlidaderdquo expressa a prioridade do justo sobre o bem no
sentido de que o conceito de justiccedila limita as concepccedilotildees do bem que satildeo permitidas em
uma sociedade justaA prioridade do justo sobre o bem eacute a caracteriacutestica central da
concepccedilatildeo de Rawls (Rawls 200042) Concretamente para Rawls o princiacutepio de
justiccedila deve regular a distribuiccedilatildeo dos ldquobens primaacuteriosrdquo entendidos como meios
polivalentes para as pessoas desenvolverem e exercerem sua competecircncia moral aleacutem
de perseguirem alguma concepccedilatildeo razoaacutevel de vida boa dentro de uma ampla mas natildeo
infinita variedade de projetos de vida que podem estar disponiacuteveis Tais bens satildeo os
ldquodireitos e liberdades fundamentaisrdquo a ldquolivre escolha de ocupaccedilatildeo num contexto de
oportunidades diversificadasrdquo os ldquopoderes e prerrogativas de cargos e posiccedilotildees de
responsabilidades nas instituiccedilotildeesrdquo a ldquorenda e riquezardquo e as ldquobases sociais do auto-
respeitordquo (Rawls 199767 68)
Em suma para Rawls o importante eacute elaborar princiacutepios de justiccedila que possam
regular a estrutura baacutesica das sociedades democraacuteticas que satildeo extremamente
complexas as quais em virtude da pluralidade de seus componentes devem dar espaccedilo
a uma multiplicidade de doutrinas filosoacuteficas morais e religiosas que em muitos
aspectos satildeo incompatiacuteveis entre si mas cuja existecircncia e aceitaccedilatildeo reforccedila o caraacuteter
democraacutetico Prevecirc para seu objetivo uma sociedade onde deve prevalecer a
cooperaccedilatildeo entre os indiviacuteduos livres esclarecidos e iguais Para este autor (2000 62)
as pessoas na qualidade de cidadatildes satildeo consideradas livres por possuiacuterem as duas
competecircncias morais baacutesicas ndash o senso de justiccedila e uma concepccedilatildeo particular do bem ndash
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e satildeo julgadas iguais por possuiacuterem as mesmas competecircncias em um ldquograu miacutenimo
necessaacuterio para serem membros plenamente cooperativos da sociedaderdquo
Rawls considera ainda que os cidadatildeos deste tipo de sociedade liberal satildeo
razoaacuteveis pois estatildeo dispostos a sujeitar-se aos princiacutepios de justiccedila publicamente
reconhecidos pelo conceito kantiano universalista e racionais ao possuir a capacidade
de julgamento e deliberaccedilatildeo para obter sua concepccedilatildeo de bem Considera tambeacutem que
uma sociedade somente seraacute justa se todos os valores sociais - liberdade e
oportunidades ingressos e riquezas assim como as bases sociais e o respeito a si
mesmo - forem distribuiacutedos de maneira igual a menos que uma distribuiccedilatildeo desigual de
algum ou de todos esses valores redunde em benefiacutecio para todos em especial para os
mais necessitados
Um outro importante conceito de Rawls eacute o ldquoconsenso sobrepostordquo
(overlapping consensus) que permitiria a estabilidade de uma sociedade complexa e
pluralista pela concordacircncia dos seus membros sobre as instituiccedilotildees baacutesicas Esse
conceito seraacute utilizado nessa dissertaccedilatildeo para permitir uma incorporaccedilatildeo de novas
tecnologias meacutedicas para fim de coberturas obrigatoacuterias aos usuaacuterios de planos de
sauacutede beneacutefico a todo o grupo
A primeira parte da teoria contratualista de Rawls (2000) - quando este aborda a
situaccedilatildeo inicial e o problema da escolha - argumenta que os princiacutepios de justiccedila satildeo
aqueles que os indiviacuteduos tomados como pessoas livres e iguais escolheriam
consensualmente numa posiccedilatildeo inicial na qual os indiviacuteduos estariam sob um ldquoveacuteu de
ignoracircnciardquo de modo a natildeo saber se seriam ou natildeo favorecidos por contingecircncias
sociais e naturais garantindo a imparcialidade na tomada de decisatildeo e portanto a
igualdade de oportunidades Para que a proposta da justiccedila como equumlidade seja
implementada a escassez de recursos a serem distribuiacutedos deveraacute ser moderada porque
os recursos disponiacuteveis natildeo seriam tatildeo abundantes a ponto de tornarem supeacuterfluos os
esquemas de cooperaccedilatildeo nem tatildeo escassos a ponto de natildeo garantirem as condiccedilotildees
necessaacuterias e suficientes para a sobrevivecircncia das pessoas sem as quais natildeo existiria
oportunidade para a virtude da justiccedila Por sua vez o ldquoveacuteu da ignoracircnciardquo ou ldquoposiccedilatildeo
originalrdquo eacute de fato um artifiacutecio de representaccedilatildeo e como tal um meio de reflexatildeo
puacuteblica que limita as opccedilotildees de propostas de boas razotildees permitindo um acordo entre as
partes consideradas agentes racionais e razoaacuteveis natildeo podendo ser imaginada como
uma assembleacuteia de todos os que vivem num determinado tempo (Rawls 2000)
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Assim sendo os princiacutepios de justiccedila para resolver a situaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo de
bens que seriam aceitos consensualmente satildeo o princiacutepio de garantia das liberdades
baacutesicas iguais para todos o princiacutepio de igualdade de oportunidades para todos e o
princiacutepio da diferenccedila que permite ldquocorrigirrdquo a abstraccedilatildeo da igualdade quando natildeo
referida agraves situaccedilotildees concretas de desigualdades entre pessoas reais No entanto este
autor defende uma hierarquia entre princiacutepios sendo que para ele existiria uma regra
de prioridade em que o primeiro princiacutepio teria primazia sobre o segundo e este sobre o
terceiro de forma que uma restriccedilatildeo da liberdade natildeo poderia ser trocada por uma
diminuiccedilatildeo das desigualdades econocircmicas e sociais O que poderia evidentemente ser
questionado como aliaacutes faz Amartya Sen
Por isso Rawls considera que existe ainda um princiacutepio que deveria anteceder
a todos os anteriores e este eacute que todas as necessidades baacutesicas dos cidadatildeos estejam
satisfeitas para que o indiviacuteduo possa exercer o direito agrave liberdade
Como vemos a abordagem de Rawls se constitui num modelo idealizado
formal pois supotildee que ldquoembora os cidadatildeos natildeo tenham capacidades iguaisrdquo todos as
possuem em princiacutepio em um grau miacutenimo necessaacuterio que lhes possibilitem ser
membros enquanto agentes sociais a princiacutepio racionais e razoaacuteveis plenamente
cooperativos da sociedade
Para sintetizar na ldquojusticcedila como equumlidaderdquo de Rawls os princiacutepios de justiccedila
devem regular a distribuiccedilatildeo dos ldquobens primaacuteriosrdquo entendidos como meios polivalentes
para as pessoas desenvolverem e exercerem suas capacidades morais aleacutem de
perseguirem alguma concepccedilatildeo razoaacutevel de vida boa dentro de uma ampla mas natildeo
infinita variedade de projetos de vida que podem estar disponiacuteveis Tais bens satildeo os
ldquodireitos e liberdades fundamentaisrdquo a ldquolivre escolha de ocupaccedilatildeo num contexto de
oportunidades diversificadasrdquo os ldquopoderes e prerrogativas de cargos e posiccedilotildees de
responsabilidades nas instituiccedilotildeesrdquo a ldquorenda e riquezardquo e as ldquobases sociais do auto-
respeitordquo (Rawls 2000 6768) Em suma a desigualdade na distribuiccedilatildeo dos bens
apenas seria justificaacutevel moralmente se beneficiar os membros menos favorecidos da
sociedade esta aacute concepccedilatildeo do maximin isto eacute o maacuteximo para os que tecircm o miacutenimo
Amartya Sen outro autor que se interessa pela interface da economia com a
eacutetica e cujos argumentos se fundamentam no entendimento de que a economia pode se
tornar mais produtiva se houver mais atenccedilatildeo agraves consideraccedilotildees eacuteticas assim como que
a eacutetica se beneficiaria do raciociacutenio consequencialista e pela investigaccedilatildeo das
interdependecircncias extensivamente estudadas pela economia faz criacuteticas agrave teoria de
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Rawls Para Sen a questatildeo central nas consideraccedilotildees sobre igualdade e que o diferencia
de Rawls eacute responder agrave pergunta igualdade de quecirc
Enquanto Rawls apresenta uma visatildeo plural de valor expressa na categoria de
bens sociais primaacuterios cujo propoacutesito seria captar a dimensatildeo de liberdade real que os
indiviacuteduos possuem em uma sociedade para realizar suas diferentes concepccedilotildees de vida
e cuja distribuiccedilatildeo deve ser o mais igualitaacuteria possiacutevel para Sen essa abordagem
fracassaria entretanto na capacidade de dar expressatildeo ao deacuteficit de liberdade efetiva
dos indiviacuteduos desfavorecidos que estiveram expostos agrave condiccedilatildeo de destituiccedilatildeo
continuada ou agrave incapacidade fiacutesica ou mental Em outros termos a igualdade na
distribuiccedilatildeo de bens primaacuterios natildeo atenderia a estes possuidores de carecircncias especiais
que em relaccedilatildeo aos demais apresentam diferenciadas e desfavoraacuteveis taxas de
conversatildeo de bens primaacuterios em liberdades (Sen 2001) Para este autor o espaccedilo
apropriado para avaliar a igualdade eacute a dos funcionamentos e a ldquocapacidade
(capabilities) para realizar funcionamentosrdquo ldquoFuncionamentosrdquo satildeo o modo como uma
pessoa leva sua vida como esta vive a valorizaccedilatildeo das coisas que ela gostaria que
acontecessem com ela Ou seja ldquocapacidadesrdquo para realizar funcionamentos satildeo a
competecircncia de formar os objetivos de vida e realizaacute-los Para Sen (2001) existem
variaccedilotildees na capacidade de as pessoas converterem em virtude de diferenccedilas pessoais e
sociais os bens primaacuterios ndash entendidos como meios polivalentes para realizar fins ndash em
liberdade para buscar estes fins e alcanccedilar realizaccedilotildees efetivas
Rawls (2001 231) concorda com Sen sobre a importacircncia atribuiacuteda por este agraves
capacidades baacutesicas e ldquoque o uso dos bens primaacuterios sempre deve ser avaliado agrave luz das
suposiccedilotildees acerca dessas capacidadesrdquo
Segundo Sen embora a abordagem dos bens primaacuterios conduza em direccedilatildeo agrave
liberdade esta permanece insensiacutevel a esse tipo de variaccedilatildeo mesmo que tenha escrito
que a liberdade de uma pessoa pode ser considerada valiosa em adiccedilatildeo agraves realizaccedilotildees
dela mesma (Sen 199976) Considera ainda que se todas as outras opccedilotildees diferentes
da escolhida fossem eliminadas ldquoisso natildeo afetaria a realizaccedilatildeo mas a pessoa tem
claramente menos liberdade e isso pode ser considerado uma perda de certa
importacircnciardquo (Sen 199976)
Outro importante autor que trabalha a questatildeo da justiccedila trazendo-a para o
campo da sauacutede eacute Norman Daniels
Utilizando as ideacuteias de Rawls de justiccedila como equumlidade Norman Daniels (1996)
desenvolveu o conceito de responsabilidade pela razoabilidade (accountability for
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reasonableness) no qual define um conjunto de condiccedilotildees que se deve verificar para
que sejam salvaguardadas as garantias fundamentais
De acordo com Daniels (1996 184) associando os criteacuterios de Rawls e Sen as
necessidades que interessam aos homens satildeo aquelas cuja satisfaccedilatildeo eacute fundamental para
ldquorealizar ou manter o funcionamento normal tiacutepico da espeacutecierdquo Impedimentos neste
funcionamento reduzem a gama de oportunidades que se tem para construir planos de
vida e revisaacute-los atraveacutes do tempo A partir desse conceito as necessidades seriam em
termos meacutedicos as doenccedilas que impedem o funcionamento normal da espeacutecie natildeo
estando algumas cirurgias de ordem esteacutetica contempladas Na visatildeo de Daniels (1996
180) uma teoria das necessidades de atenccedilatildeo agrave sauacutede deveria ocupar-se de dois amplos
julgamentos ldquoque existe alguma coisa particularmente importante sobre a atenccedilatildeo agrave
sauacutederdquo e que certas modalidades de ldquoatenccedilatildeo agrave sauacutede satildeo mais importantes que outrasrdquo
A importacircncia que esta discussatildeo sobre os criteacuterios de justiccedila - como fazer a
escolha eticamente mais justa na incorporaccedilatildeo de novos procedimentos entendendo
que estes satildeo bens a serem distribuiacutedos - se baseia na discussatildeo da proposta da
dissertaccedilatildeo O que fazer com dois procedimentos equivalentes na avaliaccedilatildeo econocircmica
utilizar o utilitarismo simples no qual o que importa eacute a soma total das utilidades ou
fazer uma escolha que privilegie a parcela mais carente dos usuaacuterios da sauacutede
suplementar
Estabelecer a importacircncia do modelo assistencial pretendido para a sauacutede
suplementar envolve uma discussatildeo bioeacutetica agrave qual natildeo queremos ou podemos furtar-
nos
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Capiacutetulo 2
A REGULACcedilAtildeO
As Reformas Mundiais
Nos anos Oitenta do Seacuteculo XX alguns fatores conjunturais e estruturais
incidiram concomitantemente em vaacuterios paiacuteses que se encontravam em diferentes
estaacutegios de desenvolvimento ou formas de governo caracterizando uma situaccedilatildeo de
crise Economias decadentes consequumlecircncias da crise do petroacuteleo crise poliacutetica de
governos autoritaacuterios e enfraquecimento do modelo keynesiano nos Estados de Bem
Estar Social geraram a noccedilatildeo da necessidade de reduccedilatildeo do tamanho do Estado e de
suas funccedilotildees
Estado do Bem-Estar Social
Trata-se de uma forma particular de regulaccedilatildeo social que se expressa pela transformaccedilatildeo
das relaccedilotildees entre o Estado e a economia entre o Estado e sociedade a um dado
momento do desenvolvimento econocircmico
Tais transformaccedilotildees se manifestam na emergecircncia de sistemas nacionais puacuteblicos ou
estavelmente regulados de educaccedilatildeo sauacutede previdecircncia social integraccedilatildeo e substituiccedilatildeo
da renda assistecircncia social e habitaccedilatildeo que a par das poliacuteticas de salaacuterio e emprego
regulam direta ou indiretamente o volume as taxas e o comportamento do emprego e do
salaacuterio da economia afetando portanto o niacutevel de vida da populaccedilatildeo trabalhadora
Consiste portanto em processos tais que uma vez transformada a proacutepria estrutura do
Estado expressam-se na organizaccedilatildeo e produccedilatildeo de bens e serviccedilos coletivos na
montagem de esquemas de transferecircncias sociais na interferecircncia puacuteblica sobre a
estrutura de oportunidades de acesso a bens e serviccedilos puacuteblicos e privados e finalmente
na regulaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de bens e serviccedilos sociais privados
As soluccedilotildees apontadas para resolver a crise variavam conforme o tipo de modelo
poliacutetico No modelo no qual se inserem os social-liberais se preconizava um Estado ao
mesmo tempo forte e aacutegil que assegurasse os direitos sociais intermediados por
organizaccedilotildees natildeo estatais (Bresser Pereira 1996)
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Os neoliberais por sua vez defendiam a reduccedilatildeo das funccedilotildees do Estado ao seu
miacutenimo mantendo como funccedilotildees essenciais do Estado elencadas por Fleury (20019) a
defesa do territoacuterio a construccedilatildeo de uma comunidade nacional a inserccedilatildeo vantajosa do
paiacutes no cenaacuterio internacional a reduccedilatildeo das desigualdades entre os cidadatildeos e a
implementaccedilatildeo de um modelo de desenvolvimento sustentaacutevel
As funccedilotildees natildeo mais de responsabilidade do Estado seriam absorvidas pelo
mercado sempre que possiacutevel mesmo que isso acarretasse perda de direitos sociais ou
seja as conquistas previamente obtidas tais como o auxilio desemprego mais extenso
assistecircncia meacutedica abrangente entre outros
Por uacuteltimo os socialistas consideravam que a crise possibilitaria novas formas
de administraccedilatildeo puacuteblica gerando uma arena de poder compartilhado entre Estado e
Sociedade Para Fleury (20018) citando trabalho de Genro de 1997 o paradigma
socialista considera que a crise eacute o resultado do processo de exclusatildeo de alguns setores
pelo poder dominante mas que permitiu uma inclusatildeo de segmentos sociais num espaccedilo
puacuteblico natildeo dependente do Estado
A reforma gerencial do Estado no meu entender pressupotildee ampliar a
transparecircncia na administraccedilatildeo puacuteblica ampliar o espaccedilo de controle social e
transformar o espaccedilo puacuteblico e natildeo o mercado no ambiente orientador da reforma
A possibilidade de que o capitalismo - entendido em sua concepccedilatildeo weberiana como o
local onde se realizam as satisfaccedilotildees das necessidades de um grupo com caraacuteter
lucrativo por meio de empresas com uma atitude que busca o acuacutemulo uma ganacircncia
racional e sistematicamente (Weber 2002) ndash ampliasse a participaccedilatildeo social e do
Estado natildeo sendo soacute regido soacute pelo mercado e ampliando a proteccedilatildeo aleacutem da
concepccedilatildeo do ldquoEstado miacutenimordquo estimulou a aceitaccedilatildeo das reformas O capitalismo pode
ser entendido tambeacutem de maneira um pouco restrita como um sistema de iniciativa
individual livre onde as relaccedilotildees se regram por contratos e onde os homens se
comportam como agentes livres sem restriccedilotildees legais (laissez-faire) Apesar de que
atualmente essa oacutetica individual tenha sido modificada pela emergecircncia da era das
corporaccedilotildees e monopoacutelios a estrutura de acuacutemulo associada agrave livre iniciativa se
manteacutem praticamente intacta
A mesma sociedade que se comporta de maneira capitalista procura com o ciclo
de reformas uma suavizaccedilatildeo ou uma mudanccedila de acuacutemulos com uma certa distribuiccedilatildeo
de rendas pelo menos para garantir um consumo pela maior parte da sociedade Nos
paiacuteses socialistas a possibilidade de uma maior eficiecircncia em organizaccedilotildees sociais
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desejando uma mudanccedila institucional que outorgue maacutexima voz e capacidade de
controle aos usuaacuterios permite a transferecircncia de administraccedilatildeo passando do controle
estatal ao de organizaccedilotildees sociais
Surgiu entatildeo primeiramente nos paiacuteses desenvolvidos uma intenccedilatildeo de ajuste
estrutural que na Europa foi decorrente principalmente dos elevados deacuteficits puacuteblicos e
na Ameacuterica Latina da acelerada inflaccedilatildeo
Para designar essa mudanccedila estrutural foi criado o conceito de ldquoreforma do
Estadordquo e para iniciar esse movimento iniciou-se pela reforma do tamanho do Estado
para tornaacute-lo mais funcional agraves reais ou supostas tais novas necessidades da Sociedade
No intuito de poder compreender a reforma do Estado eacute necessaacuterio estabelecer o proacuteprio
conceito de Estado e como o acircmbito da administraccedilatildeo se posiciona na distribuiccedilatildeo e
exerciacutecio do poder poliacutetico Na definiccedilatildeo weberiana eacute o monopoacutelio do uso legiacutetimo da
coerccedilatildeo
No entendimento de Bobbio quando escreve da representaccedilatildeo e interesses na
Democracia a interpretaccedilatildeo anterior foi sendo desenvolvida e repensada para uma
relaccedilatildeo de troca e portanto como relaccedilatildeo entre iguais mais do que uma relaccedilatildeo de
domiacutenio (como as relaccedilotildees entre um superior e um inferior) nas sociedades de
democracia pluralista nas quais os principais sujeitos poliacuteticos natildeo satildeo mais indiviacuteduos
isolados mas os grupos organizados (Bobbio 2000)
Para Fleury eacute o poder poliacutetico que se exerce de forma concentrada autocircnoma e
soberana sobre um povo por meio de um conjunto de instituiccedilotildees procedimentos
regulamentados e um corpo de funcionaacuterios (Fleury 2001)
Ao entender o Estado como poder poliacutetico onde as lutas dos diversos atores configuram
o desenho institucional vecirc-se que a reforma surge de uma decisatildeo da Sociedade e natildeo
somente das relaccedilotildees econocircmicas do mercado Na medida que as mudanccedilas
institucionais alteram as posiccedilotildees de poder surgem novas possibilidades de
representaccedilatildeo dos interesses de diferentes grupos sociais
Surgiu entatildeo como objetivo de diversos tipos de governo a reforma do tamanho
do Estado para tornaacute-lo mais funcional agraves reais ou supostas novas necessidades da
Sociedade
Ao tratar da reforma do aparelho do Estado deve-se lembrar que apesar do
acircmbito da reforma ser institucional as implicaccedilotildees dessas mudanccedilas na distribuiccedilatildeo do
poder na correlaccedilatildeo de forccedilas e no campo estrateacutegico de lutas demonstram natildeo se tratar
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de mera alteraccedilatildeo do organograma do governo mas de mudanccedilas na arena poliacutetica com
novas relaccedilotildees de troca entre seus atores
Portanto o processo de reforma do aparelho do Estado eacute um processo eminentemente
poliacutetico com uma mudanccedila de relaccedilotildees de governo com a sociedade Por conseguinte a
origem da regulaccedilatildeo estaacute no campo poliacutetico no sentido em que surge de uma decisatildeo
social a partir de uma luta interna entre os atores poliacuteticos e uma dada correlaccedilatildeo de
forccedilas e natildeo emerge das relaccedilotildees econocircmicas de livre-mercado ou auto-reguladoras
Para o escopo desta dissertaccedilatildeo seraacute utilizada a interpretaccedilatildeo de Adam
Przeworski de que os objetivos na relaccedilatildeo mercado e Estado natildeo satildeo o conflito entre
eles uma luta mercado versus Estado mas o surgimento de instituiccedilotildees especiacuteficas que
poderatildeo induzir os atores coletivos - agentes econocircmicos poliacuteticos ou burocratas - a se
comportar de maneira beneacutefica agrave coletividade(Przeworski 1998)
Uma das caracteriacutesticas da forma democraacutetica de governo para Bobbio eacute o
aumento de sujeitos que agem politicamente quer dizer que colaboram direta ou
indiretamente na formaccedilatildeo de decisotildees coletivas tornando mais amplo e ldquofluidordquo o
espaccedilo poliacutetico (Bobbio 2000)
As consequumlecircncias na regulaccedilatildeo tecircm tanto na leitura de Przeworski como na de
Bobbio consequumlecircncias distributivas com os diferentes grupos afetados pela regulaccedilatildeo
incentivados a procurar a regulaccedilatildeo que os beneficie e a rejeitar qualquer outra que os
prejudique A garantia dos interesses poderia ser substituiacuteda por outras palavras como
ldquobemrdquo (bem proacuteprio e bem comum) ldquovantagemrdquo (vantagem mediata ou imediata) ou
ldquoutilidaderdquo (individual ou coletiva)(Bobbio 2000 Przeworski 1998)
O modelo de agecircncias reguladoras no Brasil
Na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 (Brasil 1988) o art 174 constitui o elemento
principal de transformaccedilatildeo juriacutedico-institucional introduzida pelo projeto de reforma do
Estado no Brasil (Mattos 2002)
O projeto de reforma do Estado brasileiro tem como marco juriacutedico para seus
aspectos regulatoacuterios a Recomendaccedilatildeo de 31 de maio de 1996 do Conselho de Reforma
do Estado criado pelo Decreto 173896 que cita a obsolecircncia do aparato regulador
considerando-o enorme burocratizante e intervencionista
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Quando se analisa o quadro normativo estabelecido pelo Congresso e desenhado
pelo governo federal verifica-se que o modelo de agecircncia reguladora introduzida no
Brasil tem quatro caracteriacutesticas centrais
a) independecircncia decisoacuteria do oacutergatildeo administrativo colegiado permitindo uma
menor ingerecircncia poliacutetica do Ministeacuterio ao qual a agecircncia se encontra vinculada
possibilitando um caraacuteter teacutecnico agraves decisotildees
b) ampliaccedilatildeo do poder regulatoacuterio de oacutergatildeos que compotildeem a administraccedilatildeo
indireta o que anteriormente era de competecircncia uacutenica do Poder Executivo
c) promover a realizaccedilatildeo do interesse puacuteblico como organizador do mercado a
partir da defesa do consumidor e da livre concorrecircncia entre as operadoras eliminando
ou diminuindo o poder econocircmico A partir desse conceito verifica-se que as agecircncias
natildeo satildeo soacute um outro local de defesa do consumidor ou de empresas mas que devem
resguardar o interesse puacuteblico na organizaccedilatildeo das relaccedilotildees das empresas e os
consumidores e entre as proacuteprias empresas e
d) criar mecanismos de responsabilizaccedilatildeo e controle social na prestaccedilatildeo de
serviccedilos puacuteblicos
Foi entatildeo assumido o modelo de agecircncia de regulaccedilatildeo como oacutergatildeo responsaacutevel por
certos setores da economia principalmente os setores de infra-estrutura e dos serviccedilos
puacuteblicos com funccedilotildees normativas e reguladoras
Regulaccedilatildeo da Sauacutede Suplementar no Brasil
No que se refere ao mercado suplementar em sauacutede - que eacute a prestaccedilatildeo de
serviccedilos de sauacutede privados nos quais os honoraacuterios aos prestadores satildeo pagos pelos
planos de sauacutede - contratado pelo usuaacuterio ou a empresa aonde trabalha a perspectiva da
accedilatildeo regulatoacuteria se reveste de importacircncia capital pois o que estaacute sendo contratado eacute o
atendimento para manutenccedilatildeo ou recuperaccedilatildeo da sauacutede
A luta no Brasil no campo da regulaccedilatildeo da sauacutede suplementar foi
interministerial com o Ministeacuterio da Fazenda e o Ministeacuterio da Sauacutede como os
principais interessados e o Ministeacuterio da Justiccedila com sua articulaccedilatildeo com entidades de
defesa do consumidor tambeacutem interessado no campo regulatoacuterio A oacutetica regulatoacuteria do
Ministeacuterio da Fazenda era a econocircmica com uma maior preocupaccedilatildeo nas garantias
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financeiras das operadoras a oacutetica do Ministeacuterio da Justiccedila eacute ateacute hoje ao defesa do
consumidor e do Ministeacuterio da Sauacutede o atendimento meacutedico
A regulamentaccedilatildeo da sauacutede suplementar despertou um jogo de forccedilas e uma luta
pelo poder Neste jogo de forccedilas e poder se destacam duas correntes governamentais
ambas fortemente assentadas em aspectos fundamentais para os consumidores o
equiliacutebrio econocircmico-financeiro dos planos que lhes protegesse o dinheiro empregado
nos planos de sauacutede e os aspectos assistenciais Uma das correntes eacute oriunda do
Ministeacuterio da Fazenda representante da aacuterea econocircmica portanto com objetivos de
manutenccedilatildeo da estabilidade da moeda e do crescimento do produto e da renda A outra
tem origem no Ministeacuterio da Sauacutede cujo objetivo final eacute a proteccedilatildeo da sauacutede da
populaccedilatildeo
Ao mesmo tempo em que a atuaccedilatildeo do Estado no campo da sauacutede se torna mais
abrangente pela inclusatildeo de todos os habitantes com direito garantido pela
Constituiccedilatildeo ao acesso aos serviccedilos de sauacutede puacuteblica a presenccedila cada vez maior de
beneficiaacuterios de planos de sauacutede implica na necessidade de regulamentar o setor Esse
setor apresentava grandes diferenccedilas entre os planos comercializados com os mais
variados modelos de assistecircncia com coberturas que variavam de operadora para
operadora com exclusotildees de doenccedilas e procedimentos de livre arbiacutetrio de cada
operadora
A Superintendecircncia de Seguros Privados (SUSEP) era o oacutergatildeo que regulava
anteriormente os planos de sauacutede (seguradoras) e exerceu uma regulaccedilatildeo assistencial
muito fraca norteando sua regulaccedilatildeo agrave sauacutede financeira das operadoras e sem os
instrumentos legais apropriados permitindo a exclusatildeo de segurados de alto risco e de
opccedilotildees de tratamento ou diagnoacutesticos onerosos Tratava-se assim de uma regulaccedilatildeo
voltada para os aspectos financeiros sem preocupaccedilatildeo com a cobertura assistencial
Aspectos histoacutericos do Sistema de Sauacutede no Brasil
O sistema de sauacutede no Brasil no iniacutecio do seacuteculo XX era o modelo Campanhista
de combate agraves doenccedilas de massa centralizador e de um estilo repressivo de intervenccedilatildeo
no campo individual e coletivo Este modelo prosseguiu ateacute a deacutecada de 20 quando
surge o modelo Previdenciaacuterio em resposta agrave necessidade de assistecircncia aos
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trabalhadores principalmente urbanos e da industria Seguindo o modelo liberal que
recomendava a natildeo intervenccedilatildeo do Estado formaram-se entidades de auxilio muacutetuo nas
empresas para a proteccedilatildeo dos riscos do trabalho
O acesso agrave assistecircncia agrave sauacutede no Brasil deu-se como um direito das classes
assalariadas urbanas como uma extensatildeo ao direito de seguridade social A expansatildeo da
assistecircncia meacutedico-hospitalar privada no Brasil se deu entre os anos 30 e 50 ocorrendo
atraveacutes das Caixas de Aposentadoria e Pensatildeo (CAPs) e Institutos de Aposentadoria e
Pensatildeo (IAPs) As primeiras Caixas de Assistecircncia foram a CASSI (dos funcionaacuterios do
Banco do Brasil) e o Instituto de Aposentadorias e Pensotildees dos Bancaacuterios
O financiamento desse modelo de previdecircncia era vinculado agrave massa salarial atraveacutes de
percentuais das contribuiccedilotildees do empregado e empregador
A assistecircncia meacutedica aos segurados era prestada por terceiros com a contrataccedilatildeo
de meacutedicos em seus consultoacuterios e cliacutenicas Tal formato deu iniacutecio agrave praacutetica de compra
de serviccedilos privados e contribuiu para a elevaccedilatildeo dos custos do sistema assim como
expandiu um determinado modelo de assistecircncia baseado na compra e financiamento
dos serviccedilos privados
Somente a partir da deacutecada de 40 foram ampliados os serviccedilos proacuteprios com a
construccedilatildeo dos hospitais dos Institutos de Previdecircncia e Assistecircncia Social seguidos
dos hospitais das redes Estaduais e Universitaacuterias Entretanto a grande maioria dos
serviccedilos ainda era comprada de terceiros A assistecircncia agrave sauacutede continuou nesse modelo
entre os anos 30 a 60 com um eixo central baseado na previdecircncia social com extensatildeo
de direitos de proteccedilatildeo social (aposentadoria pensatildeo) O sistema de proteccedilatildeo social
onde soacute os cidadatildeos que trabalhavam em algumas empresas tinham direito ao acesso
obedeceu a uma loacutegica eminentemente econocircmica que se sobrepocircs agrave sua dimensatildeo
social e essa dimensatildeo social soacute eacute retomada em 1970 com a criaccedilatildeo do Fundo Rural
(Funrural)
Conforme a atenccedilatildeo agrave sauacutede individual caminhava no sentido da organizaccedilatildeo e
produccedilatildeo pelo setor privado a sauacutede puacuteblica de responsabilidade do Estado contava
com restriccedilotildees orccedilamentaacuterias O modelo adotado de prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede por
prestadores de natureza privada consolidou a constituiccedilatildeo de um setor privado na sauacutede
cuja compra de serviccedilos era realizada pelo Estado Isso garantia o consumo sem no
entanto exigir dos produtores privados de serviccedilos de assistecircncia meacutedica uma
obediecircncia agraves regras de eficiecircncia e competitividade claacutessicas do mercado A principal
fonte de recursos para a assistecircncia provinha de uma porcentagem sobre a folha salarial
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paga por empregados e empregadores Essa fonte de recursos se mostrou insuficiente
para as despesas de aposentadoria e atendimento agrave sauacutede sendo posteriormente
reformulado
A criaccedilatildeo do Instituto Nacional de Previdecircncia Social (INPS) pela unificaccedilatildeo das
IAPs estendeu a cobertura de assistecircncia meacutedica a todos os empregados formais
autocircnomos e empregadores que contribuiacutessem com a previdecircncia Tal medida significou
um crescimento da demanda por serviccedilos meacutedicos superiores agrave capacidade de
atendimentos dos antigos IAPs Para atender a ampliaccedilatildeo da demanda houve uma
expansatildeo em larga escala dos contratos credenciamentos e convecircnios junto agrave rede
privada dos serviccedilos de sauacutede (Meacutedici 1992)
Diversos mecanismos foram adotados pelo Estado para garantir a ampliaccedilatildeo da
rede privada contratada A remuneraccedilatildeo dos hospitais privados credenciados ao INPS
era por unidade de serviccedilo o que propiciava fraudes no sistema pois era paga toda a
produccedilatildeo apresentada pelos prestadores sem uma auditoria adequada (quando existia)
o que permitia que fossem incluiacutedos tratamentos natildeo realizados ou cobrados
procedimentos que remuneravam num valor maior o efetivamente realizado Um caso
exemplar foi um hospital que cobrava como plaacutestica de pecircnis todas as cirurgias de
fimose realizadas nos pacientes pediaacutetricos Outro mecanismo foi a adoccedilatildeo de linhas de
creacutedito como o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS) com recursos
custeados diretamente pelo Estado via Caixa Econocircmica Federal que financiou os
inuacutemeros investimentos privados na deacutecada de 70 Esse modelo foi financiado e
sustentado em boa parte pelo sistema puacuteblico que comprou diretamente do setor privado
a grande maioria dos leitos hospitalares e serviccedilos de apoio diagnoacutestico aleacutem de
promover a expansatildeo do setor privado especialmente na deacutecada de 60 agraves custas do
Estado Esses recursos resultaram na ampliaccedilatildeo e modernizaccedilatildeo do setor privado de tal
forma que na deacutecada de 90 76 da oferta de leitos no Paiacutes eram privados
A crise econocircmica do Estado com baixo investimento na aacuterea social levou a um
estrangulamento nos orccedilamentos da sauacutede As dificuldades de acesso dos usuaacuterios ao
sistema puacuteblico reforccediladas pela miacutedia criaram a sensaccedilatildeo na populaccedilatildeo de que o
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) natildeo conseguia realizar a produccedilatildeo almejada pela Lei
8080 de 190990
Favarett em seu trabalho sobre a universalizaccedilatildeo excludente tece importantes
interpretaccedilotildees sobre o sistema puacuteblico e suplementar de sauacutede Afirma que a Reforma
Sanitaacuteria natildeo obstante suas marchas e contramarchas configura uma ruptura pioneira
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no padratildeo de intervenccedilatildeo estatal no campo social moldado na deacutecada de 30 e desde
entatildeo intocado em seus traccedilos essenciais principalmente pelo seu caraacuteter redistributivo
(Favarett1990)
A eliminaccedilatildeo da contribuiccedilatildeo previdenciaacuteria como requisito para o direito ao
atendimento nos serviccedilos de sauacutede permite a realizaccedilatildeo de uma significativa
transferecircncia de recursos dos segmentos que contribuem ao menos diretamente para o
financiamento do sistema na direccedilatildeo dos natildeo contribuintesNo entanto a contiacutenua queda
de barreiras que acompanha a crescente abrangecircncia da cobertura da populaccedilatildeo teve
como contrapartida a exclusatildeo de significativos grupos sociais sobretudo as camadas
meacutedias por mecanismos de racionamento
A universalidade no acesso aos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede possuindo uma
ldquovelocidaderdquo distinta daquela imposta agrave expansatildeo de sua rede de serviccedilos resultou na
entrada em operaccedilatildeo de mecanismos claacutessicos de racionamento como forma de
acomodar a demanda ampliada a uma oferta em lento progresso
Tais contingentes passaram a constituir o puacuteblico alvo de novas modalidades de
oferta de serviccedilos meacutedicos que atuam como mecanismo de acomodaccedilatildeo do sistema
posto que na sua ausecircncia as pressotildees sobre o sistema puacuteblico seriam muito maiores
Vecirc-se que a quase totalidade do quadro de funcionaacuterios das empresas puacuteblicas e
privadas que oferecem direta ou indiretamente serviccedilos de sauacutede passa a estar apta a
utilizar o sistema privado sem qualquer restriccedilatildeo orccedilamentaacuteria individual - como no
caso de seguro sauacutede- passando a ser a condiccedilatildeo de funcionaacuterio da empresa suficiente
para o referido direito De alguma forma este mecanismo repotildee aos primoacuterdios do
sistema de acesso coletivo aos serviccedilos de sauacutede no Brasil agraves caixas de benefiacutecio e
pensatildeo onde os benefiacutecios auferidos pelos trabalhadores estavam numa relaccedilatildeo direta
com a expressatildeo econocircmica das empresas agraves quais se encontram vinculados
Para Favarett (1990) enquanto o desenvolvimento do sistema privado tem sido
funcional ao sistema ele ao mesmo tempo o fragiliza por retirar da esfera do setor
puacuteblico de sauacutede justamente os segmentos da populaccedilatildeo com maior capacidade de
vocalizaccedilatildeo de demandas
Portanto a universalizaccedilatildeo no caso brasileiro dadas as suas especificidades
parece estar assumindo a funccedilatildeo natildeo de incluir efetivamente todos os segmentos sociais
na alccedilada do atendimento puacuteblico de sauacutede mas de garantir o atendimento aos setores
mais carentes e resistentes aos mecanismos de racionamento e torna-se eficiente para
efetivar o direito social agrave sauacutede natildeo por incluir sobre sua responsabilidade a totalidade
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da populaccedilatildeo mas por tornaacute-lo apto tendo em vista sua oferta potencial de serviccedilos a
atender os setores sociais de menor poder aquisitivo
A universalizaccedilatildeo excludente pocircde alcanccedilar na praacutetica a sua funccedilatildeo
redistributiva agrave medida que a resistecircncia que os grupos mais privilegiados
economicamente poderiam opor agrave atenuaccedilatildeo das barreiras agrave entrada no sistema eacute
contornada pela viabilizaccedilatildeo do acesso destes segmentos ao subsistema privado de
sauacutede Estes segmentos reduzem cada vez mais suas expectativas quanto ao atendimento
puacuteblico passando a ter como referecircncia o subsistema privado Eacute neste momento que o
sistema finalmente se acomoda a expulsatildeo provocada pelo racionamento no subsistema
puacuteblico eacute anulada pela absorccedilatildeo no subsistema privado (Favarett 1990)
Nesta conjuntura o subsistema de atenccedilatildeo suplementar se expande nas uacuteltimas
deacutecadas do seacuteculo XX e os planos adquiridos davam acesso a serviccedilos restritos com
algumas regras definidas pela SUSEP onde os consumidores eram pouco ou nada
consultados e onde os conflitos de interesses eram muito pronunciados
Esta desvinculaccedilatildeo da assistecircncia suplementar das necessidades de sauacutede aliada
agrave necessidade de integrar a sauacutede suplementar em uma poliacutetica global de assistecircncia agrave
sauacutede se expressou na necessidade de regulamentaccedilatildeo
O espaccedilo da regulamentaccedilatildeo mesmo que parcial e visando sempre as causas
individuais foi exercido pelo Ministeacuterio da Justiccedila que com a promulgaccedilatildeo do Coacutedigo
da Defesa do Consumidor permitiu a accedilatildeo na justiccedila visando a concessatildeo de liminares
favoraacuteveis ao atendimento de clientes de planos e seguros
A falecircncia quase que total da Golden Cross - uma das maiores operadoras de
planos e seguros de sauacutede no paiacutes - demonstrou a necessidade de medidas para a
questatildeo da solvecircncia das operadoras e foi tornando a intenccedilatildeo governamental de regular
a Sauacutede Suplementar mais forte
Havia no entanto a duacutevida sobre o modelo objetivo e limites dessa regulaccedilatildeo
A implantaccedilatildeo da regulaccedilatildeo tinha aleacutem de garantir a solvecircncia das operadoras
como um de seus principais objetivos corrigir as distorccedilotildees desse mercado que
apresentava assimetria informacional acentuada natildeo sabendo os consumidores
exatamente o que era adquiridoMuitos planos de sauacutede excluiacuteam todas as doenccedilas
crocircnicas as infecciosas as congecircnitas e excluiacuteam ateacute meacutetodos diagnoacutesticos mais caros
ou recentemente desenvolvidos Problemas tais como a seleccedilatildeo adversa - que eacute o fato
das seguradoras e os planos de sauacutede preferirem pacientes de risco baixo ou meacutedio
tentando excluir aqueles de maior risco (idosos crocircnicos etc) - agiam contra a
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populaccedilatildeo pois os preccedilos praticados por faixas etaacuterias variavam muito impossibilitando
a contrataccedilatildeo de um plano de sauacutede em funccedilatildeo da idade no caso de pessoas mais idosas
e em alguns casos ocorriam exclusotildees para doenccedilas anteriores ou mesmo congecircnitas
Outro importante objetivo era garantir a qualidade assistencial sem restriccedilotildees
descabidas ao acesso exigindo um Rol Miacutenimo de Procedimentos capaz de oferecer
tratamento adequado para a quase totalidade das doenccedilas ampliando o alcance de
coberturas assistenciais e criando uma responsabilidade das operadoras pela sauacutede dos
beneficiaacuterios jaacute que eacute este o objetivo final da atividade
A regulamentaccedilatildeo dos planos de sauacutede
Em 1997 eacute criada uma comissatildeo especial para tratar da regulaccedilatildeo e em 1998 eacute
aprovada a Lei 9656 que regula os planos de sauacutede Depois de mais de seis anos
tramitando no Congresso Nacional a Lei 9656 foi aprovada no Legislativo no comeccedilo
do mecircs de maio de 1998 e regulamentada no Executivo no comeccedilo de junho Apoacutes a
publicaccedilatildeo foi modificada por 44 Medidas Provisoacuterias
O projeto final aprovado foi intensamente criticado pelo conjunto dos vaacuterios
agrupamentos envolvidos As criacuteticas partiram de todos os segmentos participantes da
sauacutede suplementar a comeccedilar pelos proacuteprios grupos meacutedicos Foi tambeacutem questionado
por entidades de defesa dos consumidores que criticaram a falta de coberturas
significativas agraves suas necessidades e favorecer explicitamente o capital financeiro
Mesmo representantes das empresas de seguro falavam que a lei aprovada iria
elitizar a medicina privada (Mehry 1998) Jaacute o governo federal representado pelo seu
Ministro da Sauacutede defendeu que eacute melhor ter uma lei mesmo com erros que imponha
alguma regra para o setor do que natildeo ter nada (Mehry 1998) Estabeleceu-se entatildeo
uma eacutepoca proliacutefica em resoluccedilotildees e regulamentaccedilotildees na sauacutede suplementar em
especial com a criaccedilatildeo do Departamento de Sauacutede Suplementar (DESAS) no Ministeacuterio
da Sauacutede e o Conselho de Sauacutede Suplementar (CONSU) Na aacuterea assistencial surgiram
vaacuterias resoluccedilotildees que tratavam da cobertura de procedimentos de mecanismos de
regulaccedilatildeo a pertinecircncia de carecircncias - que eacute o tempo a ser decorrido entre a compra do
plano de sauacutede e sua utilizaccedilatildeo
As resoluccedilotildees que tratam diretamente do atendimento aos beneficiaacuterios dos
planos satildeo
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- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 2 de 03 de novembro de 1998 (Brasil1998) que dispotildee
sobre a definiccedilatildeo de cobertura agraves doenccedilas e lesotildees preexistentes previstas no inciso XII
do artigo 35ordf e no artigo 11 da Lei ndeg 965698 que estabelece que frente agrave existecircncia
de Doenccedilas e Lesotildees Preexistentes a operadora de planos de sauacutede deveraacute oferecer ao
consumidor duas alternativas cuja escolha dependeraacute exclusivamente do consumidor
(Brasil1998 )
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 8 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre
mecanismos de regulaccedilatildeo nos Planos e Seguros Privados de Assistecircncia agrave
Sauacutede(Brasil1998 )
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 10 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
elaboraccedilatildeo do rol de procedimentos e eventos em sauacutede que constituiratildeo referecircncia
baacutesica e fixa as diretrizes para a cobertura assistencial (Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 11 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
cobertura aos tratamentos de todos os transtornos psiquiaacutetricos codificados na
Classificaccedilatildeo Estatiacutestica Internacional de Doenccedilas e Problemas Relacionados agrave Sauacutede
(Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 12 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
cobertura de transplante e seus procedimentos por parte das operadoras de planos e
seguros privados de assistecircncia agrave sauacutede (Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 13 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
cobertura do atendimento nos casos de urgecircncia e emergecircncia nos Planos e Seguros
Privados de Assistecircncia agrave Sauacutede (Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 14 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
definiccedilatildeo das modalidades de planos ou seguros sob o regime de contrataccedilatildeo individual
ou coletiva e regulamenta a pertinecircncia das coberturas agraves doenccedilas e lesotildees preexistentes
e a exigibilidade dos prazos de carecircncia nessas modalidades (Brasil 1998)
Para Mesquita no primeiro ciclo de regulamentaccedilatildeo por parte do CONSU e do
Ministeacuterio da Sauacutede em novembro de 1998 foram contempladas as normas
regulamentares assistenciais a instituiccedilatildeo do registro provisoacuterio de operadoras e
produtos em dezembro de 1998 a revisatildeo das quatorze primeiras Resoluccedilotildees CONSU e
a regulamentaccedilatildeo de agravos que dizem respeito agrave continuidade da assistecircncia a
aposentados e demitidos e do ressarcimento ao SUS em marccedilo e outubro de 1999 e a
repactuaccedilatildeo de contratos anteriores agrave lei com claacuteusulas de reajustes por mudanccedila de
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faixa etaacuteria para beneficiaacuterios com sessenta anos ou mais e que participavam do plano
de sauacutede havia mais de dez anos em junho de 1999 (Mesquita 2002)
Na Lei 965698 (Brasil 1998) verificamos a inclusatildeo de normativas que
permitem efetuar a regulaccedilatildeo de planos de sauacutede no que se refere agrave assistecircncia como
por exemplo estabelecer a garantia de atendimento a acidentes pessoais em 24 horas
depois de assinado o contrato carecircncia de no maacuteximo seis meses para internaccedilatildeo e
cirurgias elaborar o criteacuterio de Cobertura Parcial Temporaacuteria (CPT) que eacute o
mecanismo criado para permitir o atendimento a pacientes com doenccedilas preexistentes
antes excluiacutedos de atendimento estabelecer Rol de Procedimentos para diagnoacutestico e
tratamento das doenccedilas
Os planos a serem comercializados devem ter a seguinte segmentaccedilatildeo
ambulatorial hospitalar com ou sem obstetriacutecia Outro importante avanccedilo foi a
cobertura obrigatoacuteria aos casos de doenccedilas mentais pois as exclusotildees anteriores agrave
regulamentaccedilatildeo natildeo impediam soacute tratamentos psiquiaacutetricos como tambeacutem excluiacuteam de
cobertura tentativas de suiciacutedio
No que se refere ao exerciacutecio profissional e agrave organizaccedilatildeo do trabalho em sauacutede
na Lei 965698 surgem artigos que regulamentam o credenciamento e
descredenciamento de prestadores uso de protocolos cliacutenicos como mecanismo de
regulaccedilatildeo respeito agraves normas eacuteticas dos conselhos de classe a natildeo cobertura de
procedimentos experimentais assim como de procedimentos considerados esteacuteticos
Em relaccedilatildeo agrave continuidade de usufruto do plano de sauacutede houve avanccedilos pela
possibilidade de manutenccedilatildeo do plano apoacutes a demissatildeo ou aposentadoria e elo direito agrave
manutenccedilatildeo como plano individual para os usuaacuterios de planos coletivos cancelados
A criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS)
A disputa travada entre o Ministeacuterio da Fazenda e o Ministeacuterio da Sauacutede
visando efetuar a regulamentaccedilatildeo do setor de sauacutede suplementar teve desfecho
favoraacutevel ao Ministeacuterio da Sauacutede por manter a sauacutede suplementar sob sua esfera de
influecircncia A articulaccedilatildeo poliacutetica encabeccedilada pelo Ministeacuterio da Sauacutede consolidou a
criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) pela lei n ordm 9961 de 28 de
janeiro de 2000 (alterada pela MP n ordm 2177-44 de 24 de agosto de 2001) (Brasil
2000) (Brasil 2001) e a vinculaccedilatildeo da ANS eacute com o Ministeacuterio da Sauacutede
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possibilitando ao Ministeacuterio da Sauacutede ser um (talvez o mais importante) dos
formuladores de suas poliacuteticas jaacute que a autonomia da Agecircncia eacute financeira e
administrativa
A ANS possui autonomia financeira e decisoacuteria e se destina agrave criaccedilatildeo de
mecanismos estatais de fiscalizaccedilatildeo ao controle de preccedilos e agrave regulaccedilatildeo dos serviccedilos
meacutedicos prestados por operadoras de planos de sauacutede Como poliacutetica deseja-se que a
ANS seja o local de encontro para a implantaccedilatildeo de poliacuteticas acordadas entre os
diversos atores induzindo o benefiacutecio coletivo objetivo de uma regulaccedilatildeo voltada para
toda a Sociedade
A seguir apresentaremos os artigos da Lei 9961 que consideramos importantes
para o objetivo desta dissertaccedilatildeo
Art1ordm Eacute criada a Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar ndash ANS autarquia sob
o regime especial vinculada ao Ministeacuterio da Sauacutede com sede e foro na cidade do Rio
de Janeiro - RJ prazo de duraccedilatildeo indeterminado e atuaccedilatildeo em todo o territoacuterio nacional
como oacutergatildeo de regulaccedilatildeo normatizaccedilatildeo controle e fiscalizaccedilatildeo das atividades que
garantam a assistecircncia suplementar agrave sauacutede (Brasil 1999)
Art4ordm Daacute agrave ANS a responsabilidade de elaborar e manter o ROL de
Procedimentos que eacute a lista de eventos em sauacutede de cobertura obrigatoacuteria a todos os
planos de sauacutede de definir a cobertura assistencial obrigatoacuteria no plano referecircncia e
suas segmentaccedilotildees (plano ambulatorial hospitalar e hospitalar com obstetriacutecia)
A definiccedilatildeo de um rol miacutenimo e as segmentaccedilotildees estabelecidas pela legislaccedilatildeo
acarretaram uma manifestaccedilatildeo contraacuteria das operadoras que consideraram que haveria
um grande impacto nos custos assistenciais e um cerceamento agrave atividade econocircmica
Os atores que operam na sauacutede suplementar
O espaccedilo regulado pela ANS eacute um campo no qual podemos notar inuacutemeros
atores em defesa de vaacuterios interesses conflitantes quase sempre incompatiacuteveis e em
permanente disputa Quando se pensa na Sauacutede Suplementar encontramos essa arena
com jogadores que atuam em trecircs grandes equipes operadoras prestadores
consumidores
Na maioria das vezes os proacuteprios atores de uma mesma equipe natildeo possuem
uma homogeneidade atuando com loacutegicas diferentes algumas vezes conflitantes como
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por exemplo os prestadores de serviccedilos procurando atraveacutes de conselhos e associaccedilotildees
interesses muito especiacuteficos de espaccedilo profissional
As operadoras se dividem em quatro grandes grupos com caracteriacutesticas que as
diferenciam tanto no desempenho das atividades como na maneira de obter a clientela
1) As Autogestotildees a princiacutepio criadas para prestar atendimento aos funcionaacuterios de
uma determinada firma sem lucro nessa prestaccedilatildeo de serviccedilos
2) As cooperativas meacutedicas criadas para garantir um mercado natildeo mercantilista
para a profissatildeo meacutedica
3) As Medicinas de Grupo criadas para prestar assistecircncia meacutedica agrave forccedila laboral
principalmente por contratos coletivos celebrados pelos empregadores e
4) As Seguradoras especializadas em Sauacutede que trazem da sua especializaccedilatildeo em
seguros forte conhecimento atuarial que permite calcular um preccedilo a ser pago pelos
riscos e gastos com assistecircncia derivados do mercado de seguros em geral e que
desejariam manter-se atreladas e fiscalizadas pela SUSEP
Como visto anteriormente o grupo dos prestadores eacute o mais heterogecircneo
congrega profissionais de vaacuterias categorias hospitais e centros de diagnoacutesticos
Os consumidores um dos objetos de proteccedilatildeo da agecircncia entram na sauacutede
suplementar por duas portas comprando um plano particular pago por desembolso
direto do usuaacuterio ou como benefiacutecio trabalhista com o pagamento efetuado pela
empresa onde trabalha
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Capiacutetulo 3
ROL DE PROCEDIMENTOS
Marco da legislaccedilatildeo
Foi elaborado um rol de procedimentos com o intuito de garantir e tornar puacuteblico
o direito assistencial dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede deixando de ser
discricionaacuterio de cada operadora e por vezes desconhecido dos proacuteprios usuaacuterios
Inicialmente era quase que uma coacutepia fiel da tabela de honoraacuterios meacutedicos da
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira (AMB) por ser de conhecimento e utilizaccedilatildeo tanto das
operadoras como dos prestadoresAs coberturas obrigatoacuterias listadas no Rol quantificam
e qualificam os bens que satildeo adquiridos nos planos privados de assistecircncia agrave sauacutedeFoi
modificado atraveacutes de cacircmara teacutecnica especiacutefica aleacutem de duas consultas puacuteblicas Com
o passar do tempo foi sendo adequado e aperfeiccediloado e definido um rol para cada tipo
de segmentaccedilatildeo dos planos (ambulatorial hospitalar sem obstetriacutecia e hospitalar com
obstetriacutecia)
O rol deveraacute possibilitar o diagnoacutestico e tratamento das doenccedilas listadas no
Coacutedigo Internacional de Doenccedilas (CID) que poderatildeo acometer os usuaacuterios dos planos
de sauacutede para atender a exigecircncia legal pois a Lei 965698 no seu artigo 10 obriga o
atendimento de todas as doenccedilas listadas na classificaccedilatildeo internacional de doenccedilas e
problemas relacionados com a sauacutede da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede quando institui
o plano-referecircncia de assistecircncia agrave sauacutede
No artigo 12 permite a segmentaccedilatildeo dos planos segundo as seguintes exigecircncias
miacutenimas
I - quando incluir atendimento ambulatorial
II - quando incluir internaccedilatildeo hospitalar
III - quando incluir atendimento obsteacutetrico
IV - quando incluir atendimento odontoloacutegico
Outro conceito instituiacutedo pela legislaccedilatildeo eacute a Carecircncia Parcial Temporaacuteria
Quando o paciente sabe ser portador de uma doenccedila ou lesatildeo tem duas opccedilotildees na hora
de assinar um contrato de plano de sauacutede A primeira eacute pagar mais para ter direito a
atendimento apoacutes o teacutermino da carecircncia (de no maacuteximo seis meses) a segunda eacute ou
optar por carecircncia parcial temporaacuteria na qual o paciente natildeo pode utilizar tratamento
ciruacutergico leitos de UTI ou procedimentos de alta complexidade quando necessitar de
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atendimento diretamente relacionado com sua doenccedila preexistente A utilizaccedilatildeo desses
mecanismos foi a soluccedilatildeo consensual para incluir sem seleccedilatildeo adversa os beneficiaacuterios
que sofriam de patologias A maior parte dos contratos anteriores agrave Lei 9656 excluiacutea
coberturas para doenccedilas crocircnicas congecircnitas ou infecciosas de longa duraccedilatildeo
Para classificar os procedimentos como de alta complexidade a ANS utilizou
criteacuterios utilizados pelo Setor de Coordenaccedilatildeo de Normas para Procedimentos de Alta
Complexidade da Secretaria de Assistecircncia agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede que
elaborou a Portaria SAS nordm 9600 com os procedimentos integrantes do sistema de alta
complexidade ambulatorial e hospitalar do SUS
Histoacuteria do rol de procedimentos na regulamentaccedilatildeo da sauacutede suplementar
A situaccedilatildeo dos beneficiaacuterios de planos de sauacutede conforme jaacute abordado
anteriormente variava muito em relaccedilatildeo agraves coberturas oferecidas pelas operadoras A
necessidade de criaccedilatildeo de um elenco de procedimentos de cobertura obrigatoacuteria foi um
dos maiores benefiacutecios da regulaccedilatildeo O financiamento e a extensatildeo - no sentido de
variedade de eventos garantidos - das coberturas assistenciais obrigatoacuterias tecircm aspecto
moral e de grande apelo emocional O ambiente de mercado no qual os bens e serviccedilos
de sauacutede satildeo consumidos tem limitaccedilotildees financeiras mas as limitaccedilotildees natildeo podem
incorrer em abusos contra os usuaacuterios e o estabelecimento de um nuacutemero maacuteximo de
dias de internaccedilatildeo como acontecia anteriormente agrave regulaccedilatildeo quando a praacutetica era de
impor limite de dez dias para internaccedilatildeo em CTI e de trinta dias durante o ano para
internaccedilotildees cliacutenicas ou de excluir mais de um exame especializado ao ano natildeo tem
respaldo cientiacutefico ou eacutetico
O primeiro Rol de procedimentos foi estabelecido pela resoluccedilatildeo do Conselho de
Sauacutede Suplementar (CONSU) nordm 10 de novembro de 1998 que o caracteriza como a
referecircncia baacutesica para a cobertura assistencial(Brasil 1998)
Os eventos cobertos pelo Rol de Procedimentos conforme determina a legislaccedilatildeo se
deu pela discussatildeo no Ministeacuterio de Sauacutede do Departamento de Sauacutede Suplementar do
Ministeacuterio da Sauacutede (DESAS) quando foi largamente discutido na Cacircmara de Sauacutede
Suplementar e calcado na tabela da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira (AMB) Naquele
momento a adoccedilatildeo da tabela semelhante a da AMB com a qual as operadoras e os
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prestadores jaacute estavam acostumados foi a melhor soluccedilatildeo possiacutevel Foi amplamente
debatido dentro do Conselho nos meses de maio e junho daquele ano e teve como base a
lista remuneratoacuteria da AMB excluiacutedos aqueles procedimentos que natildeo tinham cobertura
legal Os procedimentos que natildeo tinham cobertura legal nos planos de sauacutede eram
procedimentos esteacuteticos inseminaccedilatildeo artificial transplantes outros que natildeo os de rim e
coacuternea procedimentos ilegais experimentais ou antieacuteticos
Como se alterou o rol de procedimentos
A lista de eventos obrigatoacuterios listados na CONSU 10 trazia consigo
procedimentos natildeo mais utilizados e outros que pelo desenvolvimento das tecnologias jaacute
natildeo eram de alta complexidade teacutecnica e natildeo poderiam ser excluiacutedos quando em
carecircncia parcial temporaacuteria (CPT) os quais foram revistos em Cacircmara Teacutecnica e
modificados pela RDC 41 e 42
Em setembro de 2000 eacute instituiacuteda Cacircmara Teacutecnica para atualizar e aperfeiccediloa o rol de
procedimentos A Cacircmara Teacutecnica trabalhou com trecircs grupos cirurgia obstetriacutecia e o
de cliacutenica meacutedica exames e procedimentos
As propostas da Cacircmara Teacutecnica de 2000 foram
- Revisatildeo anual do rol de procedimentos
- Formaccedilatildeo de nova Cacircmara Teacutecnica para discutir cirurgia refrativa
planejamento familiar procedimentos esteacuteticos procedimentos domiciliares
procedimentos domiciliares procedimentos de enfermagem e discutir nova formataccedilatildeo
do rol
Paralelamente agrave Cacircmara Teacutecnica e a partir de estudos da Diretoria de Produtos
(DIPRO) foram identificados os procedimentos de alta complexidade quando da
utilizaccedilatildeo de claacuteusula de cobertura parcial temporaacuteria no caso de doenccedila e lesatildeo
preexistente
A consequumlecircncia imediata da Cacircmara Teacutecnica foi a Resoluccedilatildeo ANSRDC nordm 41
que altera o Rol de Procedimentos Meacutedicos instituiacutedos pela Resoluccedilatildeo CONSU nordm 10 de
novembro de 1998
Essa resoluccedilatildeo identifica os procedimentos de alta complexidade e os ciruacutergicos
que teratildeo cobertura apoacutes no maacuteximo 24 meses depois da assinatura do contrato nos
casos de lesatildeo e doenccedila preexistente Os criteacuterios utilizados para definir procedimentos
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de alta complexidade para fins de doenccedila e lesatildeo preexistente foram instalaccedilotildees fiacutesicas
e condiccedilotildees fiacutesicas ou ambientais especiais equipamentos especiacuteficos de meacutedio ou alto
custo e manutenccedilatildeo especializada recursos humanos especializados e especialmente
capacitados insumos de alto custo ou especiacuteficos risco intriacutenseco do procedimento e
aacuterea de incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica
A Resoluccedilatildeo RDC nordm 42 de 14122000 publicada logo a seguir (Brasil 2000)
estabelece claacuteusulas para cobertura parcial temporaacuteria no caso de lesotildees e doenccedilas
preexistentes
Foram identificados 434 procedimentos que atendiam aos criteacuterios adotados para
identificar procedimentos de alta complexidade agrupados em 25 tiacutetulos do novo rol de
procedimentos
Devido a manifestaccedilotildees desfavoraacuteveis de vaacuterias entidades a relaccedilatildeo de
procedimentos de alta complexidade foi disponibilizada via Internet para consulta
puacuteblica com prazo de 60 (sessenta) dias a partir da data de publicaccedilatildeo desta consulta
puacuteblica para que fossem apresentadas duacutevidas criacuteticas e sugestotildees O resultado da
consulta puacuteblica foi muito compensador jaacute que totalizou 1283 procedimentos sugeridos
A ANS recebeu contribuiccedilotildees de operadoras e suas entidades de representaccedilatildeo
de pessoas fiacutesicas e do Conselho Federal de Fonoaudiologia
Em razatildeo das novas demandas e sugestotildees foi elaborado um novo ROL de
Procedimentos e lista de procedimentos de alta complexidade publicados na Resoluccedilatildeo
ANSRDC nordm 67 de 752001 que atualiza o ROL de Procedimentos Meacutedicos e a
Resoluccedilatildeo RDC nordm 68 852001 que estabelece normas para adoccedilatildeo de claacuteusula de
cobertura parcial temporaacuteria e o ROL de Procedimentos de Alta Complexidade
revogando as resoluccedilotildees anteriores (colocar as referecircncias todas)
Na Resoluccedilatildeo ANSRDC nordm 81 de 10082001 satildeo classificados os procedimentos
meacutedicos constantes no Rol estabelecido pela RDC nordm 67 de 852001 de acordo com as
segmentaccedilotildees autorizadas pela lei 9656 (ambulatorial hospitalar e hospitalar com
obstetriacutecia) (idem)
Com o aprimoramento e evoluccedilatildeo das praacuteticas regulatoacuterias da agecircncia foi
percebida pela Diretoria de Produtos uma necessidade de aprimorar a metodologia na
revisatildeo do rol de procedimentos
Para efetuar as mudanccedilas na cobertura obrigatoacuteria por criteacuterios que tivessem
respaldo cientiacutefico e subsidiar de maneira irrefutaacutevel junto ao amplo conjunto de
entidades da comunidade cientiacutefica foram realizadas a partir de abril de 2001 reuniotildees
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internas para viabilizar este projeto Foi entatildeo elaborado um questionaacuterio a partir de
bibliografia nacional e internacional
A versatildeo final do questionaacuterio piloto ficou constituiacuteda por sete indagaccedilotildees que
serviriam de arcabouccedilo a ser trabalhado pelo meio acadecircmico
1 Procedimento proposto
2 Justificativa
3 Indicaccedilotildees e contra indicaccedilotildees
4 Procedimentos alternativos existentes aleacutem de quais seriam os preacute-requisitos
para a utilizaccedilatildeo do novo procedimento e uma anaacutelise comparativa onde o procedimento
se enquadra no protocolo da patologia para a qual esta sendo proposto
5 Relaccedilatildeo custo-benefiacutecio do novo procedimento (impacto econocircmico
epidemioloacutegico seguranccedila efetividade)
6 Evidecircncia cliacutenica comprovada com experiecircncia comprovada
7 Anaacutelise de custos do novo procedimento propondo uma anaacutelise atuarial
Por fim foram escolhidas duas grandes universidades a Universidade Federal
do Rio de Janeiro atraveacutes do Instituto Alberto Luiacutes Coimbra ndash COPPE e a Universidade
Federal de Satildeo Paulo Escola Paulista de Medicina atraveacutes do Centro Paulista de
Economia da Sauacutede - CEPES para avaliar a metodologia proposta e propor orientaccedilotildees
nesta revisatildeo
Apoacutes profiacutecuos debates e explicaccedilotildees sobre o papel da ANS as duas entidades
supracitadas produziram trabalho cientiacutefico de grande qualidade que foi encaminhado
para apreciaccedilatildeo da Diretoria Colegiada da ANS
Foi entatildeo produzido um Instrumento de Avaliaccedilatildeo por parte da equipe da
Gerencia Geral Teacutecnico Assistencial -GGTAP o qual foi apresentado na primeira
reuniatildeo da Cacircmara Teacutecnica de Assuntos Meacutedicos (CTAM) realizada em agosto de
2002
Incorporaccedilatildeo De Novas Tecnologias
Como o rol garante que os procedimentos nele constantes tenham cobertura
obrigatoacuteria os procedimentos de diagnoacutestico e tratamentos propostos pelo meacutedico
solicitante teratildeo seus custos financeiros pagos pelas operadoras de sauacutede Para natildeo
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promover um desequiliacutebrio financeiro no setor de sauacutede suplementar faz-se necessaacuterio
estudar e avaliar os custos associados a essas incorporaccedilotildees
Aliado ao estudo de viabilidade econocircmica deve-se manter uma assistecircncia
efetiva no tratamento dos problemas de sauacutede dos usuaacuterios do setor suplementar A
ANS deve trabalhar para obter dos agentes garantia da eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave sauacutede e
colocar agrave disposiccedilatildeo do usuaacuterio toda a tecnologia necessaacuteria a fim de se conseguir o
diagnoacutestico e o tratamento adequado a cada caso abordando as dimensotildees individuais e
coletivas dos problemas de sauacutede com a satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios
Eacute necessaacuterio entender que a qualidade da assistecircncia natildeo estaacute ligada apenas agrave
oferta ou natildeo de tecnologias mas principalmente ao processo de trabalho na relaccedilatildeo
do paciente com o profissional de sauacutede que as articula na atenccedilatildeo da necessidade de
sauacutede A busca de uma atenccedilatildeo que seja resolutiva pressupotildee a possibilidade de uma
busca quando necessaacuterio de apoios externos como consultas com outros especialistas
solicitaccedilatildeo de exames complementares internaccedilotildees quando houver uma maior
gravidade do caso percorrendo os vaacuterios niacuteveis de assistecircncia e garantindo a
integralidade Integralidade essa que natildeo pode ser confundida com ter todas as
ldquodemandasrdquo satisfeitas mas que deve sim ser entendida como cobertura das
necessidades de sauacutede
Para Cohn e Elias (2002) pobreza e desigualdade natildeo significam somente
precariedade das condiccedilotildees de vida mas tambeacutem a ausecircncia de determinados fatores
que permitam a construccedilatildeo de paracircmetros materiais e simboacutelicos de semelhanccedila
identificaccedilatildeo e reconhecimento Pela ausecircncia de identidade como cidadatildeo que aflige
ateacute mesmo alguns dos trabalhadores assalariados em consequumlecircncia portanto desse
mercado de trabalho sem regras cria se o ideaacuterio da aleatoriedade dos acontecimentos
tidos como naturais que se confundem com a fortuna de cada um Propotildeem o
pensamento de Amartya Sen para se pensar a questatildeo da desigualdade no Brasil na nova
conjuntura atual que criva a sociedade entre excluiacutedosincluiacutedos (2002176) Para os
autores o essencial na questatildeo da condiccedilatildeo de determinados segmentos da nossa
sociedade reside em cinco criteacuterios ldquoausecircncia na histoacuteria brasileira da condiccedilatildeo de
cidadania enquanto estatuto de auto determinaccedilatildeo e de autonomia dos sujeitos sociaisrdquo
ldquoausecircncia da cidadania como acesso a determinados direitos universaisrdquo ldquodistinguir a
nova da velha pobreza enquanto suas novas e velhas estruturasrdquo ldquopensar no paiacutes como
um que assume um modelo passivo de desenvolvimento como consequumlecircncia haacute um
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processo de naturalizaccedilatildeo da pobreza e da exclusatildeo e das desigualdades sociaisrdquo (Cohn
e Elias 2002176)
Para as desigualdades sociais de hoje como se pensar a proacutepria desigualdade e
seu reverso ndash a equumlidade ndash em sauacutede Segundo Cohn para pensar a desigualdade e seu
reverso- a equumlidade- em sauacutede o referencial de Rawls eacute adequado pois o mesmo propotildee
a associaccedilatildeo entre os bens primaacuterios que as pessoas possuem e as respectivas
caracteriacutesticas pessoais ou grupais relevantes que governam a sua conversatildeo na
capacidade das pessoas para promover seus objetivos Utilizar o conceito rawlsiano de
funcionamentos que podem variar entre aqueles elementares (por exemplo nutriccedilatildeo
adequada e estar livre da ameaccedila das doenccedilas evitaacuteveis) a estados complexos como
poder participar da vida da comunidade sem sentir vergonha e ter respeito proacuteprio
Consideram que ldquono caso da sauacutede isso implicaria a necessidade de se escolher espaccedilos
focais para a realizaccedilatildeo de diagnoacutesticos formulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de poliacuteticas e
programas de sauacutede com a seleccedilatildeo de alguns funcionamentos detectados como
significativos especificados nesse espaccedilo focal e que a proacutepria relaccedilatildeo de dominacircncia
que aiacute se estabelece conduz a uma ordenaccedilatildeo parcial de estados de coisas alternativosrdquo
(Cohn e Elias 2002176) Seria o caso por exemplo de se distinguir e especificar as
necessidades as demandas e direitos em sauacutede num espaccedilo que pode ser um encontro
entre os usuaacuterios e os demais atores da Sauacutede Suplementar mediado pela ANS Tal
esforccedilo remete agrave necessidade de se pensar a superaccedilatildeo da dicotomia entre as dimensotildees
poliacutetica e teacutecnica hoje ainda presente na grande maioria das anaacutelises sobre a questatildeo da
sauacutede no paiacutes
Almejamos entatildeo chegar a uma situaccedilatildeo que garanta resolutividade na
assistecircncia com custos financeiros compatiacuteveis com a populaccedilatildeo assistida pelos planos
de sauacutede Mas como estabelecer criteacuterios de inclusatildeo de novos procedimentos que
permitam uma melhoria nas condiccedilotildees de sauacutede e sejam aceitos como justos e beneacuteficos
pela Sociedade Pensamos que eacute aqui que podem entrar as ferramentas da bioeacutetica as
quais permitem - como visto anteriormente no capiacutetulo 2ndash pensar as implicaccedilotildees morais
da incorporaccedilatildeo de novas tecnologias em sauacutede junto com outras avaliaccedilotildees como as
de efetividade as econocircmicas e as baseadas em protocolos cliacutenicos Para uma justa
incorporaccedilatildeo de novos procedimentos na sauacutede suplementar podemos utilizar os
princiacutepios da Bioeacutetica
Como afirma Paulo Antonio de Carvalho Fortes a Bioeacutetica tem acentuado sua
preocupaccedilatildeo com a alocaccedilatildeo de recursos na sauacutede procurando compreender os
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princiacutepios e valores eacuteticos envolvidos na tomada de decisatildeo para distribuir e priorizar
recursos (Fortes 2001)
Propotildee-se associar metodologias de avaliaccedilatildeo econocircmica a criteacuterios eacuteticos para
se construir um modelo de incorporaccedilotildees em sauacutede que seja ao mesmo tempo mais
loacutegico mais efetivo e mais justo
Para melhor discutir o processo de inclusatildeo de novos procedimentos iniciarei
por uma descriccedilatildeo de tecnologias de sauacutede (os procedimentos meacutedicos fazem parte das
tecnologias em sauacutede) Deve-se discutir tambeacutem as diferentes relaccedilotildees meacutedico-paciente
suas implicaccedilotildees eacuteticas e como a partir dessa relaccedilatildeo se propotildee a inclusatildeo ou a
utilizaccedilatildeo de alguns procedimentos
O que eacute tecnologia em sauacutede
A utilizaccedilatildeo de uma definiccedilatildeo ampla de tecnologias em sauacutede permite situar o
campo e objeto destas nos objetivos da dissertaccedilatildeo pois o que se incorpora no rol de
procedimentos satildeo tecnologias em sauacutede Escolhi adotar a mais ampla para incluir todas
as intervenccedilotildees utilizadas e desenvolvidas para a praacutetica de trabalho em sauacutede A opccedilatildeo
por uma definiccedilatildeo que natildeo se prenda soacute a equipamentos e uso de novas drogas mas que
permita a execuccedilatildeo do trabalho em sauacutede atendendo a praacuteticas de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo
gerenciamento e reabilitaccedilatildeo em sauacutede
De acordo com a definiccedilatildeo dada pelo Serviccedilo Nacional de Sauacutede da Inglaterra
(NHS) trata-se de uma intervenccedilatildeo usada para promoccedilatildeo prevenccedilatildeo diagnoacutestico ou
tratamento de doenccedilas ou para promover reabilitaccedilatildeo ou cuidados de longo prazo Isso
inclui medicamentos equipamentos meacutedicos procedimentos meacutedicos e protocolos
meacutedicos
Para o Laboratoacuterio de Sistemas de Sauacutede da COPPE-UFRJ Tecnologia em
Sauacutede eacute toda forma de conhecimento que pode ser utilizada para resolver ou atenuar os
problemas de sauacutede de indiviacuteduos ou comunidades Assim como exemplo de
tecnologias em sauacutede temos os medicamentos equipamentos procedimentos e os
sistemas organizacionais e de suporte dentro dos quais os cuidados com a sauacutede satildeo
oferecidos
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Estabelece-se neste momento a necessidade de ampliar os atendimentos
profissionais que teratildeo seus honoraacuterios pagos pela sauacutede suplementar pois para resolver
ou atenuar os problemas de sauacutede soacute o saber meacutedico natildeo basta
A inclusatildeo na sauacutede suplementar da prevenccedilatildeo e proteccedilatildeo das doenccedilas da
promoccedilatildeo de comportamentos que levem a melhora das condiccedilotildees atuais de sauacutede
retardem ou mesmo impeccedilam o surgimento de agravos parece ser totalmente pertinente
Ao mesmo tempo tem-se que entender que as tecnologias de sauacutede possuem um
modelo de criaccedilatildeo desenvolvimento apogeu de uso e descarte cada vez mais raacutepido ou
seja que elas estatildeo submetidas a um processo crescente de obsolescecircncia
Essas tecnologias apresentam uma curva de vida representada pela figura abaixo
que demonstra que o espaccedilo de tempo entre sua incorporaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo em larga
escala eacute semelhante ao tempo de abandono de utilizaccedilatildeo da referida tecnologia
Fonte International Network of Agencies for Health Technology INAHTA
Ciclo de vida das tecnologias em sauacutede
Ciclo de vida das tecnologias em sauacutede
INTENSIDADE DE USOINTENSIDADE DE USO
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Como podem ser classificadas as tecnologias em sauacutede
A classificaccedilatildeo de Lewis Thomas
Lewis Thomas (1913-1993) professor de pesquisa pediaacutetrica na Universidade de
Minnesota ganhou o precircmio National Book Award por um livro publicado pela
primeira vez em 1974 intitulado The lives of a Cell Notes of a Biology Watcher
(Thomas 1995) Em um dos ensaios desse livro chamado de Tecnologias em Medicina
(Thomas 1995 31-37) o autor descreve trecircs estaacutegios ou tipos de tecnologias Utiliza
para exemplificar as categorias de tecnologia o tratamento da poliomielite e faz uma
correlaccedilatildeo entre os procedimentos e sua capacidade de curar ou prevenir enfermidades e
ressalta os custos desses procedimentos entendendo que conforme progride o
conhecimento dos mecanismos da enfermidade os custos muito altos da fase
intermediaacuteria acabam por tornar-se baixos ou moderados quando sua prevenccedilatildeo ou cura
acontecem Eacute importante notar tambeacutem que quase trinta anos atraacutes Thomas jaacute
verificava a necessidade de avaliaccedilotildees ligadas agrave qualidade de vida e a anaacutelises custo-
efetivas Exemplifica que quando uma doenccedila como a poacutelio eacute entendida a prevenccedilatildeo se
torna possiacutevel e seus custos de prevenccedilatildeo ou tratamento satildeo relativamente baixos
O primeiro estaacutegio o chama de Nontechnology mdash tratamentos paliativos que
natildeo oferecem uma intervenccedilatildeo meacutedica real o segundo de Halfway technology -
tratamentos complexos e altamente caros que prolongam a vida mas natildeo curam eacute a
tecnologia utilizada para melhorar as condiccedilotildees cliacutenicas ou para postergar a morte o
terceiro de High technology de grande efetividade como por exemplo vacinas e
antibioacuteticos que satildeo os menos caros e tecircm um grande impacto na sauacutede da populaccedilatildeo
Os exemplos recentes de procedimentos que alcanccedilam junto ao puacuteblico e agrave
miacutedia caracteriacutesticas de altas tecnologias mas que na verdade satildeo tecnologias
intermediaacuterias satildeo os transplantes as proacuteteses e os oacutergatildeos artificiais Apesar de toda a
sofisticaccedilatildeo tecnoloacutegica incorporada a esses procedimentos falta-lhes a potecircncia para a
cura da doenccedila base
Compreende-se que para obter-se uma alta tecnologia pela definiccedilatildeo de
Thomas eacute necessaacuterio conhecer e ter um entendimento profundo dos mecanismos da
doenccedila que se quer tratar
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O vieacutes induzido por haver uma segunda fonte pagadora (puacuteblica ou privada)
estimularia os gastos com sauacutede Coberturas obrigatoacuterias mais generosas tendem assim
a estimular o haacutebito de uso de incorporaccedilotildees tecnoloacutegicas do segundo tipo encorajando
investimento em tecnologias caras e quando uma tecnologia intermediaacuteria for de fato
desenvolvida existe uma pressatildeo para que sua utilizaccedilatildeo seja custeada pelos planos de
sauacutede Devemos indagar entatildeo se esse investimento em tecnologias caras eacute realizado
por ser do interesse da populaccedilatildeo assistida com efetividade estabelecida e natildeo como
mero chamariz para vender mais planos de sauacutede
O momento que vive hoje a sauacutede suplementar com custos assistenciais altos e
num crescendo associado a restriccedilotildees orccedilamentaacuterias individuais e empresariais reforccedila
a necessidade de uma avaliaccedilatildeo eacutetica aleacutem das avaliaccedilotildees custo-efetivas das
incorporaccedilotildees de novos procedimentos para promover uma equumlidade na atenccedilatildeo
Classificaccedilatildeo de Emerson Merhy
No seu livro Trabalho Vivo em Sauacutede Emerson Merhy classifica as tecnologias
em sauacutede tambeacutem em trecircs tipos
(1) As chamadas leves que satildeo as tecnologias relacionais como aquelas da
produccedilatildeo do viacutenculo acolhimento autonomizaccedilatildeo Por acolhimento entende-se tratar o
indiviacuteduo que procura atendimento com afeto dando respostas aos demandantes
individuais ou coletivos O encontro do meacutedico com os demandantes pressupotildee uma
mobilizaccedilatildeo muacutetua de afetos que permita discriminar tambeacutem no momento do
encontro com o paciente os riscos as urgecircncias e emergecircncias encaminhando os casos
agraves opccedilotildees adequadas de tecnologias de intervenccedilatildeo Permite gerar informaccedilatildeo para a
equipe de sauacutede e para o paciente que possibilite a interpretaccedilatildeo dos problemas e a
oferta de novas opccedilotildees tecnoloacutegicas de intervenccedilatildeo escutando o paciente e sendo
entendido por ele assumindo as responsabilidades de conduccedilatildeo e acompanhamento dos
casos onde eacute necessaacuteria intervenccedilatildeo tecnoloacutegica Por viacutenculo e responsabilizaccedilatildeo se
entende refletir sobre as responsabilidades e o compromisso que a equipe tem com cada
usuaacuterios e os problemas que eles apresentam Devem-se estabelecer relaccedilotildees claras e
proacuteximas com o paciente visando transformar-se em referecircncia para ele nas suas
questotildees de sauacutede sem esquecer contudo de ajudaacute-lo a construir sua autonomia
Entender respeitar e estimular a autonomia dos usuaacuterios incentivando o autocuidado
oferecendo informaccedilotildees sobre os processos de adoecimento e o papel dos serviccedilos de
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sauacutede na preservaccedilatildeo da sauacutede Sempre que possiacutevel o profissional deve oferecer as
opccedilotildees de tratamento com informaccedilotildees claras estimulando a participaccedilatildeo do paciente
no processo de recuperaccedilatildeo da sauacutede Trabalhar com equipes multiprofissionais pois
dependendo das caracteriacutesticas do problema trazido encaminhar o paciente a um
membro da equipe com mais recursos especiacuteficos de conhecimento para conduzir o
caso articulando vaacuterios conhecimentos necessaacuterios para resolvecirc-lo
(2) As tecnologias leve-duras ou seja as tecnologias-saberes que satildeo os saberes
estruturados que operam no processo de trabalho em sauacutede tais como a cliacutenica meacutedica
a pediaacutetrica a cliacutenica psicanaliacutetica a epidemiologia
(3) As tecnologias duras que satildeo as maacutequinas-ferramentas como equipamentos
aparelhos normas e estruturas organizacionais
A importacircncia que cada uma alcanccedila depende de sua relaccedilatildeo com o problema e a
sauacutede do paciente e como esta for utilizada para solucionar a necessidade de sauacutede e
natildeo pela captura que os meios de produccedilatildeo isto eacute as vantagens financeiras ou a
seduccedilatildeo causada pela propaganda dos produtores dos equipamentos possam oferecer ao
profissional de sauacutede
O autor conceitua como trabalho vivo aquele que eacute realizado quando se opera a
relaccedilatildeo no processo produtorconsumo e se propotildee a estimular a autonomia dos
profissionais de sauacutede principalmente em seu trabalho em equipe para que possam
construir processos de trabalho mais efetivos e com maior satisfaccedilatildeo de seus desejos e
aspiraccedilotildees
Modelos de relacionamento meacutedico paciente
Entendo que para poder entender e ordenar as incorporaccedilotildees tecnoloacutegicas em
sauacutede deve-se conceituar as relaccedilotildees meacutedico paciente e como seu relacionamento afeta a
utilizaccedilatildeo de procedimentos Para poder efetuar essa relaccedilatildeo produtiva e beneacutefica para
todos os envolvidos considero que se deve evitar a alienaccedilatildeo decorrente da divisatildeo do
trabalho entender que a produccedilatildeo em sauacutede natildeo se restringe ao espaccedilo no consultoacuterio
ou hospital e manter a consciecircncia de todo o sistema de sauacutede
Esta conceituaccedilatildeo eacute importante no momento de utilizar tecnologias pois
alienado da visatildeo do sistema de sauacutede seja puacuteblico ou sauacutede suplementar as escolhas
tendem a natildeo atender a coletividade
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Entendo que a relaccedilatildeo ideal eacute quando a tecnologia eacute usada como processo
intermediaacuterio na relaccedilatildeo meacutedico paciente e natildeo quando a relaccedilatildeo eacute do meacutedico com a
tecnologia intermediada pelo paciente
O modo de funcionar do sistema de sauacutede suplementar com baixa remuneraccedilatildeo
em alguns casos principalmente nas especialidades cliacutenicas levando a um atendimento
realizado em tempo resumido ou com pouco interesse pelo paciente exercem sobre o
ato do trabalho um desfavor
As amplas mudanccedilas sofridas por praticamente todos os paiacuteses transformaram os
sistemas de sauacutede e o papel dos meacutedicos Foi publicado no editorial da revista Lancet
em fevereiro de 2002 um artigo denominado ldquoProfissionalismo meacutedico no novo
milecircnio a carta de princiacutepios meacutedicosrdquo (Medical Profissionalism2002) que analisa a
situaccedilatildeo em que se encontra a assistecircncia meacutedica A situaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede foi
discutida pela Federaccedilatildeo Europeacuteia de Medicina Interna a Faculdade Americana de
Meacutedicos e a Sociedade Americana de Medicina Interna aleacutem da Diretoria Americana
de Medicina Interna e foi constatado que mesmo meacutedicos de sistema de sauacutede muito
diferentes compartilham uma visatildeo semelhante a de que o compromisso da medicina
esta sendo submetido a desafios por forccedilas externas de mudanccedila dentro das sociedades
Foi elaborada uma Carta de Princiacutepios que pretende ser aplicaacutevel a diferentes culturas e
sistemas poliacuteticos e que possa e deva ser seguida A Carta se fundamenta em trecircs
princiacutepios baacutesicos e afirma um conjunto de responsabilidades profissionais definitivos
Os Princiacutepios fundamentais satildeo o princiacutepio da primazia do bem-estar dos pacientes o
princiacutepio da autonomia dos pacientes e o princiacutepio da justiccedila social que em meu
entender natildeo satildeo outra coisa que os trecircs princiacutepios contidos no Relatoacuterio Belmont (The
National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and
Behavioral Research 1978)
Conceituaccedilatildeo dos modelos de relacionamento meacutedico paciente
O Prof Robert Veatch (Instituto Kennedy de Eacutetica da Universidade
GeorgetownEEUU) propocircs em 1972 (Veatch1972) que basicamente existem quatro
modelos de relaccedilatildeo meacutedico-paciente O Modelo Sacerdotal O Modelo Engenheiro O
Modelo Colegial e por uacuteltimo O Modelo Contratualista
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Modelo Sacerdotal
O Modelo Sacerdotal eacute o mais antigo pois se baseia na tradiccedilatildeo hipocraacutetica e
nos princiacutepios da beneficecircncia e natildeo maleficecircncia Neste modelo o meacutedico assume uma
postura paternalista com relaccedilatildeo ao paciente A recomendaccedilatildeo hipocraacutetica era de fazer o
diagnoacutestico e o tratamento com calma e ordem ocultando do paciente a maioria das
coisas animando-o mas sem mostrar a ele nada do que vai ocorrer nem do seu estado
atual
Em nome da beneficecircncia a decisatildeo tomada pelo meacutedico que natildeo leva em conta
os desejos crenccedilas ou opiniotildees do paciente O meacutedico exerce natildeo soacute a sua autoridade
mas tambeacutem o poder na relaccedilatildeo com o paciente Ao poder decisoacuterio do meacutedico
corresponde ao paciente apenas o dever da obediecircncia
O processo de tomada de decisatildeo eacute de baixo envolvimento baseando-se em uma
relaccedilatildeo vertical de dominaccedilatildeo por parte do meacutedico e de submissatildeo por parte do
paciente A tomada de decisatildeo de baixo envolvimento ocorre quando o meacutedico
assistente ou outro profissional responsaacutevel pela conduccedilatildeo do processo decide sozinho
sem consultar qualquer outra pessoa relacionada agrave situaccedilatildeo inclusive o paciente
Este processo pode ser adequado em situaccedilotildees de atendimentos de urgecircncia com
risco de morte iminente associado Outra situaccedilatildeo possiacutevel eacute quando o meacutedico assistente
ou o profissional responsaacutevel opta por uma alternativa entre diferentes abordagens
possiacuteveis enquanto que a equipe o paciente ou seus familiares se divide entre duas ou
mais opccedilotildees Em funccedilatildeo deste modelo e de uma compreensatildeo equivocada da origem da
palavra paciente este termo passou a ser utilizado com conotaccedilatildeo de passividade e natildeo
como era na sua origem grega significando aquele que sofre Retira a capacidade do
paciente de preferir um tipo de tratamento conforme seu estilo de vida ou de optar se
quer ou natildeo ser tratado quando a possibilidade terapecircutica eacute baixa
A informaccedilatildeo que ajuda na adesatildeo do doente ao tratamento natildeo eacute importante
neste tipo de modelo pois esse tipo de modelo se justifica ainda em pacientes incapazes
ou sem vontade o que o torna uma relaccedilatildeo semelhante agravequela da matildee com seu bebecirc
A autonomia do paciente natildeo tem uma relevacircncia maior nesse tipo de modelo
que desconsidera a escolha do paciente
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Modelo Engenheiro
O Modelo Engenheiro ao contraacuterio do Sacerdotal coloca todo o poder de
decisatildeo no paciente O meacutedico assume o papel de repassador de informaccedilotildees e executor
das accedilotildees propostas pelo paciente O meacutedico preserva apenas a sua autoridade abrindo
matildeo do poder que eacute exercido pelo paciente Eacute tambeacutem um modelo vertical de tomada
de decisatildeo de baixo envolvimento por parte do meacutedico que se caracteriza mais pela
atitude de acomodaccedilatildeo do meacutedico do que pela dominaccedilatildeo ou imposiccedilatildeo do paciente O
paciente eacute visto como um cliente que demanda uma prestaccedilatildeo de serviccedilos meacutedicos Este
modelo pode facilmente tornar-se prejudicial pois as demandas do cliente podem ser
induzidas pela miacutedia natildeo sendo reais ou pelo menos natildeo as mais adequadas ao manejo
do seu caso Esse modelo ainda pode incorrer na utilizaccedilatildeo de todo o aparato
tecnoloacutegico (sem necessidade aparente) como forma de conseguir maior nuacutemero de
clientes
A relaccedilatildeo meacutedico-paciente estaacute resumida a uma relaccedilatildeo de consumo onde uma
das partes representa e tem as informaccedilotildees sobre as doenccedilas e os tratamentos e a outra
parte eacute algueacutem disposto a consumir algo inesgotaacutevel pois sempre a sauacutede pode ser
melhorada o que eacute uma das armadilhas da atual sociedade
Nem sempre nesta relaccedilatildeo seraacute realizada a melhor abordagem para o paciente
pois mudanccedilas de haacutebito ou alimentares satildeo de difiacutecil aceitaccedilatildeo por parte dos pacientes
neste caso a escolha deste recairaacute por terapias ou medicamentos que natildeo demandem
tantos ldquosacrifiacuteciosrdquo aos pacientes mas que provavelmente natildeo teratildeo tanta eficaacutecia em
longo prazo
Uma outra criacutetica que merece ser feita eacute sobre o processo de informaccedilatildeo dado
pelo meacutedico ao paciente Como o entendimento das informaccedilotildees recebidas pelo paciente
nem sempre eacute a interpretaccedilatildeo fiel do que foi dito natildeo eacute possiacutevel estabelecer o real
entendimento dos diagnoacutesticos ou tratamentos propostos
Modelo Colegial
O Modelo Colegial eacute horizontal pois natildeo diferencia os papeacuteis do meacutedico e do
paciente no contexto da sua relaccedilatildeo O processo de tomada de decisatildeo eacute de alto
envolvimento pois todos os envolvidos num caso concreto participam de forma ativa O
meacutedico assistente ou outro profissional responsaacutevel estabelece os paracircmetros mas a
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responsabilidade pela decisatildeo eacute compartilhada entre todos os envolvidos O ideal eacute
quando a decisatildeo eacute tomada por consenso ou pelo menos por acordo Este processo
pode ser uacutetil no estabelecimento de alternativas de tratamentos de longo prazo ou em
situaccedilotildees limites nas quais o paciente ou seus familiares quando este estaacute incapacitado
para tomar decisotildees solicitam a interrupccedilatildeo ou a natildeo adoccedilatildeo de novas medidas Natildeo
existe a caracterizaccedilatildeo da autoridade do meacutedico como profissional e o poder eacute
compartilhado de forma igualitaacuteria
A maior restriccedilatildeo a este modelo eacute a perda da finalidade da relaccedilatildeo meacutedico-
paciente equiparando-a a uma simples relaccedilatildeo entre indiviacuteduos sem papeis ou funccedilotildees
especiacuteficas estabelecidas Natildeo haacute portanto preservaccedilatildeo da autoridade meacutedica detentora
de conhecimentos e habilidades especiacuteficas assumindo a responsabilidade pela tomada
de decisotildees teacutecnicas que natildeo podem ser de responsabilidade do paciente
No entanto para Schramm (2001) a informaccedilatildeo natildeo pode ser confundida com a
comunicaccedilatildeo que eacute um processo em constante construccedilatildeo e que para que a verdadeira
comunicaccedilatildeo se estabeleccedila deve-se tentar construir conjuntamente entre os agentes as
condiccedilotildees para que o projeto comunicativo surja e se realize da melhor maneira
possiacutevel
Modelo Contratualista
O Modelo Contratualista que natildeo eacute horizontal nem vertical mas dialeacutetico pois
os saberes e as decisotildees satildeo dinamicamente decididos estabelece que o meacutedico preserva
a sua autoridade enquanto detentor de conhecimentos e habilidades especiacuteficas
assumindo a responsabilidade pela tomada de decisotildees teacutecnicas O paciente tambeacutem
participa ativamente no processo de tomada de decisotildees exercendo seu poder de acordo
com o estilo de vida e os valores morais e pessoais O processo ocorre em um clima de
efetiva troca de informaccedilotildees e a tomada de decisatildeo pode ser de meacutedio envolvimento No
processo de tomada de decisatildeo de meacutedio envolvimento os meacutedicos assistentes ou
profissionais responsaacuteveis compartilham suas opccedilotildees com o paciente e outros membros
da equipe ou familiares mas preservando a sua autoridade teacutecnica A decisatildeo eacute tomada
pelo profissional levando em conta as opiniotildees restriccedilotildees e questotildees levantadas durante
a discussatildeo com os demais envolvidos Eacute o processo de tomada de decisatildeo adequado a
situaccedilotildees usuais de atendimento em sauacutede onde o paciente participa ativamente mas
natildeo existe a perda do reconhecimento da autoridade do profissional O paciente busca o
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atendimento justamente por reconhecer no profissional uma autoridade capacitada para
auxiliaacute-lo a lidar com um problema que o estaacute afligindo A tomada de decisatildeo pode ser
tambeacutem de alto envolvimento em virtude do contrato estabelecido entre as partes
Outros modelos de relacionamento
Em 1992 Ezequiel Emanuel e Linda Emanuel propuseram uma alteraccedilatildeo na
denominaccedilatildeo para dois modelos chamando o modelo sacerdotal de paternaliacutestico e o
modelo do engenheiro de informativo Natildeo se referem ao modelo colegial e subdividem
o modelo contratualista em outros dois interpretativo (meacutedio envolvimento) e
deliberativo (alto envolvimento) de acordo com o grau de autonomia do paciente
Estes autores chegam a comentar a possibilidade de um quinto modelo que seria
o modelo instrumental onde o paciente seria utilizado pelo meacutedico apenas como um
meio para atingir uma outra finalidade Datildeo como exemplo a utilizaccedilatildeo abusiva de
pacientes em projetos de pesquisa tal como o realizado em Tuskegee O Tuskegee
Study foi iniciado no Alabama nos anos trinta com negros portadores de siacutefilis dos
quais quatrocentos pacientes foram deixados sem tratamento especiacutefico - embora tal
tratamento jaacute existisse desde o advento da penicilina como terapecircutica no iniacutecio dos
anos cinquumlenta - por decisatildeo dos pesquisadores que desejavam saber a evoluccedilatildeo natural
da doenccedila Esse estudo acabou no ano de 1972 sacrificando esses quatrocentos
pacientes jaacute que o tratamento adequado com penicilina jaacute era disponiacutevel haacute muito
tempo
A decisatildeo cliacutenica
As decisotildees para diagnoacutestico ou tratamento ou seja a utilizaccedilatildeo de tecnologias
em sauacutede podem - como visto anteriormente - ser adotadas a partir de vaacuterios modelos
de relaccedilatildeo meacutedico-paciente Mas a decisatildeo em si natildeo eacute um processo somente teacutecnico de
uma ldquoneutralidaderdquo teacutecnica ou cientiacutefica
O processo de tomada de decisatildeo cliacutenica preconizado pela praacutetica meacutedica eacute
realizado com trecircs componentes
A) Pelo julgamento criterioso e imparcial dos resultados das pesquisas cliacutenicas
sintetizada e contextualizada pelas diretrizes cliacutenicas
B) Pelas preferecircncias do doente devidamente esclarecido
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C) Pelas circunstacircncias em que o doente eacute atendido o estado da doenccedila e os
recursos disponiacuteveis no local de atendimento
A vivecircncia do profissional eacute que vai permitir o ajuste fino deste processo para
que o doente tenha maior probabilidade de benefiacutecio que prejuiacutezo
Para Francisco Arauacutejo Santos (1998) o modelo para o processo de tomada de
decisatildeo em geral eacute bem definido e pode sugerir um confronto com a imparcialidade
sugerida pelo primeiro componente
Segundo este modelo as evidecircncias externas ao indiviacuteduo satildeo percebidas e
filtradas de acordo com sua estrutura emocional aonde se localizam todas as ideacuteias e
emoccedilotildees sobre as evidencias externas Este mesmo indiviacuteduo tem desejos que alteram
as proacuteprias evidecircncias de acordo com as expectativas de cada um
As evidecircncias filtradas e alteradas por estes dois sub-sistemas (as evidecircncias externas e
seu universo de desejos crenccedilas esperanccedilas) desencadeiam a seleccedilatildeo de alternativas
que serviratildeo de base para a tomada de decisatildeo e a consequumlente accedilatildeo que o indiviacuteduo iraacute
realizar Este modelo permite evidenciar que frente agraves mesmas evidecircncias diferentes
accedilotildees podem ser propostas por diferentes indiviacuteduos Estas diferenccedilas podem
estabelecer conflitos na relaccedilatildeo entre um profissional e seu paciente ou entre familiares
de uma paciente Como exemplo pode-se entender a dificuldade de um meacutedico catoacutelico
praticante e o paciente que deseja realizar uma cirurgia para anticoncepccedilatildeo definitiva
O profissional deve estar atento para identificar as diferentes crenccedilas e desejos
ou expectativas envolvidas e buscar encontrar soluccedilotildees que harmonizem estas
diferentes perspectivas e no caso disso natildeo ser possiacutevel encaminhaacute-lo a outro meacutedico
A pior alternativa eacute desconsiderar ou tentar impor um sistema de crenccedilas
pessoais para as outras pessoas envolvidas
Ferramentas na incorporaccedilatildeo de novas tecnologias
Aqui tratarei das avaliaccedilotildees econocircmicas da atenccedilatildeo a sauacutede das particularidades
do ldquomercadordquo de sauacutede e das avaliaccedilotildees sustentadas pela Medicina Baseadas em
Evidecircncias
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Economia da Sauacutede-Caracteriacutesticas econocircmicas da atenccedilatildeo aacute sauacutede
Existem algumas caracteriacutesticas econocircmicas na atenccedilatildeo agrave sauacutede bem definidas e
que descreverei em relaccedilatildeo tanto agrave oferta quanto agrave demanda aleacutem de peculiaridades que
encontramos quando se estuda pela oacutetica econocircmica Para Geraldo Biassoto o mercado
de sauacutede eacute singular em sua formaccedilatildeo gerando falhas na construccedilatildeo das curvas de oferta
e demanda que definem a produccedilatildeo social em sauacutede Os elementos constitutivos dessas
falhas satildeo a demanda natildeo se estabelece como um desejo mas como uma necessidade
decorrente da falta de sauacutede as dificuldades em limitar os benefiacutecios da atenccedilatildeo a um
indiviacuteduo a assimetria de informaccedilatildeo entre o consumidor da atenccedilatildeo meacutedica e os
provedores a incerteza envolvida tanto na necessidade de sauacutede quanto na efetividade
de um eventual tratamento(Biassoto 2001)
Demanda
A demanda por serviccedilos de sauacutede eacute geralmente feita em consequumlecircncia de uma
doenccedila Natildeo haacute portanto uma previsibilidade quanto agrave necessidade de procurar atenccedilatildeo
meacutedica ou de outro profissional de sauacutede em decorrecircncia da doenccedila
A necessidade de sauacutede surge no pensamento marxista quando este qualifica a
sauacutede como uma capacidade (de trabalhar) e a doenccedila como uma necessidade (de
cuidado e de assistecircncia Isso torna a sauacutede um bem de produccedilatildeo e a assistecircncia como
um bem de consumo (Gracia 1990) A demanda por sauacutede sob as condiccedilotildees de um
bem desejado apenas a partir da perda de um estado de boa sauacutede passou a aparecer
como necessidade
Oferta
A assistecircncia prestada pelo meacutedico se constitui em uma das atividades em que o
produto e a atividade satildeo idecircnticos Natildeo haacute certezas em relaccedilatildeo ao ldquoprodutordquo oferecido
pois mesmo que haja um conhecimento preacutevio por parte do paciente sobre a atuaccedilatildeo do
meacutedico em consultas anteriores cada demanda eacute uacutenica e decorrente de uma necessidade
diferente e essa necessidade poderaacute ser bem resolvida ou natildeo
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Existem na verdade dois produtos a relaccedilatildeo meacutedico-paciente e a recuperaccedilatildeo
do problema de sauacutede do paciente Podemos lembrar que os conhecimentos meacutedicos
mesmo dos profissionais que mais se atualizam satildeo limitados e que talvez natildeo possam
suprir as necessidades para recuperar uma nova doenccedila de um paciente
Assimetria de informaccedilotildees
A falta de conhecimento meacutedico por parte do paciente e a dificuldade do meacutedico fazer
este entender sua doenccedila ou seu tratamento configuram a chamada assimetria de
informaccedilotildees Impede portanto utilizar na plenitude as regras de economia baseadas no
mercado pois esse pressupotildee o pleno conhecimento das condiccedilotildees de oferta e procura
Sem conhecimento perfeito de todos os aspectos envolvidos na transaccedilatildeo natildeo se
pode esperar uma decisatildeo econocircmica racional
Risco moral
O problema de risco moral pode ocorrer em trecircs situaccedilotildees de contrato no
mercado de bens e serviccedilos de sauacutede na relaccedilatildeo entre os consumidores e os provedores
entre os provedores e a seguradora no caso do financiamento privado ou entre os
provedores e o governo no caso de financiamento puacuteblico e entre o setor de pesquisa e
desenvolvimento e o oacutergatildeo financiador desses serviccedilos
Na relaccedilatildeo de contrato entre consumidores e provedores existe um problema de
risco moral porque os agentes na presenccedila de seguro pleno tecircm incentivos a sobre-
utilizar os serviccedilos de sauacutede e os indiviacuteduos natildeo possuem incentivos para racionalizar a
escolha e o uso de provedores determinando excesso de utilizaccedilatildeo dos serviccedilos
meacutedicos
A seguradora incorpora este comportamento dos indiviacuteduos ao realizar o caacutelculo
dos gastos esperados elevando o valor dos precircmios de risco aqui especifiquei as
seguradoras e natildeo todos os segmentos pois a praacutetica atuarial de precificaccedilatildeo de riscos eacute
mais comum a estas apesar de um movimento em todos os segmentos da sauacutede
suplementar de aprimorar os caacutelculos atuariais
No financiamento puacuteblico o problema eacute similar pois os indiviacuteduos tecircm acesso
gratuito no ato do provimento do serviccedilo Mesmo que o governo realize o provimento
direto dos bens e serviccedilos de sauacutede atraveacutes por exemplo de hospitais puacuteblicos os
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incentivos agrave sobre-utilizaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedicos permanece porque os indiviacuteduos natildeo
tecircm consciecircncia dos custos envolvidos no provimento do serviccedilo
Um problema de risco moral pode ocorrer em trecircs situaccedilotildees de contrato no
mercado de bens e serviccedilos de sauacutede na relaccedilatildeo entre os consumidores e os provedores
entre os provedores e a seguradora no caso do financiamento privado ou entre os
provedores e o governo no caso de financiamento puacuteblico entre o setor de pesquisa e
desenvolvimento e o oacutergatildeo financiador desses serviccedilosCria-se entatildeo um estiacutemulo agrave
utilizaccedilatildeo exagerada dos serviccedilos de sauacutede pela falta de mecanismos que permitam
racionalizar a utilizaccedilatildeo e a escolha dos provedores de serviccedilos de sauacutede
Os incentivos proporcionados por haver outra fonte pagadora tanto puacuteblica
como privada e natildeo por desembolso direto do paciente estimulam os prestadores
tambeacutem a sobre-utilizar os recursos do sistema de sauacutede jaacute que a maioria recebe seus
honoraacuterios por procedimento realizado incrementando a renda auferida pelas muacuteltiplas
intervenccedilotildees realizadas
Seleccedilatildeo de risco
A seleccedilatildeo de clientes pelas operadoras de planos de sauacutede foi um dos maiores
motivos de reivindicaccedilatildeo de regulaccedilatildeo por parte dos consumidores Na seleccedilatildeo adversa
a clientela com maior potencial de utilizaccedilatildeo de serviccedilos ou eacute excluiacuteda do sistema ou
aceita pagar com mais facilidade para utilizar o sistema privado de sauacutede
Os preccedilos meacutedios aumentam pelo impacto que a grande demanda e realizaccedilatildeo
de eventos acarreta retirando do mercado indiviacuteduos mais saudaacuteveis Esses indiviacuteduos
mais saudaacuteveis saem pois natildeo querem pagar mensalidades muito altas formadas em
decorrecircncia da sobre-utilizaccedilatildeo dos serviccedilos por parte da clientela mais acometida de
doenccedilas
Avaliaccedilatildeo econocircmica proposta pela ANS
No questionaacuterio que acompanha a solicitaccedilatildeo de inclusatildeo de um novo
procedimento a ANS solicita informaccedilotildees para estimar o impacto financeiro dessa nova
incorporaccedilatildeo
Eacute solicitado identificar estimar e valorar os recursos utilizados no procedimento
tanto a aquisiccedilatildeo de equipamento se necessaacuterio como do espaccedilo fiacutesico para desenvolver
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o procedimento se houver necessidade de alteraccedilotildees da planta fiacutesica entre outras para
poder calcular corretamente o custo e implantaccedilatildeo Aleacutem disso eacute solicitado apresentar a
melhor estimativa de custos incorridos com a realizaccedilatildeo do procedimento natildeo soacute o
custo atual como tambeacutem se haacute necessidade de reciclagem de pessoal do equipamento
etc e quanto isso iraacute custar Na avaliaccedilatildeo econocircmica entra a expectativa de capacidade
instalada disponibilidade do procedimento no territoacuterio nacional natildeo soacute pelas possiacuteveis
economias de escala como tambeacutem para evitar a incorporaccedilatildeo de procedimentos
somente disponiacuteveis em uma ou duas cidades do paiacutes quando eacute solicitado se
demonstrar a necessidade e propriedade de disponibilidade do procedimento nas
diversas regiotildees ou justificativas para a indisponibilidade do mesmo
Medicina Baseada em Evidecircncias
A Medicina Baseada em Evidencias utiliza as informaccedilotildees geradas pelas pesquisas
cliacutenicas de boa qualidade para orientar o meacutedico no processo de tomada de decisatildeo Este
conceito foi desenvolvido pelo Evidence Based Medicine Working Group em 1992 As
pesquisas cliacutenicas podem ser as primaacuterias (por exemplo estudos de acuraacutecia ensaios
cliacutenicos aleatoacuterios estudos de coortes) e as secundaacuterias (por exemplo revisotildees
sistemaacuteticas estudos de anaacutelise econocircmica) As revisotildees sistemaacuteticas podem ser
utilizadas atualmente como substitutos agraves revisotildees descritivas O volume de publicaccedilotildees
meacutedicas na metade final do seacuteculoXX estimados em mais de 2 milhotildees de artigos
cientiacuteficos por ano tornaram o acompanhamento de pesquisa primaacuteria um feito
impossiacutevel A medicina baseada em evidecircncias seria a utilizaccedilatildeo racional e judiciosa da
melhor evidecircncia cientiacutefica disponiacutevel para se tomar decisotildees sobre cuidados aos
pacientes Ou o processo de sempre descobrir avaliar e encontrar resultados de
investigaccedilatildeo como base para as decisotildees clinicas
A revisatildeo sistemaacutetica da literatura constitui um meacutetodo moderno para a
avaliaccedilatildeo simultacircnea de um conjunto de dados Embora possa ser aplicada em vaacuterias
aacutereas da Medicina ou Biologia a revisatildeo sistemaacutetica eacute mais frequumlentemente utilizada
para se obter provas cientiacuteficas de intervenccedilotildees na sauacutede
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Avaliaccedilatildeo cientiacutefica solicitada pela ANS
O Instrumento de Avaliaccedilatildeo para inclusatildeo de novos procedimentos proposto
pela ANS solicita uma coacutepia das cinco publicaccedilotildees consideradas pelos proponentes
como de maior relevacircncia cientiacutefica (e tidas como cientificamente vaacutelidas) e que
justifiquem esta submissatildeo e que devem ser anexadas na iacutentegra a esta proposta Aleacutem
de anexar as coacutepias das cinco publicaccedilotildees todos os artigos pertinentes ao procedimento
proposto devem ser referenciados
Torna-se necessaacuterio portanto conhecer os efeitos decorrentes do uso das
tecnologias em sauacutede (seguranccedila risco eficaacutecia efetividade custo e impacto) no
sentido de estabelecer recomendaccedilotildees sobre o que se deve ou natildeo utilizar e o que se
deve ou natildeo financiar
Categorias e componentes dos novos procedimentos
Na praacutetica cliacutenica quatro situaccedilotildees baacutesicas sempre se repetem estabelecer o
diagnoacutestico formular o tratamento definir o prognoacutestico promover a prevenccedilatildeo Cada
uma dessas situaccedilotildees compreende cinco componentes especiacuteficos 1) acesso agrave
informaccedilatildeo 2) avaliaccedilatildeo criacutetica (ou melhor da qualidade) da literatura 3) principais
desenhos de pesquisa cliacutenica 4) meacutetodos estatiacutesticos 5) planejamento de pesquisas
cliacutenicas
Em cada uma dessas situaccedilotildees baacutesicas eacute necessaacuterio saber acessar a informaccedilatildeo
avaliar a literatura entender as limitaccedilotildees (vantagens e desvantagens) de cada desenho
de estudo os meacutetodos estatiacutesticos envolvidos com a situaccedilatildeo cliacutenica e como planejar
pesquisas para que seus resultados sejam vaacutelidos
No momento em que as informaccedilotildees dessas quatro situaccedilotildees baacutesicas satildeo
sintetizadas incorporando a experiecircncia cliacutenica acumulada elas podem ser
transformadas em recomendaccedilotildees ou diretrizes cliacutenicas (practical guidelines) As
diretrizes cliacutenicas sintetizam de forma sistemaacutetica o conhecimento que temos sobre
uma doenccedila servindo de orientaccedilatildeo de como realizar o procedimento
Em virtude da produccedilatildeo contiacutenua de informaccedilotildees devem existir estrateacutegias de
atualizaccedilatildeo e de aprimoramento dessas diretrizes para que elas cumpram seu papel Para
que uma diretriz cliacutenica seja efetiva sua disseminaccedilatildeo e implementaccedilatildeo devem ser
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vigorosamente perseguidas sob a pena de ver o tempo a energia e os custos devotados
para o seu desenvolvimento desperdiccedilados e o potencial benefiacutecio para os doentes
perdido
A implementaccedilatildeo significa que as diretrizes seratildeo efetivamente utilizadas no
processo de tomada de decisatildeo cliacutenica servindo de respaldo para todo o sistema de
sauacutede na alocaccedilatildeo de recursos Em relaccedilatildeo agrave comprovaccedilatildeo cientiacutefica do novo
procedimento eacute solicitado descrever e apresentar as evidecircncias cientificamente vaacutelidas
que justificam a solicitaccedilatildeo para inclusatildeo e ou exclusatildeo do procedimento proposto No
caso de recomendaccedilatildeo para a exclusatildeo de procedimento apresentar as evidecircncias de
equivalecircncia que validem e justifiquem a substituiccedilatildeo
Solicitaccedilatildeo de Indicaccedilotildees e populaccedilatildeo alvo para o procedimento pela ANS
Na proposta elaborada na ANS solicita-se tendo por base a populaccedilatildeo brasileira
descrever as caracteriacutesticas (demograficamente por sexo etnia idade) socialmente
(escolaridade profissatildeo etc) e clinicamente a populaccedilatildeo que seraacute beneficiada com o
procedimento o grupo sujeito ao problema de sauacutede que seraacute beneficiado com o
procedimento e o grupo sujeito ao mesmo problema que natildeo seraacute por razotildees teacutecnicas
beneficiado com o procedimento Aleacutem desses criteacuterios deve-se descrever a populaccedilatildeo
para a qual o procedimento estaacute contra-indicado e quando aplicaacutevel subdividir as
contra-indicaccedilotildees em absolutas e relativas
Para melhor avaliar as possibilidades diagnoacutesticas ou terapecircuticas vigentes eacute
solicitado descrever as intervenccedilotildees alternativas existentes e disponiacuteveis no sistema
sauacutede com a mesma finalidade e mesma populaccedilatildeo alvo do procedimento proposto
(opccedilotildees vigentes e disponiacuteveis) e apresentar a avaliaccedilatildeo e recomendaccedilatildeo ou natildeo para a
exclusatildeo do(s) procedimento(s) alternativos jaacute disponiacuteveis caso o procedimento
proposto seja incluiacutedo
A seguir deve-se informar quais os profissionais diretamente envolvidos no
procedimento e da equipe teacutecnica de suporte para sua implementaccedilatildeo identificando
quem faraacute a capacitaccedilatildeo ou treinamento e quem conferiraacute a habilitaccedilatildeo necessaacuteria aos
profissionais que eacute hoje uma das maiores fontes de solicitaccedilatildeo de esclarecimentos junto
agrave ANS Como jaacute escrito os novos procedimentos e as tecnologias recentemente
desenvolvidas podem apresentar riscose para poder estimar essas situaccedilotildees eacute necessaacuterio
para o proponente descrever os potenciais riscos e ou efeitos adversos (probabilidade de
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eventos adversos e indesejaacuteveis) decorrentes do procedimento para a populaccedilatildeo alvo
para o profissional da sauacutede e para o meio ambiente
Eacute ainda bem frisado que devem apresentar aspectos bioeacuteticos de interesse de
modo a resguardar a populaccedilatildeo de atos processos e produtos nocivos agrave sauacutede ou
prejudiciais agrave sociedade atendendo aos preceitos fundamentais da Bioeacutetica e da Eacutetica
Meacutedica
Pelo exposto no Instrumento de Avaliaccedilatildeo procura-se atraveacutes das informaccedilotildees se
a inovaccedilatildeo eacute de fato uma novidade ou eacute um aperfeiccediloamento Pontos a se considerar os
positivos satildeo melhoria na qualidade de vida Impacto positivo em relaccedilatildeo agrave sobrevida
uma diminuiccedilatildeo do custo da doenccedila a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees ou porque substitui
uma tecnologia mais cara Os pontos negativos a serem considerados se aumenta o
consumo de outras tecnologias ou se propicia um uso generalizado e indiscriminado da
tecnologia
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Capiacutetulo 4
INCORPORACcedilAtildeO DE PROCEDIMENTOS ACRIacuteTICA OU ORDENADA
Consideraccedilotildees bioeacuteticas das ferramentas de avaliaccedilatildeo
Na visatildeo de Alburquerque e Cassiolato (2000) um diagnoacutestico preliminar que
busque articular a discussatildeo acerca do estaacutegio de construccedilatildeo do sistema de inovaccedilatildeo no
setor e os incentivos oferecidos pelo sistema de sauacutede sobre o progresso tecnoloacutegico
apresenta indiacutecios de absorccedilatildeo passiva e desordenada de inovaccedilotildees produzidas nos
paiacuteses mais avanccedilados
Acreditamos que isso deva ser revertido Para a inversatildeo desse quadro na
busca de um processo de absorccedilatildeo ativa e ordenada que permita agrave Sauacutede Suplementar
uma busca efetiva do seu objetivo maior ndash a produccedilatildeo de cuidados de sauacutede - devemos
analisar e ordenar a incorporaccedilatildeo de novos procedimentos meacutedicos auxiliados pelas
avaliaccedilotildees Ativa pela avaliaccedilatildeo criacutetica das tecnologias e pelo estiacutemulo agrave produccedilatildeo de
tecnologias em sauacutede Ordenada pela incorporaccedilatildeo de procedimentos com evidecircncias
de efetividade e adequadas agraves necessidades da populaccedilatildeo pela manutenccedilatildeo da
autonomia pelos criteacuterios de beneficecircncia e que atendam a justiccedila distributiva
O incentivo agrave utilizaccedilatildeo de novos procedimentos por parte dos prestadores e da
populaccedilatildeo que prefere produtos tecnoloacutegicos agraves mudanccedilas de haacutebitos de vida que
poderiam dar resultados melhores em longo prazo quando confrontados com o aumento
na contraprestaccedilatildeo pecuniaacuteria que desta incorporaccedilatildeo advecircm cria a necessidade de uma
avaliaccedilatildeo criteriosa por parte da agecircncia reguladora Com efeito em determinados
casos um excelente procedimento que via de regra favoreceria poucos indiviacuteduos
pode ter um custo financeiro maior daquele que visa beneficiar uma maior parcela da
populaccedilatildeo no sentido de um maior bem-estar da populaccedilatildeo como um todo
Os avanccedilos da tecnologia tecircm propiciado o desenvolvimento de equipamentos e
procedimentos progressivamente mais performantes que teriam trazido em sua maioria
inequiacutevocos benefiacutecios para os pacientes Por outro lado frequumlentemente o avanccedilo
tecnoloacutegico traz consigo problemas eacuteticos tanto em relaccedilatildeo ao quando realizar assim
como em quem realizaacute-lo Como na maioria das vezes estamos tratando de
procedimentos complexos eacute inevitaacutevel que eles se tornem ldquocarosrdquo para quem paga
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Se um procedimento for muito caro como por exemplo a utilizaccedilatildeo de um
coraccedilatildeo artificial que custa 250000 doacutelares a contraprestaccedilatildeo pecuniaacuteria aumentaraacute de
forma tal que poucas pessoas ou empresas manteratildeo a contrataccedilatildeo de planos de sauacutede
levando a um maior volume de usuaacuterios ao SUS impacto esse que teraacute reflexos no
acesso e utilizaccedilatildeo do proacuteprio SUS
Neste sentido estes avanccedilos nos remetem para uma discussatildeo tambeacutem relevante
do ponto de vista coletivo relativa ao princiacutepio da justiccedila e sua aplicaccedilatildeo na alocaccedilatildeo de
recursos escassos na aacuterea da sauacutede Cabe aqui lembrar as palavras do Dr Jacob
Kligerman citando Neymark publicada na Revista Brasileira de Cancerologia
(Kligerman 2001 242) Em relaccedilatildeo ao desejo dos seres humanos de satisfazer as suas
necessidades os recursos em qualquer sociedade mesmo as mais ricas satildeo finitos Vez
que esses recursos natildeo podem ser utilizados para diferentes accedilotildees ao mesmo tempo eacute
necessaacuterio ESCOLHER entre os usos possiacuteveis para eles Mas no uso de uma certa
parcela de recursos para uma accedilatildeo particular haacute de se escolher ao mesmo tempo que
necessidades seratildeo atendidas e que outras natildeo o seratildeo O conceito central de custo
implica assim no de que a OPORTUNIDADE DO CUSTO de uma accedilatildeo eacute a utilidade
ou satisfaccedilatildeo que poderia ser obtida pelo emprego dos mesmos recursos em outras accedilotildees
ou propoacutesitos Isso faz da avaliaccedilatildeo econocircmica a ciecircncia da escolhardquo
Temos de decidir queremos prevenir e detectar doenccedilas e incluir um maior
nuacutemero de indiviacuteduos diagnosticando-os e tratando-os adequadamente com a melhor
relaccedilatildeo benefiacuteciocusto estabelecida ou queremos com os mesmos recursos continuar
tratando ldquofutilmenterdquo (o conceito de futilidade para Drabe e Coulehan eacute o de um
tratamento que se sabe que natildeo traraacute benefiacutecios e que por isso viola o princiacutepio da
beneficecircncia Drane e Coulehan 1993) um nuacutemero bem menor de indiviacuteduos Vemos
portanto que se por um lado eacute indispensaacutevel a avaliaccedilatildeo de custos e a validaccedilatildeo
cientiacutefica das novas tecnologias por outro lado isso natildeo garante per se uma loacutegica de
incorporaccedilatildeo prima facie beneacutefica ao bem-estar da coletividade
No trabalho que trata de equumlidade e avaliaccedilatildeo econocircmica dos cuidados agrave sauacutede
Sassi et al (20019) nos dizem que ldquoem particular muita atenccedilatildeo tem sido dada nos
uacuteltimos anos agrave limitada habilidade das anaacutelises de custo-efetividade e custo-benefiacutecio
para refletir sobre valores sociais Com efeito apesar de terem sido desenvolvidas como
ferramentas normativas as avaliaccedilotildees econocircmicas tendem a levar os tomadores de
decisatildeo agrave maximizaccedilatildeo de ganhos dentro dos recursos escassos sem ver qual eacute a
populaccedilatildeo que possa se beneficiar da nova aquisiccedilatildeo ou que possa ser prejudicada por
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essa intervenccedilatildeordquo Vemos entatildeo que as avaliaccedilotildees natildeo podem negligenciar a questatildeo
da justiccedila distributiva no momento de decidir quais novos procedimentos seratildeo
incluiacutedos para cobertura obrigatoacuteria
Quando se pensa em incorporaccedilatildeo de tecnologias meacutedicas deve-se atentar para o
fato de que muitas vezes a sauacutede de um indiviacuteduo depende da boa sauacutede dos demais As
implicaccedilotildees da sauacutede de um indiviacuteduo extrapolar esse mesmo indiviacuteduo como por
exemplo numa epidemia ou nas campanhas de vacinaccedilatildeo satildeo chamadas em economia
de externalidades A presenccedila de externalidades reforccedila a abordagem do ponto de vista
coletivo e torna relevante uma abordagem epidemioloacutegica e distributiva para a questatildeo
de coberturas obrigatoacuterias pelos planos de sauacutede
Pode se argumentar a partir do conceito de externalidades em prol de
estrateacutegias de focalizaccedilatildeo para os indiviacuteduos com maior nuacutemero de necessidades e que
podem produzir impactos universais mesmo que seja na sauacutede suplementar
Para Schramm (2000) eacute uma questatildeo relevante a alocaccedilatildeo de maneira justa dos
recursos disponiacuteveis devido agrave atual vigecircncia de uma ldquocultura dos limitesrdquo que na sauacutede
suplementar estaacute vinculada agrave capacidade de pagar dos beneficiaacuterios pois algumas
demandas seratildeo atendidas e outras natildeo devendo-se escolher entre poliacuteticas de
ldquouniversalizaccedilatildeordquo que de fato natildeo poderatildeo atender a todas as demandas de todos os
beneficiaacuterios e poliacuteticas de ldquofocalizaccedilatildeordquo ou seja capazes de garantir o que e para
quem
No entanto a praacutetica meacutedica se caracteriza atualmente por um incremento do
uso de tecnologias e biotecnologias meacutedicas que priorizam o uso de equipamentos Esta
praacutetica melhorou certamente a rotina diagnoacutestica e terapecircutica como se pode constatar
pela rapidez atual nos diagnoacutesticos e na precisatildeo alcanccedilada Com efeito meacutetodos
ciruacutergicos quando realizados por videolaparoscopia com o auxiacutelio da roboacutetica ou com
microscoacutepios ciruacutergicos permitem tratamentos impensaacuteveis vinte anos atraacutes
Encontramos no nosso dia a dia na ANS demandas de prestadores Ministeacuterio
Puacuteblico e consumidores sinalizando uma ldquoacircnsiardquo pela incorporaccedilatildeo de novas
tecnologias antes mesmo de terem sido corretamente avaliadas Essa praacutetica de
incorporaccedilatildeo coloca em risco a Sociedade e sobrecarrega o sistema de sauacutede com
custos moralmente inaceitaacuteveis aleacutem de tornar mais difiacutecil a retirada daquelas que natildeo
se mostrarem efetivas ou sem uma relaccedilatildeo custo-efetividade favoraacutevel
Eacute eticamente discutiacutevel aplicar recursos gerados pelos proacuteprios beneficiaacuterios
para o uso de tecnologias ainda natildeo efetivamente reconhecidas ou que natildeo tenham
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eficaacutecia comprovada em nosso meio Em suma para gerar um sistema sanitaacuterio com
justiccedila natildeo devemos soacute ter respeito aos princiacutepios morais ndash como podem ser os
princiacutepios de beneficecircncia e de natildeo maleficecircncia quase sempre invocados para o uso de
tais tecnologias - mas tambeacutem estender ao maacuteximo as boas consequumlecircncias de nossos
atos isto eacute que possam beneficiar em princiacutepio a todos e respeitando assim o princiacutepio
de justiccedila mas enfocado a partir de um caacutelculo de probabilidade das consequumlecircncias
Existe ainda um relativo risco pelo uso do aparato tecnoloacutegico como por
exemplo quando se valoriza mais o resultado de um exame diagnoacutestico que o proacuteprio
paciente ou seus familiares ou seja quando se restringe a produccedilatildeo em sauacutede aos
exames e tratamentos sem alcanccedilar o paciente como um todo restringindo o campo de
atuaccedilatildeo agrave sala do consultoacuterio ou ao ambiente hospitalar
Na relaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede com os pacientes o que importa eacute a
relevacircncia do outro sujeito ou seja eacute a importacircncia do outro para o eu ou o do
ldquodiferenterdquo para o ldquosi mesmordquo Em suma eacute preciso deixar aflorar as necessidades do
outro-paciente natildeo encobri-las pelo uso do aparato tecnoloacutegico e utilizar com criteacuterios
baseados em evidecircncias ou no proacuteprio discernimento a melhor investigaccedilatildeo e
terapecircutica para aquele paciente especiacutefico objeto de nossos cuidados
Analisando a incorporaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo desordenada de tecnologias em sauacutede
encontramos a medicina defensiva praacutetica que se disseminou nos Estados Unidos e que
aqui jaacute causa modificaccedilotildees na conduta dos meacutedicos A referida medicina defensiva
contribui para um maior distanciamento entre o meacutedico e seu paciente ao propor que
todo paciente eacute um eventual queixoso e que todos os recursos (nem sempre necessaacuterios)
devam ser utilizados para diminuir as possibilidades de uma accedilatildeo judicial contra o
meacutedico ou a instituiccedilatildeo que presta o serviccedilo
Ao efetivar uma relaccedilatildeo meacutedico-paciente de modelo contratualista eacute preciso
estar atento ao diaacutelogo entre os agentes A comunicaccedilatildeo no seu processo de construccedilatildeo
a cada momento entendido como ldquodiaacutelogo entre subjetividades que fazem a experiecircncia
do muacutetuo reconhecimento no autoconhecimento de ser simultaneamente si mesmas e
seres para outros seresrdquo Schramm (200127)
A comunicaccedilatildeo pode e deve ser entendida e utilizada para propiciar uma
incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica mais ordenada e fundamentada nas necessidades de sauacutede e
natildeo no mais ldquomodernordquo procedimento disponiacutevel Para Birman (1999) a solidariedade eacute
o correlato de relaccedilotildees humanas fundamentadas na alteridade necessitando que um
sujeito reconheccedila o outro na diferenccedila e singularidade
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Estudos realizados principalmente nos Estados Unidos sobre coberturas
obrigatoacuterias por planos de sauacutede verificaram que planos de sauacutede com coberturas mais
generosas tendem a estimular o uso de incorporaccedilotildees tecnoloacutegicas encorajando o
investimento em tecnologias caras e quando uma tecnologia for de fato desenvolvida
existe uma pressatildeo para ter cobertura pelo seguro Devemos indagar entatildeo se esse
investimento em tecnologias caras eacute realizado por ser do interesse da populaccedilatildeo
assistida ou como mero chamariz para vender mais planos de sauacutede ou gerar mais renda
para os prestadores que efetuam o procedimento
Com efeito o momento que vivemos hoje com custos assistenciais altos e num
crescendo associado a restriccedilotildees orccedilamentaacuterias individuais e empresariais reforccedila a
necessidade de uma avaliaccedilatildeo eacutetica das incorporaccedilotildees de novos procedimentos
permitindo recuperar a sauacutede ou protege-la de maneira eficiente
Anaacutelise da avaliaccedilatildeo das tecnologias em sauacutede
Diferentes avaliaccedilotildees satildeo analisadas a seguir dentro da perspectiva de que uma
criacutetica e ordenaccedilatildeo no processo de incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica garantiratildeo ou pelo menos
melhoraraacute a qualidade do modelo assistencial da sauacutede suplementar
Olhar criacutetico da avaliaccedilatildeo econocircmica das accedilotildees de sauacutede
Conforme Sen (1999) para se chegar a uma avaliaccedilatildeo global do status eacutetico de
uma atividade (e aiacute podemos incluir a avaliaccedilatildeo de novas tecnologias) eacute necessaacuterio
considerar seu papel instrumental e as consequumlecircncias que essa atividade pode ter
Algumas vezes eacute evidente se uma nova tecnologia diminuiraacute os custos do
tratamento de uma doenccedila em particular como a vacina contra a poacutelio em 1950 As
vacinas virtualmente eliminaram uma doenccedila e colocaram em desuso uma tecnologia de
alto custo o pulmatildeo de accedilo Entretanto geralmente natildeo fica clara a associaccedilatildeo entre
novas tecnologias e reduccedilatildeo de custos O efeito da tecnologia sobre custos por caso
tratado de alguma doenccedila natildeo eacute a mesma coisa do que o efeito sobre o custo total do
tratamento da doenccedila
Natildeo eacute incomum ver uma situaccedilatildeo em que a quantidade de pessoas submetidas a
tratamentos por uma nova tecnologia - por exemplo a artroscopia ciruacutergica de joelho -
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aumente tanto que o total dos gastos para tratar determinada doenccedila cresccedila
enormemente mesmo que o custo por paciente tratado diminua O nuacutemero de pessoas
que ldquorequeremrdquo tratamento com uma nova tecnologia ou que pelo menos seriam
beneficiadas por ela - como no caso da poacutelio - fica claro Por outro lado esta decisatildeo
fica difiacutecil quando se trata da artroscopia ciruacutergica ou do uso da ressonacircncia magneacutetica
visto que uma nova tecnologia pode custar menos por paciente poreacutem mais na soma
total de casos
Inicialmente a metodologia utilizada era a anaacutelise custo-benefiacutecio Essa
metodologia se mostrou insuficiente ou mesmo inapropriada pois eacute difiacutecil o caacutelculo
dos custos que envolvam gastos indiretos tais como dias de trabalho perdidos por donas
de casa assim como estimar os custos que se diluem pelo sistema como os gastos com
a atenccedilatildeo primaacuteria ou os programas de prevenccedilatildeo frente a tratamentos que demandam
atenccedilatildeo secundaacuteria ou terciaacuteria
Aliada agraves dificuldades de quantificar os custos o caacutelculo dos benefiacutecios eacute ainda
mais difiacutecil pois dar preccedilo agrave recomposiccedilatildeo das condiccedilotildees de vida estabelecer
gradientes da autonomia adquirida pelo paciente depois de determinado procedimento
eacute extremamente complexo Em geral a variaacutevel flexiacutevel eacute o custo medido em termos
monetaacuterios contra resultados esperados previamente fixados
Vale notar no entanto que como decorrecircncia do abandono do enfoque
monetaacuterio a anaacutelise de custo-efetividade eacute adequada para comparar objetivos
semelhantes mas impotente para cotejar programas com diferentes finalidades
As dificuldades de comparaccedilotildees interprogramas de sauacutede postas para a anaacutelise
de custo-efetividade deram lugar a novas tentativas de formulaccedilatildeo de unidades siacutentese
que natildeo fossem a forma monetaacuteria jaacute abolida na transiccedilatildeo da anaacutelise de custo-benefiacutecio
para a anaacutelise de custo-efetividade
A inovaccedilatildeo foi a tentativa de mensuraccedilatildeo da efetividade em QALY (quality-
adjusted life years) A noccedilatildeo baacutesica eacute de que eacute possiacutevel estabelecer um ranking de
situaccedilotildees de sauacutede perfeita e a morte A escala eacute montada atraveacutes de descontos relativos
ao sofrimento envolvido em diferentes formas de doenccedilas Elementos como as taxas de
mortalidade de pacientes submetidos a distintos tratamentos e a expectativa de
sobrevida satildeo incorporados agrave anaacutelise O custo da intervenccedilatildeo meacutedica eacute comparado ao
final com a qualidade ajustada de vida proporcionada de modo a fornecer em valores
monetaacuterios o excedente de benefiacutecios em relaccedilatildeo aos custos da intervenccedilatildeo ou de cada
tipo de intervenccedilatildeo
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Consideraccedilotildees sobre a Medicina Baseada em Evidecircncias
A Medicina Baseada em Evidencias utiliza as informaccedilotildees geradas pelas
pesquisas cliacutenicas de boa qualidade para orientar o meacutedico no processo de tomada de
decisatildeo
Significa assim o emprego do que se depreende melhor dos resultados
cientiacuteficos disponiacuteveis procedentes da pesquisa e da investigaccedilatildeo e natildeo do que possam
dispor as teorias fisiopatoloacutegicas e a autoridade ou a experiecircncia individual
Natildeo eacute raro que apoacutes exaustiva procura na literatura meacutedica natildeo se encontre
qualquer ensaio cliacutenico para dar suporte a uma determinada terapia que vem sendo
utilizada na praacutetica haacute deacutecadas agraves vezes haacute milecircnios Portanto nesta situaccedilatildeo natildeo haacute
dados suficientes para a realizaccedilatildeo de uma meta-anaacutelise (natildeo haacute dados para se agrupar)
e o resultado seraacute uma revisatildeo sistemaacutetica sem meta-anaacutelise natildeo havendo entatildeo
evidecircncias para orientar a decisatildeo meacutedica Como eacute muito possiacutevel tambeacutem que
diferentes artigos tragam conclusotildees contraditoacuterias natildeo permitindo conclusatildeo
Enquanto a praacutetica meacutedica se baseia natildeo soacute em demonstraccedilotildees de valor
cientiacutefico mas tambeacutem no bom resultado obtido em situaccedilotildees semelhantes pelo meacutedico
assistente a introduccedilatildeo de novas tecnologias sem nenhuma evidencia cientiacutefica eacute muito
questionaacutevel
Desta forma o conceito de medicina baseada em evidecircncias condiciona-se pelo
fato de que as decisotildees cliacutenicas e os cuidados de sauacutede devam estar baseados nas
evidecircncias atuais que chegam da publicaccedilatildeo cientiacutefica especializada em estudos e
trabalhos e que possam ser criticamente avaliados e recomendados Ou seja que a
aplicaccedilatildeo dos meios e meacutetodos meacutedicos deva se concentrar na informaccedilatildeo obtida na
literatura ldquocientificamente vaacutelida e relevanterdquo com implicaccedilatildeo direta para a praacutetica
meacutedica dos cuidados de sauacutede Isto redunda necessariamente na busca incessante da
localizaccedilatildeo da ldquoinformaccedilatildeo precisardquo na validaccedilatildeo das terapecircuticas pela revisatildeo
sistemaacutetica da literatura
Como diz Genival Veloso de Franccedila ldquopor outro lado definir evidecircncia em
medicina como dados e informaccedilotildees que comprovam achados e suportam opiniotildees isto
natildeo eacute o bastante para oferecer a seguranccedila que se espera Como qualificar uma medicina
que se diz evidente racional e cientiacutefica quando ela depende tatildeo-soacute de percentuais
levantados em dados estatiacutesticos E o que fazer por exemplo quando se sabe que haacute
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toacutepicos da medicina praacutetica para os quais natildeo se conta com nenhuma evidecircncia
convincenterdquo (Franccedila 2003)
No complexo exerciacutecio da arte meacutedica haacute trecircs niacuteveis de incertezas que natildeo
podem ser omitidos numa anaacutelise como esta a primeira seria relativa ao proacuteprio
paciente quando se sabe que as pessoas satildeo tatildeo diferentes em seus aspectos fiacutesicos e
emocionais como desiguais satildeo os seus destinos o segundo refere-se agraves duacutevidas que se
originam no domiacutenio de tantos meios tecnoloacutegicos e condutas recomendadas que
podem estar ateacute em conflito entre si e que agraves vezes parecem sugerir a existecircncia natildeo
apenas de uma medicina mas de muitas e por fim a proacutepria postura do meacutedico
baseada em suas convicccedilotildees experiecircncias cultura e ateacute mesmo em suas habilidades
pessoais
De acordo com editorial do British Medical Journal de 1998 os testes
controlados representam para alguns o mais importante desenvolvimento da medicina
deste seacuteculo sendo vistos como ferramentas de grande ajuda para tirar da praacutetica
meacutedica o sentido da subjetividade Entretanto conforme o editorial vieram junto com
muitas deficiecircncias como por exemplo os testes satildeo geralmente muito pequenos muito
curtos de qualidade pobre e pobremente apresentados aleacutem de endereccedilarem a questatildeo
errada Inadequaccedilotildees metodoloacutegicas distorcem os resultados Poucos testes incluem
medidas adequadas de qualidade de vida Os dados quanto aos custos satildeo pobremente
apresentados Os aspectos eacuteticos dos testes satildeo frequumlentemente negligenciados O ponto
de vista dos pacientes natildeo eacute analisado ou eacute esquecido e participantes nos testes
frequumlentemente tecircm um limitado entendimento do que estaacute acontecendo Testes
usualmente satildeo pobremente administrados (BMJ 1998 618) Outro editorial do
British Medical Journal (Farrell 1998) diz que em teoria a agregaccedilatildeo de dados de
muacuteltiplos testes deveria aumentar a precisatildeo e exatidatildeo de qualquer resultado
combinado Mas a combinaccedilatildeo de dados requer um ato de feacute presume-se que as
diferenccedilas entre estudos satildeo primariamente devidas ao acaso
De fato as diferenccedilas ou a extensatildeo dos efeitos do tratamento podem ser
causadas por outros fatores incluindo sutis diferenccedilas nos tratamentos nas populaccedilotildees
na medida dos resultados nos projetos de estudo e na qualidade do estudo
Consequumlentemente a meta-anaacutelise pode gerar resultados enganosos por ignorar
significativas heterogeneidades entre estudos fixando os preconceitos em estudos
individuais e introduzindo mais preconceitos atraveacutes do processo de estudos de
descobertas e na seleccedilatildeo de resultados a serem combinados
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CONCLUSOtildeES
Para melhor representar o que considero adequado na prestaccedilatildeo de atendimento
com uma oacutetima alocaccedilatildeo de recursos que permitam a incorporaccedilatildeo de novos
procedimentos em sauacutede que trabalhem em prol da sauacutede da populaccedilatildeo assistida pelos
planos de sauacutede retomarei a Carta de Princiacutepios comentando os pontos de acordo com
o objetivo desta dissertaccedilatildeo
1 - O princiacutepio da primazia do bem-estar dos pacientes
Este princiacutepio se baseia na dedicaccedilatildeo em servir aos interesses dos pacientes O
altruiacutesmo contribui para a confianccedila central em relaccedilatildeo paciente-profissional de sauacutede
As forccedilas do mercado as pressotildees da sociedade e exigecircncias administrativas natildeo devem
sobrepujar este princiacutepio
Entender a importacircncia e as necessidades do outro a preocupaccedilatildeo do eu com o
outro entendendo que na relaccedilatildeo entre meacutedico e paciente a construccedilatildeo de um
relacionamento entre os indiviacuteduos pode dar mais resultados em alguns casos do que
seria normalmente esperado Para Kant o agir humano deveraacute ser regido de tal forma
que trate a humanidade na sua pessoa ou na pessoa de outrem sempre como um fim e
nunca apenas como um meio Isto significa mesmo que a um niacutevel muito superficial
que temos o dever estrito de beneficecircncia com as outras pessoas temos de lutar para
promover o seu bem-estar temos de respeitar os seus direitos evitar fazer-lhes mal e
em geral empenhar-nos tanto quanto possiacutevel em promover a realizaccedilatildeo dos fins dos
outros Para o referido autor os seres humanos tecircm um valor intriacutenseco isto eacute uma
dignidade porque satildeo agentes racionais ou seja agentes livres com capacidade para
tomar as suas proacuteprias decisotildees estabelecer os seus proacuteprios objetivos e guiar a sua
conduta pela razatildeo
Em suma eacute preciso deixar aflorar as necessidades do outro-paciente natildeo
encobri-las pelo uso do aparato tecnoloacutegico e utilizar com criteacuterios baseados em
evidecircncias ou no proacuteprio discernimento a melhor investigaccedilatildeo e terapecircutica para
aquele paciente especiacutefico objeto de nossos cuidados A praacutetica meacutedica se fundamenta
atualmente num incremento do uso de tecnologias e biotecnologias meacutedicas baseadas
no uso de equipamentos Esta praacutetica certamente melhorou a rotina diagnoacutestica e
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terapecircutica como se pode constatar pela rapidez atual nos diagnoacutesticos e na precisatildeo
alcanccedilada
Existe todavia um relativo risco no uso do aparato tecnoloacutegico como por
exemplo quando se valoriza mais o resultado de um exame diagnoacutestico que o proacuteprio
paciente ou seus familiares ou seja quando se restringe a produccedilatildeo em sauacutede aos
exames e tratamentos sem alcanccedilar o paciente como um todo restringindo o campo de
atuaccedilatildeo agrave sala do consultoacuterio ou ao ambiente hospitalar
2 - O princiacutepio da autonomia dos pacientes
Os meacutedicos e demais profissionais da sauacutede devem respeitar a autonomia dos
pacientes sendo honestos com os seus pacientes e capacitando-os para tomarem
decisotildees fundamentadas em relaccedilatildeo ao seu tratamento O paciente tambeacutem participa
ativamente no processo de tomada de decisotildees exercendo seu poder de acordo com o
estilo de vida e os valores morais e pessoais O processo ocorre em um clima de efetiva
troca de informaccedilotildees As decisotildees do pacientes devem ser prioridades contanto que
sejam dentro dos padrotildees eacuteticos e natildeo conduzam a um tratamento inadequado O
profissional deve estar atento para identificar as diferentes crenccedilas e desejos ou
expectativas envolvidas e buscar encontrar soluccedilotildees que harmonizem estas diferentes
perspectivas A comunicaccedilatildeo no seu processo de construccedilatildeo a cada momento
entendido como ldquodiaacutelogo entre subjetividades que fazem a experiecircncia do muacutetuo
reconhecimento no autoconhecimento de ser simultaneamente si mesmas e seres para
outros seresrdquo (Schramm 2001) pode e deve ser entendida e utilizada para propiciar uma
incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica mais ordenada e fundamentada nas necessidades de sauacutede e
natildeo no mais ldquomodernordquo procedimento disponiacutevel permitindo um modelo de assistecircncia
mais eficiente
3 - O princiacutepio da justiccedila social
A profissatildeo meacutedica deve promover a justiccedila no sistema de sauacutede incluindo a
distribuiccedilatildeo justa de recursos meacutedicos
Os meacutedicos deveram trabalhar ativamente para eliminar qualquer tipo de
discriminaccedilatildeo no sistema de sauacutede baseados em raccedila gecircnero status soacutecio-econocircmico
etnia religiatildeo ou qualquer caracteriacutestica Aleacutem de eliminar qualquer tipo de
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discriminaccedilatildeo devemos procurar promover uma justiccedila distributiva entendida pelo
criteacuterio da equumlidade
Para melhorar a justiccedila distributiva poderemos utilizar a desigualdade entre os
usuaacuterios do sistema suplementar Para Rawls (2000) o tratamento desigual pode ser
justo quando for beneacutefico ao indiviacuteduo mais carente Assim a incorporaccedilatildeo de
procedimentos mais justa eacute aquela que possui maior capacidade de aumentar o niacutevel de
utilidade do usuaacuterio em piores condiccedilotildees
Como jaacute abordado anteriormente a sauacutede suplementar apresenta algumas
caracteriacutesticas que permitem uma equumlidade na distribuiccedilatildeo de benefiacutecios desde que a
situaccedilatildeo dos participantes da sauacutede suplementar se encontre acima de um patamar
miacutenimo de recursos Ao mesmo tempo os usuaacuterios do sistema suplementar apresentam
ingressos de renda totalmente diacutespares e a focalizaccedilatildeo neste segmento de usuaacuterios
quando formos incorporar novas tecnologias em sauacutede permitiraacute tornar esse sistema
mais justo
Os meacutedicos e demais profissionais de sauacutede aleacutem de abordar a necessidade
individual do paciente devem prover tratamentos baseados em uma administraccedilatildeo
inteligente e econocircmica de recursos cliacutenicos limitados Devem entender o sistema de
sauacutede promovendo o melhor aproveitamento dos recursos disponiacuteveis Eles devem se
comprometer a trabalhar com outros meacutedicos hospitais clientes e demais profissionais
que possam auxiliar para desenvolver orientaccedilotildees econocircmicas de tratamento
A responsabilidade profissional do meacutedico na alocaccedilatildeo de recursos requer o
descarte escrupuloso de procedimentos e testes supeacuterfluos A prestaccedilatildeo de serviccedilos
desnecessaacuterios natildeo somente expotildee os pacientes a riscos evitaacuteveis quanto diminui os
recursos disponiacuteveis a outros pacientes
4- Compromisso com a competecircncia profissional
Os meacutedicos devem estar comprometidos com um aprendizado que duraraacute para o
resto de suas vidas e seratildeo responsaacuteveis pela atualizaccedilatildeo deste conhecimento meacutedico
de habilidades cliacutenicas e de equipes necessaacuterias para a provisatildeo de um bom
atendimento
De forma mais ampla a profissatildeo como um todo deve favorecer a competecircncia
de todos os seus membros e garantir que os mecanismos apropriados estejam
disponiacuteveis para que os meacutedicos cumpram os seus objetivos
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Saber conduzir os casos cliacutenicos e agir em conjunto com outros profissionais de
sauacutede conforme as necessidades de cada paciente sabendo que o sistema de sauacutede
suplementar garantiraacute a cobertura financeira deste tratamento
5- Compromisso com a honestidade junto aos pacientes
Os meacutedicos devem garantir que os pacientes estejam total e honestamente
informados antes de consentirem no tratamento Isto natildeo significa que os pacientes
tenham que se envolver em cada decisatildeo referente ao seu tratamento o que deve se
observar eacute o direito de decisatildeo dos pacientes Apoacutes o tratamento em alguns casos eacute
necessaacuterio informar o paciente do insucesso ou do sucesso relativo do procedimento
Os meacutedicos devem informar que nos tratamentos meacutedicos erros que ferem os
pacientes tambeacutem ocorrem Sempre que os pacientes forem prejudicados por erros
meacutedicos eles devem ser informados prontamente deixaacute-lo de fazer traz seacuterios danos agrave
confianccedila dos pacientes e da sociedade
Relatos e anaacutelises de erros meacutedicos formam uma base para prevenccedilatildeo aleacutem de
estrateacutegias de aperfeiccediloamento e compensaccedilatildeo
6- Compromisso com a privacidade do paciente
Ganhar a confianccedila e a confidecircncia dos pacientes requer que as salvaguardas da
discriccedilatildeo sejam aplicadas na revelaccedilatildeo de informaccedilotildees sobre o paciente Este
compromisso se entende a conversaccedilatildeo com pessoas que representam o paciente quando
o consentimento do mesmo natildeo eacute possiacutevel
O cumprimento do compromisso com a privacidade eacute agora mais importante que
nunca dado o amplo uso de sistemas eletrocircnicos de informaccedilatildeo para compilar
caracteriacutesticas dos pacientes e uma disponibilidade cada vez maior de informaccedilotildees
geneacuteticas
Os meacutedicos e demais profissionais de sauacutede devem reconhecer no entanto que
seu compromisso com a privacidade deve ceder ocasionalmente a consideraccedilotildees
prioritaacuterias de interesse puacuteblico (quando os pacientes potildeem a vida de outro em perigo
por exemplo)
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7- Compromisso com a manutenccedilatildeo de relacionamentos apropriados com os
pacientes
Devido agrave vulnerabilidade e dependecircncia dos pacientes certos tipos de
relacionamentos entre meacutedicos e pacientes devem ser evitados Em particular os
meacutedicos ou demais profissionais de sauacutede nunca devem explorar os pacientes visando
vantagens sexuais ganhos financeiros e outros objetivos particulares
8- Compromisso com a melhoria do atendimento
Os meacutedicos devem se dedicar a uma melhora contiacutenua da qualidade do
atendimento meacutedico Este compromisso natildeo se destina apenas a continuidade de
competecircncia cliacutenica mas tambeacutem agrave colaboraccedilatildeo com outros profissionais visando
reduzir erros meacutedicos minimizar o uso de recursos e otimizar os resultados do
tratamento
Os meacutedicos devem participar ativamente do desenvolvimento de melhores
medidas de qualidade do tratamento e da aplicaccedilatildeo de criteacuterios para avaliar
rotineiramente o desempenho de todos os indiviacuteduos instituiccedilotildees e sistemas envolvidos
com serviccedilos de sauacutede Os meacutedicos tanto individualmente quanto em suas associaccedilotildees
profissionais devem assumir as responsabilidades de auxiliar na criaccedilatildeo e
implementaccedilatildeo de mecanismos projetados para encorajar uma melhora contiacutenua na
qualidade do tratamento
9- Compromisso com a facilidade de acesso ao tratamento
O profissionalismo meacutedico exige que o objetivo de todos os sistemas de sauacutede
seja a disponibilidade de um padratildeo de tratamento uniforme e adequado agraves necessidades
de sauacutede dos pacientes Os meacutedicos devem individual e coletivamente trabalhar para
reduzir obstaacuteculos a um tratamento meacutedico igualitaacuterio
Dentro de cada sistema o meacutedico deve procurar eliminar barreiras financeiras
legais geograacuteficas e sociais Um compromisso com a igualdade implica na promoccedilatildeo
de sauacutede puacuteblica e da medicina preventiva assim como um amparo puacuteblico da mesma
por parte de cada meacutedico sem preocupaccedilotildees com o interesse individual do meacutedico ou
com os da sua profissatildeo
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10-Compromisso com o conhecimento cientiacutefico
Uma parcela importante do contrato entre a medicina e a sociedade estaacute baseada
na integridade e no uso apropriado de tecnologia e conhecimento cientiacuteficos A classe
meacutedica tem o dever de manter os padrotildees cientiacuteficos promover pesquisas criar novos
conhecimentos e assegurar seu uso apropriado
A profissatildeo eacute responsaacutevel pela integridade deste conhecimento que se baseia
em evidecircncias cientiacuteficas e na experiecircncia dos meacutedicos natildeo podendo receber estiacutemulo
financeiro na solicitaccedilatildeo de meacutetodos diagnoacutesticos ou terapecircuticos
11-Compromisso em preservar a confianccedila atraveacutes da administraccedilatildeo de conflitos
de interesses
Os profissionais meacutedicos e suas organizaccedilotildees tecircm muitas oportunidades de
comprometer suas responsabilidades profissionais pela busca de ganhos pessoais ou
vantagens similares
Tais comprometimentos satildeo especialmente ameaccediladores quando ocorrem
interaccedilotildees pessoais ou organizacionais com fins lucrativos incluindo fabricantes de
equipamentos meacutedicos companhias de seguros e firmas farmacecircuticas
A classe meacutedica tem a obrigaccedilatildeo de reconhecer revelar ao puacuteblico e lidar com
conflitos de interesses que surgem no curso de seus deveres e atividades profissionais
As relaccedilotildees entre liacutederes de induacutestrias e de juiacutezo devem ser transparentes
Proposta
ldquoEacute o desejo que cria o desejaacutevel e o projeto que lhe potildee fimrdquo
Simone de Beauvoir
Para permitir um atendimento agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo assistida
pelo sistema suplementar de sauacutede necessitamos repensar o modelo atual baseado em
procedimentos e sem ecircnfase na promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas
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Quanto mais dinheiro se investir no atual modelo com uma incorporaccedilatildeo de
novos procedimentos desordenada e acriacutetica um aporte de recursos cada vez maior seraacute
demandado pelo sistema sem nenhuma garantia de que tenha se atingido sua oacutetima
aplicaccedilatildeo
A proposta praacutetica desta dissertaccedilatildeo eacute a elaboraccedilatildeo de um rol de coberturas
nacional que atenda agraves demandas de sauacutede da populaccedilatildeo e com procedimentos que se
encontrem disponiacuteveis nas regiotildees de moradia dos usuaacuterios com focalizaccedilatildeo de
coberturas para a parcela mais desprovida de recursos pois consideramos que isso
poderaacute iniciar um movimento de maior equumlidade neste sistema revertendo a situaccedilatildeo
presente que como tentamos mostrar pode ser criticaacutevel tanto do ponto de vista
pragmaacutetico como eacutetico
Para tanto deve-se incluir neste rol miacutenimo outros saberes aleacutem do saber
meacutedico por exemplo o atendimento psicoloacutegico nutricional fonoaudioloacutegico e
fisioteraacutepico por entender que as necessidades de sauacutede de um grupo ou de uma
populaccedilatildeo natildeo se restringem aos procedimentos meacutedicos e que a ampliaccedilatildeo das
coberturas obrigatoacuterias deve incluir os atendimentos prestados por outros profissionais
da aacuterea de sauacutede Pretende-se assim um atendimento mais integral agrave sauacutede e que os
problemas passiacuteveis de tratamento na regiatildeo de moradia natildeo impeccedilam o exerciacutecio das
potencialidades ou ldquocapacidadesrdquo (capabilities) de cada indiviacuteduo como descritas por
Amartya Sen
Esta proposta conta com o apoio das ferramentas da bioeacutetica que permitem
argumentar em prol da defesa da justiccedila distributiva para aleacutem da mera beneficecircncia
real ou suposta que seja tendo em vista a melhoria do estado de sauacutede da populaccedilatildeo
como um todo e principalmente da populaccedilatildeo mais pobre na qual os agravos de sauacutede
se tornam um gerador de ciacuterculos viciosos Como anteriormente descrito a populaccedilatildeo
que utiliza os planos privados de assistecircncia agrave sauacutede eacute muito heterogecircnea na renda
familiar e utilizar criteacuterios de justiccedila distributiva eacute eticamente adequado
Defendo a proposta da justiccedila distributiva pois eacute a que nos daacute subsiacutedios para
efetuar a escolha apresentada como objeto desta dissertaccedilatildeo visto que permite uma
priorizaccedilatildeo de usuaacuterios numa situaccedilatildeo de utilidades semelhantes e natildeo se furta em fazer
essa escolha por uma melhoria nas capacidades ou necessidades dos mais necessitados
Para os usuaacuterios que desejam ter direitos a mais procedimentos aleacutem daqueles
listados como de cobertura miacutenima obrigatoacuteria poderatildeo ser oferecidos moacutedulos
opcionais
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O comportamento para Sen em uacuteltima anaacutelise tambeacutem eacute uma questatildeo social e
pensar em termos de que noacutes devemos fazer ou qual deveraacute ser nossa estrateacutegia pode
refletir um senso de identidade que comporta o reconhecimento dos objetivos de outras
pessoas e das interdependecircncias muacutetuas existentes (Sen 1999)
Como anteriormente visto a beneficecircncia ampliada da oacutetica individual para uma
oacutetica coletiva credencia as avaliaccedilotildees de efetividade como uma maneira de estabelecer o
impacto de uma nova tecnologia na sauacutede da populaccedilatildeo
A sauacutede suplementar com mais de trinta milhotildees de usuaacuterios espera de noacutes
reguladores todo o empenho na implementaccedilatildeo desse novo conceito
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III
Agradecimentos
Ao grande mestre Roland incansaacutevel orientador que me guioucom carinho e cuidado nos caminhos da pesquisa
Ao Dr Joatildeo Luis Barroca de Andreacutea que acreditou no projetodesde o iniacutecio
A toda equipe da GGTAP pelo irrestrito apoio
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IV
Caminante son tus huellasel camino y nada maacutesCaminante no hay caminose hace camino al andarAl andar se hace el caminoy al volver la vista atraacutesse ve la senda que nuncase ha de volver a pisarCaminante no hay caminosino estelas en la mar
Antonio Machado
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V
Palavras chave
Sauacutede suplementar --Incorporaccedilatildeo de tecnologiasmdashavaliaccedilatildeode tecnologias sauacutede--Bioeacutetica
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VI
Resumo
Os planos privados de assistecircncia assumiram um papel substantivo na provisatildeo
de cuidados agrave sauacutede A diversidade de situaccedilatildeo dos usuaacuterios reflete a sociedade
brasileira com diferenccedilas de renda qualidade de vida grau de satisfaccedilatildeo das
necessidades sociais No momento o Rol de Procedimentos da Agecircncia Nacional de
Sauacutede Suplementar enuncia os eventos que devem ser obrigatoriamente pagos por
planos de sauacutede e demonstra a visatildeo da sauacutede suplementar no inicio da regulamentaccedilatildeo
devendo ser revisado com uma nova metodologia Esta dissertaccedilatildeo analisa na visatildeo da
Bioeacutetica distintos criteacuterios de avaliaccedilatildeo de tecnologias em sauacutede A bioeacutetica pode ser
atualmente considerada como uma ferramenta a serviccedilo da anaacutelise ou da resoluccedilatildeo dos
conflitos e dilemas morais que surgem com as praacuteticas no campo das aplicaccedilotildees das
tecnologias em sauacutede A metodologia utilizada foi a revisatildeo da bibliografia de conceitos
bioeacuteticos de justiccedila e da regulaccedilatildeo em sauacutede A elaboraccedilatildeo de um rol de coberturas
nacional que atenda agraves demandas de sauacutede da populaccedilatildeo assistida com procedimentos
que se encontrem disponiacuteveis na regiatildeo de moradia dos usuaacuterios com a focalizaccedilatildeo de
recursos para a parcela mais desprovida de recursos poderaacute iniciar um movimento de
maior equidade no sistema suplementar Incluir neste rol miacutenimo outros saberes aleacutem
do saber meacutedico por entender que as necessidades de sauacutede de um grupo ou populaccedilatildeo
natildeo se restringem soacute aos procedimentos meacutedicos e que a ampliaccedilatildeo das coberturas
obrigatoacuterias deve incluir os atendimentos prestados por outros profissionais
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VII
Abstract
The private healthcare plans assumed a substantive role as providers of healthcare The
diversity of beneficiariesrsquo situations reflects the actual situation of Brazilians with the
differences of income quality of life and degree of satisfaction of their social needs At
this point the ldquoList of Proceduresrdquo (Rol de Procedimentos) of the National Private
Healthcare Agency (Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar) enunciates the events
paid by healthcare private plans and expresses the private healthcare conceptions at the
beginning of the regulation process and must be revised by health technologies
assessments This essay analyses under the light of bioethics specific criteria to
evaluate health technology Bioethics can be actually considered as a ldquotoolrdquo and it shall
be use to analyze or reach a solution for the conflicts and moral dilemmas rose with the
practices in the field of applications for the health technologies The methodology used
in this study is based on a bibliographical review of the bioethical concepts justice and
regulation in health The creation of a list of national coverage which attends the health
demands of the population and the procedures available in the area of the beneficiariesrsquo
residence focusing on the health coverage for the portion with less resources which can
trigger a movement for a broader justness in the private healthcare system It should be
included in this list minimum and other knowledge besides the medical one since the
health needs of a population or group is not restricted to medical procedures and the
enlargement of the obligatory coverage shall include the assistance provided by other
professionals
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VIII
IacutendiceINTRODUCcedilAtildeO 1
Demandas por novos procedimentos na sauacutede suplementar5Coberturas nos planos de sauacutede o que incluir e para quem8
Capiacutetulo1 14BIOEacuteTICA COMO FERRAMENTA NA INCORPORACcedilAtildeO DE NOVAS
TECNOLOGIAS 14A produccedilatildeo sempre constante de novos procedimentos e as indagaccedilotildees eacuteticas resultantes16
Os princiacutepios da beneficecircncia autonomia e natildeo maleficecircncia18Auxilio da Bioeacutetica na escolha das incorporaccedilotildees 20Proteccedilatildeo21
Mas de qual justiccedila estamos falando 22Justiccedila como proporcionalidade natural 22Liberdade contratual 23Igualdade social 24Bem-estar coletivo 24Criacuteticas agrave distribuiccedilatildeo dos bens em um estado de bem-estar social 25Como equumlidade 26
Capiacutetulo 2 32A REGULACcedilAtildeO 32
As Reformas Mundiais 32Estado do Bem-Estar Social 32O modelo de agecircncias reguladoras no Brasil 35Regulaccedilatildeo da Sauacutede Suplementar no Brasil 36Aspectos histoacutericos do Sistema de Sauacutede no Brasil 37A regulamentaccedilatildeo dos planos de sauacutede 42A criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS)44Os atores que operam na sauacutede suplementar 45
Capiacutetulo 3 47ROL DE PROCEDIMENTOS 47
Marco da legislaccedilatildeo 47Histoacuteria do rol de procedimentos na regulamentaccedilatildeo da sauacutede suplementar 48Como se alterou o rol de procedimentos 49
Incorporaccedilatildeo De Novas Tecnologias 51O que eacute tecnologia em sauacutede 54
A classificaccedilatildeo de Lewis Thomas 56Classificaccedilatildeo de Emerson Merhy57
Modelos de relacionamento meacutedico paciente58Conceituaccedilatildeo dos modelos de relacionamento meacutedico paciente59
Ferramentas na incorporaccedilatildeo de novas tecnologias 64Economia da Sauacutede-Caracteriacutesticas econocircmicas da atenccedilatildeo aacute sauacutede 65Avaliaccedilatildeo econocircmica proposta pela ANS 67Medicina Baseada em Evidecircncias68Avaliaccedilatildeo cientiacutefica solicitada pela ANS 69Categorias e componentes dos novos procedimentos69Solicitaccedilatildeo de Indicaccedilotildees e populaccedilatildeo alvo para o procedimento pela ANS70
Capiacutetulo 4 72INCORPORACcedilAtildeO DE PROCEDIMENTOS ACRIacuteTICA OU ORDENADA 72
Consideraccedilotildees bioeacuteticas das ferramentas de avaliaccedilatildeo 72Anaacutelise da avaliaccedilatildeo das tecnologias em sauacutede76
Olhar criacutetico da avaliaccedilatildeo econocircmica das accedilotildees de sauacutede76Consideraccedilotildees sobre a Medicina Baseada em Evidecircncias78
CONCLUSOtildeES 80Proposta 85
BIBLIOGRAFIA 88
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IX
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1
INTRODUCcedilAtildeO
A Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) foi criada dentro da reforma
do Estado brasileiro para ser o oacutergatildeo regulador do mercado de Sauacutede Suplementar que
eacute um sistema de Medicina Supletiva para atenccedilatildeo agrave sauacutede de natureza privada e
privadamente contratada
A ANS tem um compromisso com a assistecircncia agrave sauacutede aleacutem de funccedilotildees mais
visiacuteveis porque de maior impacto nos meios de comunicaccedilatildeo tais como determinar a
poliacutetica de reajuste e a fiscalizaccedilatildeo de operadoras
A situaccedilatildeo dos beneficiaacuterios de planos de sauacutede antes da regulaccedilatildeo variava
muito em relaccedilatildeo agraves coberturas oferecidas pelas operadoras A implantaccedilatildeo de um
elenco de procedimentos de cobertura obrigatoacuteria denominado Rol de Procedimentos
foi um dos maiores benefiacutecios da regulaccedilatildeo
A elaboraccedilatildeo desse Rol de Procedimentos foi feita para garantir e tornar puacuteblico
o direito assistencial dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede deixando de ser
discricionaacuterio de cada operadora e por vezes desconhecido dos proacuteprios usuaacuterios
Inicialmente era quase que uma coacutepia fiel da tabela de honoraacuterios meacutedicos da
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira (AMB) por ser de conhecimento e utilizaccedilatildeo tanto das
operadoras como dos prestadores Com o passar do tempo foi sendo adequado e
aperfeiccediloado tendo sido elaborado uma diferenciaccedilatildeo para cada tipo de segmentaccedilatildeo de
planos (ambulatorial hospitalar sem obstetriacutecia e hospitalar com obstetriacutecia) aleacutem da
criaccedilatildeo de um rol odontoloacutegico que natildeo eacute objeto desta dissertaccedilatildeo
A partir do estabelecimento do Rol podemos afirmar que existe um miacutenimo de
bens (coberturas) comum a todos os usuaacuterios dos planos de sauacutede
Para Mehry (1998) o atual modelo de assistecircncia meacutedica eacute de eficaacutecia duvidosa
pois acredita que por mais recursos financeiros que colocarmos neste modelo
assistencial hegemonizado por um projeto meacutedico neoliberal privatista centrado na
produccedilatildeo de procedimentos sem maiores viacutenculos com a necessidade de sauacutede mais
recursos o sistema pediraacute sem mostrar nenhuma adequaccedilatildeo agrave produccedilatildeo efetiva de
sauacutede
Indagaccedilotildees diaacuterias satildeo feitas acerca da inclusatildeo de novos procedimentos pelo
Ministeacuterio Puacuteblico por prestadores de serviccedilos de sauacutede e por pacientes sendo que
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2
alguns desses procedimentos satildeo tidos como a ldquoultima novidaderdquo na literatura meacutedica
ou nos programas de televisatildeo
A prestaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedicos nos planos privados de assistecircncia baseados
em itens de uma tabela ou Rol sem que a incorporaccedilatildeo de novos procedimentos atenda
a criteacuterios de eficaacutecia efetividade a uma positiva relaccedilatildeo custo-efetividade aliado a
criteacuterios bioeacuteticos de justiccedila distributiva e proteccedilatildeo demandaraacute um aporte cada vez
maior de dinheiro sem nenhuma garantia de que tenha se atingido sua oacutetima aplicaccedilatildeo
Por eficaacutecia entende-se que eacute a probabilidade de benefiacutecio de uma tecnologia em
condiccedilotildees ideais efetividade eacute a probabilidade de benefiacutecio em condiccedilotildees ordinaacuterias
locais e custo-efetividade eacute uma avaliaccedilatildeo microeconocircmica constituindo uma anaacutelise
comparativa de cursos alternativos de accedilatildeo tanto em termos de custos como de
consequumlecircncias a diferenccedila de custos (custo incremental) eacute comparada com a diferenccedila
de consequumlecircncias (na forma de razatildeo entre a diferenccedila de custos e a diferenccedila de
consequumlecircncias) (Krauss 2003507)
Segundo Schramm (2000) a alocaccedilatildeo de recursos implica sempre numa
dimensatildeo econocircmica que natildeo pode ser esquecida Entretanto admitir essa relevacircncia
natildeo pode implicar em resumir toda a complexidade do problema agrave mera soluccedilatildeo
econocircmica sem atendimento aos criteacuterios eacuteticos resgatando assim o nexo iacutentimo entre
economia e eacutetica indicado pela proacutepria filologia das duas palavras e teorizado pelo
menos desde Adam Smith (Schramm 2000) A palavra ldquoeacuteticardquo vem do grego tendo
duas formas escritas O primeiro eacutethos (hqos) oikos eacute o lugar onde se vive o recanto o
abrigo (Taylor 1999) e a palavra economia tambeacutem vem do grego oikonomia que eacute a
administraccedilatildeo ou a direccedilatildeo de uma casa e reflete todas as necessidades humanas
materiais culturais e espirituais
Tambeacutem para o precircmio Nobel de economia Amartya Sen (1999) a inter-relaccedilatildeo
entre os saberes da eacutetica e da economia eacute fundamental ao desenvolvimento de ambas O
autor julga que a natureza da economia moderna foi substancialmente empobrecida pelo
afastamento crescente entre a economia e a eacutetica Refere que a economia pode tornar-se
mais produtiva se for prestada uma atenccedilatildeo maior agraves consideraccedilotildees eacuteticas que
conformam o comportamento e juiacutezo humano Por sua vez a eacutetica pode beneficiar-se do
conhecimento e das ferramentas analiacuteticas utilizadas pela economia visto que para Sen
ldquoas questotildees econocircmicas podem ser de extrema importacircncia para as questotildees eacuteticas
inclusive a indagaccedilatildeo socraacutetica Como devemos viverrdquo (Sen 199925)
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3
A bioeacutetica da proteccedilatildeo desenvolvida inicialmente para abordar as questotildees
bioeacuteticas em campo sanitaacuterio (Schramm amp Kottow 2001) alertando para a necessidade
de uma maior abrangecircncia das accedilotildees de sauacutede capaz de englobar promoccedilatildeo prevenccedilatildeo
e prediccedilatildeo de lesotildees e patologias sinaliza a falha do sistema suplementar por natildeo incluir
outros saberes aleacutem do meacutedico e capazes em princiacutepio de proteger os sujeitos e as
populaccedilotildees humanas alvo necessaacuterio de qualquer poliacutetica sanitaacuteria Estes autores
sugerem ainda cuidados preventivos como a melhor praacutetica na gestatildeo dos programas
de sauacutede das operadoras de planos aleacutem de tornaacute-los eticamente obrigatoacuterios atraveacutes da
inclusatildeo dessa modalidade de serviccedilos no Rol de Procedimentos
De fato quando se discutem accedilotildees em sauacutede que afetam mais de trinta milhotildees
de pessoas deve-se utilizar o princiacutepio eacutetico da distribuiccedilatildeo justa ou equumlitativa dos bens
(representados pelas coberturas) Entretanto para a obtenccedilatildeo de um consenso em
sociedades complexas como a nossa pode ser utilizado o ldquoconsenso sobrepostordquo ou
overlapping consensus proposto inicialmente por Rawls em seu livro Teoria da Justiccedila
(2000) Consenso sobreposto supotildee o reconhecimento de que nossos mais importantes
julgamentos poliacuteticos satildeo de tal ordem que pessoas razoaacuteveis apoacutes ponderaccedilotildees
chegam agraves mesmas conclusotildees a seu respeito
Eacute preciso lembrar que a ldquoteoria de justiccedilardquo de Rawls foi construiacuteda supondo-se
condiccedilotildees de escassez moderada como a sociedade norte-americana agrave qual Rawls se
referia A existecircncia de um rol miacutenimo de procedimentos comum a todos os usuaacuterios de
planos de sauacutede que adquiriram o plano apoacutes o dia 02 de janeiro de 1999 permite
afirmar que a escassez de eventos garantidos aos beneficiaacuterios dos planos eacute moderada
pois as exclusotildees assistenciais satildeo de procedimentos esteacuteticos de transplantes de
oacutergatildeos sem ser de rim e coacuternea de procedimentos experimentais ou antieacuteticos ou seja a
garantia de cobertura eacute de quase todos os agravos em sauacutede podendo-se portanto
aplicar a ferramenta rawlsiana apesar das diferenccedilas existentes entre a sociedade norte-
americana e brasileira sob muitos outros aspectos como as diferenccedilas de renda
escolaridade liacutengua
A pessoas que utilizam os planos privados de assistecircncia diferem muito na sua
renda A Pesquisa Nacional de Amostra por Domicilio (PNAD) realizada pelo Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 1998 mostra que possuem planos de
sauacutede 25 das famiacutelias que ganham ateacute 1 salaacuterio miacutenimo 5 das que ganham de 1 a 2
salaacuterios miacutenimos 95 das que ganham mais de 2 e ateacute 3 salaacuterios miacutenimos 19 de 3 a
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4
5 salaacuterios miacutenimos e 76 das que ganham mais de 20 salaacuterios miacutenimos (IBGEPNAD
1999)
O segmento de planos e seguros de sauacutede tem como clientela principal a
populaccedilatildeo inserida no mercado formal de trabalho isto eacute com viacutenculo empregatiacutecio
formal A PNAD evidenciou que 70 dos titulares de planos de assistecircncia agrave sauacutede
acessam os serviccedilos de sauacutede mediante a intermediaccedilatildeo de empresas empregadoras
enquanto apenas 30 do total de segurados pela compra direta individual
(IBGEPNAD 1999)
Considerando tais disparidades por um lado e o conceito de equumlidade que
norteia a teoria da justiccedila de Rawls por outro surge inevitavelmente a pergunta se
para melhorar a justiccedila distributiva poderemos utilizar a desigualdade Para Rawls
(2000) a resposta seria positiva visto que o tratamento desigual eacute justo quando eacute
beneacutefico ao indiviacuteduo mais carente desde que sejam garantidos os bens primaacuterios ou
liberdades fundamentais considerados como uma espeacutecie de condiccedilatildeo necessaacuteria para
poder-se falar em justiccedila numa sociedade natildeo autoritaacuteria isto eacute liberal no sentido que
esta palavra tem em seu leacutexico e que poderiacuteamos traduzir por ldquosocialdemocratardquo Assim
podemos supor que a incorporaccedilatildeo de procedimentos mais justa seria aquela que possui
uma maior capacidade de aumentar o niacutevel de utilidade para o usuaacuterio mais
desfavorecido Por utilidade Bentham (1974) entende as propriedades de um objeto que
induzam vantagem prazer bem ou felicidade ou que permitem evitar os males a dor e
a infelicidade Bentham em sua teoria utilitarista focaliza utilidade tanto na perspectiva
individual quanto na da comunidade Mas vecirc a comunidade como uma soma de suas
partes constitutivas portanto como uma soma de individualidades
Considerando portanto que todos os beneficiaacuterios dos planos partem de um
quantum miacutenimo de bens - condiccedilatildeo para a aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de Rawls para
equumlidade como justiccedila - podemos utilizar este tipo de concepccedilatildeo de justiccedila distributiva
para avaliar eticamente a incorporaccedilatildeo de novas tecnologias no rol de procedimentos
Tal pergunta nos parece pertinente porque por exemplo para Kliksberg o
estado de sauacutede eacute um catalisador de ciacuterculos virtuosos ou perversos em relaccedilatildeo com a
pobreza (Kliksberg 2000 e para desfazer esse ciacuterculo perverso frequumlente (doenccedila-
pobreza-doenccedila) eacute que se deve propiciar a melhor distribuiccedilatildeo dos recursos tendo em
vista o objetivo da recuperaccedilatildeo da sauacutede)
Os usuaacuterios dos planos de sauacutede apresentam uma diversidade de renda que
justifica a preocupaccedilatildeo com criteacuterios distributivos alguns beneficiaacuterios tecircm uma renda
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familiar de um salaacuterio miacutenimo o que impede o pagamento de serviccedilos de sauacutede por
desembolso direto
A competecircncia regulatoacuteria da ANS descrita por Januaacuterio Montone - Diretor
Presidente da ANS de 2000 a 2003 - em sua apresentaccedilatildeo para o Foacuterum de Sauacutede
Suplementar compotildee um sistema interligado mas sua evoluccedilatildeo pode ser melhor
analisada em seis dimensotildees capazes de expressar as accedilotildees normativas e fiscalizadoras
para garantir o cumprimento da legislaccedilatildeo
- a aacuterea de cobertura assistencial e condiccedilotildees de acesso
- as condiccedilotildees de ingresso operaccedilatildeo e saiacuteda do setor das operadoras de planos
de sauacutede
- a regulaccedilatildeo do reajuste de preccedilo praticado pelas operadoras
- a fiscalizaccedilatildeo e efetividade da regulaccedilatildeo
- as melhorias na comunicaccedilatildeo e informaccedilatildeo
- o ressarcimento ao SUS (Montone 2003)
Tornar essa revisatildeo do Rol de Procedimentos capaz de melhorar o atendimento agrave
sauacutede dos usuaacuterios de planos de sauacutede permitiraacute agrave Agecircncia um avanccedilo nas condiccedilotildees de
sauacutede da maioria da populaccedilatildeo que utiliza a sauacutede suplementar quer dizer para mais de
trinta milhotildees de pessoas
Demandas por novos procedimentos na sauacutede suplementar
A produccedilatildeo cientiacutefica mundial eacute crescente ao gerar novos conhecimentos que
levam a aplicaccedilotildees inusitadas e induzem o debate eacutetico e bioeacutetico assim como a
regulaccedilatildeo normativa aliados a uma forte pressatildeo do complexo industrial da sauacutede para
a incorporaccedilatildeo dessas novas teacutecnicas e bioteacutecnicas entendidas como meios de
coberturas obrigatoacuterias nos planos de sauacutede
Ocorre que neste processo o fato econocircmico per se eacute em princiacutepio
desvinculado do exame moral esquecendo a tradicional vinculaccedilatildeo entre economia e
eacutetica iniciada com Adam Smith desde sua publicaccedilatildeo em 1759 a Teoria dos
Sentimentos Morais muito tempo ldquoesquecidardquo e retomada por Amartya Sem (1999)
Com isso a retomada do discurso e a vinculaccedilatildeo da eacutetica agrave economia atribuindo agrave
justiccedila distributiva e ao consenso da sociedade preconizada por Rawls na forma do
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ldquooverlaping consensusrdquo faraacute da agecircncia reguladora a instituiccedilatildeo especiacutefica que poderaacute
induzir os atores individuais ndash sejam agentes econocircmicos poliacuteticos ou burocratas ou
consumidores - a se comportarem de maneira beneacutefica relativamente agrave coletividade de
acordo com o pensamento de Adam Przeworski (199845)
A importacircncia que assume um entendimento bioeacutetico para efetuar uma escolha
beneacutefica a sociedade e resultante da incorporaccedilatildeo das novas tecnologias reside no
embate entre os progressos tecnoloacutegicos e biotecnoloacutegicos constantes estimulando a
nossa sensaccedilatildeo de ldquonecessidadesrdquo em sauacutede por um lado e considerando tambeacutem por
outro os limitantes econocircmicos da mesma populaccedilatildeo a qual anseia pelas novas
tecnologias mas natildeo tem as condiccedilotildees concretas para poder ter acesso a elas Assim
sendo pela complexidade dessa disputa cuja soluccedilatildeo deve ter em conta os aspectos
tecnoloacutegicos econocircmicos poliacuteticos e morais eacute que a inclusatildeo de uma avaliaccedilatildeo
bioeacutetica das novas propostas de inclusatildeo de procedimentos se torna indispensaacutevel
Transportado para o acircmbito da sauacutede suplementar o diagrama de forccedilas dessas tensotildees
antagocircnicas teraacute como resultante uma forte pressatildeo junto agrave ANS para inclusatildeo desses
novos procedimentos criando as condiccedilotildees para uma nova normatizaccedilatildeo no
ordenamento legal (via Rol de Procedimentos) das coberturas obrigatoacuterias
Assim sendo para poder tomar a decisatildeo de incorporar ou natildeo determinado
procedimento por parte da agecircncia reguladora - que teraacute a palavra final sobre a
cobertura obrigatoacuteria da referida tecnologia - e que esteja pautada por uma diretriz que
ordene essa poliacutetica eacute necessaacuterio analisar e escolher o tipo de justiccedila que se propotildee para
a sauacutede suplementar
De fato as coberturas miacutenimas obrigatoacuterias listadas no Rol de Procedimentos
satildeo a referencia legal de cobertura obrigatoacuteria para diagnoacutestico e tratamento de todos os
usuaacuterios de planos de sauacutede Ademais a situaccedilatildeo econocircmica financeira dos usuaacuterios eacute
muito desigual e procedimentos de importacircncia para a recuperaccedilatildeo da sauacutede de muitos
beneficiaacuterios se natildeo forem cobertas pelos planos de sauacutede ou acessiacuteveis pelo SUS
dificilmente seratildeo pagos por desembolso direto da maioria dos beneficiaacuterios
As duacutevidas sobre quando e o quecirc incorporar como cobertura obrigatoacuteria eacute uma
preocupaccedilatildeo de todos aqueles que querem uma sauacutede suplementar digna justa e
equumlitativa
A possibilidade de uma poliacutetica para a sauacutede suplementar que estabeleccedila um rol
miacutenimo obrigatoacuterio para todos os beneficiaacuterios com procedimentos existentes em todas
as regiotildees com atendimento meacutedico psicoloacutegico fonoaudiloacutegico fisioteraacutepico Este
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plano miacutenimo poderaacute ser ampliado opcionalmente com outras coberturas definidas em
novos sub-contratos se adequando assim a realidade das populaccedilotildees mais abastadas e
dispostas a pagar mais para obterem direitos de cobertura adicionais Desta forma
poderia operar a sauacutede suplementar com estrateacutegias semelhante ao poder puacuteblico com
planejamento de prioridades e objetivos de alocaccedilatildeo social de recursos
Necessitamos portanto de um entendimento das vaacuterias concepccedilotildees de justiccedila
para conceituar a justiccedila proposta por esta dissertaccedilatildeo pois enquanto as avaliaccedilotildees
tecnoloacutegicas e as avaliaccedilotildees de custos para cada procedimento podem ser
cientificamente estabelecidas as escolhas eacuteticas sobre o que seria um sistema justo de
coberturas merecem ser profundamente estudadas a partir dos diferentes conceitos de
justiccedila e suas aplicaccedilotildees praacuteticas na sauacutede
Ao moldar uma proposta de mudanccedilas deve-se sempre estar atento agraves limitaccedilotildees
financeiras da atenccedilatildeo agrave sauacutede e para esta dissertaccedilatildeo o foco eacute a sauacutede suplementar que
aleacutem dos recursos monetaacuterios finitos estes devem concorrer com outras necessidades e
aspiraccedilotildees dos beneficiaacuterios e almejar que a utilizaccedilatildeo dessas verbas seja a melhor
possiacutevel dentro de um consenso dentro da Sociedade norteada pela justiccedila distributiva
Com efeito mesmo em economias de livre mercado como o Japatildeo (Sen 1999)
o afastamento do comportamento autocentrado em prol de um interesse coletivo tem
sido utilizado
A proposta desta dissertaccedilatildeo eacute verificar a possibilidade de utilizar os conceitos
bioeacuteticos de beneficecircncia proteccedilatildeo e justiccedila distributiva na incorporaccedilatildeo de novos
procedimentos no rol de coberturas miacutenimas obrigatoacuterias da ANS natildeo pretendendo
tratar em profundidade a teoria econocircmica nem as teorias de justiccedila mas propor uma
vertente - a justiccedila como equumlidade - como instrumento para iniciar um movimento de
maior justiccedila distributiva na sauacutede suplementar
Finalmente acreditamos que a introduccedilatildeo de uma metodologia para a
incorporaccedilatildeo de novos procedimentos que exija evidecircncias cientiacuteficas e que se
preocupe com uma avaliaccedilatildeo dos custos agregados por esses eventuais acreacutescimos
melhoraraacute e muito a elaboraccedilatildeo do rol das coberturas obrigatoacuterias Surge entatildeo os
momentos da escolha por parte da ANS de quais procedimentos seratildeo incorporados e
a proposta desta dissertaccedilatildeo eacute que na hipoacutetese de haver procedimentos com igual
validade cientiacutefica e na existecircncia de restriccedilatildeo econocircmica para incorporaacute-los seja
escolhida a tecnologia que favoreccedila uma melhoria na sauacutede do maior nuacutemero de
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beneficiaacuterios nas piores condiccedilotildees econocircmicas sustentada pelos princiacutepios morais da
justiccedila distributiva beneficecircncia e proteccedilatildeo princiacutepios desenvolvidos pela bioeacutetica
Coberturas nos planos de sauacutede o que incluir e para quem
A legislaccedilatildeo que tantos benefiacutecios assistenciais trouxe agravequeles que utilizam os
planos de sauacutede demanda discussotildees que devem ser iniciadas o mais rapidamente
possiacutevel para permitir o aprimoramento dos efeitos de justiccedila entre os participantes dos
planos
A pluralidade das regiotildees do territoacuterio nacional com suas diversidades de renda
acesso aos serviccedilos de sauacutede tecnologias disponiacuteveis e necessidades de sauacutede e que
compotildeem um mosaico que por melhor que seja a intenccedilatildeo da regulaccedilatildeo universalista
comprometem a equumlidade do sistema pois enquanto alguns usuaacuterios dos planos de
sauacutede tecircm a maioria das suas necessidades de sauacutede atendidas uma grande parte que
utiliza o sistema de sauacutede suplementar por ser um benefiacutecio trabalhista e que vive com
restriccedilotildees financeiras apresenta necessidades ainda natildeo respondidas
Como o sistema da sauacutede suplementar eacute financiado quase na sua totalidade pelo
desembolso dos participantes eacute discutiacutevel embutir no preccedilo e na ldquosuposta coberturardquo a
utilizaccedilatildeo de tecnologias natildeo disponiacuteveis na regiatildeo de moradia do beneficiaacuterio pois
sabemos da dificuldade de locomoccedilatildeo estadia etc para a realizaccedilatildeo de procedimentos
soacute disponiacuteveis em regiotildees longiacutenquas para o beneficiaacuterio
Incluir ainda na cobertura procedimentos cujo preccedilo pode chegar a 250000
doacutelares por paciente como por exemplo a utilizaccedilatildeo de um coraccedilatildeo artificial onera
todo o sistema que poderia com esse recurso promover melhorias na sauacutede de um
maior nuacutemero de beneficiaacuterios
A ANS recebe inuacutemeras solicitaccedilotildees de inclusatildeo de novos procedimentos no
Rol Quase que diariamente chegam indagaccedilotildees sobre novas tecnologias e
principalmente se jaacute fazem parte das coberturas obrigatoacuterias No caso de eventualmente
natildeo estarem incluiacutedos naquela lista de eventos perguntam quando o seratildeo A procura
por novos exames diagnoacutesticos e novos tratamentos nos leva a crer que por mais raacutepida
que fosse a revisatildeo do Rol de Procedimentos da ANS natildeo haveria como dar conta de
todo esse avanccedilo tecnoloacutegico Aliado a esse limite temporal existe ainda uma
preocupaccedilatildeo maior para que servem a quem se destinam e como se garante que essas
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incorporaccedilotildees tenham efetividade e impacto sobre os problemas de sauacutede da populaccedilatildeo
assistida pelo sistema suplementar
Considerando-se que a cobertura obrigatoacuteria de eventos em sauacutede representada
pelo Rol de Procedimentos eacute discutida por Cacircmara Teacutecnica especiacutefica - que eacute composta
por vaacuterios segmentos da sociedade - devemos manter a clareza em relaccedilatildeo agraves diretrizes
das poliacuteticas de sauacutede que devem nortear a incorporaccedilatildeo de novos procedimentos
Para obter eficiecircncia regulatoacuteria pensada como um objetivo especiacutefico que
pode induzir agentes econocircmicos e poliacuteticos a se comportarem de maneira beneacutefica agrave
sociedade devemos fazer escolhas de cobertura meacutedica com bases eacuteticas
A OMS por exemplo estabelece nas suas metas ldquodesenvolver accedilotildees tendentes a
eliminar ou ao menos reduzir ao miacutenimo possiacutevel diferenccedilas desnecessaacuterias evitaacuteveis e
injustas entre grupos humanos com diferentes niacuteveis sociaisrdquo (OMS 1978) Num paiacutes
de enormes diferenccedilas regionais como o Brasil aonde a oferta de serviccedilos eacute
desigualmente distribuiacuteda nas suas regiotildees colocar como cobertura obrigatoacuteria
procedimentos que satildeo disponiacuteveis em uma uacutenica cidade do paiacutes como por exemplo
Satildeo Paulo agudiza ainda mais essas diferenccedilas jaacute que todos vatildeo pagar por um benefiacutecio
ao qual poucos teratildeo acesso e algueacutem que natildeo habite naquela cidade ou regiatildeo seraacute
discriminado por natildeo ter como utilizar esses procedimentos
A proposta defendida nesta dissertaccedilatildeo eacute que exista um rol miacutenimo de
abrangecircncia nacional que contemple soacute os procedimentos ofertados em todas as regiotildees
do territoacuterio nacional que inclua procedimentos de prevenccedilatildeo e que garanta a cobertura
da maioria das doenccedilas em nossa populaccedilatildeo sendo incluiacutedo ainda o atendimento por
outros profissionais da aacuterea da sauacutede aleacutem dos meacutedicos
Ofertar segmentaccedilotildees diferentes em virtude de diferenccedilas regionais que
excluam patologias seria aprofundar ainda mais as desigualdades
A extensatildeo das coberturas contratadas eacute claramente uma questatildeo que afeta todos
os usuaacuterios de planos de sauacutede e afeta tanto os direitos individuais como os direitos da
coletividade Em verdade ao assumir internaccedilotildees sem limite de dias em UTI
disfunccedilotildees renais crocircnicas tratamento a pacientes com AIDS dentre outros o plano de
sauacutede passa a abarcar riscos de magnitude excessiva pois pode um uacutenico evento pode
custar toda sua arrecadaccedilatildeo das pequenas operadoras jaacute para as grandes operadoras o
risco eacute diluiacutedo entre por um maior nuacutemero de usuaacuterios Vale dizer a capacidade
regulatoacuteria do Estado tem que ser usada para impedir que o alto risco tenha seu custo
transferido ao segurado pela criaccedilatildeo de mecanismos de diluiccedilatildeo de riscos como o
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resseguro caso contraacuterio produzir-se-ia um preccedilo individual tatildeo elevado que bloquearia
o acesso de grande parte da populaccedilatildeo ao mercado Agraves vezes um procedimento de
cobertura obrigatoacuteria pode ser beneacutefico a um indiviacuteduo mas ser uma fonte de
desequiliacutebrio financeiro para o total dos usuaacuterios
Importa lembrar ainda na sauacutede suplementar as externalidades negativas e
positivas ldquoExternalidade positivardquo eacute um conceito econocircmico definido pela quantidade
crescente demandada de procedimentos em decorrecircncia do crescimento das aquisiccedilotildees
realizadas por outros indiviacuteduos Para Castro (2002) no caso da sauacutede existe a produccedilatildeo
de externalidades positivas especialmente as de um tipo especial chamado de bem
puacuteblico cuja principal caracteriacutestica eacute a inexistecircncia de rivalidade e de exclusatildeo no
consumo ou seja todos podem consumir o mesmo bem ao mesmo tempo Essas
externalidades destacam a necessidade de abordagem de coberturas e accedilotildees em sauacutede do
ponto de vista sobretudo do interesse coletivo
Mas para Schramm a alocaccedilatildeo de recursos se torna um problema complexo e
para solucionaacute-lo devemos ter em conta os aspectos econocircmicos sanitaacuterios poliacuteticos e
morais para obter uma satisfaccedilatildeo das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo construindo
um consenso social sobre as modalidades da alocaccedilatildeo baseado no principio da justiccedila
(Schramm 2000)
Considera-se que o conjunto dos usuaacuterios seraacute afetado pelas decisotildees que
impliquem em obrigatoriedade de cobertura e que as diretrizes que permitirem essa
inclusatildeo deveratildeo atender criteacuterios de justiccedila distributiva pois na ausecircncia dessas
diretrizes tais decisotildees seratildeo discricionaacuterias ficando a criteacuterio de quem dirige o plano
de sauacutede o poder de decidir caso a caso
Esse foi o entendimento que originou o Rol de Procedimentos pois cada
operadora cobria uma lista de procedimentos de acordo com criteacuterios proacuteprios
chegando agraves vezes a autorizar cirurgias mas natildeo transfusatildeo sanguumliacutenea mesmo quando
necessaacuteria ao ato ciruacutergico
Quando se discutem accedilotildees em sauacutede que afetam mais de trinta milhotildees de
pessoas eacute inaceitaacutevel que o princiacutepio eacutetico da distribuiccedilatildeo dos bens (representados pelas
coberturas) seja norteada por valores que natildeo sejam legitimados pelo coletivo dos
usuaacuterios em consenso
Apesar de natildeo haver consenso quanto agrave natureza da diferenccedila entre pobreza e
desigualdade (Cohn e Elias 2002) as diferenccedilas entre os beneficiaacuterios dos planos
privados de assistecircncia agrave sauacutede potildeem ser descritas como renda consumo de serviccedilos
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baacutesicos grau de satisfaccedilatildeo das necessidades baacutesicas refletindo as disparidades da
sociedade brasileira
Para melhorar a justiccedila distributiva podemos utilizar o criteacuterio assumido pelo
princiacutepio da equumlidade o tratamento desigual eacute justo quando eacute beneacutefico ao indiviacuteduo
mais carente (Rawls 2000) Para Malta (2001200) citando Whitehead 1990 a
equumlidade eacute definida como a superaccedilatildeo de desigualdades que em determinado contexto
histoacuterico e social satildeo evitaacuteveis e consideradas injustas implicando que necessidades
diferenciadas da populaccedilatildeo sejam atendidas por meio de accedilotildees governamentais ndash a ANS
como ente regulador - tambeacutem diferenciadas
Assim a incorporaccedilatildeo de procedimentos mais justa eacute aquela que possui maior
capacidade de aumentar o niacutevel de utilidade do usuaacuterio em piores condiccedilotildees sendo
utilidade simplesmente uma quantificaccedilatildeo das preferecircncias de uma pessoa em relaccedilatildeo
a certos objetos ou accedilotildees e ao prazer ou felicidade que obteraacute a partir de cada escolha
(Bentham 1974)
O conceito de utilidade eacute atualmente incorporado pela teoria do consumidor
com o intuito de estabelecer uma teoria de comportamento do indiviacuteduo pela qual este
possa obter o maacuteximo de satisfaccedilatildeo (ou utilidade) a partir de sua capacidade de
consumir os diversos bens disponiacuteveis e respeitando o viacutenculo da restriccedilatildeo
orccedilamentaacuteria mas sem uma preocupaccedilatildeo direta com a justiccedila distributiva
Para melhor entender a quem se destinam as incorporaccedilotildees de novos
procedimentos e quem as utiliza devemos pensar a relaccedilatildeo profissional de sauacutede
paciente verificando se eacute realmente o paciente quem esta sendo priorizado na proposta
terapecircutica Deve-se verificar se estatildeo sendo mantidos os padrotildees de competecircncia
profissional e quando satildeo proporcionadas orientaccedilotildees especializadas em questotildees de
sauacutede - tais como estabelecimento de medidas de prevenccedilatildeo como opccedilotildees dieteacuteticas
prescriccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos e outros - as mesmas devem ser fornecidas com clareza
para serem compreendidas pelos pacientes Com efeito entender que a produccedilatildeo de
cuidados em sauacutede depende soacute dos profissionais nela envolvidos eacute resumir de maneira
simplista a complexa teia que se forma na relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila a qual envolve
inevitavelmente e ao mesmo tempo procedimentos (que devem ser eficazes e efetivos)
e relaccedilotildees entre atores humanos cujas necessidades e desejos legiacutetimos devem ser tidos
em devida conta para que uma accedilatildeo seja ao mesmo tempo pragmaticamente sustentaacutevel
(porque preocupada em otimizar a relaccedilatildeo entre meios e fins) e eticamente legiacutetima
isto eacute aceitaacutevel por qualquer agente razoaacutevel preocupado com o ldquooutro de sirdquo
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Aleacutem dos jaacute mencionados profissionais temos o ldquocomplexo industrial na sauacutederdquo
intrincada rede na qual se encontram as industrias as universidades os fornecedores e
os prestadores e onde existem interesses financeiros sobrepujando agraves vezes a
importacircncia dos cuidados de sauacutede
Essa discussatildeo sobre coberturas obrigatoacuterias e incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica na
sauacutede suplementar vem alcanccedilando nos uacuteltimos anos uma grande repercussatildeo tendo
ocorrido em dezembro de 2003 em Satildeo Paulo um Foacuterum da Associaccedilatildeo das
Operadoras de Autogestatildeo (UNIDAS) sobre incorporaccedilatildeo de novos procedimentos
Nesse Foacuterum foram proferidas algumas palestras que demonstram a preocupaccedilatildeo e o
interesse despertado
Para Alberto Hideki Kanamura meacutedico consultor de operadoras ldquoa praacutetica
meacutedica deixou de ser algo que soacute deve interessar ao meacutedico e ao seu paciente mas eacute um
ato que pela importacircncia da repercussatildeo econocircmica e social precisa ser balizado por
criteacuterios que levem em conta o interesse coletivo e as disponibilidades [em recursos] do
grupo de usuaacuterios A sauacutede como direito norteado pelo princiacutepio da universalidade de
acesso eacute essencial para uma sociedade mais justa Mas fazer acreditar que esse direito eacute
ilimitado em qualidade e quantidade beira a irresponsabilidade natildeo se coadunando com
o mundo real contemporacircneo [caracterizado por] demandas infinitas e recursos
financeiros sempre finitosrdquo (Kanamura 2003)
Pode-se introduzir tambeacutem a questatildeo das necessidades de sauacutede A indagaccedilatildeo
sobre a adequaccedilatildeo a correspondecircncia entra as necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
assistida pelos planos de sauacutede e a soluccedilatildeo para satisfazecirc-las de maneira justa eacute uma das
mais difiacuteceis no acircmbito da regulaccedilatildeo em sauacutede suplementar
O recorte necessaacuterio por tratar-se de sauacutede suplementar eacute que as necessidades
de sauacutede que abordaremos satildeo as mais restritas - entendidas como aquelas que se
preocupam com os fatores determinantes do processo sauacutede-doenccedila - pois um conceito
mais amplo natildeo eacute de competecircncia da sauacutede suplementar (corretas condiccedilotildees de moradia
transporte ocupaccedilatildeo profissional exceto nos casos em que a ocupaccedilatildeo coloque em risco
imediato ou mediato de adoecer) A partir da aceitaccedilatildeo de que as pessoas tecircm diferentes
necessidades em sauacutede e de que o saber meacutedico natildeo pode dar conta de todas as
necessidades eacute que se propotildee que outros saberes integrem a lista de procedimentos
miacutenimos obrigatoacuterios dos planos de sauacutede
Porque entatildeo utilizar os princiacutepios da Bioeacutetica na justa incorporaccedilatildeo de novos
procedimentos na sauacutede suplementar
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Como afirma Paulo Antonio de Carvalho Fortes em seu trabalho sobre
microalocaccedilatildeo de escassos recursos na assistecircncia agrave sauacutede a Bioeacutetica tem acentuado sua
preocupaccedilatildeo com a alocaccedilatildeo de recursos na sauacutede procurando compreender os
princiacutepios e valores eacuteticos envolvidos na tomada de decisatildeo para distribuir e priorizar
recursos (Fortes 2002)
Eacute associando o processo de avaliaccedilotildees econocircmicas a criteacuterios eacuteticos (retomando
assim o nexo profundo entre a economia e a eacutetica isto eacute entre a ponderaccedilatildeo sobre o uacutetil
e o natildeo uacutetil por um lado e o certo e o errado por outro) que se constroacutei um modelo de
incorporaccedilotildees em sauacutede que seja ao mesmo tempo mais loacutegico mais efetivo e mais
justo
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Capiacutetulo1
BIOEacuteTICA COMO FERRAMENTA NA INCORPORACcedilAtildeO DE NOVAS
TECNOLOGIAS
ldquoA competecircncia eacutetica eacute uma necessidade atual e provavelmente tornar-se-aacute
progressivamente mais necessaacuteria agrave medida que os novos conhecimentos cientiacuteficos e
tecnoloacutegicos evoluiacuteremrdquo (Francisconi1997)
A Bioeacutetica entendida como um dos acircmbitos mais desenvolvidos do campo das
eacuteticas aplicadas se preocupa com a anaacutelise rigorosa e criacutetica dos argumentos morais
sobre os atos humanos cujos efeitos podem afetar profunda e irreversivelmente os
outros humanos e seu habitat (Kottow 1995) aleacutem de procurar dizer o que eacute correto ou
mais correto fazer numa situaccedilatildeo determinada em que se deve escolher uma accedilatildeo ou
outra
Existem evidentemente concepccedilotildees diferentes e legiacutetimas de bioeacutetica mas que
natildeo eacute pertinente apresentar aqui pois natildeo eacute este o escopo de nosso trabalho visto que
este pretende ser mais ldquoinstrumentalrdquo no sentido de propor ferramentas eacuteticas capazes
de resolver os conflitos morais que surgem na implementaccedilatildeo do Rol de Procedimentos
Assim sendo e considerando o contexto democraacutetico e pluralista que em princiacutepio
caracteriza a sociedade brasileira qualquer gestor de programa de sauacutede deveraacute ter em
devida conta as necessidades legiacutetimas de sauacutede que a nosso ver podem ser abordadas
pela vertente da bioeacutetica que apresentaremos a seguir Mas antes disso devemos
considerar aquelas vertentes que podem ser as potenciais candidatas para tal ofiacutecio
Em primeiro lugar existe a corrente principialista desenvolvida desde a
segunda metade dos anos 70 do seacuteculo passado nos Estados Unidos e em geral nos
paiacuteses de liacutengua inglesa em particular pelos pesquisadores do Kennedy Institute da
Georgetown University Seus principais formuladores satildeo Tom Beauchamp e James
Childress que em seu tratado Principles of Biomedical Ethics (Beuchampe Childress
1994) fornecem um modelo de anaacutelise baseado nos quatro princiacutepios da natildeo
maleficecircncia beneficecircncia autonomia e justiccedila De fato o modelo desses autores eacute uma
reformulaccedilatildeo dos princiacutepios contidos no Informe Belmont (The National Commission
For The Protection Of Human Subjects Of Biomedical And Behavioral Research1978)
Os postulados desta eacutetica utilitarista satildeo bem conhecidos Na verdade o ponto
de partida pode ser indicado por aquilo que se denomina princiacutepio da utilidade a ser
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formulado da seguinte maneira uma accedilatildeo eacute uacutetil e portanto justa eacutetica e correta
quando traz mais felicidade do que sofrimento aos atingidos Deste modo o prejuiacutezo de
alguns poderia ser justificado pelo benefiacutecio de outros desde que estes estivessem em
maior nuacutemero (caacutelculo de maximizaccedilatildeo do bem)
Para Sen uma importante criacutetica ao modelo do utilitarismo eacute que a valoraccedilatildeo da
utilidade eacute relativa sofrendo a influencia da posiccedilatildeo e sensibilidade do agente da
avaliaccedilatildeo moral Ele afirma que o que uma pessoa ou grupo maximiza pode ser
considerado uma questatildeo relativa dependente de quais parecem ser as variaacuteveis de
controle apropriadas e de quais variaccedilotildees satildeo julgadas como um meio de controle
conveniente ou correto exercido pelo agente ou grupo (Sen 1999) Por sua vez e apesar
das diferenccedilas substantivas entre os dois autores para Rawls o utilitarismo pode ser
criticado por vaacuterias razotildees tais como ldquoo principio de escolha para uma associaccedilatildeo de
homens eacute interpretado como uma extensatildeo do principio de escolha de um soacute homemrdquo
(200035) ldquopela incapacidade de hierarquizar e reconhecer o valor dos criteacuterios
pessoaisrdquo (200036) e a caracteriacutestica que ele considera a mais surpreendente da visatildeo
utilitarista que ldquoeacute o fato da ausecircncia de importacircncia da maneira como eacute distribuiacuteda a
soma das satisfaccedilotildees entre os indiviacuteduosrdquo (200037)
Para Schramm (2002) a eacutetica pode ser definida como a ciecircncia do ethos
sendo que ethos pode ter trecircs diferentes entendimentos com guarita ou proteccedilatildeo como
ldquohaacutebitosrdquo no sentido mais amplo de moral compartilhada por uma comunidade e
finalmente como comportamento individual ou ldquocaraacuteterrdquo que por sua vez pode ser
entendido kantianamente como imperativo de conduta assumido cuja observacircncia natildeo
estaacute condicionada agrave coerccedilatildeo externa mas interna isto eacute vinculada agrave estrutura moral do
sujeito mais do que a convenccedilotildees socialmente estabelecidas Apesar desses trecircs niacuteveis
em que a eticidade de um ato pode se manifestar a eacutetica tem de fato um denominador
comum isto eacute o fato de sempre ter a ver com alguma qualidade da relaccedilatildeo entre um
sujeito humano vivo (no momento de seu agir) chamado agente moral e um outro
sujeito tambeacutem vivo que pode ser um outro agente moral ou um paciente moral sendo
que tanto agentes como pacientes devem (e esta eacute uma condiccedilatildeo necessaacuteria da eticidade
de um ato) ser seres vivos
O autor entende a bioeacutetica como um produto tiacutepico da cultura da segunda metade
do seacuteculo XX pois deve enfrentar pelo menos trecircs dentre os principais desafios da
cultura contemporacircnea a saber middot a complexidade dos fenocircmenos a serem analisados -
inclusive de muitos daqueles considerados por muito tempo como simples antes que o
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paradigma quacircntico veio demonstrar o contexto de incerteza em que se datildeo nossos
saberes a procura de um meacutetodo - indicado pelos termos interdisciplinaridade e
transdisciplinaridade supostamente capaz de superar a fratura entre as duas culturas
(a cientiacutefica e a humaniacutestica) estabelecer uma nova alianccedila entre elas e de forma
mais geral construir os viacutenculos entre os conhecimentos especializados pertinentes e o
contexto em que se produzem a fim de produzir novas possibilidades de conhecimento
(Schramm 2002610)
Assim sendo a tentativa de reduzir o campo da bioeacutetica agrave mera deontologia isto
eacute aos deveres que o profissional tem de acordo com os coacutedigos morais que regem seu
atuar profissional ndash como pode ser por exemplo o caso da concepccedilatildeo que identifica a
bioeacutetica com a eacutetica meacutedica baseada nos princiacutepios hipocraacuteticos da natildeo maleficecircncia e
da beneficecircncia - e em algumas regras de etiqueta que regulam as relaccedilotildees entre colegas
de profissatildeo esquece que as eacuteticas aplicadas em geral e a bioeacutetica em particular natildeo
se reduzem a uma adaptaccedilatildeo da antiga deontologia e que eacutetica aplicada e bioeacutetica
outrossim se preocupam com questotildees teleoloacutegicas isto eacute com as consequumlecircncias dos
atos sobre os sujeitos que satildeo objetos de suas praacuteticas com a dignidade e o exerciacutecio da
autonomia individual com a justiccedila e em particular com sua vertente baseada na
equumlidade
Em outras palavras a bioeacutetica natildeo mais entendida no seu sentido restrito de
eacutetica meacutedica hipocraacutetica ndash mas natildeo necessariamente contradizendo esta visto que pode
recuperar seus princiacutepios integrando-os num universo de sentido mais amplo e
problemaacutetico - se insere portanto na complexidade do mundo nos debates
metodoloacutegicos sobre a amplitude do campo no qual se insere (a bioeacutetica eacute uma
disciplina ou um campo interdisciplinar) e nas discussotildees sobre o tipo de racionalidade
que fundamenta ou legitima a argumentaccedilatildeo moral e os procedimentos que visam agrave
soluccedilatildeo de conflitos (Schramm 2002)
A produccedilatildeo sempre constante de novos procedimentos e as indagaccedilotildeeseacuteticas resultantes
A Medicina e as novas tecnologias em constante desenvolvimento e que
paulatinamente satildeo incorporadas nela nos oferecem recursos operacionais que seriam
inimaginaacuteveis haacute cinquumlenta anos Novos tratamentos novos diagnoacutesticos e novas
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possibilidades nos satildeo oferecidos diariamente e essas novidades parecem abalar os
paradigmas anteriores Mas aleacutem disso este novo conhecimento com frequumlecircncia abala
valores vigentes que se contrapotildeem agrave sua aplicaccedilatildeo praacutetica ensejando um embate no
qual as forccedilas inerciais de preservaccedilatildeo de valores modularatildeo a inserccedilatildeo econocircmica da
inovaccedilatildeo enquanto os agentes sociais e econocircmicos pressionaratildeo para ajustar a escala
de valores aos seus interesses
Essa tensatildeo eacute acentuada pelo cada vez menor tempo decorrente entre a revelaccedilatildeo
do novo conhecimento e sua aplicaccedilatildeo jaacute que eacute notoacuteria a reduccedilatildeo da vida uacutetil dos
paradigmas (as realizaccedilotildees cientiacuteficas universalmente reconhecidas que durante algum
tempo fornecem problemas e soluccedilotildees modelares para uma comunidade de praticantes
de uma tecnologia) conforme a anaacutelise elaborada por Thomas Kuhn (1995) Com
efeito para Kuhn um paradigma existente quando entra em sua fase de ldquocriserdquo comeccedila
a revelar-se como a uacuteltima fonte dos problemas e erros pois apesar de estar incorreta
ainda eacute utilizada e o universo cientiacutefico que lhe corresponde converte-se em fonte de
erros levando a uma situaccedilatildeo onde nada pode ser pensado corretamente enquanto surge
no horizonte um novo paradigma criando as condiccedilotildees suficientes para uma revoluccedilatildeo
cientiacutefica Essa revoluccedilatildeo cientiacutefica levaraacute natildeo soacute a questionar e tentar superar um
antigo paradigma epistemoloacutegico mas tambeacutem a novos questionamentos eacuteticos na
sociedade podendo acontecer tambeacutem que o questionamento surja antes em campo
eacutetico para em seguida poder eventualmente aplicar-se ao campo epistemoloacutegico e
metodoloacutegicoPara exemplificar esse embate podemos citar o caso das novas
possibilidades decorrentes da clonagem que provocam acirradas discussotildees sobre a
aceitaccedilatildeo ou natildeo dessa teacutecnica e dos resultados decorrentes de sua utilizaccedilatildeo
Para Schramm (1998) na Segunda Revoluccedilatildeo Bioloacutegica apoacutes a descoberta da
estrutura dos aacutecidos nucleacuteicos torna-se possiacutevel uma alianccedila entre o saber-fazer dos
engenheiros e aquele dos bioacutelogos e eacute entatildeo que surge o biotecnologista como ator (e
operaacuterio) da biotecnociecircncia a qual tem-se tornado um novo paradigma cientiacutefico ao
mesmo tempo teoacuterico e praacutetico isto eacute um novo modelo para o saber e o fazer Mas o
surgimento deste novo ldquoparadigma biotecnocientiacuteficordquo amplia tanto o poder humano de
atuaccedilatildeo como a probabilidade dos riscos ligados a suas praacuteticas E com isso
transforma-se tambeacutem a responsabilidade humana em pelo menos dois sentidos visto
que (1) o saber-fazer do biotecnologista afeta a proacutepria identidade do homem ou sua
natureza graccedilas agrave intervenccedilatildeo programada nos seus genes ou programa geneacutetico e
(2) porque a proacutepria compreensatildeo que o humano tem de si se transforma junto como o
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questionamento de suas praacuteticas e de sua posiccedilatildeo no mundo Assim a nova tecnologia
torna-se disponiacutevel para ser objeto das mais variadas especulaccedilotildees e consequumlentemente
motivo de controveacutersias morais antes impensadas
Os princiacutepios da beneficecircncia autonomia e natildeo maleficecircncia
A beneficecircncia no seu sentido estrito deve ser entendida conforme o Relatoacuterio
Belmont como uma dupla obrigaccedilatildeo primeiramente a de natildeo causar danos e em
segundo lugar a de maximizar o nuacutemero de possiacuteveis benefiacutecios minimizando os
prejuiacutezos(The National Commission For The Protection Of Human Subjects Of
Biomedical And Behavioral Research1978)
No Relatoacuterio Belmont focalizado na proteccedilatildeo dos seres humanos na pesquisa
meacutedica e na pesquisa sobre a conduta as obrigaccedilotildees de beneficecircncia satildeo proacuteprias dos
pesquisadores em particular e da sociedade de forma geral pois esta deve zelar sobre os
riscos e benefiacutecios decorrentes das pesquisas sobre a humanidade
A beneficecircncia no sentido de paternalismo isto eacute quando um agente toma as
decisotildees pelo outro tem que seguir os criteacuterios que uma sociedade livre e esclarecida
aceita como justos para proteger seus membros com particular vulnerabilidade ou
insanos A intervenccedilatildeo paternalista soacute se justifica pela perda da razatildeo ou vontade do
sujeito
O princiacutepio da beneficecircncia significa atuar em favor do bem-estar ou em
benefiacutecio do outro e tambeacutem evitar ou aliviar o mal e o dano que eacute de fato uma
maneira ldquoforterdquo de incorporar o princiacutepio hipocraacutetico da natildeo maleficecircncia Eacute tambeacutem
entendido como a obrigaccedilatildeo dos profissionais da sauacutede de fazer o bem aos pacientes
por meio de atos positivos incluindo a utilizaccedilatildeo de todas as estrateacutegias que possam
oferecer suporte e aliviar o sofrimento dos pacientes e familiares
Este princiacutepio direciona as consideraccedilotildees eacuteticas dos profissionais de sauacutede nas
situaccedilotildees em que a autonomia dos pacientes se acha comprometida cabendo a terceiros
ndash familiares ou os profissionais de sauacutede - sua aplicaccedilatildeo a fim de evitar que causem
danos a si proacuteprios Mesmo nestes casos deve-se procurar saber como desejam ser
auxiliados A impossibilidade de tomar uma decisatildeo natildeo implica na perda do direito a
ser tratado como sujeito e a pesar de natildeo haver uma prioridade lexical entre os dois
princiacutepios o princiacutepio do respeito agrave autonomia modera o da beneficecircncia certificar-se
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que o tratamento natildeo causaraacute mais danos (o princiacutepio da natildeo-maleficecircncia modera o da
beneficecircncia) aleacutem de levar em consideraccedilatildeo as necessidades e os direitos dos pacientes
(o princiacutepio da justiccedila modera o da beneficecircncia)
Podemos ainda ampliar o horizonte do indiviacuteduo para a coletividade e incluir
dentro do principio da beneficecircncia a avaliaccedilatildeo de efetividade O benefiacutecio provaacutevel eacute
um criteacuterio vinculado ao princiacutepio pragmaacutetico da efetividade (funciona) mas que
provavelmente deve ser desvinculado da conotaccedilatildeo ldquopaternalistardquo da beneficecircncia Eacute
utilizado no processo de tomada de decisatildeo para estabelecer preferencialmente com
base em dados estatiacutesticos oriundos da experiecircncia da proacutepria equipe de sauacutede ou da
literatura cientiacutefica qual a probabilidade que cada indiviacuteduo em particular ou um grupo
de indiviacuteduos tem em se beneficiar do recurso que estaacute sendo disputado
Utilizar avaliaccedilotildees de eficaacutecia ou eficiecircncia de uma incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica
pode ser entendido num sentido ampliado como uma das propostas da utilizaccedilatildeo do
criteacuterio bioeacutetico da beneficecircncia nas alocaccedilotildees de recursos na sauacutede suplementar
Diferentes propostas terapecircuticas podem ser avaliadas em relaccedilatildeo ao seu
potencial de evitar ou remover sintomas ou sofrimentos resultando na promoccedilatildeo do
bem-estar do paciente Interromper um tratamento dependendo do contexto pode ser
uma accedilatildeo de beneficecircncia caso sua continuidade seja considerado como prejuiacutezo ou
sofrimento pelo paciente podendo este exercer sua autonomia que refreia a
beneficecircncia
Qual a vida que se tecircm e qual a que se deseja satildeo questotildees a serem debatidas
entre o profissional de sauacutede e o paciente
O princiacutepio de natildeo maleficecircncia primum non nocere que eacute de fato a versatildeo
ldquofracardquo do anterior visto que define o que deve ser evitado estabelece a obrigaccedilatildeo de
natildeo causar danos Este princiacutepio eacute particularmente importante na medida em que se
desenvolvem accedilotildees terapecircuticas que em princiacutepio visam o benefiacutecio do paciente mas
que podem embutir riscos de danos agraves vezes inevitaacuteveis e que devem ser analisados no
tratamento do paciente
Incontaacuteveis satildeo as ocasiotildees em que seria bem mais cocircmodo para o meacutedico non
agere circunstacircncias que se tornam cada vez mais frequumlentes na Medicina
contemporacircnea em que aos maiores recursos correspondem maiores riscos Os avanccedilos
tecnocientiacuteficos e biotecnocientiacuteficos assim como a disponibilidade limitada de
recursos com efeitos agraves vezes desconhecidos de fato impotildee-nos necessariamente ver
naquele postulado mera cautela para a accedilatildeo do meacutedico o qual natildeo deve ultrapassar os
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limites da prudecircncia Ao mesmo tempo em que a prudecircncia exige cautela esta natildeo pode
impedir de agir em beneficio do paciente O princiacutepio da beneficecircncia tem um norteador
maior e conduz a assumir riscos nem sempre possiacuteveis de serem calculados com a
seguranccedila que se pretende no preceito do non nocere
Auxilio da Bioeacutetica na escolha das incorporaccedilotildees
A bioeacutetica enquanto eacutetica aplicada pode ser considerada atualmente como uma
ferramenta ao mesmo tempo conceitual e pragmaacutetica quer dizer ao serviccedilo seja da
anaacutelise seja da resoluccedilatildeo dos conflitos e dilemas morais que surgem com as praacuteticas no
campo das aplicaccedilotildees das tecnologias da sauacutede A bioeacutetica portanto pode e deve ser
utilizada como uma poderosa ferramenta na tentativa de construccedilatildeo de uma
convergecircncia de soluccedilotildees para o complexo problema de estabelecer um modelo de
assistecircncia na sauacutede suplementar que incorpore novas tecnologias de uma maneira
criacutetica e ordenada pelas necessidades de sauacutede
Em outros termos eacute preciso enfrentar um desafio que consiste em equacionar a
extensatildeo da cobertura e a quantidade e qualidade de procedimentos disponiacuteveis para os
indiviacuteduos que precisam ser assistidos em sua vulnerabilidade e desamparo com as
limitaccedilotildees econocircmicas do sistema
A sauacutede suplementar por ser de contrataccedilatildeo privada e de financiamento na
maioria dos valores privado pois parte dos recursos satildeo puacuteblicos decorrentes da
renuacutencia fiscal do Estado no Imposto de Renda tem que barganhar por recursos de
financiamento por parte dos contratantes O dinheiro e demais recursos destinados ao
pagamento do plano de sauacutede podem servir tambeacutem para satisfazer interesses e valores
igualmente justos e tidos como indispensaacuteveis a uma vida razoavelmente digna tais
como alimentaccedilatildeo lazer educaccedilatildeo e outros mais Em suma como nos ensinou o
filoacutesofo norte-americano Michael Walzer (1983) quando temos que enfrentar a questatildeo
sanitaacuteria do ponto de vista da justiccedila distributiva e preocupados em respeitar a real
complexidade que as sociedades contemporacircneas adquiriram historicamente devemos
tambeacutem enfrentar o desafio de reconhecer que para as pessoas existem vaacuterias esferas
legiacutetimas de justiccedila cada uma contendo um bem considerado fundamental natildeo
redutiacutevel aos outros o que eacute congruente com as colocaccedilotildees feitas por Sen relativas ao
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respeito agraves capabilities individuais Com efeito eacute este o sentido do pluralismo
democraacutetico contemporacircneo o qual implica que natildeo existe nenhum bem fundamental
que possa ser considerado como aquele que teria uma prioridade lexical sobre os
demais independentemente das contingecircncias histoacutericas e existenciais que podem
muito bem fazer com que uma ordem de prioridade seja suplantada por outra
(Schramm 2002)
Proteccedilatildeo
A eacutetica da proteccedilatildeo esta fundamentada na obrigaccedilatildeo do Estado em proteger a
integralidade fiacutesica de seus cidadatildeos A proteccedilatildeo garantindo a cobertura das
necessidades baacutesicas e permitindo ao indiviacuteduo o acesso a suas potencialidades
principalmente manter sua forccedila laborativa foi uma poliacutetica de sauacutede desde o seacuteculo
XVIII A proteccedilatildeo sanitaacuteria foi ampliando sua clientela estendendo todos os esforccedilos a
toda a sociedade e natildeo soacute aos trabalhadores no decorrer dos tempos Ampliou tambeacutem
seu campo para accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedilas e promoccedilatildeo agrave sauacutede e a um ambiente
saudaacutevel Neste sentido Schramm amp Kottow (2001 954) defendem que ldquoo Estado deve
assumir obrigaccedilotildees sanitaacuterias que implicam uma eacutetica da responsabilidade socialrdquo
caracterizada como uma eacutetica de proteccedilatildeo ou seja a atitude de cobertura das
necessidades essenciais dos outros Como afirmam os autores essas necessidades ldquosatildeo
aquelas que devem ser satisfeitas para que o afetado possa atender a outras
necessidadesrdquo e escolher entre projetos de vida alternativos (Schramm amp Kottow 2001
953)
A visatildeo de um princiacutepio de proteccedilatildeo na prestaccedilatildeo de assistecircncia agrave sauacutede coincide
com os objetos desta dissertaccedilatildeo ao assumir que um indiviacuteduo isolado se torna mais
vulneraacutevel e que para sanar esta situaccedilatildeo o coletivo (representado no caso pela
totalidade dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede) devam unir os esforccedilos e elaborar em
conjunto estrateacutegias para a obtenccedilatildeo de bens comuns
A eacutetica da proteccedilatildeo deve ser entendida como um compromisso praacutetico que
utiliza avaliaccedilotildees de eficaacutecia como condiccedilatildeo necessaacuteria aacute utilizaccedilatildeo de determinado
procedimento e que coloca a posiccedilatildeo individual do agente secundaacuteria agraves necessidades
da sociedade
Para Kottow (2001) qualquer programa de proteccedilatildeo deve cobrir pelo menos aos
mais necessitados atendendo as suas necessidades em sauacutede entendendo que com isso
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satildeo atendidos os requerimentos para poder ter acesso aos bens baacutesicos podendo fazer
uso das opccedilotildees da sociedade aonde vive As necessidades para esse autor satildeo aquelas
reconhecidas como impostergaacuteveis e baacutesicas e que necessitam de soluccedilatildeo para poder
atender as necessidades em outros aspectos da vida
Pode ser possiacutevel definir o princiacutepio de proteccedilatildeo como uma derivaccedilatildeo social do
principio de beneficencia da eacutetica do cuidado auxiliando os vuneraacuteveis com uma
assimetria favoraacutevel de recursos natildeo utilizando portanto a distribuiccedilatildeo igualitaacuteria e
sim uma equumlidade com beneficio da populaccedilatildeo mais desprotegida
Entre as obrigaccedilotildees sanitaacuterias do Estado inclui-se a proteccedilatildeo da sauacutede das
populaccedilotildees ndash objeto da sauacutede puacuteblica ndash e suas medidas de prevenccedilatildeo de doenccedilas e
promoccedilatildeo da sauacutede que constituem de fato dois aspectos da proteccedilatildeo
Por fim existe um desafio que consiste em implementar poliacuteticas protetoras
capazes de integrar do ponto de vista da cobertura de procedimentos na sauacutede
suplementar o vasto territoacuterio constituiacutedo pelos vaacuterios Brasis existentes
Trata-se portanto de um principio que engloba os princiacutepios fundamentais
(Beneficecircncia Autonomia Justiccedila Natildeo Maleficecircncia) pois integra e daacute coerecircncia a
aplicaccedilatildeo desses
Assumir a eacutetica da proteccedilatildeo dentro da sauacutede suplementar eacute um desafio que todos os
envolvidos na produccedilatildeo efetiva dos cuidados em sauacutede devemos enfrentar
Mas de qual justiccedila estamos falando
Para colocar a justiccedila como uma ferramenta capaz de estabelecer prioridades na
incorporaccedilatildeo de novos procedimentos no rol deve-se iniciar lembrando brevemente as
principais concepccedilotildees de justiccedila desenvolvidas ao longo do arco histoacuterico
Justiccedila como proporcionalidade natural
A teoria da justiccedila formulada pelos pensadores gregos entendia a justiccedila como
uma propriedade natural das coisas Ao ser humano caberia apenas conhececirc-las e
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respeitaacute-las Havendo uma lei natural imutaacutevel tudo teria o seu lugar no plano coacutesmico
ou mesmo no das relaccedilotildees humanas
Platatildeo descreve uma sociedade naturalmente ordenada e estabelece em seu livro
ldquoA Repuacuteblicardquo uma diferenciaccedilatildeo na categoria dos homens a categoria de homens
inferiores os artesatildeos ao lado de outros que naturalmente seriam forjados para o
comando poliacutetico os governantes Os indiviacuteduos inferiores prestariam permanente
obediecircncia aos governantes a mesma que habitualmente se devotava aos pais
Nesta concepccedilatildeo a justiccedila eacute uma propriedade natural das coisas que o homem
natildeo tem mais que conhecer e respeitar Este eacute o sentido que os filoacutesofos gregos datildeo agrave
palavra dikaiosyne na medida que satildeo naturais as coisas satildeo justas e qualquer tipo de
desajuste constitui um tipo de desnaturalizaccedilatildeo
Liberdade contratual
Apoacutes ser concebida como situaccedilatildeo natural a justiccedila adquiriu as caracteriacutesticas de
uma estrita decisatildeo moral fundada socialmente Somente na modernidade a justiccedila
deixou de ser concebida como condiccedilatildeo natural para transformar-se em decisatildeo moral
Esta concepccedilatildeo considera que o Homem estaacute acima da Natureza e eacute a uacutenica e legiacutetima
fonte de direitos Evoluiu-se no entendimento da justiccedila como valor intriacutenseco de uma
lei natural para um bem decidido em termos de um contrato social Este novo pacto
passou a ditar as normas de relaccedilatildeo entre o suacutedito e o soberano natildeo mais pela
submissatildeo mas sim por uma decisatildeo livre
Por este conceito a distribuiccedilatildeo de honras e riquezas se daacute por vaacuterios motivos
que satildeo a aquisiccedilatildeo pelo trabalho por heranccedila ou obseacutequio natildeo havendo nenhum
movimento de redistribuiccedilatildeo dos bens dentro da Sociedade baseados em conceitos
eacuteticos Para incluir este conceito de justiccedila no contexto da sauacutede os novos liberais
como Dan Beauchamp e Baruch Brody reafirmam que a sauacutede eacute um bem individual
que deve ser protegido pelo Estado atraveacutes do impedimento de malefiacutecios que impeccedilam
a integridade das pessoas e natildeo pela garantia do Estado agrave assistecircncia agrave sauacutede isto eacute que
a responsabilidade do Estado estaacute na garantia da integridade fiacutesica evitando situaccedilotildees
que coloquem a pessoa em risco como por exemplo proibindo a venda de substancias
toacutexicas mas natildeo garantindo ou provendo o atendimento meacutedico gratuito Os novos
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liberais acreditam que deva ser ofertada uma proteccedilatildeo sanitaacuteria e natildeo uma assistecircncia
sanitaacuteria como um direito pessoal
Igualdade social
A partir de Marx e Engels que negam o direito agrave propriedade dos bens de
produccedilatildeo o marxismo permite uma nova definiccedilatildeo da justiccedila distributiva definindo que
o que se deve distribuir equumlitativamente natildeo satildeo os meios de produccedilatildeo e sim os de
consumo assumindo que cada um deve receber segundo suas necessidades
Marx dizia que soacute se conseguiria a justiccedila social anulando a propriedade privada
transformando-a em propriedade coletiva Atacava portanto o socialismo a tese central
dos regimes liberais que se apoacuteiam no respeito irrestrito agrave propriedade privada O
Estado liberal para os socialistas eacute uma superestrutura edificada sobre uma infra-
estrutura desigual e que apenas faz institucionalizar a injusticcedila
Entendia Marx que o liberalismo apenas transferira de matildeos o poder dos
senhores feudais para a burguesia A propriedade privada empregava o proletaacuterio
(aquele que recebe uma gratificaccedilatildeo monetaacuteria pelo seu trabalho) que na condiccedilatildeo de
assalariado fazia crescer o poder da burguesia (mais valia) sem receber em troca
qualquer parcela do poder Propotildee uma maneira de se construir a sociedade de maneira
justa que seria obtida tornando os bens de produccedilatildeo em propriedades comuns
Bem-estar coletivo
Neste modelo a justiccedila natildeo se define como mera liberdade contratual nem como
igualdade social mas como bem estar coletivo Repercute nas funccedilotildees do Estado que
passa a promover e proteger natildeo soacute os direitos inatos do indiviacuteduo assim como os
determinados por lei Assuntos tais como duraccedilatildeo da jornada de trabalho proteccedilatildeo agraves
gestantes proibiccedilatildeo do trabalho infantil e proteccedilatildeo aos desempregados satildeo objeto da
determinaccedilatildeo legal do Estado Vem confrontar a proposta do liberalismo democraacutetico
com seu Estado minimalista com a opccedilatildeo de um Estado maximalista quer dizer um
Estado que promove e ampara seus cidadatildeos a economia nacional e amplia os direitos
exigiacuteveis ao Estado Enquanto o liberalismo aponta uma proteccedilatildeo sanitaacuteria o Estado de
bem-estar defende o direito agrave assistecircncia sanitaacuteria
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Criacuteticas agrave distribuiccedilatildeo dos bens em um estado de bem-estar social
Walzer (1983) enfatiza que ldquotoda comunidade poliacutetica eacute em princiacutepio um lsquoestado
de bem-estarrsquo e deve prover os bens necessaacuterios a todos os seus membros ldquoem
proporccedilatildeo agraves suas necessidadesrdquo de forma que esta provisatildeo sustente a cidadania Na
concepccedilatildeo do autor das ldquoesferas de justiccedilardquo a cidadania eacute um bem primaacuterio sendo
ldquotodas as outras escolhas distributivasrdquo estruturadas em funccedilatildeo do que se faz em relaccedilatildeo
agrave mesma ( Walzer 1983 31)
Para Sen (1999) numa moderna economia de bem-estar as proposiccedilotildees tiacutepicas
dependem de combinar comportamento auto-interessado com a realizaccedilatildeo social
segundo criteacuterios fundamentados na utilidade simples ou seja no resultado total dos
benefiacutecios segundo a magnitude da soma e nada mais eacute considerado de valor
intriacutenseco portanto pode estar melhorando cada vez mais o benefiacutecio dos mais ricos
em detrimento das camadas mais desfavorecidas caso a soma total dos mais ricos for
superior Na medida em que comparaccedilotildees interpessoais de utilidade passaram a ser
evitadas na economia de bem-estar o criteacuterio para avaliar o sucesso foi o oacutetimo de
Pareto que postula o estado social atingiraacute seu aacutepice se e somente se for impossiacutevel
aumentar a utilidade de uma pessoa sem reduzir a utilidade de outra pessoa
(Sen199947) Sen comenta que esse eacute um tipo limitado de ecircxito pois natildeo consegue
garantir nada ldquo[u]m estado pode estar no oacutetimo de Pareto havendo algumas pessoas na
miseacuteria extrema e outras nadando em luxo desde que os miseraacuteveis natildeo possam
melhorar suas condiccedilotildees sem reduzir o luxo dos ricosrdquo (Sen 199948) Como podemos
ver a avaliaccedilatildeo de um ldquooacutetimo de Paretordquo soacute se refere e se preocupa com a eficiecircncia das
utilidades isto eacute se for garantido a melhor soma das utilidades dos bens sem fazer as
comparaccedilotildees interpessoais das preferecircncias deixando de lado as consideraccedilotildees
distributivas que permitiriam melhorar a situaccedilatildeo daqueles em pior situaccedilatildeo
Resumindo para Sen ldquoapesar de sua importacircncia geral o conteuacutedo eacutetico desse
resultado da economia eacute bem modestordquo (Sen 199951)
Rawls tambeacutem levanta importante criacutetica agrave economia da sociedade de bem-
estar como o fato de que o criteacuterio que define as escolhas para a Sociedade eacute
interpretado como uma extensatildeo da escolha de um uacutenico homem Outra importante
criacutetica formulada pelo autor eacute que na visatildeo utilitarista simples isto eacute aquela que se
preocupa unicamente com a soma total dos benefiacutecios natildeo importa exceto de maneira
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indireta como se distribuem os bens entre os indiviacuteduos nem como cada um distribui
suas preferecircncias durante sua vida A grande diferenccedila no criteacuterio de escolha da justiccedila
como equumlidade eacute que nesta os criteacuterios de escolha natildeo satildeo uma extensatildeo dos desejos de
um uacutenico indiviacuteduo mas objeto de um acordo pactuado inicialmente (Rawls 2001)
A partir das teorias brevemente apresentadas escolhi utilizar a teoria da justiccedila
como equumlidade do Rawls que apresentarei a seguir e que tentarei aplicar posteriormente
na elaboraccedilatildeo de um mecanismo de incorporaccedilatildeo de novos procedimentos na sauacutede
suplementar
Como equumlidade
Uma grande tradiccedilatildeo filosoacutefica que atua e vigora ateacute hoje eacute a da linha kantiana
centrada sobre a noccedilatildeo de dever Parte das ideacuteias da vontade e do dever que elevam o
homem acima de um simples ser da Natureza
Kant pensava que a moralidade pode resumir-se num princiacutepio fundamental a
partir do qual se derivam todos os nossos deveres e obrigaccedilotildees Chamou a este princiacutepio
imperativo categoacuterico Kant postula o ldquoimperativo categoacutericordquo como aquele que
determina a agir de tal modo que a maacutexima da vontade individual possa valer sempre ao
mesmo tempo como princiacutepio de uma legislaccedilatildeo universal Natildeo pretendia com esse
imperativo estabelecer uma nova moral mas sua preocupaccedilatildeo era com o agir do homem
na sociedade Estabelece que para agir moralmente em sociedade devemos utilizar o
criteacuterio universalista constituiacutedo pela universalizaccedilatildeo das nossas maacuteximas (em si
subjetivas)
Na oacutetica kantiana o agir humano deveraacute ser regido de tal forma que trate a
humanidade na sua pessoa ou na pessoa de outrem sempre como um fim e nunca
apenas como um meio Isto significa num niacutevel muito superficial que temos o dever
estrito de beneficecircncia relativamente agraves outras pessoas temos de lutar para promover o
seu bem-estar temos de respeitar os seus direitos evitar fazer-lhes mal e em geral
empenhar-nos tanto quanto possiacutevel em promover a realizaccedilatildeo dos fins dos outros
Para Kant os seres humanos tecircm um valor intriacutenseco isto eacute uma dignidade
porque satildeo agentes racionais ou seja agentes livres com capacidade para tomar as suas
proacuteprias decisotildees estabelecer os seus proacuteprios objetivos e guiar a sua conduta pela
razatildeo
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Rawls (2000) muito proacuteximo a algumas ideacuteias fundamentais da eacutetica kantiana
procura estabelecer o princiacutepio da justiccedila como equumlidade partindo do conceito de
pessoa como referente de um absoluto moral Quer com isto dizer que todo ser humano
uma vez alcanccedilada a idade da razatildeo eacute autocircnomo e tem em princiacutepio um perfeito senso
de justiccedila (ou deveria tecirc-lo) Estabelece uma ponte entre os conceitos de pessoa moral
e sociedade bem-ordenada Para que ocorra o perfeito entrosamento entre as duas
variaacuteveis - pessoa e sociedade - estabelecem como imprescindiacuteveis alguns direitos
individuais e sociais
Rawls entende que para a celebraccedilatildeo de um contrato social duas etapas deveratildeo
ser identificadas primeiro a interpretaccedilatildeo da situaccedilatildeo inicial e do problema da escolha
colocada naquele momento e num segundo momento estabelecer um conjunto de
princiacutepios que segundo se procura demonstrar seriam aceitos consensualmente
Assim a ldquojusticcedila como equumlidaderdquo expressa a prioridade do justo sobre o bem no
sentido de que o conceito de justiccedila limita as concepccedilotildees do bem que satildeo permitidas em
uma sociedade justaA prioridade do justo sobre o bem eacute a caracteriacutestica central da
concepccedilatildeo de Rawls (Rawls 200042) Concretamente para Rawls o princiacutepio de
justiccedila deve regular a distribuiccedilatildeo dos ldquobens primaacuteriosrdquo entendidos como meios
polivalentes para as pessoas desenvolverem e exercerem sua competecircncia moral aleacutem
de perseguirem alguma concepccedilatildeo razoaacutevel de vida boa dentro de uma ampla mas natildeo
infinita variedade de projetos de vida que podem estar disponiacuteveis Tais bens satildeo os
ldquodireitos e liberdades fundamentaisrdquo a ldquolivre escolha de ocupaccedilatildeo num contexto de
oportunidades diversificadasrdquo os ldquopoderes e prerrogativas de cargos e posiccedilotildees de
responsabilidades nas instituiccedilotildeesrdquo a ldquorenda e riquezardquo e as ldquobases sociais do auto-
respeitordquo (Rawls 199767 68)
Em suma para Rawls o importante eacute elaborar princiacutepios de justiccedila que possam
regular a estrutura baacutesica das sociedades democraacuteticas que satildeo extremamente
complexas as quais em virtude da pluralidade de seus componentes devem dar espaccedilo
a uma multiplicidade de doutrinas filosoacuteficas morais e religiosas que em muitos
aspectos satildeo incompatiacuteveis entre si mas cuja existecircncia e aceitaccedilatildeo reforccedila o caraacuteter
democraacutetico Prevecirc para seu objetivo uma sociedade onde deve prevalecer a
cooperaccedilatildeo entre os indiviacuteduos livres esclarecidos e iguais Para este autor (2000 62)
as pessoas na qualidade de cidadatildes satildeo consideradas livres por possuiacuterem as duas
competecircncias morais baacutesicas ndash o senso de justiccedila e uma concepccedilatildeo particular do bem ndash
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e satildeo julgadas iguais por possuiacuterem as mesmas competecircncias em um ldquograu miacutenimo
necessaacuterio para serem membros plenamente cooperativos da sociedaderdquo
Rawls considera ainda que os cidadatildeos deste tipo de sociedade liberal satildeo
razoaacuteveis pois estatildeo dispostos a sujeitar-se aos princiacutepios de justiccedila publicamente
reconhecidos pelo conceito kantiano universalista e racionais ao possuir a capacidade
de julgamento e deliberaccedilatildeo para obter sua concepccedilatildeo de bem Considera tambeacutem que
uma sociedade somente seraacute justa se todos os valores sociais - liberdade e
oportunidades ingressos e riquezas assim como as bases sociais e o respeito a si
mesmo - forem distribuiacutedos de maneira igual a menos que uma distribuiccedilatildeo desigual de
algum ou de todos esses valores redunde em benefiacutecio para todos em especial para os
mais necessitados
Um outro importante conceito de Rawls eacute o ldquoconsenso sobrepostordquo
(overlapping consensus) que permitiria a estabilidade de uma sociedade complexa e
pluralista pela concordacircncia dos seus membros sobre as instituiccedilotildees baacutesicas Esse
conceito seraacute utilizado nessa dissertaccedilatildeo para permitir uma incorporaccedilatildeo de novas
tecnologias meacutedicas para fim de coberturas obrigatoacuterias aos usuaacuterios de planos de
sauacutede beneacutefico a todo o grupo
A primeira parte da teoria contratualista de Rawls (2000) - quando este aborda a
situaccedilatildeo inicial e o problema da escolha - argumenta que os princiacutepios de justiccedila satildeo
aqueles que os indiviacuteduos tomados como pessoas livres e iguais escolheriam
consensualmente numa posiccedilatildeo inicial na qual os indiviacuteduos estariam sob um ldquoveacuteu de
ignoracircnciardquo de modo a natildeo saber se seriam ou natildeo favorecidos por contingecircncias
sociais e naturais garantindo a imparcialidade na tomada de decisatildeo e portanto a
igualdade de oportunidades Para que a proposta da justiccedila como equumlidade seja
implementada a escassez de recursos a serem distribuiacutedos deveraacute ser moderada porque
os recursos disponiacuteveis natildeo seriam tatildeo abundantes a ponto de tornarem supeacuterfluos os
esquemas de cooperaccedilatildeo nem tatildeo escassos a ponto de natildeo garantirem as condiccedilotildees
necessaacuterias e suficientes para a sobrevivecircncia das pessoas sem as quais natildeo existiria
oportunidade para a virtude da justiccedila Por sua vez o ldquoveacuteu da ignoracircnciardquo ou ldquoposiccedilatildeo
originalrdquo eacute de fato um artifiacutecio de representaccedilatildeo e como tal um meio de reflexatildeo
puacuteblica que limita as opccedilotildees de propostas de boas razotildees permitindo um acordo entre as
partes consideradas agentes racionais e razoaacuteveis natildeo podendo ser imaginada como
uma assembleacuteia de todos os que vivem num determinado tempo (Rawls 2000)
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Assim sendo os princiacutepios de justiccedila para resolver a situaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo de
bens que seriam aceitos consensualmente satildeo o princiacutepio de garantia das liberdades
baacutesicas iguais para todos o princiacutepio de igualdade de oportunidades para todos e o
princiacutepio da diferenccedila que permite ldquocorrigirrdquo a abstraccedilatildeo da igualdade quando natildeo
referida agraves situaccedilotildees concretas de desigualdades entre pessoas reais No entanto este
autor defende uma hierarquia entre princiacutepios sendo que para ele existiria uma regra
de prioridade em que o primeiro princiacutepio teria primazia sobre o segundo e este sobre o
terceiro de forma que uma restriccedilatildeo da liberdade natildeo poderia ser trocada por uma
diminuiccedilatildeo das desigualdades econocircmicas e sociais O que poderia evidentemente ser
questionado como aliaacutes faz Amartya Sen
Por isso Rawls considera que existe ainda um princiacutepio que deveria anteceder
a todos os anteriores e este eacute que todas as necessidades baacutesicas dos cidadatildeos estejam
satisfeitas para que o indiviacuteduo possa exercer o direito agrave liberdade
Como vemos a abordagem de Rawls se constitui num modelo idealizado
formal pois supotildee que ldquoembora os cidadatildeos natildeo tenham capacidades iguaisrdquo todos as
possuem em princiacutepio em um grau miacutenimo necessaacuterio que lhes possibilitem ser
membros enquanto agentes sociais a princiacutepio racionais e razoaacuteveis plenamente
cooperativos da sociedade
Para sintetizar na ldquojusticcedila como equumlidaderdquo de Rawls os princiacutepios de justiccedila
devem regular a distribuiccedilatildeo dos ldquobens primaacuteriosrdquo entendidos como meios polivalentes
para as pessoas desenvolverem e exercerem suas capacidades morais aleacutem de
perseguirem alguma concepccedilatildeo razoaacutevel de vida boa dentro de uma ampla mas natildeo
infinita variedade de projetos de vida que podem estar disponiacuteveis Tais bens satildeo os
ldquodireitos e liberdades fundamentaisrdquo a ldquolivre escolha de ocupaccedilatildeo num contexto de
oportunidades diversificadasrdquo os ldquopoderes e prerrogativas de cargos e posiccedilotildees de
responsabilidades nas instituiccedilotildeesrdquo a ldquorenda e riquezardquo e as ldquobases sociais do auto-
respeitordquo (Rawls 2000 6768) Em suma a desigualdade na distribuiccedilatildeo dos bens
apenas seria justificaacutevel moralmente se beneficiar os membros menos favorecidos da
sociedade esta aacute concepccedilatildeo do maximin isto eacute o maacuteximo para os que tecircm o miacutenimo
Amartya Sen outro autor que se interessa pela interface da economia com a
eacutetica e cujos argumentos se fundamentam no entendimento de que a economia pode se
tornar mais produtiva se houver mais atenccedilatildeo agraves consideraccedilotildees eacuteticas assim como que
a eacutetica se beneficiaria do raciociacutenio consequencialista e pela investigaccedilatildeo das
interdependecircncias extensivamente estudadas pela economia faz criacuteticas agrave teoria de
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Rawls Para Sen a questatildeo central nas consideraccedilotildees sobre igualdade e que o diferencia
de Rawls eacute responder agrave pergunta igualdade de quecirc
Enquanto Rawls apresenta uma visatildeo plural de valor expressa na categoria de
bens sociais primaacuterios cujo propoacutesito seria captar a dimensatildeo de liberdade real que os
indiviacuteduos possuem em uma sociedade para realizar suas diferentes concepccedilotildees de vida
e cuja distribuiccedilatildeo deve ser o mais igualitaacuteria possiacutevel para Sen essa abordagem
fracassaria entretanto na capacidade de dar expressatildeo ao deacuteficit de liberdade efetiva
dos indiviacuteduos desfavorecidos que estiveram expostos agrave condiccedilatildeo de destituiccedilatildeo
continuada ou agrave incapacidade fiacutesica ou mental Em outros termos a igualdade na
distribuiccedilatildeo de bens primaacuterios natildeo atenderia a estes possuidores de carecircncias especiais
que em relaccedilatildeo aos demais apresentam diferenciadas e desfavoraacuteveis taxas de
conversatildeo de bens primaacuterios em liberdades (Sen 2001) Para este autor o espaccedilo
apropriado para avaliar a igualdade eacute a dos funcionamentos e a ldquocapacidade
(capabilities) para realizar funcionamentosrdquo ldquoFuncionamentosrdquo satildeo o modo como uma
pessoa leva sua vida como esta vive a valorizaccedilatildeo das coisas que ela gostaria que
acontecessem com ela Ou seja ldquocapacidadesrdquo para realizar funcionamentos satildeo a
competecircncia de formar os objetivos de vida e realizaacute-los Para Sen (2001) existem
variaccedilotildees na capacidade de as pessoas converterem em virtude de diferenccedilas pessoais e
sociais os bens primaacuterios ndash entendidos como meios polivalentes para realizar fins ndash em
liberdade para buscar estes fins e alcanccedilar realizaccedilotildees efetivas
Rawls (2001 231) concorda com Sen sobre a importacircncia atribuiacuteda por este agraves
capacidades baacutesicas e ldquoque o uso dos bens primaacuterios sempre deve ser avaliado agrave luz das
suposiccedilotildees acerca dessas capacidadesrdquo
Segundo Sen embora a abordagem dos bens primaacuterios conduza em direccedilatildeo agrave
liberdade esta permanece insensiacutevel a esse tipo de variaccedilatildeo mesmo que tenha escrito
que a liberdade de uma pessoa pode ser considerada valiosa em adiccedilatildeo agraves realizaccedilotildees
dela mesma (Sen 199976) Considera ainda que se todas as outras opccedilotildees diferentes
da escolhida fossem eliminadas ldquoisso natildeo afetaria a realizaccedilatildeo mas a pessoa tem
claramente menos liberdade e isso pode ser considerado uma perda de certa
importacircnciardquo (Sen 199976)
Outro importante autor que trabalha a questatildeo da justiccedila trazendo-a para o
campo da sauacutede eacute Norman Daniels
Utilizando as ideacuteias de Rawls de justiccedila como equumlidade Norman Daniels (1996)
desenvolveu o conceito de responsabilidade pela razoabilidade (accountability for
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reasonableness) no qual define um conjunto de condiccedilotildees que se deve verificar para
que sejam salvaguardadas as garantias fundamentais
De acordo com Daniels (1996 184) associando os criteacuterios de Rawls e Sen as
necessidades que interessam aos homens satildeo aquelas cuja satisfaccedilatildeo eacute fundamental para
ldquorealizar ou manter o funcionamento normal tiacutepico da espeacutecierdquo Impedimentos neste
funcionamento reduzem a gama de oportunidades que se tem para construir planos de
vida e revisaacute-los atraveacutes do tempo A partir desse conceito as necessidades seriam em
termos meacutedicos as doenccedilas que impedem o funcionamento normal da espeacutecie natildeo
estando algumas cirurgias de ordem esteacutetica contempladas Na visatildeo de Daniels (1996
180) uma teoria das necessidades de atenccedilatildeo agrave sauacutede deveria ocupar-se de dois amplos
julgamentos ldquoque existe alguma coisa particularmente importante sobre a atenccedilatildeo agrave
sauacutederdquo e que certas modalidades de ldquoatenccedilatildeo agrave sauacutede satildeo mais importantes que outrasrdquo
A importacircncia que esta discussatildeo sobre os criteacuterios de justiccedila - como fazer a
escolha eticamente mais justa na incorporaccedilatildeo de novos procedimentos entendendo
que estes satildeo bens a serem distribuiacutedos - se baseia na discussatildeo da proposta da
dissertaccedilatildeo O que fazer com dois procedimentos equivalentes na avaliaccedilatildeo econocircmica
utilizar o utilitarismo simples no qual o que importa eacute a soma total das utilidades ou
fazer uma escolha que privilegie a parcela mais carente dos usuaacuterios da sauacutede
suplementar
Estabelecer a importacircncia do modelo assistencial pretendido para a sauacutede
suplementar envolve uma discussatildeo bioeacutetica agrave qual natildeo queremos ou podemos furtar-
nos
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Capiacutetulo 2
A REGULACcedilAtildeO
As Reformas Mundiais
Nos anos Oitenta do Seacuteculo XX alguns fatores conjunturais e estruturais
incidiram concomitantemente em vaacuterios paiacuteses que se encontravam em diferentes
estaacutegios de desenvolvimento ou formas de governo caracterizando uma situaccedilatildeo de
crise Economias decadentes consequumlecircncias da crise do petroacuteleo crise poliacutetica de
governos autoritaacuterios e enfraquecimento do modelo keynesiano nos Estados de Bem
Estar Social geraram a noccedilatildeo da necessidade de reduccedilatildeo do tamanho do Estado e de
suas funccedilotildees
Estado do Bem-Estar Social
Trata-se de uma forma particular de regulaccedilatildeo social que se expressa pela transformaccedilatildeo
das relaccedilotildees entre o Estado e a economia entre o Estado e sociedade a um dado
momento do desenvolvimento econocircmico
Tais transformaccedilotildees se manifestam na emergecircncia de sistemas nacionais puacuteblicos ou
estavelmente regulados de educaccedilatildeo sauacutede previdecircncia social integraccedilatildeo e substituiccedilatildeo
da renda assistecircncia social e habitaccedilatildeo que a par das poliacuteticas de salaacuterio e emprego
regulam direta ou indiretamente o volume as taxas e o comportamento do emprego e do
salaacuterio da economia afetando portanto o niacutevel de vida da populaccedilatildeo trabalhadora
Consiste portanto em processos tais que uma vez transformada a proacutepria estrutura do
Estado expressam-se na organizaccedilatildeo e produccedilatildeo de bens e serviccedilos coletivos na
montagem de esquemas de transferecircncias sociais na interferecircncia puacuteblica sobre a
estrutura de oportunidades de acesso a bens e serviccedilos puacuteblicos e privados e finalmente
na regulaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de bens e serviccedilos sociais privados
As soluccedilotildees apontadas para resolver a crise variavam conforme o tipo de modelo
poliacutetico No modelo no qual se inserem os social-liberais se preconizava um Estado ao
mesmo tempo forte e aacutegil que assegurasse os direitos sociais intermediados por
organizaccedilotildees natildeo estatais (Bresser Pereira 1996)
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Os neoliberais por sua vez defendiam a reduccedilatildeo das funccedilotildees do Estado ao seu
miacutenimo mantendo como funccedilotildees essenciais do Estado elencadas por Fleury (20019) a
defesa do territoacuterio a construccedilatildeo de uma comunidade nacional a inserccedilatildeo vantajosa do
paiacutes no cenaacuterio internacional a reduccedilatildeo das desigualdades entre os cidadatildeos e a
implementaccedilatildeo de um modelo de desenvolvimento sustentaacutevel
As funccedilotildees natildeo mais de responsabilidade do Estado seriam absorvidas pelo
mercado sempre que possiacutevel mesmo que isso acarretasse perda de direitos sociais ou
seja as conquistas previamente obtidas tais como o auxilio desemprego mais extenso
assistecircncia meacutedica abrangente entre outros
Por uacuteltimo os socialistas consideravam que a crise possibilitaria novas formas
de administraccedilatildeo puacuteblica gerando uma arena de poder compartilhado entre Estado e
Sociedade Para Fleury (20018) citando trabalho de Genro de 1997 o paradigma
socialista considera que a crise eacute o resultado do processo de exclusatildeo de alguns setores
pelo poder dominante mas que permitiu uma inclusatildeo de segmentos sociais num espaccedilo
puacuteblico natildeo dependente do Estado
A reforma gerencial do Estado no meu entender pressupotildee ampliar a
transparecircncia na administraccedilatildeo puacuteblica ampliar o espaccedilo de controle social e
transformar o espaccedilo puacuteblico e natildeo o mercado no ambiente orientador da reforma
A possibilidade de que o capitalismo - entendido em sua concepccedilatildeo weberiana como o
local onde se realizam as satisfaccedilotildees das necessidades de um grupo com caraacuteter
lucrativo por meio de empresas com uma atitude que busca o acuacutemulo uma ganacircncia
racional e sistematicamente (Weber 2002) ndash ampliasse a participaccedilatildeo social e do
Estado natildeo sendo soacute regido soacute pelo mercado e ampliando a proteccedilatildeo aleacutem da
concepccedilatildeo do ldquoEstado miacutenimordquo estimulou a aceitaccedilatildeo das reformas O capitalismo pode
ser entendido tambeacutem de maneira um pouco restrita como um sistema de iniciativa
individual livre onde as relaccedilotildees se regram por contratos e onde os homens se
comportam como agentes livres sem restriccedilotildees legais (laissez-faire) Apesar de que
atualmente essa oacutetica individual tenha sido modificada pela emergecircncia da era das
corporaccedilotildees e monopoacutelios a estrutura de acuacutemulo associada agrave livre iniciativa se
manteacutem praticamente intacta
A mesma sociedade que se comporta de maneira capitalista procura com o ciclo
de reformas uma suavizaccedilatildeo ou uma mudanccedila de acuacutemulos com uma certa distribuiccedilatildeo
de rendas pelo menos para garantir um consumo pela maior parte da sociedade Nos
paiacuteses socialistas a possibilidade de uma maior eficiecircncia em organizaccedilotildees sociais
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desejando uma mudanccedila institucional que outorgue maacutexima voz e capacidade de
controle aos usuaacuterios permite a transferecircncia de administraccedilatildeo passando do controle
estatal ao de organizaccedilotildees sociais
Surgiu entatildeo primeiramente nos paiacuteses desenvolvidos uma intenccedilatildeo de ajuste
estrutural que na Europa foi decorrente principalmente dos elevados deacuteficits puacuteblicos e
na Ameacuterica Latina da acelerada inflaccedilatildeo
Para designar essa mudanccedila estrutural foi criado o conceito de ldquoreforma do
Estadordquo e para iniciar esse movimento iniciou-se pela reforma do tamanho do Estado
para tornaacute-lo mais funcional agraves reais ou supostas tais novas necessidades da Sociedade
No intuito de poder compreender a reforma do Estado eacute necessaacuterio estabelecer o proacuteprio
conceito de Estado e como o acircmbito da administraccedilatildeo se posiciona na distribuiccedilatildeo e
exerciacutecio do poder poliacutetico Na definiccedilatildeo weberiana eacute o monopoacutelio do uso legiacutetimo da
coerccedilatildeo
No entendimento de Bobbio quando escreve da representaccedilatildeo e interesses na
Democracia a interpretaccedilatildeo anterior foi sendo desenvolvida e repensada para uma
relaccedilatildeo de troca e portanto como relaccedilatildeo entre iguais mais do que uma relaccedilatildeo de
domiacutenio (como as relaccedilotildees entre um superior e um inferior) nas sociedades de
democracia pluralista nas quais os principais sujeitos poliacuteticos natildeo satildeo mais indiviacuteduos
isolados mas os grupos organizados (Bobbio 2000)
Para Fleury eacute o poder poliacutetico que se exerce de forma concentrada autocircnoma e
soberana sobre um povo por meio de um conjunto de instituiccedilotildees procedimentos
regulamentados e um corpo de funcionaacuterios (Fleury 2001)
Ao entender o Estado como poder poliacutetico onde as lutas dos diversos atores configuram
o desenho institucional vecirc-se que a reforma surge de uma decisatildeo da Sociedade e natildeo
somente das relaccedilotildees econocircmicas do mercado Na medida que as mudanccedilas
institucionais alteram as posiccedilotildees de poder surgem novas possibilidades de
representaccedilatildeo dos interesses de diferentes grupos sociais
Surgiu entatildeo como objetivo de diversos tipos de governo a reforma do tamanho
do Estado para tornaacute-lo mais funcional agraves reais ou supostas novas necessidades da
Sociedade
Ao tratar da reforma do aparelho do Estado deve-se lembrar que apesar do
acircmbito da reforma ser institucional as implicaccedilotildees dessas mudanccedilas na distribuiccedilatildeo do
poder na correlaccedilatildeo de forccedilas e no campo estrateacutegico de lutas demonstram natildeo se tratar
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de mera alteraccedilatildeo do organograma do governo mas de mudanccedilas na arena poliacutetica com
novas relaccedilotildees de troca entre seus atores
Portanto o processo de reforma do aparelho do Estado eacute um processo eminentemente
poliacutetico com uma mudanccedila de relaccedilotildees de governo com a sociedade Por conseguinte a
origem da regulaccedilatildeo estaacute no campo poliacutetico no sentido em que surge de uma decisatildeo
social a partir de uma luta interna entre os atores poliacuteticos e uma dada correlaccedilatildeo de
forccedilas e natildeo emerge das relaccedilotildees econocircmicas de livre-mercado ou auto-reguladoras
Para o escopo desta dissertaccedilatildeo seraacute utilizada a interpretaccedilatildeo de Adam
Przeworski de que os objetivos na relaccedilatildeo mercado e Estado natildeo satildeo o conflito entre
eles uma luta mercado versus Estado mas o surgimento de instituiccedilotildees especiacuteficas que
poderatildeo induzir os atores coletivos - agentes econocircmicos poliacuteticos ou burocratas - a se
comportar de maneira beneacutefica agrave coletividade(Przeworski 1998)
Uma das caracteriacutesticas da forma democraacutetica de governo para Bobbio eacute o
aumento de sujeitos que agem politicamente quer dizer que colaboram direta ou
indiretamente na formaccedilatildeo de decisotildees coletivas tornando mais amplo e ldquofluidordquo o
espaccedilo poliacutetico (Bobbio 2000)
As consequumlecircncias na regulaccedilatildeo tecircm tanto na leitura de Przeworski como na de
Bobbio consequumlecircncias distributivas com os diferentes grupos afetados pela regulaccedilatildeo
incentivados a procurar a regulaccedilatildeo que os beneficie e a rejeitar qualquer outra que os
prejudique A garantia dos interesses poderia ser substituiacuteda por outras palavras como
ldquobemrdquo (bem proacuteprio e bem comum) ldquovantagemrdquo (vantagem mediata ou imediata) ou
ldquoutilidaderdquo (individual ou coletiva)(Bobbio 2000 Przeworski 1998)
O modelo de agecircncias reguladoras no Brasil
Na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 (Brasil 1988) o art 174 constitui o elemento
principal de transformaccedilatildeo juriacutedico-institucional introduzida pelo projeto de reforma do
Estado no Brasil (Mattos 2002)
O projeto de reforma do Estado brasileiro tem como marco juriacutedico para seus
aspectos regulatoacuterios a Recomendaccedilatildeo de 31 de maio de 1996 do Conselho de Reforma
do Estado criado pelo Decreto 173896 que cita a obsolecircncia do aparato regulador
considerando-o enorme burocratizante e intervencionista
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Quando se analisa o quadro normativo estabelecido pelo Congresso e desenhado
pelo governo federal verifica-se que o modelo de agecircncia reguladora introduzida no
Brasil tem quatro caracteriacutesticas centrais
a) independecircncia decisoacuteria do oacutergatildeo administrativo colegiado permitindo uma
menor ingerecircncia poliacutetica do Ministeacuterio ao qual a agecircncia se encontra vinculada
possibilitando um caraacuteter teacutecnico agraves decisotildees
b) ampliaccedilatildeo do poder regulatoacuterio de oacutergatildeos que compotildeem a administraccedilatildeo
indireta o que anteriormente era de competecircncia uacutenica do Poder Executivo
c) promover a realizaccedilatildeo do interesse puacuteblico como organizador do mercado a
partir da defesa do consumidor e da livre concorrecircncia entre as operadoras eliminando
ou diminuindo o poder econocircmico A partir desse conceito verifica-se que as agecircncias
natildeo satildeo soacute um outro local de defesa do consumidor ou de empresas mas que devem
resguardar o interesse puacuteblico na organizaccedilatildeo das relaccedilotildees das empresas e os
consumidores e entre as proacuteprias empresas e
d) criar mecanismos de responsabilizaccedilatildeo e controle social na prestaccedilatildeo de
serviccedilos puacuteblicos
Foi entatildeo assumido o modelo de agecircncia de regulaccedilatildeo como oacutergatildeo responsaacutevel por
certos setores da economia principalmente os setores de infra-estrutura e dos serviccedilos
puacuteblicos com funccedilotildees normativas e reguladoras
Regulaccedilatildeo da Sauacutede Suplementar no Brasil
No que se refere ao mercado suplementar em sauacutede - que eacute a prestaccedilatildeo de
serviccedilos de sauacutede privados nos quais os honoraacuterios aos prestadores satildeo pagos pelos
planos de sauacutede - contratado pelo usuaacuterio ou a empresa aonde trabalha a perspectiva da
accedilatildeo regulatoacuteria se reveste de importacircncia capital pois o que estaacute sendo contratado eacute o
atendimento para manutenccedilatildeo ou recuperaccedilatildeo da sauacutede
A luta no Brasil no campo da regulaccedilatildeo da sauacutede suplementar foi
interministerial com o Ministeacuterio da Fazenda e o Ministeacuterio da Sauacutede como os
principais interessados e o Ministeacuterio da Justiccedila com sua articulaccedilatildeo com entidades de
defesa do consumidor tambeacutem interessado no campo regulatoacuterio A oacutetica regulatoacuteria do
Ministeacuterio da Fazenda era a econocircmica com uma maior preocupaccedilatildeo nas garantias
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financeiras das operadoras a oacutetica do Ministeacuterio da Justiccedila eacute ateacute hoje ao defesa do
consumidor e do Ministeacuterio da Sauacutede o atendimento meacutedico
A regulamentaccedilatildeo da sauacutede suplementar despertou um jogo de forccedilas e uma luta
pelo poder Neste jogo de forccedilas e poder se destacam duas correntes governamentais
ambas fortemente assentadas em aspectos fundamentais para os consumidores o
equiliacutebrio econocircmico-financeiro dos planos que lhes protegesse o dinheiro empregado
nos planos de sauacutede e os aspectos assistenciais Uma das correntes eacute oriunda do
Ministeacuterio da Fazenda representante da aacuterea econocircmica portanto com objetivos de
manutenccedilatildeo da estabilidade da moeda e do crescimento do produto e da renda A outra
tem origem no Ministeacuterio da Sauacutede cujo objetivo final eacute a proteccedilatildeo da sauacutede da
populaccedilatildeo
Ao mesmo tempo em que a atuaccedilatildeo do Estado no campo da sauacutede se torna mais
abrangente pela inclusatildeo de todos os habitantes com direito garantido pela
Constituiccedilatildeo ao acesso aos serviccedilos de sauacutede puacuteblica a presenccedila cada vez maior de
beneficiaacuterios de planos de sauacutede implica na necessidade de regulamentar o setor Esse
setor apresentava grandes diferenccedilas entre os planos comercializados com os mais
variados modelos de assistecircncia com coberturas que variavam de operadora para
operadora com exclusotildees de doenccedilas e procedimentos de livre arbiacutetrio de cada
operadora
A Superintendecircncia de Seguros Privados (SUSEP) era o oacutergatildeo que regulava
anteriormente os planos de sauacutede (seguradoras) e exerceu uma regulaccedilatildeo assistencial
muito fraca norteando sua regulaccedilatildeo agrave sauacutede financeira das operadoras e sem os
instrumentos legais apropriados permitindo a exclusatildeo de segurados de alto risco e de
opccedilotildees de tratamento ou diagnoacutesticos onerosos Tratava-se assim de uma regulaccedilatildeo
voltada para os aspectos financeiros sem preocupaccedilatildeo com a cobertura assistencial
Aspectos histoacutericos do Sistema de Sauacutede no Brasil
O sistema de sauacutede no Brasil no iniacutecio do seacuteculo XX era o modelo Campanhista
de combate agraves doenccedilas de massa centralizador e de um estilo repressivo de intervenccedilatildeo
no campo individual e coletivo Este modelo prosseguiu ateacute a deacutecada de 20 quando
surge o modelo Previdenciaacuterio em resposta agrave necessidade de assistecircncia aos
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trabalhadores principalmente urbanos e da industria Seguindo o modelo liberal que
recomendava a natildeo intervenccedilatildeo do Estado formaram-se entidades de auxilio muacutetuo nas
empresas para a proteccedilatildeo dos riscos do trabalho
O acesso agrave assistecircncia agrave sauacutede no Brasil deu-se como um direito das classes
assalariadas urbanas como uma extensatildeo ao direito de seguridade social A expansatildeo da
assistecircncia meacutedico-hospitalar privada no Brasil se deu entre os anos 30 e 50 ocorrendo
atraveacutes das Caixas de Aposentadoria e Pensatildeo (CAPs) e Institutos de Aposentadoria e
Pensatildeo (IAPs) As primeiras Caixas de Assistecircncia foram a CASSI (dos funcionaacuterios do
Banco do Brasil) e o Instituto de Aposentadorias e Pensotildees dos Bancaacuterios
O financiamento desse modelo de previdecircncia era vinculado agrave massa salarial atraveacutes de
percentuais das contribuiccedilotildees do empregado e empregador
A assistecircncia meacutedica aos segurados era prestada por terceiros com a contrataccedilatildeo
de meacutedicos em seus consultoacuterios e cliacutenicas Tal formato deu iniacutecio agrave praacutetica de compra
de serviccedilos privados e contribuiu para a elevaccedilatildeo dos custos do sistema assim como
expandiu um determinado modelo de assistecircncia baseado na compra e financiamento
dos serviccedilos privados
Somente a partir da deacutecada de 40 foram ampliados os serviccedilos proacuteprios com a
construccedilatildeo dos hospitais dos Institutos de Previdecircncia e Assistecircncia Social seguidos
dos hospitais das redes Estaduais e Universitaacuterias Entretanto a grande maioria dos
serviccedilos ainda era comprada de terceiros A assistecircncia agrave sauacutede continuou nesse modelo
entre os anos 30 a 60 com um eixo central baseado na previdecircncia social com extensatildeo
de direitos de proteccedilatildeo social (aposentadoria pensatildeo) O sistema de proteccedilatildeo social
onde soacute os cidadatildeos que trabalhavam em algumas empresas tinham direito ao acesso
obedeceu a uma loacutegica eminentemente econocircmica que se sobrepocircs agrave sua dimensatildeo
social e essa dimensatildeo social soacute eacute retomada em 1970 com a criaccedilatildeo do Fundo Rural
(Funrural)
Conforme a atenccedilatildeo agrave sauacutede individual caminhava no sentido da organizaccedilatildeo e
produccedilatildeo pelo setor privado a sauacutede puacuteblica de responsabilidade do Estado contava
com restriccedilotildees orccedilamentaacuterias O modelo adotado de prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede por
prestadores de natureza privada consolidou a constituiccedilatildeo de um setor privado na sauacutede
cuja compra de serviccedilos era realizada pelo Estado Isso garantia o consumo sem no
entanto exigir dos produtores privados de serviccedilos de assistecircncia meacutedica uma
obediecircncia agraves regras de eficiecircncia e competitividade claacutessicas do mercado A principal
fonte de recursos para a assistecircncia provinha de uma porcentagem sobre a folha salarial
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paga por empregados e empregadores Essa fonte de recursos se mostrou insuficiente
para as despesas de aposentadoria e atendimento agrave sauacutede sendo posteriormente
reformulado
A criaccedilatildeo do Instituto Nacional de Previdecircncia Social (INPS) pela unificaccedilatildeo das
IAPs estendeu a cobertura de assistecircncia meacutedica a todos os empregados formais
autocircnomos e empregadores que contribuiacutessem com a previdecircncia Tal medida significou
um crescimento da demanda por serviccedilos meacutedicos superiores agrave capacidade de
atendimentos dos antigos IAPs Para atender a ampliaccedilatildeo da demanda houve uma
expansatildeo em larga escala dos contratos credenciamentos e convecircnios junto agrave rede
privada dos serviccedilos de sauacutede (Meacutedici 1992)
Diversos mecanismos foram adotados pelo Estado para garantir a ampliaccedilatildeo da
rede privada contratada A remuneraccedilatildeo dos hospitais privados credenciados ao INPS
era por unidade de serviccedilo o que propiciava fraudes no sistema pois era paga toda a
produccedilatildeo apresentada pelos prestadores sem uma auditoria adequada (quando existia)
o que permitia que fossem incluiacutedos tratamentos natildeo realizados ou cobrados
procedimentos que remuneravam num valor maior o efetivamente realizado Um caso
exemplar foi um hospital que cobrava como plaacutestica de pecircnis todas as cirurgias de
fimose realizadas nos pacientes pediaacutetricos Outro mecanismo foi a adoccedilatildeo de linhas de
creacutedito como o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS) com recursos
custeados diretamente pelo Estado via Caixa Econocircmica Federal que financiou os
inuacutemeros investimentos privados na deacutecada de 70 Esse modelo foi financiado e
sustentado em boa parte pelo sistema puacuteblico que comprou diretamente do setor privado
a grande maioria dos leitos hospitalares e serviccedilos de apoio diagnoacutestico aleacutem de
promover a expansatildeo do setor privado especialmente na deacutecada de 60 agraves custas do
Estado Esses recursos resultaram na ampliaccedilatildeo e modernizaccedilatildeo do setor privado de tal
forma que na deacutecada de 90 76 da oferta de leitos no Paiacutes eram privados
A crise econocircmica do Estado com baixo investimento na aacuterea social levou a um
estrangulamento nos orccedilamentos da sauacutede As dificuldades de acesso dos usuaacuterios ao
sistema puacuteblico reforccediladas pela miacutedia criaram a sensaccedilatildeo na populaccedilatildeo de que o
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) natildeo conseguia realizar a produccedilatildeo almejada pela Lei
8080 de 190990
Favarett em seu trabalho sobre a universalizaccedilatildeo excludente tece importantes
interpretaccedilotildees sobre o sistema puacuteblico e suplementar de sauacutede Afirma que a Reforma
Sanitaacuteria natildeo obstante suas marchas e contramarchas configura uma ruptura pioneira
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no padratildeo de intervenccedilatildeo estatal no campo social moldado na deacutecada de 30 e desde
entatildeo intocado em seus traccedilos essenciais principalmente pelo seu caraacuteter redistributivo
(Favarett1990)
A eliminaccedilatildeo da contribuiccedilatildeo previdenciaacuteria como requisito para o direito ao
atendimento nos serviccedilos de sauacutede permite a realizaccedilatildeo de uma significativa
transferecircncia de recursos dos segmentos que contribuem ao menos diretamente para o
financiamento do sistema na direccedilatildeo dos natildeo contribuintesNo entanto a contiacutenua queda
de barreiras que acompanha a crescente abrangecircncia da cobertura da populaccedilatildeo teve
como contrapartida a exclusatildeo de significativos grupos sociais sobretudo as camadas
meacutedias por mecanismos de racionamento
A universalidade no acesso aos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede possuindo uma
ldquovelocidaderdquo distinta daquela imposta agrave expansatildeo de sua rede de serviccedilos resultou na
entrada em operaccedilatildeo de mecanismos claacutessicos de racionamento como forma de
acomodar a demanda ampliada a uma oferta em lento progresso
Tais contingentes passaram a constituir o puacuteblico alvo de novas modalidades de
oferta de serviccedilos meacutedicos que atuam como mecanismo de acomodaccedilatildeo do sistema
posto que na sua ausecircncia as pressotildees sobre o sistema puacuteblico seriam muito maiores
Vecirc-se que a quase totalidade do quadro de funcionaacuterios das empresas puacuteblicas e
privadas que oferecem direta ou indiretamente serviccedilos de sauacutede passa a estar apta a
utilizar o sistema privado sem qualquer restriccedilatildeo orccedilamentaacuteria individual - como no
caso de seguro sauacutede- passando a ser a condiccedilatildeo de funcionaacuterio da empresa suficiente
para o referido direito De alguma forma este mecanismo repotildee aos primoacuterdios do
sistema de acesso coletivo aos serviccedilos de sauacutede no Brasil agraves caixas de benefiacutecio e
pensatildeo onde os benefiacutecios auferidos pelos trabalhadores estavam numa relaccedilatildeo direta
com a expressatildeo econocircmica das empresas agraves quais se encontram vinculados
Para Favarett (1990) enquanto o desenvolvimento do sistema privado tem sido
funcional ao sistema ele ao mesmo tempo o fragiliza por retirar da esfera do setor
puacuteblico de sauacutede justamente os segmentos da populaccedilatildeo com maior capacidade de
vocalizaccedilatildeo de demandas
Portanto a universalizaccedilatildeo no caso brasileiro dadas as suas especificidades
parece estar assumindo a funccedilatildeo natildeo de incluir efetivamente todos os segmentos sociais
na alccedilada do atendimento puacuteblico de sauacutede mas de garantir o atendimento aos setores
mais carentes e resistentes aos mecanismos de racionamento e torna-se eficiente para
efetivar o direito social agrave sauacutede natildeo por incluir sobre sua responsabilidade a totalidade
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da populaccedilatildeo mas por tornaacute-lo apto tendo em vista sua oferta potencial de serviccedilos a
atender os setores sociais de menor poder aquisitivo
A universalizaccedilatildeo excludente pocircde alcanccedilar na praacutetica a sua funccedilatildeo
redistributiva agrave medida que a resistecircncia que os grupos mais privilegiados
economicamente poderiam opor agrave atenuaccedilatildeo das barreiras agrave entrada no sistema eacute
contornada pela viabilizaccedilatildeo do acesso destes segmentos ao subsistema privado de
sauacutede Estes segmentos reduzem cada vez mais suas expectativas quanto ao atendimento
puacuteblico passando a ter como referecircncia o subsistema privado Eacute neste momento que o
sistema finalmente se acomoda a expulsatildeo provocada pelo racionamento no subsistema
puacuteblico eacute anulada pela absorccedilatildeo no subsistema privado (Favarett 1990)
Nesta conjuntura o subsistema de atenccedilatildeo suplementar se expande nas uacuteltimas
deacutecadas do seacuteculo XX e os planos adquiridos davam acesso a serviccedilos restritos com
algumas regras definidas pela SUSEP onde os consumidores eram pouco ou nada
consultados e onde os conflitos de interesses eram muito pronunciados
Esta desvinculaccedilatildeo da assistecircncia suplementar das necessidades de sauacutede aliada
agrave necessidade de integrar a sauacutede suplementar em uma poliacutetica global de assistecircncia agrave
sauacutede se expressou na necessidade de regulamentaccedilatildeo
O espaccedilo da regulamentaccedilatildeo mesmo que parcial e visando sempre as causas
individuais foi exercido pelo Ministeacuterio da Justiccedila que com a promulgaccedilatildeo do Coacutedigo
da Defesa do Consumidor permitiu a accedilatildeo na justiccedila visando a concessatildeo de liminares
favoraacuteveis ao atendimento de clientes de planos e seguros
A falecircncia quase que total da Golden Cross - uma das maiores operadoras de
planos e seguros de sauacutede no paiacutes - demonstrou a necessidade de medidas para a
questatildeo da solvecircncia das operadoras e foi tornando a intenccedilatildeo governamental de regular
a Sauacutede Suplementar mais forte
Havia no entanto a duacutevida sobre o modelo objetivo e limites dessa regulaccedilatildeo
A implantaccedilatildeo da regulaccedilatildeo tinha aleacutem de garantir a solvecircncia das operadoras
como um de seus principais objetivos corrigir as distorccedilotildees desse mercado que
apresentava assimetria informacional acentuada natildeo sabendo os consumidores
exatamente o que era adquiridoMuitos planos de sauacutede excluiacuteam todas as doenccedilas
crocircnicas as infecciosas as congecircnitas e excluiacuteam ateacute meacutetodos diagnoacutesticos mais caros
ou recentemente desenvolvidos Problemas tais como a seleccedilatildeo adversa - que eacute o fato
das seguradoras e os planos de sauacutede preferirem pacientes de risco baixo ou meacutedio
tentando excluir aqueles de maior risco (idosos crocircnicos etc) - agiam contra a
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populaccedilatildeo pois os preccedilos praticados por faixas etaacuterias variavam muito impossibilitando
a contrataccedilatildeo de um plano de sauacutede em funccedilatildeo da idade no caso de pessoas mais idosas
e em alguns casos ocorriam exclusotildees para doenccedilas anteriores ou mesmo congecircnitas
Outro importante objetivo era garantir a qualidade assistencial sem restriccedilotildees
descabidas ao acesso exigindo um Rol Miacutenimo de Procedimentos capaz de oferecer
tratamento adequado para a quase totalidade das doenccedilas ampliando o alcance de
coberturas assistenciais e criando uma responsabilidade das operadoras pela sauacutede dos
beneficiaacuterios jaacute que eacute este o objetivo final da atividade
A regulamentaccedilatildeo dos planos de sauacutede
Em 1997 eacute criada uma comissatildeo especial para tratar da regulaccedilatildeo e em 1998 eacute
aprovada a Lei 9656 que regula os planos de sauacutede Depois de mais de seis anos
tramitando no Congresso Nacional a Lei 9656 foi aprovada no Legislativo no comeccedilo
do mecircs de maio de 1998 e regulamentada no Executivo no comeccedilo de junho Apoacutes a
publicaccedilatildeo foi modificada por 44 Medidas Provisoacuterias
O projeto final aprovado foi intensamente criticado pelo conjunto dos vaacuterios
agrupamentos envolvidos As criacuteticas partiram de todos os segmentos participantes da
sauacutede suplementar a comeccedilar pelos proacuteprios grupos meacutedicos Foi tambeacutem questionado
por entidades de defesa dos consumidores que criticaram a falta de coberturas
significativas agraves suas necessidades e favorecer explicitamente o capital financeiro
Mesmo representantes das empresas de seguro falavam que a lei aprovada iria
elitizar a medicina privada (Mehry 1998) Jaacute o governo federal representado pelo seu
Ministro da Sauacutede defendeu que eacute melhor ter uma lei mesmo com erros que imponha
alguma regra para o setor do que natildeo ter nada (Mehry 1998) Estabeleceu-se entatildeo
uma eacutepoca proliacutefica em resoluccedilotildees e regulamentaccedilotildees na sauacutede suplementar em
especial com a criaccedilatildeo do Departamento de Sauacutede Suplementar (DESAS) no Ministeacuterio
da Sauacutede e o Conselho de Sauacutede Suplementar (CONSU) Na aacuterea assistencial surgiram
vaacuterias resoluccedilotildees que tratavam da cobertura de procedimentos de mecanismos de
regulaccedilatildeo a pertinecircncia de carecircncias - que eacute o tempo a ser decorrido entre a compra do
plano de sauacutede e sua utilizaccedilatildeo
As resoluccedilotildees que tratam diretamente do atendimento aos beneficiaacuterios dos
planos satildeo
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- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 2 de 03 de novembro de 1998 (Brasil1998) que dispotildee
sobre a definiccedilatildeo de cobertura agraves doenccedilas e lesotildees preexistentes previstas no inciso XII
do artigo 35ordf e no artigo 11 da Lei ndeg 965698 que estabelece que frente agrave existecircncia
de Doenccedilas e Lesotildees Preexistentes a operadora de planos de sauacutede deveraacute oferecer ao
consumidor duas alternativas cuja escolha dependeraacute exclusivamente do consumidor
(Brasil1998 )
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 8 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre
mecanismos de regulaccedilatildeo nos Planos e Seguros Privados de Assistecircncia agrave
Sauacutede(Brasil1998 )
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 10 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
elaboraccedilatildeo do rol de procedimentos e eventos em sauacutede que constituiratildeo referecircncia
baacutesica e fixa as diretrizes para a cobertura assistencial (Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 11 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
cobertura aos tratamentos de todos os transtornos psiquiaacutetricos codificados na
Classificaccedilatildeo Estatiacutestica Internacional de Doenccedilas e Problemas Relacionados agrave Sauacutede
(Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 12 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
cobertura de transplante e seus procedimentos por parte das operadoras de planos e
seguros privados de assistecircncia agrave sauacutede (Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 13 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
cobertura do atendimento nos casos de urgecircncia e emergecircncia nos Planos e Seguros
Privados de Assistecircncia agrave Sauacutede (Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 14 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
definiccedilatildeo das modalidades de planos ou seguros sob o regime de contrataccedilatildeo individual
ou coletiva e regulamenta a pertinecircncia das coberturas agraves doenccedilas e lesotildees preexistentes
e a exigibilidade dos prazos de carecircncia nessas modalidades (Brasil 1998)
Para Mesquita no primeiro ciclo de regulamentaccedilatildeo por parte do CONSU e do
Ministeacuterio da Sauacutede em novembro de 1998 foram contempladas as normas
regulamentares assistenciais a instituiccedilatildeo do registro provisoacuterio de operadoras e
produtos em dezembro de 1998 a revisatildeo das quatorze primeiras Resoluccedilotildees CONSU e
a regulamentaccedilatildeo de agravos que dizem respeito agrave continuidade da assistecircncia a
aposentados e demitidos e do ressarcimento ao SUS em marccedilo e outubro de 1999 e a
repactuaccedilatildeo de contratos anteriores agrave lei com claacuteusulas de reajustes por mudanccedila de
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faixa etaacuteria para beneficiaacuterios com sessenta anos ou mais e que participavam do plano
de sauacutede havia mais de dez anos em junho de 1999 (Mesquita 2002)
Na Lei 965698 (Brasil 1998) verificamos a inclusatildeo de normativas que
permitem efetuar a regulaccedilatildeo de planos de sauacutede no que se refere agrave assistecircncia como
por exemplo estabelecer a garantia de atendimento a acidentes pessoais em 24 horas
depois de assinado o contrato carecircncia de no maacuteximo seis meses para internaccedilatildeo e
cirurgias elaborar o criteacuterio de Cobertura Parcial Temporaacuteria (CPT) que eacute o
mecanismo criado para permitir o atendimento a pacientes com doenccedilas preexistentes
antes excluiacutedos de atendimento estabelecer Rol de Procedimentos para diagnoacutestico e
tratamento das doenccedilas
Os planos a serem comercializados devem ter a seguinte segmentaccedilatildeo
ambulatorial hospitalar com ou sem obstetriacutecia Outro importante avanccedilo foi a
cobertura obrigatoacuteria aos casos de doenccedilas mentais pois as exclusotildees anteriores agrave
regulamentaccedilatildeo natildeo impediam soacute tratamentos psiquiaacutetricos como tambeacutem excluiacuteam de
cobertura tentativas de suiciacutedio
No que se refere ao exerciacutecio profissional e agrave organizaccedilatildeo do trabalho em sauacutede
na Lei 965698 surgem artigos que regulamentam o credenciamento e
descredenciamento de prestadores uso de protocolos cliacutenicos como mecanismo de
regulaccedilatildeo respeito agraves normas eacuteticas dos conselhos de classe a natildeo cobertura de
procedimentos experimentais assim como de procedimentos considerados esteacuteticos
Em relaccedilatildeo agrave continuidade de usufruto do plano de sauacutede houve avanccedilos pela
possibilidade de manutenccedilatildeo do plano apoacutes a demissatildeo ou aposentadoria e elo direito agrave
manutenccedilatildeo como plano individual para os usuaacuterios de planos coletivos cancelados
A criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS)
A disputa travada entre o Ministeacuterio da Fazenda e o Ministeacuterio da Sauacutede
visando efetuar a regulamentaccedilatildeo do setor de sauacutede suplementar teve desfecho
favoraacutevel ao Ministeacuterio da Sauacutede por manter a sauacutede suplementar sob sua esfera de
influecircncia A articulaccedilatildeo poliacutetica encabeccedilada pelo Ministeacuterio da Sauacutede consolidou a
criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) pela lei n ordm 9961 de 28 de
janeiro de 2000 (alterada pela MP n ordm 2177-44 de 24 de agosto de 2001) (Brasil
2000) (Brasil 2001) e a vinculaccedilatildeo da ANS eacute com o Ministeacuterio da Sauacutede
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possibilitando ao Ministeacuterio da Sauacutede ser um (talvez o mais importante) dos
formuladores de suas poliacuteticas jaacute que a autonomia da Agecircncia eacute financeira e
administrativa
A ANS possui autonomia financeira e decisoacuteria e se destina agrave criaccedilatildeo de
mecanismos estatais de fiscalizaccedilatildeo ao controle de preccedilos e agrave regulaccedilatildeo dos serviccedilos
meacutedicos prestados por operadoras de planos de sauacutede Como poliacutetica deseja-se que a
ANS seja o local de encontro para a implantaccedilatildeo de poliacuteticas acordadas entre os
diversos atores induzindo o benefiacutecio coletivo objetivo de uma regulaccedilatildeo voltada para
toda a Sociedade
A seguir apresentaremos os artigos da Lei 9961 que consideramos importantes
para o objetivo desta dissertaccedilatildeo
Art1ordm Eacute criada a Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar ndash ANS autarquia sob
o regime especial vinculada ao Ministeacuterio da Sauacutede com sede e foro na cidade do Rio
de Janeiro - RJ prazo de duraccedilatildeo indeterminado e atuaccedilatildeo em todo o territoacuterio nacional
como oacutergatildeo de regulaccedilatildeo normatizaccedilatildeo controle e fiscalizaccedilatildeo das atividades que
garantam a assistecircncia suplementar agrave sauacutede (Brasil 1999)
Art4ordm Daacute agrave ANS a responsabilidade de elaborar e manter o ROL de
Procedimentos que eacute a lista de eventos em sauacutede de cobertura obrigatoacuteria a todos os
planos de sauacutede de definir a cobertura assistencial obrigatoacuteria no plano referecircncia e
suas segmentaccedilotildees (plano ambulatorial hospitalar e hospitalar com obstetriacutecia)
A definiccedilatildeo de um rol miacutenimo e as segmentaccedilotildees estabelecidas pela legislaccedilatildeo
acarretaram uma manifestaccedilatildeo contraacuteria das operadoras que consideraram que haveria
um grande impacto nos custos assistenciais e um cerceamento agrave atividade econocircmica
Os atores que operam na sauacutede suplementar
O espaccedilo regulado pela ANS eacute um campo no qual podemos notar inuacutemeros
atores em defesa de vaacuterios interesses conflitantes quase sempre incompatiacuteveis e em
permanente disputa Quando se pensa na Sauacutede Suplementar encontramos essa arena
com jogadores que atuam em trecircs grandes equipes operadoras prestadores
consumidores
Na maioria das vezes os proacuteprios atores de uma mesma equipe natildeo possuem
uma homogeneidade atuando com loacutegicas diferentes algumas vezes conflitantes como
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por exemplo os prestadores de serviccedilos procurando atraveacutes de conselhos e associaccedilotildees
interesses muito especiacuteficos de espaccedilo profissional
As operadoras se dividem em quatro grandes grupos com caracteriacutesticas que as
diferenciam tanto no desempenho das atividades como na maneira de obter a clientela
1) As Autogestotildees a princiacutepio criadas para prestar atendimento aos funcionaacuterios de
uma determinada firma sem lucro nessa prestaccedilatildeo de serviccedilos
2) As cooperativas meacutedicas criadas para garantir um mercado natildeo mercantilista
para a profissatildeo meacutedica
3) As Medicinas de Grupo criadas para prestar assistecircncia meacutedica agrave forccedila laboral
principalmente por contratos coletivos celebrados pelos empregadores e
4) As Seguradoras especializadas em Sauacutede que trazem da sua especializaccedilatildeo em
seguros forte conhecimento atuarial que permite calcular um preccedilo a ser pago pelos
riscos e gastos com assistecircncia derivados do mercado de seguros em geral e que
desejariam manter-se atreladas e fiscalizadas pela SUSEP
Como visto anteriormente o grupo dos prestadores eacute o mais heterogecircneo
congrega profissionais de vaacuterias categorias hospitais e centros de diagnoacutesticos
Os consumidores um dos objetos de proteccedilatildeo da agecircncia entram na sauacutede
suplementar por duas portas comprando um plano particular pago por desembolso
direto do usuaacuterio ou como benefiacutecio trabalhista com o pagamento efetuado pela
empresa onde trabalha
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Capiacutetulo 3
ROL DE PROCEDIMENTOS
Marco da legislaccedilatildeo
Foi elaborado um rol de procedimentos com o intuito de garantir e tornar puacuteblico
o direito assistencial dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede deixando de ser
discricionaacuterio de cada operadora e por vezes desconhecido dos proacuteprios usuaacuterios
Inicialmente era quase que uma coacutepia fiel da tabela de honoraacuterios meacutedicos da
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira (AMB) por ser de conhecimento e utilizaccedilatildeo tanto das
operadoras como dos prestadoresAs coberturas obrigatoacuterias listadas no Rol quantificam
e qualificam os bens que satildeo adquiridos nos planos privados de assistecircncia agrave sauacutedeFoi
modificado atraveacutes de cacircmara teacutecnica especiacutefica aleacutem de duas consultas puacuteblicas Com
o passar do tempo foi sendo adequado e aperfeiccediloado e definido um rol para cada tipo
de segmentaccedilatildeo dos planos (ambulatorial hospitalar sem obstetriacutecia e hospitalar com
obstetriacutecia)
O rol deveraacute possibilitar o diagnoacutestico e tratamento das doenccedilas listadas no
Coacutedigo Internacional de Doenccedilas (CID) que poderatildeo acometer os usuaacuterios dos planos
de sauacutede para atender a exigecircncia legal pois a Lei 965698 no seu artigo 10 obriga o
atendimento de todas as doenccedilas listadas na classificaccedilatildeo internacional de doenccedilas e
problemas relacionados com a sauacutede da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede quando institui
o plano-referecircncia de assistecircncia agrave sauacutede
No artigo 12 permite a segmentaccedilatildeo dos planos segundo as seguintes exigecircncias
miacutenimas
I - quando incluir atendimento ambulatorial
II - quando incluir internaccedilatildeo hospitalar
III - quando incluir atendimento obsteacutetrico
IV - quando incluir atendimento odontoloacutegico
Outro conceito instituiacutedo pela legislaccedilatildeo eacute a Carecircncia Parcial Temporaacuteria
Quando o paciente sabe ser portador de uma doenccedila ou lesatildeo tem duas opccedilotildees na hora
de assinar um contrato de plano de sauacutede A primeira eacute pagar mais para ter direito a
atendimento apoacutes o teacutermino da carecircncia (de no maacuteximo seis meses) a segunda eacute ou
optar por carecircncia parcial temporaacuteria na qual o paciente natildeo pode utilizar tratamento
ciruacutergico leitos de UTI ou procedimentos de alta complexidade quando necessitar de
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atendimento diretamente relacionado com sua doenccedila preexistente A utilizaccedilatildeo desses
mecanismos foi a soluccedilatildeo consensual para incluir sem seleccedilatildeo adversa os beneficiaacuterios
que sofriam de patologias A maior parte dos contratos anteriores agrave Lei 9656 excluiacutea
coberturas para doenccedilas crocircnicas congecircnitas ou infecciosas de longa duraccedilatildeo
Para classificar os procedimentos como de alta complexidade a ANS utilizou
criteacuterios utilizados pelo Setor de Coordenaccedilatildeo de Normas para Procedimentos de Alta
Complexidade da Secretaria de Assistecircncia agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede que
elaborou a Portaria SAS nordm 9600 com os procedimentos integrantes do sistema de alta
complexidade ambulatorial e hospitalar do SUS
Histoacuteria do rol de procedimentos na regulamentaccedilatildeo da sauacutede suplementar
A situaccedilatildeo dos beneficiaacuterios de planos de sauacutede conforme jaacute abordado
anteriormente variava muito em relaccedilatildeo agraves coberturas oferecidas pelas operadoras A
necessidade de criaccedilatildeo de um elenco de procedimentos de cobertura obrigatoacuteria foi um
dos maiores benefiacutecios da regulaccedilatildeo O financiamento e a extensatildeo - no sentido de
variedade de eventos garantidos - das coberturas assistenciais obrigatoacuterias tecircm aspecto
moral e de grande apelo emocional O ambiente de mercado no qual os bens e serviccedilos
de sauacutede satildeo consumidos tem limitaccedilotildees financeiras mas as limitaccedilotildees natildeo podem
incorrer em abusos contra os usuaacuterios e o estabelecimento de um nuacutemero maacuteximo de
dias de internaccedilatildeo como acontecia anteriormente agrave regulaccedilatildeo quando a praacutetica era de
impor limite de dez dias para internaccedilatildeo em CTI e de trinta dias durante o ano para
internaccedilotildees cliacutenicas ou de excluir mais de um exame especializado ao ano natildeo tem
respaldo cientiacutefico ou eacutetico
O primeiro Rol de procedimentos foi estabelecido pela resoluccedilatildeo do Conselho de
Sauacutede Suplementar (CONSU) nordm 10 de novembro de 1998 que o caracteriza como a
referecircncia baacutesica para a cobertura assistencial(Brasil 1998)
Os eventos cobertos pelo Rol de Procedimentos conforme determina a legislaccedilatildeo se
deu pela discussatildeo no Ministeacuterio de Sauacutede do Departamento de Sauacutede Suplementar do
Ministeacuterio da Sauacutede (DESAS) quando foi largamente discutido na Cacircmara de Sauacutede
Suplementar e calcado na tabela da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira (AMB) Naquele
momento a adoccedilatildeo da tabela semelhante a da AMB com a qual as operadoras e os
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prestadores jaacute estavam acostumados foi a melhor soluccedilatildeo possiacutevel Foi amplamente
debatido dentro do Conselho nos meses de maio e junho daquele ano e teve como base a
lista remuneratoacuteria da AMB excluiacutedos aqueles procedimentos que natildeo tinham cobertura
legal Os procedimentos que natildeo tinham cobertura legal nos planos de sauacutede eram
procedimentos esteacuteticos inseminaccedilatildeo artificial transplantes outros que natildeo os de rim e
coacuternea procedimentos ilegais experimentais ou antieacuteticos
Como se alterou o rol de procedimentos
A lista de eventos obrigatoacuterios listados na CONSU 10 trazia consigo
procedimentos natildeo mais utilizados e outros que pelo desenvolvimento das tecnologias jaacute
natildeo eram de alta complexidade teacutecnica e natildeo poderiam ser excluiacutedos quando em
carecircncia parcial temporaacuteria (CPT) os quais foram revistos em Cacircmara Teacutecnica e
modificados pela RDC 41 e 42
Em setembro de 2000 eacute instituiacuteda Cacircmara Teacutecnica para atualizar e aperfeiccediloa o rol de
procedimentos A Cacircmara Teacutecnica trabalhou com trecircs grupos cirurgia obstetriacutecia e o
de cliacutenica meacutedica exames e procedimentos
As propostas da Cacircmara Teacutecnica de 2000 foram
- Revisatildeo anual do rol de procedimentos
- Formaccedilatildeo de nova Cacircmara Teacutecnica para discutir cirurgia refrativa
planejamento familiar procedimentos esteacuteticos procedimentos domiciliares
procedimentos domiciliares procedimentos de enfermagem e discutir nova formataccedilatildeo
do rol
Paralelamente agrave Cacircmara Teacutecnica e a partir de estudos da Diretoria de Produtos
(DIPRO) foram identificados os procedimentos de alta complexidade quando da
utilizaccedilatildeo de claacuteusula de cobertura parcial temporaacuteria no caso de doenccedila e lesatildeo
preexistente
A consequumlecircncia imediata da Cacircmara Teacutecnica foi a Resoluccedilatildeo ANSRDC nordm 41
que altera o Rol de Procedimentos Meacutedicos instituiacutedos pela Resoluccedilatildeo CONSU nordm 10 de
novembro de 1998
Essa resoluccedilatildeo identifica os procedimentos de alta complexidade e os ciruacutergicos
que teratildeo cobertura apoacutes no maacuteximo 24 meses depois da assinatura do contrato nos
casos de lesatildeo e doenccedila preexistente Os criteacuterios utilizados para definir procedimentos
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de alta complexidade para fins de doenccedila e lesatildeo preexistente foram instalaccedilotildees fiacutesicas
e condiccedilotildees fiacutesicas ou ambientais especiais equipamentos especiacuteficos de meacutedio ou alto
custo e manutenccedilatildeo especializada recursos humanos especializados e especialmente
capacitados insumos de alto custo ou especiacuteficos risco intriacutenseco do procedimento e
aacuterea de incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica
A Resoluccedilatildeo RDC nordm 42 de 14122000 publicada logo a seguir (Brasil 2000)
estabelece claacuteusulas para cobertura parcial temporaacuteria no caso de lesotildees e doenccedilas
preexistentes
Foram identificados 434 procedimentos que atendiam aos criteacuterios adotados para
identificar procedimentos de alta complexidade agrupados em 25 tiacutetulos do novo rol de
procedimentos
Devido a manifestaccedilotildees desfavoraacuteveis de vaacuterias entidades a relaccedilatildeo de
procedimentos de alta complexidade foi disponibilizada via Internet para consulta
puacuteblica com prazo de 60 (sessenta) dias a partir da data de publicaccedilatildeo desta consulta
puacuteblica para que fossem apresentadas duacutevidas criacuteticas e sugestotildees O resultado da
consulta puacuteblica foi muito compensador jaacute que totalizou 1283 procedimentos sugeridos
A ANS recebeu contribuiccedilotildees de operadoras e suas entidades de representaccedilatildeo
de pessoas fiacutesicas e do Conselho Federal de Fonoaudiologia
Em razatildeo das novas demandas e sugestotildees foi elaborado um novo ROL de
Procedimentos e lista de procedimentos de alta complexidade publicados na Resoluccedilatildeo
ANSRDC nordm 67 de 752001 que atualiza o ROL de Procedimentos Meacutedicos e a
Resoluccedilatildeo RDC nordm 68 852001 que estabelece normas para adoccedilatildeo de claacuteusula de
cobertura parcial temporaacuteria e o ROL de Procedimentos de Alta Complexidade
revogando as resoluccedilotildees anteriores (colocar as referecircncias todas)
Na Resoluccedilatildeo ANSRDC nordm 81 de 10082001 satildeo classificados os procedimentos
meacutedicos constantes no Rol estabelecido pela RDC nordm 67 de 852001 de acordo com as
segmentaccedilotildees autorizadas pela lei 9656 (ambulatorial hospitalar e hospitalar com
obstetriacutecia) (idem)
Com o aprimoramento e evoluccedilatildeo das praacuteticas regulatoacuterias da agecircncia foi
percebida pela Diretoria de Produtos uma necessidade de aprimorar a metodologia na
revisatildeo do rol de procedimentos
Para efetuar as mudanccedilas na cobertura obrigatoacuteria por criteacuterios que tivessem
respaldo cientiacutefico e subsidiar de maneira irrefutaacutevel junto ao amplo conjunto de
entidades da comunidade cientiacutefica foram realizadas a partir de abril de 2001 reuniotildees
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internas para viabilizar este projeto Foi entatildeo elaborado um questionaacuterio a partir de
bibliografia nacional e internacional
A versatildeo final do questionaacuterio piloto ficou constituiacuteda por sete indagaccedilotildees que
serviriam de arcabouccedilo a ser trabalhado pelo meio acadecircmico
1 Procedimento proposto
2 Justificativa
3 Indicaccedilotildees e contra indicaccedilotildees
4 Procedimentos alternativos existentes aleacutem de quais seriam os preacute-requisitos
para a utilizaccedilatildeo do novo procedimento e uma anaacutelise comparativa onde o procedimento
se enquadra no protocolo da patologia para a qual esta sendo proposto
5 Relaccedilatildeo custo-benefiacutecio do novo procedimento (impacto econocircmico
epidemioloacutegico seguranccedila efetividade)
6 Evidecircncia cliacutenica comprovada com experiecircncia comprovada
7 Anaacutelise de custos do novo procedimento propondo uma anaacutelise atuarial
Por fim foram escolhidas duas grandes universidades a Universidade Federal
do Rio de Janeiro atraveacutes do Instituto Alberto Luiacutes Coimbra ndash COPPE e a Universidade
Federal de Satildeo Paulo Escola Paulista de Medicina atraveacutes do Centro Paulista de
Economia da Sauacutede - CEPES para avaliar a metodologia proposta e propor orientaccedilotildees
nesta revisatildeo
Apoacutes profiacutecuos debates e explicaccedilotildees sobre o papel da ANS as duas entidades
supracitadas produziram trabalho cientiacutefico de grande qualidade que foi encaminhado
para apreciaccedilatildeo da Diretoria Colegiada da ANS
Foi entatildeo produzido um Instrumento de Avaliaccedilatildeo por parte da equipe da
Gerencia Geral Teacutecnico Assistencial -GGTAP o qual foi apresentado na primeira
reuniatildeo da Cacircmara Teacutecnica de Assuntos Meacutedicos (CTAM) realizada em agosto de
2002
Incorporaccedilatildeo De Novas Tecnologias
Como o rol garante que os procedimentos nele constantes tenham cobertura
obrigatoacuteria os procedimentos de diagnoacutestico e tratamentos propostos pelo meacutedico
solicitante teratildeo seus custos financeiros pagos pelas operadoras de sauacutede Para natildeo
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promover um desequiliacutebrio financeiro no setor de sauacutede suplementar faz-se necessaacuterio
estudar e avaliar os custos associados a essas incorporaccedilotildees
Aliado ao estudo de viabilidade econocircmica deve-se manter uma assistecircncia
efetiva no tratamento dos problemas de sauacutede dos usuaacuterios do setor suplementar A
ANS deve trabalhar para obter dos agentes garantia da eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave sauacutede e
colocar agrave disposiccedilatildeo do usuaacuterio toda a tecnologia necessaacuteria a fim de se conseguir o
diagnoacutestico e o tratamento adequado a cada caso abordando as dimensotildees individuais e
coletivas dos problemas de sauacutede com a satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios
Eacute necessaacuterio entender que a qualidade da assistecircncia natildeo estaacute ligada apenas agrave
oferta ou natildeo de tecnologias mas principalmente ao processo de trabalho na relaccedilatildeo
do paciente com o profissional de sauacutede que as articula na atenccedilatildeo da necessidade de
sauacutede A busca de uma atenccedilatildeo que seja resolutiva pressupotildee a possibilidade de uma
busca quando necessaacuterio de apoios externos como consultas com outros especialistas
solicitaccedilatildeo de exames complementares internaccedilotildees quando houver uma maior
gravidade do caso percorrendo os vaacuterios niacuteveis de assistecircncia e garantindo a
integralidade Integralidade essa que natildeo pode ser confundida com ter todas as
ldquodemandasrdquo satisfeitas mas que deve sim ser entendida como cobertura das
necessidades de sauacutede
Para Cohn e Elias (2002) pobreza e desigualdade natildeo significam somente
precariedade das condiccedilotildees de vida mas tambeacutem a ausecircncia de determinados fatores
que permitam a construccedilatildeo de paracircmetros materiais e simboacutelicos de semelhanccedila
identificaccedilatildeo e reconhecimento Pela ausecircncia de identidade como cidadatildeo que aflige
ateacute mesmo alguns dos trabalhadores assalariados em consequumlecircncia portanto desse
mercado de trabalho sem regras cria se o ideaacuterio da aleatoriedade dos acontecimentos
tidos como naturais que se confundem com a fortuna de cada um Propotildeem o
pensamento de Amartya Sen para se pensar a questatildeo da desigualdade no Brasil na nova
conjuntura atual que criva a sociedade entre excluiacutedosincluiacutedos (2002176) Para os
autores o essencial na questatildeo da condiccedilatildeo de determinados segmentos da nossa
sociedade reside em cinco criteacuterios ldquoausecircncia na histoacuteria brasileira da condiccedilatildeo de
cidadania enquanto estatuto de auto determinaccedilatildeo e de autonomia dos sujeitos sociaisrdquo
ldquoausecircncia da cidadania como acesso a determinados direitos universaisrdquo ldquodistinguir a
nova da velha pobreza enquanto suas novas e velhas estruturasrdquo ldquopensar no paiacutes como
um que assume um modelo passivo de desenvolvimento como consequumlecircncia haacute um
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processo de naturalizaccedilatildeo da pobreza e da exclusatildeo e das desigualdades sociaisrdquo (Cohn
e Elias 2002176)
Para as desigualdades sociais de hoje como se pensar a proacutepria desigualdade e
seu reverso ndash a equumlidade ndash em sauacutede Segundo Cohn para pensar a desigualdade e seu
reverso- a equumlidade- em sauacutede o referencial de Rawls eacute adequado pois o mesmo propotildee
a associaccedilatildeo entre os bens primaacuterios que as pessoas possuem e as respectivas
caracteriacutesticas pessoais ou grupais relevantes que governam a sua conversatildeo na
capacidade das pessoas para promover seus objetivos Utilizar o conceito rawlsiano de
funcionamentos que podem variar entre aqueles elementares (por exemplo nutriccedilatildeo
adequada e estar livre da ameaccedila das doenccedilas evitaacuteveis) a estados complexos como
poder participar da vida da comunidade sem sentir vergonha e ter respeito proacuteprio
Consideram que ldquono caso da sauacutede isso implicaria a necessidade de se escolher espaccedilos
focais para a realizaccedilatildeo de diagnoacutesticos formulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de poliacuteticas e
programas de sauacutede com a seleccedilatildeo de alguns funcionamentos detectados como
significativos especificados nesse espaccedilo focal e que a proacutepria relaccedilatildeo de dominacircncia
que aiacute se estabelece conduz a uma ordenaccedilatildeo parcial de estados de coisas alternativosrdquo
(Cohn e Elias 2002176) Seria o caso por exemplo de se distinguir e especificar as
necessidades as demandas e direitos em sauacutede num espaccedilo que pode ser um encontro
entre os usuaacuterios e os demais atores da Sauacutede Suplementar mediado pela ANS Tal
esforccedilo remete agrave necessidade de se pensar a superaccedilatildeo da dicotomia entre as dimensotildees
poliacutetica e teacutecnica hoje ainda presente na grande maioria das anaacutelises sobre a questatildeo da
sauacutede no paiacutes
Almejamos entatildeo chegar a uma situaccedilatildeo que garanta resolutividade na
assistecircncia com custos financeiros compatiacuteveis com a populaccedilatildeo assistida pelos planos
de sauacutede Mas como estabelecer criteacuterios de inclusatildeo de novos procedimentos que
permitam uma melhoria nas condiccedilotildees de sauacutede e sejam aceitos como justos e beneacuteficos
pela Sociedade Pensamos que eacute aqui que podem entrar as ferramentas da bioeacutetica as
quais permitem - como visto anteriormente no capiacutetulo 2ndash pensar as implicaccedilotildees morais
da incorporaccedilatildeo de novas tecnologias em sauacutede junto com outras avaliaccedilotildees como as
de efetividade as econocircmicas e as baseadas em protocolos cliacutenicos Para uma justa
incorporaccedilatildeo de novos procedimentos na sauacutede suplementar podemos utilizar os
princiacutepios da Bioeacutetica
Como afirma Paulo Antonio de Carvalho Fortes a Bioeacutetica tem acentuado sua
preocupaccedilatildeo com a alocaccedilatildeo de recursos na sauacutede procurando compreender os
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princiacutepios e valores eacuteticos envolvidos na tomada de decisatildeo para distribuir e priorizar
recursos (Fortes 2001)
Propotildee-se associar metodologias de avaliaccedilatildeo econocircmica a criteacuterios eacuteticos para
se construir um modelo de incorporaccedilotildees em sauacutede que seja ao mesmo tempo mais
loacutegico mais efetivo e mais justo
Para melhor discutir o processo de inclusatildeo de novos procedimentos iniciarei
por uma descriccedilatildeo de tecnologias de sauacutede (os procedimentos meacutedicos fazem parte das
tecnologias em sauacutede) Deve-se discutir tambeacutem as diferentes relaccedilotildees meacutedico-paciente
suas implicaccedilotildees eacuteticas e como a partir dessa relaccedilatildeo se propotildee a inclusatildeo ou a
utilizaccedilatildeo de alguns procedimentos
O que eacute tecnologia em sauacutede
A utilizaccedilatildeo de uma definiccedilatildeo ampla de tecnologias em sauacutede permite situar o
campo e objeto destas nos objetivos da dissertaccedilatildeo pois o que se incorpora no rol de
procedimentos satildeo tecnologias em sauacutede Escolhi adotar a mais ampla para incluir todas
as intervenccedilotildees utilizadas e desenvolvidas para a praacutetica de trabalho em sauacutede A opccedilatildeo
por uma definiccedilatildeo que natildeo se prenda soacute a equipamentos e uso de novas drogas mas que
permita a execuccedilatildeo do trabalho em sauacutede atendendo a praacuteticas de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo
gerenciamento e reabilitaccedilatildeo em sauacutede
De acordo com a definiccedilatildeo dada pelo Serviccedilo Nacional de Sauacutede da Inglaterra
(NHS) trata-se de uma intervenccedilatildeo usada para promoccedilatildeo prevenccedilatildeo diagnoacutestico ou
tratamento de doenccedilas ou para promover reabilitaccedilatildeo ou cuidados de longo prazo Isso
inclui medicamentos equipamentos meacutedicos procedimentos meacutedicos e protocolos
meacutedicos
Para o Laboratoacuterio de Sistemas de Sauacutede da COPPE-UFRJ Tecnologia em
Sauacutede eacute toda forma de conhecimento que pode ser utilizada para resolver ou atenuar os
problemas de sauacutede de indiviacuteduos ou comunidades Assim como exemplo de
tecnologias em sauacutede temos os medicamentos equipamentos procedimentos e os
sistemas organizacionais e de suporte dentro dos quais os cuidados com a sauacutede satildeo
oferecidos
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Estabelece-se neste momento a necessidade de ampliar os atendimentos
profissionais que teratildeo seus honoraacuterios pagos pela sauacutede suplementar pois para resolver
ou atenuar os problemas de sauacutede soacute o saber meacutedico natildeo basta
A inclusatildeo na sauacutede suplementar da prevenccedilatildeo e proteccedilatildeo das doenccedilas da
promoccedilatildeo de comportamentos que levem a melhora das condiccedilotildees atuais de sauacutede
retardem ou mesmo impeccedilam o surgimento de agravos parece ser totalmente pertinente
Ao mesmo tempo tem-se que entender que as tecnologias de sauacutede possuem um
modelo de criaccedilatildeo desenvolvimento apogeu de uso e descarte cada vez mais raacutepido ou
seja que elas estatildeo submetidas a um processo crescente de obsolescecircncia
Essas tecnologias apresentam uma curva de vida representada pela figura abaixo
que demonstra que o espaccedilo de tempo entre sua incorporaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo em larga
escala eacute semelhante ao tempo de abandono de utilizaccedilatildeo da referida tecnologia
Fonte International Network of Agencies for Health Technology INAHTA
Ciclo de vida das tecnologias em sauacutede
Ciclo de vida das tecnologias em sauacutede
INTENSIDADE DE USOINTENSIDADE DE USO
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Como podem ser classificadas as tecnologias em sauacutede
A classificaccedilatildeo de Lewis Thomas
Lewis Thomas (1913-1993) professor de pesquisa pediaacutetrica na Universidade de
Minnesota ganhou o precircmio National Book Award por um livro publicado pela
primeira vez em 1974 intitulado The lives of a Cell Notes of a Biology Watcher
(Thomas 1995) Em um dos ensaios desse livro chamado de Tecnologias em Medicina
(Thomas 1995 31-37) o autor descreve trecircs estaacutegios ou tipos de tecnologias Utiliza
para exemplificar as categorias de tecnologia o tratamento da poliomielite e faz uma
correlaccedilatildeo entre os procedimentos e sua capacidade de curar ou prevenir enfermidades e
ressalta os custos desses procedimentos entendendo que conforme progride o
conhecimento dos mecanismos da enfermidade os custos muito altos da fase
intermediaacuteria acabam por tornar-se baixos ou moderados quando sua prevenccedilatildeo ou cura
acontecem Eacute importante notar tambeacutem que quase trinta anos atraacutes Thomas jaacute
verificava a necessidade de avaliaccedilotildees ligadas agrave qualidade de vida e a anaacutelises custo-
efetivas Exemplifica que quando uma doenccedila como a poacutelio eacute entendida a prevenccedilatildeo se
torna possiacutevel e seus custos de prevenccedilatildeo ou tratamento satildeo relativamente baixos
O primeiro estaacutegio o chama de Nontechnology mdash tratamentos paliativos que
natildeo oferecem uma intervenccedilatildeo meacutedica real o segundo de Halfway technology -
tratamentos complexos e altamente caros que prolongam a vida mas natildeo curam eacute a
tecnologia utilizada para melhorar as condiccedilotildees cliacutenicas ou para postergar a morte o
terceiro de High technology de grande efetividade como por exemplo vacinas e
antibioacuteticos que satildeo os menos caros e tecircm um grande impacto na sauacutede da populaccedilatildeo
Os exemplos recentes de procedimentos que alcanccedilam junto ao puacuteblico e agrave
miacutedia caracteriacutesticas de altas tecnologias mas que na verdade satildeo tecnologias
intermediaacuterias satildeo os transplantes as proacuteteses e os oacutergatildeos artificiais Apesar de toda a
sofisticaccedilatildeo tecnoloacutegica incorporada a esses procedimentos falta-lhes a potecircncia para a
cura da doenccedila base
Compreende-se que para obter-se uma alta tecnologia pela definiccedilatildeo de
Thomas eacute necessaacuterio conhecer e ter um entendimento profundo dos mecanismos da
doenccedila que se quer tratar
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O vieacutes induzido por haver uma segunda fonte pagadora (puacuteblica ou privada)
estimularia os gastos com sauacutede Coberturas obrigatoacuterias mais generosas tendem assim
a estimular o haacutebito de uso de incorporaccedilotildees tecnoloacutegicas do segundo tipo encorajando
investimento em tecnologias caras e quando uma tecnologia intermediaacuteria for de fato
desenvolvida existe uma pressatildeo para que sua utilizaccedilatildeo seja custeada pelos planos de
sauacutede Devemos indagar entatildeo se esse investimento em tecnologias caras eacute realizado
por ser do interesse da populaccedilatildeo assistida com efetividade estabelecida e natildeo como
mero chamariz para vender mais planos de sauacutede
O momento que vive hoje a sauacutede suplementar com custos assistenciais altos e
num crescendo associado a restriccedilotildees orccedilamentaacuterias individuais e empresariais reforccedila
a necessidade de uma avaliaccedilatildeo eacutetica aleacutem das avaliaccedilotildees custo-efetivas das
incorporaccedilotildees de novos procedimentos para promover uma equumlidade na atenccedilatildeo
Classificaccedilatildeo de Emerson Merhy
No seu livro Trabalho Vivo em Sauacutede Emerson Merhy classifica as tecnologias
em sauacutede tambeacutem em trecircs tipos
(1) As chamadas leves que satildeo as tecnologias relacionais como aquelas da
produccedilatildeo do viacutenculo acolhimento autonomizaccedilatildeo Por acolhimento entende-se tratar o
indiviacuteduo que procura atendimento com afeto dando respostas aos demandantes
individuais ou coletivos O encontro do meacutedico com os demandantes pressupotildee uma
mobilizaccedilatildeo muacutetua de afetos que permita discriminar tambeacutem no momento do
encontro com o paciente os riscos as urgecircncias e emergecircncias encaminhando os casos
agraves opccedilotildees adequadas de tecnologias de intervenccedilatildeo Permite gerar informaccedilatildeo para a
equipe de sauacutede e para o paciente que possibilite a interpretaccedilatildeo dos problemas e a
oferta de novas opccedilotildees tecnoloacutegicas de intervenccedilatildeo escutando o paciente e sendo
entendido por ele assumindo as responsabilidades de conduccedilatildeo e acompanhamento dos
casos onde eacute necessaacuteria intervenccedilatildeo tecnoloacutegica Por viacutenculo e responsabilizaccedilatildeo se
entende refletir sobre as responsabilidades e o compromisso que a equipe tem com cada
usuaacuterios e os problemas que eles apresentam Devem-se estabelecer relaccedilotildees claras e
proacuteximas com o paciente visando transformar-se em referecircncia para ele nas suas
questotildees de sauacutede sem esquecer contudo de ajudaacute-lo a construir sua autonomia
Entender respeitar e estimular a autonomia dos usuaacuterios incentivando o autocuidado
oferecendo informaccedilotildees sobre os processos de adoecimento e o papel dos serviccedilos de
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sauacutede na preservaccedilatildeo da sauacutede Sempre que possiacutevel o profissional deve oferecer as
opccedilotildees de tratamento com informaccedilotildees claras estimulando a participaccedilatildeo do paciente
no processo de recuperaccedilatildeo da sauacutede Trabalhar com equipes multiprofissionais pois
dependendo das caracteriacutesticas do problema trazido encaminhar o paciente a um
membro da equipe com mais recursos especiacuteficos de conhecimento para conduzir o
caso articulando vaacuterios conhecimentos necessaacuterios para resolvecirc-lo
(2) As tecnologias leve-duras ou seja as tecnologias-saberes que satildeo os saberes
estruturados que operam no processo de trabalho em sauacutede tais como a cliacutenica meacutedica
a pediaacutetrica a cliacutenica psicanaliacutetica a epidemiologia
(3) As tecnologias duras que satildeo as maacutequinas-ferramentas como equipamentos
aparelhos normas e estruturas organizacionais
A importacircncia que cada uma alcanccedila depende de sua relaccedilatildeo com o problema e a
sauacutede do paciente e como esta for utilizada para solucionar a necessidade de sauacutede e
natildeo pela captura que os meios de produccedilatildeo isto eacute as vantagens financeiras ou a
seduccedilatildeo causada pela propaganda dos produtores dos equipamentos possam oferecer ao
profissional de sauacutede
O autor conceitua como trabalho vivo aquele que eacute realizado quando se opera a
relaccedilatildeo no processo produtorconsumo e se propotildee a estimular a autonomia dos
profissionais de sauacutede principalmente em seu trabalho em equipe para que possam
construir processos de trabalho mais efetivos e com maior satisfaccedilatildeo de seus desejos e
aspiraccedilotildees
Modelos de relacionamento meacutedico paciente
Entendo que para poder entender e ordenar as incorporaccedilotildees tecnoloacutegicas em
sauacutede deve-se conceituar as relaccedilotildees meacutedico paciente e como seu relacionamento afeta a
utilizaccedilatildeo de procedimentos Para poder efetuar essa relaccedilatildeo produtiva e beneacutefica para
todos os envolvidos considero que se deve evitar a alienaccedilatildeo decorrente da divisatildeo do
trabalho entender que a produccedilatildeo em sauacutede natildeo se restringe ao espaccedilo no consultoacuterio
ou hospital e manter a consciecircncia de todo o sistema de sauacutede
Esta conceituaccedilatildeo eacute importante no momento de utilizar tecnologias pois
alienado da visatildeo do sistema de sauacutede seja puacuteblico ou sauacutede suplementar as escolhas
tendem a natildeo atender a coletividade
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Entendo que a relaccedilatildeo ideal eacute quando a tecnologia eacute usada como processo
intermediaacuterio na relaccedilatildeo meacutedico paciente e natildeo quando a relaccedilatildeo eacute do meacutedico com a
tecnologia intermediada pelo paciente
O modo de funcionar do sistema de sauacutede suplementar com baixa remuneraccedilatildeo
em alguns casos principalmente nas especialidades cliacutenicas levando a um atendimento
realizado em tempo resumido ou com pouco interesse pelo paciente exercem sobre o
ato do trabalho um desfavor
As amplas mudanccedilas sofridas por praticamente todos os paiacuteses transformaram os
sistemas de sauacutede e o papel dos meacutedicos Foi publicado no editorial da revista Lancet
em fevereiro de 2002 um artigo denominado ldquoProfissionalismo meacutedico no novo
milecircnio a carta de princiacutepios meacutedicosrdquo (Medical Profissionalism2002) que analisa a
situaccedilatildeo em que se encontra a assistecircncia meacutedica A situaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede foi
discutida pela Federaccedilatildeo Europeacuteia de Medicina Interna a Faculdade Americana de
Meacutedicos e a Sociedade Americana de Medicina Interna aleacutem da Diretoria Americana
de Medicina Interna e foi constatado que mesmo meacutedicos de sistema de sauacutede muito
diferentes compartilham uma visatildeo semelhante a de que o compromisso da medicina
esta sendo submetido a desafios por forccedilas externas de mudanccedila dentro das sociedades
Foi elaborada uma Carta de Princiacutepios que pretende ser aplicaacutevel a diferentes culturas e
sistemas poliacuteticos e que possa e deva ser seguida A Carta se fundamenta em trecircs
princiacutepios baacutesicos e afirma um conjunto de responsabilidades profissionais definitivos
Os Princiacutepios fundamentais satildeo o princiacutepio da primazia do bem-estar dos pacientes o
princiacutepio da autonomia dos pacientes e o princiacutepio da justiccedila social que em meu
entender natildeo satildeo outra coisa que os trecircs princiacutepios contidos no Relatoacuterio Belmont (The
National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and
Behavioral Research 1978)
Conceituaccedilatildeo dos modelos de relacionamento meacutedico paciente
O Prof Robert Veatch (Instituto Kennedy de Eacutetica da Universidade
GeorgetownEEUU) propocircs em 1972 (Veatch1972) que basicamente existem quatro
modelos de relaccedilatildeo meacutedico-paciente O Modelo Sacerdotal O Modelo Engenheiro O
Modelo Colegial e por uacuteltimo O Modelo Contratualista
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Modelo Sacerdotal
O Modelo Sacerdotal eacute o mais antigo pois se baseia na tradiccedilatildeo hipocraacutetica e
nos princiacutepios da beneficecircncia e natildeo maleficecircncia Neste modelo o meacutedico assume uma
postura paternalista com relaccedilatildeo ao paciente A recomendaccedilatildeo hipocraacutetica era de fazer o
diagnoacutestico e o tratamento com calma e ordem ocultando do paciente a maioria das
coisas animando-o mas sem mostrar a ele nada do que vai ocorrer nem do seu estado
atual
Em nome da beneficecircncia a decisatildeo tomada pelo meacutedico que natildeo leva em conta
os desejos crenccedilas ou opiniotildees do paciente O meacutedico exerce natildeo soacute a sua autoridade
mas tambeacutem o poder na relaccedilatildeo com o paciente Ao poder decisoacuterio do meacutedico
corresponde ao paciente apenas o dever da obediecircncia
O processo de tomada de decisatildeo eacute de baixo envolvimento baseando-se em uma
relaccedilatildeo vertical de dominaccedilatildeo por parte do meacutedico e de submissatildeo por parte do
paciente A tomada de decisatildeo de baixo envolvimento ocorre quando o meacutedico
assistente ou outro profissional responsaacutevel pela conduccedilatildeo do processo decide sozinho
sem consultar qualquer outra pessoa relacionada agrave situaccedilatildeo inclusive o paciente
Este processo pode ser adequado em situaccedilotildees de atendimentos de urgecircncia com
risco de morte iminente associado Outra situaccedilatildeo possiacutevel eacute quando o meacutedico assistente
ou o profissional responsaacutevel opta por uma alternativa entre diferentes abordagens
possiacuteveis enquanto que a equipe o paciente ou seus familiares se divide entre duas ou
mais opccedilotildees Em funccedilatildeo deste modelo e de uma compreensatildeo equivocada da origem da
palavra paciente este termo passou a ser utilizado com conotaccedilatildeo de passividade e natildeo
como era na sua origem grega significando aquele que sofre Retira a capacidade do
paciente de preferir um tipo de tratamento conforme seu estilo de vida ou de optar se
quer ou natildeo ser tratado quando a possibilidade terapecircutica eacute baixa
A informaccedilatildeo que ajuda na adesatildeo do doente ao tratamento natildeo eacute importante
neste tipo de modelo pois esse tipo de modelo se justifica ainda em pacientes incapazes
ou sem vontade o que o torna uma relaccedilatildeo semelhante agravequela da matildee com seu bebecirc
A autonomia do paciente natildeo tem uma relevacircncia maior nesse tipo de modelo
que desconsidera a escolha do paciente
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Modelo Engenheiro
O Modelo Engenheiro ao contraacuterio do Sacerdotal coloca todo o poder de
decisatildeo no paciente O meacutedico assume o papel de repassador de informaccedilotildees e executor
das accedilotildees propostas pelo paciente O meacutedico preserva apenas a sua autoridade abrindo
matildeo do poder que eacute exercido pelo paciente Eacute tambeacutem um modelo vertical de tomada
de decisatildeo de baixo envolvimento por parte do meacutedico que se caracteriza mais pela
atitude de acomodaccedilatildeo do meacutedico do que pela dominaccedilatildeo ou imposiccedilatildeo do paciente O
paciente eacute visto como um cliente que demanda uma prestaccedilatildeo de serviccedilos meacutedicos Este
modelo pode facilmente tornar-se prejudicial pois as demandas do cliente podem ser
induzidas pela miacutedia natildeo sendo reais ou pelo menos natildeo as mais adequadas ao manejo
do seu caso Esse modelo ainda pode incorrer na utilizaccedilatildeo de todo o aparato
tecnoloacutegico (sem necessidade aparente) como forma de conseguir maior nuacutemero de
clientes
A relaccedilatildeo meacutedico-paciente estaacute resumida a uma relaccedilatildeo de consumo onde uma
das partes representa e tem as informaccedilotildees sobre as doenccedilas e os tratamentos e a outra
parte eacute algueacutem disposto a consumir algo inesgotaacutevel pois sempre a sauacutede pode ser
melhorada o que eacute uma das armadilhas da atual sociedade
Nem sempre nesta relaccedilatildeo seraacute realizada a melhor abordagem para o paciente
pois mudanccedilas de haacutebito ou alimentares satildeo de difiacutecil aceitaccedilatildeo por parte dos pacientes
neste caso a escolha deste recairaacute por terapias ou medicamentos que natildeo demandem
tantos ldquosacrifiacuteciosrdquo aos pacientes mas que provavelmente natildeo teratildeo tanta eficaacutecia em
longo prazo
Uma outra criacutetica que merece ser feita eacute sobre o processo de informaccedilatildeo dado
pelo meacutedico ao paciente Como o entendimento das informaccedilotildees recebidas pelo paciente
nem sempre eacute a interpretaccedilatildeo fiel do que foi dito natildeo eacute possiacutevel estabelecer o real
entendimento dos diagnoacutesticos ou tratamentos propostos
Modelo Colegial
O Modelo Colegial eacute horizontal pois natildeo diferencia os papeacuteis do meacutedico e do
paciente no contexto da sua relaccedilatildeo O processo de tomada de decisatildeo eacute de alto
envolvimento pois todos os envolvidos num caso concreto participam de forma ativa O
meacutedico assistente ou outro profissional responsaacutevel estabelece os paracircmetros mas a
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responsabilidade pela decisatildeo eacute compartilhada entre todos os envolvidos O ideal eacute
quando a decisatildeo eacute tomada por consenso ou pelo menos por acordo Este processo
pode ser uacutetil no estabelecimento de alternativas de tratamentos de longo prazo ou em
situaccedilotildees limites nas quais o paciente ou seus familiares quando este estaacute incapacitado
para tomar decisotildees solicitam a interrupccedilatildeo ou a natildeo adoccedilatildeo de novas medidas Natildeo
existe a caracterizaccedilatildeo da autoridade do meacutedico como profissional e o poder eacute
compartilhado de forma igualitaacuteria
A maior restriccedilatildeo a este modelo eacute a perda da finalidade da relaccedilatildeo meacutedico-
paciente equiparando-a a uma simples relaccedilatildeo entre indiviacuteduos sem papeis ou funccedilotildees
especiacuteficas estabelecidas Natildeo haacute portanto preservaccedilatildeo da autoridade meacutedica detentora
de conhecimentos e habilidades especiacuteficas assumindo a responsabilidade pela tomada
de decisotildees teacutecnicas que natildeo podem ser de responsabilidade do paciente
No entanto para Schramm (2001) a informaccedilatildeo natildeo pode ser confundida com a
comunicaccedilatildeo que eacute um processo em constante construccedilatildeo e que para que a verdadeira
comunicaccedilatildeo se estabeleccedila deve-se tentar construir conjuntamente entre os agentes as
condiccedilotildees para que o projeto comunicativo surja e se realize da melhor maneira
possiacutevel
Modelo Contratualista
O Modelo Contratualista que natildeo eacute horizontal nem vertical mas dialeacutetico pois
os saberes e as decisotildees satildeo dinamicamente decididos estabelece que o meacutedico preserva
a sua autoridade enquanto detentor de conhecimentos e habilidades especiacuteficas
assumindo a responsabilidade pela tomada de decisotildees teacutecnicas O paciente tambeacutem
participa ativamente no processo de tomada de decisotildees exercendo seu poder de acordo
com o estilo de vida e os valores morais e pessoais O processo ocorre em um clima de
efetiva troca de informaccedilotildees e a tomada de decisatildeo pode ser de meacutedio envolvimento No
processo de tomada de decisatildeo de meacutedio envolvimento os meacutedicos assistentes ou
profissionais responsaacuteveis compartilham suas opccedilotildees com o paciente e outros membros
da equipe ou familiares mas preservando a sua autoridade teacutecnica A decisatildeo eacute tomada
pelo profissional levando em conta as opiniotildees restriccedilotildees e questotildees levantadas durante
a discussatildeo com os demais envolvidos Eacute o processo de tomada de decisatildeo adequado a
situaccedilotildees usuais de atendimento em sauacutede onde o paciente participa ativamente mas
natildeo existe a perda do reconhecimento da autoridade do profissional O paciente busca o
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atendimento justamente por reconhecer no profissional uma autoridade capacitada para
auxiliaacute-lo a lidar com um problema que o estaacute afligindo A tomada de decisatildeo pode ser
tambeacutem de alto envolvimento em virtude do contrato estabelecido entre as partes
Outros modelos de relacionamento
Em 1992 Ezequiel Emanuel e Linda Emanuel propuseram uma alteraccedilatildeo na
denominaccedilatildeo para dois modelos chamando o modelo sacerdotal de paternaliacutestico e o
modelo do engenheiro de informativo Natildeo se referem ao modelo colegial e subdividem
o modelo contratualista em outros dois interpretativo (meacutedio envolvimento) e
deliberativo (alto envolvimento) de acordo com o grau de autonomia do paciente
Estes autores chegam a comentar a possibilidade de um quinto modelo que seria
o modelo instrumental onde o paciente seria utilizado pelo meacutedico apenas como um
meio para atingir uma outra finalidade Datildeo como exemplo a utilizaccedilatildeo abusiva de
pacientes em projetos de pesquisa tal como o realizado em Tuskegee O Tuskegee
Study foi iniciado no Alabama nos anos trinta com negros portadores de siacutefilis dos
quais quatrocentos pacientes foram deixados sem tratamento especiacutefico - embora tal
tratamento jaacute existisse desde o advento da penicilina como terapecircutica no iniacutecio dos
anos cinquumlenta - por decisatildeo dos pesquisadores que desejavam saber a evoluccedilatildeo natural
da doenccedila Esse estudo acabou no ano de 1972 sacrificando esses quatrocentos
pacientes jaacute que o tratamento adequado com penicilina jaacute era disponiacutevel haacute muito
tempo
A decisatildeo cliacutenica
As decisotildees para diagnoacutestico ou tratamento ou seja a utilizaccedilatildeo de tecnologias
em sauacutede podem - como visto anteriormente - ser adotadas a partir de vaacuterios modelos
de relaccedilatildeo meacutedico-paciente Mas a decisatildeo em si natildeo eacute um processo somente teacutecnico de
uma ldquoneutralidaderdquo teacutecnica ou cientiacutefica
O processo de tomada de decisatildeo cliacutenica preconizado pela praacutetica meacutedica eacute
realizado com trecircs componentes
A) Pelo julgamento criterioso e imparcial dos resultados das pesquisas cliacutenicas
sintetizada e contextualizada pelas diretrizes cliacutenicas
B) Pelas preferecircncias do doente devidamente esclarecido
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C) Pelas circunstacircncias em que o doente eacute atendido o estado da doenccedila e os
recursos disponiacuteveis no local de atendimento
A vivecircncia do profissional eacute que vai permitir o ajuste fino deste processo para
que o doente tenha maior probabilidade de benefiacutecio que prejuiacutezo
Para Francisco Arauacutejo Santos (1998) o modelo para o processo de tomada de
decisatildeo em geral eacute bem definido e pode sugerir um confronto com a imparcialidade
sugerida pelo primeiro componente
Segundo este modelo as evidecircncias externas ao indiviacuteduo satildeo percebidas e
filtradas de acordo com sua estrutura emocional aonde se localizam todas as ideacuteias e
emoccedilotildees sobre as evidencias externas Este mesmo indiviacuteduo tem desejos que alteram
as proacuteprias evidecircncias de acordo com as expectativas de cada um
As evidecircncias filtradas e alteradas por estes dois sub-sistemas (as evidecircncias externas e
seu universo de desejos crenccedilas esperanccedilas) desencadeiam a seleccedilatildeo de alternativas
que serviratildeo de base para a tomada de decisatildeo e a consequumlente accedilatildeo que o indiviacuteduo iraacute
realizar Este modelo permite evidenciar que frente agraves mesmas evidecircncias diferentes
accedilotildees podem ser propostas por diferentes indiviacuteduos Estas diferenccedilas podem
estabelecer conflitos na relaccedilatildeo entre um profissional e seu paciente ou entre familiares
de uma paciente Como exemplo pode-se entender a dificuldade de um meacutedico catoacutelico
praticante e o paciente que deseja realizar uma cirurgia para anticoncepccedilatildeo definitiva
O profissional deve estar atento para identificar as diferentes crenccedilas e desejos
ou expectativas envolvidas e buscar encontrar soluccedilotildees que harmonizem estas
diferentes perspectivas e no caso disso natildeo ser possiacutevel encaminhaacute-lo a outro meacutedico
A pior alternativa eacute desconsiderar ou tentar impor um sistema de crenccedilas
pessoais para as outras pessoas envolvidas
Ferramentas na incorporaccedilatildeo de novas tecnologias
Aqui tratarei das avaliaccedilotildees econocircmicas da atenccedilatildeo a sauacutede das particularidades
do ldquomercadordquo de sauacutede e das avaliaccedilotildees sustentadas pela Medicina Baseadas em
Evidecircncias
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Economia da Sauacutede-Caracteriacutesticas econocircmicas da atenccedilatildeo aacute sauacutede
Existem algumas caracteriacutesticas econocircmicas na atenccedilatildeo agrave sauacutede bem definidas e
que descreverei em relaccedilatildeo tanto agrave oferta quanto agrave demanda aleacutem de peculiaridades que
encontramos quando se estuda pela oacutetica econocircmica Para Geraldo Biassoto o mercado
de sauacutede eacute singular em sua formaccedilatildeo gerando falhas na construccedilatildeo das curvas de oferta
e demanda que definem a produccedilatildeo social em sauacutede Os elementos constitutivos dessas
falhas satildeo a demanda natildeo se estabelece como um desejo mas como uma necessidade
decorrente da falta de sauacutede as dificuldades em limitar os benefiacutecios da atenccedilatildeo a um
indiviacuteduo a assimetria de informaccedilatildeo entre o consumidor da atenccedilatildeo meacutedica e os
provedores a incerteza envolvida tanto na necessidade de sauacutede quanto na efetividade
de um eventual tratamento(Biassoto 2001)
Demanda
A demanda por serviccedilos de sauacutede eacute geralmente feita em consequumlecircncia de uma
doenccedila Natildeo haacute portanto uma previsibilidade quanto agrave necessidade de procurar atenccedilatildeo
meacutedica ou de outro profissional de sauacutede em decorrecircncia da doenccedila
A necessidade de sauacutede surge no pensamento marxista quando este qualifica a
sauacutede como uma capacidade (de trabalhar) e a doenccedila como uma necessidade (de
cuidado e de assistecircncia Isso torna a sauacutede um bem de produccedilatildeo e a assistecircncia como
um bem de consumo (Gracia 1990) A demanda por sauacutede sob as condiccedilotildees de um
bem desejado apenas a partir da perda de um estado de boa sauacutede passou a aparecer
como necessidade
Oferta
A assistecircncia prestada pelo meacutedico se constitui em uma das atividades em que o
produto e a atividade satildeo idecircnticos Natildeo haacute certezas em relaccedilatildeo ao ldquoprodutordquo oferecido
pois mesmo que haja um conhecimento preacutevio por parte do paciente sobre a atuaccedilatildeo do
meacutedico em consultas anteriores cada demanda eacute uacutenica e decorrente de uma necessidade
diferente e essa necessidade poderaacute ser bem resolvida ou natildeo
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Existem na verdade dois produtos a relaccedilatildeo meacutedico-paciente e a recuperaccedilatildeo
do problema de sauacutede do paciente Podemos lembrar que os conhecimentos meacutedicos
mesmo dos profissionais que mais se atualizam satildeo limitados e que talvez natildeo possam
suprir as necessidades para recuperar uma nova doenccedila de um paciente
Assimetria de informaccedilotildees
A falta de conhecimento meacutedico por parte do paciente e a dificuldade do meacutedico fazer
este entender sua doenccedila ou seu tratamento configuram a chamada assimetria de
informaccedilotildees Impede portanto utilizar na plenitude as regras de economia baseadas no
mercado pois esse pressupotildee o pleno conhecimento das condiccedilotildees de oferta e procura
Sem conhecimento perfeito de todos os aspectos envolvidos na transaccedilatildeo natildeo se
pode esperar uma decisatildeo econocircmica racional
Risco moral
O problema de risco moral pode ocorrer em trecircs situaccedilotildees de contrato no
mercado de bens e serviccedilos de sauacutede na relaccedilatildeo entre os consumidores e os provedores
entre os provedores e a seguradora no caso do financiamento privado ou entre os
provedores e o governo no caso de financiamento puacuteblico e entre o setor de pesquisa e
desenvolvimento e o oacutergatildeo financiador desses serviccedilos
Na relaccedilatildeo de contrato entre consumidores e provedores existe um problema de
risco moral porque os agentes na presenccedila de seguro pleno tecircm incentivos a sobre-
utilizar os serviccedilos de sauacutede e os indiviacuteduos natildeo possuem incentivos para racionalizar a
escolha e o uso de provedores determinando excesso de utilizaccedilatildeo dos serviccedilos
meacutedicos
A seguradora incorpora este comportamento dos indiviacuteduos ao realizar o caacutelculo
dos gastos esperados elevando o valor dos precircmios de risco aqui especifiquei as
seguradoras e natildeo todos os segmentos pois a praacutetica atuarial de precificaccedilatildeo de riscos eacute
mais comum a estas apesar de um movimento em todos os segmentos da sauacutede
suplementar de aprimorar os caacutelculos atuariais
No financiamento puacuteblico o problema eacute similar pois os indiviacuteduos tecircm acesso
gratuito no ato do provimento do serviccedilo Mesmo que o governo realize o provimento
direto dos bens e serviccedilos de sauacutede atraveacutes por exemplo de hospitais puacuteblicos os
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incentivos agrave sobre-utilizaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedicos permanece porque os indiviacuteduos natildeo
tecircm consciecircncia dos custos envolvidos no provimento do serviccedilo
Um problema de risco moral pode ocorrer em trecircs situaccedilotildees de contrato no
mercado de bens e serviccedilos de sauacutede na relaccedilatildeo entre os consumidores e os provedores
entre os provedores e a seguradora no caso do financiamento privado ou entre os
provedores e o governo no caso de financiamento puacuteblico entre o setor de pesquisa e
desenvolvimento e o oacutergatildeo financiador desses serviccedilosCria-se entatildeo um estiacutemulo agrave
utilizaccedilatildeo exagerada dos serviccedilos de sauacutede pela falta de mecanismos que permitam
racionalizar a utilizaccedilatildeo e a escolha dos provedores de serviccedilos de sauacutede
Os incentivos proporcionados por haver outra fonte pagadora tanto puacuteblica
como privada e natildeo por desembolso direto do paciente estimulam os prestadores
tambeacutem a sobre-utilizar os recursos do sistema de sauacutede jaacute que a maioria recebe seus
honoraacuterios por procedimento realizado incrementando a renda auferida pelas muacuteltiplas
intervenccedilotildees realizadas
Seleccedilatildeo de risco
A seleccedilatildeo de clientes pelas operadoras de planos de sauacutede foi um dos maiores
motivos de reivindicaccedilatildeo de regulaccedilatildeo por parte dos consumidores Na seleccedilatildeo adversa
a clientela com maior potencial de utilizaccedilatildeo de serviccedilos ou eacute excluiacuteda do sistema ou
aceita pagar com mais facilidade para utilizar o sistema privado de sauacutede
Os preccedilos meacutedios aumentam pelo impacto que a grande demanda e realizaccedilatildeo
de eventos acarreta retirando do mercado indiviacuteduos mais saudaacuteveis Esses indiviacuteduos
mais saudaacuteveis saem pois natildeo querem pagar mensalidades muito altas formadas em
decorrecircncia da sobre-utilizaccedilatildeo dos serviccedilos por parte da clientela mais acometida de
doenccedilas
Avaliaccedilatildeo econocircmica proposta pela ANS
No questionaacuterio que acompanha a solicitaccedilatildeo de inclusatildeo de um novo
procedimento a ANS solicita informaccedilotildees para estimar o impacto financeiro dessa nova
incorporaccedilatildeo
Eacute solicitado identificar estimar e valorar os recursos utilizados no procedimento
tanto a aquisiccedilatildeo de equipamento se necessaacuterio como do espaccedilo fiacutesico para desenvolver
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o procedimento se houver necessidade de alteraccedilotildees da planta fiacutesica entre outras para
poder calcular corretamente o custo e implantaccedilatildeo Aleacutem disso eacute solicitado apresentar a
melhor estimativa de custos incorridos com a realizaccedilatildeo do procedimento natildeo soacute o
custo atual como tambeacutem se haacute necessidade de reciclagem de pessoal do equipamento
etc e quanto isso iraacute custar Na avaliaccedilatildeo econocircmica entra a expectativa de capacidade
instalada disponibilidade do procedimento no territoacuterio nacional natildeo soacute pelas possiacuteveis
economias de escala como tambeacutem para evitar a incorporaccedilatildeo de procedimentos
somente disponiacuteveis em uma ou duas cidades do paiacutes quando eacute solicitado se
demonstrar a necessidade e propriedade de disponibilidade do procedimento nas
diversas regiotildees ou justificativas para a indisponibilidade do mesmo
Medicina Baseada em Evidecircncias
A Medicina Baseada em Evidencias utiliza as informaccedilotildees geradas pelas pesquisas
cliacutenicas de boa qualidade para orientar o meacutedico no processo de tomada de decisatildeo Este
conceito foi desenvolvido pelo Evidence Based Medicine Working Group em 1992 As
pesquisas cliacutenicas podem ser as primaacuterias (por exemplo estudos de acuraacutecia ensaios
cliacutenicos aleatoacuterios estudos de coortes) e as secundaacuterias (por exemplo revisotildees
sistemaacuteticas estudos de anaacutelise econocircmica) As revisotildees sistemaacuteticas podem ser
utilizadas atualmente como substitutos agraves revisotildees descritivas O volume de publicaccedilotildees
meacutedicas na metade final do seacuteculoXX estimados em mais de 2 milhotildees de artigos
cientiacuteficos por ano tornaram o acompanhamento de pesquisa primaacuteria um feito
impossiacutevel A medicina baseada em evidecircncias seria a utilizaccedilatildeo racional e judiciosa da
melhor evidecircncia cientiacutefica disponiacutevel para se tomar decisotildees sobre cuidados aos
pacientes Ou o processo de sempre descobrir avaliar e encontrar resultados de
investigaccedilatildeo como base para as decisotildees clinicas
A revisatildeo sistemaacutetica da literatura constitui um meacutetodo moderno para a
avaliaccedilatildeo simultacircnea de um conjunto de dados Embora possa ser aplicada em vaacuterias
aacutereas da Medicina ou Biologia a revisatildeo sistemaacutetica eacute mais frequumlentemente utilizada
para se obter provas cientiacuteficas de intervenccedilotildees na sauacutede
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Avaliaccedilatildeo cientiacutefica solicitada pela ANS
O Instrumento de Avaliaccedilatildeo para inclusatildeo de novos procedimentos proposto
pela ANS solicita uma coacutepia das cinco publicaccedilotildees consideradas pelos proponentes
como de maior relevacircncia cientiacutefica (e tidas como cientificamente vaacutelidas) e que
justifiquem esta submissatildeo e que devem ser anexadas na iacutentegra a esta proposta Aleacutem
de anexar as coacutepias das cinco publicaccedilotildees todos os artigos pertinentes ao procedimento
proposto devem ser referenciados
Torna-se necessaacuterio portanto conhecer os efeitos decorrentes do uso das
tecnologias em sauacutede (seguranccedila risco eficaacutecia efetividade custo e impacto) no
sentido de estabelecer recomendaccedilotildees sobre o que se deve ou natildeo utilizar e o que se
deve ou natildeo financiar
Categorias e componentes dos novos procedimentos
Na praacutetica cliacutenica quatro situaccedilotildees baacutesicas sempre se repetem estabelecer o
diagnoacutestico formular o tratamento definir o prognoacutestico promover a prevenccedilatildeo Cada
uma dessas situaccedilotildees compreende cinco componentes especiacuteficos 1) acesso agrave
informaccedilatildeo 2) avaliaccedilatildeo criacutetica (ou melhor da qualidade) da literatura 3) principais
desenhos de pesquisa cliacutenica 4) meacutetodos estatiacutesticos 5) planejamento de pesquisas
cliacutenicas
Em cada uma dessas situaccedilotildees baacutesicas eacute necessaacuterio saber acessar a informaccedilatildeo
avaliar a literatura entender as limitaccedilotildees (vantagens e desvantagens) de cada desenho
de estudo os meacutetodos estatiacutesticos envolvidos com a situaccedilatildeo cliacutenica e como planejar
pesquisas para que seus resultados sejam vaacutelidos
No momento em que as informaccedilotildees dessas quatro situaccedilotildees baacutesicas satildeo
sintetizadas incorporando a experiecircncia cliacutenica acumulada elas podem ser
transformadas em recomendaccedilotildees ou diretrizes cliacutenicas (practical guidelines) As
diretrizes cliacutenicas sintetizam de forma sistemaacutetica o conhecimento que temos sobre
uma doenccedila servindo de orientaccedilatildeo de como realizar o procedimento
Em virtude da produccedilatildeo contiacutenua de informaccedilotildees devem existir estrateacutegias de
atualizaccedilatildeo e de aprimoramento dessas diretrizes para que elas cumpram seu papel Para
que uma diretriz cliacutenica seja efetiva sua disseminaccedilatildeo e implementaccedilatildeo devem ser
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vigorosamente perseguidas sob a pena de ver o tempo a energia e os custos devotados
para o seu desenvolvimento desperdiccedilados e o potencial benefiacutecio para os doentes
perdido
A implementaccedilatildeo significa que as diretrizes seratildeo efetivamente utilizadas no
processo de tomada de decisatildeo cliacutenica servindo de respaldo para todo o sistema de
sauacutede na alocaccedilatildeo de recursos Em relaccedilatildeo agrave comprovaccedilatildeo cientiacutefica do novo
procedimento eacute solicitado descrever e apresentar as evidecircncias cientificamente vaacutelidas
que justificam a solicitaccedilatildeo para inclusatildeo e ou exclusatildeo do procedimento proposto No
caso de recomendaccedilatildeo para a exclusatildeo de procedimento apresentar as evidecircncias de
equivalecircncia que validem e justifiquem a substituiccedilatildeo
Solicitaccedilatildeo de Indicaccedilotildees e populaccedilatildeo alvo para o procedimento pela ANS
Na proposta elaborada na ANS solicita-se tendo por base a populaccedilatildeo brasileira
descrever as caracteriacutesticas (demograficamente por sexo etnia idade) socialmente
(escolaridade profissatildeo etc) e clinicamente a populaccedilatildeo que seraacute beneficiada com o
procedimento o grupo sujeito ao problema de sauacutede que seraacute beneficiado com o
procedimento e o grupo sujeito ao mesmo problema que natildeo seraacute por razotildees teacutecnicas
beneficiado com o procedimento Aleacutem desses criteacuterios deve-se descrever a populaccedilatildeo
para a qual o procedimento estaacute contra-indicado e quando aplicaacutevel subdividir as
contra-indicaccedilotildees em absolutas e relativas
Para melhor avaliar as possibilidades diagnoacutesticas ou terapecircuticas vigentes eacute
solicitado descrever as intervenccedilotildees alternativas existentes e disponiacuteveis no sistema
sauacutede com a mesma finalidade e mesma populaccedilatildeo alvo do procedimento proposto
(opccedilotildees vigentes e disponiacuteveis) e apresentar a avaliaccedilatildeo e recomendaccedilatildeo ou natildeo para a
exclusatildeo do(s) procedimento(s) alternativos jaacute disponiacuteveis caso o procedimento
proposto seja incluiacutedo
A seguir deve-se informar quais os profissionais diretamente envolvidos no
procedimento e da equipe teacutecnica de suporte para sua implementaccedilatildeo identificando
quem faraacute a capacitaccedilatildeo ou treinamento e quem conferiraacute a habilitaccedilatildeo necessaacuteria aos
profissionais que eacute hoje uma das maiores fontes de solicitaccedilatildeo de esclarecimentos junto
agrave ANS Como jaacute escrito os novos procedimentos e as tecnologias recentemente
desenvolvidas podem apresentar riscose para poder estimar essas situaccedilotildees eacute necessaacuterio
para o proponente descrever os potenciais riscos e ou efeitos adversos (probabilidade de
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eventos adversos e indesejaacuteveis) decorrentes do procedimento para a populaccedilatildeo alvo
para o profissional da sauacutede e para o meio ambiente
Eacute ainda bem frisado que devem apresentar aspectos bioeacuteticos de interesse de
modo a resguardar a populaccedilatildeo de atos processos e produtos nocivos agrave sauacutede ou
prejudiciais agrave sociedade atendendo aos preceitos fundamentais da Bioeacutetica e da Eacutetica
Meacutedica
Pelo exposto no Instrumento de Avaliaccedilatildeo procura-se atraveacutes das informaccedilotildees se
a inovaccedilatildeo eacute de fato uma novidade ou eacute um aperfeiccediloamento Pontos a se considerar os
positivos satildeo melhoria na qualidade de vida Impacto positivo em relaccedilatildeo agrave sobrevida
uma diminuiccedilatildeo do custo da doenccedila a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees ou porque substitui
uma tecnologia mais cara Os pontos negativos a serem considerados se aumenta o
consumo de outras tecnologias ou se propicia um uso generalizado e indiscriminado da
tecnologia
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Capiacutetulo 4
INCORPORACcedilAtildeO DE PROCEDIMENTOS ACRIacuteTICA OU ORDENADA
Consideraccedilotildees bioeacuteticas das ferramentas de avaliaccedilatildeo
Na visatildeo de Alburquerque e Cassiolato (2000) um diagnoacutestico preliminar que
busque articular a discussatildeo acerca do estaacutegio de construccedilatildeo do sistema de inovaccedilatildeo no
setor e os incentivos oferecidos pelo sistema de sauacutede sobre o progresso tecnoloacutegico
apresenta indiacutecios de absorccedilatildeo passiva e desordenada de inovaccedilotildees produzidas nos
paiacuteses mais avanccedilados
Acreditamos que isso deva ser revertido Para a inversatildeo desse quadro na
busca de um processo de absorccedilatildeo ativa e ordenada que permita agrave Sauacutede Suplementar
uma busca efetiva do seu objetivo maior ndash a produccedilatildeo de cuidados de sauacutede - devemos
analisar e ordenar a incorporaccedilatildeo de novos procedimentos meacutedicos auxiliados pelas
avaliaccedilotildees Ativa pela avaliaccedilatildeo criacutetica das tecnologias e pelo estiacutemulo agrave produccedilatildeo de
tecnologias em sauacutede Ordenada pela incorporaccedilatildeo de procedimentos com evidecircncias
de efetividade e adequadas agraves necessidades da populaccedilatildeo pela manutenccedilatildeo da
autonomia pelos criteacuterios de beneficecircncia e que atendam a justiccedila distributiva
O incentivo agrave utilizaccedilatildeo de novos procedimentos por parte dos prestadores e da
populaccedilatildeo que prefere produtos tecnoloacutegicos agraves mudanccedilas de haacutebitos de vida que
poderiam dar resultados melhores em longo prazo quando confrontados com o aumento
na contraprestaccedilatildeo pecuniaacuteria que desta incorporaccedilatildeo advecircm cria a necessidade de uma
avaliaccedilatildeo criteriosa por parte da agecircncia reguladora Com efeito em determinados
casos um excelente procedimento que via de regra favoreceria poucos indiviacuteduos
pode ter um custo financeiro maior daquele que visa beneficiar uma maior parcela da
populaccedilatildeo no sentido de um maior bem-estar da populaccedilatildeo como um todo
Os avanccedilos da tecnologia tecircm propiciado o desenvolvimento de equipamentos e
procedimentos progressivamente mais performantes que teriam trazido em sua maioria
inequiacutevocos benefiacutecios para os pacientes Por outro lado frequumlentemente o avanccedilo
tecnoloacutegico traz consigo problemas eacuteticos tanto em relaccedilatildeo ao quando realizar assim
como em quem realizaacute-lo Como na maioria das vezes estamos tratando de
procedimentos complexos eacute inevitaacutevel que eles se tornem ldquocarosrdquo para quem paga
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Se um procedimento for muito caro como por exemplo a utilizaccedilatildeo de um
coraccedilatildeo artificial que custa 250000 doacutelares a contraprestaccedilatildeo pecuniaacuteria aumentaraacute de
forma tal que poucas pessoas ou empresas manteratildeo a contrataccedilatildeo de planos de sauacutede
levando a um maior volume de usuaacuterios ao SUS impacto esse que teraacute reflexos no
acesso e utilizaccedilatildeo do proacuteprio SUS
Neste sentido estes avanccedilos nos remetem para uma discussatildeo tambeacutem relevante
do ponto de vista coletivo relativa ao princiacutepio da justiccedila e sua aplicaccedilatildeo na alocaccedilatildeo de
recursos escassos na aacuterea da sauacutede Cabe aqui lembrar as palavras do Dr Jacob
Kligerman citando Neymark publicada na Revista Brasileira de Cancerologia
(Kligerman 2001 242) Em relaccedilatildeo ao desejo dos seres humanos de satisfazer as suas
necessidades os recursos em qualquer sociedade mesmo as mais ricas satildeo finitos Vez
que esses recursos natildeo podem ser utilizados para diferentes accedilotildees ao mesmo tempo eacute
necessaacuterio ESCOLHER entre os usos possiacuteveis para eles Mas no uso de uma certa
parcela de recursos para uma accedilatildeo particular haacute de se escolher ao mesmo tempo que
necessidades seratildeo atendidas e que outras natildeo o seratildeo O conceito central de custo
implica assim no de que a OPORTUNIDADE DO CUSTO de uma accedilatildeo eacute a utilidade
ou satisfaccedilatildeo que poderia ser obtida pelo emprego dos mesmos recursos em outras accedilotildees
ou propoacutesitos Isso faz da avaliaccedilatildeo econocircmica a ciecircncia da escolhardquo
Temos de decidir queremos prevenir e detectar doenccedilas e incluir um maior
nuacutemero de indiviacuteduos diagnosticando-os e tratando-os adequadamente com a melhor
relaccedilatildeo benefiacuteciocusto estabelecida ou queremos com os mesmos recursos continuar
tratando ldquofutilmenterdquo (o conceito de futilidade para Drabe e Coulehan eacute o de um
tratamento que se sabe que natildeo traraacute benefiacutecios e que por isso viola o princiacutepio da
beneficecircncia Drane e Coulehan 1993) um nuacutemero bem menor de indiviacuteduos Vemos
portanto que se por um lado eacute indispensaacutevel a avaliaccedilatildeo de custos e a validaccedilatildeo
cientiacutefica das novas tecnologias por outro lado isso natildeo garante per se uma loacutegica de
incorporaccedilatildeo prima facie beneacutefica ao bem-estar da coletividade
No trabalho que trata de equumlidade e avaliaccedilatildeo econocircmica dos cuidados agrave sauacutede
Sassi et al (20019) nos dizem que ldquoem particular muita atenccedilatildeo tem sido dada nos
uacuteltimos anos agrave limitada habilidade das anaacutelises de custo-efetividade e custo-benefiacutecio
para refletir sobre valores sociais Com efeito apesar de terem sido desenvolvidas como
ferramentas normativas as avaliaccedilotildees econocircmicas tendem a levar os tomadores de
decisatildeo agrave maximizaccedilatildeo de ganhos dentro dos recursos escassos sem ver qual eacute a
populaccedilatildeo que possa se beneficiar da nova aquisiccedilatildeo ou que possa ser prejudicada por
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essa intervenccedilatildeordquo Vemos entatildeo que as avaliaccedilotildees natildeo podem negligenciar a questatildeo
da justiccedila distributiva no momento de decidir quais novos procedimentos seratildeo
incluiacutedos para cobertura obrigatoacuteria
Quando se pensa em incorporaccedilatildeo de tecnologias meacutedicas deve-se atentar para o
fato de que muitas vezes a sauacutede de um indiviacuteduo depende da boa sauacutede dos demais As
implicaccedilotildees da sauacutede de um indiviacuteduo extrapolar esse mesmo indiviacuteduo como por
exemplo numa epidemia ou nas campanhas de vacinaccedilatildeo satildeo chamadas em economia
de externalidades A presenccedila de externalidades reforccedila a abordagem do ponto de vista
coletivo e torna relevante uma abordagem epidemioloacutegica e distributiva para a questatildeo
de coberturas obrigatoacuterias pelos planos de sauacutede
Pode se argumentar a partir do conceito de externalidades em prol de
estrateacutegias de focalizaccedilatildeo para os indiviacuteduos com maior nuacutemero de necessidades e que
podem produzir impactos universais mesmo que seja na sauacutede suplementar
Para Schramm (2000) eacute uma questatildeo relevante a alocaccedilatildeo de maneira justa dos
recursos disponiacuteveis devido agrave atual vigecircncia de uma ldquocultura dos limitesrdquo que na sauacutede
suplementar estaacute vinculada agrave capacidade de pagar dos beneficiaacuterios pois algumas
demandas seratildeo atendidas e outras natildeo devendo-se escolher entre poliacuteticas de
ldquouniversalizaccedilatildeordquo que de fato natildeo poderatildeo atender a todas as demandas de todos os
beneficiaacuterios e poliacuteticas de ldquofocalizaccedilatildeordquo ou seja capazes de garantir o que e para
quem
No entanto a praacutetica meacutedica se caracteriza atualmente por um incremento do
uso de tecnologias e biotecnologias meacutedicas que priorizam o uso de equipamentos Esta
praacutetica melhorou certamente a rotina diagnoacutestica e terapecircutica como se pode constatar
pela rapidez atual nos diagnoacutesticos e na precisatildeo alcanccedilada Com efeito meacutetodos
ciruacutergicos quando realizados por videolaparoscopia com o auxiacutelio da roboacutetica ou com
microscoacutepios ciruacutergicos permitem tratamentos impensaacuteveis vinte anos atraacutes
Encontramos no nosso dia a dia na ANS demandas de prestadores Ministeacuterio
Puacuteblico e consumidores sinalizando uma ldquoacircnsiardquo pela incorporaccedilatildeo de novas
tecnologias antes mesmo de terem sido corretamente avaliadas Essa praacutetica de
incorporaccedilatildeo coloca em risco a Sociedade e sobrecarrega o sistema de sauacutede com
custos moralmente inaceitaacuteveis aleacutem de tornar mais difiacutecil a retirada daquelas que natildeo
se mostrarem efetivas ou sem uma relaccedilatildeo custo-efetividade favoraacutevel
Eacute eticamente discutiacutevel aplicar recursos gerados pelos proacuteprios beneficiaacuterios
para o uso de tecnologias ainda natildeo efetivamente reconhecidas ou que natildeo tenham
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eficaacutecia comprovada em nosso meio Em suma para gerar um sistema sanitaacuterio com
justiccedila natildeo devemos soacute ter respeito aos princiacutepios morais ndash como podem ser os
princiacutepios de beneficecircncia e de natildeo maleficecircncia quase sempre invocados para o uso de
tais tecnologias - mas tambeacutem estender ao maacuteximo as boas consequumlecircncias de nossos
atos isto eacute que possam beneficiar em princiacutepio a todos e respeitando assim o princiacutepio
de justiccedila mas enfocado a partir de um caacutelculo de probabilidade das consequumlecircncias
Existe ainda um relativo risco pelo uso do aparato tecnoloacutegico como por
exemplo quando se valoriza mais o resultado de um exame diagnoacutestico que o proacuteprio
paciente ou seus familiares ou seja quando se restringe a produccedilatildeo em sauacutede aos
exames e tratamentos sem alcanccedilar o paciente como um todo restringindo o campo de
atuaccedilatildeo agrave sala do consultoacuterio ou ao ambiente hospitalar
Na relaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede com os pacientes o que importa eacute a
relevacircncia do outro sujeito ou seja eacute a importacircncia do outro para o eu ou o do
ldquodiferenterdquo para o ldquosi mesmordquo Em suma eacute preciso deixar aflorar as necessidades do
outro-paciente natildeo encobri-las pelo uso do aparato tecnoloacutegico e utilizar com criteacuterios
baseados em evidecircncias ou no proacuteprio discernimento a melhor investigaccedilatildeo e
terapecircutica para aquele paciente especiacutefico objeto de nossos cuidados
Analisando a incorporaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo desordenada de tecnologias em sauacutede
encontramos a medicina defensiva praacutetica que se disseminou nos Estados Unidos e que
aqui jaacute causa modificaccedilotildees na conduta dos meacutedicos A referida medicina defensiva
contribui para um maior distanciamento entre o meacutedico e seu paciente ao propor que
todo paciente eacute um eventual queixoso e que todos os recursos (nem sempre necessaacuterios)
devam ser utilizados para diminuir as possibilidades de uma accedilatildeo judicial contra o
meacutedico ou a instituiccedilatildeo que presta o serviccedilo
Ao efetivar uma relaccedilatildeo meacutedico-paciente de modelo contratualista eacute preciso
estar atento ao diaacutelogo entre os agentes A comunicaccedilatildeo no seu processo de construccedilatildeo
a cada momento entendido como ldquodiaacutelogo entre subjetividades que fazem a experiecircncia
do muacutetuo reconhecimento no autoconhecimento de ser simultaneamente si mesmas e
seres para outros seresrdquo Schramm (200127)
A comunicaccedilatildeo pode e deve ser entendida e utilizada para propiciar uma
incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica mais ordenada e fundamentada nas necessidades de sauacutede e
natildeo no mais ldquomodernordquo procedimento disponiacutevel Para Birman (1999) a solidariedade eacute
o correlato de relaccedilotildees humanas fundamentadas na alteridade necessitando que um
sujeito reconheccedila o outro na diferenccedila e singularidade
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Estudos realizados principalmente nos Estados Unidos sobre coberturas
obrigatoacuterias por planos de sauacutede verificaram que planos de sauacutede com coberturas mais
generosas tendem a estimular o uso de incorporaccedilotildees tecnoloacutegicas encorajando o
investimento em tecnologias caras e quando uma tecnologia for de fato desenvolvida
existe uma pressatildeo para ter cobertura pelo seguro Devemos indagar entatildeo se esse
investimento em tecnologias caras eacute realizado por ser do interesse da populaccedilatildeo
assistida ou como mero chamariz para vender mais planos de sauacutede ou gerar mais renda
para os prestadores que efetuam o procedimento
Com efeito o momento que vivemos hoje com custos assistenciais altos e num
crescendo associado a restriccedilotildees orccedilamentaacuterias individuais e empresariais reforccedila a
necessidade de uma avaliaccedilatildeo eacutetica das incorporaccedilotildees de novos procedimentos
permitindo recuperar a sauacutede ou protege-la de maneira eficiente
Anaacutelise da avaliaccedilatildeo das tecnologias em sauacutede
Diferentes avaliaccedilotildees satildeo analisadas a seguir dentro da perspectiva de que uma
criacutetica e ordenaccedilatildeo no processo de incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica garantiratildeo ou pelo menos
melhoraraacute a qualidade do modelo assistencial da sauacutede suplementar
Olhar criacutetico da avaliaccedilatildeo econocircmica das accedilotildees de sauacutede
Conforme Sen (1999) para se chegar a uma avaliaccedilatildeo global do status eacutetico de
uma atividade (e aiacute podemos incluir a avaliaccedilatildeo de novas tecnologias) eacute necessaacuterio
considerar seu papel instrumental e as consequumlecircncias que essa atividade pode ter
Algumas vezes eacute evidente se uma nova tecnologia diminuiraacute os custos do
tratamento de uma doenccedila em particular como a vacina contra a poacutelio em 1950 As
vacinas virtualmente eliminaram uma doenccedila e colocaram em desuso uma tecnologia de
alto custo o pulmatildeo de accedilo Entretanto geralmente natildeo fica clara a associaccedilatildeo entre
novas tecnologias e reduccedilatildeo de custos O efeito da tecnologia sobre custos por caso
tratado de alguma doenccedila natildeo eacute a mesma coisa do que o efeito sobre o custo total do
tratamento da doenccedila
Natildeo eacute incomum ver uma situaccedilatildeo em que a quantidade de pessoas submetidas a
tratamentos por uma nova tecnologia - por exemplo a artroscopia ciruacutergica de joelho -
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aumente tanto que o total dos gastos para tratar determinada doenccedila cresccedila
enormemente mesmo que o custo por paciente tratado diminua O nuacutemero de pessoas
que ldquorequeremrdquo tratamento com uma nova tecnologia ou que pelo menos seriam
beneficiadas por ela - como no caso da poacutelio - fica claro Por outro lado esta decisatildeo
fica difiacutecil quando se trata da artroscopia ciruacutergica ou do uso da ressonacircncia magneacutetica
visto que uma nova tecnologia pode custar menos por paciente poreacutem mais na soma
total de casos
Inicialmente a metodologia utilizada era a anaacutelise custo-benefiacutecio Essa
metodologia se mostrou insuficiente ou mesmo inapropriada pois eacute difiacutecil o caacutelculo
dos custos que envolvam gastos indiretos tais como dias de trabalho perdidos por donas
de casa assim como estimar os custos que se diluem pelo sistema como os gastos com
a atenccedilatildeo primaacuteria ou os programas de prevenccedilatildeo frente a tratamentos que demandam
atenccedilatildeo secundaacuteria ou terciaacuteria
Aliada agraves dificuldades de quantificar os custos o caacutelculo dos benefiacutecios eacute ainda
mais difiacutecil pois dar preccedilo agrave recomposiccedilatildeo das condiccedilotildees de vida estabelecer
gradientes da autonomia adquirida pelo paciente depois de determinado procedimento
eacute extremamente complexo Em geral a variaacutevel flexiacutevel eacute o custo medido em termos
monetaacuterios contra resultados esperados previamente fixados
Vale notar no entanto que como decorrecircncia do abandono do enfoque
monetaacuterio a anaacutelise de custo-efetividade eacute adequada para comparar objetivos
semelhantes mas impotente para cotejar programas com diferentes finalidades
As dificuldades de comparaccedilotildees interprogramas de sauacutede postas para a anaacutelise
de custo-efetividade deram lugar a novas tentativas de formulaccedilatildeo de unidades siacutentese
que natildeo fossem a forma monetaacuteria jaacute abolida na transiccedilatildeo da anaacutelise de custo-benefiacutecio
para a anaacutelise de custo-efetividade
A inovaccedilatildeo foi a tentativa de mensuraccedilatildeo da efetividade em QALY (quality-
adjusted life years) A noccedilatildeo baacutesica eacute de que eacute possiacutevel estabelecer um ranking de
situaccedilotildees de sauacutede perfeita e a morte A escala eacute montada atraveacutes de descontos relativos
ao sofrimento envolvido em diferentes formas de doenccedilas Elementos como as taxas de
mortalidade de pacientes submetidos a distintos tratamentos e a expectativa de
sobrevida satildeo incorporados agrave anaacutelise O custo da intervenccedilatildeo meacutedica eacute comparado ao
final com a qualidade ajustada de vida proporcionada de modo a fornecer em valores
monetaacuterios o excedente de benefiacutecios em relaccedilatildeo aos custos da intervenccedilatildeo ou de cada
tipo de intervenccedilatildeo
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Consideraccedilotildees sobre a Medicina Baseada em Evidecircncias
A Medicina Baseada em Evidencias utiliza as informaccedilotildees geradas pelas
pesquisas cliacutenicas de boa qualidade para orientar o meacutedico no processo de tomada de
decisatildeo
Significa assim o emprego do que se depreende melhor dos resultados
cientiacuteficos disponiacuteveis procedentes da pesquisa e da investigaccedilatildeo e natildeo do que possam
dispor as teorias fisiopatoloacutegicas e a autoridade ou a experiecircncia individual
Natildeo eacute raro que apoacutes exaustiva procura na literatura meacutedica natildeo se encontre
qualquer ensaio cliacutenico para dar suporte a uma determinada terapia que vem sendo
utilizada na praacutetica haacute deacutecadas agraves vezes haacute milecircnios Portanto nesta situaccedilatildeo natildeo haacute
dados suficientes para a realizaccedilatildeo de uma meta-anaacutelise (natildeo haacute dados para se agrupar)
e o resultado seraacute uma revisatildeo sistemaacutetica sem meta-anaacutelise natildeo havendo entatildeo
evidecircncias para orientar a decisatildeo meacutedica Como eacute muito possiacutevel tambeacutem que
diferentes artigos tragam conclusotildees contraditoacuterias natildeo permitindo conclusatildeo
Enquanto a praacutetica meacutedica se baseia natildeo soacute em demonstraccedilotildees de valor
cientiacutefico mas tambeacutem no bom resultado obtido em situaccedilotildees semelhantes pelo meacutedico
assistente a introduccedilatildeo de novas tecnologias sem nenhuma evidencia cientiacutefica eacute muito
questionaacutevel
Desta forma o conceito de medicina baseada em evidecircncias condiciona-se pelo
fato de que as decisotildees cliacutenicas e os cuidados de sauacutede devam estar baseados nas
evidecircncias atuais que chegam da publicaccedilatildeo cientiacutefica especializada em estudos e
trabalhos e que possam ser criticamente avaliados e recomendados Ou seja que a
aplicaccedilatildeo dos meios e meacutetodos meacutedicos deva se concentrar na informaccedilatildeo obtida na
literatura ldquocientificamente vaacutelida e relevanterdquo com implicaccedilatildeo direta para a praacutetica
meacutedica dos cuidados de sauacutede Isto redunda necessariamente na busca incessante da
localizaccedilatildeo da ldquoinformaccedilatildeo precisardquo na validaccedilatildeo das terapecircuticas pela revisatildeo
sistemaacutetica da literatura
Como diz Genival Veloso de Franccedila ldquopor outro lado definir evidecircncia em
medicina como dados e informaccedilotildees que comprovam achados e suportam opiniotildees isto
natildeo eacute o bastante para oferecer a seguranccedila que se espera Como qualificar uma medicina
que se diz evidente racional e cientiacutefica quando ela depende tatildeo-soacute de percentuais
levantados em dados estatiacutesticos E o que fazer por exemplo quando se sabe que haacute
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toacutepicos da medicina praacutetica para os quais natildeo se conta com nenhuma evidecircncia
convincenterdquo (Franccedila 2003)
No complexo exerciacutecio da arte meacutedica haacute trecircs niacuteveis de incertezas que natildeo
podem ser omitidos numa anaacutelise como esta a primeira seria relativa ao proacuteprio
paciente quando se sabe que as pessoas satildeo tatildeo diferentes em seus aspectos fiacutesicos e
emocionais como desiguais satildeo os seus destinos o segundo refere-se agraves duacutevidas que se
originam no domiacutenio de tantos meios tecnoloacutegicos e condutas recomendadas que
podem estar ateacute em conflito entre si e que agraves vezes parecem sugerir a existecircncia natildeo
apenas de uma medicina mas de muitas e por fim a proacutepria postura do meacutedico
baseada em suas convicccedilotildees experiecircncias cultura e ateacute mesmo em suas habilidades
pessoais
De acordo com editorial do British Medical Journal de 1998 os testes
controlados representam para alguns o mais importante desenvolvimento da medicina
deste seacuteculo sendo vistos como ferramentas de grande ajuda para tirar da praacutetica
meacutedica o sentido da subjetividade Entretanto conforme o editorial vieram junto com
muitas deficiecircncias como por exemplo os testes satildeo geralmente muito pequenos muito
curtos de qualidade pobre e pobremente apresentados aleacutem de endereccedilarem a questatildeo
errada Inadequaccedilotildees metodoloacutegicas distorcem os resultados Poucos testes incluem
medidas adequadas de qualidade de vida Os dados quanto aos custos satildeo pobremente
apresentados Os aspectos eacuteticos dos testes satildeo frequumlentemente negligenciados O ponto
de vista dos pacientes natildeo eacute analisado ou eacute esquecido e participantes nos testes
frequumlentemente tecircm um limitado entendimento do que estaacute acontecendo Testes
usualmente satildeo pobremente administrados (BMJ 1998 618) Outro editorial do
British Medical Journal (Farrell 1998) diz que em teoria a agregaccedilatildeo de dados de
muacuteltiplos testes deveria aumentar a precisatildeo e exatidatildeo de qualquer resultado
combinado Mas a combinaccedilatildeo de dados requer um ato de feacute presume-se que as
diferenccedilas entre estudos satildeo primariamente devidas ao acaso
De fato as diferenccedilas ou a extensatildeo dos efeitos do tratamento podem ser
causadas por outros fatores incluindo sutis diferenccedilas nos tratamentos nas populaccedilotildees
na medida dos resultados nos projetos de estudo e na qualidade do estudo
Consequumlentemente a meta-anaacutelise pode gerar resultados enganosos por ignorar
significativas heterogeneidades entre estudos fixando os preconceitos em estudos
individuais e introduzindo mais preconceitos atraveacutes do processo de estudos de
descobertas e na seleccedilatildeo de resultados a serem combinados
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CONCLUSOtildeES
Para melhor representar o que considero adequado na prestaccedilatildeo de atendimento
com uma oacutetima alocaccedilatildeo de recursos que permitam a incorporaccedilatildeo de novos
procedimentos em sauacutede que trabalhem em prol da sauacutede da populaccedilatildeo assistida pelos
planos de sauacutede retomarei a Carta de Princiacutepios comentando os pontos de acordo com
o objetivo desta dissertaccedilatildeo
1 - O princiacutepio da primazia do bem-estar dos pacientes
Este princiacutepio se baseia na dedicaccedilatildeo em servir aos interesses dos pacientes O
altruiacutesmo contribui para a confianccedila central em relaccedilatildeo paciente-profissional de sauacutede
As forccedilas do mercado as pressotildees da sociedade e exigecircncias administrativas natildeo devem
sobrepujar este princiacutepio
Entender a importacircncia e as necessidades do outro a preocupaccedilatildeo do eu com o
outro entendendo que na relaccedilatildeo entre meacutedico e paciente a construccedilatildeo de um
relacionamento entre os indiviacuteduos pode dar mais resultados em alguns casos do que
seria normalmente esperado Para Kant o agir humano deveraacute ser regido de tal forma
que trate a humanidade na sua pessoa ou na pessoa de outrem sempre como um fim e
nunca apenas como um meio Isto significa mesmo que a um niacutevel muito superficial
que temos o dever estrito de beneficecircncia com as outras pessoas temos de lutar para
promover o seu bem-estar temos de respeitar os seus direitos evitar fazer-lhes mal e
em geral empenhar-nos tanto quanto possiacutevel em promover a realizaccedilatildeo dos fins dos
outros Para o referido autor os seres humanos tecircm um valor intriacutenseco isto eacute uma
dignidade porque satildeo agentes racionais ou seja agentes livres com capacidade para
tomar as suas proacuteprias decisotildees estabelecer os seus proacuteprios objetivos e guiar a sua
conduta pela razatildeo
Em suma eacute preciso deixar aflorar as necessidades do outro-paciente natildeo
encobri-las pelo uso do aparato tecnoloacutegico e utilizar com criteacuterios baseados em
evidecircncias ou no proacuteprio discernimento a melhor investigaccedilatildeo e terapecircutica para
aquele paciente especiacutefico objeto de nossos cuidados A praacutetica meacutedica se fundamenta
atualmente num incremento do uso de tecnologias e biotecnologias meacutedicas baseadas
no uso de equipamentos Esta praacutetica certamente melhorou a rotina diagnoacutestica e
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terapecircutica como se pode constatar pela rapidez atual nos diagnoacutesticos e na precisatildeo
alcanccedilada
Existe todavia um relativo risco no uso do aparato tecnoloacutegico como por
exemplo quando se valoriza mais o resultado de um exame diagnoacutestico que o proacuteprio
paciente ou seus familiares ou seja quando se restringe a produccedilatildeo em sauacutede aos
exames e tratamentos sem alcanccedilar o paciente como um todo restringindo o campo de
atuaccedilatildeo agrave sala do consultoacuterio ou ao ambiente hospitalar
2 - O princiacutepio da autonomia dos pacientes
Os meacutedicos e demais profissionais da sauacutede devem respeitar a autonomia dos
pacientes sendo honestos com os seus pacientes e capacitando-os para tomarem
decisotildees fundamentadas em relaccedilatildeo ao seu tratamento O paciente tambeacutem participa
ativamente no processo de tomada de decisotildees exercendo seu poder de acordo com o
estilo de vida e os valores morais e pessoais O processo ocorre em um clima de efetiva
troca de informaccedilotildees As decisotildees do pacientes devem ser prioridades contanto que
sejam dentro dos padrotildees eacuteticos e natildeo conduzam a um tratamento inadequado O
profissional deve estar atento para identificar as diferentes crenccedilas e desejos ou
expectativas envolvidas e buscar encontrar soluccedilotildees que harmonizem estas diferentes
perspectivas A comunicaccedilatildeo no seu processo de construccedilatildeo a cada momento
entendido como ldquodiaacutelogo entre subjetividades que fazem a experiecircncia do muacutetuo
reconhecimento no autoconhecimento de ser simultaneamente si mesmas e seres para
outros seresrdquo (Schramm 2001) pode e deve ser entendida e utilizada para propiciar uma
incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica mais ordenada e fundamentada nas necessidades de sauacutede e
natildeo no mais ldquomodernordquo procedimento disponiacutevel permitindo um modelo de assistecircncia
mais eficiente
3 - O princiacutepio da justiccedila social
A profissatildeo meacutedica deve promover a justiccedila no sistema de sauacutede incluindo a
distribuiccedilatildeo justa de recursos meacutedicos
Os meacutedicos deveram trabalhar ativamente para eliminar qualquer tipo de
discriminaccedilatildeo no sistema de sauacutede baseados em raccedila gecircnero status soacutecio-econocircmico
etnia religiatildeo ou qualquer caracteriacutestica Aleacutem de eliminar qualquer tipo de
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discriminaccedilatildeo devemos procurar promover uma justiccedila distributiva entendida pelo
criteacuterio da equumlidade
Para melhorar a justiccedila distributiva poderemos utilizar a desigualdade entre os
usuaacuterios do sistema suplementar Para Rawls (2000) o tratamento desigual pode ser
justo quando for beneacutefico ao indiviacuteduo mais carente Assim a incorporaccedilatildeo de
procedimentos mais justa eacute aquela que possui maior capacidade de aumentar o niacutevel de
utilidade do usuaacuterio em piores condiccedilotildees
Como jaacute abordado anteriormente a sauacutede suplementar apresenta algumas
caracteriacutesticas que permitem uma equumlidade na distribuiccedilatildeo de benefiacutecios desde que a
situaccedilatildeo dos participantes da sauacutede suplementar se encontre acima de um patamar
miacutenimo de recursos Ao mesmo tempo os usuaacuterios do sistema suplementar apresentam
ingressos de renda totalmente diacutespares e a focalizaccedilatildeo neste segmento de usuaacuterios
quando formos incorporar novas tecnologias em sauacutede permitiraacute tornar esse sistema
mais justo
Os meacutedicos e demais profissionais de sauacutede aleacutem de abordar a necessidade
individual do paciente devem prover tratamentos baseados em uma administraccedilatildeo
inteligente e econocircmica de recursos cliacutenicos limitados Devem entender o sistema de
sauacutede promovendo o melhor aproveitamento dos recursos disponiacuteveis Eles devem se
comprometer a trabalhar com outros meacutedicos hospitais clientes e demais profissionais
que possam auxiliar para desenvolver orientaccedilotildees econocircmicas de tratamento
A responsabilidade profissional do meacutedico na alocaccedilatildeo de recursos requer o
descarte escrupuloso de procedimentos e testes supeacuterfluos A prestaccedilatildeo de serviccedilos
desnecessaacuterios natildeo somente expotildee os pacientes a riscos evitaacuteveis quanto diminui os
recursos disponiacuteveis a outros pacientes
4- Compromisso com a competecircncia profissional
Os meacutedicos devem estar comprometidos com um aprendizado que duraraacute para o
resto de suas vidas e seratildeo responsaacuteveis pela atualizaccedilatildeo deste conhecimento meacutedico
de habilidades cliacutenicas e de equipes necessaacuterias para a provisatildeo de um bom
atendimento
De forma mais ampla a profissatildeo como um todo deve favorecer a competecircncia
de todos os seus membros e garantir que os mecanismos apropriados estejam
disponiacuteveis para que os meacutedicos cumpram os seus objetivos
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Saber conduzir os casos cliacutenicos e agir em conjunto com outros profissionais de
sauacutede conforme as necessidades de cada paciente sabendo que o sistema de sauacutede
suplementar garantiraacute a cobertura financeira deste tratamento
5- Compromisso com a honestidade junto aos pacientes
Os meacutedicos devem garantir que os pacientes estejam total e honestamente
informados antes de consentirem no tratamento Isto natildeo significa que os pacientes
tenham que se envolver em cada decisatildeo referente ao seu tratamento o que deve se
observar eacute o direito de decisatildeo dos pacientes Apoacutes o tratamento em alguns casos eacute
necessaacuterio informar o paciente do insucesso ou do sucesso relativo do procedimento
Os meacutedicos devem informar que nos tratamentos meacutedicos erros que ferem os
pacientes tambeacutem ocorrem Sempre que os pacientes forem prejudicados por erros
meacutedicos eles devem ser informados prontamente deixaacute-lo de fazer traz seacuterios danos agrave
confianccedila dos pacientes e da sociedade
Relatos e anaacutelises de erros meacutedicos formam uma base para prevenccedilatildeo aleacutem de
estrateacutegias de aperfeiccediloamento e compensaccedilatildeo
6- Compromisso com a privacidade do paciente
Ganhar a confianccedila e a confidecircncia dos pacientes requer que as salvaguardas da
discriccedilatildeo sejam aplicadas na revelaccedilatildeo de informaccedilotildees sobre o paciente Este
compromisso se entende a conversaccedilatildeo com pessoas que representam o paciente quando
o consentimento do mesmo natildeo eacute possiacutevel
O cumprimento do compromisso com a privacidade eacute agora mais importante que
nunca dado o amplo uso de sistemas eletrocircnicos de informaccedilatildeo para compilar
caracteriacutesticas dos pacientes e uma disponibilidade cada vez maior de informaccedilotildees
geneacuteticas
Os meacutedicos e demais profissionais de sauacutede devem reconhecer no entanto que
seu compromisso com a privacidade deve ceder ocasionalmente a consideraccedilotildees
prioritaacuterias de interesse puacuteblico (quando os pacientes potildeem a vida de outro em perigo
por exemplo)
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7- Compromisso com a manutenccedilatildeo de relacionamentos apropriados com os
pacientes
Devido agrave vulnerabilidade e dependecircncia dos pacientes certos tipos de
relacionamentos entre meacutedicos e pacientes devem ser evitados Em particular os
meacutedicos ou demais profissionais de sauacutede nunca devem explorar os pacientes visando
vantagens sexuais ganhos financeiros e outros objetivos particulares
8- Compromisso com a melhoria do atendimento
Os meacutedicos devem se dedicar a uma melhora contiacutenua da qualidade do
atendimento meacutedico Este compromisso natildeo se destina apenas a continuidade de
competecircncia cliacutenica mas tambeacutem agrave colaboraccedilatildeo com outros profissionais visando
reduzir erros meacutedicos minimizar o uso de recursos e otimizar os resultados do
tratamento
Os meacutedicos devem participar ativamente do desenvolvimento de melhores
medidas de qualidade do tratamento e da aplicaccedilatildeo de criteacuterios para avaliar
rotineiramente o desempenho de todos os indiviacuteduos instituiccedilotildees e sistemas envolvidos
com serviccedilos de sauacutede Os meacutedicos tanto individualmente quanto em suas associaccedilotildees
profissionais devem assumir as responsabilidades de auxiliar na criaccedilatildeo e
implementaccedilatildeo de mecanismos projetados para encorajar uma melhora contiacutenua na
qualidade do tratamento
9- Compromisso com a facilidade de acesso ao tratamento
O profissionalismo meacutedico exige que o objetivo de todos os sistemas de sauacutede
seja a disponibilidade de um padratildeo de tratamento uniforme e adequado agraves necessidades
de sauacutede dos pacientes Os meacutedicos devem individual e coletivamente trabalhar para
reduzir obstaacuteculos a um tratamento meacutedico igualitaacuterio
Dentro de cada sistema o meacutedico deve procurar eliminar barreiras financeiras
legais geograacuteficas e sociais Um compromisso com a igualdade implica na promoccedilatildeo
de sauacutede puacuteblica e da medicina preventiva assim como um amparo puacuteblico da mesma
por parte de cada meacutedico sem preocupaccedilotildees com o interesse individual do meacutedico ou
com os da sua profissatildeo
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10-Compromisso com o conhecimento cientiacutefico
Uma parcela importante do contrato entre a medicina e a sociedade estaacute baseada
na integridade e no uso apropriado de tecnologia e conhecimento cientiacuteficos A classe
meacutedica tem o dever de manter os padrotildees cientiacuteficos promover pesquisas criar novos
conhecimentos e assegurar seu uso apropriado
A profissatildeo eacute responsaacutevel pela integridade deste conhecimento que se baseia
em evidecircncias cientiacuteficas e na experiecircncia dos meacutedicos natildeo podendo receber estiacutemulo
financeiro na solicitaccedilatildeo de meacutetodos diagnoacutesticos ou terapecircuticos
11-Compromisso em preservar a confianccedila atraveacutes da administraccedilatildeo de conflitos
de interesses
Os profissionais meacutedicos e suas organizaccedilotildees tecircm muitas oportunidades de
comprometer suas responsabilidades profissionais pela busca de ganhos pessoais ou
vantagens similares
Tais comprometimentos satildeo especialmente ameaccediladores quando ocorrem
interaccedilotildees pessoais ou organizacionais com fins lucrativos incluindo fabricantes de
equipamentos meacutedicos companhias de seguros e firmas farmacecircuticas
A classe meacutedica tem a obrigaccedilatildeo de reconhecer revelar ao puacuteblico e lidar com
conflitos de interesses que surgem no curso de seus deveres e atividades profissionais
As relaccedilotildees entre liacutederes de induacutestrias e de juiacutezo devem ser transparentes
Proposta
ldquoEacute o desejo que cria o desejaacutevel e o projeto que lhe potildee fimrdquo
Simone de Beauvoir
Para permitir um atendimento agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo assistida
pelo sistema suplementar de sauacutede necessitamos repensar o modelo atual baseado em
procedimentos e sem ecircnfase na promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas
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Quanto mais dinheiro se investir no atual modelo com uma incorporaccedilatildeo de
novos procedimentos desordenada e acriacutetica um aporte de recursos cada vez maior seraacute
demandado pelo sistema sem nenhuma garantia de que tenha se atingido sua oacutetima
aplicaccedilatildeo
A proposta praacutetica desta dissertaccedilatildeo eacute a elaboraccedilatildeo de um rol de coberturas
nacional que atenda agraves demandas de sauacutede da populaccedilatildeo e com procedimentos que se
encontrem disponiacuteveis nas regiotildees de moradia dos usuaacuterios com focalizaccedilatildeo de
coberturas para a parcela mais desprovida de recursos pois consideramos que isso
poderaacute iniciar um movimento de maior equumlidade neste sistema revertendo a situaccedilatildeo
presente que como tentamos mostrar pode ser criticaacutevel tanto do ponto de vista
pragmaacutetico como eacutetico
Para tanto deve-se incluir neste rol miacutenimo outros saberes aleacutem do saber
meacutedico por exemplo o atendimento psicoloacutegico nutricional fonoaudioloacutegico e
fisioteraacutepico por entender que as necessidades de sauacutede de um grupo ou de uma
populaccedilatildeo natildeo se restringem aos procedimentos meacutedicos e que a ampliaccedilatildeo das
coberturas obrigatoacuterias deve incluir os atendimentos prestados por outros profissionais
da aacuterea de sauacutede Pretende-se assim um atendimento mais integral agrave sauacutede e que os
problemas passiacuteveis de tratamento na regiatildeo de moradia natildeo impeccedilam o exerciacutecio das
potencialidades ou ldquocapacidadesrdquo (capabilities) de cada indiviacuteduo como descritas por
Amartya Sen
Esta proposta conta com o apoio das ferramentas da bioeacutetica que permitem
argumentar em prol da defesa da justiccedila distributiva para aleacutem da mera beneficecircncia
real ou suposta que seja tendo em vista a melhoria do estado de sauacutede da populaccedilatildeo
como um todo e principalmente da populaccedilatildeo mais pobre na qual os agravos de sauacutede
se tornam um gerador de ciacuterculos viciosos Como anteriormente descrito a populaccedilatildeo
que utiliza os planos privados de assistecircncia agrave sauacutede eacute muito heterogecircnea na renda
familiar e utilizar criteacuterios de justiccedila distributiva eacute eticamente adequado
Defendo a proposta da justiccedila distributiva pois eacute a que nos daacute subsiacutedios para
efetuar a escolha apresentada como objeto desta dissertaccedilatildeo visto que permite uma
priorizaccedilatildeo de usuaacuterios numa situaccedilatildeo de utilidades semelhantes e natildeo se furta em fazer
essa escolha por uma melhoria nas capacidades ou necessidades dos mais necessitados
Para os usuaacuterios que desejam ter direitos a mais procedimentos aleacutem daqueles
listados como de cobertura miacutenima obrigatoacuteria poderatildeo ser oferecidos moacutedulos
opcionais
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O comportamento para Sen em uacuteltima anaacutelise tambeacutem eacute uma questatildeo social e
pensar em termos de que noacutes devemos fazer ou qual deveraacute ser nossa estrateacutegia pode
refletir um senso de identidade que comporta o reconhecimento dos objetivos de outras
pessoas e das interdependecircncias muacutetuas existentes (Sen 1999)
Como anteriormente visto a beneficecircncia ampliada da oacutetica individual para uma
oacutetica coletiva credencia as avaliaccedilotildees de efetividade como uma maneira de estabelecer o
impacto de uma nova tecnologia na sauacutede da populaccedilatildeo
A sauacutede suplementar com mais de trinta milhotildees de usuaacuterios espera de noacutes
reguladores todo o empenho na implementaccedilatildeo desse novo conceito
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e no artigo 11 da Lei ndeg 965698 Diaacuterio Oficial [da Repuacuteblica Federativa doBrasil] Brasiacutelia DF 4 nov 1998 Seccedilatildeo 1
______ Resoluccedilatildeo nordm 8 de 3 de novembro de 1998 Dispotildee sobre mecanismosde regulaccedilatildeo nos Planos e Seguros Privados de Assistecircncia agrave Sauacutede DiaacuterioOficial [da Repuacuteblica Federativa do Brasil] Brasiacutelia DF 4 nov 1998 Seccedilatildeo1
______ Resoluccedilatildeo nordm 10 de 3 de novembro de 1998 Dispotildee sobre a elaboraccedilatildeodo Rol de procedimentos e eventos em sauacutede que constituiratildeo referecircncia baacutesica efixa as diretrizes para a cobertura assistencial Diaacuterio Oficial [da RepuacuteblicaFederativa do Brasil] Brasiacutelia DF 4 nov 1998 Seccedilatildeo 1
______ Resoluccedilatildeo nordm 11 de 3 de novembro de 1998 Dispotildee sobre a coberturaaos tratamentos de todos os transtornos psiquiaacutetricos codificados naClassificaccedilatildeo Estatiacutestica Internacional de Doenccedilas e Problemas Relacionados agravesauacutede Diaacuterio Oficial [da Repuacuteblica Federativa do Brasil] Brasiacutelia DF 4 denov 1998 Seccedilatildeo 1
______ Resoluccedilatildeo nordm 12 de 3 de novembro de 1998 Dispotildee sobre a coberturade transplante e seus procedimentos por parte das operadoras de planos eseguros privados de assistecircncia agrave sauacutede Diaacuterio Oficial [da RepuacuteblicaFederativa do Brasil] Brasiacutelia DF 4 de nov 1998 Seccedilatildeo 1
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______ Resoluccedilatildeo-RDC nordm 67 de 7 de maio de 2001 Atualiza o rol deProcedimentos Meacutedicos instituiacutedo pela Resoluccedilatildeo CONSU nordm de 10 denovembro de 1998 Diaacuterio Oficial [da Repuacuteblica Federativa do Brasil] BrasiacuteliaDF n 88-E 8 de maio de 2001 Seccedilatildeo 1
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______ Resoluccedilatildeo-RDC nordm 68 de 7 de maio de 2001 Estabelece normas para aadoccedilatildeo de claacuteusula de cobertura parcial temporaacuteria e institui o Rol deProcedimentos de Alta Complexidade Diaacuterio Oficial [da Repuacuteblica Federativado Brasil] Brasiacutelia DF n 88-E p 31 8 de maio de 2001 Seccedilatildeo 1
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IV
Caminante son tus huellasel camino y nada maacutesCaminante no hay caminose hace camino al andarAl andar se hace el caminoy al volver la vista atraacutesse ve la senda que nuncase ha de volver a pisarCaminante no hay caminosino estelas en la mar
Antonio Machado
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V
Palavras chave
Sauacutede suplementar --Incorporaccedilatildeo de tecnologiasmdashavaliaccedilatildeode tecnologias sauacutede--Bioeacutetica
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VI
Resumo
Os planos privados de assistecircncia assumiram um papel substantivo na provisatildeo
de cuidados agrave sauacutede A diversidade de situaccedilatildeo dos usuaacuterios reflete a sociedade
brasileira com diferenccedilas de renda qualidade de vida grau de satisfaccedilatildeo das
necessidades sociais No momento o Rol de Procedimentos da Agecircncia Nacional de
Sauacutede Suplementar enuncia os eventos que devem ser obrigatoriamente pagos por
planos de sauacutede e demonstra a visatildeo da sauacutede suplementar no inicio da regulamentaccedilatildeo
devendo ser revisado com uma nova metodologia Esta dissertaccedilatildeo analisa na visatildeo da
Bioeacutetica distintos criteacuterios de avaliaccedilatildeo de tecnologias em sauacutede A bioeacutetica pode ser
atualmente considerada como uma ferramenta a serviccedilo da anaacutelise ou da resoluccedilatildeo dos
conflitos e dilemas morais que surgem com as praacuteticas no campo das aplicaccedilotildees das
tecnologias em sauacutede A metodologia utilizada foi a revisatildeo da bibliografia de conceitos
bioeacuteticos de justiccedila e da regulaccedilatildeo em sauacutede A elaboraccedilatildeo de um rol de coberturas
nacional que atenda agraves demandas de sauacutede da populaccedilatildeo assistida com procedimentos
que se encontrem disponiacuteveis na regiatildeo de moradia dos usuaacuterios com a focalizaccedilatildeo de
recursos para a parcela mais desprovida de recursos poderaacute iniciar um movimento de
maior equidade no sistema suplementar Incluir neste rol miacutenimo outros saberes aleacutem
do saber meacutedico por entender que as necessidades de sauacutede de um grupo ou populaccedilatildeo
natildeo se restringem soacute aos procedimentos meacutedicos e que a ampliaccedilatildeo das coberturas
obrigatoacuterias deve incluir os atendimentos prestados por outros profissionais
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VII
Abstract
The private healthcare plans assumed a substantive role as providers of healthcare The
diversity of beneficiariesrsquo situations reflects the actual situation of Brazilians with the
differences of income quality of life and degree of satisfaction of their social needs At
this point the ldquoList of Proceduresrdquo (Rol de Procedimentos) of the National Private
Healthcare Agency (Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar) enunciates the events
paid by healthcare private plans and expresses the private healthcare conceptions at the
beginning of the regulation process and must be revised by health technologies
assessments This essay analyses under the light of bioethics specific criteria to
evaluate health technology Bioethics can be actually considered as a ldquotoolrdquo and it shall
be use to analyze or reach a solution for the conflicts and moral dilemmas rose with the
practices in the field of applications for the health technologies The methodology used
in this study is based on a bibliographical review of the bioethical concepts justice and
regulation in health The creation of a list of national coverage which attends the health
demands of the population and the procedures available in the area of the beneficiariesrsquo
residence focusing on the health coverage for the portion with less resources which can
trigger a movement for a broader justness in the private healthcare system It should be
included in this list minimum and other knowledge besides the medical one since the
health needs of a population or group is not restricted to medical procedures and the
enlargement of the obligatory coverage shall include the assistance provided by other
professionals
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VIII
IacutendiceINTRODUCcedilAtildeO 1
Demandas por novos procedimentos na sauacutede suplementar5Coberturas nos planos de sauacutede o que incluir e para quem8
Capiacutetulo1 14BIOEacuteTICA COMO FERRAMENTA NA INCORPORACcedilAtildeO DE NOVAS
TECNOLOGIAS 14A produccedilatildeo sempre constante de novos procedimentos e as indagaccedilotildees eacuteticas resultantes16
Os princiacutepios da beneficecircncia autonomia e natildeo maleficecircncia18Auxilio da Bioeacutetica na escolha das incorporaccedilotildees 20Proteccedilatildeo21
Mas de qual justiccedila estamos falando 22Justiccedila como proporcionalidade natural 22Liberdade contratual 23Igualdade social 24Bem-estar coletivo 24Criacuteticas agrave distribuiccedilatildeo dos bens em um estado de bem-estar social 25Como equumlidade 26
Capiacutetulo 2 32A REGULACcedilAtildeO 32
As Reformas Mundiais 32Estado do Bem-Estar Social 32O modelo de agecircncias reguladoras no Brasil 35Regulaccedilatildeo da Sauacutede Suplementar no Brasil 36Aspectos histoacutericos do Sistema de Sauacutede no Brasil 37A regulamentaccedilatildeo dos planos de sauacutede 42A criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS)44Os atores que operam na sauacutede suplementar 45
Capiacutetulo 3 47ROL DE PROCEDIMENTOS 47
Marco da legislaccedilatildeo 47Histoacuteria do rol de procedimentos na regulamentaccedilatildeo da sauacutede suplementar 48Como se alterou o rol de procedimentos 49
Incorporaccedilatildeo De Novas Tecnologias 51O que eacute tecnologia em sauacutede 54
A classificaccedilatildeo de Lewis Thomas 56Classificaccedilatildeo de Emerson Merhy57
Modelos de relacionamento meacutedico paciente58Conceituaccedilatildeo dos modelos de relacionamento meacutedico paciente59
Ferramentas na incorporaccedilatildeo de novas tecnologias 64Economia da Sauacutede-Caracteriacutesticas econocircmicas da atenccedilatildeo aacute sauacutede 65Avaliaccedilatildeo econocircmica proposta pela ANS 67Medicina Baseada em Evidecircncias68Avaliaccedilatildeo cientiacutefica solicitada pela ANS 69Categorias e componentes dos novos procedimentos69Solicitaccedilatildeo de Indicaccedilotildees e populaccedilatildeo alvo para o procedimento pela ANS70
Capiacutetulo 4 72INCORPORACcedilAtildeO DE PROCEDIMENTOS ACRIacuteTICA OU ORDENADA 72
Consideraccedilotildees bioeacuteticas das ferramentas de avaliaccedilatildeo 72Anaacutelise da avaliaccedilatildeo das tecnologias em sauacutede76
Olhar criacutetico da avaliaccedilatildeo econocircmica das accedilotildees de sauacutede76Consideraccedilotildees sobre a Medicina Baseada em Evidecircncias78
CONCLUSOtildeES 80Proposta 85
BIBLIOGRAFIA 88
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IX
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1
INTRODUCcedilAtildeO
A Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) foi criada dentro da reforma
do Estado brasileiro para ser o oacutergatildeo regulador do mercado de Sauacutede Suplementar que
eacute um sistema de Medicina Supletiva para atenccedilatildeo agrave sauacutede de natureza privada e
privadamente contratada
A ANS tem um compromisso com a assistecircncia agrave sauacutede aleacutem de funccedilotildees mais
visiacuteveis porque de maior impacto nos meios de comunicaccedilatildeo tais como determinar a
poliacutetica de reajuste e a fiscalizaccedilatildeo de operadoras
A situaccedilatildeo dos beneficiaacuterios de planos de sauacutede antes da regulaccedilatildeo variava
muito em relaccedilatildeo agraves coberturas oferecidas pelas operadoras A implantaccedilatildeo de um
elenco de procedimentos de cobertura obrigatoacuteria denominado Rol de Procedimentos
foi um dos maiores benefiacutecios da regulaccedilatildeo
A elaboraccedilatildeo desse Rol de Procedimentos foi feita para garantir e tornar puacuteblico
o direito assistencial dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede deixando de ser
discricionaacuterio de cada operadora e por vezes desconhecido dos proacuteprios usuaacuterios
Inicialmente era quase que uma coacutepia fiel da tabela de honoraacuterios meacutedicos da
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira (AMB) por ser de conhecimento e utilizaccedilatildeo tanto das
operadoras como dos prestadores Com o passar do tempo foi sendo adequado e
aperfeiccediloado tendo sido elaborado uma diferenciaccedilatildeo para cada tipo de segmentaccedilatildeo de
planos (ambulatorial hospitalar sem obstetriacutecia e hospitalar com obstetriacutecia) aleacutem da
criaccedilatildeo de um rol odontoloacutegico que natildeo eacute objeto desta dissertaccedilatildeo
A partir do estabelecimento do Rol podemos afirmar que existe um miacutenimo de
bens (coberturas) comum a todos os usuaacuterios dos planos de sauacutede
Para Mehry (1998) o atual modelo de assistecircncia meacutedica eacute de eficaacutecia duvidosa
pois acredita que por mais recursos financeiros que colocarmos neste modelo
assistencial hegemonizado por um projeto meacutedico neoliberal privatista centrado na
produccedilatildeo de procedimentos sem maiores viacutenculos com a necessidade de sauacutede mais
recursos o sistema pediraacute sem mostrar nenhuma adequaccedilatildeo agrave produccedilatildeo efetiva de
sauacutede
Indagaccedilotildees diaacuterias satildeo feitas acerca da inclusatildeo de novos procedimentos pelo
Ministeacuterio Puacuteblico por prestadores de serviccedilos de sauacutede e por pacientes sendo que
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2
alguns desses procedimentos satildeo tidos como a ldquoultima novidaderdquo na literatura meacutedica
ou nos programas de televisatildeo
A prestaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedicos nos planos privados de assistecircncia baseados
em itens de uma tabela ou Rol sem que a incorporaccedilatildeo de novos procedimentos atenda
a criteacuterios de eficaacutecia efetividade a uma positiva relaccedilatildeo custo-efetividade aliado a
criteacuterios bioeacuteticos de justiccedila distributiva e proteccedilatildeo demandaraacute um aporte cada vez
maior de dinheiro sem nenhuma garantia de que tenha se atingido sua oacutetima aplicaccedilatildeo
Por eficaacutecia entende-se que eacute a probabilidade de benefiacutecio de uma tecnologia em
condiccedilotildees ideais efetividade eacute a probabilidade de benefiacutecio em condiccedilotildees ordinaacuterias
locais e custo-efetividade eacute uma avaliaccedilatildeo microeconocircmica constituindo uma anaacutelise
comparativa de cursos alternativos de accedilatildeo tanto em termos de custos como de
consequumlecircncias a diferenccedila de custos (custo incremental) eacute comparada com a diferenccedila
de consequumlecircncias (na forma de razatildeo entre a diferenccedila de custos e a diferenccedila de
consequumlecircncias) (Krauss 2003507)
Segundo Schramm (2000) a alocaccedilatildeo de recursos implica sempre numa
dimensatildeo econocircmica que natildeo pode ser esquecida Entretanto admitir essa relevacircncia
natildeo pode implicar em resumir toda a complexidade do problema agrave mera soluccedilatildeo
econocircmica sem atendimento aos criteacuterios eacuteticos resgatando assim o nexo iacutentimo entre
economia e eacutetica indicado pela proacutepria filologia das duas palavras e teorizado pelo
menos desde Adam Smith (Schramm 2000) A palavra ldquoeacuteticardquo vem do grego tendo
duas formas escritas O primeiro eacutethos (hqos) oikos eacute o lugar onde se vive o recanto o
abrigo (Taylor 1999) e a palavra economia tambeacutem vem do grego oikonomia que eacute a
administraccedilatildeo ou a direccedilatildeo de uma casa e reflete todas as necessidades humanas
materiais culturais e espirituais
Tambeacutem para o precircmio Nobel de economia Amartya Sen (1999) a inter-relaccedilatildeo
entre os saberes da eacutetica e da economia eacute fundamental ao desenvolvimento de ambas O
autor julga que a natureza da economia moderna foi substancialmente empobrecida pelo
afastamento crescente entre a economia e a eacutetica Refere que a economia pode tornar-se
mais produtiva se for prestada uma atenccedilatildeo maior agraves consideraccedilotildees eacuteticas que
conformam o comportamento e juiacutezo humano Por sua vez a eacutetica pode beneficiar-se do
conhecimento e das ferramentas analiacuteticas utilizadas pela economia visto que para Sen
ldquoas questotildees econocircmicas podem ser de extrema importacircncia para as questotildees eacuteticas
inclusive a indagaccedilatildeo socraacutetica Como devemos viverrdquo (Sen 199925)
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A bioeacutetica da proteccedilatildeo desenvolvida inicialmente para abordar as questotildees
bioeacuteticas em campo sanitaacuterio (Schramm amp Kottow 2001) alertando para a necessidade
de uma maior abrangecircncia das accedilotildees de sauacutede capaz de englobar promoccedilatildeo prevenccedilatildeo
e prediccedilatildeo de lesotildees e patologias sinaliza a falha do sistema suplementar por natildeo incluir
outros saberes aleacutem do meacutedico e capazes em princiacutepio de proteger os sujeitos e as
populaccedilotildees humanas alvo necessaacuterio de qualquer poliacutetica sanitaacuteria Estes autores
sugerem ainda cuidados preventivos como a melhor praacutetica na gestatildeo dos programas
de sauacutede das operadoras de planos aleacutem de tornaacute-los eticamente obrigatoacuterios atraveacutes da
inclusatildeo dessa modalidade de serviccedilos no Rol de Procedimentos
De fato quando se discutem accedilotildees em sauacutede que afetam mais de trinta milhotildees
de pessoas deve-se utilizar o princiacutepio eacutetico da distribuiccedilatildeo justa ou equumlitativa dos bens
(representados pelas coberturas) Entretanto para a obtenccedilatildeo de um consenso em
sociedades complexas como a nossa pode ser utilizado o ldquoconsenso sobrepostordquo ou
overlapping consensus proposto inicialmente por Rawls em seu livro Teoria da Justiccedila
(2000) Consenso sobreposto supotildee o reconhecimento de que nossos mais importantes
julgamentos poliacuteticos satildeo de tal ordem que pessoas razoaacuteveis apoacutes ponderaccedilotildees
chegam agraves mesmas conclusotildees a seu respeito
Eacute preciso lembrar que a ldquoteoria de justiccedilardquo de Rawls foi construiacuteda supondo-se
condiccedilotildees de escassez moderada como a sociedade norte-americana agrave qual Rawls se
referia A existecircncia de um rol miacutenimo de procedimentos comum a todos os usuaacuterios de
planos de sauacutede que adquiriram o plano apoacutes o dia 02 de janeiro de 1999 permite
afirmar que a escassez de eventos garantidos aos beneficiaacuterios dos planos eacute moderada
pois as exclusotildees assistenciais satildeo de procedimentos esteacuteticos de transplantes de
oacutergatildeos sem ser de rim e coacuternea de procedimentos experimentais ou antieacuteticos ou seja a
garantia de cobertura eacute de quase todos os agravos em sauacutede podendo-se portanto
aplicar a ferramenta rawlsiana apesar das diferenccedilas existentes entre a sociedade norte-
americana e brasileira sob muitos outros aspectos como as diferenccedilas de renda
escolaridade liacutengua
A pessoas que utilizam os planos privados de assistecircncia diferem muito na sua
renda A Pesquisa Nacional de Amostra por Domicilio (PNAD) realizada pelo Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 1998 mostra que possuem planos de
sauacutede 25 das famiacutelias que ganham ateacute 1 salaacuterio miacutenimo 5 das que ganham de 1 a 2
salaacuterios miacutenimos 95 das que ganham mais de 2 e ateacute 3 salaacuterios miacutenimos 19 de 3 a
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5 salaacuterios miacutenimos e 76 das que ganham mais de 20 salaacuterios miacutenimos (IBGEPNAD
1999)
O segmento de planos e seguros de sauacutede tem como clientela principal a
populaccedilatildeo inserida no mercado formal de trabalho isto eacute com viacutenculo empregatiacutecio
formal A PNAD evidenciou que 70 dos titulares de planos de assistecircncia agrave sauacutede
acessam os serviccedilos de sauacutede mediante a intermediaccedilatildeo de empresas empregadoras
enquanto apenas 30 do total de segurados pela compra direta individual
(IBGEPNAD 1999)
Considerando tais disparidades por um lado e o conceito de equumlidade que
norteia a teoria da justiccedila de Rawls por outro surge inevitavelmente a pergunta se
para melhorar a justiccedila distributiva poderemos utilizar a desigualdade Para Rawls
(2000) a resposta seria positiva visto que o tratamento desigual eacute justo quando eacute
beneacutefico ao indiviacuteduo mais carente desde que sejam garantidos os bens primaacuterios ou
liberdades fundamentais considerados como uma espeacutecie de condiccedilatildeo necessaacuteria para
poder-se falar em justiccedila numa sociedade natildeo autoritaacuteria isto eacute liberal no sentido que
esta palavra tem em seu leacutexico e que poderiacuteamos traduzir por ldquosocialdemocratardquo Assim
podemos supor que a incorporaccedilatildeo de procedimentos mais justa seria aquela que possui
uma maior capacidade de aumentar o niacutevel de utilidade para o usuaacuterio mais
desfavorecido Por utilidade Bentham (1974) entende as propriedades de um objeto que
induzam vantagem prazer bem ou felicidade ou que permitem evitar os males a dor e
a infelicidade Bentham em sua teoria utilitarista focaliza utilidade tanto na perspectiva
individual quanto na da comunidade Mas vecirc a comunidade como uma soma de suas
partes constitutivas portanto como uma soma de individualidades
Considerando portanto que todos os beneficiaacuterios dos planos partem de um
quantum miacutenimo de bens - condiccedilatildeo para a aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de Rawls para
equumlidade como justiccedila - podemos utilizar este tipo de concepccedilatildeo de justiccedila distributiva
para avaliar eticamente a incorporaccedilatildeo de novas tecnologias no rol de procedimentos
Tal pergunta nos parece pertinente porque por exemplo para Kliksberg o
estado de sauacutede eacute um catalisador de ciacuterculos virtuosos ou perversos em relaccedilatildeo com a
pobreza (Kliksberg 2000 e para desfazer esse ciacuterculo perverso frequumlente (doenccedila-
pobreza-doenccedila) eacute que se deve propiciar a melhor distribuiccedilatildeo dos recursos tendo em
vista o objetivo da recuperaccedilatildeo da sauacutede)
Os usuaacuterios dos planos de sauacutede apresentam uma diversidade de renda que
justifica a preocupaccedilatildeo com criteacuterios distributivos alguns beneficiaacuterios tecircm uma renda
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familiar de um salaacuterio miacutenimo o que impede o pagamento de serviccedilos de sauacutede por
desembolso direto
A competecircncia regulatoacuteria da ANS descrita por Januaacuterio Montone - Diretor
Presidente da ANS de 2000 a 2003 - em sua apresentaccedilatildeo para o Foacuterum de Sauacutede
Suplementar compotildee um sistema interligado mas sua evoluccedilatildeo pode ser melhor
analisada em seis dimensotildees capazes de expressar as accedilotildees normativas e fiscalizadoras
para garantir o cumprimento da legislaccedilatildeo
- a aacuterea de cobertura assistencial e condiccedilotildees de acesso
- as condiccedilotildees de ingresso operaccedilatildeo e saiacuteda do setor das operadoras de planos
de sauacutede
- a regulaccedilatildeo do reajuste de preccedilo praticado pelas operadoras
- a fiscalizaccedilatildeo e efetividade da regulaccedilatildeo
- as melhorias na comunicaccedilatildeo e informaccedilatildeo
- o ressarcimento ao SUS (Montone 2003)
Tornar essa revisatildeo do Rol de Procedimentos capaz de melhorar o atendimento agrave
sauacutede dos usuaacuterios de planos de sauacutede permitiraacute agrave Agecircncia um avanccedilo nas condiccedilotildees de
sauacutede da maioria da populaccedilatildeo que utiliza a sauacutede suplementar quer dizer para mais de
trinta milhotildees de pessoas
Demandas por novos procedimentos na sauacutede suplementar
A produccedilatildeo cientiacutefica mundial eacute crescente ao gerar novos conhecimentos que
levam a aplicaccedilotildees inusitadas e induzem o debate eacutetico e bioeacutetico assim como a
regulaccedilatildeo normativa aliados a uma forte pressatildeo do complexo industrial da sauacutede para
a incorporaccedilatildeo dessas novas teacutecnicas e bioteacutecnicas entendidas como meios de
coberturas obrigatoacuterias nos planos de sauacutede
Ocorre que neste processo o fato econocircmico per se eacute em princiacutepio
desvinculado do exame moral esquecendo a tradicional vinculaccedilatildeo entre economia e
eacutetica iniciada com Adam Smith desde sua publicaccedilatildeo em 1759 a Teoria dos
Sentimentos Morais muito tempo ldquoesquecidardquo e retomada por Amartya Sem (1999)
Com isso a retomada do discurso e a vinculaccedilatildeo da eacutetica agrave economia atribuindo agrave
justiccedila distributiva e ao consenso da sociedade preconizada por Rawls na forma do
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ldquooverlaping consensusrdquo faraacute da agecircncia reguladora a instituiccedilatildeo especiacutefica que poderaacute
induzir os atores individuais ndash sejam agentes econocircmicos poliacuteticos ou burocratas ou
consumidores - a se comportarem de maneira beneacutefica relativamente agrave coletividade de
acordo com o pensamento de Adam Przeworski (199845)
A importacircncia que assume um entendimento bioeacutetico para efetuar uma escolha
beneacutefica a sociedade e resultante da incorporaccedilatildeo das novas tecnologias reside no
embate entre os progressos tecnoloacutegicos e biotecnoloacutegicos constantes estimulando a
nossa sensaccedilatildeo de ldquonecessidadesrdquo em sauacutede por um lado e considerando tambeacutem por
outro os limitantes econocircmicos da mesma populaccedilatildeo a qual anseia pelas novas
tecnologias mas natildeo tem as condiccedilotildees concretas para poder ter acesso a elas Assim
sendo pela complexidade dessa disputa cuja soluccedilatildeo deve ter em conta os aspectos
tecnoloacutegicos econocircmicos poliacuteticos e morais eacute que a inclusatildeo de uma avaliaccedilatildeo
bioeacutetica das novas propostas de inclusatildeo de procedimentos se torna indispensaacutevel
Transportado para o acircmbito da sauacutede suplementar o diagrama de forccedilas dessas tensotildees
antagocircnicas teraacute como resultante uma forte pressatildeo junto agrave ANS para inclusatildeo desses
novos procedimentos criando as condiccedilotildees para uma nova normatizaccedilatildeo no
ordenamento legal (via Rol de Procedimentos) das coberturas obrigatoacuterias
Assim sendo para poder tomar a decisatildeo de incorporar ou natildeo determinado
procedimento por parte da agecircncia reguladora - que teraacute a palavra final sobre a
cobertura obrigatoacuteria da referida tecnologia - e que esteja pautada por uma diretriz que
ordene essa poliacutetica eacute necessaacuterio analisar e escolher o tipo de justiccedila que se propotildee para
a sauacutede suplementar
De fato as coberturas miacutenimas obrigatoacuterias listadas no Rol de Procedimentos
satildeo a referencia legal de cobertura obrigatoacuteria para diagnoacutestico e tratamento de todos os
usuaacuterios de planos de sauacutede Ademais a situaccedilatildeo econocircmica financeira dos usuaacuterios eacute
muito desigual e procedimentos de importacircncia para a recuperaccedilatildeo da sauacutede de muitos
beneficiaacuterios se natildeo forem cobertas pelos planos de sauacutede ou acessiacuteveis pelo SUS
dificilmente seratildeo pagos por desembolso direto da maioria dos beneficiaacuterios
As duacutevidas sobre quando e o quecirc incorporar como cobertura obrigatoacuteria eacute uma
preocupaccedilatildeo de todos aqueles que querem uma sauacutede suplementar digna justa e
equumlitativa
A possibilidade de uma poliacutetica para a sauacutede suplementar que estabeleccedila um rol
miacutenimo obrigatoacuterio para todos os beneficiaacuterios com procedimentos existentes em todas
as regiotildees com atendimento meacutedico psicoloacutegico fonoaudiloacutegico fisioteraacutepico Este
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plano miacutenimo poderaacute ser ampliado opcionalmente com outras coberturas definidas em
novos sub-contratos se adequando assim a realidade das populaccedilotildees mais abastadas e
dispostas a pagar mais para obterem direitos de cobertura adicionais Desta forma
poderia operar a sauacutede suplementar com estrateacutegias semelhante ao poder puacuteblico com
planejamento de prioridades e objetivos de alocaccedilatildeo social de recursos
Necessitamos portanto de um entendimento das vaacuterias concepccedilotildees de justiccedila
para conceituar a justiccedila proposta por esta dissertaccedilatildeo pois enquanto as avaliaccedilotildees
tecnoloacutegicas e as avaliaccedilotildees de custos para cada procedimento podem ser
cientificamente estabelecidas as escolhas eacuteticas sobre o que seria um sistema justo de
coberturas merecem ser profundamente estudadas a partir dos diferentes conceitos de
justiccedila e suas aplicaccedilotildees praacuteticas na sauacutede
Ao moldar uma proposta de mudanccedilas deve-se sempre estar atento agraves limitaccedilotildees
financeiras da atenccedilatildeo agrave sauacutede e para esta dissertaccedilatildeo o foco eacute a sauacutede suplementar que
aleacutem dos recursos monetaacuterios finitos estes devem concorrer com outras necessidades e
aspiraccedilotildees dos beneficiaacuterios e almejar que a utilizaccedilatildeo dessas verbas seja a melhor
possiacutevel dentro de um consenso dentro da Sociedade norteada pela justiccedila distributiva
Com efeito mesmo em economias de livre mercado como o Japatildeo (Sen 1999)
o afastamento do comportamento autocentrado em prol de um interesse coletivo tem
sido utilizado
A proposta desta dissertaccedilatildeo eacute verificar a possibilidade de utilizar os conceitos
bioeacuteticos de beneficecircncia proteccedilatildeo e justiccedila distributiva na incorporaccedilatildeo de novos
procedimentos no rol de coberturas miacutenimas obrigatoacuterias da ANS natildeo pretendendo
tratar em profundidade a teoria econocircmica nem as teorias de justiccedila mas propor uma
vertente - a justiccedila como equumlidade - como instrumento para iniciar um movimento de
maior justiccedila distributiva na sauacutede suplementar
Finalmente acreditamos que a introduccedilatildeo de uma metodologia para a
incorporaccedilatildeo de novos procedimentos que exija evidecircncias cientiacuteficas e que se
preocupe com uma avaliaccedilatildeo dos custos agregados por esses eventuais acreacutescimos
melhoraraacute e muito a elaboraccedilatildeo do rol das coberturas obrigatoacuterias Surge entatildeo os
momentos da escolha por parte da ANS de quais procedimentos seratildeo incorporados e
a proposta desta dissertaccedilatildeo eacute que na hipoacutetese de haver procedimentos com igual
validade cientiacutefica e na existecircncia de restriccedilatildeo econocircmica para incorporaacute-los seja
escolhida a tecnologia que favoreccedila uma melhoria na sauacutede do maior nuacutemero de
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beneficiaacuterios nas piores condiccedilotildees econocircmicas sustentada pelos princiacutepios morais da
justiccedila distributiva beneficecircncia e proteccedilatildeo princiacutepios desenvolvidos pela bioeacutetica
Coberturas nos planos de sauacutede o que incluir e para quem
A legislaccedilatildeo que tantos benefiacutecios assistenciais trouxe agravequeles que utilizam os
planos de sauacutede demanda discussotildees que devem ser iniciadas o mais rapidamente
possiacutevel para permitir o aprimoramento dos efeitos de justiccedila entre os participantes dos
planos
A pluralidade das regiotildees do territoacuterio nacional com suas diversidades de renda
acesso aos serviccedilos de sauacutede tecnologias disponiacuteveis e necessidades de sauacutede e que
compotildeem um mosaico que por melhor que seja a intenccedilatildeo da regulaccedilatildeo universalista
comprometem a equumlidade do sistema pois enquanto alguns usuaacuterios dos planos de
sauacutede tecircm a maioria das suas necessidades de sauacutede atendidas uma grande parte que
utiliza o sistema de sauacutede suplementar por ser um benefiacutecio trabalhista e que vive com
restriccedilotildees financeiras apresenta necessidades ainda natildeo respondidas
Como o sistema da sauacutede suplementar eacute financiado quase na sua totalidade pelo
desembolso dos participantes eacute discutiacutevel embutir no preccedilo e na ldquosuposta coberturardquo a
utilizaccedilatildeo de tecnologias natildeo disponiacuteveis na regiatildeo de moradia do beneficiaacuterio pois
sabemos da dificuldade de locomoccedilatildeo estadia etc para a realizaccedilatildeo de procedimentos
soacute disponiacuteveis em regiotildees longiacutenquas para o beneficiaacuterio
Incluir ainda na cobertura procedimentos cujo preccedilo pode chegar a 250000
doacutelares por paciente como por exemplo a utilizaccedilatildeo de um coraccedilatildeo artificial onera
todo o sistema que poderia com esse recurso promover melhorias na sauacutede de um
maior nuacutemero de beneficiaacuterios
A ANS recebe inuacutemeras solicitaccedilotildees de inclusatildeo de novos procedimentos no
Rol Quase que diariamente chegam indagaccedilotildees sobre novas tecnologias e
principalmente se jaacute fazem parte das coberturas obrigatoacuterias No caso de eventualmente
natildeo estarem incluiacutedos naquela lista de eventos perguntam quando o seratildeo A procura
por novos exames diagnoacutesticos e novos tratamentos nos leva a crer que por mais raacutepida
que fosse a revisatildeo do Rol de Procedimentos da ANS natildeo haveria como dar conta de
todo esse avanccedilo tecnoloacutegico Aliado a esse limite temporal existe ainda uma
preocupaccedilatildeo maior para que servem a quem se destinam e como se garante que essas
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incorporaccedilotildees tenham efetividade e impacto sobre os problemas de sauacutede da populaccedilatildeo
assistida pelo sistema suplementar
Considerando-se que a cobertura obrigatoacuteria de eventos em sauacutede representada
pelo Rol de Procedimentos eacute discutida por Cacircmara Teacutecnica especiacutefica - que eacute composta
por vaacuterios segmentos da sociedade - devemos manter a clareza em relaccedilatildeo agraves diretrizes
das poliacuteticas de sauacutede que devem nortear a incorporaccedilatildeo de novos procedimentos
Para obter eficiecircncia regulatoacuteria pensada como um objetivo especiacutefico que
pode induzir agentes econocircmicos e poliacuteticos a se comportarem de maneira beneacutefica agrave
sociedade devemos fazer escolhas de cobertura meacutedica com bases eacuteticas
A OMS por exemplo estabelece nas suas metas ldquodesenvolver accedilotildees tendentes a
eliminar ou ao menos reduzir ao miacutenimo possiacutevel diferenccedilas desnecessaacuterias evitaacuteveis e
injustas entre grupos humanos com diferentes niacuteveis sociaisrdquo (OMS 1978) Num paiacutes
de enormes diferenccedilas regionais como o Brasil aonde a oferta de serviccedilos eacute
desigualmente distribuiacuteda nas suas regiotildees colocar como cobertura obrigatoacuteria
procedimentos que satildeo disponiacuteveis em uma uacutenica cidade do paiacutes como por exemplo
Satildeo Paulo agudiza ainda mais essas diferenccedilas jaacute que todos vatildeo pagar por um benefiacutecio
ao qual poucos teratildeo acesso e algueacutem que natildeo habite naquela cidade ou regiatildeo seraacute
discriminado por natildeo ter como utilizar esses procedimentos
A proposta defendida nesta dissertaccedilatildeo eacute que exista um rol miacutenimo de
abrangecircncia nacional que contemple soacute os procedimentos ofertados em todas as regiotildees
do territoacuterio nacional que inclua procedimentos de prevenccedilatildeo e que garanta a cobertura
da maioria das doenccedilas em nossa populaccedilatildeo sendo incluiacutedo ainda o atendimento por
outros profissionais da aacuterea da sauacutede aleacutem dos meacutedicos
Ofertar segmentaccedilotildees diferentes em virtude de diferenccedilas regionais que
excluam patologias seria aprofundar ainda mais as desigualdades
A extensatildeo das coberturas contratadas eacute claramente uma questatildeo que afeta todos
os usuaacuterios de planos de sauacutede e afeta tanto os direitos individuais como os direitos da
coletividade Em verdade ao assumir internaccedilotildees sem limite de dias em UTI
disfunccedilotildees renais crocircnicas tratamento a pacientes com AIDS dentre outros o plano de
sauacutede passa a abarcar riscos de magnitude excessiva pois pode um uacutenico evento pode
custar toda sua arrecadaccedilatildeo das pequenas operadoras jaacute para as grandes operadoras o
risco eacute diluiacutedo entre por um maior nuacutemero de usuaacuterios Vale dizer a capacidade
regulatoacuteria do Estado tem que ser usada para impedir que o alto risco tenha seu custo
transferido ao segurado pela criaccedilatildeo de mecanismos de diluiccedilatildeo de riscos como o
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resseguro caso contraacuterio produzir-se-ia um preccedilo individual tatildeo elevado que bloquearia
o acesso de grande parte da populaccedilatildeo ao mercado Agraves vezes um procedimento de
cobertura obrigatoacuteria pode ser beneacutefico a um indiviacuteduo mas ser uma fonte de
desequiliacutebrio financeiro para o total dos usuaacuterios
Importa lembrar ainda na sauacutede suplementar as externalidades negativas e
positivas ldquoExternalidade positivardquo eacute um conceito econocircmico definido pela quantidade
crescente demandada de procedimentos em decorrecircncia do crescimento das aquisiccedilotildees
realizadas por outros indiviacuteduos Para Castro (2002) no caso da sauacutede existe a produccedilatildeo
de externalidades positivas especialmente as de um tipo especial chamado de bem
puacuteblico cuja principal caracteriacutestica eacute a inexistecircncia de rivalidade e de exclusatildeo no
consumo ou seja todos podem consumir o mesmo bem ao mesmo tempo Essas
externalidades destacam a necessidade de abordagem de coberturas e accedilotildees em sauacutede do
ponto de vista sobretudo do interesse coletivo
Mas para Schramm a alocaccedilatildeo de recursos se torna um problema complexo e
para solucionaacute-lo devemos ter em conta os aspectos econocircmicos sanitaacuterios poliacuteticos e
morais para obter uma satisfaccedilatildeo das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo construindo
um consenso social sobre as modalidades da alocaccedilatildeo baseado no principio da justiccedila
(Schramm 2000)
Considera-se que o conjunto dos usuaacuterios seraacute afetado pelas decisotildees que
impliquem em obrigatoriedade de cobertura e que as diretrizes que permitirem essa
inclusatildeo deveratildeo atender criteacuterios de justiccedila distributiva pois na ausecircncia dessas
diretrizes tais decisotildees seratildeo discricionaacuterias ficando a criteacuterio de quem dirige o plano
de sauacutede o poder de decidir caso a caso
Esse foi o entendimento que originou o Rol de Procedimentos pois cada
operadora cobria uma lista de procedimentos de acordo com criteacuterios proacuteprios
chegando agraves vezes a autorizar cirurgias mas natildeo transfusatildeo sanguumliacutenea mesmo quando
necessaacuteria ao ato ciruacutergico
Quando se discutem accedilotildees em sauacutede que afetam mais de trinta milhotildees de
pessoas eacute inaceitaacutevel que o princiacutepio eacutetico da distribuiccedilatildeo dos bens (representados pelas
coberturas) seja norteada por valores que natildeo sejam legitimados pelo coletivo dos
usuaacuterios em consenso
Apesar de natildeo haver consenso quanto agrave natureza da diferenccedila entre pobreza e
desigualdade (Cohn e Elias 2002) as diferenccedilas entre os beneficiaacuterios dos planos
privados de assistecircncia agrave sauacutede potildeem ser descritas como renda consumo de serviccedilos
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baacutesicos grau de satisfaccedilatildeo das necessidades baacutesicas refletindo as disparidades da
sociedade brasileira
Para melhorar a justiccedila distributiva podemos utilizar o criteacuterio assumido pelo
princiacutepio da equumlidade o tratamento desigual eacute justo quando eacute beneacutefico ao indiviacuteduo
mais carente (Rawls 2000) Para Malta (2001200) citando Whitehead 1990 a
equumlidade eacute definida como a superaccedilatildeo de desigualdades que em determinado contexto
histoacuterico e social satildeo evitaacuteveis e consideradas injustas implicando que necessidades
diferenciadas da populaccedilatildeo sejam atendidas por meio de accedilotildees governamentais ndash a ANS
como ente regulador - tambeacutem diferenciadas
Assim a incorporaccedilatildeo de procedimentos mais justa eacute aquela que possui maior
capacidade de aumentar o niacutevel de utilidade do usuaacuterio em piores condiccedilotildees sendo
utilidade simplesmente uma quantificaccedilatildeo das preferecircncias de uma pessoa em relaccedilatildeo
a certos objetos ou accedilotildees e ao prazer ou felicidade que obteraacute a partir de cada escolha
(Bentham 1974)
O conceito de utilidade eacute atualmente incorporado pela teoria do consumidor
com o intuito de estabelecer uma teoria de comportamento do indiviacuteduo pela qual este
possa obter o maacuteximo de satisfaccedilatildeo (ou utilidade) a partir de sua capacidade de
consumir os diversos bens disponiacuteveis e respeitando o viacutenculo da restriccedilatildeo
orccedilamentaacuteria mas sem uma preocupaccedilatildeo direta com a justiccedila distributiva
Para melhor entender a quem se destinam as incorporaccedilotildees de novos
procedimentos e quem as utiliza devemos pensar a relaccedilatildeo profissional de sauacutede
paciente verificando se eacute realmente o paciente quem esta sendo priorizado na proposta
terapecircutica Deve-se verificar se estatildeo sendo mantidos os padrotildees de competecircncia
profissional e quando satildeo proporcionadas orientaccedilotildees especializadas em questotildees de
sauacutede - tais como estabelecimento de medidas de prevenccedilatildeo como opccedilotildees dieteacuteticas
prescriccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos e outros - as mesmas devem ser fornecidas com clareza
para serem compreendidas pelos pacientes Com efeito entender que a produccedilatildeo de
cuidados em sauacutede depende soacute dos profissionais nela envolvidos eacute resumir de maneira
simplista a complexa teia que se forma na relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila a qual envolve
inevitavelmente e ao mesmo tempo procedimentos (que devem ser eficazes e efetivos)
e relaccedilotildees entre atores humanos cujas necessidades e desejos legiacutetimos devem ser tidos
em devida conta para que uma accedilatildeo seja ao mesmo tempo pragmaticamente sustentaacutevel
(porque preocupada em otimizar a relaccedilatildeo entre meios e fins) e eticamente legiacutetima
isto eacute aceitaacutevel por qualquer agente razoaacutevel preocupado com o ldquooutro de sirdquo
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Aleacutem dos jaacute mencionados profissionais temos o ldquocomplexo industrial na sauacutederdquo
intrincada rede na qual se encontram as industrias as universidades os fornecedores e
os prestadores e onde existem interesses financeiros sobrepujando agraves vezes a
importacircncia dos cuidados de sauacutede
Essa discussatildeo sobre coberturas obrigatoacuterias e incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica na
sauacutede suplementar vem alcanccedilando nos uacuteltimos anos uma grande repercussatildeo tendo
ocorrido em dezembro de 2003 em Satildeo Paulo um Foacuterum da Associaccedilatildeo das
Operadoras de Autogestatildeo (UNIDAS) sobre incorporaccedilatildeo de novos procedimentos
Nesse Foacuterum foram proferidas algumas palestras que demonstram a preocupaccedilatildeo e o
interesse despertado
Para Alberto Hideki Kanamura meacutedico consultor de operadoras ldquoa praacutetica
meacutedica deixou de ser algo que soacute deve interessar ao meacutedico e ao seu paciente mas eacute um
ato que pela importacircncia da repercussatildeo econocircmica e social precisa ser balizado por
criteacuterios que levem em conta o interesse coletivo e as disponibilidades [em recursos] do
grupo de usuaacuterios A sauacutede como direito norteado pelo princiacutepio da universalidade de
acesso eacute essencial para uma sociedade mais justa Mas fazer acreditar que esse direito eacute
ilimitado em qualidade e quantidade beira a irresponsabilidade natildeo se coadunando com
o mundo real contemporacircneo [caracterizado por] demandas infinitas e recursos
financeiros sempre finitosrdquo (Kanamura 2003)
Pode-se introduzir tambeacutem a questatildeo das necessidades de sauacutede A indagaccedilatildeo
sobre a adequaccedilatildeo a correspondecircncia entra as necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
assistida pelos planos de sauacutede e a soluccedilatildeo para satisfazecirc-las de maneira justa eacute uma das
mais difiacuteceis no acircmbito da regulaccedilatildeo em sauacutede suplementar
O recorte necessaacuterio por tratar-se de sauacutede suplementar eacute que as necessidades
de sauacutede que abordaremos satildeo as mais restritas - entendidas como aquelas que se
preocupam com os fatores determinantes do processo sauacutede-doenccedila - pois um conceito
mais amplo natildeo eacute de competecircncia da sauacutede suplementar (corretas condiccedilotildees de moradia
transporte ocupaccedilatildeo profissional exceto nos casos em que a ocupaccedilatildeo coloque em risco
imediato ou mediato de adoecer) A partir da aceitaccedilatildeo de que as pessoas tecircm diferentes
necessidades em sauacutede e de que o saber meacutedico natildeo pode dar conta de todas as
necessidades eacute que se propotildee que outros saberes integrem a lista de procedimentos
miacutenimos obrigatoacuterios dos planos de sauacutede
Porque entatildeo utilizar os princiacutepios da Bioeacutetica na justa incorporaccedilatildeo de novos
procedimentos na sauacutede suplementar
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Como afirma Paulo Antonio de Carvalho Fortes em seu trabalho sobre
microalocaccedilatildeo de escassos recursos na assistecircncia agrave sauacutede a Bioeacutetica tem acentuado sua
preocupaccedilatildeo com a alocaccedilatildeo de recursos na sauacutede procurando compreender os
princiacutepios e valores eacuteticos envolvidos na tomada de decisatildeo para distribuir e priorizar
recursos (Fortes 2002)
Eacute associando o processo de avaliaccedilotildees econocircmicas a criteacuterios eacuteticos (retomando
assim o nexo profundo entre a economia e a eacutetica isto eacute entre a ponderaccedilatildeo sobre o uacutetil
e o natildeo uacutetil por um lado e o certo e o errado por outro) que se constroacutei um modelo de
incorporaccedilotildees em sauacutede que seja ao mesmo tempo mais loacutegico mais efetivo e mais
justo
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Capiacutetulo1
BIOEacuteTICA COMO FERRAMENTA NA INCORPORACcedilAtildeO DE NOVAS
TECNOLOGIAS
ldquoA competecircncia eacutetica eacute uma necessidade atual e provavelmente tornar-se-aacute
progressivamente mais necessaacuteria agrave medida que os novos conhecimentos cientiacuteficos e
tecnoloacutegicos evoluiacuteremrdquo (Francisconi1997)
A Bioeacutetica entendida como um dos acircmbitos mais desenvolvidos do campo das
eacuteticas aplicadas se preocupa com a anaacutelise rigorosa e criacutetica dos argumentos morais
sobre os atos humanos cujos efeitos podem afetar profunda e irreversivelmente os
outros humanos e seu habitat (Kottow 1995) aleacutem de procurar dizer o que eacute correto ou
mais correto fazer numa situaccedilatildeo determinada em que se deve escolher uma accedilatildeo ou
outra
Existem evidentemente concepccedilotildees diferentes e legiacutetimas de bioeacutetica mas que
natildeo eacute pertinente apresentar aqui pois natildeo eacute este o escopo de nosso trabalho visto que
este pretende ser mais ldquoinstrumentalrdquo no sentido de propor ferramentas eacuteticas capazes
de resolver os conflitos morais que surgem na implementaccedilatildeo do Rol de Procedimentos
Assim sendo e considerando o contexto democraacutetico e pluralista que em princiacutepio
caracteriza a sociedade brasileira qualquer gestor de programa de sauacutede deveraacute ter em
devida conta as necessidades legiacutetimas de sauacutede que a nosso ver podem ser abordadas
pela vertente da bioeacutetica que apresentaremos a seguir Mas antes disso devemos
considerar aquelas vertentes que podem ser as potenciais candidatas para tal ofiacutecio
Em primeiro lugar existe a corrente principialista desenvolvida desde a
segunda metade dos anos 70 do seacuteculo passado nos Estados Unidos e em geral nos
paiacuteses de liacutengua inglesa em particular pelos pesquisadores do Kennedy Institute da
Georgetown University Seus principais formuladores satildeo Tom Beauchamp e James
Childress que em seu tratado Principles of Biomedical Ethics (Beuchampe Childress
1994) fornecem um modelo de anaacutelise baseado nos quatro princiacutepios da natildeo
maleficecircncia beneficecircncia autonomia e justiccedila De fato o modelo desses autores eacute uma
reformulaccedilatildeo dos princiacutepios contidos no Informe Belmont (The National Commission
For The Protection Of Human Subjects Of Biomedical And Behavioral Research1978)
Os postulados desta eacutetica utilitarista satildeo bem conhecidos Na verdade o ponto
de partida pode ser indicado por aquilo que se denomina princiacutepio da utilidade a ser
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formulado da seguinte maneira uma accedilatildeo eacute uacutetil e portanto justa eacutetica e correta
quando traz mais felicidade do que sofrimento aos atingidos Deste modo o prejuiacutezo de
alguns poderia ser justificado pelo benefiacutecio de outros desde que estes estivessem em
maior nuacutemero (caacutelculo de maximizaccedilatildeo do bem)
Para Sen uma importante criacutetica ao modelo do utilitarismo eacute que a valoraccedilatildeo da
utilidade eacute relativa sofrendo a influencia da posiccedilatildeo e sensibilidade do agente da
avaliaccedilatildeo moral Ele afirma que o que uma pessoa ou grupo maximiza pode ser
considerado uma questatildeo relativa dependente de quais parecem ser as variaacuteveis de
controle apropriadas e de quais variaccedilotildees satildeo julgadas como um meio de controle
conveniente ou correto exercido pelo agente ou grupo (Sen 1999) Por sua vez e apesar
das diferenccedilas substantivas entre os dois autores para Rawls o utilitarismo pode ser
criticado por vaacuterias razotildees tais como ldquoo principio de escolha para uma associaccedilatildeo de
homens eacute interpretado como uma extensatildeo do principio de escolha de um soacute homemrdquo
(200035) ldquopela incapacidade de hierarquizar e reconhecer o valor dos criteacuterios
pessoaisrdquo (200036) e a caracteriacutestica que ele considera a mais surpreendente da visatildeo
utilitarista que ldquoeacute o fato da ausecircncia de importacircncia da maneira como eacute distribuiacuteda a
soma das satisfaccedilotildees entre os indiviacuteduosrdquo (200037)
Para Schramm (2002) a eacutetica pode ser definida como a ciecircncia do ethos
sendo que ethos pode ter trecircs diferentes entendimentos com guarita ou proteccedilatildeo como
ldquohaacutebitosrdquo no sentido mais amplo de moral compartilhada por uma comunidade e
finalmente como comportamento individual ou ldquocaraacuteterrdquo que por sua vez pode ser
entendido kantianamente como imperativo de conduta assumido cuja observacircncia natildeo
estaacute condicionada agrave coerccedilatildeo externa mas interna isto eacute vinculada agrave estrutura moral do
sujeito mais do que a convenccedilotildees socialmente estabelecidas Apesar desses trecircs niacuteveis
em que a eticidade de um ato pode se manifestar a eacutetica tem de fato um denominador
comum isto eacute o fato de sempre ter a ver com alguma qualidade da relaccedilatildeo entre um
sujeito humano vivo (no momento de seu agir) chamado agente moral e um outro
sujeito tambeacutem vivo que pode ser um outro agente moral ou um paciente moral sendo
que tanto agentes como pacientes devem (e esta eacute uma condiccedilatildeo necessaacuteria da eticidade
de um ato) ser seres vivos
O autor entende a bioeacutetica como um produto tiacutepico da cultura da segunda metade
do seacuteculo XX pois deve enfrentar pelo menos trecircs dentre os principais desafios da
cultura contemporacircnea a saber middot a complexidade dos fenocircmenos a serem analisados -
inclusive de muitos daqueles considerados por muito tempo como simples antes que o
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paradigma quacircntico veio demonstrar o contexto de incerteza em que se datildeo nossos
saberes a procura de um meacutetodo - indicado pelos termos interdisciplinaridade e
transdisciplinaridade supostamente capaz de superar a fratura entre as duas culturas
(a cientiacutefica e a humaniacutestica) estabelecer uma nova alianccedila entre elas e de forma
mais geral construir os viacutenculos entre os conhecimentos especializados pertinentes e o
contexto em que se produzem a fim de produzir novas possibilidades de conhecimento
(Schramm 2002610)
Assim sendo a tentativa de reduzir o campo da bioeacutetica agrave mera deontologia isto
eacute aos deveres que o profissional tem de acordo com os coacutedigos morais que regem seu
atuar profissional ndash como pode ser por exemplo o caso da concepccedilatildeo que identifica a
bioeacutetica com a eacutetica meacutedica baseada nos princiacutepios hipocraacuteticos da natildeo maleficecircncia e
da beneficecircncia - e em algumas regras de etiqueta que regulam as relaccedilotildees entre colegas
de profissatildeo esquece que as eacuteticas aplicadas em geral e a bioeacutetica em particular natildeo
se reduzem a uma adaptaccedilatildeo da antiga deontologia e que eacutetica aplicada e bioeacutetica
outrossim se preocupam com questotildees teleoloacutegicas isto eacute com as consequumlecircncias dos
atos sobre os sujeitos que satildeo objetos de suas praacuteticas com a dignidade e o exerciacutecio da
autonomia individual com a justiccedila e em particular com sua vertente baseada na
equumlidade
Em outras palavras a bioeacutetica natildeo mais entendida no seu sentido restrito de
eacutetica meacutedica hipocraacutetica ndash mas natildeo necessariamente contradizendo esta visto que pode
recuperar seus princiacutepios integrando-os num universo de sentido mais amplo e
problemaacutetico - se insere portanto na complexidade do mundo nos debates
metodoloacutegicos sobre a amplitude do campo no qual se insere (a bioeacutetica eacute uma
disciplina ou um campo interdisciplinar) e nas discussotildees sobre o tipo de racionalidade
que fundamenta ou legitima a argumentaccedilatildeo moral e os procedimentos que visam agrave
soluccedilatildeo de conflitos (Schramm 2002)
A produccedilatildeo sempre constante de novos procedimentos e as indagaccedilotildeeseacuteticas resultantes
A Medicina e as novas tecnologias em constante desenvolvimento e que
paulatinamente satildeo incorporadas nela nos oferecem recursos operacionais que seriam
inimaginaacuteveis haacute cinquumlenta anos Novos tratamentos novos diagnoacutesticos e novas
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possibilidades nos satildeo oferecidos diariamente e essas novidades parecem abalar os
paradigmas anteriores Mas aleacutem disso este novo conhecimento com frequumlecircncia abala
valores vigentes que se contrapotildeem agrave sua aplicaccedilatildeo praacutetica ensejando um embate no
qual as forccedilas inerciais de preservaccedilatildeo de valores modularatildeo a inserccedilatildeo econocircmica da
inovaccedilatildeo enquanto os agentes sociais e econocircmicos pressionaratildeo para ajustar a escala
de valores aos seus interesses
Essa tensatildeo eacute acentuada pelo cada vez menor tempo decorrente entre a revelaccedilatildeo
do novo conhecimento e sua aplicaccedilatildeo jaacute que eacute notoacuteria a reduccedilatildeo da vida uacutetil dos
paradigmas (as realizaccedilotildees cientiacuteficas universalmente reconhecidas que durante algum
tempo fornecem problemas e soluccedilotildees modelares para uma comunidade de praticantes
de uma tecnologia) conforme a anaacutelise elaborada por Thomas Kuhn (1995) Com
efeito para Kuhn um paradigma existente quando entra em sua fase de ldquocriserdquo comeccedila
a revelar-se como a uacuteltima fonte dos problemas e erros pois apesar de estar incorreta
ainda eacute utilizada e o universo cientiacutefico que lhe corresponde converte-se em fonte de
erros levando a uma situaccedilatildeo onde nada pode ser pensado corretamente enquanto surge
no horizonte um novo paradigma criando as condiccedilotildees suficientes para uma revoluccedilatildeo
cientiacutefica Essa revoluccedilatildeo cientiacutefica levaraacute natildeo soacute a questionar e tentar superar um
antigo paradigma epistemoloacutegico mas tambeacutem a novos questionamentos eacuteticos na
sociedade podendo acontecer tambeacutem que o questionamento surja antes em campo
eacutetico para em seguida poder eventualmente aplicar-se ao campo epistemoloacutegico e
metodoloacutegicoPara exemplificar esse embate podemos citar o caso das novas
possibilidades decorrentes da clonagem que provocam acirradas discussotildees sobre a
aceitaccedilatildeo ou natildeo dessa teacutecnica e dos resultados decorrentes de sua utilizaccedilatildeo
Para Schramm (1998) na Segunda Revoluccedilatildeo Bioloacutegica apoacutes a descoberta da
estrutura dos aacutecidos nucleacuteicos torna-se possiacutevel uma alianccedila entre o saber-fazer dos
engenheiros e aquele dos bioacutelogos e eacute entatildeo que surge o biotecnologista como ator (e
operaacuterio) da biotecnociecircncia a qual tem-se tornado um novo paradigma cientiacutefico ao
mesmo tempo teoacuterico e praacutetico isto eacute um novo modelo para o saber e o fazer Mas o
surgimento deste novo ldquoparadigma biotecnocientiacuteficordquo amplia tanto o poder humano de
atuaccedilatildeo como a probabilidade dos riscos ligados a suas praacuteticas E com isso
transforma-se tambeacutem a responsabilidade humana em pelo menos dois sentidos visto
que (1) o saber-fazer do biotecnologista afeta a proacutepria identidade do homem ou sua
natureza graccedilas agrave intervenccedilatildeo programada nos seus genes ou programa geneacutetico e
(2) porque a proacutepria compreensatildeo que o humano tem de si se transforma junto como o
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questionamento de suas praacuteticas e de sua posiccedilatildeo no mundo Assim a nova tecnologia
torna-se disponiacutevel para ser objeto das mais variadas especulaccedilotildees e consequumlentemente
motivo de controveacutersias morais antes impensadas
Os princiacutepios da beneficecircncia autonomia e natildeo maleficecircncia
A beneficecircncia no seu sentido estrito deve ser entendida conforme o Relatoacuterio
Belmont como uma dupla obrigaccedilatildeo primeiramente a de natildeo causar danos e em
segundo lugar a de maximizar o nuacutemero de possiacuteveis benefiacutecios minimizando os
prejuiacutezos(The National Commission For The Protection Of Human Subjects Of
Biomedical And Behavioral Research1978)
No Relatoacuterio Belmont focalizado na proteccedilatildeo dos seres humanos na pesquisa
meacutedica e na pesquisa sobre a conduta as obrigaccedilotildees de beneficecircncia satildeo proacuteprias dos
pesquisadores em particular e da sociedade de forma geral pois esta deve zelar sobre os
riscos e benefiacutecios decorrentes das pesquisas sobre a humanidade
A beneficecircncia no sentido de paternalismo isto eacute quando um agente toma as
decisotildees pelo outro tem que seguir os criteacuterios que uma sociedade livre e esclarecida
aceita como justos para proteger seus membros com particular vulnerabilidade ou
insanos A intervenccedilatildeo paternalista soacute se justifica pela perda da razatildeo ou vontade do
sujeito
O princiacutepio da beneficecircncia significa atuar em favor do bem-estar ou em
benefiacutecio do outro e tambeacutem evitar ou aliviar o mal e o dano que eacute de fato uma
maneira ldquoforterdquo de incorporar o princiacutepio hipocraacutetico da natildeo maleficecircncia Eacute tambeacutem
entendido como a obrigaccedilatildeo dos profissionais da sauacutede de fazer o bem aos pacientes
por meio de atos positivos incluindo a utilizaccedilatildeo de todas as estrateacutegias que possam
oferecer suporte e aliviar o sofrimento dos pacientes e familiares
Este princiacutepio direciona as consideraccedilotildees eacuteticas dos profissionais de sauacutede nas
situaccedilotildees em que a autonomia dos pacientes se acha comprometida cabendo a terceiros
ndash familiares ou os profissionais de sauacutede - sua aplicaccedilatildeo a fim de evitar que causem
danos a si proacuteprios Mesmo nestes casos deve-se procurar saber como desejam ser
auxiliados A impossibilidade de tomar uma decisatildeo natildeo implica na perda do direito a
ser tratado como sujeito e a pesar de natildeo haver uma prioridade lexical entre os dois
princiacutepios o princiacutepio do respeito agrave autonomia modera o da beneficecircncia certificar-se
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que o tratamento natildeo causaraacute mais danos (o princiacutepio da natildeo-maleficecircncia modera o da
beneficecircncia) aleacutem de levar em consideraccedilatildeo as necessidades e os direitos dos pacientes
(o princiacutepio da justiccedila modera o da beneficecircncia)
Podemos ainda ampliar o horizonte do indiviacuteduo para a coletividade e incluir
dentro do principio da beneficecircncia a avaliaccedilatildeo de efetividade O benefiacutecio provaacutevel eacute
um criteacuterio vinculado ao princiacutepio pragmaacutetico da efetividade (funciona) mas que
provavelmente deve ser desvinculado da conotaccedilatildeo ldquopaternalistardquo da beneficecircncia Eacute
utilizado no processo de tomada de decisatildeo para estabelecer preferencialmente com
base em dados estatiacutesticos oriundos da experiecircncia da proacutepria equipe de sauacutede ou da
literatura cientiacutefica qual a probabilidade que cada indiviacuteduo em particular ou um grupo
de indiviacuteduos tem em se beneficiar do recurso que estaacute sendo disputado
Utilizar avaliaccedilotildees de eficaacutecia ou eficiecircncia de uma incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica
pode ser entendido num sentido ampliado como uma das propostas da utilizaccedilatildeo do
criteacuterio bioeacutetico da beneficecircncia nas alocaccedilotildees de recursos na sauacutede suplementar
Diferentes propostas terapecircuticas podem ser avaliadas em relaccedilatildeo ao seu
potencial de evitar ou remover sintomas ou sofrimentos resultando na promoccedilatildeo do
bem-estar do paciente Interromper um tratamento dependendo do contexto pode ser
uma accedilatildeo de beneficecircncia caso sua continuidade seja considerado como prejuiacutezo ou
sofrimento pelo paciente podendo este exercer sua autonomia que refreia a
beneficecircncia
Qual a vida que se tecircm e qual a que se deseja satildeo questotildees a serem debatidas
entre o profissional de sauacutede e o paciente
O princiacutepio de natildeo maleficecircncia primum non nocere que eacute de fato a versatildeo
ldquofracardquo do anterior visto que define o que deve ser evitado estabelece a obrigaccedilatildeo de
natildeo causar danos Este princiacutepio eacute particularmente importante na medida em que se
desenvolvem accedilotildees terapecircuticas que em princiacutepio visam o benefiacutecio do paciente mas
que podem embutir riscos de danos agraves vezes inevitaacuteveis e que devem ser analisados no
tratamento do paciente
Incontaacuteveis satildeo as ocasiotildees em que seria bem mais cocircmodo para o meacutedico non
agere circunstacircncias que se tornam cada vez mais frequumlentes na Medicina
contemporacircnea em que aos maiores recursos correspondem maiores riscos Os avanccedilos
tecnocientiacuteficos e biotecnocientiacuteficos assim como a disponibilidade limitada de
recursos com efeitos agraves vezes desconhecidos de fato impotildee-nos necessariamente ver
naquele postulado mera cautela para a accedilatildeo do meacutedico o qual natildeo deve ultrapassar os
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limites da prudecircncia Ao mesmo tempo em que a prudecircncia exige cautela esta natildeo pode
impedir de agir em beneficio do paciente O princiacutepio da beneficecircncia tem um norteador
maior e conduz a assumir riscos nem sempre possiacuteveis de serem calculados com a
seguranccedila que se pretende no preceito do non nocere
Auxilio da Bioeacutetica na escolha das incorporaccedilotildees
A bioeacutetica enquanto eacutetica aplicada pode ser considerada atualmente como uma
ferramenta ao mesmo tempo conceitual e pragmaacutetica quer dizer ao serviccedilo seja da
anaacutelise seja da resoluccedilatildeo dos conflitos e dilemas morais que surgem com as praacuteticas no
campo das aplicaccedilotildees das tecnologias da sauacutede A bioeacutetica portanto pode e deve ser
utilizada como uma poderosa ferramenta na tentativa de construccedilatildeo de uma
convergecircncia de soluccedilotildees para o complexo problema de estabelecer um modelo de
assistecircncia na sauacutede suplementar que incorpore novas tecnologias de uma maneira
criacutetica e ordenada pelas necessidades de sauacutede
Em outros termos eacute preciso enfrentar um desafio que consiste em equacionar a
extensatildeo da cobertura e a quantidade e qualidade de procedimentos disponiacuteveis para os
indiviacuteduos que precisam ser assistidos em sua vulnerabilidade e desamparo com as
limitaccedilotildees econocircmicas do sistema
A sauacutede suplementar por ser de contrataccedilatildeo privada e de financiamento na
maioria dos valores privado pois parte dos recursos satildeo puacuteblicos decorrentes da
renuacutencia fiscal do Estado no Imposto de Renda tem que barganhar por recursos de
financiamento por parte dos contratantes O dinheiro e demais recursos destinados ao
pagamento do plano de sauacutede podem servir tambeacutem para satisfazer interesses e valores
igualmente justos e tidos como indispensaacuteveis a uma vida razoavelmente digna tais
como alimentaccedilatildeo lazer educaccedilatildeo e outros mais Em suma como nos ensinou o
filoacutesofo norte-americano Michael Walzer (1983) quando temos que enfrentar a questatildeo
sanitaacuteria do ponto de vista da justiccedila distributiva e preocupados em respeitar a real
complexidade que as sociedades contemporacircneas adquiriram historicamente devemos
tambeacutem enfrentar o desafio de reconhecer que para as pessoas existem vaacuterias esferas
legiacutetimas de justiccedila cada uma contendo um bem considerado fundamental natildeo
redutiacutevel aos outros o que eacute congruente com as colocaccedilotildees feitas por Sen relativas ao
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respeito agraves capabilities individuais Com efeito eacute este o sentido do pluralismo
democraacutetico contemporacircneo o qual implica que natildeo existe nenhum bem fundamental
que possa ser considerado como aquele que teria uma prioridade lexical sobre os
demais independentemente das contingecircncias histoacutericas e existenciais que podem
muito bem fazer com que uma ordem de prioridade seja suplantada por outra
(Schramm 2002)
Proteccedilatildeo
A eacutetica da proteccedilatildeo esta fundamentada na obrigaccedilatildeo do Estado em proteger a
integralidade fiacutesica de seus cidadatildeos A proteccedilatildeo garantindo a cobertura das
necessidades baacutesicas e permitindo ao indiviacuteduo o acesso a suas potencialidades
principalmente manter sua forccedila laborativa foi uma poliacutetica de sauacutede desde o seacuteculo
XVIII A proteccedilatildeo sanitaacuteria foi ampliando sua clientela estendendo todos os esforccedilos a
toda a sociedade e natildeo soacute aos trabalhadores no decorrer dos tempos Ampliou tambeacutem
seu campo para accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedilas e promoccedilatildeo agrave sauacutede e a um ambiente
saudaacutevel Neste sentido Schramm amp Kottow (2001 954) defendem que ldquoo Estado deve
assumir obrigaccedilotildees sanitaacuterias que implicam uma eacutetica da responsabilidade socialrdquo
caracterizada como uma eacutetica de proteccedilatildeo ou seja a atitude de cobertura das
necessidades essenciais dos outros Como afirmam os autores essas necessidades ldquosatildeo
aquelas que devem ser satisfeitas para que o afetado possa atender a outras
necessidadesrdquo e escolher entre projetos de vida alternativos (Schramm amp Kottow 2001
953)
A visatildeo de um princiacutepio de proteccedilatildeo na prestaccedilatildeo de assistecircncia agrave sauacutede coincide
com os objetos desta dissertaccedilatildeo ao assumir que um indiviacuteduo isolado se torna mais
vulneraacutevel e que para sanar esta situaccedilatildeo o coletivo (representado no caso pela
totalidade dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede) devam unir os esforccedilos e elaborar em
conjunto estrateacutegias para a obtenccedilatildeo de bens comuns
A eacutetica da proteccedilatildeo deve ser entendida como um compromisso praacutetico que
utiliza avaliaccedilotildees de eficaacutecia como condiccedilatildeo necessaacuteria aacute utilizaccedilatildeo de determinado
procedimento e que coloca a posiccedilatildeo individual do agente secundaacuteria agraves necessidades
da sociedade
Para Kottow (2001) qualquer programa de proteccedilatildeo deve cobrir pelo menos aos
mais necessitados atendendo as suas necessidades em sauacutede entendendo que com isso
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satildeo atendidos os requerimentos para poder ter acesso aos bens baacutesicos podendo fazer
uso das opccedilotildees da sociedade aonde vive As necessidades para esse autor satildeo aquelas
reconhecidas como impostergaacuteveis e baacutesicas e que necessitam de soluccedilatildeo para poder
atender as necessidades em outros aspectos da vida
Pode ser possiacutevel definir o princiacutepio de proteccedilatildeo como uma derivaccedilatildeo social do
principio de beneficencia da eacutetica do cuidado auxiliando os vuneraacuteveis com uma
assimetria favoraacutevel de recursos natildeo utilizando portanto a distribuiccedilatildeo igualitaacuteria e
sim uma equumlidade com beneficio da populaccedilatildeo mais desprotegida
Entre as obrigaccedilotildees sanitaacuterias do Estado inclui-se a proteccedilatildeo da sauacutede das
populaccedilotildees ndash objeto da sauacutede puacuteblica ndash e suas medidas de prevenccedilatildeo de doenccedilas e
promoccedilatildeo da sauacutede que constituem de fato dois aspectos da proteccedilatildeo
Por fim existe um desafio que consiste em implementar poliacuteticas protetoras
capazes de integrar do ponto de vista da cobertura de procedimentos na sauacutede
suplementar o vasto territoacuterio constituiacutedo pelos vaacuterios Brasis existentes
Trata-se portanto de um principio que engloba os princiacutepios fundamentais
(Beneficecircncia Autonomia Justiccedila Natildeo Maleficecircncia) pois integra e daacute coerecircncia a
aplicaccedilatildeo desses
Assumir a eacutetica da proteccedilatildeo dentro da sauacutede suplementar eacute um desafio que todos os
envolvidos na produccedilatildeo efetiva dos cuidados em sauacutede devemos enfrentar
Mas de qual justiccedila estamos falando
Para colocar a justiccedila como uma ferramenta capaz de estabelecer prioridades na
incorporaccedilatildeo de novos procedimentos no rol deve-se iniciar lembrando brevemente as
principais concepccedilotildees de justiccedila desenvolvidas ao longo do arco histoacuterico
Justiccedila como proporcionalidade natural
A teoria da justiccedila formulada pelos pensadores gregos entendia a justiccedila como
uma propriedade natural das coisas Ao ser humano caberia apenas conhececirc-las e
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respeitaacute-las Havendo uma lei natural imutaacutevel tudo teria o seu lugar no plano coacutesmico
ou mesmo no das relaccedilotildees humanas
Platatildeo descreve uma sociedade naturalmente ordenada e estabelece em seu livro
ldquoA Repuacuteblicardquo uma diferenciaccedilatildeo na categoria dos homens a categoria de homens
inferiores os artesatildeos ao lado de outros que naturalmente seriam forjados para o
comando poliacutetico os governantes Os indiviacuteduos inferiores prestariam permanente
obediecircncia aos governantes a mesma que habitualmente se devotava aos pais
Nesta concepccedilatildeo a justiccedila eacute uma propriedade natural das coisas que o homem
natildeo tem mais que conhecer e respeitar Este eacute o sentido que os filoacutesofos gregos datildeo agrave
palavra dikaiosyne na medida que satildeo naturais as coisas satildeo justas e qualquer tipo de
desajuste constitui um tipo de desnaturalizaccedilatildeo
Liberdade contratual
Apoacutes ser concebida como situaccedilatildeo natural a justiccedila adquiriu as caracteriacutesticas de
uma estrita decisatildeo moral fundada socialmente Somente na modernidade a justiccedila
deixou de ser concebida como condiccedilatildeo natural para transformar-se em decisatildeo moral
Esta concepccedilatildeo considera que o Homem estaacute acima da Natureza e eacute a uacutenica e legiacutetima
fonte de direitos Evoluiu-se no entendimento da justiccedila como valor intriacutenseco de uma
lei natural para um bem decidido em termos de um contrato social Este novo pacto
passou a ditar as normas de relaccedilatildeo entre o suacutedito e o soberano natildeo mais pela
submissatildeo mas sim por uma decisatildeo livre
Por este conceito a distribuiccedilatildeo de honras e riquezas se daacute por vaacuterios motivos
que satildeo a aquisiccedilatildeo pelo trabalho por heranccedila ou obseacutequio natildeo havendo nenhum
movimento de redistribuiccedilatildeo dos bens dentro da Sociedade baseados em conceitos
eacuteticos Para incluir este conceito de justiccedila no contexto da sauacutede os novos liberais
como Dan Beauchamp e Baruch Brody reafirmam que a sauacutede eacute um bem individual
que deve ser protegido pelo Estado atraveacutes do impedimento de malefiacutecios que impeccedilam
a integridade das pessoas e natildeo pela garantia do Estado agrave assistecircncia agrave sauacutede isto eacute que
a responsabilidade do Estado estaacute na garantia da integridade fiacutesica evitando situaccedilotildees
que coloquem a pessoa em risco como por exemplo proibindo a venda de substancias
toacutexicas mas natildeo garantindo ou provendo o atendimento meacutedico gratuito Os novos
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liberais acreditam que deva ser ofertada uma proteccedilatildeo sanitaacuteria e natildeo uma assistecircncia
sanitaacuteria como um direito pessoal
Igualdade social
A partir de Marx e Engels que negam o direito agrave propriedade dos bens de
produccedilatildeo o marxismo permite uma nova definiccedilatildeo da justiccedila distributiva definindo que
o que se deve distribuir equumlitativamente natildeo satildeo os meios de produccedilatildeo e sim os de
consumo assumindo que cada um deve receber segundo suas necessidades
Marx dizia que soacute se conseguiria a justiccedila social anulando a propriedade privada
transformando-a em propriedade coletiva Atacava portanto o socialismo a tese central
dos regimes liberais que se apoacuteiam no respeito irrestrito agrave propriedade privada O
Estado liberal para os socialistas eacute uma superestrutura edificada sobre uma infra-
estrutura desigual e que apenas faz institucionalizar a injusticcedila
Entendia Marx que o liberalismo apenas transferira de matildeos o poder dos
senhores feudais para a burguesia A propriedade privada empregava o proletaacuterio
(aquele que recebe uma gratificaccedilatildeo monetaacuteria pelo seu trabalho) que na condiccedilatildeo de
assalariado fazia crescer o poder da burguesia (mais valia) sem receber em troca
qualquer parcela do poder Propotildee uma maneira de se construir a sociedade de maneira
justa que seria obtida tornando os bens de produccedilatildeo em propriedades comuns
Bem-estar coletivo
Neste modelo a justiccedila natildeo se define como mera liberdade contratual nem como
igualdade social mas como bem estar coletivo Repercute nas funccedilotildees do Estado que
passa a promover e proteger natildeo soacute os direitos inatos do indiviacuteduo assim como os
determinados por lei Assuntos tais como duraccedilatildeo da jornada de trabalho proteccedilatildeo agraves
gestantes proibiccedilatildeo do trabalho infantil e proteccedilatildeo aos desempregados satildeo objeto da
determinaccedilatildeo legal do Estado Vem confrontar a proposta do liberalismo democraacutetico
com seu Estado minimalista com a opccedilatildeo de um Estado maximalista quer dizer um
Estado que promove e ampara seus cidadatildeos a economia nacional e amplia os direitos
exigiacuteveis ao Estado Enquanto o liberalismo aponta uma proteccedilatildeo sanitaacuteria o Estado de
bem-estar defende o direito agrave assistecircncia sanitaacuteria
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Criacuteticas agrave distribuiccedilatildeo dos bens em um estado de bem-estar social
Walzer (1983) enfatiza que ldquotoda comunidade poliacutetica eacute em princiacutepio um lsquoestado
de bem-estarrsquo e deve prover os bens necessaacuterios a todos os seus membros ldquoem
proporccedilatildeo agraves suas necessidadesrdquo de forma que esta provisatildeo sustente a cidadania Na
concepccedilatildeo do autor das ldquoesferas de justiccedilardquo a cidadania eacute um bem primaacuterio sendo
ldquotodas as outras escolhas distributivasrdquo estruturadas em funccedilatildeo do que se faz em relaccedilatildeo
agrave mesma ( Walzer 1983 31)
Para Sen (1999) numa moderna economia de bem-estar as proposiccedilotildees tiacutepicas
dependem de combinar comportamento auto-interessado com a realizaccedilatildeo social
segundo criteacuterios fundamentados na utilidade simples ou seja no resultado total dos
benefiacutecios segundo a magnitude da soma e nada mais eacute considerado de valor
intriacutenseco portanto pode estar melhorando cada vez mais o benefiacutecio dos mais ricos
em detrimento das camadas mais desfavorecidas caso a soma total dos mais ricos for
superior Na medida em que comparaccedilotildees interpessoais de utilidade passaram a ser
evitadas na economia de bem-estar o criteacuterio para avaliar o sucesso foi o oacutetimo de
Pareto que postula o estado social atingiraacute seu aacutepice se e somente se for impossiacutevel
aumentar a utilidade de uma pessoa sem reduzir a utilidade de outra pessoa
(Sen199947) Sen comenta que esse eacute um tipo limitado de ecircxito pois natildeo consegue
garantir nada ldquo[u]m estado pode estar no oacutetimo de Pareto havendo algumas pessoas na
miseacuteria extrema e outras nadando em luxo desde que os miseraacuteveis natildeo possam
melhorar suas condiccedilotildees sem reduzir o luxo dos ricosrdquo (Sen 199948) Como podemos
ver a avaliaccedilatildeo de um ldquooacutetimo de Paretordquo soacute se refere e se preocupa com a eficiecircncia das
utilidades isto eacute se for garantido a melhor soma das utilidades dos bens sem fazer as
comparaccedilotildees interpessoais das preferecircncias deixando de lado as consideraccedilotildees
distributivas que permitiriam melhorar a situaccedilatildeo daqueles em pior situaccedilatildeo
Resumindo para Sen ldquoapesar de sua importacircncia geral o conteuacutedo eacutetico desse
resultado da economia eacute bem modestordquo (Sen 199951)
Rawls tambeacutem levanta importante criacutetica agrave economia da sociedade de bem-
estar como o fato de que o criteacuterio que define as escolhas para a Sociedade eacute
interpretado como uma extensatildeo da escolha de um uacutenico homem Outra importante
criacutetica formulada pelo autor eacute que na visatildeo utilitarista simples isto eacute aquela que se
preocupa unicamente com a soma total dos benefiacutecios natildeo importa exceto de maneira
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indireta como se distribuem os bens entre os indiviacuteduos nem como cada um distribui
suas preferecircncias durante sua vida A grande diferenccedila no criteacuterio de escolha da justiccedila
como equumlidade eacute que nesta os criteacuterios de escolha natildeo satildeo uma extensatildeo dos desejos de
um uacutenico indiviacuteduo mas objeto de um acordo pactuado inicialmente (Rawls 2001)
A partir das teorias brevemente apresentadas escolhi utilizar a teoria da justiccedila
como equumlidade do Rawls que apresentarei a seguir e que tentarei aplicar posteriormente
na elaboraccedilatildeo de um mecanismo de incorporaccedilatildeo de novos procedimentos na sauacutede
suplementar
Como equumlidade
Uma grande tradiccedilatildeo filosoacutefica que atua e vigora ateacute hoje eacute a da linha kantiana
centrada sobre a noccedilatildeo de dever Parte das ideacuteias da vontade e do dever que elevam o
homem acima de um simples ser da Natureza
Kant pensava que a moralidade pode resumir-se num princiacutepio fundamental a
partir do qual se derivam todos os nossos deveres e obrigaccedilotildees Chamou a este princiacutepio
imperativo categoacuterico Kant postula o ldquoimperativo categoacutericordquo como aquele que
determina a agir de tal modo que a maacutexima da vontade individual possa valer sempre ao
mesmo tempo como princiacutepio de uma legislaccedilatildeo universal Natildeo pretendia com esse
imperativo estabelecer uma nova moral mas sua preocupaccedilatildeo era com o agir do homem
na sociedade Estabelece que para agir moralmente em sociedade devemos utilizar o
criteacuterio universalista constituiacutedo pela universalizaccedilatildeo das nossas maacuteximas (em si
subjetivas)
Na oacutetica kantiana o agir humano deveraacute ser regido de tal forma que trate a
humanidade na sua pessoa ou na pessoa de outrem sempre como um fim e nunca
apenas como um meio Isto significa num niacutevel muito superficial que temos o dever
estrito de beneficecircncia relativamente agraves outras pessoas temos de lutar para promover o
seu bem-estar temos de respeitar os seus direitos evitar fazer-lhes mal e em geral
empenhar-nos tanto quanto possiacutevel em promover a realizaccedilatildeo dos fins dos outros
Para Kant os seres humanos tecircm um valor intriacutenseco isto eacute uma dignidade
porque satildeo agentes racionais ou seja agentes livres com capacidade para tomar as suas
proacuteprias decisotildees estabelecer os seus proacuteprios objetivos e guiar a sua conduta pela
razatildeo
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Rawls (2000) muito proacuteximo a algumas ideacuteias fundamentais da eacutetica kantiana
procura estabelecer o princiacutepio da justiccedila como equumlidade partindo do conceito de
pessoa como referente de um absoluto moral Quer com isto dizer que todo ser humano
uma vez alcanccedilada a idade da razatildeo eacute autocircnomo e tem em princiacutepio um perfeito senso
de justiccedila (ou deveria tecirc-lo) Estabelece uma ponte entre os conceitos de pessoa moral
e sociedade bem-ordenada Para que ocorra o perfeito entrosamento entre as duas
variaacuteveis - pessoa e sociedade - estabelecem como imprescindiacuteveis alguns direitos
individuais e sociais
Rawls entende que para a celebraccedilatildeo de um contrato social duas etapas deveratildeo
ser identificadas primeiro a interpretaccedilatildeo da situaccedilatildeo inicial e do problema da escolha
colocada naquele momento e num segundo momento estabelecer um conjunto de
princiacutepios que segundo se procura demonstrar seriam aceitos consensualmente
Assim a ldquojusticcedila como equumlidaderdquo expressa a prioridade do justo sobre o bem no
sentido de que o conceito de justiccedila limita as concepccedilotildees do bem que satildeo permitidas em
uma sociedade justaA prioridade do justo sobre o bem eacute a caracteriacutestica central da
concepccedilatildeo de Rawls (Rawls 200042) Concretamente para Rawls o princiacutepio de
justiccedila deve regular a distribuiccedilatildeo dos ldquobens primaacuteriosrdquo entendidos como meios
polivalentes para as pessoas desenvolverem e exercerem sua competecircncia moral aleacutem
de perseguirem alguma concepccedilatildeo razoaacutevel de vida boa dentro de uma ampla mas natildeo
infinita variedade de projetos de vida que podem estar disponiacuteveis Tais bens satildeo os
ldquodireitos e liberdades fundamentaisrdquo a ldquolivre escolha de ocupaccedilatildeo num contexto de
oportunidades diversificadasrdquo os ldquopoderes e prerrogativas de cargos e posiccedilotildees de
responsabilidades nas instituiccedilotildeesrdquo a ldquorenda e riquezardquo e as ldquobases sociais do auto-
respeitordquo (Rawls 199767 68)
Em suma para Rawls o importante eacute elaborar princiacutepios de justiccedila que possam
regular a estrutura baacutesica das sociedades democraacuteticas que satildeo extremamente
complexas as quais em virtude da pluralidade de seus componentes devem dar espaccedilo
a uma multiplicidade de doutrinas filosoacuteficas morais e religiosas que em muitos
aspectos satildeo incompatiacuteveis entre si mas cuja existecircncia e aceitaccedilatildeo reforccedila o caraacuteter
democraacutetico Prevecirc para seu objetivo uma sociedade onde deve prevalecer a
cooperaccedilatildeo entre os indiviacuteduos livres esclarecidos e iguais Para este autor (2000 62)
as pessoas na qualidade de cidadatildes satildeo consideradas livres por possuiacuterem as duas
competecircncias morais baacutesicas ndash o senso de justiccedila e uma concepccedilatildeo particular do bem ndash
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e satildeo julgadas iguais por possuiacuterem as mesmas competecircncias em um ldquograu miacutenimo
necessaacuterio para serem membros plenamente cooperativos da sociedaderdquo
Rawls considera ainda que os cidadatildeos deste tipo de sociedade liberal satildeo
razoaacuteveis pois estatildeo dispostos a sujeitar-se aos princiacutepios de justiccedila publicamente
reconhecidos pelo conceito kantiano universalista e racionais ao possuir a capacidade
de julgamento e deliberaccedilatildeo para obter sua concepccedilatildeo de bem Considera tambeacutem que
uma sociedade somente seraacute justa se todos os valores sociais - liberdade e
oportunidades ingressos e riquezas assim como as bases sociais e o respeito a si
mesmo - forem distribuiacutedos de maneira igual a menos que uma distribuiccedilatildeo desigual de
algum ou de todos esses valores redunde em benefiacutecio para todos em especial para os
mais necessitados
Um outro importante conceito de Rawls eacute o ldquoconsenso sobrepostordquo
(overlapping consensus) que permitiria a estabilidade de uma sociedade complexa e
pluralista pela concordacircncia dos seus membros sobre as instituiccedilotildees baacutesicas Esse
conceito seraacute utilizado nessa dissertaccedilatildeo para permitir uma incorporaccedilatildeo de novas
tecnologias meacutedicas para fim de coberturas obrigatoacuterias aos usuaacuterios de planos de
sauacutede beneacutefico a todo o grupo
A primeira parte da teoria contratualista de Rawls (2000) - quando este aborda a
situaccedilatildeo inicial e o problema da escolha - argumenta que os princiacutepios de justiccedila satildeo
aqueles que os indiviacuteduos tomados como pessoas livres e iguais escolheriam
consensualmente numa posiccedilatildeo inicial na qual os indiviacuteduos estariam sob um ldquoveacuteu de
ignoracircnciardquo de modo a natildeo saber se seriam ou natildeo favorecidos por contingecircncias
sociais e naturais garantindo a imparcialidade na tomada de decisatildeo e portanto a
igualdade de oportunidades Para que a proposta da justiccedila como equumlidade seja
implementada a escassez de recursos a serem distribuiacutedos deveraacute ser moderada porque
os recursos disponiacuteveis natildeo seriam tatildeo abundantes a ponto de tornarem supeacuterfluos os
esquemas de cooperaccedilatildeo nem tatildeo escassos a ponto de natildeo garantirem as condiccedilotildees
necessaacuterias e suficientes para a sobrevivecircncia das pessoas sem as quais natildeo existiria
oportunidade para a virtude da justiccedila Por sua vez o ldquoveacuteu da ignoracircnciardquo ou ldquoposiccedilatildeo
originalrdquo eacute de fato um artifiacutecio de representaccedilatildeo e como tal um meio de reflexatildeo
puacuteblica que limita as opccedilotildees de propostas de boas razotildees permitindo um acordo entre as
partes consideradas agentes racionais e razoaacuteveis natildeo podendo ser imaginada como
uma assembleacuteia de todos os que vivem num determinado tempo (Rawls 2000)
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Assim sendo os princiacutepios de justiccedila para resolver a situaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo de
bens que seriam aceitos consensualmente satildeo o princiacutepio de garantia das liberdades
baacutesicas iguais para todos o princiacutepio de igualdade de oportunidades para todos e o
princiacutepio da diferenccedila que permite ldquocorrigirrdquo a abstraccedilatildeo da igualdade quando natildeo
referida agraves situaccedilotildees concretas de desigualdades entre pessoas reais No entanto este
autor defende uma hierarquia entre princiacutepios sendo que para ele existiria uma regra
de prioridade em que o primeiro princiacutepio teria primazia sobre o segundo e este sobre o
terceiro de forma que uma restriccedilatildeo da liberdade natildeo poderia ser trocada por uma
diminuiccedilatildeo das desigualdades econocircmicas e sociais O que poderia evidentemente ser
questionado como aliaacutes faz Amartya Sen
Por isso Rawls considera que existe ainda um princiacutepio que deveria anteceder
a todos os anteriores e este eacute que todas as necessidades baacutesicas dos cidadatildeos estejam
satisfeitas para que o indiviacuteduo possa exercer o direito agrave liberdade
Como vemos a abordagem de Rawls se constitui num modelo idealizado
formal pois supotildee que ldquoembora os cidadatildeos natildeo tenham capacidades iguaisrdquo todos as
possuem em princiacutepio em um grau miacutenimo necessaacuterio que lhes possibilitem ser
membros enquanto agentes sociais a princiacutepio racionais e razoaacuteveis plenamente
cooperativos da sociedade
Para sintetizar na ldquojusticcedila como equumlidaderdquo de Rawls os princiacutepios de justiccedila
devem regular a distribuiccedilatildeo dos ldquobens primaacuteriosrdquo entendidos como meios polivalentes
para as pessoas desenvolverem e exercerem suas capacidades morais aleacutem de
perseguirem alguma concepccedilatildeo razoaacutevel de vida boa dentro de uma ampla mas natildeo
infinita variedade de projetos de vida que podem estar disponiacuteveis Tais bens satildeo os
ldquodireitos e liberdades fundamentaisrdquo a ldquolivre escolha de ocupaccedilatildeo num contexto de
oportunidades diversificadasrdquo os ldquopoderes e prerrogativas de cargos e posiccedilotildees de
responsabilidades nas instituiccedilotildeesrdquo a ldquorenda e riquezardquo e as ldquobases sociais do auto-
respeitordquo (Rawls 2000 6768) Em suma a desigualdade na distribuiccedilatildeo dos bens
apenas seria justificaacutevel moralmente se beneficiar os membros menos favorecidos da
sociedade esta aacute concepccedilatildeo do maximin isto eacute o maacuteximo para os que tecircm o miacutenimo
Amartya Sen outro autor que se interessa pela interface da economia com a
eacutetica e cujos argumentos se fundamentam no entendimento de que a economia pode se
tornar mais produtiva se houver mais atenccedilatildeo agraves consideraccedilotildees eacuteticas assim como que
a eacutetica se beneficiaria do raciociacutenio consequencialista e pela investigaccedilatildeo das
interdependecircncias extensivamente estudadas pela economia faz criacuteticas agrave teoria de
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Rawls Para Sen a questatildeo central nas consideraccedilotildees sobre igualdade e que o diferencia
de Rawls eacute responder agrave pergunta igualdade de quecirc
Enquanto Rawls apresenta uma visatildeo plural de valor expressa na categoria de
bens sociais primaacuterios cujo propoacutesito seria captar a dimensatildeo de liberdade real que os
indiviacuteduos possuem em uma sociedade para realizar suas diferentes concepccedilotildees de vida
e cuja distribuiccedilatildeo deve ser o mais igualitaacuteria possiacutevel para Sen essa abordagem
fracassaria entretanto na capacidade de dar expressatildeo ao deacuteficit de liberdade efetiva
dos indiviacuteduos desfavorecidos que estiveram expostos agrave condiccedilatildeo de destituiccedilatildeo
continuada ou agrave incapacidade fiacutesica ou mental Em outros termos a igualdade na
distribuiccedilatildeo de bens primaacuterios natildeo atenderia a estes possuidores de carecircncias especiais
que em relaccedilatildeo aos demais apresentam diferenciadas e desfavoraacuteveis taxas de
conversatildeo de bens primaacuterios em liberdades (Sen 2001) Para este autor o espaccedilo
apropriado para avaliar a igualdade eacute a dos funcionamentos e a ldquocapacidade
(capabilities) para realizar funcionamentosrdquo ldquoFuncionamentosrdquo satildeo o modo como uma
pessoa leva sua vida como esta vive a valorizaccedilatildeo das coisas que ela gostaria que
acontecessem com ela Ou seja ldquocapacidadesrdquo para realizar funcionamentos satildeo a
competecircncia de formar os objetivos de vida e realizaacute-los Para Sen (2001) existem
variaccedilotildees na capacidade de as pessoas converterem em virtude de diferenccedilas pessoais e
sociais os bens primaacuterios ndash entendidos como meios polivalentes para realizar fins ndash em
liberdade para buscar estes fins e alcanccedilar realizaccedilotildees efetivas
Rawls (2001 231) concorda com Sen sobre a importacircncia atribuiacuteda por este agraves
capacidades baacutesicas e ldquoque o uso dos bens primaacuterios sempre deve ser avaliado agrave luz das
suposiccedilotildees acerca dessas capacidadesrdquo
Segundo Sen embora a abordagem dos bens primaacuterios conduza em direccedilatildeo agrave
liberdade esta permanece insensiacutevel a esse tipo de variaccedilatildeo mesmo que tenha escrito
que a liberdade de uma pessoa pode ser considerada valiosa em adiccedilatildeo agraves realizaccedilotildees
dela mesma (Sen 199976) Considera ainda que se todas as outras opccedilotildees diferentes
da escolhida fossem eliminadas ldquoisso natildeo afetaria a realizaccedilatildeo mas a pessoa tem
claramente menos liberdade e isso pode ser considerado uma perda de certa
importacircnciardquo (Sen 199976)
Outro importante autor que trabalha a questatildeo da justiccedila trazendo-a para o
campo da sauacutede eacute Norman Daniels
Utilizando as ideacuteias de Rawls de justiccedila como equumlidade Norman Daniels (1996)
desenvolveu o conceito de responsabilidade pela razoabilidade (accountability for
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reasonableness) no qual define um conjunto de condiccedilotildees que se deve verificar para
que sejam salvaguardadas as garantias fundamentais
De acordo com Daniels (1996 184) associando os criteacuterios de Rawls e Sen as
necessidades que interessam aos homens satildeo aquelas cuja satisfaccedilatildeo eacute fundamental para
ldquorealizar ou manter o funcionamento normal tiacutepico da espeacutecierdquo Impedimentos neste
funcionamento reduzem a gama de oportunidades que se tem para construir planos de
vida e revisaacute-los atraveacutes do tempo A partir desse conceito as necessidades seriam em
termos meacutedicos as doenccedilas que impedem o funcionamento normal da espeacutecie natildeo
estando algumas cirurgias de ordem esteacutetica contempladas Na visatildeo de Daniels (1996
180) uma teoria das necessidades de atenccedilatildeo agrave sauacutede deveria ocupar-se de dois amplos
julgamentos ldquoque existe alguma coisa particularmente importante sobre a atenccedilatildeo agrave
sauacutederdquo e que certas modalidades de ldquoatenccedilatildeo agrave sauacutede satildeo mais importantes que outrasrdquo
A importacircncia que esta discussatildeo sobre os criteacuterios de justiccedila - como fazer a
escolha eticamente mais justa na incorporaccedilatildeo de novos procedimentos entendendo
que estes satildeo bens a serem distribuiacutedos - se baseia na discussatildeo da proposta da
dissertaccedilatildeo O que fazer com dois procedimentos equivalentes na avaliaccedilatildeo econocircmica
utilizar o utilitarismo simples no qual o que importa eacute a soma total das utilidades ou
fazer uma escolha que privilegie a parcela mais carente dos usuaacuterios da sauacutede
suplementar
Estabelecer a importacircncia do modelo assistencial pretendido para a sauacutede
suplementar envolve uma discussatildeo bioeacutetica agrave qual natildeo queremos ou podemos furtar-
nos
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Capiacutetulo 2
A REGULACcedilAtildeO
As Reformas Mundiais
Nos anos Oitenta do Seacuteculo XX alguns fatores conjunturais e estruturais
incidiram concomitantemente em vaacuterios paiacuteses que se encontravam em diferentes
estaacutegios de desenvolvimento ou formas de governo caracterizando uma situaccedilatildeo de
crise Economias decadentes consequumlecircncias da crise do petroacuteleo crise poliacutetica de
governos autoritaacuterios e enfraquecimento do modelo keynesiano nos Estados de Bem
Estar Social geraram a noccedilatildeo da necessidade de reduccedilatildeo do tamanho do Estado e de
suas funccedilotildees
Estado do Bem-Estar Social
Trata-se de uma forma particular de regulaccedilatildeo social que se expressa pela transformaccedilatildeo
das relaccedilotildees entre o Estado e a economia entre o Estado e sociedade a um dado
momento do desenvolvimento econocircmico
Tais transformaccedilotildees se manifestam na emergecircncia de sistemas nacionais puacuteblicos ou
estavelmente regulados de educaccedilatildeo sauacutede previdecircncia social integraccedilatildeo e substituiccedilatildeo
da renda assistecircncia social e habitaccedilatildeo que a par das poliacuteticas de salaacuterio e emprego
regulam direta ou indiretamente o volume as taxas e o comportamento do emprego e do
salaacuterio da economia afetando portanto o niacutevel de vida da populaccedilatildeo trabalhadora
Consiste portanto em processos tais que uma vez transformada a proacutepria estrutura do
Estado expressam-se na organizaccedilatildeo e produccedilatildeo de bens e serviccedilos coletivos na
montagem de esquemas de transferecircncias sociais na interferecircncia puacuteblica sobre a
estrutura de oportunidades de acesso a bens e serviccedilos puacuteblicos e privados e finalmente
na regulaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de bens e serviccedilos sociais privados
As soluccedilotildees apontadas para resolver a crise variavam conforme o tipo de modelo
poliacutetico No modelo no qual se inserem os social-liberais se preconizava um Estado ao
mesmo tempo forte e aacutegil que assegurasse os direitos sociais intermediados por
organizaccedilotildees natildeo estatais (Bresser Pereira 1996)
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Os neoliberais por sua vez defendiam a reduccedilatildeo das funccedilotildees do Estado ao seu
miacutenimo mantendo como funccedilotildees essenciais do Estado elencadas por Fleury (20019) a
defesa do territoacuterio a construccedilatildeo de uma comunidade nacional a inserccedilatildeo vantajosa do
paiacutes no cenaacuterio internacional a reduccedilatildeo das desigualdades entre os cidadatildeos e a
implementaccedilatildeo de um modelo de desenvolvimento sustentaacutevel
As funccedilotildees natildeo mais de responsabilidade do Estado seriam absorvidas pelo
mercado sempre que possiacutevel mesmo que isso acarretasse perda de direitos sociais ou
seja as conquistas previamente obtidas tais como o auxilio desemprego mais extenso
assistecircncia meacutedica abrangente entre outros
Por uacuteltimo os socialistas consideravam que a crise possibilitaria novas formas
de administraccedilatildeo puacuteblica gerando uma arena de poder compartilhado entre Estado e
Sociedade Para Fleury (20018) citando trabalho de Genro de 1997 o paradigma
socialista considera que a crise eacute o resultado do processo de exclusatildeo de alguns setores
pelo poder dominante mas que permitiu uma inclusatildeo de segmentos sociais num espaccedilo
puacuteblico natildeo dependente do Estado
A reforma gerencial do Estado no meu entender pressupotildee ampliar a
transparecircncia na administraccedilatildeo puacuteblica ampliar o espaccedilo de controle social e
transformar o espaccedilo puacuteblico e natildeo o mercado no ambiente orientador da reforma
A possibilidade de que o capitalismo - entendido em sua concepccedilatildeo weberiana como o
local onde se realizam as satisfaccedilotildees das necessidades de um grupo com caraacuteter
lucrativo por meio de empresas com uma atitude que busca o acuacutemulo uma ganacircncia
racional e sistematicamente (Weber 2002) ndash ampliasse a participaccedilatildeo social e do
Estado natildeo sendo soacute regido soacute pelo mercado e ampliando a proteccedilatildeo aleacutem da
concepccedilatildeo do ldquoEstado miacutenimordquo estimulou a aceitaccedilatildeo das reformas O capitalismo pode
ser entendido tambeacutem de maneira um pouco restrita como um sistema de iniciativa
individual livre onde as relaccedilotildees se regram por contratos e onde os homens se
comportam como agentes livres sem restriccedilotildees legais (laissez-faire) Apesar de que
atualmente essa oacutetica individual tenha sido modificada pela emergecircncia da era das
corporaccedilotildees e monopoacutelios a estrutura de acuacutemulo associada agrave livre iniciativa se
manteacutem praticamente intacta
A mesma sociedade que se comporta de maneira capitalista procura com o ciclo
de reformas uma suavizaccedilatildeo ou uma mudanccedila de acuacutemulos com uma certa distribuiccedilatildeo
de rendas pelo menos para garantir um consumo pela maior parte da sociedade Nos
paiacuteses socialistas a possibilidade de uma maior eficiecircncia em organizaccedilotildees sociais
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desejando uma mudanccedila institucional que outorgue maacutexima voz e capacidade de
controle aos usuaacuterios permite a transferecircncia de administraccedilatildeo passando do controle
estatal ao de organizaccedilotildees sociais
Surgiu entatildeo primeiramente nos paiacuteses desenvolvidos uma intenccedilatildeo de ajuste
estrutural que na Europa foi decorrente principalmente dos elevados deacuteficits puacuteblicos e
na Ameacuterica Latina da acelerada inflaccedilatildeo
Para designar essa mudanccedila estrutural foi criado o conceito de ldquoreforma do
Estadordquo e para iniciar esse movimento iniciou-se pela reforma do tamanho do Estado
para tornaacute-lo mais funcional agraves reais ou supostas tais novas necessidades da Sociedade
No intuito de poder compreender a reforma do Estado eacute necessaacuterio estabelecer o proacuteprio
conceito de Estado e como o acircmbito da administraccedilatildeo se posiciona na distribuiccedilatildeo e
exerciacutecio do poder poliacutetico Na definiccedilatildeo weberiana eacute o monopoacutelio do uso legiacutetimo da
coerccedilatildeo
No entendimento de Bobbio quando escreve da representaccedilatildeo e interesses na
Democracia a interpretaccedilatildeo anterior foi sendo desenvolvida e repensada para uma
relaccedilatildeo de troca e portanto como relaccedilatildeo entre iguais mais do que uma relaccedilatildeo de
domiacutenio (como as relaccedilotildees entre um superior e um inferior) nas sociedades de
democracia pluralista nas quais os principais sujeitos poliacuteticos natildeo satildeo mais indiviacuteduos
isolados mas os grupos organizados (Bobbio 2000)
Para Fleury eacute o poder poliacutetico que se exerce de forma concentrada autocircnoma e
soberana sobre um povo por meio de um conjunto de instituiccedilotildees procedimentos
regulamentados e um corpo de funcionaacuterios (Fleury 2001)
Ao entender o Estado como poder poliacutetico onde as lutas dos diversos atores configuram
o desenho institucional vecirc-se que a reforma surge de uma decisatildeo da Sociedade e natildeo
somente das relaccedilotildees econocircmicas do mercado Na medida que as mudanccedilas
institucionais alteram as posiccedilotildees de poder surgem novas possibilidades de
representaccedilatildeo dos interesses de diferentes grupos sociais
Surgiu entatildeo como objetivo de diversos tipos de governo a reforma do tamanho
do Estado para tornaacute-lo mais funcional agraves reais ou supostas novas necessidades da
Sociedade
Ao tratar da reforma do aparelho do Estado deve-se lembrar que apesar do
acircmbito da reforma ser institucional as implicaccedilotildees dessas mudanccedilas na distribuiccedilatildeo do
poder na correlaccedilatildeo de forccedilas e no campo estrateacutegico de lutas demonstram natildeo se tratar
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de mera alteraccedilatildeo do organograma do governo mas de mudanccedilas na arena poliacutetica com
novas relaccedilotildees de troca entre seus atores
Portanto o processo de reforma do aparelho do Estado eacute um processo eminentemente
poliacutetico com uma mudanccedila de relaccedilotildees de governo com a sociedade Por conseguinte a
origem da regulaccedilatildeo estaacute no campo poliacutetico no sentido em que surge de uma decisatildeo
social a partir de uma luta interna entre os atores poliacuteticos e uma dada correlaccedilatildeo de
forccedilas e natildeo emerge das relaccedilotildees econocircmicas de livre-mercado ou auto-reguladoras
Para o escopo desta dissertaccedilatildeo seraacute utilizada a interpretaccedilatildeo de Adam
Przeworski de que os objetivos na relaccedilatildeo mercado e Estado natildeo satildeo o conflito entre
eles uma luta mercado versus Estado mas o surgimento de instituiccedilotildees especiacuteficas que
poderatildeo induzir os atores coletivos - agentes econocircmicos poliacuteticos ou burocratas - a se
comportar de maneira beneacutefica agrave coletividade(Przeworski 1998)
Uma das caracteriacutesticas da forma democraacutetica de governo para Bobbio eacute o
aumento de sujeitos que agem politicamente quer dizer que colaboram direta ou
indiretamente na formaccedilatildeo de decisotildees coletivas tornando mais amplo e ldquofluidordquo o
espaccedilo poliacutetico (Bobbio 2000)
As consequumlecircncias na regulaccedilatildeo tecircm tanto na leitura de Przeworski como na de
Bobbio consequumlecircncias distributivas com os diferentes grupos afetados pela regulaccedilatildeo
incentivados a procurar a regulaccedilatildeo que os beneficie e a rejeitar qualquer outra que os
prejudique A garantia dos interesses poderia ser substituiacuteda por outras palavras como
ldquobemrdquo (bem proacuteprio e bem comum) ldquovantagemrdquo (vantagem mediata ou imediata) ou
ldquoutilidaderdquo (individual ou coletiva)(Bobbio 2000 Przeworski 1998)
O modelo de agecircncias reguladoras no Brasil
Na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 (Brasil 1988) o art 174 constitui o elemento
principal de transformaccedilatildeo juriacutedico-institucional introduzida pelo projeto de reforma do
Estado no Brasil (Mattos 2002)
O projeto de reforma do Estado brasileiro tem como marco juriacutedico para seus
aspectos regulatoacuterios a Recomendaccedilatildeo de 31 de maio de 1996 do Conselho de Reforma
do Estado criado pelo Decreto 173896 que cita a obsolecircncia do aparato regulador
considerando-o enorme burocratizante e intervencionista
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Quando se analisa o quadro normativo estabelecido pelo Congresso e desenhado
pelo governo federal verifica-se que o modelo de agecircncia reguladora introduzida no
Brasil tem quatro caracteriacutesticas centrais
a) independecircncia decisoacuteria do oacutergatildeo administrativo colegiado permitindo uma
menor ingerecircncia poliacutetica do Ministeacuterio ao qual a agecircncia se encontra vinculada
possibilitando um caraacuteter teacutecnico agraves decisotildees
b) ampliaccedilatildeo do poder regulatoacuterio de oacutergatildeos que compotildeem a administraccedilatildeo
indireta o que anteriormente era de competecircncia uacutenica do Poder Executivo
c) promover a realizaccedilatildeo do interesse puacuteblico como organizador do mercado a
partir da defesa do consumidor e da livre concorrecircncia entre as operadoras eliminando
ou diminuindo o poder econocircmico A partir desse conceito verifica-se que as agecircncias
natildeo satildeo soacute um outro local de defesa do consumidor ou de empresas mas que devem
resguardar o interesse puacuteblico na organizaccedilatildeo das relaccedilotildees das empresas e os
consumidores e entre as proacuteprias empresas e
d) criar mecanismos de responsabilizaccedilatildeo e controle social na prestaccedilatildeo de
serviccedilos puacuteblicos
Foi entatildeo assumido o modelo de agecircncia de regulaccedilatildeo como oacutergatildeo responsaacutevel por
certos setores da economia principalmente os setores de infra-estrutura e dos serviccedilos
puacuteblicos com funccedilotildees normativas e reguladoras
Regulaccedilatildeo da Sauacutede Suplementar no Brasil
No que se refere ao mercado suplementar em sauacutede - que eacute a prestaccedilatildeo de
serviccedilos de sauacutede privados nos quais os honoraacuterios aos prestadores satildeo pagos pelos
planos de sauacutede - contratado pelo usuaacuterio ou a empresa aonde trabalha a perspectiva da
accedilatildeo regulatoacuteria se reveste de importacircncia capital pois o que estaacute sendo contratado eacute o
atendimento para manutenccedilatildeo ou recuperaccedilatildeo da sauacutede
A luta no Brasil no campo da regulaccedilatildeo da sauacutede suplementar foi
interministerial com o Ministeacuterio da Fazenda e o Ministeacuterio da Sauacutede como os
principais interessados e o Ministeacuterio da Justiccedila com sua articulaccedilatildeo com entidades de
defesa do consumidor tambeacutem interessado no campo regulatoacuterio A oacutetica regulatoacuteria do
Ministeacuterio da Fazenda era a econocircmica com uma maior preocupaccedilatildeo nas garantias
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financeiras das operadoras a oacutetica do Ministeacuterio da Justiccedila eacute ateacute hoje ao defesa do
consumidor e do Ministeacuterio da Sauacutede o atendimento meacutedico
A regulamentaccedilatildeo da sauacutede suplementar despertou um jogo de forccedilas e uma luta
pelo poder Neste jogo de forccedilas e poder se destacam duas correntes governamentais
ambas fortemente assentadas em aspectos fundamentais para os consumidores o
equiliacutebrio econocircmico-financeiro dos planos que lhes protegesse o dinheiro empregado
nos planos de sauacutede e os aspectos assistenciais Uma das correntes eacute oriunda do
Ministeacuterio da Fazenda representante da aacuterea econocircmica portanto com objetivos de
manutenccedilatildeo da estabilidade da moeda e do crescimento do produto e da renda A outra
tem origem no Ministeacuterio da Sauacutede cujo objetivo final eacute a proteccedilatildeo da sauacutede da
populaccedilatildeo
Ao mesmo tempo em que a atuaccedilatildeo do Estado no campo da sauacutede se torna mais
abrangente pela inclusatildeo de todos os habitantes com direito garantido pela
Constituiccedilatildeo ao acesso aos serviccedilos de sauacutede puacuteblica a presenccedila cada vez maior de
beneficiaacuterios de planos de sauacutede implica na necessidade de regulamentar o setor Esse
setor apresentava grandes diferenccedilas entre os planos comercializados com os mais
variados modelos de assistecircncia com coberturas que variavam de operadora para
operadora com exclusotildees de doenccedilas e procedimentos de livre arbiacutetrio de cada
operadora
A Superintendecircncia de Seguros Privados (SUSEP) era o oacutergatildeo que regulava
anteriormente os planos de sauacutede (seguradoras) e exerceu uma regulaccedilatildeo assistencial
muito fraca norteando sua regulaccedilatildeo agrave sauacutede financeira das operadoras e sem os
instrumentos legais apropriados permitindo a exclusatildeo de segurados de alto risco e de
opccedilotildees de tratamento ou diagnoacutesticos onerosos Tratava-se assim de uma regulaccedilatildeo
voltada para os aspectos financeiros sem preocupaccedilatildeo com a cobertura assistencial
Aspectos histoacutericos do Sistema de Sauacutede no Brasil
O sistema de sauacutede no Brasil no iniacutecio do seacuteculo XX era o modelo Campanhista
de combate agraves doenccedilas de massa centralizador e de um estilo repressivo de intervenccedilatildeo
no campo individual e coletivo Este modelo prosseguiu ateacute a deacutecada de 20 quando
surge o modelo Previdenciaacuterio em resposta agrave necessidade de assistecircncia aos
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trabalhadores principalmente urbanos e da industria Seguindo o modelo liberal que
recomendava a natildeo intervenccedilatildeo do Estado formaram-se entidades de auxilio muacutetuo nas
empresas para a proteccedilatildeo dos riscos do trabalho
O acesso agrave assistecircncia agrave sauacutede no Brasil deu-se como um direito das classes
assalariadas urbanas como uma extensatildeo ao direito de seguridade social A expansatildeo da
assistecircncia meacutedico-hospitalar privada no Brasil se deu entre os anos 30 e 50 ocorrendo
atraveacutes das Caixas de Aposentadoria e Pensatildeo (CAPs) e Institutos de Aposentadoria e
Pensatildeo (IAPs) As primeiras Caixas de Assistecircncia foram a CASSI (dos funcionaacuterios do
Banco do Brasil) e o Instituto de Aposentadorias e Pensotildees dos Bancaacuterios
O financiamento desse modelo de previdecircncia era vinculado agrave massa salarial atraveacutes de
percentuais das contribuiccedilotildees do empregado e empregador
A assistecircncia meacutedica aos segurados era prestada por terceiros com a contrataccedilatildeo
de meacutedicos em seus consultoacuterios e cliacutenicas Tal formato deu iniacutecio agrave praacutetica de compra
de serviccedilos privados e contribuiu para a elevaccedilatildeo dos custos do sistema assim como
expandiu um determinado modelo de assistecircncia baseado na compra e financiamento
dos serviccedilos privados
Somente a partir da deacutecada de 40 foram ampliados os serviccedilos proacuteprios com a
construccedilatildeo dos hospitais dos Institutos de Previdecircncia e Assistecircncia Social seguidos
dos hospitais das redes Estaduais e Universitaacuterias Entretanto a grande maioria dos
serviccedilos ainda era comprada de terceiros A assistecircncia agrave sauacutede continuou nesse modelo
entre os anos 30 a 60 com um eixo central baseado na previdecircncia social com extensatildeo
de direitos de proteccedilatildeo social (aposentadoria pensatildeo) O sistema de proteccedilatildeo social
onde soacute os cidadatildeos que trabalhavam em algumas empresas tinham direito ao acesso
obedeceu a uma loacutegica eminentemente econocircmica que se sobrepocircs agrave sua dimensatildeo
social e essa dimensatildeo social soacute eacute retomada em 1970 com a criaccedilatildeo do Fundo Rural
(Funrural)
Conforme a atenccedilatildeo agrave sauacutede individual caminhava no sentido da organizaccedilatildeo e
produccedilatildeo pelo setor privado a sauacutede puacuteblica de responsabilidade do Estado contava
com restriccedilotildees orccedilamentaacuterias O modelo adotado de prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede por
prestadores de natureza privada consolidou a constituiccedilatildeo de um setor privado na sauacutede
cuja compra de serviccedilos era realizada pelo Estado Isso garantia o consumo sem no
entanto exigir dos produtores privados de serviccedilos de assistecircncia meacutedica uma
obediecircncia agraves regras de eficiecircncia e competitividade claacutessicas do mercado A principal
fonte de recursos para a assistecircncia provinha de uma porcentagem sobre a folha salarial
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paga por empregados e empregadores Essa fonte de recursos se mostrou insuficiente
para as despesas de aposentadoria e atendimento agrave sauacutede sendo posteriormente
reformulado
A criaccedilatildeo do Instituto Nacional de Previdecircncia Social (INPS) pela unificaccedilatildeo das
IAPs estendeu a cobertura de assistecircncia meacutedica a todos os empregados formais
autocircnomos e empregadores que contribuiacutessem com a previdecircncia Tal medida significou
um crescimento da demanda por serviccedilos meacutedicos superiores agrave capacidade de
atendimentos dos antigos IAPs Para atender a ampliaccedilatildeo da demanda houve uma
expansatildeo em larga escala dos contratos credenciamentos e convecircnios junto agrave rede
privada dos serviccedilos de sauacutede (Meacutedici 1992)
Diversos mecanismos foram adotados pelo Estado para garantir a ampliaccedilatildeo da
rede privada contratada A remuneraccedilatildeo dos hospitais privados credenciados ao INPS
era por unidade de serviccedilo o que propiciava fraudes no sistema pois era paga toda a
produccedilatildeo apresentada pelos prestadores sem uma auditoria adequada (quando existia)
o que permitia que fossem incluiacutedos tratamentos natildeo realizados ou cobrados
procedimentos que remuneravam num valor maior o efetivamente realizado Um caso
exemplar foi um hospital que cobrava como plaacutestica de pecircnis todas as cirurgias de
fimose realizadas nos pacientes pediaacutetricos Outro mecanismo foi a adoccedilatildeo de linhas de
creacutedito como o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS) com recursos
custeados diretamente pelo Estado via Caixa Econocircmica Federal que financiou os
inuacutemeros investimentos privados na deacutecada de 70 Esse modelo foi financiado e
sustentado em boa parte pelo sistema puacuteblico que comprou diretamente do setor privado
a grande maioria dos leitos hospitalares e serviccedilos de apoio diagnoacutestico aleacutem de
promover a expansatildeo do setor privado especialmente na deacutecada de 60 agraves custas do
Estado Esses recursos resultaram na ampliaccedilatildeo e modernizaccedilatildeo do setor privado de tal
forma que na deacutecada de 90 76 da oferta de leitos no Paiacutes eram privados
A crise econocircmica do Estado com baixo investimento na aacuterea social levou a um
estrangulamento nos orccedilamentos da sauacutede As dificuldades de acesso dos usuaacuterios ao
sistema puacuteblico reforccediladas pela miacutedia criaram a sensaccedilatildeo na populaccedilatildeo de que o
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) natildeo conseguia realizar a produccedilatildeo almejada pela Lei
8080 de 190990
Favarett em seu trabalho sobre a universalizaccedilatildeo excludente tece importantes
interpretaccedilotildees sobre o sistema puacuteblico e suplementar de sauacutede Afirma que a Reforma
Sanitaacuteria natildeo obstante suas marchas e contramarchas configura uma ruptura pioneira
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no padratildeo de intervenccedilatildeo estatal no campo social moldado na deacutecada de 30 e desde
entatildeo intocado em seus traccedilos essenciais principalmente pelo seu caraacuteter redistributivo
(Favarett1990)
A eliminaccedilatildeo da contribuiccedilatildeo previdenciaacuteria como requisito para o direito ao
atendimento nos serviccedilos de sauacutede permite a realizaccedilatildeo de uma significativa
transferecircncia de recursos dos segmentos que contribuem ao menos diretamente para o
financiamento do sistema na direccedilatildeo dos natildeo contribuintesNo entanto a contiacutenua queda
de barreiras que acompanha a crescente abrangecircncia da cobertura da populaccedilatildeo teve
como contrapartida a exclusatildeo de significativos grupos sociais sobretudo as camadas
meacutedias por mecanismos de racionamento
A universalidade no acesso aos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede possuindo uma
ldquovelocidaderdquo distinta daquela imposta agrave expansatildeo de sua rede de serviccedilos resultou na
entrada em operaccedilatildeo de mecanismos claacutessicos de racionamento como forma de
acomodar a demanda ampliada a uma oferta em lento progresso
Tais contingentes passaram a constituir o puacuteblico alvo de novas modalidades de
oferta de serviccedilos meacutedicos que atuam como mecanismo de acomodaccedilatildeo do sistema
posto que na sua ausecircncia as pressotildees sobre o sistema puacuteblico seriam muito maiores
Vecirc-se que a quase totalidade do quadro de funcionaacuterios das empresas puacuteblicas e
privadas que oferecem direta ou indiretamente serviccedilos de sauacutede passa a estar apta a
utilizar o sistema privado sem qualquer restriccedilatildeo orccedilamentaacuteria individual - como no
caso de seguro sauacutede- passando a ser a condiccedilatildeo de funcionaacuterio da empresa suficiente
para o referido direito De alguma forma este mecanismo repotildee aos primoacuterdios do
sistema de acesso coletivo aos serviccedilos de sauacutede no Brasil agraves caixas de benefiacutecio e
pensatildeo onde os benefiacutecios auferidos pelos trabalhadores estavam numa relaccedilatildeo direta
com a expressatildeo econocircmica das empresas agraves quais se encontram vinculados
Para Favarett (1990) enquanto o desenvolvimento do sistema privado tem sido
funcional ao sistema ele ao mesmo tempo o fragiliza por retirar da esfera do setor
puacuteblico de sauacutede justamente os segmentos da populaccedilatildeo com maior capacidade de
vocalizaccedilatildeo de demandas
Portanto a universalizaccedilatildeo no caso brasileiro dadas as suas especificidades
parece estar assumindo a funccedilatildeo natildeo de incluir efetivamente todos os segmentos sociais
na alccedilada do atendimento puacuteblico de sauacutede mas de garantir o atendimento aos setores
mais carentes e resistentes aos mecanismos de racionamento e torna-se eficiente para
efetivar o direito social agrave sauacutede natildeo por incluir sobre sua responsabilidade a totalidade
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da populaccedilatildeo mas por tornaacute-lo apto tendo em vista sua oferta potencial de serviccedilos a
atender os setores sociais de menor poder aquisitivo
A universalizaccedilatildeo excludente pocircde alcanccedilar na praacutetica a sua funccedilatildeo
redistributiva agrave medida que a resistecircncia que os grupos mais privilegiados
economicamente poderiam opor agrave atenuaccedilatildeo das barreiras agrave entrada no sistema eacute
contornada pela viabilizaccedilatildeo do acesso destes segmentos ao subsistema privado de
sauacutede Estes segmentos reduzem cada vez mais suas expectativas quanto ao atendimento
puacuteblico passando a ter como referecircncia o subsistema privado Eacute neste momento que o
sistema finalmente se acomoda a expulsatildeo provocada pelo racionamento no subsistema
puacuteblico eacute anulada pela absorccedilatildeo no subsistema privado (Favarett 1990)
Nesta conjuntura o subsistema de atenccedilatildeo suplementar se expande nas uacuteltimas
deacutecadas do seacuteculo XX e os planos adquiridos davam acesso a serviccedilos restritos com
algumas regras definidas pela SUSEP onde os consumidores eram pouco ou nada
consultados e onde os conflitos de interesses eram muito pronunciados
Esta desvinculaccedilatildeo da assistecircncia suplementar das necessidades de sauacutede aliada
agrave necessidade de integrar a sauacutede suplementar em uma poliacutetica global de assistecircncia agrave
sauacutede se expressou na necessidade de regulamentaccedilatildeo
O espaccedilo da regulamentaccedilatildeo mesmo que parcial e visando sempre as causas
individuais foi exercido pelo Ministeacuterio da Justiccedila que com a promulgaccedilatildeo do Coacutedigo
da Defesa do Consumidor permitiu a accedilatildeo na justiccedila visando a concessatildeo de liminares
favoraacuteveis ao atendimento de clientes de planos e seguros
A falecircncia quase que total da Golden Cross - uma das maiores operadoras de
planos e seguros de sauacutede no paiacutes - demonstrou a necessidade de medidas para a
questatildeo da solvecircncia das operadoras e foi tornando a intenccedilatildeo governamental de regular
a Sauacutede Suplementar mais forte
Havia no entanto a duacutevida sobre o modelo objetivo e limites dessa regulaccedilatildeo
A implantaccedilatildeo da regulaccedilatildeo tinha aleacutem de garantir a solvecircncia das operadoras
como um de seus principais objetivos corrigir as distorccedilotildees desse mercado que
apresentava assimetria informacional acentuada natildeo sabendo os consumidores
exatamente o que era adquiridoMuitos planos de sauacutede excluiacuteam todas as doenccedilas
crocircnicas as infecciosas as congecircnitas e excluiacuteam ateacute meacutetodos diagnoacutesticos mais caros
ou recentemente desenvolvidos Problemas tais como a seleccedilatildeo adversa - que eacute o fato
das seguradoras e os planos de sauacutede preferirem pacientes de risco baixo ou meacutedio
tentando excluir aqueles de maior risco (idosos crocircnicos etc) - agiam contra a
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populaccedilatildeo pois os preccedilos praticados por faixas etaacuterias variavam muito impossibilitando
a contrataccedilatildeo de um plano de sauacutede em funccedilatildeo da idade no caso de pessoas mais idosas
e em alguns casos ocorriam exclusotildees para doenccedilas anteriores ou mesmo congecircnitas
Outro importante objetivo era garantir a qualidade assistencial sem restriccedilotildees
descabidas ao acesso exigindo um Rol Miacutenimo de Procedimentos capaz de oferecer
tratamento adequado para a quase totalidade das doenccedilas ampliando o alcance de
coberturas assistenciais e criando uma responsabilidade das operadoras pela sauacutede dos
beneficiaacuterios jaacute que eacute este o objetivo final da atividade
A regulamentaccedilatildeo dos planos de sauacutede
Em 1997 eacute criada uma comissatildeo especial para tratar da regulaccedilatildeo e em 1998 eacute
aprovada a Lei 9656 que regula os planos de sauacutede Depois de mais de seis anos
tramitando no Congresso Nacional a Lei 9656 foi aprovada no Legislativo no comeccedilo
do mecircs de maio de 1998 e regulamentada no Executivo no comeccedilo de junho Apoacutes a
publicaccedilatildeo foi modificada por 44 Medidas Provisoacuterias
O projeto final aprovado foi intensamente criticado pelo conjunto dos vaacuterios
agrupamentos envolvidos As criacuteticas partiram de todos os segmentos participantes da
sauacutede suplementar a comeccedilar pelos proacuteprios grupos meacutedicos Foi tambeacutem questionado
por entidades de defesa dos consumidores que criticaram a falta de coberturas
significativas agraves suas necessidades e favorecer explicitamente o capital financeiro
Mesmo representantes das empresas de seguro falavam que a lei aprovada iria
elitizar a medicina privada (Mehry 1998) Jaacute o governo federal representado pelo seu
Ministro da Sauacutede defendeu que eacute melhor ter uma lei mesmo com erros que imponha
alguma regra para o setor do que natildeo ter nada (Mehry 1998) Estabeleceu-se entatildeo
uma eacutepoca proliacutefica em resoluccedilotildees e regulamentaccedilotildees na sauacutede suplementar em
especial com a criaccedilatildeo do Departamento de Sauacutede Suplementar (DESAS) no Ministeacuterio
da Sauacutede e o Conselho de Sauacutede Suplementar (CONSU) Na aacuterea assistencial surgiram
vaacuterias resoluccedilotildees que tratavam da cobertura de procedimentos de mecanismos de
regulaccedilatildeo a pertinecircncia de carecircncias - que eacute o tempo a ser decorrido entre a compra do
plano de sauacutede e sua utilizaccedilatildeo
As resoluccedilotildees que tratam diretamente do atendimento aos beneficiaacuterios dos
planos satildeo
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- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 2 de 03 de novembro de 1998 (Brasil1998) que dispotildee
sobre a definiccedilatildeo de cobertura agraves doenccedilas e lesotildees preexistentes previstas no inciso XII
do artigo 35ordf e no artigo 11 da Lei ndeg 965698 que estabelece que frente agrave existecircncia
de Doenccedilas e Lesotildees Preexistentes a operadora de planos de sauacutede deveraacute oferecer ao
consumidor duas alternativas cuja escolha dependeraacute exclusivamente do consumidor
(Brasil1998 )
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 8 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre
mecanismos de regulaccedilatildeo nos Planos e Seguros Privados de Assistecircncia agrave
Sauacutede(Brasil1998 )
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 10 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
elaboraccedilatildeo do rol de procedimentos e eventos em sauacutede que constituiratildeo referecircncia
baacutesica e fixa as diretrizes para a cobertura assistencial (Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 11 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
cobertura aos tratamentos de todos os transtornos psiquiaacutetricos codificados na
Classificaccedilatildeo Estatiacutestica Internacional de Doenccedilas e Problemas Relacionados agrave Sauacutede
(Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 12 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
cobertura de transplante e seus procedimentos por parte das operadoras de planos e
seguros privados de assistecircncia agrave sauacutede (Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 13 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
cobertura do atendimento nos casos de urgecircncia e emergecircncia nos Planos e Seguros
Privados de Assistecircncia agrave Sauacutede (Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 14 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
definiccedilatildeo das modalidades de planos ou seguros sob o regime de contrataccedilatildeo individual
ou coletiva e regulamenta a pertinecircncia das coberturas agraves doenccedilas e lesotildees preexistentes
e a exigibilidade dos prazos de carecircncia nessas modalidades (Brasil 1998)
Para Mesquita no primeiro ciclo de regulamentaccedilatildeo por parte do CONSU e do
Ministeacuterio da Sauacutede em novembro de 1998 foram contempladas as normas
regulamentares assistenciais a instituiccedilatildeo do registro provisoacuterio de operadoras e
produtos em dezembro de 1998 a revisatildeo das quatorze primeiras Resoluccedilotildees CONSU e
a regulamentaccedilatildeo de agravos que dizem respeito agrave continuidade da assistecircncia a
aposentados e demitidos e do ressarcimento ao SUS em marccedilo e outubro de 1999 e a
repactuaccedilatildeo de contratos anteriores agrave lei com claacuteusulas de reajustes por mudanccedila de
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faixa etaacuteria para beneficiaacuterios com sessenta anos ou mais e que participavam do plano
de sauacutede havia mais de dez anos em junho de 1999 (Mesquita 2002)
Na Lei 965698 (Brasil 1998) verificamos a inclusatildeo de normativas que
permitem efetuar a regulaccedilatildeo de planos de sauacutede no que se refere agrave assistecircncia como
por exemplo estabelecer a garantia de atendimento a acidentes pessoais em 24 horas
depois de assinado o contrato carecircncia de no maacuteximo seis meses para internaccedilatildeo e
cirurgias elaborar o criteacuterio de Cobertura Parcial Temporaacuteria (CPT) que eacute o
mecanismo criado para permitir o atendimento a pacientes com doenccedilas preexistentes
antes excluiacutedos de atendimento estabelecer Rol de Procedimentos para diagnoacutestico e
tratamento das doenccedilas
Os planos a serem comercializados devem ter a seguinte segmentaccedilatildeo
ambulatorial hospitalar com ou sem obstetriacutecia Outro importante avanccedilo foi a
cobertura obrigatoacuteria aos casos de doenccedilas mentais pois as exclusotildees anteriores agrave
regulamentaccedilatildeo natildeo impediam soacute tratamentos psiquiaacutetricos como tambeacutem excluiacuteam de
cobertura tentativas de suiciacutedio
No que se refere ao exerciacutecio profissional e agrave organizaccedilatildeo do trabalho em sauacutede
na Lei 965698 surgem artigos que regulamentam o credenciamento e
descredenciamento de prestadores uso de protocolos cliacutenicos como mecanismo de
regulaccedilatildeo respeito agraves normas eacuteticas dos conselhos de classe a natildeo cobertura de
procedimentos experimentais assim como de procedimentos considerados esteacuteticos
Em relaccedilatildeo agrave continuidade de usufruto do plano de sauacutede houve avanccedilos pela
possibilidade de manutenccedilatildeo do plano apoacutes a demissatildeo ou aposentadoria e elo direito agrave
manutenccedilatildeo como plano individual para os usuaacuterios de planos coletivos cancelados
A criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS)
A disputa travada entre o Ministeacuterio da Fazenda e o Ministeacuterio da Sauacutede
visando efetuar a regulamentaccedilatildeo do setor de sauacutede suplementar teve desfecho
favoraacutevel ao Ministeacuterio da Sauacutede por manter a sauacutede suplementar sob sua esfera de
influecircncia A articulaccedilatildeo poliacutetica encabeccedilada pelo Ministeacuterio da Sauacutede consolidou a
criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) pela lei n ordm 9961 de 28 de
janeiro de 2000 (alterada pela MP n ordm 2177-44 de 24 de agosto de 2001) (Brasil
2000) (Brasil 2001) e a vinculaccedilatildeo da ANS eacute com o Ministeacuterio da Sauacutede
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possibilitando ao Ministeacuterio da Sauacutede ser um (talvez o mais importante) dos
formuladores de suas poliacuteticas jaacute que a autonomia da Agecircncia eacute financeira e
administrativa
A ANS possui autonomia financeira e decisoacuteria e se destina agrave criaccedilatildeo de
mecanismos estatais de fiscalizaccedilatildeo ao controle de preccedilos e agrave regulaccedilatildeo dos serviccedilos
meacutedicos prestados por operadoras de planos de sauacutede Como poliacutetica deseja-se que a
ANS seja o local de encontro para a implantaccedilatildeo de poliacuteticas acordadas entre os
diversos atores induzindo o benefiacutecio coletivo objetivo de uma regulaccedilatildeo voltada para
toda a Sociedade
A seguir apresentaremos os artigos da Lei 9961 que consideramos importantes
para o objetivo desta dissertaccedilatildeo
Art1ordm Eacute criada a Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar ndash ANS autarquia sob
o regime especial vinculada ao Ministeacuterio da Sauacutede com sede e foro na cidade do Rio
de Janeiro - RJ prazo de duraccedilatildeo indeterminado e atuaccedilatildeo em todo o territoacuterio nacional
como oacutergatildeo de regulaccedilatildeo normatizaccedilatildeo controle e fiscalizaccedilatildeo das atividades que
garantam a assistecircncia suplementar agrave sauacutede (Brasil 1999)
Art4ordm Daacute agrave ANS a responsabilidade de elaborar e manter o ROL de
Procedimentos que eacute a lista de eventos em sauacutede de cobertura obrigatoacuteria a todos os
planos de sauacutede de definir a cobertura assistencial obrigatoacuteria no plano referecircncia e
suas segmentaccedilotildees (plano ambulatorial hospitalar e hospitalar com obstetriacutecia)
A definiccedilatildeo de um rol miacutenimo e as segmentaccedilotildees estabelecidas pela legislaccedilatildeo
acarretaram uma manifestaccedilatildeo contraacuteria das operadoras que consideraram que haveria
um grande impacto nos custos assistenciais e um cerceamento agrave atividade econocircmica
Os atores que operam na sauacutede suplementar
O espaccedilo regulado pela ANS eacute um campo no qual podemos notar inuacutemeros
atores em defesa de vaacuterios interesses conflitantes quase sempre incompatiacuteveis e em
permanente disputa Quando se pensa na Sauacutede Suplementar encontramos essa arena
com jogadores que atuam em trecircs grandes equipes operadoras prestadores
consumidores
Na maioria das vezes os proacuteprios atores de uma mesma equipe natildeo possuem
uma homogeneidade atuando com loacutegicas diferentes algumas vezes conflitantes como
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por exemplo os prestadores de serviccedilos procurando atraveacutes de conselhos e associaccedilotildees
interesses muito especiacuteficos de espaccedilo profissional
As operadoras se dividem em quatro grandes grupos com caracteriacutesticas que as
diferenciam tanto no desempenho das atividades como na maneira de obter a clientela
1) As Autogestotildees a princiacutepio criadas para prestar atendimento aos funcionaacuterios de
uma determinada firma sem lucro nessa prestaccedilatildeo de serviccedilos
2) As cooperativas meacutedicas criadas para garantir um mercado natildeo mercantilista
para a profissatildeo meacutedica
3) As Medicinas de Grupo criadas para prestar assistecircncia meacutedica agrave forccedila laboral
principalmente por contratos coletivos celebrados pelos empregadores e
4) As Seguradoras especializadas em Sauacutede que trazem da sua especializaccedilatildeo em
seguros forte conhecimento atuarial que permite calcular um preccedilo a ser pago pelos
riscos e gastos com assistecircncia derivados do mercado de seguros em geral e que
desejariam manter-se atreladas e fiscalizadas pela SUSEP
Como visto anteriormente o grupo dos prestadores eacute o mais heterogecircneo
congrega profissionais de vaacuterias categorias hospitais e centros de diagnoacutesticos
Os consumidores um dos objetos de proteccedilatildeo da agecircncia entram na sauacutede
suplementar por duas portas comprando um plano particular pago por desembolso
direto do usuaacuterio ou como benefiacutecio trabalhista com o pagamento efetuado pela
empresa onde trabalha
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Capiacutetulo 3
ROL DE PROCEDIMENTOS
Marco da legislaccedilatildeo
Foi elaborado um rol de procedimentos com o intuito de garantir e tornar puacuteblico
o direito assistencial dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede deixando de ser
discricionaacuterio de cada operadora e por vezes desconhecido dos proacuteprios usuaacuterios
Inicialmente era quase que uma coacutepia fiel da tabela de honoraacuterios meacutedicos da
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira (AMB) por ser de conhecimento e utilizaccedilatildeo tanto das
operadoras como dos prestadoresAs coberturas obrigatoacuterias listadas no Rol quantificam
e qualificam os bens que satildeo adquiridos nos planos privados de assistecircncia agrave sauacutedeFoi
modificado atraveacutes de cacircmara teacutecnica especiacutefica aleacutem de duas consultas puacuteblicas Com
o passar do tempo foi sendo adequado e aperfeiccediloado e definido um rol para cada tipo
de segmentaccedilatildeo dos planos (ambulatorial hospitalar sem obstetriacutecia e hospitalar com
obstetriacutecia)
O rol deveraacute possibilitar o diagnoacutestico e tratamento das doenccedilas listadas no
Coacutedigo Internacional de Doenccedilas (CID) que poderatildeo acometer os usuaacuterios dos planos
de sauacutede para atender a exigecircncia legal pois a Lei 965698 no seu artigo 10 obriga o
atendimento de todas as doenccedilas listadas na classificaccedilatildeo internacional de doenccedilas e
problemas relacionados com a sauacutede da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede quando institui
o plano-referecircncia de assistecircncia agrave sauacutede
No artigo 12 permite a segmentaccedilatildeo dos planos segundo as seguintes exigecircncias
miacutenimas
I - quando incluir atendimento ambulatorial
II - quando incluir internaccedilatildeo hospitalar
III - quando incluir atendimento obsteacutetrico
IV - quando incluir atendimento odontoloacutegico
Outro conceito instituiacutedo pela legislaccedilatildeo eacute a Carecircncia Parcial Temporaacuteria
Quando o paciente sabe ser portador de uma doenccedila ou lesatildeo tem duas opccedilotildees na hora
de assinar um contrato de plano de sauacutede A primeira eacute pagar mais para ter direito a
atendimento apoacutes o teacutermino da carecircncia (de no maacuteximo seis meses) a segunda eacute ou
optar por carecircncia parcial temporaacuteria na qual o paciente natildeo pode utilizar tratamento
ciruacutergico leitos de UTI ou procedimentos de alta complexidade quando necessitar de
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atendimento diretamente relacionado com sua doenccedila preexistente A utilizaccedilatildeo desses
mecanismos foi a soluccedilatildeo consensual para incluir sem seleccedilatildeo adversa os beneficiaacuterios
que sofriam de patologias A maior parte dos contratos anteriores agrave Lei 9656 excluiacutea
coberturas para doenccedilas crocircnicas congecircnitas ou infecciosas de longa duraccedilatildeo
Para classificar os procedimentos como de alta complexidade a ANS utilizou
criteacuterios utilizados pelo Setor de Coordenaccedilatildeo de Normas para Procedimentos de Alta
Complexidade da Secretaria de Assistecircncia agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede que
elaborou a Portaria SAS nordm 9600 com os procedimentos integrantes do sistema de alta
complexidade ambulatorial e hospitalar do SUS
Histoacuteria do rol de procedimentos na regulamentaccedilatildeo da sauacutede suplementar
A situaccedilatildeo dos beneficiaacuterios de planos de sauacutede conforme jaacute abordado
anteriormente variava muito em relaccedilatildeo agraves coberturas oferecidas pelas operadoras A
necessidade de criaccedilatildeo de um elenco de procedimentos de cobertura obrigatoacuteria foi um
dos maiores benefiacutecios da regulaccedilatildeo O financiamento e a extensatildeo - no sentido de
variedade de eventos garantidos - das coberturas assistenciais obrigatoacuterias tecircm aspecto
moral e de grande apelo emocional O ambiente de mercado no qual os bens e serviccedilos
de sauacutede satildeo consumidos tem limitaccedilotildees financeiras mas as limitaccedilotildees natildeo podem
incorrer em abusos contra os usuaacuterios e o estabelecimento de um nuacutemero maacuteximo de
dias de internaccedilatildeo como acontecia anteriormente agrave regulaccedilatildeo quando a praacutetica era de
impor limite de dez dias para internaccedilatildeo em CTI e de trinta dias durante o ano para
internaccedilotildees cliacutenicas ou de excluir mais de um exame especializado ao ano natildeo tem
respaldo cientiacutefico ou eacutetico
O primeiro Rol de procedimentos foi estabelecido pela resoluccedilatildeo do Conselho de
Sauacutede Suplementar (CONSU) nordm 10 de novembro de 1998 que o caracteriza como a
referecircncia baacutesica para a cobertura assistencial(Brasil 1998)
Os eventos cobertos pelo Rol de Procedimentos conforme determina a legislaccedilatildeo se
deu pela discussatildeo no Ministeacuterio de Sauacutede do Departamento de Sauacutede Suplementar do
Ministeacuterio da Sauacutede (DESAS) quando foi largamente discutido na Cacircmara de Sauacutede
Suplementar e calcado na tabela da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira (AMB) Naquele
momento a adoccedilatildeo da tabela semelhante a da AMB com a qual as operadoras e os
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prestadores jaacute estavam acostumados foi a melhor soluccedilatildeo possiacutevel Foi amplamente
debatido dentro do Conselho nos meses de maio e junho daquele ano e teve como base a
lista remuneratoacuteria da AMB excluiacutedos aqueles procedimentos que natildeo tinham cobertura
legal Os procedimentos que natildeo tinham cobertura legal nos planos de sauacutede eram
procedimentos esteacuteticos inseminaccedilatildeo artificial transplantes outros que natildeo os de rim e
coacuternea procedimentos ilegais experimentais ou antieacuteticos
Como se alterou o rol de procedimentos
A lista de eventos obrigatoacuterios listados na CONSU 10 trazia consigo
procedimentos natildeo mais utilizados e outros que pelo desenvolvimento das tecnologias jaacute
natildeo eram de alta complexidade teacutecnica e natildeo poderiam ser excluiacutedos quando em
carecircncia parcial temporaacuteria (CPT) os quais foram revistos em Cacircmara Teacutecnica e
modificados pela RDC 41 e 42
Em setembro de 2000 eacute instituiacuteda Cacircmara Teacutecnica para atualizar e aperfeiccediloa o rol de
procedimentos A Cacircmara Teacutecnica trabalhou com trecircs grupos cirurgia obstetriacutecia e o
de cliacutenica meacutedica exames e procedimentos
As propostas da Cacircmara Teacutecnica de 2000 foram
- Revisatildeo anual do rol de procedimentos
- Formaccedilatildeo de nova Cacircmara Teacutecnica para discutir cirurgia refrativa
planejamento familiar procedimentos esteacuteticos procedimentos domiciliares
procedimentos domiciliares procedimentos de enfermagem e discutir nova formataccedilatildeo
do rol
Paralelamente agrave Cacircmara Teacutecnica e a partir de estudos da Diretoria de Produtos
(DIPRO) foram identificados os procedimentos de alta complexidade quando da
utilizaccedilatildeo de claacuteusula de cobertura parcial temporaacuteria no caso de doenccedila e lesatildeo
preexistente
A consequumlecircncia imediata da Cacircmara Teacutecnica foi a Resoluccedilatildeo ANSRDC nordm 41
que altera o Rol de Procedimentos Meacutedicos instituiacutedos pela Resoluccedilatildeo CONSU nordm 10 de
novembro de 1998
Essa resoluccedilatildeo identifica os procedimentos de alta complexidade e os ciruacutergicos
que teratildeo cobertura apoacutes no maacuteximo 24 meses depois da assinatura do contrato nos
casos de lesatildeo e doenccedila preexistente Os criteacuterios utilizados para definir procedimentos
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de alta complexidade para fins de doenccedila e lesatildeo preexistente foram instalaccedilotildees fiacutesicas
e condiccedilotildees fiacutesicas ou ambientais especiais equipamentos especiacuteficos de meacutedio ou alto
custo e manutenccedilatildeo especializada recursos humanos especializados e especialmente
capacitados insumos de alto custo ou especiacuteficos risco intriacutenseco do procedimento e
aacuterea de incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica
A Resoluccedilatildeo RDC nordm 42 de 14122000 publicada logo a seguir (Brasil 2000)
estabelece claacuteusulas para cobertura parcial temporaacuteria no caso de lesotildees e doenccedilas
preexistentes
Foram identificados 434 procedimentos que atendiam aos criteacuterios adotados para
identificar procedimentos de alta complexidade agrupados em 25 tiacutetulos do novo rol de
procedimentos
Devido a manifestaccedilotildees desfavoraacuteveis de vaacuterias entidades a relaccedilatildeo de
procedimentos de alta complexidade foi disponibilizada via Internet para consulta
puacuteblica com prazo de 60 (sessenta) dias a partir da data de publicaccedilatildeo desta consulta
puacuteblica para que fossem apresentadas duacutevidas criacuteticas e sugestotildees O resultado da
consulta puacuteblica foi muito compensador jaacute que totalizou 1283 procedimentos sugeridos
A ANS recebeu contribuiccedilotildees de operadoras e suas entidades de representaccedilatildeo
de pessoas fiacutesicas e do Conselho Federal de Fonoaudiologia
Em razatildeo das novas demandas e sugestotildees foi elaborado um novo ROL de
Procedimentos e lista de procedimentos de alta complexidade publicados na Resoluccedilatildeo
ANSRDC nordm 67 de 752001 que atualiza o ROL de Procedimentos Meacutedicos e a
Resoluccedilatildeo RDC nordm 68 852001 que estabelece normas para adoccedilatildeo de claacuteusula de
cobertura parcial temporaacuteria e o ROL de Procedimentos de Alta Complexidade
revogando as resoluccedilotildees anteriores (colocar as referecircncias todas)
Na Resoluccedilatildeo ANSRDC nordm 81 de 10082001 satildeo classificados os procedimentos
meacutedicos constantes no Rol estabelecido pela RDC nordm 67 de 852001 de acordo com as
segmentaccedilotildees autorizadas pela lei 9656 (ambulatorial hospitalar e hospitalar com
obstetriacutecia) (idem)
Com o aprimoramento e evoluccedilatildeo das praacuteticas regulatoacuterias da agecircncia foi
percebida pela Diretoria de Produtos uma necessidade de aprimorar a metodologia na
revisatildeo do rol de procedimentos
Para efetuar as mudanccedilas na cobertura obrigatoacuteria por criteacuterios que tivessem
respaldo cientiacutefico e subsidiar de maneira irrefutaacutevel junto ao amplo conjunto de
entidades da comunidade cientiacutefica foram realizadas a partir de abril de 2001 reuniotildees
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internas para viabilizar este projeto Foi entatildeo elaborado um questionaacuterio a partir de
bibliografia nacional e internacional
A versatildeo final do questionaacuterio piloto ficou constituiacuteda por sete indagaccedilotildees que
serviriam de arcabouccedilo a ser trabalhado pelo meio acadecircmico
1 Procedimento proposto
2 Justificativa
3 Indicaccedilotildees e contra indicaccedilotildees
4 Procedimentos alternativos existentes aleacutem de quais seriam os preacute-requisitos
para a utilizaccedilatildeo do novo procedimento e uma anaacutelise comparativa onde o procedimento
se enquadra no protocolo da patologia para a qual esta sendo proposto
5 Relaccedilatildeo custo-benefiacutecio do novo procedimento (impacto econocircmico
epidemioloacutegico seguranccedila efetividade)
6 Evidecircncia cliacutenica comprovada com experiecircncia comprovada
7 Anaacutelise de custos do novo procedimento propondo uma anaacutelise atuarial
Por fim foram escolhidas duas grandes universidades a Universidade Federal
do Rio de Janeiro atraveacutes do Instituto Alberto Luiacutes Coimbra ndash COPPE e a Universidade
Federal de Satildeo Paulo Escola Paulista de Medicina atraveacutes do Centro Paulista de
Economia da Sauacutede - CEPES para avaliar a metodologia proposta e propor orientaccedilotildees
nesta revisatildeo
Apoacutes profiacutecuos debates e explicaccedilotildees sobre o papel da ANS as duas entidades
supracitadas produziram trabalho cientiacutefico de grande qualidade que foi encaminhado
para apreciaccedilatildeo da Diretoria Colegiada da ANS
Foi entatildeo produzido um Instrumento de Avaliaccedilatildeo por parte da equipe da
Gerencia Geral Teacutecnico Assistencial -GGTAP o qual foi apresentado na primeira
reuniatildeo da Cacircmara Teacutecnica de Assuntos Meacutedicos (CTAM) realizada em agosto de
2002
Incorporaccedilatildeo De Novas Tecnologias
Como o rol garante que os procedimentos nele constantes tenham cobertura
obrigatoacuteria os procedimentos de diagnoacutestico e tratamentos propostos pelo meacutedico
solicitante teratildeo seus custos financeiros pagos pelas operadoras de sauacutede Para natildeo
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promover um desequiliacutebrio financeiro no setor de sauacutede suplementar faz-se necessaacuterio
estudar e avaliar os custos associados a essas incorporaccedilotildees
Aliado ao estudo de viabilidade econocircmica deve-se manter uma assistecircncia
efetiva no tratamento dos problemas de sauacutede dos usuaacuterios do setor suplementar A
ANS deve trabalhar para obter dos agentes garantia da eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave sauacutede e
colocar agrave disposiccedilatildeo do usuaacuterio toda a tecnologia necessaacuteria a fim de se conseguir o
diagnoacutestico e o tratamento adequado a cada caso abordando as dimensotildees individuais e
coletivas dos problemas de sauacutede com a satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios
Eacute necessaacuterio entender que a qualidade da assistecircncia natildeo estaacute ligada apenas agrave
oferta ou natildeo de tecnologias mas principalmente ao processo de trabalho na relaccedilatildeo
do paciente com o profissional de sauacutede que as articula na atenccedilatildeo da necessidade de
sauacutede A busca de uma atenccedilatildeo que seja resolutiva pressupotildee a possibilidade de uma
busca quando necessaacuterio de apoios externos como consultas com outros especialistas
solicitaccedilatildeo de exames complementares internaccedilotildees quando houver uma maior
gravidade do caso percorrendo os vaacuterios niacuteveis de assistecircncia e garantindo a
integralidade Integralidade essa que natildeo pode ser confundida com ter todas as
ldquodemandasrdquo satisfeitas mas que deve sim ser entendida como cobertura das
necessidades de sauacutede
Para Cohn e Elias (2002) pobreza e desigualdade natildeo significam somente
precariedade das condiccedilotildees de vida mas tambeacutem a ausecircncia de determinados fatores
que permitam a construccedilatildeo de paracircmetros materiais e simboacutelicos de semelhanccedila
identificaccedilatildeo e reconhecimento Pela ausecircncia de identidade como cidadatildeo que aflige
ateacute mesmo alguns dos trabalhadores assalariados em consequumlecircncia portanto desse
mercado de trabalho sem regras cria se o ideaacuterio da aleatoriedade dos acontecimentos
tidos como naturais que se confundem com a fortuna de cada um Propotildeem o
pensamento de Amartya Sen para se pensar a questatildeo da desigualdade no Brasil na nova
conjuntura atual que criva a sociedade entre excluiacutedosincluiacutedos (2002176) Para os
autores o essencial na questatildeo da condiccedilatildeo de determinados segmentos da nossa
sociedade reside em cinco criteacuterios ldquoausecircncia na histoacuteria brasileira da condiccedilatildeo de
cidadania enquanto estatuto de auto determinaccedilatildeo e de autonomia dos sujeitos sociaisrdquo
ldquoausecircncia da cidadania como acesso a determinados direitos universaisrdquo ldquodistinguir a
nova da velha pobreza enquanto suas novas e velhas estruturasrdquo ldquopensar no paiacutes como
um que assume um modelo passivo de desenvolvimento como consequumlecircncia haacute um
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processo de naturalizaccedilatildeo da pobreza e da exclusatildeo e das desigualdades sociaisrdquo (Cohn
e Elias 2002176)
Para as desigualdades sociais de hoje como se pensar a proacutepria desigualdade e
seu reverso ndash a equumlidade ndash em sauacutede Segundo Cohn para pensar a desigualdade e seu
reverso- a equumlidade- em sauacutede o referencial de Rawls eacute adequado pois o mesmo propotildee
a associaccedilatildeo entre os bens primaacuterios que as pessoas possuem e as respectivas
caracteriacutesticas pessoais ou grupais relevantes que governam a sua conversatildeo na
capacidade das pessoas para promover seus objetivos Utilizar o conceito rawlsiano de
funcionamentos que podem variar entre aqueles elementares (por exemplo nutriccedilatildeo
adequada e estar livre da ameaccedila das doenccedilas evitaacuteveis) a estados complexos como
poder participar da vida da comunidade sem sentir vergonha e ter respeito proacuteprio
Consideram que ldquono caso da sauacutede isso implicaria a necessidade de se escolher espaccedilos
focais para a realizaccedilatildeo de diagnoacutesticos formulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de poliacuteticas e
programas de sauacutede com a seleccedilatildeo de alguns funcionamentos detectados como
significativos especificados nesse espaccedilo focal e que a proacutepria relaccedilatildeo de dominacircncia
que aiacute se estabelece conduz a uma ordenaccedilatildeo parcial de estados de coisas alternativosrdquo
(Cohn e Elias 2002176) Seria o caso por exemplo de se distinguir e especificar as
necessidades as demandas e direitos em sauacutede num espaccedilo que pode ser um encontro
entre os usuaacuterios e os demais atores da Sauacutede Suplementar mediado pela ANS Tal
esforccedilo remete agrave necessidade de se pensar a superaccedilatildeo da dicotomia entre as dimensotildees
poliacutetica e teacutecnica hoje ainda presente na grande maioria das anaacutelises sobre a questatildeo da
sauacutede no paiacutes
Almejamos entatildeo chegar a uma situaccedilatildeo que garanta resolutividade na
assistecircncia com custos financeiros compatiacuteveis com a populaccedilatildeo assistida pelos planos
de sauacutede Mas como estabelecer criteacuterios de inclusatildeo de novos procedimentos que
permitam uma melhoria nas condiccedilotildees de sauacutede e sejam aceitos como justos e beneacuteficos
pela Sociedade Pensamos que eacute aqui que podem entrar as ferramentas da bioeacutetica as
quais permitem - como visto anteriormente no capiacutetulo 2ndash pensar as implicaccedilotildees morais
da incorporaccedilatildeo de novas tecnologias em sauacutede junto com outras avaliaccedilotildees como as
de efetividade as econocircmicas e as baseadas em protocolos cliacutenicos Para uma justa
incorporaccedilatildeo de novos procedimentos na sauacutede suplementar podemos utilizar os
princiacutepios da Bioeacutetica
Como afirma Paulo Antonio de Carvalho Fortes a Bioeacutetica tem acentuado sua
preocupaccedilatildeo com a alocaccedilatildeo de recursos na sauacutede procurando compreender os
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princiacutepios e valores eacuteticos envolvidos na tomada de decisatildeo para distribuir e priorizar
recursos (Fortes 2001)
Propotildee-se associar metodologias de avaliaccedilatildeo econocircmica a criteacuterios eacuteticos para
se construir um modelo de incorporaccedilotildees em sauacutede que seja ao mesmo tempo mais
loacutegico mais efetivo e mais justo
Para melhor discutir o processo de inclusatildeo de novos procedimentos iniciarei
por uma descriccedilatildeo de tecnologias de sauacutede (os procedimentos meacutedicos fazem parte das
tecnologias em sauacutede) Deve-se discutir tambeacutem as diferentes relaccedilotildees meacutedico-paciente
suas implicaccedilotildees eacuteticas e como a partir dessa relaccedilatildeo se propotildee a inclusatildeo ou a
utilizaccedilatildeo de alguns procedimentos
O que eacute tecnologia em sauacutede
A utilizaccedilatildeo de uma definiccedilatildeo ampla de tecnologias em sauacutede permite situar o
campo e objeto destas nos objetivos da dissertaccedilatildeo pois o que se incorpora no rol de
procedimentos satildeo tecnologias em sauacutede Escolhi adotar a mais ampla para incluir todas
as intervenccedilotildees utilizadas e desenvolvidas para a praacutetica de trabalho em sauacutede A opccedilatildeo
por uma definiccedilatildeo que natildeo se prenda soacute a equipamentos e uso de novas drogas mas que
permita a execuccedilatildeo do trabalho em sauacutede atendendo a praacuteticas de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo
gerenciamento e reabilitaccedilatildeo em sauacutede
De acordo com a definiccedilatildeo dada pelo Serviccedilo Nacional de Sauacutede da Inglaterra
(NHS) trata-se de uma intervenccedilatildeo usada para promoccedilatildeo prevenccedilatildeo diagnoacutestico ou
tratamento de doenccedilas ou para promover reabilitaccedilatildeo ou cuidados de longo prazo Isso
inclui medicamentos equipamentos meacutedicos procedimentos meacutedicos e protocolos
meacutedicos
Para o Laboratoacuterio de Sistemas de Sauacutede da COPPE-UFRJ Tecnologia em
Sauacutede eacute toda forma de conhecimento que pode ser utilizada para resolver ou atenuar os
problemas de sauacutede de indiviacuteduos ou comunidades Assim como exemplo de
tecnologias em sauacutede temos os medicamentos equipamentos procedimentos e os
sistemas organizacionais e de suporte dentro dos quais os cuidados com a sauacutede satildeo
oferecidos
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Estabelece-se neste momento a necessidade de ampliar os atendimentos
profissionais que teratildeo seus honoraacuterios pagos pela sauacutede suplementar pois para resolver
ou atenuar os problemas de sauacutede soacute o saber meacutedico natildeo basta
A inclusatildeo na sauacutede suplementar da prevenccedilatildeo e proteccedilatildeo das doenccedilas da
promoccedilatildeo de comportamentos que levem a melhora das condiccedilotildees atuais de sauacutede
retardem ou mesmo impeccedilam o surgimento de agravos parece ser totalmente pertinente
Ao mesmo tempo tem-se que entender que as tecnologias de sauacutede possuem um
modelo de criaccedilatildeo desenvolvimento apogeu de uso e descarte cada vez mais raacutepido ou
seja que elas estatildeo submetidas a um processo crescente de obsolescecircncia
Essas tecnologias apresentam uma curva de vida representada pela figura abaixo
que demonstra que o espaccedilo de tempo entre sua incorporaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo em larga
escala eacute semelhante ao tempo de abandono de utilizaccedilatildeo da referida tecnologia
Fonte International Network of Agencies for Health Technology INAHTA
Ciclo de vida das tecnologias em sauacutede
Ciclo de vida das tecnologias em sauacutede
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Como podem ser classificadas as tecnologias em sauacutede
A classificaccedilatildeo de Lewis Thomas
Lewis Thomas (1913-1993) professor de pesquisa pediaacutetrica na Universidade de
Minnesota ganhou o precircmio National Book Award por um livro publicado pela
primeira vez em 1974 intitulado The lives of a Cell Notes of a Biology Watcher
(Thomas 1995) Em um dos ensaios desse livro chamado de Tecnologias em Medicina
(Thomas 1995 31-37) o autor descreve trecircs estaacutegios ou tipos de tecnologias Utiliza
para exemplificar as categorias de tecnologia o tratamento da poliomielite e faz uma
correlaccedilatildeo entre os procedimentos e sua capacidade de curar ou prevenir enfermidades e
ressalta os custos desses procedimentos entendendo que conforme progride o
conhecimento dos mecanismos da enfermidade os custos muito altos da fase
intermediaacuteria acabam por tornar-se baixos ou moderados quando sua prevenccedilatildeo ou cura
acontecem Eacute importante notar tambeacutem que quase trinta anos atraacutes Thomas jaacute
verificava a necessidade de avaliaccedilotildees ligadas agrave qualidade de vida e a anaacutelises custo-
efetivas Exemplifica que quando uma doenccedila como a poacutelio eacute entendida a prevenccedilatildeo se
torna possiacutevel e seus custos de prevenccedilatildeo ou tratamento satildeo relativamente baixos
O primeiro estaacutegio o chama de Nontechnology mdash tratamentos paliativos que
natildeo oferecem uma intervenccedilatildeo meacutedica real o segundo de Halfway technology -
tratamentos complexos e altamente caros que prolongam a vida mas natildeo curam eacute a
tecnologia utilizada para melhorar as condiccedilotildees cliacutenicas ou para postergar a morte o
terceiro de High technology de grande efetividade como por exemplo vacinas e
antibioacuteticos que satildeo os menos caros e tecircm um grande impacto na sauacutede da populaccedilatildeo
Os exemplos recentes de procedimentos que alcanccedilam junto ao puacuteblico e agrave
miacutedia caracteriacutesticas de altas tecnologias mas que na verdade satildeo tecnologias
intermediaacuterias satildeo os transplantes as proacuteteses e os oacutergatildeos artificiais Apesar de toda a
sofisticaccedilatildeo tecnoloacutegica incorporada a esses procedimentos falta-lhes a potecircncia para a
cura da doenccedila base
Compreende-se que para obter-se uma alta tecnologia pela definiccedilatildeo de
Thomas eacute necessaacuterio conhecer e ter um entendimento profundo dos mecanismos da
doenccedila que se quer tratar
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O vieacutes induzido por haver uma segunda fonte pagadora (puacuteblica ou privada)
estimularia os gastos com sauacutede Coberturas obrigatoacuterias mais generosas tendem assim
a estimular o haacutebito de uso de incorporaccedilotildees tecnoloacutegicas do segundo tipo encorajando
investimento em tecnologias caras e quando uma tecnologia intermediaacuteria for de fato
desenvolvida existe uma pressatildeo para que sua utilizaccedilatildeo seja custeada pelos planos de
sauacutede Devemos indagar entatildeo se esse investimento em tecnologias caras eacute realizado
por ser do interesse da populaccedilatildeo assistida com efetividade estabelecida e natildeo como
mero chamariz para vender mais planos de sauacutede
O momento que vive hoje a sauacutede suplementar com custos assistenciais altos e
num crescendo associado a restriccedilotildees orccedilamentaacuterias individuais e empresariais reforccedila
a necessidade de uma avaliaccedilatildeo eacutetica aleacutem das avaliaccedilotildees custo-efetivas das
incorporaccedilotildees de novos procedimentos para promover uma equumlidade na atenccedilatildeo
Classificaccedilatildeo de Emerson Merhy
No seu livro Trabalho Vivo em Sauacutede Emerson Merhy classifica as tecnologias
em sauacutede tambeacutem em trecircs tipos
(1) As chamadas leves que satildeo as tecnologias relacionais como aquelas da
produccedilatildeo do viacutenculo acolhimento autonomizaccedilatildeo Por acolhimento entende-se tratar o
indiviacuteduo que procura atendimento com afeto dando respostas aos demandantes
individuais ou coletivos O encontro do meacutedico com os demandantes pressupotildee uma
mobilizaccedilatildeo muacutetua de afetos que permita discriminar tambeacutem no momento do
encontro com o paciente os riscos as urgecircncias e emergecircncias encaminhando os casos
agraves opccedilotildees adequadas de tecnologias de intervenccedilatildeo Permite gerar informaccedilatildeo para a
equipe de sauacutede e para o paciente que possibilite a interpretaccedilatildeo dos problemas e a
oferta de novas opccedilotildees tecnoloacutegicas de intervenccedilatildeo escutando o paciente e sendo
entendido por ele assumindo as responsabilidades de conduccedilatildeo e acompanhamento dos
casos onde eacute necessaacuteria intervenccedilatildeo tecnoloacutegica Por viacutenculo e responsabilizaccedilatildeo se
entende refletir sobre as responsabilidades e o compromisso que a equipe tem com cada
usuaacuterios e os problemas que eles apresentam Devem-se estabelecer relaccedilotildees claras e
proacuteximas com o paciente visando transformar-se em referecircncia para ele nas suas
questotildees de sauacutede sem esquecer contudo de ajudaacute-lo a construir sua autonomia
Entender respeitar e estimular a autonomia dos usuaacuterios incentivando o autocuidado
oferecendo informaccedilotildees sobre os processos de adoecimento e o papel dos serviccedilos de
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sauacutede na preservaccedilatildeo da sauacutede Sempre que possiacutevel o profissional deve oferecer as
opccedilotildees de tratamento com informaccedilotildees claras estimulando a participaccedilatildeo do paciente
no processo de recuperaccedilatildeo da sauacutede Trabalhar com equipes multiprofissionais pois
dependendo das caracteriacutesticas do problema trazido encaminhar o paciente a um
membro da equipe com mais recursos especiacuteficos de conhecimento para conduzir o
caso articulando vaacuterios conhecimentos necessaacuterios para resolvecirc-lo
(2) As tecnologias leve-duras ou seja as tecnologias-saberes que satildeo os saberes
estruturados que operam no processo de trabalho em sauacutede tais como a cliacutenica meacutedica
a pediaacutetrica a cliacutenica psicanaliacutetica a epidemiologia
(3) As tecnologias duras que satildeo as maacutequinas-ferramentas como equipamentos
aparelhos normas e estruturas organizacionais
A importacircncia que cada uma alcanccedila depende de sua relaccedilatildeo com o problema e a
sauacutede do paciente e como esta for utilizada para solucionar a necessidade de sauacutede e
natildeo pela captura que os meios de produccedilatildeo isto eacute as vantagens financeiras ou a
seduccedilatildeo causada pela propaganda dos produtores dos equipamentos possam oferecer ao
profissional de sauacutede
O autor conceitua como trabalho vivo aquele que eacute realizado quando se opera a
relaccedilatildeo no processo produtorconsumo e se propotildee a estimular a autonomia dos
profissionais de sauacutede principalmente em seu trabalho em equipe para que possam
construir processos de trabalho mais efetivos e com maior satisfaccedilatildeo de seus desejos e
aspiraccedilotildees
Modelos de relacionamento meacutedico paciente
Entendo que para poder entender e ordenar as incorporaccedilotildees tecnoloacutegicas em
sauacutede deve-se conceituar as relaccedilotildees meacutedico paciente e como seu relacionamento afeta a
utilizaccedilatildeo de procedimentos Para poder efetuar essa relaccedilatildeo produtiva e beneacutefica para
todos os envolvidos considero que se deve evitar a alienaccedilatildeo decorrente da divisatildeo do
trabalho entender que a produccedilatildeo em sauacutede natildeo se restringe ao espaccedilo no consultoacuterio
ou hospital e manter a consciecircncia de todo o sistema de sauacutede
Esta conceituaccedilatildeo eacute importante no momento de utilizar tecnologias pois
alienado da visatildeo do sistema de sauacutede seja puacuteblico ou sauacutede suplementar as escolhas
tendem a natildeo atender a coletividade
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Entendo que a relaccedilatildeo ideal eacute quando a tecnologia eacute usada como processo
intermediaacuterio na relaccedilatildeo meacutedico paciente e natildeo quando a relaccedilatildeo eacute do meacutedico com a
tecnologia intermediada pelo paciente
O modo de funcionar do sistema de sauacutede suplementar com baixa remuneraccedilatildeo
em alguns casos principalmente nas especialidades cliacutenicas levando a um atendimento
realizado em tempo resumido ou com pouco interesse pelo paciente exercem sobre o
ato do trabalho um desfavor
As amplas mudanccedilas sofridas por praticamente todos os paiacuteses transformaram os
sistemas de sauacutede e o papel dos meacutedicos Foi publicado no editorial da revista Lancet
em fevereiro de 2002 um artigo denominado ldquoProfissionalismo meacutedico no novo
milecircnio a carta de princiacutepios meacutedicosrdquo (Medical Profissionalism2002) que analisa a
situaccedilatildeo em que se encontra a assistecircncia meacutedica A situaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede foi
discutida pela Federaccedilatildeo Europeacuteia de Medicina Interna a Faculdade Americana de
Meacutedicos e a Sociedade Americana de Medicina Interna aleacutem da Diretoria Americana
de Medicina Interna e foi constatado que mesmo meacutedicos de sistema de sauacutede muito
diferentes compartilham uma visatildeo semelhante a de que o compromisso da medicina
esta sendo submetido a desafios por forccedilas externas de mudanccedila dentro das sociedades
Foi elaborada uma Carta de Princiacutepios que pretende ser aplicaacutevel a diferentes culturas e
sistemas poliacuteticos e que possa e deva ser seguida A Carta se fundamenta em trecircs
princiacutepios baacutesicos e afirma um conjunto de responsabilidades profissionais definitivos
Os Princiacutepios fundamentais satildeo o princiacutepio da primazia do bem-estar dos pacientes o
princiacutepio da autonomia dos pacientes e o princiacutepio da justiccedila social que em meu
entender natildeo satildeo outra coisa que os trecircs princiacutepios contidos no Relatoacuterio Belmont (The
National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and
Behavioral Research 1978)
Conceituaccedilatildeo dos modelos de relacionamento meacutedico paciente
O Prof Robert Veatch (Instituto Kennedy de Eacutetica da Universidade
GeorgetownEEUU) propocircs em 1972 (Veatch1972) que basicamente existem quatro
modelos de relaccedilatildeo meacutedico-paciente O Modelo Sacerdotal O Modelo Engenheiro O
Modelo Colegial e por uacuteltimo O Modelo Contratualista
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Modelo Sacerdotal
O Modelo Sacerdotal eacute o mais antigo pois se baseia na tradiccedilatildeo hipocraacutetica e
nos princiacutepios da beneficecircncia e natildeo maleficecircncia Neste modelo o meacutedico assume uma
postura paternalista com relaccedilatildeo ao paciente A recomendaccedilatildeo hipocraacutetica era de fazer o
diagnoacutestico e o tratamento com calma e ordem ocultando do paciente a maioria das
coisas animando-o mas sem mostrar a ele nada do que vai ocorrer nem do seu estado
atual
Em nome da beneficecircncia a decisatildeo tomada pelo meacutedico que natildeo leva em conta
os desejos crenccedilas ou opiniotildees do paciente O meacutedico exerce natildeo soacute a sua autoridade
mas tambeacutem o poder na relaccedilatildeo com o paciente Ao poder decisoacuterio do meacutedico
corresponde ao paciente apenas o dever da obediecircncia
O processo de tomada de decisatildeo eacute de baixo envolvimento baseando-se em uma
relaccedilatildeo vertical de dominaccedilatildeo por parte do meacutedico e de submissatildeo por parte do
paciente A tomada de decisatildeo de baixo envolvimento ocorre quando o meacutedico
assistente ou outro profissional responsaacutevel pela conduccedilatildeo do processo decide sozinho
sem consultar qualquer outra pessoa relacionada agrave situaccedilatildeo inclusive o paciente
Este processo pode ser adequado em situaccedilotildees de atendimentos de urgecircncia com
risco de morte iminente associado Outra situaccedilatildeo possiacutevel eacute quando o meacutedico assistente
ou o profissional responsaacutevel opta por uma alternativa entre diferentes abordagens
possiacuteveis enquanto que a equipe o paciente ou seus familiares se divide entre duas ou
mais opccedilotildees Em funccedilatildeo deste modelo e de uma compreensatildeo equivocada da origem da
palavra paciente este termo passou a ser utilizado com conotaccedilatildeo de passividade e natildeo
como era na sua origem grega significando aquele que sofre Retira a capacidade do
paciente de preferir um tipo de tratamento conforme seu estilo de vida ou de optar se
quer ou natildeo ser tratado quando a possibilidade terapecircutica eacute baixa
A informaccedilatildeo que ajuda na adesatildeo do doente ao tratamento natildeo eacute importante
neste tipo de modelo pois esse tipo de modelo se justifica ainda em pacientes incapazes
ou sem vontade o que o torna uma relaccedilatildeo semelhante agravequela da matildee com seu bebecirc
A autonomia do paciente natildeo tem uma relevacircncia maior nesse tipo de modelo
que desconsidera a escolha do paciente
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Modelo Engenheiro
O Modelo Engenheiro ao contraacuterio do Sacerdotal coloca todo o poder de
decisatildeo no paciente O meacutedico assume o papel de repassador de informaccedilotildees e executor
das accedilotildees propostas pelo paciente O meacutedico preserva apenas a sua autoridade abrindo
matildeo do poder que eacute exercido pelo paciente Eacute tambeacutem um modelo vertical de tomada
de decisatildeo de baixo envolvimento por parte do meacutedico que se caracteriza mais pela
atitude de acomodaccedilatildeo do meacutedico do que pela dominaccedilatildeo ou imposiccedilatildeo do paciente O
paciente eacute visto como um cliente que demanda uma prestaccedilatildeo de serviccedilos meacutedicos Este
modelo pode facilmente tornar-se prejudicial pois as demandas do cliente podem ser
induzidas pela miacutedia natildeo sendo reais ou pelo menos natildeo as mais adequadas ao manejo
do seu caso Esse modelo ainda pode incorrer na utilizaccedilatildeo de todo o aparato
tecnoloacutegico (sem necessidade aparente) como forma de conseguir maior nuacutemero de
clientes
A relaccedilatildeo meacutedico-paciente estaacute resumida a uma relaccedilatildeo de consumo onde uma
das partes representa e tem as informaccedilotildees sobre as doenccedilas e os tratamentos e a outra
parte eacute algueacutem disposto a consumir algo inesgotaacutevel pois sempre a sauacutede pode ser
melhorada o que eacute uma das armadilhas da atual sociedade
Nem sempre nesta relaccedilatildeo seraacute realizada a melhor abordagem para o paciente
pois mudanccedilas de haacutebito ou alimentares satildeo de difiacutecil aceitaccedilatildeo por parte dos pacientes
neste caso a escolha deste recairaacute por terapias ou medicamentos que natildeo demandem
tantos ldquosacrifiacuteciosrdquo aos pacientes mas que provavelmente natildeo teratildeo tanta eficaacutecia em
longo prazo
Uma outra criacutetica que merece ser feita eacute sobre o processo de informaccedilatildeo dado
pelo meacutedico ao paciente Como o entendimento das informaccedilotildees recebidas pelo paciente
nem sempre eacute a interpretaccedilatildeo fiel do que foi dito natildeo eacute possiacutevel estabelecer o real
entendimento dos diagnoacutesticos ou tratamentos propostos
Modelo Colegial
O Modelo Colegial eacute horizontal pois natildeo diferencia os papeacuteis do meacutedico e do
paciente no contexto da sua relaccedilatildeo O processo de tomada de decisatildeo eacute de alto
envolvimento pois todos os envolvidos num caso concreto participam de forma ativa O
meacutedico assistente ou outro profissional responsaacutevel estabelece os paracircmetros mas a
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responsabilidade pela decisatildeo eacute compartilhada entre todos os envolvidos O ideal eacute
quando a decisatildeo eacute tomada por consenso ou pelo menos por acordo Este processo
pode ser uacutetil no estabelecimento de alternativas de tratamentos de longo prazo ou em
situaccedilotildees limites nas quais o paciente ou seus familiares quando este estaacute incapacitado
para tomar decisotildees solicitam a interrupccedilatildeo ou a natildeo adoccedilatildeo de novas medidas Natildeo
existe a caracterizaccedilatildeo da autoridade do meacutedico como profissional e o poder eacute
compartilhado de forma igualitaacuteria
A maior restriccedilatildeo a este modelo eacute a perda da finalidade da relaccedilatildeo meacutedico-
paciente equiparando-a a uma simples relaccedilatildeo entre indiviacuteduos sem papeis ou funccedilotildees
especiacuteficas estabelecidas Natildeo haacute portanto preservaccedilatildeo da autoridade meacutedica detentora
de conhecimentos e habilidades especiacuteficas assumindo a responsabilidade pela tomada
de decisotildees teacutecnicas que natildeo podem ser de responsabilidade do paciente
No entanto para Schramm (2001) a informaccedilatildeo natildeo pode ser confundida com a
comunicaccedilatildeo que eacute um processo em constante construccedilatildeo e que para que a verdadeira
comunicaccedilatildeo se estabeleccedila deve-se tentar construir conjuntamente entre os agentes as
condiccedilotildees para que o projeto comunicativo surja e se realize da melhor maneira
possiacutevel
Modelo Contratualista
O Modelo Contratualista que natildeo eacute horizontal nem vertical mas dialeacutetico pois
os saberes e as decisotildees satildeo dinamicamente decididos estabelece que o meacutedico preserva
a sua autoridade enquanto detentor de conhecimentos e habilidades especiacuteficas
assumindo a responsabilidade pela tomada de decisotildees teacutecnicas O paciente tambeacutem
participa ativamente no processo de tomada de decisotildees exercendo seu poder de acordo
com o estilo de vida e os valores morais e pessoais O processo ocorre em um clima de
efetiva troca de informaccedilotildees e a tomada de decisatildeo pode ser de meacutedio envolvimento No
processo de tomada de decisatildeo de meacutedio envolvimento os meacutedicos assistentes ou
profissionais responsaacuteveis compartilham suas opccedilotildees com o paciente e outros membros
da equipe ou familiares mas preservando a sua autoridade teacutecnica A decisatildeo eacute tomada
pelo profissional levando em conta as opiniotildees restriccedilotildees e questotildees levantadas durante
a discussatildeo com os demais envolvidos Eacute o processo de tomada de decisatildeo adequado a
situaccedilotildees usuais de atendimento em sauacutede onde o paciente participa ativamente mas
natildeo existe a perda do reconhecimento da autoridade do profissional O paciente busca o
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atendimento justamente por reconhecer no profissional uma autoridade capacitada para
auxiliaacute-lo a lidar com um problema que o estaacute afligindo A tomada de decisatildeo pode ser
tambeacutem de alto envolvimento em virtude do contrato estabelecido entre as partes
Outros modelos de relacionamento
Em 1992 Ezequiel Emanuel e Linda Emanuel propuseram uma alteraccedilatildeo na
denominaccedilatildeo para dois modelos chamando o modelo sacerdotal de paternaliacutestico e o
modelo do engenheiro de informativo Natildeo se referem ao modelo colegial e subdividem
o modelo contratualista em outros dois interpretativo (meacutedio envolvimento) e
deliberativo (alto envolvimento) de acordo com o grau de autonomia do paciente
Estes autores chegam a comentar a possibilidade de um quinto modelo que seria
o modelo instrumental onde o paciente seria utilizado pelo meacutedico apenas como um
meio para atingir uma outra finalidade Datildeo como exemplo a utilizaccedilatildeo abusiva de
pacientes em projetos de pesquisa tal como o realizado em Tuskegee O Tuskegee
Study foi iniciado no Alabama nos anos trinta com negros portadores de siacutefilis dos
quais quatrocentos pacientes foram deixados sem tratamento especiacutefico - embora tal
tratamento jaacute existisse desde o advento da penicilina como terapecircutica no iniacutecio dos
anos cinquumlenta - por decisatildeo dos pesquisadores que desejavam saber a evoluccedilatildeo natural
da doenccedila Esse estudo acabou no ano de 1972 sacrificando esses quatrocentos
pacientes jaacute que o tratamento adequado com penicilina jaacute era disponiacutevel haacute muito
tempo
A decisatildeo cliacutenica
As decisotildees para diagnoacutestico ou tratamento ou seja a utilizaccedilatildeo de tecnologias
em sauacutede podem - como visto anteriormente - ser adotadas a partir de vaacuterios modelos
de relaccedilatildeo meacutedico-paciente Mas a decisatildeo em si natildeo eacute um processo somente teacutecnico de
uma ldquoneutralidaderdquo teacutecnica ou cientiacutefica
O processo de tomada de decisatildeo cliacutenica preconizado pela praacutetica meacutedica eacute
realizado com trecircs componentes
A) Pelo julgamento criterioso e imparcial dos resultados das pesquisas cliacutenicas
sintetizada e contextualizada pelas diretrizes cliacutenicas
B) Pelas preferecircncias do doente devidamente esclarecido
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C) Pelas circunstacircncias em que o doente eacute atendido o estado da doenccedila e os
recursos disponiacuteveis no local de atendimento
A vivecircncia do profissional eacute que vai permitir o ajuste fino deste processo para
que o doente tenha maior probabilidade de benefiacutecio que prejuiacutezo
Para Francisco Arauacutejo Santos (1998) o modelo para o processo de tomada de
decisatildeo em geral eacute bem definido e pode sugerir um confronto com a imparcialidade
sugerida pelo primeiro componente
Segundo este modelo as evidecircncias externas ao indiviacuteduo satildeo percebidas e
filtradas de acordo com sua estrutura emocional aonde se localizam todas as ideacuteias e
emoccedilotildees sobre as evidencias externas Este mesmo indiviacuteduo tem desejos que alteram
as proacuteprias evidecircncias de acordo com as expectativas de cada um
As evidecircncias filtradas e alteradas por estes dois sub-sistemas (as evidecircncias externas e
seu universo de desejos crenccedilas esperanccedilas) desencadeiam a seleccedilatildeo de alternativas
que serviratildeo de base para a tomada de decisatildeo e a consequumlente accedilatildeo que o indiviacuteduo iraacute
realizar Este modelo permite evidenciar que frente agraves mesmas evidecircncias diferentes
accedilotildees podem ser propostas por diferentes indiviacuteduos Estas diferenccedilas podem
estabelecer conflitos na relaccedilatildeo entre um profissional e seu paciente ou entre familiares
de uma paciente Como exemplo pode-se entender a dificuldade de um meacutedico catoacutelico
praticante e o paciente que deseja realizar uma cirurgia para anticoncepccedilatildeo definitiva
O profissional deve estar atento para identificar as diferentes crenccedilas e desejos
ou expectativas envolvidas e buscar encontrar soluccedilotildees que harmonizem estas
diferentes perspectivas e no caso disso natildeo ser possiacutevel encaminhaacute-lo a outro meacutedico
A pior alternativa eacute desconsiderar ou tentar impor um sistema de crenccedilas
pessoais para as outras pessoas envolvidas
Ferramentas na incorporaccedilatildeo de novas tecnologias
Aqui tratarei das avaliaccedilotildees econocircmicas da atenccedilatildeo a sauacutede das particularidades
do ldquomercadordquo de sauacutede e das avaliaccedilotildees sustentadas pela Medicina Baseadas em
Evidecircncias
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Economia da Sauacutede-Caracteriacutesticas econocircmicas da atenccedilatildeo aacute sauacutede
Existem algumas caracteriacutesticas econocircmicas na atenccedilatildeo agrave sauacutede bem definidas e
que descreverei em relaccedilatildeo tanto agrave oferta quanto agrave demanda aleacutem de peculiaridades que
encontramos quando se estuda pela oacutetica econocircmica Para Geraldo Biassoto o mercado
de sauacutede eacute singular em sua formaccedilatildeo gerando falhas na construccedilatildeo das curvas de oferta
e demanda que definem a produccedilatildeo social em sauacutede Os elementos constitutivos dessas
falhas satildeo a demanda natildeo se estabelece como um desejo mas como uma necessidade
decorrente da falta de sauacutede as dificuldades em limitar os benefiacutecios da atenccedilatildeo a um
indiviacuteduo a assimetria de informaccedilatildeo entre o consumidor da atenccedilatildeo meacutedica e os
provedores a incerteza envolvida tanto na necessidade de sauacutede quanto na efetividade
de um eventual tratamento(Biassoto 2001)
Demanda
A demanda por serviccedilos de sauacutede eacute geralmente feita em consequumlecircncia de uma
doenccedila Natildeo haacute portanto uma previsibilidade quanto agrave necessidade de procurar atenccedilatildeo
meacutedica ou de outro profissional de sauacutede em decorrecircncia da doenccedila
A necessidade de sauacutede surge no pensamento marxista quando este qualifica a
sauacutede como uma capacidade (de trabalhar) e a doenccedila como uma necessidade (de
cuidado e de assistecircncia Isso torna a sauacutede um bem de produccedilatildeo e a assistecircncia como
um bem de consumo (Gracia 1990) A demanda por sauacutede sob as condiccedilotildees de um
bem desejado apenas a partir da perda de um estado de boa sauacutede passou a aparecer
como necessidade
Oferta
A assistecircncia prestada pelo meacutedico se constitui em uma das atividades em que o
produto e a atividade satildeo idecircnticos Natildeo haacute certezas em relaccedilatildeo ao ldquoprodutordquo oferecido
pois mesmo que haja um conhecimento preacutevio por parte do paciente sobre a atuaccedilatildeo do
meacutedico em consultas anteriores cada demanda eacute uacutenica e decorrente de uma necessidade
diferente e essa necessidade poderaacute ser bem resolvida ou natildeo
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Existem na verdade dois produtos a relaccedilatildeo meacutedico-paciente e a recuperaccedilatildeo
do problema de sauacutede do paciente Podemos lembrar que os conhecimentos meacutedicos
mesmo dos profissionais que mais se atualizam satildeo limitados e que talvez natildeo possam
suprir as necessidades para recuperar uma nova doenccedila de um paciente
Assimetria de informaccedilotildees
A falta de conhecimento meacutedico por parte do paciente e a dificuldade do meacutedico fazer
este entender sua doenccedila ou seu tratamento configuram a chamada assimetria de
informaccedilotildees Impede portanto utilizar na plenitude as regras de economia baseadas no
mercado pois esse pressupotildee o pleno conhecimento das condiccedilotildees de oferta e procura
Sem conhecimento perfeito de todos os aspectos envolvidos na transaccedilatildeo natildeo se
pode esperar uma decisatildeo econocircmica racional
Risco moral
O problema de risco moral pode ocorrer em trecircs situaccedilotildees de contrato no
mercado de bens e serviccedilos de sauacutede na relaccedilatildeo entre os consumidores e os provedores
entre os provedores e a seguradora no caso do financiamento privado ou entre os
provedores e o governo no caso de financiamento puacuteblico e entre o setor de pesquisa e
desenvolvimento e o oacutergatildeo financiador desses serviccedilos
Na relaccedilatildeo de contrato entre consumidores e provedores existe um problema de
risco moral porque os agentes na presenccedila de seguro pleno tecircm incentivos a sobre-
utilizar os serviccedilos de sauacutede e os indiviacuteduos natildeo possuem incentivos para racionalizar a
escolha e o uso de provedores determinando excesso de utilizaccedilatildeo dos serviccedilos
meacutedicos
A seguradora incorpora este comportamento dos indiviacuteduos ao realizar o caacutelculo
dos gastos esperados elevando o valor dos precircmios de risco aqui especifiquei as
seguradoras e natildeo todos os segmentos pois a praacutetica atuarial de precificaccedilatildeo de riscos eacute
mais comum a estas apesar de um movimento em todos os segmentos da sauacutede
suplementar de aprimorar os caacutelculos atuariais
No financiamento puacuteblico o problema eacute similar pois os indiviacuteduos tecircm acesso
gratuito no ato do provimento do serviccedilo Mesmo que o governo realize o provimento
direto dos bens e serviccedilos de sauacutede atraveacutes por exemplo de hospitais puacuteblicos os
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incentivos agrave sobre-utilizaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedicos permanece porque os indiviacuteduos natildeo
tecircm consciecircncia dos custos envolvidos no provimento do serviccedilo
Um problema de risco moral pode ocorrer em trecircs situaccedilotildees de contrato no
mercado de bens e serviccedilos de sauacutede na relaccedilatildeo entre os consumidores e os provedores
entre os provedores e a seguradora no caso do financiamento privado ou entre os
provedores e o governo no caso de financiamento puacuteblico entre o setor de pesquisa e
desenvolvimento e o oacutergatildeo financiador desses serviccedilosCria-se entatildeo um estiacutemulo agrave
utilizaccedilatildeo exagerada dos serviccedilos de sauacutede pela falta de mecanismos que permitam
racionalizar a utilizaccedilatildeo e a escolha dos provedores de serviccedilos de sauacutede
Os incentivos proporcionados por haver outra fonte pagadora tanto puacuteblica
como privada e natildeo por desembolso direto do paciente estimulam os prestadores
tambeacutem a sobre-utilizar os recursos do sistema de sauacutede jaacute que a maioria recebe seus
honoraacuterios por procedimento realizado incrementando a renda auferida pelas muacuteltiplas
intervenccedilotildees realizadas
Seleccedilatildeo de risco
A seleccedilatildeo de clientes pelas operadoras de planos de sauacutede foi um dos maiores
motivos de reivindicaccedilatildeo de regulaccedilatildeo por parte dos consumidores Na seleccedilatildeo adversa
a clientela com maior potencial de utilizaccedilatildeo de serviccedilos ou eacute excluiacuteda do sistema ou
aceita pagar com mais facilidade para utilizar o sistema privado de sauacutede
Os preccedilos meacutedios aumentam pelo impacto que a grande demanda e realizaccedilatildeo
de eventos acarreta retirando do mercado indiviacuteduos mais saudaacuteveis Esses indiviacuteduos
mais saudaacuteveis saem pois natildeo querem pagar mensalidades muito altas formadas em
decorrecircncia da sobre-utilizaccedilatildeo dos serviccedilos por parte da clientela mais acometida de
doenccedilas
Avaliaccedilatildeo econocircmica proposta pela ANS
No questionaacuterio que acompanha a solicitaccedilatildeo de inclusatildeo de um novo
procedimento a ANS solicita informaccedilotildees para estimar o impacto financeiro dessa nova
incorporaccedilatildeo
Eacute solicitado identificar estimar e valorar os recursos utilizados no procedimento
tanto a aquisiccedilatildeo de equipamento se necessaacuterio como do espaccedilo fiacutesico para desenvolver
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o procedimento se houver necessidade de alteraccedilotildees da planta fiacutesica entre outras para
poder calcular corretamente o custo e implantaccedilatildeo Aleacutem disso eacute solicitado apresentar a
melhor estimativa de custos incorridos com a realizaccedilatildeo do procedimento natildeo soacute o
custo atual como tambeacutem se haacute necessidade de reciclagem de pessoal do equipamento
etc e quanto isso iraacute custar Na avaliaccedilatildeo econocircmica entra a expectativa de capacidade
instalada disponibilidade do procedimento no territoacuterio nacional natildeo soacute pelas possiacuteveis
economias de escala como tambeacutem para evitar a incorporaccedilatildeo de procedimentos
somente disponiacuteveis em uma ou duas cidades do paiacutes quando eacute solicitado se
demonstrar a necessidade e propriedade de disponibilidade do procedimento nas
diversas regiotildees ou justificativas para a indisponibilidade do mesmo
Medicina Baseada em Evidecircncias
A Medicina Baseada em Evidencias utiliza as informaccedilotildees geradas pelas pesquisas
cliacutenicas de boa qualidade para orientar o meacutedico no processo de tomada de decisatildeo Este
conceito foi desenvolvido pelo Evidence Based Medicine Working Group em 1992 As
pesquisas cliacutenicas podem ser as primaacuterias (por exemplo estudos de acuraacutecia ensaios
cliacutenicos aleatoacuterios estudos de coortes) e as secundaacuterias (por exemplo revisotildees
sistemaacuteticas estudos de anaacutelise econocircmica) As revisotildees sistemaacuteticas podem ser
utilizadas atualmente como substitutos agraves revisotildees descritivas O volume de publicaccedilotildees
meacutedicas na metade final do seacuteculoXX estimados em mais de 2 milhotildees de artigos
cientiacuteficos por ano tornaram o acompanhamento de pesquisa primaacuteria um feito
impossiacutevel A medicina baseada em evidecircncias seria a utilizaccedilatildeo racional e judiciosa da
melhor evidecircncia cientiacutefica disponiacutevel para se tomar decisotildees sobre cuidados aos
pacientes Ou o processo de sempre descobrir avaliar e encontrar resultados de
investigaccedilatildeo como base para as decisotildees clinicas
A revisatildeo sistemaacutetica da literatura constitui um meacutetodo moderno para a
avaliaccedilatildeo simultacircnea de um conjunto de dados Embora possa ser aplicada em vaacuterias
aacutereas da Medicina ou Biologia a revisatildeo sistemaacutetica eacute mais frequumlentemente utilizada
para se obter provas cientiacuteficas de intervenccedilotildees na sauacutede
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Avaliaccedilatildeo cientiacutefica solicitada pela ANS
O Instrumento de Avaliaccedilatildeo para inclusatildeo de novos procedimentos proposto
pela ANS solicita uma coacutepia das cinco publicaccedilotildees consideradas pelos proponentes
como de maior relevacircncia cientiacutefica (e tidas como cientificamente vaacutelidas) e que
justifiquem esta submissatildeo e que devem ser anexadas na iacutentegra a esta proposta Aleacutem
de anexar as coacutepias das cinco publicaccedilotildees todos os artigos pertinentes ao procedimento
proposto devem ser referenciados
Torna-se necessaacuterio portanto conhecer os efeitos decorrentes do uso das
tecnologias em sauacutede (seguranccedila risco eficaacutecia efetividade custo e impacto) no
sentido de estabelecer recomendaccedilotildees sobre o que se deve ou natildeo utilizar e o que se
deve ou natildeo financiar
Categorias e componentes dos novos procedimentos
Na praacutetica cliacutenica quatro situaccedilotildees baacutesicas sempre se repetem estabelecer o
diagnoacutestico formular o tratamento definir o prognoacutestico promover a prevenccedilatildeo Cada
uma dessas situaccedilotildees compreende cinco componentes especiacuteficos 1) acesso agrave
informaccedilatildeo 2) avaliaccedilatildeo criacutetica (ou melhor da qualidade) da literatura 3) principais
desenhos de pesquisa cliacutenica 4) meacutetodos estatiacutesticos 5) planejamento de pesquisas
cliacutenicas
Em cada uma dessas situaccedilotildees baacutesicas eacute necessaacuterio saber acessar a informaccedilatildeo
avaliar a literatura entender as limitaccedilotildees (vantagens e desvantagens) de cada desenho
de estudo os meacutetodos estatiacutesticos envolvidos com a situaccedilatildeo cliacutenica e como planejar
pesquisas para que seus resultados sejam vaacutelidos
No momento em que as informaccedilotildees dessas quatro situaccedilotildees baacutesicas satildeo
sintetizadas incorporando a experiecircncia cliacutenica acumulada elas podem ser
transformadas em recomendaccedilotildees ou diretrizes cliacutenicas (practical guidelines) As
diretrizes cliacutenicas sintetizam de forma sistemaacutetica o conhecimento que temos sobre
uma doenccedila servindo de orientaccedilatildeo de como realizar o procedimento
Em virtude da produccedilatildeo contiacutenua de informaccedilotildees devem existir estrateacutegias de
atualizaccedilatildeo e de aprimoramento dessas diretrizes para que elas cumpram seu papel Para
que uma diretriz cliacutenica seja efetiva sua disseminaccedilatildeo e implementaccedilatildeo devem ser
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vigorosamente perseguidas sob a pena de ver o tempo a energia e os custos devotados
para o seu desenvolvimento desperdiccedilados e o potencial benefiacutecio para os doentes
perdido
A implementaccedilatildeo significa que as diretrizes seratildeo efetivamente utilizadas no
processo de tomada de decisatildeo cliacutenica servindo de respaldo para todo o sistema de
sauacutede na alocaccedilatildeo de recursos Em relaccedilatildeo agrave comprovaccedilatildeo cientiacutefica do novo
procedimento eacute solicitado descrever e apresentar as evidecircncias cientificamente vaacutelidas
que justificam a solicitaccedilatildeo para inclusatildeo e ou exclusatildeo do procedimento proposto No
caso de recomendaccedilatildeo para a exclusatildeo de procedimento apresentar as evidecircncias de
equivalecircncia que validem e justifiquem a substituiccedilatildeo
Solicitaccedilatildeo de Indicaccedilotildees e populaccedilatildeo alvo para o procedimento pela ANS
Na proposta elaborada na ANS solicita-se tendo por base a populaccedilatildeo brasileira
descrever as caracteriacutesticas (demograficamente por sexo etnia idade) socialmente
(escolaridade profissatildeo etc) e clinicamente a populaccedilatildeo que seraacute beneficiada com o
procedimento o grupo sujeito ao problema de sauacutede que seraacute beneficiado com o
procedimento e o grupo sujeito ao mesmo problema que natildeo seraacute por razotildees teacutecnicas
beneficiado com o procedimento Aleacutem desses criteacuterios deve-se descrever a populaccedilatildeo
para a qual o procedimento estaacute contra-indicado e quando aplicaacutevel subdividir as
contra-indicaccedilotildees em absolutas e relativas
Para melhor avaliar as possibilidades diagnoacutesticas ou terapecircuticas vigentes eacute
solicitado descrever as intervenccedilotildees alternativas existentes e disponiacuteveis no sistema
sauacutede com a mesma finalidade e mesma populaccedilatildeo alvo do procedimento proposto
(opccedilotildees vigentes e disponiacuteveis) e apresentar a avaliaccedilatildeo e recomendaccedilatildeo ou natildeo para a
exclusatildeo do(s) procedimento(s) alternativos jaacute disponiacuteveis caso o procedimento
proposto seja incluiacutedo
A seguir deve-se informar quais os profissionais diretamente envolvidos no
procedimento e da equipe teacutecnica de suporte para sua implementaccedilatildeo identificando
quem faraacute a capacitaccedilatildeo ou treinamento e quem conferiraacute a habilitaccedilatildeo necessaacuteria aos
profissionais que eacute hoje uma das maiores fontes de solicitaccedilatildeo de esclarecimentos junto
agrave ANS Como jaacute escrito os novos procedimentos e as tecnologias recentemente
desenvolvidas podem apresentar riscose para poder estimar essas situaccedilotildees eacute necessaacuterio
para o proponente descrever os potenciais riscos e ou efeitos adversos (probabilidade de
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eventos adversos e indesejaacuteveis) decorrentes do procedimento para a populaccedilatildeo alvo
para o profissional da sauacutede e para o meio ambiente
Eacute ainda bem frisado que devem apresentar aspectos bioeacuteticos de interesse de
modo a resguardar a populaccedilatildeo de atos processos e produtos nocivos agrave sauacutede ou
prejudiciais agrave sociedade atendendo aos preceitos fundamentais da Bioeacutetica e da Eacutetica
Meacutedica
Pelo exposto no Instrumento de Avaliaccedilatildeo procura-se atraveacutes das informaccedilotildees se
a inovaccedilatildeo eacute de fato uma novidade ou eacute um aperfeiccediloamento Pontos a se considerar os
positivos satildeo melhoria na qualidade de vida Impacto positivo em relaccedilatildeo agrave sobrevida
uma diminuiccedilatildeo do custo da doenccedila a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees ou porque substitui
uma tecnologia mais cara Os pontos negativos a serem considerados se aumenta o
consumo de outras tecnologias ou se propicia um uso generalizado e indiscriminado da
tecnologia
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Capiacutetulo 4
INCORPORACcedilAtildeO DE PROCEDIMENTOS ACRIacuteTICA OU ORDENADA
Consideraccedilotildees bioeacuteticas das ferramentas de avaliaccedilatildeo
Na visatildeo de Alburquerque e Cassiolato (2000) um diagnoacutestico preliminar que
busque articular a discussatildeo acerca do estaacutegio de construccedilatildeo do sistema de inovaccedilatildeo no
setor e os incentivos oferecidos pelo sistema de sauacutede sobre o progresso tecnoloacutegico
apresenta indiacutecios de absorccedilatildeo passiva e desordenada de inovaccedilotildees produzidas nos
paiacuteses mais avanccedilados
Acreditamos que isso deva ser revertido Para a inversatildeo desse quadro na
busca de um processo de absorccedilatildeo ativa e ordenada que permita agrave Sauacutede Suplementar
uma busca efetiva do seu objetivo maior ndash a produccedilatildeo de cuidados de sauacutede - devemos
analisar e ordenar a incorporaccedilatildeo de novos procedimentos meacutedicos auxiliados pelas
avaliaccedilotildees Ativa pela avaliaccedilatildeo criacutetica das tecnologias e pelo estiacutemulo agrave produccedilatildeo de
tecnologias em sauacutede Ordenada pela incorporaccedilatildeo de procedimentos com evidecircncias
de efetividade e adequadas agraves necessidades da populaccedilatildeo pela manutenccedilatildeo da
autonomia pelos criteacuterios de beneficecircncia e que atendam a justiccedila distributiva
O incentivo agrave utilizaccedilatildeo de novos procedimentos por parte dos prestadores e da
populaccedilatildeo que prefere produtos tecnoloacutegicos agraves mudanccedilas de haacutebitos de vida que
poderiam dar resultados melhores em longo prazo quando confrontados com o aumento
na contraprestaccedilatildeo pecuniaacuteria que desta incorporaccedilatildeo advecircm cria a necessidade de uma
avaliaccedilatildeo criteriosa por parte da agecircncia reguladora Com efeito em determinados
casos um excelente procedimento que via de regra favoreceria poucos indiviacuteduos
pode ter um custo financeiro maior daquele que visa beneficiar uma maior parcela da
populaccedilatildeo no sentido de um maior bem-estar da populaccedilatildeo como um todo
Os avanccedilos da tecnologia tecircm propiciado o desenvolvimento de equipamentos e
procedimentos progressivamente mais performantes que teriam trazido em sua maioria
inequiacutevocos benefiacutecios para os pacientes Por outro lado frequumlentemente o avanccedilo
tecnoloacutegico traz consigo problemas eacuteticos tanto em relaccedilatildeo ao quando realizar assim
como em quem realizaacute-lo Como na maioria das vezes estamos tratando de
procedimentos complexos eacute inevitaacutevel que eles se tornem ldquocarosrdquo para quem paga
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Se um procedimento for muito caro como por exemplo a utilizaccedilatildeo de um
coraccedilatildeo artificial que custa 250000 doacutelares a contraprestaccedilatildeo pecuniaacuteria aumentaraacute de
forma tal que poucas pessoas ou empresas manteratildeo a contrataccedilatildeo de planos de sauacutede
levando a um maior volume de usuaacuterios ao SUS impacto esse que teraacute reflexos no
acesso e utilizaccedilatildeo do proacuteprio SUS
Neste sentido estes avanccedilos nos remetem para uma discussatildeo tambeacutem relevante
do ponto de vista coletivo relativa ao princiacutepio da justiccedila e sua aplicaccedilatildeo na alocaccedilatildeo de
recursos escassos na aacuterea da sauacutede Cabe aqui lembrar as palavras do Dr Jacob
Kligerman citando Neymark publicada na Revista Brasileira de Cancerologia
(Kligerman 2001 242) Em relaccedilatildeo ao desejo dos seres humanos de satisfazer as suas
necessidades os recursos em qualquer sociedade mesmo as mais ricas satildeo finitos Vez
que esses recursos natildeo podem ser utilizados para diferentes accedilotildees ao mesmo tempo eacute
necessaacuterio ESCOLHER entre os usos possiacuteveis para eles Mas no uso de uma certa
parcela de recursos para uma accedilatildeo particular haacute de se escolher ao mesmo tempo que
necessidades seratildeo atendidas e que outras natildeo o seratildeo O conceito central de custo
implica assim no de que a OPORTUNIDADE DO CUSTO de uma accedilatildeo eacute a utilidade
ou satisfaccedilatildeo que poderia ser obtida pelo emprego dos mesmos recursos em outras accedilotildees
ou propoacutesitos Isso faz da avaliaccedilatildeo econocircmica a ciecircncia da escolhardquo
Temos de decidir queremos prevenir e detectar doenccedilas e incluir um maior
nuacutemero de indiviacuteduos diagnosticando-os e tratando-os adequadamente com a melhor
relaccedilatildeo benefiacuteciocusto estabelecida ou queremos com os mesmos recursos continuar
tratando ldquofutilmenterdquo (o conceito de futilidade para Drabe e Coulehan eacute o de um
tratamento que se sabe que natildeo traraacute benefiacutecios e que por isso viola o princiacutepio da
beneficecircncia Drane e Coulehan 1993) um nuacutemero bem menor de indiviacuteduos Vemos
portanto que se por um lado eacute indispensaacutevel a avaliaccedilatildeo de custos e a validaccedilatildeo
cientiacutefica das novas tecnologias por outro lado isso natildeo garante per se uma loacutegica de
incorporaccedilatildeo prima facie beneacutefica ao bem-estar da coletividade
No trabalho que trata de equumlidade e avaliaccedilatildeo econocircmica dos cuidados agrave sauacutede
Sassi et al (20019) nos dizem que ldquoem particular muita atenccedilatildeo tem sido dada nos
uacuteltimos anos agrave limitada habilidade das anaacutelises de custo-efetividade e custo-benefiacutecio
para refletir sobre valores sociais Com efeito apesar de terem sido desenvolvidas como
ferramentas normativas as avaliaccedilotildees econocircmicas tendem a levar os tomadores de
decisatildeo agrave maximizaccedilatildeo de ganhos dentro dos recursos escassos sem ver qual eacute a
populaccedilatildeo que possa se beneficiar da nova aquisiccedilatildeo ou que possa ser prejudicada por
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essa intervenccedilatildeordquo Vemos entatildeo que as avaliaccedilotildees natildeo podem negligenciar a questatildeo
da justiccedila distributiva no momento de decidir quais novos procedimentos seratildeo
incluiacutedos para cobertura obrigatoacuteria
Quando se pensa em incorporaccedilatildeo de tecnologias meacutedicas deve-se atentar para o
fato de que muitas vezes a sauacutede de um indiviacuteduo depende da boa sauacutede dos demais As
implicaccedilotildees da sauacutede de um indiviacuteduo extrapolar esse mesmo indiviacuteduo como por
exemplo numa epidemia ou nas campanhas de vacinaccedilatildeo satildeo chamadas em economia
de externalidades A presenccedila de externalidades reforccedila a abordagem do ponto de vista
coletivo e torna relevante uma abordagem epidemioloacutegica e distributiva para a questatildeo
de coberturas obrigatoacuterias pelos planos de sauacutede
Pode se argumentar a partir do conceito de externalidades em prol de
estrateacutegias de focalizaccedilatildeo para os indiviacuteduos com maior nuacutemero de necessidades e que
podem produzir impactos universais mesmo que seja na sauacutede suplementar
Para Schramm (2000) eacute uma questatildeo relevante a alocaccedilatildeo de maneira justa dos
recursos disponiacuteveis devido agrave atual vigecircncia de uma ldquocultura dos limitesrdquo que na sauacutede
suplementar estaacute vinculada agrave capacidade de pagar dos beneficiaacuterios pois algumas
demandas seratildeo atendidas e outras natildeo devendo-se escolher entre poliacuteticas de
ldquouniversalizaccedilatildeordquo que de fato natildeo poderatildeo atender a todas as demandas de todos os
beneficiaacuterios e poliacuteticas de ldquofocalizaccedilatildeordquo ou seja capazes de garantir o que e para
quem
No entanto a praacutetica meacutedica se caracteriza atualmente por um incremento do
uso de tecnologias e biotecnologias meacutedicas que priorizam o uso de equipamentos Esta
praacutetica melhorou certamente a rotina diagnoacutestica e terapecircutica como se pode constatar
pela rapidez atual nos diagnoacutesticos e na precisatildeo alcanccedilada Com efeito meacutetodos
ciruacutergicos quando realizados por videolaparoscopia com o auxiacutelio da roboacutetica ou com
microscoacutepios ciruacutergicos permitem tratamentos impensaacuteveis vinte anos atraacutes
Encontramos no nosso dia a dia na ANS demandas de prestadores Ministeacuterio
Puacuteblico e consumidores sinalizando uma ldquoacircnsiardquo pela incorporaccedilatildeo de novas
tecnologias antes mesmo de terem sido corretamente avaliadas Essa praacutetica de
incorporaccedilatildeo coloca em risco a Sociedade e sobrecarrega o sistema de sauacutede com
custos moralmente inaceitaacuteveis aleacutem de tornar mais difiacutecil a retirada daquelas que natildeo
se mostrarem efetivas ou sem uma relaccedilatildeo custo-efetividade favoraacutevel
Eacute eticamente discutiacutevel aplicar recursos gerados pelos proacuteprios beneficiaacuterios
para o uso de tecnologias ainda natildeo efetivamente reconhecidas ou que natildeo tenham
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eficaacutecia comprovada em nosso meio Em suma para gerar um sistema sanitaacuterio com
justiccedila natildeo devemos soacute ter respeito aos princiacutepios morais ndash como podem ser os
princiacutepios de beneficecircncia e de natildeo maleficecircncia quase sempre invocados para o uso de
tais tecnologias - mas tambeacutem estender ao maacuteximo as boas consequumlecircncias de nossos
atos isto eacute que possam beneficiar em princiacutepio a todos e respeitando assim o princiacutepio
de justiccedila mas enfocado a partir de um caacutelculo de probabilidade das consequumlecircncias
Existe ainda um relativo risco pelo uso do aparato tecnoloacutegico como por
exemplo quando se valoriza mais o resultado de um exame diagnoacutestico que o proacuteprio
paciente ou seus familiares ou seja quando se restringe a produccedilatildeo em sauacutede aos
exames e tratamentos sem alcanccedilar o paciente como um todo restringindo o campo de
atuaccedilatildeo agrave sala do consultoacuterio ou ao ambiente hospitalar
Na relaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede com os pacientes o que importa eacute a
relevacircncia do outro sujeito ou seja eacute a importacircncia do outro para o eu ou o do
ldquodiferenterdquo para o ldquosi mesmordquo Em suma eacute preciso deixar aflorar as necessidades do
outro-paciente natildeo encobri-las pelo uso do aparato tecnoloacutegico e utilizar com criteacuterios
baseados em evidecircncias ou no proacuteprio discernimento a melhor investigaccedilatildeo e
terapecircutica para aquele paciente especiacutefico objeto de nossos cuidados
Analisando a incorporaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo desordenada de tecnologias em sauacutede
encontramos a medicina defensiva praacutetica que se disseminou nos Estados Unidos e que
aqui jaacute causa modificaccedilotildees na conduta dos meacutedicos A referida medicina defensiva
contribui para um maior distanciamento entre o meacutedico e seu paciente ao propor que
todo paciente eacute um eventual queixoso e que todos os recursos (nem sempre necessaacuterios)
devam ser utilizados para diminuir as possibilidades de uma accedilatildeo judicial contra o
meacutedico ou a instituiccedilatildeo que presta o serviccedilo
Ao efetivar uma relaccedilatildeo meacutedico-paciente de modelo contratualista eacute preciso
estar atento ao diaacutelogo entre os agentes A comunicaccedilatildeo no seu processo de construccedilatildeo
a cada momento entendido como ldquodiaacutelogo entre subjetividades que fazem a experiecircncia
do muacutetuo reconhecimento no autoconhecimento de ser simultaneamente si mesmas e
seres para outros seresrdquo Schramm (200127)
A comunicaccedilatildeo pode e deve ser entendida e utilizada para propiciar uma
incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica mais ordenada e fundamentada nas necessidades de sauacutede e
natildeo no mais ldquomodernordquo procedimento disponiacutevel Para Birman (1999) a solidariedade eacute
o correlato de relaccedilotildees humanas fundamentadas na alteridade necessitando que um
sujeito reconheccedila o outro na diferenccedila e singularidade
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Estudos realizados principalmente nos Estados Unidos sobre coberturas
obrigatoacuterias por planos de sauacutede verificaram que planos de sauacutede com coberturas mais
generosas tendem a estimular o uso de incorporaccedilotildees tecnoloacutegicas encorajando o
investimento em tecnologias caras e quando uma tecnologia for de fato desenvolvida
existe uma pressatildeo para ter cobertura pelo seguro Devemos indagar entatildeo se esse
investimento em tecnologias caras eacute realizado por ser do interesse da populaccedilatildeo
assistida ou como mero chamariz para vender mais planos de sauacutede ou gerar mais renda
para os prestadores que efetuam o procedimento
Com efeito o momento que vivemos hoje com custos assistenciais altos e num
crescendo associado a restriccedilotildees orccedilamentaacuterias individuais e empresariais reforccedila a
necessidade de uma avaliaccedilatildeo eacutetica das incorporaccedilotildees de novos procedimentos
permitindo recuperar a sauacutede ou protege-la de maneira eficiente
Anaacutelise da avaliaccedilatildeo das tecnologias em sauacutede
Diferentes avaliaccedilotildees satildeo analisadas a seguir dentro da perspectiva de que uma
criacutetica e ordenaccedilatildeo no processo de incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica garantiratildeo ou pelo menos
melhoraraacute a qualidade do modelo assistencial da sauacutede suplementar
Olhar criacutetico da avaliaccedilatildeo econocircmica das accedilotildees de sauacutede
Conforme Sen (1999) para se chegar a uma avaliaccedilatildeo global do status eacutetico de
uma atividade (e aiacute podemos incluir a avaliaccedilatildeo de novas tecnologias) eacute necessaacuterio
considerar seu papel instrumental e as consequumlecircncias que essa atividade pode ter
Algumas vezes eacute evidente se uma nova tecnologia diminuiraacute os custos do
tratamento de uma doenccedila em particular como a vacina contra a poacutelio em 1950 As
vacinas virtualmente eliminaram uma doenccedila e colocaram em desuso uma tecnologia de
alto custo o pulmatildeo de accedilo Entretanto geralmente natildeo fica clara a associaccedilatildeo entre
novas tecnologias e reduccedilatildeo de custos O efeito da tecnologia sobre custos por caso
tratado de alguma doenccedila natildeo eacute a mesma coisa do que o efeito sobre o custo total do
tratamento da doenccedila
Natildeo eacute incomum ver uma situaccedilatildeo em que a quantidade de pessoas submetidas a
tratamentos por uma nova tecnologia - por exemplo a artroscopia ciruacutergica de joelho -
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aumente tanto que o total dos gastos para tratar determinada doenccedila cresccedila
enormemente mesmo que o custo por paciente tratado diminua O nuacutemero de pessoas
que ldquorequeremrdquo tratamento com uma nova tecnologia ou que pelo menos seriam
beneficiadas por ela - como no caso da poacutelio - fica claro Por outro lado esta decisatildeo
fica difiacutecil quando se trata da artroscopia ciruacutergica ou do uso da ressonacircncia magneacutetica
visto que uma nova tecnologia pode custar menos por paciente poreacutem mais na soma
total de casos
Inicialmente a metodologia utilizada era a anaacutelise custo-benefiacutecio Essa
metodologia se mostrou insuficiente ou mesmo inapropriada pois eacute difiacutecil o caacutelculo
dos custos que envolvam gastos indiretos tais como dias de trabalho perdidos por donas
de casa assim como estimar os custos que se diluem pelo sistema como os gastos com
a atenccedilatildeo primaacuteria ou os programas de prevenccedilatildeo frente a tratamentos que demandam
atenccedilatildeo secundaacuteria ou terciaacuteria
Aliada agraves dificuldades de quantificar os custos o caacutelculo dos benefiacutecios eacute ainda
mais difiacutecil pois dar preccedilo agrave recomposiccedilatildeo das condiccedilotildees de vida estabelecer
gradientes da autonomia adquirida pelo paciente depois de determinado procedimento
eacute extremamente complexo Em geral a variaacutevel flexiacutevel eacute o custo medido em termos
monetaacuterios contra resultados esperados previamente fixados
Vale notar no entanto que como decorrecircncia do abandono do enfoque
monetaacuterio a anaacutelise de custo-efetividade eacute adequada para comparar objetivos
semelhantes mas impotente para cotejar programas com diferentes finalidades
As dificuldades de comparaccedilotildees interprogramas de sauacutede postas para a anaacutelise
de custo-efetividade deram lugar a novas tentativas de formulaccedilatildeo de unidades siacutentese
que natildeo fossem a forma monetaacuteria jaacute abolida na transiccedilatildeo da anaacutelise de custo-benefiacutecio
para a anaacutelise de custo-efetividade
A inovaccedilatildeo foi a tentativa de mensuraccedilatildeo da efetividade em QALY (quality-
adjusted life years) A noccedilatildeo baacutesica eacute de que eacute possiacutevel estabelecer um ranking de
situaccedilotildees de sauacutede perfeita e a morte A escala eacute montada atraveacutes de descontos relativos
ao sofrimento envolvido em diferentes formas de doenccedilas Elementos como as taxas de
mortalidade de pacientes submetidos a distintos tratamentos e a expectativa de
sobrevida satildeo incorporados agrave anaacutelise O custo da intervenccedilatildeo meacutedica eacute comparado ao
final com a qualidade ajustada de vida proporcionada de modo a fornecer em valores
monetaacuterios o excedente de benefiacutecios em relaccedilatildeo aos custos da intervenccedilatildeo ou de cada
tipo de intervenccedilatildeo
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Consideraccedilotildees sobre a Medicina Baseada em Evidecircncias
A Medicina Baseada em Evidencias utiliza as informaccedilotildees geradas pelas
pesquisas cliacutenicas de boa qualidade para orientar o meacutedico no processo de tomada de
decisatildeo
Significa assim o emprego do que se depreende melhor dos resultados
cientiacuteficos disponiacuteveis procedentes da pesquisa e da investigaccedilatildeo e natildeo do que possam
dispor as teorias fisiopatoloacutegicas e a autoridade ou a experiecircncia individual
Natildeo eacute raro que apoacutes exaustiva procura na literatura meacutedica natildeo se encontre
qualquer ensaio cliacutenico para dar suporte a uma determinada terapia que vem sendo
utilizada na praacutetica haacute deacutecadas agraves vezes haacute milecircnios Portanto nesta situaccedilatildeo natildeo haacute
dados suficientes para a realizaccedilatildeo de uma meta-anaacutelise (natildeo haacute dados para se agrupar)
e o resultado seraacute uma revisatildeo sistemaacutetica sem meta-anaacutelise natildeo havendo entatildeo
evidecircncias para orientar a decisatildeo meacutedica Como eacute muito possiacutevel tambeacutem que
diferentes artigos tragam conclusotildees contraditoacuterias natildeo permitindo conclusatildeo
Enquanto a praacutetica meacutedica se baseia natildeo soacute em demonstraccedilotildees de valor
cientiacutefico mas tambeacutem no bom resultado obtido em situaccedilotildees semelhantes pelo meacutedico
assistente a introduccedilatildeo de novas tecnologias sem nenhuma evidencia cientiacutefica eacute muito
questionaacutevel
Desta forma o conceito de medicina baseada em evidecircncias condiciona-se pelo
fato de que as decisotildees cliacutenicas e os cuidados de sauacutede devam estar baseados nas
evidecircncias atuais que chegam da publicaccedilatildeo cientiacutefica especializada em estudos e
trabalhos e que possam ser criticamente avaliados e recomendados Ou seja que a
aplicaccedilatildeo dos meios e meacutetodos meacutedicos deva se concentrar na informaccedilatildeo obtida na
literatura ldquocientificamente vaacutelida e relevanterdquo com implicaccedilatildeo direta para a praacutetica
meacutedica dos cuidados de sauacutede Isto redunda necessariamente na busca incessante da
localizaccedilatildeo da ldquoinformaccedilatildeo precisardquo na validaccedilatildeo das terapecircuticas pela revisatildeo
sistemaacutetica da literatura
Como diz Genival Veloso de Franccedila ldquopor outro lado definir evidecircncia em
medicina como dados e informaccedilotildees que comprovam achados e suportam opiniotildees isto
natildeo eacute o bastante para oferecer a seguranccedila que se espera Como qualificar uma medicina
que se diz evidente racional e cientiacutefica quando ela depende tatildeo-soacute de percentuais
levantados em dados estatiacutesticos E o que fazer por exemplo quando se sabe que haacute
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toacutepicos da medicina praacutetica para os quais natildeo se conta com nenhuma evidecircncia
convincenterdquo (Franccedila 2003)
No complexo exerciacutecio da arte meacutedica haacute trecircs niacuteveis de incertezas que natildeo
podem ser omitidos numa anaacutelise como esta a primeira seria relativa ao proacuteprio
paciente quando se sabe que as pessoas satildeo tatildeo diferentes em seus aspectos fiacutesicos e
emocionais como desiguais satildeo os seus destinos o segundo refere-se agraves duacutevidas que se
originam no domiacutenio de tantos meios tecnoloacutegicos e condutas recomendadas que
podem estar ateacute em conflito entre si e que agraves vezes parecem sugerir a existecircncia natildeo
apenas de uma medicina mas de muitas e por fim a proacutepria postura do meacutedico
baseada em suas convicccedilotildees experiecircncias cultura e ateacute mesmo em suas habilidades
pessoais
De acordo com editorial do British Medical Journal de 1998 os testes
controlados representam para alguns o mais importante desenvolvimento da medicina
deste seacuteculo sendo vistos como ferramentas de grande ajuda para tirar da praacutetica
meacutedica o sentido da subjetividade Entretanto conforme o editorial vieram junto com
muitas deficiecircncias como por exemplo os testes satildeo geralmente muito pequenos muito
curtos de qualidade pobre e pobremente apresentados aleacutem de endereccedilarem a questatildeo
errada Inadequaccedilotildees metodoloacutegicas distorcem os resultados Poucos testes incluem
medidas adequadas de qualidade de vida Os dados quanto aos custos satildeo pobremente
apresentados Os aspectos eacuteticos dos testes satildeo frequumlentemente negligenciados O ponto
de vista dos pacientes natildeo eacute analisado ou eacute esquecido e participantes nos testes
frequumlentemente tecircm um limitado entendimento do que estaacute acontecendo Testes
usualmente satildeo pobremente administrados (BMJ 1998 618) Outro editorial do
British Medical Journal (Farrell 1998) diz que em teoria a agregaccedilatildeo de dados de
muacuteltiplos testes deveria aumentar a precisatildeo e exatidatildeo de qualquer resultado
combinado Mas a combinaccedilatildeo de dados requer um ato de feacute presume-se que as
diferenccedilas entre estudos satildeo primariamente devidas ao acaso
De fato as diferenccedilas ou a extensatildeo dos efeitos do tratamento podem ser
causadas por outros fatores incluindo sutis diferenccedilas nos tratamentos nas populaccedilotildees
na medida dos resultados nos projetos de estudo e na qualidade do estudo
Consequumlentemente a meta-anaacutelise pode gerar resultados enganosos por ignorar
significativas heterogeneidades entre estudos fixando os preconceitos em estudos
individuais e introduzindo mais preconceitos atraveacutes do processo de estudos de
descobertas e na seleccedilatildeo de resultados a serem combinados
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CONCLUSOtildeES
Para melhor representar o que considero adequado na prestaccedilatildeo de atendimento
com uma oacutetima alocaccedilatildeo de recursos que permitam a incorporaccedilatildeo de novos
procedimentos em sauacutede que trabalhem em prol da sauacutede da populaccedilatildeo assistida pelos
planos de sauacutede retomarei a Carta de Princiacutepios comentando os pontos de acordo com
o objetivo desta dissertaccedilatildeo
1 - O princiacutepio da primazia do bem-estar dos pacientes
Este princiacutepio se baseia na dedicaccedilatildeo em servir aos interesses dos pacientes O
altruiacutesmo contribui para a confianccedila central em relaccedilatildeo paciente-profissional de sauacutede
As forccedilas do mercado as pressotildees da sociedade e exigecircncias administrativas natildeo devem
sobrepujar este princiacutepio
Entender a importacircncia e as necessidades do outro a preocupaccedilatildeo do eu com o
outro entendendo que na relaccedilatildeo entre meacutedico e paciente a construccedilatildeo de um
relacionamento entre os indiviacuteduos pode dar mais resultados em alguns casos do que
seria normalmente esperado Para Kant o agir humano deveraacute ser regido de tal forma
que trate a humanidade na sua pessoa ou na pessoa de outrem sempre como um fim e
nunca apenas como um meio Isto significa mesmo que a um niacutevel muito superficial
que temos o dever estrito de beneficecircncia com as outras pessoas temos de lutar para
promover o seu bem-estar temos de respeitar os seus direitos evitar fazer-lhes mal e
em geral empenhar-nos tanto quanto possiacutevel em promover a realizaccedilatildeo dos fins dos
outros Para o referido autor os seres humanos tecircm um valor intriacutenseco isto eacute uma
dignidade porque satildeo agentes racionais ou seja agentes livres com capacidade para
tomar as suas proacuteprias decisotildees estabelecer os seus proacuteprios objetivos e guiar a sua
conduta pela razatildeo
Em suma eacute preciso deixar aflorar as necessidades do outro-paciente natildeo
encobri-las pelo uso do aparato tecnoloacutegico e utilizar com criteacuterios baseados em
evidecircncias ou no proacuteprio discernimento a melhor investigaccedilatildeo e terapecircutica para
aquele paciente especiacutefico objeto de nossos cuidados A praacutetica meacutedica se fundamenta
atualmente num incremento do uso de tecnologias e biotecnologias meacutedicas baseadas
no uso de equipamentos Esta praacutetica certamente melhorou a rotina diagnoacutestica e
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terapecircutica como se pode constatar pela rapidez atual nos diagnoacutesticos e na precisatildeo
alcanccedilada
Existe todavia um relativo risco no uso do aparato tecnoloacutegico como por
exemplo quando se valoriza mais o resultado de um exame diagnoacutestico que o proacuteprio
paciente ou seus familiares ou seja quando se restringe a produccedilatildeo em sauacutede aos
exames e tratamentos sem alcanccedilar o paciente como um todo restringindo o campo de
atuaccedilatildeo agrave sala do consultoacuterio ou ao ambiente hospitalar
2 - O princiacutepio da autonomia dos pacientes
Os meacutedicos e demais profissionais da sauacutede devem respeitar a autonomia dos
pacientes sendo honestos com os seus pacientes e capacitando-os para tomarem
decisotildees fundamentadas em relaccedilatildeo ao seu tratamento O paciente tambeacutem participa
ativamente no processo de tomada de decisotildees exercendo seu poder de acordo com o
estilo de vida e os valores morais e pessoais O processo ocorre em um clima de efetiva
troca de informaccedilotildees As decisotildees do pacientes devem ser prioridades contanto que
sejam dentro dos padrotildees eacuteticos e natildeo conduzam a um tratamento inadequado O
profissional deve estar atento para identificar as diferentes crenccedilas e desejos ou
expectativas envolvidas e buscar encontrar soluccedilotildees que harmonizem estas diferentes
perspectivas A comunicaccedilatildeo no seu processo de construccedilatildeo a cada momento
entendido como ldquodiaacutelogo entre subjetividades que fazem a experiecircncia do muacutetuo
reconhecimento no autoconhecimento de ser simultaneamente si mesmas e seres para
outros seresrdquo (Schramm 2001) pode e deve ser entendida e utilizada para propiciar uma
incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica mais ordenada e fundamentada nas necessidades de sauacutede e
natildeo no mais ldquomodernordquo procedimento disponiacutevel permitindo um modelo de assistecircncia
mais eficiente
3 - O princiacutepio da justiccedila social
A profissatildeo meacutedica deve promover a justiccedila no sistema de sauacutede incluindo a
distribuiccedilatildeo justa de recursos meacutedicos
Os meacutedicos deveram trabalhar ativamente para eliminar qualquer tipo de
discriminaccedilatildeo no sistema de sauacutede baseados em raccedila gecircnero status soacutecio-econocircmico
etnia religiatildeo ou qualquer caracteriacutestica Aleacutem de eliminar qualquer tipo de
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discriminaccedilatildeo devemos procurar promover uma justiccedila distributiva entendida pelo
criteacuterio da equumlidade
Para melhorar a justiccedila distributiva poderemos utilizar a desigualdade entre os
usuaacuterios do sistema suplementar Para Rawls (2000) o tratamento desigual pode ser
justo quando for beneacutefico ao indiviacuteduo mais carente Assim a incorporaccedilatildeo de
procedimentos mais justa eacute aquela que possui maior capacidade de aumentar o niacutevel de
utilidade do usuaacuterio em piores condiccedilotildees
Como jaacute abordado anteriormente a sauacutede suplementar apresenta algumas
caracteriacutesticas que permitem uma equumlidade na distribuiccedilatildeo de benefiacutecios desde que a
situaccedilatildeo dos participantes da sauacutede suplementar se encontre acima de um patamar
miacutenimo de recursos Ao mesmo tempo os usuaacuterios do sistema suplementar apresentam
ingressos de renda totalmente diacutespares e a focalizaccedilatildeo neste segmento de usuaacuterios
quando formos incorporar novas tecnologias em sauacutede permitiraacute tornar esse sistema
mais justo
Os meacutedicos e demais profissionais de sauacutede aleacutem de abordar a necessidade
individual do paciente devem prover tratamentos baseados em uma administraccedilatildeo
inteligente e econocircmica de recursos cliacutenicos limitados Devem entender o sistema de
sauacutede promovendo o melhor aproveitamento dos recursos disponiacuteveis Eles devem se
comprometer a trabalhar com outros meacutedicos hospitais clientes e demais profissionais
que possam auxiliar para desenvolver orientaccedilotildees econocircmicas de tratamento
A responsabilidade profissional do meacutedico na alocaccedilatildeo de recursos requer o
descarte escrupuloso de procedimentos e testes supeacuterfluos A prestaccedilatildeo de serviccedilos
desnecessaacuterios natildeo somente expotildee os pacientes a riscos evitaacuteveis quanto diminui os
recursos disponiacuteveis a outros pacientes
4- Compromisso com a competecircncia profissional
Os meacutedicos devem estar comprometidos com um aprendizado que duraraacute para o
resto de suas vidas e seratildeo responsaacuteveis pela atualizaccedilatildeo deste conhecimento meacutedico
de habilidades cliacutenicas e de equipes necessaacuterias para a provisatildeo de um bom
atendimento
De forma mais ampla a profissatildeo como um todo deve favorecer a competecircncia
de todos os seus membros e garantir que os mecanismos apropriados estejam
disponiacuteveis para que os meacutedicos cumpram os seus objetivos
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Saber conduzir os casos cliacutenicos e agir em conjunto com outros profissionais de
sauacutede conforme as necessidades de cada paciente sabendo que o sistema de sauacutede
suplementar garantiraacute a cobertura financeira deste tratamento
5- Compromisso com a honestidade junto aos pacientes
Os meacutedicos devem garantir que os pacientes estejam total e honestamente
informados antes de consentirem no tratamento Isto natildeo significa que os pacientes
tenham que se envolver em cada decisatildeo referente ao seu tratamento o que deve se
observar eacute o direito de decisatildeo dos pacientes Apoacutes o tratamento em alguns casos eacute
necessaacuterio informar o paciente do insucesso ou do sucesso relativo do procedimento
Os meacutedicos devem informar que nos tratamentos meacutedicos erros que ferem os
pacientes tambeacutem ocorrem Sempre que os pacientes forem prejudicados por erros
meacutedicos eles devem ser informados prontamente deixaacute-lo de fazer traz seacuterios danos agrave
confianccedila dos pacientes e da sociedade
Relatos e anaacutelises de erros meacutedicos formam uma base para prevenccedilatildeo aleacutem de
estrateacutegias de aperfeiccediloamento e compensaccedilatildeo
6- Compromisso com a privacidade do paciente
Ganhar a confianccedila e a confidecircncia dos pacientes requer que as salvaguardas da
discriccedilatildeo sejam aplicadas na revelaccedilatildeo de informaccedilotildees sobre o paciente Este
compromisso se entende a conversaccedilatildeo com pessoas que representam o paciente quando
o consentimento do mesmo natildeo eacute possiacutevel
O cumprimento do compromisso com a privacidade eacute agora mais importante que
nunca dado o amplo uso de sistemas eletrocircnicos de informaccedilatildeo para compilar
caracteriacutesticas dos pacientes e uma disponibilidade cada vez maior de informaccedilotildees
geneacuteticas
Os meacutedicos e demais profissionais de sauacutede devem reconhecer no entanto que
seu compromisso com a privacidade deve ceder ocasionalmente a consideraccedilotildees
prioritaacuterias de interesse puacuteblico (quando os pacientes potildeem a vida de outro em perigo
por exemplo)
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7- Compromisso com a manutenccedilatildeo de relacionamentos apropriados com os
pacientes
Devido agrave vulnerabilidade e dependecircncia dos pacientes certos tipos de
relacionamentos entre meacutedicos e pacientes devem ser evitados Em particular os
meacutedicos ou demais profissionais de sauacutede nunca devem explorar os pacientes visando
vantagens sexuais ganhos financeiros e outros objetivos particulares
8- Compromisso com a melhoria do atendimento
Os meacutedicos devem se dedicar a uma melhora contiacutenua da qualidade do
atendimento meacutedico Este compromisso natildeo se destina apenas a continuidade de
competecircncia cliacutenica mas tambeacutem agrave colaboraccedilatildeo com outros profissionais visando
reduzir erros meacutedicos minimizar o uso de recursos e otimizar os resultados do
tratamento
Os meacutedicos devem participar ativamente do desenvolvimento de melhores
medidas de qualidade do tratamento e da aplicaccedilatildeo de criteacuterios para avaliar
rotineiramente o desempenho de todos os indiviacuteduos instituiccedilotildees e sistemas envolvidos
com serviccedilos de sauacutede Os meacutedicos tanto individualmente quanto em suas associaccedilotildees
profissionais devem assumir as responsabilidades de auxiliar na criaccedilatildeo e
implementaccedilatildeo de mecanismos projetados para encorajar uma melhora contiacutenua na
qualidade do tratamento
9- Compromisso com a facilidade de acesso ao tratamento
O profissionalismo meacutedico exige que o objetivo de todos os sistemas de sauacutede
seja a disponibilidade de um padratildeo de tratamento uniforme e adequado agraves necessidades
de sauacutede dos pacientes Os meacutedicos devem individual e coletivamente trabalhar para
reduzir obstaacuteculos a um tratamento meacutedico igualitaacuterio
Dentro de cada sistema o meacutedico deve procurar eliminar barreiras financeiras
legais geograacuteficas e sociais Um compromisso com a igualdade implica na promoccedilatildeo
de sauacutede puacuteblica e da medicina preventiva assim como um amparo puacuteblico da mesma
por parte de cada meacutedico sem preocupaccedilotildees com o interesse individual do meacutedico ou
com os da sua profissatildeo
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85
10-Compromisso com o conhecimento cientiacutefico
Uma parcela importante do contrato entre a medicina e a sociedade estaacute baseada
na integridade e no uso apropriado de tecnologia e conhecimento cientiacuteficos A classe
meacutedica tem o dever de manter os padrotildees cientiacuteficos promover pesquisas criar novos
conhecimentos e assegurar seu uso apropriado
A profissatildeo eacute responsaacutevel pela integridade deste conhecimento que se baseia
em evidecircncias cientiacuteficas e na experiecircncia dos meacutedicos natildeo podendo receber estiacutemulo
financeiro na solicitaccedilatildeo de meacutetodos diagnoacutesticos ou terapecircuticos
11-Compromisso em preservar a confianccedila atraveacutes da administraccedilatildeo de conflitos
de interesses
Os profissionais meacutedicos e suas organizaccedilotildees tecircm muitas oportunidades de
comprometer suas responsabilidades profissionais pela busca de ganhos pessoais ou
vantagens similares
Tais comprometimentos satildeo especialmente ameaccediladores quando ocorrem
interaccedilotildees pessoais ou organizacionais com fins lucrativos incluindo fabricantes de
equipamentos meacutedicos companhias de seguros e firmas farmacecircuticas
A classe meacutedica tem a obrigaccedilatildeo de reconhecer revelar ao puacuteblico e lidar com
conflitos de interesses que surgem no curso de seus deveres e atividades profissionais
As relaccedilotildees entre liacutederes de induacutestrias e de juiacutezo devem ser transparentes
Proposta
ldquoEacute o desejo que cria o desejaacutevel e o projeto que lhe potildee fimrdquo
Simone de Beauvoir
Para permitir um atendimento agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo assistida
pelo sistema suplementar de sauacutede necessitamos repensar o modelo atual baseado em
procedimentos e sem ecircnfase na promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas
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Quanto mais dinheiro se investir no atual modelo com uma incorporaccedilatildeo de
novos procedimentos desordenada e acriacutetica um aporte de recursos cada vez maior seraacute
demandado pelo sistema sem nenhuma garantia de que tenha se atingido sua oacutetima
aplicaccedilatildeo
A proposta praacutetica desta dissertaccedilatildeo eacute a elaboraccedilatildeo de um rol de coberturas
nacional que atenda agraves demandas de sauacutede da populaccedilatildeo e com procedimentos que se
encontrem disponiacuteveis nas regiotildees de moradia dos usuaacuterios com focalizaccedilatildeo de
coberturas para a parcela mais desprovida de recursos pois consideramos que isso
poderaacute iniciar um movimento de maior equumlidade neste sistema revertendo a situaccedilatildeo
presente que como tentamos mostrar pode ser criticaacutevel tanto do ponto de vista
pragmaacutetico como eacutetico
Para tanto deve-se incluir neste rol miacutenimo outros saberes aleacutem do saber
meacutedico por exemplo o atendimento psicoloacutegico nutricional fonoaudioloacutegico e
fisioteraacutepico por entender que as necessidades de sauacutede de um grupo ou de uma
populaccedilatildeo natildeo se restringem aos procedimentos meacutedicos e que a ampliaccedilatildeo das
coberturas obrigatoacuterias deve incluir os atendimentos prestados por outros profissionais
da aacuterea de sauacutede Pretende-se assim um atendimento mais integral agrave sauacutede e que os
problemas passiacuteveis de tratamento na regiatildeo de moradia natildeo impeccedilam o exerciacutecio das
potencialidades ou ldquocapacidadesrdquo (capabilities) de cada indiviacuteduo como descritas por
Amartya Sen
Esta proposta conta com o apoio das ferramentas da bioeacutetica que permitem
argumentar em prol da defesa da justiccedila distributiva para aleacutem da mera beneficecircncia
real ou suposta que seja tendo em vista a melhoria do estado de sauacutede da populaccedilatildeo
como um todo e principalmente da populaccedilatildeo mais pobre na qual os agravos de sauacutede
se tornam um gerador de ciacuterculos viciosos Como anteriormente descrito a populaccedilatildeo
que utiliza os planos privados de assistecircncia agrave sauacutede eacute muito heterogecircnea na renda
familiar e utilizar criteacuterios de justiccedila distributiva eacute eticamente adequado
Defendo a proposta da justiccedila distributiva pois eacute a que nos daacute subsiacutedios para
efetuar a escolha apresentada como objeto desta dissertaccedilatildeo visto que permite uma
priorizaccedilatildeo de usuaacuterios numa situaccedilatildeo de utilidades semelhantes e natildeo se furta em fazer
essa escolha por uma melhoria nas capacidades ou necessidades dos mais necessitados
Para os usuaacuterios que desejam ter direitos a mais procedimentos aleacutem daqueles
listados como de cobertura miacutenima obrigatoacuteria poderatildeo ser oferecidos moacutedulos
opcionais
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O comportamento para Sen em uacuteltima anaacutelise tambeacutem eacute uma questatildeo social e
pensar em termos de que noacutes devemos fazer ou qual deveraacute ser nossa estrateacutegia pode
refletir um senso de identidade que comporta o reconhecimento dos objetivos de outras
pessoas e das interdependecircncias muacutetuas existentes (Sen 1999)
Como anteriormente visto a beneficecircncia ampliada da oacutetica individual para uma
oacutetica coletiva credencia as avaliaccedilotildees de efetividade como uma maneira de estabelecer o
impacto de uma nova tecnologia na sauacutede da populaccedilatildeo
A sauacutede suplementar com mais de trinta milhotildees de usuaacuterios espera de noacutes
reguladores todo o empenho na implementaccedilatildeo desse novo conceito
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e no artigo 11 da Lei ndeg 965698 Diaacuterio Oficial [da Repuacuteblica Federativa doBrasil] Brasiacutelia DF 4 nov 1998 Seccedilatildeo 1
______ Resoluccedilatildeo nordm 8 de 3 de novembro de 1998 Dispotildee sobre mecanismosde regulaccedilatildeo nos Planos e Seguros Privados de Assistecircncia agrave Sauacutede DiaacuterioOficial [da Repuacuteblica Federativa do Brasil] Brasiacutelia DF 4 nov 1998 Seccedilatildeo1
______ Resoluccedilatildeo nordm 10 de 3 de novembro de 1998 Dispotildee sobre a elaboraccedilatildeodo Rol de procedimentos e eventos em sauacutede que constituiratildeo referecircncia baacutesica efixa as diretrizes para a cobertura assistencial Diaacuterio Oficial [da RepuacuteblicaFederativa do Brasil] Brasiacutelia DF 4 nov 1998 Seccedilatildeo 1
______ Resoluccedilatildeo nordm 11 de 3 de novembro de 1998 Dispotildee sobre a coberturaaos tratamentos de todos os transtornos psiquiaacutetricos codificados naClassificaccedilatildeo Estatiacutestica Internacional de Doenccedilas e Problemas Relacionados agravesauacutede Diaacuterio Oficial [da Repuacuteblica Federativa do Brasil] Brasiacutelia DF 4 denov 1998 Seccedilatildeo 1
______ Resoluccedilatildeo nordm 12 de 3 de novembro de 1998 Dispotildee sobre a coberturade transplante e seus procedimentos por parte das operadoras de planos eseguros privados de assistecircncia agrave sauacutede Diaacuterio Oficial [da RepuacuteblicaFederativa do Brasil] Brasiacutelia DF 4 de nov 1998 Seccedilatildeo 1
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______ Resoluccedilatildeo-RDC nordm 67 de 7 de maio de 2001 Atualiza o rol deProcedimentos Meacutedicos instituiacutedo pela Resoluccedilatildeo CONSU nordm de 10 denovembro de 1998 Diaacuterio Oficial [da Repuacuteblica Federativa do Brasil] BrasiacuteliaDF n 88-E 8 de maio de 2001 Seccedilatildeo 1
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V
Palavras chave
Sauacutede suplementar --Incorporaccedilatildeo de tecnologiasmdashavaliaccedilatildeode tecnologias sauacutede--Bioeacutetica
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VI
Resumo
Os planos privados de assistecircncia assumiram um papel substantivo na provisatildeo
de cuidados agrave sauacutede A diversidade de situaccedilatildeo dos usuaacuterios reflete a sociedade
brasileira com diferenccedilas de renda qualidade de vida grau de satisfaccedilatildeo das
necessidades sociais No momento o Rol de Procedimentos da Agecircncia Nacional de
Sauacutede Suplementar enuncia os eventos que devem ser obrigatoriamente pagos por
planos de sauacutede e demonstra a visatildeo da sauacutede suplementar no inicio da regulamentaccedilatildeo
devendo ser revisado com uma nova metodologia Esta dissertaccedilatildeo analisa na visatildeo da
Bioeacutetica distintos criteacuterios de avaliaccedilatildeo de tecnologias em sauacutede A bioeacutetica pode ser
atualmente considerada como uma ferramenta a serviccedilo da anaacutelise ou da resoluccedilatildeo dos
conflitos e dilemas morais que surgem com as praacuteticas no campo das aplicaccedilotildees das
tecnologias em sauacutede A metodologia utilizada foi a revisatildeo da bibliografia de conceitos
bioeacuteticos de justiccedila e da regulaccedilatildeo em sauacutede A elaboraccedilatildeo de um rol de coberturas
nacional que atenda agraves demandas de sauacutede da populaccedilatildeo assistida com procedimentos
que se encontrem disponiacuteveis na regiatildeo de moradia dos usuaacuterios com a focalizaccedilatildeo de
recursos para a parcela mais desprovida de recursos poderaacute iniciar um movimento de
maior equidade no sistema suplementar Incluir neste rol miacutenimo outros saberes aleacutem
do saber meacutedico por entender que as necessidades de sauacutede de um grupo ou populaccedilatildeo
natildeo se restringem soacute aos procedimentos meacutedicos e que a ampliaccedilatildeo das coberturas
obrigatoacuterias deve incluir os atendimentos prestados por outros profissionais
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VII
Abstract
The private healthcare plans assumed a substantive role as providers of healthcare The
diversity of beneficiariesrsquo situations reflects the actual situation of Brazilians with the
differences of income quality of life and degree of satisfaction of their social needs At
this point the ldquoList of Proceduresrdquo (Rol de Procedimentos) of the National Private
Healthcare Agency (Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar) enunciates the events
paid by healthcare private plans and expresses the private healthcare conceptions at the
beginning of the regulation process and must be revised by health technologies
assessments This essay analyses under the light of bioethics specific criteria to
evaluate health technology Bioethics can be actually considered as a ldquotoolrdquo and it shall
be use to analyze or reach a solution for the conflicts and moral dilemmas rose with the
practices in the field of applications for the health technologies The methodology used
in this study is based on a bibliographical review of the bioethical concepts justice and
regulation in health The creation of a list of national coverage which attends the health
demands of the population and the procedures available in the area of the beneficiariesrsquo
residence focusing on the health coverage for the portion with less resources which can
trigger a movement for a broader justness in the private healthcare system It should be
included in this list minimum and other knowledge besides the medical one since the
health needs of a population or group is not restricted to medical procedures and the
enlargement of the obligatory coverage shall include the assistance provided by other
professionals
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VIII
IacutendiceINTRODUCcedilAtildeO 1
Demandas por novos procedimentos na sauacutede suplementar5Coberturas nos planos de sauacutede o que incluir e para quem8
Capiacutetulo1 14BIOEacuteTICA COMO FERRAMENTA NA INCORPORACcedilAtildeO DE NOVAS
TECNOLOGIAS 14A produccedilatildeo sempre constante de novos procedimentos e as indagaccedilotildees eacuteticas resultantes16
Os princiacutepios da beneficecircncia autonomia e natildeo maleficecircncia18Auxilio da Bioeacutetica na escolha das incorporaccedilotildees 20Proteccedilatildeo21
Mas de qual justiccedila estamos falando 22Justiccedila como proporcionalidade natural 22Liberdade contratual 23Igualdade social 24Bem-estar coletivo 24Criacuteticas agrave distribuiccedilatildeo dos bens em um estado de bem-estar social 25Como equumlidade 26
Capiacutetulo 2 32A REGULACcedilAtildeO 32
As Reformas Mundiais 32Estado do Bem-Estar Social 32O modelo de agecircncias reguladoras no Brasil 35Regulaccedilatildeo da Sauacutede Suplementar no Brasil 36Aspectos histoacutericos do Sistema de Sauacutede no Brasil 37A regulamentaccedilatildeo dos planos de sauacutede 42A criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS)44Os atores que operam na sauacutede suplementar 45
Capiacutetulo 3 47ROL DE PROCEDIMENTOS 47
Marco da legislaccedilatildeo 47Histoacuteria do rol de procedimentos na regulamentaccedilatildeo da sauacutede suplementar 48Como se alterou o rol de procedimentos 49
Incorporaccedilatildeo De Novas Tecnologias 51O que eacute tecnologia em sauacutede 54
A classificaccedilatildeo de Lewis Thomas 56Classificaccedilatildeo de Emerson Merhy57
Modelos de relacionamento meacutedico paciente58Conceituaccedilatildeo dos modelos de relacionamento meacutedico paciente59
Ferramentas na incorporaccedilatildeo de novas tecnologias 64Economia da Sauacutede-Caracteriacutesticas econocircmicas da atenccedilatildeo aacute sauacutede 65Avaliaccedilatildeo econocircmica proposta pela ANS 67Medicina Baseada em Evidecircncias68Avaliaccedilatildeo cientiacutefica solicitada pela ANS 69Categorias e componentes dos novos procedimentos69Solicitaccedilatildeo de Indicaccedilotildees e populaccedilatildeo alvo para o procedimento pela ANS70
Capiacutetulo 4 72INCORPORACcedilAtildeO DE PROCEDIMENTOS ACRIacuteTICA OU ORDENADA 72
Consideraccedilotildees bioeacuteticas das ferramentas de avaliaccedilatildeo 72Anaacutelise da avaliaccedilatildeo das tecnologias em sauacutede76
Olhar criacutetico da avaliaccedilatildeo econocircmica das accedilotildees de sauacutede76Consideraccedilotildees sobre a Medicina Baseada em Evidecircncias78
CONCLUSOtildeES 80Proposta 85
BIBLIOGRAFIA 88
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IX
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1
INTRODUCcedilAtildeO
A Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) foi criada dentro da reforma
do Estado brasileiro para ser o oacutergatildeo regulador do mercado de Sauacutede Suplementar que
eacute um sistema de Medicina Supletiva para atenccedilatildeo agrave sauacutede de natureza privada e
privadamente contratada
A ANS tem um compromisso com a assistecircncia agrave sauacutede aleacutem de funccedilotildees mais
visiacuteveis porque de maior impacto nos meios de comunicaccedilatildeo tais como determinar a
poliacutetica de reajuste e a fiscalizaccedilatildeo de operadoras
A situaccedilatildeo dos beneficiaacuterios de planos de sauacutede antes da regulaccedilatildeo variava
muito em relaccedilatildeo agraves coberturas oferecidas pelas operadoras A implantaccedilatildeo de um
elenco de procedimentos de cobertura obrigatoacuteria denominado Rol de Procedimentos
foi um dos maiores benefiacutecios da regulaccedilatildeo
A elaboraccedilatildeo desse Rol de Procedimentos foi feita para garantir e tornar puacuteblico
o direito assistencial dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede deixando de ser
discricionaacuterio de cada operadora e por vezes desconhecido dos proacuteprios usuaacuterios
Inicialmente era quase que uma coacutepia fiel da tabela de honoraacuterios meacutedicos da
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira (AMB) por ser de conhecimento e utilizaccedilatildeo tanto das
operadoras como dos prestadores Com o passar do tempo foi sendo adequado e
aperfeiccediloado tendo sido elaborado uma diferenciaccedilatildeo para cada tipo de segmentaccedilatildeo de
planos (ambulatorial hospitalar sem obstetriacutecia e hospitalar com obstetriacutecia) aleacutem da
criaccedilatildeo de um rol odontoloacutegico que natildeo eacute objeto desta dissertaccedilatildeo
A partir do estabelecimento do Rol podemos afirmar que existe um miacutenimo de
bens (coberturas) comum a todos os usuaacuterios dos planos de sauacutede
Para Mehry (1998) o atual modelo de assistecircncia meacutedica eacute de eficaacutecia duvidosa
pois acredita que por mais recursos financeiros que colocarmos neste modelo
assistencial hegemonizado por um projeto meacutedico neoliberal privatista centrado na
produccedilatildeo de procedimentos sem maiores viacutenculos com a necessidade de sauacutede mais
recursos o sistema pediraacute sem mostrar nenhuma adequaccedilatildeo agrave produccedilatildeo efetiva de
sauacutede
Indagaccedilotildees diaacuterias satildeo feitas acerca da inclusatildeo de novos procedimentos pelo
Ministeacuterio Puacuteblico por prestadores de serviccedilos de sauacutede e por pacientes sendo que
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alguns desses procedimentos satildeo tidos como a ldquoultima novidaderdquo na literatura meacutedica
ou nos programas de televisatildeo
A prestaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedicos nos planos privados de assistecircncia baseados
em itens de uma tabela ou Rol sem que a incorporaccedilatildeo de novos procedimentos atenda
a criteacuterios de eficaacutecia efetividade a uma positiva relaccedilatildeo custo-efetividade aliado a
criteacuterios bioeacuteticos de justiccedila distributiva e proteccedilatildeo demandaraacute um aporte cada vez
maior de dinheiro sem nenhuma garantia de que tenha se atingido sua oacutetima aplicaccedilatildeo
Por eficaacutecia entende-se que eacute a probabilidade de benefiacutecio de uma tecnologia em
condiccedilotildees ideais efetividade eacute a probabilidade de benefiacutecio em condiccedilotildees ordinaacuterias
locais e custo-efetividade eacute uma avaliaccedilatildeo microeconocircmica constituindo uma anaacutelise
comparativa de cursos alternativos de accedilatildeo tanto em termos de custos como de
consequumlecircncias a diferenccedila de custos (custo incremental) eacute comparada com a diferenccedila
de consequumlecircncias (na forma de razatildeo entre a diferenccedila de custos e a diferenccedila de
consequumlecircncias) (Krauss 2003507)
Segundo Schramm (2000) a alocaccedilatildeo de recursos implica sempre numa
dimensatildeo econocircmica que natildeo pode ser esquecida Entretanto admitir essa relevacircncia
natildeo pode implicar em resumir toda a complexidade do problema agrave mera soluccedilatildeo
econocircmica sem atendimento aos criteacuterios eacuteticos resgatando assim o nexo iacutentimo entre
economia e eacutetica indicado pela proacutepria filologia das duas palavras e teorizado pelo
menos desde Adam Smith (Schramm 2000) A palavra ldquoeacuteticardquo vem do grego tendo
duas formas escritas O primeiro eacutethos (hqos) oikos eacute o lugar onde se vive o recanto o
abrigo (Taylor 1999) e a palavra economia tambeacutem vem do grego oikonomia que eacute a
administraccedilatildeo ou a direccedilatildeo de uma casa e reflete todas as necessidades humanas
materiais culturais e espirituais
Tambeacutem para o precircmio Nobel de economia Amartya Sen (1999) a inter-relaccedilatildeo
entre os saberes da eacutetica e da economia eacute fundamental ao desenvolvimento de ambas O
autor julga que a natureza da economia moderna foi substancialmente empobrecida pelo
afastamento crescente entre a economia e a eacutetica Refere que a economia pode tornar-se
mais produtiva se for prestada uma atenccedilatildeo maior agraves consideraccedilotildees eacuteticas que
conformam o comportamento e juiacutezo humano Por sua vez a eacutetica pode beneficiar-se do
conhecimento e das ferramentas analiacuteticas utilizadas pela economia visto que para Sen
ldquoas questotildees econocircmicas podem ser de extrema importacircncia para as questotildees eacuteticas
inclusive a indagaccedilatildeo socraacutetica Como devemos viverrdquo (Sen 199925)
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A bioeacutetica da proteccedilatildeo desenvolvida inicialmente para abordar as questotildees
bioeacuteticas em campo sanitaacuterio (Schramm amp Kottow 2001) alertando para a necessidade
de uma maior abrangecircncia das accedilotildees de sauacutede capaz de englobar promoccedilatildeo prevenccedilatildeo
e prediccedilatildeo de lesotildees e patologias sinaliza a falha do sistema suplementar por natildeo incluir
outros saberes aleacutem do meacutedico e capazes em princiacutepio de proteger os sujeitos e as
populaccedilotildees humanas alvo necessaacuterio de qualquer poliacutetica sanitaacuteria Estes autores
sugerem ainda cuidados preventivos como a melhor praacutetica na gestatildeo dos programas
de sauacutede das operadoras de planos aleacutem de tornaacute-los eticamente obrigatoacuterios atraveacutes da
inclusatildeo dessa modalidade de serviccedilos no Rol de Procedimentos
De fato quando se discutem accedilotildees em sauacutede que afetam mais de trinta milhotildees
de pessoas deve-se utilizar o princiacutepio eacutetico da distribuiccedilatildeo justa ou equumlitativa dos bens
(representados pelas coberturas) Entretanto para a obtenccedilatildeo de um consenso em
sociedades complexas como a nossa pode ser utilizado o ldquoconsenso sobrepostordquo ou
overlapping consensus proposto inicialmente por Rawls em seu livro Teoria da Justiccedila
(2000) Consenso sobreposto supotildee o reconhecimento de que nossos mais importantes
julgamentos poliacuteticos satildeo de tal ordem que pessoas razoaacuteveis apoacutes ponderaccedilotildees
chegam agraves mesmas conclusotildees a seu respeito
Eacute preciso lembrar que a ldquoteoria de justiccedilardquo de Rawls foi construiacuteda supondo-se
condiccedilotildees de escassez moderada como a sociedade norte-americana agrave qual Rawls se
referia A existecircncia de um rol miacutenimo de procedimentos comum a todos os usuaacuterios de
planos de sauacutede que adquiriram o plano apoacutes o dia 02 de janeiro de 1999 permite
afirmar que a escassez de eventos garantidos aos beneficiaacuterios dos planos eacute moderada
pois as exclusotildees assistenciais satildeo de procedimentos esteacuteticos de transplantes de
oacutergatildeos sem ser de rim e coacuternea de procedimentos experimentais ou antieacuteticos ou seja a
garantia de cobertura eacute de quase todos os agravos em sauacutede podendo-se portanto
aplicar a ferramenta rawlsiana apesar das diferenccedilas existentes entre a sociedade norte-
americana e brasileira sob muitos outros aspectos como as diferenccedilas de renda
escolaridade liacutengua
A pessoas que utilizam os planos privados de assistecircncia diferem muito na sua
renda A Pesquisa Nacional de Amostra por Domicilio (PNAD) realizada pelo Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 1998 mostra que possuem planos de
sauacutede 25 das famiacutelias que ganham ateacute 1 salaacuterio miacutenimo 5 das que ganham de 1 a 2
salaacuterios miacutenimos 95 das que ganham mais de 2 e ateacute 3 salaacuterios miacutenimos 19 de 3 a
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5 salaacuterios miacutenimos e 76 das que ganham mais de 20 salaacuterios miacutenimos (IBGEPNAD
1999)
O segmento de planos e seguros de sauacutede tem como clientela principal a
populaccedilatildeo inserida no mercado formal de trabalho isto eacute com viacutenculo empregatiacutecio
formal A PNAD evidenciou que 70 dos titulares de planos de assistecircncia agrave sauacutede
acessam os serviccedilos de sauacutede mediante a intermediaccedilatildeo de empresas empregadoras
enquanto apenas 30 do total de segurados pela compra direta individual
(IBGEPNAD 1999)
Considerando tais disparidades por um lado e o conceito de equumlidade que
norteia a teoria da justiccedila de Rawls por outro surge inevitavelmente a pergunta se
para melhorar a justiccedila distributiva poderemos utilizar a desigualdade Para Rawls
(2000) a resposta seria positiva visto que o tratamento desigual eacute justo quando eacute
beneacutefico ao indiviacuteduo mais carente desde que sejam garantidos os bens primaacuterios ou
liberdades fundamentais considerados como uma espeacutecie de condiccedilatildeo necessaacuteria para
poder-se falar em justiccedila numa sociedade natildeo autoritaacuteria isto eacute liberal no sentido que
esta palavra tem em seu leacutexico e que poderiacuteamos traduzir por ldquosocialdemocratardquo Assim
podemos supor que a incorporaccedilatildeo de procedimentos mais justa seria aquela que possui
uma maior capacidade de aumentar o niacutevel de utilidade para o usuaacuterio mais
desfavorecido Por utilidade Bentham (1974) entende as propriedades de um objeto que
induzam vantagem prazer bem ou felicidade ou que permitem evitar os males a dor e
a infelicidade Bentham em sua teoria utilitarista focaliza utilidade tanto na perspectiva
individual quanto na da comunidade Mas vecirc a comunidade como uma soma de suas
partes constitutivas portanto como uma soma de individualidades
Considerando portanto que todos os beneficiaacuterios dos planos partem de um
quantum miacutenimo de bens - condiccedilatildeo para a aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de Rawls para
equumlidade como justiccedila - podemos utilizar este tipo de concepccedilatildeo de justiccedila distributiva
para avaliar eticamente a incorporaccedilatildeo de novas tecnologias no rol de procedimentos
Tal pergunta nos parece pertinente porque por exemplo para Kliksberg o
estado de sauacutede eacute um catalisador de ciacuterculos virtuosos ou perversos em relaccedilatildeo com a
pobreza (Kliksberg 2000 e para desfazer esse ciacuterculo perverso frequumlente (doenccedila-
pobreza-doenccedila) eacute que se deve propiciar a melhor distribuiccedilatildeo dos recursos tendo em
vista o objetivo da recuperaccedilatildeo da sauacutede)
Os usuaacuterios dos planos de sauacutede apresentam uma diversidade de renda que
justifica a preocupaccedilatildeo com criteacuterios distributivos alguns beneficiaacuterios tecircm uma renda
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familiar de um salaacuterio miacutenimo o que impede o pagamento de serviccedilos de sauacutede por
desembolso direto
A competecircncia regulatoacuteria da ANS descrita por Januaacuterio Montone - Diretor
Presidente da ANS de 2000 a 2003 - em sua apresentaccedilatildeo para o Foacuterum de Sauacutede
Suplementar compotildee um sistema interligado mas sua evoluccedilatildeo pode ser melhor
analisada em seis dimensotildees capazes de expressar as accedilotildees normativas e fiscalizadoras
para garantir o cumprimento da legislaccedilatildeo
- a aacuterea de cobertura assistencial e condiccedilotildees de acesso
- as condiccedilotildees de ingresso operaccedilatildeo e saiacuteda do setor das operadoras de planos
de sauacutede
- a regulaccedilatildeo do reajuste de preccedilo praticado pelas operadoras
- a fiscalizaccedilatildeo e efetividade da regulaccedilatildeo
- as melhorias na comunicaccedilatildeo e informaccedilatildeo
- o ressarcimento ao SUS (Montone 2003)
Tornar essa revisatildeo do Rol de Procedimentos capaz de melhorar o atendimento agrave
sauacutede dos usuaacuterios de planos de sauacutede permitiraacute agrave Agecircncia um avanccedilo nas condiccedilotildees de
sauacutede da maioria da populaccedilatildeo que utiliza a sauacutede suplementar quer dizer para mais de
trinta milhotildees de pessoas
Demandas por novos procedimentos na sauacutede suplementar
A produccedilatildeo cientiacutefica mundial eacute crescente ao gerar novos conhecimentos que
levam a aplicaccedilotildees inusitadas e induzem o debate eacutetico e bioeacutetico assim como a
regulaccedilatildeo normativa aliados a uma forte pressatildeo do complexo industrial da sauacutede para
a incorporaccedilatildeo dessas novas teacutecnicas e bioteacutecnicas entendidas como meios de
coberturas obrigatoacuterias nos planos de sauacutede
Ocorre que neste processo o fato econocircmico per se eacute em princiacutepio
desvinculado do exame moral esquecendo a tradicional vinculaccedilatildeo entre economia e
eacutetica iniciada com Adam Smith desde sua publicaccedilatildeo em 1759 a Teoria dos
Sentimentos Morais muito tempo ldquoesquecidardquo e retomada por Amartya Sem (1999)
Com isso a retomada do discurso e a vinculaccedilatildeo da eacutetica agrave economia atribuindo agrave
justiccedila distributiva e ao consenso da sociedade preconizada por Rawls na forma do
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ldquooverlaping consensusrdquo faraacute da agecircncia reguladora a instituiccedilatildeo especiacutefica que poderaacute
induzir os atores individuais ndash sejam agentes econocircmicos poliacuteticos ou burocratas ou
consumidores - a se comportarem de maneira beneacutefica relativamente agrave coletividade de
acordo com o pensamento de Adam Przeworski (199845)
A importacircncia que assume um entendimento bioeacutetico para efetuar uma escolha
beneacutefica a sociedade e resultante da incorporaccedilatildeo das novas tecnologias reside no
embate entre os progressos tecnoloacutegicos e biotecnoloacutegicos constantes estimulando a
nossa sensaccedilatildeo de ldquonecessidadesrdquo em sauacutede por um lado e considerando tambeacutem por
outro os limitantes econocircmicos da mesma populaccedilatildeo a qual anseia pelas novas
tecnologias mas natildeo tem as condiccedilotildees concretas para poder ter acesso a elas Assim
sendo pela complexidade dessa disputa cuja soluccedilatildeo deve ter em conta os aspectos
tecnoloacutegicos econocircmicos poliacuteticos e morais eacute que a inclusatildeo de uma avaliaccedilatildeo
bioeacutetica das novas propostas de inclusatildeo de procedimentos se torna indispensaacutevel
Transportado para o acircmbito da sauacutede suplementar o diagrama de forccedilas dessas tensotildees
antagocircnicas teraacute como resultante uma forte pressatildeo junto agrave ANS para inclusatildeo desses
novos procedimentos criando as condiccedilotildees para uma nova normatizaccedilatildeo no
ordenamento legal (via Rol de Procedimentos) das coberturas obrigatoacuterias
Assim sendo para poder tomar a decisatildeo de incorporar ou natildeo determinado
procedimento por parte da agecircncia reguladora - que teraacute a palavra final sobre a
cobertura obrigatoacuteria da referida tecnologia - e que esteja pautada por uma diretriz que
ordene essa poliacutetica eacute necessaacuterio analisar e escolher o tipo de justiccedila que se propotildee para
a sauacutede suplementar
De fato as coberturas miacutenimas obrigatoacuterias listadas no Rol de Procedimentos
satildeo a referencia legal de cobertura obrigatoacuteria para diagnoacutestico e tratamento de todos os
usuaacuterios de planos de sauacutede Ademais a situaccedilatildeo econocircmica financeira dos usuaacuterios eacute
muito desigual e procedimentos de importacircncia para a recuperaccedilatildeo da sauacutede de muitos
beneficiaacuterios se natildeo forem cobertas pelos planos de sauacutede ou acessiacuteveis pelo SUS
dificilmente seratildeo pagos por desembolso direto da maioria dos beneficiaacuterios
As duacutevidas sobre quando e o quecirc incorporar como cobertura obrigatoacuteria eacute uma
preocupaccedilatildeo de todos aqueles que querem uma sauacutede suplementar digna justa e
equumlitativa
A possibilidade de uma poliacutetica para a sauacutede suplementar que estabeleccedila um rol
miacutenimo obrigatoacuterio para todos os beneficiaacuterios com procedimentos existentes em todas
as regiotildees com atendimento meacutedico psicoloacutegico fonoaudiloacutegico fisioteraacutepico Este
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plano miacutenimo poderaacute ser ampliado opcionalmente com outras coberturas definidas em
novos sub-contratos se adequando assim a realidade das populaccedilotildees mais abastadas e
dispostas a pagar mais para obterem direitos de cobertura adicionais Desta forma
poderia operar a sauacutede suplementar com estrateacutegias semelhante ao poder puacuteblico com
planejamento de prioridades e objetivos de alocaccedilatildeo social de recursos
Necessitamos portanto de um entendimento das vaacuterias concepccedilotildees de justiccedila
para conceituar a justiccedila proposta por esta dissertaccedilatildeo pois enquanto as avaliaccedilotildees
tecnoloacutegicas e as avaliaccedilotildees de custos para cada procedimento podem ser
cientificamente estabelecidas as escolhas eacuteticas sobre o que seria um sistema justo de
coberturas merecem ser profundamente estudadas a partir dos diferentes conceitos de
justiccedila e suas aplicaccedilotildees praacuteticas na sauacutede
Ao moldar uma proposta de mudanccedilas deve-se sempre estar atento agraves limitaccedilotildees
financeiras da atenccedilatildeo agrave sauacutede e para esta dissertaccedilatildeo o foco eacute a sauacutede suplementar que
aleacutem dos recursos monetaacuterios finitos estes devem concorrer com outras necessidades e
aspiraccedilotildees dos beneficiaacuterios e almejar que a utilizaccedilatildeo dessas verbas seja a melhor
possiacutevel dentro de um consenso dentro da Sociedade norteada pela justiccedila distributiva
Com efeito mesmo em economias de livre mercado como o Japatildeo (Sen 1999)
o afastamento do comportamento autocentrado em prol de um interesse coletivo tem
sido utilizado
A proposta desta dissertaccedilatildeo eacute verificar a possibilidade de utilizar os conceitos
bioeacuteticos de beneficecircncia proteccedilatildeo e justiccedila distributiva na incorporaccedilatildeo de novos
procedimentos no rol de coberturas miacutenimas obrigatoacuterias da ANS natildeo pretendendo
tratar em profundidade a teoria econocircmica nem as teorias de justiccedila mas propor uma
vertente - a justiccedila como equumlidade - como instrumento para iniciar um movimento de
maior justiccedila distributiva na sauacutede suplementar
Finalmente acreditamos que a introduccedilatildeo de uma metodologia para a
incorporaccedilatildeo de novos procedimentos que exija evidecircncias cientiacuteficas e que se
preocupe com uma avaliaccedilatildeo dos custos agregados por esses eventuais acreacutescimos
melhoraraacute e muito a elaboraccedilatildeo do rol das coberturas obrigatoacuterias Surge entatildeo os
momentos da escolha por parte da ANS de quais procedimentos seratildeo incorporados e
a proposta desta dissertaccedilatildeo eacute que na hipoacutetese de haver procedimentos com igual
validade cientiacutefica e na existecircncia de restriccedilatildeo econocircmica para incorporaacute-los seja
escolhida a tecnologia que favoreccedila uma melhoria na sauacutede do maior nuacutemero de
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beneficiaacuterios nas piores condiccedilotildees econocircmicas sustentada pelos princiacutepios morais da
justiccedila distributiva beneficecircncia e proteccedilatildeo princiacutepios desenvolvidos pela bioeacutetica
Coberturas nos planos de sauacutede o que incluir e para quem
A legislaccedilatildeo que tantos benefiacutecios assistenciais trouxe agravequeles que utilizam os
planos de sauacutede demanda discussotildees que devem ser iniciadas o mais rapidamente
possiacutevel para permitir o aprimoramento dos efeitos de justiccedila entre os participantes dos
planos
A pluralidade das regiotildees do territoacuterio nacional com suas diversidades de renda
acesso aos serviccedilos de sauacutede tecnologias disponiacuteveis e necessidades de sauacutede e que
compotildeem um mosaico que por melhor que seja a intenccedilatildeo da regulaccedilatildeo universalista
comprometem a equumlidade do sistema pois enquanto alguns usuaacuterios dos planos de
sauacutede tecircm a maioria das suas necessidades de sauacutede atendidas uma grande parte que
utiliza o sistema de sauacutede suplementar por ser um benefiacutecio trabalhista e que vive com
restriccedilotildees financeiras apresenta necessidades ainda natildeo respondidas
Como o sistema da sauacutede suplementar eacute financiado quase na sua totalidade pelo
desembolso dos participantes eacute discutiacutevel embutir no preccedilo e na ldquosuposta coberturardquo a
utilizaccedilatildeo de tecnologias natildeo disponiacuteveis na regiatildeo de moradia do beneficiaacuterio pois
sabemos da dificuldade de locomoccedilatildeo estadia etc para a realizaccedilatildeo de procedimentos
soacute disponiacuteveis em regiotildees longiacutenquas para o beneficiaacuterio
Incluir ainda na cobertura procedimentos cujo preccedilo pode chegar a 250000
doacutelares por paciente como por exemplo a utilizaccedilatildeo de um coraccedilatildeo artificial onera
todo o sistema que poderia com esse recurso promover melhorias na sauacutede de um
maior nuacutemero de beneficiaacuterios
A ANS recebe inuacutemeras solicitaccedilotildees de inclusatildeo de novos procedimentos no
Rol Quase que diariamente chegam indagaccedilotildees sobre novas tecnologias e
principalmente se jaacute fazem parte das coberturas obrigatoacuterias No caso de eventualmente
natildeo estarem incluiacutedos naquela lista de eventos perguntam quando o seratildeo A procura
por novos exames diagnoacutesticos e novos tratamentos nos leva a crer que por mais raacutepida
que fosse a revisatildeo do Rol de Procedimentos da ANS natildeo haveria como dar conta de
todo esse avanccedilo tecnoloacutegico Aliado a esse limite temporal existe ainda uma
preocupaccedilatildeo maior para que servem a quem se destinam e como se garante que essas
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incorporaccedilotildees tenham efetividade e impacto sobre os problemas de sauacutede da populaccedilatildeo
assistida pelo sistema suplementar
Considerando-se que a cobertura obrigatoacuteria de eventos em sauacutede representada
pelo Rol de Procedimentos eacute discutida por Cacircmara Teacutecnica especiacutefica - que eacute composta
por vaacuterios segmentos da sociedade - devemos manter a clareza em relaccedilatildeo agraves diretrizes
das poliacuteticas de sauacutede que devem nortear a incorporaccedilatildeo de novos procedimentos
Para obter eficiecircncia regulatoacuteria pensada como um objetivo especiacutefico que
pode induzir agentes econocircmicos e poliacuteticos a se comportarem de maneira beneacutefica agrave
sociedade devemos fazer escolhas de cobertura meacutedica com bases eacuteticas
A OMS por exemplo estabelece nas suas metas ldquodesenvolver accedilotildees tendentes a
eliminar ou ao menos reduzir ao miacutenimo possiacutevel diferenccedilas desnecessaacuterias evitaacuteveis e
injustas entre grupos humanos com diferentes niacuteveis sociaisrdquo (OMS 1978) Num paiacutes
de enormes diferenccedilas regionais como o Brasil aonde a oferta de serviccedilos eacute
desigualmente distribuiacuteda nas suas regiotildees colocar como cobertura obrigatoacuteria
procedimentos que satildeo disponiacuteveis em uma uacutenica cidade do paiacutes como por exemplo
Satildeo Paulo agudiza ainda mais essas diferenccedilas jaacute que todos vatildeo pagar por um benefiacutecio
ao qual poucos teratildeo acesso e algueacutem que natildeo habite naquela cidade ou regiatildeo seraacute
discriminado por natildeo ter como utilizar esses procedimentos
A proposta defendida nesta dissertaccedilatildeo eacute que exista um rol miacutenimo de
abrangecircncia nacional que contemple soacute os procedimentos ofertados em todas as regiotildees
do territoacuterio nacional que inclua procedimentos de prevenccedilatildeo e que garanta a cobertura
da maioria das doenccedilas em nossa populaccedilatildeo sendo incluiacutedo ainda o atendimento por
outros profissionais da aacuterea da sauacutede aleacutem dos meacutedicos
Ofertar segmentaccedilotildees diferentes em virtude de diferenccedilas regionais que
excluam patologias seria aprofundar ainda mais as desigualdades
A extensatildeo das coberturas contratadas eacute claramente uma questatildeo que afeta todos
os usuaacuterios de planos de sauacutede e afeta tanto os direitos individuais como os direitos da
coletividade Em verdade ao assumir internaccedilotildees sem limite de dias em UTI
disfunccedilotildees renais crocircnicas tratamento a pacientes com AIDS dentre outros o plano de
sauacutede passa a abarcar riscos de magnitude excessiva pois pode um uacutenico evento pode
custar toda sua arrecadaccedilatildeo das pequenas operadoras jaacute para as grandes operadoras o
risco eacute diluiacutedo entre por um maior nuacutemero de usuaacuterios Vale dizer a capacidade
regulatoacuteria do Estado tem que ser usada para impedir que o alto risco tenha seu custo
transferido ao segurado pela criaccedilatildeo de mecanismos de diluiccedilatildeo de riscos como o
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resseguro caso contraacuterio produzir-se-ia um preccedilo individual tatildeo elevado que bloquearia
o acesso de grande parte da populaccedilatildeo ao mercado Agraves vezes um procedimento de
cobertura obrigatoacuteria pode ser beneacutefico a um indiviacuteduo mas ser uma fonte de
desequiliacutebrio financeiro para o total dos usuaacuterios
Importa lembrar ainda na sauacutede suplementar as externalidades negativas e
positivas ldquoExternalidade positivardquo eacute um conceito econocircmico definido pela quantidade
crescente demandada de procedimentos em decorrecircncia do crescimento das aquisiccedilotildees
realizadas por outros indiviacuteduos Para Castro (2002) no caso da sauacutede existe a produccedilatildeo
de externalidades positivas especialmente as de um tipo especial chamado de bem
puacuteblico cuja principal caracteriacutestica eacute a inexistecircncia de rivalidade e de exclusatildeo no
consumo ou seja todos podem consumir o mesmo bem ao mesmo tempo Essas
externalidades destacam a necessidade de abordagem de coberturas e accedilotildees em sauacutede do
ponto de vista sobretudo do interesse coletivo
Mas para Schramm a alocaccedilatildeo de recursos se torna um problema complexo e
para solucionaacute-lo devemos ter em conta os aspectos econocircmicos sanitaacuterios poliacuteticos e
morais para obter uma satisfaccedilatildeo das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo construindo
um consenso social sobre as modalidades da alocaccedilatildeo baseado no principio da justiccedila
(Schramm 2000)
Considera-se que o conjunto dos usuaacuterios seraacute afetado pelas decisotildees que
impliquem em obrigatoriedade de cobertura e que as diretrizes que permitirem essa
inclusatildeo deveratildeo atender criteacuterios de justiccedila distributiva pois na ausecircncia dessas
diretrizes tais decisotildees seratildeo discricionaacuterias ficando a criteacuterio de quem dirige o plano
de sauacutede o poder de decidir caso a caso
Esse foi o entendimento que originou o Rol de Procedimentos pois cada
operadora cobria uma lista de procedimentos de acordo com criteacuterios proacuteprios
chegando agraves vezes a autorizar cirurgias mas natildeo transfusatildeo sanguumliacutenea mesmo quando
necessaacuteria ao ato ciruacutergico
Quando se discutem accedilotildees em sauacutede que afetam mais de trinta milhotildees de
pessoas eacute inaceitaacutevel que o princiacutepio eacutetico da distribuiccedilatildeo dos bens (representados pelas
coberturas) seja norteada por valores que natildeo sejam legitimados pelo coletivo dos
usuaacuterios em consenso
Apesar de natildeo haver consenso quanto agrave natureza da diferenccedila entre pobreza e
desigualdade (Cohn e Elias 2002) as diferenccedilas entre os beneficiaacuterios dos planos
privados de assistecircncia agrave sauacutede potildeem ser descritas como renda consumo de serviccedilos
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baacutesicos grau de satisfaccedilatildeo das necessidades baacutesicas refletindo as disparidades da
sociedade brasileira
Para melhorar a justiccedila distributiva podemos utilizar o criteacuterio assumido pelo
princiacutepio da equumlidade o tratamento desigual eacute justo quando eacute beneacutefico ao indiviacuteduo
mais carente (Rawls 2000) Para Malta (2001200) citando Whitehead 1990 a
equumlidade eacute definida como a superaccedilatildeo de desigualdades que em determinado contexto
histoacuterico e social satildeo evitaacuteveis e consideradas injustas implicando que necessidades
diferenciadas da populaccedilatildeo sejam atendidas por meio de accedilotildees governamentais ndash a ANS
como ente regulador - tambeacutem diferenciadas
Assim a incorporaccedilatildeo de procedimentos mais justa eacute aquela que possui maior
capacidade de aumentar o niacutevel de utilidade do usuaacuterio em piores condiccedilotildees sendo
utilidade simplesmente uma quantificaccedilatildeo das preferecircncias de uma pessoa em relaccedilatildeo
a certos objetos ou accedilotildees e ao prazer ou felicidade que obteraacute a partir de cada escolha
(Bentham 1974)
O conceito de utilidade eacute atualmente incorporado pela teoria do consumidor
com o intuito de estabelecer uma teoria de comportamento do indiviacuteduo pela qual este
possa obter o maacuteximo de satisfaccedilatildeo (ou utilidade) a partir de sua capacidade de
consumir os diversos bens disponiacuteveis e respeitando o viacutenculo da restriccedilatildeo
orccedilamentaacuteria mas sem uma preocupaccedilatildeo direta com a justiccedila distributiva
Para melhor entender a quem se destinam as incorporaccedilotildees de novos
procedimentos e quem as utiliza devemos pensar a relaccedilatildeo profissional de sauacutede
paciente verificando se eacute realmente o paciente quem esta sendo priorizado na proposta
terapecircutica Deve-se verificar se estatildeo sendo mantidos os padrotildees de competecircncia
profissional e quando satildeo proporcionadas orientaccedilotildees especializadas em questotildees de
sauacutede - tais como estabelecimento de medidas de prevenccedilatildeo como opccedilotildees dieteacuteticas
prescriccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos e outros - as mesmas devem ser fornecidas com clareza
para serem compreendidas pelos pacientes Com efeito entender que a produccedilatildeo de
cuidados em sauacutede depende soacute dos profissionais nela envolvidos eacute resumir de maneira
simplista a complexa teia que se forma na relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila a qual envolve
inevitavelmente e ao mesmo tempo procedimentos (que devem ser eficazes e efetivos)
e relaccedilotildees entre atores humanos cujas necessidades e desejos legiacutetimos devem ser tidos
em devida conta para que uma accedilatildeo seja ao mesmo tempo pragmaticamente sustentaacutevel
(porque preocupada em otimizar a relaccedilatildeo entre meios e fins) e eticamente legiacutetima
isto eacute aceitaacutevel por qualquer agente razoaacutevel preocupado com o ldquooutro de sirdquo
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Aleacutem dos jaacute mencionados profissionais temos o ldquocomplexo industrial na sauacutederdquo
intrincada rede na qual se encontram as industrias as universidades os fornecedores e
os prestadores e onde existem interesses financeiros sobrepujando agraves vezes a
importacircncia dos cuidados de sauacutede
Essa discussatildeo sobre coberturas obrigatoacuterias e incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica na
sauacutede suplementar vem alcanccedilando nos uacuteltimos anos uma grande repercussatildeo tendo
ocorrido em dezembro de 2003 em Satildeo Paulo um Foacuterum da Associaccedilatildeo das
Operadoras de Autogestatildeo (UNIDAS) sobre incorporaccedilatildeo de novos procedimentos
Nesse Foacuterum foram proferidas algumas palestras que demonstram a preocupaccedilatildeo e o
interesse despertado
Para Alberto Hideki Kanamura meacutedico consultor de operadoras ldquoa praacutetica
meacutedica deixou de ser algo que soacute deve interessar ao meacutedico e ao seu paciente mas eacute um
ato que pela importacircncia da repercussatildeo econocircmica e social precisa ser balizado por
criteacuterios que levem em conta o interesse coletivo e as disponibilidades [em recursos] do
grupo de usuaacuterios A sauacutede como direito norteado pelo princiacutepio da universalidade de
acesso eacute essencial para uma sociedade mais justa Mas fazer acreditar que esse direito eacute
ilimitado em qualidade e quantidade beira a irresponsabilidade natildeo se coadunando com
o mundo real contemporacircneo [caracterizado por] demandas infinitas e recursos
financeiros sempre finitosrdquo (Kanamura 2003)
Pode-se introduzir tambeacutem a questatildeo das necessidades de sauacutede A indagaccedilatildeo
sobre a adequaccedilatildeo a correspondecircncia entra as necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
assistida pelos planos de sauacutede e a soluccedilatildeo para satisfazecirc-las de maneira justa eacute uma das
mais difiacuteceis no acircmbito da regulaccedilatildeo em sauacutede suplementar
O recorte necessaacuterio por tratar-se de sauacutede suplementar eacute que as necessidades
de sauacutede que abordaremos satildeo as mais restritas - entendidas como aquelas que se
preocupam com os fatores determinantes do processo sauacutede-doenccedila - pois um conceito
mais amplo natildeo eacute de competecircncia da sauacutede suplementar (corretas condiccedilotildees de moradia
transporte ocupaccedilatildeo profissional exceto nos casos em que a ocupaccedilatildeo coloque em risco
imediato ou mediato de adoecer) A partir da aceitaccedilatildeo de que as pessoas tecircm diferentes
necessidades em sauacutede e de que o saber meacutedico natildeo pode dar conta de todas as
necessidades eacute que se propotildee que outros saberes integrem a lista de procedimentos
miacutenimos obrigatoacuterios dos planos de sauacutede
Porque entatildeo utilizar os princiacutepios da Bioeacutetica na justa incorporaccedilatildeo de novos
procedimentos na sauacutede suplementar
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Como afirma Paulo Antonio de Carvalho Fortes em seu trabalho sobre
microalocaccedilatildeo de escassos recursos na assistecircncia agrave sauacutede a Bioeacutetica tem acentuado sua
preocupaccedilatildeo com a alocaccedilatildeo de recursos na sauacutede procurando compreender os
princiacutepios e valores eacuteticos envolvidos na tomada de decisatildeo para distribuir e priorizar
recursos (Fortes 2002)
Eacute associando o processo de avaliaccedilotildees econocircmicas a criteacuterios eacuteticos (retomando
assim o nexo profundo entre a economia e a eacutetica isto eacute entre a ponderaccedilatildeo sobre o uacutetil
e o natildeo uacutetil por um lado e o certo e o errado por outro) que se constroacutei um modelo de
incorporaccedilotildees em sauacutede que seja ao mesmo tempo mais loacutegico mais efetivo e mais
justo
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Capiacutetulo1
BIOEacuteTICA COMO FERRAMENTA NA INCORPORACcedilAtildeO DE NOVAS
TECNOLOGIAS
ldquoA competecircncia eacutetica eacute uma necessidade atual e provavelmente tornar-se-aacute
progressivamente mais necessaacuteria agrave medida que os novos conhecimentos cientiacuteficos e
tecnoloacutegicos evoluiacuteremrdquo (Francisconi1997)
A Bioeacutetica entendida como um dos acircmbitos mais desenvolvidos do campo das
eacuteticas aplicadas se preocupa com a anaacutelise rigorosa e criacutetica dos argumentos morais
sobre os atos humanos cujos efeitos podem afetar profunda e irreversivelmente os
outros humanos e seu habitat (Kottow 1995) aleacutem de procurar dizer o que eacute correto ou
mais correto fazer numa situaccedilatildeo determinada em que se deve escolher uma accedilatildeo ou
outra
Existem evidentemente concepccedilotildees diferentes e legiacutetimas de bioeacutetica mas que
natildeo eacute pertinente apresentar aqui pois natildeo eacute este o escopo de nosso trabalho visto que
este pretende ser mais ldquoinstrumentalrdquo no sentido de propor ferramentas eacuteticas capazes
de resolver os conflitos morais que surgem na implementaccedilatildeo do Rol de Procedimentos
Assim sendo e considerando o contexto democraacutetico e pluralista que em princiacutepio
caracteriza a sociedade brasileira qualquer gestor de programa de sauacutede deveraacute ter em
devida conta as necessidades legiacutetimas de sauacutede que a nosso ver podem ser abordadas
pela vertente da bioeacutetica que apresentaremos a seguir Mas antes disso devemos
considerar aquelas vertentes que podem ser as potenciais candidatas para tal ofiacutecio
Em primeiro lugar existe a corrente principialista desenvolvida desde a
segunda metade dos anos 70 do seacuteculo passado nos Estados Unidos e em geral nos
paiacuteses de liacutengua inglesa em particular pelos pesquisadores do Kennedy Institute da
Georgetown University Seus principais formuladores satildeo Tom Beauchamp e James
Childress que em seu tratado Principles of Biomedical Ethics (Beuchampe Childress
1994) fornecem um modelo de anaacutelise baseado nos quatro princiacutepios da natildeo
maleficecircncia beneficecircncia autonomia e justiccedila De fato o modelo desses autores eacute uma
reformulaccedilatildeo dos princiacutepios contidos no Informe Belmont (The National Commission
For The Protection Of Human Subjects Of Biomedical And Behavioral Research1978)
Os postulados desta eacutetica utilitarista satildeo bem conhecidos Na verdade o ponto
de partida pode ser indicado por aquilo que se denomina princiacutepio da utilidade a ser
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formulado da seguinte maneira uma accedilatildeo eacute uacutetil e portanto justa eacutetica e correta
quando traz mais felicidade do que sofrimento aos atingidos Deste modo o prejuiacutezo de
alguns poderia ser justificado pelo benefiacutecio de outros desde que estes estivessem em
maior nuacutemero (caacutelculo de maximizaccedilatildeo do bem)
Para Sen uma importante criacutetica ao modelo do utilitarismo eacute que a valoraccedilatildeo da
utilidade eacute relativa sofrendo a influencia da posiccedilatildeo e sensibilidade do agente da
avaliaccedilatildeo moral Ele afirma que o que uma pessoa ou grupo maximiza pode ser
considerado uma questatildeo relativa dependente de quais parecem ser as variaacuteveis de
controle apropriadas e de quais variaccedilotildees satildeo julgadas como um meio de controle
conveniente ou correto exercido pelo agente ou grupo (Sen 1999) Por sua vez e apesar
das diferenccedilas substantivas entre os dois autores para Rawls o utilitarismo pode ser
criticado por vaacuterias razotildees tais como ldquoo principio de escolha para uma associaccedilatildeo de
homens eacute interpretado como uma extensatildeo do principio de escolha de um soacute homemrdquo
(200035) ldquopela incapacidade de hierarquizar e reconhecer o valor dos criteacuterios
pessoaisrdquo (200036) e a caracteriacutestica que ele considera a mais surpreendente da visatildeo
utilitarista que ldquoeacute o fato da ausecircncia de importacircncia da maneira como eacute distribuiacuteda a
soma das satisfaccedilotildees entre os indiviacuteduosrdquo (200037)
Para Schramm (2002) a eacutetica pode ser definida como a ciecircncia do ethos
sendo que ethos pode ter trecircs diferentes entendimentos com guarita ou proteccedilatildeo como
ldquohaacutebitosrdquo no sentido mais amplo de moral compartilhada por uma comunidade e
finalmente como comportamento individual ou ldquocaraacuteterrdquo que por sua vez pode ser
entendido kantianamente como imperativo de conduta assumido cuja observacircncia natildeo
estaacute condicionada agrave coerccedilatildeo externa mas interna isto eacute vinculada agrave estrutura moral do
sujeito mais do que a convenccedilotildees socialmente estabelecidas Apesar desses trecircs niacuteveis
em que a eticidade de um ato pode se manifestar a eacutetica tem de fato um denominador
comum isto eacute o fato de sempre ter a ver com alguma qualidade da relaccedilatildeo entre um
sujeito humano vivo (no momento de seu agir) chamado agente moral e um outro
sujeito tambeacutem vivo que pode ser um outro agente moral ou um paciente moral sendo
que tanto agentes como pacientes devem (e esta eacute uma condiccedilatildeo necessaacuteria da eticidade
de um ato) ser seres vivos
O autor entende a bioeacutetica como um produto tiacutepico da cultura da segunda metade
do seacuteculo XX pois deve enfrentar pelo menos trecircs dentre os principais desafios da
cultura contemporacircnea a saber middot a complexidade dos fenocircmenos a serem analisados -
inclusive de muitos daqueles considerados por muito tempo como simples antes que o
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paradigma quacircntico veio demonstrar o contexto de incerteza em que se datildeo nossos
saberes a procura de um meacutetodo - indicado pelos termos interdisciplinaridade e
transdisciplinaridade supostamente capaz de superar a fratura entre as duas culturas
(a cientiacutefica e a humaniacutestica) estabelecer uma nova alianccedila entre elas e de forma
mais geral construir os viacutenculos entre os conhecimentos especializados pertinentes e o
contexto em que se produzem a fim de produzir novas possibilidades de conhecimento
(Schramm 2002610)
Assim sendo a tentativa de reduzir o campo da bioeacutetica agrave mera deontologia isto
eacute aos deveres que o profissional tem de acordo com os coacutedigos morais que regem seu
atuar profissional ndash como pode ser por exemplo o caso da concepccedilatildeo que identifica a
bioeacutetica com a eacutetica meacutedica baseada nos princiacutepios hipocraacuteticos da natildeo maleficecircncia e
da beneficecircncia - e em algumas regras de etiqueta que regulam as relaccedilotildees entre colegas
de profissatildeo esquece que as eacuteticas aplicadas em geral e a bioeacutetica em particular natildeo
se reduzem a uma adaptaccedilatildeo da antiga deontologia e que eacutetica aplicada e bioeacutetica
outrossim se preocupam com questotildees teleoloacutegicas isto eacute com as consequumlecircncias dos
atos sobre os sujeitos que satildeo objetos de suas praacuteticas com a dignidade e o exerciacutecio da
autonomia individual com a justiccedila e em particular com sua vertente baseada na
equumlidade
Em outras palavras a bioeacutetica natildeo mais entendida no seu sentido restrito de
eacutetica meacutedica hipocraacutetica ndash mas natildeo necessariamente contradizendo esta visto que pode
recuperar seus princiacutepios integrando-os num universo de sentido mais amplo e
problemaacutetico - se insere portanto na complexidade do mundo nos debates
metodoloacutegicos sobre a amplitude do campo no qual se insere (a bioeacutetica eacute uma
disciplina ou um campo interdisciplinar) e nas discussotildees sobre o tipo de racionalidade
que fundamenta ou legitima a argumentaccedilatildeo moral e os procedimentos que visam agrave
soluccedilatildeo de conflitos (Schramm 2002)
A produccedilatildeo sempre constante de novos procedimentos e as indagaccedilotildeeseacuteticas resultantes
A Medicina e as novas tecnologias em constante desenvolvimento e que
paulatinamente satildeo incorporadas nela nos oferecem recursos operacionais que seriam
inimaginaacuteveis haacute cinquumlenta anos Novos tratamentos novos diagnoacutesticos e novas
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possibilidades nos satildeo oferecidos diariamente e essas novidades parecem abalar os
paradigmas anteriores Mas aleacutem disso este novo conhecimento com frequumlecircncia abala
valores vigentes que se contrapotildeem agrave sua aplicaccedilatildeo praacutetica ensejando um embate no
qual as forccedilas inerciais de preservaccedilatildeo de valores modularatildeo a inserccedilatildeo econocircmica da
inovaccedilatildeo enquanto os agentes sociais e econocircmicos pressionaratildeo para ajustar a escala
de valores aos seus interesses
Essa tensatildeo eacute acentuada pelo cada vez menor tempo decorrente entre a revelaccedilatildeo
do novo conhecimento e sua aplicaccedilatildeo jaacute que eacute notoacuteria a reduccedilatildeo da vida uacutetil dos
paradigmas (as realizaccedilotildees cientiacuteficas universalmente reconhecidas que durante algum
tempo fornecem problemas e soluccedilotildees modelares para uma comunidade de praticantes
de uma tecnologia) conforme a anaacutelise elaborada por Thomas Kuhn (1995) Com
efeito para Kuhn um paradigma existente quando entra em sua fase de ldquocriserdquo comeccedila
a revelar-se como a uacuteltima fonte dos problemas e erros pois apesar de estar incorreta
ainda eacute utilizada e o universo cientiacutefico que lhe corresponde converte-se em fonte de
erros levando a uma situaccedilatildeo onde nada pode ser pensado corretamente enquanto surge
no horizonte um novo paradigma criando as condiccedilotildees suficientes para uma revoluccedilatildeo
cientiacutefica Essa revoluccedilatildeo cientiacutefica levaraacute natildeo soacute a questionar e tentar superar um
antigo paradigma epistemoloacutegico mas tambeacutem a novos questionamentos eacuteticos na
sociedade podendo acontecer tambeacutem que o questionamento surja antes em campo
eacutetico para em seguida poder eventualmente aplicar-se ao campo epistemoloacutegico e
metodoloacutegicoPara exemplificar esse embate podemos citar o caso das novas
possibilidades decorrentes da clonagem que provocam acirradas discussotildees sobre a
aceitaccedilatildeo ou natildeo dessa teacutecnica e dos resultados decorrentes de sua utilizaccedilatildeo
Para Schramm (1998) na Segunda Revoluccedilatildeo Bioloacutegica apoacutes a descoberta da
estrutura dos aacutecidos nucleacuteicos torna-se possiacutevel uma alianccedila entre o saber-fazer dos
engenheiros e aquele dos bioacutelogos e eacute entatildeo que surge o biotecnologista como ator (e
operaacuterio) da biotecnociecircncia a qual tem-se tornado um novo paradigma cientiacutefico ao
mesmo tempo teoacuterico e praacutetico isto eacute um novo modelo para o saber e o fazer Mas o
surgimento deste novo ldquoparadigma biotecnocientiacuteficordquo amplia tanto o poder humano de
atuaccedilatildeo como a probabilidade dos riscos ligados a suas praacuteticas E com isso
transforma-se tambeacutem a responsabilidade humana em pelo menos dois sentidos visto
que (1) o saber-fazer do biotecnologista afeta a proacutepria identidade do homem ou sua
natureza graccedilas agrave intervenccedilatildeo programada nos seus genes ou programa geneacutetico e
(2) porque a proacutepria compreensatildeo que o humano tem de si se transforma junto como o
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questionamento de suas praacuteticas e de sua posiccedilatildeo no mundo Assim a nova tecnologia
torna-se disponiacutevel para ser objeto das mais variadas especulaccedilotildees e consequumlentemente
motivo de controveacutersias morais antes impensadas
Os princiacutepios da beneficecircncia autonomia e natildeo maleficecircncia
A beneficecircncia no seu sentido estrito deve ser entendida conforme o Relatoacuterio
Belmont como uma dupla obrigaccedilatildeo primeiramente a de natildeo causar danos e em
segundo lugar a de maximizar o nuacutemero de possiacuteveis benefiacutecios minimizando os
prejuiacutezos(The National Commission For The Protection Of Human Subjects Of
Biomedical And Behavioral Research1978)
No Relatoacuterio Belmont focalizado na proteccedilatildeo dos seres humanos na pesquisa
meacutedica e na pesquisa sobre a conduta as obrigaccedilotildees de beneficecircncia satildeo proacuteprias dos
pesquisadores em particular e da sociedade de forma geral pois esta deve zelar sobre os
riscos e benefiacutecios decorrentes das pesquisas sobre a humanidade
A beneficecircncia no sentido de paternalismo isto eacute quando um agente toma as
decisotildees pelo outro tem que seguir os criteacuterios que uma sociedade livre e esclarecida
aceita como justos para proteger seus membros com particular vulnerabilidade ou
insanos A intervenccedilatildeo paternalista soacute se justifica pela perda da razatildeo ou vontade do
sujeito
O princiacutepio da beneficecircncia significa atuar em favor do bem-estar ou em
benefiacutecio do outro e tambeacutem evitar ou aliviar o mal e o dano que eacute de fato uma
maneira ldquoforterdquo de incorporar o princiacutepio hipocraacutetico da natildeo maleficecircncia Eacute tambeacutem
entendido como a obrigaccedilatildeo dos profissionais da sauacutede de fazer o bem aos pacientes
por meio de atos positivos incluindo a utilizaccedilatildeo de todas as estrateacutegias que possam
oferecer suporte e aliviar o sofrimento dos pacientes e familiares
Este princiacutepio direciona as consideraccedilotildees eacuteticas dos profissionais de sauacutede nas
situaccedilotildees em que a autonomia dos pacientes se acha comprometida cabendo a terceiros
ndash familiares ou os profissionais de sauacutede - sua aplicaccedilatildeo a fim de evitar que causem
danos a si proacuteprios Mesmo nestes casos deve-se procurar saber como desejam ser
auxiliados A impossibilidade de tomar uma decisatildeo natildeo implica na perda do direito a
ser tratado como sujeito e a pesar de natildeo haver uma prioridade lexical entre os dois
princiacutepios o princiacutepio do respeito agrave autonomia modera o da beneficecircncia certificar-se
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que o tratamento natildeo causaraacute mais danos (o princiacutepio da natildeo-maleficecircncia modera o da
beneficecircncia) aleacutem de levar em consideraccedilatildeo as necessidades e os direitos dos pacientes
(o princiacutepio da justiccedila modera o da beneficecircncia)
Podemos ainda ampliar o horizonte do indiviacuteduo para a coletividade e incluir
dentro do principio da beneficecircncia a avaliaccedilatildeo de efetividade O benefiacutecio provaacutevel eacute
um criteacuterio vinculado ao princiacutepio pragmaacutetico da efetividade (funciona) mas que
provavelmente deve ser desvinculado da conotaccedilatildeo ldquopaternalistardquo da beneficecircncia Eacute
utilizado no processo de tomada de decisatildeo para estabelecer preferencialmente com
base em dados estatiacutesticos oriundos da experiecircncia da proacutepria equipe de sauacutede ou da
literatura cientiacutefica qual a probabilidade que cada indiviacuteduo em particular ou um grupo
de indiviacuteduos tem em se beneficiar do recurso que estaacute sendo disputado
Utilizar avaliaccedilotildees de eficaacutecia ou eficiecircncia de uma incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica
pode ser entendido num sentido ampliado como uma das propostas da utilizaccedilatildeo do
criteacuterio bioeacutetico da beneficecircncia nas alocaccedilotildees de recursos na sauacutede suplementar
Diferentes propostas terapecircuticas podem ser avaliadas em relaccedilatildeo ao seu
potencial de evitar ou remover sintomas ou sofrimentos resultando na promoccedilatildeo do
bem-estar do paciente Interromper um tratamento dependendo do contexto pode ser
uma accedilatildeo de beneficecircncia caso sua continuidade seja considerado como prejuiacutezo ou
sofrimento pelo paciente podendo este exercer sua autonomia que refreia a
beneficecircncia
Qual a vida que se tecircm e qual a que se deseja satildeo questotildees a serem debatidas
entre o profissional de sauacutede e o paciente
O princiacutepio de natildeo maleficecircncia primum non nocere que eacute de fato a versatildeo
ldquofracardquo do anterior visto que define o que deve ser evitado estabelece a obrigaccedilatildeo de
natildeo causar danos Este princiacutepio eacute particularmente importante na medida em que se
desenvolvem accedilotildees terapecircuticas que em princiacutepio visam o benefiacutecio do paciente mas
que podem embutir riscos de danos agraves vezes inevitaacuteveis e que devem ser analisados no
tratamento do paciente
Incontaacuteveis satildeo as ocasiotildees em que seria bem mais cocircmodo para o meacutedico non
agere circunstacircncias que se tornam cada vez mais frequumlentes na Medicina
contemporacircnea em que aos maiores recursos correspondem maiores riscos Os avanccedilos
tecnocientiacuteficos e biotecnocientiacuteficos assim como a disponibilidade limitada de
recursos com efeitos agraves vezes desconhecidos de fato impotildee-nos necessariamente ver
naquele postulado mera cautela para a accedilatildeo do meacutedico o qual natildeo deve ultrapassar os
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limites da prudecircncia Ao mesmo tempo em que a prudecircncia exige cautela esta natildeo pode
impedir de agir em beneficio do paciente O princiacutepio da beneficecircncia tem um norteador
maior e conduz a assumir riscos nem sempre possiacuteveis de serem calculados com a
seguranccedila que se pretende no preceito do non nocere
Auxilio da Bioeacutetica na escolha das incorporaccedilotildees
A bioeacutetica enquanto eacutetica aplicada pode ser considerada atualmente como uma
ferramenta ao mesmo tempo conceitual e pragmaacutetica quer dizer ao serviccedilo seja da
anaacutelise seja da resoluccedilatildeo dos conflitos e dilemas morais que surgem com as praacuteticas no
campo das aplicaccedilotildees das tecnologias da sauacutede A bioeacutetica portanto pode e deve ser
utilizada como uma poderosa ferramenta na tentativa de construccedilatildeo de uma
convergecircncia de soluccedilotildees para o complexo problema de estabelecer um modelo de
assistecircncia na sauacutede suplementar que incorpore novas tecnologias de uma maneira
criacutetica e ordenada pelas necessidades de sauacutede
Em outros termos eacute preciso enfrentar um desafio que consiste em equacionar a
extensatildeo da cobertura e a quantidade e qualidade de procedimentos disponiacuteveis para os
indiviacuteduos que precisam ser assistidos em sua vulnerabilidade e desamparo com as
limitaccedilotildees econocircmicas do sistema
A sauacutede suplementar por ser de contrataccedilatildeo privada e de financiamento na
maioria dos valores privado pois parte dos recursos satildeo puacuteblicos decorrentes da
renuacutencia fiscal do Estado no Imposto de Renda tem que barganhar por recursos de
financiamento por parte dos contratantes O dinheiro e demais recursos destinados ao
pagamento do plano de sauacutede podem servir tambeacutem para satisfazer interesses e valores
igualmente justos e tidos como indispensaacuteveis a uma vida razoavelmente digna tais
como alimentaccedilatildeo lazer educaccedilatildeo e outros mais Em suma como nos ensinou o
filoacutesofo norte-americano Michael Walzer (1983) quando temos que enfrentar a questatildeo
sanitaacuteria do ponto de vista da justiccedila distributiva e preocupados em respeitar a real
complexidade que as sociedades contemporacircneas adquiriram historicamente devemos
tambeacutem enfrentar o desafio de reconhecer que para as pessoas existem vaacuterias esferas
legiacutetimas de justiccedila cada uma contendo um bem considerado fundamental natildeo
redutiacutevel aos outros o que eacute congruente com as colocaccedilotildees feitas por Sen relativas ao
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respeito agraves capabilities individuais Com efeito eacute este o sentido do pluralismo
democraacutetico contemporacircneo o qual implica que natildeo existe nenhum bem fundamental
que possa ser considerado como aquele que teria uma prioridade lexical sobre os
demais independentemente das contingecircncias histoacutericas e existenciais que podem
muito bem fazer com que uma ordem de prioridade seja suplantada por outra
(Schramm 2002)
Proteccedilatildeo
A eacutetica da proteccedilatildeo esta fundamentada na obrigaccedilatildeo do Estado em proteger a
integralidade fiacutesica de seus cidadatildeos A proteccedilatildeo garantindo a cobertura das
necessidades baacutesicas e permitindo ao indiviacuteduo o acesso a suas potencialidades
principalmente manter sua forccedila laborativa foi uma poliacutetica de sauacutede desde o seacuteculo
XVIII A proteccedilatildeo sanitaacuteria foi ampliando sua clientela estendendo todos os esforccedilos a
toda a sociedade e natildeo soacute aos trabalhadores no decorrer dos tempos Ampliou tambeacutem
seu campo para accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedilas e promoccedilatildeo agrave sauacutede e a um ambiente
saudaacutevel Neste sentido Schramm amp Kottow (2001 954) defendem que ldquoo Estado deve
assumir obrigaccedilotildees sanitaacuterias que implicam uma eacutetica da responsabilidade socialrdquo
caracterizada como uma eacutetica de proteccedilatildeo ou seja a atitude de cobertura das
necessidades essenciais dos outros Como afirmam os autores essas necessidades ldquosatildeo
aquelas que devem ser satisfeitas para que o afetado possa atender a outras
necessidadesrdquo e escolher entre projetos de vida alternativos (Schramm amp Kottow 2001
953)
A visatildeo de um princiacutepio de proteccedilatildeo na prestaccedilatildeo de assistecircncia agrave sauacutede coincide
com os objetos desta dissertaccedilatildeo ao assumir que um indiviacuteduo isolado se torna mais
vulneraacutevel e que para sanar esta situaccedilatildeo o coletivo (representado no caso pela
totalidade dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede) devam unir os esforccedilos e elaborar em
conjunto estrateacutegias para a obtenccedilatildeo de bens comuns
A eacutetica da proteccedilatildeo deve ser entendida como um compromisso praacutetico que
utiliza avaliaccedilotildees de eficaacutecia como condiccedilatildeo necessaacuteria aacute utilizaccedilatildeo de determinado
procedimento e que coloca a posiccedilatildeo individual do agente secundaacuteria agraves necessidades
da sociedade
Para Kottow (2001) qualquer programa de proteccedilatildeo deve cobrir pelo menos aos
mais necessitados atendendo as suas necessidades em sauacutede entendendo que com isso
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satildeo atendidos os requerimentos para poder ter acesso aos bens baacutesicos podendo fazer
uso das opccedilotildees da sociedade aonde vive As necessidades para esse autor satildeo aquelas
reconhecidas como impostergaacuteveis e baacutesicas e que necessitam de soluccedilatildeo para poder
atender as necessidades em outros aspectos da vida
Pode ser possiacutevel definir o princiacutepio de proteccedilatildeo como uma derivaccedilatildeo social do
principio de beneficencia da eacutetica do cuidado auxiliando os vuneraacuteveis com uma
assimetria favoraacutevel de recursos natildeo utilizando portanto a distribuiccedilatildeo igualitaacuteria e
sim uma equumlidade com beneficio da populaccedilatildeo mais desprotegida
Entre as obrigaccedilotildees sanitaacuterias do Estado inclui-se a proteccedilatildeo da sauacutede das
populaccedilotildees ndash objeto da sauacutede puacuteblica ndash e suas medidas de prevenccedilatildeo de doenccedilas e
promoccedilatildeo da sauacutede que constituem de fato dois aspectos da proteccedilatildeo
Por fim existe um desafio que consiste em implementar poliacuteticas protetoras
capazes de integrar do ponto de vista da cobertura de procedimentos na sauacutede
suplementar o vasto territoacuterio constituiacutedo pelos vaacuterios Brasis existentes
Trata-se portanto de um principio que engloba os princiacutepios fundamentais
(Beneficecircncia Autonomia Justiccedila Natildeo Maleficecircncia) pois integra e daacute coerecircncia a
aplicaccedilatildeo desses
Assumir a eacutetica da proteccedilatildeo dentro da sauacutede suplementar eacute um desafio que todos os
envolvidos na produccedilatildeo efetiva dos cuidados em sauacutede devemos enfrentar
Mas de qual justiccedila estamos falando
Para colocar a justiccedila como uma ferramenta capaz de estabelecer prioridades na
incorporaccedilatildeo de novos procedimentos no rol deve-se iniciar lembrando brevemente as
principais concepccedilotildees de justiccedila desenvolvidas ao longo do arco histoacuterico
Justiccedila como proporcionalidade natural
A teoria da justiccedila formulada pelos pensadores gregos entendia a justiccedila como
uma propriedade natural das coisas Ao ser humano caberia apenas conhececirc-las e
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respeitaacute-las Havendo uma lei natural imutaacutevel tudo teria o seu lugar no plano coacutesmico
ou mesmo no das relaccedilotildees humanas
Platatildeo descreve uma sociedade naturalmente ordenada e estabelece em seu livro
ldquoA Repuacuteblicardquo uma diferenciaccedilatildeo na categoria dos homens a categoria de homens
inferiores os artesatildeos ao lado de outros que naturalmente seriam forjados para o
comando poliacutetico os governantes Os indiviacuteduos inferiores prestariam permanente
obediecircncia aos governantes a mesma que habitualmente se devotava aos pais
Nesta concepccedilatildeo a justiccedila eacute uma propriedade natural das coisas que o homem
natildeo tem mais que conhecer e respeitar Este eacute o sentido que os filoacutesofos gregos datildeo agrave
palavra dikaiosyne na medida que satildeo naturais as coisas satildeo justas e qualquer tipo de
desajuste constitui um tipo de desnaturalizaccedilatildeo
Liberdade contratual
Apoacutes ser concebida como situaccedilatildeo natural a justiccedila adquiriu as caracteriacutesticas de
uma estrita decisatildeo moral fundada socialmente Somente na modernidade a justiccedila
deixou de ser concebida como condiccedilatildeo natural para transformar-se em decisatildeo moral
Esta concepccedilatildeo considera que o Homem estaacute acima da Natureza e eacute a uacutenica e legiacutetima
fonte de direitos Evoluiu-se no entendimento da justiccedila como valor intriacutenseco de uma
lei natural para um bem decidido em termos de um contrato social Este novo pacto
passou a ditar as normas de relaccedilatildeo entre o suacutedito e o soberano natildeo mais pela
submissatildeo mas sim por uma decisatildeo livre
Por este conceito a distribuiccedilatildeo de honras e riquezas se daacute por vaacuterios motivos
que satildeo a aquisiccedilatildeo pelo trabalho por heranccedila ou obseacutequio natildeo havendo nenhum
movimento de redistribuiccedilatildeo dos bens dentro da Sociedade baseados em conceitos
eacuteticos Para incluir este conceito de justiccedila no contexto da sauacutede os novos liberais
como Dan Beauchamp e Baruch Brody reafirmam que a sauacutede eacute um bem individual
que deve ser protegido pelo Estado atraveacutes do impedimento de malefiacutecios que impeccedilam
a integridade das pessoas e natildeo pela garantia do Estado agrave assistecircncia agrave sauacutede isto eacute que
a responsabilidade do Estado estaacute na garantia da integridade fiacutesica evitando situaccedilotildees
que coloquem a pessoa em risco como por exemplo proibindo a venda de substancias
toacutexicas mas natildeo garantindo ou provendo o atendimento meacutedico gratuito Os novos
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liberais acreditam que deva ser ofertada uma proteccedilatildeo sanitaacuteria e natildeo uma assistecircncia
sanitaacuteria como um direito pessoal
Igualdade social
A partir de Marx e Engels que negam o direito agrave propriedade dos bens de
produccedilatildeo o marxismo permite uma nova definiccedilatildeo da justiccedila distributiva definindo que
o que se deve distribuir equumlitativamente natildeo satildeo os meios de produccedilatildeo e sim os de
consumo assumindo que cada um deve receber segundo suas necessidades
Marx dizia que soacute se conseguiria a justiccedila social anulando a propriedade privada
transformando-a em propriedade coletiva Atacava portanto o socialismo a tese central
dos regimes liberais que se apoacuteiam no respeito irrestrito agrave propriedade privada O
Estado liberal para os socialistas eacute uma superestrutura edificada sobre uma infra-
estrutura desigual e que apenas faz institucionalizar a injusticcedila
Entendia Marx que o liberalismo apenas transferira de matildeos o poder dos
senhores feudais para a burguesia A propriedade privada empregava o proletaacuterio
(aquele que recebe uma gratificaccedilatildeo monetaacuteria pelo seu trabalho) que na condiccedilatildeo de
assalariado fazia crescer o poder da burguesia (mais valia) sem receber em troca
qualquer parcela do poder Propotildee uma maneira de se construir a sociedade de maneira
justa que seria obtida tornando os bens de produccedilatildeo em propriedades comuns
Bem-estar coletivo
Neste modelo a justiccedila natildeo se define como mera liberdade contratual nem como
igualdade social mas como bem estar coletivo Repercute nas funccedilotildees do Estado que
passa a promover e proteger natildeo soacute os direitos inatos do indiviacuteduo assim como os
determinados por lei Assuntos tais como duraccedilatildeo da jornada de trabalho proteccedilatildeo agraves
gestantes proibiccedilatildeo do trabalho infantil e proteccedilatildeo aos desempregados satildeo objeto da
determinaccedilatildeo legal do Estado Vem confrontar a proposta do liberalismo democraacutetico
com seu Estado minimalista com a opccedilatildeo de um Estado maximalista quer dizer um
Estado que promove e ampara seus cidadatildeos a economia nacional e amplia os direitos
exigiacuteveis ao Estado Enquanto o liberalismo aponta uma proteccedilatildeo sanitaacuteria o Estado de
bem-estar defende o direito agrave assistecircncia sanitaacuteria
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Criacuteticas agrave distribuiccedilatildeo dos bens em um estado de bem-estar social
Walzer (1983) enfatiza que ldquotoda comunidade poliacutetica eacute em princiacutepio um lsquoestado
de bem-estarrsquo e deve prover os bens necessaacuterios a todos os seus membros ldquoem
proporccedilatildeo agraves suas necessidadesrdquo de forma que esta provisatildeo sustente a cidadania Na
concepccedilatildeo do autor das ldquoesferas de justiccedilardquo a cidadania eacute um bem primaacuterio sendo
ldquotodas as outras escolhas distributivasrdquo estruturadas em funccedilatildeo do que se faz em relaccedilatildeo
agrave mesma ( Walzer 1983 31)
Para Sen (1999) numa moderna economia de bem-estar as proposiccedilotildees tiacutepicas
dependem de combinar comportamento auto-interessado com a realizaccedilatildeo social
segundo criteacuterios fundamentados na utilidade simples ou seja no resultado total dos
benefiacutecios segundo a magnitude da soma e nada mais eacute considerado de valor
intriacutenseco portanto pode estar melhorando cada vez mais o benefiacutecio dos mais ricos
em detrimento das camadas mais desfavorecidas caso a soma total dos mais ricos for
superior Na medida em que comparaccedilotildees interpessoais de utilidade passaram a ser
evitadas na economia de bem-estar o criteacuterio para avaliar o sucesso foi o oacutetimo de
Pareto que postula o estado social atingiraacute seu aacutepice se e somente se for impossiacutevel
aumentar a utilidade de uma pessoa sem reduzir a utilidade de outra pessoa
(Sen199947) Sen comenta que esse eacute um tipo limitado de ecircxito pois natildeo consegue
garantir nada ldquo[u]m estado pode estar no oacutetimo de Pareto havendo algumas pessoas na
miseacuteria extrema e outras nadando em luxo desde que os miseraacuteveis natildeo possam
melhorar suas condiccedilotildees sem reduzir o luxo dos ricosrdquo (Sen 199948) Como podemos
ver a avaliaccedilatildeo de um ldquooacutetimo de Paretordquo soacute se refere e se preocupa com a eficiecircncia das
utilidades isto eacute se for garantido a melhor soma das utilidades dos bens sem fazer as
comparaccedilotildees interpessoais das preferecircncias deixando de lado as consideraccedilotildees
distributivas que permitiriam melhorar a situaccedilatildeo daqueles em pior situaccedilatildeo
Resumindo para Sen ldquoapesar de sua importacircncia geral o conteuacutedo eacutetico desse
resultado da economia eacute bem modestordquo (Sen 199951)
Rawls tambeacutem levanta importante criacutetica agrave economia da sociedade de bem-
estar como o fato de que o criteacuterio que define as escolhas para a Sociedade eacute
interpretado como uma extensatildeo da escolha de um uacutenico homem Outra importante
criacutetica formulada pelo autor eacute que na visatildeo utilitarista simples isto eacute aquela que se
preocupa unicamente com a soma total dos benefiacutecios natildeo importa exceto de maneira
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indireta como se distribuem os bens entre os indiviacuteduos nem como cada um distribui
suas preferecircncias durante sua vida A grande diferenccedila no criteacuterio de escolha da justiccedila
como equumlidade eacute que nesta os criteacuterios de escolha natildeo satildeo uma extensatildeo dos desejos de
um uacutenico indiviacuteduo mas objeto de um acordo pactuado inicialmente (Rawls 2001)
A partir das teorias brevemente apresentadas escolhi utilizar a teoria da justiccedila
como equumlidade do Rawls que apresentarei a seguir e que tentarei aplicar posteriormente
na elaboraccedilatildeo de um mecanismo de incorporaccedilatildeo de novos procedimentos na sauacutede
suplementar
Como equumlidade
Uma grande tradiccedilatildeo filosoacutefica que atua e vigora ateacute hoje eacute a da linha kantiana
centrada sobre a noccedilatildeo de dever Parte das ideacuteias da vontade e do dever que elevam o
homem acima de um simples ser da Natureza
Kant pensava que a moralidade pode resumir-se num princiacutepio fundamental a
partir do qual se derivam todos os nossos deveres e obrigaccedilotildees Chamou a este princiacutepio
imperativo categoacuterico Kant postula o ldquoimperativo categoacutericordquo como aquele que
determina a agir de tal modo que a maacutexima da vontade individual possa valer sempre ao
mesmo tempo como princiacutepio de uma legislaccedilatildeo universal Natildeo pretendia com esse
imperativo estabelecer uma nova moral mas sua preocupaccedilatildeo era com o agir do homem
na sociedade Estabelece que para agir moralmente em sociedade devemos utilizar o
criteacuterio universalista constituiacutedo pela universalizaccedilatildeo das nossas maacuteximas (em si
subjetivas)
Na oacutetica kantiana o agir humano deveraacute ser regido de tal forma que trate a
humanidade na sua pessoa ou na pessoa de outrem sempre como um fim e nunca
apenas como um meio Isto significa num niacutevel muito superficial que temos o dever
estrito de beneficecircncia relativamente agraves outras pessoas temos de lutar para promover o
seu bem-estar temos de respeitar os seus direitos evitar fazer-lhes mal e em geral
empenhar-nos tanto quanto possiacutevel em promover a realizaccedilatildeo dos fins dos outros
Para Kant os seres humanos tecircm um valor intriacutenseco isto eacute uma dignidade
porque satildeo agentes racionais ou seja agentes livres com capacidade para tomar as suas
proacuteprias decisotildees estabelecer os seus proacuteprios objetivos e guiar a sua conduta pela
razatildeo
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Rawls (2000) muito proacuteximo a algumas ideacuteias fundamentais da eacutetica kantiana
procura estabelecer o princiacutepio da justiccedila como equumlidade partindo do conceito de
pessoa como referente de um absoluto moral Quer com isto dizer que todo ser humano
uma vez alcanccedilada a idade da razatildeo eacute autocircnomo e tem em princiacutepio um perfeito senso
de justiccedila (ou deveria tecirc-lo) Estabelece uma ponte entre os conceitos de pessoa moral
e sociedade bem-ordenada Para que ocorra o perfeito entrosamento entre as duas
variaacuteveis - pessoa e sociedade - estabelecem como imprescindiacuteveis alguns direitos
individuais e sociais
Rawls entende que para a celebraccedilatildeo de um contrato social duas etapas deveratildeo
ser identificadas primeiro a interpretaccedilatildeo da situaccedilatildeo inicial e do problema da escolha
colocada naquele momento e num segundo momento estabelecer um conjunto de
princiacutepios que segundo se procura demonstrar seriam aceitos consensualmente
Assim a ldquojusticcedila como equumlidaderdquo expressa a prioridade do justo sobre o bem no
sentido de que o conceito de justiccedila limita as concepccedilotildees do bem que satildeo permitidas em
uma sociedade justaA prioridade do justo sobre o bem eacute a caracteriacutestica central da
concepccedilatildeo de Rawls (Rawls 200042) Concretamente para Rawls o princiacutepio de
justiccedila deve regular a distribuiccedilatildeo dos ldquobens primaacuteriosrdquo entendidos como meios
polivalentes para as pessoas desenvolverem e exercerem sua competecircncia moral aleacutem
de perseguirem alguma concepccedilatildeo razoaacutevel de vida boa dentro de uma ampla mas natildeo
infinita variedade de projetos de vida que podem estar disponiacuteveis Tais bens satildeo os
ldquodireitos e liberdades fundamentaisrdquo a ldquolivre escolha de ocupaccedilatildeo num contexto de
oportunidades diversificadasrdquo os ldquopoderes e prerrogativas de cargos e posiccedilotildees de
responsabilidades nas instituiccedilotildeesrdquo a ldquorenda e riquezardquo e as ldquobases sociais do auto-
respeitordquo (Rawls 199767 68)
Em suma para Rawls o importante eacute elaborar princiacutepios de justiccedila que possam
regular a estrutura baacutesica das sociedades democraacuteticas que satildeo extremamente
complexas as quais em virtude da pluralidade de seus componentes devem dar espaccedilo
a uma multiplicidade de doutrinas filosoacuteficas morais e religiosas que em muitos
aspectos satildeo incompatiacuteveis entre si mas cuja existecircncia e aceitaccedilatildeo reforccedila o caraacuteter
democraacutetico Prevecirc para seu objetivo uma sociedade onde deve prevalecer a
cooperaccedilatildeo entre os indiviacuteduos livres esclarecidos e iguais Para este autor (2000 62)
as pessoas na qualidade de cidadatildes satildeo consideradas livres por possuiacuterem as duas
competecircncias morais baacutesicas ndash o senso de justiccedila e uma concepccedilatildeo particular do bem ndash
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e satildeo julgadas iguais por possuiacuterem as mesmas competecircncias em um ldquograu miacutenimo
necessaacuterio para serem membros plenamente cooperativos da sociedaderdquo
Rawls considera ainda que os cidadatildeos deste tipo de sociedade liberal satildeo
razoaacuteveis pois estatildeo dispostos a sujeitar-se aos princiacutepios de justiccedila publicamente
reconhecidos pelo conceito kantiano universalista e racionais ao possuir a capacidade
de julgamento e deliberaccedilatildeo para obter sua concepccedilatildeo de bem Considera tambeacutem que
uma sociedade somente seraacute justa se todos os valores sociais - liberdade e
oportunidades ingressos e riquezas assim como as bases sociais e o respeito a si
mesmo - forem distribuiacutedos de maneira igual a menos que uma distribuiccedilatildeo desigual de
algum ou de todos esses valores redunde em benefiacutecio para todos em especial para os
mais necessitados
Um outro importante conceito de Rawls eacute o ldquoconsenso sobrepostordquo
(overlapping consensus) que permitiria a estabilidade de uma sociedade complexa e
pluralista pela concordacircncia dos seus membros sobre as instituiccedilotildees baacutesicas Esse
conceito seraacute utilizado nessa dissertaccedilatildeo para permitir uma incorporaccedilatildeo de novas
tecnologias meacutedicas para fim de coberturas obrigatoacuterias aos usuaacuterios de planos de
sauacutede beneacutefico a todo o grupo
A primeira parte da teoria contratualista de Rawls (2000) - quando este aborda a
situaccedilatildeo inicial e o problema da escolha - argumenta que os princiacutepios de justiccedila satildeo
aqueles que os indiviacuteduos tomados como pessoas livres e iguais escolheriam
consensualmente numa posiccedilatildeo inicial na qual os indiviacuteduos estariam sob um ldquoveacuteu de
ignoracircnciardquo de modo a natildeo saber se seriam ou natildeo favorecidos por contingecircncias
sociais e naturais garantindo a imparcialidade na tomada de decisatildeo e portanto a
igualdade de oportunidades Para que a proposta da justiccedila como equumlidade seja
implementada a escassez de recursos a serem distribuiacutedos deveraacute ser moderada porque
os recursos disponiacuteveis natildeo seriam tatildeo abundantes a ponto de tornarem supeacuterfluos os
esquemas de cooperaccedilatildeo nem tatildeo escassos a ponto de natildeo garantirem as condiccedilotildees
necessaacuterias e suficientes para a sobrevivecircncia das pessoas sem as quais natildeo existiria
oportunidade para a virtude da justiccedila Por sua vez o ldquoveacuteu da ignoracircnciardquo ou ldquoposiccedilatildeo
originalrdquo eacute de fato um artifiacutecio de representaccedilatildeo e como tal um meio de reflexatildeo
puacuteblica que limita as opccedilotildees de propostas de boas razotildees permitindo um acordo entre as
partes consideradas agentes racionais e razoaacuteveis natildeo podendo ser imaginada como
uma assembleacuteia de todos os que vivem num determinado tempo (Rawls 2000)
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Assim sendo os princiacutepios de justiccedila para resolver a situaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo de
bens que seriam aceitos consensualmente satildeo o princiacutepio de garantia das liberdades
baacutesicas iguais para todos o princiacutepio de igualdade de oportunidades para todos e o
princiacutepio da diferenccedila que permite ldquocorrigirrdquo a abstraccedilatildeo da igualdade quando natildeo
referida agraves situaccedilotildees concretas de desigualdades entre pessoas reais No entanto este
autor defende uma hierarquia entre princiacutepios sendo que para ele existiria uma regra
de prioridade em que o primeiro princiacutepio teria primazia sobre o segundo e este sobre o
terceiro de forma que uma restriccedilatildeo da liberdade natildeo poderia ser trocada por uma
diminuiccedilatildeo das desigualdades econocircmicas e sociais O que poderia evidentemente ser
questionado como aliaacutes faz Amartya Sen
Por isso Rawls considera que existe ainda um princiacutepio que deveria anteceder
a todos os anteriores e este eacute que todas as necessidades baacutesicas dos cidadatildeos estejam
satisfeitas para que o indiviacuteduo possa exercer o direito agrave liberdade
Como vemos a abordagem de Rawls se constitui num modelo idealizado
formal pois supotildee que ldquoembora os cidadatildeos natildeo tenham capacidades iguaisrdquo todos as
possuem em princiacutepio em um grau miacutenimo necessaacuterio que lhes possibilitem ser
membros enquanto agentes sociais a princiacutepio racionais e razoaacuteveis plenamente
cooperativos da sociedade
Para sintetizar na ldquojusticcedila como equumlidaderdquo de Rawls os princiacutepios de justiccedila
devem regular a distribuiccedilatildeo dos ldquobens primaacuteriosrdquo entendidos como meios polivalentes
para as pessoas desenvolverem e exercerem suas capacidades morais aleacutem de
perseguirem alguma concepccedilatildeo razoaacutevel de vida boa dentro de uma ampla mas natildeo
infinita variedade de projetos de vida que podem estar disponiacuteveis Tais bens satildeo os
ldquodireitos e liberdades fundamentaisrdquo a ldquolivre escolha de ocupaccedilatildeo num contexto de
oportunidades diversificadasrdquo os ldquopoderes e prerrogativas de cargos e posiccedilotildees de
responsabilidades nas instituiccedilotildeesrdquo a ldquorenda e riquezardquo e as ldquobases sociais do auto-
respeitordquo (Rawls 2000 6768) Em suma a desigualdade na distribuiccedilatildeo dos bens
apenas seria justificaacutevel moralmente se beneficiar os membros menos favorecidos da
sociedade esta aacute concepccedilatildeo do maximin isto eacute o maacuteximo para os que tecircm o miacutenimo
Amartya Sen outro autor que se interessa pela interface da economia com a
eacutetica e cujos argumentos se fundamentam no entendimento de que a economia pode se
tornar mais produtiva se houver mais atenccedilatildeo agraves consideraccedilotildees eacuteticas assim como que
a eacutetica se beneficiaria do raciociacutenio consequencialista e pela investigaccedilatildeo das
interdependecircncias extensivamente estudadas pela economia faz criacuteticas agrave teoria de
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Rawls Para Sen a questatildeo central nas consideraccedilotildees sobre igualdade e que o diferencia
de Rawls eacute responder agrave pergunta igualdade de quecirc
Enquanto Rawls apresenta uma visatildeo plural de valor expressa na categoria de
bens sociais primaacuterios cujo propoacutesito seria captar a dimensatildeo de liberdade real que os
indiviacuteduos possuem em uma sociedade para realizar suas diferentes concepccedilotildees de vida
e cuja distribuiccedilatildeo deve ser o mais igualitaacuteria possiacutevel para Sen essa abordagem
fracassaria entretanto na capacidade de dar expressatildeo ao deacuteficit de liberdade efetiva
dos indiviacuteduos desfavorecidos que estiveram expostos agrave condiccedilatildeo de destituiccedilatildeo
continuada ou agrave incapacidade fiacutesica ou mental Em outros termos a igualdade na
distribuiccedilatildeo de bens primaacuterios natildeo atenderia a estes possuidores de carecircncias especiais
que em relaccedilatildeo aos demais apresentam diferenciadas e desfavoraacuteveis taxas de
conversatildeo de bens primaacuterios em liberdades (Sen 2001) Para este autor o espaccedilo
apropriado para avaliar a igualdade eacute a dos funcionamentos e a ldquocapacidade
(capabilities) para realizar funcionamentosrdquo ldquoFuncionamentosrdquo satildeo o modo como uma
pessoa leva sua vida como esta vive a valorizaccedilatildeo das coisas que ela gostaria que
acontecessem com ela Ou seja ldquocapacidadesrdquo para realizar funcionamentos satildeo a
competecircncia de formar os objetivos de vida e realizaacute-los Para Sen (2001) existem
variaccedilotildees na capacidade de as pessoas converterem em virtude de diferenccedilas pessoais e
sociais os bens primaacuterios ndash entendidos como meios polivalentes para realizar fins ndash em
liberdade para buscar estes fins e alcanccedilar realizaccedilotildees efetivas
Rawls (2001 231) concorda com Sen sobre a importacircncia atribuiacuteda por este agraves
capacidades baacutesicas e ldquoque o uso dos bens primaacuterios sempre deve ser avaliado agrave luz das
suposiccedilotildees acerca dessas capacidadesrdquo
Segundo Sen embora a abordagem dos bens primaacuterios conduza em direccedilatildeo agrave
liberdade esta permanece insensiacutevel a esse tipo de variaccedilatildeo mesmo que tenha escrito
que a liberdade de uma pessoa pode ser considerada valiosa em adiccedilatildeo agraves realizaccedilotildees
dela mesma (Sen 199976) Considera ainda que se todas as outras opccedilotildees diferentes
da escolhida fossem eliminadas ldquoisso natildeo afetaria a realizaccedilatildeo mas a pessoa tem
claramente menos liberdade e isso pode ser considerado uma perda de certa
importacircnciardquo (Sen 199976)
Outro importante autor que trabalha a questatildeo da justiccedila trazendo-a para o
campo da sauacutede eacute Norman Daniels
Utilizando as ideacuteias de Rawls de justiccedila como equumlidade Norman Daniels (1996)
desenvolveu o conceito de responsabilidade pela razoabilidade (accountability for
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reasonableness) no qual define um conjunto de condiccedilotildees que se deve verificar para
que sejam salvaguardadas as garantias fundamentais
De acordo com Daniels (1996 184) associando os criteacuterios de Rawls e Sen as
necessidades que interessam aos homens satildeo aquelas cuja satisfaccedilatildeo eacute fundamental para
ldquorealizar ou manter o funcionamento normal tiacutepico da espeacutecierdquo Impedimentos neste
funcionamento reduzem a gama de oportunidades que se tem para construir planos de
vida e revisaacute-los atraveacutes do tempo A partir desse conceito as necessidades seriam em
termos meacutedicos as doenccedilas que impedem o funcionamento normal da espeacutecie natildeo
estando algumas cirurgias de ordem esteacutetica contempladas Na visatildeo de Daniels (1996
180) uma teoria das necessidades de atenccedilatildeo agrave sauacutede deveria ocupar-se de dois amplos
julgamentos ldquoque existe alguma coisa particularmente importante sobre a atenccedilatildeo agrave
sauacutederdquo e que certas modalidades de ldquoatenccedilatildeo agrave sauacutede satildeo mais importantes que outrasrdquo
A importacircncia que esta discussatildeo sobre os criteacuterios de justiccedila - como fazer a
escolha eticamente mais justa na incorporaccedilatildeo de novos procedimentos entendendo
que estes satildeo bens a serem distribuiacutedos - se baseia na discussatildeo da proposta da
dissertaccedilatildeo O que fazer com dois procedimentos equivalentes na avaliaccedilatildeo econocircmica
utilizar o utilitarismo simples no qual o que importa eacute a soma total das utilidades ou
fazer uma escolha que privilegie a parcela mais carente dos usuaacuterios da sauacutede
suplementar
Estabelecer a importacircncia do modelo assistencial pretendido para a sauacutede
suplementar envolve uma discussatildeo bioeacutetica agrave qual natildeo queremos ou podemos furtar-
nos
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Capiacutetulo 2
A REGULACcedilAtildeO
As Reformas Mundiais
Nos anos Oitenta do Seacuteculo XX alguns fatores conjunturais e estruturais
incidiram concomitantemente em vaacuterios paiacuteses que se encontravam em diferentes
estaacutegios de desenvolvimento ou formas de governo caracterizando uma situaccedilatildeo de
crise Economias decadentes consequumlecircncias da crise do petroacuteleo crise poliacutetica de
governos autoritaacuterios e enfraquecimento do modelo keynesiano nos Estados de Bem
Estar Social geraram a noccedilatildeo da necessidade de reduccedilatildeo do tamanho do Estado e de
suas funccedilotildees
Estado do Bem-Estar Social
Trata-se de uma forma particular de regulaccedilatildeo social que se expressa pela transformaccedilatildeo
das relaccedilotildees entre o Estado e a economia entre o Estado e sociedade a um dado
momento do desenvolvimento econocircmico
Tais transformaccedilotildees se manifestam na emergecircncia de sistemas nacionais puacuteblicos ou
estavelmente regulados de educaccedilatildeo sauacutede previdecircncia social integraccedilatildeo e substituiccedilatildeo
da renda assistecircncia social e habitaccedilatildeo que a par das poliacuteticas de salaacuterio e emprego
regulam direta ou indiretamente o volume as taxas e o comportamento do emprego e do
salaacuterio da economia afetando portanto o niacutevel de vida da populaccedilatildeo trabalhadora
Consiste portanto em processos tais que uma vez transformada a proacutepria estrutura do
Estado expressam-se na organizaccedilatildeo e produccedilatildeo de bens e serviccedilos coletivos na
montagem de esquemas de transferecircncias sociais na interferecircncia puacuteblica sobre a
estrutura de oportunidades de acesso a bens e serviccedilos puacuteblicos e privados e finalmente
na regulaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de bens e serviccedilos sociais privados
As soluccedilotildees apontadas para resolver a crise variavam conforme o tipo de modelo
poliacutetico No modelo no qual se inserem os social-liberais se preconizava um Estado ao
mesmo tempo forte e aacutegil que assegurasse os direitos sociais intermediados por
organizaccedilotildees natildeo estatais (Bresser Pereira 1996)
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Os neoliberais por sua vez defendiam a reduccedilatildeo das funccedilotildees do Estado ao seu
miacutenimo mantendo como funccedilotildees essenciais do Estado elencadas por Fleury (20019) a
defesa do territoacuterio a construccedilatildeo de uma comunidade nacional a inserccedilatildeo vantajosa do
paiacutes no cenaacuterio internacional a reduccedilatildeo das desigualdades entre os cidadatildeos e a
implementaccedilatildeo de um modelo de desenvolvimento sustentaacutevel
As funccedilotildees natildeo mais de responsabilidade do Estado seriam absorvidas pelo
mercado sempre que possiacutevel mesmo que isso acarretasse perda de direitos sociais ou
seja as conquistas previamente obtidas tais como o auxilio desemprego mais extenso
assistecircncia meacutedica abrangente entre outros
Por uacuteltimo os socialistas consideravam que a crise possibilitaria novas formas
de administraccedilatildeo puacuteblica gerando uma arena de poder compartilhado entre Estado e
Sociedade Para Fleury (20018) citando trabalho de Genro de 1997 o paradigma
socialista considera que a crise eacute o resultado do processo de exclusatildeo de alguns setores
pelo poder dominante mas que permitiu uma inclusatildeo de segmentos sociais num espaccedilo
puacuteblico natildeo dependente do Estado
A reforma gerencial do Estado no meu entender pressupotildee ampliar a
transparecircncia na administraccedilatildeo puacuteblica ampliar o espaccedilo de controle social e
transformar o espaccedilo puacuteblico e natildeo o mercado no ambiente orientador da reforma
A possibilidade de que o capitalismo - entendido em sua concepccedilatildeo weberiana como o
local onde se realizam as satisfaccedilotildees das necessidades de um grupo com caraacuteter
lucrativo por meio de empresas com uma atitude que busca o acuacutemulo uma ganacircncia
racional e sistematicamente (Weber 2002) ndash ampliasse a participaccedilatildeo social e do
Estado natildeo sendo soacute regido soacute pelo mercado e ampliando a proteccedilatildeo aleacutem da
concepccedilatildeo do ldquoEstado miacutenimordquo estimulou a aceitaccedilatildeo das reformas O capitalismo pode
ser entendido tambeacutem de maneira um pouco restrita como um sistema de iniciativa
individual livre onde as relaccedilotildees se regram por contratos e onde os homens se
comportam como agentes livres sem restriccedilotildees legais (laissez-faire) Apesar de que
atualmente essa oacutetica individual tenha sido modificada pela emergecircncia da era das
corporaccedilotildees e monopoacutelios a estrutura de acuacutemulo associada agrave livre iniciativa se
manteacutem praticamente intacta
A mesma sociedade que se comporta de maneira capitalista procura com o ciclo
de reformas uma suavizaccedilatildeo ou uma mudanccedila de acuacutemulos com uma certa distribuiccedilatildeo
de rendas pelo menos para garantir um consumo pela maior parte da sociedade Nos
paiacuteses socialistas a possibilidade de uma maior eficiecircncia em organizaccedilotildees sociais
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desejando uma mudanccedila institucional que outorgue maacutexima voz e capacidade de
controle aos usuaacuterios permite a transferecircncia de administraccedilatildeo passando do controle
estatal ao de organizaccedilotildees sociais
Surgiu entatildeo primeiramente nos paiacuteses desenvolvidos uma intenccedilatildeo de ajuste
estrutural que na Europa foi decorrente principalmente dos elevados deacuteficits puacuteblicos e
na Ameacuterica Latina da acelerada inflaccedilatildeo
Para designar essa mudanccedila estrutural foi criado o conceito de ldquoreforma do
Estadordquo e para iniciar esse movimento iniciou-se pela reforma do tamanho do Estado
para tornaacute-lo mais funcional agraves reais ou supostas tais novas necessidades da Sociedade
No intuito de poder compreender a reforma do Estado eacute necessaacuterio estabelecer o proacuteprio
conceito de Estado e como o acircmbito da administraccedilatildeo se posiciona na distribuiccedilatildeo e
exerciacutecio do poder poliacutetico Na definiccedilatildeo weberiana eacute o monopoacutelio do uso legiacutetimo da
coerccedilatildeo
No entendimento de Bobbio quando escreve da representaccedilatildeo e interesses na
Democracia a interpretaccedilatildeo anterior foi sendo desenvolvida e repensada para uma
relaccedilatildeo de troca e portanto como relaccedilatildeo entre iguais mais do que uma relaccedilatildeo de
domiacutenio (como as relaccedilotildees entre um superior e um inferior) nas sociedades de
democracia pluralista nas quais os principais sujeitos poliacuteticos natildeo satildeo mais indiviacuteduos
isolados mas os grupos organizados (Bobbio 2000)
Para Fleury eacute o poder poliacutetico que se exerce de forma concentrada autocircnoma e
soberana sobre um povo por meio de um conjunto de instituiccedilotildees procedimentos
regulamentados e um corpo de funcionaacuterios (Fleury 2001)
Ao entender o Estado como poder poliacutetico onde as lutas dos diversos atores configuram
o desenho institucional vecirc-se que a reforma surge de uma decisatildeo da Sociedade e natildeo
somente das relaccedilotildees econocircmicas do mercado Na medida que as mudanccedilas
institucionais alteram as posiccedilotildees de poder surgem novas possibilidades de
representaccedilatildeo dos interesses de diferentes grupos sociais
Surgiu entatildeo como objetivo de diversos tipos de governo a reforma do tamanho
do Estado para tornaacute-lo mais funcional agraves reais ou supostas novas necessidades da
Sociedade
Ao tratar da reforma do aparelho do Estado deve-se lembrar que apesar do
acircmbito da reforma ser institucional as implicaccedilotildees dessas mudanccedilas na distribuiccedilatildeo do
poder na correlaccedilatildeo de forccedilas e no campo estrateacutegico de lutas demonstram natildeo se tratar
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de mera alteraccedilatildeo do organograma do governo mas de mudanccedilas na arena poliacutetica com
novas relaccedilotildees de troca entre seus atores
Portanto o processo de reforma do aparelho do Estado eacute um processo eminentemente
poliacutetico com uma mudanccedila de relaccedilotildees de governo com a sociedade Por conseguinte a
origem da regulaccedilatildeo estaacute no campo poliacutetico no sentido em que surge de uma decisatildeo
social a partir de uma luta interna entre os atores poliacuteticos e uma dada correlaccedilatildeo de
forccedilas e natildeo emerge das relaccedilotildees econocircmicas de livre-mercado ou auto-reguladoras
Para o escopo desta dissertaccedilatildeo seraacute utilizada a interpretaccedilatildeo de Adam
Przeworski de que os objetivos na relaccedilatildeo mercado e Estado natildeo satildeo o conflito entre
eles uma luta mercado versus Estado mas o surgimento de instituiccedilotildees especiacuteficas que
poderatildeo induzir os atores coletivos - agentes econocircmicos poliacuteticos ou burocratas - a se
comportar de maneira beneacutefica agrave coletividade(Przeworski 1998)
Uma das caracteriacutesticas da forma democraacutetica de governo para Bobbio eacute o
aumento de sujeitos que agem politicamente quer dizer que colaboram direta ou
indiretamente na formaccedilatildeo de decisotildees coletivas tornando mais amplo e ldquofluidordquo o
espaccedilo poliacutetico (Bobbio 2000)
As consequumlecircncias na regulaccedilatildeo tecircm tanto na leitura de Przeworski como na de
Bobbio consequumlecircncias distributivas com os diferentes grupos afetados pela regulaccedilatildeo
incentivados a procurar a regulaccedilatildeo que os beneficie e a rejeitar qualquer outra que os
prejudique A garantia dos interesses poderia ser substituiacuteda por outras palavras como
ldquobemrdquo (bem proacuteprio e bem comum) ldquovantagemrdquo (vantagem mediata ou imediata) ou
ldquoutilidaderdquo (individual ou coletiva)(Bobbio 2000 Przeworski 1998)
O modelo de agecircncias reguladoras no Brasil
Na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 (Brasil 1988) o art 174 constitui o elemento
principal de transformaccedilatildeo juriacutedico-institucional introduzida pelo projeto de reforma do
Estado no Brasil (Mattos 2002)
O projeto de reforma do Estado brasileiro tem como marco juriacutedico para seus
aspectos regulatoacuterios a Recomendaccedilatildeo de 31 de maio de 1996 do Conselho de Reforma
do Estado criado pelo Decreto 173896 que cita a obsolecircncia do aparato regulador
considerando-o enorme burocratizante e intervencionista
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Quando se analisa o quadro normativo estabelecido pelo Congresso e desenhado
pelo governo federal verifica-se que o modelo de agecircncia reguladora introduzida no
Brasil tem quatro caracteriacutesticas centrais
a) independecircncia decisoacuteria do oacutergatildeo administrativo colegiado permitindo uma
menor ingerecircncia poliacutetica do Ministeacuterio ao qual a agecircncia se encontra vinculada
possibilitando um caraacuteter teacutecnico agraves decisotildees
b) ampliaccedilatildeo do poder regulatoacuterio de oacutergatildeos que compotildeem a administraccedilatildeo
indireta o que anteriormente era de competecircncia uacutenica do Poder Executivo
c) promover a realizaccedilatildeo do interesse puacuteblico como organizador do mercado a
partir da defesa do consumidor e da livre concorrecircncia entre as operadoras eliminando
ou diminuindo o poder econocircmico A partir desse conceito verifica-se que as agecircncias
natildeo satildeo soacute um outro local de defesa do consumidor ou de empresas mas que devem
resguardar o interesse puacuteblico na organizaccedilatildeo das relaccedilotildees das empresas e os
consumidores e entre as proacuteprias empresas e
d) criar mecanismos de responsabilizaccedilatildeo e controle social na prestaccedilatildeo de
serviccedilos puacuteblicos
Foi entatildeo assumido o modelo de agecircncia de regulaccedilatildeo como oacutergatildeo responsaacutevel por
certos setores da economia principalmente os setores de infra-estrutura e dos serviccedilos
puacuteblicos com funccedilotildees normativas e reguladoras
Regulaccedilatildeo da Sauacutede Suplementar no Brasil
No que se refere ao mercado suplementar em sauacutede - que eacute a prestaccedilatildeo de
serviccedilos de sauacutede privados nos quais os honoraacuterios aos prestadores satildeo pagos pelos
planos de sauacutede - contratado pelo usuaacuterio ou a empresa aonde trabalha a perspectiva da
accedilatildeo regulatoacuteria se reveste de importacircncia capital pois o que estaacute sendo contratado eacute o
atendimento para manutenccedilatildeo ou recuperaccedilatildeo da sauacutede
A luta no Brasil no campo da regulaccedilatildeo da sauacutede suplementar foi
interministerial com o Ministeacuterio da Fazenda e o Ministeacuterio da Sauacutede como os
principais interessados e o Ministeacuterio da Justiccedila com sua articulaccedilatildeo com entidades de
defesa do consumidor tambeacutem interessado no campo regulatoacuterio A oacutetica regulatoacuteria do
Ministeacuterio da Fazenda era a econocircmica com uma maior preocupaccedilatildeo nas garantias
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financeiras das operadoras a oacutetica do Ministeacuterio da Justiccedila eacute ateacute hoje ao defesa do
consumidor e do Ministeacuterio da Sauacutede o atendimento meacutedico
A regulamentaccedilatildeo da sauacutede suplementar despertou um jogo de forccedilas e uma luta
pelo poder Neste jogo de forccedilas e poder se destacam duas correntes governamentais
ambas fortemente assentadas em aspectos fundamentais para os consumidores o
equiliacutebrio econocircmico-financeiro dos planos que lhes protegesse o dinheiro empregado
nos planos de sauacutede e os aspectos assistenciais Uma das correntes eacute oriunda do
Ministeacuterio da Fazenda representante da aacuterea econocircmica portanto com objetivos de
manutenccedilatildeo da estabilidade da moeda e do crescimento do produto e da renda A outra
tem origem no Ministeacuterio da Sauacutede cujo objetivo final eacute a proteccedilatildeo da sauacutede da
populaccedilatildeo
Ao mesmo tempo em que a atuaccedilatildeo do Estado no campo da sauacutede se torna mais
abrangente pela inclusatildeo de todos os habitantes com direito garantido pela
Constituiccedilatildeo ao acesso aos serviccedilos de sauacutede puacuteblica a presenccedila cada vez maior de
beneficiaacuterios de planos de sauacutede implica na necessidade de regulamentar o setor Esse
setor apresentava grandes diferenccedilas entre os planos comercializados com os mais
variados modelos de assistecircncia com coberturas que variavam de operadora para
operadora com exclusotildees de doenccedilas e procedimentos de livre arbiacutetrio de cada
operadora
A Superintendecircncia de Seguros Privados (SUSEP) era o oacutergatildeo que regulava
anteriormente os planos de sauacutede (seguradoras) e exerceu uma regulaccedilatildeo assistencial
muito fraca norteando sua regulaccedilatildeo agrave sauacutede financeira das operadoras e sem os
instrumentos legais apropriados permitindo a exclusatildeo de segurados de alto risco e de
opccedilotildees de tratamento ou diagnoacutesticos onerosos Tratava-se assim de uma regulaccedilatildeo
voltada para os aspectos financeiros sem preocupaccedilatildeo com a cobertura assistencial
Aspectos histoacutericos do Sistema de Sauacutede no Brasil
O sistema de sauacutede no Brasil no iniacutecio do seacuteculo XX era o modelo Campanhista
de combate agraves doenccedilas de massa centralizador e de um estilo repressivo de intervenccedilatildeo
no campo individual e coletivo Este modelo prosseguiu ateacute a deacutecada de 20 quando
surge o modelo Previdenciaacuterio em resposta agrave necessidade de assistecircncia aos
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trabalhadores principalmente urbanos e da industria Seguindo o modelo liberal que
recomendava a natildeo intervenccedilatildeo do Estado formaram-se entidades de auxilio muacutetuo nas
empresas para a proteccedilatildeo dos riscos do trabalho
O acesso agrave assistecircncia agrave sauacutede no Brasil deu-se como um direito das classes
assalariadas urbanas como uma extensatildeo ao direito de seguridade social A expansatildeo da
assistecircncia meacutedico-hospitalar privada no Brasil se deu entre os anos 30 e 50 ocorrendo
atraveacutes das Caixas de Aposentadoria e Pensatildeo (CAPs) e Institutos de Aposentadoria e
Pensatildeo (IAPs) As primeiras Caixas de Assistecircncia foram a CASSI (dos funcionaacuterios do
Banco do Brasil) e o Instituto de Aposentadorias e Pensotildees dos Bancaacuterios
O financiamento desse modelo de previdecircncia era vinculado agrave massa salarial atraveacutes de
percentuais das contribuiccedilotildees do empregado e empregador
A assistecircncia meacutedica aos segurados era prestada por terceiros com a contrataccedilatildeo
de meacutedicos em seus consultoacuterios e cliacutenicas Tal formato deu iniacutecio agrave praacutetica de compra
de serviccedilos privados e contribuiu para a elevaccedilatildeo dos custos do sistema assim como
expandiu um determinado modelo de assistecircncia baseado na compra e financiamento
dos serviccedilos privados
Somente a partir da deacutecada de 40 foram ampliados os serviccedilos proacuteprios com a
construccedilatildeo dos hospitais dos Institutos de Previdecircncia e Assistecircncia Social seguidos
dos hospitais das redes Estaduais e Universitaacuterias Entretanto a grande maioria dos
serviccedilos ainda era comprada de terceiros A assistecircncia agrave sauacutede continuou nesse modelo
entre os anos 30 a 60 com um eixo central baseado na previdecircncia social com extensatildeo
de direitos de proteccedilatildeo social (aposentadoria pensatildeo) O sistema de proteccedilatildeo social
onde soacute os cidadatildeos que trabalhavam em algumas empresas tinham direito ao acesso
obedeceu a uma loacutegica eminentemente econocircmica que se sobrepocircs agrave sua dimensatildeo
social e essa dimensatildeo social soacute eacute retomada em 1970 com a criaccedilatildeo do Fundo Rural
(Funrural)
Conforme a atenccedilatildeo agrave sauacutede individual caminhava no sentido da organizaccedilatildeo e
produccedilatildeo pelo setor privado a sauacutede puacuteblica de responsabilidade do Estado contava
com restriccedilotildees orccedilamentaacuterias O modelo adotado de prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede por
prestadores de natureza privada consolidou a constituiccedilatildeo de um setor privado na sauacutede
cuja compra de serviccedilos era realizada pelo Estado Isso garantia o consumo sem no
entanto exigir dos produtores privados de serviccedilos de assistecircncia meacutedica uma
obediecircncia agraves regras de eficiecircncia e competitividade claacutessicas do mercado A principal
fonte de recursos para a assistecircncia provinha de uma porcentagem sobre a folha salarial
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paga por empregados e empregadores Essa fonte de recursos se mostrou insuficiente
para as despesas de aposentadoria e atendimento agrave sauacutede sendo posteriormente
reformulado
A criaccedilatildeo do Instituto Nacional de Previdecircncia Social (INPS) pela unificaccedilatildeo das
IAPs estendeu a cobertura de assistecircncia meacutedica a todos os empregados formais
autocircnomos e empregadores que contribuiacutessem com a previdecircncia Tal medida significou
um crescimento da demanda por serviccedilos meacutedicos superiores agrave capacidade de
atendimentos dos antigos IAPs Para atender a ampliaccedilatildeo da demanda houve uma
expansatildeo em larga escala dos contratos credenciamentos e convecircnios junto agrave rede
privada dos serviccedilos de sauacutede (Meacutedici 1992)
Diversos mecanismos foram adotados pelo Estado para garantir a ampliaccedilatildeo da
rede privada contratada A remuneraccedilatildeo dos hospitais privados credenciados ao INPS
era por unidade de serviccedilo o que propiciava fraudes no sistema pois era paga toda a
produccedilatildeo apresentada pelos prestadores sem uma auditoria adequada (quando existia)
o que permitia que fossem incluiacutedos tratamentos natildeo realizados ou cobrados
procedimentos que remuneravam num valor maior o efetivamente realizado Um caso
exemplar foi um hospital que cobrava como plaacutestica de pecircnis todas as cirurgias de
fimose realizadas nos pacientes pediaacutetricos Outro mecanismo foi a adoccedilatildeo de linhas de
creacutedito como o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS) com recursos
custeados diretamente pelo Estado via Caixa Econocircmica Federal que financiou os
inuacutemeros investimentos privados na deacutecada de 70 Esse modelo foi financiado e
sustentado em boa parte pelo sistema puacuteblico que comprou diretamente do setor privado
a grande maioria dos leitos hospitalares e serviccedilos de apoio diagnoacutestico aleacutem de
promover a expansatildeo do setor privado especialmente na deacutecada de 60 agraves custas do
Estado Esses recursos resultaram na ampliaccedilatildeo e modernizaccedilatildeo do setor privado de tal
forma que na deacutecada de 90 76 da oferta de leitos no Paiacutes eram privados
A crise econocircmica do Estado com baixo investimento na aacuterea social levou a um
estrangulamento nos orccedilamentos da sauacutede As dificuldades de acesso dos usuaacuterios ao
sistema puacuteblico reforccediladas pela miacutedia criaram a sensaccedilatildeo na populaccedilatildeo de que o
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) natildeo conseguia realizar a produccedilatildeo almejada pela Lei
8080 de 190990
Favarett em seu trabalho sobre a universalizaccedilatildeo excludente tece importantes
interpretaccedilotildees sobre o sistema puacuteblico e suplementar de sauacutede Afirma que a Reforma
Sanitaacuteria natildeo obstante suas marchas e contramarchas configura uma ruptura pioneira
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no padratildeo de intervenccedilatildeo estatal no campo social moldado na deacutecada de 30 e desde
entatildeo intocado em seus traccedilos essenciais principalmente pelo seu caraacuteter redistributivo
(Favarett1990)
A eliminaccedilatildeo da contribuiccedilatildeo previdenciaacuteria como requisito para o direito ao
atendimento nos serviccedilos de sauacutede permite a realizaccedilatildeo de uma significativa
transferecircncia de recursos dos segmentos que contribuem ao menos diretamente para o
financiamento do sistema na direccedilatildeo dos natildeo contribuintesNo entanto a contiacutenua queda
de barreiras que acompanha a crescente abrangecircncia da cobertura da populaccedilatildeo teve
como contrapartida a exclusatildeo de significativos grupos sociais sobretudo as camadas
meacutedias por mecanismos de racionamento
A universalidade no acesso aos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede possuindo uma
ldquovelocidaderdquo distinta daquela imposta agrave expansatildeo de sua rede de serviccedilos resultou na
entrada em operaccedilatildeo de mecanismos claacutessicos de racionamento como forma de
acomodar a demanda ampliada a uma oferta em lento progresso
Tais contingentes passaram a constituir o puacuteblico alvo de novas modalidades de
oferta de serviccedilos meacutedicos que atuam como mecanismo de acomodaccedilatildeo do sistema
posto que na sua ausecircncia as pressotildees sobre o sistema puacuteblico seriam muito maiores
Vecirc-se que a quase totalidade do quadro de funcionaacuterios das empresas puacuteblicas e
privadas que oferecem direta ou indiretamente serviccedilos de sauacutede passa a estar apta a
utilizar o sistema privado sem qualquer restriccedilatildeo orccedilamentaacuteria individual - como no
caso de seguro sauacutede- passando a ser a condiccedilatildeo de funcionaacuterio da empresa suficiente
para o referido direito De alguma forma este mecanismo repotildee aos primoacuterdios do
sistema de acesso coletivo aos serviccedilos de sauacutede no Brasil agraves caixas de benefiacutecio e
pensatildeo onde os benefiacutecios auferidos pelos trabalhadores estavam numa relaccedilatildeo direta
com a expressatildeo econocircmica das empresas agraves quais se encontram vinculados
Para Favarett (1990) enquanto o desenvolvimento do sistema privado tem sido
funcional ao sistema ele ao mesmo tempo o fragiliza por retirar da esfera do setor
puacuteblico de sauacutede justamente os segmentos da populaccedilatildeo com maior capacidade de
vocalizaccedilatildeo de demandas
Portanto a universalizaccedilatildeo no caso brasileiro dadas as suas especificidades
parece estar assumindo a funccedilatildeo natildeo de incluir efetivamente todos os segmentos sociais
na alccedilada do atendimento puacuteblico de sauacutede mas de garantir o atendimento aos setores
mais carentes e resistentes aos mecanismos de racionamento e torna-se eficiente para
efetivar o direito social agrave sauacutede natildeo por incluir sobre sua responsabilidade a totalidade
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da populaccedilatildeo mas por tornaacute-lo apto tendo em vista sua oferta potencial de serviccedilos a
atender os setores sociais de menor poder aquisitivo
A universalizaccedilatildeo excludente pocircde alcanccedilar na praacutetica a sua funccedilatildeo
redistributiva agrave medida que a resistecircncia que os grupos mais privilegiados
economicamente poderiam opor agrave atenuaccedilatildeo das barreiras agrave entrada no sistema eacute
contornada pela viabilizaccedilatildeo do acesso destes segmentos ao subsistema privado de
sauacutede Estes segmentos reduzem cada vez mais suas expectativas quanto ao atendimento
puacuteblico passando a ter como referecircncia o subsistema privado Eacute neste momento que o
sistema finalmente se acomoda a expulsatildeo provocada pelo racionamento no subsistema
puacuteblico eacute anulada pela absorccedilatildeo no subsistema privado (Favarett 1990)
Nesta conjuntura o subsistema de atenccedilatildeo suplementar se expande nas uacuteltimas
deacutecadas do seacuteculo XX e os planos adquiridos davam acesso a serviccedilos restritos com
algumas regras definidas pela SUSEP onde os consumidores eram pouco ou nada
consultados e onde os conflitos de interesses eram muito pronunciados
Esta desvinculaccedilatildeo da assistecircncia suplementar das necessidades de sauacutede aliada
agrave necessidade de integrar a sauacutede suplementar em uma poliacutetica global de assistecircncia agrave
sauacutede se expressou na necessidade de regulamentaccedilatildeo
O espaccedilo da regulamentaccedilatildeo mesmo que parcial e visando sempre as causas
individuais foi exercido pelo Ministeacuterio da Justiccedila que com a promulgaccedilatildeo do Coacutedigo
da Defesa do Consumidor permitiu a accedilatildeo na justiccedila visando a concessatildeo de liminares
favoraacuteveis ao atendimento de clientes de planos e seguros
A falecircncia quase que total da Golden Cross - uma das maiores operadoras de
planos e seguros de sauacutede no paiacutes - demonstrou a necessidade de medidas para a
questatildeo da solvecircncia das operadoras e foi tornando a intenccedilatildeo governamental de regular
a Sauacutede Suplementar mais forte
Havia no entanto a duacutevida sobre o modelo objetivo e limites dessa regulaccedilatildeo
A implantaccedilatildeo da regulaccedilatildeo tinha aleacutem de garantir a solvecircncia das operadoras
como um de seus principais objetivos corrigir as distorccedilotildees desse mercado que
apresentava assimetria informacional acentuada natildeo sabendo os consumidores
exatamente o que era adquiridoMuitos planos de sauacutede excluiacuteam todas as doenccedilas
crocircnicas as infecciosas as congecircnitas e excluiacuteam ateacute meacutetodos diagnoacutesticos mais caros
ou recentemente desenvolvidos Problemas tais como a seleccedilatildeo adversa - que eacute o fato
das seguradoras e os planos de sauacutede preferirem pacientes de risco baixo ou meacutedio
tentando excluir aqueles de maior risco (idosos crocircnicos etc) - agiam contra a
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populaccedilatildeo pois os preccedilos praticados por faixas etaacuterias variavam muito impossibilitando
a contrataccedilatildeo de um plano de sauacutede em funccedilatildeo da idade no caso de pessoas mais idosas
e em alguns casos ocorriam exclusotildees para doenccedilas anteriores ou mesmo congecircnitas
Outro importante objetivo era garantir a qualidade assistencial sem restriccedilotildees
descabidas ao acesso exigindo um Rol Miacutenimo de Procedimentos capaz de oferecer
tratamento adequado para a quase totalidade das doenccedilas ampliando o alcance de
coberturas assistenciais e criando uma responsabilidade das operadoras pela sauacutede dos
beneficiaacuterios jaacute que eacute este o objetivo final da atividade
A regulamentaccedilatildeo dos planos de sauacutede
Em 1997 eacute criada uma comissatildeo especial para tratar da regulaccedilatildeo e em 1998 eacute
aprovada a Lei 9656 que regula os planos de sauacutede Depois de mais de seis anos
tramitando no Congresso Nacional a Lei 9656 foi aprovada no Legislativo no comeccedilo
do mecircs de maio de 1998 e regulamentada no Executivo no comeccedilo de junho Apoacutes a
publicaccedilatildeo foi modificada por 44 Medidas Provisoacuterias
O projeto final aprovado foi intensamente criticado pelo conjunto dos vaacuterios
agrupamentos envolvidos As criacuteticas partiram de todos os segmentos participantes da
sauacutede suplementar a comeccedilar pelos proacuteprios grupos meacutedicos Foi tambeacutem questionado
por entidades de defesa dos consumidores que criticaram a falta de coberturas
significativas agraves suas necessidades e favorecer explicitamente o capital financeiro
Mesmo representantes das empresas de seguro falavam que a lei aprovada iria
elitizar a medicina privada (Mehry 1998) Jaacute o governo federal representado pelo seu
Ministro da Sauacutede defendeu que eacute melhor ter uma lei mesmo com erros que imponha
alguma regra para o setor do que natildeo ter nada (Mehry 1998) Estabeleceu-se entatildeo
uma eacutepoca proliacutefica em resoluccedilotildees e regulamentaccedilotildees na sauacutede suplementar em
especial com a criaccedilatildeo do Departamento de Sauacutede Suplementar (DESAS) no Ministeacuterio
da Sauacutede e o Conselho de Sauacutede Suplementar (CONSU) Na aacuterea assistencial surgiram
vaacuterias resoluccedilotildees que tratavam da cobertura de procedimentos de mecanismos de
regulaccedilatildeo a pertinecircncia de carecircncias - que eacute o tempo a ser decorrido entre a compra do
plano de sauacutede e sua utilizaccedilatildeo
As resoluccedilotildees que tratam diretamente do atendimento aos beneficiaacuterios dos
planos satildeo
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- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 2 de 03 de novembro de 1998 (Brasil1998) que dispotildee
sobre a definiccedilatildeo de cobertura agraves doenccedilas e lesotildees preexistentes previstas no inciso XII
do artigo 35ordf e no artigo 11 da Lei ndeg 965698 que estabelece que frente agrave existecircncia
de Doenccedilas e Lesotildees Preexistentes a operadora de planos de sauacutede deveraacute oferecer ao
consumidor duas alternativas cuja escolha dependeraacute exclusivamente do consumidor
(Brasil1998 )
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 8 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre
mecanismos de regulaccedilatildeo nos Planos e Seguros Privados de Assistecircncia agrave
Sauacutede(Brasil1998 )
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 10 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
elaboraccedilatildeo do rol de procedimentos e eventos em sauacutede que constituiratildeo referecircncia
baacutesica e fixa as diretrizes para a cobertura assistencial (Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 11 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
cobertura aos tratamentos de todos os transtornos psiquiaacutetricos codificados na
Classificaccedilatildeo Estatiacutestica Internacional de Doenccedilas e Problemas Relacionados agrave Sauacutede
(Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 12 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
cobertura de transplante e seus procedimentos por parte das operadoras de planos e
seguros privados de assistecircncia agrave sauacutede (Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 13 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
cobertura do atendimento nos casos de urgecircncia e emergecircncia nos Planos e Seguros
Privados de Assistecircncia agrave Sauacutede (Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 14 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
definiccedilatildeo das modalidades de planos ou seguros sob o regime de contrataccedilatildeo individual
ou coletiva e regulamenta a pertinecircncia das coberturas agraves doenccedilas e lesotildees preexistentes
e a exigibilidade dos prazos de carecircncia nessas modalidades (Brasil 1998)
Para Mesquita no primeiro ciclo de regulamentaccedilatildeo por parte do CONSU e do
Ministeacuterio da Sauacutede em novembro de 1998 foram contempladas as normas
regulamentares assistenciais a instituiccedilatildeo do registro provisoacuterio de operadoras e
produtos em dezembro de 1998 a revisatildeo das quatorze primeiras Resoluccedilotildees CONSU e
a regulamentaccedilatildeo de agravos que dizem respeito agrave continuidade da assistecircncia a
aposentados e demitidos e do ressarcimento ao SUS em marccedilo e outubro de 1999 e a
repactuaccedilatildeo de contratos anteriores agrave lei com claacuteusulas de reajustes por mudanccedila de
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faixa etaacuteria para beneficiaacuterios com sessenta anos ou mais e que participavam do plano
de sauacutede havia mais de dez anos em junho de 1999 (Mesquita 2002)
Na Lei 965698 (Brasil 1998) verificamos a inclusatildeo de normativas que
permitem efetuar a regulaccedilatildeo de planos de sauacutede no que se refere agrave assistecircncia como
por exemplo estabelecer a garantia de atendimento a acidentes pessoais em 24 horas
depois de assinado o contrato carecircncia de no maacuteximo seis meses para internaccedilatildeo e
cirurgias elaborar o criteacuterio de Cobertura Parcial Temporaacuteria (CPT) que eacute o
mecanismo criado para permitir o atendimento a pacientes com doenccedilas preexistentes
antes excluiacutedos de atendimento estabelecer Rol de Procedimentos para diagnoacutestico e
tratamento das doenccedilas
Os planos a serem comercializados devem ter a seguinte segmentaccedilatildeo
ambulatorial hospitalar com ou sem obstetriacutecia Outro importante avanccedilo foi a
cobertura obrigatoacuteria aos casos de doenccedilas mentais pois as exclusotildees anteriores agrave
regulamentaccedilatildeo natildeo impediam soacute tratamentos psiquiaacutetricos como tambeacutem excluiacuteam de
cobertura tentativas de suiciacutedio
No que se refere ao exerciacutecio profissional e agrave organizaccedilatildeo do trabalho em sauacutede
na Lei 965698 surgem artigos que regulamentam o credenciamento e
descredenciamento de prestadores uso de protocolos cliacutenicos como mecanismo de
regulaccedilatildeo respeito agraves normas eacuteticas dos conselhos de classe a natildeo cobertura de
procedimentos experimentais assim como de procedimentos considerados esteacuteticos
Em relaccedilatildeo agrave continuidade de usufruto do plano de sauacutede houve avanccedilos pela
possibilidade de manutenccedilatildeo do plano apoacutes a demissatildeo ou aposentadoria e elo direito agrave
manutenccedilatildeo como plano individual para os usuaacuterios de planos coletivos cancelados
A criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS)
A disputa travada entre o Ministeacuterio da Fazenda e o Ministeacuterio da Sauacutede
visando efetuar a regulamentaccedilatildeo do setor de sauacutede suplementar teve desfecho
favoraacutevel ao Ministeacuterio da Sauacutede por manter a sauacutede suplementar sob sua esfera de
influecircncia A articulaccedilatildeo poliacutetica encabeccedilada pelo Ministeacuterio da Sauacutede consolidou a
criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) pela lei n ordm 9961 de 28 de
janeiro de 2000 (alterada pela MP n ordm 2177-44 de 24 de agosto de 2001) (Brasil
2000) (Brasil 2001) e a vinculaccedilatildeo da ANS eacute com o Ministeacuterio da Sauacutede
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possibilitando ao Ministeacuterio da Sauacutede ser um (talvez o mais importante) dos
formuladores de suas poliacuteticas jaacute que a autonomia da Agecircncia eacute financeira e
administrativa
A ANS possui autonomia financeira e decisoacuteria e se destina agrave criaccedilatildeo de
mecanismos estatais de fiscalizaccedilatildeo ao controle de preccedilos e agrave regulaccedilatildeo dos serviccedilos
meacutedicos prestados por operadoras de planos de sauacutede Como poliacutetica deseja-se que a
ANS seja o local de encontro para a implantaccedilatildeo de poliacuteticas acordadas entre os
diversos atores induzindo o benefiacutecio coletivo objetivo de uma regulaccedilatildeo voltada para
toda a Sociedade
A seguir apresentaremos os artigos da Lei 9961 que consideramos importantes
para o objetivo desta dissertaccedilatildeo
Art1ordm Eacute criada a Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar ndash ANS autarquia sob
o regime especial vinculada ao Ministeacuterio da Sauacutede com sede e foro na cidade do Rio
de Janeiro - RJ prazo de duraccedilatildeo indeterminado e atuaccedilatildeo em todo o territoacuterio nacional
como oacutergatildeo de regulaccedilatildeo normatizaccedilatildeo controle e fiscalizaccedilatildeo das atividades que
garantam a assistecircncia suplementar agrave sauacutede (Brasil 1999)
Art4ordm Daacute agrave ANS a responsabilidade de elaborar e manter o ROL de
Procedimentos que eacute a lista de eventos em sauacutede de cobertura obrigatoacuteria a todos os
planos de sauacutede de definir a cobertura assistencial obrigatoacuteria no plano referecircncia e
suas segmentaccedilotildees (plano ambulatorial hospitalar e hospitalar com obstetriacutecia)
A definiccedilatildeo de um rol miacutenimo e as segmentaccedilotildees estabelecidas pela legislaccedilatildeo
acarretaram uma manifestaccedilatildeo contraacuteria das operadoras que consideraram que haveria
um grande impacto nos custos assistenciais e um cerceamento agrave atividade econocircmica
Os atores que operam na sauacutede suplementar
O espaccedilo regulado pela ANS eacute um campo no qual podemos notar inuacutemeros
atores em defesa de vaacuterios interesses conflitantes quase sempre incompatiacuteveis e em
permanente disputa Quando se pensa na Sauacutede Suplementar encontramos essa arena
com jogadores que atuam em trecircs grandes equipes operadoras prestadores
consumidores
Na maioria das vezes os proacuteprios atores de uma mesma equipe natildeo possuem
uma homogeneidade atuando com loacutegicas diferentes algumas vezes conflitantes como
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por exemplo os prestadores de serviccedilos procurando atraveacutes de conselhos e associaccedilotildees
interesses muito especiacuteficos de espaccedilo profissional
As operadoras se dividem em quatro grandes grupos com caracteriacutesticas que as
diferenciam tanto no desempenho das atividades como na maneira de obter a clientela
1) As Autogestotildees a princiacutepio criadas para prestar atendimento aos funcionaacuterios de
uma determinada firma sem lucro nessa prestaccedilatildeo de serviccedilos
2) As cooperativas meacutedicas criadas para garantir um mercado natildeo mercantilista
para a profissatildeo meacutedica
3) As Medicinas de Grupo criadas para prestar assistecircncia meacutedica agrave forccedila laboral
principalmente por contratos coletivos celebrados pelos empregadores e
4) As Seguradoras especializadas em Sauacutede que trazem da sua especializaccedilatildeo em
seguros forte conhecimento atuarial que permite calcular um preccedilo a ser pago pelos
riscos e gastos com assistecircncia derivados do mercado de seguros em geral e que
desejariam manter-se atreladas e fiscalizadas pela SUSEP
Como visto anteriormente o grupo dos prestadores eacute o mais heterogecircneo
congrega profissionais de vaacuterias categorias hospitais e centros de diagnoacutesticos
Os consumidores um dos objetos de proteccedilatildeo da agecircncia entram na sauacutede
suplementar por duas portas comprando um plano particular pago por desembolso
direto do usuaacuterio ou como benefiacutecio trabalhista com o pagamento efetuado pela
empresa onde trabalha
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Capiacutetulo 3
ROL DE PROCEDIMENTOS
Marco da legislaccedilatildeo
Foi elaborado um rol de procedimentos com o intuito de garantir e tornar puacuteblico
o direito assistencial dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede deixando de ser
discricionaacuterio de cada operadora e por vezes desconhecido dos proacuteprios usuaacuterios
Inicialmente era quase que uma coacutepia fiel da tabela de honoraacuterios meacutedicos da
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira (AMB) por ser de conhecimento e utilizaccedilatildeo tanto das
operadoras como dos prestadoresAs coberturas obrigatoacuterias listadas no Rol quantificam
e qualificam os bens que satildeo adquiridos nos planos privados de assistecircncia agrave sauacutedeFoi
modificado atraveacutes de cacircmara teacutecnica especiacutefica aleacutem de duas consultas puacuteblicas Com
o passar do tempo foi sendo adequado e aperfeiccediloado e definido um rol para cada tipo
de segmentaccedilatildeo dos planos (ambulatorial hospitalar sem obstetriacutecia e hospitalar com
obstetriacutecia)
O rol deveraacute possibilitar o diagnoacutestico e tratamento das doenccedilas listadas no
Coacutedigo Internacional de Doenccedilas (CID) que poderatildeo acometer os usuaacuterios dos planos
de sauacutede para atender a exigecircncia legal pois a Lei 965698 no seu artigo 10 obriga o
atendimento de todas as doenccedilas listadas na classificaccedilatildeo internacional de doenccedilas e
problemas relacionados com a sauacutede da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede quando institui
o plano-referecircncia de assistecircncia agrave sauacutede
No artigo 12 permite a segmentaccedilatildeo dos planos segundo as seguintes exigecircncias
miacutenimas
I - quando incluir atendimento ambulatorial
II - quando incluir internaccedilatildeo hospitalar
III - quando incluir atendimento obsteacutetrico
IV - quando incluir atendimento odontoloacutegico
Outro conceito instituiacutedo pela legislaccedilatildeo eacute a Carecircncia Parcial Temporaacuteria
Quando o paciente sabe ser portador de uma doenccedila ou lesatildeo tem duas opccedilotildees na hora
de assinar um contrato de plano de sauacutede A primeira eacute pagar mais para ter direito a
atendimento apoacutes o teacutermino da carecircncia (de no maacuteximo seis meses) a segunda eacute ou
optar por carecircncia parcial temporaacuteria na qual o paciente natildeo pode utilizar tratamento
ciruacutergico leitos de UTI ou procedimentos de alta complexidade quando necessitar de
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atendimento diretamente relacionado com sua doenccedila preexistente A utilizaccedilatildeo desses
mecanismos foi a soluccedilatildeo consensual para incluir sem seleccedilatildeo adversa os beneficiaacuterios
que sofriam de patologias A maior parte dos contratos anteriores agrave Lei 9656 excluiacutea
coberturas para doenccedilas crocircnicas congecircnitas ou infecciosas de longa duraccedilatildeo
Para classificar os procedimentos como de alta complexidade a ANS utilizou
criteacuterios utilizados pelo Setor de Coordenaccedilatildeo de Normas para Procedimentos de Alta
Complexidade da Secretaria de Assistecircncia agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede que
elaborou a Portaria SAS nordm 9600 com os procedimentos integrantes do sistema de alta
complexidade ambulatorial e hospitalar do SUS
Histoacuteria do rol de procedimentos na regulamentaccedilatildeo da sauacutede suplementar
A situaccedilatildeo dos beneficiaacuterios de planos de sauacutede conforme jaacute abordado
anteriormente variava muito em relaccedilatildeo agraves coberturas oferecidas pelas operadoras A
necessidade de criaccedilatildeo de um elenco de procedimentos de cobertura obrigatoacuteria foi um
dos maiores benefiacutecios da regulaccedilatildeo O financiamento e a extensatildeo - no sentido de
variedade de eventos garantidos - das coberturas assistenciais obrigatoacuterias tecircm aspecto
moral e de grande apelo emocional O ambiente de mercado no qual os bens e serviccedilos
de sauacutede satildeo consumidos tem limitaccedilotildees financeiras mas as limitaccedilotildees natildeo podem
incorrer em abusos contra os usuaacuterios e o estabelecimento de um nuacutemero maacuteximo de
dias de internaccedilatildeo como acontecia anteriormente agrave regulaccedilatildeo quando a praacutetica era de
impor limite de dez dias para internaccedilatildeo em CTI e de trinta dias durante o ano para
internaccedilotildees cliacutenicas ou de excluir mais de um exame especializado ao ano natildeo tem
respaldo cientiacutefico ou eacutetico
O primeiro Rol de procedimentos foi estabelecido pela resoluccedilatildeo do Conselho de
Sauacutede Suplementar (CONSU) nordm 10 de novembro de 1998 que o caracteriza como a
referecircncia baacutesica para a cobertura assistencial(Brasil 1998)
Os eventos cobertos pelo Rol de Procedimentos conforme determina a legislaccedilatildeo se
deu pela discussatildeo no Ministeacuterio de Sauacutede do Departamento de Sauacutede Suplementar do
Ministeacuterio da Sauacutede (DESAS) quando foi largamente discutido na Cacircmara de Sauacutede
Suplementar e calcado na tabela da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira (AMB) Naquele
momento a adoccedilatildeo da tabela semelhante a da AMB com a qual as operadoras e os
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prestadores jaacute estavam acostumados foi a melhor soluccedilatildeo possiacutevel Foi amplamente
debatido dentro do Conselho nos meses de maio e junho daquele ano e teve como base a
lista remuneratoacuteria da AMB excluiacutedos aqueles procedimentos que natildeo tinham cobertura
legal Os procedimentos que natildeo tinham cobertura legal nos planos de sauacutede eram
procedimentos esteacuteticos inseminaccedilatildeo artificial transplantes outros que natildeo os de rim e
coacuternea procedimentos ilegais experimentais ou antieacuteticos
Como se alterou o rol de procedimentos
A lista de eventos obrigatoacuterios listados na CONSU 10 trazia consigo
procedimentos natildeo mais utilizados e outros que pelo desenvolvimento das tecnologias jaacute
natildeo eram de alta complexidade teacutecnica e natildeo poderiam ser excluiacutedos quando em
carecircncia parcial temporaacuteria (CPT) os quais foram revistos em Cacircmara Teacutecnica e
modificados pela RDC 41 e 42
Em setembro de 2000 eacute instituiacuteda Cacircmara Teacutecnica para atualizar e aperfeiccediloa o rol de
procedimentos A Cacircmara Teacutecnica trabalhou com trecircs grupos cirurgia obstetriacutecia e o
de cliacutenica meacutedica exames e procedimentos
As propostas da Cacircmara Teacutecnica de 2000 foram
- Revisatildeo anual do rol de procedimentos
- Formaccedilatildeo de nova Cacircmara Teacutecnica para discutir cirurgia refrativa
planejamento familiar procedimentos esteacuteticos procedimentos domiciliares
procedimentos domiciliares procedimentos de enfermagem e discutir nova formataccedilatildeo
do rol
Paralelamente agrave Cacircmara Teacutecnica e a partir de estudos da Diretoria de Produtos
(DIPRO) foram identificados os procedimentos de alta complexidade quando da
utilizaccedilatildeo de claacuteusula de cobertura parcial temporaacuteria no caso de doenccedila e lesatildeo
preexistente
A consequumlecircncia imediata da Cacircmara Teacutecnica foi a Resoluccedilatildeo ANSRDC nordm 41
que altera o Rol de Procedimentos Meacutedicos instituiacutedos pela Resoluccedilatildeo CONSU nordm 10 de
novembro de 1998
Essa resoluccedilatildeo identifica os procedimentos de alta complexidade e os ciruacutergicos
que teratildeo cobertura apoacutes no maacuteximo 24 meses depois da assinatura do contrato nos
casos de lesatildeo e doenccedila preexistente Os criteacuterios utilizados para definir procedimentos
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de alta complexidade para fins de doenccedila e lesatildeo preexistente foram instalaccedilotildees fiacutesicas
e condiccedilotildees fiacutesicas ou ambientais especiais equipamentos especiacuteficos de meacutedio ou alto
custo e manutenccedilatildeo especializada recursos humanos especializados e especialmente
capacitados insumos de alto custo ou especiacuteficos risco intriacutenseco do procedimento e
aacuterea de incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica
A Resoluccedilatildeo RDC nordm 42 de 14122000 publicada logo a seguir (Brasil 2000)
estabelece claacuteusulas para cobertura parcial temporaacuteria no caso de lesotildees e doenccedilas
preexistentes
Foram identificados 434 procedimentos que atendiam aos criteacuterios adotados para
identificar procedimentos de alta complexidade agrupados em 25 tiacutetulos do novo rol de
procedimentos
Devido a manifestaccedilotildees desfavoraacuteveis de vaacuterias entidades a relaccedilatildeo de
procedimentos de alta complexidade foi disponibilizada via Internet para consulta
puacuteblica com prazo de 60 (sessenta) dias a partir da data de publicaccedilatildeo desta consulta
puacuteblica para que fossem apresentadas duacutevidas criacuteticas e sugestotildees O resultado da
consulta puacuteblica foi muito compensador jaacute que totalizou 1283 procedimentos sugeridos
A ANS recebeu contribuiccedilotildees de operadoras e suas entidades de representaccedilatildeo
de pessoas fiacutesicas e do Conselho Federal de Fonoaudiologia
Em razatildeo das novas demandas e sugestotildees foi elaborado um novo ROL de
Procedimentos e lista de procedimentos de alta complexidade publicados na Resoluccedilatildeo
ANSRDC nordm 67 de 752001 que atualiza o ROL de Procedimentos Meacutedicos e a
Resoluccedilatildeo RDC nordm 68 852001 que estabelece normas para adoccedilatildeo de claacuteusula de
cobertura parcial temporaacuteria e o ROL de Procedimentos de Alta Complexidade
revogando as resoluccedilotildees anteriores (colocar as referecircncias todas)
Na Resoluccedilatildeo ANSRDC nordm 81 de 10082001 satildeo classificados os procedimentos
meacutedicos constantes no Rol estabelecido pela RDC nordm 67 de 852001 de acordo com as
segmentaccedilotildees autorizadas pela lei 9656 (ambulatorial hospitalar e hospitalar com
obstetriacutecia) (idem)
Com o aprimoramento e evoluccedilatildeo das praacuteticas regulatoacuterias da agecircncia foi
percebida pela Diretoria de Produtos uma necessidade de aprimorar a metodologia na
revisatildeo do rol de procedimentos
Para efetuar as mudanccedilas na cobertura obrigatoacuteria por criteacuterios que tivessem
respaldo cientiacutefico e subsidiar de maneira irrefutaacutevel junto ao amplo conjunto de
entidades da comunidade cientiacutefica foram realizadas a partir de abril de 2001 reuniotildees
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internas para viabilizar este projeto Foi entatildeo elaborado um questionaacuterio a partir de
bibliografia nacional e internacional
A versatildeo final do questionaacuterio piloto ficou constituiacuteda por sete indagaccedilotildees que
serviriam de arcabouccedilo a ser trabalhado pelo meio acadecircmico
1 Procedimento proposto
2 Justificativa
3 Indicaccedilotildees e contra indicaccedilotildees
4 Procedimentos alternativos existentes aleacutem de quais seriam os preacute-requisitos
para a utilizaccedilatildeo do novo procedimento e uma anaacutelise comparativa onde o procedimento
se enquadra no protocolo da patologia para a qual esta sendo proposto
5 Relaccedilatildeo custo-benefiacutecio do novo procedimento (impacto econocircmico
epidemioloacutegico seguranccedila efetividade)
6 Evidecircncia cliacutenica comprovada com experiecircncia comprovada
7 Anaacutelise de custos do novo procedimento propondo uma anaacutelise atuarial
Por fim foram escolhidas duas grandes universidades a Universidade Federal
do Rio de Janeiro atraveacutes do Instituto Alberto Luiacutes Coimbra ndash COPPE e a Universidade
Federal de Satildeo Paulo Escola Paulista de Medicina atraveacutes do Centro Paulista de
Economia da Sauacutede - CEPES para avaliar a metodologia proposta e propor orientaccedilotildees
nesta revisatildeo
Apoacutes profiacutecuos debates e explicaccedilotildees sobre o papel da ANS as duas entidades
supracitadas produziram trabalho cientiacutefico de grande qualidade que foi encaminhado
para apreciaccedilatildeo da Diretoria Colegiada da ANS
Foi entatildeo produzido um Instrumento de Avaliaccedilatildeo por parte da equipe da
Gerencia Geral Teacutecnico Assistencial -GGTAP o qual foi apresentado na primeira
reuniatildeo da Cacircmara Teacutecnica de Assuntos Meacutedicos (CTAM) realizada em agosto de
2002
Incorporaccedilatildeo De Novas Tecnologias
Como o rol garante que os procedimentos nele constantes tenham cobertura
obrigatoacuteria os procedimentos de diagnoacutestico e tratamentos propostos pelo meacutedico
solicitante teratildeo seus custos financeiros pagos pelas operadoras de sauacutede Para natildeo
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promover um desequiliacutebrio financeiro no setor de sauacutede suplementar faz-se necessaacuterio
estudar e avaliar os custos associados a essas incorporaccedilotildees
Aliado ao estudo de viabilidade econocircmica deve-se manter uma assistecircncia
efetiva no tratamento dos problemas de sauacutede dos usuaacuterios do setor suplementar A
ANS deve trabalhar para obter dos agentes garantia da eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave sauacutede e
colocar agrave disposiccedilatildeo do usuaacuterio toda a tecnologia necessaacuteria a fim de se conseguir o
diagnoacutestico e o tratamento adequado a cada caso abordando as dimensotildees individuais e
coletivas dos problemas de sauacutede com a satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios
Eacute necessaacuterio entender que a qualidade da assistecircncia natildeo estaacute ligada apenas agrave
oferta ou natildeo de tecnologias mas principalmente ao processo de trabalho na relaccedilatildeo
do paciente com o profissional de sauacutede que as articula na atenccedilatildeo da necessidade de
sauacutede A busca de uma atenccedilatildeo que seja resolutiva pressupotildee a possibilidade de uma
busca quando necessaacuterio de apoios externos como consultas com outros especialistas
solicitaccedilatildeo de exames complementares internaccedilotildees quando houver uma maior
gravidade do caso percorrendo os vaacuterios niacuteveis de assistecircncia e garantindo a
integralidade Integralidade essa que natildeo pode ser confundida com ter todas as
ldquodemandasrdquo satisfeitas mas que deve sim ser entendida como cobertura das
necessidades de sauacutede
Para Cohn e Elias (2002) pobreza e desigualdade natildeo significam somente
precariedade das condiccedilotildees de vida mas tambeacutem a ausecircncia de determinados fatores
que permitam a construccedilatildeo de paracircmetros materiais e simboacutelicos de semelhanccedila
identificaccedilatildeo e reconhecimento Pela ausecircncia de identidade como cidadatildeo que aflige
ateacute mesmo alguns dos trabalhadores assalariados em consequumlecircncia portanto desse
mercado de trabalho sem regras cria se o ideaacuterio da aleatoriedade dos acontecimentos
tidos como naturais que se confundem com a fortuna de cada um Propotildeem o
pensamento de Amartya Sen para se pensar a questatildeo da desigualdade no Brasil na nova
conjuntura atual que criva a sociedade entre excluiacutedosincluiacutedos (2002176) Para os
autores o essencial na questatildeo da condiccedilatildeo de determinados segmentos da nossa
sociedade reside em cinco criteacuterios ldquoausecircncia na histoacuteria brasileira da condiccedilatildeo de
cidadania enquanto estatuto de auto determinaccedilatildeo e de autonomia dos sujeitos sociaisrdquo
ldquoausecircncia da cidadania como acesso a determinados direitos universaisrdquo ldquodistinguir a
nova da velha pobreza enquanto suas novas e velhas estruturasrdquo ldquopensar no paiacutes como
um que assume um modelo passivo de desenvolvimento como consequumlecircncia haacute um
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processo de naturalizaccedilatildeo da pobreza e da exclusatildeo e das desigualdades sociaisrdquo (Cohn
e Elias 2002176)
Para as desigualdades sociais de hoje como se pensar a proacutepria desigualdade e
seu reverso ndash a equumlidade ndash em sauacutede Segundo Cohn para pensar a desigualdade e seu
reverso- a equumlidade- em sauacutede o referencial de Rawls eacute adequado pois o mesmo propotildee
a associaccedilatildeo entre os bens primaacuterios que as pessoas possuem e as respectivas
caracteriacutesticas pessoais ou grupais relevantes que governam a sua conversatildeo na
capacidade das pessoas para promover seus objetivos Utilizar o conceito rawlsiano de
funcionamentos que podem variar entre aqueles elementares (por exemplo nutriccedilatildeo
adequada e estar livre da ameaccedila das doenccedilas evitaacuteveis) a estados complexos como
poder participar da vida da comunidade sem sentir vergonha e ter respeito proacuteprio
Consideram que ldquono caso da sauacutede isso implicaria a necessidade de se escolher espaccedilos
focais para a realizaccedilatildeo de diagnoacutesticos formulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de poliacuteticas e
programas de sauacutede com a seleccedilatildeo de alguns funcionamentos detectados como
significativos especificados nesse espaccedilo focal e que a proacutepria relaccedilatildeo de dominacircncia
que aiacute se estabelece conduz a uma ordenaccedilatildeo parcial de estados de coisas alternativosrdquo
(Cohn e Elias 2002176) Seria o caso por exemplo de se distinguir e especificar as
necessidades as demandas e direitos em sauacutede num espaccedilo que pode ser um encontro
entre os usuaacuterios e os demais atores da Sauacutede Suplementar mediado pela ANS Tal
esforccedilo remete agrave necessidade de se pensar a superaccedilatildeo da dicotomia entre as dimensotildees
poliacutetica e teacutecnica hoje ainda presente na grande maioria das anaacutelises sobre a questatildeo da
sauacutede no paiacutes
Almejamos entatildeo chegar a uma situaccedilatildeo que garanta resolutividade na
assistecircncia com custos financeiros compatiacuteveis com a populaccedilatildeo assistida pelos planos
de sauacutede Mas como estabelecer criteacuterios de inclusatildeo de novos procedimentos que
permitam uma melhoria nas condiccedilotildees de sauacutede e sejam aceitos como justos e beneacuteficos
pela Sociedade Pensamos que eacute aqui que podem entrar as ferramentas da bioeacutetica as
quais permitem - como visto anteriormente no capiacutetulo 2ndash pensar as implicaccedilotildees morais
da incorporaccedilatildeo de novas tecnologias em sauacutede junto com outras avaliaccedilotildees como as
de efetividade as econocircmicas e as baseadas em protocolos cliacutenicos Para uma justa
incorporaccedilatildeo de novos procedimentos na sauacutede suplementar podemos utilizar os
princiacutepios da Bioeacutetica
Como afirma Paulo Antonio de Carvalho Fortes a Bioeacutetica tem acentuado sua
preocupaccedilatildeo com a alocaccedilatildeo de recursos na sauacutede procurando compreender os
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princiacutepios e valores eacuteticos envolvidos na tomada de decisatildeo para distribuir e priorizar
recursos (Fortes 2001)
Propotildee-se associar metodologias de avaliaccedilatildeo econocircmica a criteacuterios eacuteticos para
se construir um modelo de incorporaccedilotildees em sauacutede que seja ao mesmo tempo mais
loacutegico mais efetivo e mais justo
Para melhor discutir o processo de inclusatildeo de novos procedimentos iniciarei
por uma descriccedilatildeo de tecnologias de sauacutede (os procedimentos meacutedicos fazem parte das
tecnologias em sauacutede) Deve-se discutir tambeacutem as diferentes relaccedilotildees meacutedico-paciente
suas implicaccedilotildees eacuteticas e como a partir dessa relaccedilatildeo se propotildee a inclusatildeo ou a
utilizaccedilatildeo de alguns procedimentos
O que eacute tecnologia em sauacutede
A utilizaccedilatildeo de uma definiccedilatildeo ampla de tecnologias em sauacutede permite situar o
campo e objeto destas nos objetivos da dissertaccedilatildeo pois o que se incorpora no rol de
procedimentos satildeo tecnologias em sauacutede Escolhi adotar a mais ampla para incluir todas
as intervenccedilotildees utilizadas e desenvolvidas para a praacutetica de trabalho em sauacutede A opccedilatildeo
por uma definiccedilatildeo que natildeo se prenda soacute a equipamentos e uso de novas drogas mas que
permita a execuccedilatildeo do trabalho em sauacutede atendendo a praacuteticas de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo
gerenciamento e reabilitaccedilatildeo em sauacutede
De acordo com a definiccedilatildeo dada pelo Serviccedilo Nacional de Sauacutede da Inglaterra
(NHS) trata-se de uma intervenccedilatildeo usada para promoccedilatildeo prevenccedilatildeo diagnoacutestico ou
tratamento de doenccedilas ou para promover reabilitaccedilatildeo ou cuidados de longo prazo Isso
inclui medicamentos equipamentos meacutedicos procedimentos meacutedicos e protocolos
meacutedicos
Para o Laboratoacuterio de Sistemas de Sauacutede da COPPE-UFRJ Tecnologia em
Sauacutede eacute toda forma de conhecimento que pode ser utilizada para resolver ou atenuar os
problemas de sauacutede de indiviacuteduos ou comunidades Assim como exemplo de
tecnologias em sauacutede temos os medicamentos equipamentos procedimentos e os
sistemas organizacionais e de suporte dentro dos quais os cuidados com a sauacutede satildeo
oferecidos
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Estabelece-se neste momento a necessidade de ampliar os atendimentos
profissionais que teratildeo seus honoraacuterios pagos pela sauacutede suplementar pois para resolver
ou atenuar os problemas de sauacutede soacute o saber meacutedico natildeo basta
A inclusatildeo na sauacutede suplementar da prevenccedilatildeo e proteccedilatildeo das doenccedilas da
promoccedilatildeo de comportamentos que levem a melhora das condiccedilotildees atuais de sauacutede
retardem ou mesmo impeccedilam o surgimento de agravos parece ser totalmente pertinente
Ao mesmo tempo tem-se que entender que as tecnologias de sauacutede possuem um
modelo de criaccedilatildeo desenvolvimento apogeu de uso e descarte cada vez mais raacutepido ou
seja que elas estatildeo submetidas a um processo crescente de obsolescecircncia
Essas tecnologias apresentam uma curva de vida representada pela figura abaixo
que demonstra que o espaccedilo de tempo entre sua incorporaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo em larga
escala eacute semelhante ao tempo de abandono de utilizaccedilatildeo da referida tecnologia
Fonte International Network of Agencies for Health Technology INAHTA
Ciclo de vida das tecnologias em sauacutede
Ciclo de vida das tecnologias em sauacutede
INTENSIDADE DE USOINTENSIDADE DE USO
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Como podem ser classificadas as tecnologias em sauacutede
A classificaccedilatildeo de Lewis Thomas
Lewis Thomas (1913-1993) professor de pesquisa pediaacutetrica na Universidade de
Minnesota ganhou o precircmio National Book Award por um livro publicado pela
primeira vez em 1974 intitulado The lives of a Cell Notes of a Biology Watcher
(Thomas 1995) Em um dos ensaios desse livro chamado de Tecnologias em Medicina
(Thomas 1995 31-37) o autor descreve trecircs estaacutegios ou tipos de tecnologias Utiliza
para exemplificar as categorias de tecnologia o tratamento da poliomielite e faz uma
correlaccedilatildeo entre os procedimentos e sua capacidade de curar ou prevenir enfermidades e
ressalta os custos desses procedimentos entendendo que conforme progride o
conhecimento dos mecanismos da enfermidade os custos muito altos da fase
intermediaacuteria acabam por tornar-se baixos ou moderados quando sua prevenccedilatildeo ou cura
acontecem Eacute importante notar tambeacutem que quase trinta anos atraacutes Thomas jaacute
verificava a necessidade de avaliaccedilotildees ligadas agrave qualidade de vida e a anaacutelises custo-
efetivas Exemplifica que quando uma doenccedila como a poacutelio eacute entendida a prevenccedilatildeo se
torna possiacutevel e seus custos de prevenccedilatildeo ou tratamento satildeo relativamente baixos
O primeiro estaacutegio o chama de Nontechnology mdash tratamentos paliativos que
natildeo oferecem uma intervenccedilatildeo meacutedica real o segundo de Halfway technology -
tratamentos complexos e altamente caros que prolongam a vida mas natildeo curam eacute a
tecnologia utilizada para melhorar as condiccedilotildees cliacutenicas ou para postergar a morte o
terceiro de High technology de grande efetividade como por exemplo vacinas e
antibioacuteticos que satildeo os menos caros e tecircm um grande impacto na sauacutede da populaccedilatildeo
Os exemplos recentes de procedimentos que alcanccedilam junto ao puacuteblico e agrave
miacutedia caracteriacutesticas de altas tecnologias mas que na verdade satildeo tecnologias
intermediaacuterias satildeo os transplantes as proacuteteses e os oacutergatildeos artificiais Apesar de toda a
sofisticaccedilatildeo tecnoloacutegica incorporada a esses procedimentos falta-lhes a potecircncia para a
cura da doenccedila base
Compreende-se que para obter-se uma alta tecnologia pela definiccedilatildeo de
Thomas eacute necessaacuterio conhecer e ter um entendimento profundo dos mecanismos da
doenccedila que se quer tratar
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O vieacutes induzido por haver uma segunda fonte pagadora (puacuteblica ou privada)
estimularia os gastos com sauacutede Coberturas obrigatoacuterias mais generosas tendem assim
a estimular o haacutebito de uso de incorporaccedilotildees tecnoloacutegicas do segundo tipo encorajando
investimento em tecnologias caras e quando uma tecnologia intermediaacuteria for de fato
desenvolvida existe uma pressatildeo para que sua utilizaccedilatildeo seja custeada pelos planos de
sauacutede Devemos indagar entatildeo se esse investimento em tecnologias caras eacute realizado
por ser do interesse da populaccedilatildeo assistida com efetividade estabelecida e natildeo como
mero chamariz para vender mais planos de sauacutede
O momento que vive hoje a sauacutede suplementar com custos assistenciais altos e
num crescendo associado a restriccedilotildees orccedilamentaacuterias individuais e empresariais reforccedila
a necessidade de uma avaliaccedilatildeo eacutetica aleacutem das avaliaccedilotildees custo-efetivas das
incorporaccedilotildees de novos procedimentos para promover uma equumlidade na atenccedilatildeo
Classificaccedilatildeo de Emerson Merhy
No seu livro Trabalho Vivo em Sauacutede Emerson Merhy classifica as tecnologias
em sauacutede tambeacutem em trecircs tipos
(1) As chamadas leves que satildeo as tecnologias relacionais como aquelas da
produccedilatildeo do viacutenculo acolhimento autonomizaccedilatildeo Por acolhimento entende-se tratar o
indiviacuteduo que procura atendimento com afeto dando respostas aos demandantes
individuais ou coletivos O encontro do meacutedico com os demandantes pressupotildee uma
mobilizaccedilatildeo muacutetua de afetos que permita discriminar tambeacutem no momento do
encontro com o paciente os riscos as urgecircncias e emergecircncias encaminhando os casos
agraves opccedilotildees adequadas de tecnologias de intervenccedilatildeo Permite gerar informaccedilatildeo para a
equipe de sauacutede e para o paciente que possibilite a interpretaccedilatildeo dos problemas e a
oferta de novas opccedilotildees tecnoloacutegicas de intervenccedilatildeo escutando o paciente e sendo
entendido por ele assumindo as responsabilidades de conduccedilatildeo e acompanhamento dos
casos onde eacute necessaacuteria intervenccedilatildeo tecnoloacutegica Por viacutenculo e responsabilizaccedilatildeo se
entende refletir sobre as responsabilidades e o compromisso que a equipe tem com cada
usuaacuterios e os problemas que eles apresentam Devem-se estabelecer relaccedilotildees claras e
proacuteximas com o paciente visando transformar-se em referecircncia para ele nas suas
questotildees de sauacutede sem esquecer contudo de ajudaacute-lo a construir sua autonomia
Entender respeitar e estimular a autonomia dos usuaacuterios incentivando o autocuidado
oferecendo informaccedilotildees sobre os processos de adoecimento e o papel dos serviccedilos de
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sauacutede na preservaccedilatildeo da sauacutede Sempre que possiacutevel o profissional deve oferecer as
opccedilotildees de tratamento com informaccedilotildees claras estimulando a participaccedilatildeo do paciente
no processo de recuperaccedilatildeo da sauacutede Trabalhar com equipes multiprofissionais pois
dependendo das caracteriacutesticas do problema trazido encaminhar o paciente a um
membro da equipe com mais recursos especiacuteficos de conhecimento para conduzir o
caso articulando vaacuterios conhecimentos necessaacuterios para resolvecirc-lo
(2) As tecnologias leve-duras ou seja as tecnologias-saberes que satildeo os saberes
estruturados que operam no processo de trabalho em sauacutede tais como a cliacutenica meacutedica
a pediaacutetrica a cliacutenica psicanaliacutetica a epidemiologia
(3) As tecnologias duras que satildeo as maacutequinas-ferramentas como equipamentos
aparelhos normas e estruturas organizacionais
A importacircncia que cada uma alcanccedila depende de sua relaccedilatildeo com o problema e a
sauacutede do paciente e como esta for utilizada para solucionar a necessidade de sauacutede e
natildeo pela captura que os meios de produccedilatildeo isto eacute as vantagens financeiras ou a
seduccedilatildeo causada pela propaganda dos produtores dos equipamentos possam oferecer ao
profissional de sauacutede
O autor conceitua como trabalho vivo aquele que eacute realizado quando se opera a
relaccedilatildeo no processo produtorconsumo e se propotildee a estimular a autonomia dos
profissionais de sauacutede principalmente em seu trabalho em equipe para que possam
construir processos de trabalho mais efetivos e com maior satisfaccedilatildeo de seus desejos e
aspiraccedilotildees
Modelos de relacionamento meacutedico paciente
Entendo que para poder entender e ordenar as incorporaccedilotildees tecnoloacutegicas em
sauacutede deve-se conceituar as relaccedilotildees meacutedico paciente e como seu relacionamento afeta a
utilizaccedilatildeo de procedimentos Para poder efetuar essa relaccedilatildeo produtiva e beneacutefica para
todos os envolvidos considero que se deve evitar a alienaccedilatildeo decorrente da divisatildeo do
trabalho entender que a produccedilatildeo em sauacutede natildeo se restringe ao espaccedilo no consultoacuterio
ou hospital e manter a consciecircncia de todo o sistema de sauacutede
Esta conceituaccedilatildeo eacute importante no momento de utilizar tecnologias pois
alienado da visatildeo do sistema de sauacutede seja puacuteblico ou sauacutede suplementar as escolhas
tendem a natildeo atender a coletividade
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Entendo que a relaccedilatildeo ideal eacute quando a tecnologia eacute usada como processo
intermediaacuterio na relaccedilatildeo meacutedico paciente e natildeo quando a relaccedilatildeo eacute do meacutedico com a
tecnologia intermediada pelo paciente
O modo de funcionar do sistema de sauacutede suplementar com baixa remuneraccedilatildeo
em alguns casos principalmente nas especialidades cliacutenicas levando a um atendimento
realizado em tempo resumido ou com pouco interesse pelo paciente exercem sobre o
ato do trabalho um desfavor
As amplas mudanccedilas sofridas por praticamente todos os paiacuteses transformaram os
sistemas de sauacutede e o papel dos meacutedicos Foi publicado no editorial da revista Lancet
em fevereiro de 2002 um artigo denominado ldquoProfissionalismo meacutedico no novo
milecircnio a carta de princiacutepios meacutedicosrdquo (Medical Profissionalism2002) que analisa a
situaccedilatildeo em que se encontra a assistecircncia meacutedica A situaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede foi
discutida pela Federaccedilatildeo Europeacuteia de Medicina Interna a Faculdade Americana de
Meacutedicos e a Sociedade Americana de Medicina Interna aleacutem da Diretoria Americana
de Medicina Interna e foi constatado que mesmo meacutedicos de sistema de sauacutede muito
diferentes compartilham uma visatildeo semelhante a de que o compromisso da medicina
esta sendo submetido a desafios por forccedilas externas de mudanccedila dentro das sociedades
Foi elaborada uma Carta de Princiacutepios que pretende ser aplicaacutevel a diferentes culturas e
sistemas poliacuteticos e que possa e deva ser seguida A Carta se fundamenta em trecircs
princiacutepios baacutesicos e afirma um conjunto de responsabilidades profissionais definitivos
Os Princiacutepios fundamentais satildeo o princiacutepio da primazia do bem-estar dos pacientes o
princiacutepio da autonomia dos pacientes e o princiacutepio da justiccedila social que em meu
entender natildeo satildeo outra coisa que os trecircs princiacutepios contidos no Relatoacuterio Belmont (The
National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and
Behavioral Research 1978)
Conceituaccedilatildeo dos modelos de relacionamento meacutedico paciente
O Prof Robert Veatch (Instituto Kennedy de Eacutetica da Universidade
GeorgetownEEUU) propocircs em 1972 (Veatch1972) que basicamente existem quatro
modelos de relaccedilatildeo meacutedico-paciente O Modelo Sacerdotal O Modelo Engenheiro O
Modelo Colegial e por uacuteltimo O Modelo Contratualista
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Modelo Sacerdotal
O Modelo Sacerdotal eacute o mais antigo pois se baseia na tradiccedilatildeo hipocraacutetica e
nos princiacutepios da beneficecircncia e natildeo maleficecircncia Neste modelo o meacutedico assume uma
postura paternalista com relaccedilatildeo ao paciente A recomendaccedilatildeo hipocraacutetica era de fazer o
diagnoacutestico e o tratamento com calma e ordem ocultando do paciente a maioria das
coisas animando-o mas sem mostrar a ele nada do que vai ocorrer nem do seu estado
atual
Em nome da beneficecircncia a decisatildeo tomada pelo meacutedico que natildeo leva em conta
os desejos crenccedilas ou opiniotildees do paciente O meacutedico exerce natildeo soacute a sua autoridade
mas tambeacutem o poder na relaccedilatildeo com o paciente Ao poder decisoacuterio do meacutedico
corresponde ao paciente apenas o dever da obediecircncia
O processo de tomada de decisatildeo eacute de baixo envolvimento baseando-se em uma
relaccedilatildeo vertical de dominaccedilatildeo por parte do meacutedico e de submissatildeo por parte do
paciente A tomada de decisatildeo de baixo envolvimento ocorre quando o meacutedico
assistente ou outro profissional responsaacutevel pela conduccedilatildeo do processo decide sozinho
sem consultar qualquer outra pessoa relacionada agrave situaccedilatildeo inclusive o paciente
Este processo pode ser adequado em situaccedilotildees de atendimentos de urgecircncia com
risco de morte iminente associado Outra situaccedilatildeo possiacutevel eacute quando o meacutedico assistente
ou o profissional responsaacutevel opta por uma alternativa entre diferentes abordagens
possiacuteveis enquanto que a equipe o paciente ou seus familiares se divide entre duas ou
mais opccedilotildees Em funccedilatildeo deste modelo e de uma compreensatildeo equivocada da origem da
palavra paciente este termo passou a ser utilizado com conotaccedilatildeo de passividade e natildeo
como era na sua origem grega significando aquele que sofre Retira a capacidade do
paciente de preferir um tipo de tratamento conforme seu estilo de vida ou de optar se
quer ou natildeo ser tratado quando a possibilidade terapecircutica eacute baixa
A informaccedilatildeo que ajuda na adesatildeo do doente ao tratamento natildeo eacute importante
neste tipo de modelo pois esse tipo de modelo se justifica ainda em pacientes incapazes
ou sem vontade o que o torna uma relaccedilatildeo semelhante agravequela da matildee com seu bebecirc
A autonomia do paciente natildeo tem uma relevacircncia maior nesse tipo de modelo
que desconsidera a escolha do paciente
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Modelo Engenheiro
O Modelo Engenheiro ao contraacuterio do Sacerdotal coloca todo o poder de
decisatildeo no paciente O meacutedico assume o papel de repassador de informaccedilotildees e executor
das accedilotildees propostas pelo paciente O meacutedico preserva apenas a sua autoridade abrindo
matildeo do poder que eacute exercido pelo paciente Eacute tambeacutem um modelo vertical de tomada
de decisatildeo de baixo envolvimento por parte do meacutedico que se caracteriza mais pela
atitude de acomodaccedilatildeo do meacutedico do que pela dominaccedilatildeo ou imposiccedilatildeo do paciente O
paciente eacute visto como um cliente que demanda uma prestaccedilatildeo de serviccedilos meacutedicos Este
modelo pode facilmente tornar-se prejudicial pois as demandas do cliente podem ser
induzidas pela miacutedia natildeo sendo reais ou pelo menos natildeo as mais adequadas ao manejo
do seu caso Esse modelo ainda pode incorrer na utilizaccedilatildeo de todo o aparato
tecnoloacutegico (sem necessidade aparente) como forma de conseguir maior nuacutemero de
clientes
A relaccedilatildeo meacutedico-paciente estaacute resumida a uma relaccedilatildeo de consumo onde uma
das partes representa e tem as informaccedilotildees sobre as doenccedilas e os tratamentos e a outra
parte eacute algueacutem disposto a consumir algo inesgotaacutevel pois sempre a sauacutede pode ser
melhorada o que eacute uma das armadilhas da atual sociedade
Nem sempre nesta relaccedilatildeo seraacute realizada a melhor abordagem para o paciente
pois mudanccedilas de haacutebito ou alimentares satildeo de difiacutecil aceitaccedilatildeo por parte dos pacientes
neste caso a escolha deste recairaacute por terapias ou medicamentos que natildeo demandem
tantos ldquosacrifiacuteciosrdquo aos pacientes mas que provavelmente natildeo teratildeo tanta eficaacutecia em
longo prazo
Uma outra criacutetica que merece ser feita eacute sobre o processo de informaccedilatildeo dado
pelo meacutedico ao paciente Como o entendimento das informaccedilotildees recebidas pelo paciente
nem sempre eacute a interpretaccedilatildeo fiel do que foi dito natildeo eacute possiacutevel estabelecer o real
entendimento dos diagnoacutesticos ou tratamentos propostos
Modelo Colegial
O Modelo Colegial eacute horizontal pois natildeo diferencia os papeacuteis do meacutedico e do
paciente no contexto da sua relaccedilatildeo O processo de tomada de decisatildeo eacute de alto
envolvimento pois todos os envolvidos num caso concreto participam de forma ativa O
meacutedico assistente ou outro profissional responsaacutevel estabelece os paracircmetros mas a
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responsabilidade pela decisatildeo eacute compartilhada entre todos os envolvidos O ideal eacute
quando a decisatildeo eacute tomada por consenso ou pelo menos por acordo Este processo
pode ser uacutetil no estabelecimento de alternativas de tratamentos de longo prazo ou em
situaccedilotildees limites nas quais o paciente ou seus familiares quando este estaacute incapacitado
para tomar decisotildees solicitam a interrupccedilatildeo ou a natildeo adoccedilatildeo de novas medidas Natildeo
existe a caracterizaccedilatildeo da autoridade do meacutedico como profissional e o poder eacute
compartilhado de forma igualitaacuteria
A maior restriccedilatildeo a este modelo eacute a perda da finalidade da relaccedilatildeo meacutedico-
paciente equiparando-a a uma simples relaccedilatildeo entre indiviacuteduos sem papeis ou funccedilotildees
especiacuteficas estabelecidas Natildeo haacute portanto preservaccedilatildeo da autoridade meacutedica detentora
de conhecimentos e habilidades especiacuteficas assumindo a responsabilidade pela tomada
de decisotildees teacutecnicas que natildeo podem ser de responsabilidade do paciente
No entanto para Schramm (2001) a informaccedilatildeo natildeo pode ser confundida com a
comunicaccedilatildeo que eacute um processo em constante construccedilatildeo e que para que a verdadeira
comunicaccedilatildeo se estabeleccedila deve-se tentar construir conjuntamente entre os agentes as
condiccedilotildees para que o projeto comunicativo surja e se realize da melhor maneira
possiacutevel
Modelo Contratualista
O Modelo Contratualista que natildeo eacute horizontal nem vertical mas dialeacutetico pois
os saberes e as decisotildees satildeo dinamicamente decididos estabelece que o meacutedico preserva
a sua autoridade enquanto detentor de conhecimentos e habilidades especiacuteficas
assumindo a responsabilidade pela tomada de decisotildees teacutecnicas O paciente tambeacutem
participa ativamente no processo de tomada de decisotildees exercendo seu poder de acordo
com o estilo de vida e os valores morais e pessoais O processo ocorre em um clima de
efetiva troca de informaccedilotildees e a tomada de decisatildeo pode ser de meacutedio envolvimento No
processo de tomada de decisatildeo de meacutedio envolvimento os meacutedicos assistentes ou
profissionais responsaacuteveis compartilham suas opccedilotildees com o paciente e outros membros
da equipe ou familiares mas preservando a sua autoridade teacutecnica A decisatildeo eacute tomada
pelo profissional levando em conta as opiniotildees restriccedilotildees e questotildees levantadas durante
a discussatildeo com os demais envolvidos Eacute o processo de tomada de decisatildeo adequado a
situaccedilotildees usuais de atendimento em sauacutede onde o paciente participa ativamente mas
natildeo existe a perda do reconhecimento da autoridade do profissional O paciente busca o
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atendimento justamente por reconhecer no profissional uma autoridade capacitada para
auxiliaacute-lo a lidar com um problema que o estaacute afligindo A tomada de decisatildeo pode ser
tambeacutem de alto envolvimento em virtude do contrato estabelecido entre as partes
Outros modelos de relacionamento
Em 1992 Ezequiel Emanuel e Linda Emanuel propuseram uma alteraccedilatildeo na
denominaccedilatildeo para dois modelos chamando o modelo sacerdotal de paternaliacutestico e o
modelo do engenheiro de informativo Natildeo se referem ao modelo colegial e subdividem
o modelo contratualista em outros dois interpretativo (meacutedio envolvimento) e
deliberativo (alto envolvimento) de acordo com o grau de autonomia do paciente
Estes autores chegam a comentar a possibilidade de um quinto modelo que seria
o modelo instrumental onde o paciente seria utilizado pelo meacutedico apenas como um
meio para atingir uma outra finalidade Datildeo como exemplo a utilizaccedilatildeo abusiva de
pacientes em projetos de pesquisa tal como o realizado em Tuskegee O Tuskegee
Study foi iniciado no Alabama nos anos trinta com negros portadores de siacutefilis dos
quais quatrocentos pacientes foram deixados sem tratamento especiacutefico - embora tal
tratamento jaacute existisse desde o advento da penicilina como terapecircutica no iniacutecio dos
anos cinquumlenta - por decisatildeo dos pesquisadores que desejavam saber a evoluccedilatildeo natural
da doenccedila Esse estudo acabou no ano de 1972 sacrificando esses quatrocentos
pacientes jaacute que o tratamento adequado com penicilina jaacute era disponiacutevel haacute muito
tempo
A decisatildeo cliacutenica
As decisotildees para diagnoacutestico ou tratamento ou seja a utilizaccedilatildeo de tecnologias
em sauacutede podem - como visto anteriormente - ser adotadas a partir de vaacuterios modelos
de relaccedilatildeo meacutedico-paciente Mas a decisatildeo em si natildeo eacute um processo somente teacutecnico de
uma ldquoneutralidaderdquo teacutecnica ou cientiacutefica
O processo de tomada de decisatildeo cliacutenica preconizado pela praacutetica meacutedica eacute
realizado com trecircs componentes
A) Pelo julgamento criterioso e imparcial dos resultados das pesquisas cliacutenicas
sintetizada e contextualizada pelas diretrizes cliacutenicas
B) Pelas preferecircncias do doente devidamente esclarecido
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C) Pelas circunstacircncias em que o doente eacute atendido o estado da doenccedila e os
recursos disponiacuteveis no local de atendimento
A vivecircncia do profissional eacute que vai permitir o ajuste fino deste processo para
que o doente tenha maior probabilidade de benefiacutecio que prejuiacutezo
Para Francisco Arauacutejo Santos (1998) o modelo para o processo de tomada de
decisatildeo em geral eacute bem definido e pode sugerir um confronto com a imparcialidade
sugerida pelo primeiro componente
Segundo este modelo as evidecircncias externas ao indiviacuteduo satildeo percebidas e
filtradas de acordo com sua estrutura emocional aonde se localizam todas as ideacuteias e
emoccedilotildees sobre as evidencias externas Este mesmo indiviacuteduo tem desejos que alteram
as proacuteprias evidecircncias de acordo com as expectativas de cada um
As evidecircncias filtradas e alteradas por estes dois sub-sistemas (as evidecircncias externas e
seu universo de desejos crenccedilas esperanccedilas) desencadeiam a seleccedilatildeo de alternativas
que serviratildeo de base para a tomada de decisatildeo e a consequumlente accedilatildeo que o indiviacuteduo iraacute
realizar Este modelo permite evidenciar que frente agraves mesmas evidecircncias diferentes
accedilotildees podem ser propostas por diferentes indiviacuteduos Estas diferenccedilas podem
estabelecer conflitos na relaccedilatildeo entre um profissional e seu paciente ou entre familiares
de uma paciente Como exemplo pode-se entender a dificuldade de um meacutedico catoacutelico
praticante e o paciente que deseja realizar uma cirurgia para anticoncepccedilatildeo definitiva
O profissional deve estar atento para identificar as diferentes crenccedilas e desejos
ou expectativas envolvidas e buscar encontrar soluccedilotildees que harmonizem estas
diferentes perspectivas e no caso disso natildeo ser possiacutevel encaminhaacute-lo a outro meacutedico
A pior alternativa eacute desconsiderar ou tentar impor um sistema de crenccedilas
pessoais para as outras pessoas envolvidas
Ferramentas na incorporaccedilatildeo de novas tecnologias
Aqui tratarei das avaliaccedilotildees econocircmicas da atenccedilatildeo a sauacutede das particularidades
do ldquomercadordquo de sauacutede e das avaliaccedilotildees sustentadas pela Medicina Baseadas em
Evidecircncias
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Economia da Sauacutede-Caracteriacutesticas econocircmicas da atenccedilatildeo aacute sauacutede
Existem algumas caracteriacutesticas econocircmicas na atenccedilatildeo agrave sauacutede bem definidas e
que descreverei em relaccedilatildeo tanto agrave oferta quanto agrave demanda aleacutem de peculiaridades que
encontramos quando se estuda pela oacutetica econocircmica Para Geraldo Biassoto o mercado
de sauacutede eacute singular em sua formaccedilatildeo gerando falhas na construccedilatildeo das curvas de oferta
e demanda que definem a produccedilatildeo social em sauacutede Os elementos constitutivos dessas
falhas satildeo a demanda natildeo se estabelece como um desejo mas como uma necessidade
decorrente da falta de sauacutede as dificuldades em limitar os benefiacutecios da atenccedilatildeo a um
indiviacuteduo a assimetria de informaccedilatildeo entre o consumidor da atenccedilatildeo meacutedica e os
provedores a incerteza envolvida tanto na necessidade de sauacutede quanto na efetividade
de um eventual tratamento(Biassoto 2001)
Demanda
A demanda por serviccedilos de sauacutede eacute geralmente feita em consequumlecircncia de uma
doenccedila Natildeo haacute portanto uma previsibilidade quanto agrave necessidade de procurar atenccedilatildeo
meacutedica ou de outro profissional de sauacutede em decorrecircncia da doenccedila
A necessidade de sauacutede surge no pensamento marxista quando este qualifica a
sauacutede como uma capacidade (de trabalhar) e a doenccedila como uma necessidade (de
cuidado e de assistecircncia Isso torna a sauacutede um bem de produccedilatildeo e a assistecircncia como
um bem de consumo (Gracia 1990) A demanda por sauacutede sob as condiccedilotildees de um
bem desejado apenas a partir da perda de um estado de boa sauacutede passou a aparecer
como necessidade
Oferta
A assistecircncia prestada pelo meacutedico se constitui em uma das atividades em que o
produto e a atividade satildeo idecircnticos Natildeo haacute certezas em relaccedilatildeo ao ldquoprodutordquo oferecido
pois mesmo que haja um conhecimento preacutevio por parte do paciente sobre a atuaccedilatildeo do
meacutedico em consultas anteriores cada demanda eacute uacutenica e decorrente de uma necessidade
diferente e essa necessidade poderaacute ser bem resolvida ou natildeo
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Existem na verdade dois produtos a relaccedilatildeo meacutedico-paciente e a recuperaccedilatildeo
do problema de sauacutede do paciente Podemos lembrar que os conhecimentos meacutedicos
mesmo dos profissionais que mais se atualizam satildeo limitados e que talvez natildeo possam
suprir as necessidades para recuperar uma nova doenccedila de um paciente
Assimetria de informaccedilotildees
A falta de conhecimento meacutedico por parte do paciente e a dificuldade do meacutedico fazer
este entender sua doenccedila ou seu tratamento configuram a chamada assimetria de
informaccedilotildees Impede portanto utilizar na plenitude as regras de economia baseadas no
mercado pois esse pressupotildee o pleno conhecimento das condiccedilotildees de oferta e procura
Sem conhecimento perfeito de todos os aspectos envolvidos na transaccedilatildeo natildeo se
pode esperar uma decisatildeo econocircmica racional
Risco moral
O problema de risco moral pode ocorrer em trecircs situaccedilotildees de contrato no
mercado de bens e serviccedilos de sauacutede na relaccedilatildeo entre os consumidores e os provedores
entre os provedores e a seguradora no caso do financiamento privado ou entre os
provedores e o governo no caso de financiamento puacuteblico e entre o setor de pesquisa e
desenvolvimento e o oacutergatildeo financiador desses serviccedilos
Na relaccedilatildeo de contrato entre consumidores e provedores existe um problema de
risco moral porque os agentes na presenccedila de seguro pleno tecircm incentivos a sobre-
utilizar os serviccedilos de sauacutede e os indiviacuteduos natildeo possuem incentivos para racionalizar a
escolha e o uso de provedores determinando excesso de utilizaccedilatildeo dos serviccedilos
meacutedicos
A seguradora incorpora este comportamento dos indiviacuteduos ao realizar o caacutelculo
dos gastos esperados elevando o valor dos precircmios de risco aqui especifiquei as
seguradoras e natildeo todos os segmentos pois a praacutetica atuarial de precificaccedilatildeo de riscos eacute
mais comum a estas apesar de um movimento em todos os segmentos da sauacutede
suplementar de aprimorar os caacutelculos atuariais
No financiamento puacuteblico o problema eacute similar pois os indiviacuteduos tecircm acesso
gratuito no ato do provimento do serviccedilo Mesmo que o governo realize o provimento
direto dos bens e serviccedilos de sauacutede atraveacutes por exemplo de hospitais puacuteblicos os
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incentivos agrave sobre-utilizaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedicos permanece porque os indiviacuteduos natildeo
tecircm consciecircncia dos custos envolvidos no provimento do serviccedilo
Um problema de risco moral pode ocorrer em trecircs situaccedilotildees de contrato no
mercado de bens e serviccedilos de sauacutede na relaccedilatildeo entre os consumidores e os provedores
entre os provedores e a seguradora no caso do financiamento privado ou entre os
provedores e o governo no caso de financiamento puacuteblico entre o setor de pesquisa e
desenvolvimento e o oacutergatildeo financiador desses serviccedilosCria-se entatildeo um estiacutemulo agrave
utilizaccedilatildeo exagerada dos serviccedilos de sauacutede pela falta de mecanismos que permitam
racionalizar a utilizaccedilatildeo e a escolha dos provedores de serviccedilos de sauacutede
Os incentivos proporcionados por haver outra fonte pagadora tanto puacuteblica
como privada e natildeo por desembolso direto do paciente estimulam os prestadores
tambeacutem a sobre-utilizar os recursos do sistema de sauacutede jaacute que a maioria recebe seus
honoraacuterios por procedimento realizado incrementando a renda auferida pelas muacuteltiplas
intervenccedilotildees realizadas
Seleccedilatildeo de risco
A seleccedilatildeo de clientes pelas operadoras de planos de sauacutede foi um dos maiores
motivos de reivindicaccedilatildeo de regulaccedilatildeo por parte dos consumidores Na seleccedilatildeo adversa
a clientela com maior potencial de utilizaccedilatildeo de serviccedilos ou eacute excluiacuteda do sistema ou
aceita pagar com mais facilidade para utilizar o sistema privado de sauacutede
Os preccedilos meacutedios aumentam pelo impacto que a grande demanda e realizaccedilatildeo
de eventos acarreta retirando do mercado indiviacuteduos mais saudaacuteveis Esses indiviacuteduos
mais saudaacuteveis saem pois natildeo querem pagar mensalidades muito altas formadas em
decorrecircncia da sobre-utilizaccedilatildeo dos serviccedilos por parte da clientela mais acometida de
doenccedilas
Avaliaccedilatildeo econocircmica proposta pela ANS
No questionaacuterio que acompanha a solicitaccedilatildeo de inclusatildeo de um novo
procedimento a ANS solicita informaccedilotildees para estimar o impacto financeiro dessa nova
incorporaccedilatildeo
Eacute solicitado identificar estimar e valorar os recursos utilizados no procedimento
tanto a aquisiccedilatildeo de equipamento se necessaacuterio como do espaccedilo fiacutesico para desenvolver
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o procedimento se houver necessidade de alteraccedilotildees da planta fiacutesica entre outras para
poder calcular corretamente o custo e implantaccedilatildeo Aleacutem disso eacute solicitado apresentar a
melhor estimativa de custos incorridos com a realizaccedilatildeo do procedimento natildeo soacute o
custo atual como tambeacutem se haacute necessidade de reciclagem de pessoal do equipamento
etc e quanto isso iraacute custar Na avaliaccedilatildeo econocircmica entra a expectativa de capacidade
instalada disponibilidade do procedimento no territoacuterio nacional natildeo soacute pelas possiacuteveis
economias de escala como tambeacutem para evitar a incorporaccedilatildeo de procedimentos
somente disponiacuteveis em uma ou duas cidades do paiacutes quando eacute solicitado se
demonstrar a necessidade e propriedade de disponibilidade do procedimento nas
diversas regiotildees ou justificativas para a indisponibilidade do mesmo
Medicina Baseada em Evidecircncias
A Medicina Baseada em Evidencias utiliza as informaccedilotildees geradas pelas pesquisas
cliacutenicas de boa qualidade para orientar o meacutedico no processo de tomada de decisatildeo Este
conceito foi desenvolvido pelo Evidence Based Medicine Working Group em 1992 As
pesquisas cliacutenicas podem ser as primaacuterias (por exemplo estudos de acuraacutecia ensaios
cliacutenicos aleatoacuterios estudos de coortes) e as secundaacuterias (por exemplo revisotildees
sistemaacuteticas estudos de anaacutelise econocircmica) As revisotildees sistemaacuteticas podem ser
utilizadas atualmente como substitutos agraves revisotildees descritivas O volume de publicaccedilotildees
meacutedicas na metade final do seacuteculoXX estimados em mais de 2 milhotildees de artigos
cientiacuteficos por ano tornaram o acompanhamento de pesquisa primaacuteria um feito
impossiacutevel A medicina baseada em evidecircncias seria a utilizaccedilatildeo racional e judiciosa da
melhor evidecircncia cientiacutefica disponiacutevel para se tomar decisotildees sobre cuidados aos
pacientes Ou o processo de sempre descobrir avaliar e encontrar resultados de
investigaccedilatildeo como base para as decisotildees clinicas
A revisatildeo sistemaacutetica da literatura constitui um meacutetodo moderno para a
avaliaccedilatildeo simultacircnea de um conjunto de dados Embora possa ser aplicada em vaacuterias
aacutereas da Medicina ou Biologia a revisatildeo sistemaacutetica eacute mais frequumlentemente utilizada
para se obter provas cientiacuteficas de intervenccedilotildees na sauacutede
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Avaliaccedilatildeo cientiacutefica solicitada pela ANS
O Instrumento de Avaliaccedilatildeo para inclusatildeo de novos procedimentos proposto
pela ANS solicita uma coacutepia das cinco publicaccedilotildees consideradas pelos proponentes
como de maior relevacircncia cientiacutefica (e tidas como cientificamente vaacutelidas) e que
justifiquem esta submissatildeo e que devem ser anexadas na iacutentegra a esta proposta Aleacutem
de anexar as coacutepias das cinco publicaccedilotildees todos os artigos pertinentes ao procedimento
proposto devem ser referenciados
Torna-se necessaacuterio portanto conhecer os efeitos decorrentes do uso das
tecnologias em sauacutede (seguranccedila risco eficaacutecia efetividade custo e impacto) no
sentido de estabelecer recomendaccedilotildees sobre o que se deve ou natildeo utilizar e o que se
deve ou natildeo financiar
Categorias e componentes dos novos procedimentos
Na praacutetica cliacutenica quatro situaccedilotildees baacutesicas sempre se repetem estabelecer o
diagnoacutestico formular o tratamento definir o prognoacutestico promover a prevenccedilatildeo Cada
uma dessas situaccedilotildees compreende cinco componentes especiacuteficos 1) acesso agrave
informaccedilatildeo 2) avaliaccedilatildeo criacutetica (ou melhor da qualidade) da literatura 3) principais
desenhos de pesquisa cliacutenica 4) meacutetodos estatiacutesticos 5) planejamento de pesquisas
cliacutenicas
Em cada uma dessas situaccedilotildees baacutesicas eacute necessaacuterio saber acessar a informaccedilatildeo
avaliar a literatura entender as limitaccedilotildees (vantagens e desvantagens) de cada desenho
de estudo os meacutetodos estatiacutesticos envolvidos com a situaccedilatildeo cliacutenica e como planejar
pesquisas para que seus resultados sejam vaacutelidos
No momento em que as informaccedilotildees dessas quatro situaccedilotildees baacutesicas satildeo
sintetizadas incorporando a experiecircncia cliacutenica acumulada elas podem ser
transformadas em recomendaccedilotildees ou diretrizes cliacutenicas (practical guidelines) As
diretrizes cliacutenicas sintetizam de forma sistemaacutetica o conhecimento que temos sobre
uma doenccedila servindo de orientaccedilatildeo de como realizar o procedimento
Em virtude da produccedilatildeo contiacutenua de informaccedilotildees devem existir estrateacutegias de
atualizaccedilatildeo e de aprimoramento dessas diretrizes para que elas cumpram seu papel Para
que uma diretriz cliacutenica seja efetiva sua disseminaccedilatildeo e implementaccedilatildeo devem ser
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vigorosamente perseguidas sob a pena de ver o tempo a energia e os custos devotados
para o seu desenvolvimento desperdiccedilados e o potencial benefiacutecio para os doentes
perdido
A implementaccedilatildeo significa que as diretrizes seratildeo efetivamente utilizadas no
processo de tomada de decisatildeo cliacutenica servindo de respaldo para todo o sistema de
sauacutede na alocaccedilatildeo de recursos Em relaccedilatildeo agrave comprovaccedilatildeo cientiacutefica do novo
procedimento eacute solicitado descrever e apresentar as evidecircncias cientificamente vaacutelidas
que justificam a solicitaccedilatildeo para inclusatildeo e ou exclusatildeo do procedimento proposto No
caso de recomendaccedilatildeo para a exclusatildeo de procedimento apresentar as evidecircncias de
equivalecircncia que validem e justifiquem a substituiccedilatildeo
Solicitaccedilatildeo de Indicaccedilotildees e populaccedilatildeo alvo para o procedimento pela ANS
Na proposta elaborada na ANS solicita-se tendo por base a populaccedilatildeo brasileira
descrever as caracteriacutesticas (demograficamente por sexo etnia idade) socialmente
(escolaridade profissatildeo etc) e clinicamente a populaccedilatildeo que seraacute beneficiada com o
procedimento o grupo sujeito ao problema de sauacutede que seraacute beneficiado com o
procedimento e o grupo sujeito ao mesmo problema que natildeo seraacute por razotildees teacutecnicas
beneficiado com o procedimento Aleacutem desses criteacuterios deve-se descrever a populaccedilatildeo
para a qual o procedimento estaacute contra-indicado e quando aplicaacutevel subdividir as
contra-indicaccedilotildees em absolutas e relativas
Para melhor avaliar as possibilidades diagnoacutesticas ou terapecircuticas vigentes eacute
solicitado descrever as intervenccedilotildees alternativas existentes e disponiacuteveis no sistema
sauacutede com a mesma finalidade e mesma populaccedilatildeo alvo do procedimento proposto
(opccedilotildees vigentes e disponiacuteveis) e apresentar a avaliaccedilatildeo e recomendaccedilatildeo ou natildeo para a
exclusatildeo do(s) procedimento(s) alternativos jaacute disponiacuteveis caso o procedimento
proposto seja incluiacutedo
A seguir deve-se informar quais os profissionais diretamente envolvidos no
procedimento e da equipe teacutecnica de suporte para sua implementaccedilatildeo identificando
quem faraacute a capacitaccedilatildeo ou treinamento e quem conferiraacute a habilitaccedilatildeo necessaacuteria aos
profissionais que eacute hoje uma das maiores fontes de solicitaccedilatildeo de esclarecimentos junto
agrave ANS Como jaacute escrito os novos procedimentos e as tecnologias recentemente
desenvolvidas podem apresentar riscose para poder estimar essas situaccedilotildees eacute necessaacuterio
para o proponente descrever os potenciais riscos e ou efeitos adversos (probabilidade de
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eventos adversos e indesejaacuteveis) decorrentes do procedimento para a populaccedilatildeo alvo
para o profissional da sauacutede e para o meio ambiente
Eacute ainda bem frisado que devem apresentar aspectos bioeacuteticos de interesse de
modo a resguardar a populaccedilatildeo de atos processos e produtos nocivos agrave sauacutede ou
prejudiciais agrave sociedade atendendo aos preceitos fundamentais da Bioeacutetica e da Eacutetica
Meacutedica
Pelo exposto no Instrumento de Avaliaccedilatildeo procura-se atraveacutes das informaccedilotildees se
a inovaccedilatildeo eacute de fato uma novidade ou eacute um aperfeiccediloamento Pontos a se considerar os
positivos satildeo melhoria na qualidade de vida Impacto positivo em relaccedilatildeo agrave sobrevida
uma diminuiccedilatildeo do custo da doenccedila a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees ou porque substitui
uma tecnologia mais cara Os pontos negativos a serem considerados se aumenta o
consumo de outras tecnologias ou se propicia um uso generalizado e indiscriminado da
tecnologia
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Capiacutetulo 4
INCORPORACcedilAtildeO DE PROCEDIMENTOS ACRIacuteTICA OU ORDENADA
Consideraccedilotildees bioeacuteticas das ferramentas de avaliaccedilatildeo
Na visatildeo de Alburquerque e Cassiolato (2000) um diagnoacutestico preliminar que
busque articular a discussatildeo acerca do estaacutegio de construccedilatildeo do sistema de inovaccedilatildeo no
setor e os incentivos oferecidos pelo sistema de sauacutede sobre o progresso tecnoloacutegico
apresenta indiacutecios de absorccedilatildeo passiva e desordenada de inovaccedilotildees produzidas nos
paiacuteses mais avanccedilados
Acreditamos que isso deva ser revertido Para a inversatildeo desse quadro na
busca de um processo de absorccedilatildeo ativa e ordenada que permita agrave Sauacutede Suplementar
uma busca efetiva do seu objetivo maior ndash a produccedilatildeo de cuidados de sauacutede - devemos
analisar e ordenar a incorporaccedilatildeo de novos procedimentos meacutedicos auxiliados pelas
avaliaccedilotildees Ativa pela avaliaccedilatildeo criacutetica das tecnologias e pelo estiacutemulo agrave produccedilatildeo de
tecnologias em sauacutede Ordenada pela incorporaccedilatildeo de procedimentos com evidecircncias
de efetividade e adequadas agraves necessidades da populaccedilatildeo pela manutenccedilatildeo da
autonomia pelos criteacuterios de beneficecircncia e que atendam a justiccedila distributiva
O incentivo agrave utilizaccedilatildeo de novos procedimentos por parte dos prestadores e da
populaccedilatildeo que prefere produtos tecnoloacutegicos agraves mudanccedilas de haacutebitos de vida que
poderiam dar resultados melhores em longo prazo quando confrontados com o aumento
na contraprestaccedilatildeo pecuniaacuteria que desta incorporaccedilatildeo advecircm cria a necessidade de uma
avaliaccedilatildeo criteriosa por parte da agecircncia reguladora Com efeito em determinados
casos um excelente procedimento que via de regra favoreceria poucos indiviacuteduos
pode ter um custo financeiro maior daquele que visa beneficiar uma maior parcela da
populaccedilatildeo no sentido de um maior bem-estar da populaccedilatildeo como um todo
Os avanccedilos da tecnologia tecircm propiciado o desenvolvimento de equipamentos e
procedimentos progressivamente mais performantes que teriam trazido em sua maioria
inequiacutevocos benefiacutecios para os pacientes Por outro lado frequumlentemente o avanccedilo
tecnoloacutegico traz consigo problemas eacuteticos tanto em relaccedilatildeo ao quando realizar assim
como em quem realizaacute-lo Como na maioria das vezes estamos tratando de
procedimentos complexos eacute inevitaacutevel que eles se tornem ldquocarosrdquo para quem paga
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Se um procedimento for muito caro como por exemplo a utilizaccedilatildeo de um
coraccedilatildeo artificial que custa 250000 doacutelares a contraprestaccedilatildeo pecuniaacuteria aumentaraacute de
forma tal que poucas pessoas ou empresas manteratildeo a contrataccedilatildeo de planos de sauacutede
levando a um maior volume de usuaacuterios ao SUS impacto esse que teraacute reflexos no
acesso e utilizaccedilatildeo do proacuteprio SUS
Neste sentido estes avanccedilos nos remetem para uma discussatildeo tambeacutem relevante
do ponto de vista coletivo relativa ao princiacutepio da justiccedila e sua aplicaccedilatildeo na alocaccedilatildeo de
recursos escassos na aacuterea da sauacutede Cabe aqui lembrar as palavras do Dr Jacob
Kligerman citando Neymark publicada na Revista Brasileira de Cancerologia
(Kligerman 2001 242) Em relaccedilatildeo ao desejo dos seres humanos de satisfazer as suas
necessidades os recursos em qualquer sociedade mesmo as mais ricas satildeo finitos Vez
que esses recursos natildeo podem ser utilizados para diferentes accedilotildees ao mesmo tempo eacute
necessaacuterio ESCOLHER entre os usos possiacuteveis para eles Mas no uso de uma certa
parcela de recursos para uma accedilatildeo particular haacute de se escolher ao mesmo tempo que
necessidades seratildeo atendidas e que outras natildeo o seratildeo O conceito central de custo
implica assim no de que a OPORTUNIDADE DO CUSTO de uma accedilatildeo eacute a utilidade
ou satisfaccedilatildeo que poderia ser obtida pelo emprego dos mesmos recursos em outras accedilotildees
ou propoacutesitos Isso faz da avaliaccedilatildeo econocircmica a ciecircncia da escolhardquo
Temos de decidir queremos prevenir e detectar doenccedilas e incluir um maior
nuacutemero de indiviacuteduos diagnosticando-os e tratando-os adequadamente com a melhor
relaccedilatildeo benefiacuteciocusto estabelecida ou queremos com os mesmos recursos continuar
tratando ldquofutilmenterdquo (o conceito de futilidade para Drabe e Coulehan eacute o de um
tratamento que se sabe que natildeo traraacute benefiacutecios e que por isso viola o princiacutepio da
beneficecircncia Drane e Coulehan 1993) um nuacutemero bem menor de indiviacuteduos Vemos
portanto que se por um lado eacute indispensaacutevel a avaliaccedilatildeo de custos e a validaccedilatildeo
cientiacutefica das novas tecnologias por outro lado isso natildeo garante per se uma loacutegica de
incorporaccedilatildeo prima facie beneacutefica ao bem-estar da coletividade
No trabalho que trata de equumlidade e avaliaccedilatildeo econocircmica dos cuidados agrave sauacutede
Sassi et al (20019) nos dizem que ldquoem particular muita atenccedilatildeo tem sido dada nos
uacuteltimos anos agrave limitada habilidade das anaacutelises de custo-efetividade e custo-benefiacutecio
para refletir sobre valores sociais Com efeito apesar de terem sido desenvolvidas como
ferramentas normativas as avaliaccedilotildees econocircmicas tendem a levar os tomadores de
decisatildeo agrave maximizaccedilatildeo de ganhos dentro dos recursos escassos sem ver qual eacute a
populaccedilatildeo que possa se beneficiar da nova aquisiccedilatildeo ou que possa ser prejudicada por
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essa intervenccedilatildeordquo Vemos entatildeo que as avaliaccedilotildees natildeo podem negligenciar a questatildeo
da justiccedila distributiva no momento de decidir quais novos procedimentos seratildeo
incluiacutedos para cobertura obrigatoacuteria
Quando se pensa em incorporaccedilatildeo de tecnologias meacutedicas deve-se atentar para o
fato de que muitas vezes a sauacutede de um indiviacuteduo depende da boa sauacutede dos demais As
implicaccedilotildees da sauacutede de um indiviacuteduo extrapolar esse mesmo indiviacuteduo como por
exemplo numa epidemia ou nas campanhas de vacinaccedilatildeo satildeo chamadas em economia
de externalidades A presenccedila de externalidades reforccedila a abordagem do ponto de vista
coletivo e torna relevante uma abordagem epidemioloacutegica e distributiva para a questatildeo
de coberturas obrigatoacuterias pelos planos de sauacutede
Pode se argumentar a partir do conceito de externalidades em prol de
estrateacutegias de focalizaccedilatildeo para os indiviacuteduos com maior nuacutemero de necessidades e que
podem produzir impactos universais mesmo que seja na sauacutede suplementar
Para Schramm (2000) eacute uma questatildeo relevante a alocaccedilatildeo de maneira justa dos
recursos disponiacuteveis devido agrave atual vigecircncia de uma ldquocultura dos limitesrdquo que na sauacutede
suplementar estaacute vinculada agrave capacidade de pagar dos beneficiaacuterios pois algumas
demandas seratildeo atendidas e outras natildeo devendo-se escolher entre poliacuteticas de
ldquouniversalizaccedilatildeordquo que de fato natildeo poderatildeo atender a todas as demandas de todos os
beneficiaacuterios e poliacuteticas de ldquofocalizaccedilatildeordquo ou seja capazes de garantir o que e para
quem
No entanto a praacutetica meacutedica se caracteriza atualmente por um incremento do
uso de tecnologias e biotecnologias meacutedicas que priorizam o uso de equipamentos Esta
praacutetica melhorou certamente a rotina diagnoacutestica e terapecircutica como se pode constatar
pela rapidez atual nos diagnoacutesticos e na precisatildeo alcanccedilada Com efeito meacutetodos
ciruacutergicos quando realizados por videolaparoscopia com o auxiacutelio da roboacutetica ou com
microscoacutepios ciruacutergicos permitem tratamentos impensaacuteveis vinte anos atraacutes
Encontramos no nosso dia a dia na ANS demandas de prestadores Ministeacuterio
Puacuteblico e consumidores sinalizando uma ldquoacircnsiardquo pela incorporaccedilatildeo de novas
tecnologias antes mesmo de terem sido corretamente avaliadas Essa praacutetica de
incorporaccedilatildeo coloca em risco a Sociedade e sobrecarrega o sistema de sauacutede com
custos moralmente inaceitaacuteveis aleacutem de tornar mais difiacutecil a retirada daquelas que natildeo
se mostrarem efetivas ou sem uma relaccedilatildeo custo-efetividade favoraacutevel
Eacute eticamente discutiacutevel aplicar recursos gerados pelos proacuteprios beneficiaacuterios
para o uso de tecnologias ainda natildeo efetivamente reconhecidas ou que natildeo tenham
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eficaacutecia comprovada em nosso meio Em suma para gerar um sistema sanitaacuterio com
justiccedila natildeo devemos soacute ter respeito aos princiacutepios morais ndash como podem ser os
princiacutepios de beneficecircncia e de natildeo maleficecircncia quase sempre invocados para o uso de
tais tecnologias - mas tambeacutem estender ao maacuteximo as boas consequumlecircncias de nossos
atos isto eacute que possam beneficiar em princiacutepio a todos e respeitando assim o princiacutepio
de justiccedila mas enfocado a partir de um caacutelculo de probabilidade das consequumlecircncias
Existe ainda um relativo risco pelo uso do aparato tecnoloacutegico como por
exemplo quando se valoriza mais o resultado de um exame diagnoacutestico que o proacuteprio
paciente ou seus familiares ou seja quando se restringe a produccedilatildeo em sauacutede aos
exames e tratamentos sem alcanccedilar o paciente como um todo restringindo o campo de
atuaccedilatildeo agrave sala do consultoacuterio ou ao ambiente hospitalar
Na relaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede com os pacientes o que importa eacute a
relevacircncia do outro sujeito ou seja eacute a importacircncia do outro para o eu ou o do
ldquodiferenterdquo para o ldquosi mesmordquo Em suma eacute preciso deixar aflorar as necessidades do
outro-paciente natildeo encobri-las pelo uso do aparato tecnoloacutegico e utilizar com criteacuterios
baseados em evidecircncias ou no proacuteprio discernimento a melhor investigaccedilatildeo e
terapecircutica para aquele paciente especiacutefico objeto de nossos cuidados
Analisando a incorporaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo desordenada de tecnologias em sauacutede
encontramos a medicina defensiva praacutetica que se disseminou nos Estados Unidos e que
aqui jaacute causa modificaccedilotildees na conduta dos meacutedicos A referida medicina defensiva
contribui para um maior distanciamento entre o meacutedico e seu paciente ao propor que
todo paciente eacute um eventual queixoso e que todos os recursos (nem sempre necessaacuterios)
devam ser utilizados para diminuir as possibilidades de uma accedilatildeo judicial contra o
meacutedico ou a instituiccedilatildeo que presta o serviccedilo
Ao efetivar uma relaccedilatildeo meacutedico-paciente de modelo contratualista eacute preciso
estar atento ao diaacutelogo entre os agentes A comunicaccedilatildeo no seu processo de construccedilatildeo
a cada momento entendido como ldquodiaacutelogo entre subjetividades que fazem a experiecircncia
do muacutetuo reconhecimento no autoconhecimento de ser simultaneamente si mesmas e
seres para outros seresrdquo Schramm (200127)
A comunicaccedilatildeo pode e deve ser entendida e utilizada para propiciar uma
incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica mais ordenada e fundamentada nas necessidades de sauacutede e
natildeo no mais ldquomodernordquo procedimento disponiacutevel Para Birman (1999) a solidariedade eacute
o correlato de relaccedilotildees humanas fundamentadas na alteridade necessitando que um
sujeito reconheccedila o outro na diferenccedila e singularidade
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Estudos realizados principalmente nos Estados Unidos sobre coberturas
obrigatoacuterias por planos de sauacutede verificaram que planos de sauacutede com coberturas mais
generosas tendem a estimular o uso de incorporaccedilotildees tecnoloacutegicas encorajando o
investimento em tecnologias caras e quando uma tecnologia for de fato desenvolvida
existe uma pressatildeo para ter cobertura pelo seguro Devemos indagar entatildeo se esse
investimento em tecnologias caras eacute realizado por ser do interesse da populaccedilatildeo
assistida ou como mero chamariz para vender mais planos de sauacutede ou gerar mais renda
para os prestadores que efetuam o procedimento
Com efeito o momento que vivemos hoje com custos assistenciais altos e num
crescendo associado a restriccedilotildees orccedilamentaacuterias individuais e empresariais reforccedila a
necessidade de uma avaliaccedilatildeo eacutetica das incorporaccedilotildees de novos procedimentos
permitindo recuperar a sauacutede ou protege-la de maneira eficiente
Anaacutelise da avaliaccedilatildeo das tecnologias em sauacutede
Diferentes avaliaccedilotildees satildeo analisadas a seguir dentro da perspectiva de que uma
criacutetica e ordenaccedilatildeo no processo de incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica garantiratildeo ou pelo menos
melhoraraacute a qualidade do modelo assistencial da sauacutede suplementar
Olhar criacutetico da avaliaccedilatildeo econocircmica das accedilotildees de sauacutede
Conforme Sen (1999) para se chegar a uma avaliaccedilatildeo global do status eacutetico de
uma atividade (e aiacute podemos incluir a avaliaccedilatildeo de novas tecnologias) eacute necessaacuterio
considerar seu papel instrumental e as consequumlecircncias que essa atividade pode ter
Algumas vezes eacute evidente se uma nova tecnologia diminuiraacute os custos do
tratamento de uma doenccedila em particular como a vacina contra a poacutelio em 1950 As
vacinas virtualmente eliminaram uma doenccedila e colocaram em desuso uma tecnologia de
alto custo o pulmatildeo de accedilo Entretanto geralmente natildeo fica clara a associaccedilatildeo entre
novas tecnologias e reduccedilatildeo de custos O efeito da tecnologia sobre custos por caso
tratado de alguma doenccedila natildeo eacute a mesma coisa do que o efeito sobre o custo total do
tratamento da doenccedila
Natildeo eacute incomum ver uma situaccedilatildeo em que a quantidade de pessoas submetidas a
tratamentos por uma nova tecnologia - por exemplo a artroscopia ciruacutergica de joelho -
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aumente tanto que o total dos gastos para tratar determinada doenccedila cresccedila
enormemente mesmo que o custo por paciente tratado diminua O nuacutemero de pessoas
que ldquorequeremrdquo tratamento com uma nova tecnologia ou que pelo menos seriam
beneficiadas por ela - como no caso da poacutelio - fica claro Por outro lado esta decisatildeo
fica difiacutecil quando se trata da artroscopia ciruacutergica ou do uso da ressonacircncia magneacutetica
visto que uma nova tecnologia pode custar menos por paciente poreacutem mais na soma
total de casos
Inicialmente a metodologia utilizada era a anaacutelise custo-benefiacutecio Essa
metodologia se mostrou insuficiente ou mesmo inapropriada pois eacute difiacutecil o caacutelculo
dos custos que envolvam gastos indiretos tais como dias de trabalho perdidos por donas
de casa assim como estimar os custos que se diluem pelo sistema como os gastos com
a atenccedilatildeo primaacuteria ou os programas de prevenccedilatildeo frente a tratamentos que demandam
atenccedilatildeo secundaacuteria ou terciaacuteria
Aliada agraves dificuldades de quantificar os custos o caacutelculo dos benefiacutecios eacute ainda
mais difiacutecil pois dar preccedilo agrave recomposiccedilatildeo das condiccedilotildees de vida estabelecer
gradientes da autonomia adquirida pelo paciente depois de determinado procedimento
eacute extremamente complexo Em geral a variaacutevel flexiacutevel eacute o custo medido em termos
monetaacuterios contra resultados esperados previamente fixados
Vale notar no entanto que como decorrecircncia do abandono do enfoque
monetaacuterio a anaacutelise de custo-efetividade eacute adequada para comparar objetivos
semelhantes mas impotente para cotejar programas com diferentes finalidades
As dificuldades de comparaccedilotildees interprogramas de sauacutede postas para a anaacutelise
de custo-efetividade deram lugar a novas tentativas de formulaccedilatildeo de unidades siacutentese
que natildeo fossem a forma monetaacuteria jaacute abolida na transiccedilatildeo da anaacutelise de custo-benefiacutecio
para a anaacutelise de custo-efetividade
A inovaccedilatildeo foi a tentativa de mensuraccedilatildeo da efetividade em QALY (quality-
adjusted life years) A noccedilatildeo baacutesica eacute de que eacute possiacutevel estabelecer um ranking de
situaccedilotildees de sauacutede perfeita e a morte A escala eacute montada atraveacutes de descontos relativos
ao sofrimento envolvido em diferentes formas de doenccedilas Elementos como as taxas de
mortalidade de pacientes submetidos a distintos tratamentos e a expectativa de
sobrevida satildeo incorporados agrave anaacutelise O custo da intervenccedilatildeo meacutedica eacute comparado ao
final com a qualidade ajustada de vida proporcionada de modo a fornecer em valores
monetaacuterios o excedente de benefiacutecios em relaccedilatildeo aos custos da intervenccedilatildeo ou de cada
tipo de intervenccedilatildeo
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Consideraccedilotildees sobre a Medicina Baseada em Evidecircncias
A Medicina Baseada em Evidencias utiliza as informaccedilotildees geradas pelas
pesquisas cliacutenicas de boa qualidade para orientar o meacutedico no processo de tomada de
decisatildeo
Significa assim o emprego do que se depreende melhor dos resultados
cientiacuteficos disponiacuteveis procedentes da pesquisa e da investigaccedilatildeo e natildeo do que possam
dispor as teorias fisiopatoloacutegicas e a autoridade ou a experiecircncia individual
Natildeo eacute raro que apoacutes exaustiva procura na literatura meacutedica natildeo se encontre
qualquer ensaio cliacutenico para dar suporte a uma determinada terapia que vem sendo
utilizada na praacutetica haacute deacutecadas agraves vezes haacute milecircnios Portanto nesta situaccedilatildeo natildeo haacute
dados suficientes para a realizaccedilatildeo de uma meta-anaacutelise (natildeo haacute dados para se agrupar)
e o resultado seraacute uma revisatildeo sistemaacutetica sem meta-anaacutelise natildeo havendo entatildeo
evidecircncias para orientar a decisatildeo meacutedica Como eacute muito possiacutevel tambeacutem que
diferentes artigos tragam conclusotildees contraditoacuterias natildeo permitindo conclusatildeo
Enquanto a praacutetica meacutedica se baseia natildeo soacute em demonstraccedilotildees de valor
cientiacutefico mas tambeacutem no bom resultado obtido em situaccedilotildees semelhantes pelo meacutedico
assistente a introduccedilatildeo de novas tecnologias sem nenhuma evidencia cientiacutefica eacute muito
questionaacutevel
Desta forma o conceito de medicina baseada em evidecircncias condiciona-se pelo
fato de que as decisotildees cliacutenicas e os cuidados de sauacutede devam estar baseados nas
evidecircncias atuais que chegam da publicaccedilatildeo cientiacutefica especializada em estudos e
trabalhos e que possam ser criticamente avaliados e recomendados Ou seja que a
aplicaccedilatildeo dos meios e meacutetodos meacutedicos deva se concentrar na informaccedilatildeo obtida na
literatura ldquocientificamente vaacutelida e relevanterdquo com implicaccedilatildeo direta para a praacutetica
meacutedica dos cuidados de sauacutede Isto redunda necessariamente na busca incessante da
localizaccedilatildeo da ldquoinformaccedilatildeo precisardquo na validaccedilatildeo das terapecircuticas pela revisatildeo
sistemaacutetica da literatura
Como diz Genival Veloso de Franccedila ldquopor outro lado definir evidecircncia em
medicina como dados e informaccedilotildees que comprovam achados e suportam opiniotildees isto
natildeo eacute o bastante para oferecer a seguranccedila que se espera Como qualificar uma medicina
que se diz evidente racional e cientiacutefica quando ela depende tatildeo-soacute de percentuais
levantados em dados estatiacutesticos E o que fazer por exemplo quando se sabe que haacute
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toacutepicos da medicina praacutetica para os quais natildeo se conta com nenhuma evidecircncia
convincenterdquo (Franccedila 2003)
No complexo exerciacutecio da arte meacutedica haacute trecircs niacuteveis de incertezas que natildeo
podem ser omitidos numa anaacutelise como esta a primeira seria relativa ao proacuteprio
paciente quando se sabe que as pessoas satildeo tatildeo diferentes em seus aspectos fiacutesicos e
emocionais como desiguais satildeo os seus destinos o segundo refere-se agraves duacutevidas que se
originam no domiacutenio de tantos meios tecnoloacutegicos e condutas recomendadas que
podem estar ateacute em conflito entre si e que agraves vezes parecem sugerir a existecircncia natildeo
apenas de uma medicina mas de muitas e por fim a proacutepria postura do meacutedico
baseada em suas convicccedilotildees experiecircncias cultura e ateacute mesmo em suas habilidades
pessoais
De acordo com editorial do British Medical Journal de 1998 os testes
controlados representam para alguns o mais importante desenvolvimento da medicina
deste seacuteculo sendo vistos como ferramentas de grande ajuda para tirar da praacutetica
meacutedica o sentido da subjetividade Entretanto conforme o editorial vieram junto com
muitas deficiecircncias como por exemplo os testes satildeo geralmente muito pequenos muito
curtos de qualidade pobre e pobremente apresentados aleacutem de endereccedilarem a questatildeo
errada Inadequaccedilotildees metodoloacutegicas distorcem os resultados Poucos testes incluem
medidas adequadas de qualidade de vida Os dados quanto aos custos satildeo pobremente
apresentados Os aspectos eacuteticos dos testes satildeo frequumlentemente negligenciados O ponto
de vista dos pacientes natildeo eacute analisado ou eacute esquecido e participantes nos testes
frequumlentemente tecircm um limitado entendimento do que estaacute acontecendo Testes
usualmente satildeo pobremente administrados (BMJ 1998 618) Outro editorial do
British Medical Journal (Farrell 1998) diz que em teoria a agregaccedilatildeo de dados de
muacuteltiplos testes deveria aumentar a precisatildeo e exatidatildeo de qualquer resultado
combinado Mas a combinaccedilatildeo de dados requer um ato de feacute presume-se que as
diferenccedilas entre estudos satildeo primariamente devidas ao acaso
De fato as diferenccedilas ou a extensatildeo dos efeitos do tratamento podem ser
causadas por outros fatores incluindo sutis diferenccedilas nos tratamentos nas populaccedilotildees
na medida dos resultados nos projetos de estudo e na qualidade do estudo
Consequumlentemente a meta-anaacutelise pode gerar resultados enganosos por ignorar
significativas heterogeneidades entre estudos fixando os preconceitos em estudos
individuais e introduzindo mais preconceitos atraveacutes do processo de estudos de
descobertas e na seleccedilatildeo de resultados a serem combinados
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CONCLUSOtildeES
Para melhor representar o que considero adequado na prestaccedilatildeo de atendimento
com uma oacutetima alocaccedilatildeo de recursos que permitam a incorporaccedilatildeo de novos
procedimentos em sauacutede que trabalhem em prol da sauacutede da populaccedilatildeo assistida pelos
planos de sauacutede retomarei a Carta de Princiacutepios comentando os pontos de acordo com
o objetivo desta dissertaccedilatildeo
1 - O princiacutepio da primazia do bem-estar dos pacientes
Este princiacutepio se baseia na dedicaccedilatildeo em servir aos interesses dos pacientes O
altruiacutesmo contribui para a confianccedila central em relaccedilatildeo paciente-profissional de sauacutede
As forccedilas do mercado as pressotildees da sociedade e exigecircncias administrativas natildeo devem
sobrepujar este princiacutepio
Entender a importacircncia e as necessidades do outro a preocupaccedilatildeo do eu com o
outro entendendo que na relaccedilatildeo entre meacutedico e paciente a construccedilatildeo de um
relacionamento entre os indiviacuteduos pode dar mais resultados em alguns casos do que
seria normalmente esperado Para Kant o agir humano deveraacute ser regido de tal forma
que trate a humanidade na sua pessoa ou na pessoa de outrem sempre como um fim e
nunca apenas como um meio Isto significa mesmo que a um niacutevel muito superficial
que temos o dever estrito de beneficecircncia com as outras pessoas temos de lutar para
promover o seu bem-estar temos de respeitar os seus direitos evitar fazer-lhes mal e
em geral empenhar-nos tanto quanto possiacutevel em promover a realizaccedilatildeo dos fins dos
outros Para o referido autor os seres humanos tecircm um valor intriacutenseco isto eacute uma
dignidade porque satildeo agentes racionais ou seja agentes livres com capacidade para
tomar as suas proacuteprias decisotildees estabelecer os seus proacuteprios objetivos e guiar a sua
conduta pela razatildeo
Em suma eacute preciso deixar aflorar as necessidades do outro-paciente natildeo
encobri-las pelo uso do aparato tecnoloacutegico e utilizar com criteacuterios baseados em
evidecircncias ou no proacuteprio discernimento a melhor investigaccedilatildeo e terapecircutica para
aquele paciente especiacutefico objeto de nossos cuidados A praacutetica meacutedica se fundamenta
atualmente num incremento do uso de tecnologias e biotecnologias meacutedicas baseadas
no uso de equipamentos Esta praacutetica certamente melhorou a rotina diagnoacutestica e
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terapecircutica como se pode constatar pela rapidez atual nos diagnoacutesticos e na precisatildeo
alcanccedilada
Existe todavia um relativo risco no uso do aparato tecnoloacutegico como por
exemplo quando se valoriza mais o resultado de um exame diagnoacutestico que o proacuteprio
paciente ou seus familiares ou seja quando se restringe a produccedilatildeo em sauacutede aos
exames e tratamentos sem alcanccedilar o paciente como um todo restringindo o campo de
atuaccedilatildeo agrave sala do consultoacuterio ou ao ambiente hospitalar
2 - O princiacutepio da autonomia dos pacientes
Os meacutedicos e demais profissionais da sauacutede devem respeitar a autonomia dos
pacientes sendo honestos com os seus pacientes e capacitando-os para tomarem
decisotildees fundamentadas em relaccedilatildeo ao seu tratamento O paciente tambeacutem participa
ativamente no processo de tomada de decisotildees exercendo seu poder de acordo com o
estilo de vida e os valores morais e pessoais O processo ocorre em um clima de efetiva
troca de informaccedilotildees As decisotildees do pacientes devem ser prioridades contanto que
sejam dentro dos padrotildees eacuteticos e natildeo conduzam a um tratamento inadequado O
profissional deve estar atento para identificar as diferentes crenccedilas e desejos ou
expectativas envolvidas e buscar encontrar soluccedilotildees que harmonizem estas diferentes
perspectivas A comunicaccedilatildeo no seu processo de construccedilatildeo a cada momento
entendido como ldquodiaacutelogo entre subjetividades que fazem a experiecircncia do muacutetuo
reconhecimento no autoconhecimento de ser simultaneamente si mesmas e seres para
outros seresrdquo (Schramm 2001) pode e deve ser entendida e utilizada para propiciar uma
incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica mais ordenada e fundamentada nas necessidades de sauacutede e
natildeo no mais ldquomodernordquo procedimento disponiacutevel permitindo um modelo de assistecircncia
mais eficiente
3 - O princiacutepio da justiccedila social
A profissatildeo meacutedica deve promover a justiccedila no sistema de sauacutede incluindo a
distribuiccedilatildeo justa de recursos meacutedicos
Os meacutedicos deveram trabalhar ativamente para eliminar qualquer tipo de
discriminaccedilatildeo no sistema de sauacutede baseados em raccedila gecircnero status soacutecio-econocircmico
etnia religiatildeo ou qualquer caracteriacutestica Aleacutem de eliminar qualquer tipo de
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discriminaccedilatildeo devemos procurar promover uma justiccedila distributiva entendida pelo
criteacuterio da equumlidade
Para melhorar a justiccedila distributiva poderemos utilizar a desigualdade entre os
usuaacuterios do sistema suplementar Para Rawls (2000) o tratamento desigual pode ser
justo quando for beneacutefico ao indiviacuteduo mais carente Assim a incorporaccedilatildeo de
procedimentos mais justa eacute aquela que possui maior capacidade de aumentar o niacutevel de
utilidade do usuaacuterio em piores condiccedilotildees
Como jaacute abordado anteriormente a sauacutede suplementar apresenta algumas
caracteriacutesticas que permitem uma equumlidade na distribuiccedilatildeo de benefiacutecios desde que a
situaccedilatildeo dos participantes da sauacutede suplementar se encontre acima de um patamar
miacutenimo de recursos Ao mesmo tempo os usuaacuterios do sistema suplementar apresentam
ingressos de renda totalmente diacutespares e a focalizaccedilatildeo neste segmento de usuaacuterios
quando formos incorporar novas tecnologias em sauacutede permitiraacute tornar esse sistema
mais justo
Os meacutedicos e demais profissionais de sauacutede aleacutem de abordar a necessidade
individual do paciente devem prover tratamentos baseados em uma administraccedilatildeo
inteligente e econocircmica de recursos cliacutenicos limitados Devem entender o sistema de
sauacutede promovendo o melhor aproveitamento dos recursos disponiacuteveis Eles devem se
comprometer a trabalhar com outros meacutedicos hospitais clientes e demais profissionais
que possam auxiliar para desenvolver orientaccedilotildees econocircmicas de tratamento
A responsabilidade profissional do meacutedico na alocaccedilatildeo de recursos requer o
descarte escrupuloso de procedimentos e testes supeacuterfluos A prestaccedilatildeo de serviccedilos
desnecessaacuterios natildeo somente expotildee os pacientes a riscos evitaacuteveis quanto diminui os
recursos disponiacuteveis a outros pacientes
4- Compromisso com a competecircncia profissional
Os meacutedicos devem estar comprometidos com um aprendizado que duraraacute para o
resto de suas vidas e seratildeo responsaacuteveis pela atualizaccedilatildeo deste conhecimento meacutedico
de habilidades cliacutenicas e de equipes necessaacuterias para a provisatildeo de um bom
atendimento
De forma mais ampla a profissatildeo como um todo deve favorecer a competecircncia
de todos os seus membros e garantir que os mecanismos apropriados estejam
disponiacuteveis para que os meacutedicos cumpram os seus objetivos
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Saber conduzir os casos cliacutenicos e agir em conjunto com outros profissionais de
sauacutede conforme as necessidades de cada paciente sabendo que o sistema de sauacutede
suplementar garantiraacute a cobertura financeira deste tratamento
5- Compromisso com a honestidade junto aos pacientes
Os meacutedicos devem garantir que os pacientes estejam total e honestamente
informados antes de consentirem no tratamento Isto natildeo significa que os pacientes
tenham que se envolver em cada decisatildeo referente ao seu tratamento o que deve se
observar eacute o direito de decisatildeo dos pacientes Apoacutes o tratamento em alguns casos eacute
necessaacuterio informar o paciente do insucesso ou do sucesso relativo do procedimento
Os meacutedicos devem informar que nos tratamentos meacutedicos erros que ferem os
pacientes tambeacutem ocorrem Sempre que os pacientes forem prejudicados por erros
meacutedicos eles devem ser informados prontamente deixaacute-lo de fazer traz seacuterios danos agrave
confianccedila dos pacientes e da sociedade
Relatos e anaacutelises de erros meacutedicos formam uma base para prevenccedilatildeo aleacutem de
estrateacutegias de aperfeiccediloamento e compensaccedilatildeo
6- Compromisso com a privacidade do paciente
Ganhar a confianccedila e a confidecircncia dos pacientes requer que as salvaguardas da
discriccedilatildeo sejam aplicadas na revelaccedilatildeo de informaccedilotildees sobre o paciente Este
compromisso se entende a conversaccedilatildeo com pessoas que representam o paciente quando
o consentimento do mesmo natildeo eacute possiacutevel
O cumprimento do compromisso com a privacidade eacute agora mais importante que
nunca dado o amplo uso de sistemas eletrocircnicos de informaccedilatildeo para compilar
caracteriacutesticas dos pacientes e uma disponibilidade cada vez maior de informaccedilotildees
geneacuteticas
Os meacutedicos e demais profissionais de sauacutede devem reconhecer no entanto que
seu compromisso com a privacidade deve ceder ocasionalmente a consideraccedilotildees
prioritaacuterias de interesse puacuteblico (quando os pacientes potildeem a vida de outro em perigo
por exemplo)
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7- Compromisso com a manutenccedilatildeo de relacionamentos apropriados com os
pacientes
Devido agrave vulnerabilidade e dependecircncia dos pacientes certos tipos de
relacionamentos entre meacutedicos e pacientes devem ser evitados Em particular os
meacutedicos ou demais profissionais de sauacutede nunca devem explorar os pacientes visando
vantagens sexuais ganhos financeiros e outros objetivos particulares
8- Compromisso com a melhoria do atendimento
Os meacutedicos devem se dedicar a uma melhora contiacutenua da qualidade do
atendimento meacutedico Este compromisso natildeo se destina apenas a continuidade de
competecircncia cliacutenica mas tambeacutem agrave colaboraccedilatildeo com outros profissionais visando
reduzir erros meacutedicos minimizar o uso de recursos e otimizar os resultados do
tratamento
Os meacutedicos devem participar ativamente do desenvolvimento de melhores
medidas de qualidade do tratamento e da aplicaccedilatildeo de criteacuterios para avaliar
rotineiramente o desempenho de todos os indiviacuteduos instituiccedilotildees e sistemas envolvidos
com serviccedilos de sauacutede Os meacutedicos tanto individualmente quanto em suas associaccedilotildees
profissionais devem assumir as responsabilidades de auxiliar na criaccedilatildeo e
implementaccedilatildeo de mecanismos projetados para encorajar uma melhora contiacutenua na
qualidade do tratamento
9- Compromisso com a facilidade de acesso ao tratamento
O profissionalismo meacutedico exige que o objetivo de todos os sistemas de sauacutede
seja a disponibilidade de um padratildeo de tratamento uniforme e adequado agraves necessidades
de sauacutede dos pacientes Os meacutedicos devem individual e coletivamente trabalhar para
reduzir obstaacuteculos a um tratamento meacutedico igualitaacuterio
Dentro de cada sistema o meacutedico deve procurar eliminar barreiras financeiras
legais geograacuteficas e sociais Um compromisso com a igualdade implica na promoccedilatildeo
de sauacutede puacuteblica e da medicina preventiva assim como um amparo puacuteblico da mesma
por parte de cada meacutedico sem preocupaccedilotildees com o interesse individual do meacutedico ou
com os da sua profissatildeo
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10-Compromisso com o conhecimento cientiacutefico
Uma parcela importante do contrato entre a medicina e a sociedade estaacute baseada
na integridade e no uso apropriado de tecnologia e conhecimento cientiacuteficos A classe
meacutedica tem o dever de manter os padrotildees cientiacuteficos promover pesquisas criar novos
conhecimentos e assegurar seu uso apropriado
A profissatildeo eacute responsaacutevel pela integridade deste conhecimento que se baseia
em evidecircncias cientiacuteficas e na experiecircncia dos meacutedicos natildeo podendo receber estiacutemulo
financeiro na solicitaccedilatildeo de meacutetodos diagnoacutesticos ou terapecircuticos
11-Compromisso em preservar a confianccedila atraveacutes da administraccedilatildeo de conflitos
de interesses
Os profissionais meacutedicos e suas organizaccedilotildees tecircm muitas oportunidades de
comprometer suas responsabilidades profissionais pela busca de ganhos pessoais ou
vantagens similares
Tais comprometimentos satildeo especialmente ameaccediladores quando ocorrem
interaccedilotildees pessoais ou organizacionais com fins lucrativos incluindo fabricantes de
equipamentos meacutedicos companhias de seguros e firmas farmacecircuticas
A classe meacutedica tem a obrigaccedilatildeo de reconhecer revelar ao puacuteblico e lidar com
conflitos de interesses que surgem no curso de seus deveres e atividades profissionais
As relaccedilotildees entre liacutederes de induacutestrias e de juiacutezo devem ser transparentes
Proposta
ldquoEacute o desejo que cria o desejaacutevel e o projeto que lhe potildee fimrdquo
Simone de Beauvoir
Para permitir um atendimento agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo assistida
pelo sistema suplementar de sauacutede necessitamos repensar o modelo atual baseado em
procedimentos e sem ecircnfase na promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas
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Quanto mais dinheiro se investir no atual modelo com uma incorporaccedilatildeo de
novos procedimentos desordenada e acriacutetica um aporte de recursos cada vez maior seraacute
demandado pelo sistema sem nenhuma garantia de que tenha se atingido sua oacutetima
aplicaccedilatildeo
A proposta praacutetica desta dissertaccedilatildeo eacute a elaboraccedilatildeo de um rol de coberturas
nacional que atenda agraves demandas de sauacutede da populaccedilatildeo e com procedimentos que se
encontrem disponiacuteveis nas regiotildees de moradia dos usuaacuterios com focalizaccedilatildeo de
coberturas para a parcela mais desprovida de recursos pois consideramos que isso
poderaacute iniciar um movimento de maior equumlidade neste sistema revertendo a situaccedilatildeo
presente que como tentamos mostrar pode ser criticaacutevel tanto do ponto de vista
pragmaacutetico como eacutetico
Para tanto deve-se incluir neste rol miacutenimo outros saberes aleacutem do saber
meacutedico por exemplo o atendimento psicoloacutegico nutricional fonoaudioloacutegico e
fisioteraacutepico por entender que as necessidades de sauacutede de um grupo ou de uma
populaccedilatildeo natildeo se restringem aos procedimentos meacutedicos e que a ampliaccedilatildeo das
coberturas obrigatoacuterias deve incluir os atendimentos prestados por outros profissionais
da aacuterea de sauacutede Pretende-se assim um atendimento mais integral agrave sauacutede e que os
problemas passiacuteveis de tratamento na regiatildeo de moradia natildeo impeccedilam o exerciacutecio das
potencialidades ou ldquocapacidadesrdquo (capabilities) de cada indiviacuteduo como descritas por
Amartya Sen
Esta proposta conta com o apoio das ferramentas da bioeacutetica que permitem
argumentar em prol da defesa da justiccedila distributiva para aleacutem da mera beneficecircncia
real ou suposta que seja tendo em vista a melhoria do estado de sauacutede da populaccedilatildeo
como um todo e principalmente da populaccedilatildeo mais pobre na qual os agravos de sauacutede
se tornam um gerador de ciacuterculos viciosos Como anteriormente descrito a populaccedilatildeo
que utiliza os planos privados de assistecircncia agrave sauacutede eacute muito heterogecircnea na renda
familiar e utilizar criteacuterios de justiccedila distributiva eacute eticamente adequado
Defendo a proposta da justiccedila distributiva pois eacute a que nos daacute subsiacutedios para
efetuar a escolha apresentada como objeto desta dissertaccedilatildeo visto que permite uma
priorizaccedilatildeo de usuaacuterios numa situaccedilatildeo de utilidades semelhantes e natildeo se furta em fazer
essa escolha por uma melhoria nas capacidades ou necessidades dos mais necessitados
Para os usuaacuterios que desejam ter direitos a mais procedimentos aleacutem daqueles
listados como de cobertura miacutenima obrigatoacuteria poderatildeo ser oferecidos moacutedulos
opcionais
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O comportamento para Sen em uacuteltima anaacutelise tambeacutem eacute uma questatildeo social e
pensar em termos de que noacutes devemos fazer ou qual deveraacute ser nossa estrateacutegia pode
refletir um senso de identidade que comporta o reconhecimento dos objetivos de outras
pessoas e das interdependecircncias muacutetuas existentes (Sen 1999)
Como anteriormente visto a beneficecircncia ampliada da oacutetica individual para uma
oacutetica coletiva credencia as avaliaccedilotildees de efetividade como uma maneira de estabelecer o
impacto de uma nova tecnologia na sauacutede da populaccedilatildeo
A sauacutede suplementar com mais de trinta milhotildees de usuaacuterios espera de noacutes
reguladores todo o empenho na implementaccedilatildeo desse novo conceito
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TEIXEIRA SMF 2001 Reforma do estado Revista de AdministraccedilatildeoPuacuteblica 35(5) paacuteg 7-48
TEIXEIRA SMF 1994 Estado sem Cidadatildeos Seguridade Social naAmeacuterica Latina Rio de Janeiro Editora Fiocruz
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THOMAS L 1995 The lives of a Cell Notes of a Biology Watcher Nova
Iorque Penguin Books
VEATCH R M 1972 Models for ethical medicine in a revolutionary age Los
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WALZER M 1983 Spheres of justice A defense of pluralism and equality
New York Basic Book
WEBER M 2002 A eacutetica protestante e o espiacuterito do capitalismo Satildeo Paulo
Editora Martin Claret
WERNECK MLTV 1998 A Americanizaccedilatildeo (perversa) da SeguridadeSocial no Brasil Dissertaccedilatildeo de Doutorado Rio de Janeiro IUPERJ
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VI
Resumo
Os planos privados de assistecircncia assumiram um papel substantivo na provisatildeo
de cuidados agrave sauacutede A diversidade de situaccedilatildeo dos usuaacuterios reflete a sociedade
brasileira com diferenccedilas de renda qualidade de vida grau de satisfaccedilatildeo das
necessidades sociais No momento o Rol de Procedimentos da Agecircncia Nacional de
Sauacutede Suplementar enuncia os eventos que devem ser obrigatoriamente pagos por
planos de sauacutede e demonstra a visatildeo da sauacutede suplementar no inicio da regulamentaccedilatildeo
devendo ser revisado com uma nova metodologia Esta dissertaccedilatildeo analisa na visatildeo da
Bioeacutetica distintos criteacuterios de avaliaccedilatildeo de tecnologias em sauacutede A bioeacutetica pode ser
atualmente considerada como uma ferramenta a serviccedilo da anaacutelise ou da resoluccedilatildeo dos
conflitos e dilemas morais que surgem com as praacuteticas no campo das aplicaccedilotildees das
tecnologias em sauacutede A metodologia utilizada foi a revisatildeo da bibliografia de conceitos
bioeacuteticos de justiccedila e da regulaccedilatildeo em sauacutede A elaboraccedilatildeo de um rol de coberturas
nacional que atenda agraves demandas de sauacutede da populaccedilatildeo assistida com procedimentos
que se encontrem disponiacuteveis na regiatildeo de moradia dos usuaacuterios com a focalizaccedilatildeo de
recursos para a parcela mais desprovida de recursos poderaacute iniciar um movimento de
maior equidade no sistema suplementar Incluir neste rol miacutenimo outros saberes aleacutem
do saber meacutedico por entender que as necessidades de sauacutede de um grupo ou populaccedilatildeo
natildeo se restringem soacute aos procedimentos meacutedicos e que a ampliaccedilatildeo das coberturas
obrigatoacuterias deve incluir os atendimentos prestados por outros profissionais
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VII
Abstract
The private healthcare plans assumed a substantive role as providers of healthcare The
diversity of beneficiariesrsquo situations reflects the actual situation of Brazilians with the
differences of income quality of life and degree of satisfaction of their social needs At
this point the ldquoList of Proceduresrdquo (Rol de Procedimentos) of the National Private
Healthcare Agency (Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar) enunciates the events
paid by healthcare private plans and expresses the private healthcare conceptions at the
beginning of the regulation process and must be revised by health technologies
assessments This essay analyses under the light of bioethics specific criteria to
evaluate health technology Bioethics can be actually considered as a ldquotoolrdquo and it shall
be use to analyze or reach a solution for the conflicts and moral dilemmas rose with the
practices in the field of applications for the health technologies The methodology used
in this study is based on a bibliographical review of the bioethical concepts justice and
regulation in health The creation of a list of national coverage which attends the health
demands of the population and the procedures available in the area of the beneficiariesrsquo
residence focusing on the health coverage for the portion with less resources which can
trigger a movement for a broader justness in the private healthcare system It should be
included in this list minimum and other knowledge besides the medical one since the
health needs of a population or group is not restricted to medical procedures and the
enlargement of the obligatory coverage shall include the assistance provided by other
professionals
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VIII
IacutendiceINTRODUCcedilAtildeO 1
Demandas por novos procedimentos na sauacutede suplementar5Coberturas nos planos de sauacutede o que incluir e para quem8
Capiacutetulo1 14BIOEacuteTICA COMO FERRAMENTA NA INCORPORACcedilAtildeO DE NOVAS
TECNOLOGIAS 14A produccedilatildeo sempre constante de novos procedimentos e as indagaccedilotildees eacuteticas resultantes16
Os princiacutepios da beneficecircncia autonomia e natildeo maleficecircncia18Auxilio da Bioeacutetica na escolha das incorporaccedilotildees 20Proteccedilatildeo21
Mas de qual justiccedila estamos falando 22Justiccedila como proporcionalidade natural 22Liberdade contratual 23Igualdade social 24Bem-estar coletivo 24Criacuteticas agrave distribuiccedilatildeo dos bens em um estado de bem-estar social 25Como equumlidade 26
Capiacutetulo 2 32A REGULACcedilAtildeO 32
As Reformas Mundiais 32Estado do Bem-Estar Social 32O modelo de agecircncias reguladoras no Brasil 35Regulaccedilatildeo da Sauacutede Suplementar no Brasil 36Aspectos histoacutericos do Sistema de Sauacutede no Brasil 37A regulamentaccedilatildeo dos planos de sauacutede 42A criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS)44Os atores que operam na sauacutede suplementar 45
Capiacutetulo 3 47ROL DE PROCEDIMENTOS 47
Marco da legislaccedilatildeo 47Histoacuteria do rol de procedimentos na regulamentaccedilatildeo da sauacutede suplementar 48Como se alterou o rol de procedimentos 49
Incorporaccedilatildeo De Novas Tecnologias 51O que eacute tecnologia em sauacutede 54
A classificaccedilatildeo de Lewis Thomas 56Classificaccedilatildeo de Emerson Merhy57
Modelos de relacionamento meacutedico paciente58Conceituaccedilatildeo dos modelos de relacionamento meacutedico paciente59
Ferramentas na incorporaccedilatildeo de novas tecnologias 64Economia da Sauacutede-Caracteriacutesticas econocircmicas da atenccedilatildeo aacute sauacutede 65Avaliaccedilatildeo econocircmica proposta pela ANS 67Medicina Baseada em Evidecircncias68Avaliaccedilatildeo cientiacutefica solicitada pela ANS 69Categorias e componentes dos novos procedimentos69Solicitaccedilatildeo de Indicaccedilotildees e populaccedilatildeo alvo para o procedimento pela ANS70
Capiacutetulo 4 72INCORPORACcedilAtildeO DE PROCEDIMENTOS ACRIacuteTICA OU ORDENADA 72
Consideraccedilotildees bioeacuteticas das ferramentas de avaliaccedilatildeo 72Anaacutelise da avaliaccedilatildeo das tecnologias em sauacutede76
Olhar criacutetico da avaliaccedilatildeo econocircmica das accedilotildees de sauacutede76Consideraccedilotildees sobre a Medicina Baseada em Evidecircncias78
CONCLUSOtildeES 80Proposta 85
BIBLIOGRAFIA 88
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IX
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1
INTRODUCcedilAtildeO
A Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) foi criada dentro da reforma
do Estado brasileiro para ser o oacutergatildeo regulador do mercado de Sauacutede Suplementar que
eacute um sistema de Medicina Supletiva para atenccedilatildeo agrave sauacutede de natureza privada e
privadamente contratada
A ANS tem um compromisso com a assistecircncia agrave sauacutede aleacutem de funccedilotildees mais
visiacuteveis porque de maior impacto nos meios de comunicaccedilatildeo tais como determinar a
poliacutetica de reajuste e a fiscalizaccedilatildeo de operadoras
A situaccedilatildeo dos beneficiaacuterios de planos de sauacutede antes da regulaccedilatildeo variava
muito em relaccedilatildeo agraves coberturas oferecidas pelas operadoras A implantaccedilatildeo de um
elenco de procedimentos de cobertura obrigatoacuteria denominado Rol de Procedimentos
foi um dos maiores benefiacutecios da regulaccedilatildeo
A elaboraccedilatildeo desse Rol de Procedimentos foi feita para garantir e tornar puacuteblico
o direito assistencial dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede deixando de ser
discricionaacuterio de cada operadora e por vezes desconhecido dos proacuteprios usuaacuterios
Inicialmente era quase que uma coacutepia fiel da tabela de honoraacuterios meacutedicos da
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira (AMB) por ser de conhecimento e utilizaccedilatildeo tanto das
operadoras como dos prestadores Com o passar do tempo foi sendo adequado e
aperfeiccediloado tendo sido elaborado uma diferenciaccedilatildeo para cada tipo de segmentaccedilatildeo de
planos (ambulatorial hospitalar sem obstetriacutecia e hospitalar com obstetriacutecia) aleacutem da
criaccedilatildeo de um rol odontoloacutegico que natildeo eacute objeto desta dissertaccedilatildeo
A partir do estabelecimento do Rol podemos afirmar que existe um miacutenimo de
bens (coberturas) comum a todos os usuaacuterios dos planos de sauacutede
Para Mehry (1998) o atual modelo de assistecircncia meacutedica eacute de eficaacutecia duvidosa
pois acredita que por mais recursos financeiros que colocarmos neste modelo
assistencial hegemonizado por um projeto meacutedico neoliberal privatista centrado na
produccedilatildeo de procedimentos sem maiores viacutenculos com a necessidade de sauacutede mais
recursos o sistema pediraacute sem mostrar nenhuma adequaccedilatildeo agrave produccedilatildeo efetiva de
sauacutede
Indagaccedilotildees diaacuterias satildeo feitas acerca da inclusatildeo de novos procedimentos pelo
Ministeacuterio Puacuteblico por prestadores de serviccedilos de sauacutede e por pacientes sendo que
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alguns desses procedimentos satildeo tidos como a ldquoultima novidaderdquo na literatura meacutedica
ou nos programas de televisatildeo
A prestaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedicos nos planos privados de assistecircncia baseados
em itens de uma tabela ou Rol sem que a incorporaccedilatildeo de novos procedimentos atenda
a criteacuterios de eficaacutecia efetividade a uma positiva relaccedilatildeo custo-efetividade aliado a
criteacuterios bioeacuteticos de justiccedila distributiva e proteccedilatildeo demandaraacute um aporte cada vez
maior de dinheiro sem nenhuma garantia de que tenha se atingido sua oacutetima aplicaccedilatildeo
Por eficaacutecia entende-se que eacute a probabilidade de benefiacutecio de uma tecnologia em
condiccedilotildees ideais efetividade eacute a probabilidade de benefiacutecio em condiccedilotildees ordinaacuterias
locais e custo-efetividade eacute uma avaliaccedilatildeo microeconocircmica constituindo uma anaacutelise
comparativa de cursos alternativos de accedilatildeo tanto em termos de custos como de
consequumlecircncias a diferenccedila de custos (custo incremental) eacute comparada com a diferenccedila
de consequumlecircncias (na forma de razatildeo entre a diferenccedila de custos e a diferenccedila de
consequumlecircncias) (Krauss 2003507)
Segundo Schramm (2000) a alocaccedilatildeo de recursos implica sempre numa
dimensatildeo econocircmica que natildeo pode ser esquecida Entretanto admitir essa relevacircncia
natildeo pode implicar em resumir toda a complexidade do problema agrave mera soluccedilatildeo
econocircmica sem atendimento aos criteacuterios eacuteticos resgatando assim o nexo iacutentimo entre
economia e eacutetica indicado pela proacutepria filologia das duas palavras e teorizado pelo
menos desde Adam Smith (Schramm 2000) A palavra ldquoeacuteticardquo vem do grego tendo
duas formas escritas O primeiro eacutethos (hqos) oikos eacute o lugar onde se vive o recanto o
abrigo (Taylor 1999) e a palavra economia tambeacutem vem do grego oikonomia que eacute a
administraccedilatildeo ou a direccedilatildeo de uma casa e reflete todas as necessidades humanas
materiais culturais e espirituais
Tambeacutem para o precircmio Nobel de economia Amartya Sen (1999) a inter-relaccedilatildeo
entre os saberes da eacutetica e da economia eacute fundamental ao desenvolvimento de ambas O
autor julga que a natureza da economia moderna foi substancialmente empobrecida pelo
afastamento crescente entre a economia e a eacutetica Refere que a economia pode tornar-se
mais produtiva se for prestada uma atenccedilatildeo maior agraves consideraccedilotildees eacuteticas que
conformam o comportamento e juiacutezo humano Por sua vez a eacutetica pode beneficiar-se do
conhecimento e das ferramentas analiacuteticas utilizadas pela economia visto que para Sen
ldquoas questotildees econocircmicas podem ser de extrema importacircncia para as questotildees eacuteticas
inclusive a indagaccedilatildeo socraacutetica Como devemos viverrdquo (Sen 199925)
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A bioeacutetica da proteccedilatildeo desenvolvida inicialmente para abordar as questotildees
bioeacuteticas em campo sanitaacuterio (Schramm amp Kottow 2001) alertando para a necessidade
de uma maior abrangecircncia das accedilotildees de sauacutede capaz de englobar promoccedilatildeo prevenccedilatildeo
e prediccedilatildeo de lesotildees e patologias sinaliza a falha do sistema suplementar por natildeo incluir
outros saberes aleacutem do meacutedico e capazes em princiacutepio de proteger os sujeitos e as
populaccedilotildees humanas alvo necessaacuterio de qualquer poliacutetica sanitaacuteria Estes autores
sugerem ainda cuidados preventivos como a melhor praacutetica na gestatildeo dos programas
de sauacutede das operadoras de planos aleacutem de tornaacute-los eticamente obrigatoacuterios atraveacutes da
inclusatildeo dessa modalidade de serviccedilos no Rol de Procedimentos
De fato quando se discutem accedilotildees em sauacutede que afetam mais de trinta milhotildees
de pessoas deve-se utilizar o princiacutepio eacutetico da distribuiccedilatildeo justa ou equumlitativa dos bens
(representados pelas coberturas) Entretanto para a obtenccedilatildeo de um consenso em
sociedades complexas como a nossa pode ser utilizado o ldquoconsenso sobrepostordquo ou
overlapping consensus proposto inicialmente por Rawls em seu livro Teoria da Justiccedila
(2000) Consenso sobreposto supotildee o reconhecimento de que nossos mais importantes
julgamentos poliacuteticos satildeo de tal ordem que pessoas razoaacuteveis apoacutes ponderaccedilotildees
chegam agraves mesmas conclusotildees a seu respeito
Eacute preciso lembrar que a ldquoteoria de justiccedilardquo de Rawls foi construiacuteda supondo-se
condiccedilotildees de escassez moderada como a sociedade norte-americana agrave qual Rawls se
referia A existecircncia de um rol miacutenimo de procedimentos comum a todos os usuaacuterios de
planos de sauacutede que adquiriram o plano apoacutes o dia 02 de janeiro de 1999 permite
afirmar que a escassez de eventos garantidos aos beneficiaacuterios dos planos eacute moderada
pois as exclusotildees assistenciais satildeo de procedimentos esteacuteticos de transplantes de
oacutergatildeos sem ser de rim e coacuternea de procedimentos experimentais ou antieacuteticos ou seja a
garantia de cobertura eacute de quase todos os agravos em sauacutede podendo-se portanto
aplicar a ferramenta rawlsiana apesar das diferenccedilas existentes entre a sociedade norte-
americana e brasileira sob muitos outros aspectos como as diferenccedilas de renda
escolaridade liacutengua
A pessoas que utilizam os planos privados de assistecircncia diferem muito na sua
renda A Pesquisa Nacional de Amostra por Domicilio (PNAD) realizada pelo Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 1998 mostra que possuem planos de
sauacutede 25 das famiacutelias que ganham ateacute 1 salaacuterio miacutenimo 5 das que ganham de 1 a 2
salaacuterios miacutenimos 95 das que ganham mais de 2 e ateacute 3 salaacuterios miacutenimos 19 de 3 a
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5 salaacuterios miacutenimos e 76 das que ganham mais de 20 salaacuterios miacutenimos (IBGEPNAD
1999)
O segmento de planos e seguros de sauacutede tem como clientela principal a
populaccedilatildeo inserida no mercado formal de trabalho isto eacute com viacutenculo empregatiacutecio
formal A PNAD evidenciou que 70 dos titulares de planos de assistecircncia agrave sauacutede
acessam os serviccedilos de sauacutede mediante a intermediaccedilatildeo de empresas empregadoras
enquanto apenas 30 do total de segurados pela compra direta individual
(IBGEPNAD 1999)
Considerando tais disparidades por um lado e o conceito de equumlidade que
norteia a teoria da justiccedila de Rawls por outro surge inevitavelmente a pergunta se
para melhorar a justiccedila distributiva poderemos utilizar a desigualdade Para Rawls
(2000) a resposta seria positiva visto que o tratamento desigual eacute justo quando eacute
beneacutefico ao indiviacuteduo mais carente desde que sejam garantidos os bens primaacuterios ou
liberdades fundamentais considerados como uma espeacutecie de condiccedilatildeo necessaacuteria para
poder-se falar em justiccedila numa sociedade natildeo autoritaacuteria isto eacute liberal no sentido que
esta palavra tem em seu leacutexico e que poderiacuteamos traduzir por ldquosocialdemocratardquo Assim
podemos supor que a incorporaccedilatildeo de procedimentos mais justa seria aquela que possui
uma maior capacidade de aumentar o niacutevel de utilidade para o usuaacuterio mais
desfavorecido Por utilidade Bentham (1974) entende as propriedades de um objeto que
induzam vantagem prazer bem ou felicidade ou que permitem evitar os males a dor e
a infelicidade Bentham em sua teoria utilitarista focaliza utilidade tanto na perspectiva
individual quanto na da comunidade Mas vecirc a comunidade como uma soma de suas
partes constitutivas portanto como uma soma de individualidades
Considerando portanto que todos os beneficiaacuterios dos planos partem de um
quantum miacutenimo de bens - condiccedilatildeo para a aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de Rawls para
equumlidade como justiccedila - podemos utilizar este tipo de concepccedilatildeo de justiccedila distributiva
para avaliar eticamente a incorporaccedilatildeo de novas tecnologias no rol de procedimentos
Tal pergunta nos parece pertinente porque por exemplo para Kliksberg o
estado de sauacutede eacute um catalisador de ciacuterculos virtuosos ou perversos em relaccedilatildeo com a
pobreza (Kliksberg 2000 e para desfazer esse ciacuterculo perverso frequumlente (doenccedila-
pobreza-doenccedila) eacute que se deve propiciar a melhor distribuiccedilatildeo dos recursos tendo em
vista o objetivo da recuperaccedilatildeo da sauacutede)
Os usuaacuterios dos planos de sauacutede apresentam uma diversidade de renda que
justifica a preocupaccedilatildeo com criteacuterios distributivos alguns beneficiaacuterios tecircm uma renda
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familiar de um salaacuterio miacutenimo o que impede o pagamento de serviccedilos de sauacutede por
desembolso direto
A competecircncia regulatoacuteria da ANS descrita por Januaacuterio Montone - Diretor
Presidente da ANS de 2000 a 2003 - em sua apresentaccedilatildeo para o Foacuterum de Sauacutede
Suplementar compotildee um sistema interligado mas sua evoluccedilatildeo pode ser melhor
analisada em seis dimensotildees capazes de expressar as accedilotildees normativas e fiscalizadoras
para garantir o cumprimento da legislaccedilatildeo
- a aacuterea de cobertura assistencial e condiccedilotildees de acesso
- as condiccedilotildees de ingresso operaccedilatildeo e saiacuteda do setor das operadoras de planos
de sauacutede
- a regulaccedilatildeo do reajuste de preccedilo praticado pelas operadoras
- a fiscalizaccedilatildeo e efetividade da regulaccedilatildeo
- as melhorias na comunicaccedilatildeo e informaccedilatildeo
- o ressarcimento ao SUS (Montone 2003)
Tornar essa revisatildeo do Rol de Procedimentos capaz de melhorar o atendimento agrave
sauacutede dos usuaacuterios de planos de sauacutede permitiraacute agrave Agecircncia um avanccedilo nas condiccedilotildees de
sauacutede da maioria da populaccedilatildeo que utiliza a sauacutede suplementar quer dizer para mais de
trinta milhotildees de pessoas
Demandas por novos procedimentos na sauacutede suplementar
A produccedilatildeo cientiacutefica mundial eacute crescente ao gerar novos conhecimentos que
levam a aplicaccedilotildees inusitadas e induzem o debate eacutetico e bioeacutetico assim como a
regulaccedilatildeo normativa aliados a uma forte pressatildeo do complexo industrial da sauacutede para
a incorporaccedilatildeo dessas novas teacutecnicas e bioteacutecnicas entendidas como meios de
coberturas obrigatoacuterias nos planos de sauacutede
Ocorre que neste processo o fato econocircmico per se eacute em princiacutepio
desvinculado do exame moral esquecendo a tradicional vinculaccedilatildeo entre economia e
eacutetica iniciada com Adam Smith desde sua publicaccedilatildeo em 1759 a Teoria dos
Sentimentos Morais muito tempo ldquoesquecidardquo e retomada por Amartya Sem (1999)
Com isso a retomada do discurso e a vinculaccedilatildeo da eacutetica agrave economia atribuindo agrave
justiccedila distributiva e ao consenso da sociedade preconizada por Rawls na forma do
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ldquooverlaping consensusrdquo faraacute da agecircncia reguladora a instituiccedilatildeo especiacutefica que poderaacute
induzir os atores individuais ndash sejam agentes econocircmicos poliacuteticos ou burocratas ou
consumidores - a se comportarem de maneira beneacutefica relativamente agrave coletividade de
acordo com o pensamento de Adam Przeworski (199845)
A importacircncia que assume um entendimento bioeacutetico para efetuar uma escolha
beneacutefica a sociedade e resultante da incorporaccedilatildeo das novas tecnologias reside no
embate entre os progressos tecnoloacutegicos e biotecnoloacutegicos constantes estimulando a
nossa sensaccedilatildeo de ldquonecessidadesrdquo em sauacutede por um lado e considerando tambeacutem por
outro os limitantes econocircmicos da mesma populaccedilatildeo a qual anseia pelas novas
tecnologias mas natildeo tem as condiccedilotildees concretas para poder ter acesso a elas Assim
sendo pela complexidade dessa disputa cuja soluccedilatildeo deve ter em conta os aspectos
tecnoloacutegicos econocircmicos poliacuteticos e morais eacute que a inclusatildeo de uma avaliaccedilatildeo
bioeacutetica das novas propostas de inclusatildeo de procedimentos se torna indispensaacutevel
Transportado para o acircmbito da sauacutede suplementar o diagrama de forccedilas dessas tensotildees
antagocircnicas teraacute como resultante uma forte pressatildeo junto agrave ANS para inclusatildeo desses
novos procedimentos criando as condiccedilotildees para uma nova normatizaccedilatildeo no
ordenamento legal (via Rol de Procedimentos) das coberturas obrigatoacuterias
Assim sendo para poder tomar a decisatildeo de incorporar ou natildeo determinado
procedimento por parte da agecircncia reguladora - que teraacute a palavra final sobre a
cobertura obrigatoacuteria da referida tecnologia - e que esteja pautada por uma diretriz que
ordene essa poliacutetica eacute necessaacuterio analisar e escolher o tipo de justiccedila que se propotildee para
a sauacutede suplementar
De fato as coberturas miacutenimas obrigatoacuterias listadas no Rol de Procedimentos
satildeo a referencia legal de cobertura obrigatoacuteria para diagnoacutestico e tratamento de todos os
usuaacuterios de planos de sauacutede Ademais a situaccedilatildeo econocircmica financeira dos usuaacuterios eacute
muito desigual e procedimentos de importacircncia para a recuperaccedilatildeo da sauacutede de muitos
beneficiaacuterios se natildeo forem cobertas pelos planos de sauacutede ou acessiacuteveis pelo SUS
dificilmente seratildeo pagos por desembolso direto da maioria dos beneficiaacuterios
As duacutevidas sobre quando e o quecirc incorporar como cobertura obrigatoacuteria eacute uma
preocupaccedilatildeo de todos aqueles que querem uma sauacutede suplementar digna justa e
equumlitativa
A possibilidade de uma poliacutetica para a sauacutede suplementar que estabeleccedila um rol
miacutenimo obrigatoacuterio para todos os beneficiaacuterios com procedimentos existentes em todas
as regiotildees com atendimento meacutedico psicoloacutegico fonoaudiloacutegico fisioteraacutepico Este
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plano miacutenimo poderaacute ser ampliado opcionalmente com outras coberturas definidas em
novos sub-contratos se adequando assim a realidade das populaccedilotildees mais abastadas e
dispostas a pagar mais para obterem direitos de cobertura adicionais Desta forma
poderia operar a sauacutede suplementar com estrateacutegias semelhante ao poder puacuteblico com
planejamento de prioridades e objetivos de alocaccedilatildeo social de recursos
Necessitamos portanto de um entendimento das vaacuterias concepccedilotildees de justiccedila
para conceituar a justiccedila proposta por esta dissertaccedilatildeo pois enquanto as avaliaccedilotildees
tecnoloacutegicas e as avaliaccedilotildees de custos para cada procedimento podem ser
cientificamente estabelecidas as escolhas eacuteticas sobre o que seria um sistema justo de
coberturas merecem ser profundamente estudadas a partir dos diferentes conceitos de
justiccedila e suas aplicaccedilotildees praacuteticas na sauacutede
Ao moldar uma proposta de mudanccedilas deve-se sempre estar atento agraves limitaccedilotildees
financeiras da atenccedilatildeo agrave sauacutede e para esta dissertaccedilatildeo o foco eacute a sauacutede suplementar que
aleacutem dos recursos monetaacuterios finitos estes devem concorrer com outras necessidades e
aspiraccedilotildees dos beneficiaacuterios e almejar que a utilizaccedilatildeo dessas verbas seja a melhor
possiacutevel dentro de um consenso dentro da Sociedade norteada pela justiccedila distributiva
Com efeito mesmo em economias de livre mercado como o Japatildeo (Sen 1999)
o afastamento do comportamento autocentrado em prol de um interesse coletivo tem
sido utilizado
A proposta desta dissertaccedilatildeo eacute verificar a possibilidade de utilizar os conceitos
bioeacuteticos de beneficecircncia proteccedilatildeo e justiccedila distributiva na incorporaccedilatildeo de novos
procedimentos no rol de coberturas miacutenimas obrigatoacuterias da ANS natildeo pretendendo
tratar em profundidade a teoria econocircmica nem as teorias de justiccedila mas propor uma
vertente - a justiccedila como equumlidade - como instrumento para iniciar um movimento de
maior justiccedila distributiva na sauacutede suplementar
Finalmente acreditamos que a introduccedilatildeo de uma metodologia para a
incorporaccedilatildeo de novos procedimentos que exija evidecircncias cientiacuteficas e que se
preocupe com uma avaliaccedilatildeo dos custos agregados por esses eventuais acreacutescimos
melhoraraacute e muito a elaboraccedilatildeo do rol das coberturas obrigatoacuterias Surge entatildeo os
momentos da escolha por parte da ANS de quais procedimentos seratildeo incorporados e
a proposta desta dissertaccedilatildeo eacute que na hipoacutetese de haver procedimentos com igual
validade cientiacutefica e na existecircncia de restriccedilatildeo econocircmica para incorporaacute-los seja
escolhida a tecnologia que favoreccedila uma melhoria na sauacutede do maior nuacutemero de
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beneficiaacuterios nas piores condiccedilotildees econocircmicas sustentada pelos princiacutepios morais da
justiccedila distributiva beneficecircncia e proteccedilatildeo princiacutepios desenvolvidos pela bioeacutetica
Coberturas nos planos de sauacutede o que incluir e para quem
A legislaccedilatildeo que tantos benefiacutecios assistenciais trouxe agravequeles que utilizam os
planos de sauacutede demanda discussotildees que devem ser iniciadas o mais rapidamente
possiacutevel para permitir o aprimoramento dos efeitos de justiccedila entre os participantes dos
planos
A pluralidade das regiotildees do territoacuterio nacional com suas diversidades de renda
acesso aos serviccedilos de sauacutede tecnologias disponiacuteveis e necessidades de sauacutede e que
compotildeem um mosaico que por melhor que seja a intenccedilatildeo da regulaccedilatildeo universalista
comprometem a equumlidade do sistema pois enquanto alguns usuaacuterios dos planos de
sauacutede tecircm a maioria das suas necessidades de sauacutede atendidas uma grande parte que
utiliza o sistema de sauacutede suplementar por ser um benefiacutecio trabalhista e que vive com
restriccedilotildees financeiras apresenta necessidades ainda natildeo respondidas
Como o sistema da sauacutede suplementar eacute financiado quase na sua totalidade pelo
desembolso dos participantes eacute discutiacutevel embutir no preccedilo e na ldquosuposta coberturardquo a
utilizaccedilatildeo de tecnologias natildeo disponiacuteveis na regiatildeo de moradia do beneficiaacuterio pois
sabemos da dificuldade de locomoccedilatildeo estadia etc para a realizaccedilatildeo de procedimentos
soacute disponiacuteveis em regiotildees longiacutenquas para o beneficiaacuterio
Incluir ainda na cobertura procedimentos cujo preccedilo pode chegar a 250000
doacutelares por paciente como por exemplo a utilizaccedilatildeo de um coraccedilatildeo artificial onera
todo o sistema que poderia com esse recurso promover melhorias na sauacutede de um
maior nuacutemero de beneficiaacuterios
A ANS recebe inuacutemeras solicitaccedilotildees de inclusatildeo de novos procedimentos no
Rol Quase que diariamente chegam indagaccedilotildees sobre novas tecnologias e
principalmente se jaacute fazem parte das coberturas obrigatoacuterias No caso de eventualmente
natildeo estarem incluiacutedos naquela lista de eventos perguntam quando o seratildeo A procura
por novos exames diagnoacutesticos e novos tratamentos nos leva a crer que por mais raacutepida
que fosse a revisatildeo do Rol de Procedimentos da ANS natildeo haveria como dar conta de
todo esse avanccedilo tecnoloacutegico Aliado a esse limite temporal existe ainda uma
preocupaccedilatildeo maior para que servem a quem se destinam e como se garante que essas
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incorporaccedilotildees tenham efetividade e impacto sobre os problemas de sauacutede da populaccedilatildeo
assistida pelo sistema suplementar
Considerando-se que a cobertura obrigatoacuteria de eventos em sauacutede representada
pelo Rol de Procedimentos eacute discutida por Cacircmara Teacutecnica especiacutefica - que eacute composta
por vaacuterios segmentos da sociedade - devemos manter a clareza em relaccedilatildeo agraves diretrizes
das poliacuteticas de sauacutede que devem nortear a incorporaccedilatildeo de novos procedimentos
Para obter eficiecircncia regulatoacuteria pensada como um objetivo especiacutefico que
pode induzir agentes econocircmicos e poliacuteticos a se comportarem de maneira beneacutefica agrave
sociedade devemos fazer escolhas de cobertura meacutedica com bases eacuteticas
A OMS por exemplo estabelece nas suas metas ldquodesenvolver accedilotildees tendentes a
eliminar ou ao menos reduzir ao miacutenimo possiacutevel diferenccedilas desnecessaacuterias evitaacuteveis e
injustas entre grupos humanos com diferentes niacuteveis sociaisrdquo (OMS 1978) Num paiacutes
de enormes diferenccedilas regionais como o Brasil aonde a oferta de serviccedilos eacute
desigualmente distribuiacuteda nas suas regiotildees colocar como cobertura obrigatoacuteria
procedimentos que satildeo disponiacuteveis em uma uacutenica cidade do paiacutes como por exemplo
Satildeo Paulo agudiza ainda mais essas diferenccedilas jaacute que todos vatildeo pagar por um benefiacutecio
ao qual poucos teratildeo acesso e algueacutem que natildeo habite naquela cidade ou regiatildeo seraacute
discriminado por natildeo ter como utilizar esses procedimentos
A proposta defendida nesta dissertaccedilatildeo eacute que exista um rol miacutenimo de
abrangecircncia nacional que contemple soacute os procedimentos ofertados em todas as regiotildees
do territoacuterio nacional que inclua procedimentos de prevenccedilatildeo e que garanta a cobertura
da maioria das doenccedilas em nossa populaccedilatildeo sendo incluiacutedo ainda o atendimento por
outros profissionais da aacuterea da sauacutede aleacutem dos meacutedicos
Ofertar segmentaccedilotildees diferentes em virtude de diferenccedilas regionais que
excluam patologias seria aprofundar ainda mais as desigualdades
A extensatildeo das coberturas contratadas eacute claramente uma questatildeo que afeta todos
os usuaacuterios de planos de sauacutede e afeta tanto os direitos individuais como os direitos da
coletividade Em verdade ao assumir internaccedilotildees sem limite de dias em UTI
disfunccedilotildees renais crocircnicas tratamento a pacientes com AIDS dentre outros o plano de
sauacutede passa a abarcar riscos de magnitude excessiva pois pode um uacutenico evento pode
custar toda sua arrecadaccedilatildeo das pequenas operadoras jaacute para as grandes operadoras o
risco eacute diluiacutedo entre por um maior nuacutemero de usuaacuterios Vale dizer a capacidade
regulatoacuteria do Estado tem que ser usada para impedir que o alto risco tenha seu custo
transferido ao segurado pela criaccedilatildeo de mecanismos de diluiccedilatildeo de riscos como o
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resseguro caso contraacuterio produzir-se-ia um preccedilo individual tatildeo elevado que bloquearia
o acesso de grande parte da populaccedilatildeo ao mercado Agraves vezes um procedimento de
cobertura obrigatoacuteria pode ser beneacutefico a um indiviacuteduo mas ser uma fonte de
desequiliacutebrio financeiro para o total dos usuaacuterios
Importa lembrar ainda na sauacutede suplementar as externalidades negativas e
positivas ldquoExternalidade positivardquo eacute um conceito econocircmico definido pela quantidade
crescente demandada de procedimentos em decorrecircncia do crescimento das aquisiccedilotildees
realizadas por outros indiviacuteduos Para Castro (2002) no caso da sauacutede existe a produccedilatildeo
de externalidades positivas especialmente as de um tipo especial chamado de bem
puacuteblico cuja principal caracteriacutestica eacute a inexistecircncia de rivalidade e de exclusatildeo no
consumo ou seja todos podem consumir o mesmo bem ao mesmo tempo Essas
externalidades destacam a necessidade de abordagem de coberturas e accedilotildees em sauacutede do
ponto de vista sobretudo do interesse coletivo
Mas para Schramm a alocaccedilatildeo de recursos se torna um problema complexo e
para solucionaacute-lo devemos ter em conta os aspectos econocircmicos sanitaacuterios poliacuteticos e
morais para obter uma satisfaccedilatildeo das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo construindo
um consenso social sobre as modalidades da alocaccedilatildeo baseado no principio da justiccedila
(Schramm 2000)
Considera-se que o conjunto dos usuaacuterios seraacute afetado pelas decisotildees que
impliquem em obrigatoriedade de cobertura e que as diretrizes que permitirem essa
inclusatildeo deveratildeo atender criteacuterios de justiccedila distributiva pois na ausecircncia dessas
diretrizes tais decisotildees seratildeo discricionaacuterias ficando a criteacuterio de quem dirige o plano
de sauacutede o poder de decidir caso a caso
Esse foi o entendimento que originou o Rol de Procedimentos pois cada
operadora cobria uma lista de procedimentos de acordo com criteacuterios proacuteprios
chegando agraves vezes a autorizar cirurgias mas natildeo transfusatildeo sanguumliacutenea mesmo quando
necessaacuteria ao ato ciruacutergico
Quando se discutem accedilotildees em sauacutede que afetam mais de trinta milhotildees de
pessoas eacute inaceitaacutevel que o princiacutepio eacutetico da distribuiccedilatildeo dos bens (representados pelas
coberturas) seja norteada por valores que natildeo sejam legitimados pelo coletivo dos
usuaacuterios em consenso
Apesar de natildeo haver consenso quanto agrave natureza da diferenccedila entre pobreza e
desigualdade (Cohn e Elias 2002) as diferenccedilas entre os beneficiaacuterios dos planos
privados de assistecircncia agrave sauacutede potildeem ser descritas como renda consumo de serviccedilos
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baacutesicos grau de satisfaccedilatildeo das necessidades baacutesicas refletindo as disparidades da
sociedade brasileira
Para melhorar a justiccedila distributiva podemos utilizar o criteacuterio assumido pelo
princiacutepio da equumlidade o tratamento desigual eacute justo quando eacute beneacutefico ao indiviacuteduo
mais carente (Rawls 2000) Para Malta (2001200) citando Whitehead 1990 a
equumlidade eacute definida como a superaccedilatildeo de desigualdades que em determinado contexto
histoacuterico e social satildeo evitaacuteveis e consideradas injustas implicando que necessidades
diferenciadas da populaccedilatildeo sejam atendidas por meio de accedilotildees governamentais ndash a ANS
como ente regulador - tambeacutem diferenciadas
Assim a incorporaccedilatildeo de procedimentos mais justa eacute aquela que possui maior
capacidade de aumentar o niacutevel de utilidade do usuaacuterio em piores condiccedilotildees sendo
utilidade simplesmente uma quantificaccedilatildeo das preferecircncias de uma pessoa em relaccedilatildeo
a certos objetos ou accedilotildees e ao prazer ou felicidade que obteraacute a partir de cada escolha
(Bentham 1974)
O conceito de utilidade eacute atualmente incorporado pela teoria do consumidor
com o intuito de estabelecer uma teoria de comportamento do indiviacuteduo pela qual este
possa obter o maacuteximo de satisfaccedilatildeo (ou utilidade) a partir de sua capacidade de
consumir os diversos bens disponiacuteveis e respeitando o viacutenculo da restriccedilatildeo
orccedilamentaacuteria mas sem uma preocupaccedilatildeo direta com a justiccedila distributiva
Para melhor entender a quem se destinam as incorporaccedilotildees de novos
procedimentos e quem as utiliza devemos pensar a relaccedilatildeo profissional de sauacutede
paciente verificando se eacute realmente o paciente quem esta sendo priorizado na proposta
terapecircutica Deve-se verificar se estatildeo sendo mantidos os padrotildees de competecircncia
profissional e quando satildeo proporcionadas orientaccedilotildees especializadas em questotildees de
sauacutede - tais como estabelecimento de medidas de prevenccedilatildeo como opccedilotildees dieteacuteticas
prescriccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos e outros - as mesmas devem ser fornecidas com clareza
para serem compreendidas pelos pacientes Com efeito entender que a produccedilatildeo de
cuidados em sauacutede depende soacute dos profissionais nela envolvidos eacute resumir de maneira
simplista a complexa teia que se forma na relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila a qual envolve
inevitavelmente e ao mesmo tempo procedimentos (que devem ser eficazes e efetivos)
e relaccedilotildees entre atores humanos cujas necessidades e desejos legiacutetimos devem ser tidos
em devida conta para que uma accedilatildeo seja ao mesmo tempo pragmaticamente sustentaacutevel
(porque preocupada em otimizar a relaccedilatildeo entre meios e fins) e eticamente legiacutetima
isto eacute aceitaacutevel por qualquer agente razoaacutevel preocupado com o ldquooutro de sirdquo
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Aleacutem dos jaacute mencionados profissionais temos o ldquocomplexo industrial na sauacutederdquo
intrincada rede na qual se encontram as industrias as universidades os fornecedores e
os prestadores e onde existem interesses financeiros sobrepujando agraves vezes a
importacircncia dos cuidados de sauacutede
Essa discussatildeo sobre coberturas obrigatoacuterias e incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica na
sauacutede suplementar vem alcanccedilando nos uacuteltimos anos uma grande repercussatildeo tendo
ocorrido em dezembro de 2003 em Satildeo Paulo um Foacuterum da Associaccedilatildeo das
Operadoras de Autogestatildeo (UNIDAS) sobre incorporaccedilatildeo de novos procedimentos
Nesse Foacuterum foram proferidas algumas palestras que demonstram a preocupaccedilatildeo e o
interesse despertado
Para Alberto Hideki Kanamura meacutedico consultor de operadoras ldquoa praacutetica
meacutedica deixou de ser algo que soacute deve interessar ao meacutedico e ao seu paciente mas eacute um
ato que pela importacircncia da repercussatildeo econocircmica e social precisa ser balizado por
criteacuterios que levem em conta o interesse coletivo e as disponibilidades [em recursos] do
grupo de usuaacuterios A sauacutede como direito norteado pelo princiacutepio da universalidade de
acesso eacute essencial para uma sociedade mais justa Mas fazer acreditar que esse direito eacute
ilimitado em qualidade e quantidade beira a irresponsabilidade natildeo se coadunando com
o mundo real contemporacircneo [caracterizado por] demandas infinitas e recursos
financeiros sempre finitosrdquo (Kanamura 2003)
Pode-se introduzir tambeacutem a questatildeo das necessidades de sauacutede A indagaccedilatildeo
sobre a adequaccedilatildeo a correspondecircncia entra as necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
assistida pelos planos de sauacutede e a soluccedilatildeo para satisfazecirc-las de maneira justa eacute uma das
mais difiacuteceis no acircmbito da regulaccedilatildeo em sauacutede suplementar
O recorte necessaacuterio por tratar-se de sauacutede suplementar eacute que as necessidades
de sauacutede que abordaremos satildeo as mais restritas - entendidas como aquelas que se
preocupam com os fatores determinantes do processo sauacutede-doenccedila - pois um conceito
mais amplo natildeo eacute de competecircncia da sauacutede suplementar (corretas condiccedilotildees de moradia
transporte ocupaccedilatildeo profissional exceto nos casos em que a ocupaccedilatildeo coloque em risco
imediato ou mediato de adoecer) A partir da aceitaccedilatildeo de que as pessoas tecircm diferentes
necessidades em sauacutede e de que o saber meacutedico natildeo pode dar conta de todas as
necessidades eacute que se propotildee que outros saberes integrem a lista de procedimentos
miacutenimos obrigatoacuterios dos planos de sauacutede
Porque entatildeo utilizar os princiacutepios da Bioeacutetica na justa incorporaccedilatildeo de novos
procedimentos na sauacutede suplementar
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Como afirma Paulo Antonio de Carvalho Fortes em seu trabalho sobre
microalocaccedilatildeo de escassos recursos na assistecircncia agrave sauacutede a Bioeacutetica tem acentuado sua
preocupaccedilatildeo com a alocaccedilatildeo de recursos na sauacutede procurando compreender os
princiacutepios e valores eacuteticos envolvidos na tomada de decisatildeo para distribuir e priorizar
recursos (Fortes 2002)
Eacute associando o processo de avaliaccedilotildees econocircmicas a criteacuterios eacuteticos (retomando
assim o nexo profundo entre a economia e a eacutetica isto eacute entre a ponderaccedilatildeo sobre o uacutetil
e o natildeo uacutetil por um lado e o certo e o errado por outro) que se constroacutei um modelo de
incorporaccedilotildees em sauacutede que seja ao mesmo tempo mais loacutegico mais efetivo e mais
justo
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Capiacutetulo1
BIOEacuteTICA COMO FERRAMENTA NA INCORPORACcedilAtildeO DE NOVAS
TECNOLOGIAS
ldquoA competecircncia eacutetica eacute uma necessidade atual e provavelmente tornar-se-aacute
progressivamente mais necessaacuteria agrave medida que os novos conhecimentos cientiacuteficos e
tecnoloacutegicos evoluiacuteremrdquo (Francisconi1997)
A Bioeacutetica entendida como um dos acircmbitos mais desenvolvidos do campo das
eacuteticas aplicadas se preocupa com a anaacutelise rigorosa e criacutetica dos argumentos morais
sobre os atos humanos cujos efeitos podem afetar profunda e irreversivelmente os
outros humanos e seu habitat (Kottow 1995) aleacutem de procurar dizer o que eacute correto ou
mais correto fazer numa situaccedilatildeo determinada em que se deve escolher uma accedilatildeo ou
outra
Existem evidentemente concepccedilotildees diferentes e legiacutetimas de bioeacutetica mas que
natildeo eacute pertinente apresentar aqui pois natildeo eacute este o escopo de nosso trabalho visto que
este pretende ser mais ldquoinstrumentalrdquo no sentido de propor ferramentas eacuteticas capazes
de resolver os conflitos morais que surgem na implementaccedilatildeo do Rol de Procedimentos
Assim sendo e considerando o contexto democraacutetico e pluralista que em princiacutepio
caracteriza a sociedade brasileira qualquer gestor de programa de sauacutede deveraacute ter em
devida conta as necessidades legiacutetimas de sauacutede que a nosso ver podem ser abordadas
pela vertente da bioeacutetica que apresentaremos a seguir Mas antes disso devemos
considerar aquelas vertentes que podem ser as potenciais candidatas para tal ofiacutecio
Em primeiro lugar existe a corrente principialista desenvolvida desde a
segunda metade dos anos 70 do seacuteculo passado nos Estados Unidos e em geral nos
paiacuteses de liacutengua inglesa em particular pelos pesquisadores do Kennedy Institute da
Georgetown University Seus principais formuladores satildeo Tom Beauchamp e James
Childress que em seu tratado Principles of Biomedical Ethics (Beuchampe Childress
1994) fornecem um modelo de anaacutelise baseado nos quatro princiacutepios da natildeo
maleficecircncia beneficecircncia autonomia e justiccedila De fato o modelo desses autores eacute uma
reformulaccedilatildeo dos princiacutepios contidos no Informe Belmont (The National Commission
For The Protection Of Human Subjects Of Biomedical And Behavioral Research1978)
Os postulados desta eacutetica utilitarista satildeo bem conhecidos Na verdade o ponto
de partida pode ser indicado por aquilo que se denomina princiacutepio da utilidade a ser
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formulado da seguinte maneira uma accedilatildeo eacute uacutetil e portanto justa eacutetica e correta
quando traz mais felicidade do que sofrimento aos atingidos Deste modo o prejuiacutezo de
alguns poderia ser justificado pelo benefiacutecio de outros desde que estes estivessem em
maior nuacutemero (caacutelculo de maximizaccedilatildeo do bem)
Para Sen uma importante criacutetica ao modelo do utilitarismo eacute que a valoraccedilatildeo da
utilidade eacute relativa sofrendo a influencia da posiccedilatildeo e sensibilidade do agente da
avaliaccedilatildeo moral Ele afirma que o que uma pessoa ou grupo maximiza pode ser
considerado uma questatildeo relativa dependente de quais parecem ser as variaacuteveis de
controle apropriadas e de quais variaccedilotildees satildeo julgadas como um meio de controle
conveniente ou correto exercido pelo agente ou grupo (Sen 1999) Por sua vez e apesar
das diferenccedilas substantivas entre os dois autores para Rawls o utilitarismo pode ser
criticado por vaacuterias razotildees tais como ldquoo principio de escolha para uma associaccedilatildeo de
homens eacute interpretado como uma extensatildeo do principio de escolha de um soacute homemrdquo
(200035) ldquopela incapacidade de hierarquizar e reconhecer o valor dos criteacuterios
pessoaisrdquo (200036) e a caracteriacutestica que ele considera a mais surpreendente da visatildeo
utilitarista que ldquoeacute o fato da ausecircncia de importacircncia da maneira como eacute distribuiacuteda a
soma das satisfaccedilotildees entre os indiviacuteduosrdquo (200037)
Para Schramm (2002) a eacutetica pode ser definida como a ciecircncia do ethos
sendo que ethos pode ter trecircs diferentes entendimentos com guarita ou proteccedilatildeo como
ldquohaacutebitosrdquo no sentido mais amplo de moral compartilhada por uma comunidade e
finalmente como comportamento individual ou ldquocaraacuteterrdquo que por sua vez pode ser
entendido kantianamente como imperativo de conduta assumido cuja observacircncia natildeo
estaacute condicionada agrave coerccedilatildeo externa mas interna isto eacute vinculada agrave estrutura moral do
sujeito mais do que a convenccedilotildees socialmente estabelecidas Apesar desses trecircs niacuteveis
em que a eticidade de um ato pode se manifestar a eacutetica tem de fato um denominador
comum isto eacute o fato de sempre ter a ver com alguma qualidade da relaccedilatildeo entre um
sujeito humano vivo (no momento de seu agir) chamado agente moral e um outro
sujeito tambeacutem vivo que pode ser um outro agente moral ou um paciente moral sendo
que tanto agentes como pacientes devem (e esta eacute uma condiccedilatildeo necessaacuteria da eticidade
de um ato) ser seres vivos
O autor entende a bioeacutetica como um produto tiacutepico da cultura da segunda metade
do seacuteculo XX pois deve enfrentar pelo menos trecircs dentre os principais desafios da
cultura contemporacircnea a saber middot a complexidade dos fenocircmenos a serem analisados -
inclusive de muitos daqueles considerados por muito tempo como simples antes que o
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paradigma quacircntico veio demonstrar o contexto de incerteza em que se datildeo nossos
saberes a procura de um meacutetodo - indicado pelos termos interdisciplinaridade e
transdisciplinaridade supostamente capaz de superar a fratura entre as duas culturas
(a cientiacutefica e a humaniacutestica) estabelecer uma nova alianccedila entre elas e de forma
mais geral construir os viacutenculos entre os conhecimentos especializados pertinentes e o
contexto em que se produzem a fim de produzir novas possibilidades de conhecimento
(Schramm 2002610)
Assim sendo a tentativa de reduzir o campo da bioeacutetica agrave mera deontologia isto
eacute aos deveres que o profissional tem de acordo com os coacutedigos morais que regem seu
atuar profissional ndash como pode ser por exemplo o caso da concepccedilatildeo que identifica a
bioeacutetica com a eacutetica meacutedica baseada nos princiacutepios hipocraacuteticos da natildeo maleficecircncia e
da beneficecircncia - e em algumas regras de etiqueta que regulam as relaccedilotildees entre colegas
de profissatildeo esquece que as eacuteticas aplicadas em geral e a bioeacutetica em particular natildeo
se reduzem a uma adaptaccedilatildeo da antiga deontologia e que eacutetica aplicada e bioeacutetica
outrossim se preocupam com questotildees teleoloacutegicas isto eacute com as consequumlecircncias dos
atos sobre os sujeitos que satildeo objetos de suas praacuteticas com a dignidade e o exerciacutecio da
autonomia individual com a justiccedila e em particular com sua vertente baseada na
equumlidade
Em outras palavras a bioeacutetica natildeo mais entendida no seu sentido restrito de
eacutetica meacutedica hipocraacutetica ndash mas natildeo necessariamente contradizendo esta visto que pode
recuperar seus princiacutepios integrando-os num universo de sentido mais amplo e
problemaacutetico - se insere portanto na complexidade do mundo nos debates
metodoloacutegicos sobre a amplitude do campo no qual se insere (a bioeacutetica eacute uma
disciplina ou um campo interdisciplinar) e nas discussotildees sobre o tipo de racionalidade
que fundamenta ou legitima a argumentaccedilatildeo moral e os procedimentos que visam agrave
soluccedilatildeo de conflitos (Schramm 2002)
A produccedilatildeo sempre constante de novos procedimentos e as indagaccedilotildeeseacuteticas resultantes
A Medicina e as novas tecnologias em constante desenvolvimento e que
paulatinamente satildeo incorporadas nela nos oferecem recursos operacionais que seriam
inimaginaacuteveis haacute cinquumlenta anos Novos tratamentos novos diagnoacutesticos e novas
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possibilidades nos satildeo oferecidos diariamente e essas novidades parecem abalar os
paradigmas anteriores Mas aleacutem disso este novo conhecimento com frequumlecircncia abala
valores vigentes que se contrapotildeem agrave sua aplicaccedilatildeo praacutetica ensejando um embate no
qual as forccedilas inerciais de preservaccedilatildeo de valores modularatildeo a inserccedilatildeo econocircmica da
inovaccedilatildeo enquanto os agentes sociais e econocircmicos pressionaratildeo para ajustar a escala
de valores aos seus interesses
Essa tensatildeo eacute acentuada pelo cada vez menor tempo decorrente entre a revelaccedilatildeo
do novo conhecimento e sua aplicaccedilatildeo jaacute que eacute notoacuteria a reduccedilatildeo da vida uacutetil dos
paradigmas (as realizaccedilotildees cientiacuteficas universalmente reconhecidas que durante algum
tempo fornecem problemas e soluccedilotildees modelares para uma comunidade de praticantes
de uma tecnologia) conforme a anaacutelise elaborada por Thomas Kuhn (1995) Com
efeito para Kuhn um paradigma existente quando entra em sua fase de ldquocriserdquo comeccedila
a revelar-se como a uacuteltima fonte dos problemas e erros pois apesar de estar incorreta
ainda eacute utilizada e o universo cientiacutefico que lhe corresponde converte-se em fonte de
erros levando a uma situaccedilatildeo onde nada pode ser pensado corretamente enquanto surge
no horizonte um novo paradigma criando as condiccedilotildees suficientes para uma revoluccedilatildeo
cientiacutefica Essa revoluccedilatildeo cientiacutefica levaraacute natildeo soacute a questionar e tentar superar um
antigo paradigma epistemoloacutegico mas tambeacutem a novos questionamentos eacuteticos na
sociedade podendo acontecer tambeacutem que o questionamento surja antes em campo
eacutetico para em seguida poder eventualmente aplicar-se ao campo epistemoloacutegico e
metodoloacutegicoPara exemplificar esse embate podemos citar o caso das novas
possibilidades decorrentes da clonagem que provocam acirradas discussotildees sobre a
aceitaccedilatildeo ou natildeo dessa teacutecnica e dos resultados decorrentes de sua utilizaccedilatildeo
Para Schramm (1998) na Segunda Revoluccedilatildeo Bioloacutegica apoacutes a descoberta da
estrutura dos aacutecidos nucleacuteicos torna-se possiacutevel uma alianccedila entre o saber-fazer dos
engenheiros e aquele dos bioacutelogos e eacute entatildeo que surge o biotecnologista como ator (e
operaacuterio) da biotecnociecircncia a qual tem-se tornado um novo paradigma cientiacutefico ao
mesmo tempo teoacuterico e praacutetico isto eacute um novo modelo para o saber e o fazer Mas o
surgimento deste novo ldquoparadigma biotecnocientiacuteficordquo amplia tanto o poder humano de
atuaccedilatildeo como a probabilidade dos riscos ligados a suas praacuteticas E com isso
transforma-se tambeacutem a responsabilidade humana em pelo menos dois sentidos visto
que (1) o saber-fazer do biotecnologista afeta a proacutepria identidade do homem ou sua
natureza graccedilas agrave intervenccedilatildeo programada nos seus genes ou programa geneacutetico e
(2) porque a proacutepria compreensatildeo que o humano tem de si se transforma junto como o
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questionamento de suas praacuteticas e de sua posiccedilatildeo no mundo Assim a nova tecnologia
torna-se disponiacutevel para ser objeto das mais variadas especulaccedilotildees e consequumlentemente
motivo de controveacutersias morais antes impensadas
Os princiacutepios da beneficecircncia autonomia e natildeo maleficecircncia
A beneficecircncia no seu sentido estrito deve ser entendida conforme o Relatoacuterio
Belmont como uma dupla obrigaccedilatildeo primeiramente a de natildeo causar danos e em
segundo lugar a de maximizar o nuacutemero de possiacuteveis benefiacutecios minimizando os
prejuiacutezos(The National Commission For The Protection Of Human Subjects Of
Biomedical And Behavioral Research1978)
No Relatoacuterio Belmont focalizado na proteccedilatildeo dos seres humanos na pesquisa
meacutedica e na pesquisa sobre a conduta as obrigaccedilotildees de beneficecircncia satildeo proacuteprias dos
pesquisadores em particular e da sociedade de forma geral pois esta deve zelar sobre os
riscos e benefiacutecios decorrentes das pesquisas sobre a humanidade
A beneficecircncia no sentido de paternalismo isto eacute quando um agente toma as
decisotildees pelo outro tem que seguir os criteacuterios que uma sociedade livre e esclarecida
aceita como justos para proteger seus membros com particular vulnerabilidade ou
insanos A intervenccedilatildeo paternalista soacute se justifica pela perda da razatildeo ou vontade do
sujeito
O princiacutepio da beneficecircncia significa atuar em favor do bem-estar ou em
benefiacutecio do outro e tambeacutem evitar ou aliviar o mal e o dano que eacute de fato uma
maneira ldquoforterdquo de incorporar o princiacutepio hipocraacutetico da natildeo maleficecircncia Eacute tambeacutem
entendido como a obrigaccedilatildeo dos profissionais da sauacutede de fazer o bem aos pacientes
por meio de atos positivos incluindo a utilizaccedilatildeo de todas as estrateacutegias que possam
oferecer suporte e aliviar o sofrimento dos pacientes e familiares
Este princiacutepio direciona as consideraccedilotildees eacuteticas dos profissionais de sauacutede nas
situaccedilotildees em que a autonomia dos pacientes se acha comprometida cabendo a terceiros
ndash familiares ou os profissionais de sauacutede - sua aplicaccedilatildeo a fim de evitar que causem
danos a si proacuteprios Mesmo nestes casos deve-se procurar saber como desejam ser
auxiliados A impossibilidade de tomar uma decisatildeo natildeo implica na perda do direito a
ser tratado como sujeito e a pesar de natildeo haver uma prioridade lexical entre os dois
princiacutepios o princiacutepio do respeito agrave autonomia modera o da beneficecircncia certificar-se
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que o tratamento natildeo causaraacute mais danos (o princiacutepio da natildeo-maleficecircncia modera o da
beneficecircncia) aleacutem de levar em consideraccedilatildeo as necessidades e os direitos dos pacientes
(o princiacutepio da justiccedila modera o da beneficecircncia)
Podemos ainda ampliar o horizonte do indiviacuteduo para a coletividade e incluir
dentro do principio da beneficecircncia a avaliaccedilatildeo de efetividade O benefiacutecio provaacutevel eacute
um criteacuterio vinculado ao princiacutepio pragmaacutetico da efetividade (funciona) mas que
provavelmente deve ser desvinculado da conotaccedilatildeo ldquopaternalistardquo da beneficecircncia Eacute
utilizado no processo de tomada de decisatildeo para estabelecer preferencialmente com
base em dados estatiacutesticos oriundos da experiecircncia da proacutepria equipe de sauacutede ou da
literatura cientiacutefica qual a probabilidade que cada indiviacuteduo em particular ou um grupo
de indiviacuteduos tem em se beneficiar do recurso que estaacute sendo disputado
Utilizar avaliaccedilotildees de eficaacutecia ou eficiecircncia de uma incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica
pode ser entendido num sentido ampliado como uma das propostas da utilizaccedilatildeo do
criteacuterio bioeacutetico da beneficecircncia nas alocaccedilotildees de recursos na sauacutede suplementar
Diferentes propostas terapecircuticas podem ser avaliadas em relaccedilatildeo ao seu
potencial de evitar ou remover sintomas ou sofrimentos resultando na promoccedilatildeo do
bem-estar do paciente Interromper um tratamento dependendo do contexto pode ser
uma accedilatildeo de beneficecircncia caso sua continuidade seja considerado como prejuiacutezo ou
sofrimento pelo paciente podendo este exercer sua autonomia que refreia a
beneficecircncia
Qual a vida que se tecircm e qual a que se deseja satildeo questotildees a serem debatidas
entre o profissional de sauacutede e o paciente
O princiacutepio de natildeo maleficecircncia primum non nocere que eacute de fato a versatildeo
ldquofracardquo do anterior visto que define o que deve ser evitado estabelece a obrigaccedilatildeo de
natildeo causar danos Este princiacutepio eacute particularmente importante na medida em que se
desenvolvem accedilotildees terapecircuticas que em princiacutepio visam o benefiacutecio do paciente mas
que podem embutir riscos de danos agraves vezes inevitaacuteveis e que devem ser analisados no
tratamento do paciente
Incontaacuteveis satildeo as ocasiotildees em que seria bem mais cocircmodo para o meacutedico non
agere circunstacircncias que se tornam cada vez mais frequumlentes na Medicina
contemporacircnea em que aos maiores recursos correspondem maiores riscos Os avanccedilos
tecnocientiacuteficos e biotecnocientiacuteficos assim como a disponibilidade limitada de
recursos com efeitos agraves vezes desconhecidos de fato impotildee-nos necessariamente ver
naquele postulado mera cautela para a accedilatildeo do meacutedico o qual natildeo deve ultrapassar os
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limites da prudecircncia Ao mesmo tempo em que a prudecircncia exige cautela esta natildeo pode
impedir de agir em beneficio do paciente O princiacutepio da beneficecircncia tem um norteador
maior e conduz a assumir riscos nem sempre possiacuteveis de serem calculados com a
seguranccedila que se pretende no preceito do non nocere
Auxilio da Bioeacutetica na escolha das incorporaccedilotildees
A bioeacutetica enquanto eacutetica aplicada pode ser considerada atualmente como uma
ferramenta ao mesmo tempo conceitual e pragmaacutetica quer dizer ao serviccedilo seja da
anaacutelise seja da resoluccedilatildeo dos conflitos e dilemas morais que surgem com as praacuteticas no
campo das aplicaccedilotildees das tecnologias da sauacutede A bioeacutetica portanto pode e deve ser
utilizada como uma poderosa ferramenta na tentativa de construccedilatildeo de uma
convergecircncia de soluccedilotildees para o complexo problema de estabelecer um modelo de
assistecircncia na sauacutede suplementar que incorpore novas tecnologias de uma maneira
criacutetica e ordenada pelas necessidades de sauacutede
Em outros termos eacute preciso enfrentar um desafio que consiste em equacionar a
extensatildeo da cobertura e a quantidade e qualidade de procedimentos disponiacuteveis para os
indiviacuteduos que precisam ser assistidos em sua vulnerabilidade e desamparo com as
limitaccedilotildees econocircmicas do sistema
A sauacutede suplementar por ser de contrataccedilatildeo privada e de financiamento na
maioria dos valores privado pois parte dos recursos satildeo puacuteblicos decorrentes da
renuacutencia fiscal do Estado no Imposto de Renda tem que barganhar por recursos de
financiamento por parte dos contratantes O dinheiro e demais recursos destinados ao
pagamento do plano de sauacutede podem servir tambeacutem para satisfazer interesses e valores
igualmente justos e tidos como indispensaacuteveis a uma vida razoavelmente digna tais
como alimentaccedilatildeo lazer educaccedilatildeo e outros mais Em suma como nos ensinou o
filoacutesofo norte-americano Michael Walzer (1983) quando temos que enfrentar a questatildeo
sanitaacuteria do ponto de vista da justiccedila distributiva e preocupados em respeitar a real
complexidade que as sociedades contemporacircneas adquiriram historicamente devemos
tambeacutem enfrentar o desafio de reconhecer que para as pessoas existem vaacuterias esferas
legiacutetimas de justiccedila cada uma contendo um bem considerado fundamental natildeo
redutiacutevel aos outros o que eacute congruente com as colocaccedilotildees feitas por Sen relativas ao
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respeito agraves capabilities individuais Com efeito eacute este o sentido do pluralismo
democraacutetico contemporacircneo o qual implica que natildeo existe nenhum bem fundamental
que possa ser considerado como aquele que teria uma prioridade lexical sobre os
demais independentemente das contingecircncias histoacutericas e existenciais que podem
muito bem fazer com que uma ordem de prioridade seja suplantada por outra
(Schramm 2002)
Proteccedilatildeo
A eacutetica da proteccedilatildeo esta fundamentada na obrigaccedilatildeo do Estado em proteger a
integralidade fiacutesica de seus cidadatildeos A proteccedilatildeo garantindo a cobertura das
necessidades baacutesicas e permitindo ao indiviacuteduo o acesso a suas potencialidades
principalmente manter sua forccedila laborativa foi uma poliacutetica de sauacutede desde o seacuteculo
XVIII A proteccedilatildeo sanitaacuteria foi ampliando sua clientela estendendo todos os esforccedilos a
toda a sociedade e natildeo soacute aos trabalhadores no decorrer dos tempos Ampliou tambeacutem
seu campo para accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedilas e promoccedilatildeo agrave sauacutede e a um ambiente
saudaacutevel Neste sentido Schramm amp Kottow (2001 954) defendem que ldquoo Estado deve
assumir obrigaccedilotildees sanitaacuterias que implicam uma eacutetica da responsabilidade socialrdquo
caracterizada como uma eacutetica de proteccedilatildeo ou seja a atitude de cobertura das
necessidades essenciais dos outros Como afirmam os autores essas necessidades ldquosatildeo
aquelas que devem ser satisfeitas para que o afetado possa atender a outras
necessidadesrdquo e escolher entre projetos de vida alternativos (Schramm amp Kottow 2001
953)
A visatildeo de um princiacutepio de proteccedilatildeo na prestaccedilatildeo de assistecircncia agrave sauacutede coincide
com os objetos desta dissertaccedilatildeo ao assumir que um indiviacuteduo isolado se torna mais
vulneraacutevel e que para sanar esta situaccedilatildeo o coletivo (representado no caso pela
totalidade dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede) devam unir os esforccedilos e elaborar em
conjunto estrateacutegias para a obtenccedilatildeo de bens comuns
A eacutetica da proteccedilatildeo deve ser entendida como um compromisso praacutetico que
utiliza avaliaccedilotildees de eficaacutecia como condiccedilatildeo necessaacuteria aacute utilizaccedilatildeo de determinado
procedimento e que coloca a posiccedilatildeo individual do agente secundaacuteria agraves necessidades
da sociedade
Para Kottow (2001) qualquer programa de proteccedilatildeo deve cobrir pelo menos aos
mais necessitados atendendo as suas necessidades em sauacutede entendendo que com isso
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satildeo atendidos os requerimentos para poder ter acesso aos bens baacutesicos podendo fazer
uso das opccedilotildees da sociedade aonde vive As necessidades para esse autor satildeo aquelas
reconhecidas como impostergaacuteveis e baacutesicas e que necessitam de soluccedilatildeo para poder
atender as necessidades em outros aspectos da vida
Pode ser possiacutevel definir o princiacutepio de proteccedilatildeo como uma derivaccedilatildeo social do
principio de beneficencia da eacutetica do cuidado auxiliando os vuneraacuteveis com uma
assimetria favoraacutevel de recursos natildeo utilizando portanto a distribuiccedilatildeo igualitaacuteria e
sim uma equumlidade com beneficio da populaccedilatildeo mais desprotegida
Entre as obrigaccedilotildees sanitaacuterias do Estado inclui-se a proteccedilatildeo da sauacutede das
populaccedilotildees ndash objeto da sauacutede puacuteblica ndash e suas medidas de prevenccedilatildeo de doenccedilas e
promoccedilatildeo da sauacutede que constituem de fato dois aspectos da proteccedilatildeo
Por fim existe um desafio que consiste em implementar poliacuteticas protetoras
capazes de integrar do ponto de vista da cobertura de procedimentos na sauacutede
suplementar o vasto territoacuterio constituiacutedo pelos vaacuterios Brasis existentes
Trata-se portanto de um principio que engloba os princiacutepios fundamentais
(Beneficecircncia Autonomia Justiccedila Natildeo Maleficecircncia) pois integra e daacute coerecircncia a
aplicaccedilatildeo desses
Assumir a eacutetica da proteccedilatildeo dentro da sauacutede suplementar eacute um desafio que todos os
envolvidos na produccedilatildeo efetiva dos cuidados em sauacutede devemos enfrentar
Mas de qual justiccedila estamos falando
Para colocar a justiccedila como uma ferramenta capaz de estabelecer prioridades na
incorporaccedilatildeo de novos procedimentos no rol deve-se iniciar lembrando brevemente as
principais concepccedilotildees de justiccedila desenvolvidas ao longo do arco histoacuterico
Justiccedila como proporcionalidade natural
A teoria da justiccedila formulada pelos pensadores gregos entendia a justiccedila como
uma propriedade natural das coisas Ao ser humano caberia apenas conhececirc-las e
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respeitaacute-las Havendo uma lei natural imutaacutevel tudo teria o seu lugar no plano coacutesmico
ou mesmo no das relaccedilotildees humanas
Platatildeo descreve uma sociedade naturalmente ordenada e estabelece em seu livro
ldquoA Repuacuteblicardquo uma diferenciaccedilatildeo na categoria dos homens a categoria de homens
inferiores os artesatildeos ao lado de outros que naturalmente seriam forjados para o
comando poliacutetico os governantes Os indiviacuteduos inferiores prestariam permanente
obediecircncia aos governantes a mesma que habitualmente se devotava aos pais
Nesta concepccedilatildeo a justiccedila eacute uma propriedade natural das coisas que o homem
natildeo tem mais que conhecer e respeitar Este eacute o sentido que os filoacutesofos gregos datildeo agrave
palavra dikaiosyne na medida que satildeo naturais as coisas satildeo justas e qualquer tipo de
desajuste constitui um tipo de desnaturalizaccedilatildeo
Liberdade contratual
Apoacutes ser concebida como situaccedilatildeo natural a justiccedila adquiriu as caracteriacutesticas de
uma estrita decisatildeo moral fundada socialmente Somente na modernidade a justiccedila
deixou de ser concebida como condiccedilatildeo natural para transformar-se em decisatildeo moral
Esta concepccedilatildeo considera que o Homem estaacute acima da Natureza e eacute a uacutenica e legiacutetima
fonte de direitos Evoluiu-se no entendimento da justiccedila como valor intriacutenseco de uma
lei natural para um bem decidido em termos de um contrato social Este novo pacto
passou a ditar as normas de relaccedilatildeo entre o suacutedito e o soberano natildeo mais pela
submissatildeo mas sim por uma decisatildeo livre
Por este conceito a distribuiccedilatildeo de honras e riquezas se daacute por vaacuterios motivos
que satildeo a aquisiccedilatildeo pelo trabalho por heranccedila ou obseacutequio natildeo havendo nenhum
movimento de redistribuiccedilatildeo dos bens dentro da Sociedade baseados em conceitos
eacuteticos Para incluir este conceito de justiccedila no contexto da sauacutede os novos liberais
como Dan Beauchamp e Baruch Brody reafirmam que a sauacutede eacute um bem individual
que deve ser protegido pelo Estado atraveacutes do impedimento de malefiacutecios que impeccedilam
a integridade das pessoas e natildeo pela garantia do Estado agrave assistecircncia agrave sauacutede isto eacute que
a responsabilidade do Estado estaacute na garantia da integridade fiacutesica evitando situaccedilotildees
que coloquem a pessoa em risco como por exemplo proibindo a venda de substancias
toacutexicas mas natildeo garantindo ou provendo o atendimento meacutedico gratuito Os novos
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liberais acreditam que deva ser ofertada uma proteccedilatildeo sanitaacuteria e natildeo uma assistecircncia
sanitaacuteria como um direito pessoal
Igualdade social
A partir de Marx e Engels que negam o direito agrave propriedade dos bens de
produccedilatildeo o marxismo permite uma nova definiccedilatildeo da justiccedila distributiva definindo que
o que se deve distribuir equumlitativamente natildeo satildeo os meios de produccedilatildeo e sim os de
consumo assumindo que cada um deve receber segundo suas necessidades
Marx dizia que soacute se conseguiria a justiccedila social anulando a propriedade privada
transformando-a em propriedade coletiva Atacava portanto o socialismo a tese central
dos regimes liberais que se apoacuteiam no respeito irrestrito agrave propriedade privada O
Estado liberal para os socialistas eacute uma superestrutura edificada sobre uma infra-
estrutura desigual e que apenas faz institucionalizar a injusticcedila
Entendia Marx que o liberalismo apenas transferira de matildeos o poder dos
senhores feudais para a burguesia A propriedade privada empregava o proletaacuterio
(aquele que recebe uma gratificaccedilatildeo monetaacuteria pelo seu trabalho) que na condiccedilatildeo de
assalariado fazia crescer o poder da burguesia (mais valia) sem receber em troca
qualquer parcela do poder Propotildee uma maneira de se construir a sociedade de maneira
justa que seria obtida tornando os bens de produccedilatildeo em propriedades comuns
Bem-estar coletivo
Neste modelo a justiccedila natildeo se define como mera liberdade contratual nem como
igualdade social mas como bem estar coletivo Repercute nas funccedilotildees do Estado que
passa a promover e proteger natildeo soacute os direitos inatos do indiviacuteduo assim como os
determinados por lei Assuntos tais como duraccedilatildeo da jornada de trabalho proteccedilatildeo agraves
gestantes proibiccedilatildeo do trabalho infantil e proteccedilatildeo aos desempregados satildeo objeto da
determinaccedilatildeo legal do Estado Vem confrontar a proposta do liberalismo democraacutetico
com seu Estado minimalista com a opccedilatildeo de um Estado maximalista quer dizer um
Estado que promove e ampara seus cidadatildeos a economia nacional e amplia os direitos
exigiacuteveis ao Estado Enquanto o liberalismo aponta uma proteccedilatildeo sanitaacuteria o Estado de
bem-estar defende o direito agrave assistecircncia sanitaacuteria
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Criacuteticas agrave distribuiccedilatildeo dos bens em um estado de bem-estar social
Walzer (1983) enfatiza que ldquotoda comunidade poliacutetica eacute em princiacutepio um lsquoestado
de bem-estarrsquo e deve prover os bens necessaacuterios a todos os seus membros ldquoem
proporccedilatildeo agraves suas necessidadesrdquo de forma que esta provisatildeo sustente a cidadania Na
concepccedilatildeo do autor das ldquoesferas de justiccedilardquo a cidadania eacute um bem primaacuterio sendo
ldquotodas as outras escolhas distributivasrdquo estruturadas em funccedilatildeo do que se faz em relaccedilatildeo
agrave mesma ( Walzer 1983 31)
Para Sen (1999) numa moderna economia de bem-estar as proposiccedilotildees tiacutepicas
dependem de combinar comportamento auto-interessado com a realizaccedilatildeo social
segundo criteacuterios fundamentados na utilidade simples ou seja no resultado total dos
benefiacutecios segundo a magnitude da soma e nada mais eacute considerado de valor
intriacutenseco portanto pode estar melhorando cada vez mais o benefiacutecio dos mais ricos
em detrimento das camadas mais desfavorecidas caso a soma total dos mais ricos for
superior Na medida em que comparaccedilotildees interpessoais de utilidade passaram a ser
evitadas na economia de bem-estar o criteacuterio para avaliar o sucesso foi o oacutetimo de
Pareto que postula o estado social atingiraacute seu aacutepice se e somente se for impossiacutevel
aumentar a utilidade de uma pessoa sem reduzir a utilidade de outra pessoa
(Sen199947) Sen comenta que esse eacute um tipo limitado de ecircxito pois natildeo consegue
garantir nada ldquo[u]m estado pode estar no oacutetimo de Pareto havendo algumas pessoas na
miseacuteria extrema e outras nadando em luxo desde que os miseraacuteveis natildeo possam
melhorar suas condiccedilotildees sem reduzir o luxo dos ricosrdquo (Sen 199948) Como podemos
ver a avaliaccedilatildeo de um ldquooacutetimo de Paretordquo soacute se refere e se preocupa com a eficiecircncia das
utilidades isto eacute se for garantido a melhor soma das utilidades dos bens sem fazer as
comparaccedilotildees interpessoais das preferecircncias deixando de lado as consideraccedilotildees
distributivas que permitiriam melhorar a situaccedilatildeo daqueles em pior situaccedilatildeo
Resumindo para Sen ldquoapesar de sua importacircncia geral o conteuacutedo eacutetico desse
resultado da economia eacute bem modestordquo (Sen 199951)
Rawls tambeacutem levanta importante criacutetica agrave economia da sociedade de bem-
estar como o fato de que o criteacuterio que define as escolhas para a Sociedade eacute
interpretado como uma extensatildeo da escolha de um uacutenico homem Outra importante
criacutetica formulada pelo autor eacute que na visatildeo utilitarista simples isto eacute aquela que se
preocupa unicamente com a soma total dos benefiacutecios natildeo importa exceto de maneira
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indireta como se distribuem os bens entre os indiviacuteduos nem como cada um distribui
suas preferecircncias durante sua vida A grande diferenccedila no criteacuterio de escolha da justiccedila
como equumlidade eacute que nesta os criteacuterios de escolha natildeo satildeo uma extensatildeo dos desejos de
um uacutenico indiviacuteduo mas objeto de um acordo pactuado inicialmente (Rawls 2001)
A partir das teorias brevemente apresentadas escolhi utilizar a teoria da justiccedila
como equumlidade do Rawls que apresentarei a seguir e que tentarei aplicar posteriormente
na elaboraccedilatildeo de um mecanismo de incorporaccedilatildeo de novos procedimentos na sauacutede
suplementar
Como equumlidade
Uma grande tradiccedilatildeo filosoacutefica que atua e vigora ateacute hoje eacute a da linha kantiana
centrada sobre a noccedilatildeo de dever Parte das ideacuteias da vontade e do dever que elevam o
homem acima de um simples ser da Natureza
Kant pensava que a moralidade pode resumir-se num princiacutepio fundamental a
partir do qual se derivam todos os nossos deveres e obrigaccedilotildees Chamou a este princiacutepio
imperativo categoacuterico Kant postula o ldquoimperativo categoacutericordquo como aquele que
determina a agir de tal modo que a maacutexima da vontade individual possa valer sempre ao
mesmo tempo como princiacutepio de uma legislaccedilatildeo universal Natildeo pretendia com esse
imperativo estabelecer uma nova moral mas sua preocupaccedilatildeo era com o agir do homem
na sociedade Estabelece que para agir moralmente em sociedade devemos utilizar o
criteacuterio universalista constituiacutedo pela universalizaccedilatildeo das nossas maacuteximas (em si
subjetivas)
Na oacutetica kantiana o agir humano deveraacute ser regido de tal forma que trate a
humanidade na sua pessoa ou na pessoa de outrem sempre como um fim e nunca
apenas como um meio Isto significa num niacutevel muito superficial que temos o dever
estrito de beneficecircncia relativamente agraves outras pessoas temos de lutar para promover o
seu bem-estar temos de respeitar os seus direitos evitar fazer-lhes mal e em geral
empenhar-nos tanto quanto possiacutevel em promover a realizaccedilatildeo dos fins dos outros
Para Kant os seres humanos tecircm um valor intriacutenseco isto eacute uma dignidade
porque satildeo agentes racionais ou seja agentes livres com capacidade para tomar as suas
proacuteprias decisotildees estabelecer os seus proacuteprios objetivos e guiar a sua conduta pela
razatildeo
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Rawls (2000) muito proacuteximo a algumas ideacuteias fundamentais da eacutetica kantiana
procura estabelecer o princiacutepio da justiccedila como equumlidade partindo do conceito de
pessoa como referente de um absoluto moral Quer com isto dizer que todo ser humano
uma vez alcanccedilada a idade da razatildeo eacute autocircnomo e tem em princiacutepio um perfeito senso
de justiccedila (ou deveria tecirc-lo) Estabelece uma ponte entre os conceitos de pessoa moral
e sociedade bem-ordenada Para que ocorra o perfeito entrosamento entre as duas
variaacuteveis - pessoa e sociedade - estabelecem como imprescindiacuteveis alguns direitos
individuais e sociais
Rawls entende que para a celebraccedilatildeo de um contrato social duas etapas deveratildeo
ser identificadas primeiro a interpretaccedilatildeo da situaccedilatildeo inicial e do problema da escolha
colocada naquele momento e num segundo momento estabelecer um conjunto de
princiacutepios que segundo se procura demonstrar seriam aceitos consensualmente
Assim a ldquojusticcedila como equumlidaderdquo expressa a prioridade do justo sobre o bem no
sentido de que o conceito de justiccedila limita as concepccedilotildees do bem que satildeo permitidas em
uma sociedade justaA prioridade do justo sobre o bem eacute a caracteriacutestica central da
concepccedilatildeo de Rawls (Rawls 200042) Concretamente para Rawls o princiacutepio de
justiccedila deve regular a distribuiccedilatildeo dos ldquobens primaacuteriosrdquo entendidos como meios
polivalentes para as pessoas desenvolverem e exercerem sua competecircncia moral aleacutem
de perseguirem alguma concepccedilatildeo razoaacutevel de vida boa dentro de uma ampla mas natildeo
infinita variedade de projetos de vida que podem estar disponiacuteveis Tais bens satildeo os
ldquodireitos e liberdades fundamentaisrdquo a ldquolivre escolha de ocupaccedilatildeo num contexto de
oportunidades diversificadasrdquo os ldquopoderes e prerrogativas de cargos e posiccedilotildees de
responsabilidades nas instituiccedilotildeesrdquo a ldquorenda e riquezardquo e as ldquobases sociais do auto-
respeitordquo (Rawls 199767 68)
Em suma para Rawls o importante eacute elaborar princiacutepios de justiccedila que possam
regular a estrutura baacutesica das sociedades democraacuteticas que satildeo extremamente
complexas as quais em virtude da pluralidade de seus componentes devem dar espaccedilo
a uma multiplicidade de doutrinas filosoacuteficas morais e religiosas que em muitos
aspectos satildeo incompatiacuteveis entre si mas cuja existecircncia e aceitaccedilatildeo reforccedila o caraacuteter
democraacutetico Prevecirc para seu objetivo uma sociedade onde deve prevalecer a
cooperaccedilatildeo entre os indiviacuteduos livres esclarecidos e iguais Para este autor (2000 62)
as pessoas na qualidade de cidadatildes satildeo consideradas livres por possuiacuterem as duas
competecircncias morais baacutesicas ndash o senso de justiccedila e uma concepccedilatildeo particular do bem ndash
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e satildeo julgadas iguais por possuiacuterem as mesmas competecircncias em um ldquograu miacutenimo
necessaacuterio para serem membros plenamente cooperativos da sociedaderdquo
Rawls considera ainda que os cidadatildeos deste tipo de sociedade liberal satildeo
razoaacuteveis pois estatildeo dispostos a sujeitar-se aos princiacutepios de justiccedila publicamente
reconhecidos pelo conceito kantiano universalista e racionais ao possuir a capacidade
de julgamento e deliberaccedilatildeo para obter sua concepccedilatildeo de bem Considera tambeacutem que
uma sociedade somente seraacute justa se todos os valores sociais - liberdade e
oportunidades ingressos e riquezas assim como as bases sociais e o respeito a si
mesmo - forem distribuiacutedos de maneira igual a menos que uma distribuiccedilatildeo desigual de
algum ou de todos esses valores redunde em benefiacutecio para todos em especial para os
mais necessitados
Um outro importante conceito de Rawls eacute o ldquoconsenso sobrepostordquo
(overlapping consensus) que permitiria a estabilidade de uma sociedade complexa e
pluralista pela concordacircncia dos seus membros sobre as instituiccedilotildees baacutesicas Esse
conceito seraacute utilizado nessa dissertaccedilatildeo para permitir uma incorporaccedilatildeo de novas
tecnologias meacutedicas para fim de coberturas obrigatoacuterias aos usuaacuterios de planos de
sauacutede beneacutefico a todo o grupo
A primeira parte da teoria contratualista de Rawls (2000) - quando este aborda a
situaccedilatildeo inicial e o problema da escolha - argumenta que os princiacutepios de justiccedila satildeo
aqueles que os indiviacuteduos tomados como pessoas livres e iguais escolheriam
consensualmente numa posiccedilatildeo inicial na qual os indiviacuteduos estariam sob um ldquoveacuteu de
ignoracircnciardquo de modo a natildeo saber se seriam ou natildeo favorecidos por contingecircncias
sociais e naturais garantindo a imparcialidade na tomada de decisatildeo e portanto a
igualdade de oportunidades Para que a proposta da justiccedila como equumlidade seja
implementada a escassez de recursos a serem distribuiacutedos deveraacute ser moderada porque
os recursos disponiacuteveis natildeo seriam tatildeo abundantes a ponto de tornarem supeacuterfluos os
esquemas de cooperaccedilatildeo nem tatildeo escassos a ponto de natildeo garantirem as condiccedilotildees
necessaacuterias e suficientes para a sobrevivecircncia das pessoas sem as quais natildeo existiria
oportunidade para a virtude da justiccedila Por sua vez o ldquoveacuteu da ignoracircnciardquo ou ldquoposiccedilatildeo
originalrdquo eacute de fato um artifiacutecio de representaccedilatildeo e como tal um meio de reflexatildeo
puacuteblica que limita as opccedilotildees de propostas de boas razotildees permitindo um acordo entre as
partes consideradas agentes racionais e razoaacuteveis natildeo podendo ser imaginada como
uma assembleacuteia de todos os que vivem num determinado tempo (Rawls 2000)
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Assim sendo os princiacutepios de justiccedila para resolver a situaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo de
bens que seriam aceitos consensualmente satildeo o princiacutepio de garantia das liberdades
baacutesicas iguais para todos o princiacutepio de igualdade de oportunidades para todos e o
princiacutepio da diferenccedila que permite ldquocorrigirrdquo a abstraccedilatildeo da igualdade quando natildeo
referida agraves situaccedilotildees concretas de desigualdades entre pessoas reais No entanto este
autor defende uma hierarquia entre princiacutepios sendo que para ele existiria uma regra
de prioridade em que o primeiro princiacutepio teria primazia sobre o segundo e este sobre o
terceiro de forma que uma restriccedilatildeo da liberdade natildeo poderia ser trocada por uma
diminuiccedilatildeo das desigualdades econocircmicas e sociais O que poderia evidentemente ser
questionado como aliaacutes faz Amartya Sen
Por isso Rawls considera que existe ainda um princiacutepio que deveria anteceder
a todos os anteriores e este eacute que todas as necessidades baacutesicas dos cidadatildeos estejam
satisfeitas para que o indiviacuteduo possa exercer o direito agrave liberdade
Como vemos a abordagem de Rawls se constitui num modelo idealizado
formal pois supotildee que ldquoembora os cidadatildeos natildeo tenham capacidades iguaisrdquo todos as
possuem em princiacutepio em um grau miacutenimo necessaacuterio que lhes possibilitem ser
membros enquanto agentes sociais a princiacutepio racionais e razoaacuteveis plenamente
cooperativos da sociedade
Para sintetizar na ldquojusticcedila como equumlidaderdquo de Rawls os princiacutepios de justiccedila
devem regular a distribuiccedilatildeo dos ldquobens primaacuteriosrdquo entendidos como meios polivalentes
para as pessoas desenvolverem e exercerem suas capacidades morais aleacutem de
perseguirem alguma concepccedilatildeo razoaacutevel de vida boa dentro de uma ampla mas natildeo
infinita variedade de projetos de vida que podem estar disponiacuteveis Tais bens satildeo os
ldquodireitos e liberdades fundamentaisrdquo a ldquolivre escolha de ocupaccedilatildeo num contexto de
oportunidades diversificadasrdquo os ldquopoderes e prerrogativas de cargos e posiccedilotildees de
responsabilidades nas instituiccedilotildeesrdquo a ldquorenda e riquezardquo e as ldquobases sociais do auto-
respeitordquo (Rawls 2000 6768) Em suma a desigualdade na distribuiccedilatildeo dos bens
apenas seria justificaacutevel moralmente se beneficiar os membros menos favorecidos da
sociedade esta aacute concepccedilatildeo do maximin isto eacute o maacuteximo para os que tecircm o miacutenimo
Amartya Sen outro autor que se interessa pela interface da economia com a
eacutetica e cujos argumentos se fundamentam no entendimento de que a economia pode se
tornar mais produtiva se houver mais atenccedilatildeo agraves consideraccedilotildees eacuteticas assim como que
a eacutetica se beneficiaria do raciociacutenio consequencialista e pela investigaccedilatildeo das
interdependecircncias extensivamente estudadas pela economia faz criacuteticas agrave teoria de
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Rawls Para Sen a questatildeo central nas consideraccedilotildees sobre igualdade e que o diferencia
de Rawls eacute responder agrave pergunta igualdade de quecirc
Enquanto Rawls apresenta uma visatildeo plural de valor expressa na categoria de
bens sociais primaacuterios cujo propoacutesito seria captar a dimensatildeo de liberdade real que os
indiviacuteduos possuem em uma sociedade para realizar suas diferentes concepccedilotildees de vida
e cuja distribuiccedilatildeo deve ser o mais igualitaacuteria possiacutevel para Sen essa abordagem
fracassaria entretanto na capacidade de dar expressatildeo ao deacuteficit de liberdade efetiva
dos indiviacuteduos desfavorecidos que estiveram expostos agrave condiccedilatildeo de destituiccedilatildeo
continuada ou agrave incapacidade fiacutesica ou mental Em outros termos a igualdade na
distribuiccedilatildeo de bens primaacuterios natildeo atenderia a estes possuidores de carecircncias especiais
que em relaccedilatildeo aos demais apresentam diferenciadas e desfavoraacuteveis taxas de
conversatildeo de bens primaacuterios em liberdades (Sen 2001) Para este autor o espaccedilo
apropriado para avaliar a igualdade eacute a dos funcionamentos e a ldquocapacidade
(capabilities) para realizar funcionamentosrdquo ldquoFuncionamentosrdquo satildeo o modo como uma
pessoa leva sua vida como esta vive a valorizaccedilatildeo das coisas que ela gostaria que
acontecessem com ela Ou seja ldquocapacidadesrdquo para realizar funcionamentos satildeo a
competecircncia de formar os objetivos de vida e realizaacute-los Para Sen (2001) existem
variaccedilotildees na capacidade de as pessoas converterem em virtude de diferenccedilas pessoais e
sociais os bens primaacuterios ndash entendidos como meios polivalentes para realizar fins ndash em
liberdade para buscar estes fins e alcanccedilar realizaccedilotildees efetivas
Rawls (2001 231) concorda com Sen sobre a importacircncia atribuiacuteda por este agraves
capacidades baacutesicas e ldquoque o uso dos bens primaacuterios sempre deve ser avaliado agrave luz das
suposiccedilotildees acerca dessas capacidadesrdquo
Segundo Sen embora a abordagem dos bens primaacuterios conduza em direccedilatildeo agrave
liberdade esta permanece insensiacutevel a esse tipo de variaccedilatildeo mesmo que tenha escrito
que a liberdade de uma pessoa pode ser considerada valiosa em adiccedilatildeo agraves realizaccedilotildees
dela mesma (Sen 199976) Considera ainda que se todas as outras opccedilotildees diferentes
da escolhida fossem eliminadas ldquoisso natildeo afetaria a realizaccedilatildeo mas a pessoa tem
claramente menos liberdade e isso pode ser considerado uma perda de certa
importacircnciardquo (Sen 199976)
Outro importante autor que trabalha a questatildeo da justiccedila trazendo-a para o
campo da sauacutede eacute Norman Daniels
Utilizando as ideacuteias de Rawls de justiccedila como equumlidade Norman Daniels (1996)
desenvolveu o conceito de responsabilidade pela razoabilidade (accountability for
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reasonableness) no qual define um conjunto de condiccedilotildees que se deve verificar para
que sejam salvaguardadas as garantias fundamentais
De acordo com Daniels (1996 184) associando os criteacuterios de Rawls e Sen as
necessidades que interessam aos homens satildeo aquelas cuja satisfaccedilatildeo eacute fundamental para
ldquorealizar ou manter o funcionamento normal tiacutepico da espeacutecierdquo Impedimentos neste
funcionamento reduzem a gama de oportunidades que se tem para construir planos de
vida e revisaacute-los atraveacutes do tempo A partir desse conceito as necessidades seriam em
termos meacutedicos as doenccedilas que impedem o funcionamento normal da espeacutecie natildeo
estando algumas cirurgias de ordem esteacutetica contempladas Na visatildeo de Daniels (1996
180) uma teoria das necessidades de atenccedilatildeo agrave sauacutede deveria ocupar-se de dois amplos
julgamentos ldquoque existe alguma coisa particularmente importante sobre a atenccedilatildeo agrave
sauacutederdquo e que certas modalidades de ldquoatenccedilatildeo agrave sauacutede satildeo mais importantes que outrasrdquo
A importacircncia que esta discussatildeo sobre os criteacuterios de justiccedila - como fazer a
escolha eticamente mais justa na incorporaccedilatildeo de novos procedimentos entendendo
que estes satildeo bens a serem distribuiacutedos - se baseia na discussatildeo da proposta da
dissertaccedilatildeo O que fazer com dois procedimentos equivalentes na avaliaccedilatildeo econocircmica
utilizar o utilitarismo simples no qual o que importa eacute a soma total das utilidades ou
fazer uma escolha que privilegie a parcela mais carente dos usuaacuterios da sauacutede
suplementar
Estabelecer a importacircncia do modelo assistencial pretendido para a sauacutede
suplementar envolve uma discussatildeo bioeacutetica agrave qual natildeo queremos ou podemos furtar-
nos
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Capiacutetulo 2
A REGULACcedilAtildeO
As Reformas Mundiais
Nos anos Oitenta do Seacuteculo XX alguns fatores conjunturais e estruturais
incidiram concomitantemente em vaacuterios paiacuteses que se encontravam em diferentes
estaacutegios de desenvolvimento ou formas de governo caracterizando uma situaccedilatildeo de
crise Economias decadentes consequumlecircncias da crise do petroacuteleo crise poliacutetica de
governos autoritaacuterios e enfraquecimento do modelo keynesiano nos Estados de Bem
Estar Social geraram a noccedilatildeo da necessidade de reduccedilatildeo do tamanho do Estado e de
suas funccedilotildees
Estado do Bem-Estar Social
Trata-se de uma forma particular de regulaccedilatildeo social que se expressa pela transformaccedilatildeo
das relaccedilotildees entre o Estado e a economia entre o Estado e sociedade a um dado
momento do desenvolvimento econocircmico
Tais transformaccedilotildees se manifestam na emergecircncia de sistemas nacionais puacuteblicos ou
estavelmente regulados de educaccedilatildeo sauacutede previdecircncia social integraccedilatildeo e substituiccedilatildeo
da renda assistecircncia social e habitaccedilatildeo que a par das poliacuteticas de salaacuterio e emprego
regulam direta ou indiretamente o volume as taxas e o comportamento do emprego e do
salaacuterio da economia afetando portanto o niacutevel de vida da populaccedilatildeo trabalhadora
Consiste portanto em processos tais que uma vez transformada a proacutepria estrutura do
Estado expressam-se na organizaccedilatildeo e produccedilatildeo de bens e serviccedilos coletivos na
montagem de esquemas de transferecircncias sociais na interferecircncia puacuteblica sobre a
estrutura de oportunidades de acesso a bens e serviccedilos puacuteblicos e privados e finalmente
na regulaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de bens e serviccedilos sociais privados
As soluccedilotildees apontadas para resolver a crise variavam conforme o tipo de modelo
poliacutetico No modelo no qual se inserem os social-liberais se preconizava um Estado ao
mesmo tempo forte e aacutegil que assegurasse os direitos sociais intermediados por
organizaccedilotildees natildeo estatais (Bresser Pereira 1996)
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Os neoliberais por sua vez defendiam a reduccedilatildeo das funccedilotildees do Estado ao seu
miacutenimo mantendo como funccedilotildees essenciais do Estado elencadas por Fleury (20019) a
defesa do territoacuterio a construccedilatildeo de uma comunidade nacional a inserccedilatildeo vantajosa do
paiacutes no cenaacuterio internacional a reduccedilatildeo das desigualdades entre os cidadatildeos e a
implementaccedilatildeo de um modelo de desenvolvimento sustentaacutevel
As funccedilotildees natildeo mais de responsabilidade do Estado seriam absorvidas pelo
mercado sempre que possiacutevel mesmo que isso acarretasse perda de direitos sociais ou
seja as conquistas previamente obtidas tais como o auxilio desemprego mais extenso
assistecircncia meacutedica abrangente entre outros
Por uacuteltimo os socialistas consideravam que a crise possibilitaria novas formas
de administraccedilatildeo puacuteblica gerando uma arena de poder compartilhado entre Estado e
Sociedade Para Fleury (20018) citando trabalho de Genro de 1997 o paradigma
socialista considera que a crise eacute o resultado do processo de exclusatildeo de alguns setores
pelo poder dominante mas que permitiu uma inclusatildeo de segmentos sociais num espaccedilo
puacuteblico natildeo dependente do Estado
A reforma gerencial do Estado no meu entender pressupotildee ampliar a
transparecircncia na administraccedilatildeo puacuteblica ampliar o espaccedilo de controle social e
transformar o espaccedilo puacuteblico e natildeo o mercado no ambiente orientador da reforma
A possibilidade de que o capitalismo - entendido em sua concepccedilatildeo weberiana como o
local onde se realizam as satisfaccedilotildees das necessidades de um grupo com caraacuteter
lucrativo por meio de empresas com uma atitude que busca o acuacutemulo uma ganacircncia
racional e sistematicamente (Weber 2002) ndash ampliasse a participaccedilatildeo social e do
Estado natildeo sendo soacute regido soacute pelo mercado e ampliando a proteccedilatildeo aleacutem da
concepccedilatildeo do ldquoEstado miacutenimordquo estimulou a aceitaccedilatildeo das reformas O capitalismo pode
ser entendido tambeacutem de maneira um pouco restrita como um sistema de iniciativa
individual livre onde as relaccedilotildees se regram por contratos e onde os homens se
comportam como agentes livres sem restriccedilotildees legais (laissez-faire) Apesar de que
atualmente essa oacutetica individual tenha sido modificada pela emergecircncia da era das
corporaccedilotildees e monopoacutelios a estrutura de acuacutemulo associada agrave livre iniciativa se
manteacutem praticamente intacta
A mesma sociedade que se comporta de maneira capitalista procura com o ciclo
de reformas uma suavizaccedilatildeo ou uma mudanccedila de acuacutemulos com uma certa distribuiccedilatildeo
de rendas pelo menos para garantir um consumo pela maior parte da sociedade Nos
paiacuteses socialistas a possibilidade de uma maior eficiecircncia em organizaccedilotildees sociais
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desejando uma mudanccedila institucional que outorgue maacutexima voz e capacidade de
controle aos usuaacuterios permite a transferecircncia de administraccedilatildeo passando do controle
estatal ao de organizaccedilotildees sociais
Surgiu entatildeo primeiramente nos paiacuteses desenvolvidos uma intenccedilatildeo de ajuste
estrutural que na Europa foi decorrente principalmente dos elevados deacuteficits puacuteblicos e
na Ameacuterica Latina da acelerada inflaccedilatildeo
Para designar essa mudanccedila estrutural foi criado o conceito de ldquoreforma do
Estadordquo e para iniciar esse movimento iniciou-se pela reforma do tamanho do Estado
para tornaacute-lo mais funcional agraves reais ou supostas tais novas necessidades da Sociedade
No intuito de poder compreender a reforma do Estado eacute necessaacuterio estabelecer o proacuteprio
conceito de Estado e como o acircmbito da administraccedilatildeo se posiciona na distribuiccedilatildeo e
exerciacutecio do poder poliacutetico Na definiccedilatildeo weberiana eacute o monopoacutelio do uso legiacutetimo da
coerccedilatildeo
No entendimento de Bobbio quando escreve da representaccedilatildeo e interesses na
Democracia a interpretaccedilatildeo anterior foi sendo desenvolvida e repensada para uma
relaccedilatildeo de troca e portanto como relaccedilatildeo entre iguais mais do que uma relaccedilatildeo de
domiacutenio (como as relaccedilotildees entre um superior e um inferior) nas sociedades de
democracia pluralista nas quais os principais sujeitos poliacuteticos natildeo satildeo mais indiviacuteduos
isolados mas os grupos organizados (Bobbio 2000)
Para Fleury eacute o poder poliacutetico que se exerce de forma concentrada autocircnoma e
soberana sobre um povo por meio de um conjunto de instituiccedilotildees procedimentos
regulamentados e um corpo de funcionaacuterios (Fleury 2001)
Ao entender o Estado como poder poliacutetico onde as lutas dos diversos atores configuram
o desenho institucional vecirc-se que a reforma surge de uma decisatildeo da Sociedade e natildeo
somente das relaccedilotildees econocircmicas do mercado Na medida que as mudanccedilas
institucionais alteram as posiccedilotildees de poder surgem novas possibilidades de
representaccedilatildeo dos interesses de diferentes grupos sociais
Surgiu entatildeo como objetivo de diversos tipos de governo a reforma do tamanho
do Estado para tornaacute-lo mais funcional agraves reais ou supostas novas necessidades da
Sociedade
Ao tratar da reforma do aparelho do Estado deve-se lembrar que apesar do
acircmbito da reforma ser institucional as implicaccedilotildees dessas mudanccedilas na distribuiccedilatildeo do
poder na correlaccedilatildeo de forccedilas e no campo estrateacutegico de lutas demonstram natildeo se tratar
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de mera alteraccedilatildeo do organograma do governo mas de mudanccedilas na arena poliacutetica com
novas relaccedilotildees de troca entre seus atores
Portanto o processo de reforma do aparelho do Estado eacute um processo eminentemente
poliacutetico com uma mudanccedila de relaccedilotildees de governo com a sociedade Por conseguinte a
origem da regulaccedilatildeo estaacute no campo poliacutetico no sentido em que surge de uma decisatildeo
social a partir de uma luta interna entre os atores poliacuteticos e uma dada correlaccedilatildeo de
forccedilas e natildeo emerge das relaccedilotildees econocircmicas de livre-mercado ou auto-reguladoras
Para o escopo desta dissertaccedilatildeo seraacute utilizada a interpretaccedilatildeo de Adam
Przeworski de que os objetivos na relaccedilatildeo mercado e Estado natildeo satildeo o conflito entre
eles uma luta mercado versus Estado mas o surgimento de instituiccedilotildees especiacuteficas que
poderatildeo induzir os atores coletivos - agentes econocircmicos poliacuteticos ou burocratas - a se
comportar de maneira beneacutefica agrave coletividade(Przeworski 1998)
Uma das caracteriacutesticas da forma democraacutetica de governo para Bobbio eacute o
aumento de sujeitos que agem politicamente quer dizer que colaboram direta ou
indiretamente na formaccedilatildeo de decisotildees coletivas tornando mais amplo e ldquofluidordquo o
espaccedilo poliacutetico (Bobbio 2000)
As consequumlecircncias na regulaccedilatildeo tecircm tanto na leitura de Przeworski como na de
Bobbio consequumlecircncias distributivas com os diferentes grupos afetados pela regulaccedilatildeo
incentivados a procurar a regulaccedilatildeo que os beneficie e a rejeitar qualquer outra que os
prejudique A garantia dos interesses poderia ser substituiacuteda por outras palavras como
ldquobemrdquo (bem proacuteprio e bem comum) ldquovantagemrdquo (vantagem mediata ou imediata) ou
ldquoutilidaderdquo (individual ou coletiva)(Bobbio 2000 Przeworski 1998)
O modelo de agecircncias reguladoras no Brasil
Na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 (Brasil 1988) o art 174 constitui o elemento
principal de transformaccedilatildeo juriacutedico-institucional introduzida pelo projeto de reforma do
Estado no Brasil (Mattos 2002)
O projeto de reforma do Estado brasileiro tem como marco juriacutedico para seus
aspectos regulatoacuterios a Recomendaccedilatildeo de 31 de maio de 1996 do Conselho de Reforma
do Estado criado pelo Decreto 173896 que cita a obsolecircncia do aparato regulador
considerando-o enorme burocratizante e intervencionista
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Quando se analisa o quadro normativo estabelecido pelo Congresso e desenhado
pelo governo federal verifica-se que o modelo de agecircncia reguladora introduzida no
Brasil tem quatro caracteriacutesticas centrais
a) independecircncia decisoacuteria do oacutergatildeo administrativo colegiado permitindo uma
menor ingerecircncia poliacutetica do Ministeacuterio ao qual a agecircncia se encontra vinculada
possibilitando um caraacuteter teacutecnico agraves decisotildees
b) ampliaccedilatildeo do poder regulatoacuterio de oacutergatildeos que compotildeem a administraccedilatildeo
indireta o que anteriormente era de competecircncia uacutenica do Poder Executivo
c) promover a realizaccedilatildeo do interesse puacuteblico como organizador do mercado a
partir da defesa do consumidor e da livre concorrecircncia entre as operadoras eliminando
ou diminuindo o poder econocircmico A partir desse conceito verifica-se que as agecircncias
natildeo satildeo soacute um outro local de defesa do consumidor ou de empresas mas que devem
resguardar o interesse puacuteblico na organizaccedilatildeo das relaccedilotildees das empresas e os
consumidores e entre as proacuteprias empresas e
d) criar mecanismos de responsabilizaccedilatildeo e controle social na prestaccedilatildeo de
serviccedilos puacuteblicos
Foi entatildeo assumido o modelo de agecircncia de regulaccedilatildeo como oacutergatildeo responsaacutevel por
certos setores da economia principalmente os setores de infra-estrutura e dos serviccedilos
puacuteblicos com funccedilotildees normativas e reguladoras
Regulaccedilatildeo da Sauacutede Suplementar no Brasil
No que se refere ao mercado suplementar em sauacutede - que eacute a prestaccedilatildeo de
serviccedilos de sauacutede privados nos quais os honoraacuterios aos prestadores satildeo pagos pelos
planos de sauacutede - contratado pelo usuaacuterio ou a empresa aonde trabalha a perspectiva da
accedilatildeo regulatoacuteria se reveste de importacircncia capital pois o que estaacute sendo contratado eacute o
atendimento para manutenccedilatildeo ou recuperaccedilatildeo da sauacutede
A luta no Brasil no campo da regulaccedilatildeo da sauacutede suplementar foi
interministerial com o Ministeacuterio da Fazenda e o Ministeacuterio da Sauacutede como os
principais interessados e o Ministeacuterio da Justiccedila com sua articulaccedilatildeo com entidades de
defesa do consumidor tambeacutem interessado no campo regulatoacuterio A oacutetica regulatoacuteria do
Ministeacuterio da Fazenda era a econocircmica com uma maior preocupaccedilatildeo nas garantias
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financeiras das operadoras a oacutetica do Ministeacuterio da Justiccedila eacute ateacute hoje ao defesa do
consumidor e do Ministeacuterio da Sauacutede o atendimento meacutedico
A regulamentaccedilatildeo da sauacutede suplementar despertou um jogo de forccedilas e uma luta
pelo poder Neste jogo de forccedilas e poder se destacam duas correntes governamentais
ambas fortemente assentadas em aspectos fundamentais para os consumidores o
equiliacutebrio econocircmico-financeiro dos planos que lhes protegesse o dinheiro empregado
nos planos de sauacutede e os aspectos assistenciais Uma das correntes eacute oriunda do
Ministeacuterio da Fazenda representante da aacuterea econocircmica portanto com objetivos de
manutenccedilatildeo da estabilidade da moeda e do crescimento do produto e da renda A outra
tem origem no Ministeacuterio da Sauacutede cujo objetivo final eacute a proteccedilatildeo da sauacutede da
populaccedilatildeo
Ao mesmo tempo em que a atuaccedilatildeo do Estado no campo da sauacutede se torna mais
abrangente pela inclusatildeo de todos os habitantes com direito garantido pela
Constituiccedilatildeo ao acesso aos serviccedilos de sauacutede puacuteblica a presenccedila cada vez maior de
beneficiaacuterios de planos de sauacutede implica na necessidade de regulamentar o setor Esse
setor apresentava grandes diferenccedilas entre os planos comercializados com os mais
variados modelos de assistecircncia com coberturas que variavam de operadora para
operadora com exclusotildees de doenccedilas e procedimentos de livre arbiacutetrio de cada
operadora
A Superintendecircncia de Seguros Privados (SUSEP) era o oacutergatildeo que regulava
anteriormente os planos de sauacutede (seguradoras) e exerceu uma regulaccedilatildeo assistencial
muito fraca norteando sua regulaccedilatildeo agrave sauacutede financeira das operadoras e sem os
instrumentos legais apropriados permitindo a exclusatildeo de segurados de alto risco e de
opccedilotildees de tratamento ou diagnoacutesticos onerosos Tratava-se assim de uma regulaccedilatildeo
voltada para os aspectos financeiros sem preocupaccedilatildeo com a cobertura assistencial
Aspectos histoacutericos do Sistema de Sauacutede no Brasil
O sistema de sauacutede no Brasil no iniacutecio do seacuteculo XX era o modelo Campanhista
de combate agraves doenccedilas de massa centralizador e de um estilo repressivo de intervenccedilatildeo
no campo individual e coletivo Este modelo prosseguiu ateacute a deacutecada de 20 quando
surge o modelo Previdenciaacuterio em resposta agrave necessidade de assistecircncia aos
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trabalhadores principalmente urbanos e da industria Seguindo o modelo liberal que
recomendava a natildeo intervenccedilatildeo do Estado formaram-se entidades de auxilio muacutetuo nas
empresas para a proteccedilatildeo dos riscos do trabalho
O acesso agrave assistecircncia agrave sauacutede no Brasil deu-se como um direito das classes
assalariadas urbanas como uma extensatildeo ao direito de seguridade social A expansatildeo da
assistecircncia meacutedico-hospitalar privada no Brasil se deu entre os anos 30 e 50 ocorrendo
atraveacutes das Caixas de Aposentadoria e Pensatildeo (CAPs) e Institutos de Aposentadoria e
Pensatildeo (IAPs) As primeiras Caixas de Assistecircncia foram a CASSI (dos funcionaacuterios do
Banco do Brasil) e o Instituto de Aposentadorias e Pensotildees dos Bancaacuterios
O financiamento desse modelo de previdecircncia era vinculado agrave massa salarial atraveacutes de
percentuais das contribuiccedilotildees do empregado e empregador
A assistecircncia meacutedica aos segurados era prestada por terceiros com a contrataccedilatildeo
de meacutedicos em seus consultoacuterios e cliacutenicas Tal formato deu iniacutecio agrave praacutetica de compra
de serviccedilos privados e contribuiu para a elevaccedilatildeo dos custos do sistema assim como
expandiu um determinado modelo de assistecircncia baseado na compra e financiamento
dos serviccedilos privados
Somente a partir da deacutecada de 40 foram ampliados os serviccedilos proacuteprios com a
construccedilatildeo dos hospitais dos Institutos de Previdecircncia e Assistecircncia Social seguidos
dos hospitais das redes Estaduais e Universitaacuterias Entretanto a grande maioria dos
serviccedilos ainda era comprada de terceiros A assistecircncia agrave sauacutede continuou nesse modelo
entre os anos 30 a 60 com um eixo central baseado na previdecircncia social com extensatildeo
de direitos de proteccedilatildeo social (aposentadoria pensatildeo) O sistema de proteccedilatildeo social
onde soacute os cidadatildeos que trabalhavam em algumas empresas tinham direito ao acesso
obedeceu a uma loacutegica eminentemente econocircmica que se sobrepocircs agrave sua dimensatildeo
social e essa dimensatildeo social soacute eacute retomada em 1970 com a criaccedilatildeo do Fundo Rural
(Funrural)
Conforme a atenccedilatildeo agrave sauacutede individual caminhava no sentido da organizaccedilatildeo e
produccedilatildeo pelo setor privado a sauacutede puacuteblica de responsabilidade do Estado contava
com restriccedilotildees orccedilamentaacuterias O modelo adotado de prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede por
prestadores de natureza privada consolidou a constituiccedilatildeo de um setor privado na sauacutede
cuja compra de serviccedilos era realizada pelo Estado Isso garantia o consumo sem no
entanto exigir dos produtores privados de serviccedilos de assistecircncia meacutedica uma
obediecircncia agraves regras de eficiecircncia e competitividade claacutessicas do mercado A principal
fonte de recursos para a assistecircncia provinha de uma porcentagem sobre a folha salarial
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paga por empregados e empregadores Essa fonte de recursos se mostrou insuficiente
para as despesas de aposentadoria e atendimento agrave sauacutede sendo posteriormente
reformulado
A criaccedilatildeo do Instituto Nacional de Previdecircncia Social (INPS) pela unificaccedilatildeo das
IAPs estendeu a cobertura de assistecircncia meacutedica a todos os empregados formais
autocircnomos e empregadores que contribuiacutessem com a previdecircncia Tal medida significou
um crescimento da demanda por serviccedilos meacutedicos superiores agrave capacidade de
atendimentos dos antigos IAPs Para atender a ampliaccedilatildeo da demanda houve uma
expansatildeo em larga escala dos contratos credenciamentos e convecircnios junto agrave rede
privada dos serviccedilos de sauacutede (Meacutedici 1992)
Diversos mecanismos foram adotados pelo Estado para garantir a ampliaccedilatildeo da
rede privada contratada A remuneraccedilatildeo dos hospitais privados credenciados ao INPS
era por unidade de serviccedilo o que propiciava fraudes no sistema pois era paga toda a
produccedilatildeo apresentada pelos prestadores sem uma auditoria adequada (quando existia)
o que permitia que fossem incluiacutedos tratamentos natildeo realizados ou cobrados
procedimentos que remuneravam num valor maior o efetivamente realizado Um caso
exemplar foi um hospital que cobrava como plaacutestica de pecircnis todas as cirurgias de
fimose realizadas nos pacientes pediaacutetricos Outro mecanismo foi a adoccedilatildeo de linhas de
creacutedito como o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS) com recursos
custeados diretamente pelo Estado via Caixa Econocircmica Federal que financiou os
inuacutemeros investimentos privados na deacutecada de 70 Esse modelo foi financiado e
sustentado em boa parte pelo sistema puacuteblico que comprou diretamente do setor privado
a grande maioria dos leitos hospitalares e serviccedilos de apoio diagnoacutestico aleacutem de
promover a expansatildeo do setor privado especialmente na deacutecada de 60 agraves custas do
Estado Esses recursos resultaram na ampliaccedilatildeo e modernizaccedilatildeo do setor privado de tal
forma que na deacutecada de 90 76 da oferta de leitos no Paiacutes eram privados
A crise econocircmica do Estado com baixo investimento na aacuterea social levou a um
estrangulamento nos orccedilamentos da sauacutede As dificuldades de acesso dos usuaacuterios ao
sistema puacuteblico reforccediladas pela miacutedia criaram a sensaccedilatildeo na populaccedilatildeo de que o
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) natildeo conseguia realizar a produccedilatildeo almejada pela Lei
8080 de 190990
Favarett em seu trabalho sobre a universalizaccedilatildeo excludente tece importantes
interpretaccedilotildees sobre o sistema puacuteblico e suplementar de sauacutede Afirma que a Reforma
Sanitaacuteria natildeo obstante suas marchas e contramarchas configura uma ruptura pioneira
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no padratildeo de intervenccedilatildeo estatal no campo social moldado na deacutecada de 30 e desde
entatildeo intocado em seus traccedilos essenciais principalmente pelo seu caraacuteter redistributivo
(Favarett1990)
A eliminaccedilatildeo da contribuiccedilatildeo previdenciaacuteria como requisito para o direito ao
atendimento nos serviccedilos de sauacutede permite a realizaccedilatildeo de uma significativa
transferecircncia de recursos dos segmentos que contribuem ao menos diretamente para o
financiamento do sistema na direccedilatildeo dos natildeo contribuintesNo entanto a contiacutenua queda
de barreiras que acompanha a crescente abrangecircncia da cobertura da populaccedilatildeo teve
como contrapartida a exclusatildeo de significativos grupos sociais sobretudo as camadas
meacutedias por mecanismos de racionamento
A universalidade no acesso aos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede possuindo uma
ldquovelocidaderdquo distinta daquela imposta agrave expansatildeo de sua rede de serviccedilos resultou na
entrada em operaccedilatildeo de mecanismos claacutessicos de racionamento como forma de
acomodar a demanda ampliada a uma oferta em lento progresso
Tais contingentes passaram a constituir o puacuteblico alvo de novas modalidades de
oferta de serviccedilos meacutedicos que atuam como mecanismo de acomodaccedilatildeo do sistema
posto que na sua ausecircncia as pressotildees sobre o sistema puacuteblico seriam muito maiores
Vecirc-se que a quase totalidade do quadro de funcionaacuterios das empresas puacuteblicas e
privadas que oferecem direta ou indiretamente serviccedilos de sauacutede passa a estar apta a
utilizar o sistema privado sem qualquer restriccedilatildeo orccedilamentaacuteria individual - como no
caso de seguro sauacutede- passando a ser a condiccedilatildeo de funcionaacuterio da empresa suficiente
para o referido direito De alguma forma este mecanismo repotildee aos primoacuterdios do
sistema de acesso coletivo aos serviccedilos de sauacutede no Brasil agraves caixas de benefiacutecio e
pensatildeo onde os benefiacutecios auferidos pelos trabalhadores estavam numa relaccedilatildeo direta
com a expressatildeo econocircmica das empresas agraves quais se encontram vinculados
Para Favarett (1990) enquanto o desenvolvimento do sistema privado tem sido
funcional ao sistema ele ao mesmo tempo o fragiliza por retirar da esfera do setor
puacuteblico de sauacutede justamente os segmentos da populaccedilatildeo com maior capacidade de
vocalizaccedilatildeo de demandas
Portanto a universalizaccedilatildeo no caso brasileiro dadas as suas especificidades
parece estar assumindo a funccedilatildeo natildeo de incluir efetivamente todos os segmentos sociais
na alccedilada do atendimento puacuteblico de sauacutede mas de garantir o atendimento aos setores
mais carentes e resistentes aos mecanismos de racionamento e torna-se eficiente para
efetivar o direito social agrave sauacutede natildeo por incluir sobre sua responsabilidade a totalidade
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da populaccedilatildeo mas por tornaacute-lo apto tendo em vista sua oferta potencial de serviccedilos a
atender os setores sociais de menor poder aquisitivo
A universalizaccedilatildeo excludente pocircde alcanccedilar na praacutetica a sua funccedilatildeo
redistributiva agrave medida que a resistecircncia que os grupos mais privilegiados
economicamente poderiam opor agrave atenuaccedilatildeo das barreiras agrave entrada no sistema eacute
contornada pela viabilizaccedilatildeo do acesso destes segmentos ao subsistema privado de
sauacutede Estes segmentos reduzem cada vez mais suas expectativas quanto ao atendimento
puacuteblico passando a ter como referecircncia o subsistema privado Eacute neste momento que o
sistema finalmente se acomoda a expulsatildeo provocada pelo racionamento no subsistema
puacuteblico eacute anulada pela absorccedilatildeo no subsistema privado (Favarett 1990)
Nesta conjuntura o subsistema de atenccedilatildeo suplementar se expande nas uacuteltimas
deacutecadas do seacuteculo XX e os planos adquiridos davam acesso a serviccedilos restritos com
algumas regras definidas pela SUSEP onde os consumidores eram pouco ou nada
consultados e onde os conflitos de interesses eram muito pronunciados
Esta desvinculaccedilatildeo da assistecircncia suplementar das necessidades de sauacutede aliada
agrave necessidade de integrar a sauacutede suplementar em uma poliacutetica global de assistecircncia agrave
sauacutede se expressou na necessidade de regulamentaccedilatildeo
O espaccedilo da regulamentaccedilatildeo mesmo que parcial e visando sempre as causas
individuais foi exercido pelo Ministeacuterio da Justiccedila que com a promulgaccedilatildeo do Coacutedigo
da Defesa do Consumidor permitiu a accedilatildeo na justiccedila visando a concessatildeo de liminares
favoraacuteveis ao atendimento de clientes de planos e seguros
A falecircncia quase que total da Golden Cross - uma das maiores operadoras de
planos e seguros de sauacutede no paiacutes - demonstrou a necessidade de medidas para a
questatildeo da solvecircncia das operadoras e foi tornando a intenccedilatildeo governamental de regular
a Sauacutede Suplementar mais forte
Havia no entanto a duacutevida sobre o modelo objetivo e limites dessa regulaccedilatildeo
A implantaccedilatildeo da regulaccedilatildeo tinha aleacutem de garantir a solvecircncia das operadoras
como um de seus principais objetivos corrigir as distorccedilotildees desse mercado que
apresentava assimetria informacional acentuada natildeo sabendo os consumidores
exatamente o que era adquiridoMuitos planos de sauacutede excluiacuteam todas as doenccedilas
crocircnicas as infecciosas as congecircnitas e excluiacuteam ateacute meacutetodos diagnoacutesticos mais caros
ou recentemente desenvolvidos Problemas tais como a seleccedilatildeo adversa - que eacute o fato
das seguradoras e os planos de sauacutede preferirem pacientes de risco baixo ou meacutedio
tentando excluir aqueles de maior risco (idosos crocircnicos etc) - agiam contra a
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populaccedilatildeo pois os preccedilos praticados por faixas etaacuterias variavam muito impossibilitando
a contrataccedilatildeo de um plano de sauacutede em funccedilatildeo da idade no caso de pessoas mais idosas
e em alguns casos ocorriam exclusotildees para doenccedilas anteriores ou mesmo congecircnitas
Outro importante objetivo era garantir a qualidade assistencial sem restriccedilotildees
descabidas ao acesso exigindo um Rol Miacutenimo de Procedimentos capaz de oferecer
tratamento adequado para a quase totalidade das doenccedilas ampliando o alcance de
coberturas assistenciais e criando uma responsabilidade das operadoras pela sauacutede dos
beneficiaacuterios jaacute que eacute este o objetivo final da atividade
A regulamentaccedilatildeo dos planos de sauacutede
Em 1997 eacute criada uma comissatildeo especial para tratar da regulaccedilatildeo e em 1998 eacute
aprovada a Lei 9656 que regula os planos de sauacutede Depois de mais de seis anos
tramitando no Congresso Nacional a Lei 9656 foi aprovada no Legislativo no comeccedilo
do mecircs de maio de 1998 e regulamentada no Executivo no comeccedilo de junho Apoacutes a
publicaccedilatildeo foi modificada por 44 Medidas Provisoacuterias
O projeto final aprovado foi intensamente criticado pelo conjunto dos vaacuterios
agrupamentos envolvidos As criacuteticas partiram de todos os segmentos participantes da
sauacutede suplementar a comeccedilar pelos proacuteprios grupos meacutedicos Foi tambeacutem questionado
por entidades de defesa dos consumidores que criticaram a falta de coberturas
significativas agraves suas necessidades e favorecer explicitamente o capital financeiro
Mesmo representantes das empresas de seguro falavam que a lei aprovada iria
elitizar a medicina privada (Mehry 1998) Jaacute o governo federal representado pelo seu
Ministro da Sauacutede defendeu que eacute melhor ter uma lei mesmo com erros que imponha
alguma regra para o setor do que natildeo ter nada (Mehry 1998) Estabeleceu-se entatildeo
uma eacutepoca proliacutefica em resoluccedilotildees e regulamentaccedilotildees na sauacutede suplementar em
especial com a criaccedilatildeo do Departamento de Sauacutede Suplementar (DESAS) no Ministeacuterio
da Sauacutede e o Conselho de Sauacutede Suplementar (CONSU) Na aacuterea assistencial surgiram
vaacuterias resoluccedilotildees que tratavam da cobertura de procedimentos de mecanismos de
regulaccedilatildeo a pertinecircncia de carecircncias - que eacute o tempo a ser decorrido entre a compra do
plano de sauacutede e sua utilizaccedilatildeo
As resoluccedilotildees que tratam diretamente do atendimento aos beneficiaacuterios dos
planos satildeo
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- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 2 de 03 de novembro de 1998 (Brasil1998) que dispotildee
sobre a definiccedilatildeo de cobertura agraves doenccedilas e lesotildees preexistentes previstas no inciso XII
do artigo 35ordf e no artigo 11 da Lei ndeg 965698 que estabelece que frente agrave existecircncia
de Doenccedilas e Lesotildees Preexistentes a operadora de planos de sauacutede deveraacute oferecer ao
consumidor duas alternativas cuja escolha dependeraacute exclusivamente do consumidor
(Brasil1998 )
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 8 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre
mecanismos de regulaccedilatildeo nos Planos e Seguros Privados de Assistecircncia agrave
Sauacutede(Brasil1998 )
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 10 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
elaboraccedilatildeo do rol de procedimentos e eventos em sauacutede que constituiratildeo referecircncia
baacutesica e fixa as diretrizes para a cobertura assistencial (Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 11 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
cobertura aos tratamentos de todos os transtornos psiquiaacutetricos codificados na
Classificaccedilatildeo Estatiacutestica Internacional de Doenccedilas e Problemas Relacionados agrave Sauacutede
(Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 12 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
cobertura de transplante e seus procedimentos por parte das operadoras de planos e
seguros privados de assistecircncia agrave sauacutede (Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 13 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
cobertura do atendimento nos casos de urgecircncia e emergecircncia nos Planos e Seguros
Privados de Assistecircncia agrave Sauacutede (Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 14 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
definiccedilatildeo das modalidades de planos ou seguros sob o regime de contrataccedilatildeo individual
ou coletiva e regulamenta a pertinecircncia das coberturas agraves doenccedilas e lesotildees preexistentes
e a exigibilidade dos prazos de carecircncia nessas modalidades (Brasil 1998)
Para Mesquita no primeiro ciclo de regulamentaccedilatildeo por parte do CONSU e do
Ministeacuterio da Sauacutede em novembro de 1998 foram contempladas as normas
regulamentares assistenciais a instituiccedilatildeo do registro provisoacuterio de operadoras e
produtos em dezembro de 1998 a revisatildeo das quatorze primeiras Resoluccedilotildees CONSU e
a regulamentaccedilatildeo de agravos que dizem respeito agrave continuidade da assistecircncia a
aposentados e demitidos e do ressarcimento ao SUS em marccedilo e outubro de 1999 e a
repactuaccedilatildeo de contratos anteriores agrave lei com claacuteusulas de reajustes por mudanccedila de
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faixa etaacuteria para beneficiaacuterios com sessenta anos ou mais e que participavam do plano
de sauacutede havia mais de dez anos em junho de 1999 (Mesquita 2002)
Na Lei 965698 (Brasil 1998) verificamos a inclusatildeo de normativas que
permitem efetuar a regulaccedilatildeo de planos de sauacutede no que se refere agrave assistecircncia como
por exemplo estabelecer a garantia de atendimento a acidentes pessoais em 24 horas
depois de assinado o contrato carecircncia de no maacuteximo seis meses para internaccedilatildeo e
cirurgias elaborar o criteacuterio de Cobertura Parcial Temporaacuteria (CPT) que eacute o
mecanismo criado para permitir o atendimento a pacientes com doenccedilas preexistentes
antes excluiacutedos de atendimento estabelecer Rol de Procedimentos para diagnoacutestico e
tratamento das doenccedilas
Os planos a serem comercializados devem ter a seguinte segmentaccedilatildeo
ambulatorial hospitalar com ou sem obstetriacutecia Outro importante avanccedilo foi a
cobertura obrigatoacuteria aos casos de doenccedilas mentais pois as exclusotildees anteriores agrave
regulamentaccedilatildeo natildeo impediam soacute tratamentos psiquiaacutetricos como tambeacutem excluiacuteam de
cobertura tentativas de suiciacutedio
No que se refere ao exerciacutecio profissional e agrave organizaccedilatildeo do trabalho em sauacutede
na Lei 965698 surgem artigos que regulamentam o credenciamento e
descredenciamento de prestadores uso de protocolos cliacutenicos como mecanismo de
regulaccedilatildeo respeito agraves normas eacuteticas dos conselhos de classe a natildeo cobertura de
procedimentos experimentais assim como de procedimentos considerados esteacuteticos
Em relaccedilatildeo agrave continuidade de usufruto do plano de sauacutede houve avanccedilos pela
possibilidade de manutenccedilatildeo do plano apoacutes a demissatildeo ou aposentadoria e elo direito agrave
manutenccedilatildeo como plano individual para os usuaacuterios de planos coletivos cancelados
A criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS)
A disputa travada entre o Ministeacuterio da Fazenda e o Ministeacuterio da Sauacutede
visando efetuar a regulamentaccedilatildeo do setor de sauacutede suplementar teve desfecho
favoraacutevel ao Ministeacuterio da Sauacutede por manter a sauacutede suplementar sob sua esfera de
influecircncia A articulaccedilatildeo poliacutetica encabeccedilada pelo Ministeacuterio da Sauacutede consolidou a
criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) pela lei n ordm 9961 de 28 de
janeiro de 2000 (alterada pela MP n ordm 2177-44 de 24 de agosto de 2001) (Brasil
2000) (Brasil 2001) e a vinculaccedilatildeo da ANS eacute com o Ministeacuterio da Sauacutede
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possibilitando ao Ministeacuterio da Sauacutede ser um (talvez o mais importante) dos
formuladores de suas poliacuteticas jaacute que a autonomia da Agecircncia eacute financeira e
administrativa
A ANS possui autonomia financeira e decisoacuteria e se destina agrave criaccedilatildeo de
mecanismos estatais de fiscalizaccedilatildeo ao controle de preccedilos e agrave regulaccedilatildeo dos serviccedilos
meacutedicos prestados por operadoras de planos de sauacutede Como poliacutetica deseja-se que a
ANS seja o local de encontro para a implantaccedilatildeo de poliacuteticas acordadas entre os
diversos atores induzindo o benefiacutecio coletivo objetivo de uma regulaccedilatildeo voltada para
toda a Sociedade
A seguir apresentaremos os artigos da Lei 9961 que consideramos importantes
para o objetivo desta dissertaccedilatildeo
Art1ordm Eacute criada a Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar ndash ANS autarquia sob
o regime especial vinculada ao Ministeacuterio da Sauacutede com sede e foro na cidade do Rio
de Janeiro - RJ prazo de duraccedilatildeo indeterminado e atuaccedilatildeo em todo o territoacuterio nacional
como oacutergatildeo de regulaccedilatildeo normatizaccedilatildeo controle e fiscalizaccedilatildeo das atividades que
garantam a assistecircncia suplementar agrave sauacutede (Brasil 1999)
Art4ordm Daacute agrave ANS a responsabilidade de elaborar e manter o ROL de
Procedimentos que eacute a lista de eventos em sauacutede de cobertura obrigatoacuteria a todos os
planos de sauacutede de definir a cobertura assistencial obrigatoacuteria no plano referecircncia e
suas segmentaccedilotildees (plano ambulatorial hospitalar e hospitalar com obstetriacutecia)
A definiccedilatildeo de um rol miacutenimo e as segmentaccedilotildees estabelecidas pela legislaccedilatildeo
acarretaram uma manifestaccedilatildeo contraacuteria das operadoras que consideraram que haveria
um grande impacto nos custos assistenciais e um cerceamento agrave atividade econocircmica
Os atores que operam na sauacutede suplementar
O espaccedilo regulado pela ANS eacute um campo no qual podemos notar inuacutemeros
atores em defesa de vaacuterios interesses conflitantes quase sempre incompatiacuteveis e em
permanente disputa Quando se pensa na Sauacutede Suplementar encontramos essa arena
com jogadores que atuam em trecircs grandes equipes operadoras prestadores
consumidores
Na maioria das vezes os proacuteprios atores de uma mesma equipe natildeo possuem
uma homogeneidade atuando com loacutegicas diferentes algumas vezes conflitantes como
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por exemplo os prestadores de serviccedilos procurando atraveacutes de conselhos e associaccedilotildees
interesses muito especiacuteficos de espaccedilo profissional
As operadoras se dividem em quatro grandes grupos com caracteriacutesticas que as
diferenciam tanto no desempenho das atividades como na maneira de obter a clientela
1) As Autogestotildees a princiacutepio criadas para prestar atendimento aos funcionaacuterios de
uma determinada firma sem lucro nessa prestaccedilatildeo de serviccedilos
2) As cooperativas meacutedicas criadas para garantir um mercado natildeo mercantilista
para a profissatildeo meacutedica
3) As Medicinas de Grupo criadas para prestar assistecircncia meacutedica agrave forccedila laboral
principalmente por contratos coletivos celebrados pelos empregadores e
4) As Seguradoras especializadas em Sauacutede que trazem da sua especializaccedilatildeo em
seguros forte conhecimento atuarial que permite calcular um preccedilo a ser pago pelos
riscos e gastos com assistecircncia derivados do mercado de seguros em geral e que
desejariam manter-se atreladas e fiscalizadas pela SUSEP
Como visto anteriormente o grupo dos prestadores eacute o mais heterogecircneo
congrega profissionais de vaacuterias categorias hospitais e centros de diagnoacutesticos
Os consumidores um dos objetos de proteccedilatildeo da agecircncia entram na sauacutede
suplementar por duas portas comprando um plano particular pago por desembolso
direto do usuaacuterio ou como benefiacutecio trabalhista com o pagamento efetuado pela
empresa onde trabalha
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Capiacutetulo 3
ROL DE PROCEDIMENTOS
Marco da legislaccedilatildeo
Foi elaborado um rol de procedimentos com o intuito de garantir e tornar puacuteblico
o direito assistencial dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede deixando de ser
discricionaacuterio de cada operadora e por vezes desconhecido dos proacuteprios usuaacuterios
Inicialmente era quase que uma coacutepia fiel da tabela de honoraacuterios meacutedicos da
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira (AMB) por ser de conhecimento e utilizaccedilatildeo tanto das
operadoras como dos prestadoresAs coberturas obrigatoacuterias listadas no Rol quantificam
e qualificam os bens que satildeo adquiridos nos planos privados de assistecircncia agrave sauacutedeFoi
modificado atraveacutes de cacircmara teacutecnica especiacutefica aleacutem de duas consultas puacuteblicas Com
o passar do tempo foi sendo adequado e aperfeiccediloado e definido um rol para cada tipo
de segmentaccedilatildeo dos planos (ambulatorial hospitalar sem obstetriacutecia e hospitalar com
obstetriacutecia)
O rol deveraacute possibilitar o diagnoacutestico e tratamento das doenccedilas listadas no
Coacutedigo Internacional de Doenccedilas (CID) que poderatildeo acometer os usuaacuterios dos planos
de sauacutede para atender a exigecircncia legal pois a Lei 965698 no seu artigo 10 obriga o
atendimento de todas as doenccedilas listadas na classificaccedilatildeo internacional de doenccedilas e
problemas relacionados com a sauacutede da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede quando institui
o plano-referecircncia de assistecircncia agrave sauacutede
No artigo 12 permite a segmentaccedilatildeo dos planos segundo as seguintes exigecircncias
miacutenimas
I - quando incluir atendimento ambulatorial
II - quando incluir internaccedilatildeo hospitalar
III - quando incluir atendimento obsteacutetrico
IV - quando incluir atendimento odontoloacutegico
Outro conceito instituiacutedo pela legislaccedilatildeo eacute a Carecircncia Parcial Temporaacuteria
Quando o paciente sabe ser portador de uma doenccedila ou lesatildeo tem duas opccedilotildees na hora
de assinar um contrato de plano de sauacutede A primeira eacute pagar mais para ter direito a
atendimento apoacutes o teacutermino da carecircncia (de no maacuteximo seis meses) a segunda eacute ou
optar por carecircncia parcial temporaacuteria na qual o paciente natildeo pode utilizar tratamento
ciruacutergico leitos de UTI ou procedimentos de alta complexidade quando necessitar de
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atendimento diretamente relacionado com sua doenccedila preexistente A utilizaccedilatildeo desses
mecanismos foi a soluccedilatildeo consensual para incluir sem seleccedilatildeo adversa os beneficiaacuterios
que sofriam de patologias A maior parte dos contratos anteriores agrave Lei 9656 excluiacutea
coberturas para doenccedilas crocircnicas congecircnitas ou infecciosas de longa duraccedilatildeo
Para classificar os procedimentos como de alta complexidade a ANS utilizou
criteacuterios utilizados pelo Setor de Coordenaccedilatildeo de Normas para Procedimentos de Alta
Complexidade da Secretaria de Assistecircncia agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede que
elaborou a Portaria SAS nordm 9600 com os procedimentos integrantes do sistema de alta
complexidade ambulatorial e hospitalar do SUS
Histoacuteria do rol de procedimentos na regulamentaccedilatildeo da sauacutede suplementar
A situaccedilatildeo dos beneficiaacuterios de planos de sauacutede conforme jaacute abordado
anteriormente variava muito em relaccedilatildeo agraves coberturas oferecidas pelas operadoras A
necessidade de criaccedilatildeo de um elenco de procedimentos de cobertura obrigatoacuteria foi um
dos maiores benefiacutecios da regulaccedilatildeo O financiamento e a extensatildeo - no sentido de
variedade de eventos garantidos - das coberturas assistenciais obrigatoacuterias tecircm aspecto
moral e de grande apelo emocional O ambiente de mercado no qual os bens e serviccedilos
de sauacutede satildeo consumidos tem limitaccedilotildees financeiras mas as limitaccedilotildees natildeo podem
incorrer em abusos contra os usuaacuterios e o estabelecimento de um nuacutemero maacuteximo de
dias de internaccedilatildeo como acontecia anteriormente agrave regulaccedilatildeo quando a praacutetica era de
impor limite de dez dias para internaccedilatildeo em CTI e de trinta dias durante o ano para
internaccedilotildees cliacutenicas ou de excluir mais de um exame especializado ao ano natildeo tem
respaldo cientiacutefico ou eacutetico
O primeiro Rol de procedimentos foi estabelecido pela resoluccedilatildeo do Conselho de
Sauacutede Suplementar (CONSU) nordm 10 de novembro de 1998 que o caracteriza como a
referecircncia baacutesica para a cobertura assistencial(Brasil 1998)
Os eventos cobertos pelo Rol de Procedimentos conforme determina a legislaccedilatildeo se
deu pela discussatildeo no Ministeacuterio de Sauacutede do Departamento de Sauacutede Suplementar do
Ministeacuterio da Sauacutede (DESAS) quando foi largamente discutido na Cacircmara de Sauacutede
Suplementar e calcado na tabela da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira (AMB) Naquele
momento a adoccedilatildeo da tabela semelhante a da AMB com a qual as operadoras e os
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prestadores jaacute estavam acostumados foi a melhor soluccedilatildeo possiacutevel Foi amplamente
debatido dentro do Conselho nos meses de maio e junho daquele ano e teve como base a
lista remuneratoacuteria da AMB excluiacutedos aqueles procedimentos que natildeo tinham cobertura
legal Os procedimentos que natildeo tinham cobertura legal nos planos de sauacutede eram
procedimentos esteacuteticos inseminaccedilatildeo artificial transplantes outros que natildeo os de rim e
coacuternea procedimentos ilegais experimentais ou antieacuteticos
Como se alterou o rol de procedimentos
A lista de eventos obrigatoacuterios listados na CONSU 10 trazia consigo
procedimentos natildeo mais utilizados e outros que pelo desenvolvimento das tecnologias jaacute
natildeo eram de alta complexidade teacutecnica e natildeo poderiam ser excluiacutedos quando em
carecircncia parcial temporaacuteria (CPT) os quais foram revistos em Cacircmara Teacutecnica e
modificados pela RDC 41 e 42
Em setembro de 2000 eacute instituiacuteda Cacircmara Teacutecnica para atualizar e aperfeiccediloa o rol de
procedimentos A Cacircmara Teacutecnica trabalhou com trecircs grupos cirurgia obstetriacutecia e o
de cliacutenica meacutedica exames e procedimentos
As propostas da Cacircmara Teacutecnica de 2000 foram
- Revisatildeo anual do rol de procedimentos
- Formaccedilatildeo de nova Cacircmara Teacutecnica para discutir cirurgia refrativa
planejamento familiar procedimentos esteacuteticos procedimentos domiciliares
procedimentos domiciliares procedimentos de enfermagem e discutir nova formataccedilatildeo
do rol
Paralelamente agrave Cacircmara Teacutecnica e a partir de estudos da Diretoria de Produtos
(DIPRO) foram identificados os procedimentos de alta complexidade quando da
utilizaccedilatildeo de claacuteusula de cobertura parcial temporaacuteria no caso de doenccedila e lesatildeo
preexistente
A consequumlecircncia imediata da Cacircmara Teacutecnica foi a Resoluccedilatildeo ANSRDC nordm 41
que altera o Rol de Procedimentos Meacutedicos instituiacutedos pela Resoluccedilatildeo CONSU nordm 10 de
novembro de 1998
Essa resoluccedilatildeo identifica os procedimentos de alta complexidade e os ciruacutergicos
que teratildeo cobertura apoacutes no maacuteximo 24 meses depois da assinatura do contrato nos
casos de lesatildeo e doenccedila preexistente Os criteacuterios utilizados para definir procedimentos
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de alta complexidade para fins de doenccedila e lesatildeo preexistente foram instalaccedilotildees fiacutesicas
e condiccedilotildees fiacutesicas ou ambientais especiais equipamentos especiacuteficos de meacutedio ou alto
custo e manutenccedilatildeo especializada recursos humanos especializados e especialmente
capacitados insumos de alto custo ou especiacuteficos risco intriacutenseco do procedimento e
aacuterea de incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica
A Resoluccedilatildeo RDC nordm 42 de 14122000 publicada logo a seguir (Brasil 2000)
estabelece claacuteusulas para cobertura parcial temporaacuteria no caso de lesotildees e doenccedilas
preexistentes
Foram identificados 434 procedimentos que atendiam aos criteacuterios adotados para
identificar procedimentos de alta complexidade agrupados em 25 tiacutetulos do novo rol de
procedimentos
Devido a manifestaccedilotildees desfavoraacuteveis de vaacuterias entidades a relaccedilatildeo de
procedimentos de alta complexidade foi disponibilizada via Internet para consulta
puacuteblica com prazo de 60 (sessenta) dias a partir da data de publicaccedilatildeo desta consulta
puacuteblica para que fossem apresentadas duacutevidas criacuteticas e sugestotildees O resultado da
consulta puacuteblica foi muito compensador jaacute que totalizou 1283 procedimentos sugeridos
A ANS recebeu contribuiccedilotildees de operadoras e suas entidades de representaccedilatildeo
de pessoas fiacutesicas e do Conselho Federal de Fonoaudiologia
Em razatildeo das novas demandas e sugestotildees foi elaborado um novo ROL de
Procedimentos e lista de procedimentos de alta complexidade publicados na Resoluccedilatildeo
ANSRDC nordm 67 de 752001 que atualiza o ROL de Procedimentos Meacutedicos e a
Resoluccedilatildeo RDC nordm 68 852001 que estabelece normas para adoccedilatildeo de claacuteusula de
cobertura parcial temporaacuteria e o ROL de Procedimentos de Alta Complexidade
revogando as resoluccedilotildees anteriores (colocar as referecircncias todas)
Na Resoluccedilatildeo ANSRDC nordm 81 de 10082001 satildeo classificados os procedimentos
meacutedicos constantes no Rol estabelecido pela RDC nordm 67 de 852001 de acordo com as
segmentaccedilotildees autorizadas pela lei 9656 (ambulatorial hospitalar e hospitalar com
obstetriacutecia) (idem)
Com o aprimoramento e evoluccedilatildeo das praacuteticas regulatoacuterias da agecircncia foi
percebida pela Diretoria de Produtos uma necessidade de aprimorar a metodologia na
revisatildeo do rol de procedimentos
Para efetuar as mudanccedilas na cobertura obrigatoacuteria por criteacuterios que tivessem
respaldo cientiacutefico e subsidiar de maneira irrefutaacutevel junto ao amplo conjunto de
entidades da comunidade cientiacutefica foram realizadas a partir de abril de 2001 reuniotildees
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internas para viabilizar este projeto Foi entatildeo elaborado um questionaacuterio a partir de
bibliografia nacional e internacional
A versatildeo final do questionaacuterio piloto ficou constituiacuteda por sete indagaccedilotildees que
serviriam de arcabouccedilo a ser trabalhado pelo meio acadecircmico
1 Procedimento proposto
2 Justificativa
3 Indicaccedilotildees e contra indicaccedilotildees
4 Procedimentos alternativos existentes aleacutem de quais seriam os preacute-requisitos
para a utilizaccedilatildeo do novo procedimento e uma anaacutelise comparativa onde o procedimento
se enquadra no protocolo da patologia para a qual esta sendo proposto
5 Relaccedilatildeo custo-benefiacutecio do novo procedimento (impacto econocircmico
epidemioloacutegico seguranccedila efetividade)
6 Evidecircncia cliacutenica comprovada com experiecircncia comprovada
7 Anaacutelise de custos do novo procedimento propondo uma anaacutelise atuarial
Por fim foram escolhidas duas grandes universidades a Universidade Federal
do Rio de Janeiro atraveacutes do Instituto Alberto Luiacutes Coimbra ndash COPPE e a Universidade
Federal de Satildeo Paulo Escola Paulista de Medicina atraveacutes do Centro Paulista de
Economia da Sauacutede - CEPES para avaliar a metodologia proposta e propor orientaccedilotildees
nesta revisatildeo
Apoacutes profiacutecuos debates e explicaccedilotildees sobre o papel da ANS as duas entidades
supracitadas produziram trabalho cientiacutefico de grande qualidade que foi encaminhado
para apreciaccedilatildeo da Diretoria Colegiada da ANS
Foi entatildeo produzido um Instrumento de Avaliaccedilatildeo por parte da equipe da
Gerencia Geral Teacutecnico Assistencial -GGTAP o qual foi apresentado na primeira
reuniatildeo da Cacircmara Teacutecnica de Assuntos Meacutedicos (CTAM) realizada em agosto de
2002
Incorporaccedilatildeo De Novas Tecnologias
Como o rol garante que os procedimentos nele constantes tenham cobertura
obrigatoacuteria os procedimentos de diagnoacutestico e tratamentos propostos pelo meacutedico
solicitante teratildeo seus custos financeiros pagos pelas operadoras de sauacutede Para natildeo
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promover um desequiliacutebrio financeiro no setor de sauacutede suplementar faz-se necessaacuterio
estudar e avaliar os custos associados a essas incorporaccedilotildees
Aliado ao estudo de viabilidade econocircmica deve-se manter uma assistecircncia
efetiva no tratamento dos problemas de sauacutede dos usuaacuterios do setor suplementar A
ANS deve trabalhar para obter dos agentes garantia da eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave sauacutede e
colocar agrave disposiccedilatildeo do usuaacuterio toda a tecnologia necessaacuteria a fim de se conseguir o
diagnoacutestico e o tratamento adequado a cada caso abordando as dimensotildees individuais e
coletivas dos problemas de sauacutede com a satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios
Eacute necessaacuterio entender que a qualidade da assistecircncia natildeo estaacute ligada apenas agrave
oferta ou natildeo de tecnologias mas principalmente ao processo de trabalho na relaccedilatildeo
do paciente com o profissional de sauacutede que as articula na atenccedilatildeo da necessidade de
sauacutede A busca de uma atenccedilatildeo que seja resolutiva pressupotildee a possibilidade de uma
busca quando necessaacuterio de apoios externos como consultas com outros especialistas
solicitaccedilatildeo de exames complementares internaccedilotildees quando houver uma maior
gravidade do caso percorrendo os vaacuterios niacuteveis de assistecircncia e garantindo a
integralidade Integralidade essa que natildeo pode ser confundida com ter todas as
ldquodemandasrdquo satisfeitas mas que deve sim ser entendida como cobertura das
necessidades de sauacutede
Para Cohn e Elias (2002) pobreza e desigualdade natildeo significam somente
precariedade das condiccedilotildees de vida mas tambeacutem a ausecircncia de determinados fatores
que permitam a construccedilatildeo de paracircmetros materiais e simboacutelicos de semelhanccedila
identificaccedilatildeo e reconhecimento Pela ausecircncia de identidade como cidadatildeo que aflige
ateacute mesmo alguns dos trabalhadores assalariados em consequumlecircncia portanto desse
mercado de trabalho sem regras cria se o ideaacuterio da aleatoriedade dos acontecimentos
tidos como naturais que se confundem com a fortuna de cada um Propotildeem o
pensamento de Amartya Sen para se pensar a questatildeo da desigualdade no Brasil na nova
conjuntura atual que criva a sociedade entre excluiacutedosincluiacutedos (2002176) Para os
autores o essencial na questatildeo da condiccedilatildeo de determinados segmentos da nossa
sociedade reside em cinco criteacuterios ldquoausecircncia na histoacuteria brasileira da condiccedilatildeo de
cidadania enquanto estatuto de auto determinaccedilatildeo e de autonomia dos sujeitos sociaisrdquo
ldquoausecircncia da cidadania como acesso a determinados direitos universaisrdquo ldquodistinguir a
nova da velha pobreza enquanto suas novas e velhas estruturasrdquo ldquopensar no paiacutes como
um que assume um modelo passivo de desenvolvimento como consequumlecircncia haacute um
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processo de naturalizaccedilatildeo da pobreza e da exclusatildeo e das desigualdades sociaisrdquo (Cohn
e Elias 2002176)
Para as desigualdades sociais de hoje como se pensar a proacutepria desigualdade e
seu reverso ndash a equumlidade ndash em sauacutede Segundo Cohn para pensar a desigualdade e seu
reverso- a equumlidade- em sauacutede o referencial de Rawls eacute adequado pois o mesmo propotildee
a associaccedilatildeo entre os bens primaacuterios que as pessoas possuem e as respectivas
caracteriacutesticas pessoais ou grupais relevantes que governam a sua conversatildeo na
capacidade das pessoas para promover seus objetivos Utilizar o conceito rawlsiano de
funcionamentos que podem variar entre aqueles elementares (por exemplo nutriccedilatildeo
adequada e estar livre da ameaccedila das doenccedilas evitaacuteveis) a estados complexos como
poder participar da vida da comunidade sem sentir vergonha e ter respeito proacuteprio
Consideram que ldquono caso da sauacutede isso implicaria a necessidade de se escolher espaccedilos
focais para a realizaccedilatildeo de diagnoacutesticos formulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de poliacuteticas e
programas de sauacutede com a seleccedilatildeo de alguns funcionamentos detectados como
significativos especificados nesse espaccedilo focal e que a proacutepria relaccedilatildeo de dominacircncia
que aiacute se estabelece conduz a uma ordenaccedilatildeo parcial de estados de coisas alternativosrdquo
(Cohn e Elias 2002176) Seria o caso por exemplo de se distinguir e especificar as
necessidades as demandas e direitos em sauacutede num espaccedilo que pode ser um encontro
entre os usuaacuterios e os demais atores da Sauacutede Suplementar mediado pela ANS Tal
esforccedilo remete agrave necessidade de se pensar a superaccedilatildeo da dicotomia entre as dimensotildees
poliacutetica e teacutecnica hoje ainda presente na grande maioria das anaacutelises sobre a questatildeo da
sauacutede no paiacutes
Almejamos entatildeo chegar a uma situaccedilatildeo que garanta resolutividade na
assistecircncia com custos financeiros compatiacuteveis com a populaccedilatildeo assistida pelos planos
de sauacutede Mas como estabelecer criteacuterios de inclusatildeo de novos procedimentos que
permitam uma melhoria nas condiccedilotildees de sauacutede e sejam aceitos como justos e beneacuteficos
pela Sociedade Pensamos que eacute aqui que podem entrar as ferramentas da bioeacutetica as
quais permitem - como visto anteriormente no capiacutetulo 2ndash pensar as implicaccedilotildees morais
da incorporaccedilatildeo de novas tecnologias em sauacutede junto com outras avaliaccedilotildees como as
de efetividade as econocircmicas e as baseadas em protocolos cliacutenicos Para uma justa
incorporaccedilatildeo de novos procedimentos na sauacutede suplementar podemos utilizar os
princiacutepios da Bioeacutetica
Como afirma Paulo Antonio de Carvalho Fortes a Bioeacutetica tem acentuado sua
preocupaccedilatildeo com a alocaccedilatildeo de recursos na sauacutede procurando compreender os
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princiacutepios e valores eacuteticos envolvidos na tomada de decisatildeo para distribuir e priorizar
recursos (Fortes 2001)
Propotildee-se associar metodologias de avaliaccedilatildeo econocircmica a criteacuterios eacuteticos para
se construir um modelo de incorporaccedilotildees em sauacutede que seja ao mesmo tempo mais
loacutegico mais efetivo e mais justo
Para melhor discutir o processo de inclusatildeo de novos procedimentos iniciarei
por uma descriccedilatildeo de tecnologias de sauacutede (os procedimentos meacutedicos fazem parte das
tecnologias em sauacutede) Deve-se discutir tambeacutem as diferentes relaccedilotildees meacutedico-paciente
suas implicaccedilotildees eacuteticas e como a partir dessa relaccedilatildeo se propotildee a inclusatildeo ou a
utilizaccedilatildeo de alguns procedimentos
O que eacute tecnologia em sauacutede
A utilizaccedilatildeo de uma definiccedilatildeo ampla de tecnologias em sauacutede permite situar o
campo e objeto destas nos objetivos da dissertaccedilatildeo pois o que se incorpora no rol de
procedimentos satildeo tecnologias em sauacutede Escolhi adotar a mais ampla para incluir todas
as intervenccedilotildees utilizadas e desenvolvidas para a praacutetica de trabalho em sauacutede A opccedilatildeo
por uma definiccedilatildeo que natildeo se prenda soacute a equipamentos e uso de novas drogas mas que
permita a execuccedilatildeo do trabalho em sauacutede atendendo a praacuteticas de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo
gerenciamento e reabilitaccedilatildeo em sauacutede
De acordo com a definiccedilatildeo dada pelo Serviccedilo Nacional de Sauacutede da Inglaterra
(NHS) trata-se de uma intervenccedilatildeo usada para promoccedilatildeo prevenccedilatildeo diagnoacutestico ou
tratamento de doenccedilas ou para promover reabilitaccedilatildeo ou cuidados de longo prazo Isso
inclui medicamentos equipamentos meacutedicos procedimentos meacutedicos e protocolos
meacutedicos
Para o Laboratoacuterio de Sistemas de Sauacutede da COPPE-UFRJ Tecnologia em
Sauacutede eacute toda forma de conhecimento que pode ser utilizada para resolver ou atenuar os
problemas de sauacutede de indiviacuteduos ou comunidades Assim como exemplo de
tecnologias em sauacutede temos os medicamentos equipamentos procedimentos e os
sistemas organizacionais e de suporte dentro dos quais os cuidados com a sauacutede satildeo
oferecidos
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Estabelece-se neste momento a necessidade de ampliar os atendimentos
profissionais que teratildeo seus honoraacuterios pagos pela sauacutede suplementar pois para resolver
ou atenuar os problemas de sauacutede soacute o saber meacutedico natildeo basta
A inclusatildeo na sauacutede suplementar da prevenccedilatildeo e proteccedilatildeo das doenccedilas da
promoccedilatildeo de comportamentos que levem a melhora das condiccedilotildees atuais de sauacutede
retardem ou mesmo impeccedilam o surgimento de agravos parece ser totalmente pertinente
Ao mesmo tempo tem-se que entender que as tecnologias de sauacutede possuem um
modelo de criaccedilatildeo desenvolvimento apogeu de uso e descarte cada vez mais raacutepido ou
seja que elas estatildeo submetidas a um processo crescente de obsolescecircncia
Essas tecnologias apresentam uma curva de vida representada pela figura abaixo
que demonstra que o espaccedilo de tempo entre sua incorporaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo em larga
escala eacute semelhante ao tempo de abandono de utilizaccedilatildeo da referida tecnologia
Fonte International Network of Agencies for Health Technology INAHTA
Ciclo de vida das tecnologias em sauacutede
Ciclo de vida das tecnologias em sauacutede
INTENSIDADE DE USOINTENSIDADE DE USO
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Como podem ser classificadas as tecnologias em sauacutede
A classificaccedilatildeo de Lewis Thomas
Lewis Thomas (1913-1993) professor de pesquisa pediaacutetrica na Universidade de
Minnesota ganhou o precircmio National Book Award por um livro publicado pela
primeira vez em 1974 intitulado The lives of a Cell Notes of a Biology Watcher
(Thomas 1995) Em um dos ensaios desse livro chamado de Tecnologias em Medicina
(Thomas 1995 31-37) o autor descreve trecircs estaacutegios ou tipos de tecnologias Utiliza
para exemplificar as categorias de tecnologia o tratamento da poliomielite e faz uma
correlaccedilatildeo entre os procedimentos e sua capacidade de curar ou prevenir enfermidades e
ressalta os custos desses procedimentos entendendo que conforme progride o
conhecimento dos mecanismos da enfermidade os custos muito altos da fase
intermediaacuteria acabam por tornar-se baixos ou moderados quando sua prevenccedilatildeo ou cura
acontecem Eacute importante notar tambeacutem que quase trinta anos atraacutes Thomas jaacute
verificava a necessidade de avaliaccedilotildees ligadas agrave qualidade de vida e a anaacutelises custo-
efetivas Exemplifica que quando uma doenccedila como a poacutelio eacute entendida a prevenccedilatildeo se
torna possiacutevel e seus custos de prevenccedilatildeo ou tratamento satildeo relativamente baixos
O primeiro estaacutegio o chama de Nontechnology mdash tratamentos paliativos que
natildeo oferecem uma intervenccedilatildeo meacutedica real o segundo de Halfway technology -
tratamentos complexos e altamente caros que prolongam a vida mas natildeo curam eacute a
tecnologia utilizada para melhorar as condiccedilotildees cliacutenicas ou para postergar a morte o
terceiro de High technology de grande efetividade como por exemplo vacinas e
antibioacuteticos que satildeo os menos caros e tecircm um grande impacto na sauacutede da populaccedilatildeo
Os exemplos recentes de procedimentos que alcanccedilam junto ao puacuteblico e agrave
miacutedia caracteriacutesticas de altas tecnologias mas que na verdade satildeo tecnologias
intermediaacuterias satildeo os transplantes as proacuteteses e os oacutergatildeos artificiais Apesar de toda a
sofisticaccedilatildeo tecnoloacutegica incorporada a esses procedimentos falta-lhes a potecircncia para a
cura da doenccedila base
Compreende-se que para obter-se uma alta tecnologia pela definiccedilatildeo de
Thomas eacute necessaacuterio conhecer e ter um entendimento profundo dos mecanismos da
doenccedila que se quer tratar
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O vieacutes induzido por haver uma segunda fonte pagadora (puacuteblica ou privada)
estimularia os gastos com sauacutede Coberturas obrigatoacuterias mais generosas tendem assim
a estimular o haacutebito de uso de incorporaccedilotildees tecnoloacutegicas do segundo tipo encorajando
investimento em tecnologias caras e quando uma tecnologia intermediaacuteria for de fato
desenvolvida existe uma pressatildeo para que sua utilizaccedilatildeo seja custeada pelos planos de
sauacutede Devemos indagar entatildeo se esse investimento em tecnologias caras eacute realizado
por ser do interesse da populaccedilatildeo assistida com efetividade estabelecida e natildeo como
mero chamariz para vender mais planos de sauacutede
O momento que vive hoje a sauacutede suplementar com custos assistenciais altos e
num crescendo associado a restriccedilotildees orccedilamentaacuterias individuais e empresariais reforccedila
a necessidade de uma avaliaccedilatildeo eacutetica aleacutem das avaliaccedilotildees custo-efetivas das
incorporaccedilotildees de novos procedimentos para promover uma equumlidade na atenccedilatildeo
Classificaccedilatildeo de Emerson Merhy
No seu livro Trabalho Vivo em Sauacutede Emerson Merhy classifica as tecnologias
em sauacutede tambeacutem em trecircs tipos
(1) As chamadas leves que satildeo as tecnologias relacionais como aquelas da
produccedilatildeo do viacutenculo acolhimento autonomizaccedilatildeo Por acolhimento entende-se tratar o
indiviacuteduo que procura atendimento com afeto dando respostas aos demandantes
individuais ou coletivos O encontro do meacutedico com os demandantes pressupotildee uma
mobilizaccedilatildeo muacutetua de afetos que permita discriminar tambeacutem no momento do
encontro com o paciente os riscos as urgecircncias e emergecircncias encaminhando os casos
agraves opccedilotildees adequadas de tecnologias de intervenccedilatildeo Permite gerar informaccedilatildeo para a
equipe de sauacutede e para o paciente que possibilite a interpretaccedilatildeo dos problemas e a
oferta de novas opccedilotildees tecnoloacutegicas de intervenccedilatildeo escutando o paciente e sendo
entendido por ele assumindo as responsabilidades de conduccedilatildeo e acompanhamento dos
casos onde eacute necessaacuteria intervenccedilatildeo tecnoloacutegica Por viacutenculo e responsabilizaccedilatildeo se
entende refletir sobre as responsabilidades e o compromisso que a equipe tem com cada
usuaacuterios e os problemas que eles apresentam Devem-se estabelecer relaccedilotildees claras e
proacuteximas com o paciente visando transformar-se em referecircncia para ele nas suas
questotildees de sauacutede sem esquecer contudo de ajudaacute-lo a construir sua autonomia
Entender respeitar e estimular a autonomia dos usuaacuterios incentivando o autocuidado
oferecendo informaccedilotildees sobre os processos de adoecimento e o papel dos serviccedilos de
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sauacutede na preservaccedilatildeo da sauacutede Sempre que possiacutevel o profissional deve oferecer as
opccedilotildees de tratamento com informaccedilotildees claras estimulando a participaccedilatildeo do paciente
no processo de recuperaccedilatildeo da sauacutede Trabalhar com equipes multiprofissionais pois
dependendo das caracteriacutesticas do problema trazido encaminhar o paciente a um
membro da equipe com mais recursos especiacuteficos de conhecimento para conduzir o
caso articulando vaacuterios conhecimentos necessaacuterios para resolvecirc-lo
(2) As tecnologias leve-duras ou seja as tecnologias-saberes que satildeo os saberes
estruturados que operam no processo de trabalho em sauacutede tais como a cliacutenica meacutedica
a pediaacutetrica a cliacutenica psicanaliacutetica a epidemiologia
(3) As tecnologias duras que satildeo as maacutequinas-ferramentas como equipamentos
aparelhos normas e estruturas organizacionais
A importacircncia que cada uma alcanccedila depende de sua relaccedilatildeo com o problema e a
sauacutede do paciente e como esta for utilizada para solucionar a necessidade de sauacutede e
natildeo pela captura que os meios de produccedilatildeo isto eacute as vantagens financeiras ou a
seduccedilatildeo causada pela propaganda dos produtores dos equipamentos possam oferecer ao
profissional de sauacutede
O autor conceitua como trabalho vivo aquele que eacute realizado quando se opera a
relaccedilatildeo no processo produtorconsumo e se propotildee a estimular a autonomia dos
profissionais de sauacutede principalmente em seu trabalho em equipe para que possam
construir processos de trabalho mais efetivos e com maior satisfaccedilatildeo de seus desejos e
aspiraccedilotildees
Modelos de relacionamento meacutedico paciente
Entendo que para poder entender e ordenar as incorporaccedilotildees tecnoloacutegicas em
sauacutede deve-se conceituar as relaccedilotildees meacutedico paciente e como seu relacionamento afeta a
utilizaccedilatildeo de procedimentos Para poder efetuar essa relaccedilatildeo produtiva e beneacutefica para
todos os envolvidos considero que se deve evitar a alienaccedilatildeo decorrente da divisatildeo do
trabalho entender que a produccedilatildeo em sauacutede natildeo se restringe ao espaccedilo no consultoacuterio
ou hospital e manter a consciecircncia de todo o sistema de sauacutede
Esta conceituaccedilatildeo eacute importante no momento de utilizar tecnologias pois
alienado da visatildeo do sistema de sauacutede seja puacuteblico ou sauacutede suplementar as escolhas
tendem a natildeo atender a coletividade
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Entendo que a relaccedilatildeo ideal eacute quando a tecnologia eacute usada como processo
intermediaacuterio na relaccedilatildeo meacutedico paciente e natildeo quando a relaccedilatildeo eacute do meacutedico com a
tecnologia intermediada pelo paciente
O modo de funcionar do sistema de sauacutede suplementar com baixa remuneraccedilatildeo
em alguns casos principalmente nas especialidades cliacutenicas levando a um atendimento
realizado em tempo resumido ou com pouco interesse pelo paciente exercem sobre o
ato do trabalho um desfavor
As amplas mudanccedilas sofridas por praticamente todos os paiacuteses transformaram os
sistemas de sauacutede e o papel dos meacutedicos Foi publicado no editorial da revista Lancet
em fevereiro de 2002 um artigo denominado ldquoProfissionalismo meacutedico no novo
milecircnio a carta de princiacutepios meacutedicosrdquo (Medical Profissionalism2002) que analisa a
situaccedilatildeo em que se encontra a assistecircncia meacutedica A situaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede foi
discutida pela Federaccedilatildeo Europeacuteia de Medicina Interna a Faculdade Americana de
Meacutedicos e a Sociedade Americana de Medicina Interna aleacutem da Diretoria Americana
de Medicina Interna e foi constatado que mesmo meacutedicos de sistema de sauacutede muito
diferentes compartilham uma visatildeo semelhante a de que o compromisso da medicina
esta sendo submetido a desafios por forccedilas externas de mudanccedila dentro das sociedades
Foi elaborada uma Carta de Princiacutepios que pretende ser aplicaacutevel a diferentes culturas e
sistemas poliacuteticos e que possa e deva ser seguida A Carta se fundamenta em trecircs
princiacutepios baacutesicos e afirma um conjunto de responsabilidades profissionais definitivos
Os Princiacutepios fundamentais satildeo o princiacutepio da primazia do bem-estar dos pacientes o
princiacutepio da autonomia dos pacientes e o princiacutepio da justiccedila social que em meu
entender natildeo satildeo outra coisa que os trecircs princiacutepios contidos no Relatoacuterio Belmont (The
National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and
Behavioral Research 1978)
Conceituaccedilatildeo dos modelos de relacionamento meacutedico paciente
O Prof Robert Veatch (Instituto Kennedy de Eacutetica da Universidade
GeorgetownEEUU) propocircs em 1972 (Veatch1972) que basicamente existem quatro
modelos de relaccedilatildeo meacutedico-paciente O Modelo Sacerdotal O Modelo Engenheiro O
Modelo Colegial e por uacuteltimo O Modelo Contratualista
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Modelo Sacerdotal
O Modelo Sacerdotal eacute o mais antigo pois se baseia na tradiccedilatildeo hipocraacutetica e
nos princiacutepios da beneficecircncia e natildeo maleficecircncia Neste modelo o meacutedico assume uma
postura paternalista com relaccedilatildeo ao paciente A recomendaccedilatildeo hipocraacutetica era de fazer o
diagnoacutestico e o tratamento com calma e ordem ocultando do paciente a maioria das
coisas animando-o mas sem mostrar a ele nada do que vai ocorrer nem do seu estado
atual
Em nome da beneficecircncia a decisatildeo tomada pelo meacutedico que natildeo leva em conta
os desejos crenccedilas ou opiniotildees do paciente O meacutedico exerce natildeo soacute a sua autoridade
mas tambeacutem o poder na relaccedilatildeo com o paciente Ao poder decisoacuterio do meacutedico
corresponde ao paciente apenas o dever da obediecircncia
O processo de tomada de decisatildeo eacute de baixo envolvimento baseando-se em uma
relaccedilatildeo vertical de dominaccedilatildeo por parte do meacutedico e de submissatildeo por parte do
paciente A tomada de decisatildeo de baixo envolvimento ocorre quando o meacutedico
assistente ou outro profissional responsaacutevel pela conduccedilatildeo do processo decide sozinho
sem consultar qualquer outra pessoa relacionada agrave situaccedilatildeo inclusive o paciente
Este processo pode ser adequado em situaccedilotildees de atendimentos de urgecircncia com
risco de morte iminente associado Outra situaccedilatildeo possiacutevel eacute quando o meacutedico assistente
ou o profissional responsaacutevel opta por uma alternativa entre diferentes abordagens
possiacuteveis enquanto que a equipe o paciente ou seus familiares se divide entre duas ou
mais opccedilotildees Em funccedilatildeo deste modelo e de uma compreensatildeo equivocada da origem da
palavra paciente este termo passou a ser utilizado com conotaccedilatildeo de passividade e natildeo
como era na sua origem grega significando aquele que sofre Retira a capacidade do
paciente de preferir um tipo de tratamento conforme seu estilo de vida ou de optar se
quer ou natildeo ser tratado quando a possibilidade terapecircutica eacute baixa
A informaccedilatildeo que ajuda na adesatildeo do doente ao tratamento natildeo eacute importante
neste tipo de modelo pois esse tipo de modelo se justifica ainda em pacientes incapazes
ou sem vontade o que o torna uma relaccedilatildeo semelhante agravequela da matildee com seu bebecirc
A autonomia do paciente natildeo tem uma relevacircncia maior nesse tipo de modelo
que desconsidera a escolha do paciente
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Modelo Engenheiro
O Modelo Engenheiro ao contraacuterio do Sacerdotal coloca todo o poder de
decisatildeo no paciente O meacutedico assume o papel de repassador de informaccedilotildees e executor
das accedilotildees propostas pelo paciente O meacutedico preserva apenas a sua autoridade abrindo
matildeo do poder que eacute exercido pelo paciente Eacute tambeacutem um modelo vertical de tomada
de decisatildeo de baixo envolvimento por parte do meacutedico que se caracteriza mais pela
atitude de acomodaccedilatildeo do meacutedico do que pela dominaccedilatildeo ou imposiccedilatildeo do paciente O
paciente eacute visto como um cliente que demanda uma prestaccedilatildeo de serviccedilos meacutedicos Este
modelo pode facilmente tornar-se prejudicial pois as demandas do cliente podem ser
induzidas pela miacutedia natildeo sendo reais ou pelo menos natildeo as mais adequadas ao manejo
do seu caso Esse modelo ainda pode incorrer na utilizaccedilatildeo de todo o aparato
tecnoloacutegico (sem necessidade aparente) como forma de conseguir maior nuacutemero de
clientes
A relaccedilatildeo meacutedico-paciente estaacute resumida a uma relaccedilatildeo de consumo onde uma
das partes representa e tem as informaccedilotildees sobre as doenccedilas e os tratamentos e a outra
parte eacute algueacutem disposto a consumir algo inesgotaacutevel pois sempre a sauacutede pode ser
melhorada o que eacute uma das armadilhas da atual sociedade
Nem sempre nesta relaccedilatildeo seraacute realizada a melhor abordagem para o paciente
pois mudanccedilas de haacutebito ou alimentares satildeo de difiacutecil aceitaccedilatildeo por parte dos pacientes
neste caso a escolha deste recairaacute por terapias ou medicamentos que natildeo demandem
tantos ldquosacrifiacuteciosrdquo aos pacientes mas que provavelmente natildeo teratildeo tanta eficaacutecia em
longo prazo
Uma outra criacutetica que merece ser feita eacute sobre o processo de informaccedilatildeo dado
pelo meacutedico ao paciente Como o entendimento das informaccedilotildees recebidas pelo paciente
nem sempre eacute a interpretaccedilatildeo fiel do que foi dito natildeo eacute possiacutevel estabelecer o real
entendimento dos diagnoacutesticos ou tratamentos propostos
Modelo Colegial
O Modelo Colegial eacute horizontal pois natildeo diferencia os papeacuteis do meacutedico e do
paciente no contexto da sua relaccedilatildeo O processo de tomada de decisatildeo eacute de alto
envolvimento pois todos os envolvidos num caso concreto participam de forma ativa O
meacutedico assistente ou outro profissional responsaacutevel estabelece os paracircmetros mas a
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responsabilidade pela decisatildeo eacute compartilhada entre todos os envolvidos O ideal eacute
quando a decisatildeo eacute tomada por consenso ou pelo menos por acordo Este processo
pode ser uacutetil no estabelecimento de alternativas de tratamentos de longo prazo ou em
situaccedilotildees limites nas quais o paciente ou seus familiares quando este estaacute incapacitado
para tomar decisotildees solicitam a interrupccedilatildeo ou a natildeo adoccedilatildeo de novas medidas Natildeo
existe a caracterizaccedilatildeo da autoridade do meacutedico como profissional e o poder eacute
compartilhado de forma igualitaacuteria
A maior restriccedilatildeo a este modelo eacute a perda da finalidade da relaccedilatildeo meacutedico-
paciente equiparando-a a uma simples relaccedilatildeo entre indiviacuteduos sem papeis ou funccedilotildees
especiacuteficas estabelecidas Natildeo haacute portanto preservaccedilatildeo da autoridade meacutedica detentora
de conhecimentos e habilidades especiacuteficas assumindo a responsabilidade pela tomada
de decisotildees teacutecnicas que natildeo podem ser de responsabilidade do paciente
No entanto para Schramm (2001) a informaccedilatildeo natildeo pode ser confundida com a
comunicaccedilatildeo que eacute um processo em constante construccedilatildeo e que para que a verdadeira
comunicaccedilatildeo se estabeleccedila deve-se tentar construir conjuntamente entre os agentes as
condiccedilotildees para que o projeto comunicativo surja e se realize da melhor maneira
possiacutevel
Modelo Contratualista
O Modelo Contratualista que natildeo eacute horizontal nem vertical mas dialeacutetico pois
os saberes e as decisotildees satildeo dinamicamente decididos estabelece que o meacutedico preserva
a sua autoridade enquanto detentor de conhecimentos e habilidades especiacuteficas
assumindo a responsabilidade pela tomada de decisotildees teacutecnicas O paciente tambeacutem
participa ativamente no processo de tomada de decisotildees exercendo seu poder de acordo
com o estilo de vida e os valores morais e pessoais O processo ocorre em um clima de
efetiva troca de informaccedilotildees e a tomada de decisatildeo pode ser de meacutedio envolvimento No
processo de tomada de decisatildeo de meacutedio envolvimento os meacutedicos assistentes ou
profissionais responsaacuteveis compartilham suas opccedilotildees com o paciente e outros membros
da equipe ou familiares mas preservando a sua autoridade teacutecnica A decisatildeo eacute tomada
pelo profissional levando em conta as opiniotildees restriccedilotildees e questotildees levantadas durante
a discussatildeo com os demais envolvidos Eacute o processo de tomada de decisatildeo adequado a
situaccedilotildees usuais de atendimento em sauacutede onde o paciente participa ativamente mas
natildeo existe a perda do reconhecimento da autoridade do profissional O paciente busca o
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atendimento justamente por reconhecer no profissional uma autoridade capacitada para
auxiliaacute-lo a lidar com um problema que o estaacute afligindo A tomada de decisatildeo pode ser
tambeacutem de alto envolvimento em virtude do contrato estabelecido entre as partes
Outros modelos de relacionamento
Em 1992 Ezequiel Emanuel e Linda Emanuel propuseram uma alteraccedilatildeo na
denominaccedilatildeo para dois modelos chamando o modelo sacerdotal de paternaliacutestico e o
modelo do engenheiro de informativo Natildeo se referem ao modelo colegial e subdividem
o modelo contratualista em outros dois interpretativo (meacutedio envolvimento) e
deliberativo (alto envolvimento) de acordo com o grau de autonomia do paciente
Estes autores chegam a comentar a possibilidade de um quinto modelo que seria
o modelo instrumental onde o paciente seria utilizado pelo meacutedico apenas como um
meio para atingir uma outra finalidade Datildeo como exemplo a utilizaccedilatildeo abusiva de
pacientes em projetos de pesquisa tal como o realizado em Tuskegee O Tuskegee
Study foi iniciado no Alabama nos anos trinta com negros portadores de siacutefilis dos
quais quatrocentos pacientes foram deixados sem tratamento especiacutefico - embora tal
tratamento jaacute existisse desde o advento da penicilina como terapecircutica no iniacutecio dos
anos cinquumlenta - por decisatildeo dos pesquisadores que desejavam saber a evoluccedilatildeo natural
da doenccedila Esse estudo acabou no ano de 1972 sacrificando esses quatrocentos
pacientes jaacute que o tratamento adequado com penicilina jaacute era disponiacutevel haacute muito
tempo
A decisatildeo cliacutenica
As decisotildees para diagnoacutestico ou tratamento ou seja a utilizaccedilatildeo de tecnologias
em sauacutede podem - como visto anteriormente - ser adotadas a partir de vaacuterios modelos
de relaccedilatildeo meacutedico-paciente Mas a decisatildeo em si natildeo eacute um processo somente teacutecnico de
uma ldquoneutralidaderdquo teacutecnica ou cientiacutefica
O processo de tomada de decisatildeo cliacutenica preconizado pela praacutetica meacutedica eacute
realizado com trecircs componentes
A) Pelo julgamento criterioso e imparcial dos resultados das pesquisas cliacutenicas
sintetizada e contextualizada pelas diretrizes cliacutenicas
B) Pelas preferecircncias do doente devidamente esclarecido
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C) Pelas circunstacircncias em que o doente eacute atendido o estado da doenccedila e os
recursos disponiacuteveis no local de atendimento
A vivecircncia do profissional eacute que vai permitir o ajuste fino deste processo para
que o doente tenha maior probabilidade de benefiacutecio que prejuiacutezo
Para Francisco Arauacutejo Santos (1998) o modelo para o processo de tomada de
decisatildeo em geral eacute bem definido e pode sugerir um confronto com a imparcialidade
sugerida pelo primeiro componente
Segundo este modelo as evidecircncias externas ao indiviacuteduo satildeo percebidas e
filtradas de acordo com sua estrutura emocional aonde se localizam todas as ideacuteias e
emoccedilotildees sobre as evidencias externas Este mesmo indiviacuteduo tem desejos que alteram
as proacuteprias evidecircncias de acordo com as expectativas de cada um
As evidecircncias filtradas e alteradas por estes dois sub-sistemas (as evidecircncias externas e
seu universo de desejos crenccedilas esperanccedilas) desencadeiam a seleccedilatildeo de alternativas
que serviratildeo de base para a tomada de decisatildeo e a consequumlente accedilatildeo que o indiviacuteduo iraacute
realizar Este modelo permite evidenciar que frente agraves mesmas evidecircncias diferentes
accedilotildees podem ser propostas por diferentes indiviacuteduos Estas diferenccedilas podem
estabelecer conflitos na relaccedilatildeo entre um profissional e seu paciente ou entre familiares
de uma paciente Como exemplo pode-se entender a dificuldade de um meacutedico catoacutelico
praticante e o paciente que deseja realizar uma cirurgia para anticoncepccedilatildeo definitiva
O profissional deve estar atento para identificar as diferentes crenccedilas e desejos
ou expectativas envolvidas e buscar encontrar soluccedilotildees que harmonizem estas
diferentes perspectivas e no caso disso natildeo ser possiacutevel encaminhaacute-lo a outro meacutedico
A pior alternativa eacute desconsiderar ou tentar impor um sistema de crenccedilas
pessoais para as outras pessoas envolvidas
Ferramentas na incorporaccedilatildeo de novas tecnologias
Aqui tratarei das avaliaccedilotildees econocircmicas da atenccedilatildeo a sauacutede das particularidades
do ldquomercadordquo de sauacutede e das avaliaccedilotildees sustentadas pela Medicina Baseadas em
Evidecircncias
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Economia da Sauacutede-Caracteriacutesticas econocircmicas da atenccedilatildeo aacute sauacutede
Existem algumas caracteriacutesticas econocircmicas na atenccedilatildeo agrave sauacutede bem definidas e
que descreverei em relaccedilatildeo tanto agrave oferta quanto agrave demanda aleacutem de peculiaridades que
encontramos quando se estuda pela oacutetica econocircmica Para Geraldo Biassoto o mercado
de sauacutede eacute singular em sua formaccedilatildeo gerando falhas na construccedilatildeo das curvas de oferta
e demanda que definem a produccedilatildeo social em sauacutede Os elementos constitutivos dessas
falhas satildeo a demanda natildeo se estabelece como um desejo mas como uma necessidade
decorrente da falta de sauacutede as dificuldades em limitar os benefiacutecios da atenccedilatildeo a um
indiviacuteduo a assimetria de informaccedilatildeo entre o consumidor da atenccedilatildeo meacutedica e os
provedores a incerteza envolvida tanto na necessidade de sauacutede quanto na efetividade
de um eventual tratamento(Biassoto 2001)
Demanda
A demanda por serviccedilos de sauacutede eacute geralmente feita em consequumlecircncia de uma
doenccedila Natildeo haacute portanto uma previsibilidade quanto agrave necessidade de procurar atenccedilatildeo
meacutedica ou de outro profissional de sauacutede em decorrecircncia da doenccedila
A necessidade de sauacutede surge no pensamento marxista quando este qualifica a
sauacutede como uma capacidade (de trabalhar) e a doenccedila como uma necessidade (de
cuidado e de assistecircncia Isso torna a sauacutede um bem de produccedilatildeo e a assistecircncia como
um bem de consumo (Gracia 1990) A demanda por sauacutede sob as condiccedilotildees de um
bem desejado apenas a partir da perda de um estado de boa sauacutede passou a aparecer
como necessidade
Oferta
A assistecircncia prestada pelo meacutedico se constitui em uma das atividades em que o
produto e a atividade satildeo idecircnticos Natildeo haacute certezas em relaccedilatildeo ao ldquoprodutordquo oferecido
pois mesmo que haja um conhecimento preacutevio por parte do paciente sobre a atuaccedilatildeo do
meacutedico em consultas anteriores cada demanda eacute uacutenica e decorrente de uma necessidade
diferente e essa necessidade poderaacute ser bem resolvida ou natildeo
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Existem na verdade dois produtos a relaccedilatildeo meacutedico-paciente e a recuperaccedilatildeo
do problema de sauacutede do paciente Podemos lembrar que os conhecimentos meacutedicos
mesmo dos profissionais que mais se atualizam satildeo limitados e que talvez natildeo possam
suprir as necessidades para recuperar uma nova doenccedila de um paciente
Assimetria de informaccedilotildees
A falta de conhecimento meacutedico por parte do paciente e a dificuldade do meacutedico fazer
este entender sua doenccedila ou seu tratamento configuram a chamada assimetria de
informaccedilotildees Impede portanto utilizar na plenitude as regras de economia baseadas no
mercado pois esse pressupotildee o pleno conhecimento das condiccedilotildees de oferta e procura
Sem conhecimento perfeito de todos os aspectos envolvidos na transaccedilatildeo natildeo se
pode esperar uma decisatildeo econocircmica racional
Risco moral
O problema de risco moral pode ocorrer em trecircs situaccedilotildees de contrato no
mercado de bens e serviccedilos de sauacutede na relaccedilatildeo entre os consumidores e os provedores
entre os provedores e a seguradora no caso do financiamento privado ou entre os
provedores e o governo no caso de financiamento puacuteblico e entre o setor de pesquisa e
desenvolvimento e o oacutergatildeo financiador desses serviccedilos
Na relaccedilatildeo de contrato entre consumidores e provedores existe um problema de
risco moral porque os agentes na presenccedila de seguro pleno tecircm incentivos a sobre-
utilizar os serviccedilos de sauacutede e os indiviacuteduos natildeo possuem incentivos para racionalizar a
escolha e o uso de provedores determinando excesso de utilizaccedilatildeo dos serviccedilos
meacutedicos
A seguradora incorpora este comportamento dos indiviacuteduos ao realizar o caacutelculo
dos gastos esperados elevando o valor dos precircmios de risco aqui especifiquei as
seguradoras e natildeo todos os segmentos pois a praacutetica atuarial de precificaccedilatildeo de riscos eacute
mais comum a estas apesar de um movimento em todos os segmentos da sauacutede
suplementar de aprimorar os caacutelculos atuariais
No financiamento puacuteblico o problema eacute similar pois os indiviacuteduos tecircm acesso
gratuito no ato do provimento do serviccedilo Mesmo que o governo realize o provimento
direto dos bens e serviccedilos de sauacutede atraveacutes por exemplo de hospitais puacuteblicos os
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incentivos agrave sobre-utilizaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedicos permanece porque os indiviacuteduos natildeo
tecircm consciecircncia dos custos envolvidos no provimento do serviccedilo
Um problema de risco moral pode ocorrer em trecircs situaccedilotildees de contrato no
mercado de bens e serviccedilos de sauacutede na relaccedilatildeo entre os consumidores e os provedores
entre os provedores e a seguradora no caso do financiamento privado ou entre os
provedores e o governo no caso de financiamento puacuteblico entre o setor de pesquisa e
desenvolvimento e o oacutergatildeo financiador desses serviccedilosCria-se entatildeo um estiacutemulo agrave
utilizaccedilatildeo exagerada dos serviccedilos de sauacutede pela falta de mecanismos que permitam
racionalizar a utilizaccedilatildeo e a escolha dos provedores de serviccedilos de sauacutede
Os incentivos proporcionados por haver outra fonte pagadora tanto puacuteblica
como privada e natildeo por desembolso direto do paciente estimulam os prestadores
tambeacutem a sobre-utilizar os recursos do sistema de sauacutede jaacute que a maioria recebe seus
honoraacuterios por procedimento realizado incrementando a renda auferida pelas muacuteltiplas
intervenccedilotildees realizadas
Seleccedilatildeo de risco
A seleccedilatildeo de clientes pelas operadoras de planos de sauacutede foi um dos maiores
motivos de reivindicaccedilatildeo de regulaccedilatildeo por parte dos consumidores Na seleccedilatildeo adversa
a clientela com maior potencial de utilizaccedilatildeo de serviccedilos ou eacute excluiacuteda do sistema ou
aceita pagar com mais facilidade para utilizar o sistema privado de sauacutede
Os preccedilos meacutedios aumentam pelo impacto que a grande demanda e realizaccedilatildeo
de eventos acarreta retirando do mercado indiviacuteduos mais saudaacuteveis Esses indiviacuteduos
mais saudaacuteveis saem pois natildeo querem pagar mensalidades muito altas formadas em
decorrecircncia da sobre-utilizaccedilatildeo dos serviccedilos por parte da clientela mais acometida de
doenccedilas
Avaliaccedilatildeo econocircmica proposta pela ANS
No questionaacuterio que acompanha a solicitaccedilatildeo de inclusatildeo de um novo
procedimento a ANS solicita informaccedilotildees para estimar o impacto financeiro dessa nova
incorporaccedilatildeo
Eacute solicitado identificar estimar e valorar os recursos utilizados no procedimento
tanto a aquisiccedilatildeo de equipamento se necessaacuterio como do espaccedilo fiacutesico para desenvolver
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o procedimento se houver necessidade de alteraccedilotildees da planta fiacutesica entre outras para
poder calcular corretamente o custo e implantaccedilatildeo Aleacutem disso eacute solicitado apresentar a
melhor estimativa de custos incorridos com a realizaccedilatildeo do procedimento natildeo soacute o
custo atual como tambeacutem se haacute necessidade de reciclagem de pessoal do equipamento
etc e quanto isso iraacute custar Na avaliaccedilatildeo econocircmica entra a expectativa de capacidade
instalada disponibilidade do procedimento no territoacuterio nacional natildeo soacute pelas possiacuteveis
economias de escala como tambeacutem para evitar a incorporaccedilatildeo de procedimentos
somente disponiacuteveis em uma ou duas cidades do paiacutes quando eacute solicitado se
demonstrar a necessidade e propriedade de disponibilidade do procedimento nas
diversas regiotildees ou justificativas para a indisponibilidade do mesmo
Medicina Baseada em Evidecircncias
A Medicina Baseada em Evidencias utiliza as informaccedilotildees geradas pelas pesquisas
cliacutenicas de boa qualidade para orientar o meacutedico no processo de tomada de decisatildeo Este
conceito foi desenvolvido pelo Evidence Based Medicine Working Group em 1992 As
pesquisas cliacutenicas podem ser as primaacuterias (por exemplo estudos de acuraacutecia ensaios
cliacutenicos aleatoacuterios estudos de coortes) e as secundaacuterias (por exemplo revisotildees
sistemaacuteticas estudos de anaacutelise econocircmica) As revisotildees sistemaacuteticas podem ser
utilizadas atualmente como substitutos agraves revisotildees descritivas O volume de publicaccedilotildees
meacutedicas na metade final do seacuteculoXX estimados em mais de 2 milhotildees de artigos
cientiacuteficos por ano tornaram o acompanhamento de pesquisa primaacuteria um feito
impossiacutevel A medicina baseada em evidecircncias seria a utilizaccedilatildeo racional e judiciosa da
melhor evidecircncia cientiacutefica disponiacutevel para se tomar decisotildees sobre cuidados aos
pacientes Ou o processo de sempre descobrir avaliar e encontrar resultados de
investigaccedilatildeo como base para as decisotildees clinicas
A revisatildeo sistemaacutetica da literatura constitui um meacutetodo moderno para a
avaliaccedilatildeo simultacircnea de um conjunto de dados Embora possa ser aplicada em vaacuterias
aacutereas da Medicina ou Biologia a revisatildeo sistemaacutetica eacute mais frequumlentemente utilizada
para se obter provas cientiacuteficas de intervenccedilotildees na sauacutede
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Avaliaccedilatildeo cientiacutefica solicitada pela ANS
O Instrumento de Avaliaccedilatildeo para inclusatildeo de novos procedimentos proposto
pela ANS solicita uma coacutepia das cinco publicaccedilotildees consideradas pelos proponentes
como de maior relevacircncia cientiacutefica (e tidas como cientificamente vaacutelidas) e que
justifiquem esta submissatildeo e que devem ser anexadas na iacutentegra a esta proposta Aleacutem
de anexar as coacutepias das cinco publicaccedilotildees todos os artigos pertinentes ao procedimento
proposto devem ser referenciados
Torna-se necessaacuterio portanto conhecer os efeitos decorrentes do uso das
tecnologias em sauacutede (seguranccedila risco eficaacutecia efetividade custo e impacto) no
sentido de estabelecer recomendaccedilotildees sobre o que se deve ou natildeo utilizar e o que se
deve ou natildeo financiar
Categorias e componentes dos novos procedimentos
Na praacutetica cliacutenica quatro situaccedilotildees baacutesicas sempre se repetem estabelecer o
diagnoacutestico formular o tratamento definir o prognoacutestico promover a prevenccedilatildeo Cada
uma dessas situaccedilotildees compreende cinco componentes especiacuteficos 1) acesso agrave
informaccedilatildeo 2) avaliaccedilatildeo criacutetica (ou melhor da qualidade) da literatura 3) principais
desenhos de pesquisa cliacutenica 4) meacutetodos estatiacutesticos 5) planejamento de pesquisas
cliacutenicas
Em cada uma dessas situaccedilotildees baacutesicas eacute necessaacuterio saber acessar a informaccedilatildeo
avaliar a literatura entender as limitaccedilotildees (vantagens e desvantagens) de cada desenho
de estudo os meacutetodos estatiacutesticos envolvidos com a situaccedilatildeo cliacutenica e como planejar
pesquisas para que seus resultados sejam vaacutelidos
No momento em que as informaccedilotildees dessas quatro situaccedilotildees baacutesicas satildeo
sintetizadas incorporando a experiecircncia cliacutenica acumulada elas podem ser
transformadas em recomendaccedilotildees ou diretrizes cliacutenicas (practical guidelines) As
diretrizes cliacutenicas sintetizam de forma sistemaacutetica o conhecimento que temos sobre
uma doenccedila servindo de orientaccedilatildeo de como realizar o procedimento
Em virtude da produccedilatildeo contiacutenua de informaccedilotildees devem existir estrateacutegias de
atualizaccedilatildeo e de aprimoramento dessas diretrizes para que elas cumpram seu papel Para
que uma diretriz cliacutenica seja efetiva sua disseminaccedilatildeo e implementaccedilatildeo devem ser
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vigorosamente perseguidas sob a pena de ver o tempo a energia e os custos devotados
para o seu desenvolvimento desperdiccedilados e o potencial benefiacutecio para os doentes
perdido
A implementaccedilatildeo significa que as diretrizes seratildeo efetivamente utilizadas no
processo de tomada de decisatildeo cliacutenica servindo de respaldo para todo o sistema de
sauacutede na alocaccedilatildeo de recursos Em relaccedilatildeo agrave comprovaccedilatildeo cientiacutefica do novo
procedimento eacute solicitado descrever e apresentar as evidecircncias cientificamente vaacutelidas
que justificam a solicitaccedilatildeo para inclusatildeo e ou exclusatildeo do procedimento proposto No
caso de recomendaccedilatildeo para a exclusatildeo de procedimento apresentar as evidecircncias de
equivalecircncia que validem e justifiquem a substituiccedilatildeo
Solicitaccedilatildeo de Indicaccedilotildees e populaccedilatildeo alvo para o procedimento pela ANS
Na proposta elaborada na ANS solicita-se tendo por base a populaccedilatildeo brasileira
descrever as caracteriacutesticas (demograficamente por sexo etnia idade) socialmente
(escolaridade profissatildeo etc) e clinicamente a populaccedilatildeo que seraacute beneficiada com o
procedimento o grupo sujeito ao problema de sauacutede que seraacute beneficiado com o
procedimento e o grupo sujeito ao mesmo problema que natildeo seraacute por razotildees teacutecnicas
beneficiado com o procedimento Aleacutem desses criteacuterios deve-se descrever a populaccedilatildeo
para a qual o procedimento estaacute contra-indicado e quando aplicaacutevel subdividir as
contra-indicaccedilotildees em absolutas e relativas
Para melhor avaliar as possibilidades diagnoacutesticas ou terapecircuticas vigentes eacute
solicitado descrever as intervenccedilotildees alternativas existentes e disponiacuteveis no sistema
sauacutede com a mesma finalidade e mesma populaccedilatildeo alvo do procedimento proposto
(opccedilotildees vigentes e disponiacuteveis) e apresentar a avaliaccedilatildeo e recomendaccedilatildeo ou natildeo para a
exclusatildeo do(s) procedimento(s) alternativos jaacute disponiacuteveis caso o procedimento
proposto seja incluiacutedo
A seguir deve-se informar quais os profissionais diretamente envolvidos no
procedimento e da equipe teacutecnica de suporte para sua implementaccedilatildeo identificando
quem faraacute a capacitaccedilatildeo ou treinamento e quem conferiraacute a habilitaccedilatildeo necessaacuteria aos
profissionais que eacute hoje uma das maiores fontes de solicitaccedilatildeo de esclarecimentos junto
agrave ANS Como jaacute escrito os novos procedimentos e as tecnologias recentemente
desenvolvidas podem apresentar riscose para poder estimar essas situaccedilotildees eacute necessaacuterio
para o proponente descrever os potenciais riscos e ou efeitos adversos (probabilidade de
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eventos adversos e indesejaacuteveis) decorrentes do procedimento para a populaccedilatildeo alvo
para o profissional da sauacutede e para o meio ambiente
Eacute ainda bem frisado que devem apresentar aspectos bioeacuteticos de interesse de
modo a resguardar a populaccedilatildeo de atos processos e produtos nocivos agrave sauacutede ou
prejudiciais agrave sociedade atendendo aos preceitos fundamentais da Bioeacutetica e da Eacutetica
Meacutedica
Pelo exposto no Instrumento de Avaliaccedilatildeo procura-se atraveacutes das informaccedilotildees se
a inovaccedilatildeo eacute de fato uma novidade ou eacute um aperfeiccediloamento Pontos a se considerar os
positivos satildeo melhoria na qualidade de vida Impacto positivo em relaccedilatildeo agrave sobrevida
uma diminuiccedilatildeo do custo da doenccedila a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees ou porque substitui
uma tecnologia mais cara Os pontos negativos a serem considerados se aumenta o
consumo de outras tecnologias ou se propicia um uso generalizado e indiscriminado da
tecnologia
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Capiacutetulo 4
INCORPORACcedilAtildeO DE PROCEDIMENTOS ACRIacuteTICA OU ORDENADA
Consideraccedilotildees bioeacuteticas das ferramentas de avaliaccedilatildeo
Na visatildeo de Alburquerque e Cassiolato (2000) um diagnoacutestico preliminar que
busque articular a discussatildeo acerca do estaacutegio de construccedilatildeo do sistema de inovaccedilatildeo no
setor e os incentivos oferecidos pelo sistema de sauacutede sobre o progresso tecnoloacutegico
apresenta indiacutecios de absorccedilatildeo passiva e desordenada de inovaccedilotildees produzidas nos
paiacuteses mais avanccedilados
Acreditamos que isso deva ser revertido Para a inversatildeo desse quadro na
busca de um processo de absorccedilatildeo ativa e ordenada que permita agrave Sauacutede Suplementar
uma busca efetiva do seu objetivo maior ndash a produccedilatildeo de cuidados de sauacutede - devemos
analisar e ordenar a incorporaccedilatildeo de novos procedimentos meacutedicos auxiliados pelas
avaliaccedilotildees Ativa pela avaliaccedilatildeo criacutetica das tecnologias e pelo estiacutemulo agrave produccedilatildeo de
tecnologias em sauacutede Ordenada pela incorporaccedilatildeo de procedimentos com evidecircncias
de efetividade e adequadas agraves necessidades da populaccedilatildeo pela manutenccedilatildeo da
autonomia pelos criteacuterios de beneficecircncia e que atendam a justiccedila distributiva
O incentivo agrave utilizaccedilatildeo de novos procedimentos por parte dos prestadores e da
populaccedilatildeo que prefere produtos tecnoloacutegicos agraves mudanccedilas de haacutebitos de vida que
poderiam dar resultados melhores em longo prazo quando confrontados com o aumento
na contraprestaccedilatildeo pecuniaacuteria que desta incorporaccedilatildeo advecircm cria a necessidade de uma
avaliaccedilatildeo criteriosa por parte da agecircncia reguladora Com efeito em determinados
casos um excelente procedimento que via de regra favoreceria poucos indiviacuteduos
pode ter um custo financeiro maior daquele que visa beneficiar uma maior parcela da
populaccedilatildeo no sentido de um maior bem-estar da populaccedilatildeo como um todo
Os avanccedilos da tecnologia tecircm propiciado o desenvolvimento de equipamentos e
procedimentos progressivamente mais performantes que teriam trazido em sua maioria
inequiacutevocos benefiacutecios para os pacientes Por outro lado frequumlentemente o avanccedilo
tecnoloacutegico traz consigo problemas eacuteticos tanto em relaccedilatildeo ao quando realizar assim
como em quem realizaacute-lo Como na maioria das vezes estamos tratando de
procedimentos complexos eacute inevitaacutevel que eles se tornem ldquocarosrdquo para quem paga
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Se um procedimento for muito caro como por exemplo a utilizaccedilatildeo de um
coraccedilatildeo artificial que custa 250000 doacutelares a contraprestaccedilatildeo pecuniaacuteria aumentaraacute de
forma tal que poucas pessoas ou empresas manteratildeo a contrataccedilatildeo de planos de sauacutede
levando a um maior volume de usuaacuterios ao SUS impacto esse que teraacute reflexos no
acesso e utilizaccedilatildeo do proacuteprio SUS
Neste sentido estes avanccedilos nos remetem para uma discussatildeo tambeacutem relevante
do ponto de vista coletivo relativa ao princiacutepio da justiccedila e sua aplicaccedilatildeo na alocaccedilatildeo de
recursos escassos na aacuterea da sauacutede Cabe aqui lembrar as palavras do Dr Jacob
Kligerman citando Neymark publicada na Revista Brasileira de Cancerologia
(Kligerman 2001 242) Em relaccedilatildeo ao desejo dos seres humanos de satisfazer as suas
necessidades os recursos em qualquer sociedade mesmo as mais ricas satildeo finitos Vez
que esses recursos natildeo podem ser utilizados para diferentes accedilotildees ao mesmo tempo eacute
necessaacuterio ESCOLHER entre os usos possiacuteveis para eles Mas no uso de uma certa
parcela de recursos para uma accedilatildeo particular haacute de se escolher ao mesmo tempo que
necessidades seratildeo atendidas e que outras natildeo o seratildeo O conceito central de custo
implica assim no de que a OPORTUNIDADE DO CUSTO de uma accedilatildeo eacute a utilidade
ou satisfaccedilatildeo que poderia ser obtida pelo emprego dos mesmos recursos em outras accedilotildees
ou propoacutesitos Isso faz da avaliaccedilatildeo econocircmica a ciecircncia da escolhardquo
Temos de decidir queremos prevenir e detectar doenccedilas e incluir um maior
nuacutemero de indiviacuteduos diagnosticando-os e tratando-os adequadamente com a melhor
relaccedilatildeo benefiacuteciocusto estabelecida ou queremos com os mesmos recursos continuar
tratando ldquofutilmenterdquo (o conceito de futilidade para Drabe e Coulehan eacute o de um
tratamento que se sabe que natildeo traraacute benefiacutecios e que por isso viola o princiacutepio da
beneficecircncia Drane e Coulehan 1993) um nuacutemero bem menor de indiviacuteduos Vemos
portanto que se por um lado eacute indispensaacutevel a avaliaccedilatildeo de custos e a validaccedilatildeo
cientiacutefica das novas tecnologias por outro lado isso natildeo garante per se uma loacutegica de
incorporaccedilatildeo prima facie beneacutefica ao bem-estar da coletividade
No trabalho que trata de equumlidade e avaliaccedilatildeo econocircmica dos cuidados agrave sauacutede
Sassi et al (20019) nos dizem que ldquoem particular muita atenccedilatildeo tem sido dada nos
uacuteltimos anos agrave limitada habilidade das anaacutelises de custo-efetividade e custo-benefiacutecio
para refletir sobre valores sociais Com efeito apesar de terem sido desenvolvidas como
ferramentas normativas as avaliaccedilotildees econocircmicas tendem a levar os tomadores de
decisatildeo agrave maximizaccedilatildeo de ganhos dentro dos recursos escassos sem ver qual eacute a
populaccedilatildeo que possa se beneficiar da nova aquisiccedilatildeo ou que possa ser prejudicada por
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essa intervenccedilatildeordquo Vemos entatildeo que as avaliaccedilotildees natildeo podem negligenciar a questatildeo
da justiccedila distributiva no momento de decidir quais novos procedimentos seratildeo
incluiacutedos para cobertura obrigatoacuteria
Quando se pensa em incorporaccedilatildeo de tecnologias meacutedicas deve-se atentar para o
fato de que muitas vezes a sauacutede de um indiviacuteduo depende da boa sauacutede dos demais As
implicaccedilotildees da sauacutede de um indiviacuteduo extrapolar esse mesmo indiviacuteduo como por
exemplo numa epidemia ou nas campanhas de vacinaccedilatildeo satildeo chamadas em economia
de externalidades A presenccedila de externalidades reforccedila a abordagem do ponto de vista
coletivo e torna relevante uma abordagem epidemioloacutegica e distributiva para a questatildeo
de coberturas obrigatoacuterias pelos planos de sauacutede
Pode se argumentar a partir do conceito de externalidades em prol de
estrateacutegias de focalizaccedilatildeo para os indiviacuteduos com maior nuacutemero de necessidades e que
podem produzir impactos universais mesmo que seja na sauacutede suplementar
Para Schramm (2000) eacute uma questatildeo relevante a alocaccedilatildeo de maneira justa dos
recursos disponiacuteveis devido agrave atual vigecircncia de uma ldquocultura dos limitesrdquo que na sauacutede
suplementar estaacute vinculada agrave capacidade de pagar dos beneficiaacuterios pois algumas
demandas seratildeo atendidas e outras natildeo devendo-se escolher entre poliacuteticas de
ldquouniversalizaccedilatildeordquo que de fato natildeo poderatildeo atender a todas as demandas de todos os
beneficiaacuterios e poliacuteticas de ldquofocalizaccedilatildeordquo ou seja capazes de garantir o que e para
quem
No entanto a praacutetica meacutedica se caracteriza atualmente por um incremento do
uso de tecnologias e biotecnologias meacutedicas que priorizam o uso de equipamentos Esta
praacutetica melhorou certamente a rotina diagnoacutestica e terapecircutica como se pode constatar
pela rapidez atual nos diagnoacutesticos e na precisatildeo alcanccedilada Com efeito meacutetodos
ciruacutergicos quando realizados por videolaparoscopia com o auxiacutelio da roboacutetica ou com
microscoacutepios ciruacutergicos permitem tratamentos impensaacuteveis vinte anos atraacutes
Encontramos no nosso dia a dia na ANS demandas de prestadores Ministeacuterio
Puacuteblico e consumidores sinalizando uma ldquoacircnsiardquo pela incorporaccedilatildeo de novas
tecnologias antes mesmo de terem sido corretamente avaliadas Essa praacutetica de
incorporaccedilatildeo coloca em risco a Sociedade e sobrecarrega o sistema de sauacutede com
custos moralmente inaceitaacuteveis aleacutem de tornar mais difiacutecil a retirada daquelas que natildeo
se mostrarem efetivas ou sem uma relaccedilatildeo custo-efetividade favoraacutevel
Eacute eticamente discutiacutevel aplicar recursos gerados pelos proacuteprios beneficiaacuterios
para o uso de tecnologias ainda natildeo efetivamente reconhecidas ou que natildeo tenham
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eficaacutecia comprovada em nosso meio Em suma para gerar um sistema sanitaacuterio com
justiccedila natildeo devemos soacute ter respeito aos princiacutepios morais ndash como podem ser os
princiacutepios de beneficecircncia e de natildeo maleficecircncia quase sempre invocados para o uso de
tais tecnologias - mas tambeacutem estender ao maacuteximo as boas consequumlecircncias de nossos
atos isto eacute que possam beneficiar em princiacutepio a todos e respeitando assim o princiacutepio
de justiccedila mas enfocado a partir de um caacutelculo de probabilidade das consequumlecircncias
Existe ainda um relativo risco pelo uso do aparato tecnoloacutegico como por
exemplo quando se valoriza mais o resultado de um exame diagnoacutestico que o proacuteprio
paciente ou seus familiares ou seja quando se restringe a produccedilatildeo em sauacutede aos
exames e tratamentos sem alcanccedilar o paciente como um todo restringindo o campo de
atuaccedilatildeo agrave sala do consultoacuterio ou ao ambiente hospitalar
Na relaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede com os pacientes o que importa eacute a
relevacircncia do outro sujeito ou seja eacute a importacircncia do outro para o eu ou o do
ldquodiferenterdquo para o ldquosi mesmordquo Em suma eacute preciso deixar aflorar as necessidades do
outro-paciente natildeo encobri-las pelo uso do aparato tecnoloacutegico e utilizar com criteacuterios
baseados em evidecircncias ou no proacuteprio discernimento a melhor investigaccedilatildeo e
terapecircutica para aquele paciente especiacutefico objeto de nossos cuidados
Analisando a incorporaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo desordenada de tecnologias em sauacutede
encontramos a medicina defensiva praacutetica que se disseminou nos Estados Unidos e que
aqui jaacute causa modificaccedilotildees na conduta dos meacutedicos A referida medicina defensiva
contribui para um maior distanciamento entre o meacutedico e seu paciente ao propor que
todo paciente eacute um eventual queixoso e que todos os recursos (nem sempre necessaacuterios)
devam ser utilizados para diminuir as possibilidades de uma accedilatildeo judicial contra o
meacutedico ou a instituiccedilatildeo que presta o serviccedilo
Ao efetivar uma relaccedilatildeo meacutedico-paciente de modelo contratualista eacute preciso
estar atento ao diaacutelogo entre os agentes A comunicaccedilatildeo no seu processo de construccedilatildeo
a cada momento entendido como ldquodiaacutelogo entre subjetividades que fazem a experiecircncia
do muacutetuo reconhecimento no autoconhecimento de ser simultaneamente si mesmas e
seres para outros seresrdquo Schramm (200127)
A comunicaccedilatildeo pode e deve ser entendida e utilizada para propiciar uma
incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica mais ordenada e fundamentada nas necessidades de sauacutede e
natildeo no mais ldquomodernordquo procedimento disponiacutevel Para Birman (1999) a solidariedade eacute
o correlato de relaccedilotildees humanas fundamentadas na alteridade necessitando que um
sujeito reconheccedila o outro na diferenccedila e singularidade
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Estudos realizados principalmente nos Estados Unidos sobre coberturas
obrigatoacuterias por planos de sauacutede verificaram que planos de sauacutede com coberturas mais
generosas tendem a estimular o uso de incorporaccedilotildees tecnoloacutegicas encorajando o
investimento em tecnologias caras e quando uma tecnologia for de fato desenvolvida
existe uma pressatildeo para ter cobertura pelo seguro Devemos indagar entatildeo se esse
investimento em tecnologias caras eacute realizado por ser do interesse da populaccedilatildeo
assistida ou como mero chamariz para vender mais planos de sauacutede ou gerar mais renda
para os prestadores que efetuam o procedimento
Com efeito o momento que vivemos hoje com custos assistenciais altos e num
crescendo associado a restriccedilotildees orccedilamentaacuterias individuais e empresariais reforccedila a
necessidade de uma avaliaccedilatildeo eacutetica das incorporaccedilotildees de novos procedimentos
permitindo recuperar a sauacutede ou protege-la de maneira eficiente
Anaacutelise da avaliaccedilatildeo das tecnologias em sauacutede
Diferentes avaliaccedilotildees satildeo analisadas a seguir dentro da perspectiva de que uma
criacutetica e ordenaccedilatildeo no processo de incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica garantiratildeo ou pelo menos
melhoraraacute a qualidade do modelo assistencial da sauacutede suplementar
Olhar criacutetico da avaliaccedilatildeo econocircmica das accedilotildees de sauacutede
Conforme Sen (1999) para se chegar a uma avaliaccedilatildeo global do status eacutetico de
uma atividade (e aiacute podemos incluir a avaliaccedilatildeo de novas tecnologias) eacute necessaacuterio
considerar seu papel instrumental e as consequumlecircncias que essa atividade pode ter
Algumas vezes eacute evidente se uma nova tecnologia diminuiraacute os custos do
tratamento de uma doenccedila em particular como a vacina contra a poacutelio em 1950 As
vacinas virtualmente eliminaram uma doenccedila e colocaram em desuso uma tecnologia de
alto custo o pulmatildeo de accedilo Entretanto geralmente natildeo fica clara a associaccedilatildeo entre
novas tecnologias e reduccedilatildeo de custos O efeito da tecnologia sobre custos por caso
tratado de alguma doenccedila natildeo eacute a mesma coisa do que o efeito sobre o custo total do
tratamento da doenccedila
Natildeo eacute incomum ver uma situaccedilatildeo em que a quantidade de pessoas submetidas a
tratamentos por uma nova tecnologia - por exemplo a artroscopia ciruacutergica de joelho -
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aumente tanto que o total dos gastos para tratar determinada doenccedila cresccedila
enormemente mesmo que o custo por paciente tratado diminua O nuacutemero de pessoas
que ldquorequeremrdquo tratamento com uma nova tecnologia ou que pelo menos seriam
beneficiadas por ela - como no caso da poacutelio - fica claro Por outro lado esta decisatildeo
fica difiacutecil quando se trata da artroscopia ciruacutergica ou do uso da ressonacircncia magneacutetica
visto que uma nova tecnologia pode custar menos por paciente poreacutem mais na soma
total de casos
Inicialmente a metodologia utilizada era a anaacutelise custo-benefiacutecio Essa
metodologia se mostrou insuficiente ou mesmo inapropriada pois eacute difiacutecil o caacutelculo
dos custos que envolvam gastos indiretos tais como dias de trabalho perdidos por donas
de casa assim como estimar os custos que se diluem pelo sistema como os gastos com
a atenccedilatildeo primaacuteria ou os programas de prevenccedilatildeo frente a tratamentos que demandam
atenccedilatildeo secundaacuteria ou terciaacuteria
Aliada agraves dificuldades de quantificar os custos o caacutelculo dos benefiacutecios eacute ainda
mais difiacutecil pois dar preccedilo agrave recomposiccedilatildeo das condiccedilotildees de vida estabelecer
gradientes da autonomia adquirida pelo paciente depois de determinado procedimento
eacute extremamente complexo Em geral a variaacutevel flexiacutevel eacute o custo medido em termos
monetaacuterios contra resultados esperados previamente fixados
Vale notar no entanto que como decorrecircncia do abandono do enfoque
monetaacuterio a anaacutelise de custo-efetividade eacute adequada para comparar objetivos
semelhantes mas impotente para cotejar programas com diferentes finalidades
As dificuldades de comparaccedilotildees interprogramas de sauacutede postas para a anaacutelise
de custo-efetividade deram lugar a novas tentativas de formulaccedilatildeo de unidades siacutentese
que natildeo fossem a forma monetaacuteria jaacute abolida na transiccedilatildeo da anaacutelise de custo-benefiacutecio
para a anaacutelise de custo-efetividade
A inovaccedilatildeo foi a tentativa de mensuraccedilatildeo da efetividade em QALY (quality-
adjusted life years) A noccedilatildeo baacutesica eacute de que eacute possiacutevel estabelecer um ranking de
situaccedilotildees de sauacutede perfeita e a morte A escala eacute montada atraveacutes de descontos relativos
ao sofrimento envolvido em diferentes formas de doenccedilas Elementos como as taxas de
mortalidade de pacientes submetidos a distintos tratamentos e a expectativa de
sobrevida satildeo incorporados agrave anaacutelise O custo da intervenccedilatildeo meacutedica eacute comparado ao
final com a qualidade ajustada de vida proporcionada de modo a fornecer em valores
monetaacuterios o excedente de benefiacutecios em relaccedilatildeo aos custos da intervenccedilatildeo ou de cada
tipo de intervenccedilatildeo
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Consideraccedilotildees sobre a Medicina Baseada em Evidecircncias
A Medicina Baseada em Evidencias utiliza as informaccedilotildees geradas pelas
pesquisas cliacutenicas de boa qualidade para orientar o meacutedico no processo de tomada de
decisatildeo
Significa assim o emprego do que se depreende melhor dos resultados
cientiacuteficos disponiacuteveis procedentes da pesquisa e da investigaccedilatildeo e natildeo do que possam
dispor as teorias fisiopatoloacutegicas e a autoridade ou a experiecircncia individual
Natildeo eacute raro que apoacutes exaustiva procura na literatura meacutedica natildeo se encontre
qualquer ensaio cliacutenico para dar suporte a uma determinada terapia que vem sendo
utilizada na praacutetica haacute deacutecadas agraves vezes haacute milecircnios Portanto nesta situaccedilatildeo natildeo haacute
dados suficientes para a realizaccedilatildeo de uma meta-anaacutelise (natildeo haacute dados para se agrupar)
e o resultado seraacute uma revisatildeo sistemaacutetica sem meta-anaacutelise natildeo havendo entatildeo
evidecircncias para orientar a decisatildeo meacutedica Como eacute muito possiacutevel tambeacutem que
diferentes artigos tragam conclusotildees contraditoacuterias natildeo permitindo conclusatildeo
Enquanto a praacutetica meacutedica se baseia natildeo soacute em demonstraccedilotildees de valor
cientiacutefico mas tambeacutem no bom resultado obtido em situaccedilotildees semelhantes pelo meacutedico
assistente a introduccedilatildeo de novas tecnologias sem nenhuma evidencia cientiacutefica eacute muito
questionaacutevel
Desta forma o conceito de medicina baseada em evidecircncias condiciona-se pelo
fato de que as decisotildees cliacutenicas e os cuidados de sauacutede devam estar baseados nas
evidecircncias atuais que chegam da publicaccedilatildeo cientiacutefica especializada em estudos e
trabalhos e que possam ser criticamente avaliados e recomendados Ou seja que a
aplicaccedilatildeo dos meios e meacutetodos meacutedicos deva se concentrar na informaccedilatildeo obtida na
literatura ldquocientificamente vaacutelida e relevanterdquo com implicaccedilatildeo direta para a praacutetica
meacutedica dos cuidados de sauacutede Isto redunda necessariamente na busca incessante da
localizaccedilatildeo da ldquoinformaccedilatildeo precisardquo na validaccedilatildeo das terapecircuticas pela revisatildeo
sistemaacutetica da literatura
Como diz Genival Veloso de Franccedila ldquopor outro lado definir evidecircncia em
medicina como dados e informaccedilotildees que comprovam achados e suportam opiniotildees isto
natildeo eacute o bastante para oferecer a seguranccedila que se espera Como qualificar uma medicina
que se diz evidente racional e cientiacutefica quando ela depende tatildeo-soacute de percentuais
levantados em dados estatiacutesticos E o que fazer por exemplo quando se sabe que haacute
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toacutepicos da medicina praacutetica para os quais natildeo se conta com nenhuma evidecircncia
convincenterdquo (Franccedila 2003)
No complexo exerciacutecio da arte meacutedica haacute trecircs niacuteveis de incertezas que natildeo
podem ser omitidos numa anaacutelise como esta a primeira seria relativa ao proacuteprio
paciente quando se sabe que as pessoas satildeo tatildeo diferentes em seus aspectos fiacutesicos e
emocionais como desiguais satildeo os seus destinos o segundo refere-se agraves duacutevidas que se
originam no domiacutenio de tantos meios tecnoloacutegicos e condutas recomendadas que
podem estar ateacute em conflito entre si e que agraves vezes parecem sugerir a existecircncia natildeo
apenas de uma medicina mas de muitas e por fim a proacutepria postura do meacutedico
baseada em suas convicccedilotildees experiecircncias cultura e ateacute mesmo em suas habilidades
pessoais
De acordo com editorial do British Medical Journal de 1998 os testes
controlados representam para alguns o mais importante desenvolvimento da medicina
deste seacuteculo sendo vistos como ferramentas de grande ajuda para tirar da praacutetica
meacutedica o sentido da subjetividade Entretanto conforme o editorial vieram junto com
muitas deficiecircncias como por exemplo os testes satildeo geralmente muito pequenos muito
curtos de qualidade pobre e pobremente apresentados aleacutem de endereccedilarem a questatildeo
errada Inadequaccedilotildees metodoloacutegicas distorcem os resultados Poucos testes incluem
medidas adequadas de qualidade de vida Os dados quanto aos custos satildeo pobremente
apresentados Os aspectos eacuteticos dos testes satildeo frequumlentemente negligenciados O ponto
de vista dos pacientes natildeo eacute analisado ou eacute esquecido e participantes nos testes
frequumlentemente tecircm um limitado entendimento do que estaacute acontecendo Testes
usualmente satildeo pobremente administrados (BMJ 1998 618) Outro editorial do
British Medical Journal (Farrell 1998) diz que em teoria a agregaccedilatildeo de dados de
muacuteltiplos testes deveria aumentar a precisatildeo e exatidatildeo de qualquer resultado
combinado Mas a combinaccedilatildeo de dados requer um ato de feacute presume-se que as
diferenccedilas entre estudos satildeo primariamente devidas ao acaso
De fato as diferenccedilas ou a extensatildeo dos efeitos do tratamento podem ser
causadas por outros fatores incluindo sutis diferenccedilas nos tratamentos nas populaccedilotildees
na medida dos resultados nos projetos de estudo e na qualidade do estudo
Consequumlentemente a meta-anaacutelise pode gerar resultados enganosos por ignorar
significativas heterogeneidades entre estudos fixando os preconceitos em estudos
individuais e introduzindo mais preconceitos atraveacutes do processo de estudos de
descobertas e na seleccedilatildeo de resultados a serem combinados
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CONCLUSOtildeES
Para melhor representar o que considero adequado na prestaccedilatildeo de atendimento
com uma oacutetima alocaccedilatildeo de recursos que permitam a incorporaccedilatildeo de novos
procedimentos em sauacutede que trabalhem em prol da sauacutede da populaccedilatildeo assistida pelos
planos de sauacutede retomarei a Carta de Princiacutepios comentando os pontos de acordo com
o objetivo desta dissertaccedilatildeo
1 - O princiacutepio da primazia do bem-estar dos pacientes
Este princiacutepio se baseia na dedicaccedilatildeo em servir aos interesses dos pacientes O
altruiacutesmo contribui para a confianccedila central em relaccedilatildeo paciente-profissional de sauacutede
As forccedilas do mercado as pressotildees da sociedade e exigecircncias administrativas natildeo devem
sobrepujar este princiacutepio
Entender a importacircncia e as necessidades do outro a preocupaccedilatildeo do eu com o
outro entendendo que na relaccedilatildeo entre meacutedico e paciente a construccedilatildeo de um
relacionamento entre os indiviacuteduos pode dar mais resultados em alguns casos do que
seria normalmente esperado Para Kant o agir humano deveraacute ser regido de tal forma
que trate a humanidade na sua pessoa ou na pessoa de outrem sempre como um fim e
nunca apenas como um meio Isto significa mesmo que a um niacutevel muito superficial
que temos o dever estrito de beneficecircncia com as outras pessoas temos de lutar para
promover o seu bem-estar temos de respeitar os seus direitos evitar fazer-lhes mal e
em geral empenhar-nos tanto quanto possiacutevel em promover a realizaccedilatildeo dos fins dos
outros Para o referido autor os seres humanos tecircm um valor intriacutenseco isto eacute uma
dignidade porque satildeo agentes racionais ou seja agentes livres com capacidade para
tomar as suas proacuteprias decisotildees estabelecer os seus proacuteprios objetivos e guiar a sua
conduta pela razatildeo
Em suma eacute preciso deixar aflorar as necessidades do outro-paciente natildeo
encobri-las pelo uso do aparato tecnoloacutegico e utilizar com criteacuterios baseados em
evidecircncias ou no proacuteprio discernimento a melhor investigaccedilatildeo e terapecircutica para
aquele paciente especiacutefico objeto de nossos cuidados A praacutetica meacutedica se fundamenta
atualmente num incremento do uso de tecnologias e biotecnologias meacutedicas baseadas
no uso de equipamentos Esta praacutetica certamente melhorou a rotina diagnoacutestica e
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terapecircutica como se pode constatar pela rapidez atual nos diagnoacutesticos e na precisatildeo
alcanccedilada
Existe todavia um relativo risco no uso do aparato tecnoloacutegico como por
exemplo quando se valoriza mais o resultado de um exame diagnoacutestico que o proacuteprio
paciente ou seus familiares ou seja quando se restringe a produccedilatildeo em sauacutede aos
exames e tratamentos sem alcanccedilar o paciente como um todo restringindo o campo de
atuaccedilatildeo agrave sala do consultoacuterio ou ao ambiente hospitalar
2 - O princiacutepio da autonomia dos pacientes
Os meacutedicos e demais profissionais da sauacutede devem respeitar a autonomia dos
pacientes sendo honestos com os seus pacientes e capacitando-os para tomarem
decisotildees fundamentadas em relaccedilatildeo ao seu tratamento O paciente tambeacutem participa
ativamente no processo de tomada de decisotildees exercendo seu poder de acordo com o
estilo de vida e os valores morais e pessoais O processo ocorre em um clima de efetiva
troca de informaccedilotildees As decisotildees do pacientes devem ser prioridades contanto que
sejam dentro dos padrotildees eacuteticos e natildeo conduzam a um tratamento inadequado O
profissional deve estar atento para identificar as diferentes crenccedilas e desejos ou
expectativas envolvidas e buscar encontrar soluccedilotildees que harmonizem estas diferentes
perspectivas A comunicaccedilatildeo no seu processo de construccedilatildeo a cada momento
entendido como ldquodiaacutelogo entre subjetividades que fazem a experiecircncia do muacutetuo
reconhecimento no autoconhecimento de ser simultaneamente si mesmas e seres para
outros seresrdquo (Schramm 2001) pode e deve ser entendida e utilizada para propiciar uma
incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica mais ordenada e fundamentada nas necessidades de sauacutede e
natildeo no mais ldquomodernordquo procedimento disponiacutevel permitindo um modelo de assistecircncia
mais eficiente
3 - O princiacutepio da justiccedila social
A profissatildeo meacutedica deve promover a justiccedila no sistema de sauacutede incluindo a
distribuiccedilatildeo justa de recursos meacutedicos
Os meacutedicos deveram trabalhar ativamente para eliminar qualquer tipo de
discriminaccedilatildeo no sistema de sauacutede baseados em raccedila gecircnero status soacutecio-econocircmico
etnia religiatildeo ou qualquer caracteriacutestica Aleacutem de eliminar qualquer tipo de
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discriminaccedilatildeo devemos procurar promover uma justiccedila distributiva entendida pelo
criteacuterio da equumlidade
Para melhorar a justiccedila distributiva poderemos utilizar a desigualdade entre os
usuaacuterios do sistema suplementar Para Rawls (2000) o tratamento desigual pode ser
justo quando for beneacutefico ao indiviacuteduo mais carente Assim a incorporaccedilatildeo de
procedimentos mais justa eacute aquela que possui maior capacidade de aumentar o niacutevel de
utilidade do usuaacuterio em piores condiccedilotildees
Como jaacute abordado anteriormente a sauacutede suplementar apresenta algumas
caracteriacutesticas que permitem uma equumlidade na distribuiccedilatildeo de benefiacutecios desde que a
situaccedilatildeo dos participantes da sauacutede suplementar se encontre acima de um patamar
miacutenimo de recursos Ao mesmo tempo os usuaacuterios do sistema suplementar apresentam
ingressos de renda totalmente diacutespares e a focalizaccedilatildeo neste segmento de usuaacuterios
quando formos incorporar novas tecnologias em sauacutede permitiraacute tornar esse sistema
mais justo
Os meacutedicos e demais profissionais de sauacutede aleacutem de abordar a necessidade
individual do paciente devem prover tratamentos baseados em uma administraccedilatildeo
inteligente e econocircmica de recursos cliacutenicos limitados Devem entender o sistema de
sauacutede promovendo o melhor aproveitamento dos recursos disponiacuteveis Eles devem se
comprometer a trabalhar com outros meacutedicos hospitais clientes e demais profissionais
que possam auxiliar para desenvolver orientaccedilotildees econocircmicas de tratamento
A responsabilidade profissional do meacutedico na alocaccedilatildeo de recursos requer o
descarte escrupuloso de procedimentos e testes supeacuterfluos A prestaccedilatildeo de serviccedilos
desnecessaacuterios natildeo somente expotildee os pacientes a riscos evitaacuteveis quanto diminui os
recursos disponiacuteveis a outros pacientes
4- Compromisso com a competecircncia profissional
Os meacutedicos devem estar comprometidos com um aprendizado que duraraacute para o
resto de suas vidas e seratildeo responsaacuteveis pela atualizaccedilatildeo deste conhecimento meacutedico
de habilidades cliacutenicas e de equipes necessaacuterias para a provisatildeo de um bom
atendimento
De forma mais ampla a profissatildeo como um todo deve favorecer a competecircncia
de todos os seus membros e garantir que os mecanismos apropriados estejam
disponiacuteveis para que os meacutedicos cumpram os seus objetivos
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Saber conduzir os casos cliacutenicos e agir em conjunto com outros profissionais de
sauacutede conforme as necessidades de cada paciente sabendo que o sistema de sauacutede
suplementar garantiraacute a cobertura financeira deste tratamento
5- Compromisso com a honestidade junto aos pacientes
Os meacutedicos devem garantir que os pacientes estejam total e honestamente
informados antes de consentirem no tratamento Isto natildeo significa que os pacientes
tenham que se envolver em cada decisatildeo referente ao seu tratamento o que deve se
observar eacute o direito de decisatildeo dos pacientes Apoacutes o tratamento em alguns casos eacute
necessaacuterio informar o paciente do insucesso ou do sucesso relativo do procedimento
Os meacutedicos devem informar que nos tratamentos meacutedicos erros que ferem os
pacientes tambeacutem ocorrem Sempre que os pacientes forem prejudicados por erros
meacutedicos eles devem ser informados prontamente deixaacute-lo de fazer traz seacuterios danos agrave
confianccedila dos pacientes e da sociedade
Relatos e anaacutelises de erros meacutedicos formam uma base para prevenccedilatildeo aleacutem de
estrateacutegias de aperfeiccediloamento e compensaccedilatildeo
6- Compromisso com a privacidade do paciente
Ganhar a confianccedila e a confidecircncia dos pacientes requer que as salvaguardas da
discriccedilatildeo sejam aplicadas na revelaccedilatildeo de informaccedilotildees sobre o paciente Este
compromisso se entende a conversaccedilatildeo com pessoas que representam o paciente quando
o consentimento do mesmo natildeo eacute possiacutevel
O cumprimento do compromisso com a privacidade eacute agora mais importante que
nunca dado o amplo uso de sistemas eletrocircnicos de informaccedilatildeo para compilar
caracteriacutesticas dos pacientes e uma disponibilidade cada vez maior de informaccedilotildees
geneacuteticas
Os meacutedicos e demais profissionais de sauacutede devem reconhecer no entanto que
seu compromisso com a privacidade deve ceder ocasionalmente a consideraccedilotildees
prioritaacuterias de interesse puacuteblico (quando os pacientes potildeem a vida de outro em perigo
por exemplo)
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7- Compromisso com a manutenccedilatildeo de relacionamentos apropriados com os
pacientes
Devido agrave vulnerabilidade e dependecircncia dos pacientes certos tipos de
relacionamentos entre meacutedicos e pacientes devem ser evitados Em particular os
meacutedicos ou demais profissionais de sauacutede nunca devem explorar os pacientes visando
vantagens sexuais ganhos financeiros e outros objetivos particulares
8- Compromisso com a melhoria do atendimento
Os meacutedicos devem se dedicar a uma melhora contiacutenua da qualidade do
atendimento meacutedico Este compromisso natildeo se destina apenas a continuidade de
competecircncia cliacutenica mas tambeacutem agrave colaboraccedilatildeo com outros profissionais visando
reduzir erros meacutedicos minimizar o uso de recursos e otimizar os resultados do
tratamento
Os meacutedicos devem participar ativamente do desenvolvimento de melhores
medidas de qualidade do tratamento e da aplicaccedilatildeo de criteacuterios para avaliar
rotineiramente o desempenho de todos os indiviacuteduos instituiccedilotildees e sistemas envolvidos
com serviccedilos de sauacutede Os meacutedicos tanto individualmente quanto em suas associaccedilotildees
profissionais devem assumir as responsabilidades de auxiliar na criaccedilatildeo e
implementaccedilatildeo de mecanismos projetados para encorajar uma melhora contiacutenua na
qualidade do tratamento
9- Compromisso com a facilidade de acesso ao tratamento
O profissionalismo meacutedico exige que o objetivo de todos os sistemas de sauacutede
seja a disponibilidade de um padratildeo de tratamento uniforme e adequado agraves necessidades
de sauacutede dos pacientes Os meacutedicos devem individual e coletivamente trabalhar para
reduzir obstaacuteculos a um tratamento meacutedico igualitaacuterio
Dentro de cada sistema o meacutedico deve procurar eliminar barreiras financeiras
legais geograacuteficas e sociais Um compromisso com a igualdade implica na promoccedilatildeo
de sauacutede puacuteblica e da medicina preventiva assim como um amparo puacuteblico da mesma
por parte de cada meacutedico sem preocupaccedilotildees com o interesse individual do meacutedico ou
com os da sua profissatildeo
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10-Compromisso com o conhecimento cientiacutefico
Uma parcela importante do contrato entre a medicina e a sociedade estaacute baseada
na integridade e no uso apropriado de tecnologia e conhecimento cientiacuteficos A classe
meacutedica tem o dever de manter os padrotildees cientiacuteficos promover pesquisas criar novos
conhecimentos e assegurar seu uso apropriado
A profissatildeo eacute responsaacutevel pela integridade deste conhecimento que se baseia
em evidecircncias cientiacuteficas e na experiecircncia dos meacutedicos natildeo podendo receber estiacutemulo
financeiro na solicitaccedilatildeo de meacutetodos diagnoacutesticos ou terapecircuticos
11-Compromisso em preservar a confianccedila atraveacutes da administraccedilatildeo de conflitos
de interesses
Os profissionais meacutedicos e suas organizaccedilotildees tecircm muitas oportunidades de
comprometer suas responsabilidades profissionais pela busca de ganhos pessoais ou
vantagens similares
Tais comprometimentos satildeo especialmente ameaccediladores quando ocorrem
interaccedilotildees pessoais ou organizacionais com fins lucrativos incluindo fabricantes de
equipamentos meacutedicos companhias de seguros e firmas farmacecircuticas
A classe meacutedica tem a obrigaccedilatildeo de reconhecer revelar ao puacuteblico e lidar com
conflitos de interesses que surgem no curso de seus deveres e atividades profissionais
As relaccedilotildees entre liacutederes de induacutestrias e de juiacutezo devem ser transparentes
Proposta
ldquoEacute o desejo que cria o desejaacutevel e o projeto que lhe potildee fimrdquo
Simone de Beauvoir
Para permitir um atendimento agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo assistida
pelo sistema suplementar de sauacutede necessitamos repensar o modelo atual baseado em
procedimentos e sem ecircnfase na promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas
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Quanto mais dinheiro se investir no atual modelo com uma incorporaccedilatildeo de
novos procedimentos desordenada e acriacutetica um aporte de recursos cada vez maior seraacute
demandado pelo sistema sem nenhuma garantia de que tenha se atingido sua oacutetima
aplicaccedilatildeo
A proposta praacutetica desta dissertaccedilatildeo eacute a elaboraccedilatildeo de um rol de coberturas
nacional que atenda agraves demandas de sauacutede da populaccedilatildeo e com procedimentos que se
encontrem disponiacuteveis nas regiotildees de moradia dos usuaacuterios com focalizaccedilatildeo de
coberturas para a parcela mais desprovida de recursos pois consideramos que isso
poderaacute iniciar um movimento de maior equumlidade neste sistema revertendo a situaccedilatildeo
presente que como tentamos mostrar pode ser criticaacutevel tanto do ponto de vista
pragmaacutetico como eacutetico
Para tanto deve-se incluir neste rol miacutenimo outros saberes aleacutem do saber
meacutedico por exemplo o atendimento psicoloacutegico nutricional fonoaudioloacutegico e
fisioteraacutepico por entender que as necessidades de sauacutede de um grupo ou de uma
populaccedilatildeo natildeo se restringem aos procedimentos meacutedicos e que a ampliaccedilatildeo das
coberturas obrigatoacuterias deve incluir os atendimentos prestados por outros profissionais
da aacuterea de sauacutede Pretende-se assim um atendimento mais integral agrave sauacutede e que os
problemas passiacuteveis de tratamento na regiatildeo de moradia natildeo impeccedilam o exerciacutecio das
potencialidades ou ldquocapacidadesrdquo (capabilities) de cada indiviacuteduo como descritas por
Amartya Sen
Esta proposta conta com o apoio das ferramentas da bioeacutetica que permitem
argumentar em prol da defesa da justiccedila distributiva para aleacutem da mera beneficecircncia
real ou suposta que seja tendo em vista a melhoria do estado de sauacutede da populaccedilatildeo
como um todo e principalmente da populaccedilatildeo mais pobre na qual os agravos de sauacutede
se tornam um gerador de ciacuterculos viciosos Como anteriormente descrito a populaccedilatildeo
que utiliza os planos privados de assistecircncia agrave sauacutede eacute muito heterogecircnea na renda
familiar e utilizar criteacuterios de justiccedila distributiva eacute eticamente adequado
Defendo a proposta da justiccedila distributiva pois eacute a que nos daacute subsiacutedios para
efetuar a escolha apresentada como objeto desta dissertaccedilatildeo visto que permite uma
priorizaccedilatildeo de usuaacuterios numa situaccedilatildeo de utilidades semelhantes e natildeo se furta em fazer
essa escolha por uma melhoria nas capacidades ou necessidades dos mais necessitados
Para os usuaacuterios que desejam ter direitos a mais procedimentos aleacutem daqueles
listados como de cobertura miacutenima obrigatoacuteria poderatildeo ser oferecidos moacutedulos
opcionais
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O comportamento para Sen em uacuteltima anaacutelise tambeacutem eacute uma questatildeo social e
pensar em termos de que noacutes devemos fazer ou qual deveraacute ser nossa estrateacutegia pode
refletir um senso de identidade que comporta o reconhecimento dos objetivos de outras
pessoas e das interdependecircncias muacutetuas existentes (Sen 1999)
Como anteriormente visto a beneficecircncia ampliada da oacutetica individual para uma
oacutetica coletiva credencia as avaliaccedilotildees de efetividade como uma maneira de estabelecer o
impacto de uma nova tecnologia na sauacutede da populaccedilatildeo
A sauacutede suplementar com mais de trinta milhotildees de usuaacuterios espera de noacutes
reguladores todo o empenho na implementaccedilatildeo desse novo conceito
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e no artigo 11 da Lei ndeg 965698 Diaacuterio Oficial [da Repuacuteblica Federativa doBrasil] Brasiacutelia DF 4 nov 1998 Seccedilatildeo 1
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______ Resoluccedilatildeo nordm 10 de 3 de novembro de 1998 Dispotildee sobre a elaboraccedilatildeodo Rol de procedimentos e eventos em sauacutede que constituiratildeo referecircncia baacutesica efixa as diretrizes para a cobertura assistencial Diaacuterio Oficial [da RepuacuteblicaFederativa do Brasil] Brasiacutelia DF 4 nov 1998 Seccedilatildeo 1
______ Resoluccedilatildeo nordm 11 de 3 de novembro de 1998 Dispotildee sobre a coberturaaos tratamentos de todos os transtornos psiquiaacutetricos codificados naClassificaccedilatildeo Estatiacutestica Internacional de Doenccedilas e Problemas Relacionados agravesauacutede Diaacuterio Oficial [da Repuacuteblica Federativa do Brasil] Brasiacutelia DF 4 denov 1998 Seccedilatildeo 1
______ Resoluccedilatildeo nordm 12 de 3 de novembro de 1998 Dispotildee sobre a coberturade transplante e seus procedimentos por parte das operadoras de planos eseguros privados de assistecircncia agrave sauacutede Diaacuterio Oficial [da RepuacuteblicaFederativa do Brasil] Brasiacutelia DF 4 de nov 1998 Seccedilatildeo 1
______ Resoluccedilatildeo nordm 13 de 3 de novembro de 1998 Dispotildee sobre a coberturado atendimento nos casos de urgecircncia e emergecircncia Diaacuterio Oficial [daRepuacuteblica Federativa do Brasil] Brasiacutelia DF 4 de nov 1998 Seccedilatildeo 1
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______ Resoluccedilatildeo-RDC nordm 42 de 14 de dezembro de 2000 Estabelece normaspara a adoccedilatildeo de claacuteusula de cobertura parcial temporaacuteria no caso de doenccedilas oulesotildees preexistentes Diaacuterio Oficial [da Repuacuteblica Federativa do Brasil]Brasiacutelia DF n 241-E p 87 15 de dez de 2000 Seccedilatildeo 1
______ Resoluccedilatildeo-RDC nordm 67 de 7 de maio de 2001 Atualiza o rol deProcedimentos Meacutedicos instituiacutedo pela Resoluccedilatildeo CONSU nordm de 10 denovembro de 1998 Diaacuterio Oficial [da Repuacuteblica Federativa do Brasil] BrasiacuteliaDF n 88-E 8 de maio de 2001 Seccedilatildeo 1
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______ Resoluccedilatildeo-RDC nordm 68 de 7 de maio de 2001 Estabelece normas para aadoccedilatildeo de claacuteusula de cobertura parcial temporaacuteria e institui o Rol deProcedimentos de Alta Complexidade Diaacuterio Oficial [da Repuacuteblica Federativado Brasil] Brasiacutelia DF n 88-E p 31 8 de maio de 2001 Seccedilatildeo 1
______ Resoluccedilatildeo-RDC nordm 81 de 10 de agosto de 2001 Classifica osprocedimentos meacutedicos constantes do Rol estabelecido pela RDC nordm 67 de 8 demaio de 2001 de acordo com as segmentaccedilotildees autorizadas pelo art 12 da Lei9656 de 3 de junho de 1998 Diaacuterio Oficial [da Repuacuteblica Federativa doBrasil] Brasiacutelia DF 28 de agosto de 2001 Seccedilatildeo 1
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VII
Abstract
The private healthcare plans assumed a substantive role as providers of healthcare The
diversity of beneficiariesrsquo situations reflects the actual situation of Brazilians with the
differences of income quality of life and degree of satisfaction of their social needs At
this point the ldquoList of Proceduresrdquo (Rol de Procedimentos) of the National Private
Healthcare Agency (Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar) enunciates the events
paid by healthcare private plans and expresses the private healthcare conceptions at the
beginning of the regulation process and must be revised by health technologies
assessments This essay analyses under the light of bioethics specific criteria to
evaluate health technology Bioethics can be actually considered as a ldquotoolrdquo and it shall
be use to analyze or reach a solution for the conflicts and moral dilemmas rose with the
practices in the field of applications for the health technologies The methodology used
in this study is based on a bibliographical review of the bioethical concepts justice and
regulation in health The creation of a list of national coverage which attends the health
demands of the population and the procedures available in the area of the beneficiariesrsquo
residence focusing on the health coverage for the portion with less resources which can
trigger a movement for a broader justness in the private healthcare system It should be
included in this list minimum and other knowledge besides the medical one since the
health needs of a population or group is not restricted to medical procedures and the
enlargement of the obligatory coverage shall include the assistance provided by other
professionals
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VIII
IacutendiceINTRODUCcedilAtildeO 1
Demandas por novos procedimentos na sauacutede suplementar5Coberturas nos planos de sauacutede o que incluir e para quem8
Capiacutetulo1 14BIOEacuteTICA COMO FERRAMENTA NA INCORPORACcedilAtildeO DE NOVAS
TECNOLOGIAS 14A produccedilatildeo sempre constante de novos procedimentos e as indagaccedilotildees eacuteticas resultantes16
Os princiacutepios da beneficecircncia autonomia e natildeo maleficecircncia18Auxilio da Bioeacutetica na escolha das incorporaccedilotildees 20Proteccedilatildeo21
Mas de qual justiccedila estamos falando 22Justiccedila como proporcionalidade natural 22Liberdade contratual 23Igualdade social 24Bem-estar coletivo 24Criacuteticas agrave distribuiccedilatildeo dos bens em um estado de bem-estar social 25Como equumlidade 26
Capiacutetulo 2 32A REGULACcedilAtildeO 32
As Reformas Mundiais 32Estado do Bem-Estar Social 32O modelo de agecircncias reguladoras no Brasil 35Regulaccedilatildeo da Sauacutede Suplementar no Brasil 36Aspectos histoacutericos do Sistema de Sauacutede no Brasil 37A regulamentaccedilatildeo dos planos de sauacutede 42A criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS)44Os atores que operam na sauacutede suplementar 45
Capiacutetulo 3 47ROL DE PROCEDIMENTOS 47
Marco da legislaccedilatildeo 47Histoacuteria do rol de procedimentos na regulamentaccedilatildeo da sauacutede suplementar 48Como se alterou o rol de procedimentos 49
Incorporaccedilatildeo De Novas Tecnologias 51O que eacute tecnologia em sauacutede 54
A classificaccedilatildeo de Lewis Thomas 56Classificaccedilatildeo de Emerson Merhy57
Modelos de relacionamento meacutedico paciente58Conceituaccedilatildeo dos modelos de relacionamento meacutedico paciente59
Ferramentas na incorporaccedilatildeo de novas tecnologias 64Economia da Sauacutede-Caracteriacutesticas econocircmicas da atenccedilatildeo aacute sauacutede 65Avaliaccedilatildeo econocircmica proposta pela ANS 67Medicina Baseada em Evidecircncias68Avaliaccedilatildeo cientiacutefica solicitada pela ANS 69Categorias e componentes dos novos procedimentos69Solicitaccedilatildeo de Indicaccedilotildees e populaccedilatildeo alvo para o procedimento pela ANS70
Capiacutetulo 4 72INCORPORACcedilAtildeO DE PROCEDIMENTOS ACRIacuteTICA OU ORDENADA 72
Consideraccedilotildees bioeacuteticas das ferramentas de avaliaccedilatildeo 72Anaacutelise da avaliaccedilatildeo das tecnologias em sauacutede76
Olhar criacutetico da avaliaccedilatildeo econocircmica das accedilotildees de sauacutede76Consideraccedilotildees sobre a Medicina Baseada em Evidecircncias78
CONCLUSOtildeES 80Proposta 85
BIBLIOGRAFIA 88
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IX
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1
INTRODUCcedilAtildeO
A Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) foi criada dentro da reforma
do Estado brasileiro para ser o oacutergatildeo regulador do mercado de Sauacutede Suplementar que
eacute um sistema de Medicina Supletiva para atenccedilatildeo agrave sauacutede de natureza privada e
privadamente contratada
A ANS tem um compromisso com a assistecircncia agrave sauacutede aleacutem de funccedilotildees mais
visiacuteveis porque de maior impacto nos meios de comunicaccedilatildeo tais como determinar a
poliacutetica de reajuste e a fiscalizaccedilatildeo de operadoras
A situaccedilatildeo dos beneficiaacuterios de planos de sauacutede antes da regulaccedilatildeo variava
muito em relaccedilatildeo agraves coberturas oferecidas pelas operadoras A implantaccedilatildeo de um
elenco de procedimentos de cobertura obrigatoacuteria denominado Rol de Procedimentos
foi um dos maiores benefiacutecios da regulaccedilatildeo
A elaboraccedilatildeo desse Rol de Procedimentos foi feita para garantir e tornar puacuteblico
o direito assistencial dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede deixando de ser
discricionaacuterio de cada operadora e por vezes desconhecido dos proacuteprios usuaacuterios
Inicialmente era quase que uma coacutepia fiel da tabela de honoraacuterios meacutedicos da
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira (AMB) por ser de conhecimento e utilizaccedilatildeo tanto das
operadoras como dos prestadores Com o passar do tempo foi sendo adequado e
aperfeiccediloado tendo sido elaborado uma diferenciaccedilatildeo para cada tipo de segmentaccedilatildeo de
planos (ambulatorial hospitalar sem obstetriacutecia e hospitalar com obstetriacutecia) aleacutem da
criaccedilatildeo de um rol odontoloacutegico que natildeo eacute objeto desta dissertaccedilatildeo
A partir do estabelecimento do Rol podemos afirmar que existe um miacutenimo de
bens (coberturas) comum a todos os usuaacuterios dos planos de sauacutede
Para Mehry (1998) o atual modelo de assistecircncia meacutedica eacute de eficaacutecia duvidosa
pois acredita que por mais recursos financeiros que colocarmos neste modelo
assistencial hegemonizado por um projeto meacutedico neoliberal privatista centrado na
produccedilatildeo de procedimentos sem maiores viacutenculos com a necessidade de sauacutede mais
recursos o sistema pediraacute sem mostrar nenhuma adequaccedilatildeo agrave produccedilatildeo efetiva de
sauacutede
Indagaccedilotildees diaacuterias satildeo feitas acerca da inclusatildeo de novos procedimentos pelo
Ministeacuterio Puacuteblico por prestadores de serviccedilos de sauacutede e por pacientes sendo que
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alguns desses procedimentos satildeo tidos como a ldquoultima novidaderdquo na literatura meacutedica
ou nos programas de televisatildeo
A prestaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedicos nos planos privados de assistecircncia baseados
em itens de uma tabela ou Rol sem que a incorporaccedilatildeo de novos procedimentos atenda
a criteacuterios de eficaacutecia efetividade a uma positiva relaccedilatildeo custo-efetividade aliado a
criteacuterios bioeacuteticos de justiccedila distributiva e proteccedilatildeo demandaraacute um aporte cada vez
maior de dinheiro sem nenhuma garantia de que tenha se atingido sua oacutetima aplicaccedilatildeo
Por eficaacutecia entende-se que eacute a probabilidade de benefiacutecio de uma tecnologia em
condiccedilotildees ideais efetividade eacute a probabilidade de benefiacutecio em condiccedilotildees ordinaacuterias
locais e custo-efetividade eacute uma avaliaccedilatildeo microeconocircmica constituindo uma anaacutelise
comparativa de cursos alternativos de accedilatildeo tanto em termos de custos como de
consequumlecircncias a diferenccedila de custos (custo incremental) eacute comparada com a diferenccedila
de consequumlecircncias (na forma de razatildeo entre a diferenccedila de custos e a diferenccedila de
consequumlecircncias) (Krauss 2003507)
Segundo Schramm (2000) a alocaccedilatildeo de recursos implica sempre numa
dimensatildeo econocircmica que natildeo pode ser esquecida Entretanto admitir essa relevacircncia
natildeo pode implicar em resumir toda a complexidade do problema agrave mera soluccedilatildeo
econocircmica sem atendimento aos criteacuterios eacuteticos resgatando assim o nexo iacutentimo entre
economia e eacutetica indicado pela proacutepria filologia das duas palavras e teorizado pelo
menos desde Adam Smith (Schramm 2000) A palavra ldquoeacuteticardquo vem do grego tendo
duas formas escritas O primeiro eacutethos (hqos) oikos eacute o lugar onde se vive o recanto o
abrigo (Taylor 1999) e a palavra economia tambeacutem vem do grego oikonomia que eacute a
administraccedilatildeo ou a direccedilatildeo de uma casa e reflete todas as necessidades humanas
materiais culturais e espirituais
Tambeacutem para o precircmio Nobel de economia Amartya Sen (1999) a inter-relaccedilatildeo
entre os saberes da eacutetica e da economia eacute fundamental ao desenvolvimento de ambas O
autor julga que a natureza da economia moderna foi substancialmente empobrecida pelo
afastamento crescente entre a economia e a eacutetica Refere que a economia pode tornar-se
mais produtiva se for prestada uma atenccedilatildeo maior agraves consideraccedilotildees eacuteticas que
conformam o comportamento e juiacutezo humano Por sua vez a eacutetica pode beneficiar-se do
conhecimento e das ferramentas analiacuteticas utilizadas pela economia visto que para Sen
ldquoas questotildees econocircmicas podem ser de extrema importacircncia para as questotildees eacuteticas
inclusive a indagaccedilatildeo socraacutetica Como devemos viverrdquo (Sen 199925)
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3
A bioeacutetica da proteccedilatildeo desenvolvida inicialmente para abordar as questotildees
bioeacuteticas em campo sanitaacuterio (Schramm amp Kottow 2001) alertando para a necessidade
de uma maior abrangecircncia das accedilotildees de sauacutede capaz de englobar promoccedilatildeo prevenccedilatildeo
e prediccedilatildeo de lesotildees e patologias sinaliza a falha do sistema suplementar por natildeo incluir
outros saberes aleacutem do meacutedico e capazes em princiacutepio de proteger os sujeitos e as
populaccedilotildees humanas alvo necessaacuterio de qualquer poliacutetica sanitaacuteria Estes autores
sugerem ainda cuidados preventivos como a melhor praacutetica na gestatildeo dos programas
de sauacutede das operadoras de planos aleacutem de tornaacute-los eticamente obrigatoacuterios atraveacutes da
inclusatildeo dessa modalidade de serviccedilos no Rol de Procedimentos
De fato quando se discutem accedilotildees em sauacutede que afetam mais de trinta milhotildees
de pessoas deve-se utilizar o princiacutepio eacutetico da distribuiccedilatildeo justa ou equumlitativa dos bens
(representados pelas coberturas) Entretanto para a obtenccedilatildeo de um consenso em
sociedades complexas como a nossa pode ser utilizado o ldquoconsenso sobrepostordquo ou
overlapping consensus proposto inicialmente por Rawls em seu livro Teoria da Justiccedila
(2000) Consenso sobreposto supotildee o reconhecimento de que nossos mais importantes
julgamentos poliacuteticos satildeo de tal ordem que pessoas razoaacuteveis apoacutes ponderaccedilotildees
chegam agraves mesmas conclusotildees a seu respeito
Eacute preciso lembrar que a ldquoteoria de justiccedilardquo de Rawls foi construiacuteda supondo-se
condiccedilotildees de escassez moderada como a sociedade norte-americana agrave qual Rawls se
referia A existecircncia de um rol miacutenimo de procedimentos comum a todos os usuaacuterios de
planos de sauacutede que adquiriram o plano apoacutes o dia 02 de janeiro de 1999 permite
afirmar que a escassez de eventos garantidos aos beneficiaacuterios dos planos eacute moderada
pois as exclusotildees assistenciais satildeo de procedimentos esteacuteticos de transplantes de
oacutergatildeos sem ser de rim e coacuternea de procedimentos experimentais ou antieacuteticos ou seja a
garantia de cobertura eacute de quase todos os agravos em sauacutede podendo-se portanto
aplicar a ferramenta rawlsiana apesar das diferenccedilas existentes entre a sociedade norte-
americana e brasileira sob muitos outros aspectos como as diferenccedilas de renda
escolaridade liacutengua
A pessoas que utilizam os planos privados de assistecircncia diferem muito na sua
renda A Pesquisa Nacional de Amostra por Domicilio (PNAD) realizada pelo Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 1998 mostra que possuem planos de
sauacutede 25 das famiacutelias que ganham ateacute 1 salaacuterio miacutenimo 5 das que ganham de 1 a 2
salaacuterios miacutenimos 95 das que ganham mais de 2 e ateacute 3 salaacuterios miacutenimos 19 de 3 a
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4
5 salaacuterios miacutenimos e 76 das que ganham mais de 20 salaacuterios miacutenimos (IBGEPNAD
1999)
O segmento de planos e seguros de sauacutede tem como clientela principal a
populaccedilatildeo inserida no mercado formal de trabalho isto eacute com viacutenculo empregatiacutecio
formal A PNAD evidenciou que 70 dos titulares de planos de assistecircncia agrave sauacutede
acessam os serviccedilos de sauacutede mediante a intermediaccedilatildeo de empresas empregadoras
enquanto apenas 30 do total de segurados pela compra direta individual
(IBGEPNAD 1999)
Considerando tais disparidades por um lado e o conceito de equumlidade que
norteia a teoria da justiccedila de Rawls por outro surge inevitavelmente a pergunta se
para melhorar a justiccedila distributiva poderemos utilizar a desigualdade Para Rawls
(2000) a resposta seria positiva visto que o tratamento desigual eacute justo quando eacute
beneacutefico ao indiviacuteduo mais carente desde que sejam garantidos os bens primaacuterios ou
liberdades fundamentais considerados como uma espeacutecie de condiccedilatildeo necessaacuteria para
poder-se falar em justiccedila numa sociedade natildeo autoritaacuteria isto eacute liberal no sentido que
esta palavra tem em seu leacutexico e que poderiacuteamos traduzir por ldquosocialdemocratardquo Assim
podemos supor que a incorporaccedilatildeo de procedimentos mais justa seria aquela que possui
uma maior capacidade de aumentar o niacutevel de utilidade para o usuaacuterio mais
desfavorecido Por utilidade Bentham (1974) entende as propriedades de um objeto que
induzam vantagem prazer bem ou felicidade ou que permitem evitar os males a dor e
a infelicidade Bentham em sua teoria utilitarista focaliza utilidade tanto na perspectiva
individual quanto na da comunidade Mas vecirc a comunidade como uma soma de suas
partes constitutivas portanto como uma soma de individualidades
Considerando portanto que todos os beneficiaacuterios dos planos partem de um
quantum miacutenimo de bens - condiccedilatildeo para a aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de Rawls para
equumlidade como justiccedila - podemos utilizar este tipo de concepccedilatildeo de justiccedila distributiva
para avaliar eticamente a incorporaccedilatildeo de novas tecnologias no rol de procedimentos
Tal pergunta nos parece pertinente porque por exemplo para Kliksberg o
estado de sauacutede eacute um catalisador de ciacuterculos virtuosos ou perversos em relaccedilatildeo com a
pobreza (Kliksberg 2000 e para desfazer esse ciacuterculo perverso frequumlente (doenccedila-
pobreza-doenccedila) eacute que se deve propiciar a melhor distribuiccedilatildeo dos recursos tendo em
vista o objetivo da recuperaccedilatildeo da sauacutede)
Os usuaacuterios dos planos de sauacutede apresentam uma diversidade de renda que
justifica a preocupaccedilatildeo com criteacuterios distributivos alguns beneficiaacuterios tecircm uma renda
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familiar de um salaacuterio miacutenimo o que impede o pagamento de serviccedilos de sauacutede por
desembolso direto
A competecircncia regulatoacuteria da ANS descrita por Januaacuterio Montone - Diretor
Presidente da ANS de 2000 a 2003 - em sua apresentaccedilatildeo para o Foacuterum de Sauacutede
Suplementar compotildee um sistema interligado mas sua evoluccedilatildeo pode ser melhor
analisada em seis dimensotildees capazes de expressar as accedilotildees normativas e fiscalizadoras
para garantir o cumprimento da legislaccedilatildeo
- a aacuterea de cobertura assistencial e condiccedilotildees de acesso
- as condiccedilotildees de ingresso operaccedilatildeo e saiacuteda do setor das operadoras de planos
de sauacutede
- a regulaccedilatildeo do reajuste de preccedilo praticado pelas operadoras
- a fiscalizaccedilatildeo e efetividade da regulaccedilatildeo
- as melhorias na comunicaccedilatildeo e informaccedilatildeo
- o ressarcimento ao SUS (Montone 2003)
Tornar essa revisatildeo do Rol de Procedimentos capaz de melhorar o atendimento agrave
sauacutede dos usuaacuterios de planos de sauacutede permitiraacute agrave Agecircncia um avanccedilo nas condiccedilotildees de
sauacutede da maioria da populaccedilatildeo que utiliza a sauacutede suplementar quer dizer para mais de
trinta milhotildees de pessoas
Demandas por novos procedimentos na sauacutede suplementar
A produccedilatildeo cientiacutefica mundial eacute crescente ao gerar novos conhecimentos que
levam a aplicaccedilotildees inusitadas e induzem o debate eacutetico e bioeacutetico assim como a
regulaccedilatildeo normativa aliados a uma forte pressatildeo do complexo industrial da sauacutede para
a incorporaccedilatildeo dessas novas teacutecnicas e bioteacutecnicas entendidas como meios de
coberturas obrigatoacuterias nos planos de sauacutede
Ocorre que neste processo o fato econocircmico per se eacute em princiacutepio
desvinculado do exame moral esquecendo a tradicional vinculaccedilatildeo entre economia e
eacutetica iniciada com Adam Smith desde sua publicaccedilatildeo em 1759 a Teoria dos
Sentimentos Morais muito tempo ldquoesquecidardquo e retomada por Amartya Sem (1999)
Com isso a retomada do discurso e a vinculaccedilatildeo da eacutetica agrave economia atribuindo agrave
justiccedila distributiva e ao consenso da sociedade preconizada por Rawls na forma do
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ldquooverlaping consensusrdquo faraacute da agecircncia reguladora a instituiccedilatildeo especiacutefica que poderaacute
induzir os atores individuais ndash sejam agentes econocircmicos poliacuteticos ou burocratas ou
consumidores - a se comportarem de maneira beneacutefica relativamente agrave coletividade de
acordo com o pensamento de Adam Przeworski (199845)
A importacircncia que assume um entendimento bioeacutetico para efetuar uma escolha
beneacutefica a sociedade e resultante da incorporaccedilatildeo das novas tecnologias reside no
embate entre os progressos tecnoloacutegicos e biotecnoloacutegicos constantes estimulando a
nossa sensaccedilatildeo de ldquonecessidadesrdquo em sauacutede por um lado e considerando tambeacutem por
outro os limitantes econocircmicos da mesma populaccedilatildeo a qual anseia pelas novas
tecnologias mas natildeo tem as condiccedilotildees concretas para poder ter acesso a elas Assim
sendo pela complexidade dessa disputa cuja soluccedilatildeo deve ter em conta os aspectos
tecnoloacutegicos econocircmicos poliacuteticos e morais eacute que a inclusatildeo de uma avaliaccedilatildeo
bioeacutetica das novas propostas de inclusatildeo de procedimentos se torna indispensaacutevel
Transportado para o acircmbito da sauacutede suplementar o diagrama de forccedilas dessas tensotildees
antagocircnicas teraacute como resultante uma forte pressatildeo junto agrave ANS para inclusatildeo desses
novos procedimentos criando as condiccedilotildees para uma nova normatizaccedilatildeo no
ordenamento legal (via Rol de Procedimentos) das coberturas obrigatoacuterias
Assim sendo para poder tomar a decisatildeo de incorporar ou natildeo determinado
procedimento por parte da agecircncia reguladora - que teraacute a palavra final sobre a
cobertura obrigatoacuteria da referida tecnologia - e que esteja pautada por uma diretriz que
ordene essa poliacutetica eacute necessaacuterio analisar e escolher o tipo de justiccedila que se propotildee para
a sauacutede suplementar
De fato as coberturas miacutenimas obrigatoacuterias listadas no Rol de Procedimentos
satildeo a referencia legal de cobertura obrigatoacuteria para diagnoacutestico e tratamento de todos os
usuaacuterios de planos de sauacutede Ademais a situaccedilatildeo econocircmica financeira dos usuaacuterios eacute
muito desigual e procedimentos de importacircncia para a recuperaccedilatildeo da sauacutede de muitos
beneficiaacuterios se natildeo forem cobertas pelos planos de sauacutede ou acessiacuteveis pelo SUS
dificilmente seratildeo pagos por desembolso direto da maioria dos beneficiaacuterios
As duacutevidas sobre quando e o quecirc incorporar como cobertura obrigatoacuteria eacute uma
preocupaccedilatildeo de todos aqueles que querem uma sauacutede suplementar digna justa e
equumlitativa
A possibilidade de uma poliacutetica para a sauacutede suplementar que estabeleccedila um rol
miacutenimo obrigatoacuterio para todos os beneficiaacuterios com procedimentos existentes em todas
as regiotildees com atendimento meacutedico psicoloacutegico fonoaudiloacutegico fisioteraacutepico Este
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plano miacutenimo poderaacute ser ampliado opcionalmente com outras coberturas definidas em
novos sub-contratos se adequando assim a realidade das populaccedilotildees mais abastadas e
dispostas a pagar mais para obterem direitos de cobertura adicionais Desta forma
poderia operar a sauacutede suplementar com estrateacutegias semelhante ao poder puacuteblico com
planejamento de prioridades e objetivos de alocaccedilatildeo social de recursos
Necessitamos portanto de um entendimento das vaacuterias concepccedilotildees de justiccedila
para conceituar a justiccedila proposta por esta dissertaccedilatildeo pois enquanto as avaliaccedilotildees
tecnoloacutegicas e as avaliaccedilotildees de custos para cada procedimento podem ser
cientificamente estabelecidas as escolhas eacuteticas sobre o que seria um sistema justo de
coberturas merecem ser profundamente estudadas a partir dos diferentes conceitos de
justiccedila e suas aplicaccedilotildees praacuteticas na sauacutede
Ao moldar uma proposta de mudanccedilas deve-se sempre estar atento agraves limitaccedilotildees
financeiras da atenccedilatildeo agrave sauacutede e para esta dissertaccedilatildeo o foco eacute a sauacutede suplementar que
aleacutem dos recursos monetaacuterios finitos estes devem concorrer com outras necessidades e
aspiraccedilotildees dos beneficiaacuterios e almejar que a utilizaccedilatildeo dessas verbas seja a melhor
possiacutevel dentro de um consenso dentro da Sociedade norteada pela justiccedila distributiva
Com efeito mesmo em economias de livre mercado como o Japatildeo (Sen 1999)
o afastamento do comportamento autocentrado em prol de um interesse coletivo tem
sido utilizado
A proposta desta dissertaccedilatildeo eacute verificar a possibilidade de utilizar os conceitos
bioeacuteticos de beneficecircncia proteccedilatildeo e justiccedila distributiva na incorporaccedilatildeo de novos
procedimentos no rol de coberturas miacutenimas obrigatoacuterias da ANS natildeo pretendendo
tratar em profundidade a teoria econocircmica nem as teorias de justiccedila mas propor uma
vertente - a justiccedila como equumlidade - como instrumento para iniciar um movimento de
maior justiccedila distributiva na sauacutede suplementar
Finalmente acreditamos que a introduccedilatildeo de uma metodologia para a
incorporaccedilatildeo de novos procedimentos que exija evidecircncias cientiacuteficas e que se
preocupe com uma avaliaccedilatildeo dos custos agregados por esses eventuais acreacutescimos
melhoraraacute e muito a elaboraccedilatildeo do rol das coberturas obrigatoacuterias Surge entatildeo os
momentos da escolha por parte da ANS de quais procedimentos seratildeo incorporados e
a proposta desta dissertaccedilatildeo eacute que na hipoacutetese de haver procedimentos com igual
validade cientiacutefica e na existecircncia de restriccedilatildeo econocircmica para incorporaacute-los seja
escolhida a tecnologia que favoreccedila uma melhoria na sauacutede do maior nuacutemero de
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beneficiaacuterios nas piores condiccedilotildees econocircmicas sustentada pelos princiacutepios morais da
justiccedila distributiva beneficecircncia e proteccedilatildeo princiacutepios desenvolvidos pela bioeacutetica
Coberturas nos planos de sauacutede o que incluir e para quem
A legislaccedilatildeo que tantos benefiacutecios assistenciais trouxe agravequeles que utilizam os
planos de sauacutede demanda discussotildees que devem ser iniciadas o mais rapidamente
possiacutevel para permitir o aprimoramento dos efeitos de justiccedila entre os participantes dos
planos
A pluralidade das regiotildees do territoacuterio nacional com suas diversidades de renda
acesso aos serviccedilos de sauacutede tecnologias disponiacuteveis e necessidades de sauacutede e que
compotildeem um mosaico que por melhor que seja a intenccedilatildeo da regulaccedilatildeo universalista
comprometem a equumlidade do sistema pois enquanto alguns usuaacuterios dos planos de
sauacutede tecircm a maioria das suas necessidades de sauacutede atendidas uma grande parte que
utiliza o sistema de sauacutede suplementar por ser um benefiacutecio trabalhista e que vive com
restriccedilotildees financeiras apresenta necessidades ainda natildeo respondidas
Como o sistema da sauacutede suplementar eacute financiado quase na sua totalidade pelo
desembolso dos participantes eacute discutiacutevel embutir no preccedilo e na ldquosuposta coberturardquo a
utilizaccedilatildeo de tecnologias natildeo disponiacuteveis na regiatildeo de moradia do beneficiaacuterio pois
sabemos da dificuldade de locomoccedilatildeo estadia etc para a realizaccedilatildeo de procedimentos
soacute disponiacuteveis em regiotildees longiacutenquas para o beneficiaacuterio
Incluir ainda na cobertura procedimentos cujo preccedilo pode chegar a 250000
doacutelares por paciente como por exemplo a utilizaccedilatildeo de um coraccedilatildeo artificial onera
todo o sistema que poderia com esse recurso promover melhorias na sauacutede de um
maior nuacutemero de beneficiaacuterios
A ANS recebe inuacutemeras solicitaccedilotildees de inclusatildeo de novos procedimentos no
Rol Quase que diariamente chegam indagaccedilotildees sobre novas tecnologias e
principalmente se jaacute fazem parte das coberturas obrigatoacuterias No caso de eventualmente
natildeo estarem incluiacutedos naquela lista de eventos perguntam quando o seratildeo A procura
por novos exames diagnoacutesticos e novos tratamentos nos leva a crer que por mais raacutepida
que fosse a revisatildeo do Rol de Procedimentos da ANS natildeo haveria como dar conta de
todo esse avanccedilo tecnoloacutegico Aliado a esse limite temporal existe ainda uma
preocupaccedilatildeo maior para que servem a quem se destinam e como se garante que essas
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incorporaccedilotildees tenham efetividade e impacto sobre os problemas de sauacutede da populaccedilatildeo
assistida pelo sistema suplementar
Considerando-se que a cobertura obrigatoacuteria de eventos em sauacutede representada
pelo Rol de Procedimentos eacute discutida por Cacircmara Teacutecnica especiacutefica - que eacute composta
por vaacuterios segmentos da sociedade - devemos manter a clareza em relaccedilatildeo agraves diretrizes
das poliacuteticas de sauacutede que devem nortear a incorporaccedilatildeo de novos procedimentos
Para obter eficiecircncia regulatoacuteria pensada como um objetivo especiacutefico que
pode induzir agentes econocircmicos e poliacuteticos a se comportarem de maneira beneacutefica agrave
sociedade devemos fazer escolhas de cobertura meacutedica com bases eacuteticas
A OMS por exemplo estabelece nas suas metas ldquodesenvolver accedilotildees tendentes a
eliminar ou ao menos reduzir ao miacutenimo possiacutevel diferenccedilas desnecessaacuterias evitaacuteveis e
injustas entre grupos humanos com diferentes niacuteveis sociaisrdquo (OMS 1978) Num paiacutes
de enormes diferenccedilas regionais como o Brasil aonde a oferta de serviccedilos eacute
desigualmente distribuiacuteda nas suas regiotildees colocar como cobertura obrigatoacuteria
procedimentos que satildeo disponiacuteveis em uma uacutenica cidade do paiacutes como por exemplo
Satildeo Paulo agudiza ainda mais essas diferenccedilas jaacute que todos vatildeo pagar por um benefiacutecio
ao qual poucos teratildeo acesso e algueacutem que natildeo habite naquela cidade ou regiatildeo seraacute
discriminado por natildeo ter como utilizar esses procedimentos
A proposta defendida nesta dissertaccedilatildeo eacute que exista um rol miacutenimo de
abrangecircncia nacional que contemple soacute os procedimentos ofertados em todas as regiotildees
do territoacuterio nacional que inclua procedimentos de prevenccedilatildeo e que garanta a cobertura
da maioria das doenccedilas em nossa populaccedilatildeo sendo incluiacutedo ainda o atendimento por
outros profissionais da aacuterea da sauacutede aleacutem dos meacutedicos
Ofertar segmentaccedilotildees diferentes em virtude de diferenccedilas regionais que
excluam patologias seria aprofundar ainda mais as desigualdades
A extensatildeo das coberturas contratadas eacute claramente uma questatildeo que afeta todos
os usuaacuterios de planos de sauacutede e afeta tanto os direitos individuais como os direitos da
coletividade Em verdade ao assumir internaccedilotildees sem limite de dias em UTI
disfunccedilotildees renais crocircnicas tratamento a pacientes com AIDS dentre outros o plano de
sauacutede passa a abarcar riscos de magnitude excessiva pois pode um uacutenico evento pode
custar toda sua arrecadaccedilatildeo das pequenas operadoras jaacute para as grandes operadoras o
risco eacute diluiacutedo entre por um maior nuacutemero de usuaacuterios Vale dizer a capacidade
regulatoacuteria do Estado tem que ser usada para impedir que o alto risco tenha seu custo
transferido ao segurado pela criaccedilatildeo de mecanismos de diluiccedilatildeo de riscos como o
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resseguro caso contraacuterio produzir-se-ia um preccedilo individual tatildeo elevado que bloquearia
o acesso de grande parte da populaccedilatildeo ao mercado Agraves vezes um procedimento de
cobertura obrigatoacuteria pode ser beneacutefico a um indiviacuteduo mas ser uma fonte de
desequiliacutebrio financeiro para o total dos usuaacuterios
Importa lembrar ainda na sauacutede suplementar as externalidades negativas e
positivas ldquoExternalidade positivardquo eacute um conceito econocircmico definido pela quantidade
crescente demandada de procedimentos em decorrecircncia do crescimento das aquisiccedilotildees
realizadas por outros indiviacuteduos Para Castro (2002) no caso da sauacutede existe a produccedilatildeo
de externalidades positivas especialmente as de um tipo especial chamado de bem
puacuteblico cuja principal caracteriacutestica eacute a inexistecircncia de rivalidade e de exclusatildeo no
consumo ou seja todos podem consumir o mesmo bem ao mesmo tempo Essas
externalidades destacam a necessidade de abordagem de coberturas e accedilotildees em sauacutede do
ponto de vista sobretudo do interesse coletivo
Mas para Schramm a alocaccedilatildeo de recursos se torna um problema complexo e
para solucionaacute-lo devemos ter em conta os aspectos econocircmicos sanitaacuterios poliacuteticos e
morais para obter uma satisfaccedilatildeo das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo construindo
um consenso social sobre as modalidades da alocaccedilatildeo baseado no principio da justiccedila
(Schramm 2000)
Considera-se que o conjunto dos usuaacuterios seraacute afetado pelas decisotildees que
impliquem em obrigatoriedade de cobertura e que as diretrizes que permitirem essa
inclusatildeo deveratildeo atender criteacuterios de justiccedila distributiva pois na ausecircncia dessas
diretrizes tais decisotildees seratildeo discricionaacuterias ficando a criteacuterio de quem dirige o plano
de sauacutede o poder de decidir caso a caso
Esse foi o entendimento que originou o Rol de Procedimentos pois cada
operadora cobria uma lista de procedimentos de acordo com criteacuterios proacuteprios
chegando agraves vezes a autorizar cirurgias mas natildeo transfusatildeo sanguumliacutenea mesmo quando
necessaacuteria ao ato ciruacutergico
Quando se discutem accedilotildees em sauacutede que afetam mais de trinta milhotildees de
pessoas eacute inaceitaacutevel que o princiacutepio eacutetico da distribuiccedilatildeo dos bens (representados pelas
coberturas) seja norteada por valores que natildeo sejam legitimados pelo coletivo dos
usuaacuterios em consenso
Apesar de natildeo haver consenso quanto agrave natureza da diferenccedila entre pobreza e
desigualdade (Cohn e Elias 2002) as diferenccedilas entre os beneficiaacuterios dos planos
privados de assistecircncia agrave sauacutede potildeem ser descritas como renda consumo de serviccedilos
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baacutesicos grau de satisfaccedilatildeo das necessidades baacutesicas refletindo as disparidades da
sociedade brasileira
Para melhorar a justiccedila distributiva podemos utilizar o criteacuterio assumido pelo
princiacutepio da equumlidade o tratamento desigual eacute justo quando eacute beneacutefico ao indiviacuteduo
mais carente (Rawls 2000) Para Malta (2001200) citando Whitehead 1990 a
equumlidade eacute definida como a superaccedilatildeo de desigualdades que em determinado contexto
histoacuterico e social satildeo evitaacuteveis e consideradas injustas implicando que necessidades
diferenciadas da populaccedilatildeo sejam atendidas por meio de accedilotildees governamentais ndash a ANS
como ente regulador - tambeacutem diferenciadas
Assim a incorporaccedilatildeo de procedimentos mais justa eacute aquela que possui maior
capacidade de aumentar o niacutevel de utilidade do usuaacuterio em piores condiccedilotildees sendo
utilidade simplesmente uma quantificaccedilatildeo das preferecircncias de uma pessoa em relaccedilatildeo
a certos objetos ou accedilotildees e ao prazer ou felicidade que obteraacute a partir de cada escolha
(Bentham 1974)
O conceito de utilidade eacute atualmente incorporado pela teoria do consumidor
com o intuito de estabelecer uma teoria de comportamento do indiviacuteduo pela qual este
possa obter o maacuteximo de satisfaccedilatildeo (ou utilidade) a partir de sua capacidade de
consumir os diversos bens disponiacuteveis e respeitando o viacutenculo da restriccedilatildeo
orccedilamentaacuteria mas sem uma preocupaccedilatildeo direta com a justiccedila distributiva
Para melhor entender a quem se destinam as incorporaccedilotildees de novos
procedimentos e quem as utiliza devemos pensar a relaccedilatildeo profissional de sauacutede
paciente verificando se eacute realmente o paciente quem esta sendo priorizado na proposta
terapecircutica Deve-se verificar se estatildeo sendo mantidos os padrotildees de competecircncia
profissional e quando satildeo proporcionadas orientaccedilotildees especializadas em questotildees de
sauacutede - tais como estabelecimento de medidas de prevenccedilatildeo como opccedilotildees dieteacuteticas
prescriccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos e outros - as mesmas devem ser fornecidas com clareza
para serem compreendidas pelos pacientes Com efeito entender que a produccedilatildeo de
cuidados em sauacutede depende soacute dos profissionais nela envolvidos eacute resumir de maneira
simplista a complexa teia que se forma na relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila a qual envolve
inevitavelmente e ao mesmo tempo procedimentos (que devem ser eficazes e efetivos)
e relaccedilotildees entre atores humanos cujas necessidades e desejos legiacutetimos devem ser tidos
em devida conta para que uma accedilatildeo seja ao mesmo tempo pragmaticamente sustentaacutevel
(porque preocupada em otimizar a relaccedilatildeo entre meios e fins) e eticamente legiacutetima
isto eacute aceitaacutevel por qualquer agente razoaacutevel preocupado com o ldquooutro de sirdquo
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Aleacutem dos jaacute mencionados profissionais temos o ldquocomplexo industrial na sauacutederdquo
intrincada rede na qual se encontram as industrias as universidades os fornecedores e
os prestadores e onde existem interesses financeiros sobrepujando agraves vezes a
importacircncia dos cuidados de sauacutede
Essa discussatildeo sobre coberturas obrigatoacuterias e incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica na
sauacutede suplementar vem alcanccedilando nos uacuteltimos anos uma grande repercussatildeo tendo
ocorrido em dezembro de 2003 em Satildeo Paulo um Foacuterum da Associaccedilatildeo das
Operadoras de Autogestatildeo (UNIDAS) sobre incorporaccedilatildeo de novos procedimentos
Nesse Foacuterum foram proferidas algumas palestras que demonstram a preocupaccedilatildeo e o
interesse despertado
Para Alberto Hideki Kanamura meacutedico consultor de operadoras ldquoa praacutetica
meacutedica deixou de ser algo que soacute deve interessar ao meacutedico e ao seu paciente mas eacute um
ato que pela importacircncia da repercussatildeo econocircmica e social precisa ser balizado por
criteacuterios que levem em conta o interesse coletivo e as disponibilidades [em recursos] do
grupo de usuaacuterios A sauacutede como direito norteado pelo princiacutepio da universalidade de
acesso eacute essencial para uma sociedade mais justa Mas fazer acreditar que esse direito eacute
ilimitado em qualidade e quantidade beira a irresponsabilidade natildeo se coadunando com
o mundo real contemporacircneo [caracterizado por] demandas infinitas e recursos
financeiros sempre finitosrdquo (Kanamura 2003)
Pode-se introduzir tambeacutem a questatildeo das necessidades de sauacutede A indagaccedilatildeo
sobre a adequaccedilatildeo a correspondecircncia entra as necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
assistida pelos planos de sauacutede e a soluccedilatildeo para satisfazecirc-las de maneira justa eacute uma das
mais difiacuteceis no acircmbito da regulaccedilatildeo em sauacutede suplementar
O recorte necessaacuterio por tratar-se de sauacutede suplementar eacute que as necessidades
de sauacutede que abordaremos satildeo as mais restritas - entendidas como aquelas que se
preocupam com os fatores determinantes do processo sauacutede-doenccedila - pois um conceito
mais amplo natildeo eacute de competecircncia da sauacutede suplementar (corretas condiccedilotildees de moradia
transporte ocupaccedilatildeo profissional exceto nos casos em que a ocupaccedilatildeo coloque em risco
imediato ou mediato de adoecer) A partir da aceitaccedilatildeo de que as pessoas tecircm diferentes
necessidades em sauacutede e de que o saber meacutedico natildeo pode dar conta de todas as
necessidades eacute que se propotildee que outros saberes integrem a lista de procedimentos
miacutenimos obrigatoacuterios dos planos de sauacutede
Porque entatildeo utilizar os princiacutepios da Bioeacutetica na justa incorporaccedilatildeo de novos
procedimentos na sauacutede suplementar
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Como afirma Paulo Antonio de Carvalho Fortes em seu trabalho sobre
microalocaccedilatildeo de escassos recursos na assistecircncia agrave sauacutede a Bioeacutetica tem acentuado sua
preocupaccedilatildeo com a alocaccedilatildeo de recursos na sauacutede procurando compreender os
princiacutepios e valores eacuteticos envolvidos na tomada de decisatildeo para distribuir e priorizar
recursos (Fortes 2002)
Eacute associando o processo de avaliaccedilotildees econocircmicas a criteacuterios eacuteticos (retomando
assim o nexo profundo entre a economia e a eacutetica isto eacute entre a ponderaccedilatildeo sobre o uacutetil
e o natildeo uacutetil por um lado e o certo e o errado por outro) que se constroacutei um modelo de
incorporaccedilotildees em sauacutede que seja ao mesmo tempo mais loacutegico mais efetivo e mais
justo
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Capiacutetulo1
BIOEacuteTICA COMO FERRAMENTA NA INCORPORACcedilAtildeO DE NOVAS
TECNOLOGIAS
ldquoA competecircncia eacutetica eacute uma necessidade atual e provavelmente tornar-se-aacute
progressivamente mais necessaacuteria agrave medida que os novos conhecimentos cientiacuteficos e
tecnoloacutegicos evoluiacuteremrdquo (Francisconi1997)
A Bioeacutetica entendida como um dos acircmbitos mais desenvolvidos do campo das
eacuteticas aplicadas se preocupa com a anaacutelise rigorosa e criacutetica dos argumentos morais
sobre os atos humanos cujos efeitos podem afetar profunda e irreversivelmente os
outros humanos e seu habitat (Kottow 1995) aleacutem de procurar dizer o que eacute correto ou
mais correto fazer numa situaccedilatildeo determinada em que se deve escolher uma accedilatildeo ou
outra
Existem evidentemente concepccedilotildees diferentes e legiacutetimas de bioeacutetica mas que
natildeo eacute pertinente apresentar aqui pois natildeo eacute este o escopo de nosso trabalho visto que
este pretende ser mais ldquoinstrumentalrdquo no sentido de propor ferramentas eacuteticas capazes
de resolver os conflitos morais que surgem na implementaccedilatildeo do Rol de Procedimentos
Assim sendo e considerando o contexto democraacutetico e pluralista que em princiacutepio
caracteriza a sociedade brasileira qualquer gestor de programa de sauacutede deveraacute ter em
devida conta as necessidades legiacutetimas de sauacutede que a nosso ver podem ser abordadas
pela vertente da bioeacutetica que apresentaremos a seguir Mas antes disso devemos
considerar aquelas vertentes que podem ser as potenciais candidatas para tal ofiacutecio
Em primeiro lugar existe a corrente principialista desenvolvida desde a
segunda metade dos anos 70 do seacuteculo passado nos Estados Unidos e em geral nos
paiacuteses de liacutengua inglesa em particular pelos pesquisadores do Kennedy Institute da
Georgetown University Seus principais formuladores satildeo Tom Beauchamp e James
Childress que em seu tratado Principles of Biomedical Ethics (Beuchampe Childress
1994) fornecem um modelo de anaacutelise baseado nos quatro princiacutepios da natildeo
maleficecircncia beneficecircncia autonomia e justiccedila De fato o modelo desses autores eacute uma
reformulaccedilatildeo dos princiacutepios contidos no Informe Belmont (The National Commission
For The Protection Of Human Subjects Of Biomedical And Behavioral Research1978)
Os postulados desta eacutetica utilitarista satildeo bem conhecidos Na verdade o ponto
de partida pode ser indicado por aquilo que se denomina princiacutepio da utilidade a ser
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formulado da seguinte maneira uma accedilatildeo eacute uacutetil e portanto justa eacutetica e correta
quando traz mais felicidade do que sofrimento aos atingidos Deste modo o prejuiacutezo de
alguns poderia ser justificado pelo benefiacutecio de outros desde que estes estivessem em
maior nuacutemero (caacutelculo de maximizaccedilatildeo do bem)
Para Sen uma importante criacutetica ao modelo do utilitarismo eacute que a valoraccedilatildeo da
utilidade eacute relativa sofrendo a influencia da posiccedilatildeo e sensibilidade do agente da
avaliaccedilatildeo moral Ele afirma que o que uma pessoa ou grupo maximiza pode ser
considerado uma questatildeo relativa dependente de quais parecem ser as variaacuteveis de
controle apropriadas e de quais variaccedilotildees satildeo julgadas como um meio de controle
conveniente ou correto exercido pelo agente ou grupo (Sen 1999) Por sua vez e apesar
das diferenccedilas substantivas entre os dois autores para Rawls o utilitarismo pode ser
criticado por vaacuterias razotildees tais como ldquoo principio de escolha para uma associaccedilatildeo de
homens eacute interpretado como uma extensatildeo do principio de escolha de um soacute homemrdquo
(200035) ldquopela incapacidade de hierarquizar e reconhecer o valor dos criteacuterios
pessoaisrdquo (200036) e a caracteriacutestica que ele considera a mais surpreendente da visatildeo
utilitarista que ldquoeacute o fato da ausecircncia de importacircncia da maneira como eacute distribuiacuteda a
soma das satisfaccedilotildees entre os indiviacuteduosrdquo (200037)
Para Schramm (2002) a eacutetica pode ser definida como a ciecircncia do ethos
sendo que ethos pode ter trecircs diferentes entendimentos com guarita ou proteccedilatildeo como
ldquohaacutebitosrdquo no sentido mais amplo de moral compartilhada por uma comunidade e
finalmente como comportamento individual ou ldquocaraacuteterrdquo que por sua vez pode ser
entendido kantianamente como imperativo de conduta assumido cuja observacircncia natildeo
estaacute condicionada agrave coerccedilatildeo externa mas interna isto eacute vinculada agrave estrutura moral do
sujeito mais do que a convenccedilotildees socialmente estabelecidas Apesar desses trecircs niacuteveis
em que a eticidade de um ato pode se manifestar a eacutetica tem de fato um denominador
comum isto eacute o fato de sempre ter a ver com alguma qualidade da relaccedilatildeo entre um
sujeito humano vivo (no momento de seu agir) chamado agente moral e um outro
sujeito tambeacutem vivo que pode ser um outro agente moral ou um paciente moral sendo
que tanto agentes como pacientes devem (e esta eacute uma condiccedilatildeo necessaacuteria da eticidade
de um ato) ser seres vivos
O autor entende a bioeacutetica como um produto tiacutepico da cultura da segunda metade
do seacuteculo XX pois deve enfrentar pelo menos trecircs dentre os principais desafios da
cultura contemporacircnea a saber middot a complexidade dos fenocircmenos a serem analisados -
inclusive de muitos daqueles considerados por muito tempo como simples antes que o
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paradigma quacircntico veio demonstrar o contexto de incerteza em que se datildeo nossos
saberes a procura de um meacutetodo - indicado pelos termos interdisciplinaridade e
transdisciplinaridade supostamente capaz de superar a fratura entre as duas culturas
(a cientiacutefica e a humaniacutestica) estabelecer uma nova alianccedila entre elas e de forma
mais geral construir os viacutenculos entre os conhecimentos especializados pertinentes e o
contexto em que se produzem a fim de produzir novas possibilidades de conhecimento
(Schramm 2002610)
Assim sendo a tentativa de reduzir o campo da bioeacutetica agrave mera deontologia isto
eacute aos deveres que o profissional tem de acordo com os coacutedigos morais que regem seu
atuar profissional ndash como pode ser por exemplo o caso da concepccedilatildeo que identifica a
bioeacutetica com a eacutetica meacutedica baseada nos princiacutepios hipocraacuteticos da natildeo maleficecircncia e
da beneficecircncia - e em algumas regras de etiqueta que regulam as relaccedilotildees entre colegas
de profissatildeo esquece que as eacuteticas aplicadas em geral e a bioeacutetica em particular natildeo
se reduzem a uma adaptaccedilatildeo da antiga deontologia e que eacutetica aplicada e bioeacutetica
outrossim se preocupam com questotildees teleoloacutegicas isto eacute com as consequumlecircncias dos
atos sobre os sujeitos que satildeo objetos de suas praacuteticas com a dignidade e o exerciacutecio da
autonomia individual com a justiccedila e em particular com sua vertente baseada na
equumlidade
Em outras palavras a bioeacutetica natildeo mais entendida no seu sentido restrito de
eacutetica meacutedica hipocraacutetica ndash mas natildeo necessariamente contradizendo esta visto que pode
recuperar seus princiacutepios integrando-os num universo de sentido mais amplo e
problemaacutetico - se insere portanto na complexidade do mundo nos debates
metodoloacutegicos sobre a amplitude do campo no qual se insere (a bioeacutetica eacute uma
disciplina ou um campo interdisciplinar) e nas discussotildees sobre o tipo de racionalidade
que fundamenta ou legitima a argumentaccedilatildeo moral e os procedimentos que visam agrave
soluccedilatildeo de conflitos (Schramm 2002)
A produccedilatildeo sempre constante de novos procedimentos e as indagaccedilotildeeseacuteticas resultantes
A Medicina e as novas tecnologias em constante desenvolvimento e que
paulatinamente satildeo incorporadas nela nos oferecem recursos operacionais que seriam
inimaginaacuteveis haacute cinquumlenta anos Novos tratamentos novos diagnoacutesticos e novas
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possibilidades nos satildeo oferecidos diariamente e essas novidades parecem abalar os
paradigmas anteriores Mas aleacutem disso este novo conhecimento com frequumlecircncia abala
valores vigentes que se contrapotildeem agrave sua aplicaccedilatildeo praacutetica ensejando um embate no
qual as forccedilas inerciais de preservaccedilatildeo de valores modularatildeo a inserccedilatildeo econocircmica da
inovaccedilatildeo enquanto os agentes sociais e econocircmicos pressionaratildeo para ajustar a escala
de valores aos seus interesses
Essa tensatildeo eacute acentuada pelo cada vez menor tempo decorrente entre a revelaccedilatildeo
do novo conhecimento e sua aplicaccedilatildeo jaacute que eacute notoacuteria a reduccedilatildeo da vida uacutetil dos
paradigmas (as realizaccedilotildees cientiacuteficas universalmente reconhecidas que durante algum
tempo fornecem problemas e soluccedilotildees modelares para uma comunidade de praticantes
de uma tecnologia) conforme a anaacutelise elaborada por Thomas Kuhn (1995) Com
efeito para Kuhn um paradigma existente quando entra em sua fase de ldquocriserdquo comeccedila
a revelar-se como a uacuteltima fonte dos problemas e erros pois apesar de estar incorreta
ainda eacute utilizada e o universo cientiacutefico que lhe corresponde converte-se em fonte de
erros levando a uma situaccedilatildeo onde nada pode ser pensado corretamente enquanto surge
no horizonte um novo paradigma criando as condiccedilotildees suficientes para uma revoluccedilatildeo
cientiacutefica Essa revoluccedilatildeo cientiacutefica levaraacute natildeo soacute a questionar e tentar superar um
antigo paradigma epistemoloacutegico mas tambeacutem a novos questionamentos eacuteticos na
sociedade podendo acontecer tambeacutem que o questionamento surja antes em campo
eacutetico para em seguida poder eventualmente aplicar-se ao campo epistemoloacutegico e
metodoloacutegicoPara exemplificar esse embate podemos citar o caso das novas
possibilidades decorrentes da clonagem que provocam acirradas discussotildees sobre a
aceitaccedilatildeo ou natildeo dessa teacutecnica e dos resultados decorrentes de sua utilizaccedilatildeo
Para Schramm (1998) na Segunda Revoluccedilatildeo Bioloacutegica apoacutes a descoberta da
estrutura dos aacutecidos nucleacuteicos torna-se possiacutevel uma alianccedila entre o saber-fazer dos
engenheiros e aquele dos bioacutelogos e eacute entatildeo que surge o biotecnologista como ator (e
operaacuterio) da biotecnociecircncia a qual tem-se tornado um novo paradigma cientiacutefico ao
mesmo tempo teoacuterico e praacutetico isto eacute um novo modelo para o saber e o fazer Mas o
surgimento deste novo ldquoparadigma biotecnocientiacuteficordquo amplia tanto o poder humano de
atuaccedilatildeo como a probabilidade dos riscos ligados a suas praacuteticas E com isso
transforma-se tambeacutem a responsabilidade humana em pelo menos dois sentidos visto
que (1) o saber-fazer do biotecnologista afeta a proacutepria identidade do homem ou sua
natureza graccedilas agrave intervenccedilatildeo programada nos seus genes ou programa geneacutetico e
(2) porque a proacutepria compreensatildeo que o humano tem de si se transforma junto como o
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questionamento de suas praacuteticas e de sua posiccedilatildeo no mundo Assim a nova tecnologia
torna-se disponiacutevel para ser objeto das mais variadas especulaccedilotildees e consequumlentemente
motivo de controveacutersias morais antes impensadas
Os princiacutepios da beneficecircncia autonomia e natildeo maleficecircncia
A beneficecircncia no seu sentido estrito deve ser entendida conforme o Relatoacuterio
Belmont como uma dupla obrigaccedilatildeo primeiramente a de natildeo causar danos e em
segundo lugar a de maximizar o nuacutemero de possiacuteveis benefiacutecios minimizando os
prejuiacutezos(The National Commission For The Protection Of Human Subjects Of
Biomedical And Behavioral Research1978)
No Relatoacuterio Belmont focalizado na proteccedilatildeo dos seres humanos na pesquisa
meacutedica e na pesquisa sobre a conduta as obrigaccedilotildees de beneficecircncia satildeo proacuteprias dos
pesquisadores em particular e da sociedade de forma geral pois esta deve zelar sobre os
riscos e benefiacutecios decorrentes das pesquisas sobre a humanidade
A beneficecircncia no sentido de paternalismo isto eacute quando um agente toma as
decisotildees pelo outro tem que seguir os criteacuterios que uma sociedade livre e esclarecida
aceita como justos para proteger seus membros com particular vulnerabilidade ou
insanos A intervenccedilatildeo paternalista soacute se justifica pela perda da razatildeo ou vontade do
sujeito
O princiacutepio da beneficecircncia significa atuar em favor do bem-estar ou em
benefiacutecio do outro e tambeacutem evitar ou aliviar o mal e o dano que eacute de fato uma
maneira ldquoforterdquo de incorporar o princiacutepio hipocraacutetico da natildeo maleficecircncia Eacute tambeacutem
entendido como a obrigaccedilatildeo dos profissionais da sauacutede de fazer o bem aos pacientes
por meio de atos positivos incluindo a utilizaccedilatildeo de todas as estrateacutegias que possam
oferecer suporte e aliviar o sofrimento dos pacientes e familiares
Este princiacutepio direciona as consideraccedilotildees eacuteticas dos profissionais de sauacutede nas
situaccedilotildees em que a autonomia dos pacientes se acha comprometida cabendo a terceiros
ndash familiares ou os profissionais de sauacutede - sua aplicaccedilatildeo a fim de evitar que causem
danos a si proacuteprios Mesmo nestes casos deve-se procurar saber como desejam ser
auxiliados A impossibilidade de tomar uma decisatildeo natildeo implica na perda do direito a
ser tratado como sujeito e a pesar de natildeo haver uma prioridade lexical entre os dois
princiacutepios o princiacutepio do respeito agrave autonomia modera o da beneficecircncia certificar-se
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que o tratamento natildeo causaraacute mais danos (o princiacutepio da natildeo-maleficecircncia modera o da
beneficecircncia) aleacutem de levar em consideraccedilatildeo as necessidades e os direitos dos pacientes
(o princiacutepio da justiccedila modera o da beneficecircncia)
Podemos ainda ampliar o horizonte do indiviacuteduo para a coletividade e incluir
dentro do principio da beneficecircncia a avaliaccedilatildeo de efetividade O benefiacutecio provaacutevel eacute
um criteacuterio vinculado ao princiacutepio pragmaacutetico da efetividade (funciona) mas que
provavelmente deve ser desvinculado da conotaccedilatildeo ldquopaternalistardquo da beneficecircncia Eacute
utilizado no processo de tomada de decisatildeo para estabelecer preferencialmente com
base em dados estatiacutesticos oriundos da experiecircncia da proacutepria equipe de sauacutede ou da
literatura cientiacutefica qual a probabilidade que cada indiviacuteduo em particular ou um grupo
de indiviacuteduos tem em se beneficiar do recurso que estaacute sendo disputado
Utilizar avaliaccedilotildees de eficaacutecia ou eficiecircncia de uma incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica
pode ser entendido num sentido ampliado como uma das propostas da utilizaccedilatildeo do
criteacuterio bioeacutetico da beneficecircncia nas alocaccedilotildees de recursos na sauacutede suplementar
Diferentes propostas terapecircuticas podem ser avaliadas em relaccedilatildeo ao seu
potencial de evitar ou remover sintomas ou sofrimentos resultando na promoccedilatildeo do
bem-estar do paciente Interromper um tratamento dependendo do contexto pode ser
uma accedilatildeo de beneficecircncia caso sua continuidade seja considerado como prejuiacutezo ou
sofrimento pelo paciente podendo este exercer sua autonomia que refreia a
beneficecircncia
Qual a vida que se tecircm e qual a que se deseja satildeo questotildees a serem debatidas
entre o profissional de sauacutede e o paciente
O princiacutepio de natildeo maleficecircncia primum non nocere que eacute de fato a versatildeo
ldquofracardquo do anterior visto que define o que deve ser evitado estabelece a obrigaccedilatildeo de
natildeo causar danos Este princiacutepio eacute particularmente importante na medida em que se
desenvolvem accedilotildees terapecircuticas que em princiacutepio visam o benefiacutecio do paciente mas
que podem embutir riscos de danos agraves vezes inevitaacuteveis e que devem ser analisados no
tratamento do paciente
Incontaacuteveis satildeo as ocasiotildees em que seria bem mais cocircmodo para o meacutedico non
agere circunstacircncias que se tornam cada vez mais frequumlentes na Medicina
contemporacircnea em que aos maiores recursos correspondem maiores riscos Os avanccedilos
tecnocientiacuteficos e biotecnocientiacuteficos assim como a disponibilidade limitada de
recursos com efeitos agraves vezes desconhecidos de fato impotildee-nos necessariamente ver
naquele postulado mera cautela para a accedilatildeo do meacutedico o qual natildeo deve ultrapassar os
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limites da prudecircncia Ao mesmo tempo em que a prudecircncia exige cautela esta natildeo pode
impedir de agir em beneficio do paciente O princiacutepio da beneficecircncia tem um norteador
maior e conduz a assumir riscos nem sempre possiacuteveis de serem calculados com a
seguranccedila que se pretende no preceito do non nocere
Auxilio da Bioeacutetica na escolha das incorporaccedilotildees
A bioeacutetica enquanto eacutetica aplicada pode ser considerada atualmente como uma
ferramenta ao mesmo tempo conceitual e pragmaacutetica quer dizer ao serviccedilo seja da
anaacutelise seja da resoluccedilatildeo dos conflitos e dilemas morais que surgem com as praacuteticas no
campo das aplicaccedilotildees das tecnologias da sauacutede A bioeacutetica portanto pode e deve ser
utilizada como uma poderosa ferramenta na tentativa de construccedilatildeo de uma
convergecircncia de soluccedilotildees para o complexo problema de estabelecer um modelo de
assistecircncia na sauacutede suplementar que incorpore novas tecnologias de uma maneira
criacutetica e ordenada pelas necessidades de sauacutede
Em outros termos eacute preciso enfrentar um desafio que consiste em equacionar a
extensatildeo da cobertura e a quantidade e qualidade de procedimentos disponiacuteveis para os
indiviacuteduos que precisam ser assistidos em sua vulnerabilidade e desamparo com as
limitaccedilotildees econocircmicas do sistema
A sauacutede suplementar por ser de contrataccedilatildeo privada e de financiamento na
maioria dos valores privado pois parte dos recursos satildeo puacuteblicos decorrentes da
renuacutencia fiscal do Estado no Imposto de Renda tem que barganhar por recursos de
financiamento por parte dos contratantes O dinheiro e demais recursos destinados ao
pagamento do plano de sauacutede podem servir tambeacutem para satisfazer interesses e valores
igualmente justos e tidos como indispensaacuteveis a uma vida razoavelmente digna tais
como alimentaccedilatildeo lazer educaccedilatildeo e outros mais Em suma como nos ensinou o
filoacutesofo norte-americano Michael Walzer (1983) quando temos que enfrentar a questatildeo
sanitaacuteria do ponto de vista da justiccedila distributiva e preocupados em respeitar a real
complexidade que as sociedades contemporacircneas adquiriram historicamente devemos
tambeacutem enfrentar o desafio de reconhecer que para as pessoas existem vaacuterias esferas
legiacutetimas de justiccedila cada uma contendo um bem considerado fundamental natildeo
redutiacutevel aos outros o que eacute congruente com as colocaccedilotildees feitas por Sen relativas ao
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respeito agraves capabilities individuais Com efeito eacute este o sentido do pluralismo
democraacutetico contemporacircneo o qual implica que natildeo existe nenhum bem fundamental
que possa ser considerado como aquele que teria uma prioridade lexical sobre os
demais independentemente das contingecircncias histoacutericas e existenciais que podem
muito bem fazer com que uma ordem de prioridade seja suplantada por outra
(Schramm 2002)
Proteccedilatildeo
A eacutetica da proteccedilatildeo esta fundamentada na obrigaccedilatildeo do Estado em proteger a
integralidade fiacutesica de seus cidadatildeos A proteccedilatildeo garantindo a cobertura das
necessidades baacutesicas e permitindo ao indiviacuteduo o acesso a suas potencialidades
principalmente manter sua forccedila laborativa foi uma poliacutetica de sauacutede desde o seacuteculo
XVIII A proteccedilatildeo sanitaacuteria foi ampliando sua clientela estendendo todos os esforccedilos a
toda a sociedade e natildeo soacute aos trabalhadores no decorrer dos tempos Ampliou tambeacutem
seu campo para accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedilas e promoccedilatildeo agrave sauacutede e a um ambiente
saudaacutevel Neste sentido Schramm amp Kottow (2001 954) defendem que ldquoo Estado deve
assumir obrigaccedilotildees sanitaacuterias que implicam uma eacutetica da responsabilidade socialrdquo
caracterizada como uma eacutetica de proteccedilatildeo ou seja a atitude de cobertura das
necessidades essenciais dos outros Como afirmam os autores essas necessidades ldquosatildeo
aquelas que devem ser satisfeitas para que o afetado possa atender a outras
necessidadesrdquo e escolher entre projetos de vida alternativos (Schramm amp Kottow 2001
953)
A visatildeo de um princiacutepio de proteccedilatildeo na prestaccedilatildeo de assistecircncia agrave sauacutede coincide
com os objetos desta dissertaccedilatildeo ao assumir que um indiviacuteduo isolado se torna mais
vulneraacutevel e que para sanar esta situaccedilatildeo o coletivo (representado no caso pela
totalidade dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede) devam unir os esforccedilos e elaborar em
conjunto estrateacutegias para a obtenccedilatildeo de bens comuns
A eacutetica da proteccedilatildeo deve ser entendida como um compromisso praacutetico que
utiliza avaliaccedilotildees de eficaacutecia como condiccedilatildeo necessaacuteria aacute utilizaccedilatildeo de determinado
procedimento e que coloca a posiccedilatildeo individual do agente secundaacuteria agraves necessidades
da sociedade
Para Kottow (2001) qualquer programa de proteccedilatildeo deve cobrir pelo menos aos
mais necessitados atendendo as suas necessidades em sauacutede entendendo que com isso
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satildeo atendidos os requerimentos para poder ter acesso aos bens baacutesicos podendo fazer
uso das opccedilotildees da sociedade aonde vive As necessidades para esse autor satildeo aquelas
reconhecidas como impostergaacuteveis e baacutesicas e que necessitam de soluccedilatildeo para poder
atender as necessidades em outros aspectos da vida
Pode ser possiacutevel definir o princiacutepio de proteccedilatildeo como uma derivaccedilatildeo social do
principio de beneficencia da eacutetica do cuidado auxiliando os vuneraacuteveis com uma
assimetria favoraacutevel de recursos natildeo utilizando portanto a distribuiccedilatildeo igualitaacuteria e
sim uma equumlidade com beneficio da populaccedilatildeo mais desprotegida
Entre as obrigaccedilotildees sanitaacuterias do Estado inclui-se a proteccedilatildeo da sauacutede das
populaccedilotildees ndash objeto da sauacutede puacuteblica ndash e suas medidas de prevenccedilatildeo de doenccedilas e
promoccedilatildeo da sauacutede que constituem de fato dois aspectos da proteccedilatildeo
Por fim existe um desafio que consiste em implementar poliacuteticas protetoras
capazes de integrar do ponto de vista da cobertura de procedimentos na sauacutede
suplementar o vasto territoacuterio constituiacutedo pelos vaacuterios Brasis existentes
Trata-se portanto de um principio que engloba os princiacutepios fundamentais
(Beneficecircncia Autonomia Justiccedila Natildeo Maleficecircncia) pois integra e daacute coerecircncia a
aplicaccedilatildeo desses
Assumir a eacutetica da proteccedilatildeo dentro da sauacutede suplementar eacute um desafio que todos os
envolvidos na produccedilatildeo efetiva dos cuidados em sauacutede devemos enfrentar
Mas de qual justiccedila estamos falando
Para colocar a justiccedila como uma ferramenta capaz de estabelecer prioridades na
incorporaccedilatildeo de novos procedimentos no rol deve-se iniciar lembrando brevemente as
principais concepccedilotildees de justiccedila desenvolvidas ao longo do arco histoacuterico
Justiccedila como proporcionalidade natural
A teoria da justiccedila formulada pelos pensadores gregos entendia a justiccedila como
uma propriedade natural das coisas Ao ser humano caberia apenas conhececirc-las e
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respeitaacute-las Havendo uma lei natural imutaacutevel tudo teria o seu lugar no plano coacutesmico
ou mesmo no das relaccedilotildees humanas
Platatildeo descreve uma sociedade naturalmente ordenada e estabelece em seu livro
ldquoA Repuacuteblicardquo uma diferenciaccedilatildeo na categoria dos homens a categoria de homens
inferiores os artesatildeos ao lado de outros que naturalmente seriam forjados para o
comando poliacutetico os governantes Os indiviacuteduos inferiores prestariam permanente
obediecircncia aos governantes a mesma que habitualmente se devotava aos pais
Nesta concepccedilatildeo a justiccedila eacute uma propriedade natural das coisas que o homem
natildeo tem mais que conhecer e respeitar Este eacute o sentido que os filoacutesofos gregos datildeo agrave
palavra dikaiosyne na medida que satildeo naturais as coisas satildeo justas e qualquer tipo de
desajuste constitui um tipo de desnaturalizaccedilatildeo
Liberdade contratual
Apoacutes ser concebida como situaccedilatildeo natural a justiccedila adquiriu as caracteriacutesticas de
uma estrita decisatildeo moral fundada socialmente Somente na modernidade a justiccedila
deixou de ser concebida como condiccedilatildeo natural para transformar-se em decisatildeo moral
Esta concepccedilatildeo considera que o Homem estaacute acima da Natureza e eacute a uacutenica e legiacutetima
fonte de direitos Evoluiu-se no entendimento da justiccedila como valor intriacutenseco de uma
lei natural para um bem decidido em termos de um contrato social Este novo pacto
passou a ditar as normas de relaccedilatildeo entre o suacutedito e o soberano natildeo mais pela
submissatildeo mas sim por uma decisatildeo livre
Por este conceito a distribuiccedilatildeo de honras e riquezas se daacute por vaacuterios motivos
que satildeo a aquisiccedilatildeo pelo trabalho por heranccedila ou obseacutequio natildeo havendo nenhum
movimento de redistribuiccedilatildeo dos bens dentro da Sociedade baseados em conceitos
eacuteticos Para incluir este conceito de justiccedila no contexto da sauacutede os novos liberais
como Dan Beauchamp e Baruch Brody reafirmam que a sauacutede eacute um bem individual
que deve ser protegido pelo Estado atraveacutes do impedimento de malefiacutecios que impeccedilam
a integridade das pessoas e natildeo pela garantia do Estado agrave assistecircncia agrave sauacutede isto eacute que
a responsabilidade do Estado estaacute na garantia da integridade fiacutesica evitando situaccedilotildees
que coloquem a pessoa em risco como por exemplo proibindo a venda de substancias
toacutexicas mas natildeo garantindo ou provendo o atendimento meacutedico gratuito Os novos
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liberais acreditam que deva ser ofertada uma proteccedilatildeo sanitaacuteria e natildeo uma assistecircncia
sanitaacuteria como um direito pessoal
Igualdade social
A partir de Marx e Engels que negam o direito agrave propriedade dos bens de
produccedilatildeo o marxismo permite uma nova definiccedilatildeo da justiccedila distributiva definindo que
o que se deve distribuir equumlitativamente natildeo satildeo os meios de produccedilatildeo e sim os de
consumo assumindo que cada um deve receber segundo suas necessidades
Marx dizia que soacute se conseguiria a justiccedila social anulando a propriedade privada
transformando-a em propriedade coletiva Atacava portanto o socialismo a tese central
dos regimes liberais que se apoacuteiam no respeito irrestrito agrave propriedade privada O
Estado liberal para os socialistas eacute uma superestrutura edificada sobre uma infra-
estrutura desigual e que apenas faz institucionalizar a injusticcedila
Entendia Marx que o liberalismo apenas transferira de matildeos o poder dos
senhores feudais para a burguesia A propriedade privada empregava o proletaacuterio
(aquele que recebe uma gratificaccedilatildeo monetaacuteria pelo seu trabalho) que na condiccedilatildeo de
assalariado fazia crescer o poder da burguesia (mais valia) sem receber em troca
qualquer parcela do poder Propotildee uma maneira de se construir a sociedade de maneira
justa que seria obtida tornando os bens de produccedilatildeo em propriedades comuns
Bem-estar coletivo
Neste modelo a justiccedila natildeo se define como mera liberdade contratual nem como
igualdade social mas como bem estar coletivo Repercute nas funccedilotildees do Estado que
passa a promover e proteger natildeo soacute os direitos inatos do indiviacuteduo assim como os
determinados por lei Assuntos tais como duraccedilatildeo da jornada de trabalho proteccedilatildeo agraves
gestantes proibiccedilatildeo do trabalho infantil e proteccedilatildeo aos desempregados satildeo objeto da
determinaccedilatildeo legal do Estado Vem confrontar a proposta do liberalismo democraacutetico
com seu Estado minimalista com a opccedilatildeo de um Estado maximalista quer dizer um
Estado que promove e ampara seus cidadatildeos a economia nacional e amplia os direitos
exigiacuteveis ao Estado Enquanto o liberalismo aponta uma proteccedilatildeo sanitaacuteria o Estado de
bem-estar defende o direito agrave assistecircncia sanitaacuteria
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Criacuteticas agrave distribuiccedilatildeo dos bens em um estado de bem-estar social
Walzer (1983) enfatiza que ldquotoda comunidade poliacutetica eacute em princiacutepio um lsquoestado
de bem-estarrsquo e deve prover os bens necessaacuterios a todos os seus membros ldquoem
proporccedilatildeo agraves suas necessidadesrdquo de forma que esta provisatildeo sustente a cidadania Na
concepccedilatildeo do autor das ldquoesferas de justiccedilardquo a cidadania eacute um bem primaacuterio sendo
ldquotodas as outras escolhas distributivasrdquo estruturadas em funccedilatildeo do que se faz em relaccedilatildeo
agrave mesma ( Walzer 1983 31)
Para Sen (1999) numa moderna economia de bem-estar as proposiccedilotildees tiacutepicas
dependem de combinar comportamento auto-interessado com a realizaccedilatildeo social
segundo criteacuterios fundamentados na utilidade simples ou seja no resultado total dos
benefiacutecios segundo a magnitude da soma e nada mais eacute considerado de valor
intriacutenseco portanto pode estar melhorando cada vez mais o benefiacutecio dos mais ricos
em detrimento das camadas mais desfavorecidas caso a soma total dos mais ricos for
superior Na medida em que comparaccedilotildees interpessoais de utilidade passaram a ser
evitadas na economia de bem-estar o criteacuterio para avaliar o sucesso foi o oacutetimo de
Pareto que postula o estado social atingiraacute seu aacutepice se e somente se for impossiacutevel
aumentar a utilidade de uma pessoa sem reduzir a utilidade de outra pessoa
(Sen199947) Sen comenta que esse eacute um tipo limitado de ecircxito pois natildeo consegue
garantir nada ldquo[u]m estado pode estar no oacutetimo de Pareto havendo algumas pessoas na
miseacuteria extrema e outras nadando em luxo desde que os miseraacuteveis natildeo possam
melhorar suas condiccedilotildees sem reduzir o luxo dos ricosrdquo (Sen 199948) Como podemos
ver a avaliaccedilatildeo de um ldquooacutetimo de Paretordquo soacute se refere e se preocupa com a eficiecircncia das
utilidades isto eacute se for garantido a melhor soma das utilidades dos bens sem fazer as
comparaccedilotildees interpessoais das preferecircncias deixando de lado as consideraccedilotildees
distributivas que permitiriam melhorar a situaccedilatildeo daqueles em pior situaccedilatildeo
Resumindo para Sen ldquoapesar de sua importacircncia geral o conteuacutedo eacutetico desse
resultado da economia eacute bem modestordquo (Sen 199951)
Rawls tambeacutem levanta importante criacutetica agrave economia da sociedade de bem-
estar como o fato de que o criteacuterio que define as escolhas para a Sociedade eacute
interpretado como uma extensatildeo da escolha de um uacutenico homem Outra importante
criacutetica formulada pelo autor eacute que na visatildeo utilitarista simples isto eacute aquela que se
preocupa unicamente com a soma total dos benefiacutecios natildeo importa exceto de maneira
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indireta como se distribuem os bens entre os indiviacuteduos nem como cada um distribui
suas preferecircncias durante sua vida A grande diferenccedila no criteacuterio de escolha da justiccedila
como equumlidade eacute que nesta os criteacuterios de escolha natildeo satildeo uma extensatildeo dos desejos de
um uacutenico indiviacuteduo mas objeto de um acordo pactuado inicialmente (Rawls 2001)
A partir das teorias brevemente apresentadas escolhi utilizar a teoria da justiccedila
como equumlidade do Rawls que apresentarei a seguir e que tentarei aplicar posteriormente
na elaboraccedilatildeo de um mecanismo de incorporaccedilatildeo de novos procedimentos na sauacutede
suplementar
Como equumlidade
Uma grande tradiccedilatildeo filosoacutefica que atua e vigora ateacute hoje eacute a da linha kantiana
centrada sobre a noccedilatildeo de dever Parte das ideacuteias da vontade e do dever que elevam o
homem acima de um simples ser da Natureza
Kant pensava que a moralidade pode resumir-se num princiacutepio fundamental a
partir do qual se derivam todos os nossos deveres e obrigaccedilotildees Chamou a este princiacutepio
imperativo categoacuterico Kant postula o ldquoimperativo categoacutericordquo como aquele que
determina a agir de tal modo que a maacutexima da vontade individual possa valer sempre ao
mesmo tempo como princiacutepio de uma legislaccedilatildeo universal Natildeo pretendia com esse
imperativo estabelecer uma nova moral mas sua preocupaccedilatildeo era com o agir do homem
na sociedade Estabelece que para agir moralmente em sociedade devemos utilizar o
criteacuterio universalista constituiacutedo pela universalizaccedilatildeo das nossas maacuteximas (em si
subjetivas)
Na oacutetica kantiana o agir humano deveraacute ser regido de tal forma que trate a
humanidade na sua pessoa ou na pessoa de outrem sempre como um fim e nunca
apenas como um meio Isto significa num niacutevel muito superficial que temos o dever
estrito de beneficecircncia relativamente agraves outras pessoas temos de lutar para promover o
seu bem-estar temos de respeitar os seus direitos evitar fazer-lhes mal e em geral
empenhar-nos tanto quanto possiacutevel em promover a realizaccedilatildeo dos fins dos outros
Para Kant os seres humanos tecircm um valor intriacutenseco isto eacute uma dignidade
porque satildeo agentes racionais ou seja agentes livres com capacidade para tomar as suas
proacuteprias decisotildees estabelecer os seus proacuteprios objetivos e guiar a sua conduta pela
razatildeo
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Rawls (2000) muito proacuteximo a algumas ideacuteias fundamentais da eacutetica kantiana
procura estabelecer o princiacutepio da justiccedila como equumlidade partindo do conceito de
pessoa como referente de um absoluto moral Quer com isto dizer que todo ser humano
uma vez alcanccedilada a idade da razatildeo eacute autocircnomo e tem em princiacutepio um perfeito senso
de justiccedila (ou deveria tecirc-lo) Estabelece uma ponte entre os conceitos de pessoa moral
e sociedade bem-ordenada Para que ocorra o perfeito entrosamento entre as duas
variaacuteveis - pessoa e sociedade - estabelecem como imprescindiacuteveis alguns direitos
individuais e sociais
Rawls entende que para a celebraccedilatildeo de um contrato social duas etapas deveratildeo
ser identificadas primeiro a interpretaccedilatildeo da situaccedilatildeo inicial e do problema da escolha
colocada naquele momento e num segundo momento estabelecer um conjunto de
princiacutepios que segundo se procura demonstrar seriam aceitos consensualmente
Assim a ldquojusticcedila como equumlidaderdquo expressa a prioridade do justo sobre o bem no
sentido de que o conceito de justiccedila limita as concepccedilotildees do bem que satildeo permitidas em
uma sociedade justaA prioridade do justo sobre o bem eacute a caracteriacutestica central da
concepccedilatildeo de Rawls (Rawls 200042) Concretamente para Rawls o princiacutepio de
justiccedila deve regular a distribuiccedilatildeo dos ldquobens primaacuteriosrdquo entendidos como meios
polivalentes para as pessoas desenvolverem e exercerem sua competecircncia moral aleacutem
de perseguirem alguma concepccedilatildeo razoaacutevel de vida boa dentro de uma ampla mas natildeo
infinita variedade de projetos de vida que podem estar disponiacuteveis Tais bens satildeo os
ldquodireitos e liberdades fundamentaisrdquo a ldquolivre escolha de ocupaccedilatildeo num contexto de
oportunidades diversificadasrdquo os ldquopoderes e prerrogativas de cargos e posiccedilotildees de
responsabilidades nas instituiccedilotildeesrdquo a ldquorenda e riquezardquo e as ldquobases sociais do auto-
respeitordquo (Rawls 199767 68)
Em suma para Rawls o importante eacute elaborar princiacutepios de justiccedila que possam
regular a estrutura baacutesica das sociedades democraacuteticas que satildeo extremamente
complexas as quais em virtude da pluralidade de seus componentes devem dar espaccedilo
a uma multiplicidade de doutrinas filosoacuteficas morais e religiosas que em muitos
aspectos satildeo incompatiacuteveis entre si mas cuja existecircncia e aceitaccedilatildeo reforccedila o caraacuteter
democraacutetico Prevecirc para seu objetivo uma sociedade onde deve prevalecer a
cooperaccedilatildeo entre os indiviacuteduos livres esclarecidos e iguais Para este autor (2000 62)
as pessoas na qualidade de cidadatildes satildeo consideradas livres por possuiacuterem as duas
competecircncias morais baacutesicas ndash o senso de justiccedila e uma concepccedilatildeo particular do bem ndash
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e satildeo julgadas iguais por possuiacuterem as mesmas competecircncias em um ldquograu miacutenimo
necessaacuterio para serem membros plenamente cooperativos da sociedaderdquo
Rawls considera ainda que os cidadatildeos deste tipo de sociedade liberal satildeo
razoaacuteveis pois estatildeo dispostos a sujeitar-se aos princiacutepios de justiccedila publicamente
reconhecidos pelo conceito kantiano universalista e racionais ao possuir a capacidade
de julgamento e deliberaccedilatildeo para obter sua concepccedilatildeo de bem Considera tambeacutem que
uma sociedade somente seraacute justa se todos os valores sociais - liberdade e
oportunidades ingressos e riquezas assim como as bases sociais e o respeito a si
mesmo - forem distribuiacutedos de maneira igual a menos que uma distribuiccedilatildeo desigual de
algum ou de todos esses valores redunde em benefiacutecio para todos em especial para os
mais necessitados
Um outro importante conceito de Rawls eacute o ldquoconsenso sobrepostordquo
(overlapping consensus) que permitiria a estabilidade de uma sociedade complexa e
pluralista pela concordacircncia dos seus membros sobre as instituiccedilotildees baacutesicas Esse
conceito seraacute utilizado nessa dissertaccedilatildeo para permitir uma incorporaccedilatildeo de novas
tecnologias meacutedicas para fim de coberturas obrigatoacuterias aos usuaacuterios de planos de
sauacutede beneacutefico a todo o grupo
A primeira parte da teoria contratualista de Rawls (2000) - quando este aborda a
situaccedilatildeo inicial e o problema da escolha - argumenta que os princiacutepios de justiccedila satildeo
aqueles que os indiviacuteduos tomados como pessoas livres e iguais escolheriam
consensualmente numa posiccedilatildeo inicial na qual os indiviacuteduos estariam sob um ldquoveacuteu de
ignoracircnciardquo de modo a natildeo saber se seriam ou natildeo favorecidos por contingecircncias
sociais e naturais garantindo a imparcialidade na tomada de decisatildeo e portanto a
igualdade de oportunidades Para que a proposta da justiccedila como equumlidade seja
implementada a escassez de recursos a serem distribuiacutedos deveraacute ser moderada porque
os recursos disponiacuteveis natildeo seriam tatildeo abundantes a ponto de tornarem supeacuterfluos os
esquemas de cooperaccedilatildeo nem tatildeo escassos a ponto de natildeo garantirem as condiccedilotildees
necessaacuterias e suficientes para a sobrevivecircncia das pessoas sem as quais natildeo existiria
oportunidade para a virtude da justiccedila Por sua vez o ldquoveacuteu da ignoracircnciardquo ou ldquoposiccedilatildeo
originalrdquo eacute de fato um artifiacutecio de representaccedilatildeo e como tal um meio de reflexatildeo
puacuteblica que limita as opccedilotildees de propostas de boas razotildees permitindo um acordo entre as
partes consideradas agentes racionais e razoaacuteveis natildeo podendo ser imaginada como
uma assembleacuteia de todos os que vivem num determinado tempo (Rawls 2000)
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Assim sendo os princiacutepios de justiccedila para resolver a situaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo de
bens que seriam aceitos consensualmente satildeo o princiacutepio de garantia das liberdades
baacutesicas iguais para todos o princiacutepio de igualdade de oportunidades para todos e o
princiacutepio da diferenccedila que permite ldquocorrigirrdquo a abstraccedilatildeo da igualdade quando natildeo
referida agraves situaccedilotildees concretas de desigualdades entre pessoas reais No entanto este
autor defende uma hierarquia entre princiacutepios sendo que para ele existiria uma regra
de prioridade em que o primeiro princiacutepio teria primazia sobre o segundo e este sobre o
terceiro de forma que uma restriccedilatildeo da liberdade natildeo poderia ser trocada por uma
diminuiccedilatildeo das desigualdades econocircmicas e sociais O que poderia evidentemente ser
questionado como aliaacutes faz Amartya Sen
Por isso Rawls considera que existe ainda um princiacutepio que deveria anteceder
a todos os anteriores e este eacute que todas as necessidades baacutesicas dos cidadatildeos estejam
satisfeitas para que o indiviacuteduo possa exercer o direito agrave liberdade
Como vemos a abordagem de Rawls se constitui num modelo idealizado
formal pois supotildee que ldquoembora os cidadatildeos natildeo tenham capacidades iguaisrdquo todos as
possuem em princiacutepio em um grau miacutenimo necessaacuterio que lhes possibilitem ser
membros enquanto agentes sociais a princiacutepio racionais e razoaacuteveis plenamente
cooperativos da sociedade
Para sintetizar na ldquojusticcedila como equumlidaderdquo de Rawls os princiacutepios de justiccedila
devem regular a distribuiccedilatildeo dos ldquobens primaacuteriosrdquo entendidos como meios polivalentes
para as pessoas desenvolverem e exercerem suas capacidades morais aleacutem de
perseguirem alguma concepccedilatildeo razoaacutevel de vida boa dentro de uma ampla mas natildeo
infinita variedade de projetos de vida que podem estar disponiacuteveis Tais bens satildeo os
ldquodireitos e liberdades fundamentaisrdquo a ldquolivre escolha de ocupaccedilatildeo num contexto de
oportunidades diversificadasrdquo os ldquopoderes e prerrogativas de cargos e posiccedilotildees de
responsabilidades nas instituiccedilotildeesrdquo a ldquorenda e riquezardquo e as ldquobases sociais do auto-
respeitordquo (Rawls 2000 6768) Em suma a desigualdade na distribuiccedilatildeo dos bens
apenas seria justificaacutevel moralmente se beneficiar os membros menos favorecidos da
sociedade esta aacute concepccedilatildeo do maximin isto eacute o maacuteximo para os que tecircm o miacutenimo
Amartya Sen outro autor que se interessa pela interface da economia com a
eacutetica e cujos argumentos se fundamentam no entendimento de que a economia pode se
tornar mais produtiva se houver mais atenccedilatildeo agraves consideraccedilotildees eacuteticas assim como que
a eacutetica se beneficiaria do raciociacutenio consequencialista e pela investigaccedilatildeo das
interdependecircncias extensivamente estudadas pela economia faz criacuteticas agrave teoria de
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Rawls Para Sen a questatildeo central nas consideraccedilotildees sobre igualdade e que o diferencia
de Rawls eacute responder agrave pergunta igualdade de quecirc
Enquanto Rawls apresenta uma visatildeo plural de valor expressa na categoria de
bens sociais primaacuterios cujo propoacutesito seria captar a dimensatildeo de liberdade real que os
indiviacuteduos possuem em uma sociedade para realizar suas diferentes concepccedilotildees de vida
e cuja distribuiccedilatildeo deve ser o mais igualitaacuteria possiacutevel para Sen essa abordagem
fracassaria entretanto na capacidade de dar expressatildeo ao deacuteficit de liberdade efetiva
dos indiviacuteduos desfavorecidos que estiveram expostos agrave condiccedilatildeo de destituiccedilatildeo
continuada ou agrave incapacidade fiacutesica ou mental Em outros termos a igualdade na
distribuiccedilatildeo de bens primaacuterios natildeo atenderia a estes possuidores de carecircncias especiais
que em relaccedilatildeo aos demais apresentam diferenciadas e desfavoraacuteveis taxas de
conversatildeo de bens primaacuterios em liberdades (Sen 2001) Para este autor o espaccedilo
apropriado para avaliar a igualdade eacute a dos funcionamentos e a ldquocapacidade
(capabilities) para realizar funcionamentosrdquo ldquoFuncionamentosrdquo satildeo o modo como uma
pessoa leva sua vida como esta vive a valorizaccedilatildeo das coisas que ela gostaria que
acontecessem com ela Ou seja ldquocapacidadesrdquo para realizar funcionamentos satildeo a
competecircncia de formar os objetivos de vida e realizaacute-los Para Sen (2001) existem
variaccedilotildees na capacidade de as pessoas converterem em virtude de diferenccedilas pessoais e
sociais os bens primaacuterios ndash entendidos como meios polivalentes para realizar fins ndash em
liberdade para buscar estes fins e alcanccedilar realizaccedilotildees efetivas
Rawls (2001 231) concorda com Sen sobre a importacircncia atribuiacuteda por este agraves
capacidades baacutesicas e ldquoque o uso dos bens primaacuterios sempre deve ser avaliado agrave luz das
suposiccedilotildees acerca dessas capacidadesrdquo
Segundo Sen embora a abordagem dos bens primaacuterios conduza em direccedilatildeo agrave
liberdade esta permanece insensiacutevel a esse tipo de variaccedilatildeo mesmo que tenha escrito
que a liberdade de uma pessoa pode ser considerada valiosa em adiccedilatildeo agraves realizaccedilotildees
dela mesma (Sen 199976) Considera ainda que se todas as outras opccedilotildees diferentes
da escolhida fossem eliminadas ldquoisso natildeo afetaria a realizaccedilatildeo mas a pessoa tem
claramente menos liberdade e isso pode ser considerado uma perda de certa
importacircnciardquo (Sen 199976)
Outro importante autor que trabalha a questatildeo da justiccedila trazendo-a para o
campo da sauacutede eacute Norman Daniels
Utilizando as ideacuteias de Rawls de justiccedila como equumlidade Norman Daniels (1996)
desenvolveu o conceito de responsabilidade pela razoabilidade (accountability for
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reasonableness) no qual define um conjunto de condiccedilotildees que se deve verificar para
que sejam salvaguardadas as garantias fundamentais
De acordo com Daniels (1996 184) associando os criteacuterios de Rawls e Sen as
necessidades que interessam aos homens satildeo aquelas cuja satisfaccedilatildeo eacute fundamental para
ldquorealizar ou manter o funcionamento normal tiacutepico da espeacutecierdquo Impedimentos neste
funcionamento reduzem a gama de oportunidades que se tem para construir planos de
vida e revisaacute-los atraveacutes do tempo A partir desse conceito as necessidades seriam em
termos meacutedicos as doenccedilas que impedem o funcionamento normal da espeacutecie natildeo
estando algumas cirurgias de ordem esteacutetica contempladas Na visatildeo de Daniels (1996
180) uma teoria das necessidades de atenccedilatildeo agrave sauacutede deveria ocupar-se de dois amplos
julgamentos ldquoque existe alguma coisa particularmente importante sobre a atenccedilatildeo agrave
sauacutederdquo e que certas modalidades de ldquoatenccedilatildeo agrave sauacutede satildeo mais importantes que outrasrdquo
A importacircncia que esta discussatildeo sobre os criteacuterios de justiccedila - como fazer a
escolha eticamente mais justa na incorporaccedilatildeo de novos procedimentos entendendo
que estes satildeo bens a serem distribuiacutedos - se baseia na discussatildeo da proposta da
dissertaccedilatildeo O que fazer com dois procedimentos equivalentes na avaliaccedilatildeo econocircmica
utilizar o utilitarismo simples no qual o que importa eacute a soma total das utilidades ou
fazer uma escolha que privilegie a parcela mais carente dos usuaacuterios da sauacutede
suplementar
Estabelecer a importacircncia do modelo assistencial pretendido para a sauacutede
suplementar envolve uma discussatildeo bioeacutetica agrave qual natildeo queremos ou podemos furtar-
nos
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Capiacutetulo 2
A REGULACcedilAtildeO
As Reformas Mundiais
Nos anos Oitenta do Seacuteculo XX alguns fatores conjunturais e estruturais
incidiram concomitantemente em vaacuterios paiacuteses que se encontravam em diferentes
estaacutegios de desenvolvimento ou formas de governo caracterizando uma situaccedilatildeo de
crise Economias decadentes consequumlecircncias da crise do petroacuteleo crise poliacutetica de
governos autoritaacuterios e enfraquecimento do modelo keynesiano nos Estados de Bem
Estar Social geraram a noccedilatildeo da necessidade de reduccedilatildeo do tamanho do Estado e de
suas funccedilotildees
Estado do Bem-Estar Social
Trata-se de uma forma particular de regulaccedilatildeo social que se expressa pela transformaccedilatildeo
das relaccedilotildees entre o Estado e a economia entre o Estado e sociedade a um dado
momento do desenvolvimento econocircmico
Tais transformaccedilotildees se manifestam na emergecircncia de sistemas nacionais puacuteblicos ou
estavelmente regulados de educaccedilatildeo sauacutede previdecircncia social integraccedilatildeo e substituiccedilatildeo
da renda assistecircncia social e habitaccedilatildeo que a par das poliacuteticas de salaacuterio e emprego
regulam direta ou indiretamente o volume as taxas e o comportamento do emprego e do
salaacuterio da economia afetando portanto o niacutevel de vida da populaccedilatildeo trabalhadora
Consiste portanto em processos tais que uma vez transformada a proacutepria estrutura do
Estado expressam-se na organizaccedilatildeo e produccedilatildeo de bens e serviccedilos coletivos na
montagem de esquemas de transferecircncias sociais na interferecircncia puacuteblica sobre a
estrutura de oportunidades de acesso a bens e serviccedilos puacuteblicos e privados e finalmente
na regulaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de bens e serviccedilos sociais privados
As soluccedilotildees apontadas para resolver a crise variavam conforme o tipo de modelo
poliacutetico No modelo no qual se inserem os social-liberais se preconizava um Estado ao
mesmo tempo forte e aacutegil que assegurasse os direitos sociais intermediados por
organizaccedilotildees natildeo estatais (Bresser Pereira 1996)
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Os neoliberais por sua vez defendiam a reduccedilatildeo das funccedilotildees do Estado ao seu
miacutenimo mantendo como funccedilotildees essenciais do Estado elencadas por Fleury (20019) a
defesa do territoacuterio a construccedilatildeo de uma comunidade nacional a inserccedilatildeo vantajosa do
paiacutes no cenaacuterio internacional a reduccedilatildeo das desigualdades entre os cidadatildeos e a
implementaccedilatildeo de um modelo de desenvolvimento sustentaacutevel
As funccedilotildees natildeo mais de responsabilidade do Estado seriam absorvidas pelo
mercado sempre que possiacutevel mesmo que isso acarretasse perda de direitos sociais ou
seja as conquistas previamente obtidas tais como o auxilio desemprego mais extenso
assistecircncia meacutedica abrangente entre outros
Por uacuteltimo os socialistas consideravam que a crise possibilitaria novas formas
de administraccedilatildeo puacuteblica gerando uma arena de poder compartilhado entre Estado e
Sociedade Para Fleury (20018) citando trabalho de Genro de 1997 o paradigma
socialista considera que a crise eacute o resultado do processo de exclusatildeo de alguns setores
pelo poder dominante mas que permitiu uma inclusatildeo de segmentos sociais num espaccedilo
puacuteblico natildeo dependente do Estado
A reforma gerencial do Estado no meu entender pressupotildee ampliar a
transparecircncia na administraccedilatildeo puacuteblica ampliar o espaccedilo de controle social e
transformar o espaccedilo puacuteblico e natildeo o mercado no ambiente orientador da reforma
A possibilidade de que o capitalismo - entendido em sua concepccedilatildeo weberiana como o
local onde se realizam as satisfaccedilotildees das necessidades de um grupo com caraacuteter
lucrativo por meio de empresas com uma atitude que busca o acuacutemulo uma ganacircncia
racional e sistematicamente (Weber 2002) ndash ampliasse a participaccedilatildeo social e do
Estado natildeo sendo soacute regido soacute pelo mercado e ampliando a proteccedilatildeo aleacutem da
concepccedilatildeo do ldquoEstado miacutenimordquo estimulou a aceitaccedilatildeo das reformas O capitalismo pode
ser entendido tambeacutem de maneira um pouco restrita como um sistema de iniciativa
individual livre onde as relaccedilotildees se regram por contratos e onde os homens se
comportam como agentes livres sem restriccedilotildees legais (laissez-faire) Apesar de que
atualmente essa oacutetica individual tenha sido modificada pela emergecircncia da era das
corporaccedilotildees e monopoacutelios a estrutura de acuacutemulo associada agrave livre iniciativa se
manteacutem praticamente intacta
A mesma sociedade que se comporta de maneira capitalista procura com o ciclo
de reformas uma suavizaccedilatildeo ou uma mudanccedila de acuacutemulos com uma certa distribuiccedilatildeo
de rendas pelo menos para garantir um consumo pela maior parte da sociedade Nos
paiacuteses socialistas a possibilidade de uma maior eficiecircncia em organizaccedilotildees sociais
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desejando uma mudanccedila institucional que outorgue maacutexima voz e capacidade de
controle aos usuaacuterios permite a transferecircncia de administraccedilatildeo passando do controle
estatal ao de organizaccedilotildees sociais
Surgiu entatildeo primeiramente nos paiacuteses desenvolvidos uma intenccedilatildeo de ajuste
estrutural que na Europa foi decorrente principalmente dos elevados deacuteficits puacuteblicos e
na Ameacuterica Latina da acelerada inflaccedilatildeo
Para designar essa mudanccedila estrutural foi criado o conceito de ldquoreforma do
Estadordquo e para iniciar esse movimento iniciou-se pela reforma do tamanho do Estado
para tornaacute-lo mais funcional agraves reais ou supostas tais novas necessidades da Sociedade
No intuito de poder compreender a reforma do Estado eacute necessaacuterio estabelecer o proacuteprio
conceito de Estado e como o acircmbito da administraccedilatildeo se posiciona na distribuiccedilatildeo e
exerciacutecio do poder poliacutetico Na definiccedilatildeo weberiana eacute o monopoacutelio do uso legiacutetimo da
coerccedilatildeo
No entendimento de Bobbio quando escreve da representaccedilatildeo e interesses na
Democracia a interpretaccedilatildeo anterior foi sendo desenvolvida e repensada para uma
relaccedilatildeo de troca e portanto como relaccedilatildeo entre iguais mais do que uma relaccedilatildeo de
domiacutenio (como as relaccedilotildees entre um superior e um inferior) nas sociedades de
democracia pluralista nas quais os principais sujeitos poliacuteticos natildeo satildeo mais indiviacuteduos
isolados mas os grupos organizados (Bobbio 2000)
Para Fleury eacute o poder poliacutetico que se exerce de forma concentrada autocircnoma e
soberana sobre um povo por meio de um conjunto de instituiccedilotildees procedimentos
regulamentados e um corpo de funcionaacuterios (Fleury 2001)
Ao entender o Estado como poder poliacutetico onde as lutas dos diversos atores configuram
o desenho institucional vecirc-se que a reforma surge de uma decisatildeo da Sociedade e natildeo
somente das relaccedilotildees econocircmicas do mercado Na medida que as mudanccedilas
institucionais alteram as posiccedilotildees de poder surgem novas possibilidades de
representaccedilatildeo dos interesses de diferentes grupos sociais
Surgiu entatildeo como objetivo de diversos tipos de governo a reforma do tamanho
do Estado para tornaacute-lo mais funcional agraves reais ou supostas novas necessidades da
Sociedade
Ao tratar da reforma do aparelho do Estado deve-se lembrar que apesar do
acircmbito da reforma ser institucional as implicaccedilotildees dessas mudanccedilas na distribuiccedilatildeo do
poder na correlaccedilatildeo de forccedilas e no campo estrateacutegico de lutas demonstram natildeo se tratar
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de mera alteraccedilatildeo do organograma do governo mas de mudanccedilas na arena poliacutetica com
novas relaccedilotildees de troca entre seus atores
Portanto o processo de reforma do aparelho do Estado eacute um processo eminentemente
poliacutetico com uma mudanccedila de relaccedilotildees de governo com a sociedade Por conseguinte a
origem da regulaccedilatildeo estaacute no campo poliacutetico no sentido em que surge de uma decisatildeo
social a partir de uma luta interna entre os atores poliacuteticos e uma dada correlaccedilatildeo de
forccedilas e natildeo emerge das relaccedilotildees econocircmicas de livre-mercado ou auto-reguladoras
Para o escopo desta dissertaccedilatildeo seraacute utilizada a interpretaccedilatildeo de Adam
Przeworski de que os objetivos na relaccedilatildeo mercado e Estado natildeo satildeo o conflito entre
eles uma luta mercado versus Estado mas o surgimento de instituiccedilotildees especiacuteficas que
poderatildeo induzir os atores coletivos - agentes econocircmicos poliacuteticos ou burocratas - a se
comportar de maneira beneacutefica agrave coletividade(Przeworski 1998)
Uma das caracteriacutesticas da forma democraacutetica de governo para Bobbio eacute o
aumento de sujeitos que agem politicamente quer dizer que colaboram direta ou
indiretamente na formaccedilatildeo de decisotildees coletivas tornando mais amplo e ldquofluidordquo o
espaccedilo poliacutetico (Bobbio 2000)
As consequumlecircncias na regulaccedilatildeo tecircm tanto na leitura de Przeworski como na de
Bobbio consequumlecircncias distributivas com os diferentes grupos afetados pela regulaccedilatildeo
incentivados a procurar a regulaccedilatildeo que os beneficie e a rejeitar qualquer outra que os
prejudique A garantia dos interesses poderia ser substituiacuteda por outras palavras como
ldquobemrdquo (bem proacuteprio e bem comum) ldquovantagemrdquo (vantagem mediata ou imediata) ou
ldquoutilidaderdquo (individual ou coletiva)(Bobbio 2000 Przeworski 1998)
O modelo de agecircncias reguladoras no Brasil
Na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 (Brasil 1988) o art 174 constitui o elemento
principal de transformaccedilatildeo juriacutedico-institucional introduzida pelo projeto de reforma do
Estado no Brasil (Mattos 2002)
O projeto de reforma do Estado brasileiro tem como marco juriacutedico para seus
aspectos regulatoacuterios a Recomendaccedilatildeo de 31 de maio de 1996 do Conselho de Reforma
do Estado criado pelo Decreto 173896 que cita a obsolecircncia do aparato regulador
considerando-o enorme burocratizante e intervencionista
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Quando se analisa o quadro normativo estabelecido pelo Congresso e desenhado
pelo governo federal verifica-se que o modelo de agecircncia reguladora introduzida no
Brasil tem quatro caracteriacutesticas centrais
a) independecircncia decisoacuteria do oacutergatildeo administrativo colegiado permitindo uma
menor ingerecircncia poliacutetica do Ministeacuterio ao qual a agecircncia se encontra vinculada
possibilitando um caraacuteter teacutecnico agraves decisotildees
b) ampliaccedilatildeo do poder regulatoacuterio de oacutergatildeos que compotildeem a administraccedilatildeo
indireta o que anteriormente era de competecircncia uacutenica do Poder Executivo
c) promover a realizaccedilatildeo do interesse puacuteblico como organizador do mercado a
partir da defesa do consumidor e da livre concorrecircncia entre as operadoras eliminando
ou diminuindo o poder econocircmico A partir desse conceito verifica-se que as agecircncias
natildeo satildeo soacute um outro local de defesa do consumidor ou de empresas mas que devem
resguardar o interesse puacuteblico na organizaccedilatildeo das relaccedilotildees das empresas e os
consumidores e entre as proacuteprias empresas e
d) criar mecanismos de responsabilizaccedilatildeo e controle social na prestaccedilatildeo de
serviccedilos puacuteblicos
Foi entatildeo assumido o modelo de agecircncia de regulaccedilatildeo como oacutergatildeo responsaacutevel por
certos setores da economia principalmente os setores de infra-estrutura e dos serviccedilos
puacuteblicos com funccedilotildees normativas e reguladoras
Regulaccedilatildeo da Sauacutede Suplementar no Brasil
No que se refere ao mercado suplementar em sauacutede - que eacute a prestaccedilatildeo de
serviccedilos de sauacutede privados nos quais os honoraacuterios aos prestadores satildeo pagos pelos
planos de sauacutede - contratado pelo usuaacuterio ou a empresa aonde trabalha a perspectiva da
accedilatildeo regulatoacuteria se reveste de importacircncia capital pois o que estaacute sendo contratado eacute o
atendimento para manutenccedilatildeo ou recuperaccedilatildeo da sauacutede
A luta no Brasil no campo da regulaccedilatildeo da sauacutede suplementar foi
interministerial com o Ministeacuterio da Fazenda e o Ministeacuterio da Sauacutede como os
principais interessados e o Ministeacuterio da Justiccedila com sua articulaccedilatildeo com entidades de
defesa do consumidor tambeacutem interessado no campo regulatoacuterio A oacutetica regulatoacuteria do
Ministeacuterio da Fazenda era a econocircmica com uma maior preocupaccedilatildeo nas garantias
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financeiras das operadoras a oacutetica do Ministeacuterio da Justiccedila eacute ateacute hoje ao defesa do
consumidor e do Ministeacuterio da Sauacutede o atendimento meacutedico
A regulamentaccedilatildeo da sauacutede suplementar despertou um jogo de forccedilas e uma luta
pelo poder Neste jogo de forccedilas e poder se destacam duas correntes governamentais
ambas fortemente assentadas em aspectos fundamentais para os consumidores o
equiliacutebrio econocircmico-financeiro dos planos que lhes protegesse o dinheiro empregado
nos planos de sauacutede e os aspectos assistenciais Uma das correntes eacute oriunda do
Ministeacuterio da Fazenda representante da aacuterea econocircmica portanto com objetivos de
manutenccedilatildeo da estabilidade da moeda e do crescimento do produto e da renda A outra
tem origem no Ministeacuterio da Sauacutede cujo objetivo final eacute a proteccedilatildeo da sauacutede da
populaccedilatildeo
Ao mesmo tempo em que a atuaccedilatildeo do Estado no campo da sauacutede se torna mais
abrangente pela inclusatildeo de todos os habitantes com direito garantido pela
Constituiccedilatildeo ao acesso aos serviccedilos de sauacutede puacuteblica a presenccedila cada vez maior de
beneficiaacuterios de planos de sauacutede implica na necessidade de regulamentar o setor Esse
setor apresentava grandes diferenccedilas entre os planos comercializados com os mais
variados modelos de assistecircncia com coberturas que variavam de operadora para
operadora com exclusotildees de doenccedilas e procedimentos de livre arbiacutetrio de cada
operadora
A Superintendecircncia de Seguros Privados (SUSEP) era o oacutergatildeo que regulava
anteriormente os planos de sauacutede (seguradoras) e exerceu uma regulaccedilatildeo assistencial
muito fraca norteando sua regulaccedilatildeo agrave sauacutede financeira das operadoras e sem os
instrumentos legais apropriados permitindo a exclusatildeo de segurados de alto risco e de
opccedilotildees de tratamento ou diagnoacutesticos onerosos Tratava-se assim de uma regulaccedilatildeo
voltada para os aspectos financeiros sem preocupaccedilatildeo com a cobertura assistencial
Aspectos histoacutericos do Sistema de Sauacutede no Brasil
O sistema de sauacutede no Brasil no iniacutecio do seacuteculo XX era o modelo Campanhista
de combate agraves doenccedilas de massa centralizador e de um estilo repressivo de intervenccedilatildeo
no campo individual e coletivo Este modelo prosseguiu ateacute a deacutecada de 20 quando
surge o modelo Previdenciaacuterio em resposta agrave necessidade de assistecircncia aos
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trabalhadores principalmente urbanos e da industria Seguindo o modelo liberal que
recomendava a natildeo intervenccedilatildeo do Estado formaram-se entidades de auxilio muacutetuo nas
empresas para a proteccedilatildeo dos riscos do trabalho
O acesso agrave assistecircncia agrave sauacutede no Brasil deu-se como um direito das classes
assalariadas urbanas como uma extensatildeo ao direito de seguridade social A expansatildeo da
assistecircncia meacutedico-hospitalar privada no Brasil se deu entre os anos 30 e 50 ocorrendo
atraveacutes das Caixas de Aposentadoria e Pensatildeo (CAPs) e Institutos de Aposentadoria e
Pensatildeo (IAPs) As primeiras Caixas de Assistecircncia foram a CASSI (dos funcionaacuterios do
Banco do Brasil) e o Instituto de Aposentadorias e Pensotildees dos Bancaacuterios
O financiamento desse modelo de previdecircncia era vinculado agrave massa salarial atraveacutes de
percentuais das contribuiccedilotildees do empregado e empregador
A assistecircncia meacutedica aos segurados era prestada por terceiros com a contrataccedilatildeo
de meacutedicos em seus consultoacuterios e cliacutenicas Tal formato deu iniacutecio agrave praacutetica de compra
de serviccedilos privados e contribuiu para a elevaccedilatildeo dos custos do sistema assim como
expandiu um determinado modelo de assistecircncia baseado na compra e financiamento
dos serviccedilos privados
Somente a partir da deacutecada de 40 foram ampliados os serviccedilos proacuteprios com a
construccedilatildeo dos hospitais dos Institutos de Previdecircncia e Assistecircncia Social seguidos
dos hospitais das redes Estaduais e Universitaacuterias Entretanto a grande maioria dos
serviccedilos ainda era comprada de terceiros A assistecircncia agrave sauacutede continuou nesse modelo
entre os anos 30 a 60 com um eixo central baseado na previdecircncia social com extensatildeo
de direitos de proteccedilatildeo social (aposentadoria pensatildeo) O sistema de proteccedilatildeo social
onde soacute os cidadatildeos que trabalhavam em algumas empresas tinham direito ao acesso
obedeceu a uma loacutegica eminentemente econocircmica que se sobrepocircs agrave sua dimensatildeo
social e essa dimensatildeo social soacute eacute retomada em 1970 com a criaccedilatildeo do Fundo Rural
(Funrural)
Conforme a atenccedilatildeo agrave sauacutede individual caminhava no sentido da organizaccedilatildeo e
produccedilatildeo pelo setor privado a sauacutede puacuteblica de responsabilidade do Estado contava
com restriccedilotildees orccedilamentaacuterias O modelo adotado de prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede por
prestadores de natureza privada consolidou a constituiccedilatildeo de um setor privado na sauacutede
cuja compra de serviccedilos era realizada pelo Estado Isso garantia o consumo sem no
entanto exigir dos produtores privados de serviccedilos de assistecircncia meacutedica uma
obediecircncia agraves regras de eficiecircncia e competitividade claacutessicas do mercado A principal
fonte de recursos para a assistecircncia provinha de uma porcentagem sobre a folha salarial
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paga por empregados e empregadores Essa fonte de recursos se mostrou insuficiente
para as despesas de aposentadoria e atendimento agrave sauacutede sendo posteriormente
reformulado
A criaccedilatildeo do Instituto Nacional de Previdecircncia Social (INPS) pela unificaccedilatildeo das
IAPs estendeu a cobertura de assistecircncia meacutedica a todos os empregados formais
autocircnomos e empregadores que contribuiacutessem com a previdecircncia Tal medida significou
um crescimento da demanda por serviccedilos meacutedicos superiores agrave capacidade de
atendimentos dos antigos IAPs Para atender a ampliaccedilatildeo da demanda houve uma
expansatildeo em larga escala dos contratos credenciamentos e convecircnios junto agrave rede
privada dos serviccedilos de sauacutede (Meacutedici 1992)
Diversos mecanismos foram adotados pelo Estado para garantir a ampliaccedilatildeo da
rede privada contratada A remuneraccedilatildeo dos hospitais privados credenciados ao INPS
era por unidade de serviccedilo o que propiciava fraudes no sistema pois era paga toda a
produccedilatildeo apresentada pelos prestadores sem uma auditoria adequada (quando existia)
o que permitia que fossem incluiacutedos tratamentos natildeo realizados ou cobrados
procedimentos que remuneravam num valor maior o efetivamente realizado Um caso
exemplar foi um hospital que cobrava como plaacutestica de pecircnis todas as cirurgias de
fimose realizadas nos pacientes pediaacutetricos Outro mecanismo foi a adoccedilatildeo de linhas de
creacutedito como o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS) com recursos
custeados diretamente pelo Estado via Caixa Econocircmica Federal que financiou os
inuacutemeros investimentos privados na deacutecada de 70 Esse modelo foi financiado e
sustentado em boa parte pelo sistema puacuteblico que comprou diretamente do setor privado
a grande maioria dos leitos hospitalares e serviccedilos de apoio diagnoacutestico aleacutem de
promover a expansatildeo do setor privado especialmente na deacutecada de 60 agraves custas do
Estado Esses recursos resultaram na ampliaccedilatildeo e modernizaccedilatildeo do setor privado de tal
forma que na deacutecada de 90 76 da oferta de leitos no Paiacutes eram privados
A crise econocircmica do Estado com baixo investimento na aacuterea social levou a um
estrangulamento nos orccedilamentos da sauacutede As dificuldades de acesso dos usuaacuterios ao
sistema puacuteblico reforccediladas pela miacutedia criaram a sensaccedilatildeo na populaccedilatildeo de que o
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) natildeo conseguia realizar a produccedilatildeo almejada pela Lei
8080 de 190990
Favarett em seu trabalho sobre a universalizaccedilatildeo excludente tece importantes
interpretaccedilotildees sobre o sistema puacuteblico e suplementar de sauacutede Afirma que a Reforma
Sanitaacuteria natildeo obstante suas marchas e contramarchas configura uma ruptura pioneira
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no padratildeo de intervenccedilatildeo estatal no campo social moldado na deacutecada de 30 e desde
entatildeo intocado em seus traccedilos essenciais principalmente pelo seu caraacuteter redistributivo
(Favarett1990)
A eliminaccedilatildeo da contribuiccedilatildeo previdenciaacuteria como requisito para o direito ao
atendimento nos serviccedilos de sauacutede permite a realizaccedilatildeo de uma significativa
transferecircncia de recursos dos segmentos que contribuem ao menos diretamente para o
financiamento do sistema na direccedilatildeo dos natildeo contribuintesNo entanto a contiacutenua queda
de barreiras que acompanha a crescente abrangecircncia da cobertura da populaccedilatildeo teve
como contrapartida a exclusatildeo de significativos grupos sociais sobretudo as camadas
meacutedias por mecanismos de racionamento
A universalidade no acesso aos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede possuindo uma
ldquovelocidaderdquo distinta daquela imposta agrave expansatildeo de sua rede de serviccedilos resultou na
entrada em operaccedilatildeo de mecanismos claacutessicos de racionamento como forma de
acomodar a demanda ampliada a uma oferta em lento progresso
Tais contingentes passaram a constituir o puacuteblico alvo de novas modalidades de
oferta de serviccedilos meacutedicos que atuam como mecanismo de acomodaccedilatildeo do sistema
posto que na sua ausecircncia as pressotildees sobre o sistema puacuteblico seriam muito maiores
Vecirc-se que a quase totalidade do quadro de funcionaacuterios das empresas puacuteblicas e
privadas que oferecem direta ou indiretamente serviccedilos de sauacutede passa a estar apta a
utilizar o sistema privado sem qualquer restriccedilatildeo orccedilamentaacuteria individual - como no
caso de seguro sauacutede- passando a ser a condiccedilatildeo de funcionaacuterio da empresa suficiente
para o referido direito De alguma forma este mecanismo repotildee aos primoacuterdios do
sistema de acesso coletivo aos serviccedilos de sauacutede no Brasil agraves caixas de benefiacutecio e
pensatildeo onde os benefiacutecios auferidos pelos trabalhadores estavam numa relaccedilatildeo direta
com a expressatildeo econocircmica das empresas agraves quais se encontram vinculados
Para Favarett (1990) enquanto o desenvolvimento do sistema privado tem sido
funcional ao sistema ele ao mesmo tempo o fragiliza por retirar da esfera do setor
puacuteblico de sauacutede justamente os segmentos da populaccedilatildeo com maior capacidade de
vocalizaccedilatildeo de demandas
Portanto a universalizaccedilatildeo no caso brasileiro dadas as suas especificidades
parece estar assumindo a funccedilatildeo natildeo de incluir efetivamente todos os segmentos sociais
na alccedilada do atendimento puacuteblico de sauacutede mas de garantir o atendimento aos setores
mais carentes e resistentes aos mecanismos de racionamento e torna-se eficiente para
efetivar o direito social agrave sauacutede natildeo por incluir sobre sua responsabilidade a totalidade
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da populaccedilatildeo mas por tornaacute-lo apto tendo em vista sua oferta potencial de serviccedilos a
atender os setores sociais de menor poder aquisitivo
A universalizaccedilatildeo excludente pocircde alcanccedilar na praacutetica a sua funccedilatildeo
redistributiva agrave medida que a resistecircncia que os grupos mais privilegiados
economicamente poderiam opor agrave atenuaccedilatildeo das barreiras agrave entrada no sistema eacute
contornada pela viabilizaccedilatildeo do acesso destes segmentos ao subsistema privado de
sauacutede Estes segmentos reduzem cada vez mais suas expectativas quanto ao atendimento
puacuteblico passando a ter como referecircncia o subsistema privado Eacute neste momento que o
sistema finalmente se acomoda a expulsatildeo provocada pelo racionamento no subsistema
puacuteblico eacute anulada pela absorccedilatildeo no subsistema privado (Favarett 1990)
Nesta conjuntura o subsistema de atenccedilatildeo suplementar se expande nas uacuteltimas
deacutecadas do seacuteculo XX e os planos adquiridos davam acesso a serviccedilos restritos com
algumas regras definidas pela SUSEP onde os consumidores eram pouco ou nada
consultados e onde os conflitos de interesses eram muito pronunciados
Esta desvinculaccedilatildeo da assistecircncia suplementar das necessidades de sauacutede aliada
agrave necessidade de integrar a sauacutede suplementar em uma poliacutetica global de assistecircncia agrave
sauacutede se expressou na necessidade de regulamentaccedilatildeo
O espaccedilo da regulamentaccedilatildeo mesmo que parcial e visando sempre as causas
individuais foi exercido pelo Ministeacuterio da Justiccedila que com a promulgaccedilatildeo do Coacutedigo
da Defesa do Consumidor permitiu a accedilatildeo na justiccedila visando a concessatildeo de liminares
favoraacuteveis ao atendimento de clientes de planos e seguros
A falecircncia quase que total da Golden Cross - uma das maiores operadoras de
planos e seguros de sauacutede no paiacutes - demonstrou a necessidade de medidas para a
questatildeo da solvecircncia das operadoras e foi tornando a intenccedilatildeo governamental de regular
a Sauacutede Suplementar mais forte
Havia no entanto a duacutevida sobre o modelo objetivo e limites dessa regulaccedilatildeo
A implantaccedilatildeo da regulaccedilatildeo tinha aleacutem de garantir a solvecircncia das operadoras
como um de seus principais objetivos corrigir as distorccedilotildees desse mercado que
apresentava assimetria informacional acentuada natildeo sabendo os consumidores
exatamente o que era adquiridoMuitos planos de sauacutede excluiacuteam todas as doenccedilas
crocircnicas as infecciosas as congecircnitas e excluiacuteam ateacute meacutetodos diagnoacutesticos mais caros
ou recentemente desenvolvidos Problemas tais como a seleccedilatildeo adversa - que eacute o fato
das seguradoras e os planos de sauacutede preferirem pacientes de risco baixo ou meacutedio
tentando excluir aqueles de maior risco (idosos crocircnicos etc) - agiam contra a
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populaccedilatildeo pois os preccedilos praticados por faixas etaacuterias variavam muito impossibilitando
a contrataccedilatildeo de um plano de sauacutede em funccedilatildeo da idade no caso de pessoas mais idosas
e em alguns casos ocorriam exclusotildees para doenccedilas anteriores ou mesmo congecircnitas
Outro importante objetivo era garantir a qualidade assistencial sem restriccedilotildees
descabidas ao acesso exigindo um Rol Miacutenimo de Procedimentos capaz de oferecer
tratamento adequado para a quase totalidade das doenccedilas ampliando o alcance de
coberturas assistenciais e criando uma responsabilidade das operadoras pela sauacutede dos
beneficiaacuterios jaacute que eacute este o objetivo final da atividade
A regulamentaccedilatildeo dos planos de sauacutede
Em 1997 eacute criada uma comissatildeo especial para tratar da regulaccedilatildeo e em 1998 eacute
aprovada a Lei 9656 que regula os planos de sauacutede Depois de mais de seis anos
tramitando no Congresso Nacional a Lei 9656 foi aprovada no Legislativo no comeccedilo
do mecircs de maio de 1998 e regulamentada no Executivo no comeccedilo de junho Apoacutes a
publicaccedilatildeo foi modificada por 44 Medidas Provisoacuterias
O projeto final aprovado foi intensamente criticado pelo conjunto dos vaacuterios
agrupamentos envolvidos As criacuteticas partiram de todos os segmentos participantes da
sauacutede suplementar a comeccedilar pelos proacuteprios grupos meacutedicos Foi tambeacutem questionado
por entidades de defesa dos consumidores que criticaram a falta de coberturas
significativas agraves suas necessidades e favorecer explicitamente o capital financeiro
Mesmo representantes das empresas de seguro falavam que a lei aprovada iria
elitizar a medicina privada (Mehry 1998) Jaacute o governo federal representado pelo seu
Ministro da Sauacutede defendeu que eacute melhor ter uma lei mesmo com erros que imponha
alguma regra para o setor do que natildeo ter nada (Mehry 1998) Estabeleceu-se entatildeo
uma eacutepoca proliacutefica em resoluccedilotildees e regulamentaccedilotildees na sauacutede suplementar em
especial com a criaccedilatildeo do Departamento de Sauacutede Suplementar (DESAS) no Ministeacuterio
da Sauacutede e o Conselho de Sauacutede Suplementar (CONSU) Na aacuterea assistencial surgiram
vaacuterias resoluccedilotildees que tratavam da cobertura de procedimentos de mecanismos de
regulaccedilatildeo a pertinecircncia de carecircncias - que eacute o tempo a ser decorrido entre a compra do
plano de sauacutede e sua utilizaccedilatildeo
As resoluccedilotildees que tratam diretamente do atendimento aos beneficiaacuterios dos
planos satildeo
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- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 2 de 03 de novembro de 1998 (Brasil1998) que dispotildee
sobre a definiccedilatildeo de cobertura agraves doenccedilas e lesotildees preexistentes previstas no inciso XII
do artigo 35ordf e no artigo 11 da Lei ndeg 965698 que estabelece que frente agrave existecircncia
de Doenccedilas e Lesotildees Preexistentes a operadora de planos de sauacutede deveraacute oferecer ao
consumidor duas alternativas cuja escolha dependeraacute exclusivamente do consumidor
(Brasil1998 )
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 8 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre
mecanismos de regulaccedilatildeo nos Planos e Seguros Privados de Assistecircncia agrave
Sauacutede(Brasil1998 )
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 10 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
elaboraccedilatildeo do rol de procedimentos e eventos em sauacutede que constituiratildeo referecircncia
baacutesica e fixa as diretrizes para a cobertura assistencial (Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 11 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
cobertura aos tratamentos de todos os transtornos psiquiaacutetricos codificados na
Classificaccedilatildeo Estatiacutestica Internacional de Doenccedilas e Problemas Relacionados agrave Sauacutede
(Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 12 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
cobertura de transplante e seus procedimentos por parte das operadoras de planos e
seguros privados de assistecircncia agrave sauacutede (Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 13 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
cobertura do atendimento nos casos de urgecircncia e emergecircncia nos Planos e Seguros
Privados de Assistecircncia agrave Sauacutede (Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 14 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
definiccedilatildeo das modalidades de planos ou seguros sob o regime de contrataccedilatildeo individual
ou coletiva e regulamenta a pertinecircncia das coberturas agraves doenccedilas e lesotildees preexistentes
e a exigibilidade dos prazos de carecircncia nessas modalidades (Brasil 1998)
Para Mesquita no primeiro ciclo de regulamentaccedilatildeo por parte do CONSU e do
Ministeacuterio da Sauacutede em novembro de 1998 foram contempladas as normas
regulamentares assistenciais a instituiccedilatildeo do registro provisoacuterio de operadoras e
produtos em dezembro de 1998 a revisatildeo das quatorze primeiras Resoluccedilotildees CONSU e
a regulamentaccedilatildeo de agravos que dizem respeito agrave continuidade da assistecircncia a
aposentados e demitidos e do ressarcimento ao SUS em marccedilo e outubro de 1999 e a
repactuaccedilatildeo de contratos anteriores agrave lei com claacuteusulas de reajustes por mudanccedila de
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faixa etaacuteria para beneficiaacuterios com sessenta anos ou mais e que participavam do plano
de sauacutede havia mais de dez anos em junho de 1999 (Mesquita 2002)
Na Lei 965698 (Brasil 1998) verificamos a inclusatildeo de normativas que
permitem efetuar a regulaccedilatildeo de planos de sauacutede no que se refere agrave assistecircncia como
por exemplo estabelecer a garantia de atendimento a acidentes pessoais em 24 horas
depois de assinado o contrato carecircncia de no maacuteximo seis meses para internaccedilatildeo e
cirurgias elaborar o criteacuterio de Cobertura Parcial Temporaacuteria (CPT) que eacute o
mecanismo criado para permitir o atendimento a pacientes com doenccedilas preexistentes
antes excluiacutedos de atendimento estabelecer Rol de Procedimentos para diagnoacutestico e
tratamento das doenccedilas
Os planos a serem comercializados devem ter a seguinte segmentaccedilatildeo
ambulatorial hospitalar com ou sem obstetriacutecia Outro importante avanccedilo foi a
cobertura obrigatoacuteria aos casos de doenccedilas mentais pois as exclusotildees anteriores agrave
regulamentaccedilatildeo natildeo impediam soacute tratamentos psiquiaacutetricos como tambeacutem excluiacuteam de
cobertura tentativas de suiciacutedio
No que se refere ao exerciacutecio profissional e agrave organizaccedilatildeo do trabalho em sauacutede
na Lei 965698 surgem artigos que regulamentam o credenciamento e
descredenciamento de prestadores uso de protocolos cliacutenicos como mecanismo de
regulaccedilatildeo respeito agraves normas eacuteticas dos conselhos de classe a natildeo cobertura de
procedimentos experimentais assim como de procedimentos considerados esteacuteticos
Em relaccedilatildeo agrave continuidade de usufruto do plano de sauacutede houve avanccedilos pela
possibilidade de manutenccedilatildeo do plano apoacutes a demissatildeo ou aposentadoria e elo direito agrave
manutenccedilatildeo como plano individual para os usuaacuterios de planos coletivos cancelados
A criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS)
A disputa travada entre o Ministeacuterio da Fazenda e o Ministeacuterio da Sauacutede
visando efetuar a regulamentaccedilatildeo do setor de sauacutede suplementar teve desfecho
favoraacutevel ao Ministeacuterio da Sauacutede por manter a sauacutede suplementar sob sua esfera de
influecircncia A articulaccedilatildeo poliacutetica encabeccedilada pelo Ministeacuterio da Sauacutede consolidou a
criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) pela lei n ordm 9961 de 28 de
janeiro de 2000 (alterada pela MP n ordm 2177-44 de 24 de agosto de 2001) (Brasil
2000) (Brasil 2001) e a vinculaccedilatildeo da ANS eacute com o Ministeacuterio da Sauacutede
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possibilitando ao Ministeacuterio da Sauacutede ser um (talvez o mais importante) dos
formuladores de suas poliacuteticas jaacute que a autonomia da Agecircncia eacute financeira e
administrativa
A ANS possui autonomia financeira e decisoacuteria e se destina agrave criaccedilatildeo de
mecanismos estatais de fiscalizaccedilatildeo ao controle de preccedilos e agrave regulaccedilatildeo dos serviccedilos
meacutedicos prestados por operadoras de planos de sauacutede Como poliacutetica deseja-se que a
ANS seja o local de encontro para a implantaccedilatildeo de poliacuteticas acordadas entre os
diversos atores induzindo o benefiacutecio coletivo objetivo de uma regulaccedilatildeo voltada para
toda a Sociedade
A seguir apresentaremos os artigos da Lei 9961 que consideramos importantes
para o objetivo desta dissertaccedilatildeo
Art1ordm Eacute criada a Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar ndash ANS autarquia sob
o regime especial vinculada ao Ministeacuterio da Sauacutede com sede e foro na cidade do Rio
de Janeiro - RJ prazo de duraccedilatildeo indeterminado e atuaccedilatildeo em todo o territoacuterio nacional
como oacutergatildeo de regulaccedilatildeo normatizaccedilatildeo controle e fiscalizaccedilatildeo das atividades que
garantam a assistecircncia suplementar agrave sauacutede (Brasil 1999)
Art4ordm Daacute agrave ANS a responsabilidade de elaborar e manter o ROL de
Procedimentos que eacute a lista de eventos em sauacutede de cobertura obrigatoacuteria a todos os
planos de sauacutede de definir a cobertura assistencial obrigatoacuteria no plano referecircncia e
suas segmentaccedilotildees (plano ambulatorial hospitalar e hospitalar com obstetriacutecia)
A definiccedilatildeo de um rol miacutenimo e as segmentaccedilotildees estabelecidas pela legislaccedilatildeo
acarretaram uma manifestaccedilatildeo contraacuteria das operadoras que consideraram que haveria
um grande impacto nos custos assistenciais e um cerceamento agrave atividade econocircmica
Os atores que operam na sauacutede suplementar
O espaccedilo regulado pela ANS eacute um campo no qual podemos notar inuacutemeros
atores em defesa de vaacuterios interesses conflitantes quase sempre incompatiacuteveis e em
permanente disputa Quando se pensa na Sauacutede Suplementar encontramos essa arena
com jogadores que atuam em trecircs grandes equipes operadoras prestadores
consumidores
Na maioria das vezes os proacuteprios atores de uma mesma equipe natildeo possuem
uma homogeneidade atuando com loacutegicas diferentes algumas vezes conflitantes como
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por exemplo os prestadores de serviccedilos procurando atraveacutes de conselhos e associaccedilotildees
interesses muito especiacuteficos de espaccedilo profissional
As operadoras se dividem em quatro grandes grupos com caracteriacutesticas que as
diferenciam tanto no desempenho das atividades como na maneira de obter a clientela
1) As Autogestotildees a princiacutepio criadas para prestar atendimento aos funcionaacuterios de
uma determinada firma sem lucro nessa prestaccedilatildeo de serviccedilos
2) As cooperativas meacutedicas criadas para garantir um mercado natildeo mercantilista
para a profissatildeo meacutedica
3) As Medicinas de Grupo criadas para prestar assistecircncia meacutedica agrave forccedila laboral
principalmente por contratos coletivos celebrados pelos empregadores e
4) As Seguradoras especializadas em Sauacutede que trazem da sua especializaccedilatildeo em
seguros forte conhecimento atuarial que permite calcular um preccedilo a ser pago pelos
riscos e gastos com assistecircncia derivados do mercado de seguros em geral e que
desejariam manter-se atreladas e fiscalizadas pela SUSEP
Como visto anteriormente o grupo dos prestadores eacute o mais heterogecircneo
congrega profissionais de vaacuterias categorias hospitais e centros de diagnoacutesticos
Os consumidores um dos objetos de proteccedilatildeo da agecircncia entram na sauacutede
suplementar por duas portas comprando um plano particular pago por desembolso
direto do usuaacuterio ou como benefiacutecio trabalhista com o pagamento efetuado pela
empresa onde trabalha
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Capiacutetulo 3
ROL DE PROCEDIMENTOS
Marco da legislaccedilatildeo
Foi elaborado um rol de procedimentos com o intuito de garantir e tornar puacuteblico
o direito assistencial dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede deixando de ser
discricionaacuterio de cada operadora e por vezes desconhecido dos proacuteprios usuaacuterios
Inicialmente era quase que uma coacutepia fiel da tabela de honoraacuterios meacutedicos da
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira (AMB) por ser de conhecimento e utilizaccedilatildeo tanto das
operadoras como dos prestadoresAs coberturas obrigatoacuterias listadas no Rol quantificam
e qualificam os bens que satildeo adquiridos nos planos privados de assistecircncia agrave sauacutedeFoi
modificado atraveacutes de cacircmara teacutecnica especiacutefica aleacutem de duas consultas puacuteblicas Com
o passar do tempo foi sendo adequado e aperfeiccediloado e definido um rol para cada tipo
de segmentaccedilatildeo dos planos (ambulatorial hospitalar sem obstetriacutecia e hospitalar com
obstetriacutecia)
O rol deveraacute possibilitar o diagnoacutestico e tratamento das doenccedilas listadas no
Coacutedigo Internacional de Doenccedilas (CID) que poderatildeo acometer os usuaacuterios dos planos
de sauacutede para atender a exigecircncia legal pois a Lei 965698 no seu artigo 10 obriga o
atendimento de todas as doenccedilas listadas na classificaccedilatildeo internacional de doenccedilas e
problemas relacionados com a sauacutede da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede quando institui
o plano-referecircncia de assistecircncia agrave sauacutede
No artigo 12 permite a segmentaccedilatildeo dos planos segundo as seguintes exigecircncias
miacutenimas
I - quando incluir atendimento ambulatorial
II - quando incluir internaccedilatildeo hospitalar
III - quando incluir atendimento obsteacutetrico
IV - quando incluir atendimento odontoloacutegico
Outro conceito instituiacutedo pela legislaccedilatildeo eacute a Carecircncia Parcial Temporaacuteria
Quando o paciente sabe ser portador de uma doenccedila ou lesatildeo tem duas opccedilotildees na hora
de assinar um contrato de plano de sauacutede A primeira eacute pagar mais para ter direito a
atendimento apoacutes o teacutermino da carecircncia (de no maacuteximo seis meses) a segunda eacute ou
optar por carecircncia parcial temporaacuteria na qual o paciente natildeo pode utilizar tratamento
ciruacutergico leitos de UTI ou procedimentos de alta complexidade quando necessitar de
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atendimento diretamente relacionado com sua doenccedila preexistente A utilizaccedilatildeo desses
mecanismos foi a soluccedilatildeo consensual para incluir sem seleccedilatildeo adversa os beneficiaacuterios
que sofriam de patologias A maior parte dos contratos anteriores agrave Lei 9656 excluiacutea
coberturas para doenccedilas crocircnicas congecircnitas ou infecciosas de longa duraccedilatildeo
Para classificar os procedimentos como de alta complexidade a ANS utilizou
criteacuterios utilizados pelo Setor de Coordenaccedilatildeo de Normas para Procedimentos de Alta
Complexidade da Secretaria de Assistecircncia agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede que
elaborou a Portaria SAS nordm 9600 com os procedimentos integrantes do sistema de alta
complexidade ambulatorial e hospitalar do SUS
Histoacuteria do rol de procedimentos na regulamentaccedilatildeo da sauacutede suplementar
A situaccedilatildeo dos beneficiaacuterios de planos de sauacutede conforme jaacute abordado
anteriormente variava muito em relaccedilatildeo agraves coberturas oferecidas pelas operadoras A
necessidade de criaccedilatildeo de um elenco de procedimentos de cobertura obrigatoacuteria foi um
dos maiores benefiacutecios da regulaccedilatildeo O financiamento e a extensatildeo - no sentido de
variedade de eventos garantidos - das coberturas assistenciais obrigatoacuterias tecircm aspecto
moral e de grande apelo emocional O ambiente de mercado no qual os bens e serviccedilos
de sauacutede satildeo consumidos tem limitaccedilotildees financeiras mas as limitaccedilotildees natildeo podem
incorrer em abusos contra os usuaacuterios e o estabelecimento de um nuacutemero maacuteximo de
dias de internaccedilatildeo como acontecia anteriormente agrave regulaccedilatildeo quando a praacutetica era de
impor limite de dez dias para internaccedilatildeo em CTI e de trinta dias durante o ano para
internaccedilotildees cliacutenicas ou de excluir mais de um exame especializado ao ano natildeo tem
respaldo cientiacutefico ou eacutetico
O primeiro Rol de procedimentos foi estabelecido pela resoluccedilatildeo do Conselho de
Sauacutede Suplementar (CONSU) nordm 10 de novembro de 1998 que o caracteriza como a
referecircncia baacutesica para a cobertura assistencial(Brasil 1998)
Os eventos cobertos pelo Rol de Procedimentos conforme determina a legislaccedilatildeo se
deu pela discussatildeo no Ministeacuterio de Sauacutede do Departamento de Sauacutede Suplementar do
Ministeacuterio da Sauacutede (DESAS) quando foi largamente discutido na Cacircmara de Sauacutede
Suplementar e calcado na tabela da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira (AMB) Naquele
momento a adoccedilatildeo da tabela semelhante a da AMB com a qual as operadoras e os
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prestadores jaacute estavam acostumados foi a melhor soluccedilatildeo possiacutevel Foi amplamente
debatido dentro do Conselho nos meses de maio e junho daquele ano e teve como base a
lista remuneratoacuteria da AMB excluiacutedos aqueles procedimentos que natildeo tinham cobertura
legal Os procedimentos que natildeo tinham cobertura legal nos planos de sauacutede eram
procedimentos esteacuteticos inseminaccedilatildeo artificial transplantes outros que natildeo os de rim e
coacuternea procedimentos ilegais experimentais ou antieacuteticos
Como se alterou o rol de procedimentos
A lista de eventos obrigatoacuterios listados na CONSU 10 trazia consigo
procedimentos natildeo mais utilizados e outros que pelo desenvolvimento das tecnologias jaacute
natildeo eram de alta complexidade teacutecnica e natildeo poderiam ser excluiacutedos quando em
carecircncia parcial temporaacuteria (CPT) os quais foram revistos em Cacircmara Teacutecnica e
modificados pela RDC 41 e 42
Em setembro de 2000 eacute instituiacuteda Cacircmara Teacutecnica para atualizar e aperfeiccediloa o rol de
procedimentos A Cacircmara Teacutecnica trabalhou com trecircs grupos cirurgia obstetriacutecia e o
de cliacutenica meacutedica exames e procedimentos
As propostas da Cacircmara Teacutecnica de 2000 foram
- Revisatildeo anual do rol de procedimentos
- Formaccedilatildeo de nova Cacircmara Teacutecnica para discutir cirurgia refrativa
planejamento familiar procedimentos esteacuteticos procedimentos domiciliares
procedimentos domiciliares procedimentos de enfermagem e discutir nova formataccedilatildeo
do rol
Paralelamente agrave Cacircmara Teacutecnica e a partir de estudos da Diretoria de Produtos
(DIPRO) foram identificados os procedimentos de alta complexidade quando da
utilizaccedilatildeo de claacuteusula de cobertura parcial temporaacuteria no caso de doenccedila e lesatildeo
preexistente
A consequumlecircncia imediata da Cacircmara Teacutecnica foi a Resoluccedilatildeo ANSRDC nordm 41
que altera o Rol de Procedimentos Meacutedicos instituiacutedos pela Resoluccedilatildeo CONSU nordm 10 de
novembro de 1998
Essa resoluccedilatildeo identifica os procedimentos de alta complexidade e os ciruacutergicos
que teratildeo cobertura apoacutes no maacuteximo 24 meses depois da assinatura do contrato nos
casos de lesatildeo e doenccedila preexistente Os criteacuterios utilizados para definir procedimentos
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de alta complexidade para fins de doenccedila e lesatildeo preexistente foram instalaccedilotildees fiacutesicas
e condiccedilotildees fiacutesicas ou ambientais especiais equipamentos especiacuteficos de meacutedio ou alto
custo e manutenccedilatildeo especializada recursos humanos especializados e especialmente
capacitados insumos de alto custo ou especiacuteficos risco intriacutenseco do procedimento e
aacuterea de incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica
A Resoluccedilatildeo RDC nordm 42 de 14122000 publicada logo a seguir (Brasil 2000)
estabelece claacuteusulas para cobertura parcial temporaacuteria no caso de lesotildees e doenccedilas
preexistentes
Foram identificados 434 procedimentos que atendiam aos criteacuterios adotados para
identificar procedimentos de alta complexidade agrupados em 25 tiacutetulos do novo rol de
procedimentos
Devido a manifestaccedilotildees desfavoraacuteveis de vaacuterias entidades a relaccedilatildeo de
procedimentos de alta complexidade foi disponibilizada via Internet para consulta
puacuteblica com prazo de 60 (sessenta) dias a partir da data de publicaccedilatildeo desta consulta
puacuteblica para que fossem apresentadas duacutevidas criacuteticas e sugestotildees O resultado da
consulta puacuteblica foi muito compensador jaacute que totalizou 1283 procedimentos sugeridos
A ANS recebeu contribuiccedilotildees de operadoras e suas entidades de representaccedilatildeo
de pessoas fiacutesicas e do Conselho Federal de Fonoaudiologia
Em razatildeo das novas demandas e sugestotildees foi elaborado um novo ROL de
Procedimentos e lista de procedimentos de alta complexidade publicados na Resoluccedilatildeo
ANSRDC nordm 67 de 752001 que atualiza o ROL de Procedimentos Meacutedicos e a
Resoluccedilatildeo RDC nordm 68 852001 que estabelece normas para adoccedilatildeo de claacuteusula de
cobertura parcial temporaacuteria e o ROL de Procedimentos de Alta Complexidade
revogando as resoluccedilotildees anteriores (colocar as referecircncias todas)
Na Resoluccedilatildeo ANSRDC nordm 81 de 10082001 satildeo classificados os procedimentos
meacutedicos constantes no Rol estabelecido pela RDC nordm 67 de 852001 de acordo com as
segmentaccedilotildees autorizadas pela lei 9656 (ambulatorial hospitalar e hospitalar com
obstetriacutecia) (idem)
Com o aprimoramento e evoluccedilatildeo das praacuteticas regulatoacuterias da agecircncia foi
percebida pela Diretoria de Produtos uma necessidade de aprimorar a metodologia na
revisatildeo do rol de procedimentos
Para efetuar as mudanccedilas na cobertura obrigatoacuteria por criteacuterios que tivessem
respaldo cientiacutefico e subsidiar de maneira irrefutaacutevel junto ao amplo conjunto de
entidades da comunidade cientiacutefica foram realizadas a partir de abril de 2001 reuniotildees
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internas para viabilizar este projeto Foi entatildeo elaborado um questionaacuterio a partir de
bibliografia nacional e internacional
A versatildeo final do questionaacuterio piloto ficou constituiacuteda por sete indagaccedilotildees que
serviriam de arcabouccedilo a ser trabalhado pelo meio acadecircmico
1 Procedimento proposto
2 Justificativa
3 Indicaccedilotildees e contra indicaccedilotildees
4 Procedimentos alternativos existentes aleacutem de quais seriam os preacute-requisitos
para a utilizaccedilatildeo do novo procedimento e uma anaacutelise comparativa onde o procedimento
se enquadra no protocolo da patologia para a qual esta sendo proposto
5 Relaccedilatildeo custo-benefiacutecio do novo procedimento (impacto econocircmico
epidemioloacutegico seguranccedila efetividade)
6 Evidecircncia cliacutenica comprovada com experiecircncia comprovada
7 Anaacutelise de custos do novo procedimento propondo uma anaacutelise atuarial
Por fim foram escolhidas duas grandes universidades a Universidade Federal
do Rio de Janeiro atraveacutes do Instituto Alberto Luiacutes Coimbra ndash COPPE e a Universidade
Federal de Satildeo Paulo Escola Paulista de Medicina atraveacutes do Centro Paulista de
Economia da Sauacutede - CEPES para avaliar a metodologia proposta e propor orientaccedilotildees
nesta revisatildeo
Apoacutes profiacutecuos debates e explicaccedilotildees sobre o papel da ANS as duas entidades
supracitadas produziram trabalho cientiacutefico de grande qualidade que foi encaminhado
para apreciaccedilatildeo da Diretoria Colegiada da ANS
Foi entatildeo produzido um Instrumento de Avaliaccedilatildeo por parte da equipe da
Gerencia Geral Teacutecnico Assistencial -GGTAP o qual foi apresentado na primeira
reuniatildeo da Cacircmara Teacutecnica de Assuntos Meacutedicos (CTAM) realizada em agosto de
2002
Incorporaccedilatildeo De Novas Tecnologias
Como o rol garante que os procedimentos nele constantes tenham cobertura
obrigatoacuteria os procedimentos de diagnoacutestico e tratamentos propostos pelo meacutedico
solicitante teratildeo seus custos financeiros pagos pelas operadoras de sauacutede Para natildeo
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promover um desequiliacutebrio financeiro no setor de sauacutede suplementar faz-se necessaacuterio
estudar e avaliar os custos associados a essas incorporaccedilotildees
Aliado ao estudo de viabilidade econocircmica deve-se manter uma assistecircncia
efetiva no tratamento dos problemas de sauacutede dos usuaacuterios do setor suplementar A
ANS deve trabalhar para obter dos agentes garantia da eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave sauacutede e
colocar agrave disposiccedilatildeo do usuaacuterio toda a tecnologia necessaacuteria a fim de se conseguir o
diagnoacutestico e o tratamento adequado a cada caso abordando as dimensotildees individuais e
coletivas dos problemas de sauacutede com a satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios
Eacute necessaacuterio entender que a qualidade da assistecircncia natildeo estaacute ligada apenas agrave
oferta ou natildeo de tecnologias mas principalmente ao processo de trabalho na relaccedilatildeo
do paciente com o profissional de sauacutede que as articula na atenccedilatildeo da necessidade de
sauacutede A busca de uma atenccedilatildeo que seja resolutiva pressupotildee a possibilidade de uma
busca quando necessaacuterio de apoios externos como consultas com outros especialistas
solicitaccedilatildeo de exames complementares internaccedilotildees quando houver uma maior
gravidade do caso percorrendo os vaacuterios niacuteveis de assistecircncia e garantindo a
integralidade Integralidade essa que natildeo pode ser confundida com ter todas as
ldquodemandasrdquo satisfeitas mas que deve sim ser entendida como cobertura das
necessidades de sauacutede
Para Cohn e Elias (2002) pobreza e desigualdade natildeo significam somente
precariedade das condiccedilotildees de vida mas tambeacutem a ausecircncia de determinados fatores
que permitam a construccedilatildeo de paracircmetros materiais e simboacutelicos de semelhanccedila
identificaccedilatildeo e reconhecimento Pela ausecircncia de identidade como cidadatildeo que aflige
ateacute mesmo alguns dos trabalhadores assalariados em consequumlecircncia portanto desse
mercado de trabalho sem regras cria se o ideaacuterio da aleatoriedade dos acontecimentos
tidos como naturais que se confundem com a fortuna de cada um Propotildeem o
pensamento de Amartya Sen para se pensar a questatildeo da desigualdade no Brasil na nova
conjuntura atual que criva a sociedade entre excluiacutedosincluiacutedos (2002176) Para os
autores o essencial na questatildeo da condiccedilatildeo de determinados segmentos da nossa
sociedade reside em cinco criteacuterios ldquoausecircncia na histoacuteria brasileira da condiccedilatildeo de
cidadania enquanto estatuto de auto determinaccedilatildeo e de autonomia dos sujeitos sociaisrdquo
ldquoausecircncia da cidadania como acesso a determinados direitos universaisrdquo ldquodistinguir a
nova da velha pobreza enquanto suas novas e velhas estruturasrdquo ldquopensar no paiacutes como
um que assume um modelo passivo de desenvolvimento como consequumlecircncia haacute um
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processo de naturalizaccedilatildeo da pobreza e da exclusatildeo e das desigualdades sociaisrdquo (Cohn
e Elias 2002176)
Para as desigualdades sociais de hoje como se pensar a proacutepria desigualdade e
seu reverso ndash a equumlidade ndash em sauacutede Segundo Cohn para pensar a desigualdade e seu
reverso- a equumlidade- em sauacutede o referencial de Rawls eacute adequado pois o mesmo propotildee
a associaccedilatildeo entre os bens primaacuterios que as pessoas possuem e as respectivas
caracteriacutesticas pessoais ou grupais relevantes que governam a sua conversatildeo na
capacidade das pessoas para promover seus objetivos Utilizar o conceito rawlsiano de
funcionamentos que podem variar entre aqueles elementares (por exemplo nutriccedilatildeo
adequada e estar livre da ameaccedila das doenccedilas evitaacuteveis) a estados complexos como
poder participar da vida da comunidade sem sentir vergonha e ter respeito proacuteprio
Consideram que ldquono caso da sauacutede isso implicaria a necessidade de se escolher espaccedilos
focais para a realizaccedilatildeo de diagnoacutesticos formulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de poliacuteticas e
programas de sauacutede com a seleccedilatildeo de alguns funcionamentos detectados como
significativos especificados nesse espaccedilo focal e que a proacutepria relaccedilatildeo de dominacircncia
que aiacute se estabelece conduz a uma ordenaccedilatildeo parcial de estados de coisas alternativosrdquo
(Cohn e Elias 2002176) Seria o caso por exemplo de se distinguir e especificar as
necessidades as demandas e direitos em sauacutede num espaccedilo que pode ser um encontro
entre os usuaacuterios e os demais atores da Sauacutede Suplementar mediado pela ANS Tal
esforccedilo remete agrave necessidade de se pensar a superaccedilatildeo da dicotomia entre as dimensotildees
poliacutetica e teacutecnica hoje ainda presente na grande maioria das anaacutelises sobre a questatildeo da
sauacutede no paiacutes
Almejamos entatildeo chegar a uma situaccedilatildeo que garanta resolutividade na
assistecircncia com custos financeiros compatiacuteveis com a populaccedilatildeo assistida pelos planos
de sauacutede Mas como estabelecer criteacuterios de inclusatildeo de novos procedimentos que
permitam uma melhoria nas condiccedilotildees de sauacutede e sejam aceitos como justos e beneacuteficos
pela Sociedade Pensamos que eacute aqui que podem entrar as ferramentas da bioeacutetica as
quais permitem - como visto anteriormente no capiacutetulo 2ndash pensar as implicaccedilotildees morais
da incorporaccedilatildeo de novas tecnologias em sauacutede junto com outras avaliaccedilotildees como as
de efetividade as econocircmicas e as baseadas em protocolos cliacutenicos Para uma justa
incorporaccedilatildeo de novos procedimentos na sauacutede suplementar podemos utilizar os
princiacutepios da Bioeacutetica
Como afirma Paulo Antonio de Carvalho Fortes a Bioeacutetica tem acentuado sua
preocupaccedilatildeo com a alocaccedilatildeo de recursos na sauacutede procurando compreender os
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princiacutepios e valores eacuteticos envolvidos na tomada de decisatildeo para distribuir e priorizar
recursos (Fortes 2001)
Propotildee-se associar metodologias de avaliaccedilatildeo econocircmica a criteacuterios eacuteticos para
se construir um modelo de incorporaccedilotildees em sauacutede que seja ao mesmo tempo mais
loacutegico mais efetivo e mais justo
Para melhor discutir o processo de inclusatildeo de novos procedimentos iniciarei
por uma descriccedilatildeo de tecnologias de sauacutede (os procedimentos meacutedicos fazem parte das
tecnologias em sauacutede) Deve-se discutir tambeacutem as diferentes relaccedilotildees meacutedico-paciente
suas implicaccedilotildees eacuteticas e como a partir dessa relaccedilatildeo se propotildee a inclusatildeo ou a
utilizaccedilatildeo de alguns procedimentos
O que eacute tecnologia em sauacutede
A utilizaccedilatildeo de uma definiccedilatildeo ampla de tecnologias em sauacutede permite situar o
campo e objeto destas nos objetivos da dissertaccedilatildeo pois o que se incorpora no rol de
procedimentos satildeo tecnologias em sauacutede Escolhi adotar a mais ampla para incluir todas
as intervenccedilotildees utilizadas e desenvolvidas para a praacutetica de trabalho em sauacutede A opccedilatildeo
por uma definiccedilatildeo que natildeo se prenda soacute a equipamentos e uso de novas drogas mas que
permita a execuccedilatildeo do trabalho em sauacutede atendendo a praacuteticas de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo
gerenciamento e reabilitaccedilatildeo em sauacutede
De acordo com a definiccedilatildeo dada pelo Serviccedilo Nacional de Sauacutede da Inglaterra
(NHS) trata-se de uma intervenccedilatildeo usada para promoccedilatildeo prevenccedilatildeo diagnoacutestico ou
tratamento de doenccedilas ou para promover reabilitaccedilatildeo ou cuidados de longo prazo Isso
inclui medicamentos equipamentos meacutedicos procedimentos meacutedicos e protocolos
meacutedicos
Para o Laboratoacuterio de Sistemas de Sauacutede da COPPE-UFRJ Tecnologia em
Sauacutede eacute toda forma de conhecimento que pode ser utilizada para resolver ou atenuar os
problemas de sauacutede de indiviacuteduos ou comunidades Assim como exemplo de
tecnologias em sauacutede temos os medicamentos equipamentos procedimentos e os
sistemas organizacionais e de suporte dentro dos quais os cuidados com a sauacutede satildeo
oferecidos
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Estabelece-se neste momento a necessidade de ampliar os atendimentos
profissionais que teratildeo seus honoraacuterios pagos pela sauacutede suplementar pois para resolver
ou atenuar os problemas de sauacutede soacute o saber meacutedico natildeo basta
A inclusatildeo na sauacutede suplementar da prevenccedilatildeo e proteccedilatildeo das doenccedilas da
promoccedilatildeo de comportamentos que levem a melhora das condiccedilotildees atuais de sauacutede
retardem ou mesmo impeccedilam o surgimento de agravos parece ser totalmente pertinente
Ao mesmo tempo tem-se que entender que as tecnologias de sauacutede possuem um
modelo de criaccedilatildeo desenvolvimento apogeu de uso e descarte cada vez mais raacutepido ou
seja que elas estatildeo submetidas a um processo crescente de obsolescecircncia
Essas tecnologias apresentam uma curva de vida representada pela figura abaixo
que demonstra que o espaccedilo de tempo entre sua incorporaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo em larga
escala eacute semelhante ao tempo de abandono de utilizaccedilatildeo da referida tecnologia
Fonte International Network of Agencies for Health Technology INAHTA
Ciclo de vida das tecnologias em sauacutede
Ciclo de vida das tecnologias em sauacutede
INTENSIDADE DE USOINTENSIDADE DE USO
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56
Como podem ser classificadas as tecnologias em sauacutede
A classificaccedilatildeo de Lewis Thomas
Lewis Thomas (1913-1993) professor de pesquisa pediaacutetrica na Universidade de
Minnesota ganhou o precircmio National Book Award por um livro publicado pela
primeira vez em 1974 intitulado The lives of a Cell Notes of a Biology Watcher
(Thomas 1995) Em um dos ensaios desse livro chamado de Tecnologias em Medicina
(Thomas 1995 31-37) o autor descreve trecircs estaacutegios ou tipos de tecnologias Utiliza
para exemplificar as categorias de tecnologia o tratamento da poliomielite e faz uma
correlaccedilatildeo entre os procedimentos e sua capacidade de curar ou prevenir enfermidades e
ressalta os custos desses procedimentos entendendo que conforme progride o
conhecimento dos mecanismos da enfermidade os custos muito altos da fase
intermediaacuteria acabam por tornar-se baixos ou moderados quando sua prevenccedilatildeo ou cura
acontecem Eacute importante notar tambeacutem que quase trinta anos atraacutes Thomas jaacute
verificava a necessidade de avaliaccedilotildees ligadas agrave qualidade de vida e a anaacutelises custo-
efetivas Exemplifica que quando uma doenccedila como a poacutelio eacute entendida a prevenccedilatildeo se
torna possiacutevel e seus custos de prevenccedilatildeo ou tratamento satildeo relativamente baixos
O primeiro estaacutegio o chama de Nontechnology mdash tratamentos paliativos que
natildeo oferecem uma intervenccedilatildeo meacutedica real o segundo de Halfway technology -
tratamentos complexos e altamente caros que prolongam a vida mas natildeo curam eacute a
tecnologia utilizada para melhorar as condiccedilotildees cliacutenicas ou para postergar a morte o
terceiro de High technology de grande efetividade como por exemplo vacinas e
antibioacuteticos que satildeo os menos caros e tecircm um grande impacto na sauacutede da populaccedilatildeo
Os exemplos recentes de procedimentos que alcanccedilam junto ao puacuteblico e agrave
miacutedia caracteriacutesticas de altas tecnologias mas que na verdade satildeo tecnologias
intermediaacuterias satildeo os transplantes as proacuteteses e os oacutergatildeos artificiais Apesar de toda a
sofisticaccedilatildeo tecnoloacutegica incorporada a esses procedimentos falta-lhes a potecircncia para a
cura da doenccedila base
Compreende-se que para obter-se uma alta tecnologia pela definiccedilatildeo de
Thomas eacute necessaacuterio conhecer e ter um entendimento profundo dos mecanismos da
doenccedila que se quer tratar
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O vieacutes induzido por haver uma segunda fonte pagadora (puacuteblica ou privada)
estimularia os gastos com sauacutede Coberturas obrigatoacuterias mais generosas tendem assim
a estimular o haacutebito de uso de incorporaccedilotildees tecnoloacutegicas do segundo tipo encorajando
investimento em tecnologias caras e quando uma tecnologia intermediaacuteria for de fato
desenvolvida existe uma pressatildeo para que sua utilizaccedilatildeo seja custeada pelos planos de
sauacutede Devemos indagar entatildeo se esse investimento em tecnologias caras eacute realizado
por ser do interesse da populaccedilatildeo assistida com efetividade estabelecida e natildeo como
mero chamariz para vender mais planos de sauacutede
O momento que vive hoje a sauacutede suplementar com custos assistenciais altos e
num crescendo associado a restriccedilotildees orccedilamentaacuterias individuais e empresariais reforccedila
a necessidade de uma avaliaccedilatildeo eacutetica aleacutem das avaliaccedilotildees custo-efetivas das
incorporaccedilotildees de novos procedimentos para promover uma equumlidade na atenccedilatildeo
Classificaccedilatildeo de Emerson Merhy
No seu livro Trabalho Vivo em Sauacutede Emerson Merhy classifica as tecnologias
em sauacutede tambeacutem em trecircs tipos
(1) As chamadas leves que satildeo as tecnologias relacionais como aquelas da
produccedilatildeo do viacutenculo acolhimento autonomizaccedilatildeo Por acolhimento entende-se tratar o
indiviacuteduo que procura atendimento com afeto dando respostas aos demandantes
individuais ou coletivos O encontro do meacutedico com os demandantes pressupotildee uma
mobilizaccedilatildeo muacutetua de afetos que permita discriminar tambeacutem no momento do
encontro com o paciente os riscos as urgecircncias e emergecircncias encaminhando os casos
agraves opccedilotildees adequadas de tecnologias de intervenccedilatildeo Permite gerar informaccedilatildeo para a
equipe de sauacutede e para o paciente que possibilite a interpretaccedilatildeo dos problemas e a
oferta de novas opccedilotildees tecnoloacutegicas de intervenccedilatildeo escutando o paciente e sendo
entendido por ele assumindo as responsabilidades de conduccedilatildeo e acompanhamento dos
casos onde eacute necessaacuteria intervenccedilatildeo tecnoloacutegica Por viacutenculo e responsabilizaccedilatildeo se
entende refletir sobre as responsabilidades e o compromisso que a equipe tem com cada
usuaacuterios e os problemas que eles apresentam Devem-se estabelecer relaccedilotildees claras e
proacuteximas com o paciente visando transformar-se em referecircncia para ele nas suas
questotildees de sauacutede sem esquecer contudo de ajudaacute-lo a construir sua autonomia
Entender respeitar e estimular a autonomia dos usuaacuterios incentivando o autocuidado
oferecendo informaccedilotildees sobre os processos de adoecimento e o papel dos serviccedilos de
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sauacutede na preservaccedilatildeo da sauacutede Sempre que possiacutevel o profissional deve oferecer as
opccedilotildees de tratamento com informaccedilotildees claras estimulando a participaccedilatildeo do paciente
no processo de recuperaccedilatildeo da sauacutede Trabalhar com equipes multiprofissionais pois
dependendo das caracteriacutesticas do problema trazido encaminhar o paciente a um
membro da equipe com mais recursos especiacuteficos de conhecimento para conduzir o
caso articulando vaacuterios conhecimentos necessaacuterios para resolvecirc-lo
(2) As tecnologias leve-duras ou seja as tecnologias-saberes que satildeo os saberes
estruturados que operam no processo de trabalho em sauacutede tais como a cliacutenica meacutedica
a pediaacutetrica a cliacutenica psicanaliacutetica a epidemiologia
(3) As tecnologias duras que satildeo as maacutequinas-ferramentas como equipamentos
aparelhos normas e estruturas organizacionais
A importacircncia que cada uma alcanccedila depende de sua relaccedilatildeo com o problema e a
sauacutede do paciente e como esta for utilizada para solucionar a necessidade de sauacutede e
natildeo pela captura que os meios de produccedilatildeo isto eacute as vantagens financeiras ou a
seduccedilatildeo causada pela propaganda dos produtores dos equipamentos possam oferecer ao
profissional de sauacutede
O autor conceitua como trabalho vivo aquele que eacute realizado quando se opera a
relaccedilatildeo no processo produtorconsumo e se propotildee a estimular a autonomia dos
profissionais de sauacutede principalmente em seu trabalho em equipe para que possam
construir processos de trabalho mais efetivos e com maior satisfaccedilatildeo de seus desejos e
aspiraccedilotildees
Modelos de relacionamento meacutedico paciente
Entendo que para poder entender e ordenar as incorporaccedilotildees tecnoloacutegicas em
sauacutede deve-se conceituar as relaccedilotildees meacutedico paciente e como seu relacionamento afeta a
utilizaccedilatildeo de procedimentos Para poder efetuar essa relaccedilatildeo produtiva e beneacutefica para
todos os envolvidos considero que se deve evitar a alienaccedilatildeo decorrente da divisatildeo do
trabalho entender que a produccedilatildeo em sauacutede natildeo se restringe ao espaccedilo no consultoacuterio
ou hospital e manter a consciecircncia de todo o sistema de sauacutede
Esta conceituaccedilatildeo eacute importante no momento de utilizar tecnologias pois
alienado da visatildeo do sistema de sauacutede seja puacuteblico ou sauacutede suplementar as escolhas
tendem a natildeo atender a coletividade
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Entendo que a relaccedilatildeo ideal eacute quando a tecnologia eacute usada como processo
intermediaacuterio na relaccedilatildeo meacutedico paciente e natildeo quando a relaccedilatildeo eacute do meacutedico com a
tecnologia intermediada pelo paciente
O modo de funcionar do sistema de sauacutede suplementar com baixa remuneraccedilatildeo
em alguns casos principalmente nas especialidades cliacutenicas levando a um atendimento
realizado em tempo resumido ou com pouco interesse pelo paciente exercem sobre o
ato do trabalho um desfavor
As amplas mudanccedilas sofridas por praticamente todos os paiacuteses transformaram os
sistemas de sauacutede e o papel dos meacutedicos Foi publicado no editorial da revista Lancet
em fevereiro de 2002 um artigo denominado ldquoProfissionalismo meacutedico no novo
milecircnio a carta de princiacutepios meacutedicosrdquo (Medical Profissionalism2002) que analisa a
situaccedilatildeo em que se encontra a assistecircncia meacutedica A situaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede foi
discutida pela Federaccedilatildeo Europeacuteia de Medicina Interna a Faculdade Americana de
Meacutedicos e a Sociedade Americana de Medicina Interna aleacutem da Diretoria Americana
de Medicina Interna e foi constatado que mesmo meacutedicos de sistema de sauacutede muito
diferentes compartilham uma visatildeo semelhante a de que o compromisso da medicina
esta sendo submetido a desafios por forccedilas externas de mudanccedila dentro das sociedades
Foi elaborada uma Carta de Princiacutepios que pretende ser aplicaacutevel a diferentes culturas e
sistemas poliacuteticos e que possa e deva ser seguida A Carta se fundamenta em trecircs
princiacutepios baacutesicos e afirma um conjunto de responsabilidades profissionais definitivos
Os Princiacutepios fundamentais satildeo o princiacutepio da primazia do bem-estar dos pacientes o
princiacutepio da autonomia dos pacientes e o princiacutepio da justiccedila social que em meu
entender natildeo satildeo outra coisa que os trecircs princiacutepios contidos no Relatoacuterio Belmont (The
National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and
Behavioral Research 1978)
Conceituaccedilatildeo dos modelos de relacionamento meacutedico paciente
O Prof Robert Veatch (Instituto Kennedy de Eacutetica da Universidade
GeorgetownEEUU) propocircs em 1972 (Veatch1972) que basicamente existem quatro
modelos de relaccedilatildeo meacutedico-paciente O Modelo Sacerdotal O Modelo Engenheiro O
Modelo Colegial e por uacuteltimo O Modelo Contratualista
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Modelo Sacerdotal
O Modelo Sacerdotal eacute o mais antigo pois se baseia na tradiccedilatildeo hipocraacutetica e
nos princiacutepios da beneficecircncia e natildeo maleficecircncia Neste modelo o meacutedico assume uma
postura paternalista com relaccedilatildeo ao paciente A recomendaccedilatildeo hipocraacutetica era de fazer o
diagnoacutestico e o tratamento com calma e ordem ocultando do paciente a maioria das
coisas animando-o mas sem mostrar a ele nada do que vai ocorrer nem do seu estado
atual
Em nome da beneficecircncia a decisatildeo tomada pelo meacutedico que natildeo leva em conta
os desejos crenccedilas ou opiniotildees do paciente O meacutedico exerce natildeo soacute a sua autoridade
mas tambeacutem o poder na relaccedilatildeo com o paciente Ao poder decisoacuterio do meacutedico
corresponde ao paciente apenas o dever da obediecircncia
O processo de tomada de decisatildeo eacute de baixo envolvimento baseando-se em uma
relaccedilatildeo vertical de dominaccedilatildeo por parte do meacutedico e de submissatildeo por parte do
paciente A tomada de decisatildeo de baixo envolvimento ocorre quando o meacutedico
assistente ou outro profissional responsaacutevel pela conduccedilatildeo do processo decide sozinho
sem consultar qualquer outra pessoa relacionada agrave situaccedilatildeo inclusive o paciente
Este processo pode ser adequado em situaccedilotildees de atendimentos de urgecircncia com
risco de morte iminente associado Outra situaccedilatildeo possiacutevel eacute quando o meacutedico assistente
ou o profissional responsaacutevel opta por uma alternativa entre diferentes abordagens
possiacuteveis enquanto que a equipe o paciente ou seus familiares se divide entre duas ou
mais opccedilotildees Em funccedilatildeo deste modelo e de uma compreensatildeo equivocada da origem da
palavra paciente este termo passou a ser utilizado com conotaccedilatildeo de passividade e natildeo
como era na sua origem grega significando aquele que sofre Retira a capacidade do
paciente de preferir um tipo de tratamento conforme seu estilo de vida ou de optar se
quer ou natildeo ser tratado quando a possibilidade terapecircutica eacute baixa
A informaccedilatildeo que ajuda na adesatildeo do doente ao tratamento natildeo eacute importante
neste tipo de modelo pois esse tipo de modelo se justifica ainda em pacientes incapazes
ou sem vontade o que o torna uma relaccedilatildeo semelhante agravequela da matildee com seu bebecirc
A autonomia do paciente natildeo tem uma relevacircncia maior nesse tipo de modelo
que desconsidera a escolha do paciente
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Modelo Engenheiro
O Modelo Engenheiro ao contraacuterio do Sacerdotal coloca todo o poder de
decisatildeo no paciente O meacutedico assume o papel de repassador de informaccedilotildees e executor
das accedilotildees propostas pelo paciente O meacutedico preserva apenas a sua autoridade abrindo
matildeo do poder que eacute exercido pelo paciente Eacute tambeacutem um modelo vertical de tomada
de decisatildeo de baixo envolvimento por parte do meacutedico que se caracteriza mais pela
atitude de acomodaccedilatildeo do meacutedico do que pela dominaccedilatildeo ou imposiccedilatildeo do paciente O
paciente eacute visto como um cliente que demanda uma prestaccedilatildeo de serviccedilos meacutedicos Este
modelo pode facilmente tornar-se prejudicial pois as demandas do cliente podem ser
induzidas pela miacutedia natildeo sendo reais ou pelo menos natildeo as mais adequadas ao manejo
do seu caso Esse modelo ainda pode incorrer na utilizaccedilatildeo de todo o aparato
tecnoloacutegico (sem necessidade aparente) como forma de conseguir maior nuacutemero de
clientes
A relaccedilatildeo meacutedico-paciente estaacute resumida a uma relaccedilatildeo de consumo onde uma
das partes representa e tem as informaccedilotildees sobre as doenccedilas e os tratamentos e a outra
parte eacute algueacutem disposto a consumir algo inesgotaacutevel pois sempre a sauacutede pode ser
melhorada o que eacute uma das armadilhas da atual sociedade
Nem sempre nesta relaccedilatildeo seraacute realizada a melhor abordagem para o paciente
pois mudanccedilas de haacutebito ou alimentares satildeo de difiacutecil aceitaccedilatildeo por parte dos pacientes
neste caso a escolha deste recairaacute por terapias ou medicamentos que natildeo demandem
tantos ldquosacrifiacuteciosrdquo aos pacientes mas que provavelmente natildeo teratildeo tanta eficaacutecia em
longo prazo
Uma outra criacutetica que merece ser feita eacute sobre o processo de informaccedilatildeo dado
pelo meacutedico ao paciente Como o entendimento das informaccedilotildees recebidas pelo paciente
nem sempre eacute a interpretaccedilatildeo fiel do que foi dito natildeo eacute possiacutevel estabelecer o real
entendimento dos diagnoacutesticos ou tratamentos propostos
Modelo Colegial
O Modelo Colegial eacute horizontal pois natildeo diferencia os papeacuteis do meacutedico e do
paciente no contexto da sua relaccedilatildeo O processo de tomada de decisatildeo eacute de alto
envolvimento pois todos os envolvidos num caso concreto participam de forma ativa O
meacutedico assistente ou outro profissional responsaacutevel estabelece os paracircmetros mas a
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responsabilidade pela decisatildeo eacute compartilhada entre todos os envolvidos O ideal eacute
quando a decisatildeo eacute tomada por consenso ou pelo menos por acordo Este processo
pode ser uacutetil no estabelecimento de alternativas de tratamentos de longo prazo ou em
situaccedilotildees limites nas quais o paciente ou seus familiares quando este estaacute incapacitado
para tomar decisotildees solicitam a interrupccedilatildeo ou a natildeo adoccedilatildeo de novas medidas Natildeo
existe a caracterizaccedilatildeo da autoridade do meacutedico como profissional e o poder eacute
compartilhado de forma igualitaacuteria
A maior restriccedilatildeo a este modelo eacute a perda da finalidade da relaccedilatildeo meacutedico-
paciente equiparando-a a uma simples relaccedilatildeo entre indiviacuteduos sem papeis ou funccedilotildees
especiacuteficas estabelecidas Natildeo haacute portanto preservaccedilatildeo da autoridade meacutedica detentora
de conhecimentos e habilidades especiacuteficas assumindo a responsabilidade pela tomada
de decisotildees teacutecnicas que natildeo podem ser de responsabilidade do paciente
No entanto para Schramm (2001) a informaccedilatildeo natildeo pode ser confundida com a
comunicaccedilatildeo que eacute um processo em constante construccedilatildeo e que para que a verdadeira
comunicaccedilatildeo se estabeleccedila deve-se tentar construir conjuntamente entre os agentes as
condiccedilotildees para que o projeto comunicativo surja e se realize da melhor maneira
possiacutevel
Modelo Contratualista
O Modelo Contratualista que natildeo eacute horizontal nem vertical mas dialeacutetico pois
os saberes e as decisotildees satildeo dinamicamente decididos estabelece que o meacutedico preserva
a sua autoridade enquanto detentor de conhecimentos e habilidades especiacuteficas
assumindo a responsabilidade pela tomada de decisotildees teacutecnicas O paciente tambeacutem
participa ativamente no processo de tomada de decisotildees exercendo seu poder de acordo
com o estilo de vida e os valores morais e pessoais O processo ocorre em um clima de
efetiva troca de informaccedilotildees e a tomada de decisatildeo pode ser de meacutedio envolvimento No
processo de tomada de decisatildeo de meacutedio envolvimento os meacutedicos assistentes ou
profissionais responsaacuteveis compartilham suas opccedilotildees com o paciente e outros membros
da equipe ou familiares mas preservando a sua autoridade teacutecnica A decisatildeo eacute tomada
pelo profissional levando em conta as opiniotildees restriccedilotildees e questotildees levantadas durante
a discussatildeo com os demais envolvidos Eacute o processo de tomada de decisatildeo adequado a
situaccedilotildees usuais de atendimento em sauacutede onde o paciente participa ativamente mas
natildeo existe a perda do reconhecimento da autoridade do profissional O paciente busca o
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atendimento justamente por reconhecer no profissional uma autoridade capacitada para
auxiliaacute-lo a lidar com um problema que o estaacute afligindo A tomada de decisatildeo pode ser
tambeacutem de alto envolvimento em virtude do contrato estabelecido entre as partes
Outros modelos de relacionamento
Em 1992 Ezequiel Emanuel e Linda Emanuel propuseram uma alteraccedilatildeo na
denominaccedilatildeo para dois modelos chamando o modelo sacerdotal de paternaliacutestico e o
modelo do engenheiro de informativo Natildeo se referem ao modelo colegial e subdividem
o modelo contratualista em outros dois interpretativo (meacutedio envolvimento) e
deliberativo (alto envolvimento) de acordo com o grau de autonomia do paciente
Estes autores chegam a comentar a possibilidade de um quinto modelo que seria
o modelo instrumental onde o paciente seria utilizado pelo meacutedico apenas como um
meio para atingir uma outra finalidade Datildeo como exemplo a utilizaccedilatildeo abusiva de
pacientes em projetos de pesquisa tal como o realizado em Tuskegee O Tuskegee
Study foi iniciado no Alabama nos anos trinta com negros portadores de siacutefilis dos
quais quatrocentos pacientes foram deixados sem tratamento especiacutefico - embora tal
tratamento jaacute existisse desde o advento da penicilina como terapecircutica no iniacutecio dos
anos cinquumlenta - por decisatildeo dos pesquisadores que desejavam saber a evoluccedilatildeo natural
da doenccedila Esse estudo acabou no ano de 1972 sacrificando esses quatrocentos
pacientes jaacute que o tratamento adequado com penicilina jaacute era disponiacutevel haacute muito
tempo
A decisatildeo cliacutenica
As decisotildees para diagnoacutestico ou tratamento ou seja a utilizaccedilatildeo de tecnologias
em sauacutede podem - como visto anteriormente - ser adotadas a partir de vaacuterios modelos
de relaccedilatildeo meacutedico-paciente Mas a decisatildeo em si natildeo eacute um processo somente teacutecnico de
uma ldquoneutralidaderdquo teacutecnica ou cientiacutefica
O processo de tomada de decisatildeo cliacutenica preconizado pela praacutetica meacutedica eacute
realizado com trecircs componentes
A) Pelo julgamento criterioso e imparcial dos resultados das pesquisas cliacutenicas
sintetizada e contextualizada pelas diretrizes cliacutenicas
B) Pelas preferecircncias do doente devidamente esclarecido
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C) Pelas circunstacircncias em que o doente eacute atendido o estado da doenccedila e os
recursos disponiacuteveis no local de atendimento
A vivecircncia do profissional eacute que vai permitir o ajuste fino deste processo para
que o doente tenha maior probabilidade de benefiacutecio que prejuiacutezo
Para Francisco Arauacutejo Santos (1998) o modelo para o processo de tomada de
decisatildeo em geral eacute bem definido e pode sugerir um confronto com a imparcialidade
sugerida pelo primeiro componente
Segundo este modelo as evidecircncias externas ao indiviacuteduo satildeo percebidas e
filtradas de acordo com sua estrutura emocional aonde se localizam todas as ideacuteias e
emoccedilotildees sobre as evidencias externas Este mesmo indiviacuteduo tem desejos que alteram
as proacuteprias evidecircncias de acordo com as expectativas de cada um
As evidecircncias filtradas e alteradas por estes dois sub-sistemas (as evidecircncias externas e
seu universo de desejos crenccedilas esperanccedilas) desencadeiam a seleccedilatildeo de alternativas
que serviratildeo de base para a tomada de decisatildeo e a consequumlente accedilatildeo que o indiviacuteduo iraacute
realizar Este modelo permite evidenciar que frente agraves mesmas evidecircncias diferentes
accedilotildees podem ser propostas por diferentes indiviacuteduos Estas diferenccedilas podem
estabelecer conflitos na relaccedilatildeo entre um profissional e seu paciente ou entre familiares
de uma paciente Como exemplo pode-se entender a dificuldade de um meacutedico catoacutelico
praticante e o paciente que deseja realizar uma cirurgia para anticoncepccedilatildeo definitiva
O profissional deve estar atento para identificar as diferentes crenccedilas e desejos
ou expectativas envolvidas e buscar encontrar soluccedilotildees que harmonizem estas
diferentes perspectivas e no caso disso natildeo ser possiacutevel encaminhaacute-lo a outro meacutedico
A pior alternativa eacute desconsiderar ou tentar impor um sistema de crenccedilas
pessoais para as outras pessoas envolvidas
Ferramentas na incorporaccedilatildeo de novas tecnologias
Aqui tratarei das avaliaccedilotildees econocircmicas da atenccedilatildeo a sauacutede das particularidades
do ldquomercadordquo de sauacutede e das avaliaccedilotildees sustentadas pela Medicina Baseadas em
Evidecircncias
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Economia da Sauacutede-Caracteriacutesticas econocircmicas da atenccedilatildeo aacute sauacutede
Existem algumas caracteriacutesticas econocircmicas na atenccedilatildeo agrave sauacutede bem definidas e
que descreverei em relaccedilatildeo tanto agrave oferta quanto agrave demanda aleacutem de peculiaridades que
encontramos quando se estuda pela oacutetica econocircmica Para Geraldo Biassoto o mercado
de sauacutede eacute singular em sua formaccedilatildeo gerando falhas na construccedilatildeo das curvas de oferta
e demanda que definem a produccedilatildeo social em sauacutede Os elementos constitutivos dessas
falhas satildeo a demanda natildeo se estabelece como um desejo mas como uma necessidade
decorrente da falta de sauacutede as dificuldades em limitar os benefiacutecios da atenccedilatildeo a um
indiviacuteduo a assimetria de informaccedilatildeo entre o consumidor da atenccedilatildeo meacutedica e os
provedores a incerteza envolvida tanto na necessidade de sauacutede quanto na efetividade
de um eventual tratamento(Biassoto 2001)
Demanda
A demanda por serviccedilos de sauacutede eacute geralmente feita em consequumlecircncia de uma
doenccedila Natildeo haacute portanto uma previsibilidade quanto agrave necessidade de procurar atenccedilatildeo
meacutedica ou de outro profissional de sauacutede em decorrecircncia da doenccedila
A necessidade de sauacutede surge no pensamento marxista quando este qualifica a
sauacutede como uma capacidade (de trabalhar) e a doenccedila como uma necessidade (de
cuidado e de assistecircncia Isso torna a sauacutede um bem de produccedilatildeo e a assistecircncia como
um bem de consumo (Gracia 1990) A demanda por sauacutede sob as condiccedilotildees de um
bem desejado apenas a partir da perda de um estado de boa sauacutede passou a aparecer
como necessidade
Oferta
A assistecircncia prestada pelo meacutedico se constitui em uma das atividades em que o
produto e a atividade satildeo idecircnticos Natildeo haacute certezas em relaccedilatildeo ao ldquoprodutordquo oferecido
pois mesmo que haja um conhecimento preacutevio por parte do paciente sobre a atuaccedilatildeo do
meacutedico em consultas anteriores cada demanda eacute uacutenica e decorrente de uma necessidade
diferente e essa necessidade poderaacute ser bem resolvida ou natildeo
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Existem na verdade dois produtos a relaccedilatildeo meacutedico-paciente e a recuperaccedilatildeo
do problema de sauacutede do paciente Podemos lembrar que os conhecimentos meacutedicos
mesmo dos profissionais que mais se atualizam satildeo limitados e que talvez natildeo possam
suprir as necessidades para recuperar uma nova doenccedila de um paciente
Assimetria de informaccedilotildees
A falta de conhecimento meacutedico por parte do paciente e a dificuldade do meacutedico fazer
este entender sua doenccedila ou seu tratamento configuram a chamada assimetria de
informaccedilotildees Impede portanto utilizar na plenitude as regras de economia baseadas no
mercado pois esse pressupotildee o pleno conhecimento das condiccedilotildees de oferta e procura
Sem conhecimento perfeito de todos os aspectos envolvidos na transaccedilatildeo natildeo se
pode esperar uma decisatildeo econocircmica racional
Risco moral
O problema de risco moral pode ocorrer em trecircs situaccedilotildees de contrato no
mercado de bens e serviccedilos de sauacutede na relaccedilatildeo entre os consumidores e os provedores
entre os provedores e a seguradora no caso do financiamento privado ou entre os
provedores e o governo no caso de financiamento puacuteblico e entre o setor de pesquisa e
desenvolvimento e o oacutergatildeo financiador desses serviccedilos
Na relaccedilatildeo de contrato entre consumidores e provedores existe um problema de
risco moral porque os agentes na presenccedila de seguro pleno tecircm incentivos a sobre-
utilizar os serviccedilos de sauacutede e os indiviacuteduos natildeo possuem incentivos para racionalizar a
escolha e o uso de provedores determinando excesso de utilizaccedilatildeo dos serviccedilos
meacutedicos
A seguradora incorpora este comportamento dos indiviacuteduos ao realizar o caacutelculo
dos gastos esperados elevando o valor dos precircmios de risco aqui especifiquei as
seguradoras e natildeo todos os segmentos pois a praacutetica atuarial de precificaccedilatildeo de riscos eacute
mais comum a estas apesar de um movimento em todos os segmentos da sauacutede
suplementar de aprimorar os caacutelculos atuariais
No financiamento puacuteblico o problema eacute similar pois os indiviacuteduos tecircm acesso
gratuito no ato do provimento do serviccedilo Mesmo que o governo realize o provimento
direto dos bens e serviccedilos de sauacutede atraveacutes por exemplo de hospitais puacuteblicos os
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incentivos agrave sobre-utilizaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedicos permanece porque os indiviacuteduos natildeo
tecircm consciecircncia dos custos envolvidos no provimento do serviccedilo
Um problema de risco moral pode ocorrer em trecircs situaccedilotildees de contrato no
mercado de bens e serviccedilos de sauacutede na relaccedilatildeo entre os consumidores e os provedores
entre os provedores e a seguradora no caso do financiamento privado ou entre os
provedores e o governo no caso de financiamento puacuteblico entre o setor de pesquisa e
desenvolvimento e o oacutergatildeo financiador desses serviccedilosCria-se entatildeo um estiacutemulo agrave
utilizaccedilatildeo exagerada dos serviccedilos de sauacutede pela falta de mecanismos que permitam
racionalizar a utilizaccedilatildeo e a escolha dos provedores de serviccedilos de sauacutede
Os incentivos proporcionados por haver outra fonte pagadora tanto puacuteblica
como privada e natildeo por desembolso direto do paciente estimulam os prestadores
tambeacutem a sobre-utilizar os recursos do sistema de sauacutede jaacute que a maioria recebe seus
honoraacuterios por procedimento realizado incrementando a renda auferida pelas muacuteltiplas
intervenccedilotildees realizadas
Seleccedilatildeo de risco
A seleccedilatildeo de clientes pelas operadoras de planos de sauacutede foi um dos maiores
motivos de reivindicaccedilatildeo de regulaccedilatildeo por parte dos consumidores Na seleccedilatildeo adversa
a clientela com maior potencial de utilizaccedilatildeo de serviccedilos ou eacute excluiacuteda do sistema ou
aceita pagar com mais facilidade para utilizar o sistema privado de sauacutede
Os preccedilos meacutedios aumentam pelo impacto que a grande demanda e realizaccedilatildeo
de eventos acarreta retirando do mercado indiviacuteduos mais saudaacuteveis Esses indiviacuteduos
mais saudaacuteveis saem pois natildeo querem pagar mensalidades muito altas formadas em
decorrecircncia da sobre-utilizaccedilatildeo dos serviccedilos por parte da clientela mais acometida de
doenccedilas
Avaliaccedilatildeo econocircmica proposta pela ANS
No questionaacuterio que acompanha a solicitaccedilatildeo de inclusatildeo de um novo
procedimento a ANS solicita informaccedilotildees para estimar o impacto financeiro dessa nova
incorporaccedilatildeo
Eacute solicitado identificar estimar e valorar os recursos utilizados no procedimento
tanto a aquisiccedilatildeo de equipamento se necessaacuterio como do espaccedilo fiacutesico para desenvolver
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o procedimento se houver necessidade de alteraccedilotildees da planta fiacutesica entre outras para
poder calcular corretamente o custo e implantaccedilatildeo Aleacutem disso eacute solicitado apresentar a
melhor estimativa de custos incorridos com a realizaccedilatildeo do procedimento natildeo soacute o
custo atual como tambeacutem se haacute necessidade de reciclagem de pessoal do equipamento
etc e quanto isso iraacute custar Na avaliaccedilatildeo econocircmica entra a expectativa de capacidade
instalada disponibilidade do procedimento no territoacuterio nacional natildeo soacute pelas possiacuteveis
economias de escala como tambeacutem para evitar a incorporaccedilatildeo de procedimentos
somente disponiacuteveis em uma ou duas cidades do paiacutes quando eacute solicitado se
demonstrar a necessidade e propriedade de disponibilidade do procedimento nas
diversas regiotildees ou justificativas para a indisponibilidade do mesmo
Medicina Baseada em Evidecircncias
A Medicina Baseada em Evidencias utiliza as informaccedilotildees geradas pelas pesquisas
cliacutenicas de boa qualidade para orientar o meacutedico no processo de tomada de decisatildeo Este
conceito foi desenvolvido pelo Evidence Based Medicine Working Group em 1992 As
pesquisas cliacutenicas podem ser as primaacuterias (por exemplo estudos de acuraacutecia ensaios
cliacutenicos aleatoacuterios estudos de coortes) e as secundaacuterias (por exemplo revisotildees
sistemaacuteticas estudos de anaacutelise econocircmica) As revisotildees sistemaacuteticas podem ser
utilizadas atualmente como substitutos agraves revisotildees descritivas O volume de publicaccedilotildees
meacutedicas na metade final do seacuteculoXX estimados em mais de 2 milhotildees de artigos
cientiacuteficos por ano tornaram o acompanhamento de pesquisa primaacuteria um feito
impossiacutevel A medicina baseada em evidecircncias seria a utilizaccedilatildeo racional e judiciosa da
melhor evidecircncia cientiacutefica disponiacutevel para se tomar decisotildees sobre cuidados aos
pacientes Ou o processo de sempre descobrir avaliar e encontrar resultados de
investigaccedilatildeo como base para as decisotildees clinicas
A revisatildeo sistemaacutetica da literatura constitui um meacutetodo moderno para a
avaliaccedilatildeo simultacircnea de um conjunto de dados Embora possa ser aplicada em vaacuterias
aacutereas da Medicina ou Biologia a revisatildeo sistemaacutetica eacute mais frequumlentemente utilizada
para se obter provas cientiacuteficas de intervenccedilotildees na sauacutede
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Avaliaccedilatildeo cientiacutefica solicitada pela ANS
O Instrumento de Avaliaccedilatildeo para inclusatildeo de novos procedimentos proposto
pela ANS solicita uma coacutepia das cinco publicaccedilotildees consideradas pelos proponentes
como de maior relevacircncia cientiacutefica (e tidas como cientificamente vaacutelidas) e que
justifiquem esta submissatildeo e que devem ser anexadas na iacutentegra a esta proposta Aleacutem
de anexar as coacutepias das cinco publicaccedilotildees todos os artigos pertinentes ao procedimento
proposto devem ser referenciados
Torna-se necessaacuterio portanto conhecer os efeitos decorrentes do uso das
tecnologias em sauacutede (seguranccedila risco eficaacutecia efetividade custo e impacto) no
sentido de estabelecer recomendaccedilotildees sobre o que se deve ou natildeo utilizar e o que se
deve ou natildeo financiar
Categorias e componentes dos novos procedimentos
Na praacutetica cliacutenica quatro situaccedilotildees baacutesicas sempre se repetem estabelecer o
diagnoacutestico formular o tratamento definir o prognoacutestico promover a prevenccedilatildeo Cada
uma dessas situaccedilotildees compreende cinco componentes especiacuteficos 1) acesso agrave
informaccedilatildeo 2) avaliaccedilatildeo criacutetica (ou melhor da qualidade) da literatura 3) principais
desenhos de pesquisa cliacutenica 4) meacutetodos estatiacutesticos 5) planejamento de pesquisas
cliacutenicas
Em cada uma dessas situaccedilotildees baacutesicas eacute necessaacuterio saber acessar a informaccedilatildeo
avaliar a literatura entender as limitaccedilotildees (vantagens e desvantagens) de cada desenho
de estudo os meacutetodos estatiacutesticos envolvidos com a situaccedilatildeo cliacutenica e como planejar
pesquisas para que seus resultados sejam vaacutelidos
No momento em que as informaccedilotildees dessas quatro situaccedilotildees baacutesicas satildeo
sintetizadas incorporando a experiecircncia cliacutenica acumulada elas podem ser
transformadas em recomendaccedilotildees ou diretrizes cliacutenicas (practical guidelines) As
diretrizes cliacutenicas sintetizam de forma sistemaacutetica o conhecimento que temos sobre
uma doenccedila servindo de orientaccedilatildeo de como realizar o procedimento
Em virtude da produccedilatildeo contiacutenua de informaccedilotildees devem existir estrateacutegias de
atualizaccedilatildeo e de aprimoramento dessas diretrizes para que elas cumpram seu papel Para
que uma diretriz cliacutenica seja efetiva sua disseminaccedilatildeo e implementaccedilatildeo devem ser
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vigorosamente perseguidas sob a pena de ver o tempo a energia e os custos devotados
para o seu desenvolvimento desperdiccedilados e o potencial benefiacutecio para os doentes
perdido
A implementaccedilatildeo significa que as diretrizes seratildeo efetivamente utilizadas no
processo de tomada de decisatildeo cliacutenica servindo de respaldo para todo o sistema de
sauacutede na alocaccedilatildeo de recursos Em relaccedilatildeo agrave comprovaccedilatildeo cientiacutefica do novo
procedimento eacute solicitado descrever e apresentar as evidecircncias cientificamente vaacutelidas
que justificam a solicitaccedilatildeo para inclusatildeo e ou exclusatildeo do procedimento proposto No
caso de recomendaccedilatildeo para a exclusatildeo de procedimento apresentar as evidecircncias de
equivalecircncia que validem e justifiquem a substituiccedilatildeo
Solicitaccedilatildeo de Indicaccedilotildees e populaccedilatildeo alvo para o procedimento pela ANS
Na proposta elaborada na ANS solicita-se tendo por base a populaccedilatildeo brasileira
descrever as caracteriacutesticas (demograficamente por sexo etnia idade) socialmente
(escolaridade profissatildeo etc) e clinicamente a populaccedilatildeo que seraacute beneficiada com o
procedimento o grupo sujeito ao problema de sauacutede que seraacute beneficiado com o
procedimento e o grupo sujeito ao mesmo problema que natildeo seraacute por razotildees teacutecnicas
beneficiado com o procedimento Aleacutem desses criteacuterios deve-se descrever a populaccedilatildeo
para a qual o procedimento estaacute contra-indicado e quando aplicaacutevel subdividir as
contra-indicaccedilotildees em absolutas e relativas
Para melhor avaliar as possibilidades diagnoacutesticas ou terapecircuticas vigentes eacute
solicitado descrever as intervenccedilotildees alternativas existentes e disponiacuteveis no sistema
sauacutede com a mesma finalidade e mesma populaccedilatildeo alvo do procedimento proposto
(opccedilotildees vigentes e disponiacuteveis) e apresentar a avaliaccedilatildeo e recomendaccedilatildeo ou natildeo para a
exclusatildeo do(s) procedimento(s) alternativos jaacute disponiacuteveis caso o procedimento
proposto seja incluiacutedo
A seguir deve-se informar quais os profissionais diretamente envolvidos no
procedimento e da equipe teacutecnica de suporte para sua implementaccedilatildeo identificando
quem faraacute a capacitaccedilatildeo ou treinamento e quem conferiraacute a habilitaccedilatildeo necessaacuteria aos
profissionais que eacute hoje uma das maiores fontes de solicitaccedilatildeo de esclarecimentos junto
agrave ANS Como jaacute escrito os novos procedimentos e as tecnologias recentemente
desenvolvidas podem apresentar riscose para poder estimar essas situaccedilotildees eacute necessaacuterio
para o proponente descrever os potenciais riscos e ou efeitos adversos (probabilidade de
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eventos adversos e indesejaacuteveis) decorrentes do procedimento para a populaccedilatildeo alvo
para o profissional da sauacutede e para o meio ambiente
Eacute ainda bem frisado que devem apresentar aspectos bioeacuteticos de interesse de
modo a resguardar a populaccedilatildeo de atos processos e produtos nocivos agrave sauacutede ou
prejudiciais agrave sociedade atendendo aos preceitos fundamentais da Bioeacutetica e da Eacutetica
Meacutedica
Pelo exposto no Instrumento de Avaliaccedilatildeo procura-se atraveacutes das informaccedilotildees se
a inovaccedilatildeo eacute de fato uma novidade ou eacute um aperfeiccediloamento Pontos a se considerar os
positivos satildeo melhoria na qualidade de vida Impacto positivo em relaccedilatildeo agrave sobrevida
uma diminuiccedilatildeo do custo da doenccedila a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees ou porque substitui
uma tecnologia mais cara Os pontos negativos a serem considerados se aumenta o
consumo de outras tecnologias ou se propicia um uso generalizado e indiscriminado da
tecnologia
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Capiacutetulo 4
INCORPORACcedilAtildeO DE PROCEDIMENTOS ACRIacuteTICA OU ORDENADA
Consideraccedilotildees bioeacuteticas das ferramentas de avaliaccedilatildeo
Na visatildeo de Alburquerque e Cassiolato (2000) um diagnoacutestico preliminar que
busque articular a discussatildeo acerca do estaacutegio de construccedilatildeo do sistema de inovaccedilatildeo no
setor e os incentivos oferecidos pelo sistema de sauacutede sobre o progresso tecnoloacutegico
apresenta indiacutecios de absorccedilatildeo passiva e desordenada de inovaccedilotildees produzidas nos
paiacuteses mais avanccedilados
Acreditamos que isso deva ser revertido Para a inversatildeo desse quadro na
busca de um processo de absorccedilatildeo ativa e ordenada que permita agrave Sauacutede Suplementar
uma busca efetiva do seu objetivo maior ndash a produccedilatildeo de cuidados de sauacutede - devemos
analisar e ordenar a incorporaccedilatildeo de novos procedimentos meacutedicos auxiliados pelas
avaliaccedilotildees Ativa pela avaliaccedilatildeo criacutetica das tecnologias e pelo estiacutemulo agrave produccedilatildeo de
tecnologias em sauacutede Ordenada pela incorporaccedilatildeo de procedimentos com evidecircncias
de efetividade e adequadas agraves necessidades da populaccedilatildeo pela manutenccedilatildeo da
autonomia pelos criteacuterios de beneficecircncia e que atendam a justiccedila distributiva
O incentivo agrave utilizaccedilatildeo de novos procedimentos por parte dos prestadores e da
populaccedilatildeo que prefere produtos tecnoloacutegicos agraves mudanccedilas de haacutebitos de vida que
poderiam dar resultados melhores em longo prazo quando confrontados com o aumento
na contraprestaccedilatildeo pecuniaacuteria que desta incorporaccedilatildeo advecircm cria a necessidade de uma
avaliaccedilatildeo criteriosa por parte da agecircncia reguladora Com efeito em determinados
casos um excelente procedimento que via de regra favoreceria poucos indiviacuteduos
pode ter um custo financeiro maior daquele que visa beneficiar uma maior parcela da
populaccedilatildeo no sentido de um maior bem-estar da populaccedilatildeo como um todo
Os avanccedilos da tecnologia tecircm propiciado o desenvolvimento de equipamentos e
procedimentos progressivamente mais performantes que teriam trazido em sua maioria
inequiacutevocos benefiacutecios para os pacientes Por outro lado frequumlentemente o avanccedilo
tecnoloacutegico traz consigo problemas eacuteticos tanto em relaccedilatildeo ao quando realizar assim
como em quem realizaacute-lo Como na maioria das vezes estamos tratando de
procedimentos complexos eacute inevitaacutevel que eles se tornem ldquocarosrdquo para quem paga
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Se um procedimento for muito caro como por exemplo a utilizaccedilatildeo de um
coraccedilatildeo artificial que custa 250000 doacutelares a contraprestaccedilatildeo pecuniaacuteria aumentaraacute de
forma tal que poucas pessoas ou empresas manteratildeo a contrataccedilatildeo de planos de sauacutede
levando a um maior volume de usuaacuterios ao SUS impacto esse que teraacute reflexos no
acesso e utilizaccedilatildeo do proacuteprio SUS
Neste sentido estes avanccedilos nos remetem para uma discussatildeo tambeacutem relevante
do ponto de vista coletivo relativa ao princiacutepio da justiccedila e sua aplicaccedilatildeo na alocaccedilatildeo de
recursos escassos na aacuterea da sauacutede Cabe aqui lembrar as palavras do Dr Jacob
Kligerman citando Neymark publicada na Revista Brasileira de Cancerologia
(Kligerman 2001 242) Em relaccedilatildeo ao desejo dos seres humanos de satisfazer as suas
necessidades os recursos em qualquer sociedade mesmo as mais ricas satildeo finitos Vez
que esses recursos natildeo podem ser utilizados para diferentes accedilotildees ao mesmo tempo eacute
necessaacuterio ESCOLHER entre os usos possiacuteveis para eles Mas no uso de uma certa
parcela de recursos para uma accedilatildeo particular haacute de se escolher ao mesmo tempo que
necessidades seratildeo atendidas e que outras natildeo o seratildeo O conceito central de custo
implica assim no de que a OPORTUNIDADE DO CUSTO de uma accedilatildeo eacute a utilidade
ou satisfaccedilatildeo que poderia ser obtida pelo emprego dos mesmos recursos em outras accedilotildees
ou propoacutesitos Isso faz da avaliaccedilatildeo econocircmica a ciecircncia da escolhardquo
Temos de decidir queremos prevenir e detectar doenccedilas e incluir um maior
nuacutemero de indiviacuteduos diagnosticando-os e tratando-os adequadamente com a melhor
relaccedilatildeo benefiacuteciocusto estabelecida ou queremos com os mesmos recursos continuar
tratando ldquofutilmenterdquo (o conceito de futilidade para Drabe e Coulehan eacute o de um
tratamento que se sabe que natildeo traraacute benefiacutecios e que por isso viola o princiacutepio da
beneficecircncia Drane e Coulehan 1993) um nuacutemero bem menor de indiviacuteduos Vemos
portanto que se por um lado eacute indispensaacutevel a avaliaccedilatildeo de custos e a validaccedilatildeo
cientiacutefica das novas tecnologias por outro lado isso natildeo garante per se uma loacutegica de
incorporaccedilatildeo prima facie beneacutefica ao bem-estar da coletividade
No trabalho que trata de equumlidade e avaliaccedilatildeo econocircmica dos cuidados agrave sauacutede
Sassi et al (20019) nos dizem que ldquoem particular muita atenccedilatildeo tem sido dada nos
uacuteltimos anos agrave limitada habilidade das anaacutelises de custo-efetividade e custo-benefiacutecio
para refletir sobre valores sociais Com efeito apesar de terem sido desenvolvidas como
ferramentas normativas as avaliaccedilotildees econocircmicas tendem a levar os tomadores de
decisatildeo agrave maximizaccedilatildeo de ganhos dentro dos recursos escassos sem ver qual eacute a
populaccedilatildeo que possa se beneficiar da nova aquisiccedilatildeo ou que possa ser prejudicada por
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essa intervenccedilatildeordquo Vemos entatildeo que as avaliaccedilotildees natildeo podem negligenciar a questatildeo
da justiccedila distributiva no momento de decidir quais novos procedimentos seratildeo
incluiacutedos para cobertura obrigatoacuteria
Quando se pensa em incorporaccedilatildeo de tecnologias meacutedicas deve-se atentar para o
fato de que muitas vezes a sauacutede de um indiviacuteduo depende da boa sauacutede dos demais As
implicaccedilotildees da sauacutede de um indiviacuteduo extrapolar esse mesmo indiviacuteduo como por
exemplo numa epidemia ou nas campanhas de vacinaccedilatildeo satildeo chamadas em economia
de externalidades A presenccedila de externalidades reforccedila a abordagem do ponto de vista
coletivo e torna relevante uma abordagem epidemioloacutegica e distributiva para a questatildeo
de coberturas obrigatoacuterias pelos planos de sauacutede
Pode se argumentar a partir do conceito de externalidades em prol de
estrateacutegias de focalizaccedilatildeo para os indiviacuteduos com maior nuacutemero de necessidades e que
podem produzir impactos universais mesmo que seja na sauacutede suplementar
Para Schramm (2000) eacute uma questatildeo relevante a alocaccedilatildeo de maneira justa dos
recursos disponiacuteveis devido agrave atual vigecircncia de uma ldquocultura dos limitesrdquo que na sauacutede
suplementar estaacute vinculada agrave capacidade de pagar dos beneficiaacuterios pois algumas
demandas seratildeo atendidas e outras natildeo devendo-se escolher entre poliacuteticas de
ldquouniversalizaccedilatildeordquo que de fato natildeo poderatildeo atender a todas as demandas de todos os
beneficiaacuterios e poliacuteticas de ldquofocalizaccedilatildeordquo ou seja capazes de garantir o que e para
quem
No entanto a praacutetica meacutedica se caracteriza atualmente por um incremento do
uso de tecnologias e biotecnologias meacutedicas que priorizam o uso de equipamentos Esta
praacutetica melhorou certamente a rotina diagnoacutestica e terapecircutica como se pode constatar
pela rapidez atual nos diagnoacutesticos e na precisatildeo alcanccedilada Com efeito meacutetodos
ciruacutergicos quando realizados por videolaparoscopia com o auxiacutelio da roboacutetica ou com
microscoacutepios ciruacutergicos permitem tratamentos impensaacuteveis vinte anos atraacutes
Encontramos no nosso dia a dia na ANS demandas de prestadores Ministeacuterio
Puacuteblico e consumidores sinalizando uma ldquoacircnsiardquo pela incorporaccedilatildeo de novas
tecnologias antes mesmo de terem sido corretamente avaliadas Essa praacutetica de
incorporaccedilatildeo coloca em risco a Sociedade e sobrecarrega o sistema de sauacutede com
custos moralmente inaceitaacuteveis aleacutem de tornar mais difiacutecil a retirada daquelas que natildeo
se mostrarem efetivas ou sem uma relaccedilatildeo custo-efetividade favoraacutevel
Eacute eticamente discutiacutevel aplicar recursos gerados pelos proacuteprios beneficiaacuterios
para o uso de tecnologias ainda natildeo efetivamente reconhecidas ou que natildeo tenham
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eficaacutecia comprovada em nosso meio Em suma para gerar um sistema sanitaacuterio com
justiccedila natildeo devemos soacute ter respeito aos princiacutepios morais ndash como podem ser os
princiacutepios de beneficecircncia e de natildeo maleficecircncia quase sempre invocados para o uso de
tais tecnologias - mas tambeacutem estender ao maacuteximo as boas consequumlecircncias de nossos
atos isto eacute que possam beneficiar em princiacutepio a todos e respeitando assim o princiacutepio
de justiccedila mas enfocado a partir de um caacutelculo de probabilidade das consequumlecircncias
Existe ainda um relativo risco pelo uso do aparato tecnoloacutegico como por
exemplo quando se valoriza mais o resultado de um exame diagnoacutestico que o proacuteprio
paciente ou seus familiares ou seja quando se restringe a produccedilatildeo em sauacutede aos
exames e tratamentos sem alcanccedilar o paciente como um todo restringindo o campo de
atuaccedilatildeo agrave sala do consultoacuterio ou ao ambiente hospitalar
Na relaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede com os pacientes o que importa eacute a
relevacircncia do outro sujeito ou seja eacute a importacircncia do outro para o eu ou o do
ldquodiferenterdquo para o ldquosi mesmordquo Em suma eacute preciso deixar aflorar as necessidades do
outro-paciente natildeo encobri-las pelo uso do aparato tecnoloacutegico e utilizar com criteacuterios
baseados em evidecircncias ou no proacuteprio discernimento a melhor investigaccedilatildeo e
terapecircutica para aquele paciente especiacutefico objeto de nossos cuidados
Analisando a incorporaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo desordenada de tecnologias em sauacutede
encontramos a medicina defensiva praacutetica que se disseminou nos Estados Unidos e que
aqui jaacute causa modificaccedilotildees na conduta dos meacutedicos A referida medicina defensiva
contribui para um maior distanciamento entre o meacutedico e seu paciente ao propor que
todo paciente eacute um eventual queixoso e que todos os recursos (nem sempre necessaacuterios)
devam ser utilizados para diminuir as possibilidades de uma accedilatildeo judicial contra o
meacutedico ou a instituiccedilatildeo que presta o serviccedilo
Ao efetivar uma relaccedilatildeo meacutedico-paciente de modelo contratualista eacute preciso
estar atento ao diaacutelogo entre os agentes A comunicaccedilatildeo no seu processo de construccedilatildeo
a cada momento entendido como ldquodiaacutelogo entre subjetividades que fazem a experiecircncia
do muacutetuo reconhecimento no autoconhecimento de ser simultaneamente si mesmas e
seres para outros seresrdquo Schramm (200127)
A comunicaccedilatildeo pode e deve ser entendida e utilizada para propiciar uma
incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica mais ordenada e fundamentada nas necessidades de sauacutede e
natildeo no mais ldquomodernordquo procedimento disponiacutevel Para Birman (1999) a solidariedade eacute
o correlato de relaccedilotildees humanas fundamentadas na alteridade necessitando que um
sujeito reconheccedila o outro na diferenccedila e singularidade
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Estudos realizados principalmente nos Estados Unidos sobre coberturas
obrigatoacuterias por planos de sauacutede verificaram que planos de sauacutede com coberturas mais
generosas tendem a estimular o uso de incorporaccedilotildees tecnoloacutegicas encorajando o
investimento em tecnologias caras e quando uma tecnologia for de fato desenvolvida
existe uma pressatildeo para ter cobertura pelo seguro Devemos indagar entatildeo se esse
investimento em tecnologias caras eacute realizado por ser do interesse da populaccedilatildeo
assistida ou como mero chamariz para vender mais planos de sauacutede ou gerar mais renda
para os prestadores que efetuam o procedimento
Com efeito o momento que vivemos hoje com custos assistenciais altos e num
crescendo associado a restriccedilotildees orccedilamentaacuterias individuais e empresariais reforccedila a
necessidade de uma avaliaccedilatildeo eacutetica das incorporaccedilotildees de novos procedimentos
permitindo recuperar a sauacutede ou protege-la de maneira eficiente
Anaacutelise da avaliaccedilatildeo das tecnologias em sauacutede
Diferentes avaliaccedilotildees satildeo analisadas a seguir dentro da perspectiva de que uma
criacutetica e ordenaccedilatildeo no processo de incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica garantiratildeo ou pelo menos
melhoraraacute a qualidade do modelo assistencial da sauacutede suplementar
Olhar criacutetico da avaliaccedilatildeo econocircmica das accedilotildees de sauacutede
Conforme Sen (1999) para se chegar a uma avaliaccedilatildeo global do status eacutetico de
uma atividade (e aiacute podemos incluir a avaliaccedilatildeo de novas tecnologias) eacute necessaacuterio
considerar seu papel instrumental e as consequumlecircncias que essa atividade pode ter
Algumas vezes eacute evidente se uma nova tecnologia diminuiraacute os custos do
tratamento de uma doenccedila em particular como a vacina contra a poacutelio em 1950 As
vacinas virtualmente eliminaram uma doenccedila e colocaram em desuso uma tecnologia de
alto custo o pulmatildeo de accedilo Entretanto geralmente natildeo fica clara a associaccedilatildeo entre
novas tecnologias e reduccedilatildeo de custos O efeito da tecnologia sobre custos por caso
tratado de alguma doenccedila natildeo eacute a mesma coisa do que o efeito sobre o custo total do
tratamento da doenccedila
Natildeo eacute incomum ver uma situaccedilatildeo em que a quantidade de pessoas submetidas a
tratamentos por uma nova tecnologia - por exemplo a artroscopia ciruacutergica de joelho -
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aumente tanto que o total dos gastos para tratar determinada doenccedila cresccedila
enormemente mesmo que o custo por paciente tratado diminua O nuacutemero de pessoas
que ldquorequeremrdquo tratamento com uma nova tecnologia ou que pelo menos seriam
beneficiadas por ela - como no caso da poacutelio - fica claro Por outro lado esta decisatildeo
fica difiacutecil quando se trata da artroscopia ciruacutergica ou do uso da ressonacircncia magneacutetica
visto que uma nova tecnologia pode custar menos por paciente poreacutem mais na soma
total de casos
Inicialmente a metodologia utilizada era a anaacutelise custo-benefiacutecio Essa
metodologia se mostrou insuficiente ou mesmo inapropriada pois eacute difiacutecil o caacutelculo
dos custos que envolvam gastos indiretos tais como dias de trabalho perdidos por donas
de casa assim como estimar os custos que se diluem pelo sistema como os gastos com
a atenccedilatildeo primaacuteria ou os programas de prevenccedilatildeo frente a tratamentos que demandam
atenccedilatildeo secundaacuteria ou terciaacuteria
Aliada agraves dificuldades de quantificar os custos o caacutelculo dos benefiacutecios eacute ainda
mais difiacutecil pois dar preccedilo agrave recomposiccedilatildeo das condiccedilotildees de vida estabelecer
gradientes da autonomia adquirida pelo paciente depois de determinado procedimento
eacute extremamente complexo Em geral a variaacutevel flexiacutevel eacute o custo medido em termos
monetaacuterios contra resultados esperados previamente fixados
Vale notar no entanto que como decorrecircncia do abandono do enfoque
monetaacuterio a anaacutelise de custo-efetividade eacute adequada para comparar objetivos
semelhantes mas impotente para cotejar programas com diferentes finalidades
As dificuldades de comparaccedilotildees interprogramas de sauacutede postas para a anaacutelise
de custo-efetividade deram lugar a novas tentativas de formulaccedilatildeo de unidades siacutentese
que natildeo fossem a forma monetaacuteria jaacute abolida na transiccedilatildeo da anaacutelise de custo-benefiacutecio
para a anaacutelise de custo-efetividade
A inovaccedilatildeo foi a tentativa de mensuraccedilatildeo da efetividade em QALY (quality-
adjusted life years) A noccedilatildeo baacutesica eacute de que eacute possiacutevel estabelecer um ranking de
situaccedilotildees de sauacutede perfeita e a morte A escala eacute montada atraveacutes de descontos relativos
ao sofrimento envolvido em diferentes formas de doenccedilas Elementos como as taxas de
mortalidade de pacientes submetidos a distintos tratamentos e a expectativa de
sobrevida satildeo incorporados agrave anaacutelise O custo da intervenccedilatildeo meacutedica eacute comparado ao
final com a qualidade ajustada de vida proporcionada de modo a fornecer em valores
monetaacuterios o excedente de benefiacutecios em relaccedilatildeo aos custos da intervenccedilatildeo ou de cada
tipo de intervenccedilatildeo
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Consideraccedilotildees sobre a Medicina Baseada em Evidecircncias
A Medicina Baseada em Evidencias utiliza as informaccedilotildees geradas pelas
pesquisas cliacutenicas de boa qualidade para orientar o meacutedico no processo de tomada de
decisatildeo
Significa assim o emprego do que se depreende melhor dos resultados
cientiacuteficos disponiacuteveis procedentes da pesquisa e da investigaccedilatildeo e natildeo do que possam
dispor as teorias fisiopatoloacutegicas e a autoridade ou a experiecircncia individual
Natildeo eacute raro que apoacutes exaustiva procura na literatura meacutedica natildeo se encontre
qualquer ensaio cliacutenico para dar suporte a uma determinada terapia que vem sendo
utilizada na praacutetica haacute deacutecadas agraves vezes haacute milecircnios Portanto nesta situaccedilatildeo natildeo haacute
dados suficientes para a realizaccedilatildeo de uma meta-anaacutelise (natildeo haacute dados para se agrupar)
e o resultado seraacute uma revisatildeo sistemaacutetica sem meta-anaacutelise natildeo havendo entatildeo
evidecircncias para orientar a decisatildeo meacutedica Como eacute muito possiacutevel tambeacutem que
diferentes artigos tragam conclusotildees contraditoacuterias natildeo permitindo conclusatildeo
Enquanto a praacutetica meacutedica se baseia natildeo soacute em demonstraccedilotildees de valor
cientiacutefico mas tambeacutem no bom resultado obtido em situaccedilotildees semelhantes pelo meacutedico
assistente a introduccedilatildeo de novas tecnologias sem nenhuma evidencia cientiacutefica eacute muito
questionaacutevel
Desta forma o conceito de medicina baseada em evidecircncias condiciona-se pelo
fato de que as decisotildees cliacutenicas e os cuidados de sauacutede devam estar baseados nas
evidecircncias atuais que chegam da publicaccedilatildeo cientiacutefica especializada em estudos e
trabalhos e que possam ser criticamente avaliados e recomendados Ou seja que a
aplicaccedilatildeo dos meios e meacutetodos meacutedicos deva se concentrar na informaccedilatildeo obtida na
literatura ldquocientificamente vaacutelida e relevanterdquo com implicaccedilatildeo direta para a praacutetica
meacutedica dos cuidados de sauacutede Isto redunda necessariamente na busca incessante da
localizaccedilatildeo da ldquoinformaccedilatildeo precisardquo na validaccedilatildeo das terapecircuticas pela revisatildeo
sistemaacutetica da literatura
Como diz Genival Veloso de Franccedila ldquopor outro lado definir evidecircncia em
medicina como dados e informaccedilotildees que comprovam achados e suportam opiniotildees isto
natildeo eacute o bastante para oferecer a seguranccedila que se espera Como qualificar uma medicina
que se diz evidente racional e cientiacutefica quando ela depende tatildeo-soacute de percentuais
levantados em dados estatiacutesticos E o que fazer por exemplo quando se sabe que haacute
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toacutepicos da medicina praacutetica para os quais natildeo se conta com nenhuma evidecircncia
convincenterdquo (Franccedila 2003)
No complexo exerciacutecio da arte meacutedica haacute trecircs niacuteveis de incertezas que natildeo
podem ser omitidos numa anaacutelise como esta a primeira seria relativa ao proacuteprio
paciente quando se sabe que as pessoas satildeo tatildeo diferentes em seus aspectos fiacutesicos e
emocionais como desiguais satildeo os seus destinos o segundo refere-se agraves duacutevidas que se
originam no domiacutenio de tantos meios tecnoloacutegicos e condutas recomendadas que
podem estar ateacute em conflito entre si e que agraves vezes parecem sugerir a existecircncia natildeo
apenas de uma medicina mas de muitas e por fim a proacutepria postura do meacutedico
baseada em suas convicccedilotildees experiecircncias cultura e ateacute mesmo em suas habilidades
pessoais
De acordo com editorial do British Medical Journal de 1998 os testes
controlados representam para alguns o mais importante desenvolvimento da medicina
deste seacuteculo sendo vistos como ferramentas de grande ajuda para tirar da praacutetica
meacutedica o sentido da subjetividade Entretanto conforme o editorial vieram junto com
muitas deficiecircncias como por exemplo os testes satildeo geralmente muito pequenos muito
curtos de qualidade pobre e pobremente apresentados aleacutem de endereccedilarem a questatildeo
errada Inadequaccedilotildees metodoloacutegicas distorcem os resultados Poucos testes incluem
medidas adequadas de qualidade de vida Os dados quanto aos custos satildeo pobremente
apresentados Os aspectos eacuteticos dos testes satildeo frequumlentemente negligenciados O ponto
de vista dos pacientes natildeo eacute analisado ou eacute esquecido e participantes nos testes
frequumlentemente tecircm um limitado entendimento do que estaacute acontecendo Testes
usualmente satildeo pobremente administrados (BMJ 1998 618) Outro editorial do
British Medical Journal (Farrell 1998) diz que em teoria a agregaccedilatildeo de dados de
muacuteltiplos testes deveria aumentar a precisatildeo e exatidatildeo de qualquer resultado
combinado Mas a combinaccedilatildeo de dados requer um ato de feacute presume-se que as
diferenccedilas entre estudos satildeo primariamente devidas ao acaso
De fato as diferenccedilas ou a extensatildeo dos efeitos do tratamento podem ser
causadas por outros fatores incluindo sutis diferenccedilas nos tratamentos nas populaccedilotildees
na medida dos resultados nos projetos de estudo e na qualidade do estudo
Consequumlentemente a meta-anaacutelise pode gerar resultados enganosos por ignorar
significativas heterogeneidades entre estudos fixando os preconceitos em estudos
individuais e introduzindo mais preconceitos atraveacutes do processo de estudos de
descobertas e na seleccedilatildeo de resultados a serem combinados
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CONCLUSOtildeES
Para melhor representar o que considero adequado na prestaccedilatildeo de atendimento
com uma oacutetima alocaccedilatildeo de recursos que permitam a incorporaccedilatildeo de novos
procedimentos em sauacutede que trabalhem em prol da sauacutede da populaccedilatildeo assistida pelos
planos de sauacutede retomarei a Carta de Princiacutepios comentando os pontos de acordo com
o objetivo desta dissertaccedilatildeo
1 - O princiacutepio da primazia do bem-estar dos pacientes
Este princiacutepio se baseia na dedicaccedilatildeo em servir aos interesses dos pacientes O
altruiacutesmo contribui para a confianccedila central em relaccedilatildeo paciente-profissional de sauacutede
As forccedilas do mercado as pressotildees da sociedade e exigecircncias administrativas natildeo devem
sobrepujar este princiacutepio
Entender a importacircncia e as necessidades do outro a preocupaccedilatildeo do eu com o
outro entendendo que na relaccedilatildeo entre meacutedico e paciente a construccedilatildeo de um
relacionamento entre os indiviacuteduos pode dar mais resultados em alguns casos do que
seria normalmente esperado Para Kant o agir humano deveraacute ser regido de tal forma
que trate a humanidade na sua pessoa ou na pessoa de outrem sempre como um fim e
nunca apenas como um meio Isto significa mesmo que a um niacutevel muito superficial
que temos o dever estrito de beneficecircncia com as outras pessoas temos de lutar para
promover o seu bem-estar temos de respeitar os seus direitos evitar fazer-lhes mal e
em geral empenhar-nos tanto quanto possiacutevel em promover a realizaccedilatildeo dos fins dos
outros Para o referido autor os seres humanos tecircm um valor intriacutenseco isto eacute uma
dignidade porque satildeo agentes racionais ou seja agentes livres com capacidade para
tomar as suas proacuteprias decisotildees estabelecer os seus proacuteprios objetivos e guiar a sua
conduta pela razatildeo
Em suma eacute preciso deixar aflorar as necessidades do outro-paciente natildeo
encobri-las pelo uso do aparato tecnoloacutegico e utilizar com criteacuterios baseados em
evidecircncias ou no proacuteprio discernimento a melhor investigaccedilatildeo e terapecircutica para
aquele paciente especiacutefico objeto de nossos cuidados A praacutetica meacutedica se fundamenta
atualmente num incremento do uso de tecnologias e biotecnologias meacutedicas baseadas
no uso de equipamentos Esta praacutetica certamente melhorou a rotina diagnoacutestica e
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terapecircutica como se pode constatar pela rapidez atual nos diagnoacutesticos e na precisatildeo
alcanccedilada
Existe todavia um relativo risco no uso do aparato tecnoloacutegico como por
exemplo quando se valoriza mais o resultado de um exame diagnoacutestico que o proacuteprio
paciente ou seus familiares ou seja quando se restringe a produccedilatildeo em sauacutede aos
exames e tratamentos sem alcanccedilar o paciente como um todo restringindo o campo de
atuaccedilatildeo agrave sala do consultoacuterio ou ao ambiente hospitalar
2 - O princiacutepio da autonomia dos pacientes
Os meacutedicos e demais profissionais da sauacutede devem respeitar a autonomia dos
pacientes sendo honestos com os seus pacientes e capacitando-os para tomarem
decisotildees fundamentadas em relaccedilatildeo ao seu tratamento O paciente tambeacutem participa
ativamente no processo de tomada de decisotildees exercendo seu poder de acordo com o
estilo de vida e os valores morais e pessoais O processo ocorre em um clima de efetiva
troca de informaccedilotildees As decisotildees do pacientes devem ser prioridades contanto que
sejam dentro dos padrotildees eacuteticos e natildeo conduzam a um tratamento inadequado O
profissional deve estar atento para identificar as diferentes crenccedilas e desejos ou
expectativas envolvidas e buscar encontrar soluccedilotildees que harmonizem estas diferentes
perspectivas A comunicaccedilatildeo no seu processo de construccedilatildeo a cada momento
entendido como ldquodiaacutelogo entre subjetividades que fazem a experiecircncia do muacutetuo
reconhecimento no autoconhecimento de ser simultaneamente si mesmas e seres para
outros seresrdquo (Schramm 2001) pode e deve ser entendida e utilizada para propiciar uma
incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica mais ordenada e fundamentada nas necessidades de sauacutede e
natildeo no mais ldquomodernordquo procedimento disponiacutevel permitindo um modelo de assistecircncia
mais eficiente
3 - O princiacutepio da justiccedila social
A profissatildeo meacutedica deve promover a justiccedila no sistema de sauacutede incluindo a
distribuiccedilatildeo justa de recursos meacutedicos
Os meacutedicos deveram trabalhar ativamente para eliminar qualquer tipo de
discriminaccedilatildeo no sistema de sauacutede baseados em raccedila gecircnero status soacutecio-econocircmico
etnia religiatildeo ou qualquer caracteriacutestica Aleacutem de eliminar qualquer tipo de
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discriminaccedilatildeo devemos procurar promover uma justiccedila distributiva entendida pelo
criteacuterio da equumlidade
Para melhorar a justiccedila distributiva poderemos utilizar a desigualdade entre os
usuaacuterios do sistema suplementar Para Rawls (2000) o tratamento desigual pode ser
justo quando for beneacutefico ao indiviacuteduo mais carente Assim a incorporaccedilatildeo de
procedimentos mais justa eacute aquela que possui maior capacidade de aumentar o niacutevel de
utilidade do usuaacuterio em piores condiccedilotildees
Como jaacute abordado anteriormente a sauacutede suplementar apresenta algumas
caracteriacutesticas que permitem uma equumlidade na distribuiccedilatildeo de benefiacutecios desde que a
situaccedilatildeo dos participantes da sauacutede suplementar se encontre acima de um patamar
miacutenimo de recursos Ao mesmo tempo os usuaacuterios do sistema suplementar apresentam
ingressos de renda totalmente diacutespares e a focalizaccedilatildeo neste segmento de usuaacuterios
quando formos incorporar novas tecnologias em sauacutede permitiraacute tornar esse sistema
mais justo
Os meacutedicos e demais profissionais de sauacutede aleacutem de abordar a necessidade
individual do paciente devem prover tratamentos baseados em uma administraccedilatildeo
inteligente e econocircmica de recursos cliacutenicos limitados Devem entender o sistema de
sauacutede promovendo o melhor aproveitamento dos recursos disponiacuteveis Eles devem se
comprometer a trabalhar com outros meacutedicos hospitais clientes e demais profissionais
que possam auxiliar para desenvolver orientaccedilotildees econocircmicas de tratamento
A responsabilidade profissional do meacutedico na alocaccedilatildeo de recursos requer o
descarte escrupuloso de procedimentos e testes supeacuterfluos A prestaccedilatildeo de serviccedilos
desnecessaacuterios natildeo somente expotildee os pacientes a riscos evitaacuteveis quanto diminui os
recursos disponiacuteveis a outros pacientes
4- Compromisso com a competecircncia profissional
Os meacutedicos devem estar comprometidos com um aprendizado que duraraacute para o
resto de suas vidas e seratildeo responsaacuteveis pela atualizaccedilatildeo deste conhecimento meacutedico
de habilidades cliacutenicas e de equipes necessaacuterias para a provisatildeo de um bom
atendimento
De forma mais ampla a profissatildeo como um todo deve favorecer a competecircncia
de todos os seus membros e garantir que os mecanismos apropriados estejam
disponiacuteveis para que os meacutedicos cumpram os seus objetivos
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Saber conduzir os casos cliacutenicos e agir em conjunto com outros profissionais de
sauacutede conforme as necessidades de cada paciente sabendo que o sistema de sauacutede
suplementar garantiraacute a cobertura financeira deste tratamento
5- Compromisso com a honestidade junto aos pacientes
Os meacutedicos devem garantir que os pacientes estejam total e honestamente
informados antes de consentirem no tratamento Isto natildeo significa que os pacientes
tenham que se envolver em cada decisatildeo referente ao seu tratamento o que deve se
observar eacute o direito de decisatildeo dos pacientes Apoacutes o tratamento em alguns casos eacute
necessaacuterio informar o paciente do insucesso ou do sucesso relativo do procedimento
Os meacutedicos devem informar que nos tratamentos meacutedicos erros que ferem os
pacientes tambeacutem ocorrem Sempre que os pacientes forem prejudicados por erros
meacutedicos eles devem ser informados prontamente deixaacute-lo de fazer traz seacuterios danos agrave
confianccedila dos pacientes e da sociedade
Relatos e anaacutelises de erros meacutedicos formam uma base para prevenccedilatildeo aleacutem de
estrateacutegias de aperfeiccediloamento e compensaccedilatildeo
6- Compromisso com a privacidade do paciente
Ganhar a confianccedila e a confidecircncia dos pacientes requer que as salvaguardas da
discriccedilatildeo sejam aplicadas na revelaccedilatildeo de informaccedilotildees sobre o paciente Este
compromisso se entende a conversaccedilatildeo com pessoas que representam o paciente quando
o consentimento do mesmo natildeo eacute possiacutevel
O cumprimento do compromisso com a privacidade eacute agora mais importante que
nunca dado o amplo uso de sistemas eletrocircnicos de informaccedilatildeo para compilar
caracteriacutesticas dos pacientes e uma disponibilidade cada vez maior de informaccedilotildees
geneacuteticas
Os meacutedicos e demais profissionais de sauacutede devem reconhecer no entanto que
seu compromisso com a privacidade deve ceder ocasionalmente a consideraccedilotildees
prioritaacuterias de interesse puacuteblico (quando os pacientes potildeem a vida de outro em perigo
por exemplo)
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7- Compromisso com a manutenccedilatildeo de relacionamentos apropriados com os
pacientes
Devido agrave vulnerabilidade e dependecircncia dos pacientes certos tipos de
relacionamentos entre meacutedicos e pacientes devem ser evitados Em particular os
meacutedicos ou demais profissionais de sauacutede nunca devem explorar os pacientes visando
vantagens sexuais ganhos financeiros e outros objetivos particulares
8- Compromisso com a melhoria do atendimento
Os meacutedicos devem se dedicar a uma melhora contiacutenua da qualidade do
atendimento meacutedico Este compromisso natildeo se destina apenas a continuidade de
competecircncia cliacutenica mas tambeacutem agrave colaboraccedilatildeo com outros profissionais visando
reduzir erros meacutedicos minimizar o uso de recursos e otimizar os resultados do
tratamento
Os meacutedicos devem participar ativamente do desenvolvimento de melhores
medidas de qualidade do tratamento e da aplicaccedilatildeo de criteacuterios para avaliar
rotineiramente o desempenho de todos os indiviacuteduos instituiccedilotildees e sistemas envolvidos
com serviccedilos de sauacutede Os meacutedicos tanto individualmente quanto em suas associaccedilotildees
profissionais devem assumir as responsabilidades de auxiliar na criaccedilatildeo e
implementaccedilatildeo de mecanismos projetados para encorajar uma melhora contiacutenua na
qualidade do tratamento
9- Compromisso com a facilidade de acesso ao tratamento
O profissionalismo meacutedico exige que o objetivo de todos os sistemas de sauacutede
seja a disponibilidade de um padratildeo de tratamento uniforme e adequado agraves necessidades
de sauacutede dos pacientes Os meacutedicos devem individual e coletivamente trabalhar para
reduzir obstaacuteculos a um tratamento meacutedico igualitaacuterio
Dentro de cada sistema o meacutedico deve procurar eliminar barreiras financeiras
legais geograacuteficas e sociais Um compromisso com a igualdade implica na promoccedilatildeo
de sauacutede puacuteblica e da medicina preventiva assim como um amparo puacuteblico da mesma
por parte de cada meacutedico sem preocupaccedilotildees com o interesse individual do meacutedico ou
com os da sua profissatildeo
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10-Compromisso com o conhecimento cientiacutefico
Uma parcela importante do contrato entre a medicina e a sociedade estaacute baseada
na integridade e no uso apropriado de tecnologia e conhecimento cientiacuteficos A classe
meacutedica tem o dever de manter os padrotildees cientiacuteficos promover pesquisas criar novos
conhecimentos e assegurar seu uso apropriado
A profissatildeo eacute responsaacutevel pela integridade deste conhecimento que se baseia
em evidecircncias cientiacuteficas e na experiecircncia dos meacutedicos natildeo podendo receber estiacutemulo
financeiro na solicitaccedilatildeo de meacutetodos diagnoacutesticos ou terapecircuticos
11-Compromisso em preservar a confianccedila atraveacutes da administraccedilatildeo de conflitos
de interesses
Os profissionais meacutedicos e suas organizaccedilotildees tecircm muitas oportunidades de
comprometer suas responsabilidades profissionais pela busca de ganhos pessoais ou
vantagens similares
Tais comprometimentos satildeo especialmente ameaccediladores quando ocorrem
interaccedilotildees pessoais ou organizacionais com fins lucrativos incluindo fabricantes de
equipamentos meacutedicos companhias de seguros e firmas farmacecircuticas
A classe meacutedica tem a obrigaccedilatildeo de reconhecer revelar ao puacuteblico e lidar com
conflitos de interesses que surgem no curso de seus deveres e atividades profissionais
As relaccedilotildees entre liacutederes de induacutestrias e de juiacutezo devem ser transparentes
Proposta
ldquoEacute o desejo que cria o desejaacutevel e o projeto que lhe potildee fimrdquo
Simone de Beauvoir
Para permitir um atendimento agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo assistida
pelo sistema suplementar de sauacutede necessitamos repensar o modelo atual baseado em
procedimentos e sem ecircnfase na promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas
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Quanto mais dinheiro se investir no atual modelo com uma incorporaccedilatildeo de
novos procedimentos desordenada e acriacutetica um aporte de recursos cada vez maior seraacute
demandado pelo sistema sem nenhuma garantia de que tenha se atingido sua oacutetima
aplicaccedilatildeo
A proposta praacutetica desta dissertaccedilatildeo eacute a elaboraccedilatildeo de um rol de coberturas
nacional que atenda agraves demandas de sauacutede da populaccedilatildeo e com procedimentos que se
encontrem disponiacuteveis nas regiotildees de moradia dos usuaacuterios com focalizaccedilatildeo de
coberturas para a parcela mais desprovida de recursos pois consideramos que isso
poderaacute iniciar um movimento de maior equumlidade neste sistema revertendo a situaccedilatildeo
presente que como tentamos mostrar pode ser criticaacutevel tanto do ponto de vista
pragmaacutetico como eacutetico
Para tanto deve-se incluir neste rol miacutenimo outros saberes aleacutem do saber
meacutedico por exemplo o atendimento psicoloacutegico nutricional fonoaudioloacutegico e
fisioteraacutepico por entender que as necessidades de sauacutede de um grupo ou de uma
populaccedilatildeo natildeo se restringem aos procedimentos meacutedicos e que a ampliaccedilatildeo das
coberturas obrigatoacuterias deve incluir os atendimentos prestados por outros profissionais
da aacuterea de sauacutede Pretende-se assim um atendimento mais integral agrave sauacutede e que os
problemas passiacuteveis de tratamento na regiatildeo de moradia natildeo impeccedilam o exerciacutecio das
potencialidades ou ldquocapacidadesrdquo (capabilities) de cada indiviacuteduo como descritas por
Amartya Sen
Esta proposta conta com o apoio das ferramentas da bioeacutetica que permitem
argumentar em prol da defesa da justiccedila distributiva para aleacutem da mera beneficecircncia
real ou suposta que seja tendo em vista a melhoria do estado de sauacutede da populaccedilatildeo
como um todo e principalmente da populaccedilatildeo mais pobre na qual os agravos de sauacutede
se tornam um gerador de ciacuterculos viciosos Como anteriormente descrito a populaccedilatildeo
que utiliza os planos privados de assistecircncia agrave sauacutede eacute muito heterogecircnea na renda
familiar e utilizar criteacuterios de justiccedila distributiva eacute eticamente adequado
Defendo a proposta da justiccedila distributiva pois eacute a que nos daacute subsiacutedios para
efetuar a escolha apresentada como objeto desta dissertaccedilatildeo visto que permite uma
priorizaccedilatildeo de usuaacuterios numa situaccedilatildeo de utilidades semelhantes e natildeo se furta em fazer
essa escolha por uma melhoria nas capacidades ou necessidades dos mais necessitados
Para os usuaacuterios que desejam ter direitos a mais procedimentos aleacutem daqueles
listados como de cobertura miacutenima obrigatoacuteria poderatildeo ser oferecidos moacutedulos
opcionais
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O comportamento para Sen em uacuteltima anaacutelise tambeacutem eacute uma questatildeo social e
pensar em termos de que noacutes devemos fazer ou qual deveraacute ser nossa estrateacutegia pode
refletir um senso de identidade que comporta o reconhecimento dos objetivos de outras
pessoas e das interdependecircncias muacutetuas existentes (Sen 1999)
Como anteriormente visto a beneficecircncia ampliada da oacutetica individual para uma
oacutetica coletiva credencia as avaliaccedilotildees de efetividade como uma maneira de estabelecer o
impacto de uma nova tecnologia na sauacutede da populaccedilatildeo
A sauacutede suplementar com mais de trinta milhotildees de usuaacuterios espera de noacutes
reguladores todo o empenho na implementaccedilatildeo desse novo conceito
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______ Resoluccedilatildeo nordm 12 de 3 de novembro de 1998 Dispotildee sobre a coberturade transplante e seus procedimentos por parte das operadoras de planos eseguros privados de assistecircncia agrave sauacutede Diaacuterio Oficial [da RepuacuteblicaFederativa do Brasil] Brasiacutelia DF 4 de nov 1998 Seccedilatildeo 1
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______ Resoluccedilatildeo-RDC nordm 42 de 14 de dezembro de 2000 Estabelece normaspara a adoccedilatildeo de claacuteusula de cobertura parcial temporaacuteria no caso de doenccedilas oulesotildees preexistentes Diaacuterio Oficial [da Repuacuteblica Federativa do Brasil]Brasiacutelia DF n 241-E p 87 15 de dez de 2000 Seccedilatildeo 1
______ Resoluccedilatildeo-RDC nordm 67 de 7 de maio de 2001 Atualiza o rol deProcedimentos Meacutedicos instituiacutedo pela Resoluccedilatildeo CONSU nordm de 10 denovembro de 1998 Diaacuterio Oficial [da Repuacuteblica Federativa do Brasil] BrasiacuteliaDF n 88-E 8 de maio de 2001 Seccedilatildeo 1
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______ Resoluccedilatildeo-RDC nordm 68 de 7 de maio de 2001 Estabelece normas para aadoccedilatildeo de claacuteusula de cobertura parcial temporaacuteria e institui o Rol deProcedimentos de Alta Complexidade Diaacuterio Oficial [da Repuacuteblica Federativado Brasil] Brasiacutelia DF n 88-E p 31 8 de maio de 2001 Seccedilatildeo 1
______ Resoluccedilatildeo-RDC nordm 81 de 10 de agosto de 2001 Classifica osprocedimentos meacutedicos constantes do Rol estabelecido pela RDC nordm 67 de 8 demaio de 2001 de acordo com as segmentaccedilotildees autorizadas pelo art 12 da Lei9656 de 3 de junho de 1998 Diaacuterio Oficial [da Repuacuteblica Federativa doBrasil] Brasiacutelia DF 28 de agosto de 2001 Seccedilatildeo 1
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VIII
IacutendiceINTRODUCcedilAtildeO 1
Demandas por novos procedimentos na sauacutede suplementar5Coberturas nos planos de sauacutede o que incluir e para quem8
Capiacutetulo1 14BIOEacuteTICA COMO FERRAMENTA NA INCORPORACcedilAtildeO DE NOVAS
TECNOLOGIAS 14A produccedilatildeo sempre constante de novos procedimentos e as indagaccedilotildees eacuteticas resultantes16
Os princiacutepios da beneficecircncia autonomia e natildeo maleficecircncia18Auxilio da Bioeacutetica na escolha das incorporaccedilotildees 20Proteccedilatildeo21
Mas de qual justiccedila estamos falando 22Justiccedila como proporcionalidade natural 22Liberdade contratual 23Igualdade social 24Bem-estar coletivo 24Criacuteticas agrave distribuiccedilatildeo dos bens em um estado de bem-estar social 25Como equumlidade 26
Capiacutetulo 2 32A REGULACcedilAtildeO 32
As Reformas Mundiais 32Estado do Bem-Estar Social 32O modelo de agecircncias reguladoras no Brasil 35Regulaccedilatildeo da Sauacutede Suplementar no Brasil 36Aspectos histoacutericos do Sistema de Sauacutede no Brasil 37A regulamentaccedilatildeo dos planos de sauacutede 42A criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS)44Os atores que operam na sauacutede suplementar 45
Capiacutetulo 3 47ROL DE PROCEDIMENTOS 47
Marco da legislaccedilatildeo 47Histoacuteria do rol de procedimentos na regulamentaccedilatildeo da sauacutede suplementar 48Como se alterou o rol de procedimentos 49
Incorporaccedilatildeo De Novas Tecnologias 51O que eacute tecnologia em sauacutede 54
A classificaccedilatildeo de Lewis Thomas 56Classificaccedilatildeo de Emerson Merhy57
Modelos de relacionamento meacutedico paciente58Conceituaccedilatildeo dos modelos de relacionamento meacutedico paciente59
Ferramentas na incorporaccedilatildeo de novas tecnologias 64Economia da Sauacutede-Caracteriacutesticas econocircmicas da atenccedilatildeo aacute sauacutede 65Avaliaccedilatildeo econocircmica proposta pela ANS 67Medicina Baseada em Evidecircncias68Avaliaccedilatildeo cientiacutefica solicitada pela ANS 69Categorias e componentes dos novos procedimentos69Solicitaccedilatildeo de Indicaccedilotildees e populaccedilatildeo alvo para o procedimento pela ANS70
Capiacutetulo 4 72INCORPORACcedilAtildeO DE PROCEDIMENTOS ACRIacuteTICA OU ORDENADA 72
Consideraccedilotildees bioeacuteticas das ferramentas de avaliaccedilatildeo 72Anaacutelise da avaliaccedilatildeo das tecnologias em sauacutede76
Olhar criacutetico da avaliaccedilatildeo econocircmica das accedilotildees de sauacutede76Consideraccedilotildees sobre a Medicina Baseada em Evidecircncias78
CONCLUSOtildeES 80Proposta 85
BIBLIOGRAFIA 88
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IX
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1
INTRODUCcedilAtildeO
A Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) foi criada dentro da reforma
do Estado brasileiro para ser o oacutergatildeo regulador do mercado de Sauacutede Suplementar que
eacute um sistema de Medicina Supletiva para atenccedilatildeo agrave sauacutede de natureza privada e
privadamente contratada
A ANS tem um compromisso com a assistecircncia agrave sauacutede aleacutem de funccedilotildees mais
visiacuteveis porque de maior impacto nos meios de comunicaccedilatildeo tais como determinar a
poliacutetica de reajuste e a fiscalizaccedilatildeo de operadoras
A situaccedilatildeo dos beneficiaacuterios de planos de sauacutede antes da regulaccedilatildeo variava
muito em relaccedilatildeo agraves coberturas oferecidas pelas operadoras A implantaccedilatildeo de um
elenco de procedimentos de cobertura obrigatoacuteria denominado Rol de Procedimentos
foi um dos maiores benefiacutecios da regulaccedilatildeo
A elaboraccedilatildeo desse Rol de Procedimentos foi feita para garantir e tornar puacuteblico
o direito assistencial dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede deixando de ser
discricionaacuterio de cada operadora e por vezes desconhecido dos proacuteprios usuaacuterios
Inicialmente era quase que uma coacutepia fiel da tabela de honoraacuterios meacutedicos da
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira (AMB) por ser de conhecimento e utilizaccedilatildeo tanto das
operadoras como dos prestadores Com o passar do tempo foi sendo adequado e
aperfeiccediloado tendo sido elaborado uma diferenciaccedilatildeo para cada tipo de segmentaccedilatildeo de
planos (ambulatorial hospitalar sem obstetriacutecia e hospitalar com obstetriacutecia) aleacutem da
criaccedilatildeo de um rol odontoloacutegico que natildeo eacute objeto desta dissertaccedilatildeo
A partir do estabelecimento do Rol podemos afirmar que existe um miacutenimo de
bens (coberturas) comum a todos os usuaacuterios dos planos de sauacutede
Para Mehry (1998) o atual modelo de assistecircncia meacutedica eacute de eficaacutecia duvidosa
pois acredita que por mais recursos financeiros que colocarmos neste modelo
assistencial hegemonizado por um projeto meacutedico neoliberal privatista centrado na
produccedilatildeo de procedimentos sem maiores viacutenculos com a necessidade de sauacutede mais
recursos o sistema pediraacute sem mostrar nenhuma adequaccedilatildeo agrave produccedilatildeo efetiva de
sauacutede
Indagaccedilotildees diaacuterias satildeo feitas acerca da inclusatildeo de novos procedimentos pelo
Ministeacuterio Puacuteblico por prestadores de serviccedilos de sauacutede e por pacientes sendo que
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alguns desses procedimentos satildeo tidos como a ldquoultima novidaderdquo na literatura meacutedica
ou nos programas de televisatildeo
A prestaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedicos nos planos privados de assistecircncia baseados
em itens de uma tabela ou Rol sem que a incorporaccedilatildeo de novos procedimentos atenda
a criteacuterios de eficaacutecia efetividade a uma positiva relaccedilatildeo custo-efetividade aliado a
criteacuterios bioeacuteticos de justiccedila distributiva e proteccedilatildeo demandaraacute um aporte cada vez
maior de dinheiro sem nenhuma garantia de que tenha se atingido sua oacutetima aplicaccedilatildeo
Por eficaacutecia entende-se que eacute a probabilidade de benefiacutecio de uma tecnologia em
condiccedilotildees ideais efetividade eacute a probabilidade de benefiacutecio em condiccedilotildees ordinaacuterias
locais e custo-efetividade eacute uma avaliaccedilatildeo microeconocircmica constituindo uma anaacutelise
comparativa de cursos alternativos de accedilatildeo tanto em termos de custos como de
consequumlecircncias a diferenccedila de custos (custo incremental) eacute comparada com a diferenccedila
de consequumlecircncias (na forma de razatildeo entre a diferenccedila de custos e a diferenccedila de
consequumlecircncias) (Krauss 2003507)
Segundo Schramm (2000) a alocaccedilatildeo de recursos implica sempre numa
dimensatildeo econocircmica que natildeo pode ser esquecida Entretanto admitir essa relevacircncia
natildeo pode implicar em resumir toda a complexidade do problema agrave mera soluccedilatildeo
econocircmica sem atendimento aos criteacuterios eacuteticos resgatando assim o nexo iacutentimo entre
economia e eacutetica indicado pela proacutepria filologia das duas palavras e teorizado pelo
menos desde Adam Smith (Schramm 2000) A palavra ldquoeacuteticardquo vem do grego tendo
duas formas escritas O primeiro eacutethos (hqos) oikos eacute o lugar onde se vive o recanto o
abrigo (Taylor 1999) e a palavra economia tambeacutem vem do grego oikonomia que eacute a
administraccedilatildeo ou a direccedilatildeo de uma casa e reflete todas as necessidades humanas
materiais culturais e espirituais
Tambeacutem para o precircmio Nobel de economia Amartya Sen (1999) a inter-relaccedilatildeo
entre os saberes da eacutetica e da economia eacute fundamental ao desenvolvimento de ambas O
autor julga que a natureza da economia moderna foi substancialmente empobrecida pelo
afastamento crescente entre a economia e a eacutetica Refere que a economia pode tornar-se
mais produtiva se for prestada uma atenccedilatildeo maior agraves consideraccedilotildees eacuteticas que
conformam o comportamento e juiacutezo humano Por sua vez a eacutetica pode beneficiar-se do
conhecimento e das ferramentas analiacuteticas utilizadas pela economia visto que para Sen
ldquoas questotildees econocircmicas podem ser de extrema importacircncia para as questotildees eacuteticas
inclusive a indagaccedilatildeo socraacutetica Como devemos viverrdquo (Sen 199925)
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3
A bioeacutetica da proteccedilatildeo desenvolvida inicialmente para abordar as questotildees
bioeacuteticas em campo sanitaacuterio (Schramm amp Kottow 2001) alertando para a necessidade
de uma maior abrangecircncia das accedilotildees de sauacutede capaz de englobar promoccedilatildeo prevenccedilatildeo
e prediccedilatildeo de lesotildees e patologias sinaliza a falha do sistema suplementar por natildeo incluir
outros saberes aleacutem do meacutedico e capazes em princiacutepio de proteger os sujeitos e as
populaccedilotildees humanas alvo necessaacuterio de qualquer poliacutetica sanitaacuteria Estes autores
sugerem ainda cuidados preventivos como a melhor praacutetica na gestatildeo dos programas
de sauacutede das operadoras de planos aleacutem de tornaacute-los eticamente obrigatoacuterios atraveacutes da
inclusatildeo dessa modalidade de serviccedilos no Rol de Procedimentos
De fato quando se discutem accedilotildees em sauacutede que afetam mais de trinta milhotildees
de pessoas deve-se utilizar o princiacutepio eacutetico da distribuiccedilatildeo justa ou equumlitativa dos bens
(representados pelas coberturas) Entretanto para a obtenccedilatildeo de um consenso em
sociedades complexas como a nossa pode ser utilizado o ldquoconsenso sobrepostordquo ou
overlapping consensus proposto inicialmente por Rawls em seu livro Teoria da Justiccedila
(2000) Consenso sobreposto supotildee o reconhecimento de que nossos mais importantes
julgamentos poliacuteticos satildeo de tal ordem que pessoas razoaacuteveis apoacutes ponderaccedilotildees
chegam agraves mesmas conclusotildees a seu respeito
Eacute preciso lembrar que a ldquoteoria de justiccedilardquo de Rawls foi construiacuteda supondo-se
condiccedilotildees de escassez moderada como a sociedade norte-americana agrave qual Rawls se
referia A existecircncia de um rol miacutenimo de procedimentos comum a todos os usuaacuterios de
planos de sauacutede que adquiriram o plano apoacutes o dia 02 de janeiro de 1999 permite
afirmar que a escassez de eventos garantidos aos beneficiaacuterios dos planos eacute moderada
pois as exclusotildees assistenciais satildeo de procedimentos esteacuteticos de transplantes de
oacutergatildeos sem ser de rim e coacuternea de procedimentos experimentais ou antieacuteticos ou seja a
garantia de cobertura eacute de quase todos os agravos em sauacutede podendo-se portanto
aplicar a ferramenta rawlsiana apesar das diferenccedilas existentes entre a sociedade norte-
americana e brasileira sob muitos outros aspectos como as diferenccedilas de renda
escolaridade liacutengua
A pessoas que utilizam os planos privados de assistecircncia diferem muito na sua
renda A Pesquisa Nacional de Amostra por Domicilio (PNAD) realizada pelo Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 1998 mostra que possuem planos de
sauacutede 25 das famiacutelias que ganham ateacute 1 salaacuterio miacutenimo 5 das que ganham de 1 a 2
salaacuterios miacutenimos 95 das que ganham mais de 2 e ateacute 3 salaacuterios miacutenimos 19 de 3 a
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4
5 salaacuterios miacutenimos e 76 das que ganham mais de 20 salaacuterios miacutenimos (IBGEPNAD
1999)
O segmento de planos e seguros de sauacutede tem como clientela principal a
populaccedilatildeo inserida no mercado formal de trabalho isto eacute com viacutenculo empregatiacutecio
formal A PNAD evidenciou que 70 dos titulares de planos de assistecircncia agrave sauacutede
acessam os serviccedilos de sauacutede mediante a intermediaccedilatildeo de empresas empregadoras
enquanto apenas 30 do total de segurados pela compra direta individual
(IBGEPNAD 1999)
Considerando tais disparidades por um lado e o conceito de equumlidade que
norteia a teoria da justiccedila de Rawls por outro surge inevitavelmente a pergunta se
para melhorar a justiccedila distributiva poderemos utilizar a desigualdade Para Rawls
(2000) a resposta seria positiva visto que o tratamento desigual eacute justo quando eacute
beneacutefico ao indiviacuteduo mais carente desde que sejam garantidos os bens primaacuterios ou
liberdades fundamentais considerados como uma espeacutecie de condiccedilatildeo necessaacuteria para
poder-se falar em justiccedila numa sociedade natildeo autoritaacuteria isto eacute liberal no sentido que
esta palavra tem em seu leacutexico e que poderiacuteamos traduzir por ldquosocialdemocratardquo Assim
podemos supor que a incorporaccedilatildeo de procedimentos mais justa seria aquela que possui
uma maior capacidade de aumentar o niacutevel de utilidade para o usuaacuterio mais
desfavorecido Por utilidade Bentham (1974) entende as propriedades de um objeto que
induzam vantagem prazer bem ou felicidade ou que permitem evitar os males a dor e
a infelicidade Bentham em sua teoria utilitarista focaliza utilidade tanto na perspectiva
individual quanto na da comunidade Mas vecirc a comunidade como uma soma de suas
partes constitutivas portanto como uma soma de individualidades
Considerando portanto que todos os beneficiaacuterios dos planos partem de um
quantum miacutenimo de bens - condiccedilatildeo para a aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de Rawls para
equumlidade como justiccedila - podemos utilizar este tipo de concepccedilatildeo de justiccedila distributiva
para avaliar eticamente a incorporaccedilatildeo de novas tecnologias no rol de procedimentos
Tal pergunta nos parece pertinente porque por exemplo para Kliksberg o
estado de sauacutede eacute um catalisador de ciacuterculos virtuosos ou perversos em relaccedilatildeo com a
pobreza (Kliksberg 2000 e para desfazer esse ciacuterculo perverso frequumlente (doenccedila-
pobreza-doenccedila) eacute que se deve propiciar a melhor distribuiccedilatildeo dos recursos tendo em
vista o objetivo da recuperaccedilatildeo da sauacutede)
Os usuaacuterios dos planos de sauacutede apresentam uma diversidade de renda que
justifica a preocupaccedilatildeo com criteacuterios distributivos alguns beneficiaacuterios tecircm uma renda
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familiar de um salaacuterio miacutenimo o que impede o pagamento de serviccedilos de sauacutede por
desembolso direto
A competecircncia regulatoacuteria da ANS descrita por Januaacuterio Montone - Diretor
Presidente da ANS de 2000 a 2003 - em sua apresentaccedilatildeo para o Foacuterum de Sauacutede
Suplementar compotildee um sistema interligado mas sua evoluccedilatildeo pode ser melhor
analisada em seis dimensotildees capazes de expressar as accedilotildees normativas e fiscalizadoras
para garantir o cumprimento da legislaccedilatildeo
- a aacuterea de cobertura assistencial e condiccedilotildees de acesso
- as condiccedilotildees de ingresso operaccedilatildeo e saiacuteda do setor das operadoras de planos
de sauacutede
- a regulaccedilatildeo do reajuste de preccedilo praticado pelas operadoras
- a fiscalizaccedilatildeo e efetividade da regulaccedilatildeo
- as melhorias na comunicaccedilatildeo e informaccedilatildeo
- o ressarcimento ao SUS (Montone 2003)
Tornar essa revisatildeo do Rol de Procedimentos capaz de melhorar o atendimento agrave
sauacutede dos usuaacuterios de planos de sauacutede permitiraacute agrave Agecircncia um avanccedilo nas condiccedilotildees de
sauacutede da maioria da populaccedilatildeo que utiliza a sauacutede suplementar quer dizer para mais de
trinta milhotildees de pessoas
Demandas por novos procedimentos na sauacutede suplementar
A produccedilatildeo cientiacutefica mundial eacute crescente ao gerar novos conhecimentos que
levam a aplicaccedilotildees inusitadas e induzem o debate eacutetico e bioeacutetico assim como a
regulaccedilatildeo normativa aliados a uma forte pressatildeo do complexo industrial da sauacutede para
a incorporaccedilatildeo dessas novas teacutecnicas e bioteacutecnicas entendidas como meios de
coberturas obrigatoacuterias nos planos de sauacutede
Ocorre que neste processo o fato econocircmico per se eacute em princiacutepio
desvinculado do exame moral esquecendo a tradicional vinculaccedilatildeo entre economia e
eacutetica iniciada com Adam Smith desde sua publicaccedilatildeo em 1759 a Teoria dos
Sentimentos Morais muito tempo ldquoesquecidardquo e retomada por Amartya Sem (1999)
Com isso a retomada do discurso e a vinculaccedilatildeo da eacutetica agrave economia atribuindo agrave
justiccedila distributiva e ao consenso da sociedade preconizada por Rawls na forma do
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ldquooverlaping consensusrdquo faraacute da agecircncia reguladora a instituiccedilatildeo especiacutefica que poderaacute
induzir os atores individuais ndash sejam agentes econocircmicos poliacuteticos ou burocratas ou
consumidores - a se comportarem de maneira beneacutefica relativamente agrave coletividade de
acordo com o pensamento de Adam Przeworski (199845)
A importacircncia que assume um entendimento bioeacutetico para efetuar uma escolha
beneacutefica a sociedade e resultante da incorporaccedilatildeo das novas tecnologias reside no
embate entre os progressos tecnoloacutegicos e biotecnoloacutegicos constantes estimulando a
nossa sensaccedilatildeo de ldquonecessidadesrdquo em sauacutede por um lado e considerando tambeacutem por
outro os limitantes econocircmicos da mesma populaccedilatildeo a qual anseia pelas novas
tecnologias mas natildeo tem as condiccedilotildees concretas para poder ter acesso a elas Assim
sendo pela complexidade dessa disputa cuja soluccedilatildeo deve ter em conta os aspectos
tecnoloacutegicos econocircmicos poliacuteticos e morais eacute que a inclusatildeo de uma avaliaccedilatildeo
bioeacutetica das novas propostas de inclusatildeo de procedimentos se torna indispensaacutevel
Transportado para o acircmbito da sauacutede suplementar o diagrama de forccedilas dessas tensotildees
antagocircnicas teraacute como resultante uma forte pressatildeo junto agrave ANS para inclusatildeo desses
novos procedimentos criando as condiccedilotildees para uma nova normatizaccedilatildeo no
ordenamento legal (via Rol de Procedimentos) das coberturas obrigatoacuterias
Assim sendo para poder tomar a decisatildeo de incorporar ou natildeo determinado
procedimento por parte da agecircncia reguladora - que teraacute a palavra final sobre a
cobertura obrigatoacuteria da referida tecnologia - e que esteja pautada por uma diretriz que
ordene essa poliacutetica eacute necessaacuterio analisar e escolher o tipo de justiccedila que se propotildee para
a sauacutede suplementar
De fato as coberturas miacutenimas obrigatoacuterias listadas no Rol de Procedimentos
satildeo a referencia legal de cobertura obrigatoacuteria para diagnoacutestico e tratamento de todos os
usuaacuterios de planos de sauacutede Ademais a situaccedilatildeo econocircmica financeira dos usuaacuterios eacute
muito desigual e procedimentos de importacircncia para a recuperaccedilatildeo da sauacutede de muitos
beneficiaacuterios se natildeo forem cobertas pelos planos de sauacutede ou acessiacuteveis pelo SUS
dificilmente seratildeo pagos por desembolso direto da maioria dos beneficiaacuterios
As duacutevidas sobre quando e o quecirc incorporar como cobertura obrigatoacuteria eacute uma
preocupaccedilatildeo de todos aqueles que querem uma sauacutede suplementar digna justa e
equumlitativa
A possibilidade de uma poliacutetica para a sauacutede suplementar que estabeleccedila um rol
miacutenimo obrigatoacuterio para todos os beneficiaacuterios com procedimentos existentes em todas
as regiotildees com atendimento meacutedico psicoloacutegico fonoaudiloacutegico fisioteraacutepico Este
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plano miacutenimo poderaacute ser ampliado opcionalmente com outras coberturas definidas em
novos sub-contratos se adequando assim a realidade das populaccedilotildees mais abastadas e
dispostas a pagar mais para obterem direitos de cobertura adicionais Desta forma
poderia operar a sauacutede suplementar com estrateacutegias semelhante ao poder puacuteblico com
planejamento de prioridades e objetivos de alocaccedilatildeo social de recursos
Necessitamos portanto de um entendimento das vaacuterias concepccedilotildees de justiccedila
para conceituar a justiccedila proposta por esta dissertaccedilatildeo pois enquanto as avaliaccedilotildees
tecnoloacutegicas e as avaliaccedilotildees de custos para cada procedimento podem ser
cientificamente estabelecidas as escolhas eacuteticas sobre o que seria um sistema justo de
coberturas merecem ser profundamente estudadas a partir dos diferentes conceitos de
justiccedila e suas aplicaccedilotildees praacuteticas na sauacutede
Ao moldar uma proposta de mudanccedilas deve-se sempre estar atento agraves limitaccedilotildees
financeiras da atenccedilatildeo agrave sauacutede e para esta dissertaccedilatildeo o foco eacute a sauacutede suplementar que
aleacutem dos recursos monetaacuterios finitos estes devem concorrer com outras necessidades e
aspiraccedilotildees dos beneficiaacuterios e almejar que a utilizaccedilatildeo dessas verbas seja a melhor
possiacutevel dentro de um consenso dentro da Sociedade norteada pela justiccedila distributiva
Com efeito mesmo em economias de livre mercado como o Japatildeo (Sen 1999)
o afastamento do comportamento autocentrado em prol de um interesse coletivo tem
sido utilizado
A proposta desta dissertaccedilatildeo eacute verificar a possibilidade de utilizar os conceitos
bioeacuteticos de beneficecircncia proteccedilatildeo e justiccedila distributiva na incorporaccedilatildeo de novos
procedimentos no rol de coberturas miacutenimas obrigatoacuterias da ANS natildeo pretendendo
tratar em profundidade a teoria econocircmica nem as teorias de justiccedila mas propor uma
vertente - a justiccedila como equumlidade - como instrumento para iniciar um movimento de
maior justiccedila distributiva na sauacutede suplementar
Finalmente acreditamos que a introduccedilatildeo de uma metodologia para a
incorporaccedilatildeo de novos procedimentos que exija evidecircncias cientiacuteficas e que se
preocupe com uma avaliaccedilatildeo dos custos agregados por esses eventuais acreacutescimos
melhoraraacute e muito a elaboraccedilatildeo do rol das coberturas obrigatoacuterias Surge entatildeo os
momentos da escolha por parte da ANS de quais procedimentos seratildeo incorporados e
a proposta desta dissertaccedilatildeo eacute que na hipoacutetese de haver procedimentos com igual
validade cientiacutefica e na existecircncia de restriccedilatildeo econocircmica para incorporaacute-los seja
escolhida a tecnologia que favoreccedila uma melhoria na sauacutede do maior nuacutemero de
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beneficiaacuterios nas piores condiccedilotildees econocircmicas sustentada pelos princiacutepios morais da
justiccedila distributiva beneficecircncia e proteccedilatildeo princiacutepios desenvolvidos pela bioeacutetica
Coberturas nos planos de sauacutede o que incluir e para quem
A legislaccedilatildeo que tantos benefiacutecios assistenciais trouxe agravequeles que utilizam os
planos de sauacutede demanda discussotildees que devem ser iniciadas o mais rapidamente
possiacutevel para permitir o aprimoramento dos efeitos de justiccedila entre os participantes dos
planos
A pluralidade das regiotildees do territoacuterio nacional com suas diversidades de renda
acesso aos serviccedilos de sauacutede tecnologias disponiacuteveis e necessidades de sauacutede e que
compotildeem um mosaico que por melhor que seja a intenccedilatildeo da regulaccedilatildeo universalista
comprometem a equumlidade do sistema pois enquanto alguns usuaacuterios dos planos de
sauacutede tecircm a maioria das suas necessidades de sauacutede atendidas uma grande parte que
utiliza o sistema de sauacutede suplementar por ser um benefiacutecio trabalhista e que vive com
restriccedilotildees financeiras apresenta necessidades ainda natildeo respondidas
Como o sistema da sauacutede suplementar eacute financiado quase na sua totalidade pelo
desembolso dos participantes eacute discutiacutevel embutir no preccedilo e na ldquosuposta coberturardquo a
utilizaccedilatildeo de tecnologias natildeo disponiacuteveis na regiatildeo de moradia do beneficiaacuterio pois
sabemos da dificuldade de locomoccedilatildeo estadia etc para a realizaccedilatildeo de procedimentos
soacute disponiacuteveis em regiotildees longiacutenquas para o beneficiaacuterio
Incluir ainda na cobertura procedimentos cujo preccedilo pode chegar a 250000
doacutelares por paciente como por exemplo a utilizaccedilatildeo de um coraccedilatildeo artificial onera
todo o sistema que poderia com esse recurso promover melhorias na sauacutede de um
maior nuacutemero de beneficiaacuterios
A ANS recebe inuacutemeras solicitaccedilotildees de inclusatildeo de novos procedimentos no
Rol Quase que diariamente chegam indagaccedilotildees sobre novas tecnologias e
principalmente se jaacute fazem parte das coberturas obrigatoacuterias No caso de eventualmente
natildeo estarem incluiacutedos naquela lista de eventos perguntam quando o seratildeo A procura
por novos exames diagnoacutesticos e novos tratamentos nos leva a crer que por mais raacutepida
que fosse a revisatildeo do Rol de Procedimentos da ANS natildeo haveria como dar conta de
todo esse avanccedilo tecnoloacutegico Aliado a esse limite temporal existe ainda uma
preocupaccedilatildeo maior para que servem a quem se destinam e como se garante que essas
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incorporaccedilotildees tenham efetividade e impacto sobre os problemas de sauacutede da populaccedilatildeo
assistida pelo sistema suplementar
Considerando-se que a cobertura obrigatoacuteria de eventos em sauacutede representada
pelo Rol de Procedimentos eacute discutida por Cacircmara Teacutecnica especiacutefica - que eacute composta
por vaacuterios segmentos da sociedade - devemos manter a clareza em relaccedilatildeo agraves diretrizes
das poliacuteticas de sauacutede que devem nortear a incorporaccedilatildeo de novos procedimentos
Para obter eficiecircncia regulatoacuteria pensada como um objetivo especiacutefico que
pode induzir agentes econocircmicos e poliacuteticos a se comportarem de maneira beneacutefica agrave
sociedade devemos fazer escolhas de cobertura meacutedica com bases eacuteticas
A OMS por exemplo estabelece nas suas metas ldquodesenvolver accedilotildees tendentes a
eliminar ou ao menos reduzir ao miacutenimo possiacutevel diferenccedilas desnecessaacuterias evitaacuteveis e
injustas entre grupos humanos com diferentes niacuteveis sociaisrdquo (OMS 1978) Num paiacutes
de enormes diferenccedilas regionais como o Brasil aonde a oferta de serviccedilos eacute
desigualmente distribuiacuteda nas suas regiotildees colocar como cobertura obrigatoacuteria
procedimentos que satildeo disponiacuteveis em uma uacutenica cidade do paiacutes como por exemplo
Satildeo Paulo agudiza ainda mais essas diferenccedilas jaacute que todos vatildeo pagar por um benefiacutecio
ao qual poucos teratildeo acesso e algueacutem que natildeo habite naquela cidade ou regiatildeo seraacute
discriminado por natildeo ter como utilizar esses procedimentos
A proposta defendida nesta dissertaccedilatildeo eacute que exista um rol miacutenimo de
abrangecircncia nacional que contemple soacute os procedimentos ofertados em todas as regiotildees
do territoacuterio nacional que inclua procedimentos de prevenccedilatildeo e que garanta a cobertura
da maioria das doenccedilas em nossa populaccedilatildeo sendo incluiacutedo ainda o atendimento por
outros profissionais da aacuterea da sauacutede aleacutem dos meacutedicos
Ofertar segmentaccedilotildees diferentes em virtude de diferenccedilas regionais que
excluam patologias seria aprofundar ainda mais as desigualdades
A extensatildeo das coberturas contratadas eacute claramente uma questatildeo que afeta todos
os usuaacuterios de planos de sauacutede e afeta tanto os direitos individuais como os direitos da
coletividade Em verdade ao assumir internaccedilotildees sem limite de dias em UTI
disfunccedilotildees renais crocircnicas tratamento a pacientes com AIDS dentre outros o plano de
sauacutede passa a abarcar riscos de magnitude excessiva pois pode um uacutenico evento pode
custar toda sua arrecadaccedilatildeo das pequenas operadoras jaacute para as grandes operadoras o
risco eacute diluiacutedo entre por um maior nuacutemero de usuaacuterios Vale dizer a capacidade
regulatoacuteria do Estado tem que ser usada para impedir que o alto risco tenha seu custo
transferido ao segurado pela criaccedilatildeo de mecanismos de diluiccedilatildeo de riscos como o
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resseguro caso contraacuterio produzir-se-ia um preccedilo individual tatildeo elevado que bloquearia
o acesso de grande parte da populaccedilatildeo ao mercado Agraves vezes um procedimento de
cobertura obrigatoacuteria pode ser beneacutefico a um indiviacuteduo mas ser uma fonte de
desequiliacutebrio financeiro para o total dos usuaacuterios
Importa lembrar ainda na sauacutede suplementar as externalidades negativas e
positivas ldquoExternalidade positivardquo eacute um conceito econocircmico definido pela quantidade
crescente demandada de procedimentos em decorrecircncia do crescimento das aquisiccedilotildees
realizadas por outros indiviacuteduos Para Castro (2002) no caso da sauacutede existe a produccedilatildeo
de externalidades positivas especialmente as de um tipo especial chamado de bem
puacuteblico cuja principal caracteriacutestica eacute a inexistecircncia de rivalidade e de exclusatildeo no
consumo ou seja todos podem consumir o mesmo bem ao mesmo tempo Essas
externalidades destacam a necessidade de abordagem de coberturas e accedilotildees em sauacutede do
ponto de vista sobretudo do interesse coletivo
Mas para Schramm a alocaccedilatildeo de recursos se torna um problema complexo e
para solucionaacute-lo devemos ter em conta os aspectos econocircmicos sanitaacuterios poliacuteticos e
morais para obter uma satisfaccedilatildeo das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo construindo
um consenso social sobre as modalidades da alocaccedilatildeo baseado no principio da justiccedila
(Schramm 2000)
Considera-se que o conjunto dos usuaacuterios seraacute afetado pelas decisotildees que
impliquem em obrigatoriedade de cobertura e que as diretrizes que permitirem essa
inclusatildeo deveratildeo atender criteacuterios de justiccedila distributiva pois na ausecircncia dessas
diretrizes tais decisotildees seratildeo discricionaacuterias ficando a criteacuterio de quem dirige o plano
de sauacutede o poder de decidir caso a caso
Esse foi o entendimento que originou o Rol de Procedimentos pois cada
operadora cobria uma lista de procedimentos de acordo com criteacuterios proacuteprios
chegando agraves vezes a autorizar cirurgias mas natildeo transfusatildeo sanguumliacutenea mesmo quando
necessaacuteria ao ato ciruacutergico
Quando se discutem accedilotildees em sauacutede que afetam mais de trinta milhotildees de
pessoas eacute inaceitaacutevel que o princiacutepio eacutetico da distribuiccedilatildeo dos bens (representados pelas
coberturas) seja norteada por valores que natildeo sejam legitimados pelo coletivo dos
usuaacuterios em consenso
Apesar de natildeo haver consenso quanto agrave natureza da diferenccedila entre pobreza e
desigualdade (Cohn e Elias 2002) as diferenccedilas entre os beneficiaacuterios dos planos
privados de assistecircncia agrave sauacutede potildeem ser descritas como renda consumo de serviccedilos
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baacutesicos grau de satisfaccedilatildeo das necessidades baacutesicas refletindo as disparidades da
sociedade brasileira
Para melhorar a justiccedila distributiva podemos utilizar o criteacuterio assumido pelo
princiacutepio da equumlidade o tratamento desigual eacute justo quando eacute beneacutefico ao indiviacuteduo
mais carente (Rawls 2000) Para Malta (2001200) citando Whitehead 1990 a
equumlidade eacute definida como a superaccedilatildeo de desigualdades que em determinado contexto
histoacuterico e social satildeo evitaacuteveis e consideradas injustas implicando que necessidades
diferenciadas da populaccedilatildeo sejam atendidas por meio de accedilotildees governamentais ndash a ANS
como ente regulador - tambeacutem diferenciadas
Assim a incorporaccedilatildeo de procedimentos mais justa eacute aquela que possui maior
capacidade de aumentar o niacutevel de utilidade do usuaacuterio em piores condiccedilotildees sendo
utilidade simplesmente uma quantificaccedilatildeo das preferecircncias de uma pessoa em relaccedilatildeo
a certos objetos ou accedilotildees e ao prazer ou felicidade que obteraacute a partir de cada escolha
(Bentham 1974)
O conceito de utilidade eacute atualmente incorporado pela teoria do consumidor
com o intuito de estabelecer uma teoria de comportamento do indiviacuteduo pela qual este
possa obter o maacuteximo de satisfaccedilatildeo (ou utilidade) a partir de sua capacidade de
consumir os diversos bens disponiacuteveis e respeitando o viacutenculo da restriccedilatildeo
orccedilamentaacuteria mas sem uma preocupaccedilatildeo direta com a justiccedila distributiva
Para melhor entender a quem se destinam as incorporaccedilotildees de novos
procedimentos e quem as utiliza devemos pensar a relaccedilatildeo profissional de sauacutede
paciente verificando se eacute realmente o paciente quem esta sendo priorizado na proposta
terapecircutica Deve-se verificar se estatildeo sendo mantidos os padrotildees de competecircncia
profissional e quando satildeo proporcionadas orientaccedilotildees especializadas em questotildees de
sauacutede - tais como estabelecimento de medidas de prevenccedilatildeo como opccedilotildees dieteacuteticas
prescriccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos e outros - as mesmas devem ser fornecidas com clareza
para serem compreendidas pelos pacientes Com efeito entender que a produccedilatildeo de
cuidados em sauacutede depende soacute dos profissionais nela envolvidos eacute resumir de maneira
simplista a complexa teia que se forma na relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila a qual envolve
inevitavelmente e ao mesmo tempo procedimentos (que devem ser eficazes e efetivos)
e relaccedilotildees entre atores humanos cujas necessidades e desejos legiacutetimos devem ser tidos
em devida conta para que uma accedilatildeo seja ao mesmo tempo pragmaticamente sustentaacutevel
(porque preocupada em otimizar a relaccedilatildeo entre meios e fins) e eticamente legiacutetima
isto eacute aceitaacutevel por qualquer agente razoaacutevel preocupado com o ldquooutro de sirdquo
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Aleacutem dos jaacute mencionados profissionais temos o ldquocomplexo industrial na sauacutederdquo
intrincada rede na qual se encontram as industrias as universidades os fornecedores e
os prestadores e onde existem interesses financeiros sobrepujando agraves vezes a
importacircncia dos cuidados de sauacutede
Essa discussatildeo sobre coberturas obrigatoacuterias e incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica na
sauacutede suplementar vem alcanccedilando nos uacuteltimos anos uma grande repercussatildeo tendo
ocorrido em dezembro de 2003 em Satildeo Paulo um Foacuterum da Associaccedilatildeo das
Operadoras de Autogestatildeo (UNIDAS) sobre incorporaccedilatildeo de novos procedimentos
Nesse Foacuterum foram proferidas algumas palestras que demonstram a preocupaccedilatildeo e o
interesse despertado
Para Alberto Hideki Kanamura meacutedico consultor de operadoras ldquoa praacutetica
meacutedica deixou de ser algo que soacute deve interessar ao meacutedico e ao seu paciente mas eacute um
ato que pela importacircncia da repercussatildeo econocircmica e social precisa ser balizado por
criteacuterios que levem em conta o interesse coletivo e as disponibilidades [em recursos] do
grupo de usuaacuterios A sauacutede como direito norteado pelo princiacutepio da universalidade de
acesso eacute essencial para uma sociedade mais justa Mas fazer acreditar que esse direito eacute
ilimitado em qualidade e quantidade beira a irresponsabilidade natildeo se coadunando com
o mundo real contemporacircneo [caracterizado por] demandas infinitas e recursos
financeiros sempre finitosrdquo (Kanamura 2003)
Pode-se introduzir tambeacutem a questatildeo das necessidades de sauacutede A indagaccedilatildeo
sobre a adequaccedilatildeo a correspondecircncia entra as necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
assistida pelos planos de sauacutede e a soluccedilatildeo para satisfazecirc-las de maneira justa eacute uma das
mais difiacuteceis no acircmbito da regulaccedilatildeo em sauacutede suplementar
O recorte necessaacuterio por tratar-se de sauacutede suplementar eacute que as necessidades
de sauacutede que abordaremos satildeo as mais restritas - entendidas como aquelas que se
preocupam com os fatores determinantes do processo sauacutede-doenccedila - pois um conceito
mais amplo natildeo eacute de competecircncia da sauacutede suplementar (corretas condiccedilotildees de moradia
transporte ocupaccedilatildeo profissional exceto nos casos em que a ocupaccedilatildeo coloque em risco
imediato ou mediato de adoecer) A partir da aceitaccedilatildeo de que as pessoas tecircm diferentes
necessidades em sauacutede e de que o saber meacutedico natildeo pode dar conta de todas as
necessidades eacute que se propotildee que outros saberes integrem a lista de procedimentos
miacutenimos obrigatoacuterios dos planos de sauacutede
Porque entatildeo utilizar os princiacutepios da Bioeacutetica na justa incorporaccedilatildeo de novos
procedimentos na sauacutede suplementar
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Como afirma Paulo Antonio de Carvalho Fortes em seu trabalho sobre
microalocaccedilatildeo de escassos recursos na assistecircncia agrave sauacutede a Bioeacutetica tem acentuado sua
preocupaccedilatildeo com a alocaccedilatildeo de recursos na sauacutede procurando compreender os
princiacutepios e valores eacuteticos envolvidos na tomada de decisatildeo para distribuir e priorizar
recursos (Fortes 2002)
Eacute associando o processo de avaliaccedilotildees econocircmicas a criteacuterios eacuteticos (retomando
assim o nexo profundo entre a economia e a eacutetica isto eacute entre a ponderaccedilatildeo sobre o uacutetil
e o natildeo uacutetil por um lado e o certo e o errado por outro) que se constroacutei um modelo de
incorporaccedilotildees em sauacutede que seja ao mesmo tempo mais loacutegico mais efetivo e mais
justo
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Capiacutetulo1
BIOEacuteTICA COMO FERRAMENTA NA INCORPORACcedilAtildeO DE NOVAS
TECNOLOGIAS
ldquoA competecircncia eacutetica eacute uma necessidade atual e provavelmente tornar-se-aacute
progressivamente mais necessaacuteria agrave medida que os novos conhecimentos cientiacuteficos e
tecnoloacutegicos evoluiacuteremrdquo (Francisconi1997)
A Bioeacutetica entendida como um dos acircmbitos mais desenvolvidos do campo das
eacuteticas aplicadas se preocupa com a anaacutelise rigorosa e criacutetica dos argumentos morais
sobre os atos humanos cujos efeitos podem afetar profunda e irreversivelmente os
outros humanos e seu habitat (Kottow 1995) aleacutem de procurar dizer o que eacute correto ou
mais correto fazer numa situaccedilatildeo determinada em que se deve escolher uma accedilatildeo ou
outra
Existem evidentemente concepccedilotildees diferentes e legiacutetimas de bioeacutetica mas que
natildeo eacute pertinente apresentar aqui pois natildeo eacute este o escopo de nosso trabalho visto que
este pretende ser mais ldquoinstrumentalrdquo no sentido de propor ferramentas eacuteticas capazes
de resolver os conflitos morais que surgem na implementaccedilatildeo do Rol de Procedimentos
Assim sendo e considerando o contexto democraacutetico e pluralista que em princiacutepio
caracteriza a sociedade brasileira qualquer gestor de programa de sauacutede deveraacute ter em
devida conta as necessidades legiacutetimas de sauacutede que a nosso ver podem ser abordadas
pela vertente da bioeacutetica que apresentaremos a seguir Mas antes disso devemos
considerar aquelas vertentes que podem ser as potenciais candidatas para tal ofiacutecio
Em primeiro lugar existe a corrente principialista desenvolvida desde a
segunda metade dos anos 70 do seacuteculo passado nos Estados Unidos e em geral nos
paiacuteses de liacutengua inglesa em particular pelos pesquisadores do Kennedy Institute da
Georgetown University Seus principais formuladores satildeo Tom Beauchamp e James
Childress que em seu tratado Principles of Biomedical Ethics (Beuchampe Childress
1994) fornecem um modelo de anaacutelise baseado nos quatro princiacutepios da natildeo
maleficecircncia beneficecircncia autonomia e justiccedila De fato o modelo desses autores eacute uma
reformulaccedilatildeo dos princiacutepios contidos no Informe Belmont (The National Commission
For The Protection Of Human Subjects Of Biomedical And Behavioral Research1978)
Os postulados desta eacutetica utilitarista satildeo bem conhecidos Na verdade o ponto
de partida pode ser indicado por aquilo que se denomina princiacutepio da utilidade a ser
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formulado da seguinte maneira uma accedilatildeo eacute uacutetil e portanto justa eacutetica e correta
quando traz mais felicidade do que sofrimento aos atingidos Deste modo o prejuiacutezo de
alguns poderia ser justificado pelo benefiacutecio de outros desde que estes estivessem em
maior nuacutemero (caacutelculo de maximizaccedilatildeo do bem)
Para Sen uma importante criacutetica ao modelo do utilitarismo eacute que a valoraccedilatildeo da
utilidade eacute relativa sofrendo a influencia da posiccedilatildeo e sensibilidade do agente da
avaliaccedilatildeo moral Ele afirma que o que uma pessoa ou grupo maximiza pode ser
considerado uma questatildeo relativa dependente de quais parecem ser as variaacuteveis de
controle apropriadas e de quais variaccedilotildees satildeo julgadas como um meio de controle
conveniente ou correto exercido pelo agente ou grupo (Sen 1999) Por sua vez e apesar
das diferenccedilas substantivas entre os dois autores para Rawls o utilitarismo pode ser
criticado por vaacuterias razotildees tais como ldquoo principio de escolha para uma associaccedilatildeo de
homens eacute interpretado como uma extensatildeo do principio de escolha de um soacute homemrdquo
(200035) ldquopela incapacidade de hierarquizar e reconhecer o valor dos criteacuterios
pessoaisrdquo (200036) e a caracteriacutestica que ele considera a mais surpreendente da visatildeo
utilitarista que ldquoeacute o fato da ausecircncia de importacircncia da maneira como eacute distribuiacuteda a
soma das satisfaccedilotildees entre os indiviacuteduosrdquo (200037)
Para Schramm (2002) a eacutetica pode ser definida como a ciecircncia do ethos
sendo que ethos pode ter trecircs diferentes entendimentos com guarita ou proteccedilatildeo como
ldquohaacutebitosrdquo no sentido mais amplo de moral compartilhada por uma comunidade e
finalmente como comportamento individual ou ldquocaraacuteterrdquo que por sua vez pode ser
entendido kantianamente como imperativo de conduta assumido cuja observacircncia natildeo
estaacute condicionada agrave coerccedilatildeo externa mas interna isto eacute vinculada agrave estrutura moral do
sujeito mais do que a convenccedilotildees socialmente estabelecidas Apesar desses trecircs niacuteveis
em que a eticidade de um ato pode se manifestar a eacutetica tem de fato um denominador
comum isto eacute o fato de sempre ter a ver com alguma qualidade da relaccedilatildeo entre um
sujeito humano vivo (no momento de seu agir) chamado agente moral e um outro
sujeito tambeacutem vivo que pode ser um outro agente moral ou um paciente moral sendo
que tanto agentes como pacientes devem (e esta eacute uma condiccedilatildeo necessaacuteria da eticidade
de um ato) ser seres vivos
O autor entende a bioeacutetica como um produto tiacutepico da cultura da segunda metade
do seacuteculo XX pois deve enfrentar pelo menos trecircs dentre os principais desafios da
cultura contemporacircnea a saber middot a complexidade dos fenocircmenos a serem analisados -
inclusive de muitos daqueles considerados por muito tempo como simples antes que o
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paradigma quacircntico veio demonstrar o contexto de incerteza em que se datildeo nossos
saberes a procura de um meacutetodo - indicado pelos termos interdisciplinaridade e
transdisciplinaridade supostamente capaz de superar a fratura entre as duas culturas
(a cientiacutefica e a humaniacutestica) estabelecer uma nova alianccedila entre elas e de forma
mais geral construir os viacutenculos entre os conhecimentos especializados pertinentes e o
contexto em que se produzem a fim de produzir novas possibilidades de conhecimento
(Schramm 2002610)
Assim sendo a tentativa de reduzir o campo da bioeacutetica agrave mera deontologia isto
eacute aos deveres que o profissional tem de acordo com os coacutedigos morais que regem seu
atuar profissional ndash como pode ser por exemplo o caso da concepccedilatildeo que identifica a
bioeacutetica com a eacutetica meacutedica baseada nos princiacutepios hipocraacuteticos da natildeo maleficecircncia e
da beneficecircncia - e em algumas regras de etiqueta que regulam as relaccedilotildees entre colegas
de profissatildeo esquece que as eacuteticas aplicadas em geral e a bioeacutetica em particular natildeo
se reduzem a uma adaptaccedilatildeo da antiga deontologia e que eacutetica aplicada e bioeacutetica
outrossim se preocupam com questotildees teleoloacutegicas isto eacute com as consequumlecircncias dos
atos sobre os sujeitos que satildeo objetos de suas praacuteticas com a dignidade e o exerciacutecio da
autonomia individual com a justiccedila e em particular com sua vertente baseada na
equumlidade
Em outras palavras a bioeacutetica natildeo mais entendida no seu sentido restrito de
eacutetica meacutedica hipocraacutetica ndash mas natildeo necessariamente contradizendo esta visto que pode
recuperar seus princiacutepios integrando-os num universo de sentido mais amplo e
problemaacutetico - se insere portanto na complexidade do mundo nos debates
metodoloacutegicos sobre a amplitude do campo no qual se insere (a bioeacutetica eacute uma
disciplina ou um campo interdisciplinar) e nas discussotildees sobre o tipo de racionalidade
que fundamenta ou legitima a argumentaccedilatildeo moral e os procedimentos que visam agrave
soluccedilatildeo de conflitos (Schramm 2002)
A produccedilatildeo sempre constante de novos procedimentos e as indagaccedilotildeeseacuteticas resultantes
A Medicina e as novas tecnologias em constante desenvolvimento e que
paulatinamente satildeo incorporadas nela nos oferecem recursos operacionais que seriam
inimaginaacuteveis haacute cinquumlenta anos Novos tratamentos novos diagnoacutesticos e novas
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possibilidades nos satildeo oferecidos diariamente e essas novidades parecem abalar os
paradigmas anteriores Mas aleacutem disso este novo conhecimento com frequumlecircncia abala
valores vigentes que se contrapotildeem agrave sua aplicaccedilatildeo praacutetica ensejando um embate no
qual as forccedilas inerciais de preservaccedilatildeo de valores modularatildeo a inserccedilatildeo econocircmica da
inovaccedilatildeo enquanto os agentes sociais e econocircmicos pressionaratildeo para ajustar a escala
de valores aos seus interesses
Essa tensatildeo eacute acentuada pelo cada vez menor tempo decorrente entre a revelaccedilatildeo
do novo conhecimento e sua aplicaccedilatildeo jaacute que eacute notoacuteria a reduccedilatildeo da vida uacutetil dos
paradigmas (as realizaccedilotildees cientiacuteficas universalmente reconhecidas que durante algum
tempo fornecem problemas e soluccedilotildees modelares para uma comunidade de praticantes
de uma tecnologia) conforme a anaacutelise elaborada por Thomas Kuhn (1995) Com
efeito para Kuhn um paradigma existente quando entra em sua fase de ldquocriserdquo comeccedila
a revelar-se como a uacuteltima fonte dos problemas e erros pois apesar de estar incorreta
ainda eacute utilizada e o universo cientiacutefico que lhe corresponde converte-se em fonte de
erros levando a uma situaccedilatildeo onde nada pode ser pensado corretamente enquanto surge
no horizonte um novo paradigma criando as condiccedilotildees suficientes para uma revoluccedilatildeo
cientiacutefica Essa revoluccedilatildeo cientiacutefica levaraacute natildeo soacute a questionar e tentar superar um
antigo paradigma epistemoloacutegico mas tambeacutem a novos questionamentos eacuteticos na
sociedade podendo acontecer tambeacutem que o questionamento surja antes em campo
eacutetico para em seguida poder eventualmente aplicar-se ao campo epistemoloacutegico e
metodoloacutegicoPara exemplificar esse embate podemos citar o caso das novas
possibilidades decorrentes da clonagem que provocam acirradas discussotildees sobre a
aceitaccedilatildeo ou natildeo dessa teacutecnica e dos resultados decorrentes de sua utilizaccedilatildeo
Para Schramm (1998) na Segunda Revoluccedilatildeo Bioloacutegica apoacutes a descoberta da
estrutura dos aacutecidos nucleacuteicos torna-se possiacutevel uma alianccedila entre o saber-fazer dos
engenheiros e aquele dos bioacutelogos e eacute entatildeo que surge o biotecnologista como ator (e
operaacuterio) da biotecnociecircncia a qual tem-se tornado um novo paradigma cientiacutefico ao
mesmo tempo teoacuterico e praacutetico isto eacute um novo modelo para o saber e o fazer Mas o
surgimento deste novo ldquoparadigma biotecnocientiacuteficordquo amplia tanto o poder humano de
atuaccedilatildeo como a probabilidade dos riscos ligados a suas praacuteticas E com isso
transforma-se tambeacutem a responsabilidade humana em pelo menos dois sentidos visto
que (1) o saber-fazer do biotecnologista afeta a proacutepria identidade do homem ou sua
natureza graccedilas agrave intervenccedilatildeo programada nos seus genes ou programa geneacutetico e
(2) porque a proacutepria compreensatildeo que o humano tem de si se transforma junto como o
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questionamento de suas praacuteticas e de sua posiccedilatildeo no mundo Assim a nova tecnologia
torna-se disponiacutevel para ser objeto das mais variadas especulaccedilotildees e consequumlentemente
motivo de controveacutersias morais antes impensadas
Os princiacutepios da beneficecircncia autonomia e natildeo maleficecircncia
A beneficecircncia no seu sentido estrito deve ser entendida conforme o Relatoacuterio
Belmont como uma dupla obrigaccedilatildeo primeiramente a de natildeo causar danos e em
segundo lugar a de maximizar o nuacutemero de possiacuteveis benefiacutecios minimizando os
prejuiacutezos(The National Commission For The Protection Of Human Subjects Of
Biomedical And Behavioral Research1978)
No Relatoacuterio Belmont focalizado na proteccedilatildeo dos seres humanos na pesquisa
meacutedica e na pesquisa sobre a conduta as obrigaccedilotildees de beneficecircncia satildeo proacuteprias dos
pesquisadores em particular e da sociedade de forma geral pois esta deve zelar sobre os
riscos e benefiacutecios decorrentes das pesquisas sobre a humanidade
A beneficecircncia no sentido de paternalismo isto eacute quando um agente toma as
decisotildees pelo outro tem que seguir os criteacuterios que uma sociedade livre e esclarecida
aceita como justos para proteger seus membros com particular vulnerabilidade ou
insanos A intervenccedilatildeo paternalista soacute se justifica pela perda da razatildeo ou vontade do
sujeito
O princiacutepio da beneficecircncia significa atuar em favor do bem-estar ou em
benefiacutecio do outro e tambeacutem evitar ou aliviar o mal e o dano que eacute de fato uma
maneira ldquoforterdquo de incorporar o princiacutepio hipocraacutetico da natildeo maleficecircncia Eacute tambeacutem
entendido como a obrigaccedilatildeo dos profissionais da sauacutede de fazer o bem aos pacientes
por meio de atos positivos incluindo a utilizaccedilatildeo de todas as estrateacutegias que possam
oferecer suporte e aliviar o sofrimento dos pacientes e familiares
Este princiacutepio direciona as consideraccedilotildees eacuteticas dos profissionais de sauacutede nas
situaccedilotildees em que a autonomia dos pacientes se acha comprometida cabendo a terceiros
ndash familiares ou os profissionais de sauacutede - sua aplicaccedilatildeo a fim de evitar que causem
danos a si proacuteprios Mesmo nestes casos deve-se procurar saber como desejam ser
auxiliados A impossibilidade de tomar uma decisatildeo natildeo implica na perda do direito a
ser tratado como sujeito e a pesar de natildeo haver uma prioridade lexical entre os dois
princiacutepios o princiacutepio do respeito agrave autonomia modera o da beneficecircncia certificar-se
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que o tratamento natildeo causaraacute mais danos (o princiacutepio da natildeo-maleficecircncia modera o da
beneficecircncia) aleacutem de levar em consideraccedilatildeo as necessidades e os direitos dos pacientes
(o princiacutepio da justiccedila modera o da beneficecircncia)
Podemos ainda ampliar o horizonte do indiviacuteduo para a coletividade e incluir
dentro do principio da beneficecircncia a avaliaccedilatildeo de efetividade O benefiacutecio provaacutevel eacute
um criteacuterio vinculado ao princiacutepio pragmaacutetico da efetividade (funciona) mas que
provavelmente deve ser desvinculado da conotaccedilatildeo ldquopaternalistardquo da beneficecircncia Eacute
utilizado no processo de tomada de decisatildeo para estabelecer preferencialmente com
base em dados estatiacutesticos oriundos da experiecircncia da proacutepria equipe de sauacutede ou da
literatura cientiacutefica qual a probabilidade que cada indiviacuteduo em particular ou um grupo
de indiviacuteduos tem em se beneficiar do recurso que estaacute sendo disputado
Utilizar avaliaccedilotildees de eficaacutecia ou eficiecircncia de uma incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica
pode ser entendido num sentido ampliado como uma das propostas da utilizaccedilatildeo do
criteacuterio bioeacutetico da beneficecircncia nas alocaccedilotildees de recursos na sauacutede suplementar
Diferentes propostas terapecircuticas podem ser avaliadas em relaccedilatildeo ao seu
potencial de evitar ou remover sintomas ou sofrimentos resultando na promoccedilatildeo do
bem-estar do paciente Interromper um tratamento dependendo do contexto pode ser
uma accedilatildeo de beneficecircncia caso sua continuidade seja considerado como prejuiacutezo ou
sofrimento pelo paciente podendo este exercer sua autonomia que refreia a
beneficecircncia
Qual a vida que se tecircm e qual a que se deseja satildeo questotildees a serem debatidas
entre o profissional de sauacutede e o paciente
O princiacutepio de natildeo maleficecircncia primum non nocere que eacute de fato a versatildeo
ldquofracardquo do anterior visto que define o que deve ser evitado estabelece a obrigaccedilatildeo de
natildeo causar danos Este princiacutepio eacute particularmente importante na medida em que se
desenvolvem accedilotildees terapecircuticas que em princiacutepio visam o benefiacutecio do paciente mas
que podem embutir riscos de danos agraves vezes inevitaacuteveis e que devem ser analisados no
tratamento do paciente
Incontaacuteveis satildeo as ocasiotildees em que seria bem mais cocircmodo para o meacutedico non
agere circunstacircncias que se tornam cada vez mais frequumlentes na Medicina
contemporacircnea em que aos maiores recursos correspondem maiores riscos Os avanccedilos
tecnocientiacuteficos e biotecnocientiacuteficos assim como a disponibilidade limitada de
recursos com efeitos agraves vezes desconhecidos de fato impotildee-nos necessariamente ver
naquele postulado mera cautela para a accedilatildeo do meacutedico o qual natildeo deve ultrapassar os
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limites da prudecircncia Ao mesmo tempo em que a prudecircncia exige cautela esta natildeo pode
impedir de agir em beneficio do paciente O princiacutepio da beneficecircncia tem um norteador
maior e conduz a assumir riscos nem sempre possiacuteveis de serem calculados com a
seguranccedila que se pretende no preceito do non nocere
Auxilio da Bioeacutetica na escolha das incorporaccedilotildees
A bioeacutetica enquanto eacutetica aplicada pode ser considerada atualmente como uma
ferramenta ao mesmo tempo conceitual e pragmaacutetica quer dizer ao serviccedilo seja da
anaacutelise seja da resoluccedilatildeo dos conflitos e dilemas morais que surgem com as praacuteticas no
campo das aplicaccedilotildees das tecnologias da sauacutede A bioeacutetica portanto pode e deve ser
utilizada como uma poderosa ferramenta na tentativa de construccedilatildeo de uma
convergecircncia de soluccedilotildees para o complexo problema de estabelecer um modelo de
assistecircncia na sauacutede suplementar que incorpore novas tecnologias de uma maneira
criacutetica e ordenada pelas necessidades de sauacutede
Em outros termos eacute preciso enfrentar um desafio que consiste em equacionar a
extensatildeo da cobertura e a quantidade e qualidade de procedimentos disponiacuteveis para os
indiviacuteduos que precisam ser assistidos em sua vulnerabilidade e desamparo com as
limitaccedilotildees econocircmicas do sistema
A sauacutede suplementar por ser de contrataccedilatildeo privada e de financiamento na
maioria dos valores privado pois parte dos recursos satildeo puacuteblicos decorrentes da
renuacutencia fiscal do Estado no Imposto de Renda tem que barganhar por recursos de
financiamento por parte dos contratantes O dinheiro e demais recursos destinados ao
pagamento do plano de sauacutede podem servir tambeacutem para satisfazer interesses e valores
igualmente justos e tidos como indispensaacuteveis a uma vida razoavelmente digna tais
como alimentaccedilatildeo lazer educaccedilatildeo e outros mais Em suma como nos ensinou o
filoacutesofo norte-americano Michael Walzer (1983) quando temos que enfrentar a questatildeo
sanitaacuteria do ponto de vista da justiccedila distributiva e preocupados em respeitar a real
complexidade que as sociedades contemporacircneas adquiriram historicamente devemos
tambeacutem enfrentar o desafio de reconhecer que para as pessoas existem vaacuterias esferas
legiacutetimas de justiccedila cada uma contendo um bem considerado fundamental natildeo
redutiacutevel aos outros o que eacute congruente com as colocaccedilotildees feitas por Sen relativas ao
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respeito agraves capabilities individuais Com efeito eacute este o sentido do pluralismo
democraacutetico contemporacircneo o qual implica que natildeo existe nenhum bem fundamental
que possa ser considerado como aquele que teria uma prioridade lexical sobre os
demais independentemente das contingecircncias histoacutericas e existenciais que podem
muito bem fazer com que uma ordem de prioridade seja suplantada por outra
(Schramm 2002)
Proteccedilatildeo
A eacutetica da proteccedilatildeo esta fundamentada na obrigaccedilatildeo do Estado em proteger a
integralidade fiacutesica de seus cidadatildeos A proteccedilatildeo garantindo a cobertura das
necessidades baacutesicas e permitindo ao indiviacuteduo o acesso a suas potencialidades
principalmente manter sua forccedila laborativa foi uma poliacutetica de sauacutede desde o seacuteculo
XVIII A proteccedilatildeo sanitaacuteria foi ampliando sua clientela estendendo todos os esforccedilos a
toda a sociedade e natildeo soacute aos trabalhadores no decorrer dos tempos Ampliou tambeacutem
seu campo para accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedilas e promoccedilatildeo agrave sauacutede e a um ambiente
saudaacutevel Neste sentido Schramm amp Kottow (2001 954) defendem que ldquoo Estado deve
assumir obrigaccedilotildees sanitaacuterias que implicam uma eacutetica da responsabilidade socialrdquo
caracterizada como uma eacutetica de proteccedilatildeo ou seja a atitude de cobertura das
necessidades essenciais dos outros Como afirmam os autores essas necessidades ldquosatildeo
aquelas que devem ser satisfeitas para que o afetado possa atender a outras
necessidadesrdquo e escolher entre projetos de vida alternativos (Schramm amp Kottow 2001
953)
A visatildeo de um princiacutepio de proteccedilatildeo na prestaccedilatildeo de assistecircncia agrave sauacutede coincide
com os objetos desta dissertaccedilatildeo ao assumir que um indiviacuteduo isolado se torna mais
vulneraacutevel e que para sanar esta situaccedilatildeo o coletivo (representado no caso pela
totalidade dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede) devam unir os esforccedilos e elaborar em
conjunto estrateacutegias para a obtenccedilatildeo de bens comuns
A eacutetica da proteccedilatildeo deve ser entendida como um compromisso praacutetico que
utiliza avaliaccedilotildees de eficaacutecia como condiccedilatildeo necessaacuteria aacute utilizaccedilatildeo de determinado
procedimento e que coloca a posiccedilatildeo individual do agente secundaacuteria agraves necessidades
da sociedade
Para Kottow (2001) qualquer programa de proteccedilatildeo deve cobrir pelo menos aos
mais necessitados atendendo as suas necessidades em sauacutede entendendo que com isso
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satildeo atendidos os requerimentos para poder ter acesso aos bens baacutesicos podendo fazer
uso das opccedilotildees da sociedade aonde vive As necessidades para esse autor satildeo aquelas
reconhecidas como impostergaacuteveis e baacutesicas e que necessitam de soluccedilatildeo para poder
atender as necessidades em outros aspectos da vida
Pode ser possiacutevel definir o princiacutepio de proteccedilatildeo como uma derivaccedilatildeo social do
principio de beneficencia da eacutetica do cuidado auxiliando os vuneraacuteveis com uma
assimetria favoraacutevel de recursos natildeo utilizando portanto a distribuiccedilatildeo igualitaacuteria e
sim uma equumlidade com beneficio da populaccedilatildeo mais desprotegida
Entre as obrigaccedilotildees sanitaacuterias do Estado inclui-se a proteccedilatildeo da sauacutede das
populaccedilotildees ndash objeto da sauacutede puacuteblica ndash e suas medidas de prevenccedilatildeo de doenccedilas e
promoccedilatildeo da sauacutede que constituem de fato dois aspectos da proteccedilatildeo
Por fim existe um desafio que consiste em implementar poliacuteticas protetoras
capazes de integrar do ponto de vista da cobertura de procedimentos na sauacutede
suplementar o vasto territoacuterio constituiacutedo pelos vaacuterios Brasis existentes
Trata-se portanto de um principio que engloba os princiacutepios fundamentais
(Beneficecircncia Autonomia Justiccedila Natildeo Maleficecircncia) pois integra e daacute coerecircncia a
aplicaccedilatildeo desses
Assumir a eacutetica da proteccedilatildeo dentro da sauacutede suplementar eacute um desafio que todos os
envolvidos na produccedilatildeo efetiva dos cuidados em sauacutede devemos enfrentar
Mas de qual justiccedila estamos falando
Para colocar a justiccedila como uma ferramenta capaz de estabelecer prioridades na
incorporaccedilatildeo de novos procedimentos no rol deve-se iniciar lembrando brevemente as
principais concepccedilotildees de justiccedila desenvolvidas ao longo do arco histoacuterico
Justiccedila como proporcionalidade natural
A teoria da justiccedila formulada pelos pensadores gregos entendia a justiccedila como
uma propriedade natural das coisas Ao ser humano caberia apenas conhececirc-las e
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respeitaacute-las Havendo uma lei natural imutaacutevel tudo teria o seu lugar no plano coacutesmico
ou mesmo no das relaccedilotildees humanas
Platatildeo descreve uma sociedade naturalmente ordenada e estabelece em seu livro
ldquoA Repuacuteblicardquo uma diferenciaccedilatildeo na categoria dos homens a categoria de homens
inferiores os artesatildeos ao lado de outros que naturalmente seriam forjados para o
comando poliacutetico os governantes Os indiviacuteduos inferiores prestariam permanente
obediecircncia aos governantes a mesma que habitualmente se devotava aos pais
Nesta concepccedilatildeo a justiccedila eacute uma propriedade natural das coisas que o homem
natildeo tem mais que conhecer e respeitar Este eacute o sentido que os filoacutesofos gregos datildeo agrave
palavra dikaiosyne na medida que satildeo naturais as coisas satildeo justas e qualquer tipo de
desajuste constitui um tipo de desnaturalizaccedilatildeo
Liberdade contratual
Apoacutes ser concebida como situaccedilatildeo natural a justiccedila adquiriu as caracteriacutesticas de
uma estrita decisatildeo moral fundada socialmente Somente na modernidade a justiccedila
deixou de ser concebida como condiccedilatildeo natural para transformar-se em decisatildeo moral
Esta concepccedilatildeo considera que o Homem estaacute acima da Natureza e eacute a uacutenica e legiacutetima
fonte de direitos Evoluiu-se no entendimento da justiccedila como valor intriacutenseco de uma
lei natural para um bem decidido em termos de um contrato social Este novo pacto
passou a ditar as normas de relaccedilatildeo entre o suacutedito e o soberano natildeo mais pela
submissatildeo mas sim por uma decisatildeo livre
Por este conceito a distribuiccedilatildeo de honras e riquezas se daacute por vaacuterios motivos
que satildeo a aquisiccedilatildeo pelo trabalho por heranccedila ou obseacutequio natildeo havendo nenhum
movimento de redistribuiccedilatildeo dos bens dentro da Sociedade baseados em conceitos
eacuteticos Para incluir este conceito de justiccedila no contexto da sauacutede os novos liberais
como Dan Beauchamp e Baruch Brody reafirmam que a sauacutede eacute um bem individual
que deve ser protegido pelo Estado atraveacutes do impedimento de malefiacutecios que impeccedilam
a integridade das pessoas e natildeo pela garantia do Estado agrave assistecircncia agrave sauacutede isto eacute que
a responsabilidade do Estado estaacute na garantia da integridade fiacutesica evitando situaccedilotildees
que coloquem a pessoa em risco como por exemplo proibindo a venda de substancias
toacutexicas mas natildeo garantindo ou provendo o atendimento meacutedico gratuito Os novos
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liberais acreditam que deva ser ofertada uma proteccedilatildeo sanitaacuteria e natildeo uma assistecircncia
sanitaacuteria como um direito pessoal
Igualdade social
A partir de Marx e Engels que negam o direito agrave propriedade dos bens de
produccedilatildeo o marxismo permite uma nova definiccedilatildeo da justiccedila distributiva definindo que
o que se deve distribuir equumlitativamente natildeo satildeo os meios de produccedilatildeo e sim os de
consumo assumindo que cada um deve receber segundo suas necessidades
Marx dizia que soacute se conseguiria a justiccedila social anulando a propriedade privada
transformando-a em propriedade coletiva Atacava portanto o socialismo a tese central
dos regimes liberais que se apoacuteiam no respeito irrestrito agrave propriedade privada O
Estado liberal para os socialistas eacute uma superestrutura edificada sobre uma infra-
estrutura desigual e que apenas faz institucionalizar a injusticcedila
Entendia Marx que o liberalismo apenas transferira de matildeos o poder dos
senhores feudais para a burguesia A propriedade privada empregava o proletaacuterio
(aquele que recebe uma gratificaccedilatildeo monetaacuteria pelo seu trabalho) que na condiccedilatildeo de
assalariado fazia crescer o poder da burguesia (mais valia) sem receber em troca
qualquer parcela do poder Propotildee uma maneira de se construir a sociedade de maneira
justa que seria obtida tornando os bens de produccedilatildeo em propriedades comuns
Bem-estar coletivo
Neste modelo a justiccedila natildeo se define como mera liberdade contratual nem como
igualdade social mas como bem estar coletivo Repercute nas funccedilotildees do Estado que
passa a promover e proteger natildeo soacute os direitos inatos do indiviacuteduo assim como os
determinados por lei Assuntos tais como duraccedilatildeo da jornada de trabalho proteccedilatildeo agraves
gestantes proibiccedilatildeo do trabalho infantil e proteccedilatildeo aos desempregados satildeo objeto da
determinaccedilatildeo legal do Estado Vem confrontar a proposta do liberalismo democraacutetico
com seu Estado minimalista com a opccedilatildeo de um Estado maximalista quer dizer um
Estado que promove e ampara seus cidadatildeos a economia nacional e amplia os direitos
exigiacuteveis ao Estado Enquanto o liberalismo aponta uma proteccedilatildeo sanitaacuteria o Estado de
bem-estar defende o direito agrave assistecircncia sanitaacuteria
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Criacuteticas agrave distribuiccedilatildeo dos bens em um estado de bem-estar social
Walzer (1983) enfatiza que ldquotoda comunidade poliacutetica eacute em princiacutepio um lsquoestado
de bem-estarrsquo e deve prover os bens necessaacuterios a todos os seus membros ldquoem
proporccedilatildeo agraves suas necessidadesrdquo de forma que esta provisatildeo sustente a cidadania Na
concepccedilatildeo do autor das ldquoesferas de justiccedilardquo a cidadania eacute um bem primaacuterio sendo
ldquotodas as outras escolhas distributivasrdquo estruturadas em funccedilatildeo do que se faz em relaccedilatildeo
agrave mesma ( Walzer 1983 31)
Para Sen (1999) numa moderna economia de bem-estar as proposiccedilotildees tiacutepicas
dependem de combinar comportamento auto-interessado com a realizaccedilatildeo social
segundo criteacuterios fundamentados na utilidade simples ou seja no resultado total dos
benefiacutecios segundo a magnitude da soma e nada mais eacute considerado de valor
intriacutenseco portanto pode estar melhorando cada vez mais o benefiacutecio dos mais ricos
em detrimento das camadas mais desfavorecidas caso a soma total dos mais ricos for
superior Na medida em que comparaccedilotildees interpessoais de utilidade passaram a ser
evitadas na economia de bem-estar o criteacuterio para avaliar o sucesso foi o oacutetimo de
Pareto que postula o estado social atingiraacute seu aacutepice se e somente se for impossiacutevel
aumentar a utilidade de uma pessoa sem reduzir a utilidade de outra pessoa
(Sen199947) Sen comenta que esse eacute um tipo limitado de ecircxito pois natildeo consegue
garantir nada ldquo[u]m estado pode estar no oacutetimo de Pareto havendo algumas pessoas na
miseacuteria extrema e outras nadando em luxo desde que os miseraacuteveis natildeo possam
melhorar suas condiccedilotildees sem reduzir o luxo dos ricosrdquo (Sen 199948) Como podemos
ver a avaliaccedilatildeo de um ldquooacutetimo de Paretordquo soacute se refere e se preocupa com a eficiecircncia das
utilidades isto eacute se for garantido a melhor soma das utilidades dos bens sem fazer as
comparaccedilotildees interpessoais das preferecircncias deixando de lado as consideraccedilotildees
distributivas que permitiriam melhorar a situaccedilatildeo daqueles em pior situaccedilatildeo
Resumindo para Sen ldquoapesar de sua importacircncia geral o conteuacutedo eacutetico desse
resultado da economia eacute bem modestordquo (Sen 199951)
Rawls tambeacutem levanta importante criacutetica agrave economia da sociedade de bem-
estar como o fato de que o criteacuterio que define as escolhas para a Sociedade eacute
interpretado como uma extensatildeo da escolha de um uacutenico homem Outra importante
criacutetica formulada pelo autor eacute que na visatildeo utilitarista simples isto eacute aquela que se
preocupa unicamente com a soma total dos benefiacutecios natildeo importa exceto de maneira
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indireta como se distribuem os bens entre os indiviacuteduos nem como cada um distribui
suas preferecircncias durante sua vida A grande diferenccedila no criteacuterio de escolha da justiccedila
como equumlidade eacute que nesta os criteacuterios de escolha natildeo satildeo uma extensatildeo dos desejos de
um uacutenico indiviacuteduo mas objeto de um acordo pactuado inicialmente (Rawls 2001)
A partir das teorias brevemente apresentadas escolhi utilizar a teoria da justiccedila
como equumlidade do Rawls que apresentarei a seguir e que tentarei aplicar posteriormente
na elaboraccedilatildeo de um mecanismo de incorporaccedilatildeo de novos procedimentos na sauacutede
suplementar
Como equumlidade
Uma grande tradiccedilatildeo filosoacutefica que atua e vigora ateacute hoje eacute a da linha kantiana
centrada sobre a noccedilatildeo de dever Parte das ideacuteias da vontade e do dever que elevam o
homem acima de um simples ser da Natureza
Kant pensava que a moralidade pode resumir-se num princiacutepio fundamental a
partir do qual se derivam todos os nossos deveres e obrigaccedilotildees Chamou a este princiacutepio
imperativo categoacuterico Kant postula o ldquoimperativo categoacutericordquo como aquele que
determina a agir de tal modo que a maacutexima da vontade individual possa valer sempre ao
mesmo tempo como princiacutepio de uma legislaccedilatildeo universal Natildeo pretendia com esse
imperativo estabelecer uma nova moral mas sua preocupaccedilatildeo era com o agir do homem
na sociedade Estabelece que para agir moralmente em sociedade devemos utilizar o
criteacuterio universalista constituiacutedo pela universalizaccedilatildeo das nossas maacuteximas (em si
subjetivas)
Na oacutetica kantiana o agir humano deveraacute ser regido de tal forma que trate a
humanidade na sua pessoa ou na pessoa de outrem sempre como um fim e nunca
apenas como um meio Isto significa num niacutevel muito superficial que temos o dever
estrito de beneficecircncia relativamente agraves outras pessoas temos de lutar para promover o
seu bem-estar temos de respeitar os seus direitos evitar fazer-lhes mal e em geral
empenhar-nos tanto quanto possiacutevel em promover a realizaccedilatildeo dos fins dos outros
Para Kant os seres humanos tecircm um valor intriacutenseco isto eacute uma dignidade
porque satildeo agentes racionais ou seja agentes livres com capacidade para tomar as suas
proacuteprias decisotildees estabelecer os seus proacuteprios objetivos e guiar a sua conduta pela
razatildeo
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Rawls (2000) muito proacuteximo a algumas ideacuteias fundamentais da eacutetica kantiana
procura estabelecer o princiacutepio da justiccedila como equumlidade partindo do conceito de
pessoa como referente de um absoluto moral Quer com isto dizer que todo ser humano
uma vez alcanccedilada a idade da razatildeo eacute autocircnomo e tem em princiacutepio um perfeito senso
de justiccedila (ou deveria tecirc-lo) Estabelece uma ponte entre os conceitos de pessoa moral
e sociedade bem-ordenada Para que ocorra o perfeito entrosamento entre as duas
variaacuteveis - pessoa e sociedade - estabelecem como imprescindiacuteveis alguns direitos
individuais e sociais
Rawls entende que para a celebraccedilatildeo de um contrato social duas etapas deveratildeo
ser identificadas primeiro a interpretaccedilatildeo da situaccedilatildeo inicial e do problema da escolha
colocada naquele momento e num segundo momento estabelecer um conjunto de
princiacutepios que segundo se procura demonstrar seriam aceitos consensualmente
Assim a ldquojusticcedila como equumlidaderdquo expressa a prioridade do justo sobre o bem no
sentido de que o conceito de justiccedila limita as concepccedilotildees do bem que satildeo permitidas em
uma sociedade justaA prioridade do justo sobre o bem eacute a caracteriacutestica central da
concepccedilatildeo de Rawls (Rawls 200042) Concretamente para Rawls o princiacutepio de
justiccedila deve regular a distribuiccedilatildeo dos ldquobens primaacuteriosrdquo entendidos como meios
polivalentes para as pessoas desenvolverem e exercerem sua competecircncia moral aleacutem
de perseguirem alguma concepccedilatildeo razoaacutevel de vida boa dentro de uma ampla mas natildeo
infinita variedade de projetos de vida que podem estar disponiacuteveis Tais bens satildeo os
ldquodireitos e liberdades fundamentaisrdquo a ldquolivre escolha de ocupaccedilatildeo num contexto de
oportunidades diversificadasrdquo os ldquopoderes e prerrogativas de cargos e posiccedilotildees de
responsabilidades nas instituiccedilotildeesrdquo a ldquorenda e riquezardquo e as ldquobases sociais do auto-
respeitordquo (Rawls 199767 68)
Em suma para Rawls o importante eacute elaborar princiacutepios de justiccedila que possam
regular a estrutura baacutesica das sociedades democraacuteticas que satildeo extremamente
complexas as quais em virtude da pluralidade de seus componentes devem dar espaccedilo
a uma multiplicidade de doutrinas filosoacuteficas morais e religiosas que em muitos
aspectos satildeo incompatiacuteveis entre si mas cuja existecircncia e aceitaccedilatildeo reforccedila o caraacuteter
democraacutetico Prevecirc para seu objetivo uma sociedade onde deve prevalecer a
cooperaccedilatildeo entre os indiviacuteduos livres esclarecidos e iguais Para este autor (2000 62)
as pessoas na qualidade de cidadatildes satildeo consideradas livres por possuiacuterem as duas
competecircncias morais baacutesicas ndash o senso de justiccedila e uma concepccedilatildeo particular do bem ndash
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e satildeo julgadas iguais por possuiacuterem as mesmas competecircncias em um ldquograu miacutenimo
necessaacuterio para serem membros plenamente cooperativos da sociedaderdquo
Rawls considera ainda que os cidadatildeos deste tipo de sociedade liberal satildeo
razoaacuteveis pois estatildeo dispostos a sujeitar-se aos princiacutepios de justiccedila publicamente
reconhecidos pelo conceito kantiano universalista e racionais ao possuir a capacidade
de julgamento e deliberaccedilatildeo para obter sua concepccedilatildeo de bem Considera tambeacutem que
uma sociedade somente seraacute justa se todos os valores sociais - liberdade e
oportunidades ingressos e riquezas assim como as bases sociais e o respeito a si
mesmo - forem distribuiacutedos de maneira igual a menos que uma distribuiccedilatildeo desigual de
algum ou de todos esses valores redunde em benefiacutecio para todos em especial para os
mais necessitados
Um outro importante conceito de Rawls eacute o ldquoconsenso sobrepostordquo
(overlapping consensus) que permitiria a estabilidade de uma sociedade complexa e
pluralista pela concordacircncia dos seus membros sobre as instituiccedilotildees baacutesicas Esse
conceito seraacute utilizado nessa dissertaccedilatildeo para permitir uma incorporaccedilatildeo de novas
tecnologias meacutedicas para fim de coberturas obrigatoacuterias aos usuaacuterios de planos de
sauacutede beneacutefico a todo o grupo
A primeira parte da teoria contratualista de Rawls (2000) - quando este aborda a
situaccedilatildeo inicial e o problema da escolha - argumenta que os princiacutepios de justiccedila satildeo
aqueles que os indiviacuteduos tomados como pessoas livres e iguais escolheriam
consensualmente numa posiccedilatildeo inicial na qual os indiviacuteduos estariam sob um ldquoveacuteu de
ignoracircnciardquo de modo a natildeo saber se seriam ou natildeo favorecidos por contingecircncias
sociais e naturais garantindo a imparcialidade na tomada de decisatildeo e portanto a
igualdade de oportunidades Para que a proposta da justiccedila como equumlidade seja
implementada a escassez de recursos a serem distribuiacutedos deveraacute ser moderada porque
os recursos disponiacuteveis natildeo seriam tatildeo abundantes a ponto de tornarem supeacuterfluos os
esquemas de cooperaccedilatildeo nem tatildeo escassos a ponto de natildeo garantirem as condiccedilotildees
necessaacuterias e suficientes para a sobrevivecircncia das pessoas sem as quais natildeo existiria
oportunidade para a virtude da justiccedila Por sua vez o ldquoveacuteu da ignoracircnciardquo ou ldquoposiccedilatildeo
originalrdquo eacute de fato um artifiacutecio de representaccedilatildeo e como tal um meio de reflexatildeo
puacuteblica que limita as opccedilotildees de propostas de boas razotildees permitindo um acordo entre as
partes consideradas agentes racionais e razoaacuteveis natildeo podendo ser imaginada como
uma assembleacuteia de todos os que vivem num determinado tempo (Rawls 2000)
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Assim sendo os princiacutepios de justiccedila para resolver a situaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo de
bens que seriam aceitos consensualmente satildeo o princiacutepio de garantia das liberdades
baacutesicas iguais para todos o princiacutepio de igualdade de oportunidades para todos e o
princiacutepio da diferenccedila que permite ldquocorrigirrdquo a abstraccedilatildeo da igualdade quando natildeo
referida agraves situaccedilotildees concretas de desigualdades entre pessoas reais No entanto este
autor defende uma hierarquia entre princiacutepios sendo que para ele existiria uma regra
de prioridade em que o primeiro princiacutepio teria primazia sobre o segundo e este sobre o
terceiro de forma que uma restriccedilatildeo da liberdade natildeo poderia ser trocada por uma
diminuiccedilatildeo das desigualdades econocircmicas e sociais O que poderia evidentemente ser
questionado como aliaacutes faz Amartya Sen
Por isso Rawls considera que existe ainda um princiacutepio que deveria anteceder
a todos os anteriores e este eacute que todas as necessidades baacutesicas dos cidadatildeos estejam
satisfeitas para que o indiviacuteduo possa exercer o direito agrave liberdade
Como vemos a abordagem de Rawls se constitui num modelo idealizado
formal pois supotildee que ldquoembora os cidadatildeos natildeo tenham capacidades iguaisrdquo todos as
possuem em princiacutepio em um grau miacutenimo necessaacuterio que lhes possibilitem ser
membros enquanto agentes sociais a princiacutepio racionais e razoaacuteveis plenamente
cooperativos da sociedade
Para sintetizar na ldquojusticcedila como equumlidaderdquo de Rawls os princiacutepios de justiccedila
devem regular a distribuiccedilatildeo dos ldquobens primaacuteriosrdquo entendidos como meios polivalentes
para as pessoas desenvolverem e exercerem suas capacidades morais aleacutem de
perseguirem alguma concepccedilatildeo razoaacutevel de vida boa dentro de uma ampla mas natildeo
infinita variedade de projetos de vida que podem estar disponiacuteveis Tais bens satildeo os
ldquodireitos e liberdades fundamentaisrdquo a ldquolivre escolha de ocupaccedilatildeo num contexto de
oportunidades diversificadasrdquo os ldquopoderes e prerrogativas de cargos e posiccedilotildees de
responsabilidades nas instituiccedilotildeesrdquo a ldquorenda e riquezardquo e as ldquobases sociais do auto-
respeitordquo (Rawls 2000 6768) Em suma a desigualdade na distribuiccedilatildeo dos bens
apenas seria justificaacutevel moralmente se beneficiar os membros menos favorecidos da
sociedade esta aacute concepccedilatildeo do maximin isto eacute o maacuteximo para os que tecircm o miacutenimo
Amartya Sen outro autor que se interessa pela interface da economia com a
eacutetica e cujos argumentos se fundamentam no entendimento de que a economia pode se
tornar mais produtiva se houver mais atenccedilatildeo agraves consideraccedilotildees eacuteticas assim como que
a eacutetica se beneficiaria do raciociacutenio consequencialista e pela investigaccedilatildeo das
interdependecircncias extensivamente estudadas pela economia faz criacuteticas agrave teoria de
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Rawls Para Sen a questatildeo central nas consideraccedilotildees sobre igualdade e que o diferencia
de Rawls eacute responder agrave pergunta igualdade de quecirc
Enquanto Rawls apresenta uma visatildeo plural de valor expressa na categoria de
bens sociais primaacuterios cujo propoacutesito seria captar a dimensatildeo de liberdade real que os
indiviacuteduos possuem em uma sociedade para realizar suas diferentes concepccedilotildees de vida
e cuja distribuiccedilatildeo deve ser o mais igualitaacuteria possiacutevel para Sen essa abordagem
fracassaria entretanto na capacidade de dar expressatildeo ao deacuteficit de liberdade efetiva
dos indiviacuteduos desfavorecidos que estiveram expostos agrave condiccedilatildeo de destituiccedilatildeo
continuada ou agrave incapacidade fiacutesica ou mental Em outros termos a igualdade na
distribuiccedilatildeo de bens primaacuterios natildeo atenderia a estes possuidores de carecircncias especiais
que em relaccedilatildeo aos demais apresentam diferenciadas e desfavoraacuteveis taxas de
conversatildeo de bens primaacuterios em liberdades (Sen 2001) Para este autor o espaccedilo
apropriado para avaliar a igualdade eacute a dos funcionamentos e a ldquocapacidade
(capabilities) para realizar funcionamentosrdquo ldquoFuncionamentosrdquo satildeo o modo como uma
pessoa leva sua vida como esta vive a valorizaccedilatildeo das coisas que ela gostaria que
acontecessem com ela Ou seja ldquocapacidadesrdquo para realizar funcionamentos satildeo a
competecircncia de formar os objetivos de vida e realizaacute-los Para Sen (2001) existem
variaccedilotildees na capacidade de as pessoas converterem em virtude de diferenccedilas pessoais e
sociais os bens primaacuterios ndash entendidos como meios polivalentes para realizar fins ndash em
liberdade para buscar estes fins e alcanccedilar realizaccedilotildees efetivas
Rawls (2001 231) concorda com Sen sobre a importacircncia atribuiacuteda por este agraves
capacidades baacutesicas e ldquoque o uso dos bens primaacuterios sempre deve ser avaliado agrave luz das
suposiccedilotildees acerca dessas capacidadesrdquo
Segundo Sen embora a abordagem dos bens primaacuterios conduza em direccedilatildeo agrave
liberdade esta permanece insensiacutevel a esse tipo de variaccedilatildeo mesmo que tenha escrito
que a liberdade de uma pessoa pode ser considerada valiosa em adiccedilatildeo agraves realizaccedilotildees
dela mesma (Sen 199976) Considera ainda que se todas as outras opccedilotildees diferentes
da escolhida fossem eliminadas ldquoisso natildeo afetaria a realizaccedilatildeo mas a pessoa tem
claramente menos liberdade e isso pode ser considerado uma perda de certa
importacircnciardquo (Sen 199976)
Outro importante autor que trabalha a questatildeo da justiccedila trazendo-a para o
campo da sauacutede eacute Norman Daniels
Utilizando as ideacuteias de Rawls de justiccedila como equumlidade Norman Daniels (1996)
desenvolveu o conceito de responsabilidade pela razoabilidade (accountability for
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reasonableness) no qual define um conjunto de condiccedilotildees que se deve verificar para
que sejam salvaguardadas as garantias fundamentais
De acordo com Daniels (1996 184) associando os criteacuterios de Rawls e Sen as
necessidades que interessam aos homens satildeo aquelas cuja satisfaccedilatildeo eacute fundamental para
ldquorealizar ou manter o funcionamento normal tiacutepico da espeacutecierdquo Impedimentos neste
funcionamento reduzem a gama de oportunidades que se tem para construir planos de
vida e revisaacute-los atraveacutes do tempo A partir desse conceito as necessidades seriam em
termos meacutedicos as doenccedilas que impedem o funcionamento normal da espeacutecie natildeo
estando algumas cirurgias de ordem esteacutetica contempladas Na visatildeo de Daniels (1996
180) uma teoria das necessidades de atenccedilatildeo agrave sauacutede deveria ocupar-se de dois amplos
julgamentos ldquoque existe alguma coisa particularmente importante sobre a atenccedilatildeo agrave
sauacutederdquo e que certas modalidades de ldquoatenccedilatildeo agrave sauacutede satildeo mais importantes que outrasrdquo
A importacircncia que esta discussatildeo sobre os criteacuterios de justiccedila - como fazer a
escolha eticamente mais justa na incorporaccedilatildeo de novos procedimentos entendendo
que estes satildeo bens a serem distribuiacutedos - se baseia na discussatildeo da proposta da
dissertaccedilatildeo O que fazer com dois procedimentos equivalentes na avaliaccedilatildeo econocircmica
utilizar o utilitarismo simples no qual o que importa eacute a soma total das utilidades ou
fazer uma escolha que privilegie a parcela mais carente dos usuaacuterios da sauacutede
suplementar
Estabelecer a importacircncia do modelo assistencial pretendido para a sauacutede
suplementar envolve uma discussatildeo bioeacutetica agrave qual natildeo queremos ou podemos furtar-
nos
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Capiacutetulo 2
A REGULACcedilAtildeO
As Reformas Mundiais
Nos anos Oitenta do Seacuteculo XX alguns fatores conjunturais e estruturais
incidiram concomitantemente em vaacuterios paiacuteses que se encontravam em diferentes
estaacutegios de desenvolvimento ou formas de governo caracterizando uma situaccedilatildeo de
crise Economias decadentes consequumlecircncias da crise do petroacuteleo crise poliacutetica de
governos autoritaacuterios e enfraquecimento do modelo keynesiano nos Estados de Bem
Estar Social geraram a noccedilatildeo da necessidade de reduccedilatildeo do tamanho do Estado e de
suas funccedilotildees
Estado do Bem-Estar Social
Trata-se de uma forma particular de regulaccedilatildeo social que se expressa pela transformaccedilatildeo
das relaccedilotildees entre o Estado e a economia entre o Estado e sociedade a um dado
momento do desenvolvimento econocircmico
Tais transformaccedilotildees se manifestam na emergecircncia de sistemas nacionais puacuteblicos ou
estavelmente regulados de educaccedilatildeo sauacutede previdecircncia social integraccedilatildeo e substituiccedilatildeo
da renda assistecircncia social e habitaccedilatildeo que a par das poliacuteticas de salaacuterio e emprego
regulam direta ou indiretamente o volume as taxas e o comportamento do emprego e do
salaacuterio da economia afetando portanto o niacutevel de vida da populaccedilatildeo trabalhadora
Consiste portanto em processos tais que uma vez transformada a proacutepria estrutura do
Estado expressam-se na organizaccedilatildeo e produccedilatildeo de bens e serviccedilos coletivos na
montagem de esquemas de transferecircncias sociais na interferecircncia puacuteblica sobre a
estrutura de oportunidades de acesso a bens e serviccedilos puacuteblicos e privados e finalmente
na regulaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de bens e serviccedilos sociais privados
As soluccedilotildees apontadas para resolver a crise variavam conforme o tipo de modelo
poliacutetico No modelo no qual se inserem os social-liberais se preconizava um Estado ao
mesmo tempo forte e aacutegil que assegurasse os direitos sociais intermediados por
organizaccedilotildees natildeo estatais (Bresser Pereira 1996)
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Os neoliberais por sua vez defendiam a reduccedilatildeo das funccedilotildees do Estado ao seu
miacutenimo mantendo como funccedilotildees essenciais do Estado elencadas por Fleury (20019) a
defesa do territoacuterio a construccedilatildeo de uma comunidade nacional a inserccedilatildeo vantajosa do
paiacutes no cenaacuterio internacional a reduccedilatildeo das desigualdades entre os cidadatildeos e a
implementaccedilatildeo de um modelo de desenvolvimento sustentaacutevel
As funccedilotildees natildeo mais de responsabilidade do Estado seriam absorvidas pelo
mercado sempre que possiacutevel mesmo que isso acarretasse perda de direitos sociais ou
seja as conquistas previamente obtidas tais como o auxilio desemprego mais extenso
assistecircncia meacutedica abrangente entre outros
Por uacuteltimo os socialistas consideravam que a crise possibilitaria novas formas
de administraccedilatildeo puacuteblica gerando uma arena de poder compartilhado entre Estado e
Sociedade Para Fleury (20018) citando trabalho de Genro de 1997 o paradigma
socialista considera que a crise eacute o resultado do processo de exclusatildeo de alguns setores
pelo poder dominante mas que permitiu uma inclusatildeo de segmentos sociais num espaccedilo
puacuteblico natildeo dependente do Estado
A reforma gerencial do Estado no meu entender pressupotildee ampliar a
transparecircncia na administraccedilatildeo puacuteblica ampliar o espaccedilo de controle social e
transformar o espaccedilo puacuteblico e natildeo o mercado no ambiente orientador da reforma
A possibilidade de que o capitalismo - entendido em sua concepccedilatildeo weberiana como o
local onde se realizam as satisfaccedilotildees das necessidades de um grupo com caraacuteter
lucrativo por meio de empresas com uma atitude que busca o acuacutemulo uma ganacircncia
racional e sistematicamente (Weber 2002) ndash ampliasse a participaccedilatildeo social e do
Estado natildeo sendo soacute regido soacute pelo mercado e ampliando a proteccedilatildeo aleacutem da
concepccedilatildeo do ldquoEstado miacutenimordquo estimulou a aceitaccedilatildeo das reformas O capitalismo pode
ser entendido tambeacutem de maneira um pouco restrita como um sistema de iniciativa
individual livre onde as relaccedilotildees se regram por contratos e onde os homens se
comportam como agentes livres sem restriccedilotildees legais (laissez-faire) Apesar de que
atualmente essa oacutetica individual tenha sido modificada pela emergecircncia da era das
corporaccedilotildees e monopoacutelios a estrutura de acuacutemulo associada agrave livre iniciativa se
manteacutem praticamente intacta
A mesma sociedade que se comporta de maneira capitalista procura com o ciclo
de reformas uma suavizaccedilatildeo ou uma mudanccedila de acuacutemulos com uma certa distribuiccedilatildeo
de rendas pelo menos para garantir um consumo pela maior parte da sociedade Nos
paiacuteses socialistas a possibilidade de uma maior eficiecircncia em organizaccedilotildees sociais
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desejando uma mudanccedila institucional que outorgue maacutexima voz e capacidade de
controle aos usuaacuterios permite a transferecircncia de administraccedilatildeo passando do controle
estatal ao de organizaccedilotildees sociais
Surgiu entatildeo primeiramente nos paiacuteses desenvolvidos uma intenccedilatildeo de ajuste
estrutural que na Europa foi decorrente principalmente dos elevados deacuteficits puacuteblicos e
na Ameacuterica Latina da acelerada inflaccedilatildeo
Para designar essa mudanccedila estrutural foi criado o conceito de ldquoreforma do
Estadordquo e para iniciar esse movimento iniciou-se pela reforma do tamanho do Estado
para tornaacute-lo mais funcional agraves reais ou supostas tais novas necessidades da Sociedade
No intuito de poder compreender a reforma do Estado eacute necessaacuterio estabelecer o proacuteprio
conceito de Estado e como o acircmbito da administraccedilatildeo se posiciona na distribuiccedilatildeo e
exerciacutecio do poder poliacutetico Na definiccedilatildeo weberiana eacute o monopoacutelio do uso legiacutetimo da
coerccedilatildeo
No entendimento de Bobbio quando escreve da representaccedilatildeo e interesses na
Democracia a interpretaccedilatildeo anterior foi sendo desenvolvida e repensada para uma
relaccedilatildeo de troca e portanto como relaccedilatildeo entre iguais mais do que uma relaccedilatildeo de
domiacutenio (como as relaccedilotildees entre um superior e um inferior) nas sociedades de
democracia pluralista nas quais os principais sujeitos poliacuteticos natildeo satildeo mais indiviacuteduos
isolados mas os grupos organizados (Bobbio 2000)
Para Fleury eacute o poder poliacutetico que se exerce de forma concentrada autocircnoma e
soberana sobre um povo por meio de um conjunto de instituiccedilotildees procedimentos
regulamentados e um corpo de funcionaacuterios (Fleury 2001)
Ao entender o Estado como poder poliacutetico onde as lutas dos diversos atores configuram
o desenho institucional vecirc-se que a reforma surge de uma decisatildeo da Sociedade e natildeo
somente das relaccedilotildees econocircmicas do mercado Na medida que as mudanccedilas
institucionais alteram as posiccedilotildees de poder surgem novas possibilidades de
representaccedilatildeo dos interesses de diferentes grupos sociais
Surgiu entatildeo como objetivo de diversos tipos de governo a reforma do tamanho
do Estado para tornaacute-lo mais funcional agraves reais ou supostas novas necessidades da
Sociedade
Ao tratar da reforma do aparelho do Estado deve-se lembrar que apesar do
acircmbito da reforma ser institucional as implicaccedilotildees dessas mudanccedilas na distribuiccedilatildeo do
poder na correlaccedilatildeo de forccedilas e no campo estrateacutegico de lutas demonstram natildeo se tratar
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de mera alteraccedilatildeo do organograma do governo mas de mudanccedilas na arena poliacutetica com
novas relaccedilotildees de troca entre seus atores
Portanto o processo de reforma do aparelho do Estado eacute um processo eminentemente
poliacutetico com uma mudanccedila de relaccedilotildees de governo com a sociedade Por conseguinte a
origem da regulaccedilatildeo estaacute no campo poliacutetico no sentido em que surge de uma decisatildeo
social a partir de uma luta interna entre os atores poliacuteticos e uma dada correlaccedilatildeo de
forccedilas e natildeo emerge das relaccedilotildees econocircmicas de livre-mercado ou auto-reguladoras
Para o escopo desta dissertaccedilatildeo seraacute utilizada a interpretaccedilatildeo de Adam
Przeworski de que os objetivos na relaccedilatildeo mercado e Estado natildeo satildeo o conflito entre
eles uma luta mercado versus Estado mas o surgimento de instituiccedilotildees especiacuteficas que
poderatildeo induzir os atores coletivos - agentes econocircmicos poliacuteticos ou burocratas - a se
comportar de maneira beneacutefica agrave coletividade(Przeworski 1998)
Uma das caracteriacutesticas da forma democraacutetica de governo para Bobbio eacute o
aumento de sujeitos que agem politicamente quer dizer que colaboram direta ou
indiretamente na formaccedilatildeo de decisotildees coletivas tornando mais amplo e ldquofluidordquo o
espaccedilo poliacutetico (Bobbio 2000)
As consequumlecircncias na regulaccedilatildeo tecircm tanto na leitura de Przeworski como na de
Bobbio consequumlecircncias distributivas com os diferentes grupos afetados pela regulaccedilatildeo
incentivados a procurar a regulaccedilatildeo que os beneficie e a rejeitar qualquer outra que os
prejudique A garantia dos interesses poderia ser substituiacuteda por outras palavras como
ldquobemrdquo (bem proacuteprio e bem comum) ldquovantagemrdquo (vantagem mediata ou imediata) ou
ldquoutilidaderdquo (individual ou coletiva)(Bobbio 2000 Przeworski 1998)
O modelo de agecircncias reguladoras no Brasil
Na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 (Brasil 1988) o art 174 constitui o elemento
principal de transformaccedilatildeo juriacutedico-institucional introduzida pelo projeto de reforma do
Estado no Brasil (Mattos 2002)
O projeto de reforma do Estado brasileiro tem como marco juriacutedico para seus
aspectos regulatoacuterios a Recomendaccedilatildeo de 31 de maio de 1996 do Conselho de Reforma
do Estado criado pelo Decreto 173896 que cita a obsolecircncia do aparato regulador
considerando-o enorme burocratizante e intervencionista
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Quando se analisa o quadro normativo estabelecido pelo Congresso e desenhado
pelo governo federal verifica-se que o modelo de agecircncia reguladora introduzida no
Brasil tem quatro caracteriacutesticas centrais
a) independecircncia decisoacuteria do oacutergatildeo administrativo colegiado permitindo uma
menor ingerecircncia poliacutetica do Ministeacuterio ao qual a agecircncia se encontra vinculada
possibilitando um caraacuteter teacutecnico agraves decisotildees
b) ampliaccedilatildeo do poder regulatoacuterio de oacutergatildeos que compotildeem a administraccedilatildeo
indireta o que anteriormente era de competecircncia uacutenica do Poder Executivo
c) promover a realizaccedilatildeo do interesse puacuteblico como organizador do mercado a
partir da defesa do consumidor e da livre concorrecircncia entre as operadoras eliminando
ou diminuindo o poder econocircmico A partir desse conceito verifica-se que as agecircncias
natildeo satildeo soacute um outro local de defesa do consumidor ou de empresas mas que devem
resguardar o interesse puacuteblico na organizaccedilatildeo das relaccedilotildees das empresas e os
consumidores e entre as proacuteprias empresas e
d) criar mecanismos de responsabilizaccedilatildeo e controle social na prestaccedilatildeo de
serviccedilos puacuteblicos
Foi entatildeo assumido o modelo de agecircncia de regulaccedilatildeo como oacutergatildeo responsaacutevel por
certos setores da economia principalmente os setores de infra-estrutura e dos serviccedilos
puacuteblicos com funccedilotildees normativas e reguladoras
Regulaccedilatildeo da Sauacutede Suplementar no Brasil
No que se refere ao mercado suplementar em sauacutede - que eacute a prestaccedilatildeo de
serviccedilos de sauacutede privados nos quais os honoraacuterios aos prestadores satildeo pagos pelos
planos de sauacutede - contratado pelo usuaacuterio ou a empresa aonde trabalha a perspectiva da
accedilatildeo regulatoacuteria se reveste de importacircncia capital pois o que estaacute sendo contratado eacute o
atendimento para manutenccedilatildeo ou recuperaccedilatildeo da sauacutede
A luta no Brasil no campo da regulaccedilatildeo da sauacutede suplementar foi
interministerial com o Ministeacuterio da Fazenda e o Ministeacuterio da Sauacutede como os
principais interessados e o Ministeacuterio da Justiccedila com sua articulaccedilatildeo com entidades de
defesa do consumidor tambeacutem interessado no campo regulatoacuterio A oacutetica regulatoacuteria do
Ministeacuterio da Fazenda era a econocircmica com uma maior preocupaccedilatildeo nas garantias
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financeiras das operadoras a oacutetica do Ministeacuterio da Justiccedila eacute ateacute hoje ao defesa do
consumidor e do Ministeacuterio da Sauacutede o atendimento meacutedico
A regulamentaccedilatildeo da sauacutede suplementar despertou um jogo de forccedilas e uma luta
pelo poder Neste jogo de forccedilas e poder se destacam duas correntes governamentais
ambas fortemente assentadas em aspectos fundamentais para os consumidores o
equiliacutebrio econocircmico-financeiro dos planos que lhes protegesse o dinheiro empregado
nos planos de sauacutede e os aspectos assistenciais Uma das correntes eacute oriunda do
Ministeacuterio da Fazenda representante da aacuterea econocircmica portanto com objetivos de
manutenccedilatildeo da estabilidade da moeda e do crescimento do produto e da renda A outra
tem origem no Ministeacuterio da Sauacutede cujo objetivo final eacute a proteccedilatildeo da sauacutede da
populaccedilatildeo
Ao mesmo tempo em que a atuaccedilatildeo do Estado no campo da sauacutede se torna mais
abrangente pela inclusatildeo de todos os habitantes com direito garantido pela
Constituiccedilatildeo ao acesso aos serviccedilos de sauacutede puacuteblica a presenccedila cada vez maior de
beneficiaacuterios de planos de sauacutede implica na necessidade de regulamentar o setor Esse
setor apresentava grandes diferenccedilas entre os planos comercializados com os mais
variados modelos de assistecircncia com coberturas que variavam de operadora para
operadora com exclusotildees de doenccedilas e procedimentos de livre arbiacutetrio de cada
operadora
A Superintendecircncia de Seguros Privados (SUSEP) era o oacutergatildeo que regulava
anteriormente os planos de sauacutede (seguradoras) e exerceu uma regulaccedilatildeo assistencial
muito fraca norteando sua regulaccedilatildeo agrave sauacutede financeira das operadoras e sem os
instrumentos legais apropriados permitindo a exclusatildeo de segurados de alto risco e de
opccedilotildees de tratamento ou diagnoacutesticos onerosos Tratava-se assim de uma regulaccedilatildeo
voltada para os aspectos financeiros sem preocupaccedilatildeo com a cobertura assistencial
Aspectos histoacutericos do Sistema de Sauacutede no Brasil
O sistema de sauacutede no Brasil no iniacutecio do seacuteculo XX era o modelo Campanhista
de combate agraves doenccedilas de massa centralizador e de um estilo repressivo de intervenccedilatildeo
no campo individual e coletivo Este modelo prosseguiu ateacute a deacutecada de 20 quando
surge o modelo Previdenciaacuterio em resposta agrave necessidade de assistecircncia aos
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trabalhadores principalmente urbanos e da industria Seguindo o modelo liberal que
recomendava a natildeo intervenccedilatildeo do Estado formaram-se entidades de auxilio muacutetuo nas
empresas para a proteccedilatildeo dos riscos do trabalho
O acesso agrave assistecircncia agrave sauacutede no Brasil deu-se como um direito das classes
assalariadas urbanas como uma extensatildeo ao direito de seguridade social A expansatildeo da
assistecircncia meacutedico-hospitalar privada no Brasil se deu entre os anos 30 e 50 ocorrendo
atraveacutes das Caixas de Aposentadoria e Pensatildeo (CAPs) e Institutos de Aposentadoria e
Pensatildeo (IAPs) As primeiras Caixas de Assistecircncia foram a CASSI (dos funcionaacuterios do
Banco do Brasil) e o Instituto de Aposentadorias e Pensotildees dos Bancaacuterios
O financiamento desse modelo de previdecircncia era vinculado agrave massa salarial atraveacutes de
percentuais das contribuiccedilotildees do empregado e empregador
A assistecircncia meacutedica aos segurados era prestada por terceiros com a contrataccedilatildeo
de meacutedicos em seus consultoacuterios e cliacutenicas Tal formato deu iniacutecio agrave praacutetica de compra
de serviccedilos privados e contribuiu para a elevaccedilatildeo dos custos do sistema assim como
expandiu um determinado modelo de assistecircncia baseado na compra e financiamento
dos serviccedilos privados
Somente a partir da deacutecada de 40 foram ampliados os serviccedilos proacuteprios com a
construccedilatildeo dos hospitais dos Institutos de Previdecircncia e Assistecircncia Social seguidos
dos hospitais das redes Estaduais e Universitaacuterias Entretanto a grande maioria dos
serviccedilos ainda era comprada de terceiros A assistecircncia agrave sauacutede continuou nesse modelo
entre os anos 30 a 60 com um eixo central baseado na previdecircncia social com extensatildeo
de direitos de proteccedilatildeo social (aposentadoria pensatildeo) O sistema de proteccedilatildeo social
onde soacute os cidadatildeos que trabalhavam em algumas empresas tinham direito ao acesso
obedeceu a uma loacutegica eminentemente econocircmica que se sobrepocircs agrave sua dimensatildeo
social e essa dimensatildeo social soacute eacute retomada em 1970 com a criaccedilatildeo do Fundo Rural
(Funrural)
Conforme a atenccedilatildeo agrave sauacutede individual caminhava no sentido da organizaccedilatildeo e
produccedilatildeo pelo setor privado a sauacutede puacuteblica de responsabilidade do Estado contava
com restriccedilotildees orccedilamentaacuterias O modelo adotado de prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede por
prestadores de natureza privada consolidou a constituiccedilatildeo de um setor privado na sauacutede
cuja compra de serviccedilos era realizada pelo Estado Isso garantia o consumo sem no
entanto exigir dos produtores privados de serviccedilos de assistecircncia meacutedica uma
obediecircncia agraves regras de eficiecircncia e competitividade claacutessicas do mercado A principal
fonte de recursos para a assistecircncia provinha de uma porcentagem sobre a folha salarial
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paga por empregados e empregadores Essa fonte de recursos se mostrou insuficiente
para as despesas de aposentadoria e atendimento agrave sauacutede sendo posteriormente
reformulado
A criaccedilatildeo do Instituto Nacional de Previdecircncia Social (INPS) pela unificaccedilatildeo das
IAPs estendeu a cobertura de assistecircncia meacutedica a todos os empregados formais
autocircnomos e empregadores que contribuiacutessem com a previdecircncia Tal medida significou
um crescimento da demanda por serviccedilos meacutedicos superiores agrave capacidade de
atendimentos dos antigos IAPs Para atender a ampliaccedilatildeo da demanda houve uma
expansatildeo em larga escala dos contratos credenciamentos e convecircnios junto agrave rede
privada dos serviccedilos de sauacutede (Meacutedici 1992)
Diversos mecanismos foram adotados pelo Estado para garantir a ampliaccedilatildeo da
rede privada contratada A remuneraccedilatildeo dos hospitais privados credenciados ao INPS
era por unidade de serviccedilo o que propiciava fraudes no sistema pois era paga toda a
produccedilatildeo apresentada pelos prestadores sem uma auditoria adequada (quando existia)
o que permitia que fossem incluiacutedos tratamentos natildeo realizados ou cobrados
procedimentos que remuneravam num valor maior o efetivamente realizado Um caso
exemplar foi um hospital que cobrava como plaacutestica de pecircnis todas as cirurgias de
fimose realizadas nos pacientes pediaacutetricos Outro mecanismo foi a adoccedilatildeo de linhas de
creacutedito como o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS) com recursos
custeados diretamente pelo Estado via Caixa Econocircmica Federal que financiou os
inuacutemeros investimentos privados na deacutecada de 70 Esse modelo foi financiado e
sustentado em boa parte pelo sistema puacuteblico que comprou diretamente do setor privado
a grande maioria dos leitos hospitalares e serviccedilos de apoio diagnoacutestico aleacutem de
promover a expansatildeo do setor privado especialmente na deacutecada de 60 agraves custas do
Estado Esses recursos resultaram na ampliaccedilatildeo e modernizaccedilatildeo do setor privado de tal
forma que na deacutecada de 90 76 da oferta de leitos no Paiacutes eram privados
A crise econocircmica do Estado com baixo investimento na aacuterea social levou a um
estrangulamento nos orccedilamentos da sauacutede As dificuldades de acesso dos usuaacuterios ao
sistema puacuteblico reforccediladas pela miacutedia criaram a sensaccedilatildeo na populaccedilatildeo de que o
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) natildeo conseguia realizar a produccedilatildeo almejada pela Lei
8080 de 190990
Favarett em seu trabalho sobre a universalizaccedilatildeo excludente tece importantes
interpretaccedilotildees sobre o sistema puacuteblico e suplementar de sauacutede Afirma que a Reforma
Sanitaacuteria natildeo obstante suas marchas e contramarchas configura uma ruptura pioneira
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no padratildeo de intervenccedilatildeo estatal no campo social moldado na deacutecada de 30 e desde
entatildeo intocado em seus traccedilos essenciais principalmente pelo seu caraacuteter redistributivo
(Favarett1990)
A eliminaccedilatildeo da contribuiccedilatildeo previdenciaacuteria como requisito para o direito ao
atendimento nos serviccedilos de sauacutede permite a realizaccedilatildeo de uma significativa
transferecircncia de recursos dos segmentos que contribuem ao menos diretamente para o
financiamento do sistema na direccedilatildeo dos natildeo contribuintesNo entanto a contiacutenua queda
de barreiras que acompanha a crescente abrangecircncia da cobertura da populaccedilatildeo teve
como contrapartida a exclusatildeo de significativos grupos sociais sobretudo as camadas
meacutedias por mecanismos de racionamento
A universalidade no acesso aos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede possuindo uma
ldquovelocidaderdquo distinta daquela imposta agrave expansatildeo de sua rede de serviccedilos resultou na
entrada em operaccedilatildeo de mecanismos claacutessicos de racionamento como forma de
acomodar a demanda ampliada a uma oferta em lento progresso
Tais contingentes passaram a constituir o puacuteblico alvo de novas modalidades de
oferta de serviccedilos meacutedicos que atuam como mecanismo de acomodaccedilatildeo do sistema
posto que na sua ausecircncia as pressotildees sobre o sistema puacuteblico seriam muito maiores
Vecirc-se que a quase totalidade do quadro de funcionaacuterios das empresas puacuteblicas e
privadas que oferecem direta ou indiretamente serviccedilos de sauacutede passa a estar apta a
utilizar o sistema privado sem qualquer restriccedilatildeo orccedilamentaacuteria individual - como no
caso de seguro sauacutede- passando a ser a condiccedilatildeo de funcionaacuterio da empresa suficiente
para o referido direito De alguma forma este mecanismo repotildee aos primoacuterdios do
sistema de acesso coletivo aos serviccedilos de sauacutede no Brasil agraves caixas de benefiacutecio e
pensatildeo onde os benefiacutecios auferidos pelos trabalhadores estavam numa relaccedilatildeo direta
com a expressatildeo econocircmica das empresas agraves quais se encontram vinculados
Para Favarett (1990) enquanto o desenvolvimento do sistema privado tem sido
funcional ao sistema ele ao mesmo tempo o fragiliza por retirar da esfera do setor
puacuteblico de sauacutede justamente os segmentos da populaccedilatildeo com maior capacidade de
vocalizaccedilatildeo de demandas
Portanto a universalizaccedilatildeo no caso brasileiro dadas as suas especificidades
parece estar assumindo a funccedilatildeo natildeo de incluir efetivamente todos os segmentos sociais
na alccedilada do atendimento puacuteblico de sauacutede mas de garantir o atendimento aos setores
mais carentes e resistentes aos mecanismos de racionamento e torna-se eficiente para
efetivar o direito social agrave sauacutede natildeo por incluir sobre sua responsabilidade a totalidade
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da populaccedilatildeo mas por tornaacute-lo apto tendo em vista sua oferta potencial de serviccedilos a
atender os setores sociais de menor poder aquisitivo
A universalizaccedilatildeo excludente pocircde alcanccedilar na praacutetica a sua funccedilatildeo
redistributiva agrave medida que a resistecircncia que os grupos mais privilegiados
economicamente poderiam opor agrave atenuaccedilatildeo das barreiras agrave entrada no sistema eacute
contornada pela viabilizaccedilatildeo do acesso destes segmentos ao subsistema privado de
sauacutede Estes segmentos reduzem cada vez mais suas expectativas quanto ao atendimento
puacuteblico passando a ter como referecircncia o subsistema privado Eacute neste momento que o
sistema finalmente se acomoda a expulsatildeo provocada pelo racionamento no subsistema
puacuteblico eacute anulada pela absorccedilatildeo no subsistema privado (Favarett 1990)
Nesta conjuntura o subsistema de atenccedilatildeo suplementar se expande nas uacuteltimas
deacutecadas do seacuteculo XX e os planos adquiridos davam acesso a serviccedilos restritos com
algumas regras definidas pela SUSEP onde os consumidores eram pouco ou nada
consultados e onde os conflitos de interesses eram muito pronunciados
Esta desvinculaccedilatildeo da assistecircncia suplementar das necessidades de sauacutede aliada
agrave necessidade de integrar a sauacutede suplementar em uma poliacutetica global de assistecircncia agrave
sauacutede se expressou na necessidade de regulamentaccedilatildeo
O espaccedilo da regulamentaccedilatildeo mesmo que parcial e visando sempre as causas
individuais foi exercido pelo Ministeacuterio da Justiccedila que com a promulgaccedilatildeo do Coacutedigo
da Defesa do Consumidor permitiu a accedilatildeo na justiccedila visando a concessatildeo de liminares
favoraacuteveis ao atendimento de clientes de planos e seguros
A falecircncia quase que total da Golden Cross - uma das maiores operadoras de
planos e seguros de sauacutede no paiacutes - demonstrou a necessidade de medidas para a
questatildeo da solvecircncia das operadoras e foi tornando a intenccedilatildeo governamental de regular
a Sauacutede Suplementar mais forte
Havia no entanto a duacutevida sobre o modelo objetivo e limites dessa regulaccedilatildeo
A implantaccedilatildeo da regulaccedilatildeo tinha aleacutem de garantir a solvecircncia das operadoras
como um de seus principais objetivos corrigir as distorccedilotildees desse mercado que
apresentava assimetria informacional acentuada natildeo sabendo os consumidores
exatamente o que era adquiridoMuitos planos de sauacutede excluiacuteam todas as doenccedilas
crocircnicas as infecciosas as congecircnitas e excluiacuteam ateacute meacutetodos diagnoacutesticos mais caros
ou recentemente desenvolvidos Problemas tais como a seleccedilatildeo adversa - que eacute o fato
das seguradoras e os planos de sauacutede preferirem pacientes de risco baixo ou meacutedio
tentando excluir aqueles de maior risco (idosos crocircnicos etc) - agiam contra a
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populaccedilatildeo pois os preccedilos praticados por faixas etaacuterias variavam muito impossibilitando
a contrataccedilatildeo de um plano de sauacutede em funccedilatildeo da idade no caso de pessoas mais idosas
e em alguns casos ocorriam exclusotildees para doenccedilas anteriores ou mesmo congecircnitas
Outro importante objetivo era garantir a qualidade assistencial sem restriccedilotildees
descabidas ao acesso exigindo um Rol Miacutenimo de Procedimentos capaz de oferecer
tratamento adequado para a quase totalidade das doenccedilas ampliando o alcance de
coberturas assistenciais e criando uma responsabilidade das operadoras pela sauacutede dos
beneficiaacuterios jaacute que eacute este o objetivo final da atividade
A regulamentaccedilatildeo dos planos de sauacutede
Em 1997 eacute criada uma comissatildeo especial para tratar da regulaccedilatildeo e em 1998 eacute
aprovada a Lei 9656 que regula os planos de sauacutede Depois de mais de seis anos
tramitando no Congresso Nacional a Lei 9656 foi aprovada no Legislativo no comeccedilo
do mecircs de maio de 1998 e regulamentada no Executivo no comeccedilo de junho Apoacutes a
publicaccedilatildeo foi modificada por 44 Medidas Provisoacuterias
O projeto final aprovado foi intensamente criticado pelo conjunto dos vaacuterios
agrupamentos envolvidos As criacuteticas partiram de todos os segmentos participantes da
sauacutede suplementar a comeccedilar pelos proacuteprios grupos meacutedicos Foi tambeacutem questionado
por entidades de defesa dos consumidores que criticaram a falta de coberturas
significativas agraves suas necessidades e favorecer explicitamente o capital financeiro
Mesmo representantes das empresas de seguro falavam que a lei aprovada iria
elitizar a medicina privada (Mehry 1998) Jaacute o governo federal representado pelo seu
Ministro da Sauacutede defendeu que eacute melhor ter uma lei mesmo com erros que imponha
alguma regra para o setor do que natildeo ter nada (Mehry 1998) Estabeleceu-se entatildeo
uma eacutepoca proliacutefica em resoluccedilotildees e regulamentaccedilotildees na sauacutede suplementar em
especial com a criaccedilatildeo do Departamento de Sauacutede Suplementar (DESAS) no Ministeacuterio
da Sauacutede e o Conselho de Sauacutede Suplementar (CONSU) Na aacuterea assistencial surgiram
vaacuterias resoluccedilotildees que tratavam da cobertura de procedimentos de mecanismos de
regulaccedilatildeo a pertinecircncia de carecircncias - que eacute o tempo a ser decorrido entre a compra do
plano de sauacutede e sua utilizaccedilatildeo
As resoluccedilotildees que tratam diretamente do atendimento aos beneficiaacuterios dos
planos satildeo
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- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 2 de 03 de novembro de 1998 (Brasil1998) que dispotildee
sobre a definiccedilatildeo de cobertura agraves doenccedilas e lesotildees preexistentes previstas no inciso XII
do artigo 35ordf e no artigo 11 da Lei ndeg 965698 que estabelece que frente agrave existecircncia
de Doenccedilas e Lesotildees Preexistentes a operadora de planos de sauacutede deveraacute oferecer ao
consumidor duas alternativas cuja escolha dependeraacute exclusivamente do consumidor
(Brasil1998 )
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 8 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre
mecanismos de regulaccedilatildeo nos Planos e Seguros Privados de Assistecircncia agrave
Sauacutede(Brasil1998 )
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 10 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
elaboraccedilatildeo do rol de procedimentos e eventos em sauacutede que constituiratildeo referecircncia
baacutesica e fixa as diretrizes para a cobertura assistencial (Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 11 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
cobertura aos tratamentos de todos os transtornos psiquiaacutetricos codificados na
Classificaccedilatildeo Estatiacutestica Internacional de Doenccedilas e Problemas Relacionados agrave Sauacutede
(Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 12 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
cobertura de transplante e seus procedimentos por parte das operadoras de planos e
seguros privados de assistecircncia agrave sauacutede (Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 13 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
cobertura do atendimento nos casos de urgecircncia e emergecircncia nos Planos e Seguros
Privados de Assistecircncia agrave Sauacutede (Brasil 1998)
- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 14 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a
definiccedilatildeo das modalidades de planos ou seguros sob o regime de contrataccedilatildeo individual
ou coletiva e regulamenta a pertinecircncia das coberturas agraves doenccedilas e lesotildees preexistentes
e a exigibilidade dos prazos de carecircncia nessas modalidades (Brasil 1998)
Para Mesquita no primeiro ciclo de regulamentaccedilatildeo por parte do CONSU e do
Ministeacuterio da Sauacutede em novembro de 1998 foram contempladas as normas
regulamentares assistenciais a instituiccedilatildeo do registro provisoacuterio de operadoras e
produtos em dezembro de 1998 a revisatildeo das quatorze primeiras Resoluccedilotildees CONSU e
a regulamentaccedilatildeo de agravos que dizem respeito agrave continuidade da assistecircncia a
aposentados e demitidos e do ressarcimento ao SUS em marccedilo e outubro de 1999 e a
repactuaccedilatildeo de contratos anteriores agrave lei com claacuteusulas de reajustes por mudanccedila de
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faixa etaacuteria para beneficiaacuterios com sessenta anos ou mais e que participavam do plano
de sauacutede havia mais de dez anos em junho de 1999 (Mesquita 2002)
Na Lei 965698 (Brasil 1998) verificamos a inclusatildeo de normativas que
permitem efetuar a regulaccedilatildeo de planos de sauacutede no que se refere agrave assistecircncia como
por exemplo estabelecer a garantia de atendimento a acidentes pessoais em 24 horas
depois de assinado o contrato carecircncia de no maacuteximo seis meses para internaccedilatildeo e
cirurgias elaborar o criteacuterio de Cobertura Parcial Temporaacuteria (CPT) que eacute o
mecanismo criado para permitir o atendimento a pacientes com doenccedilas preexistentes
antes excluiacutedos de atendimento estabelecer Rol de Procedimentos para diagnoacutestico e
tratamento das doenccedilas
Os planos a serem comercializados devem ter a seguinte segmentaccedilatildeo
ambulatorial hospitalar com ou sem obstetriacutecia Outro importante avanccedilo foi a
cobertura obrigatoacuteria aos casos de doenccedilas mentais pois as exclusotildees anteriores agrave
regulamentaccedilatildeo natildeo impediam soacute tratamentos psiquiaacutetricos como tambeacutem excluiacuteam de
cobertura tentativas de suiciacutedio
No que se refere ao exerciacutecio profissional e agrave organizaccedilatildeo do trabalho em sauacutede
na Lei 965698 surgem artigos que regulamentam o credenciamento e
descredenciamento de prestadores uso de protocolos cliacutenicos como mecanismo de
regulaccedilatildeo respeito agraves normas eacuteticas dos conselhos de classe a natildeo cobertura de
procedimentos experimentais assim como de procedimentos considerados esteacuteticos
Em relaccedilatildeo agrave continuidade de usufruto do plano de sauacutede houve avanccedilos pela
possibilidade de manutenccedilatildeo do plano apoacutes a demissatildeo ou aposentadoria e elo direito agrave
manutenccedilatildeo como plano individual para os usuaacuterios de planos coletivos cancelados
A criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS)
A disputa travada entre o Ministeacuterio da Fazenda e o Ministeacuterio da Sauacutede
visando efetuar a regulamentaccedilatildeo do setor de sauacutede suplementar teve desfecho
favoraacutevel ao Ministeacuterio da Sauacutede por manter a sauacutede suplementar sob sua esfera de
influecircncia A articulaccedilatildeo poliacutetica encabeccedilada pelo Ministeacuterio da Sauacutede consolidou a
criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) pela lei n ordm 9961 de 28 de
janeiro de 2000 (alterada pela MP n ordm 2177-44 de 24 de agosto de 2001) (Brasil
2000) (Brasil 2001) e a vinculaccedilatildeo da ANS eacute com o Ministeacuterio da Sauacutede
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possibilitando ao Ministeacuterio da Sauacutede ser um (talvez o mais importante) dos
formuladores de suas poliacuteticas jaacute que a autonomia da Agecircncia eacute financeira e
administrativa
A ANS possui autonomia financeira e decisoacuteria e se destina agrave criaccedilatildeo de
mecanismos estatais de fiscalizaccedilatildeo ao controle de preccedilos e agrave regulaccedilatildeo dos serviccedilos
meacutedicos prestados por operadoras de planos de sauacutede Como poliacutetica deseja-se que a
ANS seja o local de encontro para a implantaccedilatildeo de poliacuteticas acordadas entre os
diversos atores induzindo o benefiacutecio coletivo objetivo de uma regulaccedilatildeo voltada para
toda a Sociedade
A seguir apresentaremos os artigos da Lei 9961 que consideramos importantes
para o objetivo desta dissertaccedilatildeo
Art1ordm Eacute criada a Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar ndash ANS autarquia sob
o regime especial vinculada ao Ministeacuterio da Sauacutede com sede e foro na cidade do Rio
de Janeiro - RJ prazo de duraccedilatildeo indeterminado e atuaccedilatildeo em todo o territoacuterio nacional
como oacutergatildeo de regulaccedilatildeo normatizaccedilatildeo controle e fiscalizaccedilatildeo das atividades que
garantam a assistecircncia suplementar agrave sauacutede (Brasil 1999)
Art4ordm Daacute agrave ANS a responsabilidade de elaborar e manter o ROL de
Procedimentos que eacute a lista de eventos em sauacutede de cobertura obrigatoacuteria a todos os
planos de sauacutede de definir a cobertura assistencial obrigatoacuteria no plano referecircncia e
suas segmentaccedilotildees (plano ambulatorial hospitalar e hospitalar com obstetriacutecia)
A definiccedilatildeo de um rol miacutenimo e as segmentaccedilotildees estabelecidas pela legislaccedilatildeo
acarretaram uma manifestaccedilatildeo contraacuteria das operadoras que consideraram que haveria
um grande impacto nos custos assistenciais e um cerceamento agrave atividade econocircmica
Os atores que operam na sauacutede suplementar
O espaccedilo regulado pela ANS eacute um campo no qual podemos notar inuacutemeros
atores em defesa de vaacuterios interesses conflitantes quase sempre incompatiacuteveis e em
permanente disputa Quando se pensa na Sauacutede Suplementar encontramos essa arena
com jogadores que atuam em trecircs grandes equipes operadoras prestadores
consumidores
Na maioria das vezes os proacuteprios atores de uma mesma equipe natildeo possuem
uma homogeneidade atuando com loacutegicas diferentes algumas vezes conflitantes como
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por exemplo os prestadores de serviccedilos procurando atraveacutes de conselhos e associaccedilotildees
interesses muito especiacuteficos de espaccedilo profissional
As operadoras se dividem em quatro grandes grupos com caracteriacutesticas que as
diferenciam tanto no desempenho das atividades como na maneira de obter a clientela
1) As Autogestotildees a princiacutepio criadas para prestar atendimento aos funcionaacuterios de
uma determinada firma sem lucro nessa prestaccedilatildeo de serviccedilos
2) As cooperativas meacutedicas criadas para garantir um mercado natildeo mercantilista
para a profissatildeo meacutedica
3) As Medicinas de Grupo criadas para prestar assistecircncia meacutedica agrave forccedila laboral
principalmente por contratos coletivos celebrados pelos empregadores e
4) As Seguradoras especializadas em Sauacutede que trazem da sua especializaccedilatildeo em
seguros forte conhecimento atuarial que permite calcular um preccedilo a ser pago pelos
riscos e gastos com assistecircncia derivados do mercado de seguros em geral e que
desejariam manter-se atreladas e fiscalizadas pela SUSEP
Como visto anteriormente o grupo dos prestadores eacute o mais heterogecircneo
congrega profissionais de vaacuterias categorias hospitais e centros de diagnoacutesticos
Os consumidores um dos objetos de proteccedilatildeo da agecircncia entram na sauacutede
suplementar por duas portas comprando um plano particular pago por desembolso
direto do usuaacuterio ou como benefiacutecio trabalhista com o pagamento efetuado pela
empresa onde trabalha
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Capiacutetulo 3
ROL DE PROCEDIMENTOS
Marco da legislaccedilatildeo
Foi elaborado um rol de procedimentos com o intuito de garantir e tornar puacuteblico
o direito assistencial dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede deixando de ser
discricionaacuterio de cada operadora e por vezes desconhecido dos proacuteprios usuaacuterios
Inicialmente era quase que uma coacutepia fiel da tabela de honoraacuterios meacutedicos da
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira (AMB) por ser de conhecimento e utilizaccedilatildeo tanto das
operadoras como dos prestadoresAs coberturas obrigatoacuterias listadas no Rol quantificam
e qualificam os bens que satildeo adquiridos nos planos privados de assistecircncia agrave sauacutedeFoi
modificado atraveacutes de cacircmara teacutecnica especiacutefica aleacutem de duas consultas puacuteblicas Com
o passar do tempo foi sendo adequado e aperfeiccediloado e definido um rol para cada tipo
de segmentaccedilatildeo dos planos (ambulatorial hospitalar sem obstetriacutecia e hospitalar com
obstetriacutecia)
O rol deveraacute possibilitar o diagnoacutestico e tratamento das doenccedilas listadas no
Coacutedigo Internacional de Doenccedilas (CID) que poderatildeo acometer os usuaacuterios dos planos
de sauacutede para atender a exigecircncia legal pois a Lei 965698 no seu artigo 10 obriga o
atendimento de todas as doenccedilas listadas na classificaccedilatildeo internacional de doenccedilas e
problemas relacionados com a sauacutede da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede quando institui
o plano-referecircncia de assistecircncia agrave sauacutede
No artigo 12 permite a segmentaccedilatildeo dos planos segundo as seguintes exigecircncias
miacutenimas
I - quando incluir atendimento ambulatorial
II - quando incluir internaccedilatildeo hospitalar
III - quando incluir atendimento obsteacutetrico
IV - quando incluir atendimento odontoloacutegico
Outro conceito instituiacutedo pela legislaccedilatildeo eacute a Carecircncia Parcial Temporaacuteria
Quando o paciente sabe ser portador de uma doenccedila ou lesatildeo tem duas opccedilotildees na hora
de assinar um contrato de plano de sauacutede A primeira eacute pagar mais para ter direito a
atendimento apoacutes o teacutermino da carecircncia (de no maacuteximo seis meses) a segunda eacute ou
optar por carecircncia parcial temporaacuteria na qual o paciente natildeo pode utilizar tratamento
ciruacutergico leitos de UTI ou procedimentos de alta complexidade quando necessitar de
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atendimento diretamente relacionado com sua doenccedila preexistente A utilizaccedilatildeo desses
mecanismos foi a soluccedilatildeo consensual para incluir sem seleccedilatildeo adversa os beneficiaacuterios
que sofriam de patologias A maior parte dos contratos anteriores agrave Lei 9656 excluiacutea
coberturas para doenccedilas crocircnicas congecircnitas ou infecciosas de longa duraccedilatildeo
Para classificar os procedimentos como de alta complexidade a ANS utilizou
criteacuterios utilizados pelo Setor de Coordenaccedilatildeo de Normas para Procedimentos de Alta
Complexidade da Secretaria de Assistecircncia agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede que
elaborou a Portaria SAS nordm 9600 com os procedimentos integrantes do sistema de alta
complexidade ambulatorial e hospitalar do SUS
Histoacuteria do rol de procedimentos na regulamentaccedilatildeo da sauacutede suplementar
A situaccedilatildeo dos beneficiaacuterios de planos de sauacutede conforme jaacute abordado
anteriormente variava muito em relaccedilatildeo agraves coberturas oferecidas pelas operadoras A
necessidade de criaccedilatildeo de um elenco de procedimentos de cobertura obrigatoacuteria foi um
dos maiores benefiacutecios da regulaccedilatildeo O financiamento e a extensatildeo - no sentido de
variedade de eventos garantidos - das coberturas assistenciais obrigatoacuterias tecircm aspecto
moral e de grande apelo emocional O ambiente de mercado no qual os bens e serviccedilos
de sauacutede satildeo consumidos tem limitaccedilotildees financeiras mas as limitaccedilotildees natildeo podem
incorrer em abusos contra os usuaacuterios e o estabelecimento de um nuacutemero maacuteximo de
dias de internaccedilatildeo como acontecia anteriormente agrave regulaccedilatildeo quando a praacutetica era de
impor limite de dez dias para internaccedilatildeo em CTI e de trinta dias durante o ano para
internaccedilotildees cliacutenicas ou de excluir mais de um exame especializado ao ano natildeo tem
respaldo cientiacutefico ou eacutetico
O primeiro Rol de procedimentos foi estabelecido pela resoluccedilatildeo do Conselho de
Sauacutede Suplementar (CONSU) nordm 10 de novembro de 1998 que o caracteriza como a
referecircncia baacutesica para a cobertura assistencial(Brasil 1998)
Os eventos cobertos pelo Rol de Procedimentos conforme determina a legislaccedilatildeo se
deu pela discussatildeo no Ministeacuterio de Sauacutede do Departamento de Sauacutede Suplementar do
Ministeacuterio da Sauacutede (DESAS) quando foi largamente discutido na Cacircmara de Sauacutede
Suplementar e calcado na tabela da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira (AMB) Naquele
momento a adoccedilatildeo da tabela semelhante a da AMB com a qual as operadoras e os
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prestadores jaacute estavam acostumados foi a melhor soluccedilatildeo possiacutevel Foi amplamente
debatido dentro do Conselho nos meses de maio e junho daquele ano e teve como base a
lista remuneratoacuteria da AMB excluiacutedos aqueles procedimentos que natildeo tinham cobertura
legal Os procedimentos que natildeo tinham cobertura legal nos planos de sauacutede eram
procedimentos esteacuteticos inseminaccedilatildeo artificial transplantes outros que natildeo os de rim e
coacuternea procedimentos ilegais experimentais ou antieacuteticos
Como se alterou o rol de procedimentos
A lista de eventos obrigatoacuterios listados na CONSU 10 trazia consigo
procedimentos natildeo mais utilizados e outros que pelo desenvolvimento das tecnologias jaacute
natildeo eram de alta complexidade teacutecnica e natildeo poderiam ser excluiacutedos quando em
carecircncia parcial temporaacuteria (CPT) os quais foram revistos em Cacircmara Teacutecnica e
modificados pela RDC 41 e 42
Em setembro de 2000 eacute instituiacuteda Cacircmara Teacutecnica para atualizar e aperfeiccediloa o rol de
procedimentos A Cacircmara Teacutecnica trabalhou com trecircs grupos cirurgia obstetriacutecia e o
de cliacutenica meacutedica exames e procedimentos
As propostas da Cacircmara Teacutecnica de 2000 foram
- Revisatildeo anual do rol de procedimentos
- Formaccedilatildeo de nova Cacircmara Teacutecnica para discutir cirurgia refrativa
planejamento familiar procedimentos esteacuteticos procedimentos domiciliares
procedimentos domiciliares procedimentos de enfermagem e discutir nova formataccedilatildeo
do rol
Paralelamente agrave Cacircmara Teacutecnica e a partir de estudos da Diretoria de Produtos
(DIPRO) foram identificados os procedimentos de alta complexidade quando da
utilizaccedilatildeo de claacuteusula de cobertura parcial temporaacuteria no caso de doenccedila e lesatildeo
preexistente
A consequumlecircncia imediata da Cacircmara Teacutecnica foi a Resoluccedilatildeo ANSRDC nordm 41
que altera o Rol de Procedimentos Meacutedicos instituiacutedos pela Resoluccedilatildeo CONSU nordm 10 de
novembro de 1998
Essa resoluccedilatildeo identifica os procedimentos de alta complexidade e os ciruacutergicos
que teratildeo cobertura apoacutes no maacuteximo 24 meses depois da assinatura do contrato nos
casos de lesatildeo e doenccedila preexistente Os criteacuterios utilizados para definir procedimentos
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de alta complexidade para fins de doenccedila e lesatildeo preexistente foram instalaccedilotildees fiacutesicas
e condiccedilotildees fiacutesicas ou ambientais especiais equipamentos especiacuteficos de meacutedio ou alto
custo e manutenccedilatildeo especializada recursos humanos especializados e especialmente
capacitados insumos de alto custo ou especiacuteficos risco intriacutenseco do procedimento e
aacuterea de incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica
A Resoluccedilatildeo RDC nordm 42 de 14122000 publicada logo a seguir (Brasil 2000)
estabelece claacuteusulas para cobertura parcial temporaacuteria no caso de lesotildees e doenccedilas
preexistentes
Foram identificados 434 procedimentos que atendiam aos criteacuterios adotados para
identificar procedimentos de alta complexidade agrupados em 25 tiacutetulos do novo rol de
procedimentos
Devido a manifestaccedilotildees desfavoraacuteveis de vaacuterias entidades a relaccedilatildeo de
procedimentos de alta complexidade foi disponibilizada via Internet para consulta
puacuteblica com prazo de 60 (sessenta) dias a partir da data de publicaccedilatildeo desta consulta
puacuteblica para que fossem apresentadas duacutevidas criacuteticas e sugestotildees O resultado da
consulta puacuteblica foi muito compensador jaacute que totalizou 1283 procedimentos sugeridos
A ANS recebeu contribuiccedilotildees de operadoras e suas entidades de representaccedilatildeo
de pessoas fiacutesicas e do Conselho Federal de Fonoaudiologia
Em razatildeo das novas demandas e sugestotildees foi elaborado um novo ROL de
Procedimentos e lista de procedimentos de alta complexidade publicados na Resoluccedilatildeo
ANSRDC nordm 67 de 752001 que atualiza o ROL de Procedimentos Meacutedicos e a
Resoluccedilatildeo RDC nordm 68 852001 que estabelece normas para adoccedilatildeo de claacuteusula de
cobertura parcial temporaacuteria e o ROL de Procedimentos de Alta Complexidade
revogando as resoluccedilotildees anteriores (colocar as referecircncias todas)
Na Resoluccedilatildeo ANSRDC nordm 81 de 10082001 satildeo classificados os procedimentos
meacutedicos constantes no Rol estabelecido pela RDC nordm 67 de 852001 de acordo com as
segmentaccedilotildees autorizadas pela lei 9656 (ambulatorial hospitalar e hospitalar com
obstetriacutecia) (idem)
Com o aprimoramento e evoluccedilatildeo das praacuteticas regulatoacuterias da agecircncia foi
percebida pela Diretoria de Produtos uma necessidade de aprimorar a metodologia na
revisatildeo do rol de procedimentos
Para efetuar as mudanccedilas na cobertura obrigatoacuteria por criteacuterios que tivessem
respaldo cientiacutefico e subsidiar de maneira irrefutaacutevel junto ao amplo conjunto de
entidades da comunidade cientiacutefica foram realizadas a partir de abril de 2001 reuniotildees
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internas para viabilizar este projeto Foi entatildeo elaborado um questionaacuterio a partir de
bibliografia nacional e internacional
A versatildeo final do questionaacuterio piloto ficou constituiacuteda por sete indagaccedilotildees que
serviriam de arcabouccedilo a ser trabalhado pelo meio acadecircmico
1 Procedimento proposto
2 Justificativa
3 Indicaccedilotildees e contra indicaccedilotildees
4 Procedimentos alternativos existentes aleacutem de quais seriam os preacute-requisitos
para a utilizaccedilatildeo do novo procedimento e uma anaacutelise comparativa onde o procedimento
se enquadra no protocolo da patologia para a qual esta sendo proposto
5 Relaccedilatildeo custo-benefiacutecio do novo procedimento (impacto econocircmico
epidemioloacutegico seguranccedila efetividade)
6 Evidecircncia cliacutenica comprovada com experiecircncia comprovada
7 Anaacutelise de custos do novo procedimento propondo uma anaacutelise atuarial
Por fim foram escolhidas duas grandes universidades a Universidade Federal
do Rio de Janeiro atraveacutes do Instituto Alberto Luiacutes Coimbra ndash COPPE e a Universidade
Federal de Satildeo Paulo Escola Paulista de Medicina atraveacutes do Centro Paulista de
Economia da Sauacutede - CEPES para avaliar a metodologia proposta e propor orientaccedilotildees
nesta revisatildeo
Apoacutes profiacutecuos debates e explicaccedilotildees sobre o papel da ANS as duas entidades
supracitadas produziram trabalho cientiacutefico de grande qualidade que foi encaminhado
para apreciaccedilatildeo da Diretoria Colegiada da ANS
Foi entatildeo produzido um Instrumento de Avaliaccedilatildeo por parte da equipe da
Gerencia Geral Teacutecnico Assistencial -GGTAP o qual foi apresentado na primeira
reuniatildeo da Cacircmara Teacutecnica de Assuntos Meacutedicos (CTAM) realizada em agosto de
2002
Incorporaccedilatildeo De Novas Tecnologias
Como o rol garante que os procedimentos nele constantes tenham cobertura
obrigatoacuteria os procedimentos de diagnoacutestico e tratamentos propostos pelo meacutedico
solicitante teratildeo seus custos financeiros pagos pelas operadoras de sauacutede Para natildeo
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promover um desequiliacutebrio financeiro no setor de sauacutede suplementar faz-se necessaacuterio
estudar e avaliar os custos associados a essas incorporaccedilotildees
Aliado ao estudo de viabilidade econocircmica deve-se manter uma assistecircncia
efetiva no tratamento dos problemas de sauacutede dos usuaacuterios do setor suplementar A
ANS deve trabalhar para obter dos agentes garantia da eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave sauacutede e
colocar agrave disposiccedilatildeo do usuaacuterio toda a tecnologia necessaacuteria a fim de se conseguir o
diagnoacutestico e o tratamento adequado a cada caso abordando as dimensotildees individuais e
coletivas dos problemas de sauacutede com a satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios
Eacute necessaacuterio entender que a qualidade da assistecircncia natildeo estaacute ligada apenas agrave
oferta ou natildeo de tecnologias mas principalmente ao processo de trabalho na relaccedilatildeo
do paciente com o profissional de sauacutede que as articula na atenccedilatildeo da necessidade de
sauacutede A busca de uma atenccedilatildeo que seja resolutiva pressupotildee a possibilidade de uma
busca quando necessaacuterio de apoios externos como consultas com outros especialistas
solicitaccedilatildeo de exames complementares internaccedilotildees quando houver uma maior
gravidade do caso percorrendo os vaacuterios niacuteveis de assistecircncia e garantindo a
integralidade Integralidade essa que natildeo pode ser confundida com ter todas as
ldquodemandasrdquo satisfeitas mas que deve sim ser entendida como cobertura das
necessidades de sauacutede
Para Cohn e Elias (2002) pobreza e desigualdade natildeo significam somente
precariedade das condiccedilotildees de vida mas tambeacutem a ausecircncia de determinados fatores
que permitam a construccedilatildeo de paracircmetros materiais e simboacutelicos de semelhanccedila
identificaccedilatildeo e reconhecimento Pela ausecircncia de identidade como cidadatildeo que aflige
ateacute mesmo alguns dos trabalhadores assalariados em consequumlecircncia portanto desse
mercado de trabalho sem regras cria se o ideaacuterio da aleatoriedade dos acontecimentos
tidos como naturais que se confundem com a fortuna de cada um Propotildeem o
pensamento de Amartya Sen para se pensar a questatildeo da desigualdade no Brasil na nova
conjuntura atual que criva a sociedade entre excluiacutedosincluiacutedos (2002176) Para os
autores o essencial na questatildeo da condiccedilatildeo de determinados segmentos da nossa
sociedade reside em cinco criteacuterios ldquoausecircncia na histoacuteria brasileira da condiccedilatildeo de
cidadania enquanto estatuto de auto determinaccedilatildeo e de autonomia dos sujeitos sociaisrdquo
ldquoausecircncia da cidadania como acesso a determinados direitos universaisrdquo ldquodistinguir a
nova da velha pobreza enquanto suas novas e velhas estruturasrdquo ldquopensar no paiacutes como
um que assume um modelo passivo de desenvolvimento como consequumlecircncia haacute um
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processo de naturalizaccedilatildeo da pobreza e da exclusatildeo e das desigualdades sociaisrdquo (Cohn
e Elias 2002176)
Para as desigualdades sociais de hoje como se pensar a proacutepria desigualdade e
seu reverso ndash a equumlidade ndash em sauacutede Segundo Cohn para pensar a desigualdade e seu
reverso- a equumlidade- em sauacutede o referencial de Rawls eacute adequado pois o mesmo propotildee
a associaccedilatildeo entre os bens primaacuterios que as pessoas possuem e as respectivas
caracteriacutesticas pessoais ou grupais relevantes que governam a sua conversatildeo na
capacidade das pessoas para promover seus objetivos Utilizar o conceito rawlsiano de
funcionamentos que podem variar entre aqueles elementares (por exemplo nutriccedilatildeo
adequada e estar livre da ameaccedila das doenccedilas evitaacuteveis) a estados complexos como
poder participar da vida da comunidade sem sentir vergonha e ter respeito proacuteprio
Consideram que ldquono caso da sauacutede isso implicaria a necessidade de se escolher espaccedilos
focais para a realizaccedilatildeo de diagnoacutesticos formulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de poliacuteticas e
programas de sauacutede com a seleccedilatildeo de alguns funcionamentos detectados como
significativos especificados nesse espaccedilo focal e que a proacutepria relaccedilatildeo de dominacircncia
que aiacute se estabelece conduz a uma ordenaccedilatildeo parcial de estados de coisas alternativosrdquo
(Cohn e Elias 2002176) Seria o caso por exemplo de se distinguir e especificar as
necessidades as demandas e direitos em sauacutede num espaccedilo que pode ser um encontro
entre os usuaacuterios e os demais atores da Sauacutede Suplementar mediado pela ANS Tal
esforccedilo remete agrave necessidade de se pensar a superaccedilatildeo da dicotomia entre as dimensotildees
poliacutetica e teacutecnica hoje ainda presente na grande maioria das anaacutelises sobre a questatildeo da
sauacutede no paiacutes
Almejamos entatildeo chegar a uma situaccedilatildeo que garanta resolutividade na
assistecircncia com custos financeiros compatiacuteveis com a populaccedilatildeo assistida pelos planos
de sauacutede Mas como estabelecer criteacuterios de inclusatildeo de novos procedimentos que
permitam uma melhoria nas condiccedilotildees de sauacutede e sejam aceitos como justos e beneacuteficos
pela Sociedade Pensamos que eacute aqui que podem entrar as ferramentas da bioeacutetica as
quais permitem - como visto anteriormente no capiacutetulo 2ndash pensar as implicaccedilotildees morais
da incorporaccedilatildeo de novas tecnologias em sauacutede junto com outras avaliaccedilotildees como as
de efetividade as econocircmicas e as baseadas em protocolos cliacutenicos Para uma justa
incorporaccedilatildeo de novos procedimentos na sauacutede suplementar podemos utilizar os
princiacutepios da Bioeacutetica
Como afirma Paulo Antonio de Carvalho Fortes a Bioeacutetica tem acentuado sua
preocupaccedilatildeo com a alocaccedilatildeo de recursos na sauacutede procurando compreender os
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princiacutepios e valores eacuteticos envolvidos na tomada de decisatildeo para distribuir e priorizar
recursos (Fortes 2001)
Propotildee-se associar metodologias de avaliaccedilatildeo econocircmica a criteacuterios eacuteticos para
se construir um modelo de incorporaccedilotildees em sauacutede que seja ao mesmo tempo mais
loacutegico mais efetivo e mais justo
Para melhor discutir o processo de inclusatildeo de novos procedimentos iniciarei
por uma descriccedilatildeo de tecnologias de sauacutede (os procedimentos meacutedicos fazem parte das
tecnologias em sauacutede) Deve-se discutir tambeacutem as diferentes relaccedilotildees meacutedico-paciente
suas implicaccedilotildees eacuteticas e como a partir dessa relaccedilatildeo se propotildee a inclusatildeo ou a
utilizaccedilatildeo de alguns procedimentos
O que eacute tecnologia em sauacutede
A utilizaccedilatildeo de uma definiccedilatildeo ampla de tecnologias em sauacutede permite situar o
campo e objeto destas nos objetivos da dissertaccedilatildeo pois o que se incorpora no rol de
procedimentos satildeo tecnologias em sauacutede Escolhi adotar a mais ampla para incluir todas
as intervenccedilotildees utilizadas e desenvolvidas para a praacutetica de trabalho em sauacutede A opccedilatildeo
por uma definiccedilatildeo que natildeo se prenda soacute a equipamentos e uso de novas drogas mas que
permita a execuccedilatildeo do trabalho em sauacutede atendendo a praacuteticas de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo
gerenciamento e reabilitaccedilatildeo em sauacutede
De acordo com a definiccedilatildeo dada pelo Serviccedilo Nacional de Sauacutede da Inglaterra
(NHS) trata-se de uma intervenccedilatildeo usada para promoccedilatildeo prevenccedilatildeo diagnoacutestico ou
tratamento de doenccedilas ou para promover reabilitaccedilatildeo ou cuidados de longo prazo Isso
inclui medicamentos equipamentos meacutedicos procedimentos meacutedicos e protocolos
meacutedicos
Para o Laboratoacuterio de Sistemas de Sauacutede da COPPE-UFRJ Tecnologia em
Sauacutede eacute toda forma de conhecimento que pode ser utilizada para resolver ou atenuar os
problemas de sauacutede de indiviacuteduos ou comunidades Assim como exemplo de
tecnologias em sauacutede temos os medicamentos equipamentos procedimentos e os
sistemas organizacionais e de suporte dentro dos quais os cuidados com a sauacutede satildeo
oferecidos
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Estabelece-se neste momento a necessidade de ampliar os atendimentos
profissionais que teratildeo seus honoraacuterios pagos pela sauacutede suplementar pois para resolver
ou atenuar os problemas de sauacutede soacute o saber meacutedico natildeo basta
A inclusatildeo na sauacutede suplementar da prevenccedilatildeo e proteccedilatildeo das doenccedilas da
promoccedilatildeo de comportamentos que levem a melhora das condiccedilotildees atuais de sauacutede
retardem ou mesmo impeccedilam o surgimento de agravos parece ser totalmente pertinente
Ao mesmo tempo tem-se que entender que as tecnologias de sauacutede possuem um
modelo de criaccedilatildeo desenvolvimento apogeu de uso e descarte cada vez mais raacutepido ou
seja que elas estatildeo submetidas a um processo crescente de obsolescecircncia
Essas tecnologias apresentam uma curva de vida representada pela figura abaixo
que demonstra que o espaccedilo de tempo entre sua incorporaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo em larga
escala eacute semelhante ao tempo de abandono de utilizaccedilatildeo da referida tecnologia
Fonte International Network of Agencies for Health Technology INAHTA
Ciclo de vida das tecnologias em sauacutede
Ciclo de vida das tecnologias em sauacutede
INTENSIDADE DE USOINTENSIDADE DE USO
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CcedilAtilde
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Como podem ser classificadas as tecnologias em sauacutede
A classificaccedilatildeo de Lewis Thomas
Lewis Thomas (1913-1993) professor de pesquisa pediaacutetrica na Universidade de
Minnesota ganhou o precircmio National Book Award por um livro publicado pela
primeira vez em 1974 intitulado The lives of a Cell Notes of a Biology Watcher
(Thomas 1995) Em um dos ensaios desse livro chamado de Tecnologias em Medicina
(Thomas 1995 31-37) o autor descreve trecircs estaacutegios ou tipos de tecnologias Utiliza
para exemplificar as categorias de tecnologia o tratamento da poliomielite e faz uma
correlaccedilatildeo entre os procedimentos e sua capacidade de curar ou prevenir enfermidades e
ressalta os custos desses procedimentos entendendo que conforme progride o
conhecimento dos mecanismos da enfermidade os custos muito altos da fase
intermediaacuteria acabam por tornar-se baixos ou moderados quando sua prevenccedilatildeo ou cura
acontecem Eacute importante notar tambeacutem que quase trinta anos atraacutes Thomas jaacute
verificava a necessidade de avaliaccedilotildees ligadas agrave qualidade de vida e a anaacutelises custo-
efetivas Exemplifica que quando uma doenccedila como a poacutelio eacute entendida a prevenccedilatildeo se
torna possiacutevel e seus custos de prevenccedilatildeo ou tratamento satildeo relativamente baixos
O primeiro estaacutegio o chama de Nontechnology mdash tratamentos paliativos que
natildeo oferecem uma intervenccedilatildeo meacutedica real o segundo de Halfway technology -
tratamentos complexos e altamente caros que prolongam a vida mas natildeo curam eacute a
tecnologia utilizada para melhorar as condiccedilotildees cliacutenicas ou para postergar a morte o
terceiro de High technology de grande efetividade como por exemplo vacinas e
antibioacuteticos que satildeo os menos caros e tecircm um grande impacto na sauacutede da populaccedilatildeo
Os exemplos recentes de procedimentos que alcanccedilam junto ao puacuteblico e agrave
miacutedia caracteriacutesticas de altas tecnologias mas que na verdade satildeo tecnologias
intermediaacuterias satildeo os transplantes as proacuteteses e os oacutergatildeos artificiais Apesar de toda a
sofisticaccedilatildeo tecnoloacutegica incorporada a esses procedimentos falta-lhes a potecircncia para a
cura da doenccedila base
Compreende-se que para obter-se uma alta tecnologia pela definiccedilatildeo de
Thomas eacute necessaacuterio conhecer e ter um entendimento profundo dos mecanismos da
doenccedila que se quer tratar
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O vieacutes induzido por haver uma segunda fonte pagadora (puacuteblica ou privada)
estimularia os gastos com sauacutede Coberturas obrigatoacuterias mais generosas tendem assim
a estimular o haacutebito de uso de incorporaccedilotildees tecnoloacutegicas do segundo tipo encorajando
investimento em tecnologias caras e quando uma tecnologia intermediaacuteria for de fato
desenvolvida existe uma pressatildeo para que sua utilizaccedilatildeo seja custeada pelos planos de
sauacutede Devemos indagar entatildeo se esse investimento em tecnologias caras eacute realizado
por ser do interesse da populaccedilatildeo assistida com efetividade estabelecida e natildeo como
mero chamariz para vender mais planos de sauacutede
O momento que vive hoje a sauacutede suplementar com custos assistenciais altos e
num crescendo associado a restriccedilotildees orccedilamentaacuterias individuais e empresariais reforccedila
a necessidade de uma avaliaccedilatildeo eacutetica aleacutem das avaliaccedilotildees custo-efetivas das
incorporaccedilotildees de novos procedimentos para promover uma equumlidade na atenccedilatildeo
Classificaccedilatildeo de Emerson Merhy
No seu livro Trabalho Vivo em Sauacutede Emerson Merhy classifica as tecnologias
em sauacutede tambeacutem em trecircs tipos
(1) As chamadas leves que satildeo as tecnologias relacionais como aquelas da
produccedilatildeo do viacutenculo acolhimento autonomizaccedilatildeo Por acolhimento entende-se tratar o
indiviacuteduo que procura atendimento com afeto dando respostas aos demandantes
individuais ou coletivos O encontro do meacutedico com os demandantes pressupotildee uma
mobilizaccedilatildeo muacutetua de afetos que permita discriminar tambeacutem no momento do
encontro com o paciente os riscos as urgecircncias e emergecircncias encaminhando os casos
agraves opccedilotildees adequadas de tecnologias de intervenccedilatildeo Permite gerar informaccedilatildeo para a
equipe de sauacutede e para o paciente que possibilite a interpretaccedilatildeo dos problemas e a
oferta de novas opccedilotildees tecnoloacutegicas de intervenccedilatildeo escutando o paciente e sendo
entendido por ele assumindo as responsabilidades de conduccedilatildeo e acompanhamento dos
casos onde eacute necessaacuteria intervenccedilatildeo tecnoloacutegica Por viacutenculo e responsabilizaccedilatildeo se
entende refletir sobre as responsabilidades e o compromisso que a equipe tem com cada
usuaacuterios e os problemas que eles apresentam Devem-se estabelecer relaccedilotildees claras e
proacuteximas com o paciente visando transformar-se em referecircncia para ele nas suas
questotildees de sauacutede sem esquecer contudo de ajudaacute-lo a construir sua autonomia
Entender respeitar e estimular a autonomia dos usuaacuterios incentivando o autocuidado
oferecendo informaccedilotildees sobre os processos de adoecimento e o papel dos serviccedilos de
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sauacutede na preservaccedilatildeo da sauacutede Sempre que possiacutevel o profissional deve oferecer as
opccedilotildees de tratamento com informaccedilotildees claras estimulando a participaccedilatildeo do paciente
no processo de recuperaccedilatildeo da sauacutede Trabalhar com equipes multiprofissionais pois
dependendo das caracteriacutesticas do problema trazido encaminhar o paciente a um
membro da equipe com mais recursos especiacuteficos de conhecimento para conduzir o
caso articulando vaacuterios conhecimentos necessaacuterios para resolvecirc-lo
(2) As tecnologias leve-duras ou seja as tecnologias-saberes que satildeo os saberes
estruturados que operam no processo de trabalho em sauacutede tais como a cliacutenica meacutedica
a pediaacutetrica a cliacutenica psicanaliacutetica a epidemiologia
(3) As tecnologias duras que satildeo as maacutequinas-ferramentas como equipamentos
aparelhos normas e estruturas organizacionais
A importacircncia que cada uma alcanccedila depende de sua relaccedilatildeo com o problema e a
sauacutede do paciente e como esta for utilizada para solucionar a necessidade de sauacutede e
natildeo pela captura que os meios de produccedilatildeo isto eacute as vantagens financeiras ou a
seduccedilatildeo causada pela propaganda dos produtores dos equipamentos possam oferecer ao
profissional de sauacutede
O autor conceitua como trabalho vivo aquele que eacute realizado quando se opera a
relaccedilatildeo no processo produtorconsumo e se propotildee a estimular a autonomia dos
profissionais de sauacutede principalmente em seu trabalho em equipe para que possam
construir processos de trabalho mais efetivos e com maior satisfaccedilatildeo de seus desejos e
aspiraccedilotildees
Modelos de relacionamento meacutedico paciente
Entendo que para poder entender e ordenar as incorporaccedilotildees tecnoloacutegicas em
sauacutede deve-se conceituar as relaccedilotildees meacutedico paciente e como seu relacionamento afeta a
utilizaccedilatildeo de procedimentos Para poder efetuar essa relaccedilatildeo produtiva e beneacutefica para
todos os envolvidos considero que se deve evitar a alienaccedilatildeo decorrente da divisatildeo do
trabalho entender que a produccedilatildeo em sauacutede natildeo se restringe ao espaccedilo no consultoacuterio
ou hospital e manter a consciecircncia de todo o sistema de sauacutede
Esta conceituaccedilatildeo eacute importante no momento de utilizar tecnologias pois
alienado da visatildeo do sistema de sauacutede seja puacuteblico ou sauacutede suplementar as escolhas
tendem a natildeo atender a coletividade
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Entendo que a relaccedilatildeo ideal eacute quando a tecnologia eacute usada como processo
intermediaacuterio na relaccedilatildeo meacutedico paciente e natildeo quando a relaccedilatildeo eacute do meacutedico com a
tecnologia intermediada pelo paciente
O modo de funcionar do sistema de sauacutede suplementar com baixa remuneraccedilatildeo
em alguns casos principalmente nas especialidades cliacutenicas levando a um atendimento
realizado em tempo resumido ou com pouco interesse pelo paciente exercem sobre o
ato do trabalho um desfavor
As amplas mudanccedilas sofridas por praticamente todos os paiacuteses transformaram os
sistemas de sauacutede e o papel dos meacutedicos Foi publicado no editorial da revista Lancet
em fevereiro de 2002 um artigo denominado ldquoProfissionalismo meacutedico no novo
milecircnio a carta de princiacutepios meacutedicosrdquo (Medical Profissionalism2002) que analisa a
situaccedilatildeo em que se encontra a assistecircncia meacutedica A situaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede foi
discutida pela Federaccedilatildeo Europeacuteia de Medicina Interna a Faculdade Americana de
Meacutedicos e a Sociedade Americana de Medicina Interna aleacutem da Diretoria Americana
de Medicina Interna e foi constatado que mesmo meacutedicos de sistema de sauacutede muito
diferentes compartilham uma visatildeo semelhante a de que o compromisso da medicina
esta sendo submetido a desafios por forccedilas externas de mudanccedila dentro das sociedades
Foi elaborada uma Carta de Princiacutepios que pretende ser aplicaacutevel a diferentes culturas e
sistemas poliacuteticos e que possa e deva ser seguida A Carta se fundamenta em trecircs
princiacutepios baacutesicos e afirma um conjunto de responsabilidades profissionais definitivos
Os Princiacutepios fundamentais satildeo o princiacutepio da primazia do bem-estar dos pacientes o
princiacutepio da autonomia dos pacientes e o princiacutepio da justiccedila social que em meu
entender natildeo satildeo outra coisa que os trecircs princiacutepios contidos no Relatoacuterio Belmont (The
National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and
Behavioral Research 1978)
Conceituaccedilatildeo dos modelos de relacionamento meacutedico paciente
O Prof Robert Veatch (Instituto Kennedy de Eacutetica da Universidade
GeorgetownEEUU) propocircs em 1972 (Veatch1972) que basicamente existem quatro
modelos de relaccedilatildeo meacutedico-paciente O Modelo Sacerdotal O Modelo Engenheiro O
Modelo Colegial e por uacuteltimo O Modelo Contratualista
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Modelo Sacerdotal
O Modelo Sacerdotal eacute o mais antigo pois se baseia na tradiccedilatildeo hipocraacutetica e
nos princiacutepios da beneficecircncia e natildeo maleficecircncia Neste modelo o meacutedico assume uma
postura paternalista com relaccedilatildeo ao paciente A recomendaccedilatildeo hipocraacutetica era de fazer o
diagnoacutestico e o tratamento com calma e ordem ocultando do paciente a maioria das
coisas animando-o mas sem mostrar a ele nada do que vai ocorrer nem do seu estado
atual
Em nome da beneficecircncia a decisatildeo tomada pelo meacutedico que natildeo leva em conta
os desejos crenccedilas ou opiniotildees do paciente O meacutedico exerce natildeo soacute a sua autoridade
mas tambeacutem o poder na relaccedilatildeo com o paciente Ao poder decisoacuterio do meacutedico
corresponde ao paciente apenas o dever da obediecircncia
O processo de tomada de decisatildeo eacute de baixo envolvimento baseando-se em uma
relaccedilatildeo vertical de dominaccedilatildeo por parte do meacutedico e de submissatildeo por parte do
paciente A tomada de decisatildeo de baixo envolvimento ocorre quando o meacutedico
assistente ou outro profissional responsaacutevel pela conduccedilatildeo do processo decide sozinho
sem consultar qualquer outra pessoa relacionada agrave situaccedilatildeo inclusive o paciente
Este processo pode ser adequado em situaccedilotildees de atendimentos de urgecircncia com
risco de morte iminente associado Outra situaccedilatildeo possiacutevel eacute quando o meacutedico assistente
ou o profissional responsaacutevel opta por uma alternativa entre diferentes abordagens
possiacuteveis enquanto que a equipe o paciente ou seus familiares se divide entre duas ou
mais opccedilotildees Em funccedilatildeo deste modelo e de uma compreensatildeo equivocada da origem da
palavra paciente este termo passou a ser utilizado com conotaccedilatildeo de passividade e natildeo
como era na sua origem grega significando aquele que sofre Retira a capacidade do
paciente de preferir um tipo de tratamento conforme seu estilo de vida ou de optar se
quer ou natildeo ser tratado quando a possibilidade terapecircutica eacute baixa
A informaccedilatildeo que ajuda na adesatildeo do doente ao tratamento natildeo eacute importante
neste tipo de modelo pois esse tipo de modelo se justifica ainda em pacientes incapazes
ou sem vontade o que o torna uma relaccedilatildeo semelhante agravequela da matildee com seu bebecirc
A autonomia do paciente natildeo tem uma relevacircncia maior nesse tipo de modelo
que desconsidera a escolha do paciente
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Modelo Engenheiro
O Modelo Engenheiro ao contraacuterio do Sacerdotal coloca todo o poder de
decisatildeo no paciente O meacutedico assume o papel de repassador de informaccedilotildees e executor
das accedilotildees propostas pelo paciente O meacutedico preserva apenas a sua autoridade abrindo
matildeo do poder que eacute exercido pelo paciente Eacute tambeacutem um modelo vertical de tomada
de decisatildeo de baixo envolvimento por parte do meacutedico que se caracteriza mais pela
atitude de acomodaccedilatildeo do meacutedico do que pela dominaccedilatildeo ou imposiccedilatildeo do paciente O
paciente eacute visto como um cliente que demanda uma prestaccedilatildeo de serviccedilos meacutedicos Este
modelo pode facilmente tornar-se prejudicial pois as demandas do cliente podem ser
induzidas pela miacutedia natildeo sendo reais ou pelo menos natildeo as mais adequadas ao manejo
do seu caso Esse modelo ainda pode incorrer na utilizaccedilatildeo de todo o aparato
tecnoloacutegico (sem necessidade aparente) como forma de conseguir maior nuacutemero de
clientes
A relaccedilatildeo meacutedico-paciente estaacute resumida a uma relaccedilatildeo de consumo onde uma
das partes representa e tem as informaccedilotildees sobre as doenccedilas e os tratamentos e a outra
parte eacute algueacutem disposto a consumir algo inesgotaacutevel pois sempre a sauacutede pode ser
melhorada o que eacute uma das armadilhas da atual sociedade
Nem sempre nesta relaccedilatildeo seraacute realizada a melhor abordagem para o paciente
pois mudanccedilas de haacutebito ou alimentares satildeo de difiacutecil aceitaccedilatildeo por parte dos pacientes
neste caso a escolha deste recairaacute por terapias ou medicamentos que natildeo demandem
tantos ldquosacrifiacuteciosrdquo aos pacientes mas que provavelmente natildeo teratildeo tanta eficaacutecia em
longo prazo
Uma outra criacutetica que merece ser feita eacute sobre o processo de informaccedilatildeo dado
pelo meacutedico ao paciente Como o entendimento das informaccedilotildees recebidas pelo paciente
nem sempre eacute a interpretaccedilatildeo fiel do que foi dito natildeo eacute possiacutevel estabelecer o real
entendimento dos diagnoacutesticos ou tratamentos propostos
Modelo Colegial
O Modelo Colegial eacute horizontal pois natildeo diferencia os papeacuteis do meacutedico e do
paciente no contexto da sua relaccedilatildeo O processo de tomada de decisatildeo eacute de alto
envolvimento pois todos os envolvidos num caso concreto participam de forma ativa O
meacutedico assistente ou outro profissional responsaacutevel estabelece os paracircmetros mas a
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responsabilidade pela decisatildeo eacute compartilhada entre todos os envolvidos O ideal eacute
quando a decisatildeo eacute tomada por consenso ou pelo menos por acordo Este processo
pode ser uacutetil no estabelecimento de alternativas de tratamentos de longo prazo ou em
situaccedilotildees limites nas quais o paciente ou seus familiares quando este estaacute incapacitado
para tomar decisotildees solicitam a interrupccedilatildeo ou a natildeo adoccedilatildeo de novas medidas Natildeo
existe a caracterizaccedilatildeo da autoridade do meacutedico como profissional e o poder eacute
compartilhado de forma igualitaacuteria
A maior restriccedilatildeo a este modelo eacute a perda da finalidade da relaccedilatildeo meacutedico-
paciente equiparando-a a uma simples relaccedilatildeo entre indiviacuteduos sem papeis ou funccedilotildees
especiacuteficas estabelecidas Natildeo haacute portanto preservaccedilatildeo da autoridade meacutedica detentora
de conhecimentos e habilidades especiacuteficas assumindo a responsabilidade pela tomada
de decisotildees teacutecnicas que natildeo podem ser de responsabilidade do paciente
No entanto para Schramm (2001) a informaccedilatildeo natildeo pode ser confundida com a
comunicaccedilatildeo que eacute um processo em constante construccedilatildeo e que para que a verdadeira
comunicaccedilatildeo se estabeleccedila deve-se tentar construir conjuntamente entre os agentes as
condiccedilotildees para que o projeto comunicativo surja e se realize da melhor maneira
possiacutevel
Modelo Contratualista
O Modelo Contratualista que natildeo eacute horizontal nem vertical mas dialeacutetico pois
os saberes e as decisotildees satildeo dinamicamente decididos estabelece que o meacutedico preserva
a sua autoridade enquanto detentor de conhecimentos e habilidades especiacuteficas
assumindo a responsabilidade pela tomada de decisotildees teacutecnicas O paciente tambeacutem
participa ativamente no processo de tomada de decisotildees exercendo seu poder de acordo
com o estilo de vida e os valores morais e pessoais O processo ocorre em um clima de
efetiva troca de informaccedilotildees e a tomada de decisatildeo pode ser de meacutedio envolvimento No
processo de tomada de decisatildeo de meacutedio envolvimento os meacutedicos assistentes ou
profissionais responsaacuteveis compartilham suas opccedilotildees com o paciente e outros membros
da equipe ou familiares mas preservando a sua autoridade teacutecnica A decisatildeo eacute tomada
pelo profissional levando em conta as opiniotildees restriccedilotildees e questotildees levantadas durante
a discussatildeo com os demais envolvidos Eacute o processo de tomada de decisatildeo adequado a
situaccedilotildees usuais de atendimento em sauacutede onde o paciente participa ativamente mas
natildeo existe a perda do reconhecimento da autoridade do profissional O paciente busca o
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atendimento justamente por reconhecer no profissional uma autoridade capacitada para
auxiliaacute-lo a lidar com um problema que o estaacute afligindo A tomada de decisatildeo pode ser
tambeacutem de alto envolvimento em virtude do contrato estabelecido entre as partes
Outros modelos de relacionamento
Em 1992 Ezequiel Emanuel e Linda Emanuel propuseram uma alteraccedilatildeo na
denominaccedilatildeo para dois modelos chamando o modelo sacerdotal de paternaliacutestico e o
modelo do engenheiro de informativo Natildeo se referem ao modelo colegial e subdividem
o modelo contratualista em outros dois interpretativo (meacutedio envolvimento) e
deliberativo (alto envolvimento) de acordo com o grau de autonomia do paciente
Estes autores chegam a comentar a possibilidade de um quinto modelo que seria
o modelo instrumental onde o paciente seria utilizado pelo meacutedico apenas como um
meio para atingir uma outra finalidade Datildeo como exemplo a utilizaccedilatildeo abusiva de
pacientes em projetos de pesquisa tal como o realizado em Tuskegee O Tuskegee
Study foi iniciado no Alabama nos anos trinta com negros portadores de siacutefilis dos
quais quatrocentos pacientes foram deixados sem tratamento especiacutefico - embora tal
tratamento jaacute existisse desde o advento da penicilina como terapecircutica no iniacutecio dos
anos cinquumlenta - por decisatildeo dos pesquisadores que desejavam saber a evoluccedilatildeo natural
da doenccedila Esse estudo acabou no ano de 1972 sacrificando esses quatrocentos
pacientes jaacute que o tratamento adequado com penicilina jaacute era disponiacutevel haacute muito
tempo
A decisatildeo cliacutenica
As decisotildees para diagnoacutestico ou tratamento ou seja a utilizaccedilatildeo de tecnologias
em sauacutede podem - como visto anteriormente - ser adotadas a partir de vaacuterios modelos
de relaccedilatildeo meacutedico-paciente Mas a decisatildeo em si natildeo eacute um processo somente teacutecnico de
uma ldquoneutralidaderdquo teacutecnica ou cientiacutefica
O processo de tomada de decisatildeo cliacutenica preconizado pela praacutetica meacutedica eacute
realizado com trecircs componentes
A) Pelo julgamento criterioso e imparcial dos resultados das pesquisas cliacutenicas
sintetizada e contextualizada pelas diretrizes cliacutenicas
B) Pelas preferecircncias do doente devidamente esclarecido
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C) Pelas circunstacircncias em que o doente eacute atendido o estado da doenccedila e os
recursos disponiacuteveis no local de atendimento
A vivecircncia do profissional eacute que vai permitir o ajuste fino deste processo para
que o doente tenha maior probabilidade de benefiacutecio que prejuiacutezo
Para Francisco Arauacutejo Santos (1998) o modelo para o processo de tomada de
decisatildeo em geral eacute bem definido e pode sugerir um confronto com a imparcialidade
sugerida pelo primeiro componente
Segundo este modelo as evidecircncias externas ao indiviacuteduo satildeo percebidas e
filtradas de acordo com sua estrutura emocional aonde se localizam todas as ideacuteias e
emoccedilotildees sobre as evidencias externas Este mesmo indiviacuteduo tem desejos que alteram
as proacuteprias evidecircncias de acordo com as expectativas de cada um
As evidecircncias filtradas e alteradas por estes dois sub-sistemas (as evidecircncias externas e
seu universo de desejos crenccedilas esperanccedilas) desencadeiam a seleccedilatildeo de alternativas
que serviratildeo de base para a tomada de decisatildeo e a consequumlente accedilatildeo que o indiviacuteduo iraacute
realizar Este modelo permite evidenciar que frente agraves mesmas evidecircncias diferentes
accedilotildees podem ser propostas por diferentes indiviacuteduos Estas diferenccedilas podem
estabelecer conflitos na relaccedilatildeo entre um profissional e seu paciente ou entre familiares
de uma paciente Como exemplo pode-se entender a dificuldade de um meacutedico catoacutelico
praticante e o paciente que deseja realizar uma cirurgia para anticoncepccedilatildeo definitiva
O profissional deve estar atento para identificar as diferentes crenccedilas e desejos
ou expectativas envolvidas e buscar encontrar soluccedilotildees que harmonizem estas
diferentes perspectivas e no caso disso natildeo ser possiacutevel encaminhaacute-lo a outro meacutedico
A pior alternativa eacute desconsiderar ou tentar impor um sistema de crenccedilas
pessoais para as outras pessoas envolvidas
Ferramentas na incorporaccedilatildeo de novas tecnologias
Aqui tratarei das avaliaccedilotildees econocircmicas da atenccedilatildeo a sauacutede das particularidades
do ldquomercadordquo de sauacutede e das avaliaccedilotildees sustentadas pela Medicina Baseadas em
Evidecircncias
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Economia da Sauacutede-Caracteriacutesticas econocircmicas da atenccedilatildeo aacute sauacutede
Existem algumas caracteriacutesticas econocircmicas na atenccedilatildeo agrave sauacutede bem definidas e
que descreverei em relaccedilatildeo tanto agrave oferta quanto agrave demanda aleacutem de peculiaridades que
encontramos quando se estuda pela oacutetica econocircmica Para Geraldo Biassoto o mercado
de sauacutede eacute singular em sua formaccedilatildeo gerando falhas na construccedilatildeo das curvas de oferta
e demanda que definem a produccedilatildeo social em sauacutede Os elementos constitutivos dessas
falhas satildeo a demanda natildeo se estabelece como um desejo mas como uma necessidade
decorrente da falta de sauacutede as dificuldades em limitar os benefiacutecios da atenccedilatildeo a um
indiviacuteduo a assimetria de informaccedilatildeo entre o consumidor da atenccedilatildeo meacutedica e os
provedores a incerteza envolvida tanto na necessidade de sauacutede quanto na efetividade
de um eventual tratamento(Biassoto 2001)
Demanda
A demanda por serviccedilos de sauacutede eacute geralmente feita em consequumlecircncia de uma
doenccedila Natildeo haacute portanto uma previsibilidade quanto agrave necessidade de procurar atenccedilatildeo
meacutedica ou de outro profissional de sauacutede em decorrecircncia da doenccedila
A necessidade de sauacutede surge no pensamento marxista quando este qualifica a
sauacutede como uma capacidade (de trabalhar) e a doenccedila como uma necessidade (de
cuidado e de assistecircncia Isso torna a sauacutede um bem de produccedilatildeo e a assistecircncia como
um bem de consumo (Gracia 1990) A demanda por sauacutede sob as condiccedilotildees de um
bem desejado apenas a partir da perda de um estado de boa sauacutede passou a aparecer
como necessidade
Oferta
A assistecircncia prestada pelo meacutedico se constitui em uma das atividades em que o
produto e a atividade satildeo idecircnticos Natildeo haacute certezas em relaccedilatildeo ao ldquoprodutordquo oferecido
pois mesmo que haja um conhecimento preacutevio por parte do paciente sobre a atuaccedilatildeo do
meacutedico em consultas anteriores cada demanda eacute uacutenica e decorrente de uma necessidade
diferente e essa necessidade poderaacute ser bem resolvida ou natildeo
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Existem na verdade dois produtos a relaccedilatildeo meacutedico-paciente e a recuperaccedilatildeo
do problema de sauacutede do paciente Podemos lembrar que os conhecimentos meacutedicos
mesmo dos profissionais que mais se atualizam satildeo limitados e que talvez natildeo possam
suprir as necessidades para recuperar uma nova doenccedila de um paciente
Assimetria de informaccedilotildees
A falta de conhecimento meacutedico por parte do paciente e a dificuldade do meacutedico fazer
este entender sua doenccedila ou seu tratamento configuram a chamada assimetria de
informaccedilotildees Impede portanto utilizar na plenitude as regras de economia baseadas no
mercado pois esse pressupotildee o pleno conhecimento das condiccedilotildees de oferta e procura
Sem conhecimento perfeito de todos os aspectos envolvidos na transaccedilatildeo natildeo se
pode esperar uma decisatildeo econocircmica racional
Risco moral
O problema de risco moral pode ocorrer em trecircs situaccedilotildees de contrato no
mercado de bens e serviccedilos de sauacutede na relaccedilatildeo entre os consumidores e os provedores
entre os provedores e a seguradora no caso do financiamento privado ou entre os
provedores e o governo no caso de financiamento puacuteblico e entre o setor de pesquisa e
desenvolvimento e o oacutergatildeo financiador desses serviccedilos
Na relaccedilatildeo de contrato entre consumidores e provedores existe um problema de
risco moral porque os agentes na presenccedila de seguro pleno tecircm incentivos a sobre-
utilizar os serviccedilos de sauacutede e os indiviacuteduos natildeo possuem incentivos para racionalizar a
escolha e o uso de provedores determinando excesso de utilizaccedilatildeo dos serviccedilos
meacutedicos
A seguradora incorpora este comportamento dos indiviacuteduos ao realizar o caacutelculo
dos gastos esperados elevando o valor dos precircmios de risco aqui especifiquei as
seguradoras e natildeo todos os segmentos pois a praacutetica atuarial de precificaccedilatildeo de riscos eacute
mais comum a estas apesar de um movimento em todos os segmentos da sauacutede
suplementar de aprimorar os caacutelculos atuariais
No financiamento puacuteblico o problema eacute similar pois os indiviacuteduos tecircm acesso
gratuito no ato do provimento do serviccedilo Mesmo que o governo realize o provimento
direto dos bens e serviccedilos de sauacutede atraveacutes por exemplo de hospitais puacuteblicos os
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incentivos agrave sobre-utilizaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedicos permanece porque os indiviacuteduos natildeo
tecircm consciecircncia dos custos envolvidos no provimento do serviccedilo
Um problema de risco moral pode ocorrer em trecircs situaccedilotildees de contrato no
mercado de bens e serviccedilos de sauacutede na relaccedilatildeo entre os consumidores e os provedores
entre os provedores e a seguradora no caso do financiamento privado ou entre os
provedores e o governo no caso de financiamento puacuteblico entre o setor de pesquisa e
desenvolvimento e o oacutergatildeo financiador desses serviccedilosCria-se entatildeo um estiacutemulo agrave
utilizaccedilatildeo exagerada dos serviccedilos de sauacutede pela falta de mecanismos que permitam
racionalizar a utilizaccedilatildeo e a escolha dos provedores de serviccedilos de sauacutede
Os incentivos proporcionados por haver outra fonte pagadora tanto puacuteblica
como privada e natildeo por desembolso direto do paciente estimulam os prestadores
tambeacutem a sobre-utilizar os recursos do sistema de sauacutede jaacute que a maioria recebe seus
honoraacuterios por procedimento realizado incrementando a renda auferida pelas muacuteltiplas
intervenccedilotildees realizadas
Seleccedilatildeo de risco
A seleccedilatildeo de clientes pelas operadoras de planos de sauacutede foi um dos maiores
motivos de reivindicaccedilatildeo de regulaccedilatildeo por parte dos consumidores Na seleccedilatildeo adversa
a clientela com maior potencial de utilizaccedilatildeo de serviccedilos ou eacute excluiacuteda do sistema ou
aceita pagar com mais facilidade para utilizar o sistema privado de sauacutede
Os preccedilos meacutedios aumentam pelo impacto que a grande demanda e realizaccedilatildeo
de eventos acarreta retirando do mercado indiviacuteduos mais saudaacuteveis Esses indiviacuteduos
mais saudaacuteveis saem pois natildeo querem pagar mensalidades muito altas formadas em
decorrecircncia da sobre-utilizaccedilatildeo dos serviccedilos por parte da clientela mais acometida de
doenccedilas
Avaliaccedilatildeo econocircmica proposta pela ANS
No questionaacuterio que acompanha a solicitaccedilatildeo de inclusatildeo de um novo
procedimento a ANS solicita informaccedilotildees para estimar o impacto financeiro dessa nova
incorporaccedilatildeo
Eacute solicitado identificar estimar e valorar os recursos utilizados no procedimento
tanto a aquisiccedilatildeo de equipamento se necessaacuterio como do espaccedilo fiacutesico para desenvolver
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o procedimento se houver necessidade de alteraccedilotildees da planta fiacutesica entre outras para
poder calcular corretamente o custo e implantaccedilatildeo Aleacutem disso eacute solicitado apresentar a
melhor estimativa de custos incorridos com a realizaccedilatildeo do procedimento natildeo soacute o
custo atual como tambeacutem se haacute necessidade de reciclagem de pessoal do equipamento
etc e quanto isso iraacute custar Na avaliaccedilatildeo econocircmica entra a expectativa de capacidade
instalada disponibilidade do procedimento no territoacuterio nacional natildeo soacute pelas possiacuteveis
economias de escala como tambeacutem para evitar a incorporaccedilatildeo de procedimentos
somente disponiacuteveis em uma ou duas cidades do paiacutes quando eacute solicitado se
demonstrar a necessidade e propriedade de disponibilidade do procedimento nas
diversas regiotildees ou justificativas para a indisponibilidade do mesmo
Medicina Baseada em Evidecircncias
A Medicina Baseada em Evidencias utiliza as informaccedilotildees geradas pelas pesquisas
cliacutenicas de boa qualidade para orientar o meacutedico no processo de tomada de decisatildeo Este
conceito foi desenvolvido pelo Evidence Based Medicine Working Group em 1992 As
pesquisas cliacutenicas podem ser as primaacuterias (por exemplo estudos de acuraacutecia ensaios
cliacutenicos aleatoacuterios estudos de coortes) e as secundaacuterias (por exemplo revisotildees
sistemaacuteticas estudos de anaacutelise econocircmica) As revisotildees sistemaacuteticas podem ser
utilizadas atualmente como substitutos agraves revisotildees descritivas O volume de publicaccedilotildees
meacutedicas na metade final do seacuteculoXX estimados em mais de 2 milhotildees de artigos
cientiacuteficos por ano tornaram o acompanhamento de pesquisa primaacuteria um feito
impossiacutevel A medicina baseada em evidecircncias seria a utilizaccedilatildeo racional e judiciosa da
melhor evidecircncia cientiacutefica disponiacutevel para se tomar decisotildees sobre cuidados aos
pacientes Ou o processo de sempre descobrir avaliar e encontrar resultados de
investigaccedilatildeo como base para as decisotildees clinicas
A revisatildeo sistemaacutetica da literatura constitui um meacutetodo moderno para a
avaliaccedilatildeo simultacircnea de um conjunto de dados Embora possa ser aplicada em vaacuterias
aacutereas da Medicina ou Biologia a revisatildeo sistemaacutetica eacute mais frequumlentemente utilizada
para se obter provas cientiacuteficas de intervenccedilotildees na sauacutede
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Avaliaccedilatildeo cientiacutefica solicitada pela ANS
O Instrumento de Avaliaccedilatildeo para inclusatildeo de novos procedimentos proposto
pela ANS solicita uma coacutepia das cinco publicaccedilotildees consideradas pelos proponentes
como de maior relevacircncia cientiacutefica (e tidas como cientificamente vaacutelidas) e que
justifiquem esta submissatildeo e que devem ser anexadas na iacutentegra a esta proposta Aleacutem
de anexar as coacutepias das cinco publicaccedilotildees todos os artigos pertinentes ao procedimento
proposto devem ser referenciados
Torna-se necessaacuterio portanto conhecer os efeitos decorrentes do uso das
tecnologias em sauacutede (seguranccedila risco eficaacutecia efetividade custo e impacto) no
sentido de estabelecer recomendaccedilotildees sobre o que se deve ou natildeo utilizar e o que se
deve ou natildeo financiar
Categorias e componentes dos novos procedimentos
Na praacutetica cliacutenica quatro situaccedilotildees baacutesicas sempre se repetem estabelecer o
diagnoacutestico formular o tratamento definir o prognoacutestico promover a prevenccedilatildeo Cada
uma dessas situaccedilotildees compreende cinco componentes especiacuteficos 1) acesso agrave
informaccedilatildeo 2) avaliaccedilatildeo criacutetica (ou melhor da qualidade) da literatura 3) principais
desenhos de pesquisa cliacutenica 4) meacutetodos estatiacutesticos 5) planejamento de pesquisas
cliacutenicas
Em cada uma dessas situaccedilotildees baacutesicas eacute necessaacuterio saber acessar a informaccedilatildeo
avaliar a literatura entender as limitaccedilotildees (vantagens e desvantagens) de cada desenho
de estudo os meacutetodos estatiacutesticos envolvidos com a situaccedilatildeo cliacutenica e como planejar
pesquisas para que seus resultados sejam vaacutelidos
No momento em que as informaccedilotildees dessas quatro situaccedilotildees baacutesicas satildeo
sintetizadas incorporando a experiecircncia cliacutenica acumulada elas podem ser
transformadas em recomendaccedilotildees ou diretrizes cliacutenicas (practical guidelines) As
diretrizes cliacutenicas sintetizam de forma sistemaacutetica o conhecimento que temos sobre
uma doenccedila servindo de orientaccedilatildeo de como realizar o procedimento
Em virtude da produccedilatildeo contiacutenua de informaccedilotildees devem existir estrateacutegias de
atualizaccedilatildeo e de aprimoramento dessas diretrizes para que elas cumpram seu papel Para
que uma diretriz cliacutenica seja efetiva sua disseminaccedilatildeo e implementaccedilatildeo devem ser
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vigorosamente perseguidas sob a pena de ver o tempo a energia e os custos devotados
para o seu desenvolvimento desperdiccedilados e o potencial benefiacutecio para os doentes
perdido
A implementaccedilatildeo significa que as diretrizes seratildeo efetivamente utilizadas no
processo de tomada de decisatildeo cliacutenica servindo de respaldo para todo o sistema de
sauacutede na alocaccedilatildeo de recursos Em relaccedilatildeo agrave comprovaccedilatildeo cientiacutefica do novo
procedimento eacute solicitado descrever e apresentar as evidecircncias cientificamente vaacutelidas
que justificam a solicitaccedilatildeo para inclusatildeo e ou exclusatildeo do procedimento proposto No
caso de recomendaccedilatildeo para a exclusatildeo de procedimento apresentar as evidecircncias de
equivalecircncia que validem e justifiquem a substituiccedilatildeo
Solicitaccedilatildeo de Indicaccedilotildees e populaccedilatildeo alvo para o procedimento pela ANS
Na proposta elaborada na ANS solicita-se tendo por base a populaccedilatildeo brasileira
descrever as caracteriacutesticas (demograficamente por sexo etnia idade) socialmente
(escolaridade profissatildeo etc) e clinicamente a populaccedilatildeo que seraacute beneficiada com o
procedimento o grupo sujeito ao problema de sauacutede que seraacute beneficiado com o
procedimento e o grupo sujeito ao mesmo problema que natildeo seraacute por razotildees teacutecnicas
beneficiado com o procedimento Aleacutem desses criteacuterios deve-se descrever a populaccedilatildeo
para a qual o procedimento estaacute contra-indicado e quando aplicaacutevel subdividir as
contra-indicaccedilotildees em absolutas e relativas
Para melhor avaliar as possibilidades diagnoacutesticas ou terapecircuticas vigentes eacute
solicitado descrever as intervenccedilotildees alternativas existentes e disponiacuteveis no sistema
sauacutede com a mesma finalidade e mesma populaccedilatildeo alvo do procedimento proposto
(opccedilotildees vigentes e disponiacuteveis) e apresentar a avaliaccedilatildeo e recomendaccedilatildeo ou natildeo para a
exclusatildeo do(s) procedimento(s) alternativos jaacute disponiacuteveis caso o procedimento
proposto seja incluiacutedo
A seguir deve-se informar quais os profissionais diretamente envolvidos no
procedimento e da equipe teacutecnica de suporte para sua implementaccedilatildeo identificando
quem faraacute a capacitaccedilatildeo ou treinamento e quem conferiraacute a habilitaccedilatildeo necessaacuteria aos
profissionais que eacute hoje uma das maiores fontes de solicitaccedilatildeo de esclarecimentos junto
agrave ANS Como jaacute escrito os novos procedimentos e as tecnologias recentemente
desenvolvidas podem apresentar riscose para poder estimar essas situaccedilotildees eacute necessaacuterio
para o proponente descrever os potenciais riscos e ou efeitos adversos (probabilidade de
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eventos adversos e indesejaacuteveis) decorrentes do procedimento para a populaccedilatildeo alvo
para o profissional da sauacutede e para o meio ambiente
Eacute ainda bem frisado que devem apresentar aspectos bioeacuteticos de interesse de
modo a resguardar a populaccedilatildeo de atos processos e produtos nocivos agrave sauacutede ou
prejudiciais agrave sociedade atendendo aos preceitos fundamentais da Bioeacutetica e da Eacutetica
Meacutedica
Pelo exposto no Instrumento de Avaliaccedilatildeo procura-se atraveacutes das informaccedilotildees se
a inovaccedilatildeo eacute de fato uma novidade ou eacute um aperfeiccediloamento Pontos a se considerar os
positivos satildeo melhoria na qualidade de vida Impacto positivo em relaccedilatildeo agrave sobrevida
uma diminuiccedilatildeo do custo da doenccedila a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees ou porque substitui
uma tecnologia mais cara Os pontos negativos a serem considerados se aumenta o
consumo de outras tecnologias ou se propicia um uso generalizado e indiscriminado da
tecnologia
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Capiacutetulo 4
INCORPORACcedilAtildeO DE PROCEDIMENTOS ACRIacuteTICA OU ORDENADA
Consideraccedilotildees bioeacuteticas das ferramentas de avaliaccedilatildeo
Na visatildeo de Alburquerque e Cassiolato (2000) um diagnoacutestico preliminar que
busque articular a discussatildeo acerca do estaacutegio de construccedilatildeo do sistema de inovaccedilatildeo no
setor e os incentivos oferecidos pelo sistema de sauacutede sobre o progresso tecnoloacutegico
apresenta indiacutecios de absorccedilatildeo passiva e desordenada de inovaccedilotildees produzidas nos
paiacuteses mais avanccedilados
Acreditamos que isso deva ser revertido Para a inversatildeo desse quadro na
busca de um processo de absorccedilatildeo ativa e ordenada que permita agrave Sauacutede Suplementar
uma busca efetiva do seu objetivo maior ndash a produccedilatildeo de cuidados de sauacutede - devemos
analisar e ordenar a incorporaccedilatildeo de novos procedimentos meacutedicos auxiliados pelas
avaliaccedilotildees Ativa pela avaliaccedilatildeo criacutetica das tecnologias e pelo estiacutemulo agrave produccedilatildeo de
tecnologias em sauacutede Ordenada pela incorporaccedilatildeo de procedimentos com evidecircncias
de efetividade e adequadas agraves necessidades da populaccedilatildeo pela manutenccedilatildeo da
autonomia pelos criteacuterios de beneficecircncia e que atendam a justiccedila distributiva
O incentivo agrave utilizaccedilatildeo de novos procedimentos por parte dos prestadores e da
populaccedilatildeo que prefere produtos tecnoloacutegicos agraves mudanccedilas de haacutebitos de vida que
poderiam dar resultados melhores em longo prazo quando confrontados com o aumento
na contraprestaccedilatildeo pecuniaacuteria que desta incorporaccedilatildeo advecircm cria a necessidade de uma
avaliaccedilatildeo criteriosa por parte da agecircncia reguladora Com efeito em determinados
casos um excelente procedimento que via de regra favoreceria poucos indiviacuteduos
pode ter um custo financeiro maior daquele que visa beneficiar uma maior parcela da
populaccedilatildeo no sentido de um maior bem-estar da populaccedilatildeo como um todo
Os avanccedilos da tecnologia tecircm propiciado o desenvolvimento de equipamentos e
procedimentos progressivamente mais performantes que teriam trazido em sua maioria
inequiacutevocos benefiacutecios para os pacientes Por outro lado frequumlentemente o avanccedilo
tecnoloacutegico traz consigo problemas eacuteticos tanto em relaccedilatildeo ao quando realizar assim
como em quem realizaacute-lo Como na maioria das vezes estamos tratando de
procedimentos complexos eacute inevitaacutevel que eles se tornem ldquocarosrdquo para quem paga
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Se um procedimento for muito caro como por exemplo a utilizaccedilatildeo de um
coraccedilatildeo artificial que custa 250000 doacutelares a contraprestaccedilatildeo pecuniaacuteria aumentaraacute de
forma tal que poucas pessoas ou empresas manteratildeo a contrataccedilatildeo de planos de sauacutede
levando a um maior volume de usuaacuterios ao SUS impacto esse que teraacute reflexos no
acesso e utilizaccedilatildeo do proacuteprio SUS
Neste sentido estes avanccedilos nos remetem para uma discussatildeo tambeacutem relevante
do ponto de vista coletivo relativa ao princiacutepio da justiccedila e sua aplicaccedilatildeo na alocaccedilatildeo de
recursos escassos na aacuterea da sauacutede Cabe aqui lembrar as palavras do Dr Jacob
Kligerman citando Neymark publicada na Revista Brasileira de Cancerologia
(Kligerman 2001 242) Em relaccedilatildeo ao desejo dos seres humanos de satisfazer as suas
necessidades os recursos em qualquer sociedade mesmo as mais ricas satildeo finitos Vez
que esses recursos natildeo podem ser utilizados para diferentes accedilotildees ao mesmo tempo eacute
necessaacuterio ESCOLHER entre os usos possiacuteveis para eles Mas no uso de uma certa
parcela de recursos para uma accedilatildeo particular haacute de se escolher ao mesmo tempo que
necessidades seratildeo atendidas e que outras natildeo o seratildeo O conceito central de custo
implica assim no de que a OPORTUNIDADE DO CUSTO de uma accedilatildeo eacute a utilidade
ou satisfaccedilatildeo que poderia ser obtida pelo emprego dos mesmos recursos em outras accedilotildees
ou propoacutesitos Isso faz da avaliaccedilatildeo econocircmica a ciecircncia da escolhardquo
Temos de decidir queremos prevenir e detectar doenccedilas e incluir um maior
nuacutemero de indiviacuteduos diagnosticando-os e tratando-os adequadamente com a melhor
relaccedilatildeo benefiacuteciocusto estabelecida ou queremos com os mesmos recursos continuar
tratando ldquofutilmenterdquo (o conceito de futilidade para Drabe e Coulehan eacute o de um
tratamento que se sabe que natildeo traraacute benefiacutecios e que por isso viola o princiacutepio da
beneficecircncia Drane e Coulehan 1993) um nuacutemero bem menor de indiviacuteduos Vemos
portanto que se por um lado eacute indispensaacutevel a avaliaccedilatildeo de custos e a validaccedilatildeo
cientiacutefica das novas tecnologias por outro lado isso natildeo garante per se uma loacutegica de
incorporaccedilatildeo prima facie beneacutefica ao bem-estar da coletividade
No trabalho que trata de equumlidade e avaliaccedilatildeo econocircmica dos cuidados agrave sauacutede
Sassi et al (20019) nos dizem que ldquoem particular muita atenccedilatildeo tem sido dada nos
uacuteltimos anos agrave limitada habilidade das anaacutelises de custo-efetividade e custo-benefiacutecio
para refletir sobre valores sociais Com efeito apesar de terem sido desenvolvidas como
ferramentas normativas as avaliaccedilotildees econocircmicas tendem a levar os tomadores de
decisatildeo agrave maximizaccedilatildeo de ganhos dentro dos recursos escassos sem ver qual eacute a
populaccedilatildeo que possa se beneficiar da nova aquisiccedilatildeo ou que possa ser prejudicada por
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essa intervenccedilatildeordquo Vemos entatildeo que as avaliaccedilotildees natildeo podem negligenciar a questatildeo
da justiccedila distributiva no momento de decidir quais novos procedimentos seratildeo
incluiacutedos para cobertura obrigatoacuteria
Quando se pensa em incorporaccedilatildeo de tecnologias meacutedicas deve-se atentar para o
fato de que muitas vezes a sauacutede de um indiviacuteduo depende da boa sauacutede dos demais As
implicaccedilotildees da sauacutede de um indiviacuteduo extrapolar esse mesmo indiviacuteduo como por
exemplo numa epidemia ou nas campanhas de vacinaccedilatildeo satildeo chamadas em economia
de externalidades A presenccedila de externalidades reforccedila a abordagem do ponto de vista
coletivo e torna relevante uma abordagem epidemioloacutegica e distributiva para a questatildeo
de coberturas obrigatoacuterias pelos planos de sauacutede
Pode se argumentar a partir do conceito de externalidades em prol de
estrateacutegias de focalizaccedilatildeo para os indiviacuteduos com maior nuacutemero de necessidades e que
podem produzir impactos universais mesmo que seja na sauacutede suplementar
Para Schramm (2000) eacute uma questatildeo relevante a alocaccedilatildeo de maneira justa dos
recursos disponiacuteveis devido agrave atual vigecircncia de uma ldquocultura dos limitesrdquo que na sauacutede
suplementar estaacute vinculada agrave capacidade de pagar dos beneficiaacuterios pois algumas
demandas seratildeo atendidas e outras natildeo devendo-se escolher entre poliacuteticas de
ldquouniversalizaccedilatildeordquo que de fato natildeo poderatildeo atender a todas as demandas de todos os
beneficiaacuterios e poliacuteticas de ldquofocalizaccedilatildeordquo ou seja capazes de garantir o que e para
quem
No entanto a praacutetica meacutedica se caracteriza atualmente por um incremento do
uso de tecnologias e biotecnologias meacutedicas que priorizam o uso de equipamentos Esta
praacutetica melhorou certamente a rotina diagnoacutestica e terapecircutica como se pode constatar
pela rapidez atual nos diagnoacutesticos e na precisatildeo alcanccedilada Com efeito meacutetodos
ciruacutergicos quando realizados por videolaparoscopia com o auxiacutelio da roboacutetica ou com
microscoacutepios ciruacutergicos permitem tratamentos impensaacuteveis vinte anos atraacutes
Encontramos no nosso dia a dia na ANS demandas de prestadores Ministeacuterio
Puacuteblico e consumidores sinalizando uma ldquoacircnsiardquo pela incorporaccedilatildeo de novas
tecnologias antes mesmo de terem sido corretamente avaliadas Essa praacutetica de
incorporaccedilatildeo coloca em risco a Sociedade e sobrecarrega o sistema de sauacutede com
custos moralmente inaceitaacuteveis aleacutem de tornar mais difiacutecil a retirada daquelas que natildeo
se mostrarem efetivas ou sem uma relaccedilatildeo custo-efetividade favoraacutevel
Eacute eticamente discutiacutevel aplicar recursos gerados pelos proacuteprios beneficiaacuterios
para o uso de tecnologias ainda natildeo efetivamente reconhecidas ou que natildeo tenham
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eficaacutecia comprovada em nosso meio Em suma para gerar um sistema sanitaacuterio com
justiccedila natildeo devemos soacute ter respeito aos princiacutepios morais ndash como podem ser os
princiacutepios de beneficecircncia e de natildeo maleficecircncia quase sempre invocados para o uso de
tais tecnologias - mas tambeacutem estender ao maacuteximo as boas consequumlecircncias de nossos
atos isto eacute que possam beneficiar em princiacutepio a todos e respeitando assim o princiacutepio
de justiccedila mas enfocado a partir de um caacutelculo de probabilidade das consequumlecircncias
Existe ainda um relativo risco pelo uso do aparato tecnoloacutegico como por
exemplo quando se valoriza mais o resultado de um exame diagnoacutestico que o proacuteprio
paciente ou seus familiares ou seja quando se restringe a produccedilatildeo em sauacutede aos
exames e tratamentos sem alcanccedilar o paciente como um todo restringindo o campo de
atuaccedilatildeo agrave sala do consultoacuterio ou ao ambiente hospitalar
Na relaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede com os pacientes o que importa eacute a
relevacircncia do outro sujeito ou seja eacute a importacircncia do outro para o eu ou o do
ldquodiferenterdquo para o ldquosi mesmordquo Em suma eacute preciso deixar aflorar as necessidades do
outro-paciente natildeo encobri-las pelo uso do aparato tecnoloacutegico e utilizar com criteacuterios
baseados em evidecircncias ou no proacuteprio discernimento a melhor investigaccedilatildeo e
terapecircutica para aquele paciente especiacutefico objeto de nossos cuidados
Analisando a incorporaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo desordenada de tecnologias em sauacutede
encontramos a medicina defensiva praacutetica que se disseminou nos Estados Unidos e que
aqui jaacute causa modificaccedilotildees na conduta dos meacutedicos A referida medicina defensiva
contribui para um maior distanciamento entre o meacutedico e seu paciente ao propor que
todo paciente eacute um eventual queixoso e que todos os recursos (nem sempre necessaacuterios)
devam ser utilizados para diminuir as possibilidades de uma accedilatildeo judicial contra o
meacutedico ou a instituiccedilatildeo que presta o serviccedilo
Ao efetivar uma relaccedilatildeo meacutedico-paciente de modelo contratualista eacute preciso
estar atento ao diaacutelogo entre os agentes A comunicaccedilatildeo no seu processo de construccedilatildeo
a cada momento entendido como ldquodiaacutelogo entre subjetividades que fazem a experiecircncia
do muacutetuo reconhecimento no autoconhecimento de ser simultaneamente si mesmas e
seres para outros seresrdquo Schramm (200127)
A comunicaccedilatildeo pode e deve ser entendida e utilizada para propiciar uma
incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica mais ordenada e fundamentada nas necessidades de sauacutede e
natildeo no mais ldquomodernordquo procedimento disponiacutevel Para Birman (1999) a solidariedade eacute
o correlato de relaccedilotildees humanas fundamentadas na alteridade necessitando que um
sujeito reconheccedila o outro na diferenccedila e singularidade
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Estudos realizados principalmente nos Estados Unidos sobre coberturas
obrigatoacuterias por planos de sauacutede verificaram que planos de sauacutede com coberturas mais
generosas tendem a estimular o uso de incorporaccedilotildees tecnoloacutegicas encorajando o
investimento em tecnologias caras e quando uma tecnologia for de fato desenvolvida
existe uma pressatildeo para ter cobertura pelo seguro Devemos indagar entatildeo se esse
investimento em tecnologias caras eacute realizado por ser do interesse da populaccedilatildeo
assistida ou como mero chamariz para vender mais planos de sauacutede ou gerar mais renda
para os prestadores que efetuam o procedimento
Com efeito o momento que vivemos hoje com custos assistenciais altos e num
crescendo associado a restriccedilotildees orccedilamentaacuterias individuais e empresariais reforccedila a
necessidade de uma avaliaccedilatildeo eacutetica das incorporaccedilotildees de novos procedimentos
permitindo recuperar a sauacutede ou protege-la de maneira eficiente
Anaacutelise da avaliaccedilatildeo das tecnologias em sauacutede
Diferentes avaliaccedilotildees satildeo analisadas a seguir dentro da perspectiva de que uma
criacutetica e ordenaccedilatildeo no processo de incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica garantiratildeo ou pelo menos
melhoraraacute a qualidade do modelo assistencial da sauacutede suplementar
Olhar criacutetico da avaliaccedilatildeo econocircmica das accedilotildees de sauacutede
Conforme Sen (1999) para se chegar a uma avaliaccedilatildeo global do status eacutetico de
uma atividade (e aiacute podemos incluir a avaliaccedilatildeo de novas tecnologias) eacute necessaacuterio
considerar seu papel instrumental e as consequumlecircncias que essa atividade pode ter
Algumas vezes eacute evidente se uma nova tecnologia diminuiraacute os custos do
tratamento de uma doenccedila em particular como a vacina contra a poacutelio em 1950 As
vacinas virtualmente eliminaram uma doenccedila e colocaram em desuso uma tecnologia de
alto custo o pulmatildeo de accedilo Entretanto geralmente natildeo fica clara a associaccedilatildeo entre
novas tecnologias e reduccedilatildeo de custos O efeito da tecnologia sobre custos por caso
tratado de alguma doenccedila natildeo eacute a mesma coisa do que o efeito sobre o custo total do
tratamento da doenccedila
Natildeo eacute incomum ver uma situaccedilatildeo em que a quantidade de pessoas submetidas a
tratamentos por uma nova tecnologia - por exemplo a artroscopia ciruacutergica de joelho -
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aumente tanto que o total dos gastos para tratar determinada doenccedila cresccedila
enormemente mesmo que o custo por paciente tratado diminua O nuacutemero de pessoas
que ldquorequeremrdquo tratamento com uma nova tecnologia ou que pelo menos seriam
beneficiadas por ela - como no caso da poacutelio - fica claro Por outro lado esta decisatildeo
fica difiacutecil quando se trata da artroscopia ciruacutergica ou do uso da ressonacircncia magneacutetica
visto que uma nova tecnologia pode custar menos por paciente poreacutem mais na soma
total de casos
Inicialmente a metodologia utilizada era a anaacutelise custo-benefiacutecio Essa
metodologia se mostrou insuficiente ou mesmo inapropriada pois eacute difiacutecil o caacutelculo
dos custos que envolvam gastos indiretos tais como dias de trabalho perdidos por donas
de casa assim como estimar os custos que se diluem pelo sistema como os gastos com
a atenccedilatildeo primaacuteria ou os programas de prevenccedilatildeo frente a tratamentos que demandam
atenccedilatildeo secundaacuteria ou terciaacuteria
Aliada agraves dificuldades de quantificar os custos o caacutelculo dos benefiacutecios eacute ainda
mais difiacutecil pois dar preccedilo agrave recomposiccedilatildeo das condiccedilotildees de vida estabelecer
gradientes da autonomia adquirida pelo paciente depois de determinado procedimento
eacute extremamente complexo Em geral a variaacutevel flexiacutevel eacute o custo medido em termos
monetaacuterios contra resultados esperados previamente fixados
Vale notar no entanto que como decorrecircncia do abandono do enfoque
monetaacuterio a anaacutelise de custo-efetividade eacute adequada para comparar objetivos
semelhantes mas impotente para cotejar programas com diferentes finalidades
As dificuldades de comparaccedilotildees interprogramas de sauacutede postas para a anaacutelise
de custo-efetividade deram lugar a novas tentativas de formulaccedilatildeo de unidades siacutentese
que natildeo fossem a forma monetaacuteria jaacute abolida na transiccedilatildeo da anaacutelise de custo-benefiacutecio
para a anaacutelise de custo-efetividade
A inovaccedilatildeo foi a tentativa de mensuraccedilatildeo da efetividade em QALY (quality-
adjusted life years) A noccedilatildeo baacutesica eacute de que eacute possiacutevel estabelecer um ranking de
situaccedilotildees de sauacutede perfeita e a morte A escala eacute montada atraveacutes de descontos relativos
ao sofrimento envolvido em diferentes formas de doenccedilas Elementos como as taxas de
mortalidade de pacientes submetidos a distintos tratamentos e a expectativa de
sobrevida satildeo incorporados agrave anaacutelise O custo da intervenccedilatildeo meacutedica eacute comparado ao
final com a qualidade ajustada de vida proporcionada de modo a fornecer em valores
monetaacuterios o excedente de benefiacutecios em relaccedilatildeo aos custos da intervenccedilatildeo ou de cada
tipo de intervenccedilatildeo
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Consideraccedilotildees sobre a Medicina Baseada em Evidecircncias
A Medicina Baseada em Evidencias utiliza as informaccedilotildees geradas pelas
pesquisas cliacutenicas de boa qualidade para orientar o meacutedico no processo de tomada de
decisatildeo
Significa assim o emprego do que se depreende melhor dos resultados
cientiacuteficos disponiacuteveis procedentes da pesquisa e da investigaccedilatildeo e natildeo do que possam
dispor as teorias fisiopatoloacutegicas e a autoridade ou a experiecircncia individual
Natildeo eacute raro que apoacutes exaustiva procura na literatura meacutedica natildeo se encontre
qualquer ensaio cliacutenico para dar suporte a uma determinada terapia que vem sendo
utilizada na praacutetica haacute deacutecadas agraves vezes haacute milecircnios Portanto nesta situaccedilatildeo natildeo haacute
dados suficientes para a realizaccedilatildeo de uma meta-anaacutelise (natildeo haacute dados para se agrupar)
e o resultado seraacute uma revisatildeo sistemaacutetica sem meta-anaacutelise natildeo havendo entatildeo
evidecircncias para orientar a decisatildeo meacutedica Como eacute muito possiacutevel tambeacutem que
diferentes artigos tragam conclusotildees contraditoacuterias natildeo permitindo conclusatildeo
Enquanto a praacutetica meacutedica se baseia natildeo soacute em demonstraccedilotildees de valor
cientiacutefico mas tambeacutem no bom resultado obtido em situaccedilotildees semelhantes pelo meacutedico
assistente a introduccedilatildeo de novas tecnologias sem nenhuma evidencia cientiacutefica eacute muito
questionaacutevel
Desta forma o conceito de medicina baseada em evidecircncias condiciona-se pelo
fato de que as decisotildees cliacutenicas e os cuidados de sauacutede devam estar baseados nas
evidecircncias atuais que chegam da publicaccedilatildeo cientiacutefica especializada em estudos e
trabalhos e que possam ser criticamente avaliados e recomendados Ou seja que a
aplicaccedilatildeo dos meios e meacutetodos meacutedicos deva se concentrar na informaccedilatildeo obtida na
literatura ldquocientificamente vaacutelida e relevanterdquo com implicaccedilatildeo direta para a praacutetica
meacutedica dos cuidados de sauacutede Isto redunda necessariamente na busca incessante da
localizaccedilatildeo da ldquoinformaccedilatildeo precisardquo na validaccedilatildeo das terapecircuticas pela revisatildeo
sistemaacutetica da literatura
Como diz Genival Veloso de Franccedila ldquopor outro lado definir evidecircncia em
medicina como dados e informaccedilotildees que comprovam achados e suportam opiniotildees isto
natildeo eacute o bastante para oferecer a seguranccedila que se espera Como qualificar uma medicina
que se diz evidente racional e cientiacutefica quando ela depende tatildeo-soacute de percentuais
levantados em dados estatiacutesticos E o que fazer por exemplo quando se sabe que haacute
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toacutepicos da medicina praacutetica para os quais natildeo se conta com nenhuma evidecircncia
convincenterdquo (Franccedila 2003)
No complexo exerciacutecio da arte meacutedica haacute trecircs niacuteveis de incertezas que natildeo
podem ser omitidos numa anaacutelise como esta a primeira seria relativa ao proacuteprio
paciente quando se sabe que as pessoas satildeo tatildeo diferentes em seus aspectos fiacutesicos e
emocionais como desiguais satildeo os seus destinos o segundo refere-se agraves duacutevidas que se
originam no domiacutenio de tantos meios tecnoloacutegicos e condutas recomendadas que
podem estar ateacute em conflito entre si e que agraves vezes parecem sugerir a existecircncia natildeo
apenas de uma medicina mas de muitas e por fim a proacutepria postura do meacutedico
baseada em suas convicccedilotildees experiecircncias cultura e ateacute mesmo em suas habilidades
pessoais
De acordo com editorial do British Medical Journal de 1998 os testes
controlados representam para alguns o mais importante desenvolvimento da medicina
deste seacuteculo sendo vistos como ferramentas de grande ajuda para tirar da praacutetica
meacutedica o sentido da subjetividade Entretanto conforme o editorial vieram junto com
muitas deficiecircncias como por exemplo os testes satildeo geralmente muito pequenos muito
curtos de qualidade pobre e pobremente apresentados aleacutem de endereccedilarem a questatildeo
errada Inadequaccedilotildees metodoloacutegicas distorcem os resultados Poucos testes incluem
medidas adequadas de qualidade de vida Os dados quanto aos custos satildeo pobremente
apresentados Os aspectos eacuteticos dos testes satildeo frequumlentemente negligenciados O ponto
de vista dos pacientes natildeo eacute analisado ou eacute esquecido e participantes nos testes
frequumlentemente tecircm um limitado entendimento do que estaacute acontecendo Testes
usualmente satildeo pobremente administrados (BMJ 1998 618) Outro editorial do
British Medical Journal (Farrell 1998) diz que em teoria a agregaccedilatildeo de dados de
muacuteltiplos testes deveria aumentar a precisatildeo e exatidatildeo de qualquer resultado
combinado Mas a combinaccedilatildeo de dados requer um ato de feacute presume-se que as
diferenccedilas entre estudos satildeo primariamente devidas ao acaso
De fato as diferenccedilas ou a extensatildeo dos efeitos do tratamento podem ser
causadas por outros fatores incluindo sutis diferenccedilas nos tratamentos nas populaccedilotildees
na medida dos resultados nos projetos de estudo e na qualidade do estudo
Consequumlentemente a meta-anaacutelise pode gerar resultados enganosos por ignorar
significativas heterogeneidades entre estudos fixando os preconceitos em estudos
individuais e introduzindo mais preconceitos atraveacutes do processo de estudos de
descobertas e na seleccedilatildeo de resultados a serem combinados
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CONCLUSOtildeES
Para melhor representar o que considero adequado na prestaccedilatildeo de atendimento
com uma oacutetima alocaccedilatildeo de recursos que permitam a incorporaccedilatildeo de novos
procedimentos em sauacutede que trabalhem em prol da sauacutede da populaccedilatildeo assistida pelos
planos de sauacutede retomarei a Carta de Princiacutepios comentando os pontos de acordo com
o objetivo desta dissertaccedilatildeo
1 - O princiacutepio da primazia do bem-estar dos pacientes
Este princiacutepio se baseia na dedicaccedilatildeo em servir aos interesses dos pacientes O
altruiacutesmo contribui para a confianccedila central em relaccedilatildeo paciente-profissional de sauacutede
As forccedilas do mercado as pressotildees da sociedade e exigecircncias administrativas natildeo devem
sobrepujar este princiacutepio
Entender a importacircncia e as necessidades do outro a preocupaccedilatildeo do eu com o
outro entendendo que na relaccedilatildeo entre meacutedico e paciente a construccedilatildeo de um
relacionamento entre os indiviacuteduos pode dar mais resultados em alguns casos do que
seria normalmente esperado Para Kant o agir humano deveraacute ser regido de tal forma
que trate a humanidade na sua pessoa ou na pessoa de outrem sempre como um fim e
nunca apenas como um meio Isto significa mesmo que a um niacutevel muito superficial
que temos o dever estrito de beneficecircncia com as outras pessoas temos de lutar para
promover o seu bem-estar temos de respeitar os seus direitos evitar fazer-lhes mal e
em geral empenhar-nos tanto quanto possiacutevel em promover a realizaccedilatildeo dos fins dos
outros Para o referido autor os seres humanos tecircm um valor intriacutenseco isto eacute uma
dignidade porque satildeo agentes racionais ou seja agentes livres com capacidade para
tomar as suas proacuteprias decisotildees estabelecer os seus proacuteprios objetivos e guiar a sua
conduta pela razatildeo
Em suma eacute preciso deixar aflorar as necessidades do outro-paciente natildeo
encobri-las pelo uso do aparato tecnoloacutegico e utilizar com criteacuterios baseados em
evidecircncias ou no proacuteprio discernimento a melhor investigaccedilatildeo e terapecircutica para
aquele paciente especiacutefico objeto de nossos cuidados A praacutetica meacutedica se fundamenta
atualmente num incremento do uso de tecnologias e biotecnologias meacutedicas baseadas
no uso de equipamentos Esta praacutetica certamente melhorou a rotina diagnoacutestica e
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terapecircutica como se pode constatar pela rapidez atual nos diagnoacutesticos e na precisatildeo
alcanccedilada
Existe todavia um relativo risco no uso do aparato tecnoloacutegico como por
exemplo quando se valoriza mais o resultado de um exame diagnoacutestico que o proacuteprio
paciente ou seus familiares ou seja quando se restringe a produccedilatildeo em sauacutede aos
exames e tratamentos sem alcanccedilar o paciente como um todo restringindo o campo de
atuaccedilatildeo agrave sala do consultoacuterio ou ao ambiente hospitalar
2 - O princiacutepio da autonomia dos pacientes
Os meacutedicos e demais profissionais da sauacutede devem respeitar a autonomia dos
pacientes sendo honestos com os seus pacientes e capacitando-os para tomarem
decisotildees fundamentadas em relaccedilatildeo ao seu tratamento O paciente tambeacutem participa
ativamente no processo de tomada de decisotildees exercendo seu poder de acordo com o
estilo de vida e os valores morais e pessoais O processo ocorre em um clima de efetiva
troca de informaccedilotildees As decisotildees do pacientes devem ser prioridades contanto que
sejam dentro dos padrotildees eacuteticos e natildeo conduzam a um tratamento inadequado O
profissional deve estar atento para identificar as diferentes crenccedilas e desejos ou
expectativas envolvidas e buscar encontrar soluccedilotildees que harmonizem estas diferentes
perspectivas A comunicaccedilatildeo no seu processo de construccedilatildeo a cada momento
entendido como ldquodiaacutelogo entre subjetividades que fazem a experiecircncia do muacutetuo
reconhecimento no autoconhecimento de ser simultaneamente si mesmas e seres para
outros seresrdquo (Schramm 2001) pode e deve ser entendida e utilizada para propiciar uma
incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica mais ordenada e fundamentada nas necessidades de sauacutede e
natildeo no mais ldquomodernordquo procedimento disponiacutevel permitindo um modelo de assistecircncia
mais eficiente
3 - O princiacutepio da justiccedila social
A profissatildeo meacutedica deve promover a justiccedila no sistema de sauacutede incluindo a
distribuiccedilatildeo justa de recursos meacutedicos
Os meacutedicos deveram trabalhar ativamente para eliminar qualquer tipo de
discriminaccedilatildeo no sistema de sauacutede baseados em raccedila gecircnero status soacutecio-econocircmico
etnia religiatildeo ou qualquer caracteriacutestica Aleacutem de eliminar qualquer tipo de
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discriminaccedilatildeo devemos procurar promover uma justiccedila distributiva entendida pelo
criteacuterio da equumlidade
Para melhorar a justiccedila distributiva poderemos utilizar a desigualdade entre os
usuaacuterios do sistema suplementar Para Rawls (2000) o tratamento desigual pode ser
justo quando for beneacutefico ao indiviacuteduo mais carente Assim a incorporaccedilatildeo de
procedimentos mais justa eacute aquela que possui maior capacidade de aumentar o niacutevel de
utilidade do usuaacuterio em piores condiccedilotildees
Como jaacute abordado anteriormente a sauacutede suplementar apresenta algumas
caracteriacutesticas que permitem uma equumlidade na distribuiccedilatildeo de benefiacutecios desde que a
situaccedilatildeo dos participantes da sauacutede suplementar se encontre acima de um patamar
miacutenimo de recursos Ao mesmo tempo os usuaacuterios do sistema suplementar apresentam
ingressos de renda totalmente diacutespares e a focalizaccedilatildeo neste segmento de usuaacuterios
quando formos incorporar novas tecnologias em sauacutede permitiraacute tornar esse sistema
mais justo
Os meacutedicos e demais profissionais de sauacutede aleacutem de abordar a necessidade
individual do paciente devem prover tratamentos baseados em uma administraccedilatildeo
inteligente e econocircmica de recursos cliacutenicos limitados Devem entender o sistema de
sauacutede promovendo o melhor aproveitamento dos recursos disponiacuteveis Eles devem se
comprometer a trabalhar com outros meacutedicos hospitais clientes e demais profissionais
que possam auxiliar para desenvolver orientaccedilotildees econocircmicas de tratamento
A responsabilidade profissional do meacutedico na alocaccedilatildeo de recursos requer o
descarte escrupuloso de procedimentos e testes supeacuterfluos A prestaccedilatildeo de serviccedilos
desnecessaacuterios natildeo somente expotildee os pacientes a riscos evitaacuteveis quanto diminui os
recursos disponiacuteveis a outros pacientes
4- Compromisso com a competecircncia profissional
Os meacutedicos devem estar comprometidos com um aprendizado que duraraacute para o
resto de suas vidas e seratildeo responsaacuteveis pela atualizaccedilatildeo deste conhecimento meacutedico
de habilidades cliacutenicas e de equipes necessaacuterias para a provisatildeo de um bom
atendimento
De forma mais ampla a profissatildeo como um todo deve favorecer a competecircncia
de todos os seus membros e garantir que os mecanismos apropriados estejam
disponiacuteveis para que os meacutedicos cumpram os seus objetivos
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Saber conduzir os casos cliacutenicos e agir em conjunto com outros profissionais de
sauacutede conforme as necessidades de cada paciente sabendo que o sistema de sauacutede
suplementar garantiraacute a cobertura financeira deste tratamento
5- Compromisso com a honestidade junto aos pacientes
Os meacutedicos devem garantir que os pacientes estejam total e honestamente
informados antes de consentirem no tratamento Isto natildeo significa que os pacientes
tenham que se envolver em cada decisatildeo referente ao seu tratamento o que deve se
observar eacute o direito de decisatildeo dos pacientes Apoacutes o tratamento em alguns casos eacute
necessaacuterio informar o paciente do insucesso ou do sucesso relativo do procedimento
Os meacutedicos devem informar que nos tratamentos meacutedicos erros que ferem os
pacientes tambeacutem ocorrem Sempre que os pacientes forem prejudicados por erros
meacutedicos eles devem ser informados prontamente deixaacute-lo de fazer traz seacuterios danos agrave
confianccedila dos pacientes e da sociedade
Relatos e anaacutelises de erros meacutedicos formam uma base para prevenccedilatildeo aleacutem de
estrateacutegias de aperfeiccediloamento e compensaccedilatildeo
6- Compromisso com a privacidade do paciente
Ganhar a confianccedila e a confidecircncia dos pacientes requer que as salvaguardas da
discriccedilatildeo sejam aplicadas na revelaccedilatildeo de informaccedilotildees sobre o paciente Este
compromisso se entende a conversaccedilatildeo com pessoas que representam o paciente quando
o consentimento do mesmo natildeo eacute possiacutevel
O cumprimento do compromisso com a privacidade eacute agora mais importante que
nunca dado o amplo uso de sistemas eletrocircnicos de informaccedilatildeo para compilar
caracteriacutesticas dos pacientes e uma disponibilidade cada vez maior de informaccedilotildees
geneacuteticas
Os meacutedicos e demais profissionais de sauacutede devem reconhecer no entanto que
seu compromisso com a privacidade deve ceder ocasionalmente a consideraccedilotildees
prioritaacuterias de interesse puacuteblico (quando os pacientes potildeem a vida de outro em perigo
por exemplo)
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7- Compromisso com a manutenccedilatildeo de relacionamentos apropriados com os
pacientes
Devido agrave vulnerabilidade e dependecircncia dos pacientes certos tipos de
relacionamentos entre meacutedicos e pacientes devem ser evitados Em particular os
meacutedicos ou demais profissionais de sauacutede nunca devem explorar os pacientes visando
vantagens sexuais ganhos financeiros e outros objetivos particulares
8- Compromisso com a melhoria do atendimento
Os meacutedicos devem se dedicar a uma melhora contiacutenua da qualidade do
atendimento meacutedico Este compromisso natildeo se destina apenas a continuidade de
competecircncia cliacutenica mas tambeacutem agrave colaboraccedilatildeo com outros profissionais visando
reduzir erros meacutedicos minimizar o uso de recursos e otimizar os resultados do
tratamento
Os meacutedicos devem participar ativamente do desenvolvimento de melhores
medidas de qualidade do tratamento e da aplicaccedilatildeo de criteacuterios para avaliar
rotineiramente o desempenho de todos os indiviacuteduos instituiccedilotildees e sistemas envolvidos
com serviccedilos de sauacutede Os meacutedicos tanto individualmente quanto em suas associaccedilotildees
profissionais devem assumir as responsabilidades de auxiliar na criaccedilatildeo e
implementaccedilatildeo de mecanismos projetados para encorajar uma melhora contiacutenua na
qualidade do tratamento
9- Compromisso com a facilidade de acesso ao tratamento
O profissionalismo meacutedico exige que o objetivo de todos os sistemas de sauacutede
seja a disponibilidade de um padratildeo de tratamento uniforme e adequado agraves necessidades
de sauacutede dos pacientes Os meacutedicos devem individual e coletivamente trabalhar para
reduzir obstaacuteculos a um tratamento meacutedico igualitaacuterio
Dentro de cada sistema o meacutedico deve procurar eliminar barreiras financeiras
legais geograacuteficas e sociais Um compromisso com a igualdade implica na promoccedilatildeo
de sauacutede puacuteblica e da medicina preventiva assim como um amparo puacuteblico da mesma
por parte de cada meacutedico sem preocupaccedilotildees com o interesse individual do meacutedico ou
com os da sua profissatildeo
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10-Compromisso com o conhecimento cientiacutefico
Uma parcela importante do contrato entre a medicina e a sociedade estaacute baseada
na integridade e no uso apropriado de tecnologia e conhecimento cientiacuteficos A classe
meacutedica tem o dever de manter os padrotildees cientiacuteficos promover pesquisas criar novos
conhecimentos e assegurar seu uso apropriado
A profissatildeo eacute responsaacutevel pela integridade deste conhecimento que se baseia
em evidecircncias cientiacuteficas e na experiecircncia dos meacutedicos natildeo podendo receber estiacutemulo
financeiro na solicitaccedilatildeo de meacutetodos diagnoacutesticos ou terapecircuticos
11-Compromisso em preservar a confianccedila atraveacutes da administraccedilatildeo de conflitos
de interesses
Os profissionais meacutedicos e suas organizaccedilotildees tecircm muitas oportunidades de
comprometer suas responsabilidades profissionais pela busca de ganhos pessoais ou
vantagens similares
Tais comprometimentos satildeo especialmente ameaccediladores quando ocorrem
interaccedilotildees pessoais ou organizacionais com fins lucrativos incluindo fabricantes de
equipamentos meacutedicos companhias de seguros e firmas farmacecircuticas
A classe meacutedica tem a obrigaccedilatildeo de reconhecer revelar ao puacuteblico e lidar com
conflitos de interesses que surgem no curso de seus deveres e atividades profissionais
As relaccedilotildees entre liacutederes de induacutestrias e de juiacutezo devem ser transparentes
Proposta
ldquoEacute o desejo que cria o desejaacutevel e o projeto que lhe potildee fimrdquo
Simone de Beauvoir
Para permitir um atendimento agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo assistida
pelo sistema suplementar de sauacutede necessitamos repensar o modelo atual baseado em
procedimentos e sem ecircnfase na promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas
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Quanto mais dinheiro se investir no atual modelo com uma incorporaccedilatildeo de
novos procedimentos desordenada e acriacutetica um aporte de recursos cada vez maior seraacute
demandado pelo sistema sem nenhuma garantia de que tenha se atingido sua oacutetima
aplicaccedilatildeo
A proposta praacutetica desta dissertaccedilatildeo eacute a elaboraccedilatildeo de um rol de coberturas
nacional que atenda agraves demandas de sauacutede da populaccedilatildeo e com procedimentos que se
encontrem disponiacuteveis nas regiotildees de moradia dos usuaacuterios com focalizaccedilatildeo de
coberturas para a parcela mais desprovida de recursos pois consideramos que isso
poderaacute iniciar um movimento de maior equumlidade neste sistema revertendo a situaccedilatildeo
presente que como tentamos mostrar pode ser criticaacutevel tanto do ponto de vista
pragmaacutetico como eacutetico
Para tanto deve-se incluir neste rol miacutenimo outros saberes aleacutem do saber
meacutedico por exemplo o atendimento psicoloacutegico nutricional fonoaudioloacutegico e
fisioteraacutepico por entender que as necessidades de sauacutede de um grupo ou de uma
populaccedilatildeo natildeo se restringem aos procedimentos meacutedicos e que a ampliaccedilatildeo das
coberturas obrigatoacuterias deve incluir os atendimentos prestados por outros profissionais
da aacuterea de sauacutede Pretende-se assim um atendimento mais integral agrave sauacutede e que os
problemas passiacuteveis de tratamento na regiatildeo de moradia natildeo impeccedilam o exerciacutecio das
potencialidades ou ldquocapacidadesrdquo (capabilities) de cada indiviacuteduo como descritas por
Amartya Sen
Esta proposta conta com o apoio das ferramentas da bioeacutetica que permitem
argumentar em prol da defesa da justiccedila distributiva para aleacutem da mera beneficecircncia
real ou suposta que seja tendo em vista a melhoria do estado de sauacutede da populaccedilatildeo
como um todo e principalmente da populaccedilatildeo mais pobre na qual os agravos de sauacutede
se tornam um gerador de ciacuterculos viciosos Como anteriormente descrito a populaccedilatildeo
que utiliza os planos privados de assistecircncia agrave sauacutede eacute muito heterogecircnea na renda
familiar e utilizar criteacuterios de justiccedila distributiva eacute eticamente adequado
Defendo a proposta da justiccedila distributiva pois eacute a que nos daacute subsiacutedios para
efetuar a escolha apresentada como objeto desta dissertaccedilatildeo visto que permite uma
priorizaccedilatildeo de usuaacuterios numa situaccedilatildeo de utilidades semelhantes e natildeo se furta em fazer
essa escolha por uma melhoria nas capacidades ou necessidades dos mais necessitados
Para os usuaacuterios que desejam ter direitos a mais procedimentos aleacutem daqueles
listados como de cobertura miacutenima obrigatoacuteria poderatildeo ser oferecidos moacutedulos
opcionais
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O comportamento para Sen em uacuteltima anaacutelise tambeacutem eacute uma questatildeo social e
pensar em termos de que noacutes devemos fazer ou qual deveraacute ser nossa estrateacutegia pode
refletir um senso de identidade que comporta o reconhecimento dos objetivos de outras
pessoas e das interdependecircncias muacutetuas existentes (Sen 1999)
Como anteriormente visto a beneficecircncia ampliada da oacutetica individual para uma
oacutetica coletiva credencia as avaliaccedilotildees de efetividade como uma maneira de estabelecer o
impacto de uma nova tecnologia na sauacutede da populaccedilatildeo
A sauacutede suplementar com mais de trinta milhotildees de usuaacuterios espera de noacutes
reguladores todo o empenho na implementaccedilatildeo desse novo conceito
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______ Resoluccedilatildeo nordm 12 de 3 de novembro de 1998 Dispotildee sobre a coberturade transplante e seus procedimentos por parte das operadoras de planos eseguros privados de assistecircncia agrave sauacutede Diaacuterio Oficial [da RepuacuteblicaFederativa do Brasil] Brasiacutelia DF 4 de nov 1998 Seccedilatildeo 1
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