bioq.clinica - nitrogenio nao-proteico

VALTER T. MOTTA Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

Nitrogênio Não-Protéico

Volume

15

233

NITROGÊNIO NÃO-PROTÉICO

fração nitrogênio não-protéico sérico é fo r-mada de todos os compostos n i t rogenados

exceto proteínas. O rim exerce papel fundamental na eliminação da maioria destes compostos do organismo. A dosagem destas substâncias na ro -t ina laboratorial faz parte do estudo do “status” renal do paciente. O catabolismo de proteínas e ácidos nucléicos resultam na formação dos com-pos tos n i t rogenados não-protéicos. Existem mais

de 15 compostos ni t rogenados não protéicos na plasma; os principais e suas origens bioquímicas além das s i tuações em que são aval iados estão resumidos na tabela 10.1.

Vários destes produtos metaból icos são se-qüencialmente derivados do metabolismo de pro-te ínas tanto endógenas ( tecidos) como exógenas (dieta).

Tabela 10.1. Me tabó l i t os n i t rogenados na u r ina*

Metabóli to Origem b ioqu ímica Uti l idade c l ín ica da medida % de n i t rogên io na

ur ina

Aminoác idos Proteínas endógenas e exógenas Enfermidade hepát ica; erros inatos do

metabol ismo; desordens tubulares

<1

Amônia Aminoác idos

Enfermidade hepática; enfermidade renal

(congênita ou adquirida), erros inatos do

metabol i smo

1 0 -2 0

Uréia Amônia Enfermidade hepática, enfermidade renal 5 5 -9 0

Crea t in ina Crea t ina Função renal 2 -3

Ácido úr ico Nucleotídio s pur ín icos Desordens da síntese purínica, “marca-

dor” do turnover ce lular

1 -1 , 5

*Estes compostos compreendem ao redor de 90% das subs tâncias não-pro té icas na ur ina .

A

234 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

URÉIA

s aminoácidos provenientes do catabolismo protéico são desaminados com a produção de

amônia. Como este composto é potencialmente tóxico, é convertido em uréia (NH2 -CO-NH2 ) no f ígado associado ao CO2 . A uréia constitui 45% do nitrogênio não protéico no sangue. Após a síntese hepática, a uréia é transportada pelo plasma até os rins, onde é filtrada pelos glomérulos. A uréia é excretada na urina, embora 40-70% seja reabsor-vida por difusão passiva pelos túbulos. Um quarto da uréia é metabolizada no intestino para formar amônia e CO2 pela ação da flora bacteriana nor-mal. Esta amônia é reabsorvida e levada ao fígado onde é reconvertida em uréia. O nível de uréia no plasma é afetado pela função renal, conteúdo protéico da dieta e teor do catabolismo protéico, es tado de hidratação do paciente e presença de sangramento intestin al. Apesar destas limitações, entretanto, o nível de uréia ainda serve como um índice predictivo da insuficiência renal sintomá -t ica e no estabelecimento de diagnóstico na distin-ção entre vár ias causas de insuficiência renal.

H IPERUREMIA

Enfermidades renais com diferentes tipos de le-sões (glomerular, tubular, intersticial ou vascular) causam o aumento dos teores de uréia plasmática. O uso da uréia como indicador da função renal é l imitada pela variedade nos resultados causados por fatores não-renais . Teores aumentados de uréia são de três t ipos: pré-renal , renal e p ó s-re-na l . Os sinais e sintomas da hiperuremia in -cluem acidemia, náusea e vômito, progredindo para o torpor e coma.

Uremia pré-renal . É um distúrbio funcional resul tante da perfusão inadequada dos rins e, por-tanto, filtração glomerular diminuída em presença de função renal normal:

§ Insuf iciência cardíaca congest iva (grave).

§ Decréscimo do f luxo sangüíneo renal , encon-trado na hemorragia, desidratação e volume sangüíneo marcadamente diminuído.

§ Choque.

§ Terapia por corticoesteróides e tetraciclinas.

§ Reabsorção das proteínas sangüíneas após hemorragia gastrointestinal maciça e desidrata-ção moderada.

§ Alterações no metabolismo das proteínas. Promovem modificações na uremia: dieta rica em proteínas, febre, estresse, último trimestre de gravidez e na infância (aumento da síntese protéica), elevam ou diminuem o teor de uréia sangüínea. A uremia pré -renal é detectada pelo aumento da uréia plasmática sem a concomi-tante elevação da creat inina sangüínea.

Uremia renal . A filtração glomerular está dimi-nuída com retenção de uréia em conseqüência da doença renal aguda ou crônica. Insuficiência renal é resultante de lesões nos vasos sangüíneos renais, glomérulos, túbulos ou interstício; estas agressões podem ser tóxicas, imunológicas, iatrogênicas ou idiopáticas.

§ Glomerulonefrites, aumentos signif icantes da uréia, quando a filtração glomerular cai abaixo de 50% dos níveis normais.

§ Necrose tubular aguda, isquemia prolongada e agentes nefrotóxicos (metais pesados, amin o-glicosídios, rádio -contrastes) .

§ Nefri te interst ic ial aguda induzida por medi-camentos.

§ Lesão arter iolar provocada por hipertensão, vasculite, microangiopatias (púrpura tromb o-citopênica trombótica e síndrome hemolítico-urêmica).

O

Nitrogênio não-protéico 235

§ Deposição intra -renal ou sedimentos (ácido úrico e mieloma).

§ Embolização de colesterol (especialmente pro-cedimento pós-arterial).

§ Outros fatores complicantes tais como: des i-dratação e o edema, que causam perfusão renal diminuída, catabolismo de proteínas a umentado e o efeito antianabólico geral dos glicocort i-cóides .

Uremias pós-renal . É resul tante da obstrução do trato urinário com a reabsorção da uréia pela circulação:

§ Obstrução ureteral (cálculos, coágulos, tumo-res da bexiga, hipertrofia prostática, compre s -sões externas e necrose papilar) .

§ Obstrução na saída da bexiga (bexiga neuro-gênica, hipertrofia prostática, carcinoma, cál-culos, coágulo e estenose uretral) .

H IPOUREMIA

Os baixos níveis de uréia são encontrados na pre-sença de hepatopatia grave. O fígado lesado, inca-paz de sintetizar uréia a partir da amônio resul-tante do metabolismo protéico, resulta na forma-ção de amônia sangüínea, causando encefalopatia hepática.

DETERMINAÇÃO DA URÉIA

Paciente. Não são exigidos cuidados especiais .

Amostra. Soro e plasma heparinizado (não usar heparina amoniacal) isento de hemólise. Refrig e-radas (para evitar a decomposição bacteriana da uréia) as amostras são estáveis por uma semana.

Interferências. Resultados falsamente aumenta-dos: aceto-hexamida, acetona, ácido ascórbico, ácido etacrínico, ácido nalidíxico, aminofenol, análogos da guanetidina, androgênios, anfoteri-cina B, antiácidos alcalinos, arginina, arsenicais,

asparaginase, bacitracina, capreomicina, captopril, carbonato de lítio, carbutamina, carnistina, cefalo-ridina, clonidina, cloranfenicol, clorobutanol, clorotiazida sódica, clortalidona, colistemetato sódico, compostos de antimônio, compostos me r-curiais, dextrano, diuréticos mercuriais, diuréticos tiazí dicos, doxatram, espectinomicina, esteróides anabólicos, estreptodornase, estreptoquinase, flu-fenazina, fluoretos, fosfato de disopiramida, furo-semida, guanaclor, hidrato de cloral, hidroxiuréia, indometacina, infusões de dextrose, canamicina, lipomul, maconha, meclofenamato sódico, mefe-nazina, meticilina, metildopa, metilsergida, me-tolazona, metossuxinamida, metoxiflurano, min o-xidil, mitramicina, morfina, naproxeno sódico, neomicina, nitrofurantoína, parametazona, parg i-lina, polimixina B, propranolol, sais de amônio, sais de cálcio, salicilatos, sulfato de gentamicina, sulfato de guanetidina, sulfonamidas, tartarato de metoprolol, tetraciclina, tolmetin sódico, triante-reno e vancomicina. Resultados falsamente redu-zidos: abuso do álcool, acromegalia, amiloidose, cirrose, desnutrição hepática, dieta (proteína in a-dequada), doença celíaca, expansão do volume plasmático, gravidez (tardia), hemodiálise, hepa-ti te, ingestão de líquido em excesso, lactância e necrose. As drogas incluem estreptomicina e t i-mol.

Métodos. A medida da uréia pode ser realizada pelo uso de métodos indiretos onde a uréia é h i-drolizda pela enzima urease para formar amônia posteriormente quantificada – ou por métodos diretos onde a uréia reage com compostos para formar cromogênios.

Urease. Os primeiros métodos empregados na determinação baseavam-se na transformação da uréia em amônia e dióxido de carbono, pela ação catalítica da enzima urease. A amônia formada nesta reação era determinada colorimetricamente pelo reagente de Nessler ou pela reação de Be r-thelot .

Urease/glutamato desidrogenase. A amônia obtida pela reação da urease também pode ser medida espectrofotometricamente pela reação acoplada urease/glutamato desidrogenase (GLDH) com o emprego de α-cetoglutarato para oxidar o


NADH a NAD+. O modo cinético de análise eli-mina interferências causadas por desidrogenases e amônia na amostra. Este é o método mais usado em equipamentos automáticos.

Corante indicador. A medida da amônia obtida pela ação da urease também é conseguida pelo emprego de corante indicador de pH para produzir cor. O princípio do corante indicador é empregado na tecnologia de química seca (DT Vitros).

Conductimetria. Outro método comum para a quantif icação da uréia é baseado na al teração na conditividade de uma amostra que ocorre após a ação da urease sobre a uréia. O CO2 e a amônia produzidas pela ação enzimática reagem para fo r-mar carbonato de amônio que aumenta a conduti-vidade da mistura da reação.

Outros métodos. A uréia também pode ser d e-terminada por: (a) eletrodo íon selet ivo para mo-nitorar a reação da urease, (b) reação da o -ftalde-ído com as aminas primárias, como a uréia e (c) condensação da diacetilmonoxima com a uréia para formar o cromogênio diazina amarelo que é fotossensível (reduz rapidamente a cor formada).

Valores de referência para uréia (mg/dL) Adultos ambulatoriais 15 a 39

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237

CREATININA

creatinina é produzida como resultado da desidratação não enzimática da creatina mu s-

cular. A creatina, por sua vez, é sintetizada no f ígado, r im e pâncreas e é transportada para as células musculares e cérebro, onde é fosforilada a creatina-fosfato (substância que atua como reser-vatório de energia). Tanto a creatina-fosfato como a creatina, em condições fisiológicas, espontane-amente perdem o ácido fosfórico ou água, respe-ctivamente, para formar seu anidrido, a creat i-n ina . A creatinina livre não é reutilizada no meta-bo lis mo corporal e assim funciona somente como um produto dos resíduos de creatina. A creatinina difunde do músculo para o p lasma de onde é re-movida quase inteiramente e em velocidade relati-vamente constante por filtração glomerular. Em presença de teores marcadamente elevados de creatinina no plasma, parte da mesma é também excretada pelos túbulos renais . A quant idade de creatinina excretada diaria-mente é proporcional à massa muscular e não é afetada pela dieta, idade, sexo ou exercício e cor-responde a 2% das reservas corpóreas da creatina-fosfato. A mulher excreta menos creatinina do que o homem devido a menor massa muscular.

Como a velocidade de excreção da creatinina é relat ivamente constante e a sua produção não é influenciada pelo metabolismo protéico ou outros fatores externos, a concentração da creatinina sérica é uma excelente medida para avaliar a fu n-ção renal. Os teores de creatinina sérica são mais sensíveis e específ icos do que a medida da con-centração da uréia plasmática no estudo da veloci-dade de filtração glomerular reduzida.

H IPERCREATINEMIA

Qualquer condição que reduz a velocidade de filtração glomerular promove uma menor excreção urinária de creatinina, com o conseqüente aumento na concentração plasmática da mesma. A concentração da creatinina sérica aumenta quando ocorre a formação ou excreção reduzida de urina e independe da causa ser pré -renal, renal ou p ó s -renal. Valores aumentados indicam a deterioração da função renal , sendo que o nível sérico gera lmente acompanha, paralelamente, a severidade da enfermidade. Por conseguinte, níveis dentro de faixa. Os níveis de creatinina muitas vezes não ultrapassam os limites de referência até que 50-70% da função renal esteja comprometida. Por conseguinte, teores dentro da faixa de referência não implicam necessariamente em função renal normal.

Causas pré-renais. Aumentos s ignificativos são comuns na necrose muscular esquelét ica ou atrofia, ou seja: traumas, distrofias musculares progressivamente rápidas, poliomelite, esclerose amiotrófica, amiotonia congênita, dermatomiosite, miastenia grave e fome. São ainda encontradas: insuficiência cardíaca congestiva, choque, deple-ção de sais e água associado ao vômito, diarréia ou fístulas gastrointest inais , diabetes mell i tus não-controlada, uso excessivo de diurét icos, dia-betes insípida, sudorese excessiva com deficiência de ingestão de sais, hipertireoidismo, acidose d iabética e puerpério.

Causas renais. São encontradas na lesão do glomérulo, túbulos , vasos sangüíneos ou tecido intersticial renal.

Causas pós-renais. São freqüentes na hipertro-f ia prostát ica, compressões extr ínsecas dos uréte-res, cálculos, anormalidades congênitas que com-primem ou bloqueiam os ureteres.

A

C

N CH2

CN

HN

H

CH3

O

Creatinina


A concentração da creatinina sérica é monit o -rada após transplante renal, pois um aumento, mesmo pequeno, pode indicar a rejeição do órgão. Teores diminuídos de creatin ina não apresen-tam significação clínica.

DETERMINAÇÃO DA CREATININA

Paciente. Evitar prática de exercício excessivo durante 8 h. Evitar a ingestão de carne vermelha em excesso durante 24 h antes da prova.

Amostra. Soro, p lasma isento de hemólise, lip e-mia ou ictérico. Urina de 24 h colhida sem con-servantes . Refrigerada as amostras são estáveis por uma semana. No emprego de métodos enzi-máticos não usar plasma obtido com anticoagu-lantes contendo amônia.

Inteferências. Resultados falsamente elevados: ácido ascórbico, anfotericina B, barbitúricos, car-butamina, cefalotina sódica, cefoxitina sódica, clonidina, cloridrato de metildopato, clortalidona, dextran, fenolsulfonaftaleína, ciclato de doxici-c lina, canamicina, levodopa, metildopa, para -amino-purato, sulfato de caproemizina e sulfato de colis tina.

Métodos. Jaffé (1886) demonstrou que a creati-nina com o picrato alcalino desenvolvia cor ala-ranjada (complexo de Janovski). No aparecimento deste produto color ido es tão baseados vários mé-todos para a determinação da creatinina no sangue ou urina.

Foi demonstrado, posteriormente, que esta re a-ção é inespecífica e sujeita a interferências por vários compostos presentes no sangue, tais como: ácido ascórbico, glicose, piruvato, acetona, pro -teínas, ácido acetoacético, ácido úrico e antibióti-cos cefalosporinas. A part ir destas informçaões foram desenvolvidas diversas modificações para reduzir as interferências de substâncias Jaffé -po-s i t ivas .

Jaffé/terra de fuller. Métodos comumente usa-dos para melhorar a especificidade da reação de Jaffé usam o reagente de Lloyd (sil icato de alumí-nio, terra de fuller lavada) e a medida da veloci-

dade da reação. Sob condições ácidas, a creatinina é absorvida do fi l trado desproteinizado ou urina pelo reagente de Lloyd e tratada com picrato al-calino com desenvolvimento de cor alaranjada. Este é o método de referência para a análise da creatinina.

Jaffé/cinético. Métodos al ternativos foram desenvolvidos com base na medida da velocidade da reação entre a creatinina e o ácido pícrico. Estes métodos cinéticos eliminam algumas interfe-rências posit ivas da glicose e ascorbato e são re a-lizados diretamente no soro. Entretanto níveis elevados de acetoacetato, acetona e bi l irrubinas podem interferir com a re ação. Apesar destas dif i-culdades, es tes métodos são bastante ut i l izados pois, além de baratos, são rápidos e fáceis de exe-cutar.

Enzimáticos. Foram propostos vários métodos enzimáticos para a determinação da creatinina com o emprego da creat inina iminohidrolase ou creat inina amidohidrolase . Estas reações são aco-pladas a s is temas que acompanham o desapareci-mento do NADH pela modificação da absorvância e 340 nm. Estes métodos sofrem poucas interfe-rências. A enzima amidohidrolase é utilizada na tecnologia de química seca (DT Vitros).

Cromatografia de al ta performance. A creati-nina é separada de outros compostos por t roca iônica e, posteriormente, quantificada.

Valores de referência para a creatinina Homens 0,6 a 1,2 mg/dL Mulheres 0,6 a 1,1 mg/dL Urina (homens) 14 a 26 mg/kg/d Urina (mulheres) 11 a 20 mg/kg/d

DEPURAÇÃO DA CREATININA ENDÓGENA (DCE)

A depuração (clearence) renal é a medida da velo -cidade de remoção de uma substância do sangue durante a sua passagem pelos rins. É um teste que avalia a velocidade de filtração glomerular. De -fine-se a depuração como o volume mínimo de


plasma sangüíneo que contém a quantidade total de determinada substância excretada na urina em um minuto. A depuração de uma substância é cal-culada pela fórmula geral, C = UV/P, onde U é a concentração da substância na urina; V o volume urinário por unidade de tempo, em mililitros por minuto; P, a concentração plasmática e C, a depu-ração (clearence) em mL/minuto. A depuração de uma substância que não é a b-sorvida nem secretada pelos túbulos e cuja con-centração plasmática é idêntica a do fil trado glo -merular é empregada como medida da velocidade de fil tração glomerular. Uma das substâncias que preenche mais adequadamente esses requisitos é a creatinina. Esta substância (a) é um produto natu-ral do metabolismo, (b) é facilmente analisada por métodos colorimétricos, (c) é produzida a taxas constantes para cada indivíduo e (d) é el iminada somente pela ação renal. O nível plasmático de creatinina e sua excreção total são proporcionais à massa muscular; assim sendo, costuma -se expres-sar a filtração glomerular em relação à superfície corporal do indivíduo (1,73 m2 ),

CORRELAÇÃO CLÍNICA DA DCE

A determinação da depuração da creatinina endó-gena é um teste conveniente e fornece uma esti-mativa razoável da taxa de filtração glomerular. Valores aumentados para a depuração carecem de significação clínica. Erros na coleta da urina e/ou o não esvaziamento completo da bexiga antes de iniciar o teste promovem taxas elevadas de depu-ração. A diminuição da depuração da creatinina é um indicador muito sensível da redução de taxa de filtração glomerular. Isto ocorre em enfermidades agudas ou crônicas do glomérulo ou em algum dos seus componentes. A redução do fluxo sangüíneo do glomérulo diminui a depuracão da creatinina. Fenômeno semelhante pode ocorrer na lesão t u -bular aguda.

PROCEDIMENTO PARA A DCE

Hidratar o paciente com no mínimo 500 mL de água (evitar a ingestão de chá, café e drogas d u-

rante o dia da prova). A seguir o paciente deve es -vaziar complemente a bexiga e anotar a hora. Re -colher toda a urina por um período de tempo de-terminado (exemplo , 4, 12 ou 24 horas), guar-dando a mesma em refrigerador durante a coleta (não usar conservantes) . Manter o paciente bem hidratado durante a coleta para conseguir um fluxo urinário igual ou maior que 2 mL/min. A amostra de sangue deve ser obt ida em qual-quer momento durante o período de colheita da urina. Medir o volume de urina e anotar tanto o v o-lume como o período de tempo de colheita em minutos (horas x 60). Determinar a concentração da creatinina pla s -mática e urinária. Utilizar a seguinte fórmula para calcular a depuração da creatinina endógena cor-rigida:

U V

P AmL

× ××

=1 73,

/ minuto de plasma depurado

Onde U é a concentração de creatinina na urina em mg/dL; V o volume urinário em mL/minuto (para um volume de 24 h: dividir por 1440); P o teor de creatinina no plasma (ou soro) em mg/dL; A superfície corporal em metros quadrados; I,73 o valor médio da superfície corporal (a superfície corporal do indivíduo é obtida a part ir do peso e altura, uti l izando os nomogramas dos apêndices III e IV).

Valores de referência Depuração da creatinina endógena corrigida

(mL/min/1,73 m2) Idade (anos) Homens Mulheres

20-30 88-146 81-134 30-40 82-140 75-128 40-50 75-133 69-122 50-60 68-126 64-116 60-70 61-120 58-110 70-80 55-113 52-105


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241

ÁCIDO ÚRICO

ácido úrico é o principal produto do catabo-lismo das bases purínicas (adenina e guanina)

sendo formado, principalmente no fígado, a partir da xantina pela ação da enzima xantina oxidase. Quase todo o ácido úrico no plasma está na forma de urato monossódico.

As bases purínicas, adenina e guanina, os n u-c leos íd ios e os nucleot íd ios es tão presentes nos ácidos nucléicos e outros compostos metabolic a-mente importantes (ex.: AMP, ATP).

SÍNTESE DAS PURINAS

São inicialmente obtidos a partir da dieta, mas também são sintetizados in vivo. São dois os pro-cessos de s ín tese das pur inas : s ín tese de novo e s ín tese de sa lvação .

S ín tese de novo. Inicia com a formação de 5-fosforribosil pirofosfato (PRPP) a partir de ribose 5-fosfato e ATP catalisada pela enzima fosforri-bosil pirofosfatase (PRPPS). A conversão do PRPP mais a glutamina em 5-fosforribosilamina é catalisada pela enzima 5-fosforribosil-1-pirofos-fato (PRPP)-amidotransferase (PRPP-AT) que é a reação l imitante da s íntese das purinas estando sujeita a feedback negativo pelos nucle o t íd ios purínicos. Após várias fases intermediárias que necessitam energia na forma de ATP, a inosina monofosfato (IMP) pode ser convertida à guano-sina monofosfato (GMP) e adenosina monofosfato (AMP). Os nucleotídios purínicos GMP, IMP e AMP são desdobrados durante a renovação c elular nas respect ivas bases purínicas: guanina, hipo-

xantina e adenina. Estas são convertidas em xan-tina e posteriormente em ácido úrico em re ação catalisada pela xantina oxidase.

Via de salvação. As bases purínicas l ivres (guanina e adenina) formadas pela degradação hidrolít ica dos ácidos nucléicos, e a hipoxantina derivada da adenin a, podem ser reconvertidas em nucleotídios purínicos pela via de salvação envol-vendo a enzima hipoxantina-guanina fosforribosil transferase (HGPRT) e adenina fosforribosil trans-ferase (APRT). O outro substrato em ambos os casos é a PRPP. A via de salvação não requer ATP.

METABOLISMO DO URATO

Como resul tado da cont ínua renovação das sub-stâncias contendo purinas, quantidades constantes de ácido úrico são formadas e excretadas. O teor de urato encontrado no plasma (ao redor de 6 mg /dL) representa o equil íbrio entre a produção (700 mg/d) e a excreção pela urina (500 mg/d) e fezes (200 mg/d). Quase todo o ácido úrico ex-cretado pelos glomerúlos é reabsorvido pelos t ú -bulos proximais; pequenas quantidades são secre-tadas pe los túbulos distais e excretadas na urina. O teor de ácido úrico na urina é influenciada pelo conteúdo de purina na dieta. O urato excretado pelo sistema digestório é degredado pelas enzimas bacter ianas. O ácido úrico plasmático varia influenciado por vários fatores f isiológicos:

§ Sexo. Os valores de referência para o ácido úrico plasmático são maiores em homens do que em mulheres.

§ Obesidade. O ácido úrico plasmático tende ser maior em indivíduos obesos.

§ Classe social . As c lasses mais abas tadas ten-dem à hiperuricemia .

O

N

N N

N

O

O

O

H H

H

H

Ácido úrico


Figura 15.1. Síntese do IMP, AMP e GMP. Formação de ácido úrico.

§ Dieta. Dietas ricas em proteínas e ácidos n u-cléicos, como também, o elevado consumo de álcool aumentam o teor de uricemia.

Síntese de dos nucleotídios purínicos

novo

Interconversões dos nucleotídios, seudesdobramento e a 'via de salvação'

IMP

PRPP - Amidotransferase

+ CO, asparato, formato, glutamina2

IMPIMP AMPD

5' Nucleotidase 5' Nucleotidase

HGPRT

5' Nucleotidase

HGPRT

Purina nucleosídiofosforilase

XantinaOxidase



XantinaOxidase Guanase

XantinaOxidase

Xantina


H IPERURICEMIA

A importância clínica das purinas reside funda-mentalmente nas desordens caracterizadas pelo aumento do teor de ácido úrico no plasma. O acú-mulo de urato pode ser devido ao aumento da sua síntese ou por defeitos em sua el iminação. Soluções de urato monossódico tornam-se s u -persaturados quando a concentração excede 0,42 mmol/L. No entanto, a relação entre a severidade da hiperuricemia e a conseqüente artri te ou cál-culo renal é mais complexa do que estas consid e-rações sobre solubi l idade dos uratos .

Gota. É uma desordem clínica caracterizada por hiperuricemia, deposição de cristais de uratos monossódicos ( tofos) insolúveis nas juntas das extremidades, ataques recorrentes de artrite infla-matória aguda, nefropatia , cálculos renais de ácido úrico e, eventualmente, várias deformida-des . A gota pode ser primária (supostamente ge-nética) ou secundária (adquirida). A gota primária é causada por hiperprodução ou secreção defici-ente de ácido úrico, ou ambas. Ocorre principal-mente em homens e se manifesta por hiperurice-mia e crises de artri te gotosa. Os sintomas agudos da gota são provavelmente devidos ao trauma ou modificações metabólicas locais que levam a deposição de urato monossó-d ico nas juntas. Os cris tais são fa gocitados pelos leucócitos e macrófagos. Nos leucócitos promo-vem lesões nas membranas internas. O conteúdo lisossomal e outros mediadores da resposta à in -flamação aguda (citoquinas, prostaglandinas, radi-cais l ivres etc.) são então l iberados, provocando tanto as manifestações sistêmicas como as locais da gota . Alguns pacientes mostram claras evidências de elevação na produção de urato e marcado aumento de excreção urinária do mesmo. Em alguns casos a deficiência de HGPRT foi demonstrada. Pacientes com g ota primária muitas vezes des -envolvem cálculos renais, principalmente com-posto de ácido úrico, mas a incidência varia gra n-demente, pois depende de outros fatores como a desidratação e pH urinário baixo. O diagnóstico da gota é realizado clinicamente com base do envolvimento das juntas, história de

episódios similares e a presença de hiperuricemia. No entanto, nem todos os casos são t ipi f icados clinicamente. Nem sempre o aumento da uricemia é devido à gota, além do que muitos pacientes apresentam ácido ú rico plasmático normal no momento do ataque. Nos casos não esclarecidos, é necessár ia a a sp iração do l íquido sinovial durante o ataque agudo. Este é então examinado microscopicamente e a presença de cristais de urato em forma de agulha que mostra birefringência negativa estabelece o diagnóst ico. Em tratamentos não adequados pode ocorrer o desenvolvimento de uroli t íase, ou doença renal , ou ambos :

§ Urolit íase. Ao redor de 5% de todos os cálcu-los renais tem urato em sua composição, sendo que 10-20% dos indiv íduos go tosos desenvo l-vem cálculo.

§ Doença renal . A insuficiência renal crônica progressiva é uma importante causa de morb i-dade da gota não-tratada (deposição de cristais de uratos nos túbulos renais) e insuficiência renal aguda provocada pela uropatia o bstrutiva motivada por hiperuricemia severa desenvol-v ida durante a terapia citotóxica contra o cân-cer.

Defeitos na eliminação de uratos. Exceto para uma pequena porção l igada à proteínas, o urato é completamente filtrado no glomérulo e quase todo reabsorvido no túbulo proximal. No túbulo distal , existe tanto a secreção ativa como a reabsorção pós-secretória em sítio mais distal. Estes processos podem ser afe tados por doenças ou d rogas :

§ Insuf iciência renal crônica . Leva a um pro-gressivo aumento de ácido ú rico plasmático causado pela redução na excreção. Nestes c a-sos, a gota clínica é rara.

§ Sal ic i latos . São drogas que afetam as vias de transporte. Paradoxalmente reduzem a excreção urinária quando em pequenas doses por dimi-nuição na secreção tubular distal mas aume n-


tam a excreção por redução da reabsorção t u -bular quando em doses e levadas.

§ Redução da secreção tubular dis tal . O ácido láctico, o ácido β-hidroxibutírico e algumas drogas (ex.: clorotiazida, frusemida) competem com o urato, por esta via de excreção. Assim, condições que provocam acidose láct ica ou cetoacidose tendem a hiperuricemia.

§ Doenças metabólicas inerentes. Aquelas asso-ciadas com acidose láctica, como a doença de armazenamento do glicogênio tipo I (von Gi-erke) que muitas vezes causam hip eruricemia.

§ Hipertensão e doença cardíaca isquêmica. Em 40% dos casos es tão associadas com hiperuri-cemia por várias razões, como a obesidade e t ratamento por drogas.

§ Outras causas. Envenenamento pelo chumbo. Ingestão prolongada de álcool. Endocrinopa-t ias : hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, h i-pertensão, desidratação, acidemia orgânica ( lactato, acetoacetato e β-hidroxibutirato são inibidores competitivos da secreção tubular r e-nal). A depleção do volume do líquido extra-celular estimula a reabsorção d o ácido úrico, reduzindo a excreção.

Aumento da renovação dos ácidos nucléi-cos. Nos casos onde ocorre aumento da renova-ção ou destruição das células .

§ Desordens mieloproli ferativas. Policitemia rubra vera é provavelmente a mais comum des tas desordens , que estão associadas com s i-nais de gota. É promovida pelo aumento da r e-novação dos precursores dos er i t róci tos cau-sando hiperuricemia.

§ Terapia com drogas ci totóxicas. Especialmente em leucemias e linfomas. A insuficiência renal ocorre pela deposição de cris ta is de ura to nos ductos coletores e uretéres . A manutenção de elevada ingestão de líquidos e profilaxia com alopurinol muitas vezes, previnem este estado.

§ Psoríase. A hiperuricemia é provocada pelo aumento na velocidade de renovação das célu-las da pele.

§ Estados hipercataból icos e inanição. Pelo au-mento na velocidade de destruição celular e por reduzir a excreção de urato pela acidose láctica associada.

Defeitos enzimáticos específicos

§ Deficiência da HGPRT (hipoxantina-guanina fosforribosil transferase). A síndrome de Lesch-Nyahan é uma condição inerente muito rara presente na primeira infância com retardo mental, movimentos involuntários e auto-mu -tilação.(moléstia ligada ao cromossomo X, é encontrada em indivíduos do sexo masculino). A atividade da HGPRT está grandemente redu-zida tornando a “via de salvação” inoperante e as pur inas não são reconvert idas a nucleosí -dios; em lugar disso são transformadas em urato. Está associada com a aumento ácido ú rico plasmático, manifestações de gota, hiper-s ecreção d e urato e formação de cálculos re -nais. Existe outra condição inerente onde ocorre a deficiência parcial da HGPRT que causa uma forma severa de gota. Os pacientes são a t ingidos no início da fase adulta e apre -sentam elevadas concentrações de ácido úrico no plasma e urina.

§ Hiperatividade da fosforribosil pirofosfato sintetase. Uma desordem que resulta no au-mento na produção de purinas com hiperuric e-mia intensa.

§ Deficiência de glicose 6 -fosfatase . A doença de von Gierke resulta no acúmulo de glicogênio hepático e renal, hipoglicemia em jejum, aci-dose láctica, hipertrigliceridemia e hiperuric e-mia promovidos pela deficiência da enzima glicose 6-fosfatase. A hiperuricemia é produ-zida pela e levação da s íntese de novo e redução da excreção de uratos em conseqüência da aci-dose láctica.


H IPOURICEMIA

A hipouricemia é de pouca importância clínica. Teores reduzidos de ácido úrico (abaixo de 2 mg/dL) são encontrados: doença hepatocelular severa com redução da síntese das purinas ou da xant ina oxidase . Também está diminuido nos d e-fei tos de reabsorção do ácido úrico – adquiridos ou congênitos (s índrome de Fanconi e doença de Wilson). Também está diminuído após administra-ção de alopurinol, 6-mercaptopurina ou azatio -p rina ( inibidores da s íntese “de novo” das puri-nas). Os diuréticos tiazídicos associados com pro -benecid e fenilbutazona aumentam a excreção de u rat o s .

DETERMINAÇÃO DO ÁCIDO ÚRICO

Paciente. Não necessita jejum nem cuidado s especiais . Apesar da dieta poder afetar os níveis de ácido úrico, uma refeição recente não apresenta alterações significativas.

Amostras. Soro, plasma e urina. O plasma para a determinação por métodos enzimáticos não deve ser colhido com EDTA ou fluore to por suas in ter-ferências posit ivas. Separar o soro e o plasma mais rápido possível das células. Evitar amostras com lipemia intensa e com traços de hemólise. O ácido úrico na amostra é estável por três a cinco dias sob refrigeração e por seis meses a –20 0 C.

À urina de 24 h adicionar 10 mL de hidróxido de sódio (50 g/dL) para evitar a precipitação de sais de urato. O ácido úrico na urina é preservado por três dias em temperatura ambiente, quando protegido de contaminação bacteriana.

Métodos. A alantoína produzida pela oxidação do ácido úrico é um agente redutor empregado em muitos ensaios para o ácido úrico.

Ácido fosfotúgstico. Estes métodos estão fun-damentados na capacidade do ácido úrico em s o-lução alcalina reduzir o ácido fosfotúngstico a azul de tugstênio. A intensif icação da cor desen-volvida é conseguida pela emprego de carbonatos

ou íon cianeto. Alguns destes métodos apresentam contra si a desvantagem do aparecimento de tur-vação no desenvolvimento de cor. A adição de sulfato de l í t io ao reagente reduz este problema. A reação que emprega o cianeto deve ser evitada pela sua ação tóxica e pela instabil idade das solu-ções. Outros compostos podem interferir também por reduzir o ácido fosfotúgstico.

Uricase. Maior especificidade é conseguida com métodos que empregam a enzima uricase que catalisa a oxidação do ácido úrico à alantoína com a conseqüente formação de peróxido de hidrogê-nio. Vários métodos são util izados para quantifi-car o ácido úrico baseados nesta ação enzimática:

§ Quantificação por diferença da absorção antes e depois da ação da uricase.

§ Medida colorimétrica da quantidade de peró-xido de hidrogênio produzido.

§ Medida polarográfica da quantidade de oxigê-nio consumido na reação.

Cromatografia l íquida de al ta performance. São métodos propostos como referência para a determinação do ácido úrico. Não são realizados rotineiramente.

Valores de referência para o ácido úrico Homens Mulheres Soro sangüíneo 3,5 a 7,2 mg/dL 2,6 a 6,0 mg/dL Urina de 24 h 250 a 750 mg/d


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bioq.clinica - nitrogenio nao-proteico

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