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  • Inspection générale des affaires sociales

    Anne BURSTIN Marie DAUDE

    Membres de l’Inspection générale des affaires sociales

    Bilan et perspectives des CIRE

    Établi par

    RAPPORT

    - Avril 2015 -

    2014-118R1

  • 2 IGAS, RAPPORT N° 2014-118R1

  • IGAS, RAPPORT N° 2014-118R1 3

    SYNTHESE

    [1] Par lettre de mission du 1er octobre 2014, la Ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes confiait à l’IGAS une mission d’évaluation des Cellules interrégionales et régionales d'épidémiologie (CIRE). Il s’agissait d’évaluer le dispositif actuel et ses forces et faiblesses au regard des missions des Agences régionales de santé (ARS) et de faire des propositions de réorganisation.

    [2] La commande visait à régler un débat ancien, mais plus aigu que par le passé compte tenu des contraintes croissantes de moyens, sur la pertinence et l’efficience du positionnement des CIRE au sein des plateformes régionales de veille et d’alerte des ARS et à la charnière des compétences de l’InVS et des ARS. Elle intervenait, cependant, à un moment où la question prenait potentiellement un autre tour : la création d’un nouvel Institut de santé publique résultant de la fusion de l’Institut de veille sanitaire (InVS), autorité scientifique des CIRE, de l’Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) et de l’Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS), élargissait la question de l’organisation territoriale de cet Institut au-delà des seules missions de veille et d’alerte, et donc au-delà du seul champ des CIRE. La mission devait donc s’attacher plus globalement aux perspectives d’organisation territoriale du nouvel Institut, dont François Bourdillon, nouveau directeur général de l'InVS, devait parallèlement, et d’ici la fin mars 2015, préfigurer l’organisation et les missions. Ceci dans un contexte également marqué par une profonde réforme territoriale influençant nécessairement la question de l’organisation des ARS, des CIRE et de toute perspective d’organisation du nouvel Institut.

    [3] Dans son cadrage de novembre 2014, la mission proposait de séquencer ses travaux en deux temps, compte tenu, d’une part, de la prépondérance accordée par la lettre de mission à l’état des lieux du fonctionnement des CIRE, qui méritait un bilan approfondi, et d’autre part, du fait que l’ouverture sur l’organisation plus globale du nouvel Institut élargissait très significativement le champ des investigations en intégrant des domaines aux acteurs et aux enjeux très différents de ceux de la veille sanitaire, à savoir la prévention-promotion de la santé et la défense sanitaire.

    [4] Il a été proposé au cabinet de la Ministre, qui l’a accepté, de produire d’abord un bilan et des propositions concernant les CIRE, en intégrant naturellement l’ensemble des éléments du nouveau contexte - création du nouvel Institut et réforme territoriale - puis d’insérer cette réflexion sur la veille et l’alerte dans une proposition plus globale concernant l’organisation territoriale du nouvel Institut ; cette deuxième phase interviendrait à un moment où la mission disposerait d’une meilleure appréciation des ambitions du nouvel Institut et d’une meilleure vision des perspectives territoriales. Le présent rapport clôt la première phase des travaux. Il est toutefois indissociable du second document, les orientations de la mission pour les autres domaines interagissant nettement avec celles prises sur les CIRE, dont la mission estime qu’elles ont vocation à demeurer la seule organisation territoriale propre du nouvel Institut. Les caractéristiques de la veille et de l’alerte qui nécessitent unité d’approche nationale, circulation rapide de l’information entre régions et réactivité, légitiment plus que d’autres domaines, et notamment la prévention/promotion de la santé, une imbrication territoriale étroite entre acteur national et ARS. Au point de départ de la lettre de mission sur les CIRE, il y a un avis unanime des protagonistes - InVS, ARS, directions d’administration centrale - quant à la nécessité d’évaluer un modèle dont il parait acquis qu’il doit évoluer en dépit d’une contribution incontestée des CIRE à la veille et à la surveillance sanitaire. Posant des questions concrètes d’articulation au quotidien entre CIRE et Cellule de veille, d'alerte et de gestion sanitaire (CVAGS) au sein des plateformes, et de pilotage de structures aux effectifs partagés et soumises à une double autorité, scientifique de l’InVS et administrative des ARS, le dossier des CIRE pose surtout la question essentielle d’articulation entre les responsabilités d’une agence nationale et d’agences régionales ayant un champ de compétences et des missions très proches que les textes ont peu contribué à clarifier.

  • 4 IGAS, RAPPORT N° 2014-118R1

    [5] La difficulté rencontrée par la mission tient au fait qu’à l’unanimité sur le caractère perfectible de l’organisation actuelle s’oppose une grande disparité sur les solutions envisagées, entre InVS et ARS naturellement, mais entre ARS également et même au sein des ARS entre les équipes de veille et leur direction. Aux besoins légitimes des uns - notamment maîtrise régionale des politiques de santé, de l’action et de l’expression des acteurs de la plateforme sur le territoire de la région - répondent les enjeux non moins pertinents de l’autre - indispensable ancrage territorial et sécurité dans l’exercice des missions nationales. Entre ces deux impératifs, dont aucun ne doit être négligé, il est vraisemblable que le schéma actuel soit proche de l’équilibre et de la meilleure performance globale du dispositif de sécurité sanitaire et que les différents scénarios d’évolution radicale ne puissent que compromettre les acquis dans un domaine où les exigences n’ont fait que croître depuis les crises sanitaires de la fin du XXe et du début du XXIe siècles.

    [6] Le bilan opéré par la mission montre, de fait, qu’en dépit de dysfonctionnements incontestables - mais dont il ne faut pas surestimer l'importance - liés au flou maintenu par les textes sur les responsabilités, la forte interaction actuelle entre InVS et ARS au travers des CIRE favorise la cohérence et la performance globales du système de sécurité sanitaire (I). Il lui parait donc que le renforcement des exigences de sécurité sanitaire, qui a conduit à la création des CIRE, milite toujours pour une architecture conjuguant expertise nationale et proximité. Mais il est nécessaire de clarifier missions et responsabilités et de simplifier le montage administratif (II).

    [7] A l’issue de plusieurs déplacements et de nombreuses rencontres collectives ou individuelles, la mission opère un bilan mitigé en termes de fonctionnement administratif, mais plutôt positif en ce qui concerne les fruits de la coopération entre InVS et ARS au travers des CIRE dans leur capacité à conforter les politiques de veille et d’alerte et plus largement les politiques de santé nationale et régionales.

    [8] En termes de fonctionnement, le modèle actuel achoppe sur trois difficultés essentielles :

     un manque de clarté sur les missions, notamment l’évaluation, et les responsabilités afférentes, parce que les textes n’ont pas clarifié la façon dont devaient s’articuler les responsabilités d’une agence nationale et celles des ARS, dans un domaine pourtant sensible nécessitant une grande réactivité des acteurs;

     un co-pilotage affirmé par la convention fondatrice qui, de fait, n’a pas été mis en œuvre pleinement parce que :

     les concepts initiaux (pilotage scientifique, autorité administrative, autorité fonctionnelle) ne sont ni précis ni explicités,

     certaines conventions régionales s’en sont affranchies d’emblée,

     les outils existants ne sont pas toujours pleinement utilisés par les ARS,

     l’InvS a, de façon très volontariste, conforté clairement son pilotage tant scientifique que hiérarchique.

     une dualité de rattachement des personnels qui complique leur quotidien et leur carrière, nuit au pilotage efficace des ressources humaines et au fonctionnement harmonieux des CIRE, et n’a pas de valeur ajoutée fonctionnelle pour les acteurs, constituant plus un affichage symbolique pour les ARS qu’une réalité fonctionnelle.

  • IGAS, RAPPORT N° 2014-118R1 5

    [9] Ces imperfections du modèle entrainent à l’occasion des tensions entre équipes, parfois un sentiment de doublon inefficient et des "loupés", en particulier en matière de communication, qui irritent fortement et légitimement les directeurs d’ARS. Les entretiens de la mission montrent pourtant que, par-delà ces frictions qui sont d’autant plus fortes que l’équilibre des forces entre CIRE et CVAGS n’est pas satisfaisant, nombre d’équipes de veille trouvent un appui indispensable et sécurisant dans l’existence des CIRE à leurs côtés. Le fonctionnement des plateformes est d’autant plus performant et fluide que les processus ont été concertés et formalisés, et les sujets potentiellement conflictuels anticipés et gérés - remontée de l’alerte ou d’informations d’importance, publications et communication …

    [10] La mission estime surtout que les bénéfices du systèm

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