beatriz loscertales martÍn de agar

BEATRIZ LOSCERTALES MARTÍN DE AGAR

CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DE LA AORTA INFRARRENAL MEDIANTE

ABORDAJE LAPAROSCÓPIDO

Estudio experimental

Directores Jesús Usón Gargallo

Francisco M. Sánchez Margallo Jesús Loscertales Abril

AÑO 2004

Introducción 1

a cirugía laparoscópica ha simplificado demodo substancial el curso post-operatorio depacientes que sufren alteracioneshepatobiliares, gastrointestinales, urológicas yginecológicas. Algunas de las ventajas másimportantes de este abordaje mínimamenteinvasivo son la reducción del dolor post-operatorio, disminución de las complicacionescardiopulmonares, así como una estanciahospitalaria más corta y mejores resultadoscosméticos. La menor agresividad del abordajelaparoscópico permite, además, la intervencióncon menor riesgo en pacientes de edadavanzada.

Las ventajas de la cirugía laparoscópica,observadas en otras especialidades, han sidotrasladadas al campo de la cirugía vascular enla última década. En el año 2001 nuestro grupocomenzó la línea de investigación que hadesembocado en el trabajo actual. Así, lasprimeras experiencias nos sirvieron paraevaluar la efectividad del abordajelaparoscópico en la sustitución de la aortainfrarrenal. Al igual que trabajos publicadosanteriormente, los resultados obtenidos con esteestudio reflejaron claramente la dificultad quesupone la realización de las anastomosismediante técnicas de sutura intracorpórea. Dichadificultad redunda sobre los tiempos declampado que, consecuentemente, se alargan muypor encima de los límites sugeridos comoseguros para los pacientes.

En la búsqueda de una solución que evitaselos prolongados tiempos de isquemia distal,nuestro grupo diseñó una prótesis que incluyesistemas de fijación a la pared arterial,

L eliminando de este modo el empleo de sutura.

Consecuentemente, esta nueva prótesispermitiría reducir de modo drástico los tiemposde clampado requeridos para realizar lassustituciones aórticas con procedimientostotalmente laparoscópicos.

Así, el desarrollo de este estudioexperimental se planteó con el fin de evaluarlos siguientes objetivos:

1) Evaluar el uso y condiciones de manejode la prótesis diseñada, para su implantaciónmediante cirugía laparoscópica.

2) Reducir la duración del clampado aórticoa 15 minutos, tiempo descrito como el límiteaceptado de mínimo riesgo para el paciente,en todo el trayecto de la aorta.

De acuerdo con lo anteriormente expuesto,creemos que se hace necesario el desarrollode nuevas tecnologías que faciliten laaplicación de los procedimientos totalmentelaparoscópicos en la práctica clínica;limitaciones entre las que destacan los largostiempos de oclusión aórtica que se producendurante la ejecución de la anastomosis. Por otrolado, el desarrollo de sistemas, como laprótesis objeto de este estudio, pueden facilitarel curso de este tipo de intervencionesquirúrgicas.

Por tanto, con este estudio pretendemossimplificar la ejecución de la cirugía aórticamediante abordaje laparoscópico, facilitandode este modo su implantación rutinaria en lapráctica clínica humana.

I. Introducción

Revisión Bibliográfica 3

II. Revisión Bibliográfica

MODELO ANIMAL PORCINO.RECUERDO ANATÓMICO YFISIOLÓGICO

Para la realización de este estudio,coincidiendo con otros trabajos experimentales, seha elegido la especie porcina ya que ésta es, enmuchos aspectos, el modelo experimental deelección para el desarrollo de estudios en el sistemavascular, especialmente en arterias coronarias yaorta. La anatomía y fisiología cardiovasculares dela especie porcina se asemejan notablemente a lasdel ser humano1. Existen muchas similitudes

incluyendo tamaño y distribución de lasarterias, localización y grosor de la capa íntimaen estado normal, presión sanguínea,frecuencia cardiaca y patrón de lipoproteínasen plasma2,3. La morfología arterial del cerdoes la más similar a la del ser humano, si bienla especie porcina presenta ciertas diferenciascon el hombre respecto a los sistemas decoagulación y fibrinolíticos1.

En la especie porcina, la aortainfrarrenal se encuentra a la izquierda de lavena cava caudal en una buena parte de su

Fig. 1. Imagen de disección de un animal de la especie porcina. Se observa la aorta en todo su trayecto hasta latrifurcación de la misma en las arterias iliacas. (Imagen cedida por la Cátedra de Anatomía y Embriología.Facultad de Veterinaria. Universidad de Murcia).

4 Revisión Bibliográfica

trayecto. Este segmento de la aorta abdominallibera ramas colaterales que se dirigenfundamentalmente a las paredes y las víscerasde la cavidad abdominal (Fig.1 y 2). Las ramasviscerales que libera la aorta infrarrenal sonlas arterias renales, la arteria mesentérica caudal ylas arterias testiculares u ováricas. Las ramasparietales son las arterias lumbares4,5,6.

Las arterias lumbares son vasossegmentarios, que se encuentran en número de 3ó 4 en el segmento infrarrenal de la aorta, ya queel número puede variar según el animal.Normalmente se encuentra un primer par que seorigina a nivel de las arterias renales, dos pares enel recorrido de la aorta infrarrenal y un último parque generalmente procede de la arteria sacramedia. El primer par puede nacer en dos ramasindependientes de la cara dorsal de la aorta,mientras los dos o tres últimos con frecuencia seoriginan mediante un tronco común4,5,6.

Las arterias renales se originan en lacara lateral de la aorta, caudalmente a la arteriaabdominal craneal, a nivel de la 3ª-4ª vértebralumbar. En la mayoría de los animales la arteriarenal derecha se origina más cranealmente que laizquierda, en la parte caudal de L3 o en la cranealde L4, mientras que la arteria renal izquierda sueletener su origen en la mitad caudal de L4. Sinembargo, no es infrecuente encontrar animales enlos que ambas arterias se originan al mismo nivel,e incluso en los que la izquierda nace máscranealmente que la derecha4,5,6.

La arteria mesentérica caudal se originaen la cara ventral de la aorta cerca de sutrifurcación, a nivel de la zona más craneal de laúltima vértebra lumbar4,5,6.

Las arterias testiculares en los machos,u ováricas en las hembras, nacen de la paredlateral de la aorta, a la altura de L5, en el mismoplano que el quinto par de arterias lumbares.La arteria que se origina por la derecha cruza

Fig. 2. Detalle de la disección de la aorta infrarrenal en la especie porcina. (Imagen cedida por la Cátedra deAnatomía y Embriología. Facultad de Veterinaria. Universidad de Murcia).


la cara ventral de la vena cava caudal. Se dirigencaudo-ventralmente hasta alcanzar los ovarios,en las hembras, o hasta el anillo inguinalprofundo en el caso de las arterias testicularesdel macho4,5,6.

El comportamiento fisiológico de lossistemas de coagulación y fibrinolítico porcinodifieren sensiblemente del propio del serhumano. Así, mientras que el sistema decoagulación porcino es más activo, losmecanismos de la fibrinolisis presentan unaactividad levemente más baja1,7. A pesar de ellola especie porcina es un modelo adecuado parael estudio de las lesiones vasculares, dada susimilitud con el ser humano, en lo que se refierea la fisiología y morfología de dichas lesiones1.

PATOLOGÍA VASCULAR

Antecedentes

Dentro de las vasculopatías periféricasdestacan el aneurisma de aorta abdominal (AAA)y la enfermedad arterial periférica (EAP), cuyaincidencia y prevalencia han aumentando en losúltimos años. Rene Leriche fue el primero enpublicar observaciones sobre la obliteración de laaorta distal en 19238, y en 1940 publicó unadescripción completa del síndrome que llevasu nombre8. La etiología más frecuente de laEAP es la arteriosclerosis, que provocaalteraciones del riego sanguíneo de lasextremidades inferiores, constituyendo la formamás común de afección del sistema vascularperiférico9. La EAP constituye un auténticoproblema de salud pública, y tiene unaimportante repercusión económica10. Diversosestudios epidemiológicos demuestran que hasta un5% de personas de 60 años o mayores presentansíntomas de claudicación intermitente11,12, cifraque aumenta considerablemente (tres vecesmás) cuando se realizan pruebas sensibles noinvasivas para el diagnóstico de insuficienciaarterial en individuos asintomáticos ysintomáticos13. Mavioglu y col14 encontraron un8.8% de pacientes con oclusión completa de la

aorta, en una serie de 810 pacientes intervenidospor problemas crónicos de oclusión aorto-iliaca. La Health Econ9 ha calculado que estaenfermedad ocasiona en tres países europeosmás de 20.000 amputaciones anuales, el 2% detodos los fallecimientos y el 3% de lasinvalideces por enfermedad. El coste directoocasionado por la EAP representa el 2.3% delgasto global sanitario en Francia, del 1.5% enAlemania y del 0.7% en Inglaterra15. Un estudiorealizado en Asturias considera que la EAPconsume el 2% del gasto sanitario en estaregión9.

La primera descripción de aneurismasarteriales periféricos se encuentra en el Papiro deEbers, que data del año 2000 a.C., aunque no eshasta el siglo XVI cuando Vesalio realiza lasprimeras descripciones de los AAA 8. En laactualidad el aneurisma de aorta abdominal esun trastorno vascular frecuente en pacientesmayores de 65 años de edad, y cuya incidenciay prevalencia está aumentando en los paísesdesarrollados, habiéndose triplicado en losúltimos treinta años16-19. Algunos autores hablande una prevalencia, entre la población masculinade edad superior a los 65 años, de hasta el 6-8%, si bien su frecuencia de aparición aumentanotablemente en determinados grupos de riesgo:hipertensión, isquemia coronaria, cerebral operiférica, aneurismas en otras localizaciones,familiares en primer grado de pacientesdiagnosticados de AAA, etc20. Actualmente seestima una prevalencia global en España de250.000 casos, con una mortalidad por rupturaaneurismática de 7.000 – 8.000 habitantes/año21.

Tratamiento Convencional yEndoluminal

La experiencia terapéutica de estasafecciones mediante cirugía convencional es muyamplia y sus resultados están claramenteestablecidos por múltiples estudios. Las primerasexperiencias quirúrgicas para el tratamiento de losaneurismas datan del siglo II a.C., pero no fue


hasta 1888 cuando Rudolph Matas describióla aneurismorrafia, técnica que posteriormentefue perfeccionada en 1966 por Oscar Creech,y que en la actualidad sigue siendo la técnicade elección en el tratamiento quirúrgico de losAAA8. Sin embargo, a pesar de que el abordajeconvencional para la cirugía de la aortaabdominal constituye una técnica probada y deconfianza, la exposición de la aorta abdominalrequiere amplias incisiones. Este tipo deincisiones y el dolor asociado a las mismascontribuyen a la aparición de complicacionescardiopulmonares durante el post-operatorio,llegando a suponer un deterioro de la capacidadvital respiratoria del 50%, lo que conlleva eldesarrollo de atelectasias y, ocasionalmente, deneumonía22. Además, la manipulación,evisceración, tracción de mesos y la exposiciónal medio ambiente del paquete intestinalfavorecen la pérdida de líquidos y detemperatura, un aumento del tiempo de íleopostoperatorio y consecuentemente se prolongala estancia en la UCI y en el hospital23-26.

Tanto las incisiones transperitonealestransversas como el acceso retroperitoneal hansido propuestos como alternativas a la incisiónxifopúbica tradicional, para disminuir el dolor ylas complicaciones post-operatorias. Sin embargo,ninguno de estos abordajes ha demostradoventajas significativas sobre el abordajetransperitoneal en la línea media abdominal27-

29. Según un artículo publicado recientementepor Raffeto y col 30 el desarrollo de hernias,asociadas a las grandes incisiones que requiereel abordaje convencional, alcanza las cifras deun 28.2% para los AAA y de 11% para la EAP.

El Ministerio de Sanidad y Consumopublicó en 19969un estudio donde se detallabaque la mortalidad global tras la cirugía convencionales del 1.4-3.4% y la morbilidad del 18-27%, enel caso de la EAP. Los resultados del tratamientoquirúrgico de los AAA dependen de si el aneurismaestá roto o no, de la edad del paciente y de lapresencia de enfermedades asociadas31. Así,estudios recientes detallan tasas de mortalidad que

varían entre el 0% y el 12%32,33 y una morbilidaddel 11%34 para la cirugía electiva de los AAA.En el caso de ruptura aneurismática, lamortalidad operatoria asciende a tasas quevarían entre un 29 y 69%35,36. Moore y col 37

publicaron una morbi-mortalidad conjuntas del44.1% para la cirugía electiva de los AAA. Lamorbi-mortalidad asociada a losprocedimientos secundarios, derivados de lascomplicaciones o fallos de la intervencióninicial, alcanzan tasas del 17% y el 14%,respectivamente34.

En la actualidad ambos tipos devasculopatías periféricas pueden ser resueltasmediante técnicas endoluminales, tales como laangioplastia transluminal percutánea y lacolocación de prótesis endovasculares. Eldesarrollo de los stents cubiertos o de prótesisparcialmente soportadas por stents abrió un nuevocampo de posibilidades para el uso de terapiasmínimamente invasivas para diferentes patologías,tales como EAP, daños vasculares portraumatismos, daños vasculares de origen notraumático, aneurismas, etc38. Esto permite eltratamiento de muchos pacientes que, de otraforma, no sería posible intervenir, debido a la altamorbi-mortalidad asociada a la cirugíaconvencional de la aorta abdominal.

Sin embargo, algunos estudios hanpublicado series donde, si bien se observaba unareducción de la morbilidad post-quirúrgica y unamenor estancia hospitalaria39,40, se determinóque la tasa de mortalidad en pacientes tratadosmediante técnicas endoluminales era similar a laobtenida mediante abordaje quirúrgicoconvencional39-42. Otros autores han publicadoen los últimos años resultados a medio plazo,alcanzándose en estos trabajos conclusiones muydiferentes, tanto estimulando el uso de las técnicasendoluminales debido a sus buenos resultados43-

46 como demostrando numerosos fallos tardíosde los procedimientos o sistemas utilizados47-

50. En una serie de pacientes con un periodo deseguimiento de 7 años, se encontró un 21.7%de muertes relacionadas con los aneurismas


excluidos mediante técnicas endoluminales, yla tasa de fugas aparecidas entre los 3 y 69meses tras el procedimiento alcanzó el 34.8%,mientras las migraciones de las prótesisllegaron al 56.5%, produciéndose entre los 7 y58 meses51. Schlensak y col52 han publicado losresultados obtenidos en una serie de 150pacientes en los que describieron un 13.3% decomplicaciones asociadas al tratamientoendoluminal de los AAA52. Las principalescausas de las complicaciones fueron lamigración e infección de las prótesis, aunquetambién se encontraron fugas, trombosis yruptura de los AAA excluidos52. Las rupturasde AAA tras el tratamiento endoluminal alcanzantasas de hasta un 1% anual33,53,54, que aumentana un 8% en el cuarto año tras el tratamiento54.Según los datos publicados por diversosautores, la tasa de intervenciones secundariastras el tratamiento endoluminal oscila entre el10% y el 27%33,34,52,55, de las cuales un 2-13%requerirá conversión a cirugía convencional33,55, que a su vez conlleva un importanteaumento de la morbi-mortalidad delprocedimiento. En una revisión depublicaciones previas se encontró unafrecuencia de conversión primaria a cirugíaconvencional tras el tratamiento endoluminaldel 0.8-11.5%; las conversiones secundariasoscilaron entre el 0.6% y el 4.5%. Lamortalidad asociada a las intervencionessecundarias varió entre el 0-40%56.

La comparación de los resultados entrela cirugía convencional y las técnicasendoluminales no es fácil, debido a la diferenciade criterio en la selección de pacientes y a queen la actualidad los estudios de técnicasendoluminales no presentan tiempos deseguimientos tan largos como en las series depacientes tratados por cirugía convencional.Algunos autores57 han estudiado de modoprospectivo la respuesta aguda del tratamientoendoluminal frente a la cirugía convencional.El estudio de la respuesta inflamatoria (nivelesde endotoxinas, IL-6 y proteína reactiva C),

dolor post-operatorio y necesidad de analgesiapost-operatoria demostró diferenciasestadísticamente significativas a favor deltratamiento endoluminal. En este estudio seobservó una mayor frecuencia decomplicaciones inmediatas en el grupo depacientes tratados mediante abordajeconvencional, si bien no se alcanzarondiferencias significativas entre los dos grupos57. Otros estudios sobre las resultados peri-operatorios (hasta 30 días tras el procedimiento)demuestran una clara diferencia significativa afavor del tratamiento endoluminal58,59. Así, lastasas de mortalidad son de 1.1-3.8% para lacirugía abierta frente a un 0-1.3% para eltratamiento endoluminal; la morbilidad varíaentre 16-44.1% de los casos tratados medianteabordaje convencional y el 3-18% para elendoluminal. Sin embargo, la mayoría de estosestudios incluyen series de pacientes evaluadosde modo retrospectivo, y los grupos de pacientesno son por tanto completamente equiparables.Estudios prospectivos, comparando ambostipos de abordaje en el tratamiento de los AAA,confirman una reducción significativa de lamorbi-mortalidad en el grupo endoluminal(morbilidad 10-28.8%; mortalidad 0.6-1.7%)con respecto al abordaje convencional(morbilidad 11-44.1%; mortalidad 2.7-3.7%)34,37. La necesidad de intervencionessecundarias también se reduce de modosignificativo tras el tratamiento endoluminal59.

A pesar de los elevados porcentajes deéxito inicial del tratamiento de la EAP y el de losAAA mediante técnicas endoluminales, no existeinformación sobre los resultados a largo plazocomparables con los datos existentes sobre lacirugía convencional. Por tanto, hay queconsiderar que el uso de las técnicas endoluminalesaún está en desarrollo, y necesita la resolución deproblemas relacionados con el tipo de abordaje yotras limitaciones técnicas que incluyenproblemas de acceso y liberación de losdispositivos, migración de sistemas, endofugas,ruptura de los injertos por fatiga de los


materiales y reperfusión a través de flujoretrógrado de los sacos aneurismáticosexcluidos60,62. Así, Elkouri y col59 publican unamayor tasa de complicaciones relacionadas conlos implantes en el grupo de pacientes tratadoscon técnicas endoluminales frente a lossometidos a cirugía convencional. Eltratamiento endoluminal se presenta como laopción más aconsejable en pacientes de edadavanzada33,37, que además suelen asociarse a unalto riesgo anestésico. En el caso de pacientesjóvenes, con mayores expectativas de tiempode vida, se considera que el tratamientoquirúrgico convencional sigue siendo la técnicade elección para el manejo reparador de losproblemas aórticos37,61,63-66.

Abordaje Laparoscópico enCirugía Aórtica

La cirugía laparoscópica ha supuestoimportantes mejoras en la recuperación de lospacientes intervenidos por afecciones digestivas,urológicas y ginecológicas. Algunas de las ventajasmás importantes asociadas a este tipo de abordajequirúrgico son la atenuación del dolorpostoperatorio, que se refleja en una disminuciónde las necesidades de analgesia postoperatoria, ydescenso de las complicaciones cardiopulmonares,secundarias a este tipo de cirugía. Todo elloconlleva una reducción de la estancia de lospacientes en la UCI, que se refleja en unapermanencia hospitalaria más breve, pudiendo lospacientes reintegrarse a su actividad normalmás rápidamente67-69. Dos estudios publicadosrecientemente han demostrado que estas ventajasson aplicables incluso en casos de pacientesoctogenarios y nonagenarios, o en pacientes quesufren obesidad mórbida70,71. También se hademostrado que las alteraciones de la mecánicarespiratoria son menores después de la cirugíalaparoscópica con respecto a lalaparotomía72,73, lo cual se refleja en una menorincidencia de complicaciones respiratoriaspostoperatorias.

Basándose en que las ventajas de lalaparoscopia observadas en otrasespecialidades podrían ser aplicables a lacirugía vascular, el grupo liderado por Dion74

realizó en 1993 el primer by-pass aortofemoralcon un abordaje laparoscópico. En este primercaso se combinó la cirugía laparoscópica conla realización de una laparotomía durante lafase de la anastomosis aórtica. Desde entoncesse han publicado numerosos estudiosexperimentales75-92 sobre cirugía aórticautilizando el abordaje laparoscópico. En latabla I se recogen los detalles más importantesde los trabajos experimentales publicados hastael momento. Como se refleja en esta tabla, lareconstrucción aórtica mediante abordajelaparoscópico está aún en sus inicios, por loque es importante destacar que no existe unconsenso sobre el tipo de abordaje a emplear(transperitoneal, retroperitoneal o mixto) o latécnica laparoscópica más adecuada. Así lainformación disponible en la actualidaddistingue procedimientos realizados de modototalmente laparoscópico75,76,78,79,81,83,86-88,91,92 ylos que se desarrollan de modo asistido porlaparoscopia80,85,91, que requieren practicar unalaparotomía de 4-8 cm. Otra distinción que serecoge en la bibliografía consultada es referentea la creación del espacio de trabajo. Algunosautores insuflan la cavidad creando unneumoperitoneo, mientras que otros prefierenel uso de sistemas suspensores de la paredabdominal para obtener dicho espacio detrabajo, lo cual permite además el uso deinstrumental convencional durante laintervención.

Dentro de estos estudios experimen-tales, algunos autores han presentado trabajosen los que se utilizan prótesis modificadas quepermiten su fijación sin suturas75,79, otrosrealizan la sutura con clips de titanio89,90 ocombinando sutura con hilo y clips de titanio75.De los trabajos de Zegdi y col 89,90 hay quedestacar que la sustitución aórtica se realizó enel tórax, mediante abordaje toracoscópico


asistido por una toracotomía (4-5cm)89 ydirectamente mediante toracotomíaconvencional90.

Sólo dos de los estudios experimentalespresentan el uso de prótesis tubular pararealizar una sustitución aórtica con sendasanastomosis término-terminales84,88. De estosdos trabajos, el presentado por nuestro grupo84

representa un estudio descriptivo de la técnicautilizada, por lo que no se presentó ninguna seriede animales intervenidos ni tiempos declampado o anastomosis. Alimi88 realizó lasustitución aórtica en 10 animales, con untiempo medio de 82 minutos y 70 minutos parala realización de las anastomosis proximal ydistal, respectivamente, si bien no aportadetalles sobre los tiempos totales de clampado,aunque destaca que la duración media total dela intervención fue de 397 minutos. En el restode los estudios experimentales únicamente serealizó la anastomosis proximal medianteabordaje laparoscópico. Los tiempos mediosde clampado varían entre 27 y 51 minutos,utilizando la técnica asistida porlaparoscopia80,85,91, y entre 25 y 123 minutoscuando la técnica es totalmente laparoscó-pica76,78,81,83,86,87,91,92. Respecto a los tiempos deanastomosis varían entre 30-90 minutos parala técnica asistida por laparoscopia80,85,91, y28.9-80 minutos cuando la técnica se realizade modo totalmente laparoscópico76,78,81,83,86,87,92.Dentro de los trabajos totalmentelaparoscópicos hay que destacar que en losliderados por Bruns86,87 las anastomosis serealizaron mediante sutura extracorpórea.

En estas series se describe que algunasde la complicaciones acontecidas durante lasintervenciones son: lesión vesical79,85, lesión enintestino delgado85, lesión de la vena cava79,87

y trauma esplénico81. La pérdida hemáticapublicada por los autores consultados oscilaentre 20 y 450 ml75,76,81,83,88,92.

A pesar de que la técnica ya se estáaplicando en el ser humano (Tabla II), sólo

escasos equipos quirúrgicos la realizan de modototalmente laparoscópico en todo elmundo24,26,93-101. Muchos autores prefieren elacceso asistido por laparoscopia23,26,74,96,102-109

frente al acceso totalmente laparoscópico,intentando evitar los largos tiempos declampado aórtico que se producen durante larealización de las anastomosis. Los tiempos declampado aórtico, publicados por estos autores,varían entre 38.3-137 minutos para el abordajeasistido por laparoscopia26,96,102,105-109, y 65-198minutos cuando el abordaje es totalmentelaparoscópico24,26,94,96,97,99-101.

En los trabajos revisados podemosdestacar un empleo superior del abordajetransperitoneal23,74,94,99,100,102-104,106-108, aunquetambién hay autores que realizan el acceso a laaorta y arterias iliacas mediante abordajeretroperitoneal, utilizando técnica singas93,95,96,109 o con la ayuda de un sistemaneumático adaptado a la laparotomía quepermite mantener el neumoretroperitoneo93,105,106. Este mismo sistema neumático tambiénha sido empleado para mantener elneumoperitoneo en el abordaje transperitonealcuando la técnica es asistida porlaparoscopia107, aunque la mayoría de losautores utiliza el neumoperitoneo para larealización de la disección, efectuandoposteriormente una laparotomía de escasalongitud y ejecutando consecuentemente laanastomosis sin gas en la cavidadabdominal23,26,74,102-104,108. En 1997, Dion y col110

describieron un abordaje totalmentelaparoscópico que utilizaba de modo mixto lavía transperitoneal y la retroperitoneal.

Los detalles de estos trabajos seencuentran reflejados en la tabla II. Losresultados de estas publicaciones destacan unareducción significativa de la estanciahospitalaria, incluyendo una disminución de laestancia en la UCI, restauración de la dieta oraldentro de las 24-48 horas tras la intervención,y ambulación de los pacientes a partir delsegundo o tercer día del tratamiento quirúrgico.


Todos coinciden, por tanto, en afirmar que eltratamiento quirúrgico de la aorta abdominalmediante abordaje laparoscópico pareceparticipar de las ventajas probadas en otrosprocedimientos de mínima invasión, sin ningunode los inconvenientes y limitaciones de losprocedimientos endovasculares. Del mismomodo, la laparoscopia también parece aportarlos beneficios de los resultados a largo plazopropios de la cirugía convencional. Algunas delas publicaciones más recientes incluye elempleo de robots durante las interven-ciones98,99,101. En estos estudios se describe quelos robots permitieron la realización de lasanastomosis con mayor facilidad, permitiendoincluso que el procedimiento fuese realizadopor cirujanos con mínima experiencia en cirugíalaparoscópica. Sin embargo, hay que considerarque el empleo de los robots conlleva algunasdesventajas como la pérdida completa de lasensación táctil98,101, o el fallo de los robotsdurante la intervención99. Por otro lado, laduración total de la cirugía puede versenotablemente incrementada debido al tiemponecesario para la preparación de los robots99,101.

Por último, hay que destacar que en elaño 2002 se publicaron los primeros trabajosde dos grupos españoles que están utilizandotécnicas laparoscópicas en cirugíaaórtica22,111,112. El grupo liderado porLlagostera22,111 inició el trabajo mediantetécnicas asistidas por laparoscopia. El segundogrupo, liderado por Vaquero112, utilizóinicialmente el procedimiento totalmentelaparoscópico, pero las dificultadesencontradas durante el procedimiento (sobretodo en la realización de la anastomosis y elsubsecuente prolongado tiempo de clampado)hicieron que continuara su trabajo con la técnicaasistida por laparoscopia.

Clampado Aórtico y DañosNeurológicos

Los prolongados tiempos de clampadoaórtico constituyen un riesgo para la integridad de

las funciones nerviosas, ya que la reparaciónde lesiones aórticas puede conducir a dañosneurológicos por dos mecanismos: isquemia de lamédula espinal, secundaria a tiempos de oclusiónarterial muy prolongados, o lesiones espinalessecundarias a los efectos de la reperfusión113,114.

La etiología de la isquemia medulardespués de la cirugía aórtica ha sidoconsiderada como multifactorial115. Se handescrito diferentes factores de riesgo comocausantes de los daños medulares, como el nively la duración de la oclusión arterial, posibleinterrupción del riego espinal por medio de laarteria medular principal, presentación deepisodios de hipotensión durante laintervención o en el post-operatorio,heparinización inadecuada, embolizaciónateromatosa, arteriosclerosis no diagnosticadaen las arterias espinales y mantenimiento de lacirculación hipogástrica113,115-117. Un periodo detreinta a cuarenta y cinco minutos se acepta,generalmente, como un tiempo seguro delclampado, ya que no existe un límite biendefinido115,117, aunque otros autores afirman queperiodos de clampado inferiores a 15 minutosno provocan efectos adversos sobre lasfunciones neurológicas113,116. Por otro lado,también se describe que el riesgo de dañoisquémico de la médula espinal se minimizacuando la oclusión de la aorta se realiza a nivelde la primera vértebra lumbar o territoriosinferiores113,116. La isquemia de la médulaespinal tras la cirugía de la aorta abdominalestá considerada como una complicaciónimpredecible, pero que presenta una fuerterelación con variaciones anatómicas del riegoespinal normal118.

Prótesis en Cirugía Aórtica

El uso de injertos para la resolución deAAA se inició en 1951, con Shafer y Hardin,aunque la primera intervención con éxito fuerealizada por Charles Dubost, 27 díasdespués8. En ambos casos se utilizaronhomoinjertos para reemplazar la aorta


intervenida8, lo que supuso un gran avance enla cirugía aórtica, pero la disponibilidad de losmismos constituía la mayor limitación para suuso8. A inicios del siglo XX las venassustituyeron a las arterias, pero la evoluciónde los sistemas de conservación permitió que amitad de siglo se hubiesen instituido bancos dearterias8. En 1952 se inició el uso de materialessintéticos para la sustitución arterial. El empleoexperimental de prótesis de nylon fue descritoen 19548, a lo que siguió rápidamente el uso deotros materiales sintéticos como el Dacron y elTeflón8. Mejoras posteriores de los dos últimosmateriales los han convertido en los implantesmás utilizados en la actualidad para laresolución de problemas arteriales.

Uno de los materiales sintéticos másempleados en las prótesis vasculares es elpolitetrafluoroetileno-expandido (PTFE-e) queofrece ventajas sobre otros materiales sintéticosutilizados en otras prótesis, como son el seraltamente electronegativo (-17meV) y consuperficie hidrofóbica119. Presenta además unaalta resistencia a la formación de trombos alargo plazo, es biocompatible120, y puedeesterilizarse tantas veces como sea necesariosin que se alteren sus características mecánicaso su integridad estructural119. Se ha descrito elfallo del PTFE a largo plazo debido a la fatigadel material, especialmente cuando el injertose realiza en zonas sometidas a un gran estrésmecánico121. Sin embargo, no se trata de unproblema que sólo afecta a este material ya quela aparición de aneurismas en prótesis deDacron se describió por primera vez en 1962121.Estudios posteriores han demostrado que estetipo de prótesis también presenta fallos tardíosdebido a la fatiga del material quedesencadenan, al igual que en el caso del PTFE,la ruptura de los injertos a largo plazo122.

El uso de endoprótesis para laresolución de problemas vasculares comenzócon Dooter en 1969123. Tras este primer intentose desarrollaron numerosos estudios evaluando

los diseños de las prótesis y la técnica124, hastaque en 1991 Parodi y col 125 realizaron el primertratamiento endoluminal de un AAA en un serhumano. Desde entonces se han desarrolladonumerosas endoprótesis para la exclusión delos AAA mediante técnicas endoluminales124.Los primeros diseños eran tubulares126, peropronto se evidenciaron las limitaciones de estetipo de injertos, ya que sólo resultaban útilesen un 10-20% de los pacientes126-128 ypresentaban una gran tasa de endofugaslocalizadas en el extremo distal126. Por ambosmotivos se estimuló posteriormente el uso deendoprótesis bifurcadas, cuyo sistema defijación distal se asegura en las arteriasiliacas126. En la actualidad los tipos deendoprótesis pueden clasificarse según diversascategorías126,129:

· Stents cubiertos frente a stents-graft.Los stents cubiertos son stents simples que seencuentran situados de modo interno o externo altejido protésico, mientras que los stents-graft sonprótesis que tienen fijado un stent en cadaextremo, o en uno sólo, y que pueden incluir unsistema de soporte metálico a lo largo de todo eltejido protésico.

· Stents autoexpandibles o dilatados conbalón. Los stents autoexpandibles son fáciles deliberar y tienen cierta habilidad para adaptarse,en cierto grado, a un aumento de los cuellos delos aneurismas. Los stents que necesitandilatación con balón pueden ser algo másdifíciles de liberar con precisión, peropresentan la ventaja de una mayor fuerza radial,lo cual facilita una mayor resistencia a laelevada presión aórtica.

· Sistemas totalmente o parcialmentesoportados. Los sistemas totalmente soportadospresentan la ventaja de disponer de guías metálicasque les aportan soporte longitudinal y puedenprevenir la migración. Sin embargo, existe unaposibilidad de migración proximal y la apariciónde endofugas potenciales si el tamaño del


aneurisma se reduce. Los sistemas parcialmentesoportados pueden migrar en sentido distal porla falta de soporte. Un buen sistema de anclajepuede suplir este defecto, y este tipo de prótesistiene la ventaja de que se pueden encogersecomo un acordeón, adaptándose así al tamañodel aneurisma si éste se reduce.

· Situación de los stents en el interior oexterior de la prótesis. Tradicionalmente los stentsse situaban en el interior de la prótesis, perolos nuevos sistemas los posicionan en elexterior, aumentando la fuerza de fijación a laaorta al aumentar la fricción, disminuyendo asílos riesgos de migración y maximizando el flujosanguíneo.

· Con ganchos o sin ganchos. El sistemade fijación de la endoprótesis debe disponer deun sistema que aísle perfectamente el aneurismade la circulación y funcione como un ancla queimpida la migración del sistema. Algunasendoprótesis incluyen ganchos que se incrustan enla pared aórtica. Los sistemas que no incluyenganchos se basan en la fuerza radial de los stentspara asegurar la posición de la endoprótesis.

· Sistemas unimodulares omultimodulares. Debido a las diferencias quepresentan los aneurismas respecto a la morfología,longitud y diámetro, la adaptabilidad de lasendoprótesis a estas variaciones puede resultaruna cualidad muy deseable. Así, la variación delongitud puede solucionarse modificando lasuperposición de las diferentes partes en lossistemas multimodulares. En caso de necesidad lalongitud del sistema se puede ampliar con módulosaccesorios. La principal ventaja de los sistemasunimodulares130 es que no se pueden separarlos componentes del injerto, causa frecuente defugas en los sistemas multimodulares.

El uso de ganchos en las endoprótesisse inició con el diseño de Chodhury en 1979124yla prótesis de Lazarus131, patentada en 1988,en los que los ganchos de fijación se localizaban

en ambos extremos de la prótesis. El diseño deLazarus (ETV) fue el primero que se desarrollóespecíficamente para el tratamientoendovascular de los AAA, y que se utilizó porprimera vez en un ser humano en 1993132. Antesde este modelo las endoprótesis utilizadashabían sido creadas específicamente para cadacaso, utilizando materiales que no se habíandiseñado específicamente para el tratamientode los AAA132. Tras los primeros estudiosrealizados con la prótesis EVT se demostraronimportantes problemas en los sistemas defijación, que obligaron a retirarla del mercado.Su reaparición, una vez solventados losproblemas con el diseño, se hizo bajo el nombrede Ancure®, disponible tanto en forma tubularcomo bifurcada132-134. En la actualidad existenotras endoprótesis que utilizan ganchos defijación, pero sólo en el extremo proximal: eldiseño de Chutter135, el sistema Excluder®136 yel sistema de BARD®137.

Diversas publicaciones han estudiadola evolución y efecto de las prótesis y stents enel sistema vascular. La implantación de lasprótesis en un organismo vivo provoca eldesarrollo de una reacción de cuerpo extrañoque se extiende desde el exterior hacia elinterior de la prótesis, a través de los espaciosintersticiales del tejido protésico63. Al igual quecualquier tipo de cuerpo extraño situado en elinterior del sistema vascular, los stent-grafts sontrombogénicos por sí mismos168. Sin embargo,esta actividad trombogénica disminuye algunashoras después de su implantación, tan prontocomo su superficie es cubierta por una fina capade trombo que en sí misma es menostrombogénica que el propio stent-graft139.Además, la reacción de cuerpo extraño no sóloaporta más estabilidad y duración a la prótesis,sino que estimula el desarrollo de una superficieinterna con características antitrombóticas queañade protección frente a la infecciónbacteriana63.


Medios de Diagnóstico porImagen

La ecografía percutánea es la técnica deelección para la evaluación del sistemavascular periférico, dado que presenta una seriede ventajas sobre los estudios angiográficoscomo ser relativamente barato y no penetrante,no producir radiaciones ionizantes ni requerirmaterial de contraste iodado140. La ecografíapercutánea es útil no sólo para la evaluaciónpre-operatoria, sino también para la evaluacióna largo plazo de los resultados de losprocedimientos141.

Con la ecografía percutánea se puedenvalorar los vasos en proyección tomográfica(perpendicular al eje longitudinal) o proyeccióncoronal (paralelo al eje longitudinal)141. Laultrasonografía permite medir el diámetro delos vasos, así como determinar la existencia detrombos o calcificaciones en la pared arterial142-

144. La combinación de ecografía en modo B yanálisis espectral Doppler, permiten unaevaluación combinada de la morfología yhemodinamia de la alteración vascular141. Elmargen de error aceptado, generalmente, paralas medidas realizadas en modo B es de 5 mm145.Las imágenes obtenidas con el Dopplerpermiten la evaluación tanto de los cambios enlas relaciones de presiones sanguíneas comode las alteraciones en el patrón del flujosanguíneo en las zonas afectadas porenfermedades arteriales146.

En 1985 se publicó el primer estudiode la circulación arterial periférica medianteanálisis espectral Doppler, demostrando queeste método era tan preciso en la definición dela localización y evaluación de la severidad dela lesión como los arteriogramas efectuados enel mismo paciente y evaluados por dosradiólogos147. Los mismos resultados seobtuvieron en un estudio posterior valorandola técnica de modo prospectivo148. Por tanto,en la actualidad se considera que el análisisespectral Doppler resulta de gran utilidad para

realizar los estudios del seguimiento de lospacientes que han sufrido una reconstrucciónvascular periférica142-144. El análisis espectralDoppler permite determinar el grado de estenosisde una arteria mediante las medidas de la velocidaddel flujo sanguíneo149,150. La identificación deestenosis funcionales o la normalización de lascaracterísticas hemodinámicas del flujosanguíneo, mediante análisis espectral Doppler,puede ser predictivo de éxito o fallo a largoplazo141. La severidad y el porcentaje de unaestenosis se puede calcular sobre la base de lavelocidad máxima sistólica (PSV) y velocidadfinal diastólica (EDV)150-153.

El power Doppler analiza el cambio deamplitud y despliega toda la capacidad de laseñal Doppler154,155. Al ser el power Dopplerbásicamente independiente del ángulo deincidencia del haz ultrasónico, y al estarrelativamente libre de artefactos, es capaz dedetectar mejor las estenosis de grado medio yalto comprobadas mediante angiografía desustracción digital156.

A pesar de la inocuidad asociada a laultrasonografía, y del riesgo asociado que conllevael uso de radiaciones, las angiografías siguensiendo consideradas como el procedimiento deelección para evaluar la distribución y severidadde las lesiones vasculares141 y durante losprocedimientos intervencionistas157,158. Laangiografía es útil en la definición de lacontinuidad y morfología de la anatomíavascular y para determinar la presencia dealteraciones vasculares141,159. Tras losprocedimientos terapéuticos deben efectuarseangiogramas de control, preferentemente en dosproyecciones, a fin de evitar que las endofugasqueden ocultas por el injerto si se realizan enuna sola proyección140.

Un método de diagnóstico emergente sonlos ultrasonidos intravasculares (IVUS), queofrecen imágenes de cortes de arterias in vivode muy alta calidad y detalle, permitiendo elestudio de la arquitectura normal del sistema


vascular, de los principales componentes de unaplaca aterosclerótica y de los cambios ocurridosen las dimensiones y anatomía de la arteria porla enfermedad aterosclerótica158,160-165. Elestudio con IVUS, previo a la implantación deuna prótesis, puede aportar información acercadel estado del vaso, el diámetro y longitud delárea afectada, permitiendo, por tanto, laselección de la prótesis más adecuada para cadacaso65,166,167. Los IVUS son el método máspreciso para determinar la morfología luminaly parietal de las estructuras vasculares antes ydespués de las intervenciones141,159.

Los cortes transmurales que realizan losIVUS permiten definir con gran precisión ladistribución y morfología de las lesionesvasculares168, pudiendo incluso detectarcaracterísticas significativas de dichasalteraciones que no son accesibles a otrastécnicas de imagen convencionales169.

Algunos estudios han demostrado unafuerte correlación entre las características dela pared arterial observadas mediante laultrasonografía intravascular y los análisisanatomopatológicos de las muestrasextraídas169. Diferentes autores destacan lafiabilidad de la ultrasonografía intravascular enla determinación del diámetro luminal,describiendo una precisión de 0.05 mm paralos valores de las dimensiones luminales y elgrosor de la pared, si bien las mediciones deldiámetro externo del vaso pueden resultarmenos precisas, con un margen de error de 0.5mm168,169. White y col 167 afirman que, en losestudios de seguimiento, los IVUS son muyprecisos en la detección de pequeñas estenosisque pueden pasar inadvertidas en los estudiosangiográficos. Un beneficio adicional de losIVUS es la reducción potencial de las dosis deradiación y contraste durante losprocedimientos159.

Material y Método 21

MATERIALLa fase experimental del estudio se realizó en

las instalaciones del Centro de Cirugía de MínimaInvasión (CCMI), que está acreditado comoCentro Usuario de Animales de Experimentación(CC-001) por la Consejería de Agricultura y MedioAmbiente de la Junta de Extremadura. Este trabajose llevó a cabo siguiendo las normativas europeasreferentes a animales con fines de experimentacióny otros fines científicos (R.D. 223/1988 aprobadodel 14 de marzo de 1988; B.O.E. del 18 de marzode 1988).

El protocolo experimental de este proyecto deinvestigación fue revisado y aprobado por elComité de Ética del CCMI. El estudio se realizósiguiendo las normativas establecidas en la Guidefor the Care and Use of Laboratory Animals(Institute of Laboratory Animal Resources,Commission on Life Sciences, National ResearchCouncil, USA).

Sujetos de EstudioPara el presente estudio se emplearon 10

animales de la especie porcina (Sus scrofadomestica), de raza Large-White. Se utilizarondos hembras y ocho machos, con un peso medioinicial de 29.31±3.35 kg (media±desviaciónestándar).

Tras su llegada al CCMI, los animales semantuvieron aislados durante un periodo deaclimatación de dos semanas, y fueron sometidosa los preceptivos estudios sanitarios paracomprobar el correcto estado de salud. Seextrajo sangre de cada animal para efectuarcontroles hematológicos y bioquímicos, verificando

que los valores obtenidos permanecían dentro delos niveles considerados como normales en laespecie porcina, y se procedió a desparasitar alos animales mediante la administración defenbendazol (Flubenol®, Esteve Veterinaria) porvía oral.

Superado el periodo de aclimatación, losanimales fueron identificados con crotalesnumerados (P01 a P10). Posteriormente fueronalojados por parejas hasta el momento de lacirugía, en cubículos de 2x1m, en lasdependencias del animalario del CCMI.Durante todo el estudio los animales fueronalimentados con pienso comercial para cerdos(pienso completo para destete precoz delechones, Gaydi S.L.), disponiendo de agua adlibitum.

Material Anestésico, Quirúrgico y deDiagnóstico por Imagen

Para la ejecución de este trabajo se utilizó elmaterial anestésico necesario para llevar a cabola premedicación, inducción y mantenimientoanestésico de los animales. En los procedimientosquirúrgicos se empleó instrumental convencionaly laparoscópico. Durante la fase laparoscópicade las intervenciones se dispuso de una torre delaparoscopia (Karl Storz®, Germany) compuestade un monitor de 21"(Sony® Trinitron), fuente decámara (SCB image1, Karl Storz®, Germany),fuente de luz (SCB xenon300, Karl Storz®,Germany), insuflador automático de CO2 (SCBthermoflator, Karl Storz®, Germany), sistema deaspiración-irrigación (Hamou endomat, KarlStorz®, Germany), y un monitor accesorio (Sony®,LCD monitor).

III. Material y Método

22 Material y Método

En los estudios de diagnóstico por imagense emplearon dos equipos de ecografíaconvencional (B&K Medical® modelo Panther2002, con sonda convexa de 5MHz, y Philips®

HDI5000, con sonda convexa de 2-4MHz), unequipo de ultrasonografía intravascular (IVUS)(ClearView™Ultra, Boston Scientific Europe)y un equipo de fluoroscopia digital móvil conintensificador de imagen (Philips® BV300).

PrótesisLa prótesis, cuyo diseño y comportamiento

una vez implantada son los motivos principalesde este estudio, fue confeccionada en lasinstalaciones del CCMI. Para su fabricación seutilizó material protésico tubular depolitetrafluoroetileno expandido (PTFE-e)(GoreTex®) de pared fina y 10 mm de diámetro,en segmentos de 4 cm, y stents de nitinol (SmartStent®, Cordis®) con diseño en Z, y diámetrode 10 mm ó 10-11 mm, en segmentos de 1 cmde longitud (cinco coronas en Z). En cada stentse soldaron ganchos en los puntos de unión entrela primera y segunda coronas (6 ganchos en losstents de 10 mm y 9 en los de 10-11 mm). Lasoldadura se realizó con ayuda de un equipopara soldar nitinol (NiTiNOL Soldering Kit,

Memory-Metalle) y un soldador serie lápiz de14S (JBC®) con punta recta de diámetro 0.5(JBC®). Los ganchos se crearon con segmentosde alambre de acero inoxidable procedentes dela estructura de un stent con diseño en red (EasyWallstent, Schneider®).

Los ganchos se soldaron al stent bajo visiónmicroscópica (aumentos 16x), con el extremo libreorientado hacia el centro del stent y con un ánguloaproximado de 45º (rango 30-60º) (Fig.1 y 2).

Los stents fueron unidos a la prótesis tubularmediante seis puntos de sutura con materialmonofilamento no reabsorbible de 6/0(Surgipro® CV20, USSC®), bajo visiónmicroscópica (aumentos 8x), de modo que losganchos quedasen orientados hacia el centro dela prótesis (Fig.3).

Posteriormente los extremos de la prótesisfueron montados en el sistema de liberación,compuesto por una vaina tubular de teflón(obtenida a partir de una vaina peel-away de 21Fr,Cook®), con una apertura longitudinal que semantenía cerrada con un hilo de suturamonofilamento de 3/0 (Surgipro®, USSC®)(Fig.4).


Fig. 1a. Fig. 1b.

Fig. 1c. Fig. 1d.

Fig. 1. Secuencia de la sistemática seguida durante la soldadura de los ganchos de fijación en los stents. Aplicacióndel líquido coadyuvante para soldar nitinol (a); colocación del gancho en la localización deseada, en un ánguloaproximado de 45º con el stent (b); el gancho se mantiene fijo durante el proceso de soldado con ayuda de unapinza de aprehensión (c); detalle del gancho colocado (d).


Fig. 2. Imagen de un stent tras finalizar la soldadurade todos los ganchos.

Fig.3. Imagen de la prótesis una vez finalizado el proceso de ensamblaje de los distintos componentes (a);ilustración del diseño final de la prótesis, donde se aprecian los puntos de sutura que fijan la prótesis a losstents (b).

Fig. 3a.

Fig. 3b.


Fig. 4a.

Fig. 4. Imagen de la prótesis preparada en la vainas protectoras (a); ilustración donde se aprecia la prótesisuna vez montada en los sistemas de liberación (b).

Fig. 4b.


MÉTODOJUSTIFICACIÓN DEL MÉTODOCon este estudio pretendemos evaluar un

nuevo diseño de prótesis, con un sistema deautofijación en ambos extremos, que permitafacilitar los procedimientos de sustituciónaórtica mediante abordaje laparoscópico.

Este estudio se planteó como consecuenciadel análisis de los resultados obtenidos en unestudio previo realizado por nuestro grupo, enel que se evaluó la factibilidad de realizarsustituciones aórticas mediante abordajelaparoscópico. Las conclusiones obtenidas dedicho estudio, que coinciden con los trabajospublicados hasta el momento sobre el mismotema, destacan que la mayor dificultad de dichoprocedimiento radica en la realización de lasanastomosis vasculares con suturalaparoscópica intracorpórea75,96,100,170,171. Esta esla principal causa de que muchos autoresprefieran utilizar procedimientos asistidos porlaparoscopia23,26,74,96,102-109 que, si bien sonmenos invasivos que la cirugía convencional,conllevan una reducción de las ventajasinherentes a los procedimientos totalmentelaparoscópicos84,97,172.

La dificultad asociada a las anastomosislaparoscópicas comportan, además, la necesidadde tiempos de clampado aórtico excesivamentelargos, que puede que incrementen de formanotable el riesgo de complicaciones neurológicastras la cirugía113,114,116.

El análisis de los datos obtenidos en nuestroestudio, junto con los derivados de laspublicaciones más importantes sobre técnicasmínimamente invasivas para tratar alteracionespatológicas de la aorta, nos llevó a plantear laposibilidad de simplificar dicho procedimiento.Así, se propuso la utilización de una prótesis quedispusiese de un sistema de autofijación, quepermitiría eliminar la necesidad de elaboraranastomosis mediante técnicas de sutura.

Considerando la amplia experiencia denuestro grupo en cirugía laparoscópica, y tras

un exhaustivo análisis de la bibliografíaexistente hasta el momento, nos decantamos porel abordaje laparoscópicotransperitoneal2679,80,170,173, con el animalposicionado en decúbito lateral derecho tal ycomo ya publicáramos previamente84,coincidiendo a su vez con Coggia y col100,170,ya que en esta posición se produce undesplazamiento del intestino delgado y colonhacia el lado derecho, quedando la aortainfrarrenal y las arterias iliacas perfectamenteexpuestas, antes de proceder a las maniobrasde disección y anastomosis sin necesidad deluso de complejos sistemas retractores paradesplazar el paquete intestinal.

Asimismo es necesario precisar que eldiseño final de la prótesis, y del sistema deliberación, surgió de los datos obtenidosdurante el estudio de validación del diseñooriginal, que se organizó en cuatro fases.

Así, en la primera fase se procedió a implantarla prótesis en cuatro animales mediante abordajeconvencional. En este primer estudio la prótesiscarecía de ganchos en los stents, ya queprentendíamos evaluar la importancia de la fuerzaradial de dichos stents en la fijación de la prótesis.

En una segunda fase se incluyeron losganchos en el diseño de la prótesis y se valoróel sistema intentando su implantación medianteun abordaje laparoscópico. Sin embargo, no fueposible completar la retracción de las vainaspeel-away mediante cirugía laparoscópica.

En la siguiente fase se modificó el sistemade liberación para intentar simplificar suretracción mediante técnicas laparoscópicas.Este nuevo diseño se evaluó con éxito en sendasaortas porcinas, situadas en un simuladorlaparoscópico.

En la última fase se procedió a evaluar esteúltimo diseño en tres animales de la especie porcina,comprobándose nuevamente el correctofuncionamiento del sistema. El diseño protésicoutilizado en estos tres animales fue, por tanto,el prototipo final empleado para la realizacióndel presente estudio.


El material elegido para la prótesis fue elpolitetrafluoroetileno expandido (PTFE-e) que,tal y como se ha descrito en la revisiónbibliográfica, ofrece ventajas sobre otrosmateriales sintéticos utilizados en otrasprótesis.

Para la realización de este estudio se haelegido la especie porcina como modelo animalya que el sistema vascular porcino presentagrandes similitudes anatómicas y fisiológicascon el ser humano76,77, especialmente en arteriascoronarias y aorta. Dichas similitudes incluyenel tamaño y la distribución de las arterias,localización y grosor de la capa íntima,características hemodinámicas y patrón delipoproteínas en plasma2,3. Las semejanzasanatómicas entre el ser humano y los suidosincluyen también una distribución similar de lascapas musculares que conforman la paredabdominal174.

A pesar de dichas similitudes hay que teneren cuenta las diferencias estructurales de laaorta sana, que presenta una gran capacidadelástica y por tanto de retracción tras laaortotomía, con las condiciones de la aortaafectada por aterosclerosis, mucho más rígidae incluso calcificada, que se caracteriza por lapérdida en alto grado de su capacidad elástica.

Para este estudio se emplearon animales enperiodo de crecimiento, ya que el uso deindividuos adultos hubiese dificultado en granmedida su manejo. Al encontrarse los animalesen periodo de desarrollo, el diámetro de la aortanativa se incrementó durante el tiempo en que sedesarrolló el estudio. Este factor se tuvo en cuentaa la hora de elegir el diámetro protésico para cadaanimal, optándose por utilizar una prótesis con undiámetro aproximadamente un 15% mayor conrespecto al diámetro aórtico al iniciar el estudio.

Antes de iniciar cada procedimiento, losanimales fueron sometidos a un estudiocompleto de diagnóstico por imagen, que nospermitió utilizar cada animal como control desí mismo, evitando de este modo el empleo demás animales de los estrictamente necesarios,

de acuerdo con las normas internacionales sobreexperimentación animal y las recomendaciones delComité de Ética de Experimentación Animaldel CCMI.

En lo que respecta a las técnicas dediagnóstico por imagen utilizadas en esteestudio se optó por una combinación deecografía percutánea (n=10), en modo B, powerDoppler y análisis espectral Doppler;fluoroscopia (n=10) y ultrasonografíaintravascular (IVUS) (n=5). Estudioscomparativos de técnicas no invasivas, comola ultrasonografía percutánea, y de técnicasinvasivas, como la angiografía y los ultrasonidosintravasculares, concluyen que cada una de estasmodalidades aporta información única sobre laanatomía de la aorta y la distribución de lasalteraciones vasculares, siendo por tanto degran utilidad para evaluar las indicaciones ylos resultados de diferentes procedimientosvasculares141,159.

La angiografía es el procedimiento deelección para evaluar la distribución yseveridad de las lesiones vasculares141 ydurante los procedimientos intervencionistas157.La realización de angiogramas, en dosproyecciones tras los procedimientos, nospermitirá detectar fugas que pudieran quedarocultas por el injerto al emplear una únicaproyección140.

A pesar de la superioridad de la angiografía,la ecografía percutánea es la técnica másempleada para la evaluación del sistemavascular periférico, dado que presenta una seriede ventajas sobre los estudios angiográficoscomo el ser un procedimiento relativamentebarato y no penetrante, no producir radiacionesionizantes ni requerir material de contrasteiodado140.

La ecografía percutánea permite laevaluación a largo plazo de los resultados delos procedimientos vasculares141, ya que aportainformación de los vasos tanto en corteslongitudinales como transversales141. Lacombinación de las distintas modalidades de


ecografía percutánea nos permitirá unaevaluación conjunta de la morfología yhemodinamia de la alteración vascular141. Sinembargo, el empleo de este medio dediagnóstico presenta algunos inconvenientes enla determinación del estado de los vasos, comopor ejemplo que el margen de error para lasmedidas realizadas con ecografía en modo Bpuede llegar a ser de 5 mm145.

Durante la evaluación post-quirúrgica de laprótesis implantada el análisis espectralDoppler nos permitirá determinar la presenciade estenosis, ya que esta modalidad deultrasonografía puede diferenciar las estenosisfuncionales y la normalización de lascaracterísticas hemodinámicas del flujosanguíneo. Por tanto, podrá ser consideradocomo un factor predictivo de éxito o fallo alargo plazo de la prótesis empleada141.

El empleo de power Doppler se decidióporque su independencia del ángulo deincidencia del haz ultrasónico nos permitirá unadetección más exacta de las estenosis de gradomedio y alto156.

Decidimos emplear IVUS ya que estánconsiderados como el método más preciso paradeterminar la morfología luminal y parietal delas estructuras vasculares antes y después delas intervenciones141,159. Los cortes transmuralescon IVUS nos permitirán definir con granprecisión la distribución y morfología de laslesiones vasculares168, pudiendo inclusodetectar características significativas de dichasalteraciones que no son accesibles a otrastécnicas de imagen convencionales169. Algunosestudios destacan la fuerte correlación queexiste entre las características de la paredarterial observadas mediante ultrasonografíaintravascular y los análisis anatomopatológicosde las muestras extraídas169. La precisión de laultrasonografía intravascular, en ladeterminación del diámetro luminal, llega aalcanzar una precisión de 0.05 mm para lasdeterminaciones de las dimensiones luminalesy el grosor de la pared, si bien hay que tener en

cuenta que este margen de error aumenta hasta0.5 mm al realizar mediciones del diámetroexterno del vaso168,169.

Del mismo modo, los IVUS son el métodomás adecuado para evaluar la alineación ycontinuidad de las endoprótesis aórticas159, yestán considerados como el mejor métododisponible para determinar con exactitud lacorrecta colocación de los stents, así como lacompleta dilatación de los mismos y su perfectaadaptación a la pared arterial145,159. En laevaluación experimental de nuevas prótesis,como es nuestro caso, los estudios con IVUSnos permitirán identificar importantespropiedades funcionales de los injertos, que noson aparentes utilizando sólo fluoroscopia159.

En este estudio la elección del tiempo deevaluación post-operatoria, dos semanas, sefundamenta en los datos publicados previamente,que confirman que tras este periodo de tiempo seha producido una neo-endotelización, y por tantofijación de la prótesis, ya que se ha demostrado lacompleta neo-endotelización de las prótesis dePTFE entre dos semanas y tres meses tras suimplantación en modelos animales119. Laendotelización se origina de modo primario porel crecimiento de las células endoteliales ymusculares lisas desde los bordes de la arteriaadyacente119,175. Este crecimiento primario estálimitado a unos dos centímetros desde cadaanastomosis175. Otras fuentes para elestablecimiento de la neoíntima son las célulasendoteliales que circulan con el torrentesanguíneo, y la migración celular yneovascularización a través del propio tejidoprotésico119. Así, estudios sobre cicatrizaciónalrededor de prótesis implantadas por cirugíaconvencional demostraron que a partir de losdoce días se observa un nuevo endotelioextendiéndose sobre las anastomosis176. Unestudio similar, realizado con prótesisimplantadas mediante abordaje endovascular,demostró que las prótesis estabancompletamente recubiertas de tejido alextraerlas una semana después delprocedimiento120.


PLANTEAMIENTO EXPERIMENTAL

Protocolo Anestésico y Cuidados Peri-operatorios

Los animales se mantuvieron en ayuno dealimento sólido durante 24 horas, y de agua las6 horas previas a la intervención. Traspremedicar a los animales con una combinaciónde ketamina (10mg/Kg)(Ketolar®, Parke Davis),atropina (0.04mg/Kg)(Atropina Braun®, Braun)y diazepam (0.1mg/Kg)(Valium®, Roche) porvía intramuscular (IM), se efectuó la inducciónanestésica con propofol (4mg/Kg)(Diprivan®,Zeneca) vía intravenosa (IV), empleando la venamarginal de la oreja. El mantenimiento de laanestesia se realizó con sistema de anestesiade alta gama con ventilación automática(Ohmeda® mod. Excel 210SE), empleandodesflurano al 10% (1CAM) administrado encombinación con oxígeno, utilizando ventilacióncon presión pulmonar positiva intermitente (VPPI).La analgesia intra-operatoria se mantuvoadministrando 30mg de ketorolaco trometanol(Toradol®, Roche). Los parámetros fisiológicoscontrolados durante el procedimiento fueron lafrecuencia cardiaca, electrocardiograma enderivación II, pulsioximetría, frecuenciarespiratoria, presión en vías aéreas, concentracióndel agente inhalatorio exhalado (Et desfluorano) yanhídrico carbónico exhalado (EtCO2). Tras laintervención los animales se mantuvieron enobservación durante 7 días, antes de ser devueltosa su alojamiento habitual, en el animalario delCCMI.

Cuidados Post-operatoriosDurante la primera semana tras la

intervención, los animales fueron sometidos auna exploración clínica diaria y recibieronantiobioterapia profiláctica (20mg deamoxicilina y ácido clavulánico/kpv, cada 12horas, IM)(Synulox®). Las heridas cutáneas selimpiaron y desinfectaron dos veces al día consolución de povidona iodada diluida(Betadine®, Asta Médica). La administraciónde analgesia post-operatoria se realizó en

función de las necesidades de cada individuo.Los puntos de sutura cutáneos se retiraron elséptimo día tras la intervención, antes detrasladar los animales a su alojamiento habitual.

El reinicio de la dieta se efectuó de modoprogresivo durante los tres primeros días trasla intervención. Así, el primer día seadministraron tres tomas compuestas por 250 gde comida infantil (Potito® Grandote,Nutribén®), mezclado con aceite de oliva y unapequeña cantidad de pienso para cerdos. Elsegundo día se administraron tres tomas de 250g de pienso para cerdos, mezclados con aceitede oliva. El tercer día se le administró la raciónhabitual de pienso (1kg), dividido en dos tomas.El cuarto día se procedió a reinstaurar la dietahabitual en una sola toma.

Durante las dos semanas de duración delestudio, los animales se mantuvieron en un estadode hipocoagulación mediante la administracióndiaria de un gramo de ácido acetilsalicílico(Aspirina®, Bayer®), mezclado con un gramode sucralfato (Urbal®) como protector de lamucosa gástrica, y 10 ml de comida infantil (Potito®

Grandote, Nutribén®) para facilitar la aceptaciónde la medicación por parte de los animales.

Estudios de Diagnóstico por ImagenEn todo los animales los estudios de diagnóstico

por imagen se realizaron mediante la combinaciónde ultrasonografía percutánea (ecografía en modoB, power Doppler y dúplex Doppler) y angiografíacon substracción digital (DSA)(n=10). La mitadde los individuos fueron además evaluadosmediante ultrasonografía intravascular(IVUS)(n=5).

Durante los estudios con ecografíapercutánea los animales fueron colocados endecúbito lateral derecho, con la zona lumbarizquierda completamente rasurada. La ecografíaen modo B se llevó a cabo con ayuda de unasonda convexa de 5MHz, que permitió lavaloración inicial de la aorta y tejidosadyacentes así como la localización de las


Esquema 1. Metodología general y aplicada a cada individuo.


estructuras de interés: arterias renales, aorta,prótesis, vena cava inferior y arterias iliacas.

La evaluación con ultrasonografía Dopplerse realizó con una sonda de 2-4MHz. Laexistencia de flujo sanguíneo y su densidad sevaloraron con power Doppler. A continuaciónse obtuvieron medidas de los segmentos deinterés, definidos posteriormente para cada fasedel estudio. Por último, mediante el uso dedúplex Doppler, se analizó el patrón de flujosanguíneo en las zonas definidas como deespecial interés en cada fase del estudio.

Una vez finalizados los estudiosultrasonográficos percutáneos, los animalesfueron colocados en decúbito dorsal. Trasrasurar y desinfectar la zona inguinal, ypreparar el campo quirúrgico con pañosestériles, se procedió a crear un acceso alsistema arterial mediante la técnica modificada deSeldinger, en una de las arterias femoralessuperficiales. Tras la colocación de una vaina de 6Fr (Balt Extrusion®, Francia) se administró unadosis de heparina (150UI/Kg, IV) y, bajo controlfluoroscópico, se avanzó un catéter pig-tail de5Fr y 65 cm de longitud (Catéter Royal-Flush,Cook®) con marcadores radiopacos separadosentre ellos 1cm. Dicho catéter se introdujo sobreuna guía hidrofílica de 35"x180cm, con puntaangulada flexible de 3 cm (Radiofocus¨, Terumo®)para evitar lesiones en la pared arterial. Una vezcomprobada la correcta posición del catéter, conel pig-tail situado cranealmente a las arteriasrenales, se realizó una angiografía con sustraccióndigital en proyecciones dorso-ventral y látero-lateral, mediante la inyección de medio decontraste iodado (Urografin, Schneider®) con laayuda de un inyector mecánico a presión (MarkV Plus, Medrad®, Inc.).

Finalizada la angiografía se procedió a larealización de un estudio ultrasonográficointravascular en la mitad de los individuos. Bajocontrol fluoroscópico se avanzó un catéter deultrasonidos intravasculares de 6Fr y 20MHz hastasituarlo craneal al origen de las arterias renales.Mediante el uso de un sistema de retracción

mecánico se retiró dicho catéter a una velocidadconstante de 0.5mm/s, explorando todo eltrayecto aórtico de interés desde el origen delas arterias renales hasta la trifurcación de laaorta. La retirada del catéter se detuvo en lospuntos de estudio para proceder a realizar lasdeterminaciones del diámetro aórtico.

Una vez finalizados los estudios, y tras laretirada de la vaina de la arteria femoral, seobtuvo la hemostasia mediante compresiónmanual en la zona de punción durante 10minutos.

Estudio Pre-operatorioAntes de su inclusión en el estudio, todos

los animales fueron sometidos a un estudio pre-operatorio mediante técnicas de ecografíapercutánea en modo B, power Doppler yanálisis espectral Doppler, DSA en proyeccionesdorso-ventral y látero-lateral e IVUS, siguiendoel procedimiento descrito en el apartado deestudios de diagnóstico por imagen.

Durante la realización de los estudios pre-operatorios se efectuaron mediciones del diámetroaórtico en el segmento caudal a la arteria renalmás caudal (identificado en el estudio como aortaproximal), en la zona media de la aorta infrarrenal(identificado en el estudio como aorta media) yen el segmento de aorta craneal a la trifurcaciónaórtica (identificado en el estudio como aortadistal).

En definitiva, los criterios de inclusión de losanimales en el estudio fueron:

·Diámetro aórtico entre 8 y 10.5 mm.·Anatomía normal o variantes anatómicas que

no afectasen al procedimiento quirúrgico.Los animales que no cumplieron con todos los

requisitos especificados anteriormente fuerondesechados de este estudio.

Protocolo QuirúrgicoAntes de iniciar la intervención se procedió

al rasurado y desinfección del área abdominal,comprendida desde la apófisis xifoides del


esternón hasta el pubis, así como de la paredabdominal lateral izquierda, desde la líneamedia dorsal hasta la línea alba. Una vez quelos animales fueron trasladados al quirófano seprocedió a preparar el campo quirúrgico segúnel procedimiento habitual (antisepsia cutánea ycolocación de paños estériles).

En la primera fase de la intervención losanimales fueron colocados en decúbito dorsal. Enprimer lugar se procedió a crear un acceso alsistema arterial mediante la técnica modificada deSeldinger, descrita previamente. En este caso seutilizó una vaina de 7Fr y 40 cm de longitud(Introductor Check-Flo Performer®, ContralateralFlexor®, Balkin Up&Over®, Cook®), cuyoextremo se dejó localizado en la trifurcación de laaorta. Dicha vaina quedó fijada a la pielmediante unos dispositivos fijadores de silicona

(Fig.5), para evitar que se desplazase durantela intervención.

A continuación se procedió a crear elneumoperitoneo, con una aguja deneumoperitoneo (Surgineedle, Autosuture®,USS®) insertada en la línea media abdominal,a uno o dos centímetros caudal a la apófisisxifoides del esternón. Inicialmente elneumoperitoneo se indujo con un flujo bajo (1L/min), para evitar alteraciones cardiopulmonaresy la distensión brusca de la pared abdominal ydel diafragma, hasta alcanzar una presiónmáxima de 16 mmHg.

Tras la creación del neumoperitoneo, losanimales fueron situados en decúbito lateralderecho, con apoyo lumbar para facilitar elabordaje laparoscópico y la exposición de laaorta (Fig.6). Esta posición se mantuvo durante

Fig. 5a. Fig. 5b.

Fig. 5. Vaina fijada a la zona inguinal y extremidad posterior izquierda (a); detalle de los dispositivos de siliconaempleados para evitar el desplazamiento de la vaina (flechas) (b).


Fig. 6a.

Fig. 6b.

Fig. 6. Posición del equipo quirúrgico durante la fase laparoscópica de la intervención (a); ilustración quemuestra la disposición del equipo quirúrgico, posición del paciente, situación del instrumental y equipos auxiliaresempleados en esta fase (b).


Fig. 7. Detalle gráfico de la distribución del quirófano durante las maniobras de liberación de la prótesis y dilataciónde los sistemas de fijación. En esta fase se requieren la combinación de maniobras endoluminales y laparoscópicas.

la dilatación de la prótesis bajo controlfluoroscópico (Fig. 7). Tras la introducción de laprimera puerta de acceso laparoscópico elrango de presión intra-abdominal se redujo a12-14 mmHg, manteniéndose en estos valoresdurante todo el procedimiento.

Todos los trocares (Versaport, Autosuture®,USS®), exceptuando el insertado en primerlugar, se introdujeron en la cavidad abdominalbajo control laparoscópico. Los trocares sesituaron tal como se describe a continuación(Fig.8):

·El primero, de 11 mm, se situó en laregión abdominal lateral izquierda, a unos14 cm de la cicatriz umbilical, y fue utilizado

para introducir la óptica laparoscópica(Hopkins II, 0ºKarl Storz®, Germany).

·El segundo trocar, también de 11 mm, seemplazó en la región abdominal izquierda,localizado craneal y ventralmente a laprimera puerta laparoscópica, y fue usadopara introducir el instrumental manejado porel cirujano con la mano izquierda.

·El tercer trocar, de 11 mm, se situó en lafosa paralumbar izquierda, en posicióncaudal y ventral al primero, y que fuedestinado al manejo del instrumental con lamano derecha del cirujano.

·Dorsalmente al primer trocar se introdujoun cuarto trocar, de 3.5 mm (Karl Storz®,Germany), para el manejo del instrumentalempleado por el primer ayudante.


Fig. 8. Disposición de los trocares y clampsvasculares.

Seguidamente se procedió a realizar unaexploración de la cavidad abdominal paraevaluar el estado general de las vísceras, conespecial interés en la zona de entrada de la agujade neumoperitoneo para descartar las posibleslesiones causadas por la inserción «a ciegas»de la misma.

En el caso de las hembras, antes de iniciarla disección de la aorta, se procedió a suspenderel ovario izquierdo de la pared abdominal conla ayuda de un punto de sutura (Dexon II 2/0),para evitar que interfiriese en las maniobras de

Fig. 9a. Fig. 9b.

Fig. 9. Detalle de la situación del ovario izquierdo cubriendo la parte distal de la aorta infrarrenal (a); trassuspender el ovario con un punto de sutura se observa el origen de la arteria mesentérica caudal (flecha)(b).

disección de la porción distal de la aorta(Fig. 9). Al desplazar el ovario se observa elorigen de la arteria mesentérica caudal (Fig.9), empleado como límite distal de la disecciónaórtica. El punto de sutura fue retirado alconcluir la intervención.

La exposición de la aorta, realizada desdeel origen de las arterias renales hasta latrifurcación de dicha arteria, se inició con ladisección y apertura del peritoneo (Fig.10 y 11),mediante el uso combinado de disector y tijeras(Endo-minishears, Autosuture®, USS®)conectadas a la fuente de electrocoagulación.Combinando electrocoagulación y disecciónroma se independizó el segmento de aortainfrarrenal comprendido entre la arteria renal,con origen más bajo, y la arteria mesentéricacaudal (Fig.12).

La aorta se disecó circunferencialmente enlas zonas craneal y caudal del segmento deinterés (Fig.13 y 14), colocando sendas cintasde silicona (Fig.15) que permitiesen la tracciónde la aorta, facilitando de este modo la posteriorcolocación de los clamps laparoscópicos.


Durante el procedimiento se localizaron ydisecaron las arterias lumbares (Fig. 16), queposteriormente fueron ocluidas con clipslaparoscópicos (Endo-Clip®, Autosuture®,USS®) (Fig.17) para evitar el sangradoretrógrado durante la colocación de la prótesis.

Finalizada la disección (Fig. 18), y antes deproceder a la oclusión del flujo sanguíneo aórtico,se administró heparina (200UI/Kg) (Heparina 5%,Leo, Altana Pharma®) demorando la intervencióndurante 10 minutos para permitir su difusiónpor todo el organismo. En este intervalo detiempo se introdujeron los clampslaparoscópicos (Karl Storz®, Germany) en lacavidad abdominal a través de pequeñasincisiones cutáneas, sin emplear trocares. Elclamp craneal se situó en posición subcostal yel caudal se colocó junto a la espina iliaca(Fig.7). Antes del cierre de los clamps seavanzó, bajo control fluoroscópico, una guíahidrofílica (Glidewire Terumo®) hasta dejarlasituada en posición caudal al clamp distal. Sobreesta guía se avanzó el balón de dilatación (CatéterBalón de 10x40mm para Angioplastia Pursuit®,Cook®) hasta que su extremo proximal quedólocalizado en el extremo de la vaina.

Se efectuó, en primer lugar, el clampadoproximal de la aorta (Fig. 19) y posteriormentese cerró el clamp caudal (Fig. 20). La

Fig. 10. Inicio de las maniobras de disección con laapertura del peritoneo.

Fig. 11. La apertura del peritoneo se realiza ensentido caudal, con ayuda de las tijeras conectadasal equipo de electrocoagulación.

Fig. 12a. Fig. 12 b.

Fig. 12. La incisión en el peritoneo se extiende desde la arteria renal izquierda (a) hasta el origen de la arteriamesentérica caudal (b).


Fig. 13a, Fig. 13b.

Fig. 13. Maniobras de disección de la parte posterior de la aorta entre la arteria renal izquierda y la primeraarteria lumbar (a y b).

Fig. 14. La disección circunferencial de la aorta distalrequiere una delicada manipulación de la misma alencontrarse estrechamente relacionada con la vena cavacaudal.

Fig. 15a. Fig. 15b.

Fig. 15. Finalizada la disección de los segmentos proximal y distal de la aorta, se colocaron sendas cintas de siliconapara facilitar la tracción de la aorta y permitir el emplazamiento de los clamps laparoscópicos (a y b).


Fig. 16a. Fig. 16b.

Fig. 16c. Fig. 16d.Fig. 16. Diferentes momentos de las maniobras de disección de las arterias lumbares. Se empleó un disector con elextremo de las mandíbulas en ángulo recto (a, b, c, y d).

Fig. 17a. Fig. 17b.

Fig. 17. La oclusión de las arterias lumbares con clips laparoscópicos se efectuó bajo un riguroso control visual,para evitar atrapar de modo accidental estructuras adyacentes a dichas arterias y asegurar una correcta colocaciónde los clips (a y b).


Fig. 18. Detalle de la disección de la aorta. Se observanlas cintas de silicona preparadas para facilitar lacolocación de los clamps.

Fig. 19. La colocación del clamp craneal se facilitacon ayuda de una cinta de silicona.

Fig. 20. La entrada del clamp caudal se facilitaejerciendo una suave tracción de la aorta medianteuna cinta de silicona.

Fig. 21. La aortotomía se ejecutó en sentido transversala la aortal. Para ello se ejerce una leve tracción dela túnica adventicia de la aorta.

Fig. 22. Detalle de la aortotomía finalizada.

Fig. 23. Los muñones de la aorta se lavan conabundante suero heparinizado para eliminar los restosde sangre.


aortotomía (Fig. 21 y 22) se realizó en sentidotransversal, de modo que permitiese colocar laprótesis concluyendo sendas anastomosistérmino-terminales.

Tras la aortotomía se lavó el interior de laaorta con suero heparinizado (5000UI/1L),eliminando los restos de sangre y coágulos quehubiesen quedado en el interior de la arteria(Fig.23). Para ello se empleó una cánula depunta flexible que permite modificar fácilmentela orientación de su extremo con las pinzas delaparoscopia.

La prótesis se introdujo en la cavidadabdominal a través de un trocar de 10mm, sujeta

con una pinza de prensión por una de las vainasprotectoras. Una vez dentro de la cavidadabdominal, la prótesis se montó en la pinza deprensión orientada paralelamente a la aorta y conla sutura del sistema de liberación enfrentada ala cámara (Fig.24). Con ayuda de un disectorlaparoscópico se ejerció una suave tracción de latúnica adventicia del muñón aórtico craneal, paradilatar la boca del mismo, y facilitar así laintroducción de la prótesis. El sistema de liberaciónse introdujo en la aorta, dejando fuera de lamisma el último segmento de la vaina queincluía el nudo de la sutura que cierra el sistemade liberación (Fig. 24). Una vez dentro de la

Fig. 24a. Fig. 24b.

Fig. 24c. Fig. 24d.

Fig. 24. Diferentes maniobras de colocación y liberación del stent craneal. Preparación del dispositivo (a); sistemade liberación craneal fijado en el muñón de la aorta (b); corte de la sutura que cierra el sistema de liberación (c);extracción de la protección y liberación del stent craneal (d).


Fig.25a. Fig. 25b.

Fig. 25c. Fig. 25d.

Fig. 25. Para efectuar la liberación del stent caudal se usan las mismas maniobras que en el stent craneal peroen este caso dirigidas por la mano izquierda del cirujano (a, b y c). Una vez liberados ambos extremos secomprueba el correcto anclaje de de la prótesis (d).

luz de la aorta, y para evitar desplazamientosaccidentales del mismo, el sistema de liberaciónfue fijado con ayuda de un disector, presionandosuavemente desde el exterior de la arteria(Fig.24). La apertura de la vaina se efectuócortando la sutura con ayuda de unas tijeras conpunta en pico de loro (Endo-sciz®, Autosuture®,USS®) (Fig.24). Una vez abierta la vaina, eldisector se desplazó para sujetar la prótesisdesde el borde del muñón de la aorta, mientrasque con la pinza de prensión se retirasuavemente la vaina hasta completar laextracción de la misma (Fig.24).

Acto seguido se procedió a realizar lasmismas maniobras para liberar el stent caudal,aunque en este caso el procedimiento se efectuódirigido por la mano izquierda del cirujano(Fig.25).

Una vez finalizada la liberación de ambosstents se procedió a la apertura del clamp caudal(Fig. 26) a la vez que, bajo controlfluoroscópico, se avanzó un balón de dilataciónhasta hacer coincidir la zona central del mismocon el punto medio del stent caudal. Se dilatódicho balón hasta alcanzar la presión máximade inflado (14 bar), facilitando de este modo la


Fig. 26a. Fig. 26b.

Fig. 26c. Fig. 26d.

Fig. 26. Dilatación del stent caudal. Guía y balón introducidos en la luz aórtica y situados distalmente al clampcaudal (a); la apertura de dicho clamp fue sucedida inmediatamente por el avance de la guía y el balón de dilataciónhasta situarlo en su correcto emplazamiento (b); imágenes fluoroscópica (c) y laparoscópica (d) durante la dilatacióndel sistema de fijación caudal.

completa dilatación del stent y su anclado en lapared aórtica (Fig.26).

A continuación, y tras desinflar por completodicho balón, éste fue desplazado en sentidocraneal, al tiempo que se procedió a la aperturadel clamp proximal, repitiendo la técnica dedilatación del stent (Fig. 27). Tras vaciar elbalón se comprobó la ausencia de fugas y lapresencia de pulso en las zonas de la aortaproximal y distal a la prótesis.

La intervención prosiguió con el cierre delperitoneo mediante sutura continua con material

reabsorbible de 2/0 (Dexon®II V-20, USS-DG®)(Fig.28). Para facilitar esta maniobra seredujo la presión intraabdominal a 8 mmHg. Unavez concluida dicha sutura se procedió a retirarel neumoperitoneo, retirar los trocares y cerrarlas heridas cutáneas en dos capas, siguiendo lasistemática habitual, empleando material desutura reabsorbible (Dexon 0, USS-DG®).

Finalizada la intervención quirúrgica, losanimales fueron colocados en decúbito dorsal,para realizar un control angiográfico y deultrasonografía intravascular y evaluar de modoinmediato la correcta colocación de la prótesis.


Fig. 27a. Fig. 27b.

Fig. 27c. Fig. 27d.

Fig. 27. Tras vaciar el balón se avanza la guía hasta situarla distalmente al clamp craneal (a); una vez abierto elclamp craneal se avanza el balón hasta hacer coincidir su zona media con el stent craneal (b); el sistema de fijacióncraneal es dilatado bajo control fluoroscópico (c) y laparoscópico (d).

Durante la intervención quirúrgica seobtuvieron una serie de variables cuantitativas,que fueron objeto de análisis al finalizar elestudio, y que son:

·Tiempo total de la intervención.

·Tiempo total de disección.

·Tiempo total de oclusión aórtica.

·Tiempo total para la liberación del stentproximal.

·Tiempo total para la liberación del stentdistal.

Seguimiento Post-operatorioTodos los animales fueron sometidos a un

estudio de seguimiento, transcurridas dos semanasdesde la intervención, donde se definieron cincoáreas consideradas de interés, en las que seobtuvieron las medidas de los diámetros yvalores del flujo aórticos y que constituyen partede las variables cuantitativas de este estudio:

·Segmento de la aorta comprendido entrelas arterias renales y el stent craneal de laprótesis (identificado en el estudio comoaorta proximal).


Fig. 28a. Fig. 28b.

Fig. 28. Imágenes del cierre del peritoneo mediante maniobras de sutura laparoscópica intracorpórea (a y b).

·Stent craneal de la prótesis.

·Prótesis.

·Stent caudal de la prótesis.

·Segmento de la aorta comprendido entreel stent caudal de la prótesis y la trifurcaciónde la aorta (identificado en el estudio comoaorta distal).

Tras concluir cada seguimiento, los animalesfueron recuperados de la anestesia y semantuvieron en observación en la UCI durante24 horas. Finalmente fueron trasladados a sualojamiento habitual.

Análisis EstadísticoCada una de las variables se describió

mediante la media ± desviación estándar (SD).Se realizó la prueba de Kolmogorov-Smirnovpara verificar la hipótesis de que las variablesse ajustan a una distribución normal, siendo este

hecho comprobado en todas las variablesestudiadas.

La posible existencia de diferenciasestadísticamente significativas entre losdiámetros internos de la aorta y prótesis en laszonas de estudio, mediante DSA e IVUS en elestudio pre-operatorio y en el realizado dossemanas después de la implantación de laprótesis, así como las diferencias entre lasmedias del tiempo consumido durante laliberación del sistema de fijación craneal frenteal caudal, se determinaron mediante un análisisde varianza unifactorial (ANOVA).

En el caso de encontrar diferenciasestadísticamente significativas entre las mediasde las distintas variables, dichas diferenciasentre medias se establecieron a posteriorimediante una prueba de Tukey con un nivel designificación p<.05.

Resultados 45

IV. Resultados

Resultados de los Estudios Pre-operatorios

Los resultados de los análisishematológicos demostraron el correcto estadode salud de los diez animales antes de laintervención, encontrándose todos losparámetros considerados dentro de los límitesnormales para la especie porcina.

Los estudios de diagnóstico por imagendemostraron gran variabilidad en el origen de lasarterias renales (Fig. 29, 30, 32, 36-39 y 40a).Así, en el 40% de los casos ambas arteriaspresentaban su origen en el mismo nivel (Fig. 36,37 y 40a). Otro 40% de los animales mostró elorigen de la arteria renal derecha situadocranealmente a su homónima del lado opuesto (Fig.39). En dos de los animales, P06 y P08, la arteriarenal derecha presentaba su origen caudal a laarteria renal izquierda (Fig. 30 y 38), por loque la primera fue la empleada como referentepara establecer el límite craneal de la disección.

El estudio pre-operatorio con ecografíapercutánea en modo B permitió la correctaidentificación de todas las estructuras de interés.No se apreciaron alteraciones renales en ningunode los animales seleccionados en el estudio. En elcaso del animal P05 el riñón izquierdo seencontraba localizado en una posición máscaudal a lo habitual en la especie porcina, y seasociaba con un origen muy caudal de la arteriarenal izquierda, tal y como se confirmóposteriormente con la evaluación realizada conangiografía con sustracción digital (Fig. 39).

El estudio con ultrasonografía en modopower Doppler permitió comprobar la normalidaddel flujo en la aorta, arterias renales y arteriasiliacas (Fig. 32 y 33). El análisis espectral Dopplerreveló que el relleno de la ventana espectral, querefleja la existencia de turbulencias, es unacaracterística común en el patrón de flujo de laaorta porcina (Fig. 34), aunque no es constanteen todo su trayecto (Fig. 35). La presencia deleve flujo inverso en la zona de la trifurcación dela aorta también fue identificado como unacaracterística normal del patrón de flujo en laespecie porcina (Fig. 35).

La evaluación con DSA permitióobservar el recorrido normal de la aortainfrarrenal (Fig. 36 y 37). En todos los casos(Fig. 36-39) se encontraron tres arteriaslumbares cuyo origen se comprendía entre elsegmento de aorta limitado por la arteria renalmás baja y la arteria mesentérica inferior,aunque la posición de dichas arterias lumbaresen este segmento presentó una granvariabilidad. Para facilitar el análisis de losresultados dichas arterias fueron identificadascomo primera, segunda y tercera, comenzandola numeración en la arteria localizada máscranealmente.

La valoración de la aorta infrarrenalcon IVUS permitió la evaluación del origen delas arterias renales, de la pared aórtica y de larelación de la aorta con las estructurasadyacentes (Fig. 40). Los IVUS permitieron,además, la valoración de la capa íntima de laaorta porcina (Fig. 40c y 40d).

46 Resultados

Fig. 31. Imagen ultrasonográfica en modo Bcorrespondiente a la sección longitudinal de latrifurcación de la aorta del animal P10, en el periodopre-operatorio. La flecha señala la trifurcación dela aorta.

Fig. 29. Imagen ultrasonográfica en modo Bcorrespondiente a la sección longitudinal de la aortaabdominal del animal P07, en el periodo pre-operatorio. Se observa el origen de la arteria renalizquierda (flecha).

Fig. 30. Imagen ecográfica en modo Bcorrespondiente a la sección longitudinal de la aortaabdominal en el animal P06, en el periodo pre-operatorio. Se observa el origen de la arteria renalderecha, caudal a la arteria renal izquierda y que sebifurca prácticamente en su origen.

Resultados 47

Fig. 32. Imagen de ultrasonografía con powerDoppler correspondiente a la sección longitudinalde la aorta abdominal del animal P07, en el estudiopre-operatorio. Se observa la arteria renal derecha(flecha).

Fig. 33. Imagen ultrasonográfica con power Dopplercorrespondiente a la zona de la tifurcación aórticadel animal P09, en el estudio pre-operatorio. Seidentifica la división de la aorta en las arterias iliacas(flecha).

Fig. 34. Análisis espectral Doppler correspondientea la zona media de la aorta infrarrenal, realizado enel animal P09, durante el estudio pre-operatorio. Seaprecia el patrón de flujo normal.

Fig. 35. Análisis espectral Doppler correspondientea la zona más distal de la aorta, realizado en elanimal P07 durante el estudio pre-operatorio. Elespectro refleja el patrón de flujo normal en estazona.

48 Resultados

Fig. 36. P04. Angiografía con sustracción digital (DSA),en proyección dorso-ventral, realizada en el animal P04durante el estudio pre-operatorio. Ambas arteriasrenales se originan al mismo nivel de la aorta.

Fig. 37. DSA en proyección látero-lateral obtenidaen el animal P04 durante la evaluación pre-operatoria. Se observa el recorrido normal de laaorta infrarrenal en la especie porcina.

Fig. 38. DSA en proyección dorso-ventralcorrespondiente al animal P06, obtenida en el estudiopre-operatorio. Al igual que en la exploraciónecografíca, el estudio angiográfico muestra el origende la arteria renal derecha caudal a la izquierda ybifurcada prácticamente desde su nacimiento.

Fig. 39. DSA en proyección dorso-ventral obtenidadurante el estudio pre-operatorio realizado en elanimal P05. El origen de la arteria renal izquierda sesitúa visiblemente más caudal a la arteria renalderecha.

Resultados 49

Fig. 40a.

Fig. 40c.

Fig. 40b.

Fig.40d.

Fig. 40. Secuencia de imágenes de ultrasonografía intravascular (IVUS) realizado en el animal P07 durante laevaluación pre-operatoria. El estudio se inició por encima de las arterias renales, permitiendo el estudio delorigen de las mismas (a), el estudio del segmento de aorta proximal (b), la aorta media (c) y la zona más distaldel segmento de aorta infrarrenal (d).

A pesar de las diferencias que seobservan entre las medidas obtenidas con DSAy con IVUS, el análisis estadístico de lasmedidas pre-operatorias no demostródiferencias significativas entre ambos mediosde diagnóstico por imagen (Tabla III).

Las dimensiones pre-operatorias de laaorta (diámetro y longitud) de los animalesintegrantes del estudio quedan reflejadas en la tablaIII. Cabe destacar que el animal P05 presentabael origen de la arteria renal izquierda muy caudal,por lo que la longitud del segmento aórtico deinterés para el estudio era de 51.4 mm.

50 Resultados

Resultados 51

Resultados de la Cirugía

La sustitución aórtica mediante abordajelaparoscópico, utilizando la nueva prótesisdiseñada en el CCMI, se realizó con éxito enlos diez animales de este estudio. No seprodujeron complicaciones mayores quehiciesen necesaria la conversión del abordajequirúrgico a cirugía abierta.

En la tabla IV se pueden apreciar lostiempos quirúrgicos obtenidos en cada uno de losindividuos que participaron en el estudio.

Para la correcta interpretación de losdatos mostrados en esta tabla hay que destacarque los tiempos quirúrgicos sólo incluyen lafase laparoscópica del procedimiento, desde elinicio del neumoperitoneo hasta el cierre delúltimo punto en piel. No se han incluido, portanto, el tiempo destinado a realizar el accesovascular previo a la cirugía ni los estudios porimagen realizados en el periodo post-operatorioinmediato.

52 Resultados

Como se aprecia en las gráficas II, III yIV los tiempos quirúrgicos (tiempo total de laintervención, tiempo de disección y duración delclampado) se han visto muy influenciados por lacurva de aprendizaje en los primeros animales,sufriendo dicha curva un descenso más suavepero constante durante el resto del estudio,permaneciendo los valores de la duración dela oclusión aórtica, en los cuatro últimosanimales, dentro del margen establecido comoobjetivo del estudio. En el caso del animal P06la duración total de la intervención y el tiempode clampado aórtico se incrementaronconsiderablemente debido a las complicacionesacontecidas durante el acceso arterial en elprocedimiento quirúrgico, tal y como quedareflejado en la tabla VII.

Durante la disección de la aorta sepracticó una linfadenectomía renal izquierda entodos los animales excepto en P09, para facilitar

la identificación del origen de la arteria renal.En el animal P06 se efectuó, además, unalinfadenectomía renal derecha durante lalocalización de la arteria renal derecha. En loscasos P02 y P05 la linfadenectomía incluyó todala cadena ganglionar peri-aórtica, ya que estosganglios se encontraban aumentados de tamañoy dificultaban la disección.

En el animal P04 se produjo un sangradoen sábana durante la liberación de la cara posteriorde la aorta, que dificultó en escasa medida lasmaniobras de disección, entorpeciendo lacorrecta visualización de los tejidos de formamomentánea.

La oclusión de las arterias lumbares serealizó sólo en las arterias situadas en el segmentode aorta comprendido entre los dos clamps. Así,en un 70% de los casos se colocaron clipslaparoscópicos en la primera y segunda arteria

Resultados 53

54 Resultados

lumbar. En los animales P04 y P05 se ligaronla segunda y tercera arterias lumbares, mientrasque en el animal P08 fue necesario ocluir lastres arterias lumbares. En el animal P09 seprocedió, además, a ocluir con clipslaparoscópicos la arteria ovárica izquierda. Enlos nueve animales restantes la oclusión de lasarterias gonadales se realizó conelectrocoagulación.

En el animal P05, dada la reducidalongitud de la aorta infrarrenal, la prótesis utilizadase acortó a 3.5 cm, a diferencia de las prótesisrestantes que eran de 4 cm.

Los tiempos necesarios para la liberaciónde los sistemas de fijación de las prótesis quedanrecogidos en la gráfica V. El tiempo medio deliberación del stent caudal fue más elevado que elcraneal (tabla IV), pero no se hallaron

diferencias estadísticamente significativas entrelos tiempos necesarios para la liberación deambos stents (p>.05).

En las tablas V, VI y VII se muestra unalista de las complicaciones acontecidas en cadaintervención. En estas tablas se reflejan lascomplicaciones y la medida adoptada en cadacaso para solucionarlas. Dichas medidas fueronefectivas en todos los casos, a excepción de losque se comentan a continuación.

La mayoría de las complicaciones(54.55%) se encuentran asociadas a la creación ymanejo de los accesos arteriales (tablas V, VI yVII), destacando la dificultad de manejo del accesoarterial sucedido en tres de los cinco primerosanimales intervenidos. En dos de estos casos seperdió el acceso creado en el lado izquierdo, y seprovocaron daños musculares por la inadecuada

Resultados 55

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manipulación del acceso vascular al introducirla vaina contralateral Balkin, debido a su granrigidez y marcado ángulo del extremo distal.Para evitar nuevas complicaciones por estacausa se decidió cambiar el tipo de vaina, yasí, en el animal P06 se introdujo una vainaBrite Tip Sheath de 7 Fr (Cordis®,Johnson&Jonson). Dicha vaina carece derefuerzo en las paredes, por lo que se retrajo yse colapsó a causa de la presión que ejercíasobre la misma la pared abdominal empujadapor el neumoperitoneo. Se sustituyó entoncespor una vaina Medi-Kit S-Sheaths, también de7Fr (Boston Scientific®), que se rompió tras ladilatación del stent caudal, por lo que fuenecesario un nuevo intercambio de vainas quepermitiese introducir el balón para dilatar elextremo proximal de la prótesis. Se usó unavaina de 7Fr y 10.5 cm de longitud (BaltExtrusion®, France), característica esta últimaque provocó su desplazamiento debidonuevamente a la presión del neumoperitoneo,que se tradujo en la formación de un hematomaen la zona inguinal. Para evitar nuevasdificultades durante la creación de los accesosarteriales se decidió volver a utilizar la vainaBalkin contralateral en los casos restantes, peromodificando su punta para corregir el marcado

ángulo de la misma (Fig. 41). Gracias a estamodificación se resolvieron las complicacionesasociadas a la creación del acceso arterial.

En dos animales (18.18%) fue necesarioel empleo de una segunda prótesis a consecuenciade la perforación accidental de la prótesis en uncaso, y la inserción incorrecta en la cavidadabdominal, en el segundo.

En cuanto a las complicacionesasociadas al abordaje laparoscópico (27.27%)cabe destacar que el desgarro de las arteriaslumbares, sucedidas en los animales P01 y P02,se relaciona con el empleo del sistema desellado vascular Ligasure® (Autosuture®,USS®). Los desgarros se controlaronrápidamente mediante la aplicación de clipslaparoscópicos. Consecuentemente, se decidióque en los restantes animales se empleraríanclips laparoscópicos para ocluir las arteriaslumbares.

En último término, es preciso destacarque el trocar del primer ayudante se introdujoen la posición planteada originalmente en todoslos animales. Sin embargo, sólo se recurrió almismo en el primer animal, para irrigarconstantemente el muñón craneal durante lacolocación de la prótesis con sueroheparinizado, debido a la presencia de sangradoretrógrado. Dicho trocar no volvió a emplearseen ninguna de las intervenciones restantes.

Resultados del Post-operatorioInmediato

En el caso del animal P06 el estudiopost-operatorio inmediato se limitó a larealización de una angiografía en proyeccióndorso-ventral con inyección manual decontraste tras la dilatación del stent craneal.Dicho estudio de control demostró lapermeabilidad de la prótesis y permitiócomprobar la correcta estanqueidad de ambossistemas de anclajes. Como se ha indicado con

Fig. 41. En esta imagen se puede observar una vainaBalkin con su forma original (a), y la modificada parala realización de este estudio(b).

b

a

Resultados 57

anterioridad, en dicho animal se perdió elacceso arterial durante el cierre del peritoneo,por lo que no fue posible la realizaciónposterior de los estudios por imagen empleadosen los restantes animales.

Las imágenes obtenidas con DSA, en elpost-operatorio inmediato en el resto de losanimales (n=9), demostraron en todos los casosla completa dilatación de la prótesis, con un

Fig. 42a.

Fig. 42b.

Fig. 42.DSA en proyección dorso-ventral (animalP10)(a) y látero-lateral (animal P08)(b) obtenidas enla evaluación post-operatoria inmediata. No seencontraron indicios de fugas en las anastomosis osombras que sugiriesen la presencia de trombos.

correcto anclaje del sistema de fijación enambos extremos y la ausencia de fugas. Enninguna de las imágenes se observaron sombraso alteraciones del perfil aorto-protésico queindujesen a pensar en la presencia de trombos.Tras la angiografía se procedió a realizar unestudio ultrasonográfico intravascular (n=4),que igualmente demostró la completa dilataciónde los sistemas de anclaje de la prótesis. Aligual que con las imágenes obtenidas con laangiografía, los IVUS no mostraron indicios dela formación de trombos en el trayecto deinterés.

En el animal P09 el estudiofluoroscópico reveló que el stent craneal sehabía liberado en posición oblicua a ladirección de la aorta. Tanto los estudiosfluoroscópicos como los realizados conultrasonografía intravascular revelaron que laestanqueidad de la anastomosis era completa,descartando la presencia de fugas.

En los casos P03, P04, P05, P07, P09 yP10 se observó la presencia de motilidadintestinal, en mayor o menor grado, durante larealización de los estudios fluoroscópicos enel post-operatorio inmediato.

Finalizados los estudios del post-operatorio inmediato los animales fueronrecuperados de la anestesia. En todos los casosdicha recuperación se produjo con normalidad.Todos los animales miccionaron durante larecuperación anestésica y defecaron durante las12 horas siguientes a la intervención quirúrgica.La dieta sólida se reinició el primer día del periodopost-operatorio. Todos los animales presentabanapetito normal e ingirieron con normalidadcantidad y tipo de alimento administrado.

En todos los casos la cicatrización delas heridas quirúrgicas se consumó de formacorrecta. La analgesia post-operatoria se limitó

58 Resultados

Fig. 43a.

Fig. 43b.

Fig. 43c.

Fig. 43d.

Fig. 43e.

Fig. 43. Estudio con IVUS realizado en el animal P08durante la evaluación post-operatoria inmediata. Laexploración se realizó en todo el trayecto de interés,para valorar el estado intraluminal de la aorta proximal(a), la zona de fijación craneal (b), el interior de laprótesis (c), la zona de fijación caudal (d), y el segmentode aorta distal (e). No se observaron alteraciones de laíntima aórtica, índicios de trombos, o deformacionessignificativas del trayecto estudiado que reflejasenuna dilatación incompleta de los sistemas de fijación.No se aprecian fugas en ninguno de las imágenes.

Resultados 59

Fig. 44. Imagen ultrasonográfica en modo B obtenidaen el animal P01 durante la evaluación realizada dossemanas después de la implantación de la prótesis.La sección longitudinal permite la identificación dela aorta proximal, el stent craneal (flecha) y parte dela prótesis.

Fig. 45. Sección longitudinal de la prótesis observadacon ecografía en modo B, correspondiente al animalP10, obtenida durante el estudio post-operatoriorealizado a las dos semanas de la intervención. Seidentifica la prótesis en todo su trayecto y sedistinguen con claridad ambos sistemas de fijación(flechas).

a aquellos casos recogidos en la tabla VII enlos que se habían producido daños muscularesen las extremidades posteriores, asociados ala manipulación del acceso arterial.

El animal P08 presentó fiebre durantelos días 3, 4 y 5 tras la intervención quirúrgica.Dicho animal no desarrolló ningún otro tipo desintomatología sistémica o local. Durante estos tresdías su actitud y apetito no se desviaron delcomportamiento normal observado en el resto delos animales. Durante este periodo se le administróflunixin meglumine (1.1 mg/kpv) y la fiebreremitió sin necesidad de modificar el protocoloantibioterapeútico. En resumen, no se encontróninguna causa que justificase el estado febril delanimal, que en cualquier caso fue transitorio y noinfluyó en los resultados del estudio.

Resultados del Seguimiento a DosSemanas

Los estudios con ecografía percutáneaen modo B permitió identificar con facilidad eltrayecto de aorta infrarrenal en todos los animales.Ambos sistemas de fijación se diferencianclaramente del resto de la prótesis y suidentificación, además, se facilita por lapresencia de la sombra ecogénica que seproyecta bajo dichos sistemas (Fig. 44, 45 y46).

Las imágenes obtenidas con powerDoppler revelaron un relleno normal en todo elsegmento estudiado, sin que se apreciasen indiciosde estenosis en las zonas de anastomosis. El flujosanguíneo en la aorta distal y arterias iliacasfueron considerados como normales en todoslos animales (Fig. 47, 48 y 49).

El análisis espectral Doppler mostróalgunos indicios de turbulencias y flujo inverso entodos los animales (Fig. 50). No obstante, elpatrón de flujo encontrado dos semanas despuésde la intervención no mostraba alteracionesimportantes con respecto a las imágenes obtenidasen los estudios pre-operatorios (Fig.34 y 35).

60 Resultados

Fig. 47. Imagen obtenida con power Doppler en elanimal P04, durante el seguimiento realizado a las dossemanas de la sustitución aórtica. Se observa un rellenonormal de la aorta proximal y del sistema de fijacióncraneal.

Fig. 48. Imagen del estudio con power Doppler,correspondiente al estudio realizado dos semanasdespués de la implantación de la prótesis en el animalP01. No se identifican alteraciones de flujo en elinterior de la prótesis o los sistemas de fijación. Nose observan indicios de fugas.

Fig. 46. Imagen ultrasonográfica en modo B, secciónlongitudinal, correspondiente al animal P04, obtenidadurante el estudio post-operatorio realizado dossemanas tras la intervención quirúrgica. Se identificanel sistema de fijación caudal (flecha) y la zona de latrifurcación de la aorta.

Fig. 49. Imagen obtenida con power Doppler duranteel estudio realizado dos semanas después de laimplantación de la prótesis en al animal P04. No seobservan alteraciones del flujo sanguíneo en la aortadistal y el origen de las arterias iliacas.

La evaluación de los animales con DSAsirvió para demostrar, en todos los casos, lapermeabilidad de las prótesis (Fig. 51). Enninguno de los animales se encontraron fugasprocedentes de las zonas de fijación o desdelas prótesis. Los estudios angiográficos nomostraron zonas de estrechamiento de la luzaorto-protésica, indicativas de la existencia de

estenosis. Todas las zonas de anastomosispresentaban un relleno normal, sin alteracionesdel perfil encontrado en el estudio post-operatorio inmediato.

La tabla VIII muestra las medidas dediámetro obtenidas con DSA en el seguimientorealizado a todos los animales dos semanas

Resultados 61

Fig. 50a.

Fig. 50b.

Fig. 50c.

Fig. 50d.

Fig. 50e.

Fig. 50. Estudio espectral Doppler realizado dos semanas después de la intervención, en la aorta proximal(P04)(a), el sistema de fijación craneal (P04)(b), prótesis (P04)(c), sistema de fijación caudal (P04)(d), y aortadistal (P05)(e). El patrón revela la presencia de flujo inverso (a, b y e) (cabezas de flecha) y relleno de laventana espectral (c y d) (flechas), aunque ninguna de estas alteraciones refleja variaciones del patrón de flujocon respecto a lo observado en el estudio pre-operatorio. En la zona media de la prótesis (c) el relleno de laventana espectral se combina con la alteración de la morfología normal de la onda, reflejando la presencia deturbulencias.

después de la implantación de la prótesis.Igualmente, éstas medidas quedan representadasen la gráfica VI donde podemos observar unmenor diámetro en los sistemas de fijación conrespecto a los valores obtenidos en las restantesáreas de interés en este estudio.

El estudio con IVUS (Fig. 52, 53, 54,55 y 56) confirmó en todos los casos loshallazgos encontrados con los restantes medios

62 Resultados

Fig. 51. DSA realizada en proyección dorso-ventral (P08) y látero-lateral (P09) dos semanas después de laimplantación de la prótesis. Se observa la permeabilidad de la prótesis, así como la ausencia de trombos o fugas enlas zonas de anastomosis.

Fig. 52. Imagen correspondiente a los estudios conIVUS en el animal P10, dos semanas después de laintervención, en la aorta proximal. Las imágenes norevelan alteraciones en la pared aórtica.

Fig. 53. Imagen obtenida con los IVUS del sistema defijación craneal, durante el seguimiento realizado dossemanas después de la implantación de la prótesisen el animal P10. No se observan indicios deendotelización.

Fig. 51a. Fig. 51b.

de diagnóstico por imagen, ya que no seidentificaron fugas ni disminuciones deldiámetro en todo el trayecto de aorta infrarrenal.Sin embargo, los estudios con ultrasonografíaintravascular permitieron la identificación, entres animales, de pequeños trombosparcialmente adheridos a la pared de la prótesis(Fig. 57), cuya presencia no había sidodetectada en ninguna de la imágenes obtenidas

en las evaluaciones con ecografía percutánea ocon los estudios angiográficos. En todos loscasos se definieron como trombos focales y dereducido tamaño, por lo que no provocarondescensos en el diámetro de los muñones de laaorta, zonas de anastomosis o la prótesis, nollegando a provocar alteraciones en el flujosanguíneo detectables con los estudioshemodinámicos.

Resultados 63

Fig. 56. Estudio con IVUS realizado en el animal P10,en la aorta distal, durante la evaluación de la prótesisdos semanas después de su implantación.Identificación de la capa íntima.

Fig. 57. Estudio con IVUS en el animal P06, en la zonade la prótesis, dos semanas después de la intervención.Se aprecia un pequeño trombo parcialmente adheridoa la pared de la prótesis (flecha).

Fig. 54. Imagen obtenida con IVUS correspondientea la zona media de la prótesis, en el estudio realizadoen el animal P06 dos semanas después de laimplantación de la prótesis. Se identifica con grandefinición la pared protésica. No se observan indiciosde endotelización.

Fig. 55. Estudio con IVUS del sistema de fijacióncaudal correspondiente al animal P10, obtenidadurante el seguimiento realizado dos semanasdespués de la sustitución aórtica. Se identifican conclaridad la pared de la prótesis y el stent y no seaprecia crecimiento de tejido endotelial.

64 Resultados

Los estudios con IVUS permitieron lacorrecta identificación del tejido protésico ylos stents en las zonas de fijación (Fig. 53 y55), sin que en ningún caso se encontrasenindicios de presencia de neo-íntimadesarrollándose en los extremos de la prótesiso en la zona media de la misma (Fig. 54).

En la tabla IX se pueden observar lasmedidas de diámetro obtenidas con los IVUSen las cinco zonas de interés definidaspreviamente en el planteamiento del estudio.Dichas medidas se reflejan en la gráfica VII,donde se puede observar una gran

heterogeneidad en la relación entre las zonasde interés en este estudio.

El análisis comparativo de las medidasobtenidas con DSA y con IVUS (tabla X)demostró diferencias estadísticamentesignificativas (p=.01) entre las medidas deldiámetro de la prótesis (gráfica VIII), pero noen las medidas obtenidas en las restantes zonasde interés. En la gráfica VIII se observa que lasmedias de las medidas obtenidas con ambosmedios diagnósticos demuestran menordiámetro en los sistemas de fijación que en lasrestantes áreas de interés para este estudio.

Resultados 65

66 Resultados

Resultados 67

Discusión 69

En este estudio se ha evaluadosatisfactoriamente una nueva prótesis, queincorpora sistemas de autofijación en sus extremos,con cuyo diseño pretendíamos reducir los tiemposde clampado durante la reconstrucción aórticamediante abordaje laparoscópico. La dificultadinherente a la realización de las anastomosis consutura intracorpórea conlleva elevados tiempos deoclusión vascular, que en la actualidad constituyenel mayor obstáculo para la implantación de estatécnica en la práctica clínica. Los resultados de esteestudio abren nuevas vías de desarrollo en cirugíalaparoscópica vascular, diseño protésico ytratamiento de ciertas patologías frecuentes enmedicina humana como AAA y AEP.

El cerdo ha resultado ser un modelo idealpara la práctica de la cirugía aórticalaparoscópica y evaluación de la prótesisdeseñada específicamente para este estudio. Laidoneidad de la especie porcina, además, quedamanifestada por la composición y característicasdel tejido retroperitoneal, que son similares aldel ser humano, presentando igualmenterelaciones similares de la aorta con las víscerasadyacentes; la pared abdominal está compuestapor las mismas capas musculares que en el serhumano75,76,78,92. En este estudio se ha encontradouna gran variabilidad en el origen de las arteriasrenales4,5,6, sin que ello haya provocadoalteraciones esenciales del protocoloquirúrgico. Otras especies animales podríanresultar más adecuadas para la investigación enel sistema vascular, debido principalmente a susimilitud con el ser humano en los parámetrosfisiológicos1, sin embargo, consideramos que lascaracterísticas anatómicas de la especie porcina

la convierten en un modelo más adecuado parael aprendizaje, puesta a punto y mejora de latécnica80.

Es cierto que el modelo empleado en esteestudio carece de las condiciones patológicaspropias de una aorta afectada por un AAA opor EAP76,78,79,92. La ausencia de placaateromatosa, calcificaciones o una masaaneurismática han facilitado las maniobras dedisección y anastomosis, además depermitirnos controlar con facilidad las arteriaslumbares desde el exterior de la aorta. Aunquese han descrito numerosos modelos de AAAen diversas especies animales, la mayoría deellos carece de muchas de las condiciones quecaracterizan los AAA en el ser humano177.Nuestro grupo178 ha descrito recientemente lacreación de un modelo de AAA, mediante lainterposición de un parche de peritoneo en lacara ventral de la aorta, con capacidad decrecimiento, tendencia a la ruptura ypermeabilidad de las arterias lumbares.También se han descrito modelos deaterosclerosis en la especie porcina quereproducen con bastante similitud laenfermedad propia del ser humano1. A pesarde todo, decidimos no emplear un modelo quereprodujese las condiciones patológicas de laaorta enferma para eliminar variables quepudiesen interferir en la evaluación de laprótesis, motivo principal del estudio, aunqueesta circunstancia será tenida en cuenta enfuturas investigaciones.

El uso del abordaje transperitoneal con elanimal en decúbito lateral derecho sólo ha sido

V. Discusión

70 Discusión

empleado anteriormente por nuestro grupo84.Otros estudios experimentales emplean elabordaje transperitoneal con los animales endecúbito dorsal75,79,80,85,86,87, mientras que el usodel decúbito lateral derecho se ha utilizado encombinación con el abordajeretroperitoneal75,76,78,79,85,87,88 o con el abordajemixto81,83, descrito por Dion y col en 1997110.Varios autores76,78,85,87 aluden a la dificultad demantener las vísceras fuera del campo, comoprincipal obstáculo para emplear el abordajetransperitoneal, por lo que prefieren el abordajeretroperitoneal, ya que les permite valerse delperitoneo como barrera para impedir que lasvísceras abdominales dificulten las maniobrasde disección y anastomosis. Jones y col 85

realizaron un estudio comparando las víasretroperitoneal y transperitoneal durante elabordaje laparoscópico de la aorta infrarrenal.Los resultados de este estudio defienden el usode la vía retroperitoneal, aunque ello supongauna mayor dificultad a la hora de identificar laaorta durante las maniobras de disección, sibien proponen el uso de ultrasonografíalaparoscópica como alternativa para solventareste problema.

En nuestro caso, consideramos de mayorutilidad emplear el abordaje transperitoneal, ya quees la ruta de elección en cirugía abierta, y porqueel control de la arteria iliaca derecha puede sermuy complejo por la vía retroperitoneal79,además de permitir una identificación más fácilde la aorta85. Somos conscientes de quemantener la cavidad retroperitoneal insufladaa veces es bastante complicado79, y que elperitoneo se rompe con facilidad creando unneumoperitoneo, dificultando aún más el manejoquirúrgico en el espacio retroperitoneal. Elabordaje mixto, que combina el acceso trans- yretroperitoneal, solventa las dificultades delretroperitoneo, mediante la creación de un mandilrealizado con peritoneo, que aumenta el espaciode trabajo en el plano retroperitoneal y permiteuna distribución homogénea del gas tanto en elespacio retro- como en el transperitoneal110,172.Sin embargo, en nuestra opinión, la creación

de este mandil peritoneal alargaríainnecesariamente el tiempo quirúrgico total, yconsecuentemente los riesgos anestésicos yquirúrgicos para el paciente.

Nuestro grupo se ha decantado por elabordaje transperitoneal con el animal endecúbito lateral derecho. Esta posición permiteque las asas intestinales de desplacen hacía lapared abdominal derecha84, no suponiendoningún inconveniente durante la disección oanastomosis de la aorta, sin que se hayanproducido interferencias de las víscerasintestinales en el campo de trabajo.

Creemos trascendental someter a losanimales a un periodo de ayuno de alimentosólido de 24 horas, que les permita eliminar lamayor parte del contenido intestinal. Lacorrecta preparación intestinal es fundamentalpara la realización de la cirugía reparadora dela aorta mediante abordaje laparoscópico, almenos en el modelo experimental porcino.Podría considerarse que este abordaje fuesesolo útil en la especie porcina, debido a lasdiferencias anatómicas existentes entre dichaespecie animal y el ser humano, pero la utilidaden la práctica clínica del abordajetransperitoneal con el paciente en decúbitolateral derecho ha sido demostrada por Coggiay col 100,170 que lo han empleado con éxito en 27pacientes, con resultados similares a losdescritos en este trabajo experimental. Lasmaniobras de disección y control de las arteriasiliacas, o de la tunelización hacia las arteriasfemorales, resultan muy complejas con elpaciente en decúbito lateral derecho, siendonecesario para ello la movilización delpaciente, con el consiguiente riesgo de romperla esterilidad del procedimiento78. Coggia ycol100 resolvieron este problema vaciando laalmohada lumbar y rotando la mesa hacia laizquierda, lo que permitió realizar estasmaniobras sin necesidad de movilizar alpaciente, y sin riesgo, por tanto, de romper lascondiciones de esterilidad de la intervenciónquirúrgica.

Discusión 71

También en los primeros trabajosexperimentales se defendía el uso de lalaparoscopia sin gas, creando el espacio de lacavidad abdominal mediante la tracción de lapared abdominal con dispositivossuspensores76,78,80,85,86,87. La elección de estatécnica se fundamentaba en la posibilidad deemplear instrumental convencional, dado queen los inicios de esta técnica aún no se disponíade instrumental laparoscópico específico paralas intervenciones vasculares. Otra de lasrazones que impulsaban la elección de la técnicasin gas era que el empleo del neumoperitoneose complicaba considerablemente cuando senecesitaba aspiración, porque provoca elcolapso de la cavidad abdominal76,78,85,86.Nuestra experiencia en cirugía laparoscópicaexperimental nos permite afirmar que este factorno constituye un inconveniente para combinarel neumoperitoneo y la aspiración quirúrgica,siempre que se disponga de equipos deinsuflación que mantengan el flujo automáticode CO2, ya que estos equipos reponeninmediatamente el gas extraído con laaspiración, sin que ello se refleje, por tanto,en un colapso manifiesto de la cavidadabdominal. Tampoco está confirmado que laausencia de CO2 evite la intromisión de lasvísceras abdominales en el área de trabajo. Muyal contrario, creemos que la presión ejercidapor el neumoperitoneo sobre las vísceras ayudaen gran medida a mantener los órganosabdominales fuera del campo de trabajo172. Enlo concerniente al riesgo de emboliagaseosa76,78,86, se ha demostrado en un estudioexperimental que en caso de laceraciónaccidental de los grandes vasos la cantidad deCO2 que llega al corazón no provoca ningúnaumento de la presión de la arteria pulmonar179.Las posibles alteraciones hemodinámicascausadas por la presión que el neumoperitoneoejerce sobre los grandes vasos también han sidoinvocadas como una razón a favor de la técnicasin gas. Sin embargo, en nuestro casomantenemos el neumoperitoneo entre 12-14mmHg, evitando de este modo un aumento

excesivo de la presión, y por tanto sutransmisión al sistema circulatorio. En resumen,la colocación del paciente en decúbito lateralderecho permite que las vísceras queden fueradel campo de trabajo, eliminando con ello lanecesidad de emplear la posición deTrendelemburg, evitando así aumentar lapresión que el neumoperitoneo ejerce sobre eldiafragma y minimizando con ello los riesgosde alteraciones hemodinámicas. Por otro lado,consideramos que el uso del neumoperitoneopermite una mayor dilatación de la cavidadabdominal y una distribución más homogéneadel espacio de trabajo, mientras que laobtención de un espacio de trabajo adecuadoes mucho más difícil de conseguir con el usode sistemas suspensores de la paredabdominal79,85,172.

Otra opción ampliamente recogida en labibliografía es el abordaje asistido porlaparoscopia, mediante una pequeña laparotomíaque permita el empleo de instrumentalconvencional23,26,74,76,79,80,85-87,91,93,95,96,102-109,intentando eludir la dificultad asociada a larealización de las anastomosis mediante técnicasde sutura intracorpórea. El tamaño de laslaparotomías empleadas varía entre 2- 4 cm enlos trabajos experimentales76,78,80,85-87,91 y entre3-11 cm en la práctica clínica23,26,74,102,103,105-

108,180. Posiblemente, las principaleslimitaciones de la técnica asistida porlaparoscopia son, en primer lugar, que lalongitud de la incisión tendrá que ser aumentadaen pacientes obesos o con paredes abdominalesmuy desarrolladas, por lo que se llegará a unpunto en que con estas incisiones se pierdanlas ventajas asociadas al abordaje mínimamenteinvasivo, ya que el trauma quirúrgico seincrementa notablemente172. En este sentidoDion y col97 afirman que, tras sus primerasexperiencias, han cambiado de postura encuanto al empleo de una pequeña laparotomía,porque encuentran ciertas limitaciones quereducen las ventajas del abordajelaparoscópico, entre otras que aumenta laestancia hospitalaria con respecto al abordaje

72 Discusión

totalmente laparoscópico. Además, según estosmismos autores, trabajar a través de unapequeña laparotomía es más complejo, nopermitiendo un buen control visual sobre lasestructuras adyacentes lo que complica aún máslas maniobras de retracción intestinal.

En este estudio referimos la primeraexperiencia descrita del empleo de tres trocaresde 11mm y uno de 3-5 mm. Hasta el momentoel número de las puertas de acceso a la cavidadabdominal, en los estudios experimentales,oscilaba entre cinco y ocho75,76,78-81,83,85-87,92.Hemos de destacar que en nuestra experienciael trocar del primer ayudante ha sido incluidode modo rutinario, aunque sólo en el primeranimal fue necesario recurrir al mismo parairrigar el muñón craneal de la aorta durante lacolocación de la prótesis, debido a la presenciade sangrado retrógrado. Esto nos permiteafirmar que el empleo de dicho trocar puedeser eliminado, reduciendo el número de puertasde acceso, con la consecuente disminución deltraumatismo de la pared abdominal. En laactualidad existen clamps vasculares paracirugía laparoscópica que pueden introducirsedirectamente en la cavidad abdominal y norequieren accesos adicionales en la paredabdominal.

Los estudios clínicos en los que se empleael abordaje totalmente laparoscópico, para eltratamiento de alteraciones patológicas de la aortaabdominal, demuestran que este tipo de abordajeno está libre de complicaciones asociadas a laintervención quirúrgica (Tabla II). En nuestroestudio la mayoría de las complicaciones (54.55%)aparecidas están relacionadas con el accesovascular creado en la arteria femoral. Sólo entres animales se encontraron complicacionesintra-operatorias relacionadas con el abordajequirúrgico. Todas ellas pueden ser clasificadascomo complicaciones menores, y no han requeridoen ningún caso la modificación del protocoloquirúrgico, la conversión a cirugía abierta, laintervención secundaria de los animales, ni haninterferido con la recuperación de los animales

en el periodo post-operatorio. La nulamortalidad y la baja tasa de morbilidadasociadas con el abordaje laparoscópicoencontradas en este estudio se debe en parte,desde nuestro punto de vista, a una ampliapreparación del equipo quirúrgico en cirugíalaparoscópica general. Creemos fundamentaldestacar la importancia de una correctaformación en técnicas laparoscópicas básicasy, especialmente, en técnicas de suturalaparoscópica intracorpórea, como paso previoa la práctica de la cirugía laparoscópicavascular84.

Creemos muy importante destacar que lacomparación de los datos de la recuperaciónpost-operatoria entre pacientes humanos yanimales de experimentación están sujetos acondiciones que influyen en el análisis de estosresultados. Hay que tener en cuenta que losanimales empleados en nuestro estudio nopresentaban ninguna alteración vascular nienfermedad concomitante que pudiese afectara su recuperación. Los resultados de otrosestudios experimentales han concluido que noexistían diferencias hemodinámicas,hematológicas o de las respuestas metabólicasdurante la recuperación de los animales tras elabordaje convencional o el laparoscópico,mientras que estudios similares en el serhumano han demostrado diferencias entre ambostipos de abordajes quirúrgicos91. Por tanto,creemos que los datos sobre la recuperaciónpost-quirúrgica extraídos de estudiosexperimentales deben ser evaluados con muchacautela si se pretende equipararlos a los datosobtenidos en el análisis de las mismasrespuestas en el ser humano.

Por otro lado, la levedad y naturaleza de lascomplicaciones quirúrgicas sucedidas durantela realización de este proyecto, nos hacendestacar la importancia del concepto «equipoquirúrgico»: es esencial para el éxito de estetipo de intervenciones contar con un equipoquirúrgico preparado y completamenteintegrado en el procedimiento, ya que

Discusión 73

consideramos fundamental la coordinación detodos los componentes del equipo quirúrgico ypersonal de apoyo en el quirófano para que elprocedimiento sea efectivo y rápido181.

En cuanto a los tiempos de supervivenciade los animales, este estudio representa laprimera experiencia que evalúa con detalle larecuperación post-operatoria de los animalestras realizar una sustitución aórtica medianteabordaje laparoscópico. En un estudio previo,Said y col 80 mantuvieron los animales con vidaen un periodo que osciló entre 2 y 7 semanas,aunque este grupo de autores no aportasuficientes datos sobre la recuperación de losanimales destacando únicamente nivelesfavorables de actividad, apetito, motilidadintestinal y cicatrización. En nuestro estudiotodos los animales evolucionaronfavorablemente, con una recuperación inmediatade los animales en términos de energía, apetitoy funciones fisiológicas. En un 60% de losanimales, los estudios fluoroscópicos, en elpost-operatorio inmediato, demostraronmotilidad intestinal tras el fin de la intervención,y todos los animales defecaron durante las 12horas que siguieron a la recuperaciónanestésica. Además, no se ha producido ningúncaso de infección de las heridas cutáneas y tansólo se ha producido una complicación menoren un animal, que presentó fiebre durante elperiodo de recuperación, sin que concurriesecon alguna infección u otro tipo desintomatología que pudiese explicar el origende este estado febril. En las experienciasclínicas con procedimientos totalmentelaparoscópicos, los datos más recientesdetallan una recuperación de los pacientes muyfavorable24,94,97,100. Al igual que en nuestroestudio, en la práctica clínica destaca lareducida necesidad de analgesia tras laintervención24,97,100. Sin embargo, como ya seha destacado anteriormente, la comparación delos resultados post-operatorios entre la especieporcina y el ser humano está sometida avariables que impiden equiparar las

observaciones realizadas durante larecuperación post-quirúrgica.

Los avances técnicos en la cirugía dereconstrucción aórtica han conseguido que lastasas de supervivencia hayan mejoradonotablemente, aunque la isquemia medular estodavía causa muy frecuente de mortalidad o gravemorbilidad en enfermos en los que la técnicaquirúrgica resultó eficaz113. En el ser humanoel principal aporte de riego a la medula espinalproviene de la arteria de Adamkiewicz, quenormalmente se origina a partir de una de lasarterias intercostales suprarrenales, aunque enocasiones puede tener su origen por debajo delas arterias renales182. Dado que la variaciónanatómica es impredecible, el riesgo deisquemia medular en estos casos esinevitable182. En los animales, sin embargo,todas las arterias intercostales y lumbares danorigen a arterias radiculares que contribuyenal riego de las arterias espinales anterior yposterior118.Obviamente, este proyectoexperimental es una fase inicial para evaluar ymejorar el diseño de la prótesis, de modo quesu uso pueda ser extrapolado al ser humano enel futuro. El diseño y fácil manejo de estesistema permitirían su empleo en todo eltrayecto de la aorta, no sólo en la regióninfrarrenal. A pesar de estas diferenciasanatómicas, en nuestro estudio se planteó comouno de los objetivos lograr la reducción de laduración de la oclusión aórtica a 15 minutos omenos, dado que en el ser humano se consideranula la posibilidad de lesión medular cuandolos clampados aórticos son inferiores a esteintervalo de tiempo113,116. El tiempo medio declampado en este estudio ha sido de 18.6±5.13minutos. Sin embargo, consideramos que hemosalcanzado con éxito el objetivo propuesto yaque el aumento de tiempo medio sobre los 15minutos propuestos se debe a la curva deaprendizaje.

Tal y como se ha reflejado en el apartadode resultados, la curva de aprendizaje ha idoacompañada de una reducción progresiva del

74 Discusión

tiempo de clampado aórtico. Una vez superadadicha curva de aprendizaje, y en ausencia decomplicaciones que interfieran en elprocedimiento quirúrgico, se ha alcanzado ellímite propuesto en los objetivos en losanimales P07 y P08 e incluso se ha logradoreducirlo a 13 minutos en los animales P09 yP10. En este estudio, los reducidos tiempos declampado aórtico y el nivel de oclusión vascularempleado pueden ser considerados como factoresque han contribuido a evitar la aparición de dañosneurológicos derivados de la isquemia medular.Además, nuevamente hay que considerar quetanto las características anatómicas de los animalescomo la ausencia de alteraciones patológicas enel sistema vascular han sido determinantes paraque el riesgo de isquemia medular, en este estudio,sea bastante más reducido que en los pacientessometidos a cirugía reparadora de la aorta.

El uso de prótesis que no necesitan suturasno es una idea nueva, ya que ha sido propuestacon anterioridad por otros autores para la cirugíaaórtica mediante abordaje convencional89,90.Con respecto a la cirugía vascular medianteabordaje laparoscópico, fueron Ahn y col 75 losprimeros en evaluar una prótesis, cuya fijaciónse afectuó con ligaduras desde el exterior de laprótesis. Sin embargo, los mismos autoresafirman que, si bien las pruebas inmediatasresultaron un éxito, carecen de evidencias deque ese tipo de anastomosis sea duradera a largoplazo bajo la fuerza de la presión sistólica.Otros estudios experimentales han evaluado unmodelo de prótesis diseñada para permitir susutura con clips de titanio89,90. En ambos estudiosse evaluó la prótesis en la aorta descendenteempleando la técnica vídeo-asistida, ya que losaplicadores de los clips utilizados estándiseñados para cirugía convencional,imposibilitando su aplicación en losprocedimientos totalmente laparoscópicos. Hayque destacar que en estos estudios75,89,90 seconsiguió reducir la duración del clampadoaórtico (Tabla I) dentro de los límitesconsiderados como seguros para lospacientes113,116.

En nuestro estudio se ha optado por un diseñotubular por varias razones que explicamos acontinuación. Uno de los objetivos de esteestudio era evaluar el correcto funcionamientodel sistema de fijación, que no se veríamodificado por el diseño tubular o bifurcadode la prótesis. Esto nos llevó a emplear eldiseño tubular en este primer estudio, parasimplificar el procedimiento quirúrgico y noañadir más variables que pudiesen interferir conla evaluación del sistema. El desarrollo de unasistema similar bifurcado no supondría, enprincipio, ninguna dificultad añadida. Quizásel tiempo de clampado se vería incrementado,dada la necesidad de liberar tres stents en lugarde dos. Sin embargo, un sistema bifurcado sóloresultaría útil en la aorta infrarrenal, mientrasque en la aorta torácica se emplearía siempreel diseño tubular, por lo que esta zona, conmayor riesgo de lesión medular asociada altiempo de clampado, no se vería afectada poreste supuesto aumento de la duración de laoclusión aórtica.

Las prótesis tubulares se pueden implantaren un 50% de los casos en los que lasanastomosis se crean con sutura137, pero estatasa baja al 10% cuando la prótesis se implantamediante técnicas endoluminales137, ya que parapoder efectuar la implantación endoluminal elcuello proximal de los aneurismas debe teneral menos 10-15 mm de longitud y 26 mm dediámetro121. El sistema de fijación de nuestraprótesis permitiría su aplicación en el mismoporcentaje que cuando las anastomosis serealizan con suturas. En caso de aneurismas concuellos proximales de longitud reducida sepodría efectuar un clampado suprarrenal,intentando aprovechar todo el segmento aórticocaudal a las arterias renales. En caso de resultarel cuello aneurismático muy ajustado enlongitud, o incluso en caso de no existir cuelloaneurismático, el stent del sistema de fijacióncraneal se puede modificar incrementando sulongitud, dejando la mitad proximal de este stentampliado descubierto, para no interferir con lacirculación renal, tal y como se realiza con

Discusión 75

algunos sistemas endoluminales125,183. Unaventaja añadida del abordaje laparoscópicosobre el endoluminal es que, en estos casos decuellos aneurismáticos escasos en los queexistan dudas sobre la duración de la fijacióndel sistema, dicha fijación se puede reforzarcon puntos de sutura una vez abiertos losclamps. De este modo se obtiene mayorseguridad sobre el sistema, eliminando losriesgos de migración de la prótesis, sinincrementar los tiempos de oclusión aórtica. Enestos casos sería necesario realizar unaoclusión aórtica suprarrenal. Dion y col 92 handemostrado que la ubicación del clampproximal a este nivel se puede realizar sin queello aumente la complejidad del procedimiento,al menos en la especie porcina. El tiempo declampado suprarrenal, considerado comoseguro para los pacientes, se eleva hasta 45minutos184, aunque generalmente se acepta queel tiempo de isquemia renal no debe excederlos 30 minutos185. Por tanto el empleo de nuestraprótesis a estos niveles no supondría ningúnriesgo para la función renal.

Los sistemas de fijación similares alplanteado en este trabajo, en prótesisimplantadas mediante técnicas endoluminales,se ven sometidos a variaciones de la aorta quepueden suceder tras el procedimientoquirúrgico. En una serie de pacientes estudiadosa largo plazo se demostró que la migración delsistema de fijación proximal fue la causa de lamayoría de las complicaciones encontradas52.En ese trabajo se observó que un 75% de lospacientes con migración de la endo-prótesispresentaba una dilatación del cuello proximaldel aneurisma, de un 25% con respecto aldiámetro medido en los estudios pre-operatorios52. Estos autores justifican elincremento de diámetro como consecuencia delprogreso de la enfermedad arterial52. Estosmismos hallazgos fueron encontrados tras eltratamiento quirúrgico convencional, enseguimientos de 272 pacientes, apreciándoseuna elongación de este segmento aórtico de másde 5 mm en un 43% de los pacientes, y aumentos

de diámetro superiores a 5 mm en el 8% de loscasos186. Sin embargo, en este estudio no seobservaron migraciones de las prótesis, nosiendo necesario practicar intervencionessecundarias por este motivo186. Por el contrario,cuando la dilatación afecta a prótesisimplantadas mediante abordaje endoluminal, ladilatación del cuello aneurismático provoca lamigración del sistema, siendo necesaria unaintervención quirúrgica secundaria parasustituirla por otra implantada con técnicasconvencionales. Otra causa de fallo del sistemade anclaje de las endoprótesis sucede cuandola aposición del sistema de fijación no se realizacontra la pared arterial, sino contra materialtrombótico depositado sobre la superficieluminal del cuello de los aneurismas. Se hasugerido que la presencia de trombos en elcuello del aneurisma puede impedir un selladocompleto de la endoprótesis contra la superficieluminal de la aorta, permitiendo una exclusiónincompleta de los AAA, lo que resultaría enuna expansión del aneurisma y migración delsistema, pudiendo llegar a precipitar la rupturade los aneurismas63,187,188. Además, la lisisposterior de los trombos puede promover laaparición de canales alrededor del sistema defijación y la aorta, permitiendo la aparición deendofugas tardías que nuevamente impulsaríanla expansión de los aneurismas, migración delos sistemas y aumentaría el riesgo de ruptura187.Este problema queda también solventado porel abordaje quirúrgico, ya que al realizar laaortotomía podemos explorar el interior de laaorta, eliminando los trombos que encontremosen el interior, y realizando una endarterectomíacuando sea necesario. Además, tal y como seha descrito anteriormente, la fijación de laprótesis se puede reforzar mediante puntos desutura sin que ello conlleve cambios en laefectividad del sistema o la duración delclampado aórtico.

Uno de los factores limitantes del éxito dela reconstrucción aórtica es el comportamientobiológico de las anastomosis vasculares. Laposición enfrentada de los bordes de la pared

76 Discusión

vascular seccionada y la prótesis permiten queambas se puedan ver afectadas por dilatacioneslentas, que podrían predisponer al desarrollode aneurismas o pseudoaneurismas en lasanastomosis63, alcanzando tasas de apariciónentre 0.2% y 27% dependiendo de los mediosdiagnósticos empleados y el tiempo deseguimiento de los injertos63,189,190. Lareparación de este tipo de complicacionesconlleva una morbilidad del 33-36% y unamortalidad entre el 8% y el 21%190. Aunqueaún no hemos desarrollado estudios a largoplazo con este nuevo diseño de prótesis,podemos deducir que este tipo decomplicaciones difícilmente ocurrirá con elempleo de este sistema, dado que la aposiciónde la prótesis y la aorta se hace mediantesuperposición de un segmento que oscila entre0.5 y 1 cm y no mediante el enfrentamientodirecto de los bordes de la aorta seccionada yla prótesis. Los efectos hemodinámicos quepuedan influir sobre las anastomosis quirúrgicasprovocando las dilataciones no afectarían, portanto, a la anastomosis creada con nuestrosistema.

Se han publicado casos de rupturas a largoplazo de sistemas de fijación similares a losempleados en este estudio191. Tras un análisisexhaustivo del sistema se determinó comoposible causa de las rupturas el ángulo (90º) entrelos ganchos y la prótesis, ya que provocaba quefuese el punto de angulación de los ganchos el quesoportase la mayor parte de las fuerzas quemantenían unida la prótesis a la aorta191. Ennuestro sistema se determinó emplear unaangulación de 45º aproximadamente ya quepresuponemos que de este modo las fuerzas defijación entre la prótesis y la aorta se reparten demodo más homogéneo. No obstante, se hacenecesaria la realización de estudios prolongadosque permitan establecer la duración del diseño alargo plazo y bajo las condiciones propias de unorganismo vivo.

Algunos autores descartan el empleo deprótesis tubulares o bifurcadas con las anastomosisdistales localizadas a nivel iliaco,

argumentando que los tiempos de clampadoserían entonces inaceptablemente elevados81.Estos autores se decantan por el uso rutinariode prótesis aortobifemorales para evitar lasegunda anastomosis laparoscópica. Sinembargo hay que tener en cuenta que el númerode complicaciones asociadas al acceso vascularfemoral ha aumentado considerablemente en losúltimos tiempos192. Las tasas de complicacionesen la zona inguinal oscilan entre el 1-16%192.Estas complicaciones se podrían evitar en todosaquellos casos susceptibles de ser tratadosmediante la implantación de prótesis tubulareso aorto-biiliacas. Tal y como se ha descritopreviamente, el diseño de nuestra prótesis sepuede modificar a un tipo bifurcado, ampliandoasí el número de pacientes en los que se podríaevitar el empleo de accesos inguinales.

En un estudio experimental realizado enconejos se demostró que el tipo de anastomosis,término-terminal o látero-terminal, no afecta alos resultados de la intervención quirúrgica193.Los mismos resultados fueron obtenidos cuandose evaluó ambos tipos de anastomosis en unestudio clínico194. Otro estudio195, sin embargo,sí destaca la importancia de la angulación dela prótesis con respecto a la aorta, en el casode las anastomosis látero-terminales, en cuantoa su influencia sobre el desarrollo dehiperplasia de la íntima durante la cicatrizaciónde la anastomosis. La elección de unaanastomosis término-terminal se hizo paraevitar la influencia de la angulación en estaprimera evaluación del sistema de fijación. Sinembargo, y tras analizar los resultados de estaexperiencia, creemos que la realización deanastomosis látero-terminales podrá realizarseen futuros estudios sin dificultad añadida parael procedimiento. Además, la variación de larelación entre el stent y la prótesis nospermitiría establecer la angulación másadecuada de las anastomosis para evitar elestímulo de la hiperplasia de la neo-íntima.

En el presente estudio, sólo se emplearon laangiografía y los IVUS para realizar lasmedidas de la aorta y el sistema implantado, ya

Discusión 77

que algunos autores han demostrado que lasmedidas con ecografía percutánea en modo Btienen un margen de error de ± 5mm145. Ennuestro estudio hemos encontrado diferenciasentre las medidas realizadas con angiografía yIVUS, tanto en la evaluación pre-operatoriacomo en el estudio de seguimiento realizadodos semanas después de la intervención.Trabajos previos157 afirman que los IVUS sonsuperiores a la angiografía en exactitud paradeterminar el diámetro de los vasos. Noobstante, el análisis estadístico de los datosobtenidos en este estudio sólo han demostradodiferencias significativas entre las medidasrealizadas en la prótesis. En nuestra opinión elmayor diámetro obtenido con la angiografíapuede ser causado por la dilataciónmomentánea de la prótesis, debido a la presiónque ejerce sobre la misma el inyector mecánicode contraste. Este efecto no se produce en lasanastomosis ya que los stents presentan unamayor rigidez y resistencia ante la presión delinyector. La superioridad de los IVUS sobre laangiografía ha sido defendida considerando quelos estudios fluoroscópicos tienden asubestimar la extensión de las lesionesvasculares, la restenosis dentro de las prótesiso la incompleta dilatación de los stents157,168,169.Nuevamente nuestros resultados no confirmanestas afirmaciones ya que la evaluación de laprótesis, con ambos medios de diagnóstico porimagen, han demostrado la misma efectividaden la valoración de los sistemas de fijación yausencia de daños en los muñones de la aortaadyacentes a la prótesis.

En este estudio no se han encontrado indiciosde estenosis en el seguimiento a las dos semanasde la implantación, ni con estudios angiográficosni con los ultrasonidos intravasculares. Sinembargo, ambos medios de diagnóstico porimagen permiten determinar un menor diámetroen las zonas de fijación de la prótesis, con respectoa las restantes áreas de interés para este estudio.En nuestra opinión, dichas discrepancias dediámetro se deben a que la prótesis seencuentra situada en el interior del stent. Ambos

tienen un diámetro interno de 10 mm, pero enel caso de la prótesis este diámetro se encuentrareducido por la presencia de las paredesprótesicas en el interior del stent, resultandoen la disminución de diámetro observada ennuestros resultados. Este hecho será tenido encuenta para evitar estas reducciones de diámetroen las zonas de fijación, en futuros estudios.

Durante la evaluación de la prótesis dossemanas después de su implantación, los IVUSpermitieron la identificación de pequeños trombosmurales en el interior de la prótesis que habíanquedado totalmente ocultos en lasangiografías196. Los trombos identificados eneste estudio eran de pequeño tamaño y seencontraban sólo parcialmente adheridos a lapared protésica, por lo que creemos que fue lacombinación del medio de contraste y la presióndel inyector mecánico, que oprimía los tromboscontra la pared de la prótesis, la razón de quedichos trombos no pudiesen ser identificadosmediante los estudios angiográficos. Podemosafirmar, por tanto, que el uso de los IVUS en laevaluación de los procedimientos vascularestiene una gran trascendencia, ya que lapresencia de trombos puede derivar en laoclusión de la prótesis o la formación deémbolos distales196, por lo que su identificacióntemprana puede permitir la adopción de lasmedidas terapéuticas necesarias para evitarcomplicaciones posteriores.

Los estudios del patrón del flujo sanguíneono han resultado de gran utilidad en este trabajo.La gran variabilidad observada durante elanálisis espectral Doppler, realizado en losanimales antes de la intervención, no permitendeterminar cuándo se presentan alteraciones delpatrón de flujo en el periodo post-operatorio.Tan sólo en la evaluación de la zona media dela prótesis, dos semanas después de suimplantación, se ha observado una alteracióndel perfil habitual de la onda producida por elflujo sanguíneo, que nos hace sospechar laexistencia de turbulencias. Sin embargo, losdatos obtenidos con los estudios pre- y post-

78 Discusión

operatorios presentan una gran heterogeneidad,que no permite obtener conclusiones sobre laafectación del flujo sanguíneo tras laimplantación de este tipo de prótesis.

En contra de lo observado por otrosautores119,175,176, no hemos encontrado indiciosde formación de neoíntima dos semanasdespués de la intervención. Algunos estudios157

han demostrado que los IVUS permitenidentificar el crecimiento de neoíntima, inclusocuando esta capa es escasa. Los IVUS permitenuna correcta identificación de las tres capas queconforman la pared de las arteriasmusculares169. En las arterias elásticas las capasque conforman la pared arterial no se distinguencon la misma definición, pero existen estudiosdemuestran una gran exactitud en las medidasdel grosor de la pared realizadas con losIVUS169. Si bien en estos estudios no se hanefectuado análisis histológicos en elseguimiento, trabajos previos han demostradouna fuerte correlación entre los estudioshistológicos y las observaciones obtenidas conlos IVUS169, por lo que podemos suponer quelos estudios histológicos no hubiesen aportadodatos diferentes de los obtenidos con losestudios de diagnóstico por imagen.

Creemos, por tanto, que los resultados deeste trabajo permiten plantear la posibilidad deemplear este tipo de prótesis en el ser humano,con las consiguientes ventajas que ello aportaríapara los pacientes sometidos a procedimientosquirúrgicos para el tratamiento de afeccionesde la aorta. Obviamente los resultados de esteestudio necesitan ser validados a largo plazo,y en condiciones que reproduzcan lascondiciones de los pacientes que requieren estetipo de tratamiento.

Para ello nuestro grupo de trabajo tieneprevisto continuar con esta línea deinvestigación y determinar la efectividad yduración de la prótesis en estudios crónicos,en los que además se emplearan modelos deAAA y AEP que permitan validar el sistemade fijación en paredes arteriales afectadas poralteraciones patológicas. En estos estudiostambién se considerará el empleo de clampsvasculares que no requieran el uso de accesosadicionales en la pared abdominal,minimizando, en la medida de lo posible, el traumaquirúrgico que permita mejorar la calidad de larecuperación post-quirúrgica.

En la continuación de esta línea de investigacióntambién se evaluarán nuevos modelosprotésicos en el el tratamiento de aneurismasyuxtarrenales, y el empleo de prótesisbifurcadas necesarias en aquellos casos en losque la enfermedad arterial afecta a las arteriasiliacas.

De igual interés en un futuro es el estudiodel patrón de flujo normal en la especie porcina,en una población mayor de animales que permitaestablecer unos parámetros propios para estaespecie, y la consiguiente validación del análisisespectral Doppler en la detección de alteracionesvasculares en este modelo experimental.

En resumen, en este estudio se ha valoradosatisfactoriamente un nuevo prototipo de prótesisque dispone de un sistema de auto-fijación quefacilita la ejecución del procedimientoquirúrgico laparoscópico, a la vez que permiteuna reducción importante de los tiempos declampado requeridos para completar lasustitución de la aorta.

Conclusiones 79

1.- La evaluación aguda y subaguda de laprótesis han demostrado la efectividad del diseño.

2.- El sistema de fijación ha resultadoseguro, no habiéndose producido ningunamigración de la prótesis ni fallos en las anastomosis.

3.- El sistema ha permitido alcanzartiempos de oclusión aórtica inferiores a 15 minutos,circunstancia que puede representar un gran avanceen la aplicación de la cirugía laparoscópicavascular al reducir el riesgo de dañosneurológicos en los pacientes.

4.- Los resultados de este estudiosugieren que esta prótesis es similar a lasempleadas actualmente con suturas, entérminos de comportamiento una vez implantadaen un organismo vivo.

5.- La futura validación del diseñorequiere la evaluación del sistema en un númeromayor de animales y realizar estudios crónicosque permitan analizar las reacciones de lapared de la aorta y la durabilidad de dichosistema en la pared de la aorta patológica.

VI. Conclusiones

Resumen 81

Desde sus inicios, la difusión de la cirugíaaórtica mediante abordaje laparoscópico se havisto muy limitada debido a la dificultad quepresenta la realización de las anastomosismediante técnicas de sutura laparoscópicaintracorpórea, que se refleja en tiempos deoclusión aórtica excesivamente elevados.

El objetivo principal de este proyecto fue elde evaluar una prótesis diseñada en el CCMI,con el fin de evitar la necesidad de crear lasanastomosis mediante sutura intracorpórea,reduciendo la duración del clampado aórticodentro de los límites considerados como segurospara evitar lesiones neurológicas secundarias ala isquemia de la médula espinal. Con tal fin seha diseñado una prótesis que incluye sistemasde autofijación en sus dos extremos, construidoscon la combinación de stents autoexpandibles yganchos que evitan su desplazamiento, una vezimplantada la prótesis en la aorta.

El estudio se realizó en diez cerdos en losque se efectuó una sustitución aórtica medianteabordaje laparoscópico. La efectividad de la

prótesis se evaluó de modo agudo, durante elpost-operatorio inmediato y dos semanasdespués de la intervención, mediante lacombinación de ecografía percutánea,angiografía y ultrasonografía intravascular.

La evaluación durante el procedimientoquirúrgico y los estudios por imagen posterioreshan demostrado la eficacia del sistema protésicoimplantado. El tiempo de oclusión aórtica seredujo a lo largo del estudio hasta alcanzar ellímite propuesto de 15 minutos. Durante las dossemanas de duración del seguimiento de losanimales no se ha producido ningún tipo decomplicación asociado al uso de la prótesis o alabordaje laparoscópico.

Por tanto, con este trabajo hemos conseguidodemostrar la eficacia del sistema evaluado y seha logrado la reducción de la duración delclampado aórtico, aunque la validación de laprótesis y los sistemas de fijación requirá denuevos estudios que confirmen su efectividad alargo plazo y en circunstancias patológicas.

VII. Resumen

Summary 83

Since its beginnings, the widespread use oflaparoscopic aortic surgery has been preventeddue to technical difficulties inherent tolaparoscopic intracorporeal suturing, that renderaortic cross-clamping times needed for vascularanastomosis unacceptably long.

The main aim of this study was to evaluate anew prostheses design devised at the MISC. Useof this prostheses eliminates the need foranastomosis using intracorporeal suturing,therefore decreasing cross-clamping timeswithin safe limits and avoiding neurologicallesions secondary to medullar ischemia.

The prostheses under evaluation includesfixing mechanisms at both ends, combining selfexpanding stents with a hooks system that avoidprostheses migration after implantation.

Ten animals were used for this study.Laparoscopic aortic replacement using theabove described prostheses was performed in

all animals. The acute effectiveness study wasperformed in the immediate postoperativeperiod and two weeks after surgery, usingdifferent imaging techniques (percutaneous andintravascular ultrasonography andangiography). All the performed studies, alongwith the evaluation conducted during surgicalimplantation confirmed the system’seffectiveness. Aortic occlusion timesdecreased thorough the study, reaching thetargeted cross-clamping duration of 15 minutes.No complications attributable to the prosthesesor the laparoscopic approach used were seenduring the two weeks follow-up period.

Therefore, the present study demonstratedthe evaluated system to be effective, allowingfor decreased aortic cross-clamping times.Further studies are warranted to validate boththe prostheses and its self fixing system, in orderto confirm its usefulness in the long term andin diseased vessels.

VIII. Summary

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