Beatriz Helena Martins-R1 Serviço de cardiologia- Santa Casa-Rp Jan/2011

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<ul><li> Slide 1 </li> <li> Beatriz Helena Martins-R1 Servio de cardiologia- Santa Casa-Rp Jan/2011 </li> <li> Slide 2 </li> <li> Anamnese A grande maioria dos diagnsticos das doenas cardiovasculares so obtidos com o detalhamento da histria clnica e de um exame fsico pormenorizado. </li> <li> Slide 3 </li> <li> Sintomas em cardiologia 1. Dispnia a conscincia da necessidade de um esforo respiratrio aumentado. Na linguagem dos pacientes a dispnia recebe a designao de "cansao", "canseira", "falta de ar", "flego curto", "fadiga" ou "respirao difcil". Diferenciar dispnia de astenia e de fatigabilidade, pois algumas expresses usadas pelos pacientes podem causar confuso. 2. Mecanismos da dispnia: O aparelho ventilatrio normalmente deve ter : a) eficiente comando nervoso pelos centros respiratrios e quimioreceptores centrais e perifricos. b) adequada resposta dos msculos respiratrios aos comandos nervosos. c) boa complacncia pulmonar. d) ampla permeabilidade das vias areas. A anormalidade de um ou mais destes setores pode levar dispnia. </li> <li> Slide 4 </li> <li> Teorias da dispnia : 1) aumento do trabalho respiratrio (T.R. = *P X *V) 2) isquemia dos msculos respiratrios. 3) estimulao excessiva dos centros respiratrios. 4) transtorno na relao comprimento/ tenso (tenso excessiva nos msculos respiratrios). 5) a estimulao dos receptores "J"(justacapilares) na congesto pulmonar, fibrose pulmonar, na asma brnquica. Etiologia: A dispnia pode ser atribuda a causas: - pulmonares - cardacas - metablicas (acidoses diabtica e urmica) - condies que alteram a ventilao (gravidez, obesidade, anemia, ascite). - psquicas (dispnia suspirosa). </li> <li> Slide 5 </li> <li> A dispnia no cardiopata indica uma congesto pulmonar decorrente da insuficincia ventricular esquerda, apresentando caractersticas prprias quanto durao, evoluo, relao com esforo e posio adotada pelo paciente, que permitem reconhecer os seguintes tipos: dispnia de esforo, dispnia de decbito e dispnia paroxstica. Durante a crise dispnica pode haver broncoespasmo, responsvel pelo aparecimento de chiadeira cuja causa a congesto da mucosa brnquica-asma cardaca. Nas crises mais graves, alm da intensa dispnia, surgem tosse com expectorao espumosa, branca ou rsea, cianose, respirao ruidosa pela presena de sibilos e estertores finos. Este conjunto de sintomas caracteriza o edema agudo de pulmo, a condio mais grave da congesto pulmonar. </li> <li> Slide 6 </li> <li> PADRES RESPIRATRIOS ANORMAIS QUE PODEM ACOMPANHAR A DISPNIA: Respirao de Cheyne-Stokes= que uma hiperventilao em crescendo gradual, que gradualmente emergem em perodos de hipoventilao ou mesmo apnia, variando de 10 segundos a vrios minutos. Ritmo de Kussmaul= amplos movimentos ins e expiratrios, com curtos perodos de apnia ao fim de cada um dos movimentos respiratrios (acidose). </li> <li> Slide 7 </li> <li> 2. EDEMA As expresses "inchao" e "inchume" so as mais usadas pelos pacientes para relatar este sintoma. No edema da insuficincia cardaca o acmulo de lquido pode ocorrer com aumento de at 10% do peso corporal total, sem que apaream sinais evidentes de edema. Alis, aumento brusco do peso corporal permite suspeitar de reteno lquida, antes de o edema tornar-se clinicamente detectvel. Localiza-se primeiramente no membros inferiores, pela ao da gravidade, iniciando-se em torno dos malolos. medida que vai progredindo, atinge as pernas e as coxas, aumenta com o decorrer do dia, atingindo mxima intensidade tarde; da a denominao de edema maleolar vespertino. Diminui ou desaparece com o repouso noturno. Com o agravamento da funo do ventrculo direito o edema atinge o corpo todo, inclusive o rosto, quando recebe a denominao anasarca. Nos pacientes que permanecem acamados, o edema localiza-se predominantemente nas regies sacral, gltea, perineal e parede abdominal. </li> <li> Slide 8 </li> <li> 3. CIANOSE Colorao azulada conferida pela hemoglobina reduzida que no sangue circulante se apresenta aumentada em quantidade absoluta. Mais raramente relacionada presena de outros pigmentos, como nos casos de meta- hemoglobinemia e de sulfa-hemoglobinemia que tambm conferem colorao acinzentado-azulada pele. O exame do paciente deve ser feito de preferncia com luz natural ou com foco luminoso forte, observando-se os lbios, a ponta do nariz, a regio malar (bochechas), os lbulos das orelhas, a lngua, o palato, as extremidades das mos e dos ps. Luz artificial fraca impede o reconhecimento de cianose leve. Deve-se investigar se a cianose aparece ou piora aps esforo fsico. Importa saber se trata-se de uma cianose generalizada ou segmentar. </li> <li> Slide 9 </li> <li> Fisiopatologia: h quatro tipos de cianose: central, perifrica, mista e por alteraes da hemoglobina. A cianose do tipo central a mais freqente, podendo ocorrer nas seguintes condies: a) Diminuio da tenso de O2 no ar inspirado (grandes altitudes), b) Transtorno da ventilao pulmonar (obstruo de vias areas), c) Transtorno da difuso (congesto pulmonar), d) Transtorno da perfuso (embolia pulmonar), e) Curto-circuito ou shunt direita/esquerda (tetralogia de Fallot). A cianose do tipo perifrico se acompanha de pele fria e a causa mais comum a vasoconstrio generalizada devido exposio ao ar ou gua fria. A cianose do tipo misto assim chamada porque se associam os mecanismos da cianose do tipo central com os do tipo perifrico. Exemplo: a cianose da ICC grave. </li> <li> Slide 10 </li> <li> 4. SNCOPE Perda sbita e transitria da conscincia Pode ser de origem psicognica ou por reduo aguda, mas transitria, do fluxo sanguneo cerebral. Quase sempre o quadro evolui rapidamente para a recuperao da conscincia. Causas de Sncope Cardaca Eltrica Taquicardias VT - incluindo Torsades de Pointes, Snd. QT Longo TSV - incluindo pr-excitao Bradicardias Doena do N Sinusal (Snd. Bradi-Taqui) Bloqueios A-V Mecnica Obstruo ao fluxo do VE Estenose artica Cardiomiopatia hipertrfica Estenose Mitral Disfuno prottica (trombose) Mixoma de AE Obstruo ao fluxo do VD Hipertenso Arterial Pulmonar Embolia Pulmonar Estenose Pulmonar Sndrome de Eisenmenger Mixoma de AD Doenas do Miocrdio Infarto do miocrdio extenso Isquemia miocrdica global Severa disfuno miocrdica Outras Tamponamento Cardaco Disseco Artica </li> <li> Slide 11 </li> <li> A investigao diagnstica de um paciente que teve desmaio compreende:a anlise do episdio em si, tempo de durao, ocorrncia ou no de convulso, incontinncia fecal ou urinria, mordedura de lngua, sudorese e palidez, sintomas que precedem o desmaio e as manifestaes surgidas aps a recuperao da conscincia. Investigar as condies gerais do paciente, tempo decorrido desde a ltima alimentao, o grau de tenso emocional, a atitude do indivduo no momento da crise, a execuo de exerccio fsico ou mudana sbita na posio do corpo, a temperatura ambiente, doenas recentes ou prvias. </li> <li> Slide 12 </li> <li> Exame fsico do corao O exame fsico do corao inclui a inspeo, a palpao e a ausculta. A percusso pode ser eliminado da explorao semiolgica do corao sem qualquer prejuzo. INSPEO E PALPAO Realiza-se a inspeo e palpao simultaneamente. Luminosidade Trax nu (mulheres) Sempre direita Paciente sentado, em p, decbitos laterais ABAULAMENTO A observao da regio precordial deve ser feita em duas incidncias: tangencial, com o examinador de p do lado direito do paciente, e frontal, o examinador ficando junto aos ps do paciente, que permanece deitado. O abaulamento dessa regio pode indicar a presena de aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericrdico e alteraes da prpria caixa torcica. Nas crianas, cuja parede mais flexvel, a dilatao e a hipertrofia cardacas, principalmente do ventrculo direito, deformam com facilidade o precrdio. Por isso as cardiopatias congnitas e as leses valvares reumticas so as causas mais freqentes de abaulamento precordial. </li> <li> Slide 13 </li> <li> ICTUS CORDIS O ictus cordis, ou choque da ponta, estudado pela inspeo e palpao, investigando-se localizao, extenso, mobilidade, intensidade e forma de impulso, ritmo e freqncia. A localizao do ictus cordis varia de acordo com o bitipo do paciente. Nos mediolneos situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 5 o espao intercostal; nos brevilneos, desloca-se cerca de 2 cm para fora e para cima, situando-se no 4 o espao intercostal; nos longilneos, costuma estar no 6 o espao, 1 ou 2 cm para dentro da linha hemiclavicular. Ictus cordis impalpvel e invisvel: portadores de enfisema pulmonar ou quando h obesidade, musculatura muito desenvolvida ou grandes mamas. O deslocamento do ictus cordis indica dilatao e/ou hipertrofia do ventrculo esquerdo. Cumpre assinalar que a hipertrofia do ventrculo direito pouco ou nada repercute sobre o ictus cordis, pois esta cavidade no participa da ponta do corao. Avalia-se a extenso do ictus cordis procurando-se determinar quantas polpas digitais so necessrias para cobri-lo. Em condies normais, 1 ou 2 polpas digitais. Nos casos de hipertrofia ventricular, so necessrias 3 polpas ou mais. Quando h grande dilatao e hipertrofia, o ictus cordis pode chegar a abarcar toda a palma da mo. Determina-se a mobilidade do ictus cordis da seguinte maneira: primeiro, marca-se o local do choque com o paciente em decbito dorsal. A seguir, o paciente adote os decbitos laterais (D e E), e o examinador marca a posio do ictus cordis nestas posies. Em condies normais, o ictus cordis se desloca 1 a 2 cm com as mudanas das posies. A intensidade do ictus cordis avaliada mais pela palpao do que pela inspeo. </li> <li> Slide 14 </li> <li> Slide 15 </li> <li> BATIMENTOS OU MOVIMENTOS Retrao sistlica apical: durante a sstole, ao invs de um impulso, o que se percebe uma retrao (P. Ex.: hipertrofia direita). Levantamento em massa do precrdio: impulso sistlico que movimenta uma rea relativamente grande da parede torcica nas paredes torcicas (P. Ex.: hipertrofia direita). Choque valvar: quando as bulhas cardacas se tornam hiperfonticas, podem ser sentidas pela mo como um choque de curta durao. Pulsaes epigstricas: so pulsaes intensas ao nvel do ngulo xifoesternal, onde se consegue inclusive perceber as contraes do ventrculo hipertrofiado (P. Ex.: hipertrofia ventricular direita). Pulso heptico: pulsao pr-sistlica (estenose tricspide) e pulsao sistlica (insuficincia tricspide) Pulsao supra-esternal: quando muito intensas, levam a suspeita de hipertenso arterial, esclerose senil da aorta, aneurisma da aorta ou sndrome hipercintica (insuficincia artica, hipertireoidismo, anemia). FRMITO CARDIOVASCULAR Frmito cardiovascular a designao aplicada sensao ttil determinada por vibraes produzidas no corao ou nos vasos. Ao encontrar um frmito trs caractersticas precisam ser investigadas: localizao, usando-se como referncia as reas de ausculta; situao no ciclo cardaco, diferenciando-se, ento, pela coincidncia ou no com o ictus cordis ou o pulso carotdeo os frmitos sistlicos, diastlicos ou sistodiastlicos; e intensidade, avaliada em cruzes (+ a ++++). Os frmitos correspondem aos sopros e a sua presena tem grande importncia no raciocnio clnico. </li> <li> Slide 16 </li> <li> EXAME FSICO DOS VASOS DO PESCOO PULSOS Devem ser analisados o pulso radial, o pulso capilar, as pulsaes das artrias cartidas e das veias jugulares (pulso venoso). 1. PULSO RADIAL Manobra de Osler. Esta manobra baseia-se na palpao da artria radial aps insuflao do manguito acima da presso sistlica. Diz-se que a manobra de Osler positiva quando a artria permanece palpvel, mas sem pulsaes. Classicamente considerada uma indicao de pseudo-hipertenso arterial. Dficit de pulso. Significa que o nmero de batimentos cardacos maior que o nmero de pulsaes da artria radial. Ritmo. dado pela seqncia das pulsaes. Se elas ocorrem a intervalos iguais, diz-se que o ritmo regular. Se os intervalos so variveis ora mais longos, ora mais curtos , trata-se de um ritmo irregular. Amplitude ou Magnitude Amplo ou manus - Insuficincia artica Mediano Pequeno ou parvus - Estenose artica Tenso ou Dureza Hipertenso arterial </li> <li> Slide 17 </li> <li> 2. PULSO CAPILAR Pulso capilar o rubor intermitente e sincrnico com o pulso radial que se observa em certas regies, particularmente nas unhas. Semiotcnica. Faz-se uma leve compresso sobre a borda de uma unha at ver-se uma zona pulstil que marca uma transio da cor rsea para plida. Causas: Insuficincia artica, fstula arteriovenosa. Hipertiroidismo e anemia intensa 3.PULSAES DAS ARTRIAS CARTIDAS Cumpre ressaltar que tanto a palpao como a ausculta devem ser feitas ao longo das duas artrias cartidas, desde a fossa supraclavicular at o ngulo da clavcula. 4. INGURGITAMENTO E PULSAES DAS VEIAS JUGULARES Pulso venoso normal e flebograma Onda A: contrao atrial direita Onda C: transmisso do pulso carotdeo Onda V: enchimento atrial Deflexo X: colapso sistlico (relaxamento atrial) Deflexo Y: colapso diastlico (enchimento ventricular) </li> <li> Slide 18 </li> <li> Slide 19 </li> <li> Slide 20 </li> <li> AUSCULTA BULHAS CARDACAS A 1 a bulha cardaca (B1) coincide com o ictus cordis e com o pulso carotdeo. de timbre mais grave e durao um pouco maior que a da 2 a bulha. Para represent-la, usamos a expresso TUM. Em condies normais, B1 tem maior intensidade no foco mitral, onde costuma ser mais forte que B2. Em metade das pessoas normais percebem-se separadamente os componentes mitral e tricspide, fenmeno no relacionado com a respirao e sem significado patolgico. 2 a bulha cardaca (B2). Ouve-se o componente artico em todo precrdio, enquanto o rudo originado na pulmonar auscultado em uma rea limitada, correspondente ao foco pulmonar e a borda esternal esquerda. Por isso, no foco artico e na ponta do corao a 2 a bulha sempre nica pelo simples fato de se auscultar nestes focos somente o componente artico. Em condies normais, o componente artico precede o pulmonar. Durante a expirao, ambas as valvas se fecham sincronicamente, dando origem a um rudo nico. Na inspirao, principalmente porque a sstole do VD se prolonga ligeiramente em funo do maior afluxo sangneo a este lado do corao, o componente pulmonar sofre um retardo que suficiente para perceber de modo ntido, os dois componentes. A este fato se chama desdobramento fisiolgico da 2 a bulha cardaca. A 2 a bulha vem depois de um pequeno silncio, seu timbre mais agudo, mais seca, expresso TA. Quando est desdobrado, seu rudo corresponde a expresso TLA. Em condies normais, a 2 a bulha mais intensa nos focos da base (artico e pulmonar). </li> <li> Slide 21 </li> <li> A 3 a bulha cardaca (B3) um rudo protodiastlico de baixa freqncia que se origina das vibraes da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sangunea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rpido. Ausculta-se uma 3 a bulha cardaca normal com mais freqncia nas crianas e nos adultos jovens. mais bem audvel na rea mitral, com o paciente em decbito lateral esquerdo; o receptor mais apropriado o de campnula. Pode ser imitada pronunciando-se de modo rpido a expresso TU. A 4 a bulha cardaca (B4) um rudo dbil que oco...</li></ul>