barreiras e proteção contra a covid-19 proteção respiratória

Barreiras e proteção contra a COVID-19

Proteção Respiratória

Claudia Fernanda de Lacerda Vidal, PhD

Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias- Hospital das Clínicas/UFPE/EBSERH

Câmara Técnica de Infectologia e Câmara Técnica de Vigilância em Saúde- EBSERH

Membro Diretoria ABIH / Presidente ACIHPE

Membro Diretoria SOBRASP

Declaração de Conflito de Interesses

Sem conflitos de interesse relacionados a esta apresentação

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Roteiro

❑ PANORAMA DA COVID-19 NO MUNDO E BRASIL

❑MAGNITUDE TRANSMISSÃO INTRA-HOSPITALAR

❑ VIAS DE TRANSMISSÃO

❑ PRECAUÇÕES RESPIRATÓRIAS E EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

❑ MEDIDAS ESTRUTURAIS PARA PROTEÇÃO AMBIENTAL

❑ PONTOS-CHAVE

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Panorama da COVID-19 no mundo

4https://covid19.who.int/

Panorama da COVID-19 no Brasil

7https://covid.saude.gov.br/04/11/2020 ÀS 18h30

Propagação SARS-Cov-2 e profissionais de saúde

medRxiv preprint doi:

https://doi.org/10.1101/2020.04.07.20055723

✓ 2.085/6800 (30,6%) testados para COVID-19

✓ 1º-29 de março/2020

✓ 791 (38%) confirmados RT-PCR SARS-Cov-2

✓Representou 11,6% dos funcionários

✓Não foi possível estabelecer relação com atividades em áreas de alto risco exposição

✓ Transmissão comunitária

SARS-CoV-2 infection in Health Care Workers in a large

public hospital in Madrid, Spain, during March 2020

Healthcare workers & SARS-CoV-2 infection in India: A

case-control investigation in the time of COVID-19Pranab Chatterjee1,#, Tanu Anand7,#, Kh. Jitenkumar Singh2, Reeta Rasaily3, Ravinder Singh4, Santasabuj

Das8,

Harpreet Singh5, Ira Praharaj6, Raman R. Gangakhedkar6, Balram Bhargava† & Samiran Panda9

Indian J Med Res, Epub ahead of print

DOI: 10.4103/ijmr.IJMR_2234_20

❑ Caso-controle, avaliar uso HDC na profilaxia para profissionais de saúde

❑ 21.402 entrevistas❑ 1.073 (5%) profissionais POSITIVO SARS-Cov-2❑ Exposição: ▪ contato COVID-19 – UTI▪ Procedimentos de aspiração vias aéreas, IOT, coleta “swab”

naso/orofaringe


Indian J Med Res, Epub ahead of print

DOI: 10.4103/ijmr.IJMR_2234_20


• No Brasil, temos poucos dados publicados até o momento, e as rotinas de rastreamento entre profissionais de saúde são variadas

• Em uma casuística que avaliou o percentual de profissionais de saúde dentre todos os casos confirmados de COVID por estado encontrou (naqueles que disponibilizaram seus dados e tinham mais de 1000 casos confirmados):

➢Brasília 9,0%➢Maranhão 12,3%➢Espírito Santo 32,4%➢Pernambuco 30,4%

doi: 10.7189/jogh.10.010379 – Cedido por Dra. Débora Otero 14


Propagação SARS-Cov-2 no Serviço de Saúde

Vias de transmissão do SARS-CoV-2

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❑ RESPIRATÓRIA▪ Gotículas▪ Aerossóis

❑ CONTATO

Direto ou indireto com pessoas, objetos ousuperficies contaminadas

❑ TRANSPLACENTÁRIA

▪ Preprint · May 2020DOI: 10.21203/rs.3.rs-28884/v1▪ Revisão Integrativa:

DOI: 10.25060/residpediatr-2020.v10n2-343

❑ FECAL-ORAL: ainda não estabelecida sua relevância: RNA- SARS-CoV-2 detectado em 30% dos pacientes entre D5 até 4-5 semanas https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-

management-patients.html


• GOTÍCULAS

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✓Contato próximo < 1m

✓Através de gotículas da fala, tosse ou espirro

✓Gotículas se depositam na boca ou nariz do interlocutor

✓Pessoas assintomáticas

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html


• AEROSSÓIS

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✓ Intubação traqueal

✓ Ventilação não invasiva

✓ Traqueostomia

✓ Ressuscitação cardiopulmonar

✓ Ventilação manual antes da intubação

✓ Broncoscopia

✓ Alguns procedimentos odontológicos

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html

Procedimentos geradores de aerossóis- AGP

Harding H, Broom A, Broom J, Aerosol generating procedures and

infective risk to healthcare workers: SARS-CoV-2 – the limits of

the evidence, Journal of Hospital Infection,

https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.05.037.

✓ Revisão: papel da transmissão por aerossóis

✓ Base racional: transmissão por aerossóis baseado em SARS, MERS, Influenza

✓ Perguntas:

▪ Quais procedimentos são de alto risco AGP?

▪ Quão significante será este risco?

✓ Pubmed, Embase, the Cochrane library and the

World Health Organisation (WHO) COVID-19 database. Searches were made for all papers up until the review date of 1st of April 2020.

• Accepted Date: 26 May 2020







Transmissão viral e produção de aerossóis:✓Não há consenso universal sobre quais

procedimentos são considerados de risco para aerossóis

Ventilação manual, IOT, PCR, traqueostomia:✓ Risco 6,6 X maior para IOT✓ Não há como dissociar das manobras RCP e ventilação manual✓ Não há evidência sobre associação com VM

Nebulização:✓ Há estudos com disseminação SARS✓ Há considerável dispersão✓ Não se sabe se o aerossol gerado tem ou não partículas virais







VNI:✓ Não há estudos que demonstrem que o ar ou aerossóis ao

redor da VNI contenha partículas virais ou fluidos respiratórios

Máscaras de oxigênio de alto fluxo:✓ Pode aumentar a distância da dispersão das partículas com a

tosse✓ Não se encontrou associação com aumento da dispersão de

bactérias e sem evidências para vírus

Coleta “swab” naso e orofaringe:✓ Há contato próximo e tosse com risco de grande quantidade de

gotículas✓ Aumento exposição se EPI não apropriado

Fatores implicados na transmissão de patógenos respiratórios aos profissionais da saúde e risco para gotículas >5 µm ou aerossóis < 5 µm

Exposição prolongada

Distância da dispersão

do ar exalado

Sala pequena, sem pressão negativa ou

insuficiente de ar/hora

Inadequada higiene das

mãos

Uso inadequado de

EPI

Fatores que influenciam no tamanho da partícula de aerossol exalada:

➢ Características do fluido

➢ Força e pressão no momento da emissão

➢ Temperatura

➢ Humidade

➢ Fluxo de ar

Coughing, without wearing a mask, produces an exhaled air jet on a median sagittal plane of 68 cm from HPS (the patient); wearing a surgical mask reduces this distance to 30 cm, while wearing a N95 mask the distance was reduced to 15 cm Eur Respir Rev 2020; 29: 200068

Precauções respiratóriase EPI

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Medidas de controle de fonte universal- gotículas❑ PACIENTES E VISITANTES DEVEM USAR MÁSCARA DE TECIDO

ENQUANTO NOS SERVIÇOS DE SAÚDE, MESMO SE ASSINTOMÁTICOS

❑ PROFISSIONAIS DE ´SAÚDE DEVEM USAR MÁSCARA CIRÚRGICA EM TODOS OS MOMENTOS NA UNIDADE DE SAÚDE, INCLUINDO REPOUSO E ÁREAS DE CONVIVÊNCIA- CONTROLE DE FONTE E PROTEÇÃO PARA O PROFISSIONAL

❑ ´PROFISSIONAIS DEVEM EVITAR RETIRAR E RECOLOCAR A MÁSCARA DURANTE O TURNO DE TRABALHO

❑ USO DE RESPIRADORES COM VÁLVULA EXLATÓRIA NÃO SÃO RECOMENDADOS PARA CONTROLE DE FONTE

❑ PROFISSIONAIS DEVEM RETIRAR A MÁSCARA CIRÚRGICA OU RESPIRADOR, HIGIENIZAR AS MÃOS E COLOCAR SUA MÁSCARA DE TECIDO AO SAIR DA UNIDADE, NO FINAL DO TURNO

Infection Control: Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) | CDC

COMO SELECIONAR A MÁSCARA


COMO USAR A MÁSCARA


Transmissão de virus respiratórios por gotículase aerossóis

❑ 111 pacientes com Infecção viral confirmada em amostra respiratória: coronavírus sazonal (17); influenza (43); rinovírus (54)

❑ Identificação de coronavírus- 30% em gotículas e 40% aerossóis (sem máscara)❑ Identificação vírus influenza- 26% em gotículas e 35% aerossóis (sem máscara)❑ Identificação rinovírus- 2¨% em gotículas e 56% em aerossóis (sem máscara)

Nature Medicine | VOL 26 | May 2020 | 676–680 | www.nature.com/naturemedicine

Transmissão de virus respiratórios por gotículase aerossóis


Transmissão de virus respiratórios por gotículase aerossóis❑ A transmissão por aerossóis representa potencial via de transmissão para

coronavirus, bem como virus influenza e rinovírus.

❑ Máscaras cirúrgicas reduzem com eficácia a detecção de virus influenzanas gotículas respiratórias, mas não em aerossóis.

❑ Máscaras cirúrgicas reduzem eficazmente a detecção de coronavirus emgotículas e aerossóis.

❑ Os dados sugerem que contato próximo prolongado seria necessáiro paraa transmissão respiratoria, mesmo se via aerossóis.

❑ Resultados apontam para heterogeneidade na contagiosidade dosindivíduos nas infecções por coronavirus e virus influenza.


Implementação do Uso Universal de EPI

❑USAR PROTETOR OCULAR E MÁSCARA CIRÚRGICA- PROTEÇÃO CONTRA RESPINGOS E “SPRAYS”

❑USAR MÁSCARA TIPO RESPIRADOR N95 OU EQUIVALENTE NAS SITUAÇÕES:

▪ AGP

▪ PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS COM ALTO RISCO DE GERAÇÃO DE AEROSSÓIS, EM SÍTIOS COMO NARIZ, OROFARINGE, TRATO RESPIRATÓRIO


Implementação do Uso Universal de EPI


PROTEÇÃO DOS PROFISSIONAIS – EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

Uso obrigatório de máscara cirúrgica durante toda a assistência

Considerar uso estendido para máscaras tipo respirador –N95/PFF2

Quem, quando e onde - protocolo

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations.htm


https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations.htmhttps://www.osha.gov/SLTC/covid-19/controlprevention.html#interim_guidance

✓Uso de outras máscaras tipo respiradores elastoméricos, purificadores de ar aprovados:

❑N99/100❑R95/99/100❑P95/99/100

✓ Implementar testes de vedação

✓ Implementar uso estendido e reuso limitado

✓ Implementar métodos de descontaminação e reuso

Eur Respir Rev 2020; 29: 200068



https://www.osha.gov/SLTC/covid-19/controlprevention.html#interim_guidance



Pontos-chaveN95 / PFF2




Verificação da vedação N95 / PFF2


PROTEÇÃO DOS PROFISSIONAIS – EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUALVigilância pós-comercialização - Tecnovigilância

Medidas Preventivas

ENGENHARIA ADMINISTRATIVAS EPI

Avaliar riscos para viabilizar os controles de engenharia

Orientar profissionais a informarem sintomas + (automonitoramento)+ identificar pacientes

Definir EPI segundo o risco e medidas de controle +

Ventilação e sistema de água adequados

Distanciamento social e uso de máscaras

Selecionar e prover apropriado EPI

Incrementar o teletrabalho

Reduzir uso de espaços compartilhados

Sintomáticos devem permanecer em residência

Políticas de incentivo a trabalho e horário alternativos

Limpar e desinfetar frequentemente superfícies com contato

Treinamentos

Interim Guidance for Businesses and EmployersResponding to Coronavirus Disease 2019 (COVID-19),

May 2020

Setembro/2020

ACIHPE, Setembro/2020

ACIHPE, Setembro/2020

ANEXO 1. CHECKLIST PARA AVALIAÇÃO TÉCNICA DOS RESPIRADORES

ESTRATÉGIAS PARA OTIMIZAR O USO DE RESPIRADORES NP5 OU SIMILARES

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/decontamination-reuse-respirators.html

ESTRATÉGIAS PARA OTIMIZAR O USO DE RESPIRADORES NP5 OU SIMILARES EM SITUAÇÃO DE CRISE

Interim Guidance for Businesses and EmployersResponding to Coronavirus Disease 2019 (COVID-19),

May 2020

❑ USO ESTENDIDO DO RESPIRADOR: refere-se ao uso do mesmo respirador em sucessivos contatoscom o paciente, sem removê-lo entre os contatos. Pode ser utilizado na assistência .

▪ Devem ser utilizados, no máximo, por 8 a 12 horas▪ Não deve ser submetido ao reuso se sob uso estendido▪ Devem ser removidos e descartados antes de atividades como alimentação, repouso, etc...

❑ REUSO DO RESPIRADOR: refere-se ao uso do mesmo respirador para múltiplas avaliações de diferentes pacientes após remover o dispositivo entre as avaliações.

▪ Idealmente o reuso não deve ser aplicado para doenças também sob precauções de contatp▪ O número de vezes do reuso é limitado por: forma do respirador; capacidade de filtração;

sujidade e contaminação e dano.▪ Até o momento, NÃO há método aprovado para descontaminação prévia de N95 ou respirador

similar para reuso

ESTRATÉGIAS PARA OTIMIZAR O USO DE RESPIRADORES NP5 OU SIMILARES EM SITUAÇÃO DE CRISE

❑ DESCONTAMINAÇÃO DO RESPIRADOR

▪ Reduzir carga microbiana

▪ NÃO deformar

▪ NÃO reduzir capacidade de filtração

▪ SEM risco de evento adverso químico ao profissional de saúde

▪ NIOSH e FDA autorizaram, em caráter emergencial, a desinfecção de determinados respiradores testados após uso de irradiação ultravioleta, vapor de peróxido de hidrogênio e calor úmido

▪ No Brasil, NÃO há método validado ou autorização para desinfecção de respiradores pelos fabricantes ou órgãos reguladores.

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/decontamination-reuse-respirators.htm

❑ 172 ESTUDOS OBSERVACIONAIS

❑ 16 países / 06 continentes

❑ 44 estudos comparativos entre serviços de saúde X outros serviços/comunidade

❑ OBJETIVOS: avaliar distância entre pessoas, uso de máscaras e proteção ocular na prevenção de infecção por SARS-CoV-2

❑ O USO DE MÁSCARAS CIRÚRGICAS FOI PROTETORA PARA PROFISSIONAIS E PESSOAS NA COMUNIDADE, REDUZINDO O RSICO DE TRANSMISSÃO.

❑ DISTNACIMANETO DE 1M É FORTEMENTE ASSOCIADO COM PROTEÇÃO, EMBORA DISNTÂNCIA MAIORES (2 M OU MAIS) SEJAM MAIS EFETIVAS.

❑ A PROTEÇÃO OCULAR FORNECE BENEFÍCIO ADICONAL NA PROTEÇÃO CONTRA INFECÇÃO.

Medidas estruturais / ambientais

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ENGENHARIA ADMINISTRATIVAS EPI

Avaliar riscos para viabilizar os controles de engenharia

Orientar profissionais a informarem sintomas + (automonitoramento)

Definir EPI segundo o risco e medidas de controle +

Ventilação e sistema de água adequados

Distanciamento social e uso de máscaras

Selecionar e prover apropriado EPI

Incrementar o teletrabalho

Reduzir uso de espaços compartilhados

Sintomáticos devem permanecer em residência

Políticas de incentivo a trabalho e horário alternativos

Limpar e desinfetar frequentemente superfícies com contato

Treinamentos Interim Guidance for Businesses and EmployersResponding to Coronavirus Disease 2019 (COVID-19),

May 2020

Medidas estruturais e administrativas

Medidas ambientais: ventilação

SALAS COM PRESSÃO NEGATIVA

Em locais de alto risco de exposição, salas com pressão negativa podem ser utilizadas para o isolamento de casos suspeitos/confirmados

SALAS COM PRESSÃO POSITIVA

Pacientes com suspeita/confirmação NÃO devem ser colocados em salas com pressão positiva.

Verificar pressão das salas no início e final de cada turno para garantir isolamento e redução de riscos

SALAS EXCLUSIVAS PARA ISOLAMENTO

Devem ser usadas, prioritariamente, para procedimentos geradores de aerossóis, e pacientes com novos sintomas, isolados de imediato

Public Health England. Guidance Reducing the risk of transmission of COVID-19 in the hospital setting Updated 23 July 2020

Medidas ambientais: ventilação

SALAS EXCLUSIVAS PARA ISOLAMENTO

6 a 12 trocas de ar por hora

Sistema de exaustão para fora do ambiente ou filtro de alta eficiência (HEPA)

Manter portas fechadas

Monitorar a pressão negativa do ambiente

Public Health England. Guidance Reducing the risk of transmission of COVID-19 in the hospital setting Updated 23 July 2020

Educação

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Quando usar EPI?

Quais EPI usar?

Como se paramentar e desparamentar?

Como descartar ou desinfetar e guardar?

Limitações EPI?

PLANO DE PROTEÇÃO RESPIRATÓRIA – PPR - PLANO DE AÇÃO PARA USO DE RESPIRADORES

AÇÃO PRAZO RESPONSÁVEL OBSERVAÇÕES

Controlar e executar a

distribuição dos respiradores

para os setores e profissionais

Permanente Segurança do trabalho Terceirizadas devem apresentar

seus próprios respiradores, ou a

critério da Instituição.

Realizar treinamento sobre

utilização de respiradores

(treinamento biossegurança)

Permanente Segurança do trabalho

SCIH

Gestão de Riscos

O treinamento deve incluir os

tópicos listados no item 8.

Avaliar se o respirador está em

bom estado e realizar

verificação de vedação

Permanente Profissional O profissional deve avaliar de

forma sistemática o ajuste e a

vedação do respirador ao seu

rosto.

Verificar se o profissional utiliza

o respirador adequadamente e

se faz a verificação da vedação

Permanente Segurança do Trabalho Cabe à Segurança do Trabalho

fiscalizar o uso dos respiradores

no local de trabalho.

Fonte: EBSERH, 2017 (adaptação).

PONTOS-CHAVE PARA PROTEÇÃO RESPIRATÓRIA

• USO DE MÁSCARAS CIRÚRGICAS , ASSOCIADA À PROTEÇÃO OCULAR REPRESENTAM MEDIDAS EFETIVAS PARA PREVENÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO SARS-CoV-2.

• RESPIRADORES ESTÃO INDICADOS PARA PROCEDIMENTOS COM RISCO DE AEROSSOLIZAÇÃO, DEVENDO SER DESCARTADOS PREFERNCIALMENTE APÓS O USO ESTENDIDO, QUANDO NECESSÁRIO.

• AS PRECAUÇÕES PADRÃO DEVEM SER ASSOCIADAS ÀS PRECAUÇÕES RESPIRATÓRIAS E DE CONTATO.

• MEDIDAS DE INFRAESTRUTURA VOLTADAS PARA DISTANCIAMENTO ADEQUADO, VENTILAÇÃO, TROCAS E FILTRAGEM DO AR SÃO IMPORTANTES PARA A REDUÇÃO DO RISCO.

• EDUCAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE, PACIENTES E FAMILIARES É ESSENCIAL PARA A PREVENÇÃO DA PROPAGAÇÃO DA INFECÇÃO NA UNIDADE DE SAÚDE E NA COMUNIDADE.

barreiras e proteção contra a covid-19 proteção respiratória

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