CENTRO UNIVERSITRIO DAS FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS ALBA VALRIA DOS SANTOS

MENINGITES

Trabalho apresentado disciplina Trabalho de Concluso de Curso do Curso de Farmcia da FMU, sob orientao da Prof. Ms. Sandra Miranda Freeman

So Paulo

2007

ALBA VALRIA DOS SANTOS

MENINGITES

So Paulo

2007

MENINGITES

ALBA VALRIA DOS SANTOS

Trabalho apresentado disciplina de Trabalho de Concluso de Curso do Curso de Farmcia da FMU, sob orientao da Prof. Ms. Sandra Miranda Freeman. Aprovado pela banca examinadora constituda pelos Professores:

___________________________________________________________________

Prof. Ms. Sandra Miranda Freeman FMU

___________________________________________________________________

Prof. Dr. Alexandre Loureno

FMU

___________________________________________________________________

Prof. Ms. Cristiane Rocha de Farias

FMU

So Paulo

2007

RESUMO

Meningite a inflamao das meninges, causada principalmente por

microrganismos patognicos, com altas taxas de morbidade e mortalidade. As

meningites infecciosas esto no grupo de notificao compulsria, por sua

capacidade de produzir surtos, e exigem uma vigilncia epidemiolgica ativa para

propor aes preventivas e corretivas. A meningite pode ser causada por diferentes

agentes etiolgicos, como bactrias, vrus e fungos, sendo as crianas menores de 5

anos as mais susceptveis infeco. No Brasil, a Neisseria meningitidis a

principal bactria causadora de meningite, seguida por Streptococcus pneumoniae.

O Haemophilus influenzae do tipo b (Hib) ocupava o segundo lugar, mas aps a

introduo da vacina conjugada contra a Hib em 1999, houve uma queda de 90%

desta meningite, o que evidencia o valor das aes de preveno como a

imunizao. O bom prognstico da doena est baseado em diagnstico e

tratamento precoces e portanto, o conhecimento da doena, da etiologia e de

tcnicas desenvolvidas de anlise so decisivos. Medidas como uso de vacinas e

quimioprofilaxia so importantes ferramentas no controle desta doena e suas

seqelas.

LISTA DE FIGURAS Figura 1: Estrutura do sistema nervoso e LCR ........................................................9

Figura 2: Meninge.....................................................................................................10

Figura 3: Crebro com meningite ............................................................................12

Figura 4: Meningite purulenta bacteriana.................................................................15

Figura 5: Aspecto histolgico da meningite purulenta..............................................16

Figura 6: Coeficientes de incidncia da meningite...................................................21

Figura 7: Coeficientes de incidncia de meningites no determinadas...................21 Figura 8: Bactria meningoccica............................................................................23

Figura 9: Exemplos de petquias e erupes..........................................................26

Figura 10: Microscopia de Neisseria meningitidis......................................................27

Figura 11: Coeficientes de incidncia e letalidade da doena meningoccica..........29

Figura 12: Distribuio por sorogrupo da doena meningoccica.............................29

Figura 13: Coeficientes de incidncia e letalidade da meningite por

Haemophilus influenzae...........................................................................31

Figura 14: Crebro com meningite purulenta por Haemophilus influenzae...............33

Figura 15: Colorao de Gram de Haemophilus influenzae.......................................33

Figura 16: Exemplos de infeco por Haemophilus influenzae..................................33

Figura 17: Meningite pneumoccica em alcolatra e autopsia..................................36

Figura 18: Microscopia de Streptococcus pneumoniae..............................................36

Figura 19: Infeco por estafilococos.........................................................................37

Figura 20: Streptococcus pyogenes...........................................................................38

Figura 21: Infeco por Streptococcus pyogenes......................................................38

Figura 22: Microscopia de Histoplasma capsulatum..................................................49

Figura 23: Microscopia de Cryptococcus neofarmans...............................................49

Figura 24: Investigao epidemiolgica das meningites parte 1.............................59

Figura 25: Investigao epidemiolgica das meningites parte 2.............................60

LISTA DE TABELAS Tabela 1: Principais agentes etiolgicos da meningite...........................................11

Tabela 2: Fatores de risco de patgenos bacterianos especficos........................15

Tabela 3: Perfis do Lquido Cefalorraquidiano.......................................................18

Tabela 4: Tratamento emprico das meningites bacterianas agudas....................19

Tabela 5: Tratamento especfico das meningites bacterianas agudas.................20

Tabela 6: Doses intravenosas recomendadas para o tratamento das

meningites bacterianas agudas..............................................................20

Tabela 7: Protenas da membrana externa.............................................................23 Tabela 8: Estrutura qumica dos polissacardeos capsulares dos

sorogrupos de Neisseria meningitidis......................................................24

Tabela 9: Tratamento da meningite tuberculosa....................................................42

Tabela 10: Agentes etiolgicos mais freqentes da meningite viral.........................44

SUMRIO

1. Introduo .........................................................................................................8

2. Objetivo.............................................................................................................8

3. Aspectos Gerais................................................................................................9

4. Meningite Bacteriana.......................................................................................13

4.1 Meningite Meningoccica................................................................................22

4.2 Meningite por Haemophilus Influenzae......................................................... 30

4.3 Meningite Pneumoccica................................................................................34

4.4 Meningite Estafiloccica .................................................................................37

4.5 Meningite Estreptoccica................................................................................38

4.6 Meningite Tuberculosa ...................................................................................39

4.7 Meningite causada por outras bactrias..........................................................43

5 Meningite Viral.................................................................................................44

6 Meningite Fngica...........................................................................................48

7 Preveno e Controle......................................................................................50

7.1 Quimioprofilaxia..............................................................................................50

7.2 Imunizao......................................................................................................50

7.2.1 Vacina contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) ou tetravalente ...............50

7.2.2 Vacina contra o bacilo de Koch.......................................................................51

7.2.3 Vacinas contra Neisseria meningitidis............................................................ 53

7.2.4 Vacina contra Streptococcus pneumoniae......................................................55

7.2.5 Vacinao para Bloqueio de Surto..................................................................56

7.3 Aes de Educao e Sade...........................................................................57

8 Vigilncia Epidemiolgica................................................................................58

9 Concluso........................................................................................................61

10 Referncias .................................................................................................62

8

1. INTRODUO

A meningite a inflamao das meninges, que so comprometidas por

microrganismos patognicos. Dentre as infeces do sistema nervoso central, a

meningite apresenta as mais altas taxas de morbidade e mortalidade (DAVIS, 2003).

No passado, esta doena levava a maioria dos pacientes a bito, deixando

seqelas neurolgicas nos pacientes que sobreviviam. Com o conhecimento mais

profundo da patologia, a evoluo das tcnicas de diagnstico e o desenvolvimento

dos antibiticos e vacinas, a taxa de mortalidade e as seqelas diminuram,

permitindo aos pacientes melhor qualidade de vida (CAMPES, CAMPES, 2003).

A meningite pode ser causada por diversos microrganismos patognicos,

como bactrias, vrus e fungos. Pessoas de qualquer idade podem contrair

meningite e crianas menores de 5 anos so as mais vulnerveis (BRASIL, 2005).

Paciente com febre alta e vmito, sem foco de infeco aparente,

acompanhado de cefalia intensa, rigidez de nuca, sonolncia, torpor, irritao,

diminuio da suco em lactentes, abaulamento de fontanela e convulses deve

ser considerado caso suspeito de meningite e o tratamento deve ser iniciado

imediatamente, mesmo antes da confirmao do agente infeccioso

(CARVALHANAS; BRANDILEONE; ZANELLA, 2005)

As meningites infecciosas constituem um problema de sade pbica nacional

e mundial, por sua capacidade de produzir surtos. Todos os casos suspeitos devem

ser notificados e investigados de forma oportuna e adequada (ESCOSTEGUY et al,

2004).

Diante deste quadro, torna-se importante o conhecimento da patologia e

todos os aspectos relacionados, para que se possa atuar de forma preventiva e

corretiva com eficcia.

2. OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi realizar um estudo, baseado em levantamento de

dados disponveis na literatura publicada, sobre aspectos epidemiolgicos e

programas de preveno e controle das meningites infecciosas.

9

3. ASPECTOS GERAIS

As membranas que envolvem o encfalo e a medula espinhal so

denominadas meninges e so formadas por trs camadas: dura-mter, aracnide e

pia-mater. O lquido cefalorraquidiano (LCR) ou lquor circula no espao entre a

aracnide e a pia-mter (NITRINI, 2003). As meninges esto representadas nas

figuras 1 e 2.

A meningite um processo inflamatrio da aracnide, da pia-mter e do LCR,

estendendo-se pelo espao subaracnide do crebro e da medula espinhal. Este

processo inflamatrio acontece quando uma bactria ou vrus vence as defesas do

organismo e se aninha nas meninges. Uma vez instalado, o processo infeccioso

dissemina-se rapidamentamente pelo LCR (MORRIS, 1992). A inflamao pode

produzir pus e se estender por todo o sistema nervoso central (DAVIS, 2003).

Figura 1: Estrutura do sistema nervoso e LCR (Fonte: GEOCITIES, 2007)

10

A causa mais comum da meningite infecciosa, mas alguns agentes qumicos

e clulas tumorais (neoplasias) tambm podem provocar meningite. Fenmenos

irritativos de curta durao nas meninges podem ser desencadeados por contrastes

radiolgicos ou radioistopos no sistema LCR, com reao inflamatria e presena

de poliformonucleares (DAVIS, 2003; MORRIS, 1992).

Diversos microrganismos patognicos, alm dos vrus e bactrias, podem

causar meningite, e raramente fungos, protozorios e helmintos infectam as

meninges. Do ponto de vista de sade pblica, as meningites infecciosas,

principalmente as causadas por bactrias e vrus, so as mais importantes pela sua

ocorrncia e potencial de produzir surtos. A tabela 1 mostra os principais agentes

etiolgicos causadores da meningite (BRASIL, 2005).

Para a meningite infecciosa se desenvolver, o microrganismo patognico

atravessa o organismo humano, cruzando a barreira hematoenceflica e a barreira

sangue-lquido cefalorraquidiano. O LCR tambm pode ser contaminado por um

ferimento que penetre nas meninges, em consequncia de um trauma, procedimento

clnico, cirrgico ou malformao congnita, como a mielomeningocele.

Considerando-se que o liquor no produz anticorpos e que as imunoglobulinas do

sangue no tm acesso ao LCR, o microrganismo infectante se desenvolve

facilmente disseminando-se pela circulao do liquor, com conseqente inflamao

menngea (MACHADO; GOMES, 2003).

Figura 2: Meninge (Fonte: DRAUZIOVARELLA, 2007)

11

Tabela 1: Principais agentes etiolgicos da meningite (Fonte: BRASIL, 2005)

Bactrias Vrus Outros

Neisseria meningitidis

Haemophilus influenzae

Streptococcus pneumoniae

Mycobacterium tuberculosis

Staphylococcus aureus

Pseudomona aeruginosa

Escherichia coli

Klebsiella sp

Enterobacter sp

Salmonella sp

Proteus sp

Listeria monocytogenes

Leptospira sp

RNA Vrus Enterovrus

Arbovrus

Vrus do sarampo

Vrus da caxumba

Arenavrus

coriomeningite linfocitria

HIV 1

DNA vrus Adenovrus

Vrus do grupo Herpes

Varicela zoster

Epstein Barr

Citomegalovrus

Fungos Cryptococcus

neoformans

Candida albicans e

C. tropicalis

Protozorios Toxoplasma gondii

Trypanosoma cruzi

Plasmodium sp

Helmintos Infeco larvria da

Taenia solium

Cysticercus cellulosae

(cisticercose)

A meningite se caracteriza por febre, cefalia intensa, vmitos e sinais de

irritao menngea, acompanhadas de alteraes do LCR. A irritao menngea

associa-se aos seguintes sinais: Sinal de Kernig (resposta em flexo da articulao do joelho, quando a coxa colocada em certo grau de flexo, relativamente ao

tronco) e Sinal de Brudzinski (flexo involuntria da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia, ao se tentar fletir a cabea do paciente). Crianas de at nove meses

podem no apresentar os sinais clssicos de irritao menngea, sendo que outros

sinais e sintomas permitem a suspeita diagnstica, como febre, irritabilidade ou

agitao, choro persistente, grito menngeo (criana grita ao ser manipulada,

principalmente quando se flete as pernas para trocar a fralda) e recusa alimentao,

acompanhada ou no de vmitos, convulses e abaulamento da fontanela. O

indivduo que apresentar trs ou mais sinais e sintomas descritos pode ser

considerado caso suspeito de meningite (BRASIL, 2005; PERES et al, 2006).

A meningite pode ser classificada de acordo com o microrganismo que a

desencadeou, isto , de acordo com o seu agente etiolgico: meningite bacteriana,

12

meningite viral e meningite fngica (DEVINSKY, 2001) ou pode ser classificada

como piognica aguda (normalmente bacteriana), linfoctica aguda (viral) e crnica

(bacteriana ou fngica) (MACHADO; GOMES, 2003; MORRIS, 1992). H ainda

autores que classificam as meningites como bacterianas (ou purulentas), virais e

granulomatosas (tuberculosas e fngicas) (CAMPES; CAMPAS, 2003). A

evoluo da doena fornece a indicao da etiologia, pois na meningite viral as

manifestaes agudas so observadas em poucas horas, na meningite bacteriana

de horas a um dia e na meningite fngica ou tuberculosa de dias a duas semanas

(DAVIS, 2003).

A figura 3 ilustra um crebro com meningite.

Figura 3: Crebro com meningite (Fonte: SISTEMA NERVOSO, 2007)

13

4. MENINGITE BACTERIANA

Nos pases em desenvolvimento, as meningites bacterianas caracterizam um

grave problema de sade pblica, por sua alta mortalidade, alta prevalncia

(especialmente em crianas) e seqelas muitas vezes irreversveis. Tais

caractersticas exigem um profundo conhecimento de sua fisiopatologia e

identificao de sinais e sintomas precoces para que o diagnstico e tratamento

melhorem este panorama (CAMPAS; CAMPAS, 2003).

Qualquer bactria pode causar meningite bacteriana, porm avaliaes

mostram que os maiores responsveis pelas meningites bacterianas so

Haemophilus influenzae, Streptococus pneumoniae e Neisseria meningitidis. Na

seqncia, tem-se estreptococo do grupo B e a Listeria monocytogenes. Agentes

como enterobactrias e estafilococos acometem pacientes onde h deficincias no

sistema imunolgico, como na fase inicial ou final da vida (DAVIS, 2003; MACHADO;

GOMES, 2003).

Os tipos de bactrias que provocam a meningite esto relacionados com a

faixa etria. Nos recm-nascidos, os estreptococos e os bacilos gram-negativos so

os principais causadores da meningite. Na criana at cinco anos, predominam o

Haemophilus Influenzae, o pneumococo e o meningococo. Dos cinco anos at a

fase adulta predominam o meningococo e o pneumococo (CARVALHANAS;

BRANDILEONE; ZANELLA, 2005).

Os principais tipos de meningite podem ser classificados de acordo com o

seu agente etiolgico (BEREZIN et al, 2002; MACHADO; GOMES, 2003; MILLER;

JUBELT, 2002; NARDY; BRLIO; BELLUOMINI, 1989; POOLMAN, VAN DER LEY;

TOMMASSEN, 1995):

- Meningite meningoccica de ocorrncia mundial, apresenta alta gravidade.

Causada pelo meningococo Neisseria meningitidis, um patgeno respiratrio

que causa infeces endmicas e epidmicas.

- Meningite causada pelo Haemophilus Influenzae doena comum,

prevalecendo em lactentes e crianas menores de cinco anos. Mais de 50%

dos casos ocorrem em crianas menores de 2 anos e 90% deles em crianas

menores de 5 anos. Em pases onde a vacinao contra esta bactria

14

generalizada, a incidncia desprezvel, mas continua sendo uma doena

importante nos demais pases.

- Meningite pneumoccica causada pelo pneumococo Streptococcus

pneumoniae, preocupa pela freqncia e alta taxa de letalidade e morbidade

(20 a 30% de morbidade e 10% de mortalidade). Estas infeces predominam

nos primeiros anos de vida e so freqentemente acompanhadas por

infeces pulmonares, otites e sinusites. Apesar da resistncia bacteriana

penicilina, a letalidade pode ser reduzida com imunizao, usando vacinas

conjugadas contra os sorotipos mais freqentes;

- Meningite estafiloccica o estafilococo raramente causa meningite, mas

pode ocorrer como resultado de furnculos no rosto, de infeco

estafiloccica em outras partes do corpo ou ainda como uma complicao da

trombose do seio cavernoso, de um abscesso epidural ou subdural, ou de

procedimentos cirrgicos.

- Meningite estreptoccica com baixo ndice de incidncia, esse tipo de

meningite ocorre como secundria a algum foco sptico, principalmente nos

seios nasais ou mastideo. 70% das meningites bacterianas causadas em

crianas com menos de um ms de idade causada pelos estreptococos do

grupo B.

- Meningite tuberculosa de evoluo lenta, este tipo de meningite muito

comum em crianas e recm-nascidos que residem em regies com alto

ndice de tuberculose.

A meningite purulenta aguda causada por quase todas as bactrias

patognicas, e a subaguda pelo bacilo da tuberculose ou por organismos micticos.

Independente da bactria causadora, a meningite purulenta aguda tem substrato

patolgico, sintomas e evoluo clnica semelhantes (MILLER; JUBELT, 2002;

MACHADO; GOMES, 2003).

A tabela 2 mostra os fatores de risco para as diferentes infeces que causam

a meningite, demonstrando a susceptibilidade do paciente a variados patgenos. A

figura 4 mostra o exsudato purulento na convexidade cerebral de uma meningite

purulenta bacteriana, com vasos menngeos fortemente hiperemiados ( esquerda) e

a reao inflamatria intensa, com trombose de pequenos vasos da convexidade

causando reas de necrose isqumica do tecido cerebral ( direita). A figura 5

15

mostra o aspecto histolgico, com exsudato no espao subaracnide do crtex

cerebral ( esquerda) e cerebelar ( direita). As clulas inflamatrias nesta

representao so neutrfilos e picitos.

Tabela 2: Fatores de risco de patgenos bacterianos especficos (Fonte: DEVINSKY et al, 2001)

Fator de Risco Patgeno

Alcoolismo, Esplenectomia,

Anemia falciforme, Doena sinusal,

Fratura da base do crnio

Pneumococos

Traumatismo, Cateter ventricular,

Cirurgia intracraniana

Staphylococcus

Idosos, Debilitados Listeria

Pacientes peditricos com otite ou

infeco respiratria, Navahos, HLA B12

Haemophilus influenzae

Figura 4: Meningite purulenta bacteriana (Fonte: FCM, 2007a; FCM, 2007b)

16

Figura 5: Aspecto histolgico da meningite purulenta (Fonte: FCM, 2007c; FCM, 2007d)

Miller e Davis (2002) descrevem que as bactrias podem ter acesso ao

espao ventrculo-subaracnide por via hematognica na evoluo de uma

septicemia ou como metstase da infeco de corao, pulmo e outras vceras.

Pode ser uma extenso direta de um foco sptico no crnio, coluna vertebral ou

parnquima do sistema nervoso.

O LCR e espao sub-aracnide so indefesos s bactrias patognicas, pela

ausncia de clulas fagocticas, de complemento e de imunoglobulinas. A

colonizao do LCR causa a meningite, iniciando-se com a inflamao atravs da

liberao de antgenos bacterianos que estimulam a produo de interleucina-1

pelos moncitos e produo de citoquinina TNF- pelos macrfagos, astrcitos, clulas microgliais, ependimais e endoteliais do SNC, que agem de forma sinrgica

para induzir as respostas inflamatrias e quadro clnico tpico de meningite

(REQUEJO, 2005a).

A meningite bacteriana normalmente apresenta cefalia, febre, letargia,

vmitos freqentemente com sinais neurolgicos focais e convulses. Os pacientes

podem ter antecedentes respiratrio ou infeco sinusal. Cefalia e dor nucal so

proeminentes e esto relacionadas fotofobia, nusea e vmitos. O meningismo

caracterizado pela resistncia flexo do pescoo rigidez da nuca. A proteo das

vias areas podem ser comprometidas pelas alteraes de conscincia e convulses

prolongadas (BRANCO; AMORETTI; TASKER, 2007; DEVINSKY et al, 2001).

A partir dos sinais descritos, a avaliao e incio do tratamento devem ser

rpidos, por ser uma doena com risco de vida. Se o paciente est alerta e sem

17

sinais neurolgicos focais e sem aumento de presso intra-craniana, uma puno

lombar (PL) deve ser feita, com avaliao do LCR em relao a nveis de protenas e

glicose e presena de leuccitos e granulcitos. Se o paciente est com sinais

neurolgicos focais, se est obnubilado ou se h presso intracraniana, uma

tomografia computadorizada pode preceder a PL (DEVINSKY et al, 2001).

O Ministrio da Sade (BRASIL, 2005) indica como diagnstico laboratorial da

meningite o estudo do LCR, hemocultura, raspado de leses petequiais, urina e

fezes. A puno liqurica realizada na regio lombar, entre as vrtebras L1 e S1,

entre os espaos L3-L4, L4-L5 ou L5-S1. Uma das contra-indicaes para a puno

lombar a existncia de infeco no local da puno (piodermite). Quando h

hipertenso endocraniana grave, um especialista deve fazer a retirada cuidadosa do

lquor, ou aguardar a melhora do quadro, priorizando-se a anlise de outros

espcimes clnicos. Dentre os principais exames para o esclarecimento diagnstico

de casos suspeitos de meningite, cita-se: exame quimiocitolgico do lquor;

bacterioscopia direta (lquor ou soro); cultura (lquor, sangue, petquias ou fezes);

contra-imuneletroforese cruzada (CIE) (lquor ou soro); aglutinao pelo ltex (lquor

ou soro).

De acordo com Machado e Gomes (2003), no diagnstico das meningites

bacterianas, as principais alteraes observadas so:

- Aumento da presso do LCR (meningites agudas): hipertenso intracraniana,

com aumento do volume lquido total, dado pela dificuldade de reabsoro do

LCR, caracterizando a hidrocefalia do tipo comunicante;

- Pleiocitose: aumento do nmero de clulas;

- Predomnio de neutrfilos polimorfonucleares;

- Protenas totais elevadas;

- Presena de bactrias no sedimento de amostra do LCR em exame

bacteriolgico direto, pelo mtodo de Gram;

- Cultura de sedimento positiva em 70 a 90% das amostras;

- Pesquisa de antgeno bacteriano feita pelos mtodos de contra-

imunoeletroforese e provas de aglutinao do ltex.

A tabela 2 mostra o perfil geral de LCR para os diferentes tipos de meningite.

Dado s pequenas diferenas, a cultura torna-se necessria para a identificao.

18

Tabela 3: Perfis do Lquido Cefalorraquidiano (Fonte: DEVINSKY et al, 2001)

Tipo Leuccitos Protena Glicose

Meningite

bacteriana

50-10.000

(neutrfilos)

elevada baixa

Meningite viral 20-1.000 (linfcitos) ligeiramente

elevada

normal

Meningite

tuberculosa

50-10.000 (mistos) elevada baixa

Meningite fngica 50-10.000 (mistos

ou linfcitos)

elevada normal

Meningite por

espiroquetas

10-1.000 (linfcitos elevada normal

Por ser considerada emergncia mdica, o tratamento deve ser iniciado

imediatamente, mesmo sem se conhecer o agente etiolgico. Davis (2003) descreve

os princpios gerais que regem o uso dos antibiticos: o antibitico deve ser

administrado precocemente; as bactrias no podem ser resistentes ao antibitico; o

antibitico deve atravessar a barreira hemoliqurica e se concentrar no LCR para

matar as bactrias; os antibiticos bactericidas so preferenciais aos antibiticos de

ao bacteriosttica. Os tratamentos (emprico e especfico) e as doses

recomendadas esto descritas nas tabelas 4 e 5.

A presso craniana elevada pode ser tratada com manitol, dexametasona ou

hiperventilao. Surdez pode aparecer, especialmente em crianas, podendo ser

evitada com o uso profiltico de esterides, como dexametasona (0,15 mg/kg a cada

6 horas, por 2 a 4 dias, com reduo de dose progressiva em 5 a 10 dias) (DAVIS,

2003; DEVINSKY et al, 2001).

A desidratao possvel e deve-se monitorar o equilbrio hdrico para evitar

choque hipovolmico. Hiponatremia pode ser causada por reposio exagerada de

gua ou por secreo inadequada de hormnio antidiurtico. Anticonvulsivantes

podem ser usados nas crises convulsivas recorrentes. O uso de diurticos ou

corticosterides podem ser indicadas nos casos onde estiver presente herniao

cerebral precoce ou iminente (MILLER; JUBELT, 2002).

19

As complicaes e seqelas de meningite bacteriana so principalmente

devido a inflamao das meninges e seus vasos sanguneos, que pode danificar

crebro ou nervos cranianos pela presena de convulses, paralisias de nervos

cranianos, leses cerebrais focais, danos medula espinhal ou s razes nervosas e

hidrocefalia (DAVIS, 2003; MILLER; JUBELT, 2002).

Tabela 4: Tratamento emprico das meningites bacterianas agudas

(Fonte: MACHADO; GOMES, 2003)

Idade Agente mais provvel

Esquema de escolha

Esquema alternativo

Comentrios

Abaixo de

3 meses

Estrepto B.

Listeria,

E. coli,

pneumococos

Ampicilina +

ceftriaxona (ou

cefotaxima)

Cloranfenicol +

gentamicina

Nveis baixos no LCR pode

ocorre em RN de baixo

peso

De 3

meses a

18 anos

Meningococos,

pneumococos,

H. influenzae

Ceftriaxona (ou

cefotaxima)

Meropenem ou

cloranfenicol

Vancomicina deve ser

acrescentada para reas

com quantidade de

pneumococos altamente

resistentes acima de 2%

18 a 50

anos

Meningococos,

pneumococos,

H. influenzae

Ceftriaxona (ou

cefotaxima)

Meropenem ou

cloranfenicol

Vancomicina deve ser

acrescentada para reas

com quantidade de

pneumococos altamente

resistentes acima de 2%

Acima de

50 anos

Pneumococos,

Listeria,

bacilos Gram-

negativos

Ampicilina +

ceftriaxona (ou

cefotaxima)

Ampicilina +

fluoroquinolona

(ciprofloxacina,

levofloxacina ou

trovafloxacina)

Vancomicina deve ser

acrescentada para reas

com quantidade de

pneumococos altamente

resistentes acima de 2%.

No tratamento da Listeria

em pacientes alrgicos a

penicilina, usar

trimetropina-

sulfametoxazol.

20

Tabela 5: Tratamento especfico das meningites bacterianas agudas (Fonte: MACHADO; GOMES, 2003)

Agente etiolgico Esquema de Escolha

Esquema alternativo Durao do Tratamento

Estrepto B Pencilina G (ou

ampicilina)

Vancomicina 14 a 21 dias

Hemophilus

influenzae

Ceftriaxona (ou

cefotaxima)

Cloranfenicol 7 a 10 dias

Listeria

monocytogenes

Ampicilina +

gentamicina

Trimetropina-sulfametoxazol 14 a 21 dias

Neisseria

meningitidis

Pencilina G (ou

ampicilina)

Ceftriaxona (ou cefotaxima), cloranfenicol 7 a 10 dias

Streptococcus

pneumoniae (conc.

inib. min. < 0,1)

Ceftriaxona (ou

cefotaxima)

Penicilina G, menoprenem 10 a 14 dias

Streptococcus

pneumoniae (conc.

inib. min. >= 0,1)

Vancominicina

+ Ceftriaxona

(ou cefotaxima)

Vancomicina pode ser trocada

rifampicina, pacientes alrgicos a

cefalosporinas, usar a vancomicina

isoladamente

10 a 14 dias

Tabela 6: Doses intravenosas recomendadas para o tratamento das meningites bacterianas agudas (Fonte: MACHADO; GOMES, 2003)

Antimicrobiano Dose em crianas Dose em adultos Ampicilina 75 mg/kg a cada 6h 2,0g a cada 4h

Cefotaxima 50-75 mg/kg a cada 6h 2,0g a cada 6h

Ceftriaxona 50-75 mg/kg a cada 12h 2,0g a cada 12h

Ceftazidima 75 mg/kg a cada 12h 2,0g a cada 8h

Cloranfenicol 25 mg/kg a cada 6h 1,0g a cada 6h

Gentamicina 2,5 mg/kg a cada 8h

(* monitorar nvel srico)

2,0mg/kg (dose ataque), seguido de

1,7 mg/kg a cada 8h (*)

Levofloxacina No indicado para crianas 0,5 g a cada 24h

Meropenem 40 mg/kg a cada 8h 1,0g a cada 8h

Penicilina G 50.000 UI/kg a cada 4h 4 milhes de U a cada 6h

Rifampicina 10 mg/kg a cada 24h (mximo 600

mg/dia)

600 mg a cada 24h

Trimetropina-

sulfametoxazol

10 mg (trimetropina)/kg a cada 12h 10mg (trimetropina)/kg a cada 12h

Vancomicina 15 mg/kg a cada 6h (max. 2,0 g/dia) 1,0g a cada 12h

21

As figuras 6 e 7 ilustram o perfil de meningite bacteriana reportados no estado

de So Paulo, com meningites de provvel etiologia viral inseridas no coeficiente de

meningites no determinadas. Estas figuras indicam a maior prevalncia de

meningite bacteriana (principalmente a meningoccica), seguida da meningite viral.

Figura 6: Coeficientes de incidncia da meningite Estado de So Paulo, 1998 a 2006

(Fonte: CVE, 2007b)

Figura 7: Coeficientes de incidncia de meningites no determinadas

Estado de So Paulo, 1990 a 2005

(Fonte: CVE, 2007a)

22

4.1 MENINGITE MENINGOCCICA

A Neisseria meningitidis produz amplo espectro clnico de doena, incluindo

patologias focais e invasivas e a meningite a forma clssica mais observada

(BARROSO et al, 1998). A meningite meningoccica causada pelo diplococo

gram-negativo Neisseria meningitidis, de ocorrncia mundial e epidemias

localizadas, representando 10 a 40% das meningites bacterianas. A primeira

epidemia de meningite foi registrada em Genebra em 1805, descrita como meningite

crebro-espinhal epidmica, e no Brasil foi descrita pela primeira vez em 1906. O

homem o nico hospedeiro deste patgeno (REQUEJO, 2005b).

O meningococo possui uma grande quantidade de vesculas de membrana,

constitudas de protenas e lipopolissacardeos, que so importantes na patognese

da doena meningoccica (figura 8). A dupla membrana do meningococo

caracterstica de bactria gram-negativa: envoltrio celular de duas camadas

lipdicas com uma camada semi-rgida de peptidoglicanas entre elas, sendo que a

camada mais externa composta de uma mistura de lipopolissacardeos (LPS -

endotoxina) e entre estas duas camadas esto situadas diversas protenas. A

membrana externa contm de 3 a 5 protenas, divididas em 5 classes estruturais

que parecem estar correlacionadas com seus pesos moleculares, sendo que todas

as cepas de meningococos expressam a protena de classe 2 ou 3 (nunca

simultaneamente). A tabela 7 lista as diversas protenas identificadas na membrana

externa. As protenas da classe 1 porinas A (porA) so consideradas na definio do

sorotipo e as de classe 2 porinas B (porB) na definio dos subtipos . Os

meningocos expressam 2 diferentes tipos de pili (classe I e II), distintos

estruturalmente e antigenicamente (POOLMAN; VANDER LEY; TOMASSEN, 1995).

Atualmente so conhecidos 13 sorogrupos de meningococos, definidos pelo

seu polissacardio capsular: A, B, C, D, 29E, H, I, K, L, W135, X, Y e Z. A tabela 8

resume as caractersticas de polissacardeos da cada sorogrupo. O sorogrupo A

predomina nas epidemias na frica e sia, os sorogrupos B e C so mais comuns

na Europa, Austrlia e Amricas, incluindo Brasil (SFADI; BARROS, 2006).

23

Tabela 7: Protenas da membrana externa (Fonte: POOLMAN, VANDER LEY, TOMASSEN, 1995)

Protena Massa molecular Funes e caractersiticas AniA (Pan1) 54 kDa Protena anaerobicamente induzida

CtrA Biossntese polissacardio, transporte

cpsula

FrpB 70 kDa Desconhecida, Protena de restrio Fe

IroA Cerca de 100 kDa Induzida por limitao de ferro (iron),

talvez Lbp

Laz 17 kDa Lipoprotena, azurina lipdio-modificado

Lip (HB) 18 kDa Lipoprotena

Lbp Cerca de 100 kDa Protena ligada (binding) a lactoferrina

Omc Cerca de 200 kDa Membrana macromolecular externa

Opa (classe 5 OMP) 26 a 30 kDa Protena Opaca, adeso

Opc 25 kDa Protena Opaca, invaso

PorA (casse 1 OMP) 44 a 47 kDa Porina

PorB (casse 2/3 OMP) 37 a 42 kDa Porina

Rmp (classe 4 OMP) 54 kDa Protena modificada de reduo,

desconhecida, OmpA relacionada

Tbp-1 Cerca de 100 kDa Protena ligada (binding) a Transferrina

Tbp-2 64 a 85 kDa Protena ligada (binding) a Transferrina

Figura 8: Bactria meningoccica (Fonte: MENINGITISSUK, 2007)

24

Tabela 8: Estrutura qumica dos polissacardeos capsulares dos sorogrupos de Neisseria meningitidis (Fonte: REQUEJO, 2005a)

Sorogrupo da Neisseria meningitidis

Estrutura qumica do polissacardeo (unidade repetitiva)

A 6)--D-N-acetil-manosamina-1-fosfato (ou seja: homopolmero constitudo de D-manosamina-fosfato)

B 8)-cido--D-N-acetil-neuramnico-(2 (ou seja: homopolmero de cido silico, com ligaes -(28), sem grupamentos N- e O-acetlicos)

C 9)-cido--D-N-acetil-neuramnico-(2 (ou seja: homopolmero de cido silico, com ligaes -(28) e -(29) alternadas)

D ?)-acetil-glicosil-(6-fosfato 29E 3)--D-N-acetil-galactosil-(17)--desoxi-mano-octulosnico-(2

(ou seja: dois componentes = 2-acetomido-desoxi-D-galactose e

cido 3-desoxi-mano-octulosnico, em quantidades equimolares)

H 4)--D-N-galactosil-(12)-glicerol-(3 fosfato I 4)--L-N-acetil-glicosaminal-(13)--D-N-acetil-manosamina-(1 K --D-N-acetil-manosamina-(14)--D-N-acetil-manosamina-(1 L 3)-N-N-N-tri-acetil-glicosil -(1-fosato

W135 6)--D-galactosil-(14)--D-N-acetil-neuroamnico-(2 (ou seja, unidades repetitivas de cido galactopiranosil-N-acetil-

neuramnico, polimerizado atravs de ligaes -(26, sem radicais O-acetil)

X 4)--D-N-acetil-glicosamina-(1-fosfato (ou seja, similaridade com manosamina-fosfato do polissacardeo A

e com homopolmero 2-acetamido-2desoxi-D-glicosil-fosfat do

Staphilococcus lactis)

Y 6)--D-glicosil-(14)--D-N-acetil-neuroamnico-(2 (ou seja, semelhante ao W-135, orto-acetilado na posio C-7 do

cido e glicose no lugar de galactose)

Z 3)--D-N-acetil-galactosil-(11)-glicerol-(3-fosfato (ou seja, dmero da galactosamina e glycerol-fosfato - similar ao

29E)

25

A diferenciao dos meningococos - identificao de sorotipos e subtipos -

feita por tcnicas que empregam a imunoeletroforese em gel SDS-poliacrilamida,

dot-blotting e imunobloting e reao em cadeia de polimerase (PCR).

A doena inicia-se na orofaringe, passando para a circulao sistmica. Os

meningococos acessam as meninges a partir da nasofaringe, pela lmina crivosa; as

bactrias podem ser encontradas no sangue e nas leses cutneas, sugerindo

assim que a disseminao por via hematognica. A cpsula bacteriana

importante para a penetrao no LCR e induo da reposta inflamatria. A

nasofaringe pode ser colonizada pela bactria que, aps colonizao da mucosa,

transportada pelas clulas especializadas, dentro dos vacolos fagocitrios at as

camadas sub-epiteliais, levando disseminao hematognica, que eventualmente

atravessam o espao sub-aracnide, atingindo o LCR. A entrada feita atravs de

reas de baixa resistncia, como plexos corides, sinusoides, venoso-durais,

capilares cerebrais, locais de defeitos congnitos, locais com trauma ou cirurgia ou

de infeco parameningeana. Por ser a nasofaringe o habitat natural do

meningococo, a transmisso feita por gotculas respiratrias e os indivduos

infectados assintomticos ou doentes so as fontes de infeco (REQUEJO, 2005a).

A reao inflamatria intensa nos espaos subaracnides e em torno das

cisternas da base do crebro, podendo se estender ao longo dos espaos

perivasculares do tecido cerebral e da medula espinhal, mas raramente invade o

parnquima. A pia-aracnide vai tornando-se mais espessa, podendo formar

aderncias com a evoluo da doena, interferindo no fluxo do LCR e produzindo

hidrocefalia. Paralisias eventuais dos nervos cranianos conseqncia da reao

inflamatria e fibrose das meninges ao longo das razes dos nervos cranianos.

Defeitos auditivos podem ocorrer como dano ao nervo auditivo. Pode ocorrer

paralisia facial. Leses de parnquima, como hemiplegia, afasia e sinais cerebelares

so raros (MILLER; JULBERT, 2002).

Em infeces meningoccicas pode ocorrer herpes labial, conjuntivite e

erupo cutnea com petquias (figura 9) ou hemorragia. A meningite

meningoccica mostra os sintomas j descritos para meningite bacteriana. Rigidez

da nuca pode ser ausente em recm-nascidos, idosos e pacientes em coma. No

incio, o paciente fica irritadio e a criana tem choro agudo e forte. Com o tempo

vem a turvao da conscincia, podendo evoluir para torpor ou coma. Crises

26

convulsivas so sinais precoces, principalmente em crianas, e sinais neurolgicos

focais so raros. O pulso rpido e freqncia respiratria aumentada; aumento de

presso intracraniana causa salincia da fontanela anterior. Papiledema pode surgir

se a meningite persistir por mais de uma semana. O diagnstico correto dado pelo

isolamento do meningococo no LCR, mas antes deste ser isolado, pode-se

diagnosticar a meningite meningoccica com relativa certeza em pacientes com

cefalia, vmitos, calafrios e febre, rigidez da nuca e erupo cutnea petequial,

principalmente se houver epidemia ou tiver sido exposto a um caso conhecido

(MILLER; JULBERT, 2002; REQUEJO, 2005a).

Figura 9: Exemplos de petquias e erupes

(Fonte: PEDRO, 2004; SRS, 2007; WALGREENS, 2006)

Na avaliao laboratorial, verifica-se contagem aumentada de leuccitos (na

faixa de 10.000 a 30.000/mm3). A urina pode mostrar presena de albumina,

cilindros e hemceas. Meningococos so observados em culturas da nasofaringe,

sangue e nas leses cutneas. O LCR est sob presso (200 a 500 mmH2O) e

mostra-se turvo (purulento), pelo grande nmero de clulas, predominando

leuccitos polimorfonucleares, com contagem nuclear em torno de 2.000 a

10.000/m3. Protenas est aumentada (25 a 800 mg/mL) e contedo de acar

diminudo (abaixo de 40mg/100mL). Diplococos gram-negativos podem ser

observados em esfregaos corados do LCR e meningococos em culturas. A

deteco de antgeno capsular pode ser feito por mtodos imunolgicos como

contra-imunoeletroforese, ensaios imunoenzimticos ou aglutinao pelo ltex

sensibilizado com antissoros meningoccicos (MILLER; JULBERT, 2002,

REQUEJO, 2005a). Em casos onde os mtodos tradicionais podem falhar, os

27

pesquisadores do Instituto Oswaldo Cruz da Fiocruz validaram o ensaio de PCR

(Reao da Polimerase em Cadeia), capaz de identificar a bactria causadora da

doena meningoccica, tcnica que reconhece e amplifica um determinado trecho

do DNA do microrganismo. A Neisseria meningitidis, representada pelos

pequeninos pontos na figura 10 (SPALDING et al, 2002).

A determinao imediata do agente etiolgico feita pela cultura microbiana

do LCR e do sangue, que devem ser coletados antes da tratamento com

antibiticos. Os meningococos desenvolvem-se bem em meios de cultura com base

gar-sangue, gar -triptose-soja, gar -chocolate ou gar Miller-Hinton. As colnias

se mostram em meio slido como convexas, transparentes, no-pigmentadas, no-

hemoliticas, com dimetro de 1 a 5 mm. Identificao presuntiva do gnero feita

pela fermentao de carboidratos, sendo que a utilizao concomitante de dextrose

e maltose prpria da Neisseria meningitidis (REQUEJO, 2005a).

Figura 10: Microscopia de Neisseria meningitidis

(Fonte: BACT, 2007; INFECTOLOGIA, 2007)

No tratamento da infeco meningoccica emprega-se penicilina G, ampicilina e

cloranfenicol, mas o uso intensivo da penicilina tem levado ao aparecimento de

cepas resistentes (REQUEJO, 2005a). O tratamento preconizado pelo Guia de

Vigilncia Epidemiolgica indica o uso de penicilina G cristalina, na dose de 300 a

500 milUI/kg/dia at 24.000.000UI/dia, de 3/3h ou 4/4h ou ampicilina, na dose de

200 a 400mg/kg/dia at 15g/dia, de 4/4h ou 6/6h, por 7 dias (BRASIL, 2005).

Tratamento profiltico recomendado para pessoas que tm contato com pacientes

portadores de meningite meningoccica: sulfadiazina (0,5 a 1g, 2 vezes ao dia por 3

dias); se houver resistncia sulfadiazina, usar rifampicina (600 mg para adultos ou

28

10 m/kg para crianas, 2 vezes ao dia, por 2 dias) ou ciprofloxacina para adultos (em

dose nica oral de 500mg) (DAVIS, 2003; DEVINSKY et al, 2001).

As complicaes da meningite meningoccica so aquelas associadas s

meninges (as mesmas descritas para meningites bacterianas) e aquelas associadas

ao envolvimento de outras partes do corpo pelo meningococo, como panoftalmite e

outros tipos de infeco ocular, artrite, prpura, pericardite, endocardite, miocardite,

pleurisia, orquite, epididimite, albuminuiria ou hematria, hemorragias supra-renais,

complicaes por infeco intercorrente do trato respiratrio superior, ouvido mdio

e pulmes. As seqelas permanentes mais comuns esto relacionadas s leses do

sistema nervoso e incluem surdez, paralisia ocular, cegueiras, alteraes mentais,

convulses e hidrocefalia. Com tratamento adequado, esta sequelas so raras e as

complicaes so controladas (MILLER; JUBELT, 2002).

O desenvolvimento da doena meningoccica depende de vrios fatores

predisponentes como ambientais, humanos, microbiolgicos e culturais, sendo que

ocorre na forma de pequeno surto epidmico ou grande epidemia, de acordo com

densidade populacional envolvida, condies propcias a entrada de cepa de maior

virulncia e quantidade de indivduos imunodeprimidos. Esta doena se manifesta

de forma endmica, com morbidade elevada durante inverno at meados da

primavera e a forma epidmica est associada a convulses sociais como guerras e

depresso econmica. Os coeficientes de letalidade caram ao longo do tempo, pelo

desenvolvimento dos mtodos curativos, melhoria nas condies scio-econmicas,

disponibilidade de medidas teraputicas e profilticas e melhora na qualidade da

ateno clnico-hospitalar aos pacientes (BARROSO et al, 1998; REQUEJO, 2005c).

As figuras 11 e 12 mostram incidncia, letalidade e distribuio percentual por

sorogrupo da doena meningoccica no estado de So Paulo, de 1998 a 2006.

mostrando reduo na incidncia do sorogrupo B e aumento do sorogrupo C.

29

Figura 11: Coeficientes de incidncia e letalidade da doena meningoccica

Estado de So Paulo, 1998 a 2006

(Fonte: CVE, 2007d)

Figura 12: Distribuio por sorogrupo da doena meningoccica Estado de So Paulo, 1998 a 2006

(Fonte: CVE, 2007e)

30

4.2 MENINGITE POR Haemophilus Influenzae

O Haemophilus influenzae tipo b (Hib) importante em pases onde a vacina

conjugada ainda no utilizada, principalmente em lactentes e crianas. Na Amrica

Latina a importncia deste agente etiolgico em crianas ressaltado. O impacto da

introduo da vacina conjugada Hib na reduo das doenas invasivas expressivo

em regies industrializadas como Estados Unidos e diversos pases da Europa e em

alguns locais da Amrica Latina, como Chile e Brasil (MIRANZI; MORAES;

FREITAS, 2006; MORRIS, 1992; SIMES et al, 2004).

A anlise feita por Escosteguy et al (2004) indica que a letalidade por hemfilo

relatada no Brasil gira em torno de 8,5%, com grande incidncia em crianas,

principalmente em menores de um ano, sendo rara acima de cinco anos.

O Haemophilus influenzae uma bactria que se apresenta como bastonete

pleomrfico, aerbico, gram-negativo, classificada em 6 sorotipos (A, B, C, D, E, F),

pela diferena antignica da cpsula polissacardica. O Haemophilus influenzae,

sem cpsula, se encontra nas vias respiratrias de forma saprfita, podendo causar

infeces assintomticas ou doenas no-invasivas como bronquite, sinusites e

otites, tanto em crianas como em adultos (BRASIL, 2005).

Esta bactria no causa epidemias no Brasil, apesar de ocorrer conjuntos de

casos. A forma capsulada do Haemophilus influenzae tipo b, antes da introduo da

vacina Hib, no Programa Nacional de Imunizao (PNI), no segundo semestre de

1999, era responsvel por 95% das doenas invasivas (meningite, septicemia,

pneumonia, epiglotite, celulite, artrite sptica, osteomielite e pericardite) e 5% das

meningites notificadas eram por Hib, sendo responsvel pela maioria das meningites

bacterianas em crianas com menos de 1 ano de idade (BRASIL, 2005; CRUCES et

al, 2006; MIRANZI; MORAES; FREITAS, 2006). A figura 13 mostra a reduo da

incidncia desta doena aps adoo da vacina no Programa Nacional de

Imunizaes.

Em adultos, a meningite por Haemophilus influenzae normalmente

secundria sinusite aguda, otite mdia ou fratura do crnio, podendo estar

associada rinorria do LCR, deficincia imunolgica, diabetes mellitus e

alcoolismo, com maior incidncia no outono e primavera. A efuso subdural,

vmitos, fontanela abaulada, convulses, sinais neurolgicos focais e febre

31

persistente em lactentes comum neste tipo de meningite (DEVINSKY et al, 2001;

MILLER; JULBERT, 2002).

Figura 13: Coeficientes de incidncia e letalidade da meningite por Haemophilus

influenzae . Estado de So Paulo, 1998 a 2006.

(Fonte: CVE, 2007c)

A patologia, sinais e sintomas, e alteraes no LCR assemelham-se s

demais meningites purulentas agudas, podendo aparecer reas de infeco nas

meninges ou crtex, hidocefalia interna, degenerao de nervos cranianos e perda

focal de substncia cerebral secundria trombose de vasos. O exsudato

subaracnide basal. A doena persiste por 10 a 20 dias, podendo ser fulminante

ou protada, estendendo-se por diversas semanas ou meses. Em lactentes, a

mortalidade acima de 90% em casos no tratados, enquanto em adultos o

prognstico bem melhor, com recuperao espontnea. Tratamento adequado

reduz a mortalidade, mas seqelas ainda podem persistir, como paralisia dos

msculos extra-oculares, surdez, cegueira, hemiplegia, convulses recorrentes e

deficincia mental. Tratamento com corticosterides imediatamente antes dos

antibiticos podem reduzir a freqncia das seqelas (MILLER, JULBERT, 2002;

MORRIS, 1992).

O diagnstico desta meningite deve ser feito por isolamento do Haemophilus

influenzae no LCR e sangue. A hemocultura positiva no incio da doena. Apesar

32

de no sensvel e especfico quanto a identificao por cultura, os antgenos da

cpsula da bactria, detectados por aglutinao de partculas, fornecem informaes

rpidas (MILLER; JULBERT, 2002).

Como j apresentado, o tratamento deve ser iniciado antes da certeza da

natureza do organismo. As cefalosporinas de terceira gerao, normalmente

ceftriaxona ou cefotaxime, so a primeira escolha pelo seu amplo espectro de ao

e especialmente aps o aparecimento de cepas resistentes penicilina, ampicilina

ou amoxicilina. Em adultos, recomenda-se a ceftriaxona, na dose de 2 g a cada 12

horas, ou cloranfenicol, na dose de 1 a 1,5 g a cada 6 horas, para pacientes

alrgicos penicilina. O tratamento descrito pelo Guia de Vigilncia Epidemiolgica

indica o uso de cloranfenicol, na dose de 75 a 100mg/kg/dia at 6g/dia, de 6/6h ou

ceftriaxone, na dose de 100mg/kg/dia at 4g/dia, de 12/12h ou 24/24h, por 7 a 10

dias. A quimioprofilaxia preventiva indicada para todas as crianas abaixo de 4 a 6

anos que tiveram contato estreito com o paciente de meningite por Haemophilus

influenzae, a menos que tenham sido vacinadas contra esta bactria. Recomenda-

se nestes casos a rifampicina na dose de 10 mg/kg, duas vezes ao dia, por 2 a 4

dias (BRASIL, 2005; DAVIS, 2003, DEVINSKY et al, 2001).

A seguir so apresentadas figuras relacionadas a esta doena.

33

Figura 14: Crebro com meningite purulenta por Haemophilus influenzae (Fonte: WIKIPEDIA, 2007b)

Figura 15: Colorao de Gram de Haemophilus influenzae ( Fonte: OPT, 2007)

Figura 16: Exemplos de infeco por Haemophilus influenzae

( Fontes: AAPREDBOOK, 2007a; OSEL, 2007)

34

4.3 MENINGITE PNEUMOCCICA

O pneumococo Streptococus pneumoniae causa meningite na mesma

freqncia que o meningococo, sendo bastante comum na populao idosa e de

muita preocupao na infncia dada sua alta morbi-mortalidade e graves seqelas.

Apesar de ocorrer em qualquer idade, mais de 50% dos pacientes tm menos de 1

ou mais de 50 anos de idade (BEREZIN et al, 2002; MILLER; JULBERT, 2002).

Vieira et al (2007) informam que nos Estados Unidos e Europa, 25 a 40 % dos

casos de meningite so causados por esta bactria. Uma anlise feita no Brasil por

Berezin et al (2002) mostrou letalidade de 20% para a meningite pneumoccica em

menores de 15 anos, com 40% de seqelas neurolgicas e perda auditiva em 60%

dos casos analisados.

O Streptococus pneumoniae uma bactria esfrica gram-positiva que se

dispe dois a dois (diplococos) ou em pequenas cadeias, alfa-hemoltica. O

pneumococo est presente na microflora normal e presente no trato respiratrio

superior. Seu local de colonizao pode influenciar a expresso dos fatores de

virulncia e esto descritos mais de 90 sorotipos capsulares, diferenciados pela

composio qumica em seus polissacardeos capsulares, alm da produo de

outros dois antgenos polissacardicos (cido teicoico e cido lipoteicoico). H um

aumento na resistncia destes pneumococos aos antimicrobianos e a alterao das

transpeptidases o principal mecanismo de resistncia penicilina. No Brasil, os

sorotipos prevalentes so: 14, 1, 6B, 5, 6A, 23F, 19F, 9V, 3,4, 10A, 8 e 7F (BRASIL,

2005; FREIRE, 2002).

A patologia, sinais e sintomas tambm assemelham-se s demais meningites

purulentas agudas. Em geral, esta infeco complicao da otite mdia,

mastoidite, sinusite, fraturas de crnio, infeces respiratrias superiores e infeces

pulmonares, sendo que alcoolismo, asplenismo e doena falciforme predispe o

paciente a esta meningite. O diagnstico feito sem dificuldades, j que o LCR

contm grande quantidade desta bactria e quando diplococos gram-positivos so

verificados em esfregao ou sedimento de LCR, a reao de aglutinao identifica o

tipo de pneumococo e a aglutinao de partculas do LCR e soro auxiliam na

demonstrao do antgeno pneumoccico (MILLER; JULBERT, 2002).

35

O tratamento deve ser iniciado com cefalosporinas de terceira gerao at

que as sensibilidades sejam avaliadas. Como algumas cepas podem ser resistentes

penicilina ou a cefalosporinas, a vancomicina tambm utilizada no incio do

tratamento. O cloranfenicol alternativa para adultos sensveis a penicilinas e

cefalosporinas. O tratamento dura de 12 a 15 dias. O tratamento preconizado pelo

Guia de Vigilncia Epidemiolgica indica o uso de penicilina G cristalina, na dose de

300 a 500 milUI/kg/dia at 24.000.000UI/dia, de 3/3h ou 4/4h por 10 a 14 dias. Focos

primrios de infeco devem ser erradicados por cirurgia e fstulas de LCR

persistentes aps fraturas de crnio devem ser fechadas por craniotomia e sutura da

dura-mter, pois seno a meningite vai recidivar (BRASIL, 2005; MILLER; JULBERT,

2002, VIEIRA et al, 2007).

A avaliao feita por Moraes e Guedes (1990) no perodo de 1960 a 1977 no

municpio de So Paulo, mostrou que o coeficiente mdio foi de 1,9 por 100.000

habitantes (1.965 casos) e letalidade mdia de 77,38%, com curva de letalidade por

idade com forma clssica de doena infecciosa, ou seja, em forma de U. A letalidade

foi de 54% em menores de 1 ano e inversamente proporcional ao nmero de

leuccitos por mm3 no LCR de entrada, com letalidade de 53% na zona perifrica

contra 36% na zona central.

Berezin et al (2002) mostram que a meningite pneumoccica tem alta

letalidade e mortalidade, que pode ser reduzida com imunizao, diagnstico

precoce e teraputica adequada. A imunizao com vacina heptavalente pode

prevenir cerca de 70% de invases pneumoccicas. De acordo com Bricks e Berezin

( 2006), esta vacina faz parte do calendrio de vacinao dos EUA desde outubro de

2000, indicada para crianas com idade entre 2 e 60 meses, por via intramuscular,

juntamente com outras vacinas contra poliomielite, difteria, ttano, coqueluche,

hepatite B e H. influenzae do tipo b (IPV, DTP, HB, Hib), com doses variando pela

idade de incio. Os resultados de vigilncia publicados em 2005 pelo CDC (Centers

for Disease Control and Prevention) indicaram que 69% do impacto da vacinao

estavam relacionados aos efeitos indiretos da vacinao e reduo na colonizao

das vias respiratrias de crianas vacinadas pelo pneumococo.

A seguir so apresentadas figuras relacionadas patologia pneumoccica.

36

Figura 17: Meningite pneumoccica em alcolatra e autopsia

(Fonte: BROWN, 2007; WIKIPEDIA, 2007c)

Figura 18: Microscopia de Streptococcus pneumoniae (Fonte: AAPREDBOOK, 2007b, PATHOLOGY, 2007)

37

4.4 MENINGITE ESTAFILOCCICA

Os estafilococos (S. aureus e S. epidermidis) so causas raras de meningite e

endocartite e pode aparecer associada meningite estafiloccica. Complicaes

como ventriculite, aracnoidite e hidrocefalia pode aparecer. O tratamento

endovenoso feito com penicilina resistente penicilinase (oxacilina) por 2 a 4

semanas. Em situaes onde haja resistncia oxacilina, como infeces

hospitalares, a vancomicina apropriada. O tratamento descrito pelo Guia de

Vigilncia Epidemiolgica indica o uso de oxacilina ou vancomicina, nas doses de

200 mg/kg/dia at 12g/dia, de 4/4 h ou 6/6 h ou 300 a 400mg/kg/dia at 2g/dia, de

6/6 h, por 21 dias. O foco original de infeco deve ser erradicado: na presena de

abcesso epidural espinhal ou craniotomia deve se realizar uma laminectomia, e a

drenagem deve ser feita no caso de abcesso subdural craniano (BRASIL, 2005;

MILLER; JULBERT, 2002).

Os estafilococos so cocos que formam colnias de clulas aderidas umas s

outras, encadeadas, aos pares, em forma de correntes ou agrupadas em forma de

cachos. A figura 19 mostra a formao de vescula intra-epitelial, com exsudato

inflamatrio ( esquerda) e uma infeco cutnea bacteriana superficial comum em

crianas causada por Staphylococcus aureus e Streptococcus do grupo A ( direita).

Figura 19: Infeco por estafilococos (Fonte: BRASILESCOLA, 2007; SABER, 2007 )

38

4.5 MENINGITE ESTREPTOCCICA

Os estreptococos so responsveis por 1 a 2% dos casos de meningite, em

geral causada por organismos do grupo A. Normalmente a infeco secundria de

algum foco sptico, como da mastide ou dos seios nasais. O tratamento o mesmo

preconizado para a meningite pneumoccica, com retirada cirrgica do foco primrio

(MILLER, JULBERT, 2002). As figuras 20 e 21 mostram o patgeno e exemplos de

infeces causadas pelo mesmo.

Figura 20: Microscopia de Streptococcus pyogenes (Fonte: WIKIPEDIA, 2007a)

Figura 21: Infeco por Streptococcus pyogenes

(Fontes: LIB, 2007; MJA, 2007)

39

4.6 MENINGITE TUBERCULOSA

A meningite tuberculosa difere da meningite causada por outras bactrias por

sua evoluo mais demorada, mortalidade mais elevada, alteraes do LCR de

menor gravidade e o tratamento menos eficaz, com maior nmero de seqelas .

uma meningite subaguda, onde o incio dos sintomas no agudo, com menor grau

de inflamao e evoluo mais protrada (MILLER; JULBERT, 2002).

Esta meningite uma complicao severa da tuberculose e o declnio dessa

letalidade se deve a descoberta de quimioterpicos especficos para a tuberculose a

partir de 1945, e atualmente uma doena curvel, se diagnosticada precocemente.

Se a prevalncia da tuberculose alta, a primo-infeco tuberculosa e a meningite

tuberculosa se tornam freqentes em idades mais baixas (NARDY, 1989).

A meningite tuberculosa prevalente nos grupos de alto risco, como

imunocomprometidos, imigrantes de reas endmicas e pessoas altamente expostas

(como membros da famlia e trabalhadores da sade). Pode ocorrer em qualquer

idade, sendo mais comum em crianas e adultos jovens, com suscetibilidade maior

nos menores de cinco anos. A vacina BCG protege em torno de 80%, evitando a

disseminao hematognica do bacilo e o desenvolvimento de formas menngeas

(DEVINSKY, 2001; MENINGITE, 2007).

A tuberculose uma doena infecto-contagiosa, transmitida por via area,

com evoluo crnica, com agente etiolgico principal o Mycobacterium tuberculosis,

conhecido como bacilo de Koch. O M. tuberculosis pode ser visualizado

principalmente nas secrees broncopulmonares (escarro), atravs de microscopia

direta (baciloscopia) e atravs de cultura. A transmisso por via area se d quando

os bacilos penetram com o ar inspirado e atingem as pores mais perifricas do

pulmo. A tuberculose pulmonar com escarro positivo representam a principal fonte

de infeco, pois eliminam grande nmero de bacilos, e pode provocar uma infeco

dos contatos, com probabilidade de desenvolvimento da meningite. Outra porta de

entrada do bacilo pela pele e mucosas e a porta de entrada preferencial do M.

bovis a digestiva. A meningite tuberculosa, decorrente da disseminao

hematognica do bacilo, uma das complicaes mais graves da tuberculose

(MENINGITE, 2007).

40

O gnero Mycobacterium constitudo de vrias espcies, como M.

tuberculosis, M. bovis e M. africanum. O M. tuberculosis um bacilo no formador

de esporos, sem flagelos, no produz toxinas, aerbico estrito, bastonete medindo

de 1 a 4 micra, que quando corado pelo mtodo de Ziehl-Neelsen, fixa a fucsina e

no descora depois de tratado pelos lcoois (lcool-cido resistente), resistente

ao de agentes qumicos e sensvel ao de agentes fsicos como o calor e a

radiao ultra-violeta (BRASIL, 2005, TUBERCULOSE, 2003).

A meningite tuberculosa pode ocorrer nos primeiros seis meses aps a

infeco ou se manifestar aps um perodo de anos. Aps a infeco pelo M.

tuberculosis, a deteco das leses primrias acorre aps 4 a 12 semanas.

Observa-se alterao pulmonar no exame radiolgico, na maioria dos casos de

meningite tuberculosa. O teste tuberculnico tem valor nos pacientes no vacinados

com BCG e pode apresentar resultados negativos nos indivduos analrgicos,

pacientes na fase terminal, com tuberculose de disseminao hematognica,

desnutrio grave e em pacientes com Sndrome da Imunodeficincia Adquirida

(AIDS). A partir dos fatores de risco, essencial a puno lombar que deve ser

realizada sempre que houver a hiptese clnica da doena. Os exames incluem

citometria e bioqumica do LCR, pesquisa de BAAR no Lquor (baciloscopia com

colorao de Ziehl-Neelsen), cultura de lquor no meio de Lowenstein Jewsen. O

liquor apresenta-se lmpido ou xantocrmico e hipertenso, com celularidade em torno

de 10 a 500 clulas/mm e predomnio de polimorfonucleares na fase inicial, e

predomnio posterior de linfcitos; concentrao de glicose normal no incio e

reduzida nas punes subseqentes, atingindo valores abaixo de 40 mg%; protenas

aumenta gradativamente medida que a doena progride, variando de 100 a 500

mg% e valores iniciais acima de 300 mg% indicam pior prognstico; cloretos normal

nos primeiros estgios da doena e decresce na fase tardia, com concentrao

menor que 680 mg% (MENINGITE, 2007).

A pesquisa de BAAR deve ser realizada por sua simplicidade e possibilidade

de imediata confirmao do diagnstico, apesar da baixa positividade (positividade

varia de 10% a 40%). Na cultura de LCR, o isolamento de micobactrias o mtodo

bacteriolgico mais sensvel e especfico para o diagnstico da tuberculose

pulmonar e extrapulmonar e o meio mais utilizado para o isolamento do bacilo o de

Lowenstein-Jewsen, apesar deste exame ser til do ponto de vista epidemiolgico e

41

no clnico, j que o resultado demora de 30 a 60 dias para ser obtido. Um mtodo

mais sensvel, que permite resultado positivo da cultura de M. tuberculosis em torno

de 14 dias o mtodo radiomtrico (BACTEC). Na maioria dos casos de meningite

tuberculosa, h alterao pulmonar observada ao exame radiolgico. A sensibilidade

do diagnstico aumentou com a reao em cadeia da polimerase (DEVINSKY, 2001;

MENINGITE, 2007).

As meninges do crebro e medula espinhal ficam turvas e espessas, com

maior intensidade na base do crebro; pode aparecer bainha espessa de fibrose em

torno dos nervos pticos, pednculos cerebrais e da superfcie basilar da ponte e

encfalo; ventrculos pouco dilatados; revestimento ependimrio recoberto por

exsudato; diminutos tubrculos nas meninges, plexo coride e parnquima cerebral

podem ser observados. Exame microscpico do exsudato mostra clula

mononucleraes, linfcitos, plasmcitos, macrfagos e fibroblastos, com clulas

gigantes ocasionais (MILLER; JULBERT, 2002).

A meningite tuberculosa deve ser diferenciada de outras doenas infecciosas

que comprometem o sistema nervoso central, determinando manifestaes clnicas

e liquricas semelhantes, dentre as quais, destacam-se: meningoencefalites virais,

meningites bacterianas no tuberculosa (Haemophylus influenzae, Streptococcus

pneumoniae e Neisseria meningitidis) e meningite fngica (Cryptococcus

neoformans). O diagnstico precoce importante e difcil, tornando importante

valorizar os dados epidemiolgicos e clnicos, indicando a anlise liqutica nos

casos de cefalia e/ou vmitos persistentes, acompanhados ou no de hipertermia.

Sem o diagnstico e tratamento precoces no se evita seqelas importantes e

drsticas para a vida humana como aumento do permetro enceflico, retardamento,

espasticidade e hipertonicidade muscular (MENINGITE, 2007).

O tratamento recomendado por Devisnky (2001) usa 4 drogas de primeira

linha (rifampicina, isoniazida e pirazinamida e etambutol) nos primeiros 2 a 3 meses

e reduo para 2 drogas, se as sensibilidades s drogas bem conhecida. Quando

o paciente sensvel s drogas de primeira linha ou quando o microrganismo

resistente, recomenda-se drogas de segunda linha (estreptomicina, ciprofloxacina e

etionamida). Davis (2003) recomenda a administrao simultnea de trs

medicamentos - rifampicina, isoniazida e pirazinamida por 2 meses, seguido da

combinao de rifampicina e isoniazida por 7 meses, que coincide com o esquema

42

preconizado pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose, no esquema II,

mostrado na tabela 9 (BRASIL, 2002).

Tabela 9: Tratamento da meningite tuberculosa (Fonte: BRASIL, 2002; BRASIL, 2005)

Fases do tratamento

Drogas * Doses para todas idades (mg/kg/dia)

Para peso acima de 35 kg (mg/dia)

Para peso 35 a 45 kg (mg/dia)

Para peso acima de 45 kg (mg/dia)

Dose mxima

1a fase

(2 meses)

RHZ

R

H

Z

10 a 20

10 a 20

35

300

200

1.000

450

300

1.500

600

400

2.000

600

400

2.000

2a fase

(2 meses)

RH

R

H

10 a 20

10 a 20

300

200

450

300

600

400

600

400

* R Rifampicina, H Isoniazida, Z Pirazinamida (Siglas utilizadas pela

Organizao Mundial de Sade)

- Nos casos de concomitncia de meningite tuberculosa com qualquer outra

localizao de tuberculose, usar o Esquema II.

- Nos casos de meningite tuberculosa, em qualquer idade, recomenda-se o uso

de corticosterides por um prazo de 2 a 4 meses, no incio do tratamento.

- Na criana, a predinisona administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso

corporal, at a dose mxima de 30mg/dia. No caso de se utilizar outro

corticosteride, aplicar a tabela de equivalncia entre eles.

- A fisioterapia na meningite tuberculosa dever ser iniciada, com orientao, o

mais precocemente possvel.

Sem tratamento, a morte ocorre em 6 a 8 semanas. Com diagnstico precoce

e tratamento adequado, a recuperao alta, em torno de 90%. Sem o diagnstico

e tratamento precoces no se evita seqelas importantes e drsticas para a vida.

Seqelas ocorrem em cerca de 25% dos pacientes recuperados, variando de grau

mnimo de fraqueza facial a grave desorganizao intelectual ou fsica (inclui surdez,

crises convulsivas, cegueira, hemiplegia, paraplegia e tetraplegia) (MENINGITE,

2007; MILLER; JULBERT, 2002).

43

4.7 MENINGITE CAUSADA POR OUTRAS BACTRIAS

Bacilos coliformes gram-negativos, principalmente Escherichia coli e

estreptococos hemolticos do grupo B (como Streptococcus agalactiae)

freqentemente causam meningite em neonatos (esta ltima causa 70% das

meningites em crianas com menos de um ms de vida e 5% das meningites de

adultos). Acompanha normalmente uma septicemia e os sintomas no so tpicos da

meningite. O lactente mostra irritabiilidade, letargia, anorexia e fontanelas salientes.

As enterobactrias gram-negativas tambm podem causar meningite em pacientes

hospitalizados, imunossuprimidos, pacientes com leses cranianas, procedimentos

neurocirrgicos, defeitos congnitos e diabetes mellitus. Este tipo de meningite tem

alta mortalidade ( 40 a 70%) e morbidade. O tratamento de escolha a cefalosporina

de terceira gerao e aminoglicosdeos. Na presena de Pseudomonas aeruginosa

usa-se a ceftazidima (MACHADO; GOMES, 2003; MILLER; JULBERT, 2002).

O tratamento indicado para meningite causada por enterobactrias no Guia

de Vigilncia epidemiolgica ceftriaxone, 100mg/kg/dia at 8g/dia, de 12/12h ou

24/24h ou sulfametaxazol+ trimetropim, 100mg/kg/dia, 8/8h ou 12/12h, por 14 a 21

dias. Para a meningite causada por pseudomonas indica-se eftriaxone,

100mg/kg/dia at 8g/dia, de 12/12h ou 24/24h ou sulfametaxazol + trimetropim,

100mg/kg/dia, 8/8h ou 12/12h, por 14 a 21 dias (BRASIL, 2005).

Listeria monocytogenes pode causar meningite em lactentes e em adultos

portadores de doenas crnicas, como doenas renais dilise e transplantados,

cncer, alcoolismo crnico. A doena tem alto ndice de mortalidade, entre 30 e

60%, especialmente em pacientes idosos com condies malignas. O tratamento de

escolha a ampicilina, pois a Listeria resistente cefalosporina. Pode-se utilizar

altas doses de penicilina aquosa e gentamicina ou trimetropin/sulfametoxazol

(MILLER; JULBERT, 2002).

44

5. MENINGITE VIRAL

A meningite viral pode ser causada por diversos tipos de vrus, entre eles os

enterovrus (85% dos casos), o vrus da caxumba (7% dos casos), o vrus da herpes

simples (4% dos casos), os arbovrus (2% dos casos), o vrus da varicela (1% dos

casos), o vrus do sarampo (1% dos casos), o vrus da rubola e os adenovrus.

Dentro do grupo dos enterovrus , destacam-se os vrus da Famlia Picornaviridae -

echovirus, polivrus e coxsackrus dos grupos A e B 1,2. Nas infeces primrias, o

citomegalovrus, o vrus Epstein Barr (EB) e os arbovrus so responsveis por 5% a

10% dos casos e a meningite recorrente de Mollaret est associada ao HSV-1, HSV-

2, EB vrus e o herpes vrus tipo 6 Os vrus da herpes HSV-1 e HSV-2 podem ser

potencialmente fatais quando com encefalite e so responsveis por 0,5 a 3 % dos

casos de meningite viral aguda (MACHADO; GOMES, 2003; PERES et al, 2006).

Os agentes mais frequentes so mostrados na tabela 10.

Tabela 10: Agentes etiolgicos mais freqente da meningite viral

(Fonte: PERES et al, 2006)

Vrus RNA Vrus DNA

Enterovrus Adenovrus

Arbovrus Herpes simples tipo 1 e 2

Vrus do sarampo Varicela zoster

Vrus da caxumba Epstein Barr

Vrus da Coriomeningite

linfocitria (arenavrus)

Citomegalovrus

HIV 1

As meningites virais acometem qualquer idade, com freqncia mxima na

infncia, entre 5 e 10 anos e so raras aps os 40 anos. As meningites virais so

duas vezes mais freqentes nos meninos que nas meninas, preponderncia que

desaparece com a idade (PELLINI et al, 2004).

A meningite viral normalmente benigna, com bom prognstico,

caracterizada por um quadro clnico de alterao neurolgica. Os casos podem ser

encontrados como isolados ou como surtos, atingindo indivduos de todas as idades,

45

com faixa etria de maior risco representado por menores de cinco anos (DAVIS,

2003).

A transmisso viral de pessoa a pessoa, varia com o agente etiolgico e no

caso dos enterovrus fecal-oral. O enterovrus predomina nos meses quentes

(primavera e vero) e a doena tem durao menor que uma semana, sendo os

lactentes os mais suscetveis. O vrus da caxumba comum em populao no

imunizada, especialmente em pr-escolares, escolares, adolescentes e adultos

jovens. O vrus da coriomeningite linfocitria raro, transmitido por contato direto ou

indireto com as excretas de roedores, por via digestiva, atravs da contaminao de

alimentos com a urina do roedor ou exposio de feridas (PERES et al, 2006).

A meningite viral produz sinais e sintomas que variam de acordo com o

agente etiolgico, com sintomas de hipertermia, astenia, mialgia, cefalia, fotofobia,

rigidez da nuca, distrbios gastrointestinais, sintomas respiratrios ou erupo

cutnea. Febre, cefalia e sinais menngeos de incio agudo so os sinais e

sintomas mais frequentes observados em meningite por enterovrus (PELLINI et al,

2004).

Esta meningite apresenta LCR com baixa celularidade, predomnio

linfomonocitrio e parmetros bioqumicos normais ou pouco alterados. Peres et al

(2006) descreve quatro sndromes na meningite:

sndrome infecciosa: febre ou hipotermia, anorexia, apatia e sintomas gerais de um processo infeccioso;

sndrome de irritao radicular com sinais menngeos caractersticos: rigidez de nuca, sinais de Kernig, Brudzinski e Lasgue;

sndrome de hipertenso intracraniana: cefalia, vmitos sem relao com a alimentao, fundo de olho com edema de papila;

sndrome encefaltica: caracterizada por sonolncia ou agitao, torpor, delrio e coma.

O LCR o exame indicado no diagnstico da meningite viral e a puno

liqurica deve ser realizada imediatamente em caso suspeito, de preferncia lombar,

entre L3 e S1. Para uma puno segura, deve-se realizar exame de fundo de olho

nos adultos e em crianas com fontanela fechada. Cultura de LCR e do sangue e

determinao consecutiva da sensibilidade aos antibiticos do microrganismo

prova diagnstica segura. Como a meningite viral benigna, a pesquisa etiolgica

46

viral (atravs da cultura de vrus) ou por reao de polimerizao em cadeia (PCR) e

exames de neuroimagem (ressonncia nuclear) realizada apenas em casos mais

graves e menos tpicos (DAVIS, 2003; MACHADO; GOMES, 2003; PERES et al,

2006).

O LCR mostra aumento do nmero de clulas, normalmente abaixo de 500

clulas por mm; clulas de linhagem linfocitria, incluindo plasmcitos; clulas

monocitrias, com participao de macrfagos; teores normais de protenas; taxas

de glicose sem alteraes; pesquisa negativa de bactrias e fungos; teores normais

de globulinas-gama. Nas meningites por caxumba, o nmero de clulas pode

ultrapassar 1000 clulas por mm. A resposta inicial mediada por neutrfilos

polimorfonucleares pode ocorrer em determinados vrus como os do grupo de

enterovrus. A quantidade de polimorfonucleares diminui aps 8 a 48 horas do incio

do quadro. Discretos aumentos tardios de concentrao protica podem ocorrer na

fase de diminuio das clulas. O aspecto do lquor claro nas meningites virais,

com menos de 500 clulas, podendo na meningite por caxumba apresentar-se turvo

pela quantidade de clulas (300 a 3.000); com predomnio inicial de neutrfilos e

potencial alterao para linfomonocitrio em 6 a 48 horas. O lquor apresenta

protena, cloreto e glicose normais ou com discreta alterao (glicose corresponde a

dois teros da glicemia normal, a protena pode variar de 15 a 45 mg/dl e o cloreto,

de 680 a 750 mg/dl). Para o isolamento dos enterovrus, amostras de lquor e fezes

devem ser testadas, alm da pesquisa de anticorpos em amostras pareadas de soro.

No caso dos herpes vrus e citomegalovrus, pode se realizar a reao em cadeia de

polimerase (PCR) no LCR. Esta meningite no deve ser confundida com as

meningites bacterianas parcialmente tratadas pelo uso de antibiticos prvios

(MACHADO; GOMES, 2003; PERES et al, 2006).

Assim como se tratam as doenas virais, na meningite viral o tratamento o

mesmo, feito para aliviar os sintomas (como uso de antitrmicos), com medidas de

suporte, para prevenir complicaes. Nos casos de herpes-vrus pode-se utilizar

aciclovir. Internao realizada apenas para evitar a desidratao provocada pelos

vmitos, diminuir a cefalia e melhorar as condies gerais. Em surtos do tipo

caxumba, deve-se bloquear a transmisso pela imunizao O uso de

cortiscoterides feito quando a resposta inflamatria intensa e acompanhada de

47

hipertenso craniana e manifestaes clnicas significativas (MACHADO; GOMES,

2003).

Se durante o diagnstico o exame de LCR mostra alta porcentagem de

polimorfonucleases, com suspeita de meningite bacteriana, indica-se o tratamento

com antibiticos nas primeiras 24 horas. O exame de LCR deve ser repetido aps

24 horas e se neste exame o porcentual de neutrfilos diminudo drasticamente, o

antibitico deve ser suspenso por se tratar de meningite viral (MACHADO; GOMES,

2003).

Como sugerido pelo Instituto Adolfo Lutz, no contexto de surto, no so

analisadas amostras de todos os casos e a pesquisa viral se limitada a no mximo

20 amostras biolgicas. Em adio amostra de LCR, devem ser testadas amostras

de fezes e soro pareado dos casos e as amostras de soro pareado devem ser

coletadas na fase aguda e na convalescente (aps 15 dias da data do incio dos

sintomas), sendo processadas somente as amostras pareadas. Nestes casos so

selecionados pacientes que apresentem quadro clnico mais sugestivo, que estejam

em fase aguda da doena e que seja possvel o encaminhamento de todas as

amostras (lquor, fezes e soro pareado) (PERES et al, 2006).

A recuperao da meningite viral normalmente ocorre em uma a duas

semanas do incio, mas alguns pacientes podem ter fadiga, astenia e tonteira por

meses (DAVIS, 2003).

Surtos de meningite viral so registrados eventualmente. Em 2004 foi

observado um surto de meningite viral no municpio de So Joaquim da Barra, cuja

forma de transmisso foi pessoa a pessoa, e o agente etiolgico isolado do LCR de

seis pacientes foi um Echovirus (PELLINI et al, 2004). Em 2007 foi informado pela

Secretaria da Sade do Estado (Sesab) um surto que atingiu 477 pessoas na Bahia

no perodo de janeiro a incio de agosto de 2007, 296 casos a mais que no mesmo

perodo do ano de 2006, com morte de duas crianas por causa da doena . O maior

aumento no nmero de casos foi registrado em Salvador: de 100 registros entre

janeiro e agosto de 2006 para 311 no mesmo perodo de 2007 (DCIMO, 2007).

48

6. MENINGITE FNGICA

As meningites causadas por agentes fngicos podem ocorrer como infeces

oportunistas ou surgir em hospedeiros imunocomprometidos (diabetes, doena

maligna, terapia iminossupressora ou AIDS). Os agentes patolgicos habituais so:

Cryptococcus neofarmans, Coccidioides immitis, Candida albicans, Aspergillus spp,

Histoplasma capsulatum, Blatomyces e Mucor spp. A meningite crnica pode ser

causada por fungos dos gneros Coccidioides e Candida (DEVINSKY, 2001;

MORRIS, 1992).

O diagnstico feito por exame de LCR mostra pleiocitose mista, com

predomnio linfoctico, nveis elevados de protenas, nveis de glicose normais ou

ligeiramente diminudos; colorao de tintura da ndia pode identificar Cryptococcus;

geralmente cultura positiva para fungos e teste de aglutinao com ltex para

antgeno criptoccico sensvel para este organismo (DEVINSKY, 2001).

Devido a variabilidade clnica e patolgica, a resposta meningite

criptoccica depende do estado imunolgico do paciente. Os criptococos do LCR

podem provocar desde uma resposta inflamatria trivial, mesmo com grande nmero

de organismos nos espaos subaracnide e perivascular (pacientes com depresso

de imunidade) at meningite crnica acentuada. A evoluo clnica pode ser

indolente por meses ou anos, ou pode ser fulminante ou fatal em duas semanas

(MORRIS, 1992).

Geralmente, a meningite fngica causada por Mucor e Aspergillus leva

inflamao e necroses locais e o desbridamento cirrgico pode ser necessrio. A

meningite crnica resulta da reao inflamatria contnua no espao subaracnide e

a fibrose aracnide pode causar hidrocefalia; a endarterite obliterativa pode resultar

em isquemia ou infarto do encfalo que depende da artria ocluda, com resultado

catastrfico como na ocluso da artria espinhal anterior (MORRIS, 1992).

Hidrocefalia, paralisia dos nervos cranianos, arterite com infarto cerebral e formao

de abscessos so algumas das complicaes descritas para a meningite fngica

(DEVINSKY, 2001).

Bipsia, cultura de tecidos ou sorologia so mtodos confiveis para

diagnstico de infeces fngicas intracranianas (FRIGELI et al, 2001).

49

A base do tratamento das infeces fngicas a anfotericina B, seguindo

protocolo bem estabelecido em funo de sua alta incidncia de toxicidade, com 1

mg por dia, dobrando-se a dose diariamente at alcanar 16 mg/dia, para alcanar a

dose teraputica de 0,5 a 1,5 mg/kg por dia (DEVINSKY, 2001). Fluocitosina,

miconazol, cetoconazol e fluconazol so efetivos anti-fngicos (DAVIS, 2003;

DEVINSKY, 2001; FRIGELI et al, 2001).

Todos os grupos etrios so susceptveis infeco fngica. A cura

permanente exceo, com mortalidade comum, especialmente nas infeces no-

criptoccicas (50-90%) e os pacientes com infeces criptoccicas normalmente

precisam de tratamento por toda a vida (DEVINSKY, 2001; FRIGELI et al, 2001).

A figura 22 mostra sangue perifrico de paciente com H. capsulatum no

interior de um moncito e a figura 23 mostra Cryptococcus neofarmans em lavado

broncoalveolar.

Figura 22: Microscopia de Histoplasma capsulatum

(Fonte: HSE, 2007)

Figura 23: Microscopia de Cryptococcus neofarmans

(Fonte: JORNAL DE PNEUMONIA, 2007)

50

7. PREVENO E CONTROLE

Para alguns dos agentes infecciosos causadores das meningites possvel

dispor de medidas de preveno primria, tais como vacinas e quimioprofilaxia. O

diagnstico e o tratamento precoces so fundamentais para um bom prognstico da

doena (BRASIL, 2005).

7.1 QUIMIOPROFILAXIA A quimioprofilaxia no assegura efeito protetor absoluto e prolongado, mas

uma medida eficaz na preveno de casos secundrios, sendo indicado para os

contatos ntimos nos casos de doena meningoccica e meningite por Haemophilus

influenzae e para o paciente no momento da alta (exceto se o tratamento foi com

ceftriaxona, pois esta droga capaz de eliminar o meningococo da orofaringe). A

rifampicina a droga de escolha para a quimioprofilaxia, administrada em dose

adequada e simultaneamente a todos os contatos ntimos, no prazo de 48 horas da

exposio fonte de infeco, considerando o perodo de transmissibilidade da

doena. O uso restrito da droga evita a seleo de meningococos resistentes

(BRASIL, 2005).

7.2 IMUNIZAO

As vacinas contra meningite so especficas para diferentes agentes

etiolgicos, sendo que algumas fazem parte do calendrio bsico de vacinao da

criana e outras esto indicadas apenas em situaes de surto.

7.2.1 VACINA CONTRA Haemophilus influenzae TIPO B (Hib) OU

TETRAVALENTE

A conjugao de um derivado proteico ao polissacrideo capsular levou

produo de uma vacina que estimula o sistema imunolgico com uma resposta T-

dependente, para uso em crianas menores de 2 anos de idade. A eficcia e a

segurana das vacinas conjugadas Hib comprovada mesmo quando associadas

ou combinadas a outras vacinas (NASCIMENTO-CARVALHO; ANDRADE, 2006).

A vacina contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) foi introduzida no Brasil

em meados de 1999 e faz parte do calendrio bsico de vacinao infantil, sendo

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recomendada para menores de um ano no esquema de trs doses com intervalo de

60 dias entre as doses (esquema: 2, 4 e 6 meses de idade). utilizada juntamente

com a vacina DPT, compondo a vacina tetravalente, que previne contra as infeces

invasivas causadas pelo Haemophilus influenzae do tipo b, como meningite,

pneumonia, septicemia, otite, etc. Suas contra-indicaes esto relacionadas

hipersensibilidade e as reaes adversas so raras e, quando ocorrem, so locais

(dor, eritema e endurao) e surgem nas primeiras 24 a 48 horas aps a

administrao. Esta vacina tambm indicada para crianas e adolescentes at 18

anos, com asplenia anatmica ou funcional ou com imunodeficincia congnita ou

adquirida; para menores de cinco anos, com doena pulmonar ou cardiovascular

crnica e grave; e para transplantados de medula ssea de qualquer idade (BRASIL,

2005).

A introduo da vacina conjugada para Hib mostrou grande declnio nos

casos de doena invasiva por este agente etiolgico nos diferentes pases onde foi

incorporada rotina de vacinao das crianas, mostrando-se efetiva em escala

populacional. Entretanto, o reaparecimento da doena em alguns pases, como no

Reino Unido, mostra a necessidade de mais estudos epidemiolgicos e

bacteriolgicos para melhorar a vacina disponvel para proteo contra outros

sorotipos do Hib e a reavaliao no esquema vacinal para a manuteno do controle

da doena (DE ALMEIDA et al, 2005; NASCIMENTO-CARVALHO; ANDRADE,

2006).

7.2.2 VACINA CONTRA O BACILO DE KOCH

A vacina BCG (bacilo de Calmette-Gurin, estirpe Moreau Rio de Janeiro),

composta de cepas atenuadas do bacilo Mycobacterium bovis utilizada desde

1921, previne contra as formas graves de tuberculose (miliar e menngea).

Recomenda-se uma dose ao nascer, com administrao o mais precoce possvel, e

dose de reforo entre 6 e 10 anos de idade. Para a criana que recebeu BCG h

seis meses ou mais, e que no mostra a cicatriz vacinal, indica-se a revacinao,

mesmo sem teste tuberculnico prvio (PPD). A vacina contra-indicada em

portador HIV positivo, sintomtico ou assintomtico; em menores de 13 anos

infectados pelo HIV, os parmetros clnicos e risco epidemiolgico para a tomada de