AVCI NA FASE AGUDA Tratamento clínico pós-trombólise

Antonio Cezar Ribeiro Galvão

Hospital Nove de Julho

AVCI: suporte clínico inicial

• Assegurar ventilação adequada (S/N: intubar + VM) • Hidratação adequada • Exames gerais • ECG • Correção dos distúrbios metabólicos (principalmente hipo e

hiperglicemia) • Controle pressórico: PA rigorosamente < 180 X 110 mmHg ( S/N: nitroprussiato ou labetalol) • Jejum nas primeiras 24 hrs • Profilaxia de TVP e TEP • Fisioterapia motora e respiratória precoce.

Recomendações após a trombólise • Transferir paciente do Pronto-atendimento para a UTI.

• Não utilizar antiagregante ou anticoagulante nas primeiras 24 hrs.

• Não realizar cateterização arterial ou punção venosa profunda nas primeiras 24 hrs.

• Não passar sonda vesical até 30 minutos do término do r-TPA; se possível não sondar nas primeiras 24 hrs.

• Evitar SNG ou SNE nas primeiras 24 hrs.

• Realizar TC de crânio, Hb, Ht, TP e TTPA entre 12-24 hrs para controle evolutivo.

• Controle da pressão arterial

• Controle temperatura axilar: cada 2 horas; evitar hipertermia.

• Controle da glicemia 4/4 hrs ► S/N: protocolo de Insulina.

• Profilaxia de TVP/ TEP: compressão pneumática, meias elásticas.

Primeiras 2 horas: cada 15 minutos De 2 a 6 horas: cada 30 minutos De 6 a 24 horas: cada hora Manter níveis < 180 X 105 e evitar PAS < 140

Manejo das complicações após a trombólise

Infusão de cristaloides S/N: uso de drogas vasoativas

Petequial (HT1= margem do infarto; HT2 = na área do infarto s/ efeito de massa)

Intraparenquimatosa (HP1 = < 30% da área infartada; HP2 = > 30% com efeito de massa)

Ocorrendo piora neurológica = aumento de 4 ptos do INH: -Suspender infusão r-TPA

-TC de crânio urgente -Colher coagulograma completo

-Infundir crioprecipitado, plasma fresco, plaquetas - Convocar NC para cogitar cirurgia

HIPOTENSÃO ARTERIAL

HEMORRAGIA CEREBRAL

REOCLUSÃO ARTERIAL Trombólise intra-arterial ???

AVCI: investigação específica após atendimento de urgência

• Ressonância magnética

• Ecocardiograma (transesofágico se for o caso)

• Doppler de carótidas

• Doppler transcraniano

• Angiografia ( por RNM, Angio-CT ou digital)

• Líquor

• Pesquisa de trombofilia e vasculites

AVCI : investigação etiológica (classificação TOAST)

Aterosclerose de grandes artérias

(êmbolo artério-arterial quase sempre)

Doença de pequenos vasos

(infarto lacunar, HAS grave, DM)

Cardioembólico

Dissecção arterial cervical

Trombofilias

Vasculites

Indeterminado

AVCI: profilaxia secundária ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS

ANTICOAGULANTES

Aspirina: benéfica nas primeiras 48 hrs (325 a 500 mg/ dia) Clopidrogel: efeito demora alguns dias (dose de ataque? 300mg) Outros antiagregantes (Cilostazol, Triflusal, Dipiridamol) : sem estudos)

Heparina endovenosa e heparinas de baixo peso molecular: - pouco eficazes na fase aguda. - uso reservado para: ICTs de repetição, Trombose basilar, AVCI em progressão. AVCIs embólicos: heparina de baixo peso Warfarina. Novos anticoagulantes ( Dabigatrana, Rivaroxaban, Apixaban): - aprovados apenas para FA crônica não valvar.

AVCI: complicações na fase aguda

Ocorrem em 10% dos casos Sem indicação de tratamento profilático

Geralmente no território da CM ou no cerebelo

Máximo do 2º ao 5º dia Tratamento:

-hiperventilação, diuréticos osmóticos, NaCl hipertônico

- barbitúricos (eficácia discutível) - hipotermia (poucos estudos) -corticoides (não funcionam)

-- craniectomia descompressiva ; DVP (hidrocefalia)

Convulsões

Edema cerebral

(infartos extensos = AVCI “maligno”

Transformação hemorrágica

Achado frequente quando visualizada RNM Minoria é sintomática

Aumento de incidência após a trombólise Grandes hematomas : cirurgia depende do quadro

clínico

CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA NO AVCI AGUDO

Muito eficaz nos AVCIs cerebelares.

Em AVCIs supratentoriais extensos:

(território da cerebral média)

- envolvimento de > 50% do território da CM.

- sinais de herniação na neuroimagem.

- idade < 65 anos (????).

- volume ≥ 145 cm3 visto à RNM.

- extensão: 12 cm ou mais.