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PEDRO PAULO MAIA DE SENA

AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DA ESPESSURA DA

MUCOSA PALATINA EM INDIVÍDUOS COM

BIÓTIPOS FINO E ESPESSO

NATAL/RN

2018

www.posgraduacao.ufrn.br/ppgscol [email protected] 55-84-3342-2338

CENTRODECIÊNCIASDASAÚDEPROGRAMADEPÓS-GRADUAÇÃOEMSAÚDECOLETIVA

PEDRO PAULO MAIA DE SENA

AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DA ESPESSURA DA

MUCOSA PALATINA EM INDIVÍDUOS COM BIÓTIPOS

FINO E ESPESSO

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Saúde Coletiva, Centro de Ciências

da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande

do Norte, como requisito para a obtenção do título

de Mestre em Saúde Coletiva.

Orientador: Prof. Dr. Euler Maciel Dantas

Natal/RN

2018

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Sistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - Departamento de Odontologia

Sena, Pedro Paulo Maia de.

Avaliação Tomográfica da Espessura da mucosa palatina em

indivíduos com biótipos fino e espesso / Pedro Paulo Maia de Sena. - 2018.

53 f.: il.

Orientador: Euler Maciel Dantas.

Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Universidade

Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde,

Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Natal, 2018.

1. Biótipo Periodontal - Dissertação. 2. Mucosa Palatina -

Dissertação. 3. Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico -

Dissertação. I. Dantas, Euler Maciel. II. Título.

RN/UF/BSO BLACK D64

Elaborado por MONICA KARINA SANTOS REIS - CRB-15/393

DEDICATÓRIA

“Aos meus abnegados pais, que nunca mediram esforços na minha educação;

À minha esposa Lorena, exemplo de perseverança, competência e meu porto seguro;

Ao meu filho, João Pedro, razão da minha vida”.

AGRADECIMENTOS

À Deus, por me manter firme no propósito e por todas as bênçãos da minha vida.

À toda minha família, sem exceção.

Ao meu orientador, Prof. Dr. Euler Dantas, pelos ensinamentos e pela busca incessante de

soluções mesmo quando as dificuldades pareciam ser insuperáveis. Toda minha admiração

por sua dedicação, postura profissional e, acima de tudo, competência.

Aos professores do Programa de Pós-graduação em Patologia Oral da UFRN, pela bondosa

forma como me receberam e pelos valiosos ensinamentos durante o período no qual cursei

disciplina no referido programa.

Aos professores da disciplina de Periodontia pela atenção e pela forma como me envolveram

no programa mesmo não sendo minha área de atuação.

Às professoras da disciplina de Imaginologia, em especial a Profª Drª Patrícia Teixeira que,

com calma e atenção, me acompanhou durante o período do estágio em docência.

Aos professores Bruno Gurgel e Patrícia Teixeira pelas valiosas contribuições durante meu

exame de qualificação.

Aos Professores Bruno Gurgel e Fernando Nóbrega, membros da banca de defesa, pela

disponibilidade em contribuir para o enriquecimento deste trabalho.

Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UFRN, pela formação

científica e pedagógica. Todos, de alguma maneira, deixaram profundas e valiosas

contribuições na minha formação pessoal e profissional.

À coordenação e ao secretário do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UFRN,

pela solicitude no desempenho de suas funções.

Às bibliotecárias, pelo auxílio técnico na revisão e formatação do texto.

Aos funcionários do Departamento de Odontologia da UFRN, que contribuíram indiretamente

para a realização deste trabalho.

“... És responsável não só pelo que realizes, como também

pelo que as tuas ideias e atitudes inspirem a outros indivíduos.”

(Joanna de Ângelis)

RESUMO

INTRODUÇÃO: O palato é a principal área doadora de enxerto nas cirurgias periodontais e

peri-implantares. O volume de tecido disponível depende da espessura da mucosa palatina e

variações intra e interindividuais podem estar relacionadas ao tipo de biótipo do paciente.

OBJETIVO: Investigar a diferença da espessura da mucosa palatina em indivíduos com

biótipos fino e espesso, avaliada em diferentes regiões. METODOLOGIA: Foram analisadas

30 tomografias de feixe cônico adquiridas no tomógrafo CS8100 3D® e analisadas no software

CS 3D Imaging®. O biótipo periodontal foi categorizado em fino (<1,5mm) ou espesso

(≥1,5mm) e definido de duas formas: primeiro, o biótipo encontrado nos incisivos centrais foi

considerado para os demais dentes. Em seguida, cada dente foi avaliado individualmente. Por

fim, a espessura da mucosa palatina foi medida nos caninos, 1º e 2º pré-molares e 1º molares à

3mm, 6mm, 9mm e 12mm a partir da margem gengival. Os testes de Mann-Whitney, Wilcoxon

e Friedman foram utilizados para avaliar as diferenças na espessura da mucosa palatina entre

os grupos, entre os dentes e nas diferentes regiões, respectivamente. RESULTADOS: Não

houve diferença estatística nas espessuras das mucosas palatinas entre os grupos (p> 0,05); em

todos os dentes, quanto mais distante da margem gengival, maior a espessura da mucosa

palatina (p< 0,0001). Entre os dentes, observou-se menor espessura nas localizações “b” e “c”

no primeiro molar (p< 0,05) em todas as avaliações; nessas mesmas localizações, o segundo

pré-molar (2PbX1Pb: p<0,0001) e o canino (CcX1Pc: p=0,022 e CcX2Pc: p=0,004) mostraram

mucosa mais fina apenas quando categorizados com base no biótipo dos incisivos centrais.

CONCLUSÃO: a espessura da mucosa palatina não mostrou relação com o biótipo do

paciente, sendo mais fina na região do primeiro molar. Independentemente do dente, áreas mais

distantes da margem gengival apresentam maior espessura tecidual.

Palavras-chave: Biótipo Periodontal, Mucosa Palatina, Tomografia Computadorizada de

Feixe Cônico.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The palate is the main donor site in periodontal and periimplant surgeries.

The volume of tissue available depends on the thickness of the mucosa and intra and

interindividual variations may be related to the patient's biotype. PURPOSE: To investigate

the difference of the palatal mucosa thickness in individuals with thin and thick biotypes,

evaluated in different regions. METHODS: 30 CBCT scans were acquired in the CS8100 3D®

tomograph and analyzed in CS 3D Imaging® software. The periodontal biotype was

categorized into thin (<1.5mm) or thick (≥1.5mm) and defined in two ways. First, the biotype

found in the central incisors was considered for the remaining teeth. Then, each tooth was

categorized individually. Finally, the thickness of the palatal mucosa was measured in the

canine, 1st and 2nd premolars and 1st molar at 3mm, 6mm, 9mm and 12mm from the gingival

margin. The Mann-Whitney, Wilcoxon and Friedman tests were used to evaluate differences in

palatal mucosa between groups, among teeth and in different regions, respectively. RESULTS:

There was no statistical difference in the palatal mucosal thickness between the groups (p>

0.05); in all analyzed teeth, the furthest from the gingival margin, the palatal mucosa thickness

(p <0.0001) was higher. Among the teeth, the locations “b” and “c” in first molar was thinner

(p <0.05) in all evaluations. The second pre-molar (2PbX1Pb: p <0.0001) and the canine

(CcX1Pc: p = 0.022 and CcX2Pc: p = 0.004) showed a thinner mucosa only when categorized

based on the central incisor biotype. CONCLUSIONS: the palatal mucosa thickness was not

related to the patient biotype and was thinner at the first molar region. Regardless of the tooth,

areas more distant from the gingival margin had a thicker tissue.

Key words: Periodontal Biotype, Palatal Mucosa, Cone Beam Computed Tomography.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Cortes parassagitais demonstrando biótipo fino (a) e biótipo espesso (b). ..........................................22

Figura 2. Corte parassagital demonstrando a espessura da mucosa palatina/canino. ..........................................22

Figura 3. Corte parassagital demonstrando a espessura da mucosa palatina/primeiro pré-molar. .......................23

Figura 4. Corte parassagital demonstrando a espessura da mucosa palatina/segundo pré-molar. .......................23

Figura 5. Corte parassagital demonstrando a espessura da mucosa palatina/primeiro molar. .............................24

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Espessura palatina no canino de acordo com o biótipo. .....................................................................25

Tabela 2. Espessura palatina no primeiro pré-molar de acordo com o biótipo. ..................................................25

Tabela 3. Espessura palatina no segundo pré-molar de acordo com o biótipo....................................................26

Tabela 4. Espessura palatina no primeiro molar de acordo com o biótipo. ........................................................26

Tabela 5. Comparação da espessura palatina no dente canino...........................................................................27

Tabela 6. Comparação da espessura palatina no dente primeiro pré-molar. .......................................................27

Tabela 7. Comparação da espessura palatina no dente segundo pré-molar. .......................................................27

Tabela 8. Comparação da espessura palatina no dente primeiro molar. .............................................................27

Tabela 9. Espessura palatina no dente 13 de acordo com o biótipo. ..................................................................29

Tabela 10. Espessura palatina no dente 14 de acordo com o biótipo. ................................................................29







Tabela 17. Comparação da espessura palatina no dente 13. ..............................................................................32








SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................................................11

2 REVISÃO DA LITERATURA ...............................................................................................................13 2.1 ESPESSURA DA MUCOSA PALATINA ......................................................................................13 2.2 ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO SUBEPITELIAL ............................................................15 2.3 TCFC NA AVALIAÇÃO DOS TECIDOS GENGIVAIS E MUCOSA PALATINA ........................17

3 OBJETIVOS ...........................................................................................................................................19 3.1 OBJETIVO GERAL .......................................................................................................................19 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..........................................................................................................19

4 METODOLOGIA ...................................................................................................................................20 4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS .........................................................................................................20 4.2 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA ..........................................................................................20 4.3 COLETA DE DADOS ....................................................................................................................21 4.3.1 Parâmetros Tomográficos ...............................................................................................................21 4.4 ANÁLISE DE DADOS...................................................................................................................24

5 RESULTADOS ......................................................................................................................................25

5.1 BIÓTIPO PERIODONTAL AVALIADO NOS INCISIVOS CENTRAIS......................................... 25

5.2 BIÓTIPO PERIODONTAL AVALIADO DENTE A DENTE............................................................ 28

6 DISCUSSÃO ..........................................................................................................................................35

7 CONCLUSÃO ........................................................................................................................................39

REFERÊNCIAS ..............................................................................................................................................40

APÊNDICES...................................................................................................................................................45

Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 12

1 INTRODUÇÃO

O termo biótipo periodontal foi introduzido na literatura por Seibert e Lindhe (1989) e

diz respeito às características morfométricas do periodonto de proteção, incluindo altura,

espessura e forma dos tecidos gengivais (FROST et al., 2015). O tema vem sendo amplamente

estudado na literatura (MÜLLER & EGER, 1997; FU et al., 2010; ZWEERS et al., 2014;

NIKIFORIDOU et al., 2015; FROST et al., 2015), uma vez que diferentes biótipos respondem

de forma distinta à inflamação e ao trauma (ABRAHAM et al. 2014), influenciando no

diagnóstico, planejamento e tratamento das alterações periodontais e peri-implantares, além de

facilitar a determinação do prognóstico periodontal (FROST et al., 2015).

A maioria dos autores reconhece dois tipos clínicos principais: fino e espesso

(OCHSENBEIN e ROSS, 1969; FROST et al, 2015). O primeiro possui espessura gengival

menor que 1,5mm (AMID et al., 2017), está associado a uma quantidade mínima de gengiva

inserida e a um contorno gengival festonado, sugestivo de arquitetura óssea fina, mostrando-se

mais sensível à inflamação e ao trauma (FROST et al., 2015; ABRAHAM et al., 2014), podendo

resultar em recessão gengival e consequente exposição radicular (MÜLLER et al., 1997). O

segundo tipo, possui espessura gengival maior ou igual a 1,5mm (AMID et al., 2017) e,

geralmente, está associado a uma grande zona de gengiva inserida e a um contorno plano,

sugestivo de arquitetura óssea espessa, apresentando-se, portanto, mais resistente à inflamação

e ao trauma, tendendo à formação de bolsa periodontal (FROST et al., 2015; ABRAHAM et

al., 2014).

A perda de tecido gengival, oriunda de doença periodontal, traumas ou de

procedimentos cirúrgicos, afeta negativamente a função e a estética dental. A mudança do

biótipo periodontal pela utilização de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (ETCS)

representa uma opção na prevenção e tratamento desses defeitos, uma vez que promove o

aumento da altura e da espessura da mucosa queratinizada. O ETCS pode ser usado para corrigir

margens gengivais irregulares e depressões do rebordo alveolar desdentado, para remover

tatuagens de amálgama, no tratamento das recessões gengivais e para controlar a sensibilidade

dentinária nas exposições radiculares. Esta técnica também tem sido utilizada em

procedimentos para a instalação implantes imediatos, visando obter estética em áreas anteriores

(REINO et al., 2013). Assim, é importante ressaltar que a espessura do enxerto influencia

sobremaneira no tratamento e prognóstico periodontais e peri-implantares (YLMAZ, 2015).

Nos casos em que são necessárias cirurgias plásticas periodontais, a mucosa palatina


frequentemente é utilizada como área doadora de tecido para enxerto (MÜLLER, SCHALLER

& EGER et al., 2000). Para avaliar a espessura dessas mucosas, a literatura relata diferentes

técnicas, tais como medidas transgengivais, método de transparência à sondagem e ultrassom

(DE ROUCK et al., 2009; FU et al, 2010; MANJUNATH et al, 2015; SLAK et al, 2015; KIM

et al, 2016). Entretanto, o fato de haver desconforto para o paciente (FU et al, 2010), a avaliação

ser subjetiva (FROST et al, 2015) e a indisponibilidade dos equipamentos ou alto custo dos

aparelhos (ABRAHAM et al., 2014; MANJUNATH et al., 2015) são inconvenientes que

limitam a utilização destes métodos.

Em contrapartida, a evolução dos sistemas de diagnóstico por imagem fez com que, nos

últimos anos, a Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) ganhasse destaque na

avaliação desses tecidos (SONG et al., 2008; BARRIVIERA et al., 2009; CAO et al., 2015;

KIM et al., 2016), ampliando os potenciais de diagnóstico ao proporcionar alta qualidade de

imagem (JANUÁRIO et al., 2008). Para Nikiforidou et al. (2015), este método traz como

vantagens alta acurácia das medidas lineares, em comparação com técnicas de medidas diretas;

e alta acurácia das medidas dentais, em comparação com radiografias periapicais,

microtomografia computadorizada e medidas diretas.

Diante disso, percebe-se que a TCFC introduziu parâmetros morfométricos

tomográficos que podem complementar os parâmetros clínicos, com o intuito de pôr fim à

natureza subjetiva do diagnóstico. A partir do exposto e da escassez de evidências científicas

acerca do objetivo do presente trabalho, este estudo se propõe a investigar se há diferença na

espessura da mucosa palatina em indivíduos com biótipos fino e espesso, avaliada em diferentes

regiões.


2 REVISÃO DA LITERATURA

A presente revisão de literatura foi construída com base em buscas eletrônicas, sem

limite temporal, nas bases de dados PubMed e Google Acadêmico. Foram pesquisados apenas

artigos publicados na língua inglesa combinando, de diferentes maneiras, os seguintes termos:

periodontal biotype, gingival biotype, gingival thickness, gingival recession, palatal mucosa

thickness, subepithelial connective tissue graft e cone beam computed tomography. Após a

remoção das duplicatas, os títulos e resumos foram lidos e os artigos em conformidade com o

tema foram selecionados para leitura na íntegra. Ao final, os principais artigos sobre cada tópico

foram incluídos na revisão.

2.1 ESPESSURA DA MUCOSA PALATINA

Nos tratamentos cirúrgicos dos defeitos gengivais, o palato é descrito como a principal

área doadora de enxerto. Em função disso, é de suma importância a avaliação da espessura da

mucosa palatina para que seja possível a coleta de enxerto com espessura suficiente, bem como,

para que haja uma cicatrização adequada do tecido da área doadora (SONG et al.,

2008).

Com este propósito, Müller, Schaller & Eger et al. (2000) avaliaram, por meio de

ultrassom, a espessura da mucosa palatina de 40 indivíduos com idades entre 19 e 30 anos. No

estudo, as mulheres apresentaram média de mucosa palatina significativamente mais fina que

os homens (p <0,01). A mucosa palatina apresentou espessura média de 4mm, nas regiões

retromolar e de tuberosidade; 3mm, nas regiões de 3º molar, 2º pré-molar e nos locais mais

centrais; e 2mm, nos incisivos centrais e laterais, além das proeminênicas das raízes palatinas

de 1º e 2º molar. Os autores relataram que a mucosa palatina possui uma importante função de

revestimento, reduzindo e suavizando as convexidades pronunciadas do complexo dento-

alveolar e concluíram que há considerável variação intra e interindividual.

Em outro estudo, Müller, Heinecke & Schaller et al. (2000) avaliaram a espessura da

mucosa palatina em 40 indivíduos com diferentes biótipos periodontais, utilizando ultrassom.

A análise de Cluster foi empregada para padronizar os dados coletados nos dentes maxilares

anteriores e categorizar os biótipos. Assim, a espessura média da mucosa palatina, bem como a

largura gengival e a forma da coroa, diferiram significativamente entre os grupos. A análise de

regressão linear múltipla foi empregada para identificar fatores significativos que influenciam


na espessura da mucosa palatina. As mulheres apresentaram mucosa palatina

consideravelmente mais fina. Além disso, o cluster teve uma influência significativa na

espessura da mucosa palatina. A região de pré-molares apresentou o tecido mais espesso,

enquanto a proeminência da raiz do primeiro molar seria uma barreira anatômica para a retirada

de enxerto na região. Por fim, concluiu-se que a espessura da mucosa palatina depende

fortemente do gênero e do biótipo.

Na mesma perspectiva, Monnet-Corti et al. (2006) testaram a hipótese de que a

anatomia da abóbada palatina pode afetar as dimensões máximas dos enxertos. Em uma coorte

de pacientes livres de doença periodontal, o estudo avaliou, clinicamente e com auxílio de

modelos de gesso, as dimensões máximas de altura e o comprimento do enxerto que poderia

ser retirado com segurança do palato. O comprimento máximo de tecido disponível para enxerto

foi 31,7 ± 4,0 mm. A distância da margem gengival até a artéria palatina maior variou de 12,07

± 2,9mm ao nível do canino a 14,7 ± 2,9mm na porção palatina mediana do segundo molar.

Portanto, na área de pré-molar, foi possível captar enxerto de tecido conjuntivo com 5mm de

altura em todos os casos e 8mm de altura em 93% dos casos. Os dados dos autores suportam

que, no que diz respeito à altura e ao comprimento, o tecido disponível para enxerto no palato

é suficientemente extenso para permitir uma coleta segura neste local em uma alta porcentagem

de pacientes.

Song et al. (2008) utilizaram TCFC para medir a espessura da mucosa palatina na

região posterior do palato. Foram definidos vinte e quatro pontos no palato duro de 100

pacientes, partindo da margem gengival à sutura palatina mediana. Os dados foram analisados

para determinar as diferenças na espessura da mucosa de acordo com idade, sexo, posição do

dente e profundidade da abóbada palatina. Observou-se a espessura da mucosa palatina

aumentou com a idade (P <0,0001) e foi menor nas mulheres (3,66 ± 0,52 mm) do que nos

homens (3,95 ± 0,60 mm). A espessura foi maior à medida que a distância da margem gengival

à sutura palatina mediana aumentou, com exceção de um ponto a 12 mm da margem gengival

do canino e não houve influência da profundidade da abóbada palatina. Houve aumento da

espessura do canino ao segundo pré-molar, diminuiu na região do primeiro molar e aumentou

novamente no segundo molar. A maior espessura foi observada na região do segundo pré-molar

(3,81mm) e a menor no primeiro molar (3,13mm). A região de canino e pré-molar parece ser o

local doador mais apropriado. pois contém uma mucosa uniformemente espessa.

Ramesh et al. (2014) fizeram sondagem transgengival em 15 locais diferentes do

palato para determinar se a espessura da mucosa palatina teria associação com idade e sexo. A


amostra incluiu 36 indivíduos divididos em dois grupos (com idade de 14 a 29 anos e 30 a 59

anos). Cada grupo era composto por 9 homens e 9 mulheres. O teste t de Student foi usado para

determinar a diferença na espessura da mucosa entre os dois grupos. Os resultados mostraram

que os indivíduos mais jovens apresentaram mucosa mais fina, com espessura entre 2,3 mm e

2,65 mm, e que as mulheres mais jovens apresentaram mucosa mais fina que os homens.

Adicionalmente, observou-se que o local doador mais adequado para a realização dos

procedimentos de enxertia é da porção distal do canino à porção palatina mediana do 1º molar.

Utilizando uma avaliação clínica, Yaman et al. (2014) investigaram, por meio de

sonda periodontal e lima endodôntica, as variações do tecido do palato sujeitas à coleta de tecido

em pacientes com recessão gengival. No estudo, foram incluídos 50 indivíuos dentados e

periodontalmente saudáveis. A mucosa palatina de 05 dentes foi avaliada em 05 pontos

diferentes à partir da margem gengival e 02 pontos foram avaliados na gengiva vestibular. A

espessura média da mucosa palatina foi de 2,55 ± 0,49mm. A média da espessura gengival foi

de 1,11 ± 0,39mm. A mucosa palatina mostrou um aumento em direção à rafe e porções mais

posteriores, tendo sido observada uma associação entre a espessura das mucosas palatina e

gengival.

No ano seguinte, Yilmaz et al. (2015) usaram TCFC para avaliar as diferenças na

espessura da mucosa palatina de 345 pacientes de acordo com idade, gênero e localização

dentária. Os resultados mostraram que a espessura média do segundo molar ao canino foi de

3,7; 3,3; 3,7; 3 e 3 mm, respectivamente. A espessura no segundo molar e no segundo pré-molar

foi estatisticamente diferente (p< 0,05). Baseado na espessura média da mucosa palatina, a

região de segundo pré-molar ao segundo molar é o local mais adequado para procedimentos de

enxerto.

2.2 ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO SUBEPITELIAL

O Enxerto de Tecido Conjuntivo Subepitelial (ETCS), coletado na região do palato, é

descrito como uma das técnicas cirúrgicas mais utilizadas no tratamento dos defeitos

periodontais. Em uma revisão sistemática da literatura, Thoma et al. (2014) referem-se a esta

modalidade terapêutica como o procedimento de escolha para o aumento de volume de tecidos

moles. Dentre outras aplicações, o ETCS tem ganhado destaque também no controle da


hipersensibilidade dentinária e na obtenção de estética em regiões anteriores submetidas à

implantes imediatos.

Diante disto, Reino et al. (2013) publicaram uma série de casos com o objetivo de

ilustrar uma técnica para controlar a espessura do ETCS. Foram realizadas 50 cirurgias plásticas

periodontais em 30 pacientes com pelo menos uma recessão gengival. A técnica cirúrgica

consistiu em uma incisão única, perpendicular, na região de palato, à 3mm da margem gengival,

para obter um retalho de espessura total. Em seguida, 1-2 mm do retalho foi elevado e dissecado

para obter um retalho de espessura parcial. Após a determinação da espessura, foi colhido um

enxerto de aproximadamente 1,5mm permanecendo ainda o periósteo recobrindo o osso e a

maior parte do tecido conjuntivo fixada ao retalho. O comprimento e a largura do ETCS

variaram de acordo com as necessidades de cada caso, mas a espessura do ETCS foi bem

controlada com apenas 0,24mm de desvio padrão.

Mais recentemente, Yadav et al. (2018) lançaram mão de uma revisão sistemática da

literatura para analisar os fatores que afetam o resultado do enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial (ETCS). Entre diversos fatores, os autores analisaram as diferentes técnicas de

coleta e a espessura do enxerto. Segundo os autores, nos casos de recessão gengival Classes I e

II de Miller, o ETCS fornece os melhores resultados de cobertura radicular e o limiar crítico da

espessura do retalho é 1 mm, sendo a espessura ideal de 1,5 a 2mm. Os autores concluíram que

a análise desses fatores tem importante relevância clínica na cobertura de recessões.

Por meio de um relato de caso, Bhatavadekar & Gharpure (2018) descreveram uma

técnica alternativa para coleta de ETCS chamada de Coleta Palatina Controlada (CPC). Nas

técnicas atuais, o ETCS é geralmente retirado do lado palatino. Entretanto, essa técnica envolve

a dissecção de um retalho de espessura dividida, no qual o enxerto é retirado do retalho elevado.

Além disso, uma incisão em forma de L (com uma liberação anterior) melhora a visibilidade e

a destreza durante a dissecção do enxerto de tecido conjuntivo. Esta técnica permite manter o

controle de uma espessura mínima do tecido sobreposto, da espessura do ETCS e da espessura

do tecido conjuntivo remanescente. Assim, as chances de deixar um tecido fino cobrindo o osso

palatino são reduzidas, o que minimiza a possibilidade de necrose e a descamação do retalho e

melhora ainda mais o sucesso do enxerto.

https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ez18.periodicos.capes.gov.br/pubmed/?term=Bhatavadekar%20NB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29388789

https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ez18.periodicos.capes.gov.br/pubmed/?term=Gharpure%20AS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29388789


2.3 TCFC NA AVALIAÇÃO DOS TECIDOS GENGIVAIS E MUCOSA

PALATINA

Desde a sua introdução no campo da radiologia odontológica, a TCFC tem

demonstrado ser uma valiosa ferramenta diagnóstica, principalmente em função da baixa dose

de radiação quando comparada às Tomografias Multislice. Além disso, a evolução dos

equipamentos aliada à melhoria das ferramentas dos softwares e modificações nos protocolos

de aquisição tem feito essa técnica ganhar destaque na análise dos tecidos periodontais

(NIKIFORIDOU et al., 2015).

Assim, Januário et al. (2008) propuseram uma modificação na TCFC que melhora a

qualidade da imagem dos tecidos moles e permite a determinação das dimensões e relações das

estruturas do complexo dentogengival. Duas TCFC separadas foram obtidas de três pacientes

com diferentes biótipos periodontais. A primeira foi uma varredura seguindo o método padrão;

já na técnica modificada, os pacientes usaram um afastador labial plástico e retraíram suas

línguas em direção ao assoalho bucal. No primeiro exame, foram observadas apenas medidas

da distância da junção amelocementária (JEC) à crista óssea vestibular e a largura do osso

alveolar vestibular. Em contrapartida, a modificação da técnica permitiu medir a distância da

margem gengival até a crista vestibular, da margem gengival até a JEC e a largura da gengiva

vestibular. A modificação permitiu uma visualização clara, medição das dimensões e análise da

relação entre as estruturas do periodonto e o aparelho de ligação dentogengival. Para os autores,

esta técnica pode auxiliar os clínicos no planejamento e execução de procedimentos em diversas

especialidades odontológicas.

Seguindo a mesma linha de raciocínio, Barriviera et al. (2009) aplicaram um novo

método para obtenção imagens de alta qualidade por TCFC para avaliação das dimensões da

mucosa palatina de trinta e um indivíduos. No momento do exame, os pacientes usavam

espátulas de madeira e um afastador labial de plástico para separar os tecidos moles, dentes e

gengiva. A espessura da mucosa palatina foi analisada em quarenta locais diferentes. Os autores

ressaltaram que a retração lingual permitiu uma observação clara e a realização consistente de

medidas da espessura da mucosa palatina. Assim, desenvolveram um novo método não invasivo

para obter imagens de alta qualidade e obter medidas precisas em diferentes locais da mucosa

palatina.

Em outro prisma de abordagem, Vu et al. (2012) realizaram um trabalho com o

propósito de avaliar a espessura da mucosa palatina nos locais mais comumente utilizados para

instalação de dispositivos de ancoragem temporária para ortodontia. Os autores fizeram uma


avaliação dos exames de TCFC dos pacientes atendidos na Universidade Católica da Coréia do

Sul. Foram incluídos no estudo apenas os casos em que não houve contato da língua com o

palato. À despeito dos resultados encontrados, os autores enfatizam que somente adotando esses

critérios foi possível obter medidas fiéis da região pois nenhuma pressão foi exercida sobre a

mucosa palatina.

Já Cao et al. (2015), desenvolveram uma nova técnica para visualizar perfis

dentogengivais utilizando TCFC e avaliar a acurácia das medidas da espessura do tecido

mucogengival com a TCFC, em comparação com medidas diretas in vitro. Uma matriz de

silicone com material de impressão radiopaco foi preparada antes da realização de TCFC. Duas

mandíbulas de cadáveres secas com tecido mucogengival simulado e seis mandíbulas de

cadáver segmentadas foram usadas para avaliar a precisão das medidas diretas e tomográficas

da espessura do tecido mucogengival. Testes t pareados foram usados para avaliar a

confiabilidade intra e interexaminador e para comparar os dados entre as medidas diretas e

TCFC. Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre as medidas da

espessura do tecido mucogengival simulado nos modelos mandibulares e nas mandíbulas de

cadáveres (P> 0,05). Os autores concluíram que esta nova técnica é confiável e objetiva para

obter dados da espessura do tecido mucogengival.

No estudo de Shao et al. (2018), os 31 indivíduos incluídos no trabalho utilizaram

placas acrílicas preenchidas com cimento de óxido de zinco e eugenol durante os exames de

TCFC para evitar interferências da língua e lábios. Desta forma, os autores observaram que foi

possível obter além da medida de espessura da tábua óssea, mensurações consistentes da

espessura gengival ao nível da junção amelocementária e, ainda, do volume da papila.


3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Investigar a diferença de espessura da mucosa palatina de indivíduos com biótipos fino

e espesso.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

a) Comparar a espessura da mucosa palatina nas regiões de canino, pré-molares e

primeiro molar, em indivíduos com biótipos fino e espesso, classificados ao se

analisar os incisivos;

b) Comparar a espessura da mucosa palatina nas regiões de canino, pré-molares e

primeiro molar, em indivíduos com biótipos fino e espesso, classificados dente a

dente;

c) Comparar as espessuras da mucosa palatina medidas à 3 mm, 6 mm, 9 mm e 12 mm

a partir da margem gengival, em indivíduos com biótipos fino e espesso,

classificados ao se analisar os incisivos;

d) Comparar as espessuras da mucosa palatina medidas à 3 mm, 6 mm, 9 mm e 12 mm

a partir da margem gengival, em indivíduos com biótipos fino e espesso,

classificados dente a dente.


4 METODOLOGIA

4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

A execução deste estudo seccional prospectivo foi aprovada pelo Comitê de Ética em

Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes (CEP/HUOL) sob o parecer consubstanciado

Nº 1.945.432 (APÊNDICE A) e desenvolvido em conformidade com a resolução 466/12 do

Conselho Nacional de Saúde (CNS). Previamente à coleta de dados, os participantes foram

esclarecidos a respeito dos objetivos, importância do estudo, modo como os dados seriam

coletados, além de possíveis riscos, desconfortos e benefícios decorrentes da pesquisa através

de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido/TCLE (APÊNDICE B).

4.2 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA

Os pacientes que buscaram atendimento em uma clínica de Radiologia Odontológica

privada (Mossoró, RN) para realizar exames tomográficos de feixe cônico entre maio e

novembro de 2017 foram convidados a participar da pesquisa, independentemente do motivo

do exame. Foram incluídos no trabalho trinta 30 indivíduos que atenderam aos critérios de

inclusão e exclusão, com idade entre 21 e 55 anos, de ambos os sexos, com dentes

periodontalmente saudáveis e com os 04 incisivos maxilares naturais. Foram considerados

periodontalmente saudáveis os dentes com profundidade de sondagem ≤ 3mm e sem

sangramento gengival (FROST et al., 2015). Apenas os dentes que com os dois dentes

adjacentes presentes no arco dentário foram avaliados. Foram excluídos da amostra pacientes

apresentando: histórico de tratamento ortodôntico, uso de medicamentos que causem

hiperplasia gengival, restaurações e/ou cáries envolvendo margem gengival, mobilidade dental,

patologias endodônticas, artefatos tomográficos, dentes com morfologia coronária ou radicular

anormal e tabagismo.

Os critérios idade, tratamento ortodôntico, utilização de medicamentos que causem

hiperplasia gengival e tabagismo foram avaliados mediante anamnese. Já os critérios

profundidade de sondagem e sangramento gengival foram avaliados clinicamente, com o

auxílio de uma sonda periodontal milimetrada de Willians/PC 15 (Trinity®, São Paulo, Brasil)

inserida na porção média do sulco gengival vestibular e palatino dos dentes incluídos no estudo.

A presença de restaurações ou cáries envolvendo a margem gengival, mobilidade dental e


morfologia coronária anormal também foram verificadas neste momento. Os dados do exame

de cada paciente foram registrados em uma ficha clínica (APÊNDICE C). Pacientes que

apresentaram patologias endodônticas, artefatos que impedissem a avaliação do exame ou

morfologia radicular anormal foram excluídos da amostra apenas após a coleta de dados,

durante a etapa de mensuração dos parâmetros tomográficos. Todos os passos, clínicos e de

avaliação tomográfica, foram conduzidos pelo mesmo operador.

4.3 COLETA DE DADOS

4.3.1 Parâmetros tomográficos

Os exames tomográficos seguiram as normas de radioproteção estabelecidas pela portaria

Nº453/1998 do Ministério da Saúde e foram realizados no aparelho CS8100 3D® (Carestream

Health inc., Nova Iorque, EUA) com ponto focal de 0,7mm, escala de cinza de 14bits, campo

de visualização de 8x9cm, 80kV de tensão, 5mA de corrente e aquisição de 15 segundos. O

paciente foi posicionado em pé com estabilização da cabeça e queixo, utilizando um afastador

labial plástico para afastar os lábios da região a ser analisada (JANUÁRIO et al., 2008) e foi

orientado a manter língua em uma posição inferior afastando-a do palato duro (BARRIVIERA

et al. 2009).

O software CS 3D Imaging® (Carestream Health Inc., Nova Iorque, EUA) foi utilizado

para avaliação das imagens e obtenção dos parâmetros tomográficos. O tamanho do voxel foi

selecionado em 150µm utilizando-se um microcomputador Dell Inspiron Desktop (Dell Inc.,

Rio Grande do Sul, Brasil) com monitor de 23 polegadas (1920x1080 pixels).

Os parâmetros tomográficos foram mensurados nos mesmos dentes maxilares avaliados

clinicamente: incisivo central, canino, primeiro pré-molar, segundo pré-molar e primeiro molar.

Exceto pelo Biótipo Periodontal, todos os parâmetros foram expressos em milímetros. Foram

considerados parâmetros tomográficos:

Biótipo Periodontal: avaliado em cortes parassagitais, perpendicularmente ao longo eixo

dentário, na porção média da face vestibular, 2mm apicalmente à margem gengival. Para

espessuras menores que 1,5mm, foi categorizado em fino (Figura 1a); para espessuras iguais

ou maiores que 1,5mm, em espesso (Figura 1b) (AMID et al., 2017);


Figura 1. Cortes parassagitais demonstrando biótipo fino (a) e biótipo espesso (b).

A determinação do biótipo periodontal foi realizada de duas maneiras. Primeiro, o

biótipo encontrado nos incisivos centrais foi considerado para os demais elementos dentários

porque as características são mais explícitas nesses dentes e por serem facilmente encontradas

nas outras partes da dentição (DE ROUCK et al, 2009). Em um segundo momento, o biótipo

foi avaliado em cada dente individualmente.

Espessura da mucosa palatina/canino (Figura 2): avaliada em corte parassagital

perpendicularmente à uma tangente ao contorno ósseo do palato, na porção média da face

palatina, medida à 3mm (Ca), 6mm (Cb), 9mm (Cc) e 12mm a partir da margem gengival (Cd)

(SONG et al., 2008);

Figura 2. Corte parassagital demonstrando a espessura da mucosa palatina/canino.

a b


Espessura da mucosa palatina/primeiro pré-molar (Figura 3): avaliada em corte

parassagital perpendicularmente à uma tangente ao contorno ósseo do palato, na porção média

da face palatina, medida à 3mm (1Pa), 6mm (1Pb), 9mm (1Pc) e 12mm (1Pd) a partir da

margem gengival (SONG et al., 2008);

Figura 3. Corte parassagital demonstrando a espessura da mucosa palatina/primeiro pré-molar.

Espessura da mucosa palatina/segundo pré-molar (Figura 4): avaliada em corte parassagital


palatina, medida à 3mm (2Pa), 6mm (2Pb), 9mm (2Pc) e 12mm (2Pd) a partir da margem

gengival (SONG et al., 2008);

Figura 4. Corte parassagital demonstrando a espessura da mucosa palatina/segundo pré-molar.


Espessura da mucosa palatina/primeiro molar (Figura 5): avaliada em corte parassagital


palatina, medida à 3mm (Ma), 6mm (Mb), 9mm (Mc) e 12mm (Md) a partir da margem

gengival (SONG et al., 2008).

Figura 5. Corte parassagital demonstrando a espessura da mucosa palatina/primeiro molar.

Todas as etapas foram conduzidas pelo mesmo avaliador calibrado e sob as mesmas

condições de iluminação.

4.4 ANÁLISE DOS DADOS

O banco de dados da pesquisa foi construído e analisado na plataforma do software

SPSS®, versão 22.0 (IBM, Chicago, EUA). Foram apresentados os dados descritivos de

frequências absolutas, medidas de tendência central (média e mediana) e distância

interquartílica para todos os parâmetros analisados. Assumindo a não normalidade dos dados,

o teste de Mann-Whitney foi utilizado para verificar se houve diferença entre as espessuras

palatinas de acordo com o biótipo. Para verificar diferença das espessuras palatinas de acordo

com a localização (a, b, c e d) em cada dente e entre os dentes foram utilizados os testes de

Friedman e Wilcoxon, respectivamente. Em todos os casos, foi considerado o nível de

significância de 5%.

Para avaliar a concordância intraexaminador, 20% de todas as medidas foram repetidas

com intervalo mínimo de uma semana. O poder da amostra foi calculado no site

www.openepi.com, com base nas médias de espessura dos biótipos e, considerando um

intervalo de confiança de 95%.

http://www.openepi.com/


5 RESULTADOS

O poder da amostra, com base nas médias de espessura dos biótipos, foi de 100%. Para

todas as localizações, o coeficiente de correlação intraclasse foi acima de 0,95.

5.1 BIÓTIPO PERIODONTAL AVALIADO NOS INCISIVOS CENTRAIS

Um total de 30 pacientes foi avaliado. Desses, 09 apresentaram biótipo fino

(Média=1,255 mm) e, 21 deles, biótipo espesso (Média=1,766 mm). Avaliando as espessuras

palatinas nos dentes, de acordo com o biótipo, não foram observadas diferenças estatisticamente

significativas (Tabelas 1, 2, 3, 4).

Tabela 1. Espessura palatina no canino de acordo com o biótipo.

Biótipo N Média Mediana Q25-75 p

Ca

Fino 17 2,129 2,100 1,650-2,750 0,170

Espesso 38 2,360 2,300 2,075-2,800

Cb

Fino 17 3,247 3,300 2,700-3,750 0,834

Espesso 38 3,328 3,300 2,875-3,700

Cc

Fino 17 3,658 3,500 3,250-4,100 0,913

Espesso 38 3,760 3,550 3,200-4,250

Cd

Fino 17 3,641 3,700 3,100-4,000 0,477

Espesso 38 3,844 3,800 3,175-4,350

Q: Quartil

Tabela 2. Espessura palatina no primeiro pré-molar de acordo com o biótipo.


1Pa

Fino 17 2,376 2,400 1,700-2,700 0,731

Espesso 36 2,350 2,300 2,000-2,600

1Pb

Fino 17 3,305 3,100 2,800-3,550 0,760

Espesso 36 3,350 3,250 2,750-3,700

1Pc

Fino 17 4,211 3,800 3,350-4,600 0,894

Espesso 36 4,025 3,850 3,400-4,300

1Pd Fino 17 4,917 4,300 4,000-5,250 0,681


Espesso 36 4,516 4,400 3,800-4,975

Q: Quartil

Tabela 3. Espessura palatina no segundo pré-molar de acordo com o biótipo.


2Pa

Fino 17 2,305 2,300 2,000-2,500 0,136

Espesso 28 2,528 2,600 2,200-2,900

2Pb

Fino 17 3,129 3,200 2,850-3,500 0,291

Espesso 28 3,360 3,350 3,000-3,775

2Pc

Fino 17 3,976 4,000 3,450-4,500 0,246

Espesso 28 4,335 4,350 3,700-5,100

2Pd

Fino 17 4,676 4,700 4,400-5,100 0,655

Espesso 28 4,721 4,400 4,400-5,275

Q: Quartil

Tabela 4. Espessura palatina no primeiro molar de acordo com o biótipo.

Biótipo n Média Mediana Q25-75 p

1Ma

Fino 16 2,406 2,400 1,825-2,900 0,751

Espesso 28 2,407 2,400 2,025-2,775

1Mb

Fino 16 2,168 2,200 1,050-2,925 0,221

Espesso 28 2,639 2,600 2,000-3,150

1Mc

Fino 16 3,137 3,200 1,475-4,700 0,574

Espesso 28 3,478 3,200 2,625-4,100

1Md

Fino 16 5,118 4,350 3,200-6,825 0,494

Espesso 28 5,225 4,800 4,125-5,875

Q: Quartil

Sabendo que a espessura palatina independe do biótipo, como observado nas análises

anteriores, a avaliação de cada dente separadamente foi realizada para verificar a localização

(a, b, c e d) com maior espessura da mucosa palatina. Observou-se que, quanto mais distante da

margem gengival, maior a espessura da mucosa palatina em todos os dentes (Tabelas 5, 6, 7 e

8).


Tabela 5. Comparação da espessura palatina no dente canino.

Média Mínimo Máximo Q25 Mediana Q75 p

Ca 2,289 1,100 3,400 1,900 2,300 2,800

<0,0001* Cb 3,303 2,100 5,200 2,800 3,300 3,700

Cc 3,729 2,400 7,200 3,200 3,500 4,200

Cd 3,781 2,100 6,300 3,200 3,800 4,300

*axb: p<0,0001; bxc: p=0,001 e cxd: p=0,227

Tabela 6. Comparação da espessura palatina no dente primeiro pré-molar.


1Pa 2,358 1,500 4,100 1,900 2,300 2,600

<0,0001* 1Pb 3,335 2,300 5,900 2,800 3,200 3,600

1Pc 4,084 2,700 8,800 3,400 3,800 4,500

1Pd 4,645 2,900 10,900 3,800 4,400 5,000

*axb: p<0,0001; bxc: p<0,0001 e cxd: p<0,0001

Tabela 7. Comparação da espessura palatina no dente segundo pré-molar.


2Pa 2,444 1,50 3,50 2,100 2,400 2,800

<0,0001* 2Pb 3,273 1,70 5,80 2,950 3,300 3,700

2Pc 4,200 2,50 6,30 3,700 4,200 4,700

2Pd 4,704 2,40 7,30 4,300 4,500 5,200

*axb: p<0,0001; bxc: p<0,0001 e cxd: p<0,0001

Tabela 8. Comparação da espessura palatina no dente primeiro molar.


1Ma 2,406 1,00 3,80 1,900 2,400 2,875

<0,0001* 1Mb 2,468 0,40 5,60 1,825 2,450 3,000

1Mc 3,354 0,40 6,30 2,525 3,200 4,100

1Md 5,186 2,20 10,30 3,950 4,750 6,275

*axb: p=0,627; bxc: p<0,0001 e cxd: p<0,0001

Quando a avaliação da espessura da mucosa foi realizada entre os dentes, constatou-se

que, para a localização “a”, não houve diferença estatisticamente significativa (p=0,259). Para


a localização “b”, houve diferença significativa (p<0,0001) às custas do primeiro molar

(1MbXCb: p<0,0001; 1MbX1Pb: p<0,0001 e 1MbX2Pb: p<0,0001) e segundo pré-molar

(2PbX1Pb: p<0,0001), que apresentaram uma espessura menor que os demais. Em todos os

outros dentes na localização “b”, não se observou diferença estatisticamente significativa

(p>0,05).

Para a localização “c”, foi observada diferença estatisticamente significativa (p<0,0001)

no primeiro molar (1McX1Pc: p=0,001 e 1McX2Pc: p<0,0001) e no canino (CcX1Pc: p=0,022

e CcX2Pc: p=0,004), que tiveram uma espessura menor que os demais. Para todos os outros

dentes, não foram observadas diferenças significativas (p>0,05).

Avaliando a localização “d”, foi observada diferença significativa (p<0,0001) somente

no canino (CdX1Pd: p<0,0001; CdX2Pd: p<0,0001 e CdX1Md: p<0,0001), que demonstrou

menor espessura que os demais.

Todas as outras comparações dois a dois não mostraram diferenças estatisticamente

significativas (p>0,05).

5.2 BIÓTIPO PERIODONTAL AVALIADO DENTE A DENTE

A espessura da mucosa palatina nos dentes 13, 14, 15, 16, 23, 24, 25 e 26 foi comparada

com o biótipo de cada dente. As localizações “c” do dente 13 e “b” do dente 15 apresentaram

maior espessura no biótipo fino. Já nos dentes 23 e 25 foi observada diferença entre os biótipos

com maiores espessuras no biótipo espesso, nas localizações “d” e “a”, respectivamente

(Tabelas 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 e 16).


Tabela 9. Espessura palatina no dente 13 de acordo com o biótipo.


13a

Fino 17 2,388 2,400 2,000-2,800 0,205

Espesso 12 2,166 2,100 1,800-2,750

13b

Fino 17 3,300 3,400 2,850-3,650 0,221

Espesso 12 3,108 2,900 2,525-3,700

13c

Fino 17 3,852 3,700 3,400-4,450 0,028

Espesso 12 3,491 3,200 2,800-3,500

13d

Fino 17 4,076 3,900 3,650-4,550 0,105

Espesso 12 3,708 3,500 2,975-3,875

Q: Quartil



14a

Fino 13 2,246 2,000 1,750-2,500 0,898

Espesso 13 2,184 2,100 1,750-2,550

14b

Fino 13 3,353 3,300 2,800-3,650 0,589

Espesso 13 3,146 3,100 2,750-3,450

14c

Fino 13 4,061 4,000 3,250-4,650 0,503

Espesso 13 3,738 3,600 3,250-4,050

14d

Fino 13 4,784 4,300 4,050-5,350 0,099

Espesso 13 4,146 4,400 3,500-4,550

Q: Quartil



15a

Fino 7 2,685 2,600 2,300-3,400 0,298

Espesso 16 2,393 2,350 1,975-2,875

15b

Fino 7 3,742 3,500 3,100-3,900 0,048

Espesso 16 3,987 3,000 2,500-3,375

15c

Fino 7 4,542 4,300 4,000-4,700 0,115

Espesso 16 3,931 3,950 3,425-4,475

15d

Fino 7 5,228 5,300 4,400-5,600 0,057

Espesso 16 4,412 4,400 3,550-5,150


Q: Quartil



16a

Fino 7 2,371 2,200 1,700-2,800 0,616

Espesso 16 2,425 2,450 2,000-2,850

16b

Fino 7 2,757 2,200 1,700-4,200 0,893

Espesso 16 2,368 2,700 1,575-2,950

16c

Fino 7 3,385 3,300 2,900-3,500 0,920

Espesso 16 3,537 3,2500 2,525-4,700

16d

Fino 7 4,685 4,300 3,900-6,300 0,547

Espesso 16 5,156 4,750 3,650-6,620

Q: Quartil



23a

Fino 16 2,622 2,250 1,900-2,600 0,652

Espesso 10 2,310 2,250 2,075-2,800

23b

Fino 16 3,381 3,400 3,025-3,700 0,653

Espesso 10 3,420 3,250 2,950-3,650

23c

Fino 16 3,625 3,550 3,225-4,050 0,369

Espesso 10 3,960 4,000 3,200-4,750

23d

Fino 16 3,312 3,250 2,475-4,025 0,032

Espesso 10 4,120 4,200 3,300-4,850

Q: Quartil




24a

Fino 11 2,590 2,200 2,100-3,200 0,941

Espesso 16 2,431 2,400 2,025-2,750

24b

Fino 11 3,372 3,200 2,600-3,300 0,373

Espesso 16 3,450 3,400 2,850-3,950

24c

Fino 11 4,390 3,800 3,700-4,600 0,748

Espesso 16 4,175 4,100 3,425-4,700

24d

Fino 11 5,045 4,400 4,200-5,000 0,505

Espesso 16 4,662 4,250 3,700-5,075

Q: Quartil



25a

Fino 7 2,085 2,100 1,800-2,400 0,034

Espesso 15 2,553 2,600 2,200-2,900

25b

Fino 7 3,157 3,200 3,000-3,700 0,256

Espesso 15 3,413 3,400 3,000-4,000

25c

Fino 7 4,200 4,300 3,700-4,700 0,502

Espesso 15 4,326 4,700 3,400-4,800

25d

Fino 7 5,042 5,000 4,500-5,500 0,191

Espesso 15 4,613 4,400 4,100-4,900

Q: Quartil




26a

Fino 7 2,585 2,400 2,300-3,100 0,330

Espesso 14 2,314 2,050 1,900-2,925

26b

Fino 7 2,500 2,500 2,200-2,700 0,940

Espesso 14 2,421 2,550 1,500-3,450

26c

Fino 7 3,057 3,200 2,300-4,100 0,794

Espesso 14 3,278 3,050 2,450-4,925

26d

Fino 7 5,571 4,800 3,900-8,100 0,940

Espesso 14 5,278 4,800 3,950-6,300

Q: Quartil

Sabendo que a espessura palatina independe do biótipo, como observado nas análises

anteriores, a avaliação de cada dente separadamente foi realizada para verificar a localização

(a, b, c e d) com maior espessura da mucosa palatina, sendo verificado que quanto mais distante

da margem gengival maior a espessura palatina para todos os dentes (Tabelas 17, 18, 19, 20,

21, 22, 23 e 24).

Tabela 17. Comparação da espessura palatina no dente 13.


13a 2,296 1,100 3,200 1,850 2,300 2,800

<0,0001* 13b 3,220 2,100 4,800 2,700 3,300 3,650

13c 3,706 2,500 7,200 3,150 3,500 4,100

13d 3,924 2,600 6,300 3,250 3,800 4,400

*axb: p<0,0001; bxc: p=0,001 e cxd: p=0,020



14a 2,215 1,600 3,600 1,775 2,100 2,525

<0,0001* 14b 3,250 2,600 4,800 2,800 3,150 3,600

14c 3,900 2,700 6,300 3,275 3,600 4,450

14d 4,465 2,900 6,500 3,800 4,400 4,775

*axb: p<0,0001; bxc: p<0,0001 e cxd: p=0,001




15a 2,4826 1,70 3,50 2,2000 2,4000 2,9000

<0,0001* 15b 3,2174 2,10 5,80 2,8000 3,2000 3,6000

15c 4,1174 2,50 6,30 3,7000 4,0000 4,6000

15d 4,6609 2,60 6,90 4,3000 4,5000 5,2000

*axb: p<0,0001; bxc: p<0,0001 e cxd: p=0,001



16a 2,4087 1,40 3,70 1,9000 2,4000 2,8000

<0,0001* 16b 2,4870 ,90 5,60 1,7000 2,4000 3,0000

16c 3,4913 1,20 6,30 2,6000 3,3000 4,1000

16d 5,0130 2,20 9,70 3,9000 4,7000 6,3000

*axb: p=0,709; bxc: p<0,0001 e cxd: p<0,0001



23a 2,2808 1,30 3,40 1,9000 2,2500 2,6500

<0,0001* 23b 3,3962 2,40 5,20 3,0000 3,3000 3,7000

23c 3,7538 2,40 5,40 3,2000 3,6000 4,4000

23d 3,6231 2,10 5,70 3,0750 3,7000 4,3000

*axb: p<0,0001; bxc: p=0,017 e cxd: p=0,447



24a 2,4963 1,50 4,10 2,1000 2,4000 2,9000

<0,0001* 24b 3,4185 2,30 5,90 2,8000 3,3000 3,8000

24c 4,2630 2,70 8,80 3,7000 3,9000 4,6000

24d 4,8185 3,10 10,90 4,0000 4,4000 5,0000

*axb: p<0,0001; bxc: p<0,0001 e cxd: p=0,001




25a 2,4045 1,50 3,50 2,0750 2,3500 2,7250

<0,0001* 25b 3,3318 1,70 4,70 3,0000 3,3000 3,9000

25c 4,2864 2,70 6,00 3,6250 4,4000 4,8000

25d 4,7500 2,40 7,30 4,2500 4,5500 5,2750

*axb: p<0,0001; bxc: p<0,0001 e cxd: p=0,011



26a 2,4048 1,00 3,80 1,9000 2,4000 2,9500

<0,0001* 26b 2,4476 ,40 3,80 2,0500 2,5000 3,1000

26c 3,2048 ,40 5,50 2,4000 3,2000 4,3500

26d 5,3762 2,70 10,30 4,0000 4,8000 6,4000

*axb: p=0,763; bxc: p=0,004 e cxd: p<0,0001

Quando comparado em qual dente teria maior espessura palatina, na localização “a” não

foi observado diferença estatisticamente significativa (13aX14aX15aX16a: p=0,196 e

23aX24aX25aX26a: p=0,284). Na localização “b” foi observado diferença significativa

(13bX14bX15bX16b: p=0,003 e 23bX24bX25bX26b: p=0,001) nos dentes 16 (16bX13b:

p=0,003; 16bX14b: p=0,005 e 16bX15b: p=0,004) e 26 (26bX23b: p=0,001; 26bX24b: p=0,001

e 26bX25b: p<0,0001), que tiveram uma espessura menor que os demais. Para todos os outros

dentes, nesta localização, não foi observado diferença estatisticamente significativa (p>0,05).

Para localização “c” também foi observado diferença estatisticamente significativa

(13cX14cX15cX16: p=0,023 e 23cX24cX25cX26c: p=0,004) no dente 16 (16cX15c: p=0,015),

23 (23cX24c: p=0,034 e 23cX25c: p=0,020) e 26 (26cX24c: p=0,004 e 26cX25c: p=0,005),

que tiveram uma menor espessura que os demais. Para todos os outros dentes, nesta localização,

não foram observadas diferenças estatísticas significativas (p>0,05).

Avaliando a localização “d” foi observada diferença estatística significativa

(13dX14dX15dX16d: p=0,006 e 23dX24dX25dX26d: p<0,0001) nos dentes 13 (13dX14d:

p=0,001; 13dX15d: p=0,003 e 13dX16d: p=0,027) e 23 (23dX24d: p<0,0001; 23dX25d:

p<0,0001 e 23dX26d: p=0,002), que tiveram uma menor espessura que os demais. Em Todas


as outras comparações dois a dois não foram observadas diferenças estatísticas significativas

(p>0,05).

6 DISCUSSÃO

Os biótipos periodontais têm sido amplamente estudados na literatura (MÜLLER et al.,

1997; MÜLLER et al., 2000; DE ROUCK et al., 2009; ESFAHROOD et al., 2013;

NIKIFORIDOU et al., 2015). No último Workshop Mundial das Doenças e Condições

Periodontais e Peri-implantares, realizado pela Academia Americana de Periodontologia e pela

Federação Europeia de Periodontologia, o termo biótipo periodontal foi substituído por

fenótipo periodontal (CATON et al., 2018), utilizado desde 1997 por Müller et al. Embora as

duas maiores entidades da periodontia tenham feito essa proposta, percebe-se que mesmo as

publicações científicas mais recentes ainda adotam a denominação anterior(KLOUKOS et al.,

2018; LO RUSSO et al., 2018; SALA et al., 2018).

Diversas técnicas são relatadas na literatura para avaliar a espessura dos tecidos

periodontais e da mucosa palatina (DE ROUCK et al., 2009; FU et al, 2010; MANJUNATH et

al, 2015; SLAK et al, 2015; KIM et al, 2016). Inconvenientes como alto custo, indisponibilidade

dos equipamentos, avaliação subjetiva e desconforto para o paciente são aspectos que limitam

a utilização da maior parte dessas técnicas (FU et al., 2010; ABRAHAM et al., 2014; FROST

et al., 2015; MAJUNATH et al., 2015). Este estudo, por sua vez, optou por utilizar a TCFC

pois, nos últimos anos, esta modalidade de imagem tem se destacado em função da sua acurácia,

disponibilidade de equipamentos e baixos custo e dose de radiação quando comparada à

tomografia Multislice (NIKIFORIDOU et al., 2015).

A avaliação da espessura da mucosa palatina em comparação a variáveis como idade e

gênero é bastante discutida na literatura. Parece haver um entendimento no sentido de que tanto

as mulheres quanto indivíduos mais jovens, apresentam média de espessura significativamente

menor quando comparados a homens e pacientes com idade mais avançada (MÜLLER et al.,

2000; RAMESH et al., 2014; YLMAZ et al., 2015). Em função disso, este trabalho não incluiu

essas variáveis em sua metodologia.

Os trabalhos também costumam incluir em sua metodologia a avaliação da área do

segundo molar (MÜLLER et al., 2000; VU et al., 2012; RAMESH et al., 2014). Embora Song


et al. (2008) tenham demonstrado que há um aumento na espessura da mucosa palatina nessa

localização, é possível que a proximidade da fina mucosa à altura do primeiro molar impeça a

coleta de enxerto com comprimento adequado. Outra ressalva diz respeito à localização do

forame palatino maior. Klosek & Rungruang (2009) avaliaram a anatomia de sua estrutura e

observaram que em 71,4% dos homens, este acidente anatômico localiza-se na porção palatina

do segundo molar ou entre este e o terceiro molar. Nas mulheres, um percentual de 65%

apresentou o referido forame localizado na porção palatina do segundo molar. Em 2011, Fu et

al. relataram que em 66% dos casos, este acidente anatômico localiza-se entre o segundo e

terceiro molares superiores. Tais achados são de suma importância no planejamento cirúrgico

para evitar hemorragias indesejáveis nos procedimentos de coleta de enxertos. Este estudo

considerou mais coerente não incluir a região do segundo molar para que não houvesse a

possibilidade de que os resultados fossem de encontro à contraindicação anatômica da referida

localização.

O principal objetivo deste trabalho foi avaliar a espessura da mucosa palatina de

indivíduos com biótipos fino e espesso. Os resultados mostraram que não houve diferença

estatística quando comparados estes dois grupos (p> 0,05). Em 2000, Müller et al. utilizaram

uma análise de Cluster para categorizar os biótipos e para agrupar os indivíduos incluídos em

seu estudo. Estes autores utilizaram ultrassom para avaliar as espessuras da gengiva e da

mucosa palatina e concluíram que a espessura da mucosa palatina estava relacionada ao Cluster

no qual nos pacientes eram agrupados. A literatura relata que, no caso do ultrassom, é difícil

que o operador mantenha a padronização da direcionalidade do transdutor, o que limitaria a

reprodutibilidade das medidas (FU et al., 2010). Tais inconvenientes, podem ter concorrido para

que os resultados apresentados sejam diferentes daqueles encontrados no presente estudo.

Em 2009, De Rouck et al. avaliaram os biótipos periodontais de 100 pacientes com base

nas características encontradas nos incisivos centrais. Os autores justificaram a escolha desses

dentes por acreditarem que as características fossem mais explícitas nesses dentes e por serem

facilmente encontradas nas outras partes da dentição. Embora boa parte da literatura utilize

apenas os incisivos centrais ou os dentes anteriores (KAN et al., 2010; COOK et al., 2011;

STEIN et al., 2013), Kolte et al. (2016) ressaltam que existe grande variação inter e

intraindividual no que diz respeito a altura e espessura da gengiva. Assim, este trabalho optou

por fazer a categorização de duas formas: inicialmente, todos os dentes dos indivíduos foram

categorizados com base no biótipo avaliado nos incisivos centrais. Em um segundo momento,

cada dente foi avaliado isoladamente. A categorização realizada utilizou os mesmos parâmetros


propostos por Amid et al., em 2017.

As espessuras da mucosa palatina dos indivíduos com biótipo fino não mostraram

diferença estatística quando comparadas àquelas dos indivíduos com biótipo espesso, quando

categorizados com base no biótipo encontrado nos incisivos centrais. Quando cada dente foi

categorizado individualmente, observou-se diferença estatística nos dentes 13 e 15, nas

localizações “c” (p= 0,028) e “b” (p= 0,048), respectivamente. Nesses dentes, a mucosa palatina

apresentou-se mais espessa no biótipo fino. Já nos dentes 23 e 25, as localizações “d” (p= 0,032)

e “a” (p= 0,034), respectivamente, mostraram maior espessura no biótipo espesso. Por se

tratarem dos mesmos grupos dentários (canino e segundo pré-molar) diferenciando-se apenas

em lados direito e esquerdo, pela diferença ter sido observada em localizações isoladas e, ainda,

pelo valor de p não ter sido tão expressivo, o significado clínico deste achado é questionável.

O presente trabalho comparou também a espessura da mucosa em cada dente avaliada

em diferentes níveis. As medidas foram realizadas à 3mm, 6mm, 9mm e 12mm a partir da

margem gengival. Os resultados encontrados suportam os dados relatados em outros trabalhos

(BARRIVIERA et al., 2009; YLMAZ et al., 2015) demonstrando que há um incremento em

espessura quando se distancia da margem gengival em direção apical. Os resultados mostraram

que a espessura da mucosa é maior quanto mais distante da margem gengival.

Embora as medições realizadas à 12mm da margem gengival apontem ser esta a posição

mais adequada à realização da coleta, a localização da artéria palatina maior é um dos fatores

que podem limitar as dimensões máximas do enxerto. Para Monnet-Corti et al. (2006), esta

estrutura localiza-se na interseção das paredes vertical e horizontal do palato e o risco de lesá-

la durante os procedimentos de enxertia está relacionado ao tamanho e anatomia do palato. Em

seu estudo, em 93% dos casos foi seguro coletar enxertos com até 8mm de altura na região de

pré-molares. Cho et al. (2013) relataram que a média da distância da crista óssea alveolar à

artéria palatina maior foi de 7,76mm, 9,21mm, 10,93mm e 11,28mm, do canino ao primeiro

molar, respectivamente mas avaliaram essas dimensões em peças histológicas colhidas de

cadáveres. Em contrapartida, Ylmaz & Ayali (2015) fizeram essa avaliação utilizando TCFC e

observaram que a maior distância para a artéria foi encontrada no primeiro molar (14mm) e a

menor, no canino (10,8mm). Independentemente da metodologia utilizada, é importante

ressaltar que apenas a espessura do tecido não é suficiente para eleger o melhor ponto de coleta.

Outra análise deste trabalho foi a comparação das diferentes localizações entre os

dentes. Seja na análise com o biótipo categorizado com base nos incisivos centrais, seja naquela

realizada individualmente, a localização “a” não mostrou diferença estatística em nenhuma


delas. Além disso, os resultados do presente estudo mostram que, especialmente nas

localizações “b” e “c” do primeiro molar, a espessura foi menor que nas demais (p< 0,05). Em

seu trabalho, Song et al. (2008) ressaltam que esse achado se deve à convexidade da raiz

palatina do molar e da proeminência óssea da região. Somente na análise com base no biótipo

dos incisivos centrais, o canino e o segundo pré-molar demonstraram menor espessura, nas

localizações “c” e “b”, respectivamente. A localização “d” nos caninos também se mostrou

mais delgada que nos outros dentes em todas as comparações. Assim, os dados contraindicam

a remoção de enxerto na porção do primeiro molar, uma vez que o sucesso do procedimento,

bem como a cicatrização da área doadora, estaria comprometido pela menor espessura da

mucosa no local.

Por fim, embora o presente estudo tenha destacado as vantagens da utilização da TCFC

na avaliação morfométrica dos tecidos gengivais e da mucosa palatina, é importante destacar

que esta é uma modalidade de exame por imagem e, como tal, deve servir como meio auxiliar

de diagnóstico. Portanto, faz-se necessária a realização de estudos que avaliem e/ou comparem

sua utilização aliada à métodos clínicos de diagnóstico e avaliação periodontal e peri-implantar.


7 CONCLUSÃO

Dentro dos parâmetros utilizados e com base nos resultados obtidos pode-se concluir

que:

a) A mucosa palatina não mostrou relação com o tipo de biótipo do paciente,

independentemente de ser avaliado nos incisivos centrais ou em cada dente

isoladamente;

b) Em cada dente, a espessura da mucosa palatina é maior quanto mais distante da margem

gengival;

c) Entre os dentes, as localizações “b” e “c”, no primeiro molar, e a localização “d”, no

canino, mostraram menor espessura da mucosa palatina que os demais.


REFERÊNCIAS

1. SEIBERT, Jay; LINDHE, Jan. Esthetics and periodontal therapy. In: Lindhe J.

Textbook of Clinical Periodontology. 2 ed. Copenhagen: Munksgaard, 1989. P. 477-514.

2. FROST, Natalie A; MEALEY, Brian L; JONES, Archie A; Huynh-Ba, Guy. Periodontal

Biotype: gingival thickness as it relates to probe visibility and buccal plate thickness. J

Periodontol, v. 86, n. 10, p. 1141-1149, 2015.

3. MÜLLER, Hans-Peter; EGER, Thomas. Gingival phenotypes in Young male adults. J

Clin Periodontol, v. 24, n. 1, p. 65-71, 1997.

4. FU, Jia-Hui; YEH, Chu-Yuan; CHAN, Hsun-Liang; TATARAKIS, Nikolaos; LEONG,

Daylene J. M.; WANG, Hom-Lay. Tissue Biotype and its relation to the underlying bone

morphology. J Periodontol, v. 81, n.4, p. 569-574, 2010.

5. ZWEERS, Jeroen; THOMAS, Renske Z.; SLOT, Dagmar E.; WEISGOLD, Arnold S.;

VAN DER WEIJDEN, Fridus G. A. Characteristics of periodontal biotype, its dimensions,

associations and prevalence: A systematic review. J Clin Periodontol, v. 41, n. 10, p. 958-971,

2014.

6. NIKIFORIDOU, Maria; TSALIKIS, Lazaros; ANGELOPOULOS, Christos;

MENEXES, Goergios; VOUROS, Ioannis; KONSTANTINIDES, Antonios. Classification of

periodontal biotypes with the use of CBCT. A cross-sectional study. Clin Oral Invest, v. 20,

n. 8, p. 2061-2071, 2016.

7. ABRAHAM, Seba; DEEPAK, KT; AMBILI, R; PREEJA, C; ARCHANA, V. Ginvival

Biotype and its clinical significance. Saudi J Dent Res, v. 5, n. 1, p. 3-7, 2014.

8. OCHSENBEIN, C; ROSS, S. A reevaluation of osseous surgery. Dent Clin North Am,

v. 13, p. 87-102, 1969.

9. AMID, Reza; MIRAKHORI, Mahdieh; SAFI, Yaser; KADKHODAZADEH, Mahdi,

NAMDARI, Mahshid. Assesment of gingival biotyope and facial hard/soft tissue dimensions

in the maxilar anterior teeth region using cone beam computed tomography. Arch Oral Biol,

v. 79, p. 1-6, 2017.

10. REINO, Danilo Maeda; NOVAES JR, Arthur Belém; GRISI, Márcio Fernando de

Moraes; MAIA, Luciana Prado; De Souza, Sérgio Luis Scombatti. Palatal harvesting technique

modification for better control of the connective tissue graft dimensios. Braz Dent J, v. 24, p.

565-568, 2013.


11. YILMAZ, Hasan Guney; BOKE, Fatma; AYALI, Aysa. Cone-beam computed

tomography evaluation of the soft tissue thickness and greater palatine foramen location in the

palate. J Clin Periodontol, v. 42, n. 5, p. 458-461, 2015.

12. MÜLLER, Hans-Peter; HEINECKE, Achim; SCHALLER, Nils; EGER, Thomas.

Masticatory Mucosa in subjects with diferente periodontal phenotypes. J Clin Periodontol, v.

27, n. 9, p. 621-626, 2000.

13. DE ROUCK, Tim; EGHBALI, Rouhollah; COLLYS, Kristiaan; DE BRUYN, Hugo;

COSYN, Jan. The gingival biotype revisited: transparency of the periodontal probe through the

gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingiva. J Clin Periodontol, v. 36,

n. 5, p. 428-433, 2009.

14. SHIVA MANJUNATH, R.G., RANA, Anju; SARKAR, Arijit. Gingival biotype

assessment in a healthy periodontium: transgingival probing method. J Clin Diagnostic Res,

v.9, n. 5, p. 66-69, 2015.

15. SLAK, Bartosz; DAABOUS, Andrew; BEDNARZ, Wojciech; STRUMBAN, Emil;

MAEV, Roman Gr. Assessment of gingival thickness using an ultrasonic dental system

prototype: a comparison to traditional methods. Ann Anat, v. 199, p. 98-103, 2015.

16. SONG, Ji-Eun; UM, Yoo-Jung; KIM, Chang-Sung; CHOI, Seong-Ho; CHO, Kyoo-

Sung; KIM, Chong-Kwam; CHAI, Jung-Kiu; JUNG, Ui-Won. Thickness of posterior palatal

masticatory mucosa: the use of computerized tomography. J Periodontol, v.79, n. 3, p. 406-

412, 2008.

17. BARRIVIERA, Maurício; DUARTE, Wagner Rodrigues; JANUÁRIO, Alessandro

Lourenço; FABER, Jorge; BEZERRA, Ana Cristina Barreto. A new method to assess and

measure palatal masticatory mucosa by cone-beam computerized tomography. J Clin

Periodontol, v. 36, n. 7, p. 564-568, 2009.

18. CAO, JIE; HU, Wen-Jie, ZHANG, Hao; LIU Deng-Gao; LE, Di; YANG, Gang;

CHUNG, Kwok-Hung. A novel technique for measurement of dentogingival tissue by cone

beam computed tomography. ORAL SURG ORAL MED ORAL PATHOL ORAL

RADIOL, v. 119, n. 2, p. 82-87, 2015.

19. JANUÁRIO, Alessandro Lourenço; BARRIVIERA, Maurício; Duarte, Wagner

Rodrigues. Soft tissue cone-beam computed tomography: A novel method for the measurement

of gingival tissue and the dimensions of the dentogingival unit. J Esthet Restor Dent, v. 20, n.

6, p. 366-373, 2008.


20. KIM, Yun-JEong; PARK, Ji-Man; KIM, Sungtae; KOO, Ki-Tae; SEOL, Yang-Jo; LEE,

Yong-Mo; RHYU, In-Chul; KU, Young. New method of assessing the relatioship between

buccal boné thickness and gingival thickness. J Periodontal Implant Sci, v. 46, n. 6, p. 372-

381, 2016.

21. MÜLLER, Hans-Peter; SCHALLER, Nils; EGER, Thomas; HEINECKE, Achim.

Thickness of masticatory mucosa. J Clin Periodontol, v. 27, p. 431-436, 2000.

22. MONNET-CORTI, Virginie; SANTINI, Alain; GLISE, Jean-Marc; FOUQUE-

DERUELLE, Caroline; DILLIER, François-Laurent; LIÉBART, Marie-Françoise;

BOGTHETTI, Alain. Connective tissue graft for gingival recession treatment: assessment of

the maximum graft dimensions at the palatal vault as a donor site. J Periodontol, v. 77, n. 5, p.

899-902, 2006.

23. RAMESH, K. S. V.; SWETHA, P.; KRISHNAN, V.; MYTHILI, R.; ALLA, R. K.;

MANIKANDAN D. Assessment of thickness of palatal masticatory mucosa and maximum

graft dimensions at palatal vault associated with age and gender - A clinical study. J Clin

Diagnostic Res, v. 8, n. 5, p. 9–13, 2014.

24. YAMAN, Duygu; AKSU, Seden; DISCI, Rian; DEMIREL, Korkud. Thickness of

palatal masticatory mucosa and its relationship with diferente parameters in turkish subjects.

Int J Med Sci, v.11, n. 10, p. 1009-1014, 2014.

25. THOMA, Daniel; BORVORNWUT, Buranawat; HÄMMERLE, Christoph; HELD,

Ulrike; JUNG, Ronald. Efficacy of soft tissue augmentation around dental implants and in

partialy edentulous areas: a systematic review. J Clin Periodontol, v. 41, n. 15, p.77-91, 2014.

26. YADAV, Anisha; KULLOLI, Anita; SHETTY, Sharath; LIGADE, Shruti;

MARTANDE, Santosh; GHOLKAR, Meenakshi. Sub-epithelial connective tissue graft for the

management of Miller´s class I and class II isolated gingival recession defect.: a systematic

review of the factors influencing the outcome. J Invest Clin Dent. v. 9, n. 3, p. 123-125, 2018.

27. BHATAVADEKAR, N. B.; GHARPURE, A. S. Controlled Palatal Harvest Technique

for harvesting a palatal subepithelial connective tissue graft. Compend Contin Educ Dent. v.

39, n. 2, p. 9-12, 2018.

28. SHAO, Yunmin; YIN, Lanlan; GU, Jianyu; WANG, Dongmiao; LU, Wei; SUN, Ying.

Assessment of periodontal biotype in a young chinese population using different measurement

methods. Sci Rep, v. 8, p. 1-8, 2018.

29. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria Nº453, de 01 de 01 de junho de 1998.Aprova o

regulamento técnico que estabelece as diretrizes básicas de proteção radiológica em


radiodiagnóstico médico e odontológico, dispõe sobre o uso dos raios-x diagnósticos em todo

território nacional e dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa do

Brasil. Brasília, DF, 02 jun. 1998. Seção 1, p. 101.

30. ESFAHROOD, Zeinab Rezaei; KADKHODAZADEH, Mahdi; ARDAKANI,

Mohammad Reza Talebi. Gingival biotype: a review. Gen Dent, v. 61, n. 4, p. 14-17, 2013.

31. CATON, Jack; ARMITAGE, Gary; BERGLUNDH, Tord; CHAPPLE, Iain; JEPSEN,

Soren; KORNMAN; Kenneth; MEALEY, Brian; PAPAPANOU, Panos; SANZ, Mariano;

TONETTI, Maurizio. A new classification scheme for periodontal and peri-implant diseases

and conditions – Introduction and key changes from the 1999 classification. J Clin

Periodontol, v. 45, n. 20, p. 1-8, 2018.

32. KLOUKOS, Dimitrios; KOUKOS, Georgios; DOULIS, Ioannis; SCULEAN, Anton;

STAVROPOULOS, Andreas; KATSAROS, Christos. Gingival thickness assessment at the

mandibular incisors with four methods. A cross-sectional study. J Periodontol, v. 89, n. 11, p.

1300-1309, 2018.

33. LO RUSSO, Lucio; ZHURAKIVSKA, Khrystyna; MONTARULI, Graziano;

SALAMINI, Angelo; GALLO, Crescenzio; TROIANO, Giuseppe; CIAVARELLA,

Domenico. Effects of crown movement on periodontal biotype: a digital analysis. Odontology,

v. 106, n. 4, p. 414-421, 2018.

34. SALA, Leticia; ALONSO-PÉREZ, Raquel; AGUSTIN-PANADERO, Ruben;

FERREIROA, Alberto; ALBORNOZ, Ana Carrilho. Comparative in vitro study of two

methods for gingival biotype assessment. J Clin Exp Dent, v. 10, n. 9, p. 858-863, 2018.

35. COOK, Ryan; MEALEY, Brian; VERRETT, Ronald; MILLS, Michael; NOUJEIM,

Marcel; LASHO, David; CRONIN, Robert. Relationship between clinical periodontal biotype

and labial plate thickness: an in vivo study. Int J Periodontics Restorative Dent, v. 31, n. 4,

p. 344-354, 2011.

36. LIU, F.; PELEKOS, G.; JIN, Lijian. The gingival biotype in a cohort of chinese subjects

with and without history of periodontal disease. J Periodontal Res, v. 52, n. 6, p. 1004–1010,

2017.

37. KLOSEK, Sebastian Krystian; RUNGRUANG, Thanaporn. Anatomical study of the

greater palatine artery and related structures of the palatal vault: considerations for palate as the

subepithelial connective tissue graft donor site. Surg Radiol Anat, v. 31, p. 245-250, 2009.


38. FU, Jia-Hui; HASSO, Dawlat; YEH, Chu-Yuan; LEONG, Daylene; CHAN, Hsun-

Liang; WANG, Hom-Lay. The accuracy of identifying the greater palatine neurovascular

bundle: a cadaver study. J Periodontol, v. 82, n. 7, p. 1000-1006, 2011.

39. KAN, Joseph; MORIMOTO, Taichiro; RUNGCHARASSAENG, Kitichai; ROE,

Philip; SMITH, Dennis. Gingival biotype: visual versus direct measurement. Int J

Periodontics Restorative Dent, v. 30, n. 3, 237-243, 2010.

40. STEIN, Jamal; LINTEL-HÖPING, Nils; HAMMÄCHER, Christian; KASAJ, Adrian;

TAMM, Miriam; HANISCH, Oliver. The gingival biotype: measurement of soft and hard tissue

dimensions – a radiographic morphometric study. J Clin Periodontol, v. 40, p. 1132-1139,

2013.

41. KOLTE, Rajashri; KOLTE, Abhay; MAHAJAN, Aaditi. Assessment of gingival

thickness with regards to age, gender and arch location. J Ind Soc Periodontol, v. 18, n 4, p.

478-481, 2016.

42. CHO, Kwang-Hee; YU, Sun-Kyoung; LEE, Myoung-Hwa; LEE, Dong-Seol; KIM,

Heung-Joong. Histological assessment of the palatal mucosa and greater palatine artery with

reference to subepithelial connective tissue grafting. Anat Cell Biol, v. 46, v. 3, p. 171-176,

2013.

43. YLMAZ, Hasan Guney; AYALI, Aysa. Evaluation of the neurovascular bundle position

at the palate with cone beam computed tomography: an observational study. H F Med, v. 11,

n. 39, p. 1-5, 2015.


APÊNDICES


APÊNDICE A – PARECER CONSUBSTANCIADO


APÊNDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO


APÊNDICE C – FICHA DE EXAME CLÍNICO

avaliaÇÃo tomogrÁfica da espessura da mucosa … · avaliação tomográfica da espessura da...

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