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THIAGO FARIAS ROCHA LIMA
AVALIAÇÃO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
DE FEIXE CÔNICO E DA RADIOGRAFIA PERIAPICAL NO
DIAGNÓSTICO DE REABSORÇÕES RADICULARES EM
DENTES TRAUMATIZADOS
EVALUATION OF CONE BEAM COMPUTED
TOMOGRAPHY AND PERIAPICAL RADIOGRAPHY IN
THE DIAGNOSIS OF ROOT RESORPTION IN
TRAUMATIZED TEETH
Piracicaba
2015
ii
iii
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
THIAGO FARIAS ROCHA LIMA
AVALIAÇÃO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO E
DA RADIOGRAFIA PERIAPICAL NO DIAGNÓSTICO DE REABSORÇÕES
RADICULARES EM DENTES TRAUMATIZADOS
EVALUATION OF CONE BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY AND PERIAPICAL
RADIOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF ROOT RESORPTION IN TRAUMATIZED
TEETH
Orientadora: Adriana de Jesus Soares
Piracicaba
2015
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba
da Universidade Estadual de Campinas como parte dos
requisitos exigidos para obtenção do título de Doutor em
Clínica Odontológica, na Àrea de Endodontia.
Thesis presents to the Piracicaba Dental School of the
University of Campinas in partial fulfillment of the
requirements for the degree of Doctor in Clinical Dentistry,
in Endodontics area.
Este exemplar corresponde a versão final da tese
defendida por Thiago Farias Rocha Lima e orientada
pela Profa. Dra. Adriana de Jesus Soares.
_________________________
Assinatura da orientadora
iv
Fica catalográfica
Universidade Estadual de Campinas Biblioteca
da Faculdade de Odontologia de Piracicaba
Marilene Girello - CRB 8/6159
Lima, Thiago Farias Rocha, 1985-
L628a Avaliação da tomografia computadorizada de feixe cônico e da
radiografia periapical no diagnóstico de reabsorções radiculares em
dentes traumatizados / Thiago Farias Rocha Lima. – Piracicaba, SP :
[s.n.], 2015.
Orientador: Adriana de Jesus Soares.
Tese (doutorado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de
Odontologia de Piracicaba.
1. Endodontia. 2. Reabsorção da raiz (dentes). 3. Tomografia
computadorizada de feixe cônico. I. Soares, Adriana de Jesus,1970-. II.
Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de
Piracicaba. III. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Evaluation of cone beam computed tomography and
periapical radiography in the diagnosis of root resorption in traumatized teeth
Palavras-chave em inglês:
Endodontics
Root resorption
Cone-beam computed tomography
Área de concentração: Endodontia
Titulação: Doutor em Clínica
Odontológica Banca examinadora:
Adriana de Jesus Soares [Orientador]
Juan Ramon Salazar
Silva Ericka Tavares
Pinheiro Alexandre
Augusto Zaia
Francisco Haiter Neto
Data de defesa: 02-02-2015
Programa de Pós-Graduação: Clínica Odontológica
v
vi
vii
RESUMO
O presente trabalho teve como objetivos: avaliar a acurácia da Tomografia Computadorizada
de Feixe Cônico e de radiografias periapicais digitais no diagnóstico de reabsorções
radiculares em dentes traumatizados e verificar a influência da presença do material
obturador na detecção dessas lesões (capítulo 1); relatar dois casos clínicos de reabsorções
radiculares cujo diagnóstico foi realizado por meio da Tomografia Computadorizada de
Feixe Cônico (capítulo 2). No capítulo 1, a amostra desta pesquisa foi constituída por
radiografias e tomografias de pacientes com reabsorções radiculares e histórico de trauma
dental, coletadas do banco de dados de uma clínica radiológica. Vinte oito dentes com
reabsorções inflamatórias externas (14 com tratamento endodôntico e 14 sem tratamento
endodôntico), 8 dentes com reabsorções inflamatórias internas e 4 dentes com reabsorção por
substituição foram incluídos. Vinte casos sem reabsorção foram selecionados para o grupo
controle. A análise das imagens foi realizada por 2 endodontistas e 2 radiologistas,
previamente calibrados. Os resultados revelaram que a sensibilidade, especificidade e
acurácia da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico foi superior às radiografias
periapicais para o diagnóstico de reabsorções inflamatórias externas e internas (p<0.05 /
Teste t). Para reabsorção por substituição, não houve diferença entre os métodos avaliados
(p>0.05 / Teste t). Nos dentes tratados endodonticamente, a tomografia também apresentou
resultados estatisticamente superiores para o diagnóstico das reabsorções inflamatórias
externas (p=0.0138 / Teste t). No capítulo 2, dois casos clínicos de reabsorções radiculares
(1 de reabsorção cervical externa e 1 de reabsorção inflamatória interna) foram descritos. A
abordagem terapêutica adotada durante o diagnóstico e tratamento foi minuciosamente
detalhada. O tratamento da reabsorção cervical externa foi multidisciplinar e envolveu a
endodontia e periodontia. No caso com reabsorção interna, apenas o tratamento endodôntico
foi necessário. Após o período de proservação, ambos os casos apresentaram-se sem
sintomatologia e o sucesso clínico foi verificado. Concluiu-se que a Tomografia
Computadorizada de Feixe Cônico foi superior às radiografias periapicais em relação ao
diagnóstico de reabsorções inflamatórias (capítulo 1) e apresenta-se como um importante
viii
recurso de diagnóstico auxiliar para a detecção, localização e planejamento do tratamento
clínico das reabsorções radiculares (capítulo 2).
Palavras-chave: Endodontia. Tomografia computadorizada de feixe cônico. Reabsorção
radicular.
ix
ABSTRACT
The aims of this study were: to evaluate the accuracy of cone beam computed tomography
(CBCT) and digital periapical radiography in diagnosing root resorption following dental
trauma and to verify the influence of filling material in detecting these lesions. (Chapter 1);
describe two cases reports of root resorptions diagnosed by CBCT (Chapter 2). In chapter
1, periapical radiographs and CBCT images of patients with root resorption and a history of
dental trauma from the database of a private radiology clinic were retrospectively reviewed.
The sample comprised 28 teeth with external inflammatory resorption (14 with and 14
without endodontic treatment), 8 teeth with internal inflammatory resorption, 4 teeth with
replacement resorption and 20 normal teeth as the control group. Images were analyzed by
two radiologists and two endodontists who were previously calibrated. The results showed
that the sensitivity, specificity and accuracy of CBCT in diagnosing internal and external
inflammatory resorption was significantly higher than for radiography (p < 0.05 / t test). For
replacement resorption, no statistical difference was noted (p > 0.05 / t test). In
endodontically treated teeth, CBCT was also statistically superior in diagnosing external
inflammatory resorption (p = 0.0138 / t test). In chapter 2, two cases reports of root
resorptions (cervical external resorption and internal inflammatory resorption) were
described. The therapeutic approach adopted for the diagnosis and treatment was detailed.
Treatment of cervical external resorption involved endodontics and periodontics.In casewith
inflammatory internal resorption, only endodontic treatment wasnecessary.After the
observation period, both cases were presented without symptoms and clinical success was
confirmed. Based on these findings, it was concluded that CBCT was superior to periapical
radiography in diagnosing inflammatory root resorption following dental trauma, with or
without endodontic treatment (Chapter 1) and presents itself as an important resource of as
an auxiliary diagnosis for the detection, location and planning of the clinical treatment of root
resorption (Chapter 2).
Key words: Endodontics. Cone beam computed tomography. Root resorption.
x
xi
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA XIII
AGRADECIMENTOS XV
INTRODUÇÃO
1
CAPÍTULO 1 - EVALUATION OF CONE BEAM COMPUTED
TOMOGRAPHY AND DIGITAL PERIAPICAL RADIOGRAPHY IN
THE DIAGNOSIS OF ROOT RESORPTION IN TRAUMATIZED
TEETH
4
CAPÍTULO 2 - DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ROOT
RESORPTION IN TRAUMATIZED TEETH USING CONE BEAM
COMPUTED TOMOGRAPHY: REPORT OF TWO CASES 23
CONSIDERAÇÕES GERAIS 41
JUSTIFICATIVA DA PESQUISA 41
CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS SOBRE AS REABSORÇÕES
RADICULARES
42
APLICAÇÕES DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE
FEIXE CÔNICO NA ENDODONTIA 48
CONCLUSÃO 54
REFERÊNCIAS 55
APÊNDICE 65
ANEXO 66
xii
xiii
DEDICATÓRIA
Ao meu pai, Gilberto Rocha Lima, que sempre foi meu grande incentivador.
Dedico esta tese ao senhor, que sempre me aconselhou e nunca mediu esforços para me
ajudar. Agradeço pelo amor incondicional, amizade e companheirismo. Você é o meu
exemplo de pai, marido e filho! Te amo muito!
À minha mãe, Maria Julita Farias Lima, por todo amor e carinho. Agradeço
por ter me ensinado o valor do estudo desde a minha infância, a lutar pelos meus objetivos e
nunca desistir. Você é um exemplo de dedicação e esforço! Te amo demais!
À minha esposa, Rafaela Ávila, pela linda família que estamos construindo.
Obrigado pelo amor, paciência, compreensão e por meu ajudar a alcançar meus objetivos.
Essa vitória também é sua! Te amo para sempre!
xiv
xv
AGRADECIMENTOS
A Deus...
Pelos meus pais, minha esposa e por cada dia me conceder uma experiência nova
em sua presença. A conclusão desta tese é fruto de orações respondidas. Obrigado pela
direção nos momentos de incerteza, por sempre guiar meus passos e perdoar minhas falhas.
Louvo a Deus porque seus planos tem se cumprido na minha vida! Ebénezer: até aqui nos
ajudou o Senhor!
À minha orientadora Adriana de Jesus Soares...
Por ter me aceitado como aluno de mestrado e doutorado nesta instituição e por
ter idealizado e me orientado neste trabalho. Agradeço por cada momento vivido na pós-
graduação, pelos ensinamentos, correções e por ter sido minha mentora na carreira docente.
Cada conquista profissional minha, será sua também! Onde eu estiver, sempre lembrarei que
a primeira pessoa a estender sua mão e acreditar que eu pudesse me tornar um professor foi
a senhora, que tornou-se minha mãe científica. Meu desejo é que possamos cultivar essa
parceria e amizade por muitos anos! Tenho um carinho enorme pela senhora! Obrigado por
tudo, professora!
Aos colegas da pós-graduação...
Aos queridos, Juliana Nagata, Tiago Rosa, Fernanda Lins, Tereza Pedroza e
Thaís Mageste que se tornaram grandes amigos durante esse período de pós-graduação.
xvi
Aprendi e me desenvolvi como docente observando a dedicação e competência de cada um
de vocês. Essa amizade e parceria quero levar para sempre!
Às amigas do Serviço de Traumatismos Dentários da Faculdade de Odontologia
de Piracicaba, Andrea Cardoso Pereira e Ana Carolina Correa Laurindo de Cerqueira
Neto, que sempre me ajudaram em tudo que precisei. Obrigado pelo companheirismo durante
esses anos e pela boa convivência que tivemos.
Ao amigo Thiago Gamba, que me ajudou a conduzir este trabalho e auxiliou na
execução da análise estatística. Obrigado pela disponibilidade e por esclarecer todas as
minhas dúvidas.
Aos demais amigos do laboratório de Endodontia da FOP/UNICAMP, Cimara
Barroso, Felipe Anacleto, Marlos Ribeiro, Aline Cristine Gomes, Ana Pimentel, Claudia
Suzuki, Carlos Augusto Pantoja, Emmanuel Nogueira, Maria Raquel Monteiro, Erica Clavijo,
Ariane Marinho, Daniela Miyagaki, Carolina Santos, Letícia Nobrega, Daniel Herrera e Maíra
do Prado pelo convívio durante esse período.
Aos mestres...
Ao professor Francisco José de Souza Filho, que foi meu orientador durante a
especialização em endodontia, pelos ensinamentos. Seu amor pelo ensino, sua experiência
clínica e humildade servem de exemplo aos que, assim como eu, estão começando na carreira
docente. Muito Obrigado!
Ao professor Alexandre Augusto Zaia, que sempre foi muito prestativo e
atencioso. Obrigado pelos ensinamentos compartilhados. O senhor também é uma referência
profissional para mim!
Aos professores Caio Cezar Randi Ferraz, Débora Queiroz de Freitas e
Fernanda Signoretti pelo zelo que tiveram em corrigir minha tese e pelas considerações
realizadas no exame de qualificação.
xvii
Aos demais professores da área de endodontia da FOP-UNICAMP, José Flávio
Affonso de Almeida e Brenda Paula Figueiredo de Almeida Gomes por todo
conhecimento adquirido.
Á Faculdade de Odontologia de Piracicaba...
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade de Campinas,
na pessoa de seu diretor, Prof. Dr. Guilherme Elias Pessanha Henriques.
À Coordenadoria Geral da Pós-Graduação da FOP/UNICAMP, em nome
da Prof. Dra. Cínthia Pereira Machado Tabchoury e da secretária Érica Alessandra Pinho
Sinhoreti, por toda atenção dispensada.
À Coordenadora de Pós-Graduação em Clínica Odontológica da
FOP/UNICAMP, Profa. Dra. Karina Gonzales Silvério Ruiz.
Às funcionárias Ana Cristina Godoy e Helídia Maria, da Área de Endodontia,
pela prontidão em sempre ajudar e solucionar dificuldades.
Às turmas de graduação, por me permitirem exercitar o aprendizado, e, dessa
forma, capacitar ainda mais o meu exercício de cirurgião dentista!
xviii
1
INTRODUÇÃO
As sequelas clínicas e radiográficas de dentes acometidos por lesões traumáticas
têm sido alvo de pesquisas em vários países (Soares et al., 2008; Eyoboglu et al., 2009;
Hecova et al. 2010; Lauridsen et al, 2012). O tipo de trauma e o grau de rizogênese do dente
traumatizado são os principais fatores relacionados ao desenvolvimento de algum tipo de
complicação. Entre as injúrias traumáticas, as luxações e as avulsões são consideradas as
mais severas, pois, nesses tipos de trauma, ocorre o deslocamento do dente no interior do
alvéolo, o que pode provocar o rompimento do feixe vásculo-nervoso e a destruição de
células que revestem a superfície radicular. Nessas situações, a necrose pulpar e reabsorções
radiculares podem ocorrer (Neto et al., 2009; Lauridsen et al. 2012; Consolaro, 2012).
A reabsorção radicular ocorre como resultado da ação de células clásticas na
superfície dentária. Esse processo pode ser fisiológico, como acontece durante a rizólise do
dente decíduo, ou patológico (Liang et al. 2003; Patel et al., 2009; Patel et al., 2010). A
movimentação ortodôntica, os traumatismos dentários e a presença de lesões periapicais são
os principais fatores etiológicos da reabsorção patológica. A literatura apresenta uma
variedade de classificações para as reabsorções radiculares, levando em consideração a
superfície afetada (interna, externa e interna/externa), a fase de evolução do processo (ativa,
paralisada e reparada), a região dentária afetada (coronária, cervical, radicular lateral e
apical); a extensão do comprometimento causado pela lesão (simples e múltipla), a causa do
processo (local, sistêmica e idiopática) e o mecanismo do processo (superficial, por
substituição e inflamatória). O conhecimento dos diferentes tipos de reabsorção e o seu
diagnóstico precoce são fundamentais para a determinação do plano de tratamento (Fuss et
al., 2003; Consolaro, 2012).
Dentre os tipos de reabsorções, as inflamatórias externas e internas são as mais
comumente diagnosticadas. As reabsorções externas podem promover a destruição do
cemento e da dentina no terço cervical, médio e apical da raiz (Estrela et al., 2009; Patel et
al. 2009). As internas provocam a destruição das paredes do canal radicular (Patel et al.,
2
2010; Nilsson et al., 2013). Se nenhuma intervenção for realizada, a progressão dessas lesões
pode ocasionar a perda do elemento dental.
A reabsorção por substituição, frequentemente verificada após intrusões severas
e reimplantes dentários, desenvolve-se quando células clásticas, provenientes do osso
alveolar, começam a atuar sobre a raiz dentária, que começa a ser substituída gradativamente
por tecido ósseo. (Finukani e Kirinons, 2003; Consolaro, 2012; Bastos et al., 2014).
O diagnóstico das reabsorções radiculares está condicionado a um exame clínico
e radiográfico minucioso. Geralmente, as radiografias periapicais são as mais utilizadas para
detecção das reabsorções, entretanto, elas não oferecem uma visão tridimensional da
superfície reabsorvida e não permitem a determinação da verdadeira natureza e extensão da
reabsorção (Andreasen et al. 1987; Goldberg et al., 1998; Patel et al., 2007; Liang et al.,
2011) Além disso, nas superfícies vestibular e lingual, não é possível verificar a ocorrência
dessas lesões (Coton et al., 2007).
A Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico é um método radiográfico que
tem sido utilizado em diversas áreas da Odontologia porque permite a análise tridimensional
de estruturas dentárias, com alto contraste. Segundo a Associação Americana de Endodontia
(2014), essa ferramenta pode ser utilizada para a detecção de reabsorções radiculares. Além
de favorecer o diagnóstico, a imagem tomográfica permite que o examinador identifique a
verdadeira natureza da reabsorção, contribuindo para definição do plano de tratamento. A
localização da reabsorção, sua relação com o canal radicular e a extensão dessa lesão são
fatores que estão relacionados diretamente a restaurabilidade do dente e podem interferir no
prognóstico (Cohenca et al. 2007, Patel et al., 2007; Venskutonis et al., 2014). Entretanto,
deve-se salientar que, quando comparada às radiografias periapicais, a Tomografia
computadorizada de Feixe Cônico apresenta como desvatagem a alta dose de radiação e,
portanto, sua indicação na endodontia deve ser criteriosamente analisada (Venskutonis et al.,
2014).
Várias marcas de tomógrafos estão presentes no mercado. Esses sistemas
diferenciam-se uns dos outros pelo tipo do receptor e funções que cada aparelho oferece.
3
Sabe-se que o tamanho do FOV e do VOXEL interfere na qualidade da imagem obtida (Spin-
Neto et al., 2013; Da Silveira et al., 2014). Tomógrafos que apresentam a opção de voxel de
tamanho reduzido são mais indicados em endodontia, pois a imagem obtida é mais nítida e
permite que o observador visualize detalhes do canal radicular (Kamboroglu e Kursun, 2010).
Contudo, o voxel reduzido apresenta uma desvantagem clínica. Há uma correlação positiva
entre o tamanho do voxel e a dose de radiação, sendo que quanto menor, maior a exposição
(Spin-Neto et al., 2013).
Apesar de favorecer o planejamento terapêutico de complicações endodônticas,
a tomografia computadorizada também apresenta limitações. Nos dentes com tratamento de
canal realizado e com pinos metálicos, a visualização de fraturas radiculares e perfurações
torna-se dificultada (Hassan et al. 2009; Khedmat et al 2012, Haghanifar et al., 2014).
Materiais radiopacos no interior do canal promovem a formação de artefatos que podem
diminuir a habilidade de diagnóstico (Neves et al., 2014).
Considerando que o trauma dental é um problema de saúde pública mundial e
que as reabsorções radiculares configuram como uma das principais complicações pós-
traumáticas, estudos que abordem este tema apresentam grande relevância clínica. O uso da
tomografia computadorizada de feixe cônico na endodontia representou um avanço no que
se refere ao diagnóstico de reabsorções radiculares e permitiu que vários estudos in vitro
fossem realizados. Entretanto, há poucos trabalhos clínicos publicados que comparem a
tomografia e radiografia periapical na detecção de reabsorções radiculares em dentes
acometidos por traumatismos dentários (Estrela et al., 2009; Patel et al., 2009).
Diante do exposto, é objetivo neste estudo verificar, por meio de dois métodos
de avaliação radiográfica - tomografia computadorizada de feixe cônico e radiografias
periapicais digitais - a acurácia no diagnóstico de reabsorções radiculares em dentes
traumatizados e analisar a influência do material obturador na dectecção dessas lesões
4
CAPÍTULO 1 – EVALUATION OF CONE BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY AND
DIGITAL PERIAPICAL RADIOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF ROOT
RESORPTION IN TRAUMATIZED TEETH
*Este artigo está nas normas da revista Dental Traumatology
ABSTRACT
Background/Aim: Cone beam computed tomography (CBCT) is now an important technique
for evaluating endodontic complications such as fractures, perforations, and root resorption.
This study aimed to evaluate the accuracy of CBCT and digital periapical radiography in
diagnosing root resorption after dental trauma and verify the influence of filling material in
detecting these lesions. Materials and Methods: The radiographs and CBCT images of
patients with root resorption and a history of dental trauma from a private radiology clinic
were reviewed retrospectively. The sample comprised 28 teeth with external inflammatory
resorption (14 with and 14 without endodontic treatment), 8 teeth with internal inflammatory
resorption, 4 teeth with replacement resorption, and 20 normal teeth as controls. Images were
analyzed by two radiologists and two endodontists who were previously calibrated. The
sensitivity, specificity, accuracy, and positive and negative predictive values were
determined and the areas under the receiver operating characteristic curves (ROC) were
calculated. The kappa coefficient assessed interobserver agreement and the t test determined
significant differences between the imaging methods. Results: The accuracy of CBCT in
diagnosing external (P=0.0144) and internal (P=0.0038) inflammatory resorption was
significantly higher than for radiography. For replacement resorption, no statistical difference
was noted (P>0.05). The areas under the curves were also statistically higher for CBCT
(P<0.05). In endodontically treated teeth, CBCT was statistically superior in diagnosing
external inflammatory resorption (P=0.0138). Conclusions: CBCT was superior to periapical
radiography in diagnosing external and internal inflammatory root resorption after dental
trauma and can be considered in the differential diagnosis of resorptive lesions in teeth with
endodontic treatment.
Key words: diagnosis; root resorption; cone beam computed tomography.
5
INTRODUCTION
The diagnosis and treatment of root resorption is challenging in clinical practice.
Root resorption is caused by inflammation initiated after dental trauma, orthodontic
movement, internal bleaching, periodontal treatment, and idiopathic events (1–5). Resorption
may occur on the internal or external surface of the tooth, but differential diagnosis is difficult
using conventional radiography. Because radiographs provide only a two-dimensional
image, they are inaccurate for determining the nature and location of resorption (3, 6, 7).
Endodontics has become a modern specialty due to recent technological advances
(8). New diagnostic techniques have emerged with the aim of assisting in endodontic
therapeutic planning. Cone beam computed tomography (CBCT) generates images in the
axial, coronal, and sagittal directions, allowing three-dimensional visualization of dental
structures (6, 9, 10). In endodontics, CBCT has become an important technique for studying
the internal anatomy of the canal, detecting periapical lesions and dental trauma, planning
endodontic surgery, and evaluating endodontic complications such as fractures, perforations,
and root resorption (11–14).
The image quality of CBCT depends on the field of view (FOV) and voxel size
(15). Images with smaller voxels have better resolution and depict endodontic lesions more
accurately. Da Silveira et al. (16) examined the influence of FOV and voxel size on the
measurement of the volume of simulated internal root resorption lesions through CBCT and
found that measurement of resorption was more efficient in images with smaller voxels.
However, even with high-resolution CBCT images of endodontically treated
teeth, the radiographic diagnosis of complications is difficult. Several in vitro studies
evaluating the efficacy of CBCT in diagnosing root fractures and tooth perforation after root
canal treatment found that the sensitivity, specificity, and accuracy of CBCT was lower
compared with those in images of untreated teeth (17–19). Few clinical studies have assessed
the influence of endodontic treatment in the diagnosis of root resorption.
6
The aim of this study was to evaluate the accuracy of CBCT and digital periapical
radiographs in diagnosing root resorption after traumatic dental injuries and to verify the
influence of filling material when detecting these lesions.
MATERIALS AND METHODS
This research was approved by the Ethics Committee of Piracicaba Dental
School, UNICAMP.
The periapical radiographs and CBCT images used in this study were obtained
from the database at the Institute of Radiological and Orthodontic Documentation (Sao Paulo,
Brazil) from July 2012 to July 2014. The initial selection criteria were as follows: patients
older than 18 years presenting with a history of traumatic injuries in anterior teeth. A total of
817 images were first analyzed according to the presence of root resorption by two
investigators (one endodontist and one radiologist). When there was consensus on the
presence of resorption, the radiological report was checked to confirm the diagnosis. Sixty
cases were selected as follows: 28 teeth with external inflammatory resorption (14 with
endodontic treatment, and 14 without endodontic treatment) (Figure 1), 8 teeth with internal
inflammatory resorption (Figure 2), 4 teeth with replacement resorption (Figure 3), and 20
teeth with no resorption.
Radiographic technique
Sixty periapical radiographs and 60 CBCT scans were analyzed. Radiography
was performed using a dental X-ray machine (Focus, Kavo, Joinville, Santa Catarina, Brazil)
with a digital CCD sensor unit and the following parameters: 70 kV, 7mA, and 0.2 s. All
radiographs were performed using intraoral positioners and the paralleling technique. CBCT
was performed using a Prexion 3D scanner (Terarecon, San Mateo, CA, USA) with a 5-cm
high and 5-cm diameter cylinder at 0.10-mm voxel reconstruction.
7
Image analysis
The images were examined by two endodontists and two radiologists, each with
more than 3 years of clinical experience. Before the analysis, the examiners were calibrated
using radiographs and CBCT scans of confirmed cases of external inflammatory resorption,
internal inflammatory resorption and replacement resorption. The kappa test yielded a value
of >0.7.
Twenty days later, the images were evaluated individually and independently on
a laptop (Toshiba Portege R500-11Z; Tokyo, Japan) with 1280 × 1224 pixel LCD resolution,
under ambient conditions, and with optimal screen luminance. To avoid eyestrain, only 24
images were analyzed per day. Resorption was diagnosed on a five-point scale as follows: 1-
definitely present; 2 - probably present; 3 - uncertain diagnosis; 4 - probably absent; and 5 -
definitely absent. Fifteen days later, 25% of the sample was re-evaluated to calculate the
intra-rater reproducibility.
The results were tabulated and analyzed using SPSS software (version 22.0:
SPSS Inc., Chicago, IL, USA). The inter-rater and intra-rater assessment data were analyzed
by kappa statistics for both the radiographs and the CBCT images. The sensitivity,
specificity, accuracy, and the positive and negative predictive values were determined. In
addition, the areas under the receiver operating characteristic curves (ROC) were calculated.
The t test was used to detect any statistical difference between CBCT and periapical
radiography in diagnosing each resorption type. The correlation between the presence of
filling material and the detection of external inflammatory resorption was also examined. A
P value <0.05 was considered to indicate statistical significance in all tests.
RESULTS
The inter-rater kappa values for the radiographs and CBCT images are
summarized in Table 1. The kappa value for intra-rater agreement was greater than 0.8 for
all examiners.
8
Table 2 presents the sensitivity, specificity, positive predictive values, negative
predictive values, and accuracy for CBCT and periapical radiography in diagnosing external,
internal, and replacement resorption. Sensitivity, specificity, and the diagnostic accuracy of
CBCT was statistically higher for external inflammatory resorption and internal
inflammatory resorption (P<0.05). No statistical difference was noted for replacement
resorption (P>0.05).
The ROC curves of the two imaging methods evaluated are shown in Figure 4.
The values for the respective areas under the curves, standard errors, and significance levels
are shown in Table 3. For external and internal inflammatory resorption, the areas under the
curves were statistically higher for CBCT (P<0.05).
Table 4 summarizes the relationship between the presence of filling material and
the detection of external inflammatory resorption. The diagnostic accuracy of CBCT was
superior to that of radiography for teeth with endodontic treatment (P=0.0138). No statistical
differences between periapical radiography and CBCT scans were observed in the teeth
without endodontic treatment.
DISCUSSION
Root resorption is a frequent complication after dental trauma, especially when
the trauma affects the supportive dental tissues. The prevalence of resorption after injury
varies with the specific trauma. Several studies have reported that external inflammatory
resorption occurs in 5–70% of cases of luxation and 20–50% of cases of avulsion.
Replacement resorption is more frequent with intrusion procedures with a prevalence of 20–
40%, and in dental reimplantation, affecting 50–70% of cases (20–22). The cause of internal
inflammatory resorption is unknown; however, some studies implicate dental trauma as one
factor triggering resorption (4, 5, 23). In this study, only anterior teeth with a history of
trauma were included because resorption is commonly diagnosed in cases of dental trauma.
It was not possible to determine the specific trauma for each tooth evaluated as the sample
was selected retrospectively from a clinical database of a private radiology clinic.
9
The images were analyzed by radiologists and endodontists because it is these
clinicians who are most confronted with resorption in clinical practice. Other studies
comparing CBCT and radiography for diagnosing endodontic disease also used experts in
endodontics or radiology as examiners (24–28).
Resorption is generally detected using periapical radiography, and orthoradial,
mesioradial, and distoradial radiographs all aid in the diagnosis. However, the two-
dimensional nature of these images makes periapical radiography inaccurate for determining
the location, severity, and type of resorption; this has been confirmed in several studies (6,
24, 29). In this study, only orthoradial radiographs were evaluated as these were the only
radiographs included in the database.
Failure to diagnose resorption undermines treatment and worsens the prognosis,
making CBCT an important resource for detecting resorption lesions. Tomography generates
three-dimensional images and allows the clinician to observe resorption even at the early
stages (30, 31). In this study, CBCT exhibited the highest sensitivity, specificity, and
accuracy for external and internal inflammatory resorption compared with digital periapical
radiography. The areas under the ROC curves confirm these results. Patel et al. (30) also
conducted a clinical study to verify the efficacy of CBCT in diagnosing root resorption and
found similar results. Another previous study assessing artificially prepared root resorption
lesions using ROC analysis also observed that CBCT was superior to periapical radiography
(32). The accuracy of radiography and CBCT was similar for replacement resorption. This
similarity likely reflects the characteristic pathology of these lesions; in cases of replacement
resorption, the root is completely replaced by bone tissue, which is easily discerned on
periapical radiographs. Furthermore, few cases of replacement resorption were included in
this study.
This study used the Prexion 3D CT scanner, which generates small voxel images
(0.1 mm). Several studies have shown that the voxel size influences the image resolution and
the diagnostic usefulness (2, 16, 28, 33). Spin-Neto et al. (15) reported that variation in the
voxel size can interfere with the diagnosis of endodontic disease. Da Silveira et al. (16)
investigated the influence of voxel size on the measurement of the volume of simulated
10
internal root resorption lesions through CBCT and found that measurement of resorption was
best in images with smaller voxels. The favorable results for CBCT in the present study may
also be related to the voxel size of the images.
The presence of gutta-percha and metal posts inside the root canal may make
identification of root resorption difficult on radiographs, especially in lesions located at the
labial, palatal, and lingual surfaces. On CBCT, metal posts and filling material generate
artifacts and may decrease the diagnostic accuracy (27). This study compared the accuracy
of CBCT and radiography in diagnosing external inflammatory resorption in teeth with and
without root canal treatment, and found that CBCT was statistically superior (P=0.0138) to
periapical radiographs in teeth with endodontic treatment. This type of analysis has not been
reported previously, although in vitro studies have examined the effect of filling material on
diagnostic accuracy for fractures and root perforations. The current results indicate that the
accuracy of CBCT and radiographs was lower in endodontically treated teeth, although the
results for CBCT were more favorable overall (17, 27, 34).
CBCT represents a breakthrough in medical imaging and, as a result, has been
used in therapeutic planning for endodontic complications. However, CBCT should not be
used routinely for diagnosing root resorption, but it is recommended when lesions are
suspected on routine periapical radiographs. All exposure to ionizing radiation should follow
the “as low as reasonably achievable” principle. For this reason, the selection criteria and the
parameters for each CBCT scan protocol should be strict and follow the respective clinical
indication. Root resorption is difficult to detect because these lesions are usually
asymptomatic. Diagnosis is based primarily on radiographic methods; however, a proper
clinical history and examination are essential to confirm the diagnosis.
11
CONCLUSION
CBCT was superior to periapical radiography in diagnosing inflammatory root
resorption after dental trauma, especially in teeth with endodontic treatment, and should be
considered in the differential diagnosis of resorptive lesions.
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15
TABLES
Table 1: Kappa values for inter-examiner agreement.
Examiner
External
inflammatory
resorption
Internal
inflammatory
resorption
Replacement
resorption
Periapical Radiography
Endodontists 0.871 0.795 1.0
Radiologists 0.824 0.805 1.0
CBTC
Endodontists 0.781 0.795 1.0
Radiologists 1.0 1.0 1.0
Table 2: Sensitivity, specificity, PPV, NPV and accuracy for CBCT and periapical radiographs for detecting root resorption.
PPV, positive predictive value; NPV, negative predictive value.
*t test
Sensitivity p Specificity p PPV P NPV p Accuracy p
External inflammatory resorption
Periapical
Radiography 0.874
0.005
0.875
0.005
0.860
0.006
0.889
0.005
0.883
0.0144
CBTC 1.00
0.984
0.983
1.00
0.992
Internal inflammatory resorption
Periapical
Radiography
0.563
0.005
0.961
<0.001
0.690
<0.001
0.935
<0.001
0.908
0.0038
CBTC 0.938
1.00
1.00
1.00
0.991
Replacement resorption
Periapical
Radiography
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
CBTC 1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
16
Table 3: Values of the areas under the ROC curves for periapical radiography and CBCT.
Area Standart desviation Confidence interval
95% p value*
External Inflammatory resorption
Periapical Radiography 0.957 0.0102 0.0222 – 0.0621 < 0.001
CBCT 1.00
Internal Inflammatory resorption
Periapical Radiography 0.923 0.0172 0.0422 – 0.110 < 0.001
CBCT 0.999
Replacement resorption
Periapical Radiography 1.00 0.00 0.00 1
CBCT 1.00
*t test
17
18
Table 4: Accuracy (standart desviation) of CBCT and periapical radiography for diagnosing
external inflammatory root resorption in teeth with or without endodontic treatment.
Accuracy With endodontic
treatment
Without
endodontic
treatment
p value*
Periapical
Radiographs 0.912 (0.026) 0.957 (0.027) 0.0611
CBCT 1.00 (0.00) 1.00 (0.00) 1.00
p value* 0.0138 0.07 -
*t test
18
Figure 1: External inflammatory resorption: (a) Periapical radiography of maxillary left lateral incisor (without endodontic
treatment); (b,c,d) CBCT reconstructed (coronal, axial and sagittal slice); (e) Periapical radiography of maxillary rigth central
incisor (with endodontic treatment); (f,g,h) CBCT reconstructed (coronal, axial and sagittal slice).
FIG
UR
ES
19
19
Figure 2: Internal inflammatory resorption: (a) Periapical radiography of mandibular left lateral incisor (b, c, d) CBCT
reconstructed (coronal, axial and sagittal slice).
20
20
Figura 3: Replacement resorption: (a) Periapical radiography of maxillary left central incisor (b, c, d) CBCT
reconstructed (coronal, axial and sagittal slice).
21
21
Figura 4: ROC curves for periapical radiography and CBCT: (a) External inflammatory resorption (b) Internal Inflammatory
resorption (c) Replacement resorption.
22
23
CAPÍTULO 2 – DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ROOT RESORPTION IN
TRAUMATIZED TEETH BY USING CONE BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY:
REPORT OF TWO CASES
*Este artigo está nas normas da revista Dental Traumatology
ABSTRACT
Root resorption leads to progressive loss of mineralized tooth tissue, and diagnosing these
lesions is a challenge for the clinician. Currently, cone beam computed tomography (CBCT)
is a radiographic adjunct used for the detection of resorptions, thereby enabling determination
of the exact location and extent of the resorbed area. This report presents two cases of root
resorption in which CBCT aided in determining the treatment plan when it was used as the
diagnostic tool.
Key words: root resorption; cone beam computed tomography; endodontics.
INTRODUCTION
Root resorptions are lesions that lead to the loss of mineralized tooth tissue via
physiological or pathological processes (1,2). Physiological resorption occurs in deciduous
teeth during tooth exfoliation. In contrast, inflammatory processes cause pathological
resorption. During resorption progression, the protective barriers, such as the cementum and
cementoblasts on the root surface and pre-dentin and odontoblasts in the pulp cavity, are
destroyed and clastic cells act on the exposed dental tissues (3,4).
24
Root resorption can be broadly classified into external or internal resorption
based on the location of the resorption in relation to the root surface. Internal resorption is a
progressive process initiated within the pulp space with loss of dentin (2). Although trauma
and pulpal inflammation/infection are the major contributory factors in the initiation of
internal resorption, all of the etiologic factors and the pathogenesis have not yet been
completely elucidated (2).
External root resorption can be further classified into surface resorption, external
inflammatory resorption, external replacement resorption, external cervical resorption, and
transient apical breakdown. Cervical external resorption is defined as a localized resorptive
process that commences on the surface of the root below the epithelial attachment and the
coronal aspect of the supporting alveolar process, namely the zone of the connective tissue
attachment (5,6). These lesions have a multifactorial etiology, but traumatic dental injuries
are the main causative factors (5,6).
Diagnosis of root resorption is possible after a complete clinical and radiographic
examination (7). Internal resorption is often seen on radiographs because of linear expansion
of the canal with well-defined margins (2,8). In external resorption, the contour of the canal
is discernible within the resorption lesion (7). However, periapical radiographs do not reveal
the actual extent of these lesions (5).
Currently, cone beam computed tomography (CBCT) has proven to be an
important diagnostic tool in endodontics (9-11). Several studies have demonstrated the
effectiveness of CBCT in detecting endodontic problems such as root fractures, perforations,
and resorptions (12-14). CBCT scans allow images to be viewed in the axial, coronal, and
sagittal slices and are an important tool used for the diagnosis of root resorption. In addition,
CBCT allows a detailed assessment of the resorbed area so that the exact location and extent
can be determined, ensuring the establishment of a more effective treatment plan (5).
This article presents two cases reports of root resorption where CBCT has been
used as an important diagnostic tool and has aided in deciding the appropriate treatment plan.
25
CASE REPORT 1
A 30year-old woman visited the Dental Trauma Service at the Piracicaba Dental
School (UNICAMP) for evaluation of tooth 21. During the anamnesis, the patient reported a
bicycle accident at 8 years of age that caused an enamel and dentin fracture in teeth 11, 12,
and 21. Clinically, tooth 21 did not respond to pulp sensitivity testing (Endo-Frost, Roeko,
Langenau, Germany), and the patient reported no pain on percussion and palpation.
Radiographic examination showed a radiolucent area in the cervical region of tooth 21,
thereby suggesting external cervical resorption. No periapical lesion was observed (Figure
1).
CBCT was performed (Galileos, Sirona Dental Systems Inc., Bensheim, Hessen,
Germany) to determine the extent and depth of the lesion in the three spatial levels. Based on
the CBCT images and three-dimensional reconstructions (Figure 2), a diagnosis of cervical
external resorption of Heithersay class II was determined. The treatment plan consisted of
endodontic treatment and surgical intervention for removal of the inflamed granulation tissue
that occupied the lesion cavity and repair of the resorption defect with resin-modified glass
ionomer cement.
After the patient was anesthetized, the crown was accessed followed by absolute
isolation. The root canal was cleaned and shaped up to the size of the R40 (40.06) instrument
of the RECIPROC system (VDW, Germany). Odontometry was performed by using an
electronic apex locator (Novapex, Forum Technologies, Richion, Le-Zion, Israel). 2%
Chlorhexidine gel (Endogel, Itapetininga, Brazil) was used as a chemical auxiliary substance,
and the canal was irrigated with 5 mL of saline solution after every file change. All
procedures were performed under the magnification of a surgical microscope. Subsequently,
the canal was irrigated with 3 mL of 17% ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) and 5 mL
of saline solution. After drying the canal with paper points, the root canal was filled with
gutta-percha plasticized cones and AH Plus sealer (Dentsply/Maillefer, Petrópolis, Brazil).
26
The tooth was then sealed with coltosol (Coltene/Whaledent™, NJ, USA) and composite
resin (Filtek™ 3M Espe, Sumaré, Brazil) (Figure 3).
After 3 days, the patient reported no symptoms when she returned for surgical
repair of cervical external resorption. The patient was anesthetized, and an intrasulcular
incision was made with detachment of the mucoperiosteal flap. The resorption area was
exposed and curettage of the granulation tissue was maintained. Subsequently, the area was
irrigated copiously with saline solution, the bleeding was controlled, and the cavity was
restored with resin-modified glass ionomer cement (Vitremer, 3M, St. Paul, MN, USA). The
area was then closed with sutures, which were removed 7 days later (Figure 4). After a
follow-up period of 18 months, the patient reported no symptoms and examination revealed
a lack of periapical changes (Figure 5).
CASE REPORT 2
A 25-year-old man was referred to the Dental Trauma Service at the Piracicaba
Dental School (UNICAMP) for evaluation of tooth 21. During the anamnesis, the patient
reported experiencing dental trauma at the age of 7, but he did not remember the details of
the accident. Clinically, the dental crown was not darkened, and all anterior teeth responded
to the sensitivity test (Endo-Frost, Roeko, Langenau, Germany). The patient reported no pain
upon percussion or palpation. Radiographic examination revealed the absence of periapical
lesions, but internal inflammatory resoprtion in tooth 21 (Figure 6). Given these clinical
observations, endodontic treatment was indicated.
After the patient underwent anesthetic procedures, cavity access, absolute
isolation, and initial instrumentation of the root canal were performed by using nickel-
titanium (NiTi) hand files (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland). Chlorhexidine gel
2% (Endogel, Itapetininga, Brazil) was used during mechanical preparation. During this
stage, there was profuse bleeding within the canal. The canal was irrigated with saline
solution, and an intracanal medication, which was a combination of 2% chlorhexidine gel
27
and calcium hydroxide, was manipulated and inserted by using lentulo spirals. The tooth was
sealed coronally with coltosol (Coltene/Whaledent™, NJ, USA) and composite resin (Filtek
™3M Espe, Sumaré, Brazil). We recommended that the patient undergo CBCT in order to
assess the communication between the resorption and periodontal ligament, which would
have justify the profuse bleeding.
The patient returned after 15 days, and he reported no symptoms. The images
revealed that the resorption had well-defined limits with the absence of communication
(Figure 7). Following anesthetization of the patient, the restoration was removed and the
tooth was isolated. The intracanal medication was removed with profuse saline irrigation.
Odontometry was performed by using an electronic apex locator (Novapex, Forum
Technologies, Richion, Le-Zion, Israel) and was confirmed by hand files. Instrumentation
was completed with ProTaper Rotary instruments (Dentsply Maillefer, Ballaigues,
Switzerland). The canal was irrigated with 3 mL of 17% EDTA and 5 mL of saline and was
dried with paper points. Subsequently, filling was performed by using gutta-percha
thermoplastification and AH Plus sealer (Dentsply/Maillefer, Petrópolis, Brazil). After a
follow-up period of 24 months, the patient reported no symptoms and examination revealed
a lack of periapical changes (Figure 8).
DISCUSSION
Pathological root resorptions lead to irreversible loss of tooth structure, and
progression of resorption can cause tooth loss if the process is not stopped (3,5). The main
etiological factors of resorption are related to dental trauma, orthodontic movement, internal
bleaching, periodontal treatment, and idiopathic causes (15,16,17). In this report, the two
patients presented with a history of trauma in their anterior teeth.
Diagnosis of root resorption depends on careful clinical and radiographic
analysis. Moreover, conventional radiographic techniques have been shown to reveal limited
information on the true extent and nature of the resorptive lesion (3). Thus, CBCT has
28
become an important diagnostic tool for the detection of resorption because it provides three-
dimensional imaging (9,10,11). Several studies have emphasized the importance of CBCT
for the diagnosis and determination of the treatment plan for root resorption. Recent studies
have reported the superior accuracy of CBCT in the detection and location of root resorption
compared to periapical radiographs (5,9,18). A CBCT scan was requested for both of the
cases described in this study. In case 1, the use of CBCT helped to determine the position
and depth in relation to the root canal and, ultimately, the restorability of the tooth. In case
2, no communication was observed between the root canal and periodontal ligament,
ensuring the determination of an appropriate treatment plan.
Treatment of external cervical resorption depends on the extent of resorption.
Heithersay (15) divided this condition into four classes according to the degree of damage to
the mineralized tissues. Class I corresponds to a small, invasive resorptive lesion near the
cervical area with shallow penetration into the dentin; class II corresponds to a well-defined
resorptive lesion close to the coronal pulp chamber with little or no extension into the
radicular dentin; class III corresponds to a resorptive defect involving the coronal third of the
root; and class IV corresponds to a resorptive defect extending beyond the cervical third of
the root. In class I and II resorptions, the canal can be preserved and resorption can be restored
with composite resin or glass ionomer cement. The prognosis of class III and IV resorptions
is more uncertain because the treatment is more complex in these cases (19,20). In clinical
case 1, cervical resorption was classified as type II after examining the CBCT; however,
endodontic treatment was performed because the tooth did not respond to pulp sensitivity
tests. After surgery, glass ionomer cement was selected as the material for sealing the
resorbed area, as proposed by Heithersay (15).
Internal resorption is characterized by intraradicular destruction of the dentin and
dentinal tubules because of clastic cell action (2,3,16); this type of resorption can be confused
with external resorption in many situations. Endodontic treatment is preferred for internal
resorption if the tooth can be restored and the prognosis is favorable. The aim of the
endodontic treatment is to eliminate the inflamed pulp tissue that can support and stimulate
resorption (2). If no therapy is established, resorption progression may lead to
communication of the root canal with the periodontal ligament. A complete root canal filling
29
with mineral trioxide aggregate (MTA) is indicated when communication is present
(2,21,22). In clinical case 2, internal resorption was confined within the root canal. We
attempted to preserve as much tooth structure as possible while performing coronal opening
during endodontic treatment. Heavy bleeding occurred during instrumentation due to the
presence of inflamed pulp and granulation tissue; this impaired our ability to view the canal,
even with the aid of a surgical microscope. Therefore, a temporary dressing that included
calcium hydroxide and 2% chlorhexidine gel was used between sessions in order to allow
subsequent root canal filling. The use of calcium hydroxide as an interappointment dressing
maximizes the effect of disinfection procedures, helps control bleeding, and necrotizes
residual pulp tissue (5,8,19,23,24,25).
An early and accurate differential diagnosis is essential for the successful
treatment of root resorption. The advent of CBCT has helped to improve the clinical
diagnosis of resorption. However, because these lesions are asymptomatic in many cases, the
use of radiographs during routine dental examinations is essential for the detection of early-
stage resorption.
CONCLUSION
The inclusion of CBCT as a complementary examination in endodontics has
facilitated the ability to detect root resorption and to determine the exact location. Clinical
and radiographic data allow the clinician to make a differential diagnosis between external
and internal resorption and to ensure that an appropriate treatment plan is determined for each
case.
30
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Figure 1: Cervical external resorption of maxillary left central incisor (a) Clinical aspects (b) Radiographic aspects.
FIG
UR
ES
33
34
Figure 2: Cone beam computed tomography of maxillary left central incisor.
35
Figure 3: Endodontic treatment.
36
Figure 4: Surgical access of cervical external resorption: (a) Clinical aspects (b) Incision (c) Surgical exposure of resorption (d)
Restoration with glass ionomer (e,f) Clinical aspects after suture.
36
37
Figure 5: 18 months follow-up: (a) Clinical aspects (b) Radiographic aspects.
37
38
Figure 6: Internal inflammatory resorption of maxillary left central incisor (a) Clinical aspects (b) Radiographic aspects.
38
39
Figure 7: Cone beam computed tomography of maxillary left central incisor.
40
Figure 8: Endodontic treatment (a) Final radiographic (b) 24 months follow-up.
40
41
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Justificativa da pesquisa
As reabsorções radiculares são complicações frequentes após traumatismos
dentários, principalmente nas luxações e reimplantes. Essas sequelas podem se desenvolver
semanas, meses ou anos após o acidente traumático. Consolaro (2012) afirmou que as
reabsorções inflamatórias podem ser detectadas, aproximadamente, 15 dias após o
traumatismo, porém, elas podem estar presentes, mesmo que paralisadas, após longos
períodos após o trauma. Diferentemente, a reabsorção por substituição é um processo
progressivo e que só pode ser verificado radiograficamente após três meses depois de
realizado o reimplante.
O diagnóstico de reabsorções é bastante complexo. As radiografias periapicais,
por oferecerem uma imagem bidimensional, são imprecisas na detecção de reabsorções,
principalmente nas superfícies vestibular e palatina/lingual. Entretanto, esse é o recurso mais
utilizado nas pesquisas clínicas para detecção de reabsorções radiculares em dentes
traumatizados. Atualmente, a tomografia computadorizada de feixe cônico apresenta-se
como uma ferramenta complementar para visualização de áreas que não foram observadas
por meio de radiografias periapicais.
Visto que as reabsorções radiculares são sequelas comuns após traumatismos
dentários severos, torna-se necessário um estudo clínico que avalie a precisão das
radiografias periapicais na deteccção desse tipo de sequela. Grande parte dos cirurgiões-
dentistas usam apenas este recurso radiográfico para o diagnóstico de reabsorções, sendo que,
muitas vezes, é necessária a complementação por meio da tomografia computadorizada de
feixe cônico para a determinação da localização, extensão e gravidade da reabsorção
radicular, o que auxiliaria na decisão do melhor plano de tratamento para cada caso.
42
Considerações clínicas sobre reabsorções radiculares
A reabsorção radicular pode ser definida como sendo a perda de tecidos dentários
mineralizados (cemento e dentina) como resultado da ação de células clásticas (Patel et al.,
2007). Na dentição decídua, a reabsorção é um fenômeno natural e permite a esfoliação dos
dentes (Bille et al., 2007; Harokopakis-Hajishengallis, 2007). Nos dentes permanentes, a
reabsorção é indesejável por apresentar caráter patológico e ocasionar a perda dentária,
quando não tratada (Tronstad, 1988; Trope, 2002; Patel et al., 2009).
Para que a reabsorção patológica ocorra, as barreiras de proteção da raiz dentária
devem ser destruídas e um processo inflamatório deve ser iniciado. As barreiras de proteção
do dente contra as reabsorções dentárias são representadas pelos cementoblastos e cemento,
na superfície radicular, e pelos odontoblastos e pré-dentina, no canal radicular (Gunraj,
1999). Quando o processo inflamatório é iniciado na ausência das barreiras de proteção,
células clásticas começam a atuar sobre os tecidos mineralizados expostos (Consolaro, 2012).
Os principais fatores etiológicos relacionados ao desenvolvimento de
reabsorções radiculares são traumatismos dentários, inflamação crônica da polpa,
procedimentos cirúrgicos periodontais, pressão no ligamento periodontal ocasionada por
movimentação ortodôntica ou neoplasias (Fuss et al, 2003; Patel et al, 2007; Patel et al.,
2009). No presente estudo, a amostra que constituiu a pesquisa descrita no capítulo 1
apresentou histórico de traumatismo. Não foi possível diagnosticar o tipo de trauma de cada
caso, pois a seleção foi realizada em uma banco de dados de uma clínica radiológica
particular, entretanto, os responsáveis pela seleção inicial tiveram acesso à ficha que revelou
o motivo do exame e a ocorrência do traumatismo foi confirmada. No capítulo 2, o trauma
dentário também pode ter sido o fator etiológico das reabsorções presentes nos casos
descritos. No primeiro caso clínico, a paciente relatou ter sofrido fratura de esmalte e dentina
nos dentes 11, 12 e 21 na infância. Contudo, a hipótese da ocorrência de um trauma que
comprometeu os tecidos de suporte do dente 21 não pode ser descartada, já que uma
43
reabsorção se desenvolveu posteriormente. No caso clínico 2, o paciente não soube revelar
detalhes do acidente ocorrido há mais de 15 anos.
O diagnóstico das reabsorções radiculares selecionadas no capítulo 1 foi
determinado por meio da avaliação das tomografias presentes no banco de dados, realizada
por um endodontista e um radiologista. Quando havia um consenso quanto à presença da
reabsorção, o laudo radiológico era verificado para confirmação. Se houvesse discordância
entre os avaliadores ou se o laudo não confirmasse a presença da reabsorção, o caso era
descartado. O mesmo procedimento foi realizado para escolha do grupo controle (casos sem
reabsorção).
Segundo Consolaro (2012), as reabsorções radiculares podem ser classificadas,
segundo a natureza, em: inflamatórias e por substituição. Dependendo da localização, a
reabsorção inflamatória pode ocorrer externamente ou internamente (Gunraj, 1999).
A reabsorção inflamatória externa é um processo multifatorial que resulta na
perda de estrutura dental, em consequência da atividade não controlada de células clásticas
presentes no ligamento periodontal (Gunraj, 1999; Lopes e Siqueira, 2010). Esse tipo de
reabsorção pode ocorrer no terço cervical, médio ou apical (Patel et al., 2007, Patel et al.,
2009).
As reabsorções apicais estão confinadas no ápice radicular e, na maioria das
vezes, ocorrem em dentes portadores de necrose pulpar e lesão perirradicular crônica. O
processo de reabsorção é progressivo, provocando desde pequenas perdas de estruturas
mineralizadas até destruições severas. A polpa dental necrosada e infectada constitui-se no
principal fator etiológico (Fuss et al., 2003). Entretanto, dentes tratados endodonticamente,
com lesões periapicais, podem desenvolver este tipo de reabsorção (Gunraj, 1999).
Clinicamente, a reabsorção inflamatória apical é assintomática. Radiograficamente,
observam-se áreas radiolúcidas no ápice radicular e no osso adjacente. Comumente, há um
encurtamento da raiz, representado por um plano perpendicular ao eixo radicular. Nessas
situações, o tratamento deve ser direcionado ao combate da infecção endodôntica (Lopes e
Siqueira, 2010).
44
As reabsorções apicais podem ser desencadeadas, também, pela pressão apical
exercida durante o tratamento ortodôntico (Fuss et al., 2003). Nessas situações, células
clásticas começam a atuar, promovendo um encurtamento dentário. A progressão desse tipo
de reabsorção, em geral, é assintomática, sendo diagnosticada em exames radiográficos de
rotina. A polpa se mantém vital, não sendo necessária a realização da terapia endodôntica.
As reabsorções inflamatórias, quando se desenvolvem no terço médio do dente,
geralmente, estão relacionadas a traumatismos dentários severos, como luxações e avulsões
(Trope, 2002; Cohenca et al, 2007; Soares et al., 2008; Hecova et al., 2010). Após o trauma,
ocorre a ruptura do feixe vásculo-nervoso e, consequentemente, necrose pulpar.
Microrganismos e seus subprodutos podem alcançar o canal radicular por meio de trincas no
esmalte e estabelecer uma infecção endodôntica. Além disso, após o trauma, pode ocorrer a
destruição da camada de cemento e cementoblastos que revestem a superfície radicular, o
que promove a exposição de túbulos dentinários. A penetração de microrganismos em
direção ao ligamento periodontal gera uma resposta inflamatória na região que consiste na
formação em um tecido granulomatoso. Ao lado desta área, a superfície radicular sofre uma
reabsorção intensa, com numerosas lacunas de Howship e células multinucleares.
Radiograficamente, há perda contínua de tecido dental, associada a zonas radiolúcidas
persistentes e progressivas no osso adjacente.
As reabsorções inflamatórias que se desenvolvem no terço cervical também são
denominadas como reabsorções cervicais invasivas (Heithersay, 2004; Patel et al., 2009;
Estevez et al., 2010). A etiologia deste tipo de reabsorção ainda não foi completamente
elucidada. Heithersay (1999) avaliou os fatores predisponentes da reabsorção cervical em
247 dentes de 222 pacientes e observou que o tratamento ortodôntico, traumatismos dentários
e o clareamento dentário interno configuraram como os principais fatores etiológicos.
Verificou-se, também, que os dentes mais acometidos por este tipo de reabsorção foram os
caninos superiores, incisivos superiores e molares inferiores.
Clinicamente, o paciente não relata dor e é possível observar uma mancha rósea
na região cervical do dente. Esta coloração é resultado da presença de um tecido de
granulação (von Arx et al., 2009). Como não há envolvimento pulpar, geralmente, o dente
45
responde positivamente aos testes de sensibilidade. Radiograficamente, verifica-se uma área
radiolúcida irregular e de contorno assimétrico (Patel et al., 2010).
Heithersay (1999) propôs uma classificação para reabsorção externa cervical, de
acordo com a extensão da lesão:
- Classe I: reabsorção cervical com penetração superficial em dentina;
- Classe II: reabsorção cervical localizada próxima à câmara pulpar, sem
penetração profunda na raiz dentária;
- Classe III – reabsorção cervical que envolve a dentina coronária e o terço
cervical da raiz dentária;
- Classe IV – reabsorção cervical invasiva que envolve extensivamente a dentina
coronária e superfície radicular.
O primeiro caso clínico, descrito no capítulo 2, tratava-se de uma reabsorção
cervical externa tipo II. O tratamento das reabsorções cervicais tipo I e II consiste na
exposição da área reabsorvida e curetagem do tecido de granulação. Heithersay (1999)
recomenda, ainda, a utilização do ácido tricloroacético durante remoção deste tecido.
Posteriormente, a cavidade pode ser restaurada com resina composta, cimento de ionômero
de vidro ou MTA (Nikolidakiset al., 2008; Estevez et al, 2010; Patel et al., 2010; Roig et al.,
2010). O tratamento endodôntico está indicado quando a reabsorção cervical se comunica
com o canal radicular. No presente caso clínico, o dente estava necrosado, o que foi
confirmado pelos testes de sensibilidade, por isso a terapia endodôntica foi instituída. O MTA
não foi escolhido para o selamento da reabsorção porque, como a lesão estava extensa, esse
material poderia se deslocar posteriormente.
O prognóstico das reabsorções classe I e II apresenta índices de sucesso próximos
a 100%. Diferentemente, as reabsorções tipo III e IV apresentam índices de 77,8% e 12,5%
(Heithersay, 1999).
A reabsorção inflamatória interna é um evento patológico que destrói a dentina
no interior do canal radicular (Haapasalo e Endal, 2006; Patel et al., 2010). Para isso, a
46
camada de odontoblastos e a pré-dentina, que protegem os túbulos dentinários na parede do
canal, deve ser agredida, provocando a exposição dos tecidos mineralizados aos
odontoclastos. Os eventos que desencadeiam um dano a pré-dentina ainda não foram
completamente elucidados. Em um estudo realizado com 25 dentes que apresentavam
reabsorção interna, o trauma foi considerado o fator predisponente mais comum, acometendo
45% dos casos (Calixskan e Turkun, 1997). Outros fatores etiológicos relacionados à
reabsorção interna incluem cáries, doença periodontal, calor excessivo gerado durante os
procedimentos restauradores, tratamento ortodôntico e causas idiopáticas (Andreasen, 1970;
Brooks, 1986; Wedenberg e Zetterqvist, 1987; Gabor et al., 2012; Thomas et al., 2014).
Para que a reabsorção interna progrida, o tecido pulpar deve manter-se vital, o
que servirá de fonte de nutrientes para células clásticas. O tecido pulpar coronário necrótico
também serve de fator estimulador para odontoclastos. Portanto, esse tipo de reabsorção
ocorre em dentes vitais. Se não tratada, a necrose pulpar pode se desenvolver posteriormente
(Gartner et al, 1976; Patel e Pitt Ford, 2007; Kamboruglu et al., 2011).
A reabsorção inflamatória interna pode ocorrer em qualquer terço do canal
radicular. Radiograficamente, verifica-se um abaulamento no interior do canal. Geralmente,
é assintomática e sua progressão pode provocar uma perfuração radicular (Gulabivala e
Searson, 1995; Lopes e Siqueira, 2010). Quando se desenvolve na porção coronal do canal,
clinicamente, observa-se uma mancha rosa, que é resultado da formação de um tecido de
granulação na câmara pulpar (Silveira et al., 2009; Mohan et al., 2013).
O tratamento da reabsorção inflamatória interna consiste na realização da terapia
endodôntica (Heithersay, 2007; Burleson et al. 2007). O objetivo da endodontia é remover o
tecido apical vital e o remanescente pulpar coronário, e permitir a limpeza do sistema de
canais radiculares. Patel et al. (2010) recomendam que a abertura coronária seja
conservadora, para preservar o máximo de estrutura dental. Em dentes com reabsorção ativa,
o sangramento é profuso e prejudica a visibilidade durante os estágios inicias do preparo
químico-mecânico. O defeito da reabsorção torna impossível a instrumentação total das
paredes do canal, por isso recomenda-se a utilização de medicações intracanais, sendo o
hidróxido de cálcio o mais utilizado (Patel et al., 2010). No caso clínico 2, o hidróxido de
47
cálcio associado a clorexidina gel 2% foi utilizado com o principal objetivo de garantir a
homeostasia, já que, na primeira sessão, foi verificado sangramento abundante.
A obturação do canal radicular deve ser realizada, preferencialmente, por meio
da termoplastificação da guta-percha. Gencoglu et al. (2008) examinaram a qualidade de
obturações radiculares em dentes com reabsorções internas e verificaram que técnicas que
permitem a plastificação da guta foram significativamente melhores do que a técnica de
condensação lateral com instrumentos aquecidos. Entretanto, nas situações nas quais a
progressão da reabsorção ocasionar perfuração radicular, a obturação com MTA está
indicada (Hsien et al., 2003; Jacobowitz e de Lima, 2008; Nilsson et al, 2013). No presente
caso clínico, a tomografia computadorizada de feixe cônico revelou que não havia
comunicação entre o canal radicular e o periodonto e, por esta razão, a obturação foi realizada
convencionalmente, por meio da termoplastificação da guta-percha.
A reabsorção por substituição é um processo patológico caracterizado pela perda
progressiva de tecido dentário e substituição da raiz por tecido ósseo (Lopes e Siqueira, 2010;
Consolaro, 2012). È comumente verificada após intrusões e reimplantes dentários. Nas
luxações intrusivas, essa sequela é observada em 20-40% dos casos e, nos reimplantes,
verifica-se uma frequência de 50-70% (Soares et al. 2008, Neto et al. 2009, Hecova et al.
2010). Não existe nenhum tratamento eficaz para inibir a reabsorção por substituição.
Entretanto, alguns trabalhos buscaram alternativas para tentar minimizar o problema. O uso
da matriz derivada do esmalte, do fluoreto de sódio e do alendronato de sódio como
tratamento de superfície de dentes avulsionados tem sido utilizado nessas pesquisas (Pazarini
et al., 2008; Tuna et al., 2014).
Uma alternativa conservadora para manutenção de dentes que desenvolveram
reabsorção por substituição é a decoronação (Sapir et al., 2013; Lin et al. 2013). Essa técnica
cirúrgica consiste na remoção da coroa dentária e preservação das raízes no processo
alveolar, o que favorece a manutenção do volume ósseo existente e também permite o
crescimento ósseo vertical, o que poderia minimizar a necessidade de enxerto osseo
previamente à inserção do implante. Malmgren et al. (2009) afirmaram que se anquilose
ocorre antes dos 10 anos de idade ou antes do surto de crescimento, há um risco elevado de
48
ocorrer infraposição dentária. Portanto, esses autores sugeriram que, em dentição mista
precoce (idade 7-10 anos), a decoronação deve ser realizada dentro de 2 anos, enquanto que,
na dentição mista tardia (idade 10-12 anos), cada caso deve ser analisado de forma individual.
Os casos clínicos de reabsorção por substituição que constituíram a amostra da
presente pesquisa eram severos e foram diagnosticados corretamente pelos avaliadores tanto
nas radiografias quanto nas tomografias analisadas. Consolaro (2012) afirmou que, nas
radiografias convencionais, esse processo só pode ser visualizado após 3 meses do ínicio da
reabsorção. Como não verificou-se diferença entre os métodos analisados, sugere-se que a
reabsorção da raiz por tecido ósseo nesses casos tenha se desenvolvido muito tempo antes do
exame radiográfico ser solicitado.
Aplicações da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico na Endodontia
A Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico tornou-se um importante
recurso auxiliar na realização do tratamento endodôntico. O exame radiográfico é
imprescindível na prática clínica e a introdução da tomografia garantiu à endodontia maior
previsibilidade durante sua execução (Patel et al., 2007; Patel, 2009; Venskutonis et al. 2014).
Além disso, vários estudos clínicos e in vitro puderam ser realizados a partir do surgimento
dessa nova tecnologia (Christiansen et al., 2009; Costa et al., 2011; Durack e Patel, 2012).
As principais fases operatórias que requerem, muitas vezes, a solicitação do
exame tomográfico são: diagnóstico e planejamento do tratamento. Na endodontia, a
tomografia apresenta real valor no estudo da anatomia interna do canal radicular, detecção
de lesões periapicais, traumatismos dentários, planejamento da cirurgia paraendodôntica e de
complicações endodônticas (fraturas radiculares, perfurações e reabsorções) (Michetti et al.,
2010; Neelakantan et al., 2010; de Alencar et al., 2010).
Anatomia interna do canal radicular
49
A radiografia convencional, por fornecer uma imagem bidimensional, é um
método impreciso para determinar o número exato de raízes e canais radiculares (Bauman et
al., 2011, Plotino et al., 2013). Se, durante a terapia endodôntica, algum canal não for
instrumentado, o sucesso do tratamento pode ser comprometido. Vários trabalhos
demonstraram a eficiência da tomografia computadorizada de feixe cônico na detecção de
canais extras, quando comparado às radiografias convencionais (Blattner et al. 2010; Liang
et al., 2012). A tomografia também permite a visualização de dilacerações radiculares, o que
pode prevenir acidentes operatórios, como perfurações, formação de degraus e zips. Nas
situações nas quais é possível diagnosticar clinicamente alterações anatômicas (Kfir et al.,
2013), a tomografia permite a determinação de um planejamento correto e garante ao
profissional avaliar as possibilidades de sucesso após o tratamento.
Detecção de lesões periapicais
A capacidade da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico em detectar a
destruição óssea associada à periodontite apical antes que o dano seja evidente na radiografia
já foi comprovada por vários estudos (Estrela et al., 2008; Patel et al., 2009; Paula-Silva et
al. 2009; Kamburo et al., 2010). Para que seja visualizada nas radiografias convencionais, a
desmineralização tecidual deve ser de 40% (Venstukonis et al., 2014). Diferentemente, por
meio dos cortes tomográficos, o clínico é capaz de diagnosticar reabsorções periapicais nos
estágios iniciais (Abella et al. 2012). A tomografia computadorizada também revela a relação
da lesão periapical com dentes e estruturas anatômicas vizinhas, além de fornecer imagens
que demonstram se houve rompimento da cortical óssea (Durack e Patel, 2012).
Alguns trabalhos já foram realizados com o objetivo de verificar o sucesso da
terapia endodôntica em relação ao reparo periapical. Paula-Silva et al. (2009) realizaram um
estudo em cães para avaliar o reparo de lesões periapicais após o tratamento endodôntico,
comparando a tomografia computorizada de feixe cônico e radiografias periapicais. A taxa
de sucesso para radiografias periapicais foi de 79% e, para as tomografias, foi de 35%. Em
um outro estudo, Liang et al. (2011) relataram que as taxas de sucesso foram de 74% para a
50
tomografia e 87% para radiografias convencionais. Entretanto, critérios radiográficos
analisados isoladamente não demonstram o verdadeiro sucesso da terapia endodôntica, visto
que os aspectos clínicos também devem ser considerados.
Planejamento da cirurgia paraendodôntica
A cirurgia paraendodôntica é um procedimento cirúrgico invasivo que requer um
diagnóstico correto e um planeamento adequado para sua execução. O tamanho da raiz e sua
relação com estruturas anatômicas, como o seio maxilar, o nervo alveolar inferior e o forame
mentoniano, devem ser minuciosamente avaliados. A Tomografia fornece imagens precisas
ao clínico e o auxilia na fase do planejamento pré-cirúrgico (Tsurumchi et al., 2007; Patel et
al., 2007; Low et al., 2008). Além disso, por meio deste exame, observa-se o grau de
destruição óssea que, dependendo do estágio, contraindica a realização desta cirurgia. Nessas
situações em que a perda óssea é extensa, a exodontia deve ser planejada.
Traumatismos Dentários
As vantagens da utilização da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico na
avaliação e no tratamento dos traumatismos dentários têm sido descritas na literatura
(Cohenca et al., 2007; Cohenca et al. 2007). A determinação correta do tipo de trauma e
extensão das lesões pode ser avaliada com precisão, permitindo ao clínico uma correta
interpretação diagnóstica. Além disso, a direção de deslocamento dentário nas luxações
também pode ser detectada (Durack e Patel, 2012).
O correto diagnóstico de fraturas radiculares horizontais também é facilitado por
meio da Tomografia Computadorizada (Kamburoglu et al., 2009). As fraturas radiculares
horizontais são visualizadas como uma linha radiolúscida entre os fragmentos dentários. As
radiografias convencionais só permitem a visualização deste tipo de trauma quando o feixe
de raios x atravessa perpendicularmente a linha de fratura, sendo necessária, muitas vezes, a
realização de radiografias em várias angulações. Falhas na detecção da fratura interferem na
51
decisão quanto ao plano de tratamento, além de prejudicar o prognóstico do dente
traumatizado.
O atendimento emergencial dos traumatismos dentários também é um fator que
influi no prognóstico. Alguns pacientes sentem-se incomodados no momento da realização
das radiografias periapicais devido à mobilidade acentuada dos dentes e dor nos tecidos
atingidos (Cohenca et al. 2007; Durack e Patel, 2012). A Tomografia, por ser um exame
extraoral, garante ao paciente psicologicamente comprometido pelo trauma menor
desconforto durante a realização desse exame.
Complicações pós-traumáticas também podem ser diagnosticadas precocemente
por meio da Tomografia Computadorizada do feixe cônico (Cohenca et al., 2007). Além
disso, quando a tomografia é solicitada durante a proservação de dentes traumatizados, tais
lesões podem ser observadas em menor tempo, o que pode garantir que o clínico atue
rapidamente para se evitar a perda dentária (Cohenca et al., 2007).
Diagnóstico e Tratamento de complicações endodônticas
Perfurações radiculares
Perfurações radiculares são complicações endodônticas iatrogênicas realizadas
durante o acesso coronário e o preparo biomecânico. A correta localização da perfuração e a
determinação de sua extensão representam um desafio na prática clínica. A radiografia
periapical tem se mostrado um método impreciso para este fim, visto que a sobreposição de
estrutura anatômicas podem confundir a verdadeira localização da perfuração. Algumas
pesquisas têm demonstrado que a Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico é uma
ferramenta mais precisa para o diagnóstico de perfurações radiculares e desvios apicais, que,
muitas vezes, são a causa do insucesso endodôntico (D´Adazzio et al., 2010; Shemeshi et al.,
2011).
52
Fraturas radiculares verticais
A detecção de fraturas radiculares é um desafio na clínica endodôntica.
Diferentemente das fraturas horizontais, comumente, não há separação de fragmentos. O
paciente que apresenta tal condição clínica, geralmente, relata dor espontânea por poucos
dias, seguida por períodos de remissão dos sintomas (Lopes e Siqueira, 2010). Na maioria
das situações, as fraturas radiculares verticais provocam a perda do elemento dentário. Não
há um consenso na literatura quanto à eficiência da Tomografia Computadorizada de Feixe
Cônico na detecção de fraturas verticais. Alguns autores verificaram que a Tomografia é um
método mais eficaz do que as radiografias convencionais (Bernardes et al., 2009; Ozer,
2010), enquanto outros estudos não encontraram diferenças significantes (da Silveira et al.,
2013; Junqueira et al., 2013). Outros trabalhos ainda afirmaram que a Tomografia não é um
método confiável para o diagnóstico deste problema endodôntico (Patel et al., 2013;
Taramsari et al., 2013).
Reabsorções Radiculares
As reabsorções radiculares são lesões que promovem a destruição de tecidos
dentários mineralizados. Vários trabalhos comprovaram que a Tomografia Computadorizada
de Feixe Cônico apresenta maior sensibilidade, especificidade e acurácia do que a radiografia
periapical na detecção deste tipo de complicação (Estrela et al, 2009. Bernardes et al., 2012;
Shokri et al., 2013), o que foi confirmado no capítulo 1 desta pesquisa. Verificou-se, também,
que, mesmo nos casos que apresentavam tratamento endodôntico, a acurácia da tomografia
em diagnosticar reabsorções inflamatórias foi superior. As radiografias periapicais fornecem
uma imagem bidimensional, o que dificulta a visualização da reabsorção na superfície
vestibular ou palatina/lingual. Apenas por meio da tomografia o clínico consegue observá-
la. Além disso, quando o diagnóstico radiográfico é realizado apenas por meio de
radiografias, a reabsorção externa pode ser confundida com a reabsorção interna
(Venskutonis et al. 2014). A Tomografia Computadorizada permite a realização de um
diagnóstico diferencial adequado, além de possibilitar ao clínico visualizar a presença de
comunicação entre o canal radicular e o ligamento periodontal. Quando a comunição está
53
presente, o tratamento é mais complexo e o prognóstico impreciso (Patel et al., 2009; Patel
et al., 2010; Bhuva et al., 2011).
Apesar de sua aplicabilidade na prática clínica, a Tomografia Computadorizada
de Feixe Cônico não deve ser solicitada rotineiramente para o diagnóstico endodôntico ou
para fins de triagem, na ausência de sinais e sintomas clínicos. A história do paciente e do
exame clínico inicial deve justificar o uso da tomografia, demonstrando que os benefícios
para o paciente superam os riscos potenciais. Nesta pesquisa, foi demonstrado que, em dentes
com tratamento endodôntico, a tomografia contribuiu para o diagnóstico de reabsorções
radiculares, e pode ser considerado um método radiográfico complementar para detecção
dessas lesões nessas situações.
Estudos clínicos que abordem o diagnóstico de reabsorções radiculares
apresentam grande relevância e seus resultados podem ser estendidos à prática clínica.
Entretanto, a dificuldade para seleção de casos e a padronização da amostra apresenta-se
como um fator limitador. Novos ensaios clínicos e laboratoriais devem ser estimulados para
que o cirurgião-dentista compreenda cada vez mais os benefícios, riscos, limitações e as
indicações corretas para solicitação deste exame.
54
CONCLUSÃO
- A tomografia computadorizada de feixe cônico apresentou melhor acurácia no
diagnóstico de reabsorções inflamatórias externas e internas em dentes traumatizados
(Capítulo 1).
- Nos dentes tratados endodonticamente, a acurácia da Tomografia
computadorizada de feixe cônico foi superior às radiografias periapicais no diagnóstico de
reabsorções inflamatórias externas (Capítulo 1).
- O uso da tomografia computadorizada de feixe cônico como recurso de
diagnóstico auxiliar contribuiu para a determinação exata da localização e extensão da área
reabsorvida e auxiliou na definição do plano de tratamento nos casos clínicos apresentados
(Capítulo2).
*De acordo com as normas da UNICAMP/FOP, baseadas na padronização do International Commitee of
Medical Journal Editors. Abreviatura dos periódicos em conformidade com o Medline
55
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APÊNDICE – FICHA DE AVALIAÇÃO DETALHADA UTILIZADA PELOS
EXAMINADORES
AVALIAÇÃO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO E
DA RADIOGRAFIA PERIAPICAL NO DIAGNÓSTICO DE REABSORÇÕES
RADICULARES EM DENTES TRAUMATIZADOS
Avaliador: _____________________________________
Caso clínico 1
Dente:
Caso clínico 2
Dente:
Reabsorção
radicular
Definitivamente
presente
Provavelmente
presente
Diagnóstico
incerto
Provavelmente
ausente
Definitivamente
ausente
Reabsorção
externa
Reabsorção
interna
Reabsorção
por
substituição
Reabsorção
radicular
Definitivamente
presente
Provavelmente
presente
Diagnóstico
incerto
Provavelmente
ausente
Definitivamente
ausente
Reabsorção
externa
Reabsorção
interna
Reabsorção
por
substituição
66
ANEXO - CERTIFICADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA