avaliaÇÃo da eficÁcia de selante …...mainha, painho, karine e rafinha por terem sido uma das...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE MESTRADO EM ODONTOLOGIA PREVENTIVA E SOCIAL
AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DE SELANTE IONOMÉRICO
MODIFICADO POR RESINA E ESCOVAÇÃO DENTÁRIA
SUPERVISIONADA NA PREVENÇÃO DE CÁRIE OCLUSAL
Amanda Oliveira Guimarães
Natal/RN
Março/2005
2
Amanda Oliveira Guimarães
AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DE SELANTE IONOMÉRICO
MODIFICADO POR RESINA E ESCOVAÇÃO DENTÁRIA SUPERVISIONADA
NA PREVENÇÃO DE CÁRIE OCLUSAL
Dissertação apresentada ao Curso de
Mestrado em Odontologia Preventiva e
Social da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte, com vistas à obtenção do
título de Mestre.
Orientadora: Profª Dra. Iris do Céu Clara Costa
Co-orientador: Prof. Dr. Kenio Costa de Lima
Natal / RN
Março/2005
3
DEDICATÓRIA
Dedico mais esta conquista aos meus amados pais, Evaldo e Lúcia, às minhas amadas irmãs,
Karine e Rafaella, ao meu amado noivo, Vladimir Barros, e aos meus também amados tios,
Martinho e Maria. Amo todos vocês!
4
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, por estar sempre presente em todos os momentos da minha vida,
dando-me força e coragem para enfrentar os obstáculos existentes ao longo do caminho.
A minha orientadora e, acima de tudo, minha grande amiga, Iris do Céu Clara Costa, a quem
agradeço de coração por tudo o que me foi feito desde que nesta cidade cheguei. Iris, querida,
meus mais sinceros agradecimentos.
Ao meu co-orientador, Kenio Costa de Lima, que me incentivou a desenvolver esta pesquisa e
que contribuiu de forma grandiosa através dos seus ensinamentos e de seus fundamentos
teóricos.
À professora Maria Ângela F. Ferreira, tão presente durante todo o desenvolvimento deste
trabalho, meu muito obrigada pela paciência na realização da análise estatística, por suas
sugestões valiosas ao longo de todo o Curso e, finalmente, pelo seu entusiasmo, objetividade e
sinceridade com que participa das discussões.
A minha família, de quem tanto sinto falta pela distância física que nos separa. Obrigada a
mainha, painho, Karine e Rafinha por terem sido uma das razões principais desta conquista e
por continuarem sendo meus eternos incentivadores.
Agradeço ainda, em especial, às minhas duas irmãs, Karine e Rafinha, por terem me dado a
oportunidade e, conseqüentemente, o grande prazer de poder contar com suas ajudas,
compartilhando das suas companhias em preciosos momentos deste trabalho.
Ao meu amado noivo, Vladimir, pela sua contribuição emocional, pelo seu incentivo
incondicional, pela compreensão nos instantes em estive ausente e, sobretudo, pela eterna
paciência com que conduziu os momentos mais difíceis deste Curso. Meu amor, muito
obrigada por ser essa pessoa maravilhosa que você é!
Aos meus amados padrinhos, tio Martinho e tia Maria, que aqui me acolheram de maneira tão
generosa e que, até então, vêm cuidando de mim com muito carinho e dedicação. Agradeço a
vocês, de coração, por tudo que fizeram por mim.
5
A minha amiga, Isabelita Duarte Azevedo, pela enorme contribuição que me foi dada na
execução deste trabalho.
À aluna do Curso de Odontologia, Geórgia Costa, que muito me ajudou no desenvolvimento
deste estudo, sobretudo no acompanhamento das crianças participantes.
À bibliotecária, Cecília, pela sua presteza incondicional e amizade desenvolvida.
À professora Shirley Suelky Soares Veras Maciel, por ter aceitado o convite para participar da
banca examinadora deste trabalho.
Ao colega de Curso José Ferreira Lima Júnior, pela sua preciosa participação na fase inicial
da pesquisa.
A minha querida amiga, Alzilene Lopes, pela avaliação radiográfica realizada.
À amiga Wanessa Guerra, pela sua valiosa contribuição na fase final deste trabalho.
Ao colega Marco Milagre, pelo apoio fotográfico.
À professora Leda Quinderé, responsável pela Disciplina de Odontopediatria da UFRN, por
ter disponibilizado a Clínica para o atendimento dos participantes.
Aos colaboradores (Denter, SSWhite e 3M) que, generosos, forneceram a maior parte dos
materiais utilizados nesta pesquisa.
Aos diretores, professores, pais e alunos das escolas municipais que possibilitaram a
realização desta pesquisa.
Ao setor de transporte da UFRN, em especial à pessoa de Sr. Francisco, que tanto se
empenhou em garantir o transporte das crianças para a Faculdade de Odontologia.
À secretaria do Mestrado, na pessoa de Sandra, pela atenção que nos foi prestada durante o
decorrer do Curso.
6
Ao Centro de Imagem Maxilo-Facial (CIM), por ter disponibilizado as processadoras
radiográficas e, sobretudo, pela compreensão e apoio durante o decorrer do Curso.
E a todos os amigos e colegas de turma, pelo prazer de compartilhar mais uma conquista em
nossas vidas.
7
“Ser feliz é ter o que fazer, ter algo para amar e ter o que esperar”.
Aristóteles
8
RESUMO O presente estudo teve por finalidade avaliar a eficácia de selante ionomérico modificado por
resina (Vitremer®), comparado com a escovação dentária supervisionada na prevenção de
cárie oclusal em molares permanentes de escolares da rede pública, na faixa etária de 5 a 7
anos, ao final de 12 meses. Um total de 91 crianças participou do estudo, sendo divididas
aleatoriamente nos três grupos de investigação: grupo dos selantes (n=31), grupo da
escovação supervisionada (n=30) e grupo controle (n=30). Ao final de 12 meses, registrou-se
um total de perdas equivalente a 28,5% da amostra (26 crianças) e, embora não tenha havido
diferença significativa entre essas perdas e os grupos estudados (p=0,6355), houve uma
redução considerável da amostra. Os resultados mostraram que nenhuma das variáveis
independentes estudadas (experiência atual de cárie, biofilme, sangramento, retenção do
selante, posição do dente no arco e sexo) interferiu no desfecho final, e que não houve
diferença significativa entre aplicar o selante em questão, realizar a escovação dentária
supervisionada e não efetuar nenhuma intervenção (p=0,542). Estes resultados podem ter sido
conseqüência das limitações encontradas ao longo do estudo, sobretudo no que se refere às
perdas ocorridas em virtude de evasão escolar, transferência ou em decorrência do acidente na
Escola Municipal Marise Paiva, afastando os alunos de suas atividades por aproximadamente
um semestre, de modo que novas pesquisas necessitam ser desenvolvidas com o propósito de
elucidar melhor os efeitos entre os tratamentos aqui realizados.
Palavras-Chaves: selante, escovação supervisionada, prevenção, cárie oclusal.
9
ABSTRACT
The purpose of this study was to evaluate the effectiveness during a
twelve-month period, of resin-modified glass ionomer (Vitremer®) used as
fissure sealants compared to supervised teeth brushing in the prevention
of oclusal caries in permanent molars of public school children from 5
to 7 years of age. A total of 91 children participated in the study,
being randomly divided up into three groups of investigation: group with
sealant (n=31), group of supervised brushing (m=30), and control group
(n=30). After 12 months, a total of 28.5% of losses in the sample of 26 children
was registered, and although there wasn't a significant difference
between these losses and the groups studies (p = 0.6355), there was a
considerable reduction in the sample. The results showed that none of the
independently studied variables (present caries experience, biofilm,
bleeding, sealant retention, position of the tooth in the arch, and sex)
interfered in the final results, and that there was no significant
difference between applying the sealant in question, performing
supervised dental brushing, or not intervening at all (p=0.542). These results could have been
a consequence of the limitations found all through the study, especially
relating to the losses occurred because of school evasion, transfer, or
because of the accident in the Marise Paiva Municipal School, keeping
students away for approximately one semester, so that a new research had
to be developed so as to better clarify the effects among the treatments
done there.
Keywords: sealant, supervised brushing, prevention, oclusal caries.
10
LISTA DE QUADROS E TABELAS Quadro Variáveis dependentes e independentes analisadas no estudo. Natal,
2005. ......................................................................................................
38
Tabela 1 Distribuição absoluta e relativa da amostra em relação aos grupos de
intervenção e suas respectivas perdas ao final de 12 meses. Natal,
2005. ......................................................................................................
42
Tabela 2 Distribuição absoluta e percentual das características iniciais da
amostra em relação aos grupos de intervenção. Natal, 2005. ................
43
Tabela 3 Distribuição absoluta e percentual das variáveis independentes em
relação à cárie oclusal ao final de 12 meses. Natal, 2005. ....................
44
Tabela 4 Distribuição absoluta e percentual dos grupos estudados em relação à
cárie oclusal após 12 meses. Natal, 2005. .............................................
45
Tabela 5 Retenção do selante e sua relação com a presença/ausência de cárie
dentária após 12 meses de sua aplicação. Natal, 2005. ..........................
46
11
SUMÁRIO RESUMO 08 ABSTRACT 09 LISTA DE QUADROS E FIGURAS 10 1. INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 12 2. REVISÃO .................................................................................................................... 14 2.1. REVISÃO DA LITERATURA................................................................................ 14 2.1.1. Controle mecânico do biofilme ............................................................................... 14 2.1.2. Retrospectiva histórica do uso dos selantes.............................................................. 17 2.2. REVISÃO SISTEMÁTICA ..................................................................................... 25 2.2.1. Resultados ................................................................................................................ 25 2.2.2. Discussão.................................................................................................................. 26 2.2.3. Conclusão................................................................................................................. 29 3. OBJETIVOS ................................................................................................................ 30 3.1. Objetivo Geral ............................................................................................................ 30 3.2. Objetivos Específicos ................................................................................................. 30 4. METODOLOGIA ...................................................................................................... 31 4.1. Delineamento do Estudo.............................................................................................. 31 4.2. Caracterização da Amostra.......................................................................................... 31 4.3. Randomização............................................................................................................. 31 4.4. Coleta de dados............................................................................................................ 32 4.5. Elenco das variáveis.................................................................................................... 33 4.6. Intervenção clínica....................................................................................................... 34 4.7. Análises dos dados...................................................................................................... 35 4.7.1. Avaliação clínica................................................................................................. 35 4.7.2. Avaliação estatística............................................................................................ 36 4.8. Considerações Éticas................................................................................................... 36 5. RESULTADOS ............................................................................................................ 37 6. DISCUSSÃO ................................................................................................................ 42 7. CONCLUSÕES............................................................................................................. 49 REFERÊNCIAS .......................................................................................................... 50 ANEXOS 57
12
1. INTRODUÇÃO
Apesar das conquistas alcançadas com o avanço da Odontologia, a cárie dentária ainda
continua sendo um problema de saúde pública não solucionado, embora sua prevalência
venha registrando valores mais reduzidos nas últimas décadas55. Percebe-se que as técnicas
restauradoras utilizadas ao longo dos anos, baseadas essencialmente numa Odontologia
curativa, não foram eficazes no controle desta doença, tornando evidente a necessidade do
desenvolvimento crescente de atividades voltadas para este fim.
Neste sentido, ainda fazendo parte do conjunto de ações associadas ao tratamento
sintomático da cárie, as medidas preventivas que acompanhavam essas intervenções eram
limitadas e comparáveis, praticamente, a ausência de tratamento, não contribuindo com a
redução da cárie dentária entre aqueles que se beneficiaram do tratamento restaurador 4.
Tomando-se como base todas as superfícies dentárias, admite-se que cerca de 50 a
60% das ocorrências de cárie dentária acontecem na face oclusal dos elementos dentários,
fazendo-se importante o diagnóstico precoce da lesão, no intuito de se evitar o progresso da
doença através da utilização de medidas preventivas30.
As regiões de cicatrículas e fissuras representam a maior proporção de experiência de
cárie nas idades de 6 a 12 anos39. Essas regiões, presentes nos molares, são consideravelmente
mais susceptíveis à cárie quando comparadas às superfícies lisas, visto que a anatomia destas
áreas proporciona uma maior retenção de substrato no interior dos sulcos, somado à
dificuldade de autolimpeza19.
Ao longo da história das medidas preventivas direcionadas a essas áreas, várias
técnicas têm sido propostas, entre elas o preparo cavitário com posterior restauração em
amálgama na região de fóssulas e fissuras33 e o arredondamento ou alisamento dos sulcos e
fóssulas profundos8, realizado com brocas de baixa rotação, tiveram destaque antes da metade
do século passado.
Estas técnicas não conseguiram se estabelecer pelo desgaste causado à estrutura
dentária e pela possibilidade de acarretar sensibilidade dentinária70.
Consciente deste fato, a Odontologia buscou desenvolver métodos capazes de
substituir as técnicas propostas ao longo dos anos, sobretudo almejando obter a maior
conservação da estrutura dentária. Isto foi possível através da introdução do condicionamento
ácido da superfície do esmalte, idealizado por Buonocore9 em 1955, que proporcionou um
13
aumento da retenção de materiais adesivos, impulsionando estudos de selamento da superfície
oclusal como método preventivo56.
Dentre os materiais que poderiam substituir os sistemas de resinas orgânicas,
tradicionalmente utilizados no selamento das fissuras, destacam-se os materiais ionoméricos,
pela sua capacidade de liberar flúor e por sua natureza hidrofílica, formando fortes e
duradouras ligações físico-químicas com a estrutura do dente1. Essa liberação de flúor do
cimento de ionômero de vidro e suas propriedades físicas favoráveis, somadas às técnicas
conservativas da estrutura dentária, mostram que esse material é uma alternativa plausível no
controle da cárie oclusal48.
Contudo, nem sempre o custo do selante permite que ele seja uma alternativa para a
prevenção da cárie oclusal, sobretudo no serviço público. Os cuidados individualizados de
saúde bucal são eficazes e exigem menos recursos do que métodos preventivos tradicionais,
devendo ser enfatizados, principalmente, durante o período de erupção dos dentes, instante
mais crítico em função da ausência de contato com os dentes antagonistas - fator primordial
na determinação das condições de colonização e crescimento bacteriano nos tecidos duros do
dente16. Além disso, a remoção mecânica do biofilme, considerado o agente etiológico
primário causador da cárie dentária, e a própria oclusão do indivíduo atuam como fatores de
proteção contra a cárie14, sem a necessidade de custos adicionais.
Diante dessas hipóteses, este trabalho procura contribuir na elucidação da necessidade
ou não da realização de selamento oclusal como medida preventiva de cárie oclusal, após 12
meses da sua aplicação, procurando verificar se há diferença entre a utilização do selante e a
realização de escovação supervisionada em molares permanentes em erupção, e não intervir.
14
2. REVISÃO
Este capítulo abrangerá dois tipos de revisão: a revisão da literatura, tradicionalmente
realizada, em que serão resgatados aspectos referentes ao controle mecânico do biofilme e à
utilização de selantes de fossas e fissuras como método preventivo de cárie oclusal ao longo
da história, e a revisão sistemática, que emprega uma mesma metodologia na busca de
evidências, em trabalhos originais, a respeito da eficácia do selante ionomérico modificado
por resina (Vitremer®) na prevenção da cárie oclusal.
2.1. REVISÃO DA LITERATURA
2.1.1.Controle Mecânico do Biofilme
Desde 1962, quando Keyes37 utilizou um diagrama para ilustrar a complexa etiologia
da cárie dentária, os pesquisadores vêm buscando respostas para numerosas dúvidas acerca da
patogênese e prevenção da mesma. Descrita como sendo uma doença infecciosa, de origem
bacteriana, transmissível e crônica pelo seu lento e prolongado processo de instalação e
evolução37, vem sendo discutida por estudiosos do mundo inteiro na tentativa de elucidar as
questões a ela relacionadas.
Os microorganismos responsáveis por esta doença formam colônias que aderem à
superfície dentária através do biofilme, podendo, sob condições favoráveis, fermentar
carboidratos e produzir ácido, ocasionando a desmineralização do esmalte dentário63.
Qualquer superfície dentária está sujeita a sofrer esse processo de perda de mineral, todavia,
algumas são mais susceptíveis que outras.
Como é sabido, as superfícies oclusais são mais favoráveis ao desenvolvimento de
cárie em virtude da morfologia das fossas e fissuras desta região, facilitando a retenção de
bactérias, restos alimentares e nutrientes. Nos Estados Unidos, um estudo mostrou que a
ocorrência de cárie oclusal representa cerca de 56% dos dentes permanentes com experiência
de cárie em crianças entre 5 e 17 anos de idade35. Kemper36 afirma que mesmo a fluoretação,
que reduz significativamente a incidência de cárie nas superfícies lisas, propicia apenas uma
discreta redução na incidência de cáries oclusais, mostrando que as mais diversas formas de
utilização do flúor proporcionam um efeito cariostático reduzido nas superfícies oclusais
devido a sua anatomia. Os fluoretos apresentam melhores resultados na redução de um grande
número de cáries de superfícies lisas, não apresentando igual eficácia na proteção de sulcos e
fissuras oclusais, onde dois terços das lesões ocorrem28.
15
Uma vez que a pobre higiene bucal tem sido considerada um fator de risco em relação
à presença e severidade de cárie47, e tendo em mente a íntima relação entre o biofilme
dentário e a desmineralização do esmalte, a qualidade do controle mecânico através da
escovação tem uma importância ímpar na prevenção e controle da cárie, sobretudo nas regiões
de cicatrículas e fissuras, onde a anatomia dificulta a remoção do biofilme. Thylstrup e
colaboradores74 afirmam que a eliminação parcial ou total das forças mecânicas intra-orais,
seja no processo mastigatório ou durante a escovação, traz como conseqüência o
desenvolvimento do biofilme cariogênico, ocasionando a dissolução do esmalte. Contudo, a
reexposição às referidas forças mecânicas não apenas impede a progressão de lesões, como
também possibilita a regressão parcial das mesmas.
Para Tenuta71, a compreensão dos eventos de desmineralização e remineralização, que
ocorrem em curtos períodos de tempo, ajudaria a nortear o desenvolvimento de programas
preventivos, principalmente os que se baseiam no controle do biofilme.
Normalmente, a escovação realizada pelo próprio paciente é mais eficaz nas regiões de
superfícies lisas, mas experiências recentes indicam que instruções especiais de limpeza dadas
aos pais podem prevenir as lesões de cárie, inclusive na região de fissuras75.
Basting e colaboradores5 concordam afirmando que muitos profissionais, atualmente,
têm redirecionado sua conduta, investindo na educação e conscientização do paciente, visto
que grande parte do sucesso do tratamento oferecido dependerá da manutenção do controle
mecânico do biofilme realizado de modo eficaz pelo indivíduo.
Lee e colaboradores40 desenvolveram um trabalho de educação em saúde com 77
pais/responsáveis utilizando como recurso folders e uma fita de vídeo contendo posições para
o exame bucal com e sem espelho, orientações sobre a evolução do processo carioso e sua
relação com o acúmulo de biofilme. Em seguida, os pais/responsáveis examinaram as crianças
e identificaram, em 80% dos casos, as mesmas necessidades observadas pelo cirurgião-
dentista, mostrando a eficácia das instruções no sentido de fazê-los reconhecer o estado de
saúde bucal de seus filhos.
As orientações devem, portanto, ser centradas em medidas preventivas que remetam
ao auto-cuidado, uma vez que estudos têm mostrado que é possível impedir o
desenvolvimento de cárie através da limpeza mecânica da superfície dentária16,14.
16
Holmen e colaboradores29 realizaram um trabalho utilizando pré-molares com extração
indicada por razões ortodônticas visando comparar a condição do esmalte dentário dos dentes
cujo biofilme era removido semanalmente e a de regiões de não remoção (controle). Um
mesmo paciente foi utilizado como teste, na medida que a banda ortodôntica era removida
semanalmente de modo a possibilitar a higiene adequada da superfície vestibular, e como
controle, visto que, do lado oposto da arcada, a banda cimentada permaneceu por cinco
semanas. Os resultados mostraram a presença de lesões ativas de cárie, com diferentes graus
de dissolução, em todos os dentes controle, enquanto que os dentes experimentais se
apresentaram com a superfície íntegra e brilhante. Os autores concluíram, portanto, que a
remoção mecânica regular do biofilme dentário é capaz de paralisar a atividade bacteriana e,
conseqüentemente, o desenvolvimento da cárie.
Ioacono e colaboradores34 concordam com esta afirmativa ao informarem que, apesar
da diversidade de dentifrícios e enxaguatórios bucais disponíveis no mercado, a remoção
mecânica do biofilme permanece como sendo o método mais eficaz na prevenção e
manutenção da saúde bucal.
De acordo com Carvalho16, o potencial cariogênico das bactérias acumuladas nos
dentes é significativamente influenciado pela função mecânica, a qual tem sua participação
reduzida durante o estágio de erupção dentário, tornando esse período o mais crítico para o
acúmulo de biofilme e conseqüente formação da cárie.
Carvalho e colaboradores13 desenvolveram um estudo em que as faces oclusais de 1ºs
molares permanentes, parcialmente e completamente erupcionados, foram examinadas com
relação à ocorrência e distribuição de biofilme e cárie dentária em um grupo de 57 crianças na
faixa etária de 6 anos. Após 48 horas sem higiene oral, os achados mostraram uma redução
significativa no biofilme detectado nos dentes completamente erupcionados, comparado com
os grupos representados pelos dentes parcialmente erupcionados. O mapeamento detalhado de
biofilme mostrou um modelo de localização preferida relacionada com a anatomia das
superfícies oclusais, e revelaram redução na freqüência de acúmulo de biofilme e na
proporção de lesões ativas nos dentes erupcionados completamente. Isto indica que dentes em
erupção são mais susceptíveis ao desenvolvimento de cárie devido às condições favoráveis
para o acúmulo de biofilme. Finalmente, os autores concluíram que o uso funcional dos
dentes e a melhoria da escovação dentária promoveram a paralisação das lesões iniciadas
durante a erupção.
17
De modo semelhante, Maltz e colaboradores45 descreveram os resultados de dois anos
de um programa de tratamento individualizado desenvolvido para controlar cáries oclusais em
primeiros molares permanentes em erupção de 145 crianças com idade entre 5-6 anos,
divididas em um grupo controle (n=71) e um grupo teste (n=74). As crianças do grupo teste
receberam um programa preventivo básico bianual, composto por sessões de orientação de
higiene oral e escovação com gel fluoretado, tendo sido três sessões no primeiro semestre
(todas no mês de Março) e duas no mês de Agosto do mesmo ano. Ao final de 2 anos, a
análise dos dados apresentou uma significativa redução no número de lesões ativas no grupo
teste: das 80 superfícies existentes com lesões ativas no início do estudo, apenas 3
permaneciam ativas e 15 encontravam-se cavitadas, das quais só 5 precisaram ser restauradas,
enquanto que, no grupo controle, das 70 lesões ativas existentes inicialmente, 68 superfícies
permaneceram ativas e 24 superfícies haviam sido restauradas passados os dois anos. Os
autores concluíram que os cuidados especiais individualizados a crianças com os dentes em
erupção são eficazes no controle de cáries oclusais.
No entanto, a experiência clínica mostra que nem sempre é possível manter a
supervisão da escovação e/ou conseguir a colaboração do paciente no que diz respeito a
realizar a remoção do biofilme com eficácia, sobretudo no caso de crianças.
Petersen e colaboradores62 constataram que os pais/responsáveis, apesar de
conhecerem as causas do desenvolvimento da cárie e suas conseqüências, não adotam em casa
uma atitude preventiva com os filhos em relação à escovação.
Quando se trata de famílias que instituíram hábitos de higiene comuns a todos,
dificilmente haverá problemas para as crianças manterem o comportamento adquirido,
diferentemente do que ocorre em ambientes onde os cuidados com a saúde bucal são
ignorados. Nesses casos, quando os hábitos saudáveis não conseguem ser instituídos, medidas
preventivas adicionais necessitam ser adotadas para diminuir a possibilidade do indivíduo
desenvolver lesões de cárie.
2.1.2. Retrospectiva Histórica do Uso dos Selantes
Dentre a variedade de métodos preventivos disponíveis na Odontologia, existem os
selantes de fossas e fissuras, introduzidos por volta da década de 60 e, desde então,
comumente utilizados na clínica odontopediátrica. Myaki e colaboradores51 descrevem os
selantes como sendo substâncias capazes de escoar nas fossas e fissuras, penetrando nas
microporosidades do esmalte previamente condicionado por ácido e formando projeções
18
conhecidas como microretenções. Quando devidamente adaptados e retidos, são capazes de
fornecer uma barreira mecânica que impede o acúmulo de biofilme, permitindo,
concomitantemente, uma melhor higienização.
No início do século passado, Black7, preocupado com a alta prevalência de cárie na
superfície oclusal dos dentes, preconizava um tratamento baseado no princípio da ‘extensão
preventiva’ para a região de cicatrículas, a qual era totalmente englobada nos preparos
cavitários, mesmo quando estavam livres de cáries.
Pensando em preparos mais conservadores, Hyatt33 sugeriu a técnica da ‘odontotomia
profilática’, que consistia em realizar cavidades rasas acompanhando as fissuras para
preenchê-las com amálgama em seguida, no entanto, esta técnica também não prosperou por
exigir uma porção ainda relativamente grande de tecido dentário sadio.
Como alternativa da técnica proposta por Hyatt33, Bodecker8 sugeriu a erradicação das
fissuras através do arredondamento ou alisamento dos sulcos e fóssulas profundos, realizado
com brocas de baixa rotação, de forma a permitir sua autolimpeza. Apesar de ser um método
mais conservador que o proposto anteriormente, também não obteve grande aceitação em
virtude da possibilidade de remover camadas protetoras de esmalte dentário e ocasionar
sensibilidade dentinária70.
Sundfeld70 ainda alerta que, nas técnicas sugeridas, a estrutura dentária perdida não é
mais recuperada, sendo a conservação dos tecidos dentais um ideal a ser alcançado mediante
alternativas que promovam uma maior durabilidade dos elementos dentários. Por conseguinte,
seria benéfico se a estrutura dental pudesse ser preservada e outro método de prevenção
empregado.
Apenas a partir dos achados de Buonocore em 1955, relacionados com a descoberta do
ataque ácido do esmalte e o conseqüente emprego de técnicas adesivas à estrutura dentária, os
estudos sobre técnicas de prevenção utilizando selantes oclusais começaram a ser realizados.
Após a descoberta realizada, Buonocore desenvolveu várias pesquisas na tentativa de
aperfeiçoar o uso de selantes na prevenção das cáries oclusais. Cueto e Buonocore67 sugeriram
o selamento de fóssulas e fissuras de molares e pré-molares com material resinoso pertencente
ao grupo do cianoacrilatos, constatando, após 1 ano de análise clínica, uma redução de 86,3%
da cárie dentária nos dentes que receberam o selamento, quando comparados com os dentes
controles que não o receberam.
19
Buonocore10, ao selar dentes decíduos e permanentes em pacientes na faixa etária
compreendida entre 4 e 15 anos, observou, após um ano, que os dentes selados apresentaram
completa proteção contra cáries de fóssulas e fissuras, enquanto 42% dos dentes-controle que
não receberam selamento tornaram-se cariados. Um ano mais tarde, em um outro experimento
utilizando um adesivo polimerizado por luz ultravioleta, aplicado em fossas e fissuras,
constatou-se uma redução de 99% na incidência da cárie oclusal em dentes permanentes,
após 2 anos da aplicação71.
Os primeiros selantes ativados por luz ultravioleta foram substituídos pelos
autopolimerizáveis catalisados por um sistema químico e, mais recentemente, por selantes
fotoativados por luz visível20,46. A experiência de Cueto e Buonocore21, em 1967, após
utilizarem como selante um material resinoso pertencente ao grupo dos cianoacrilatos,
demonstrou, com o decorrer do tempo, que o material não apresentou resultados clínicos
satisfatórios, necessitando ser reaplicado a cada 6 meses, em virtude da sua degradação no
meio bucal, da dificuldade de polimerização em finas camadas e de serem hidrolisados na
presença de umidade.
Apesar do processo de união do material resinoso ao esmalte dental ter melhorado,
significativamente, com o emprego prévio de um ácido, os materiais seladores disponíveis
não mostravam desempenho clínico satisfatório. Com o advento dos selantes resinosos do tipo
Bis-GMA, que apresentam comportamento clínico superior, a durabilidade desse tipo de
trabalho foi largamente ampliada70.
Os selantes resinosos, normalmente constituídos por polímeros de Bis-GMA, podem
ser auto ou fotopolimerizável, com carga e sem carga, com ou sem flúor51. Vários estudos
demonstram que não há diferença estatisticamente significativa na taxa de retenção entre os
selantes auto e fotopolimerizáveis31,80,67, estando, todavia, a principal vantagem destes últimos
relacionada com o melhor controle do tempo de trabalho, sobretudo na clínica
odontopediátrica.
A incorporação de partículas inorgânicas, geralmente de vidro ou de quartzo,
determina se o selante possui ou não carga. Assim, Myaki e colaboradores51 afirmam que,
quando um selante possui 19% ou menos de partículas inorgânicas, ele é considerado um
selante sem carga, possuindo pouca resistência ao desgaste. Por outro lado, quando o material
possui mais de 20% de partículas inorgânicas, é considerado com carga e permite menor
penetração do material resinoso, em profundidade, no esmalte condicionado.
20
Sabendo-se que uma liberação contínua de flúor pelo selante poderia ser eficaz na
prevenção de lesões de cárie recorrente, uma nova categoria do material foi desenvolvida: os
selantes fluoretados. Praticamente, existem dois métodos de incorporação do flúor ao
material. Em um deles, um sal de flúor solúvel é adicionado à resina não polimerizada. Após a
aplicação do selante no dente, o sal se dissolve e os íons flúor são liberados. O outro método
envolve a incorporação de um composto orgânico de flúor que é quimicamente aderido à
resina, sendo que o flúor é liberado por uma troca iônica51.
Algumas pesquisas desenvolvidas em laboratório têm demonstrado que os selantes
fluoretados apresentam um padrão de liberação de flúor maior inicialmente, decrescendo
gradativamente com o decorrer do tempo. Da mesma forma que outros materiais fluoretados,
os selantes são capazes de absorver flúor após aplicação tópica, liberando-o novamente para o
meio bucal22,26.
Em estudo realizado com o objetivo de avaliar o tempo de permanência do selante
fotopolimerizável Fluroshield (Dentsply) , sem ou com posterior aplicação tópica de flúor,
Sgavioli e colaboradores66 selecionaram 60 crianças com idade entre 8 e 15 anos, com 1ºs ou
2ºs molares permanentes inferiores livres de cárie, e dividiram-nas em 2 grupos: grupo A, em
que foram aplicados selantes e, imediatamente após, realizada aplicação tópica de gel de
fluoreto de sódio acidulado a 1,23%; e grupo B, em que houve apenas aplicação de selantes.
Os autores concluíram, na avaliação feita após 6 meses, que não houve diferenças entre os
dois grupos, e que, na avaliação realizada após 12 meses, o grupo A apresentou 100% de
permanência total, enquanto que, no grupo B, esse número foi reduzido para 67%. Os autores
acreditam que o grau de permanência do selante aumenta após sua associação com aplicação
tópica do fluoreto acidulado.
Rego e colaboradores64 realizaram um estudo para comparar o comportamento clínico
de um selante com carga e flúor (FluroShield), aplicado pela técnica invasiva, com outro
selante sem carga e sem flúor (Delton), utilizando a técnica não-invasiva. Para verificar a
eficácia e a durabilidade destes selantes, os autores aplicaram 192 selantes fotoativados (109
FluroShield e 83 Delton) em pré-molares e molares de 39 pacientes entre 9 e 15 anos de
idade, e avaliaram após 6, 12, 18 e 24 meses. Os autores concluíram que os dois selantes
utilizados apresentaram desempenho clínico semelhante e satisfatório, não sendo observadas
diferenças estatisticamente significativas entre os mesmos, nem presença de cárie nos dentes
selados. Ambos os selantes apresentaram retenção satisfatória após 24 meses da aplicação,
com 1,92% de perda total para o FluroShield e 1,42% para o Delton. Ao se considerar perda
21
parcial, os autores constataram que houve 94,79% na avaliação feita 6 meses após a aplicação,
97,92% aos 12 meses, 93,44% aos 18 e 91,38% aos 24 meses, representando bom
desempenho clínico. No entanto, vale ressaltar que, nesse estudo, os autores realizaram, tanto
inicialmente como a cada retorno, orientações sobre dieta e higiene bucal a todos os
participantes, fornecendo, inclusive, escova, dentifrício e fio dental, fato este que pode ter
mascarado os resultados encontrados, visto que a própria melhoria na qualidade da higiene
bucal pode ter sido a responsável pelas condições observadas ao final do estudo.
O sucesso da técnica do selante resinoso está na dependência de se obter e de se
manter uma adaptação adequada entre o selante e a superfície do esmalte, permitindo que o
material possa atuar e exercer o seu efeito preventivo38,79. Porém, a completa retenção pode
ser menos importante quando os cimentos de ionômero de vidro são usados como selantes,
devido à liberação de fluoreto50. Essa suposição é baseada em observações de Torppa-
Saarinen e Seppa76 que demonstraram, através da microscopia eletrônica de varredura, que
remanescentes de cimento ionômero de vidro permanecem retidos no fundo da fissura,
protegendo-a do aparecimento ou do desenvolvimento de cárie. Por esta razão, bem como por
reunir propriedades estéticas, anti-cariogênicas e biocompatíveis com a estrutura dental, este
material tem sido indicado como uma alternativa no selamento de fissuras5.
Em 1974, McLean introduziu o uso do cimento de ionômero de vidro como selantes
de fossas e fissuras32, uma vez que a aderência química ao esmalte, após o prévio
condicionamento ácido, a liberação de fluoreto e o seu efeito bactericida justificam a sua
indicação como um material preventivo selador38.
Lovadino e colaboradores43 analisaram o desempenho de dois materiais utilizados para
selamento oclusal: o cimento de ionômero de vidro (Chelon-Fil) e o selante resinoso
(Delton), ambos através da técnica invasiva. Foram selecionadas 22 crianças (44 dentes), as
quais receberam selamento com Chelon-Fil e Delton, aplicados em molares distintos. Das 22
crianças selecionadas inicialmente, 15 (30 dentes) participaram da avaliação realizada após 12
meses. Os selamentos foram analisados por três examinadores previamente calibrados, através
de exame clínico, de radiografias interproximais e de fotografias. Os autores constataram 80%
de retenção total de cimento de ionômero de vidro Chelon-Fil e 33,33% do selante resinoso
Delton. Observaram, ainda, que a porcentagem de deslocamento total foi semelhante para os
dois materiais, 6,66%, enquanto que a porcentagem de deslocamento parcial variou entre os
materiais utilizados, sendo de 13,33% para o Chelon-Fil e de 60% para o Delton.
Concluíram, portanto, que uma maior retentividade foi atribuída ao selante ionomérico,
22
quando comparado com o resinoso, que ambos os materiais foram eficazes na manutenção de
ausência de cárie na superfície e que, em 12 meses, a perda parcial do selante não favoreceu o
aparecimento de cárie dentária.
A partir da década de 80, buscando-se melhorar as propriedades físicas dos cimentos
de ionômero de vidro, foram desenvolvidos os materiais híbridos, posteriormente
classificados como ionômeros de vidro modificados por resina. Tais produtos apresentam em
sua formulação o cimento de ionômero de vidro e um componente resinoso (HEMA ou Bis-
GMA), proporcionando uma maior estética, menor embebição e sinérese do material, melhor
resistência e adesividade à estrutura dentária5.
Pereira e colaboradores58 realizaram um estudo com 200 crianças, entre 6 e 8 anos de
idade, portadoras de todos os primeiros molares permanentes hígidos, com o objetivo de
avaliar a retenção e a incidência de cárie de dentes selados com Vitremer (ionômero de vidro
modificado por resina) e Ketac-Bond (ionômero convencional), após 6 e 12 meses de sua
aplicação. As crianças foram divididas em três grupos: o grupo 1, ao qual foi aplicado, como
selante oclusal, o Vitremer nos dentes 16 e 46 (n= 200 dentes); o grupo 2, que recebeu o
Ketac-Bond nos dentes 26 e 36 (n= 200 dentes); e o grupo 3, que correspondeu ao grupo
controle (n= 432 dentes). Ambos os selantes foram aplicados numa mesma sessão, utilizando-
se, apenas, isolamento relativo.
Os autores examinaram, após 6 meses, 372 dentes (93%) do grupo experimental e,
após 12 meses, um total equivalente a 304 dentes (76%). Verificaram que, após 6 e 12 meses,
houve uma retenção total de 59% e 36%, respectivamente, do selamento oclusal realizado
com o Vitremer, e de 24% e 15%, respectivamente, do selamento oclusal efetuado com o
Ketac-Bond, mostrando a superioridade dos ionômeros modificados por resina (Vitremer)
quanto as suas propriedades de retenção e adesão. Mesmo assim, em ambos os grupos, a
incidência de cárie ao final do estudo foi zero. Com relação ao grupo controle, um total de
432 dentes foi avaliado após 6 meses, dos quais 16% (n=71 dentes) apresentaram-se cariados.
Após 12 meses, 408 dentes foram examinados, dentre os quais 23% (n= 94 dentes)
desenvolveram lesões de cárie, sendo o grupo controle significativamente diferente de ambos
os grupos experimentais.
Villela e colaboradores78, por sua vez, avaliaram o desempenho de dois materiais
utilizados como selante oclusal: Fluorshield (selante resinoso) e Vitremer (ionômero de vidro
modificado por resina), em 46 pré-molares de pacientes entre 10 e 14 anos, durante 24 meses.
Um total de 23 pacientes recebeu o Fluorshield, de acordo com as recomendações do
23
fabricante, e os outros 23 pacientes receberam o ionômero de vidro modificado por resina
(Vitremer), numa proporção de 1:3 (pó-líquido), visando obter uma menor viscosidade do
material para o selamento. Após 6, 12 e 24 meses, os pacientes foram avaliados quanto à
retenção dos selantes e à presença de cárie.
Os autores observaram que, até o primeiro ano de acompanhamento clínico, não foi
observada diferença estatisticamente significativa no grau de retenção dos dois selantes
avaliados, todavia, após 24 meses, o selante resinoso (Fluorshield) apresentou retenção
estatisticamente superior ao selante ionomérico modificado por resina (Vitremer). Com
relação à presença de lesões de cárie, os autores concluíram que, tanto nos dentes selados com
Vitremer, quanto nos selados com Fluorshield, não foi observada incidência de cárie após 24
meses de acompanhamento clínico.
Bernardo e colaboradores6 selecionaram 221 dentes (pré-molares e molares hígidos)
de crianças na faixa etária de 7 a 11 anos, com o objetivo de verificar, clinicamente, a
retenção do selante de ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer) combinado ou não
com um sistema adesivo, após 6 e 12 meses de sua aplicação. Para tanto, foram utilizadas
duas técnicas de aplicação diferentes, sendo cada uma realizada em dois quadrantes opostos
da boca da criança (superior direito/inferior esquerdo e superior esquerdo/inferior direito), de
acordo com o grupo ao qual esta pertencia. Nas crianças do grupo I, foi realizada a técnica
convencional, cuja seqüência envolveu profilaxia com pedra-pomes e água, secagem,
aplicação do primer do Vitremer mediante isolamento relativo, polimerização 20 segundos,
aplicação do Vitremer manipulado na proporção de 1:2 (pó/líquido), polimerização por 40
segundos e checagem da oclusão. Nas crianças do grupo II, foi aplicada uma técnica
modificada, também através de isolamento relativo, em que, após a realização da profilaxia e
controle da umidade, foram efetuados, em seqüência: o condicionamento com ácido fosfórico
a 35% (30 segundos), aplicação do primer do Scotchbond Multiuso, leve jato de ar, aplicação
do adesivo (polimerização 10 segundos), inserção do material manipulado na mesma
proporção do grupo I e checagem da oclusão. Para a análise dos resultados, foram utilizados
159 dentes da amostra inicial, em virtude das perdas ocorridas por transferência escolar.
Os autores concluíram que, em ambos os períodos de avaliação, a técnica modificada
com condicionamento ácido e aplicação do adesivo aumentou significativamente a retenção
do material, que não houve diferença significativa entre o tipo de dente selado (molares ou
pré-molares) e que, mesmo onde houve perda do selante, não se desenvolveram, em geral,
lesões de cárie no período de 12 meses.
24
Diante das propriedades e das limitações do selante de cicatrículas e fissuras, há quem
defenda o seu uso, assim como quem o contra-indique. Cabe ao profissional avaliar cada caso
individualmente, e optar pela sua utilização baseado em sua experiência clínica e/ou nas
evidências científicas encontradas até então.
25
2.2. REVISÃO SISTEMÁTICA
Esta revisão sistemática se propôs a avaliar a eficácia do cimento de ionômero de
vidro modificado por resina (Vitremer), utilizado como selante na prevenção da cárie oclusal.
O presente estudo buscou ensaios clínicos que envolvessem primeiros molares permanentes
hígidos de crianças em idade escolar. Os estudos incluídos nesta revisão foram identificados
através de pesquisas eletrônicas indexadas nas bases de dados MEDLINE, LILACS,
COCHRANE Library e BBO, e complementados através de busca manual em artigos de
revistas e jornais das referidas bibliografias. Foram incluídos estudos cujo desenho fosse do
tipo ensaio clínico, ensaio clínico controlado e ensaio clínico aleatório, publicados nos
idiomas inglês, português e espanhol, nos quais se utilizou selante à base de cimento de
ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer) em molares permanentes hígidos de
crianças em idade escolar. Excluíram-se os estudos que envolviam a técnica da reaplicação de
selantes, estudos que incluíam outros dentes além dos molares permanentes, bem como
aqueles realizados em crianças portadoras de aparelho ortodôntico.
As estratégias de busca utilizadas nas bases de dados tiveram como palavras e/ou
descritores de assunto: selante, selantes, selantes dentários, selantes de fossas e fissuras,
selantes de dentes, cimentos de ionômero de vidro, ionômero, ionômeros e Vitremer. No
campo “tipo de publicação” foi selecionado somente os ensaios clínicos dos tipos controlado e
controlado e aleatório. A seleção dos trabalhos publicados incluiu buscas referentes ao
período entre 1966 a 2004, nos idiomas Inglês, Português ou Espanhol.
2.2.1. Resultados
Dentre os artigos encontrados através das estratégias de buscas eletrônicas utilizadas,
foi selecionado um total de 4 referências cujos critérios se enquadravam nos padrões
estabelecidos previamente, tendo sido todas encontradas no MEDLINE, publicadas em inglês,
no período de 1993 a 2004. A não observância de publicações adequadas a este estudo no
MEDLINE no período compreendido entre 1966 e 1992 se justifica pelo surgimento apenas
na década de 90 dos cimentos de ionômero de vidro modificados por resina78.
Nas buscas manuais da bibliografia selecionada, foi encontrado 1 artigo, em idioma
português, que se enquadrava nos critérios pré-estabelecidos, não sendo identificados artigos
úteis para esta revisão na base de dados LILACS e BBO, nem na Biblioteca COCHRANE.
26
Dentre os 5 artigos selecionados para esta revisão sistemática, 4 são referentes a um
mesmo estudo, com tempos de acompanhamento diferentes, totalizando um período de 5
anos. Trata-se de um estudo iniciado por Pereira e colaboradores58, cujo objetivo foi avaliar a
retenção e a incidência de cárie em dentes selados com ionômero de vidro modificado por
resina (Vitremer) e o ionômero de vidro convencional (Ketac-Bond). Os autores realizaram
um ensaio clínico controlado, half-mouth, em que 200 crianças com idade entre 6 e 8 anos
foram divididas em três grupos: o grupo 1, ao qual foi aplicado o Vitremer como selante
oclusal nos dentes 16 e 46 (n= 200 dentes); o grupo 2, que recebeu o Ketac-Bond nos dentes
26 e 36 (n= 200 dentes); e o grupo 3, que correspondeu ao grupo controle (n= 432 dentes). Os
resultados deste estudo mostraram, desde a primeira avaliação58, até a última57, haver
diferença significativa entre os grupos experimentais e o grupo controle quanto à incidência
de cárie (maior no grupo controle), e entre os grupos experimentais quanto à retenção,
mostrando melhor resultado para o Vitremer.
O outro estudo56 verificou a retenção e a efetividade na proteção da cárie de 3
materiais utilizados como selantes: ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer-A),
resina composta de alto escoamento (Revolution-B) e resina modificada por poliácido
(Dyract® Flow - C). Os exames clínicos foram realizados após 6 e 12 meses, ao final dos
quais não se observou diferença significativa (p>0,05) quanto à retenção entre os materiais,
não havendo evidência de superioridade entre eles em relação à eficácia na proteção da cárie.
2.2.2. Discussão Buscando garantir a reprodutibilidade do estudo, a revisão sistemática emprega
uma mesma metodologia na busca de evidências de trabalhos originais, segundo
normas científicas estabelecidas previamente e descritas na apresentação dos
resultados65.
Um aspecto importante deste tipo de revisão é que, segundo Castro17, ela
consiste numa das etapas do processo que resulta na tomada de decisão clínica, a qual
ocorrerá mediante as análises econômicas das intervenções avaliadas, resultando em
diretrizes clínicas que consideram o desfecho da revisão sistemática e a experiência
clínica.
Pereira e colaboradores58 realizaram um estudo com 200 crianças, entre 6 e 8 anos de
idade, com o objetivo de avaliar a retenção e a incidência de cárie de dentes selados com
Vitremer e Ketac-Bond, após 6 e 12 meses de sua aplicação. Os autores concluíram , ao final
27
do estudo, que houve diferença significativa (p<0,05) ao comparar os dados de 6 e 12 meses
para ambos os materiais dos grupos experimentais, em relação à perda do selante. Todavia,
não houve incidência de cárie no período de 12 meses em nenhum dos grupos experimentais.
Já no grupo controle, houve incidência de cárie em 23% dos dentes examinados, tendo o
mesmo apresentado uma diferença significativa em relação aos dois grupos experimentais
(p<0,01).
O trabalho em questão tem o desenho de um ensaio clínico, com tamanho de amostra
adequado, porém sem referência ao processo de randomização. Além disso, o valor de Kappa
não foi registrado, visto que não houve menção à concordância inter e intra examinador(es),
tendo sido apenas relatada calibração para a técnica de aplicação dos selantes. Da mesma
forma, a pesquisa não informou se o estudo era cego e nem apresentou os critérios de inclusão
e de exclusão. O teste estatístico realizado (teste t) procede quando utilizado para comparar os
dois grupos experimentais, mas não quando utilizado para avaliar as diferenças entre os três
grupos: grupos experimentais e o grupo controle. Como se trata de mais de dois grupos, o
teste adequado para esta ocasião corresponde à análise de variância. Dessa forma, conclui-se
que os resultados encontrados não possuem validade interna e, conseqüentemente, também
não possuem validade externa em virtude dos vieses apresentados, podendo os achados terem
sido identificados ao acaso e/ou de forma tendenciosa.
Por sua vez, Pardi e colaboradores56 compararam três materiais quanto à retenção e à
eficácia na proteção da cárie: o ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer) – em 117
dentes, a resina composta de alto escoamento (Revolution) – em 119 dentes, e a resina
modificada por poliácido (Dyract Flow) – em 120 dentes. Após 6 e 12 meses, constataram que
não foi observada diferença estatisticamente significativa em relação à retenção entre os
materiais (p>0,05), tendo sido observada, contudo, diferença significativa quando se verificou
a diferença na época de avaliação na retenção de cada material (p<0,01). Quanto à incidência
de cárie, foram diagnosticadas, após 12 meses, 7 (sete) lesões brancas, de um total de 325
dentes avaliados, não havendo, contudo, diferença estatisticamente significativa entre a
presença destas e os diversos materiais. Ao final, os autores concluíram que os resultados
sugeriram uma retenção total satisfatória para todos os materiais, sendo considerados eficazes
na prevenção da cárie após 12 meses. Os testes estatísticos foram adequadamente aplicados
neste ensaio clínico, a amostra – de tamanho satisfatório - foi randomizada, mas não houve
registro quanto aos critérios de inclusão e exclusão, nem quanto à calibração e
28
reprodutibilidade inter e intra-examinador. Portanto, os resultados encontrados não garantem
a confiabilidade do estudo realizado.
Ao se analisar ambos os trabalhos mencionados, realizados com o mesmo tempo de
observação, verifica-se que, em relação à retenção dos materiais, houve diferença
estatisticamente significativa entre os dois tempos de observação nas duas pesquisas e que,
mesmo ciente de que a efetividade do selante está diretamente relacionada com a sua total
permanência na superfície oclusal24, não houve incidência de cárie nos grupos experimentais
de Pereira e colaboradores58, havendo lesões brancas ativas em apenas 2,15% da amostra de
Pardi e colaboradores56.
Essa ausência ou baixa incidência de cárie nos dentes que apresentavam retenção do
selante inadequada pode ser justificada pelo pouco tempo de avaliação (12 meses), ou ainda,
no caso do selamento com material ionomérico, pelo fato deste possuir um efeito preventivo
adicional devido a sua propriedade de liberação de flúor, embora sua retenção seja inferior
quando comparado com resinas compostas49.
Continuando a avaliação do estudo iniciado por Pereira e colaboradores58, Pereira e
colaboradores59 verificaram que, após 24 meses, houve diferença estatisticamente significativa
(p<0,01) ao se comparar a retenção entre os grupos experimentais, mostrando resultados
superiores para o Vitremer, e que a incidência de cárie e de restaurações presentes nos grupos
experimentais foi significativamente menor (45,1%) do que a do grupo controle, tendo o
Vitremer apresentado resultado melhor em relação à incidência de cárie e restaurações (55,3%
menor que o grupo controle) quando comparado ao Ketac Bond (35,4% menor que o grupo
controle). Os testes estatísticos foram empregados adequadamente, porém o estudo apresenta
as mesmas falhas mencionadas no primeiro trabalho analisado quanto ao processo de
randomização da amostra, quanto à não menção do estudo ser ou não cego, à calibração e
concordância inter e intra examinador(es), bem como aos critérios de inclusão e exclusão,
também não mencionados.
Após 3 anos de avaliação destes mesmos pacientes, Pereira e colaboradores60
constataram que houve diferença estatisticamente significativa das taxas de retenção entre o
Vitremer e o Ketac Bond, as quais foram consideradas muito baixas, sendo 4 e 13% do total
de retenção para os dentes selados com Ketac Bond e Vitremer, respectivamente. Mesmo
assim, a diferença em relação à incidência de cárie entre os grupos experimentais continuou
sendo estatisticamente significativa quando comparada ao grupo controle (p<0,05). Os testes
estatísticos foram empregados adequadamente e algumas falhas observadas nas duas
29
primeiras avaliações não foram identificadas neste estudo, visto que neste os autores
mencionam os processos de randomização e calibração, apresentando inclusive o valor da
concordância inter e intra-examinador (kappa>0,75), o que permite maior confiabilidade nos
achados do estudo desenvolvido.
Ao final de 5 anos de acompanhamento, Pardi e colaboradores57 também concluíram
que a diferença na retenção entre os dois grupos experimentais (Vitremer e Ketac Bond) foi
significativa (p<0,01) e que o incremento de cáries e dentes restaurados foi bem maior no
grupo controle do que nos grupos experimentais (p<0,05). Assim como na avaliação feita
após 3 anos, neste estudo de 5 anos os testes estatísticos foram realizados corretamente, sendo
também considerados o processo de randomização, a reprodutibilidade inter (0.84) e intra-
examinador (0.88), conferindo boa evidência clínico-epidemiológica ao estudo em questão.
Percebe-se que os estudos, em sua totalidade, sugerem o uso de ionômero de vidro
modificado por resina, em especial o Vitremer, na prevenção da cárie. Contudo, uma análise
criteriosa dos artigos selecionados permite demonstrar que nem todos os resultados
apresentam boa evidência clínico-epidemiológica em virtude dos vieses encontrados.
Consubstanciando com este fato, Schmidt e Duncan65 acreditam que, de fato,
pesquisas envolvendo seres humanos são muito propensas a vieses, seja pela arbitrariedade
dos pesquisadores durante o processo de seleção da amostra e avaliação das variáveis
estudadas, seja pela dificuldade de controlar outros aspectos que interferem no desfecho
clínico.
2.2.3. Conclusão
Dentre os 5 artigos analisados, em 3 não foram encontrados dados importantes para
validar a metodologia aplicada. Todavia, 2 trabalhos demonstraram boa evidência clínico-
epidemiológica, fato este que permite indicar o uso do ionômero de vidro modificado por
resina (Vitremer) como material eficaz na prevenção da cárie dental, quando usado como
selante de fóssulas e fissuras.
30
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo Geral:
Avaliar a eficácia de selante ionomérico modificado por resina (Vitremer®),
comparado com a escovação dentária supervisionada na prevenção de cárie oclusal em
molares permanentes de escolares da rede pública, na faixa etária de 5 a 7 anos, ao final de 12
meses.
3.2. Objetivos Específicos:
• Avaliar se a experiência atual de cárie, as condições de higiene bucal - medidas
através da presença de biofilme e de sangramento gengival -, a posição do dente no
arco dentário e o sexo do participante exercem influência sobre a presença ou não de
cárie oclusal;
• Identificar se a totalidade de selante retido ao final de 12 meses após sua aplicação
interfere no desfecho.
31
4. METODOLOGIA 4.1. Delineamento do Estudo
Este estudo caracteriza-se como um ensaio clínico controlado e randomizado, do
tipo factorial, visto que foram realizadas duas intervenções experimentais e o grupo
controle.
4.2. Caracterização da Amostra Para a realização deste trabalho, foram utilizados primeiros molares permanentes de
91 crianças, de ambos os sexos, pertencentes a duas escolas públicas (Escola Municipal
Emília Ramos e Escola Municipal Marise Paiva), ambas localizadas no bairro de Cidade
Nova, na cidade de Natal/RN, conforme os critérios abaixo relacionados:
• Critérios de inclusão: crianças portadoras de pelo menos um primeiro molar
permanente em erupção, com a superfície oclusal totalmente hígida (clínica e
radiograficamente), com idade entre 5 e 7 anos.
• Critérios de exclusão: primeiros molares permanentes selados anteriormente; crianças
em antibioticoterapia ou fazendo uso de antimicrobianos; primeiros molares
permanentes com cárie interproximal e/ou que tenham atingido o plano oclusal; e
crianças participantes de programa de fluoretação.
O diagnóstico de superfície hígida foi atribuído mediante observação clínica visual e
radiografias interproximais, tendo sido considerado como tal aquelas superfícies com ausência
de cavitação, restauração, selante e/ou radiolucidez ao exame radiográfico. Para confirmar o
diagnóstico atribuído à superfície do elemento dentário analisado, foi feito o teste de
concordância intraexaminador (coeficiente Kappa=1,0), reexaminando 12 crianças, o
equivalente a 13,18% da amostra.
4.3. Randomização
Após o processo de seleção, as crianças foram distribuídas, aleatoriamente, em três
grupos (0, 1 e 2). Cada criança correspondia a um número, sendo todos guardados dentro de
um envelope de cor escura. A alocação nos grupos ocorreu mediante sorteio, de modo que os
trinta primeiros números retirados do envelope consistiram o grupo 0, os 31 seguintes
consistiram o grupo 1 e os trinta participantes restantes consistiram o grupo 2. O grupo 0
corresponde às crianças que não receberam nenhuma intervenção, constituindo o grupo
controle (n=30); o grupo 1 corresponde às crianças que receberam aplicação do selante
32
ionomérico modificado por resina Vitremer® (n=31) e o grupo 2 corresponde às crianças que
foram submetidas à escovação supervisionada, três vezes por semana, até o final do estudo
(n=30). No caso das crianças que possuíam mais de um primeiro molar permanente com os
critérios desejados, foi realizado sorteio para que fosse estabelecido qual seria o elemento
avaliado.
Ao final da seleção, os dentes foram distribuídos aleatoriamente segundo os três
grupos do estudo (grupo 0= controle; grupo 1= selantes; grupo 2= escovação supervisionada).
4.4. Coleta de Dados
Registraram-se dados relacionados às condições de saúde bucal de cada participante
(índice de biofilme e de sangramento gengival e experiência atual de cárie). As variáveis
independentes, portanto, foram: biofilme acumulado (medido através do índice de biofilme),
índice de sangramento gengival, posição do dente (superior ou inferior), experiência atual de
cárie, retenção e sexo. A obtenção destes dados permitiu verificar a influência destes aspectos
em relação ao desfecho, nesta pesquisa considerado como sendo a cárie oclusal, caracterizada
pela presença de cavitação, restauração e/ou de radiolucidez na dentina.
A triagem inicial para a seleção das crianças cuja condição se enquadrasse,
aparentemente, nos critérios designados foi realizada nas escolas municipais mencionadas. A
partir de então, as referidas crianças foram transportadas em condução própria do Setor de
Transportes da UFRN, para o Departamento de Odontologia da mesma instituição, onde pôde
ser realizado um exame mais detalhado, confirmando ou excluindo os pacientes pré-
selecionados. Confirmado o grupo final dos participantes, todos os procedimentos clínicos,
bem como o acompanhamento das crianças, passaram a ser efetuados no referido
Departamento, exceto a execução da escovação supervisionada, que foi realizada três vezes
por semana na própria escola onde os alunos estudam.
Para a coleta dos dados de linha base, foram analisadas as variáveis índice de biofilme
e de sangramento gengival, bem como experiência atual de cárie. O índice de biofilme
corresponde ao índice de placa visível, derivado do Índice de Placa de Silness e Löe, em que
são avaliadas todas as superfícies dentárias quanto à presença ou ausência de biofilme na
margem gengival, de acordo com critérios pré-estabelecidos: 0 (ausência de biofilme visível),
1 (presença de biofilme no terço gengival), 2 (biofilme visível) e 3 (biofilme abundante)68.
33
O índice de sangramento realizado baseou-se no Índice de Sangramento Gengival
proposto por Ainamo e Bay2, que analisa apenas a presença ou ausência de sangramento após
suave sondagem no sulco gengival, atribuindo-se escore positivo se ocorrer sangramento nos
10-15 segundos seguintes à sondagem, e negativo quando não houver sangramento. Neste
índice proposto por estes autores, o número de unidades positivas é dividido pelo número de
unidades examinadas e o resultado é expresso em porcentagem12.
Neste estudo, o índice de biofilme, assim como o índice de sangramento gengival,
foram categorizados apenas como presente ou ausente, tendo como referência sempre os
mesmos elementos (primeiro molar permanente e incisivos centrais). Essa modificação
ocorreu com o objetivo de simplificar a coleta dos índices, com base nos modelos propostos.
A definição do índice de biofilme ocorreu mediante a observação visual do acúmulo
de biofilme aderido aos dentes analisados, enquanto que a do índice de sangramento gengival
se deu por meio da passagem suave da sonda periodontal na região de sulco gengival dos
referidos elementos dentários, aguardando se as mesmas sangravam ou não nos dez (10)
segundos seguintes à passagem da sonda. Em seguida, realizou-se profilaxia com escova de
Robinson nos molares permanentes de cada criança selecionada, seguida de secagem e
isolamento relativo com rolinhos de algodão para facilitar o exame clínico da superfície
oclusal em questão, realizado apenas com o auxílio do espelho clínico.
Concluído o exame clínico, as crianças foram submetidas ao exame radiográfico
interproximal, realizado com um dispositivo confeccionado em cartolina especialmente para
este fim, visto que o posicionador radiográfico tradicional provoca um certo desconforto,
podendo ocasionar a falta de cooperação por parte da criança, bem como a necessidade de
repetições e, desta forma, expondo-a duplamente à radiação. Todas as radiografias foram
reveladas em secadora automática (Dürr Dental-Perimat) e identificadas com o nome e data
da realização do exame.
4.5. Elenco das Variáveis
O elenco das variáveis envolvidas no estudo e suas relativas categorizações estão
mostradas no Quadro abaixo.
34
VARIÁVEIS DEPENDENTES
Nome da Variável Definição Categoria
Cárie Oclusal
Presença de cavitação ou de material restaurador, na superfície oclusal, diagnosticada ao exame clínico e/ou exame radiográfico.
Presente Ausente
VARIÁVEIS INDEPENDENTES
Nome da Variável Definição Categoria
Biofilme Acumulado
Massa de bactérias aderida
aos dentes
Presente
Ausente
Sangramento Gengival Presença de sangramento na
gengiva à sondagem
Presente
Ausente
Experiência atual de cárie Condição de atividade de
cárie no momento
Em atividade
Sem atividade
Localização do dente Região ocupada pelo dente
no arco dentário
Superior
Inferior
Retenção
Capacidade de manter a
fixação do material.
Ausente
Parcialmente retido
Totalmente retido
Sexo
Condição orgânica que
define macho e fêmea.
Masculino
Feminino
Quadro: Variáveis dependentes e independentes analisadas no estudo. Natal, 2004.
4.6. Intervenção Clínica
O grupo 1, correspondente às crianças que receberam o selante no primeiro molar
permanente selecionado (n= 31) foi tratado, conforme outrora mencionado, no Departamento
de Odontologia da UFRN, na clínica de Odontopediatria e Odontologia Preventiva, por duas
profissionais da área, respeitando-se as normas de biossegurança.
Os dentes selecionados foram anestesiados para a colocação do grampo e, em seguida,
isolados com isolamento absoluto. No entanto, este tipo de isolamento nem sempre foi
possível, pois o estágio de erupção em que alguns elementos se encontravam não permitia a
colocação do grampo, sendo necessário realizar o procedimento mediante isolamento relativo,
controlado por meio de sugador, rolinhos de algodão e abridor de boca infantil.
35
Isolados, os molares receberam profilaxia com pedra-pomes e, após secagem, a
aplicação do ionômero de vidro Vitremer® segundo a seqüência descrita a seguir: aplicação
do condicionador Vitremer por 30 segundos na superfície oclusal (sem lavagem posterior),
secagem com jato de ar por 15 segundos e fotopolimerização por 20 segundos; preparação da
mistura pó/líquido numa proporção 1:2, de maneira a permitir maior viscosidade do material,
seguida da aplicação do material com sonda exploradora nas fóssulas e fissuras da superfície
em questão - fotopolimerização por 40 segundos; aplicação do glaze Finishing Gloss sobre o
ionômero para melhor acabamento - fotopolimerização por 20 segundos; remoção do
isolamento e checagem da oclusão com papel carbono. Os excessos foram removidos com
brocas para acabamento da KG Sorensen.
As crianças deste grupo foram orientadas para não mastigar alimentos de consistência
dura nas vinte e quatro (24) horas seguintes, não tendo recebido mais nenhum tipo de
orientação.
As crianças do grupo 2, por sua vez, realizaram, ao longo de 12 meses, escovações
supervisionadas três vezes por semana, através de uma auxiliar treinada exclusivamente para
desenvolver este trabalho na própria escola. Durante esse período, os participantes ficaram
sem acompanhamento no período das férias escolares, ocorridas duas vezes ao ano, ficando,
portanto, a supervisão restrita ao período escolar convencional.
4.7. Análise dos dados
4.7.1. Avaliação clínica
Ao final de 12 meses de acompanhamento, as crianças foram analisadas para que os
dados necessários no processo de avaliação fossem obtidos. Das 91 crianças existentes no
início do estudo, um total de 65 foi reavaliado, tendo sido as demais constituídas como
perdas, ocorridas principalmente por evasão escolar, transferência e pelo acidente ocorrido na
Escola Marise Paiva, que culminou com a paralisação desta escola por aproximadamente um
semestre. Dessas 65, um total de 19 pertence ao grupo 0 (controle), 27 pertence ao grupo 1
(selantes) e 19 pertence ao grupo 2 (escovação supervisionada).
A reavaliação foi realizada na Clínica de Odontopediatria da UFRN, onde foram
executados os exames radiográficos, a obtenção das variáveis independentes, bem como a
observação da presença ou ausência de cárie oclusal, diagnosticada por uma examinadora
“cega”, após prévia profilaxia. Foi considerado como desfecho a presença de cavitação na
36
face oclusal, a presença de restauração e/ou presença de radiolucidez na superfície oclusal,
verificada ao exame radiográfico por uma outra examinadora “cega”, radiologista.
4.7.2. Avaliação estatística
O tratamento dos dados foi realizado a partir do cálculo da razão de probabilidade
(Odds Ratio - OR), da realização dos testes de associação do qui-quadrado (x²) ou Exato de
Fischer, mediante utilização de programas de computador (softwares) – Excel, Graphpad
Instat e SPSS Inc versão 10.0 para Windows (Chicago, Illinois/ www.spss.com).
4.8. Considerações Éticas
Esta pesquisa ocorreu com a autorização dos pais/responsáveis pelas crianças
participantes, bem como mediante a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (parecer nº118/2003, de 28/11/2003), segundo
preconiza a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
37
5. RESULTADOS
Os resultados desta pesquisa serão aqui representados sob a forma de tabelas,
mostrando as perdas ocorridas durante o estudo, as características iniciais da amostra, a
associação entre as variáveis independentes e a cárie oclusal, bem como a comparação,
também em relação ao desfecho, entre os grupos experimentais e o grupo controle, entre os
grupos experimentais e entre cada grupo experimental e o grupo controle.
Das 91 crianças que compuseram a amostra inicial, registrou-se, ao final de 12 meses,
um total de perdas equivalente a 28,5% da amostra (26 crianças), perdas estas ocorridas em
virtude de evasão escolar, transferência ou em decorrência do acidente na Escola Municipal
Marise Paiva, afastando os alunos de suas atividades por aproximadamente um semestre.
Todas as crianças que participavam do grupo da escovação supervisionada, e que estudavam
na referida escola, foram eliminadas, visto que as sessões de escovação aconteciam no
ambiente escolar (Tabela 1).
Tabela 1. Distribuição absoluta e relativa da amostra em relação aos grupos de intervenção e suas
respectivas perdas ao final de 12 meses. Natal, 2005.
TEMPO GRUPO
INICIAL
n (%)
FINAL
n (%)
TOTAL
DE PERDAS
n (%)
p
SELANTE 31 (34,0) 27 (41,6) 04 (13,0)
ESCOV.SUPERV. 30 (33,0) 19 (29,2) 11 (36,6)
CONTROLE 30 (33,0) 19 (29,2) 11 (36,6)
TOTAL 91 (100,0) 65 (100,0) 26 (28,5)
0,6355
A tabela 2 apresenta as características da amostra no início da pesquisa, mostrando a
homogeneidade entre os grupos em relação às variáveis independentes estudadas.
38
Tabela 2. Distribuição absoluta e percentual das características iniciais da amostra em relação aos
grupos de intervenção. Natal, 2005.
GRUPO VARIÁVEL
INDEPENDENTE
CATEGORIA
CONTROLE
n (%)
SELANTE
n (%)
ESCOVAÇÃO
n (%)
p
SUPERIOR 06 (25,0) 08 (33,3) 10 (41,7) LOCALIZAÇÃO DO
DENTE
INFERIOR 24 (35,8) 23 (34,3) 20 (29,9)
0,501
AUSENTE 0 (0) 0 (0) 0 (0) BIOFILME
PRESENTE 30 (33,0) 31 (34,1) 30 (33,0)
-
AUSENTE 26 (34,7) 24 (32,0) 25 (33,3) SANGRAMENTO
PRESENTE 04 (25,0) 07 (43,8) 05 (31,3)
0,630
AUSENTE 02 (14,3) 06 (42,9) 06 (42,9) EXPERIÊNCIA ATUAL
DE CÁRIE
PRESENTE 28 (36,4) 25 (32,5) 24 (31,2)
0,270
MASCULINO 12 (27,9) 17 (39,5) 14 (32,6) SEXO
FEMININO 18 (37,5) 14 (29,2) 16 (33,3)
0,508
No que se refere à relação dessas variáveis com a ausência ou presença de cárie
oclusal ao final de 12 meses, a tabela 3 mostra que não houve diferença significativa entre
nenhuma das variáveis independentes e a cárie oclusal ao final do estudo.
39
Tabela 3. Distribuição absoluta e percentual das variáveis independentes em relação à cárie oclusal
ao final de 12 meses. Natal, 2005.
CÁRIE OCLUSAL VARIÁVEL
INDEPENDENTE
CATEGORIA
AUSENTE
n (%)
PRESENTE
n (%)
p
OR
IC
(95%)
SUPERIOR 13 (72,2) 05 (27,8) LOCALIZAÇÃO DO
DENTE INFERIOR 33 (70,2) 14 (29,8)
1,000 1,103 0,330-
3,684
AUSENTE 01 (100,0) - BIOFILME
PRESENTE 45 (70,3) 19 (29,7)
1,000* 1,422 0,213-
1,668
AUSENTE 38 (71,7) 15 (28,3) SANGRAMENTO
PRESENTE 08 (66,7) 04 (33,3)
0,735* 1,267 0,331-
4,841
AUSENTE 13 (76,5) 04 (23,5) EXPERIÊNCIA ATUAL
DE CÁRIE PRESENTE 33 (68,8) 15 (31,3)
0,758* 1,477 0,412-
5,292
MASCULINO 20 (66,7) 10 (33,3) SEXO
FEMININO 26 (74,3) 09 (25,7)
0,689 0,692 0,237-
2,024
* Teste Exato de Fischer
A tabela 4 compara os grupos experimentais e o grupo controle em relação ao
desfecho ao final de 12 meses, e mostra não haver diferença significativa entre os grupos
estudados e o desenvolvimento de cárie oclusal.
40
Tabela 4. Distribuição absoluta e percentual dos grupos estudados em relação à cárie oclusal após 12
meses. Natal, 2005.
CÁRIE OCLUSAL
GRUPO
AUSENTE
n (%)
PRESENTE
n (%)
p
CONTROLE
12 (63,2)
07 (36,8)
SELANTE
21 (77,8)
06 (22,2)
ESCOVAÇÃO
13 (68,4)
06 (31,6)
TOTAL
46 (70,8)
19 (29,2)
0,542
De acordo com a tabela 4, observa-se que, ao se comparar os grupos selante e
escovação supervisionada em relação à cárie oclusal, não existe diferença significativa entre
os mesmo no que se refere à presença ou ausência de cárie oclusal após 12 meses de
acompanhamento (p=0,711).
Semelhantemente, a tabela 4 permite, ainda, a comparação entre o grupo controle com
cada grupo experimental isoladamente, na tentativa de descobrir se existe diferença
significativa em relação ao desfecho deste trabalho. Os dados obtidos, no entanto, mostram
não haver diferença significativa entre aplicar selante e não realizar intervenção alguma
(p=0,452), ou de realizar escovação supervisionada e não intervir (p=1,000), em relação ao
desenvolvimento de cárie oclusal.
41
Por sua vez, a tabela 5 relaciona a condição de retenção do selante na superfície
oclusal com a presença ou ausência de cárie oclusal ao final de 12 meses. Os valores
encontrados também mostram que não houve diferença significativa entre a condição de
retenção final do selante e o desenvolvimento de cárie oclusal nesta pesquisa.
Tabela 5. Retenção do selante e sua relação com a presença/ausência de cárie dentária após 12 meses
de sua aplicação. Natal, 2005.
CÁRIE OCLUSAL
RETENÇÃO
AUSENTE
n (%)
PRESENTE
n (%)
p
AUSENTE
06 (85,7)
01 (14,3)
PARCIALMENTE
RETIDO
04 (57,1)
03 (42,9)
TOTALMENTE
RETIDO
11 (84,6)
02 (15,4)
0,312
42
6. DISCUSSÃO
Embora a prevalência da cárie dentária venha alcançando números mais reduzidos
nesses últimos anos42,55, a preocupação com medidas eficazes no controle e prevenção desta
doença, considerada por Thylstrup e Fejerskov72 como sendo de caráter multifatorial, tem se
tornado cada vez mais constante no meio odontológico.
Diversos métodos preventivos têm sido estudados ao longo dos anos, dentre eles a
utilização de selantes de fossas e fissuras, aplicados com o objetivo de diminuir a
susceptibilidade das regiões de cicatrículas e fissuras ao desenvolvimento de cárie oclusal. De
acordo com Dietz23, essa susceptibilidade do dente à cárie oclusal parece ser conseqüência da
anatomia da superfície oclusal, uma vez que as características peculiares desta região, com
cicatrículas e fissuras retentivas, tornam-nas mais passíveis de serem acometidas pela cárie.
Acreditando na impossibilidade de promover a adequada limpeza desta área, Black
propôs, no início do século passado, a técnica da “extensão preventiva”, envolvendo tecido
dentário sadio como forma de “prevenir” recorrência da cárie no local atingido. Em seguida,
outras técnicas foram propostas seguindo raciocínio semelhante, todas com desgaste de tecido
dentário sadio33,8.
Como estas técnicas não prosperaram, os pesquisadores tentaram desenvolver algum
recurso que permitisse a obliteração das fissuras sem, contudo, envolver estrutura sadia. Foi
então que, em 1955, Buonocore impulsionou o desenvolvimento de estudos utilizando selante
de fossas e fissuras através da sua descoberta em relação ao uso do condicionamento ácido na
superfície do esmalte, permitindo maior retenção de materiais adesivos9.
A utilização de cimentos de ionômeros de vidro como selantes foi primeiro sugerida
por McLean48 em 1974, uma vez que o material apresentava propriedades anti-cariogêncicas e
biocompatíveis32. No entanto, suas propriedades físicas precisavam ser aperfeiçoadas e a
solução para isto foi a inclusão de componentes resinosos, resultando nos ionômeros de vidro
modificados por resina52. Esse ionômero, também conhecido como ionômero de vidro
fotoativado, possui maior resistência ao desgaste, além de baixa viscosidade durante a
aplicação, o que lhe permite uma penetração mais profunda na fissura, quando utilizado como
selante61.
43
Para Maltz e Carvalho44, o desenvolvimento de selantes adota a mesma filosofia de
que a única maneira de prevenir a instalação de cárie oclusal é eliminando ou obliterando os
sulcos e as fissuras, no entanto, com o advento de poder fazê-lo sem a remoção de tecido
hígido.
Pensando em avaliar o efeito de dois métodos preventivos de cárie oclusal, este estudo
comparou, ao longo de 12 meses, a eficácia de selante ionomérico modificado por resina
(Vitremer®) e a escovação dentária supervisionada na prevenção de cárie oclusal em molares
permanentes em erupção de escolares da rede pública, com idade entre 5 e 7 anos.
A comparação pôde ser realizada porque os grupos de investigação possuíam
características semelhantes, sendo todos homogêneos em relação às variáveis independentes
estudadas (Tabela 2).
De acordo com os resultados encontrados nesta pesquisa, pode-se afirmar que
nenhuma das variáveis independentes estudadas (experiência atual de cárie, biofilme,
sangramento, retenção do selante, posição do dente no arco e sexo) determinou a presença ou
ausência de cárie oclusal ao final de 12 meses (Tabela 3), e que não houve diferença
significativa entre os três grupos estudados em relação ao desfecho (Tabela 4), de modo que
nem a aplicação do selante de fóssulas e fissuras, nem a realização da escovação
supervisionada três vezes por semana trouxeram benefícios em relação à prevenção da cárie
oclusal.
Segundo Guyatt, Sackett e Cook27 , aspectos como a aleatoriedade, a existência de um
grupo controle, o mascaramento dos participantes envolvidos, o registro das perdas ocorridas
e uma acurada análise estatística devem ser considerados para que seja possível avaliar a
validade de um ensaio clínico e a conseqüente efetividade da intervenção em questão.
Todos esses aspectos foram considerados na realização deste estudo, no entanto,
alguns fatores podem, de fato, ter interferido nos resultados desta pesquisa, tais como as
perdas ocorridas durante o estudo, o tamanho final da amostra, o tempo de acompanhamento e
a condição sócio-econômica dos participantes.
Ferreira25 afirma que, em um ensaio clínico, a continuidade dos indivíduos até o final
da intervenção é de fundamental importância para a confiabilidade dos resultados finais.
Entretanto, como o acompanhamento de toda a amostra é praticamente impossível, a
quantidade de perdas deve ser a mínima possível, sobretudo se as diferenças entre os
desfechos dos grupos experimentais e controle foram pequenas.
44
Apesar da Tabela 1 mostrar que não houve diferença significativa entre as perdas
encontradas nesta pesquisa e os grupos estudados, quando se avalia a amostra como um todo,
essas perdas somam o equivalente a 28,5% do total, um valor considerado superior ao
desejável (até 20%), reduzindo bastante a amostra final.
No que se refere ao tempo de acompanhamento, alguns estudos mostram que as
diferenças entre os grupos tornam-se mais evidentes à medida que o tempo aumenta78,57.
Nesses casos, quando se comparam os resultados apresentados no primeiro ano de análise
com o último ano, observa-se uma maior diferença significativa entre os grupos de
investigação nas avaliações realizadas nos seguimentos mais extensos. Portanto, o período de
acompanhamento, de apenas 12 meses, realizado nesta pesquisa pode ter sido um fator de
interferência nos resultados encontrados.
Por sua vez, o baixo poder aquisitivo das crianças deste estudo, estudantes de escolas
públicas municipais, reflete uma realidade de cuidados precários em relação à saúde bucal,
associada ao alto consumo de sacarose. Para a maioria dos participantes do grupo da
escovação supervisionada, aquelas 3 sessões semanais provavelmente consistiam num único
momento de atenção à higiene bucal e, nos dias em que não eram assistidos, permaneciam
mantendo seus hábitos de higiene deficiente da mesma forma que a maioria dos demais
participantes dos outros grupos. Essa precária condição de saúde bucal favorecia o acúmulo
de biofilme que, associado à alta freqüência de ingestão de sacarose, propiciou o
desenvolvimento da cárie em participantes dos três grupos.
Contudo, esperava-se que o surgimento de cárie no grupo controle fosse
consideravelmente maior em relação aos grupos experimentais. O fato é que, embora no final
do estudo quase todos os participantes estivessem com biofilme presente, a escovação
habitual se manteve, apesar de deficiente. E, além disso, o contato com outro método
preventivo ocorreu em todos os participantes através da utilização de dentifrícios fluoretados,
podendo, desta forma, ter influenciado os resultados encontrados, uma vez que, segundo
Mascarenhas47, a presença do flúor no ambiente bucal atenua a associação entre higiene oral e
cárie.
Um outro fator que também pode ter influenciado os resultados refere-se a condição
do selante após 12 meses. De acordo com Sundfeld70, o sucesso clínico, com o passar do
tempo, está diretamente relacionado ao emprego de uma técnica extremamente acurada, uma
45
vez que a perda do material é atribuída, quase que exclusivamente, à ineficiência da técnica
adotada. Nesta pesquisa, mais da metade dos selantes aplicados no início do estudo não
permaneceram totalmente retidos ao final dos 12 meses (Tabela 5), demonstrando a
possibilidade de falhas durante a realização da técnica, sobretudo porque nem todos os casos
puderam ser executados com isolamento absoluto.
Basting e colaboradores5 avaliaram, clinicamente, a retenção do material Variglass
V.L.C. (matetial resinoso modificado por poliácido), utilizado como selante oclusal, após 6 e
12 meses de sua aplicação. Foram selecionados 370 primeiros molares permanentes
superiores de crianças entre 6 e 8 anos de idade, mas as perdas permitiram que, após 6 meses,
um total de 343 (92,7%) dentes fosse avaliado e, ao final de 12 meses, o equivalente a 290
(78,37%) do total inicial. Os autores verificaram que, após os 6 primeiros meses da aplicação
do selante, houve perda total de 10,2% dos selantes aplicados e que, após 12 meses, este
número aumentou para 43,79%. O argumento utilizado pelos autores como justificativa para
as perdas ocorridas (ausência de retenção), nos dois períodos de observação, diz respeito,
também, a possíveis falhas técnicas durante a execução dos procedimentos. Todavia, os
autores concluíram que, mesmo nos casos de perdas parciais ou totais do selante, não foi
constatado o desenvolvimento de lesões de cárie nos dentes examinados, enfatizando sua
eficácia como medida preventiva às cáries oclusais, diferentemente do que ocorreu nesta
pesquisa.
A despeito das possíveis falhas, Sundfeld70 enfatiza que a aplicação incorreta dos
princípios que regem a técnica do selamento tem sido apontada como o fator principal e
decisivo para o fracasso dos selamentos realizados, salientando ainda que se o for realizar,
“faça-o corretamente, senão, não o faça!”
De acordo com Christensen18 e Newbrun53, as superfícies oclusais recebem, de todos
os métodos, sistêmicos ou tópicos de aplicação de flúor, o menor efeito cariostático. Em razão
disso, Valsecki Júnior e Vertuan77 acreditam que, para que haja uma prevenção de cárie
eficaz, um programa incluindo tratamento com flúor, restrição no consumo de carboidratos e
aplicação de selantes em cicatrículas e fissuras deve ser estabelecido.
Novaes Júnior54 e Simonsen69 concordam que a anatomia dos dentes posteriores
favorece a instalação do processo carioso, mas acreditam que ainda que se tenha uma boa
dieta, razoável higiene oral, visite regularmente o cirurgião-dentista e receba água fluoretada,
cáries oclusais continuarão prováveis em muitas pessoas, a menos que selantes sejam
aplicados.
46
Neste sentido, Arrow3 realizou um estudo em primeiros molares permanentes hígidos,
recém erupcionados, de crianças na faixa etária de 6 anos, com o objetivo de comparar, ao
final de 24 meses, a eficácia de dois modelos preventivos: um baseado na limpeza profissional
associada à educação em saúde ao longo do estudo (grupo teste), com um outro que incluía
uma única aplicação tópica de flúor na superfície oclusal e o selamento de fissuras com
cimento de ionômero de vidro (grupo controle). Os achados sugeriram não haver diferença
entre ambos os modelos preventivos utilizados com relação à prevenção de cárie oclusal, visto
que foram diagnosticadas lesões em 17,8% e 19,8%, respectivamente, após 2 anos.
Estes achados corroboram os resultados encontrados nesta pesquisa, já que não foi
observada diferença significativa entre os grupos experimentais e o grupo controle. No
entanto, contrastam com os resultados encontrados numa meta-análise realizada por Liodra e
colaboradores41, em que concluem ser os selantes de fossas e fissuras eficazes na prevenção
de cáries, bem como no estudo desenvolvido por Carvalho e colaboradores15, em que a
limpeza profissional e a educação em saúde bucal foram largamente capazes de controlar
cáries oclusais em primeiros molares permanentes recém erupcionados.
Além disso, Carvalho e colaboradores15 afirmam que o contato entre os dentes
antagonistas é capaz de atuar como um fator de proteção contra a cárie oclusal em virtude da
desorganização do biofilme provocada pelos movimentos entre as cúspides dos dentes
ocluindo em si.
Os participantes dessa pesquisa iniciaram o estudo com os dentes avaliados em
erupção, período favorável ao crescimento bacteriano na superfície oclusal, em virtude da
dificuldade de higienização desta área e pela ausência de contato entre os antagonistas,
impossibilitando uma atuação eficaz das forças mecânicas nesta região.
Todavia, Maltz e Carvalho44 afirmam que muitas vezes, após a erupção completa do
dente, expondo estas áreas a autolimpeza mecânica, observa-se regressão da lesão. De fato,
foram detectadas superfícies pigmentadas durante a avaliação clínica final, não tendo sido
encontrada nenhuma imagem radiolúcida associada às mesmas.
Num estudo realizado por Thylstrup, Chironga e Carvalho73 para avaliar o
desenvolvimento de cáries em dentes extraídos com condições variadas de desgaste, os
autores observaram que o desgaste funcional mais acentuado da superfície oclusal era capaz
de prevenir o desenvolvimento de cárie independentemente da profundidade da fissura, uma
47
vez que o desgaste oclusal causava desorganização do biofilme, limitando,
consideravelmente, os acúmulos microbianos.
Neste sentido, Thylstrup e Fejerskov75 ainda lembram que as bactérias orais não
colonizam e crescem em todas a superfícies dentárias com igual preferência ou intensidade,
afirmando que as áreas de cúspides e as regiões incisais dos dentes estão livres dos depósitos
bacterianos com mais freqüência. Os autores asseguram que as bactérias tendem a crescer em
partes específicas da dentição e que as áreas sem acúmulos bacterianos visíveis são aquelas
que estão continuamente expostas ao desgaste mecânico e a forças desenvolvidas durante a
função oral.
Corroborando esta afirmativa, Carvalho16, analisando a influência do estágio de
erupção na formação do biofilme oclusal e o desenvolvimento de cárie, encontrou um padrão
de distribuição de lesões ativas bastante relacionado à distribuição do biofilme e concluiu que
o potencial cariogênico do biofilme dependia da proteção contra distúrbios mecânicos.
A despeito da viabilidade das bactérias no interior das fissuras, Maltz e Carvalho44
afirmam que os microrganismos presentes no fundo das fissuras não são viáveis e que as
lesões de cárie desenvolvem-se nas paredes laterais da entrada da fissura, local de acesso à
remoção de biofilme e ação de flúor. Portanto, as autoras acreditam ser possível controlar
cárie oclusal como em qualquer outra superfície dentária.
Este fator pode ter interferido nos resultados desta pesquisa, visto que as bactérias
presentes no interior das fissuras dos molares permanentes em erupção podem, de fato, não
terem sido viáveis, impedindo, assim, o desenvolvimento de cárie, sobretudo nos participantes
do grupo controle.
Somado a isto, é possível que, ao final de 12 meses, as forças mecânicas produzidas
pelo contato dos dentes já então em oclusão também tenham interferido no desfecho do grupo
controle, tendo atuado como um fator de proteção para o não desenvolvimento de cárie
oclusal na maioria dos componentes deste grupo.
Desta maneira, os resultados encontrados nesta pesquisa contrariam, de certa forma,
métodos preventivos utilizados freqüentemente na clínica odontológica, sobretudo quando se
trata do uso de selantes de fossas e fissuras, ao revelar que nem estes nem a escovação
supervisionada foram eficazes na prevenção da cárie oclusal. Todavia, apesar dos resultados
não revelarem nenhuma diferença significativa entre os grupos estudados, é importante
considerar os estudos apresentados na revisão sistemática, que mostraram ser o ionômero de
48
vidro modificado por resina (Vitremer®) eficaz na prevenção de cárie oclusal, bem como os
achados encontrados por Carvalho e colaboradores15 sobre a eficácia da remoção mecânica do
biofilme na prevenção e controle de cárie.
Além disso, faz-se necessário ressaltar alguns fatores, já discutidos anteriormente, que
podem ter sido determinantes nos resultados deste estudo, como o tempo de
acompanhamento, o tamanho da amostra e o fato da escovação supervisionada ter acontecido
apenas 3 vezes por semana. Esses fatores corresponderam às limitações deste trabalho, de
modo que novas pesquisas necessitam ser desenvolvidas com o propósito de elucidar melhor
os efeitos entre os tratamentos aqui realizados. Por fim, é importante mencionar que estas
crianças continuarão sob acompanhamento a fim de que novos estudos possam vir a ser
desenvolvidos.
49
7. CONCLUSÕES
• A experiência atual de cárie, a condição de higiene bucal – medida através da presença
de biofilme e de sangramento gengival -, a posição do dente no arco dentário e o sexo
dos participantes não exerceram nenhuma influência em relação ao desfecho;
• Não houve associação significativa entre a totalidade de selante retido ao final dos 12
meses e à presença de cárie oclusal;
• No que se refere à avaliação da eficácia do uso do selante modificado por resina
(Vitremer®) e da escovação supervisionada na prevenção de cárie oclusal em
primeiros molares permanentes em erupção, ao final de 12 meses, em comparação
com o grupo controle, conclui-se que não há diferença entre aplicar selante modificado
por resina (Vitremer®), realizar escovação supervisionada e não intervir.
50
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57
ANEXO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA PREVENTIVA E SOCIAL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do Projeto: Avaliação da eficácia de selante ionomérico modificado por resina e
escovação dentária supervisionada na prevenção de cárie oclusal.
Pesquisadores: Amanda Oliveira Guimarães, Iris do Céu Clara Costa, Kenio Costa Lima.
I. Objetivo e Justificativa do Estudo
O presente trabalho tem com objetivo avaliar a eficácia de um selante e da escovação
dentária supervisionada na prevenção de cárie oclusal, após 12 meses das suas aplicações,
tendo em vista que a cárie, apesar de ter diminuído nesses últimos anos, ainda continua sendo
uma doença que atinge grande parte da população, necessitando, portanto, de alternativas que
auxiliem na prevenção.
II. Procedimentos que serão realizados na Pesquisa / Processo de casualização
As crianças da rede pública de ensino que forem selecionadas serão divididas,
mediante sorteio, em 3 grupos: crianças que receberão aplicação de selante em um dente (1º
molar permanente), crianças que serão submetidas à escovação supervisionada nas escolas e
crianças que serão apenas acompanhadas, sem receberem nenhuma intervenção.
58
III. Desconforto, riscos e benefícios esperados
As crianças que receberão selante o fará em consultório odontológico na UFRN,
mediante a técnica indicada para a realização deste procedimento (anestesia, isolamento
absoluto, aplicação do selante), enquanto que as crianças dos demais grupos serão
acompanhadas na própria escola. Não haverá, portanto, desconforto, nem mesmo riscos, para
nenhum dos grupos mencionados.
Benefícios esperados: este estudo pretende promover uma diminuição na prevalência
de cárie, visto que a literatura mostra que os métodos a serem utilizados (selante e escovação
supervisionada) têm evidência comprovada na prevenção desta doença.
IV. Ressarcimento
Não haverá previsão para ressarcimento pela participação do(a) seu(sua) filho(a) nesta
pesquisa, devendo essa participação ser espontânea e voluntária.
V. Forma de acompanhamento e assistência
Os resultados do estudo serão disponibilizados aos responsáveis pelas crianças
participantes e à comunidade científica através da publicação em revistas e divulgação em
eventos da classe odontológica. Mesmo antes da publicação do estudo, a pesquisadora e seus
orientadores disponibilizam-se para maiores esclarecimentos através do Programa de Pós-
Graduação em Odontologia Preventiva e Social (PGOPS) – Departamento de Odontologia –
fone: (84) 215-4133, de segunda a sexta-feira das 8:00 às 12:00 e das 14:00 às 18:00 horas.
VI. Confidencialidade dos dados
Os dados gerados por este estudo serão guardados com absoluta confidencialidade e
não serão disponibilizados para outros fins que são sejam publicações científicas. Será
mantida a privacidade dos sujeitos que terão as suas identidades resguardadas.
59
VII. Termo de consentimento
Declaro que, após ter lido e compreendido as informações contidas neste formulário,
autorizo a participação da criança
_____________________________________________________________ para fazer parte
deste estudo.
E através deste instrumento, e da melhor forma de direito, autorizo a pesquisadora a
utilizar as informações obtidas neste estudo em publicações científicas.
Concedo, também, o direito de retenção dos resultados deste estudo e uso para fins de
ensino e divulgação em jornais e/ou revistas nacionais e internacionais, desde que mantido o
sigilo sobre a identidade da criança pela qual sou responsável. Estou ciente que nada tenho a
exigir de ressarcimento ou indenização pela participação desta criança na pesquisa.
Nome Assinatura Data
Criança
Pais ou responsáveis legais
Testemunha
Pesquisador Responsável
Endereço e telefone
60
ANEXO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA PREVENTIVA E SOCIAL
CONSENTIMENTO AUTORIZADO PARA MENORES DE IDADE
Título do projeto: Avaliação da eficácia de selante ionomérico modificado por resina e
escovação dentária supervisionada na prevenção de cárie oclusal
Pesquisadores: Amanda Oliveira Guimarães, Iris do Céu Clara Costa, Kenio Costa Lima.
Estamos realizando uma pesquisa para saber se um material chamado selante, utilizado em
dentes de criança freqüentemente, faz efeito contra o surgimento da cárie oclusal, ou seja,
aquela cárie localizada em cima do seu dentinho, e para saber também se esse material
(selante) tem alguma diferença do efeito da escovação realizada sob orientação de um adulto.
Se você desejar participar desta pesquisa, você fará parte de um dos três grupos que serão
sorteados. Você poderá ser sorteado(a) para ser levado(a) a uma escola onde se estuda muito
sobre como cuidar dos dentes, e seu dentinho receberá o selante, que parece uma capinha
colocada sobre ele. Tudo será realizado com tranqüilidade, sem incômodo e sem demora.
Poderá, também, ser sorteado (a) para ficar no grupo em que seus dentinhos serão escovados,
por um adulto, três vezes por semana na sua escola, sem atrapalhar a aula, ou ainda no grupo
em que você não precisará fazer nada, mas, assim como todas as outras crianças que
participarão, irão ganhar o tratamento daqueles dentinhos que se encontram doentes e feios no
final dessa pesquisa.
Você não é obrigado(a) a participar desta pesquisa, caso não deseje, e poderá deixar de
participar quando você quiser, sem nenhum prejuízo para você.
61
Caso você queira participar desta pesquisa, por favor, assine seu nome abaixo.
Nome Assinatura Data
Criança
Pais ou responsáveis legais
Testemunha
Pesquisador Responsável