Avaliação pré-operatória em Anestesiologia

Pediátrica

Rodrigo Pereira Diaz Andre TSA/SBA

Ansiedade Pré-operatória

Questões do DesenvolvimentoDesenvolvimento Cognitivo/Compreensão da Doença

Ligação Familiar:➸ Ligação Segura➶ Ligação Insegura➷ Ligação Ansiosa

Temperamento:• Emotividade• Atividade • Sociabilidade

Ansiedade Pré-operatóriaFatores de Risco:o Idade e Maturidadeo Experiência Préviao Ansiedade Basalo Características Familiares

Intervenções Comportamentais:Programas de Preparação Pré-operatória:☺ Revistas/Livros☀ Vídeos☃ Fantoches✖ Musica ??

Presença dos Pais:✗ Deve ser aplicada em todos os casos?✗ Reduz ansiedade das crianças?✔ Provoca ansiedade nos pais!✔ Existe grande variabilidade de sua aplicação. $ Pode haver implicações legais!

Kain ZN, Mayes LC, Weisman SJ, Hofstadter MB: Social adaptability, cognitive abilities, and other predictors for children's reactions to surgery. J Clin Anesth  2000; 12:549-554Kain ZN, Mayes LC, Caramico LA: Preoperative preparation in children: a cross-sectional study. J Clin Anesthesia  1996; 8:508-514. Messeri A, Caprilli S, Busoni P: Anaesthesia induction in children: a psychological evaluation of the efficiency of parents' presence. Paediatr Anaesth  2004; 14:551-556

Presença dos Pais

Quais são os Fatos? A maioria dos parentes e crianças preferem ficar juntos durante procedimentos. A maioria dos pais preferem presenciar a indução da anestesia. Incidência maior em pais cujos filhos são submetidos a procedimentos

repetidos. A presença dos pais durante a indução não necessariamente equaciona os

problemas. As mães que se mostram mais motivadas a presenciarem são também mais

ansiosas, e seus filhos mais estressados no momento da indução. Mais de 90% dos pais referem algum grau de ansiedade.

Henderson MA, Baines DB, Overton JH: Parental attitudes to presence at induction of paediatric anaesthesia. Anaesth Intensive Care  1993; 21:324-327Ryder I, Spargo P: Parents in the anesthetic room: a questionnaire survey of parents' reactions. Anaesthesia  1991; 46:977-979.

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Presença dos Pais

Presença dos Pais Pais mais calmos podem ser benéficos?

Devemos individualizar?

Existe beneficio real?

Qual a aplicabilidade?

Kain ZN, Ferris CA, Mayes LC, Rimar S: Parental presence during induction of anaesthesia: practice differences between the United States and Great Britain. Paediatr Anaesth  1996; 6:187-193.

Presença dos Pais

Presença dos Pais Vantagens:

Minimizar necessidade de medicação pré-anestésica.Melhora estética na separação dos pais.Melhora da ansiedade durante a indução anestésica?Redução dos efeitos comportamentais de longo prazo?Estudos iniciais demonstravam redução na ansiedade e melhora na cooperação.Estudos futuros indicaram que a presença rotineira dos pais não era benéfica!

Desvantagens:✗Quebra da rotina da equipe.✗Comprometimento com o ambiente estéril.✗Salas de cirurgias cheias.✗Possível reação adversa dos parentes.✗Aumento na ansiedade da criança.✗Indução prolongada.✗Estresse adicional ao anestesiologista.✗Algumas crianças ficam mais ansiosas com a presença dos pais.✗Alguns parentes podem apresentar comportamento bizarro!✗Levar em consideração idade e nível de ansiedade das crianças e familiares.✗Atentar para repercussões legais!

Shaw EG, Routh DK: Effect of mother presence on children's reaction to aversive procedures. J Pediatr Psychol  1982; 7:33-42Bowie JR: Parents in the operating room. Anesthesiology  1993; 78:1192-1193

Schofield NM, White JB: Interrelations among children, parents, premedication, and anaesthetists in paediatric day stay surgery. BMJ  1989; 299:1371-1375Gauderer MW, Lorig JL, Eastwood DW: Is there a place for parents in the operating room?. J Pediatr

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Hannallah RS, Rosales JK:Experience with parents' presence during anaesthesia induction in children. Can Anaesth Soc J 1983; 30:286-289Schulman JL, Foley JM, Vernon DT, Allan D A study of the effect of the mother's presence during anesthesia induction. Pediatrics  1967; 39:111-114

Bevan JC, Johnston C, Haig MJ, et al:Preoperative parental anxiety predicts behavioral and emotional responses to induction of anesthesia in children. effective?. Anesthesiology  1998; 89:1147-1156Kain ZN, Mayes LC, Wang SM, et al: Parental presence during induction of anesthesia versus sedative premedication: which intervention is more effective?. Anesthesiology  1998; 89:1147-1156

Presença dos Pais Quando Indicar?

Crianças maiores que 4 anos.Crianças com temperamento calmo.Pais calmos.Crianças calmas com pais ansiosos se comportam pior do que se estivessem sem os pais!Presença dos pais sem o preparo adequado pode ser contra produtivo!

Atenção!

☹ Repercussões Legais!!

Kain ZN, Mayes LC, Caramico LA, et al: Parental presence during induction of anesthesia: a randomized controlled trial. Anesthesiology  1996; 84:1060-1067

Kain Z, Caldwell-Andrews A, Maranets I, et al: Predicting which child-parent pair will benefit from parental presence during induction of anesthesia: a decision-making approach. Anesth Analg 2006; 102:81-84

Dahlquist LM, Gil KM, Armstrong FD, et al: Preparing children for medical examinations: the importance of previous medical experience. Health Psychol  1986; 5:249-259

Lewyn MJ: Should parents be present while their children receive anesthesia?. Anesth Malpract Protect  1993; May:56-57

Medicação Pré-anestésica

Vantagens: Promover uma separação sem ansiedade.Facilitar a indução anestésica.Bloquear reflexos autonômicos.Reduzir Secreções.Profilaxia da broncoaspiração pulmonar.Prover analgesia.?Amnésia¿.Ansiólise.‽Prevenção do estresse fisiológico➜Evitar taquicardia em pacientes especias.

Desvantagens:$ Elevação de Custos.☛ Retardo no despertar.☛ Retardo na saida da SO e RPA.☛ Retardo na alta hospitalar.☛ Agitação pré-operatória.☛ Comportamento adverso no pós-operatório.☛ Soluços !☛ Interações Medicamentosas.☠ Depressão Ventilatória !

Viitanen H, Annila P, Viitanen M, Tarkkila P: Premedication with midazolam delays recovery after ambulatory sevoflurane anesthesia in children. Anesth Analg  1999; 89:75-79Martlew RA, Meakin G, Wadsworth R, et al: Dose of propofol for laryngeal mask airway insertion in children: effect of premedication with midazolam. Br J Anaesth  1996; 76:308-309Brosius KK, Bannister CF: Effect of oral midazolam premedication on the awakening concentration of sevoflurane, recovery times and bispectral index in children. Paediatr Anaesth  2001; 11:585-590.Massanari M, Novitsky J, Reinstein LJ: Paradoxical reactions in children associated with midazolam use during endoscopy. Clin Pediatr (Phila)1997;36:681-684McGraw T: Oral midazolam and post-operative behaviour in children. Can J

Anaesth  1993; 40:682-683.Palkama VJ, Ahonen J, Neuvonen PJ, Olkkola KT: Effect of saquinavir on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of oral and intravenous midazolam. Clin Pharmacol Ther  1999; 66:33-39Bailey DG, Malcolm J, Arnold O, Spence JD: Grapefruit juice-drug interactions. Br J Clin Pharmacol  1998; 46:101-110. Ameer B, Weintraub RA: Drug interactions with grapefruit juice. Clin Pharmacokinet  1997; 33:103-121

Olkkola KT, Aranko K, Luurila H, et al: A potentially hazardous interaction between erythromycin and midazolam. Clin Pharmacol Ther  1993; 53:298-305.

Hiller A, Olkkola KT, Isohanni P, Saarnivaara L: Unconsciousness associated with midazolam and erythromycin. Br J Anaesth  1990; 65:826-828.

Drogas, Doses e ViasDrogas Via Dose(mg/kg)

Tiopental Retal (solução 10%) 20-40

Diazepam Oral 0,1-0,5

Midazolam Oral 0,25-0,75

Nasal 0,2

Retal 0,5-1,0

IM 0,1-0,15

Ketamina +Atropina

Oral 3-6

Nasal 3

Retal 6-10

IM 2-10

Clonidina Oral 0,004

Morfina IM 0,1-0,2

Meperidina IM 1,0-2,0

Fentanil Oral 0,010-0,015(10-15 mcg/kg)

Sufentanil Nasal 0,001-0,003(1-3 mcg/kg)

Saint-Maurice C, Meistelman C, Rey E, et al: The pharma-cokinetics of rectal midazolam for premedication in children. Anesthesiology  1986; 65:536-538 Lindahl SG: The use of midazolam in premedication. Acta Anaesthesiol Scand Suppl  1990; 92:79-83.discussion 107

Via Nasal?

Greenblatt DJ, Abernethy DR, Locniskar A, et al: Effect of age, gender, and obesity on midazolam kinetics. Anesthesiology  1984; 61:27-35. Feld LH, Negus JB, White PF: Oral midazolam preanesthetic medication in pediatric outpatients. Anesthesiology  1990; 73:831-834

Medicação Pré-anestésica

Medicação Pré-anestésica

Kain ZN, Caldwell-Andrews AA, Maranets I, et al: Preoperative anxiety and emergence delirium and postoperative maladaptive behaviors. Anesth Analg  2004; 99:1648-1654.

Existem Alternativas?

Existem Alternativas?

Existem Alternativas?

Estresse Pré-operatório Multifatorial

Avaliação Pré-anestésica!

Qual o Nosso Objetivo ?Sedação Superficial Sedação Profunda

Jejum Pré-operatório Histórico:✍ 1948: Digby Leigh 1 hr ☞Mendelson 8 hrC. L. Mendelson.The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. American Journal of Obstetrics and Gynecology,St. Louis 1946, 52: 191-205.

✔ 1980-1990 Fatores de risco:Splinter WM, Stewart JA, Muir JG: The effect of preoperative apple juice on gastric contents, thirst, and hunger in children. Can J Anaesth 1989; 36:55-58 Splinter WM, Schaefer JD: Ingestion of clear fluids is safe for adolescents up to 3 h before anaesthesia. Br J Anaesth 1991; 66:48-52 Schreiner MS, Triebwasser A, Keon TP: Ingestion of liquids compared with preoperative fasting in pediatric outpatients. Anesthesiology  1990; 72:593-597Sandhar BK, Goresky GV, Maltby JR, Shaffer EA: Effect of oral liquids and ranitidine on gastric fluid volume and pH in children undergoing outpatient surgery. Anesthesiology  1989; 71:327-330Meakin G, Dingwall AE, Addison GM: Effects of fasting and oral premedication on the pH and volume of gastric aspirate in children. Br J Anaesth  1987; 59:678-682Crawford M, Lerman J, Christensen S, Farrow-Gillespie A: Effects of duration of fasting on gastric fluid pH and volume in healthy children. Anesth Analg  1990; 71:400-403 Brady M, Kinn S, O'Rourke K, et al: Preoperative fasting for preventing perioperative complications in children. Cochrane Database Syst Rev  2005.CD005285Splinter WM, Stewart JA, Muir JG: Large volumes of apple juice preoperatively do not affect gastric pH and volume in children. Can J Anaesth  1990; 37:36-39 Warner MA, Caplan RA, Epstein B: Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology  1999; 90:896-905.

✎ Incidência em Criancas?Borland LM, Sereika SM, Woelfel SK, et al: Pulmonary aspiration in pediatric patients during general anesthesia: incidence and outcome. J Clin Anesth  1998; 10:95-102. Olsson GL, Hallen B, Hambraeus-Jonzon K: Aspiration during anaesthesia: a computer-aided study of 185,358 anaesthetics. Acta Anaesthesiol Scand  1986; 30:84-92.Tiret L, Nivoche Y, Hatton F, et al: Complications related to anaesthesia in infants and children: a prospective survey of 40240 anaesthetics. Br J Anaesth  1988; 61:263-269.

Reduzir o Jejum !

Reduzir o JejumQual alimento escolher?

Líquidos Claros:→ Água→ Sucos de frutas coados→ Chás claros→ Bebidas carbonatadas

Vantagens!

➤ Reduzir risco de hipoglicemia:➵ Debilitados➵ Desnutridas➵ Prematuros➵ Alteracoes Metabólicas➤ Reduzir sede➤ Reduzir ansiedade➤ Melhora na cooperação da criança➤ Reduzir risco de “roubo” alimentar➤ Reduzir hipotensão na indução

Aun CS, Panesar NS: Paediatric glucose homeostasis during anaesthesia. Br J Anaesth  1990; 64:413-418. Jensen BH, Wernberg M, Andersen M: Preoperative starvation and blood glucose concentrations in children undergoing inpatient and outpatient anaesthesia. Br J Anaesth 1982; 54:1071-1074.van der Walt JH, Carter JA: The effect of different pre-operative feeding regimens on plasma glucose and gastric volume and pH in infancy. Anaesth Intensive Care  1986; 14:352-359. Welborn LG, McGill WA, Hannallah RS, et al: Perioperative blood glucose concentrations in pediatric outpatients. Anesthesiology  1986; 65:543-547.

Cote CJ: NPO after midnight for children–a reappraisal. Anesthesiology  1990; 72:589-592.

➠Não se Aplica ao Leite Materno!➠ Não se Aplica a fórmula.

Reduzir o Jejum ?

Cavell B: Gastric emptying in preterm infants. Acta Paediatr Scand 1979; 68:725-730; Cavell B: Gastric emptying in infants fed human milk or infant formula. Acta Paediatr Scand 1981; 70:639-641

Recomendações a Seguir

< 6 meses 6-36 meses > 36 meses

Líquidos Claros

2 hrs 3 hrs 3hrs

Leite Materno

4 hrs 6 hrs 8 hrs

Formulas 6 hrs 8 hrs 8 hrs

Sólidos 8 hrs 8 hrs 8 hrs

Devemos Sempre desconfiar das crianças!Schoenfelder RC, Ponnamma CM, Freyle D, et al: Residual gastric fluid volume and chewing gum before surgery. Anesth Analg  2006; 102:415-417.

Jejum em Situações de Emergência

Borland LM, Sereika SM, Woelfel SK, et al: Pulmonary aspiration in pediatric patients during general anesthesia: incidence and outcome. J Clin Anesth  1998; 10:95-102. Olsson GL, Hallen B, Hambraeus-Jonzon K: Aspiration during anaesthesia: a computer-aided study of 185,358 anaesthetics. Acta Anaesthesiol Scand  1986; 30:84-92.Tiret L, Nivoche Y, Hatton F, et al: Complications related to anaesthesia in infants and children: a prospective survey of 40240 anaesthetics. Br J Anaesth  1988; 61:263-269.

Warner MA, Warner ME, Warner DO, et al: Perioperative pulmonary aspiration in infants and children. Anesthesiology  1999; 90:66-71.

Jejum em Situações de Emergência

Jejum em Situações de Emergência

Fatores de Risco:Crianças menores de 3 anos:• ↓Competência do esfíncter esofagiano inferior• Deglutição de ar durante o choro• Respiração diafragmatica• Esôfago curto• ↓ Gradiente de pressão entre estomago e laringe.

Tosse ou esgasgos durante manipulação da VA.

A maioria da aspirações acontece na indução!

Warner MA, Warner ME, Warner DO, et al: Perioperative pulmonary aspiration in infants and children. Anesthesiology  1999; 90:66-71

Exames LaboratoriaisTodos os exames obtidos no pré-operatório de crianças devem ser

guiados pela história, patologias e procedimento cirúrgico.Hemograma e exames de urina não estão indicados como rotina.Patel RI, DeWitt L, Hannallah RS: Preoperative laboratory testing in children undergoing elective surgery: analysis of current

practice.J Clin Anesth  1997; 9:569-575.

Indicações:• Procedimentos de grande porte• Hemoglobinopatias• Prematuros• Menores de 6 mesesProvas de Coagulação:o HPPo Cirurgias Reconstrutivas?o Adenoamigdalectomia????

Monitorização da Coagulação

Radiografia de Tórax

Alario AJ, McCarthy PL, Markowitz R, et al: Usefulness of chest radiographs in children with acute lower respiratory tract disease.J Pediatr  1987; 111:187-193. Wood RA, Hoekelman RA: Value of the chest X-ray as a screening test for elective surgery in children Pediatrics  1981; 67:447-

452.

Saturação Basal de O2

Outros Exames Glicose Eletrólitos Função Renal Gasometrias Dosagem de Medicações ECG Ecocardiograma Função Hepática TC RMN Espirometria

Conforme HDA, Exame Físico e HPP

Infecção de VAS20-30% apresentam rinorréia durante períodos significativos!Devemos fazer diagnostico diferencial.

Causas Não Infecciosas:Rinite AlérgicaRinite Vasomotora

Causas Infecciosas:Infecções ViraisExantemasInfecções Bacterianas Agudas

Infecção de VASRiscos anestesia x IVAS?Anestesia Geral em crianças com IVAS tem risco pouco conhecido...Koka BV, Jeon IS, Andre JM, et al: Postintubation croup in children. Anesth Analg  1977; 56:501-505.

Complicações intra-operatórias ( atelectasias, e cianose) mais freqüentes em crianças com IVAS recentes?

McGill WA, Coveler LA, Epstein BS: Subacute upper respiratory infection in small children. Anesth Analg  1979; 58:331-333.Tait AR, Knight PR: Intraoperative respiratory complications in patients with upper respiratory tract infections. Can J

Anaesth  1987; 34:300-303.Tait AR, Knight PR: The effects of general anesthesia on upper respiratory tract infections in

children. Anesthesiology  1987; 67:930-935.

Broncoespasmo e laringoespasmo mais freqüentes em crianças com IVAS que foram entubadas.

Olsson GL: Bronchospasm during anesthesia: a computer-aided incidence study of 136,929 patients. Acta Anaesthesiol Scand  1987; 31:244-252.

Olsson GL, Hallen B: Laryngospasm during anesthesia: a computer-aided incidence study in 136,929 patients. Acta Anaesthesiol Scand  1984; 28:567-575.

Incidência de dessaturação maior em crianças com IVAS.Rolf N, Coté CJ: Frequency and severity of desaturation events during general anesthesia in children with and without upper

respiratory infections. J Clin Anesth  1992; 4:200-203.

Eventos respiratórios adversos mais freqüentes em crianças com IVAS principalmente quando entubadas.

Cohen MM, Cameron CB: Should you cancel the operation when a child has an upper respiratory tract infection?. Anesth Analg  1991; 72:282-288.

Quando comparados TOT e mascara laríngea em crianças com IVAS a incidência de complicações e menor com mascara laríngea.

Tait AR, Pandit UA, Voepel-Lewis T, et al: Use of the laryngeal mask airway in children with upper respiratory tract infections: a comparison with endotracheal intubation. Anesth Analg  1998; 86:706-711.

Tartari S, Fratantonio R, Bomben R, et al: [Laryngeal mask vs tracheal tube in pediatric anesthesia in the presence of upper respiratory tract infection]. Minerva Anestesiol  2000; 66:439-443.

Infecção de VASPreditores de Eventos adversos:Manuseio de VA (TOT>ML).

Relato de “resfriado”.Congestão Nasal.Tabagismo passivo.Característica da Secreção.Uso do Prostigmine.Tipo de

Indutor(Tiopental>Hal>Sevo≅Propofol).Ex-prematuros.Cirurgias de VAS.Historia de Hiperrreatividade de VA.

Não Preditores:•Idade ?•ASA•Duração da Anestesia•Plano na Extubação

Parnis SJ, Barker DS, Van Der Walt JH:Clinical predictors of anaesthetic complications in children with respiratory tract infections. Paediatr Anaesth 2001;11:29-40.Ouedraogo N, Roux E, Forestier F, et al: Effects of intravenous anesthetics on normal and passively sensitized human isolated airway smooth muscle. Anesthesiology  1998; 88:317-326. Cheng EY, Mazzeo AJ, Bosnjak ZJ, et al: Direct relaxant effects of intravenous anesthetics on airway smooth muscle. Anesth Analg  1996; 83:162-168.Tait AR, Malviya S, Voepel-Lewis T, et al: Risk factors for perioperative adverse respiratory events in children with upper respiratory tract infections. Anesthesiology  2001; 95:299-306.

Infecção de VASOutros Preditores:Pré-medicação com Midazolam.Extubação traqueal em plano profundo.Pico dos sintomas dentro de 4 semanas.

Em Cirurgias Cardíacas:Maior incidência de eventos respiratórios.Maior incidência complicações pós-operatórias.Maior incidência de infecções bacterianas.Maior tempo de internação em UTI.

Rachel Homer J, Elwood T, Peterson D, Rampersad S: Risk factors for adverse events in children with colds emerging from anesthesia: a logistic regression. Paediatr Anaesth  2007; 17:154-161.

Malviya S, Voepel-Lewis T, Siewert M, et al: Risk factors for adverse postoperative outcomes in children presenting for cardiac surgery with upper respiratory tract infections. Anesthesiology  2003; 98:628-632.

Infecção de VASResumindo...

Anestesiologistas mais experientes suspendem menos!Crianças com IVAS leves, que não sejam de início agudo,

podem ser seguramente anestesiadas para procedimentos de pequeno porte!

Caso haja necessidade de EOT, caso deve ser reavaliado.Pré-medicação com broncodilatadores não se provou eficaz!Humidificação, hidratação venosa, e anticolinérgicos podem

evitar complicações.

Tait AR, Reynolds PI, Gutstein HB: Factors that influence an anesthesiologist's decision to cancel elective surgery for the child with an upper respiratory tract infection. J Clin Anesth  1995; 7:491-499. Cote CJ: The upper respiratory tract infection (URI) dilemma: fear of a complication or litigation?. Anesthesiology  2001; 95:283-285.Tait AR, Voepel-Lewis T, Munro HM, et al: Cancellation of pediatric outpatient surgery: economic and emotional implications for patients and their families. J Clin Anesth  1997; 9:213-219.DeSoto H, Patel RI, Soliman IE, Hannallah RS: Changes in oxygen saturation following general anesthesia in children with upper respiratory infection signs and symptoms undergoing otolaryngological procedures. Anesthesiology  1988; 68:276-279.Elwood T, Morris W, Martin LD, et al: Bronchodilator premedication does not decrease respiratory adverse events in pediatric general anesthesia. Can J Anaesth  2003; 50:277-284.Tait AR, Reynolds PI, Gutstein HB: Factors that influence an anesthesiologist's decision to cancel elective surgery for the child with an upper respiratory tract infection. J Clin Anesth  1995; 7:491-499.

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Infecção de VASQuando Suspender?

Infecção de VAS

Adiar por Quanto Tempo?Hiperrreatividade de VA`s perdura por até 7 semanas.Adiar por 2 semanas é comum porem sem benefício comprovado.Maioria dos anestesiologistas opta por adiar por 3-4 semanas.O risco começa a cair apos 4-6 semanas.Podemos direcionar nossa técnica anestésica para reduzir os riscos.

Empey DW, Laitinen LA, Jacobs L, et al: Mechanisms of bronchial hyperreactivity in normal subjects after upper respiratory tract infection. Am Rev Respir Dis  1976; 113:131-139. Collier AM, Pimmel RL, Hasselblad V, et al: Spirometric changes in normal children with upper respiratory infections. Am Rev Respir Dis  1978; 117:47-53.Levy L, Pandit UA, Randel GI, et al: Upper respiratory tract infections and general anaesthesia in children: peri-operative complications and oxygen saturation. Anaesthesia  1992; 47:678-682.Tait AR, Reynolds PI, Gutstein HB: Factors that influence an anesthesiologist's decision to cancel elective surgery for the child with an upper respiratory tract infection. J Clin Anesth  1995; 7:491-499

Tait AR, Malviya S, Voepel-Lewis T, et al: Risk factors for perioperative adverse respiratory events in children with upper respiratory tract infections. Anesthesiology  2001; 95:299-306

Medicina Baseada em Evidências?

Obrigado