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Revisões e ensaiosreview and essays

Pediatria (São Paulo) 2000, 22 (3) : 233-239 233

Avaliação nutricional do recém-nascidoNutritional assessment of the neonate

Mário Cícero Falcão1

Disciplina de Pediatria Neonatal, Departamento de Pediatria da FMUSP

Descritores: Avaliação nutricional, recém-nascidoKeywords: Nutritional assessment, newborn infant

ResumoEsta revisão atualizada tem por objetivoestabelecer um roteiro prático para a avaliaçãonutricional do recém-nascido. Essa avaliação incluivários tópicos, a saber: anamnese, exame físico,classificação nutricional, balanço de nutrientes,antropometria, composição corpórea e análisebioquímica, com o intuito de se fazer o corretodiagnóstico do recém-nascido e auxiliar napredição de sua morbidade e mortalidade.

IntroduçãoO recém-nascido (RN), especialmente o prematuro oudoente, tem grande chance de desenvolver deficiênciasnutricionais, principalmente pela sua enorme velocidadede crescimento, imaturidade de vários órgãos ousistemas e dificuldade em se prover uma nutriçãoadequada.O crescimento fetal é regido por vários fatores, relatadosno esquema da Figura 1; a somatória de todos elespromove um bem-estar para o feto5, 14, refletindo numaespantosa velocidade de crescimento, pois em poucassemanas de vida intra-uterina ele chega a aumentar opeso em até sete vezes (figura 2)2.O Quadro 1 relaciona alguns dos fatores que alteram ocrescimento fetal. A composição corpórea do fetotambém se altera com o progredir da gestação,ocorrendo diminuição da água corpórea total devido àdiminuição da água extracelular e dos íons sódio e cloroe ao aumento da água intracelular, dos íons cálcio emagnésio, dos estoques de proteínas, gorduras eglicogênio e da mineralização óssea25.

1. Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da USPMembro do Departamento de Suporte Nutricional da SBPMembro do Departamento de Suporte Nutricional da SPSPMembro do Grupo de Suporte Nutricional do Instituto da Criança HC - FMUSP

Fatores genéticos Fatoresambientais

Crescimentofetal

Fatoresplacentários

Fatoresnutricionais

Aporte denutrientes

Bem-estarmaterno

Fatoreshormonais

Figura 1 - Fatores que afetam o crescimento fetal

4.000

3.000

2.000

Pes

o (

g)

1.000

0

22 sem. 27 sem.

Idade gestacional

33 sem. 40 sem.

Battaglia, Lubchenko, 1967 (modificado)2

Figura 2 - Crescimento fetal

Avaliação nutricionalÉ de suma importância que estabeleçamos um roteiroordenado de avaliação nutricional do recém-nascido.Segue abaixo uma sugestão de roteiro para tal avaliação:1. Anamnese: com ênfase nos dados maternos(Quadro 2);2. Exame físico: já corresponde a uma avaliaçãosumária da nutrição intra-uterina, da avaliação damassa muscular e da gordura subcutânea;3. Classificação do RN: será detalhado adiante;4. Antropometria: será detalhado adiante;5. Avaliação da oferta nutricional, que é realizadabasicamente através de técnicas de balanços denutrientes, por exemplo, água, proteína, etc.29;6. Composição corpórea: realizada através de métodosbiofísicos (bio-impedância)18 e por imagem (ultra-sonografia e tomografia computadorizada)3, com padrõespouco estabelecidos, principalmente no RN pré-termo;7. Avaliação laboratorial: será detalhado adiante.

Classificação nutricional dorecém-nascido1. Classificação do RN pelo peso de nascimento (PN)11:

PN < 2.500g ➝ RN de baixo peso (RNBP);PN < 1.500g ➝ RN de muito baixo peso (RNMBP);PN < 1.000g ➝ RN de muito, muito baixo peso (RNMMBP).

2. Classificação do RN pela idade gestacional (IG)20:

a) IG materna, segundo a regra de Naegele, quedetermina a gestação normal em 280 dias, de acordocom a data da última menstruação;b) IG avaliada por método ultra-sonográfico, realizado atéa 12ª semana de gestação15;c) cálculo pós-natal da IG, usando-se avaliação clínica,com dados antropométricos, exame físico e neurológico,aplicando-se, então, os métodos de CAPURRO6,DUBOWITZ8, NEW BALLARD1, etc.Na determinação da IG, os critérios acima descritosdevem ser utilizados em ordem crescente, de forma que,ante uma IG materna confiável, os itens b e c poderãoser desconsiderados.

IG < 37 sem. ➝ RN pré-termo (RNPT);IG entre 37 e 42 sem. ➝ RN de termo (RNT);IG > 42 sem. ➝ RN pós-termo.

Avaliação nutricional do recém-nascido

234 Pediatria (São Paulo) 2000, 22 (3) : 234-239


Causas Maternas

ACELERAÇÃO

Causas Fetais

Causas Maternas

RETARDO

Causas Fetais

- diabetes (classes A e B)- obesidade- paridade- ganho excessivo de peso durante a

gravidez- uso de medicações (corticóides)- transposição da aorta- Síndrome de Beckwit-Widerman e de Soto- condição socioeconômica- desnutrição- idade- doença hipertensiva específica da gravidez- hipertensão arterial crônica- drogas de abuso, tabagismo, alcoolismo- cardiopatia- doenças do colágeno- insuficiência placentária- diabetes (classes C, D e E)- gemelaridade- anomalias congênitas- infecções congênitas- radiação- poluição- altitude elevada

Quadro 1 - Fatores que alteram o crescimento fetal

- ganho de peso durante a gestação- estado nutricional materno- presença de doenças crônicas- histórico familiar de cromossomopatias,

endocrinopatias e doenças metabólicas- ultra-sonografia e aminiocentese- uso de medicações- complicações da gestação (retrato de crescimento

intra-uterino)- deficiências nutricionais específicas (ferro, folato, B6)- idade materna- paridade e idade gestacional

Pereira, 1992 (modificado)21

Quadro 2 - Dados maternos a serem valorizados antealterações do crescimento fetal

3. Classificação do RN por PN e IG: é realizada atravésdas curvas de crescimento fetal, de acordo com asdiferentes idades gestacionais, usando-se o critério depercentis22.

Adequado para a IG (AIG) ➝ entre os percentis 10 e 90;Pequeno para a IG (PIG) ➝ abaixo do percentil 10;Grande para a IG (GIG) ➝ acima do percentil 90.

4. Classificação do recém-nascido pela relação entre opeso de nascimento e o peso no percentil 50 da curvade crescimento fetal (para a mesma idade gestacional)17.Inicialmente, essa relação, também chamada de Critériode Kramer, foi usada para mostrar o retardo decrescimento intra-uterino. Relações abaixo de 0,70revelavam um importante agravo nutricional. Atualmente,também utilizamos essa classificação para a adequaçãonutricional do RN, a saber:

< 0,85 ➝ RN PIGentre 0,90 e 1,10 ➝ RN AIG> 1,10 ➝ RN GIG

AntropometriaAvalia as relações entre crescimento fetal intra-uterino,estado nutricional e morbimortalidade perinatal,predizendo a evolução pós-natal4,19.Ao nascimento, a antropometria tem uma relação diretacom a qualidade do crescimento fetal; posteriormente,em avaliações seriadas, mostra o crescimento pós-natale avalia a terapia nutricional10.

Peso: O peso de nascimento varia com a idadegestacional, o estado nutricional e hidroeletrolíticomaterno e do RN, sendo considerado o gold standardpara a avaliação do crescimento perinatal e sua alteraçãomostra distúrbios perinatais agudos e crônicos. Suamensuração deve ser feita uma a duas vezes por dia e oRN com oferta nutricional adequada deve crescer de 20ga 40g por dia, conforme as curvas de crescimento intra-uterino (Gráfico 1)22. Vale a pena lembrar que os RNapresentam uma perda de peso “fisiológica”, que variade 10% a 20%, sendo inversamente proporcional àidade gestacional.Comprimento: Essa medida reflete o potencial docrescimento e sofre menor influência ante uma nutriçãofetal inadequada, além de não se alterar com o estadode hidratação. Deve ser realizada ao nascimento e,

posteriormente, uma vez por semana, esperando-secrescimento de 1cm por semana, conforme acomparação com as curvas de crescimento intra-uterino(Gráfico 2)22.Perímetro cefálico: A medida do perímetro cefálico(PC), até os seis meses de idade, tem relação direta como tamanho do encéfalo e o seu aumento proporcionalindica crescimento adequado e melhor prognósticoneurológico. A medida antropométrica é a menos afetadapor uma nutrição inadequada e é a primeira a crescerquando se atinge uma oferta protéico-calórica ideal.Espera-se crescimento de 1cm por semana, conforme acomparação com as curvas de crescimento intra-uterino(Gráfico 3)22.A primeira medida, normalmente realizada entre 6 e 12horas de vida, necessita de confirmação, 48 a 72 horasapós, devido à acomodação dos ossos do crânio.

Mário Cícero Falcão



Idade gestacional (semanas)

Peso (g)

Ramos, 1983 (modificado) 22

29

800

1000

1200

1400

16001800

2000

2200

2400

2600

28003000

3200

3400

3600

3800

40004200

4400

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

90

50

10

Gráfico 1 - Crescimento intra-uterino(peso x idade gestacional)

Dobras cutâneas: A avaliação seriada dessa medidaantropométrica promove uma estimativa da quantidade eda incorporação de gordura28. No período neonatal,utilizam-se as dobras bicipital, tricipital, salientando-seque a presença de edema pode alterar a aferição, porémjá existem técnicas que minimizam esses erros26.Atualmente, já existe padrão de comparação das dobraspor idade gestacional, porém é uma técnica maislaboriosa, necessitando de três aferições e depende detreino do observador.Perímetro braquial: Essa aferição antropométrica avaliaa massa muscular e a quantidade de gordura do braço.É uma técnica fácil de ser aplicada e tem relação direta elinear com o status nutricional do RN24. Já existem curvasque relacionam o perímetro braquial com o peso e aidade gestacional, confirmando a relação diretamenteproporcional à idade gestacional (Gráfico 4)23. Em RNpré-termo, é uma medida mais acurada do que o peso eo comprimento, quando em avaliações seriadas.




Idade gestacional (sem)

Comprimento (cm)

Ramos, 1983 (modificado)

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

28,0

30,0

32,0

34,0

36,0

38,0

40,0

42,0

44,0

46,0

48,0

50,0

52,0

54,0

cm

90

50

10

Gráfico 2 - Crescimento intra-uterino (comprimentox idade gestacional)

Perímetro cefálico

Ramos, 1983 (modificado)22

28

23,0

90

50

10

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 IG

24,0

25,0

26,0

27,0

28,0

29,0

30,0

31,0

32,0

33,0

34,0

35,0

36,0

37,0

38,0cm

Gráfico 3 - Crescimento intra-uterino (perímetrocefálico x idade gestacional)

14

12

10

8

6

4

2

0

Per

ímet

ro b

raq

uia

l (cm

)

27 sem. 33 sem. 40 sem.

Idade gestacional (sem)

Sasanow, 1986 (modificado) 23

Gráfico 4 - Correlação entre perímetro branquial (cm)e idade gestacional (semanas)

Relação perímetro braquial e cefálico: Essa fraçãofornece informações sobre a proporcionalidade docrescimento e tem uma relação linear e direta com aidade gestacional (Gráfico 5)23. Ao nascimento, elarepresenta a nutrição fetal, portanto, tendo uma relaçãocom a morbidade perinatal, principalmente diante doretardo de crescimento intra-uterino. Sua avaliaçãoseriada reflete o aporte calórico-protéico neonatal.Índice ponderal: A melhor maneira para avaliar arelação entre peso e comprimento é através do ÍndicePonderal (IP)12,

IP = PN(g) x 100 PN: peso ao nascerCN3 (cm) CN: comprimento ao nascer

cálculo este mais fidedigno para se demonstrar adesnutrição intra-uterina.

IP entre os percentis 10 e 90:

RNPIG simétrico ou proporcionado, ocorre nadesnutrição materna crônica.

IP menor que o percentil 10:

RNPIG assimétrico ou desproporcionado, ocorre nadesnutrição intra-uterina aguda.

A importância dessa classificação reflete-se na evoluçãodessas crianças, pois os RNPIG proporcionados podemcursar com déficit pondo-estatural e do desenvolvimentoneuropsicomotor27.

Avaliação laboratorial: Basicamente avalia o statusenergético-protéico, podendo ser dividida em7, 16, 21:1. Avaliação do status das proteínas séricas de curtaduração:a) pré-albumina: essa determinação pode ser alteradapela presença de infecções ou traumas, doençashepáticas ou renais e corticoterapia, e dependente deuma função hepática íntegra. Alem disso, como ela sealtera com a idade gestacional, ainda não existempadrões definidos para o RN pré-termo.b) proteínas ligadas ao retinol: também dependem dafunção hepática e das concentrações de zinco e devitamina A. Além disso, o RN pré-termo pode ter níveismenores dessa proteína pela deficiência de vitamina A enão por síntese diminuída.c) transferrina: eleva-se com a idade gestacional e como peso fetal, porém altera-se com a deficiência de ferro.2. Avaliação do status das proteínas séricas de longaduração:a) albumina: seus níveis podem estar normais, adespeito de uma nutrição inadequada e, para RNPT, osvalores ainda não estão totalmente estabelecidos,podendo estar mais baixa tanto por menor produção porturnover mais acelerado. Essa proteína é o melhormarcador de uma avaliação nutricional mais prolongada,não servindo para avaliações em curtos períodos detempo.

RecomendaçõesNa prática diária neonatal, as principais medidasantropométricas utilizadas são o peso, o comprimento eo PC. As outras relações, como, por exemplo, a dobraadiposa tricipital, a circunferência braquial e o cálculo damassa muscular do braço devem ser reservadas parafins específicos9.Toda medida antropométrica só terá valor diagnóstico eprognóstico quando realizada corretamente, depreferência pelo mesmo observador e repetida aintervalos predeterminados9.Recomenda-se a medida de peso uma a duas vezes pordia, o comprimento e o PC uma vez por semana. Essesdados devem ser transportados para gráficosantropométricos de IG, nos quais serão feitas as devidascomparações quanto à sua “normalidade”, ressaltando-se que é necessário o uso da idade pós-conceptual, queé a IG acrescida da idade cronológica.

Mário Cícero Falcão



0,14

0,3

0,25

0,2

0,15

0,1

0,05

0

Rel

ação

PB

/PC

27 sem. 33 sem. 40 sem.

Idade gestacional

Sasanow, 1986 (modificado) 23

Gráfico 5 - Correlação entre perímetro branquial (PB),perímetro cefálico e idade gestacional (semanas)

As determinações laboratoriais descritas, além de nãopoderem ser aplicadas em todas as situações, mostramuma avaliação estática e só são úteis quando utilizadasem conjunto com a antropometria e a avaliaçãodinâmica, ou seja, a monitorização da velocidade decrescimento no período neonatal.

AbstractNutritional assessment of the neonate.

The purpose of this review is to outline a practicalapproach to the nutritional assessment of thenewborn infant by the combined evaluation of thefollowing: medical history, physical examination,nutritional classification, nutritional intake,anthropometry, body composition and biochemicalanalysis.

ResumenAvaliacion nutricional del recien-nacido.

Esta revisión actualizada tiene por objetivoestablecer un guia práctico para la evaluaciónnutricional del recién-nacido. Esta evaluaciónincluye varios tópicos, a saber: anannese, examefisico, clasificación nutricional, equilibrio denutrientes, antropometria, composición corporea yanalisis bioquímica, con el intuito de hacerse undiagnostico nutricional correcto del recién-nacido yauxiliar en la predicción de su morbidad ymortalidad.




Revisões e ensaiosreview and essaysMário Cícero Falcão


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Endereço para correspondência:Dr. Mário Cícero FalcãoRua Vieira de Moraes, 45 - ap. 51 - Brooklin - São Paulo - SPCEP 04617-010 - Telefax: (11) 531-7299 - E-mail: falcã[email protected]

Recebido para publicação: 25/10/1999

Aceito para publicação: 23/12/1999

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